RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak Paraparesis Inferior Spastik Disusun oleh Aulia Arief Rachman Hakim Darwin 01!0"#$#% &em'im'ing ( r! "a#ia$% Sp!S% M!Si! Me &AKULTAS KEDOKTERAAN UNI'ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG ()*+ A! IDENTITAS PASIEN 1 )ama ( *n +S ! Umur ( #! tahun $ +enis kelamin ( ,aki-laki . Alamat ( Demak # Agama ( Islam / &ekerjaan ( &)S " Status ( 0enikah 1 Diantar oleh ( Keluarga % *anggal &eriksa ( 1! +uli !01. ,! SU,JEKTI& Anamnesa 2ilakukan secara autoanamnesis pa2a tanggal 1! +uli !01. 2i &oli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak 1 Keluhan Utama ( ,emah pa2a ke2ua kaki ! Riwayat &enyakit Sekarang ( ,okasi ( Kaki kanan 2an kiri 3nset ( 4 . 'ulan perlahan5 makin 'uruk 4 ! hari S0RS Kuantitas ( &asien merasakan lemah pa2a ke2ua kaki5 ti2ak a2a kesemutan Kualitas ( Susah untuk 'erjalan namun masih 2apat 'erjalan 'ila 2i'antu orang lain Untuk akti6itas sehari-hari perlu 'antuan orang lain 7aktor memper'erat ( saat 'erjalan 7aktor yang memperingan ( Saat 'er'aring 8ejala lain ( - $ Krionologis ( 4 . 'ulan se'elum masuk Rumah Sakit pasien ke2ua kaki terasa lemah Keluhan 2irasakan makin lama makin mem'uruk 4 ! hari se'elum masuk RS5 pasien mengaku keluhan 'ertam'ah parah 2an ke2ua kaki susah untuk 2igunakan 'erjalan &asien mengaku ti2ak merasakan kesemutan pa2a ke2ua kakinya 2an ti2ak pernah terjatuh se'elumnya 9A9 2an 9AK ti2ak a2a kelainan . Riwayat &enyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini ( 2isangkal Riwayat Hipertensi ( 2isangkal Riwayat D0 ( 2isangkal Riwayat Stroke ( 2isangkal Riwayat trauma:jatuh ( 2isangkal # Riwayat &enyakit Keluarga - Riwayat Hipertensi ( 2isangkal - Riwayat D0 ( 2isangkal - Riwayat Stroke ( 2isangkal / Riwayat Sosial ;konomi &asien a2alah seorang &)S Kesan ekonomi ( cukup C! PEMERIKSAAN &ISIK <1! +uli !01.= a Status &resent Kea2aan Umum ( 'aik Kesa2aran ( composmentis 8>S 1# ; . 0 / ? # ?ital Sign ( *ensi ( 1.0:10 mmHg )a2i ( 1.@:menit RR ( 11@:menit Suhu ( $/5$ 0 > ' Status Internus Kepala ( 0esocephale5 nyeri tekan <-=5 alopesia <-= 0ata ( >onjungti6a anemis <-:-=5 sklera ikterik <-:-=5 pupil <'ulat5 isokor 'ulat5 A $mm= ,eher ( o Sikap ( Simetris o &ergerakan ( )ormal o &em'esaran kelenjar limfe ( <-= o Kaku ku2uk ( <-= +antung ( irama regular5 'ising jantung <-=5 mur-mur <-=5 gallop <-= &aru ( suara 6esikuler5 suara tam'ahan <-= A'2omen ( kulit normal5 cem'ung5 'ising usus <4=5 timpani5 nyeri tekan epigastrik <-= ;@tremitas ( Superior Inferior Akral 2ingin -:- -:- Akral sianosis -:- -:- 3e2em -:- -:- >apillary refill B!C: B!C B!C: B!C c Status &sikikus o >ara 'erpikir ( Realistis o &erasaan hati ( Euthyme o *ingkah laku ( )ormoaktif o Ingatan ( 9aik o Kecer2asan ( 9aik 2 Status )eurologikus 1 N!I - OL&AKTORIUS. Su'jektif ( anosmia <-= Dengan 'ahan ( ti2ak 2ilakukan (! N II - OPTIKUS. tajam penglihatan ( ti2ak 2ilakukan lapang penglihatan ( normal melihat warna ( normal fun2uskopi ( ti2ak 2ilakukan $ N III - OKULOMOTORIUS .% N I' -TROKLEARIS .% N 'I -A,DUCENS . D/ S/ &ergerakan 'ul'us ) ) )istagmus - - ;ksoftalmus - - Stra'ismus - - &upil 'ulat5isokor5A $mm 'ulat5isokor5A $mm Refleks terha2ap sinar 4 4 Refleks kon6ergensi 4 4 0elihat kem'ar - -
+! N ' - TRIGEMINUS . Sensi'ilitas wajah ( normal5 simetris 0em'uka mulut ( 'isa5 simetris 0engunyah ( 'isa5 simetris 0enggigit ( 'isa5 simetris Refleks kornea ( 4:4 0! N 'II -&ACIALIS. D/ S/ 0engerutkan 2ahi 4 4 0enutup mata 4 4 0enahan rangsang mem'uka mata 4 4 0enyeringai 4 4 0encucu:'ersiul 4 :4 4 &engecapan li2ah !:$ ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan 1! N 'III -'ESTI,ULOCOC"LEARIS. D/ S/ +;)*IK +ARI 4 4 *;S D;9;R ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan *;S RI)); ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan 2! N IX -GLOSSOP"ARINGEUS. &engecapan 1:$ posterior li2ah ( ti2ak 2ilakukan Arkus faring ( normal5 simetris 3! N X - 'AGUS . Arkus faring ( simetris 9er'icara ( sengau <-= 0enelan ( normal )a2i ( 1. @:menit 4! N XI -ACCESORIUS . 0engangkat 'ahu ( 4:4 0emalingkan kepala ( simetris *)! N XII - "5PLOGOSSUS . &ergerakan li2ah ( normal *remor li2ah ( <-= Artikulasi ( normal ,i2ah ( simetris e 9a2an 2an Anggota 8erak *! ,ADAN 03*3RIK Respirasi ( normal Du2uk ( normal S;)SI9I,I*AS *aktil ( 4:4 )yeri ( 4:4 *hermi ( ti2ak 2ilakukan Diskriminasi ! titik ( 4:4 (! ANGGOTA GERAK ATAS 03*3RIK Motorik D/ S/ &ergerakan 9 9 Kekuatan # # *onus )ormotonus )ormotonus *rofi ;utrofi ;utrofi S;)SI9I,I*AS D/ S/ *aktil D'n D'n )yeri D'n D'n *hermi ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan Diskriminasi ! titik D'n D'n R;7,;K D/ S/ 9iceps )ormal )ormal *riceps )ormal )ormal Hoffman - - Trommer - - 6! ANGGOTA GERAK ,A7A" 03*3RIK Motorik D/ S/ &ergerakan 9* 9* Kekuatan . . *onus )ormotonus )ormotonus Klonus - - *rofi ;utrofi ;utrofi S;)SI9I,I*AS D/ S/ *aktil D'n D'n )yeri D'n D'n *hermi ti2ak 2ilakukan ti2ak 2ilakukan Diskriminasi ! titik D'n D'n R;7,;K D/ S/ &atella E E Achilles E E Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Gordon - - Schaeffer - - Gonda - - Bing - - Rossolimo - - Mendel-Bechtre - - f 8erakan A'normal *remor ( - g Alat ?egetatif 0iksi ( 2'n Defekasi ( 2'n . &emeriksaan *erkait ,aseFue ( G "0 0 : G "0 0 &atrick ( - : - Kontra &atrick ( - : - Kernig ( - : - D! Pe#eriksaan Pen8n9an: 9elum Dilakukan RESUME PEMERIKSAAN Anamnesis 2ilakukan &oli Saraf RSUD Demak &asien mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai kepaha kiri serta punggung kaki kiri Riwayat kesemutan pa2a ke ke2ua kaki 2ari pinggang hingga kaki &a2a pemeriksaan fisik 2i2apatkan peningkatan reflek fisiologis pa2a ke2ua kaki E! ASSESMENT D: Klinis ( &araparese Inferior Spastik D: *opis ( ,esi trans6ersal 0e2ula spinalis setinggi 6erte'ra lum'al II ke'awah D: ;tiologis ( *umor 0e2ula Spinalis Diagnosis 9an2ing ( o 0yelitis trans6ersa o Spon2ilitis tu'erculosa o &enyakit 2egeneratif
&! PLANNING Pe#eriksaan Pen8n9an: o Ra2iologi( H-7oto ,um'o-Sacral A& ,ateral o 0ielo->* Meika#entosa o )eurotropik <6it 915 9/5 91!= $@1 Non #eika#entosa o Konsul ke ahli R0 untuk fisioterapi 2an menjalankannya secara rutin <Infra re2 2an 0assage= o H7> <High 7reFuenty >urent= o *raksi mekanik o 9ugnet e@ercise o *ongkat 1 Kaki Operatif o 3perasi &em'e2ahan Saraf Monitor o &er'aikan gejala 2an tan2a E8kasi o menjelaskan kepa2a pasien 2an keluarga tentang penyakitnya o 2ianjurkan untuk 'anyak istirahat 2an minum o'at teratur o kontrol ke 2okter secara rutin o melakukan 7isioterapi secara rutin Pro:osa A2 sanam ( 2u'ia a2 'onam A2 6ital ( 2u'ia a2 'onam A2 fungsional ( 2u'ia a2 'onam