ARBOL DE CAUSAS DE

LOS ACCIDENTES

Concepto de Investigacin
Tcnica utilizada para el anlisis en
profundidad de un accidente de trabajo ya
producido, con el fin de conocer el desarrollo
de los acontecimientos o determinar el por qu
de lo sucedido, detectando sus causas,
descubriendo prcticas y condiciones
inseguras, que puedan servir en el futuro para
evitar otros accidentes.

Beneficios de la investigacin y anlisis

de accidentes, incidentes y desviaciones.
Evitar ocurrencia;
Minimizar las desviaciones y reforzar los puntos
fuertes en el Sistema de Gestin de la Empresa;
Demostrar compromiso;
Involucrar a los empleados y contratistas;
Aprender.

Metodologa de la Investigacin

Recopilacin de datos.
Integracin de datos.
Determinacin de las causas.
Seleccin de causas.
Ordenamiento, conclusiones y propuestas de
resultados.

rbol de Causas Para la Investigacin de

Accidentes
Esta metodologa consiste en representar grficamente
la cadena de circunstancias o antecedentes que directa
o indirectamente se dieron en el momento
inmediatamente anterior al accidente y que permitieron
o posibilitaron la materializacin del mismo.
Se construye de arriba hacia abajo partiendo del suceso
ltimo (dao o lesin), delimitando sus antecedentes
inmediatos con el propsito de proseguir la formacin
del rbol de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta:

"Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"

Primera Situacin
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin
es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no
se hubiera previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta
relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(x)

(y)

Segunda Situacin
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se
hubiese previamente producido, pero la sla produccin
del hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x),
sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario
que adems del hecho (y) se produzca el hecho (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce
(x) y esta relacin se representa grficamente del
siguiente modo:
(y)
(x)
(z)

Tercera Situacin
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a
distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que
constituye una disyuncin y esta relacin se representa
grficamente del siguiente modo:

( x1 )
(y)
( x2 )

Cuarta Situacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho
(y) de modo que (x) puede producirse sin que se
produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y
en su representacin grfica, (x) e (y) no estn
relacionados.
(y)

(x)

Caso Prctico de Aplicacin

Descripcin del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar

de fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apart fuera del
camin la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder
a colocar la tuerca que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite
nuevo.

Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la

operacin de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora
porttil una soldadura que haba realizado anteriormente para reparar una
plancha de la caja del camin.

Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora

fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban
residuos de gasolina, ya que esta misma lata haba sido utilizada poco
antes en la reparacin del depsito de gasolina de un coche, para recoger
la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflam
rpidamente.

 Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent

apagarlo con el pe ya que el fuego estaba muy localizado en la
misma y por otro lado el nico extintor que exista en el taller estaba
ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que
se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las
perneras del pantaln que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para
apagarlas llamas del pantaln por desconocer si el agente extintor
poda ser txico para las personas y acabaron con el fuego
arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del
accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se
haba extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del
taller y otros dos extintores que haban acercado los operarios de
otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas
piernas del trabajador accidentado.

Organizacin de los Datos Recabados

Quemaduras de 2 y 3er grados en ambas piernas del
accidentado y a partir de este suceso se determinan
sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la
pregunta:
P

Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera

quemaduras en ambas piernas?

Que se produjera un conato de incendio.

Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.

Fue preciso que ocurriera algo ms?

Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar

los pantalones.

Se Produce una Conjuncin

Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de

incendio?

Que existiera una mezcla inflamable

Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

Que sobre la
incandescentes

mezcla

inflamable

incidieran

partculas

Se produce una nueva conjuncin

P Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla

inflamable?
R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamacin
aproximado a 200 C) un recipiente conteniendo restos de
gasolina (punto de inflamacin aproximado de -40 C) de una
reparacin previa.

Se produce en este caso una nueva cadena

Qu tuvo que ocurrir para usar un recipiente con

restos de gasolina para depositar el aceite?

Que el operario desconociera la peligrosidad de la

gasolina (falta de formacin)

Se produce una nueva cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la

peligrosidad de la gasolina?

R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las

medidas de prevencin-proteccin a tomar en la realizacin
de trabajos con lquidos inflamables: Fallo de organizacin.

Se produce una cadena

Qu tuvo que ocurrir para que partculas

incandescentes
incidieran
sobre
una
mezcla
inflamable?

R Que se realizaran operaciones de desbarbado en

zonas en que las proyecciones alcanzan otra rea o
puesto de trabajo del taller.

Se produce una cadena

P Qu tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de

desbarbado en proximidades a recipientes con lquidos
inflamables?
R Que el operario que realizaba la operacin de desbarbado
desconociera la existencia de la mezcla inflamable.
P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

R Que en el taller no se delimitaran reas u operaciones con

riesgo.

Se produce una conjuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado

desconociera la existencia de lquidos inflamables en zonas
prximas.
R Que nadie le informara al respecto: Descoordinacin organizativa
que permita la coexistencia de riesgos.
P Qu tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran
reas u operaciones con riesgo.

R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinacin organizativa

que permita la coexistencia de riesgos.

Se produce una disyuncin

P Qu tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar

las llamas con los pies?
R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del
operario.
P Fue precisa alguna otra cosa?
R Que el nico extintor existente estuviera en el otro extremo
del taller.

Se produce una conjuncin

Qu tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara

en el otro extremo del taller?

Insuficiente nmero de extintores y/o deficiente ubicacin

de los mismos.

Se produce una cadena

Qu tuvo que ocurrir para que los compaeros del

accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas
prendidas en los pantalones?

R Que desconocieran si la sustancia extintora poda ser txica

para el operario que se estaba quemando.

Se produce una cadena

Qu tuvo que ocurrir para que los operarios del taller

desconocieran si la sustancia extintora era o no txica?.

R Que nadie les hubiera informado sobre las caractersticas del

extintor: cundo su utilizacin era correcta y cuando era
inadecuada o incluso peligrosa.

Se produce una cadena

El rbol finaliza cuando

Se identifican las causas primarias o causas que
propiciando la gnesis de los accidentes no
precisan de una situacin anterior para ser
explicadas.
Debido a una toma de datos incompleta o
incorrecta se desconocen los antecedentes que
propiciaron una determinada situacin de
hecho.

Accidente
Quemaduras de 2 y 3er grado en ambas piernas del accidentado

Se intenta apagar las

llamas incipientes con
los pies

Se produce un
conato de incendio

Existe una mezcla

inflamable

Se usa para depositar

el aceite en
recipientes con restos
de gasolina

Se desconoce la
peligrosidad de la
gasolina (falta de
informacin)
No se informa al
operario sobre
riesgos y medidas a
tomar en operaciones
con lquidos
inflamables. Fallo de
la organizacin

Existen focos de
ignicin (partculas
incandescentes) que
impactan en la
mezcla inflamable

El fuego est muy

localizado (acto
instintivo del
operario).

Insuficiente nmero
de extintores y/o
deficiente ubicacin
de los mismos

Se realizan
operaciones de
desbarbados en
zonas prximas al
taller

El operario de
desbarbado desconoce
la existencia de
lquidos inflamables

El nico extintor se
encuentra en el otro
extremo del taller

En el taller no se
delimitan reas de
operaciones con riesgo

Descoordinacin
organizativa que permite
la coexistencia de
riesgos

Los compaeros no
usan el extintor para
apagar las llamas
prendidas en los
pantalones

Se desconoce la
posible toxicidad de la
sustancia extintora

No se informa a los
operarios sobre las
caractersticas del
extintor cuando su
utilizacin es correcta y
cuando es inadecuada o
incluso peligrosa