Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

Nr.___________________
Mapa_________________


Loc pentru
fotografie

3,5x4,5
cm
Certific identitatea persoanei i
exactitatea datelor


Loc pentru
fotografie

3,5x4,5
cm
5
C. A.J.
Ambasada/Consulatul Romniei
la ________________________
Nr.__________/_____________

M.
CERERE Anexa 13
pentru dobndirea statutului de cetean romn cu domiciliul n strintate
SOLICIT (marcai cu X situaia corespunztoare)
emiterea unui paaport pentru ceteni romni cu domiciliul n strintate
prelungirea paaportului de cetean romn cu domiciliul n strintate
aplicarea men]iunii de cetean romn cu domiciliul n strintate
ntruct mi stabilesc (am) domiciliul n (ara)
Declar pe propria rspundere c

nu posed paaport simplu posed paaportul simplu nr.
eliberat la data de de formaiunea de paapoarte
din judeul
CNP
Sex Data naterii

M F Z Z L L A A A A
Numele


Prenumele


Nume anterioare

Numele i prenumele avut la plecarea din ar

Prenumele tatlui Prenumele mamei

Locul naterii: ara
Judeul
Localitatea
Domiciliul n strintate : ara Adresa, telefon

Ultimul domiciliu n Romnia: Judeul Localitatea

Adresa, telefon

Naionalitatea

Nu depii chenarul !
Semnalmente Data depunerii cererii


nlime Culoarea ochilor Semntura
Cm
Continuarea pe verso.

Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287


M carte de identitate seria nr eliberat la
Legitimez buletin de identitate data de de
cu (marcai adeverin provizorie de identitate
cu X) certificat de natere
paaport

Starea civil necstorit() cstorit() divorat() vduv()

Numele i prenumele soului/soiei Data naterii Locul naterii


Studii gimnaziale liceale postliceale superioare fr studii

PROFESIE
inginer medic, farmacist jurist profesor, nvtor
economist artist funcionar tehnician, maistru
lucrtor n servicii i comer agricultor muncitor cadru militar
alt profesie fr profesie student elev


Data plecrii din Romnia

Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.


Semntura: ____________________________________


La cererea ntocmit n dou exemplare se anexeaz:
- 3 (trei) fotografii color 3,5/4,5 cm;
- copie dup dovada din care rezult c autoritile statului n care dorete s se stabileasc i-au
acordat viza de intrare, n vederea stabilirii sau dreptul de edere permanent (viz n forma stabilit
de autoritile statului respectiv, carnet de rezident, paaport, carte de identitate ori alt dovad
scris, eliberat n acest scop);
- copii (xerocopii) dup actele de stare civil (certificat de natere, cstorie, transcrise n registrele
de stare civil romne pentru cele emise n strintate);
- xerocopii ale crii (buletinului) de identitate, paaportului (pag. 1, 2 i 3) sau alte documente care
s ateste calitatea de cetean romn;
- copii (xerocopii) dup certificatele de natere emise de autoritile strine, transcrise n registrele
de stare civil romne, pentru copii sub 14 ani pentru care se solicit paaport individual.

Cererea completat cu date inexacte sau omisiuni i neanexarea (n funcie de situaie) a
documentelor menionate, nu poate fi aprobat.