Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Universidad Autnoma de Tlaxcala
Ciencias de la salud
Licenciatura en Enfermera
Proceso de Atencin de Enfermera (CESARA + OTB) Asesor: Teresa Zamora Chvez
Alumnos: Daniel Mndez Corona Andrs Osorno de la Rosa
Grado y grupo: 5 C HOSPITAL DE LA MUJER FECHA : 24/10/2014 Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE TLAXCALA
Facultad de Ciencias de la Salud Licenciatura en Enfermera
INDIC: 1.- Hoja frontal..................................................................................................................... 2.- ndice.............................................................................................................................. 3.- Introduccin.................................................................................................................... 4.- Justificacin.................................................................................................................... 5.- Objetivos especficos y generales.................................................................................. 6.- Marco terico................................................................................................................. 7.- Fisiopatologa.................................................................................................................. 8.- Tratamiento Mdico........................................................................................................ 9.- Valoracin por patrones funcionales............................................................................... 10.- Caso clnico.................................................................................................................. 11.- Plan de cuidados de enfermera................................................................................... 12.- Conclusion...................................................................................................................
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
INTRODUCCIN
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre el enfermero-paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos. El proceso de atencin de enfermera tiene como fin determinar las necesidades bsicas y satisfacer las inquietudes y problemas de la salud, se puede realizar desde el medio fsico, psicolgico y espiritual. El profesional de enfermera utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.
JUSTIFICACIN
El proceso de atencin de enfermera, nos permitir conocer el procedimiento de cesara + OTB para darle los cuidados necesarios al paciente para su mejora. Apoyados en datos que sern obtenidos en la historia clnica nos ayuda a un diagnstico preciso, as como para conocer al paciente.
OBJETIVOS General Cubrir los cuidados necesarios y brindar una informacin clara y precisa a nuestro paciente. Especficos Identificar los problemas reales o potenciales del paciente. Conocer el diagnstico y tratamiento. Promover el buen trato entre enfermero-paciente Orientar al familiar sobre todos los cuidados del paciente Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
METODOLOGA
El proceso de atencin de enfermera es un proceso sistmico, dinmico y continuo. El cual fue elaborado en el HOSPITAL DE LA MUJER para posteriormente ser evaluado la paciente a la que se le practico cesara + OTB. Tiene como finalidad aplicar conocimientos cientficos y elaboracin de un plan de cuidados, como resultado de las necesidades actuales y potenciales de salud.
MARCO TERICO:
VALORACIN: Nos enfocamos en la obtencin de informacin relacionada con el paciente, con el fin de identificar las necesidades, problemas, o preocupaciones. Los datos se obtienen de forma sistmica, utilizando la entrevista con sus familiares, expediente, resultados de laboratorio y otras fuentes registrados en la historia de enfermera.
DIAGNOSTICO: Analizamos e interpretamos los datos reunidos en la valoracin del paciente. Se extraen conclusiones en relacin con las necesidades, problemas, preocupaciones del paciente. Disear un plan de cuidados basado en el diagnstico de enfermera. PLANIFICACION: Se desarrollan estrategias y objetivos para evitar complicaciones de cesara + OTB. EJECUCIN: Analizar y aplicar todas las acciones realizadas de la etapa de planificacin, incluye tambin el registro de atencin del paciente en los documentos dentro de la historia de enfermera. EVALUACIN: Determinar la medida en que se han conseguido los objetivos a la atencin del paciente, evaluar el progreso, establecer la conclusin de la prctica de cesara + OTB y sus medidas correctoras si fuese necesario.
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Cambios en la anatoma y fisiologa de la embarazada
LOS RGANOS DE LA EMBARAZADA SE DESPLAZAN POR EL CRECIMIENTO DEL TERO El embarazo por s solo produce cambios en la anatoma y fisiologa de la mujer, que suponen una adaptacin contina para permitir el adecuado desarrollo del feto, preparacin al parto y la lactancia. Por todo esto, la prctica de ejercicio fsico afectar de manera distinta a la gestante y se debe adecuar a estos cambios. Cambios cardiovasculares Durante el embarazo se producen dos importantes hechos: Aumento de los requerimientos debido al continuo desarrollo del feto El desplazamiento de determinadas estructuras por el aumento de tamao del tero. El gasto cardiaco de la mujer embarazada aumenta entre un 30% y un 40% desde el inicio al final de la gestacin debido al incremento de la frecuencia cardiaca de 70 latidos/minuto a 85 latidos/minuto (al final del embarazo). Tambin se produce se produce un 45% de aumento del volumen sanguneo materno que permite un adecuado flujo en tero y placenta. TRATAMIENTO MEDICO Una sonda epidural, o raqudea, tambin se puede utilizar para el alivio del dolor despus de la ciruga. Se puede dejar puesta hasta por 24 horas despus del parto. Si no le pusieron una epidural, puede recibir medicamentos para el dolor directamente en las venas a travs de una va intravenosa (IV) despus de la ciruga. Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Esta va pasa a travs de una bomba que estar configurada para administrarle una cierta cantidad del medicamento para el dolor. A menudo, usted puede pulsar un botn para administrarse usted misma ms alivio del dolor cuando lo necesite. Esto se conoce como analgesia controlada por el paciente (ACP).
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Valoracin por patrones funcionales de Salud
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: NOEMI SANCHEZ NAVEDA Edad: 27 Sexo F (X ) M ( ) Ocupacin: AMA DE CASA Nmero de afiliacin: Estado civil: UNION LIBRE Escolaridad: SECUNDARIA Servicio: 1 PISO HOSPITALIZACION Cama: 14 Lugar de residencia: SAN LORENZO SOLTEPEC Religin: CATOLICA Diagnstico de ingreso: POSCESAREA Fecha de ingreso: 15/10/14
Instrucciones: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del parntesis, SI o NO y especificar con nmero las cantidades o en su caso las caractersticas del evento que est explorando.
Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud 1. Antecedentes Familiares: Diabetes mellitus ( ) Hipertensin Arterial ( ) Cncer especifique: __________ IRC ( ) otros especifique: _CONVULSIONES EPILEPTICAS____ 2. Fuma si ( ) no (X ) Cuntos cigarrillos al da? _____ Desde cundo? _______________ 3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no (X ) 4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( ) 5. Desde cundo? ___________________ Cul? _____________________
Clase 2: Gestin de salud 1. Cada que tiempo acude al doctor? OCASIONALMENTE_________ 2. Cada que tiempo acude al dentista_OCASIONALMENTE___________________________
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Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin 1. Piezas dentarias: Completas (X ) Prtesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ________________ 2. Tipo de dieta Enteral (X ) NPT ( ) ______ ml/hora 3. Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(X ) especifique ____________ 4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( ) verduras (X ) carnes rojas ( ) carnes blancas ( ) leguminosas ( ). 5. Los alimentos le causan alergia? Si (X ) no ( ) especifique _CARNES ROJAS___
Clase 2: Digestin 1. Al ingerir alimentos presenta: nauseas ( X ) vomito ( ) 2. Despus de cada alimento presenta: Clicos ( ) Ruidos Intestinales (X ) Inflamacin en Hipogastrio ( ). Clase 3: Absorcin 1. Antes y despus de Ingerir alimentos presenta: Diarrea ( ) flatulencias ( ) 2. Permetro abdominal______
Clase 4: Metabolismo 1. Las caractersticas de las heces son: pastosas (X ) duras( ) con sangre( ) semilquidas ( )
Clase 5: Hidratacin Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
1. Total de lquido que ingiere al da menos de litro ( ) de 1 a 2 litros (X ) ms de 3 litros 2. Tipos de lquidos: caf ( ) te (X ) jugos ( ) agua simple ( ) otros ( X ) especifique ______ 3. Lquidos intravenoso: Total de lquido infundido en 24 hrs ____2400__ Tipo de solucin: Base (X ) Fisiolgica ( ) Glucosa ( ) Hipertnica ( ) otro especifique _________
Dominio 3: Eliminacin intercambio
Funcin urinaria
1. Cantidad en 24hrs_1000ml Frecuencia en 24 hrs_______ Dolor si ( ) no ( ) 2. Caractersticas de la orina: Ambar (X ) Transparente ( ) con sangre ( ) otro especifique ______ 3. Olor de la orina: no ( X ) si ( ) dbil ( ) fuerte ( ) semejanza a:________ 4. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________ 5. Va uretral permeable si ( X ) no ( ) 6. Obstruccin total ( ) parcial ( ) causa__________ 7. Sonda vesical si ( ) no ( X ) 8. presencia de globo vesical si( ) no( X ) 9. Lastix: Protena _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________
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Funcin gastrointestinal
1. Cuantas veces al da evacua __1 A 2___________ 2. Desde cuando no evacua________________ 3. Tiene: Gastrostoma ( ) ileostoma( ) sonda en T ( ) SNG ( )
Funcin tegumentaria
1. Hidratacin de mucosas Buena ( ) Regular (x ) Mala ( ) 2. Coloracin de piel Normal ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros: _____________________ Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( ) Sensacin de picor ( ) Induracin ( ) Maceracin ( ) Temperatura ( ) Petequias ( ) Edema ( ) Excoriacin ( ) Especificar: _________________________
ESCALA DE BRADEN Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN GRADO I Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presin en los 30 segundos siguientes a aliviarla Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensacin GRADO II Prdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas lcera superficial que tiene aspecto de abrasin o ampolla GRADO III Prdida total del grosor de la piel, lesin o necrosis del tejido subcutneo. Puede extenderse hasta (pero no a travs) de la fascia subyacente GRADO IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn
Funcin respiratoria
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
1. Va area permeable si ( x ) no( ) 2. Dispositivo en va area: 3. Traqueotoma ( ) Cnula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales ( ) Casco ceflico ( ) otro especifique_______________ 4. Apoyo ventilatorio: Ciclado por: Volumen ( ) Presin ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( ) SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________ PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______ CPAP ( ) VAFO ( ) otros especifique ____________ 5. S02______% Frecuencia respiratoria ___18_____x min. 6. Tipo de respiracin: Normal (x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( ) Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________ 7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( ) 8. Secreciones: Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloracin___________ 9. Silverman__________
Dominio 4: Actividad/reposo Reposo/sueo
1. Sueo nocturno si( x ) no ( ) hrs ______
2. Sueo diurno si( x ) no ( ) hrs ______
3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si( ) no( )
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4. Qu actividades realiza antes de dormir? Ve televisin ( x ) Lee ( ) Reza ( )
5. Toma medicamentos que inducen el sueo: ( ) Cuales:__________________________
ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIN DE RAMSAY. Nivel Descripcin
DESPIERTO 1 2 3
Ansioso y/o agitado. Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontnea de ojos. Somnoliento. Responde a estmulos verbales. DORMIDO 4
5 6
Quieto, ojos cerrados. Rpida respuesta a ligero golpecito glabelar o estmulos verbales fuertes. Respuesta lenta. Solo responde a estmulos importantes. No responde. Actividad/ejercicio
VALORACIN NEUROLGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA Espontnea 4 Orientada 5 Obedece 6 Con respuesta a la voz 3 Conversacin confusa 4 Localiza al dolor 5 Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexin) 4 Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexin anormal 3 Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2 Sin respuesta 1 Calificacin de Glasgow 15 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( x )
6. En nios: Gatea ( ) se sienta solo( ) se sienta con apoyo( ) Camina solo( ) camina con apoyo ( )
Equilibrio de la energa 1. Se manifiesta: En reposo ( ) estable ( x ) fatigado( ) dbil ( )
Respuestas cardiovasculares /pulmonares
1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( x ) Disnea de pequeos esfuerzos ( ) 2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( ) Observaciones:_________________________________________________________
4. Presencia de cianosis: No hay presencia de cianosis ( X ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungeal ( ) Cianosis peribucal ( )
5. Auscultacin de Frecuencia Cardiaca: FC.:_100_______ Ritmo: _______Intensidad:____FRECUENTE___ Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar) ___AUMENTADA______________ Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: ______________ Dolor precordial: _____________________ Datos e interpretacin electrocardiogrfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____ Eje elctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios electrocardiogrficos: (especificar) Cara(s) topogrfica del corazn y cavidad comprometida) : _________________________________________________________________________ Otros: ________________________
6. Toma y registro de Presiones: Mtodo PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( ) Presin arterial: ____112/67_______ PAM _________ Hora ____8:00 AM_____ Reposo: ( ) __________________ Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A: HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presin en Cua: ____________ ___________ __________ __________ __________ _____________ ____________ ___________ ___________ __________ __________ _____________
Autocuidado 1. Seleccin de ropa: Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) 2. Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ____________________________
Dominio 5: Percepcin/cognicin
Atencin Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( X ) Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( X ) no ( ) Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Al realizarle estmulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( X ) Orientacin 1. Camina de una manera repetitiva o sin propsito definido si ( ) no ( X ) 2. Sabe que da es hoy y la hora si ( X ) no ( )
Sensacin/percepcin Su agudeza visual es adecuada si ( X ) no( ) Su agudeza auditiva es adecuada si( X ) no( ) Presenta algn tipo de alucinaciones si ( ) NO ( X ) Cognicin A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( X ) no( ) Comunicacin 1. Se comunica con sus familiares o amigos a travs de la escritura ( ) Recibe visitas familiares ( X )
Dominio 6: autopercepcin
Auto-concepto Qu piensas de ti como persona? ______________BUENA PERSONA___________________________________________ Autoestima Su autoestima como la considera buena ( X ) mala( ) regular( ) Imagen corporal como te consideras tu imagen corporal alta ( ) robusta( ) delgada( X ) gorda ( ) fea( ) bonita( ) Dominio: 7 Rol/ relaciones
Rol de cuidador Cuidas algn familiar o persona enferma? si( ) no( X ) Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Te limita algo para continuar cuidndolo? Si( ) no( ) especifique:__________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________
Relaciones familiares
Describe la relacin que llevas con tus familiares __RELACION ESTABLE______________________ Desempeo del rol De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en especfico? __________LABORES DOMESTICAS___________________
Dominio 8: Sexualidad Identidad sexual
Funcin sexual 1. Mujer: Menstruacin: Flujo ( X ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( ) Metrorragia ( ) Examen de Papanicolaou ( ) Cuando __FEB 2014___________ 2. Hombre Nmero de parejas: ________ Se ha realizado el examen de prstata ( ) por qu? ____________________ Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
Reproduccin 1. Historia del embarazo: Gesta _4______ Para _________ Aborto ________ Cesrea ________3__________ Control de natalidad utilizado: ___________________
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs Respuesta postraumtica Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Tiene o ha tenido algn tipo de accidente? Si ( ) no (X ) especifique________________ Cmo ha sido su reaccin ante esta situacin?____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ________ Respuesta de afrontamiento Has sufrido alguna perdida de algn ser querido si ( ) no ( ) Hace que tiempo especifique_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Qu estrategias de afrontamiento usa habitualmente? ___________________________RESIGNACION________________________
Estrs neurocomportamental Respuesta conductuales que reflejan la funcin nerviosa central Especifique_______________________________________________________________________
Dominio 10: Principios vitales Valores creencias Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( X ) Religin que profesa________CATOLICA_______________
Valores creencias /congruencias de las acciones Requiere de apoyo espiritual: ________________________ Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( X ) no ( ) La familia requiere de apoyo espiritual si ( X) no ( ) Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( X ) La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( X ) El paciente tiene en su unidad algn objeto indicativo de determinados valores y creencias Especifique_________________________________________________________________ Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Dominio 11: Seguridad/proteccin Infeccin Esquema de vacunacin completa si( X ) no( ) Presenta algn de tipo de herida abierta? si ( X ) no( ) Caractersticas de la herida______________________CESAREA_____________________ _______________________________________________________________________________ Tratamiento de la herida____ANTIBIOTICO_____________________________ Despus de que actividad se lava las manos? Especifique:_AL IR AL BAO, PREPARAR ALIMENTOS______________ _______________________________________________________________________________ Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los dems si( X ) no ( ) Presenta Riesgo de Infeccin: Catteres (especificar tipo y fecha de instalacin) ___________________ Avisa de fallas electromecnicas ( ) Se muestra cooperador ( )
Lesin fsica Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( ) no( ) Usa calefaccin por la noche si( ) no( X ) Caractersticas de la mucosa oral___HIDRATADA________________________________________________ Descripcin cfalo caudal Cabello ligeramente deshidratado, coloracin de tegumentos en palidez, piezas dentales completas, toda la exploracin no muestra ninguna alteracin solo la zona de ciruga que demuestra enrojecimiento.
Violencia Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no(X ) Especifique________________________________________________________________ Peligros del entorno Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Mantiene medidas de seguridad en: Casa ( X ) Trabajo ( ) Escuela ( ) Procesos defensivos Padece algn tipo de alergia si( ) no( ) Especifique_____________________________________________________________________
Termorregulacin Temperatura corporal______36.2___________
Dominio 12: Confort Confort fsico Presenta dolor si ( X ) no( ) ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR Descripcin Puntos Expresin facial Relajada 1 Parcialmente contraida (baja las cejas) 2 Totalmente contraida (cierra las pestaas) 3 Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados (dedos en flexin) 3 Permanentemente retraidos 4
Sincrona con el respirador Tolera todo el tiempo 1 Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2 Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Lucha con el respirador 3 Incapaz de ventilarse 4 ESCALA EVA
Confort del entorno Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? NO Confort social Le gusta convivir con las personas? si( X ) no( ) Acude a eventos sociales? si( X ) no( ) Con cuantas personas platica al da?___________4____________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Crecimiento Talla______ ASC_____ Desarrollo Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Patrn 1: Percepcin manejo de la salud Patrn 2: Nutricional Metablico Patrn 3: Eliminacin Patrn 4: Actividad y ejercicio Patrn 5:Sueo descanso Patrn 6:Cognitivo- Perceptual Patrn 7:Auto percepcin Auto concepto Patrn 8:Rol- Relaciones Patrn 9:Sexualidad- Reproduccin Patrn 10:Adaptacin- Tolerancia al estres Patrn 11: Valores-Creencias
Caso Clnico Paciente femenino de 27 aos de edad post quirrgico (cesrea + OTB) con una talla de 1.60, un peso de 62.4, una T/A de 112/67 mmHg y una frecuencia cardiaca de 100x, quien refiere molestias en la zona de incisin, expresa un poco de dolor sin tacto alguna refiere enrojecimiento en la zona lo cual denota una posible infeccin, la paciente expresa sentirse con demasiadas nuseas y vmitos, debido a la post anestesia, la paciente comenta sentirse con demasiado sueo, as como la prdida de apetito despus de la ciruga.
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
OBJETIVOS: Talla: 1.60cm Peso: 62.4 kg IMC: 24.3 PA: 90 cm P/A: 112/67 mmHg TEMP: 36.2C FC: 100 /MIN FR:18 /MIN SUBJETIVOS: El paciente, se encuentra orientada, refiere tener un poco de fatiga, y tener un poco de molestia en la zona de incisin quirrgica caracterizada por enrojecimiento en la herida, menciona tener nauseas as como la prdida de apetito DOMINIO 2: NUTRICIN Clase 2: digestin. Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p: aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, vomito DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 2: actividad/ejercicio Retraso en la recuperacin quirrgica r/c: dolor, infeccin postoperatoria en la zona quirrgica m/p: dificultad para moverse, prdida de apetito con nauseas, informes de dolor DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN Clase 1: infeccin Riesgo de infeccin r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacolgicos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a agentes patgenos. Clase 2:lesin fsica Independiente. Dolor en la zona de incisin y enrojecimiento
Interdependiente: Dolor agudo Nauseas
DOMINIO 2: NUTRICIN Clase 2: digestin. Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p: aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, vomito DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 2: actividad/ejercicio Retraso en la recuperacin quirrgica r/c: dolor, infeccin postoperatoria en la zona quirrgica m/p: dificultad para moverse, prdida de apetito con nauseas, informes de dolor DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN Clase 1: infeccin Riesgo de infeccin r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacolgicos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a agentes patgenos. Nombre del paciente: NOEMI SNCHEZ NAVEDA
DATOS SIGNIFICATIVOS
ANLISIS DE LA INFORMACIN Y AGRUPACIN DE DATOS
TIPO DE PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Riesgo de cadas r/c: deterioro de la movilidad fsica, dificultad en la marcha, estado postoperatorio
Mareos Irritabilidad por la demora en el hospital. . Clase 2:lesin fsica Riesgo de cadas r/c: deterioro de la movilidad fsica, dificultad en la marcha, estado postoperatorio
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Nombre del paciente: N.S.N Edad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14 Servicio / Contexto: Dx. Mdico: Formulacin Diagnstica (NANDA): Riesgo de infeccin r/c: procedimientos invasivos, agentes farmacolgicos, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a agentes patgenos. Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase: 1 INFECCIN Resultado esperado (NOC): autocuidados: higiene Dominio salud funcional (I) Clase: Autocuidado (D)
INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) FUNDAMENTACIN CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS DOCUMENTACIN Indicadores: Se lava las manos (4) Se baa (3) Mantiene higiene bucal (3) Mantiene buena apariencia (3)
Escala de medicin: Gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) no comprometido (5)
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Proteccin contra infecciones
Contribuir en la prevencin y deteccin precoz de la infeccin de un paciente que est en riesgo.
1. Observar signos y sntomas del sitio que este en riego 2. Fomentar ingesta nutricional y lquidos si procede 3. Facilitar cuidados adecuados a la piel 4. Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica 5. Facilitar el descanso 6. Fomentar un aumento de la movilidad fsica 7. Ensear al paciente a tomar antibiticos si es prescrito.
Procurar tener una adecuada manipulacin en cuanto en la atencin del usuario.
Procurar realizar procedimientos con las mejores medidas aspticas para evitar una infeccin en la zona
Procurar que el familiar se encuentre cerca del paciente para mejor seguridad
16-10-14 Se administra antibitico para prevenir la adquisicin de una infeccin. Se realiza una pltica para hacerle saber la importancia de la limpieza y los cuidados que requiere la herida quirrgica.
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Nombre del paciente: N.S.N Edad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14 Servicio / Contexto: Hospitalizacin 2 Dx. Mdico: Formulacin Diagnstica (NANDA): Nauseas r/c: irritacin gstrica m/p: aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, vomito Dominio: 2 NUTRICIN Clase: 2 DIGESTIN Resultado esperado (NOC): Nuseas y vmitos: efectos nocivos Dominio: Salud percibida (v) Clase: Sintomatologa (v)
INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) FUNDAMENTACIN CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS DOCUMENTACIN Indicadores: alteracin en el estado nutricional (2) Malestar (3) Efectos secundarios en medicamentos (3) Disminucin de la ingesta de alimentos (3)
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Manejo de la nutricin
Manejo de nauseas Contribuir en la dieta equilibrada con lquidos, solidos, y poder cubrir sus necesidades nutrimentales
Contribuir en la prevencin y alivio de la sensacin de nauseas. 1. Preguntar al paciente si tiene alergia a algn medicamento 2. Determinar las preferencias de comidas del paciente 3. Dar comidas de acuerdo a su consistencia (pur) etc. y composicin (blandas) 4. Fomentar el aumento e ingesta en vit. Y hierro, lquidos.
1. Identificar factores 2. Controlar factores ambientales que puedan evocar nauseas 3. Realizar una valoracin completa de las nuseas incluyendo la frecuencia, duracin, intensidad. 4. Utilizar una higiene bucal 5. Fomentar el descanso y el sueo para facilitar alivio de nauseas Vigilar la ingesta de lquidos y alimentos Administracin de cido flico y sulfato ferroso
17-10-14 Se realiza una pltica acerca de los alimentos que se pueden consumir y que son tolerantes para el estmago.
17-10-14 Se realiza una pltica de tcnicas de valoracin para disminuir la sensacin de nauseas. Se brinda la importancia de notificar si las nuseas y vmitos aumentan. Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
As como facilitar el sueo mediante medios de iluminacin o distraccin Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Nombre del paciente: N.S.N Edad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14 Servicio / Contexto: Dx. Mdico: Formulacin Diagnstica: Retraso en la recuperacin quirrgica r/c: dolor, infeccin postoperatoria en la zona quirrgica m/p: dificultad para moverse, prdida de apetito con nauseas, informes de dolor Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO Resultado esperado (NOC): cuidados personales: autocuidado (AVD) Dominio salud funcional (I) Clase: Autocuidado (D)
INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) FUNDAMENTACION CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS DOCUMENTACIN
Indicadores: Come (2) Deambulacin: camina (3) Higiene personal (3)
Escala de medicin: gravemente comprometido (1), sustancialmente comprometido (2), moderadamente comprometido (3) levemente comprometido (4) no comprometido (5)
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Manejo de la nutricin
Manejo de dolor
Contribuir en la dieta equilibrada con lquidos, solidos, y poder cubrir sus necesidades nutrimentales
Contribuir en la disminucin de dolor hacia el paciente en el cual pueda ser tolerable 1. Preguntar al paciente si tiene alergia a algn medicamento 2. Determinar las preferencias de comidas del paciente 3. Dar comidas de acuerdo a su consistencia (pur) etc. y composicin (blandas) 4. Fomentar el aumento e ingesta en vit. Y hierro, lquidos
1. Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin frecuencia, calidad, intensidad o severidad 2. Observar claves no verbales, molestias Determinar las comidas preferidas por el paciente Animar al paciente a comer los alimentos mediante la motivacin Dar informacin al paciente en cuanto a su importancia
15-10.14 Se brinda una pltica sobre nutricin as como la importancia del equilibrio de lquidos para la lactancia.
16-10-14 Se disminuye considerablemente el dolor brindando cuidados, como la administracin de medicamentos y colocacin de compresas calientes para que la paciente sienta en un estado de relajacin.
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
3. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos y farmacolgicos correspondientes 4. Utilizar un mtodo de valoracin que permita el seguimiento de los cambios en el dolor Evaluar el dolor del paciente de acuerdo a escala para poder determinar cunto es su dolor
Administrar medicamentos prescritos
Mantener la vigilancia en el progreso de dolor
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Nombre del paciente: N.S.N Edad: 27 Fecha de ingreso: 15/10/14 Servicio / Contexto: Dx. Mdico: Formulacin Diagnstica: Riesgo de cadas r/c: deterioro de la movilidad fsica, dificultad en la marcha, estado postoperatorio Dominio: 11 SEGURIDAD/PROTECCIN Clase: 2 LESIN FISICA Resultado esperado (NOC): Conducta de prevencin de cadas Dominio conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: control de riesgo y seguridad (T)
INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC) FUNDAMENTACION CIENTFICA ACTIVIDADES ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS DOCUMENTACIN Indicadores: Colocacin de barreras para prevenir cadas (4) Adaptacin de la altura adecuada de la cama (3) Provisin de ayuda personal (2)
Escala de medicin: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a veces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4) siempre demostrado (5)
Elaboro: Andrs Osorno de la Rosa Daniel Mndez Corona
Prevencin de cadas
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesin por cadas ya sea por distintos factores 1. Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de cadas 2. Controlar la marcha, el equilibrio y cansancio en la deambulacin 3. Sugerir cambios en el paso del paciente 4. Ayudar a la deambulacin de una persona inestable 5. Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente. Establecer medidas de seguridad del paciente Procurar que el familiar se encuentre cerca del paciente para mejor seguridad
Procurar mantener la camilla fija y sujeta para evitar lesiones fsicas
17-10-14 Se realiz pltica acerca de la importancia sobre la importancia del riesgo de sufrir una cada.
Se realiz una capacitacin a su pareja para la vigilancia de la paciente y as evitar una cada. Conclusin Al realizar este proceso atencin de enfermera se logr la mejora de la paciente pues al llevar a cabo la planeacin y realizar la ejecucin logramos brindarle una sensacin de alivio. Cuando los cuidados de enfermera son llevados a cabo de una forma correcta y en el tiempo exacto, sus resultados sern los esperados y deseados por nosotros. Sin olvidar que brindar cuidados no es parte de nuestra responsabilidad, si no de la felicidad.