Ciruga Peditrica

Dr. Johnny Ortiz

Sexto B

QUEMADURAS
El traumatismo es causa principal de muerte en los nios , las quemaduras son las
2das causa mas comn se muerte accidental en el hogar , en nios menores de 5
aos de edad . cada ao hay 2millones de lesiones por quemaduras , 32000 es un
estimado de incendios domsticos cada ao. Cada ao mueren 2500 nios por
quemaduras en tanto que 10.000 sufren discapacidad permanente grave.
El mecanismo mas frecuente de lesin es la escaldadura. Los lactantes son
escaldados con mayor frecuencia durante el bao .

Anatoma
La piel es el rgano mas grande del cuerpo humano , su presencia y funcin
apropiadas son esenciales para la vida.
La piel representa el 15% del peso corporal total , su composicin y grosor vara de
acuerdo a la parte del cuerpo , la edad y el sexo .
Esta constituida por 5 elementos principales:

Dermis
Unin drmica-epidrmica
Apndices drmicos
Dermis
Tejido subcutneo

La capa basal contiene las nicas clulas proliferativas dentro de la epidermis . La

membrana basal de la unin drmica epidrmica sirve como barrera para el paso
de macromolculas . La dermis papilar consiste en fibras de tejido conectivo fino
baadas en abundante sustancia fundamental . La dermis papilar y la reticular
profunda estn separadas por un plexo de nervios y vasos sanguneos .
El riego sanguneo de la piel es muy rico. Un varn de 70 kg tiene un flujo
sanguneo drmico promedio de 200 a500 ml por minuto . con el calor externo el
flujo drmico sanguneo puede aumentar hasta 7000-8000 ml por minuto y con el
enfriamiento extremo puede disminuir hasta 20-50ml por minuto. Estos limites
amplios de flujo sanguneo son un factor importante en la moderacin de la
gravedad de la quemadura o se la lesin por frio.
Las apndices de la piel son invaginaciones funcionales de la epidermis y dermis
papilar hacia la dermis reticular y capa de grasa subyacente . Consiente en
folculos pilosos , glndulas sudorparas ecrinas , apcrinas y glndulas sebceas

Los apndices epidrmicos sirven como una fuente de clulas epidrmicas de

regeneracin despus de la lesin drmica , tambin suministran fuente de
contaminacin bacteriana , debido a que la flora normal de la piel yace en la
profundidad de los conductos de estas estructuras.
La piel sirve como una berrera natural contra la invasin de bacterias , se descama
continuamente y desprende microorganismo que puedan estas presente en ellas .
en condiciones normales el Ph de la piel vara de 4 a 6 y tiene la funcin de
retardar el crecimiento de muchas bacterias .

Fisiopatologa

La lesin ocasiona un grado variable de muerte y disfuncin celulares. La extensin

de la lesin depende de la intensidad de calor , duracin de la exposicin m grosor
de la piel y conductancia celular.
Una herida por quemadura en trminos descriptivos posee 3 zonas concntricas

Zona central : donde la lesin es mayor y ah se destruyen clulas y los

vasos
Zona de estasis : : donde sufre dao celular y vascular considerable
Zona perifrica de hiperemia : rea con dao reparable que sana en 7 a 10
das

Las quemaduras se clasifican de grosor parcial o total , la de grosor parcial se

dividen en grosor parcial superficial y profunda . Las de grosor parcial superficial
se extienden hasta la capa basal de la epidermis , sus caractersticas son ampollas
, eritema e hipersensibilidad intensa y sanan de 10-14 das. Una lesin de grosor
parcial profunda destruyen la epidermis y se extiende a una profundidad variable
de la dermis .
Los apndices drmicos profundos permiten que algunas heridas sanen
lentamente en varias semanas , muchas veces con cicatrizacin importante .
Una lesin de grosor total ocasiona destruccin completa de la epidermis , dermis
y apndices epidrmicos, muchas veces estas heridas son secas , de consistencia
correosas sin sensibilidad y no sanan nada .
La lesin inflamatoria producida por la lesin por quemadura se puede dividir en
una fase vascular y otra celular .

Al principio hay un periodo de vasoconstriccin seguido de vasodilatacin activa .

Dentro de la herida por quemadura se presenta un aumento marcado de la
permeabilidad vascular.
Los mediadores del incremento de la permeabilidad pueden incluir, histaminas,
serotoninas , sistema de complemento ,leucotrienos , prostaglandinas y radicales
libres de oxigeno .
La permeabilidad vascular aumenta a causa de un flujo rpido de protenas y otras
macromolculas del suero en la herida por quemadura , lo que explica la fase
edematosa de la reaccin inflamatoria tambin se observa una mayor prdida de
protena en la luz intestinal y la herida . De manera simultnea con la respuesta
vascular , los neutrfilos monocitos y plaquetas se marginan y migran hacia la
herida , estas clulas liberan mediadores que modulan la permeabilidad vascular ,
migracin celular y reaccin inmunitaria inespecfica y especfica . hay una mayor
actividad proteoltica total , en proporcin directa al porcentaje de superficie
quemada .
Los monocitos pueden desempear un papel central en la modulacin de la
reaccin inflamatoria y dirigir muchas fases de curacin de heridas.

Reaccin inmunitaria
Cuando se ha violado la integridad estructural de la piel, el sistema inmunitario
especfico defiende la brecha. Esta segunda lnea de defensa consiste en elementos
celulares y sricos. Los elementos celulares son neutrfilos y macrfagos; los
elementos sricos consisten en los sistemas de coagulacin y fibrinolitico,
complemento y fibronectina.
Inmediatamente despus de la lesin, se activan la cascada de la coagulacin y los
sistemas fibrinoliticos y de complemento.
Los fragmentos C3A y C5A incrementan la permeabilidad vascular y sirven como
quimiotacticos para reclutar neutrofilos y monocitos circulantes hacia el rea. Los
factores sricos sirven como opsoninas, que facilitan la fagocitosis de los
microorganismos invasores por los neutrofilos y los monocitos. Los factores de
coagulacin sellan los linfticos y retardan el flujo sanguneo eferente para
delimitar los microorganismos invasores y prepararlos para su destruccin por los
elementos celulares.

La tercera lnea de defensa es especfica. Por lo general, se puede dividir en

linfocitos derivados del timo y linfocitos procedentes de la medula sea. Los
linfocitos B participan en la produccin de anticuerpos especficos, que pueden
atacar bacterias o clulas, y las preparan para la fagocitosis por los elementos
celulares o los pueden oponer al sistema de complemento. El macrfago procesa
antgeno y lo presenta al linfocito T, que se activa. Esta clula T activada libera
linfocinas, que estimulan a las clulas B para producir anticuerpos especficos. Las
clulas T activadas tambin tienen la capacidad de liberar mediadores que pueden
estimular y mejorar la fagocitosis de los macrfagos, acelerar la produccin de
clulas destructoras, que atacan a la clula blanco cubiertas de anticuerpos, y
producir clulas T supresoras, el procesamiento de los antgenos y la liberacin
subsecuente de linfocina se suprime y la reaccin inmunitaria se detiene.

Evaluacin y clasificacin
En el lugar del accidente debe eliminarse el agente quemante lo mas rpido
posible. En el caso de una lesin qumica, se debe lavar la herida de inmediato con
abundantes cantidades de agua. Se retiran todos los anillos y relojes de las
extremidades para evitar un efecto de torniquete. Se cubre la herida y se mantiene
al paciente caliente durante el transporte. En la unidad de urgencias, una persona
quemada se trata como cualquier individuo traumatizado. Se puede presentar en
poco tiempo obstruccin de las vas respiratorias superiores, especialmente en
nios pequeos.
Hay que administrar oxigeno (100%), se obtiene un acceso intravenoso de
inmediato y se administran 20 ml de solucin de Ringer con lactato por kilogramo
de peso corporal en los primeros 30 minutos.
Tal vez sea muy difcil establecer un acceso vascular, sobre todo en los nios
pequeos. Los catteres femorales son seguros en los nios y a menudo son ms
fciles cuando no es posible obtener un sitio perifrico.
El acceso intraseo es ideal para el sujeto en estado de choque, particularmente en
hospitales remotos o salas de urgencias en las que la experiencia para el acceso
venoso es limitada.
En todas las quemaduras importantes se coloca una sonda nasogstrica y una de
Foley. Se debe obtener un historial clnico minucioso y se efecta un examen
detallado, una vez que se completa el estudio primario y se inicia la reanimacin.
Se determina cuidadosamente el porcentaje del rea de superficie corporal
quemada y la profundidad de la lesin.
La regla de los nueve, que comnmente se emplea en adultos, es inapropiada en los
nios. El tamao de la cabeza del recin nacido equivale as casi tres veces el rea

de superficie, en comparacin con un adulto. Se deben utilizar las graficas de LundBrauder para valorar el porcentaje de superficie corporal afectada.

Aos
edad

de

9 o ms

Cabeza

14

13

12

11

10

Miembros inf

31

32

33

34

35

36 los dos

Miembros
sup

9 c/u

9 c/u

9 c/u

9 c/u

9 c/u

9 c/u

Tronco A/P

36

36

36

36

36

36

Clculo de la superficie corporal quemada

Valora la extensin de la quemadura
Criterios de gravedad
Tabla de Benaim

LESION

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

LEVE

MODERADA

GRAVE

CRITICA

1 y 2 grado
superficial

Hasta

11 a 30%

31 a 60%

61% o mayor

2 grado
profundo

5%

6 a 15 %

16 a 40%

41% o mayor

3 grado

1%

2a5%

6 a 20%

21% o mayor

Riesgo de vida

NULO

ESCASO

ALTO

MAXIMO

10%

Clculo de frmulas
Clculo de la superficie corporal (S.C.T. m2)

En 10 kg
Peso (kg) x 4 + 7
Peso (kg) + 90

En + 10 kg
Peso (kg) x 4 + 7
Peso (kg) + 90

Clculo de la superficie corporal quemada (S.C.Q. m2)

% Quemadura x S.C.T. (m2)

100
Hay que suministrar medicamentos para el dolor por va intravenosa. Las
inyecciones intramusculares o subcutneas son ineficaces y a menudo peligrosas
en victimas con quemaduras.

Los criterios de hospitalizacin incluyen:

Quemaduras de grosor parcial mayores de 10 %
Quemaduras de grosor total mayores de 2%
Cualquier quemadura en las manos, cara, pies o peritoneo
Cualquier lesin por inhalacin
Todas las quemaduras elctricas y qumicas

Los estudios de laboratorio incluyen:

Cuenta sangunea completa
Perfil qumico
Anlisis de orina
Radiografa de trax
Los nios con quemaduras que no satisfacen los criterios de admisin hospitalaria
se pueden tratar como pacientes externos.
En las personas que satisfacen los criterios de admisin se lavan cuidadosamente
las heridas con agua y jabn. Se elimina todo el tejido desvitalizado y las vesculas
abiertas; muchas veces las ampollas en las palmas de las manos y los pies se
pueden dejar intactas. Una vez que se ha desbridado y cuidado el rea, se aplica
una cantidad generosa de crema de sulfadiazina de plata u otro agente tpico y se
envuelven las extremidades en forma laxa con Kerlex.

Reanimacin con lquidos

Las formulas para la reanimacin de las quemaduras son variables, de coloides
puras o combinaciones de coloide y cristaloide hasta soluciones exclusivamente
cristaloides.
El ion sodio se reconoce como el elemento fundamental en los lquidos de
reanimacin. Las recomendaciones para la reanimacin del adulto quemado no se
pueden extrapolar a los nios. La disparidad del rea de superficie corporal para el
peso y la tasa metablica mayor en nios dan lugar a errores importantes cuando
estas formulas se aplican a estos.
Una modificacin de la Frmula de Parkland, que proporciona lquidos de
mantenimiento diario como solucin de Ringer con lactato reforzada, 3 a 4
ml/kg/% de quemadura.
Incluso cuando se infunden lquidos de mantenimiento, los nios requieren ms de
ellos para el mismo porcentaje de superficie quemada que los adultos. Se calcula
aproximadamente la mitad de este volumen para administrarse en las primeras 8
horas y la mitad restante en las siguientes 16 horas. El empleo de esta frmula
hace sencilla la reanimacin, menos costosa y mas segura. Algunos centros
recomiendan suministrar la mitad del volumen calculado en las primeras 4 horas y
luego la otra mitad en las 20 horas siguientes. As demostraron una menor
necesidad de apoyo ventilatorio y estabilizacin ms rpida del gasto urinario y los
signos vitales.

Clculo de la diuresis horaria

Volumen total (cc)/ Peso (kg)/N horas a calcular

La reanimacin hipertnica requiere menos agua y produce menor edema, pero la

hipernatremia, coma hiperosmolar, insuficiencia renal y alcalosis son riesgo de
consideracin. El trasudado capilar es mayor en las primeras 12 horas y
disminuye en forma progresiva en las 12 siguientes. Se deben administrar coloides
durante las segundas 24 horas y se repiten diariamente para conservar la
albumina srica en 2.0g/dl o por arriba de estos valores.

NUTRICIN
La reaccin metablica a una quemadura mayor se puede describir como un
continuo. Primero un metabolismo relativo durante las primeras 24 a 48 horas,
luego un catabolismo marcado con prdida masiva de protenas estructurales y
grasa. Esta fase contina mientras la herida est abierta, incluso se exacerba por
episodios como fro, infeccin, estrs, dolor, ansiedad y procedimientos
quirrgicos. Cuando es cubierta la herida el cuerpo entra en un perodo de
convalecencia donde domina el anabolismo con restitucin de las protenas
viscerales y estructurales.
En la fase catablica se puede duplicar la tasa metablica basal. Se presenta una
prdida importante de protenas a travs de la herida. Los nios con bajas reservas
de grasa corporal y poca masa muscular pueden desarrollar desnutricin proteicocalrica rpidamente si no se proporciona un soporte nutricional bueno y
oportuno.
En un estudio de lactantes y preescolares con quemaduras de ms del 50% de
superficie total corporal se pudieron satisfacer las necesidades nutricionales al
proporcionar 120 a 200% de la tasa metablica medida en reposo. Una
formulacin modular reduce la supresin inmunitaria, mortalidad y reaccin
metablica posteriores a la quemadura y la estancia hospitalaria y que aumenta la
barrera digestiva a la invasin bacteriana. Las protenas deben formar hasta 20 a
25% de las caloras totales, los carbohidratos de 40 a 50% y el resto de caloras
debe ser grasas. Se ha demostrado el descenso de la funcin inmunolgica, mayor
incidencia de bacteriemia y menor ndice de supervivencia cuando se
administraban dietas con menor cantidad de protenas.
La nutricin se administra en forma ptima por va enteral y en la mayora de los
casos requiere una sonda de alimentacin. Si no se tolera esta va, la siguiente
mejor opcin es la alimentacin parenteral, que generalmente se administra por

un catter venoso central. El consumo calrico y el peso corporal se deben vigilar

diariamente.
Todos los nios quemados deben recibir por lo menos las dosis recomendadas
mnimas de vitaminas, minerales y elementos traza.
Tratamiento de las heridas
Casi todas las quemaduras peditricas son menores (95%) y se pueden tratar en la
consulta externa. El lavado y desbridamiento se practican dos veces al da. Se
aplica sulfato de polimixina B o bacitracina y la herida se envuelve en gasa. Estas
heridas sanan en 10 a 14 das.
Una herida de grosor total se debe extirpar y cubrir con un autoinjerto, tan pronto
como el paciente est hemodinmicamente estable. Las heridas de profundidad
indeterminada se deben tratar con desbridamiento y agentes tpicos dos veces al
da hasta que la profundidad se pueda determinar con exactitud, lo que muchas
veces toma de 10 a 14 das. De las quemaduras que cicatrizan entre 14 y 21 das el
33% desarrollan cicatriz hipertrfica. Las heridas que tardan ms de 21 das en
curar tienen una incidencia de 78% de cicatrizacin.
La sulfadiacina de plata es la que se acerca a un frmaco ideal pues su aplicacin es
indolora, tiene pocos efectos secundarios y tiene un buen espectro bacteriano. Se
ha demostrado que la combinacin de sulfadiacina de plata y nitrato de cerio es
ms efectiva pues el cerio mejora el control de gramnegativos y la sulfadiacina de
los grampositivos y el aspecto mictico. La mafenida penetra la escara de la
quemadura y tiene un buen espectro de control gramnegativo y grampositivo, pero
no tiene capacidad antimictica. El ungento de prostaglandina E se utiliza en
quemaduras superficiales. El desbridamiento y el cambio de vendaje se pueden
realizar una vez por da, disminuyendo el costo de gastos y el dolor del paciente,
sin aumentar la morbilidad o incidencia de infecciones.
La posicin es un aspecto importante en la atencin de heridas. El ejercicio, la
elevacin, cabestrillo apropiado y cierre temprano de la herida limitan la
discapacidad. Se debe colocar la mano en posicin funcional. Todas las
articulaciones se deben ejercitar de manera activa y pasiva varias veces al da.
Las quemaduras perineales profundas no requieren derivacin fecal o urinaria. Las
quemaduras corneales deben referirse al oftalmlogo. Se tratan con
desbridamiento, antibiticos tpicos, ciclopeja y parche compresivo.
La hormona de crecimiento humana recombinante en dosis de 0.2 mg/kg/da
acelera la cicatrizacin.

Control del dolor

La extensin de la lesin se mide como el porcentaje de superficie corporal
quemada. Vara en cuanto a profundidad desde superficial hasta la totalidad de la
capa de piel, con la posibilidad de destruccin masiva de msculo y hueso en
ltima instancia.
Se puede controlar el dolor por medios farmacolgicos y no farmacolgicos, un
abordaje no farmacolgico adjunto para el control del dolor ha tenido xito en
nios, como la acupuntura, y las unidades de estimuladores nerviosos elctricos
transcutaneos.
La comunicacin adecuada del personal mdico con el paciente peditrico es clave
para facilitar el procedimiento, informar al paciente de los pasos del
procedimiento y solo proceder a este con el consentimiento del paciente.

Tratamiento quirrgico

Consideraciones anestsicas
La conservacin de la temperatura corporal normal requiere vigilancia constante.
El quirfano debe estar de 29.4 a 32.2, las sabanas deben de ser trmicas y se
deben usar calentadores para la cabeza para evitar la prdida del calor, el
calentamiento externo de los lquidos intravenosos se puede usar para minimizar
la hipotermia en el caso de que el rea a intervenir sea la mayor parte del cuerpo.
Se deben establecer dos catteres uno arterial y uno venosos central, adems de
una sonda urinaria
Los pacientes con quemaduras pueden presentar sensibilidad alterada a los
frmacos. Los relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina,
propicia la liberacin rpida de potasio.
La resistencia a los frmacos no despolarizantes parece aumentar con el
porcentaje de rea de superficie quemada.

Consideraciones quirrgicas
Se deben cerrar quirrgicamente las quemaduras de grosor parcial profundo y
grosor total.
La extirpacin y el injerto temprano reducen la estancia hospitalaria.

Se emplean tres tcnicas para la extirpacin.

La primera tcnica es la reseccin secuencial, el desbridamiento diario y una o
dos sesiones semanales con un bistur para eliminar una escara ms firmemente
adherida. Esta maniobra produce un lecho de granulacin limpio en dos a tres
semanas que puede injertarse con la piel, esta tcnica se puede emplear en heridas
de profundidad indeterminada.
La segunda tcnica, es la extirpacin primaria hacia la fascia, esta incluye la
remocin de la herida por quemadura, hasta la fascia utilizando electrocauterio o
un bistur caliente.
La hemorragia es menor y se asegura el injerto sobre un lecho viable.
Este mtodo puede ser empleado con mayor seguridad por cirujanos menos
experimentados.
Esta variante no debe practicarse en las manos, cara o cuello del nio ya que las
deformidades cosmticas son las ms importantes. Se reserva para la extremidad
proximal y extirpaciones del tronco.

Tercera tcnica es una extirpacin tangencial que incluye la eliminacin de capas

delgadas secuenciales de la escara quemada, hasta que se alcance un lecho con
viabilidad clara, esta tcnica requiere ms experiencia quirrgica para juzgar
cuando es suficiente la profundidad de la reseccin.

LESIN RESPIRATORIA

La lesin por inhalacin se observa un 15 a 18% de las hospitalizaciones por

quemaduras y explica 30 a 80% de las muertes por este traumatismo. Las
quemaduras por inhalacin son resultado del calor directo o lesin qumica txica.
El aire seco de 500C se enfra hasta casi 50C para el momento en que llega a la
carina. Las sustancias qumicas txicas relacionadas con la lesin por inhalacin
son aquellas que se absorben sistemticamente y causan dao directo al
revestimiento traqueo bronquial. Las sustancias ms txicas y rpidamente
mortales son monxido de carbono y cianuro. Las sustancias qumicas
directamente txicas son numerosas: el cloruro de polivinilo, presentes en
materiales que retardan el fuego y en el plstico, producen aldehdos, acido
hidroclrico y cloro. Los productos de nylon, hule, seda, lana y petrleo liberan

amonaco. Estas sustancias y muchas otras causan lesin directa a la mucosa d las
vas respiratorias.
La valoracin debe incluir un historial clnico completo, los sntomas y signos
pueden abarcar irritacin de garganta, disfona, disfagia, tos, produccin de esputo
carbonceo, estridor, inflamacin nasal, taquipnea, retracciones, inquietud,
confusin o irritabilidad. Los hallazgos pueden incluir vibrisas quemadas,
quemaduras faciales y sibilancias o estertores a la auscultacin. Puede haber una
lesin importante por inhalacin sin signos y sntomas y con datos de laboratorio
normales. Las lesiones por escaldaduras pueden ocasionar daos considerables a
la va respiratoria en ciertas circunstancias, cuando los lquidos calientes se
aspiran, un informe de 13 pacientes de este tipo refiere un ndice de mortalidad del
25 %.
La insuficiencia pulmonar aguda se puede iniciar en las primeras 24 horas, puede
presentarse a continuacin edema pulmonar y neumona, el medio ms exacto
para diagnosticar la lesin por inhalacin es una broncoscopia flexible o deteccin
con xenn-133
El tratamiento de lesin por inhalacin se inicia en el lugar del rescate, a todos los
individuos se les debe de administrar oxgeno al 100% lo que acelera la
aceleracin de monxido de carbono
La humectacin del gas inspirado, complementacin de oxgeno y un buen drenaje
pulmonar son los componentes principales del tratamiento. Los esteroides no
tienen cavidad en la teraputica de la lesin por inhalacin. Se debe suministrar
antibiticos nicamente en los casos en que se presenta una infeccin
comprobada. Las indicaciones para intubacin y apoyo ventilatorio incluyen
cualquiera de los siguientes:
1.- aumento del estridor, con datos claros de edema y obstruccin
2.- hipoxemia
3.- incapacidad para eliminar secreciones
4.- ventilacin inadecuada que no mejora con escarotoma, en una quemadura
circunferencial del trax
5.- elevacin de la presion intracraneal por la lesin cerebral hipxica
La lesin por inhalacin puede aumentar 50% los requerimientos totales de
lquidos. La reanimacin inadecuada con lquidos incrementa las complicaciones
de la lesin por inhalacin. Puede extender la profundidad de una lesin por
quemadura y se agrega el compromiso inmunitario. Es frecuente que las lesiones
por inhalacin provoquen neumona por scaris en nios quemados. Letal si no se
diagnostica y trata. El ciclo vital normal de estos gusanos incluye el paso por el

pulmn, lo cual casi siempre es un proceso benigno. Cuando esto sucede en

presencia de una lesin por inhalacin se vuelve un problema mucho ms grave.
La insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la lesin por inhalacin y las
grandes quemaduras cutneas conllevan una mayor mortalidad que cualquiera de
esas lesiones aisladas. Si se desarrolla sepsis secundaria a la herida por
quemadura, el ndice de mortalidad se duplica. La escisin temprana con injerto
abate la mortalidad en 53% en estas circunstancias. Es probable que la extubacin
sea difcil en estos casos, el hliox la facilita.

LESIN ELECTRICA

Las quemaduras elctricas explican menos de 5% de las admisiones a la mayora

de las unidades para quemados. La energa o calor producido por el choque
elctrico es una funcin del voltaje, amperaje y tiempo. Los tejidos muy resistentes
como la piel seca y el hueso generan altas temperaturas cuando se aplica un voltaje
alto. Se observa necrosis muscular debido a la lesin por calor, lesin vascular
difusa y tumefaccin intensa dentro de los comportamientos del musculo fijo. La
lesin vascular es un fenmeno progresivo y los aneurismas de la aorta se pueden
desarrollar en forma tarda.
La lesin neurolgica puede causar coma, convulsiones y neuropatas perifricas.
La discapacidad neurolgica tarda puede deberse a oclusin vascular y
desmielinizacin progresivas. Estas anormalidades pueden hacerse aparentes
hasta dos aos despus de la lesin. Tambin se han informado secuelas
neurolgicas despus de lesiones por bajo voltaje. Pueden ocurrir necrosis sea y
fracturas por contraccin tetnica de los msculos.
La corriente alterna de bajo voltaje puede causar fibrilacin ventricular y paro
cardiaco, as como tetania de los msculos de la respiracin y sofocacin. Se debe
iniciar la reanimacin cardiopulmonar vigorosa, ya que a menudo la reanimacin
de una lesin elctrica es exitosa. La mayora de las anomalas elctricas en los
nios es efecto de bajo voltaje, si no hay anormalidades en el examen fsico o los
datos de laboratorio. Las lesiones ms frecuentes ocurren en la comisura bucal. Las
altas temperaturas de la formacin de arcos elctricos ocasionan dao extenso.
Existe controversia acerca del mejor tratamiento para las lesiones en las
comisuras, entre la reparacin temprana o la tarda entre la inmovilizacin o la
omisin de esta. Los autores adoptaron un abordaje conservador no quirrgico
para estas lesiones con excelentes resultados a largo plazo.

Los pacientes con este problema se tratan en forma ambulatoria y nunca se ha

producido una hemorragia significativa de la arteria labial. Hay otros profesionales
que apoyan este abordaje. La lesin elctrica por alto voltaje se manifiesta por un
punto de entrada chamuscada y marmrea y un punto de salida explosivo y
devastador en el sitio en que hace tierra. Los valores de la mioglobinuria y las
cifras elevadas de fosfocinasa de creatina indican una lesin profunda y
potencialmente devastadora, muchas veces cubierta por la piel viable. Se debe
administrar por va intravenosa solucin de Ringer con Lactato y establecer la
diuresis a un nivel de la menos 1.5 a 2.0 ml/kg/h. debido a los efectos nefrotxicos
de los productos del desdoblamiento de la mioglobina, se establece la diuresis con
manitol y lquidos y se alcaliniza la orina.
Hay que valorar con cuidado los comportamientos musculares y practicar una
fasciotoma temprana para prevenir un sndrome de compartimiento. Las lesiones
por alto voltaje requieren desbridamiento frecuente de tejido necrtico, que puede
ser progresivo. Puede usarse la gammagrafa con pirofosfato de estao y tecnecio
99m para localizar las areas de necrosis muscular.
Las amputaciones pueden ser necesarias de manera temprana. Una vez que se
desbridan adecuadamente estas heridas y se controlan la progresin de la
trombosis vascular y la necrosis, las heridas abiertas se pueden cubrir con injertos
de piel de grosor parcial y colgajos rotatorios y se posponen las transferencias
hasta que todo este bien cicatrizado.

RECUBRIMIENTO DE LAS HERIDAS POR QUEMADURAS

Las coberturas o los vendajes de las heridas por quemaduras deben tener por lo
menos una o mas de las siguienites calificaciones:
o
o
o
o

Permeabilidad al vapor y gas

Adherencia
Inhibicin bacteriana
Capacidad para vascularizarse

Las coberturas se pueden dividir en vendajes sintticos o biolgicos, estos ltimos

pueden ser cultivados. Algunos investigadores sugieren que las clulas epiteliales
cultivadas pueden ser superiores, a largo plazo, al injerto de la piel. Se encuentra
disponible la piel artificial en dos capas, hecha de silicn fijado a una base de
colgena. La herida seccionada se cubre con este material. Una vez que se observa
una buena fijacin vascular de la base de colgena, que ocurre aproximadamente
en 30 dias, se puede eliminar el silicn en forma secuencial y se aplica una base
delgada de autoinjerto o clulas epiteliales cultivadas.

Otra tcnica, las clulas epiteliales cultivadas se

colocan sobre la piel de cadver mecnicamente
desepitelizada, que sirve como base de colgena, Este
procedimiento produce menos cicatrizacin y se
asemeja ms a la piel normal.
Los vendajes sintticos o biolgicos se deben vigilar
cuidadosamente. Se ha informado sindrome de choque
sptico en nios tratados con barreras para la herida sinttica y con algn material
de aloinjerto. Algunos ejemplos de material sinttico son Duoderm y Biobrane,
muy tiles para las quemaduras superficiales de segundo grado. Lo pacientes
pueden moverse, se evitan las vendajes frecuentes y dolorosos y es rpida la
cicatrizacin de las heridas.

REHABILITACION

Las dos finalidades principales de la atencin de las

quemaduras son la sobrevivencia y la limitacin de la
capacidad fsica y emocional. Varios factores influyen
sobre el grado de discapacidad fisica resultado de la
lesin por quemaduras; estos se pueden clasificar en
factores intrnsecos y extrnsecos. Los factores
intrnsecos incluyen:

Localizacin anatmica de las quemaduras

Profundidad de las quemaduras
Profundidad de la curacin
Predispocisin gentica a la formacin de
cicatrices
Fuerzas contactiles fsicas
Maduracin
Edad

La cantida de cicatrizacin hipertrfica y la velocidad de curacin parecen

depender de la profundidad, edad y gentica. En los nios menores se forman
cicatrices ms hipertrficas que en las personas
mayores. Sus cicatrices, al parecer, maduran a una
velocidad mucho mas lenta.

Los factores extrncesos son:

Intervencin teraputica, como la excisin y el injerto temparno

Seguimiento
Observancia de la terapia intensiva de pacientes y padres necesaria para
superar las discapacidades fsicas.
Despus que se ha cubierto completamente la quemadura, se debe
continuar con el uso de cabestrillos, ropas de compresin,
ejercicios con movimiento pasivos y activos y adecuacin a las
actividades de la vida diaria. Las prendas de compresin son tiles
para limitar la cicatrizacin hipertrfica.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS

En un estudio de 139 muertes por quemaduras demostr incidencia de 53% de

complicaciones en SNC, desde abscesos hasta hemorragias.
En otro estudio de 224 ingresos por quemadura encontr un ndice de
infeccin del 14%.
Entre los factores predisponentes se encuentran:

Quemadura de ms del 20% de la superficie corporal

Inhalacin de humo
Presencia de un instrumento permeable
La fiebre y leucocitosis no siempre indican infeccin en quemadura de un
paciente peditrico.
Con frecuencia la hiponatremia en las 48 horas se produce por: Aumento de
produccin de ADH y; Aumento de lquidos hipotnicos.
La alimentacin enteral temprana sirve para mantener un pH gstrico normal y
prevenir hemorragia de aparato digestivo superior.
De 7 a 10 das la sepsis de herida por quemadura se convierte en un riesgo
mayor.
La lesin grave por inhalacin + Sepsis es una combinacin que puede ser
mortal, ocasionando insuficiencia orgnica mltiple y la muerte
Ante la sospecha de tromboflebitis sptica se debe:
Inspeccionar sitio de vas IV previas
Abrir la vena si existe secrecin
Si se evidencia pus se debe remover la vena y dejar la herida
abierta
En un estudio de 70 nios demostr disminucin de sepsis de catter al
suspender los cambios frecuentes del mismo.
Los catteres femorales aunque pasen a travs de la quemadura no producen
sepsis.

 La insuficiencia renal es el resultado de: reanimacin deficiente, sepsis o

lesin toxica por mioglobina o frmaco.
El sndrome de choque txico puede llevar en pocos minutos a la muerte. Sus
signos iniciales son:
Aumento sbito de temperatura corporal
Taquicardia
Taquipnea
Disminucin de leucocitos horas antes del choque
La hipertensin es un problema exclusivo de nios y suele aparecer hasta 3
meses despus de cerrada la herida, puede deberse a aumento de produccin
de renina. Su tratamiento puede realizarse con furosemida e hidralacina.
o Puede ser grave y ocasionar sintamos neurolgicos si no se trata
La embolia pulmonar es un problema raro en nios
El prurito despus del cierre de la herida es de considerarse por el rascado
vigoroso que produce alteracin de los sitios ya sanos.
o Un tratamiento puede ser la DIFENHIDRAMINA e HIDROXIMINA
combinada con cremas humectantes y ropa de compresin; son muy
tiles.
La calcificacin heterotrpica se lo relaciona con fisioterapia extrema
acompaada de hemorragia del tejido blando y calcificacin subsecuente.
El Cancer en cicatrices de quemaduras suelen producirse por heridas
reabiertas crnicamente o que sanan mal.