HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM

TP HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
LCH ĐTVT- MÔI TRƯỜNG- CĐTH CK
BAN CHỈ HUY CHIẾN DỊCH
“XUÂN TÌNH NGUYỆN” NĂM 2010 Tp. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 12 năm 2009
***

PHIẾU ĐĂNG KÝ
Tham gia chiến dịch “Xuân Tình Nguyện 2010”

Họ và tên:…………………………………………………………Giới tính:…………………
Hình Ngày sinh:…………………….........................Quê quán:…………………………………….
3x4 Dân tộc:…………………….............................Tôn giáo:……………………………………..
Lớp:……………………………........................Khóa:………………Khoa:………………….
Mã số SV:……………………………………………………………………
Hội Sinh Viên Việt Nam  Đoàn viên  Đảng viên 
Chức vụ công tác hiện tại:………………………………………………………………………………………
Hộ khẩu thường trú:
……………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ liên hệ hiện nay(tạm trú): …………………………………………………………………....................
…………………………………………………………...ĐT(bắt buộc):………………………………………
Họ và tên người thân:………………………………….....ĐT(bắt buộc):……………………………………...
Sở trường:…………………………………………..Năng khiếu:……………………………………………...
Nhóm máu:……………………………………………………………………………………………………...
Có đăng ký bảo hiểm xã hội:…………………..Có đăng ký bảo hiểm y tế:……………………………………
Mặt trận muốn tham gia: Nội thành  Bình Dương  Bến Tre 
Các phong trào tình nguyện, CTXH đã tham gia:
-………………………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………………………….
-………………………………………………………………………………………………………………….
Những yêu cầu đề xuất Ban Chỉ Huy: ……………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Thời gian than gia chiến dịch: Từ 25/01/2010 – 01/02/2010
Sau khi tìm hiểu về mục đích, ý nghĩa và chương trình hoạt động của chiến dịch tình nguyện”Xuân
Tình Nguyện - 2010”, nay tôi làm đơn này kính mong Ban chỉ huy chiến dịch cho tôi được tham gia. Nếu
được chấp thuận tôi xin cam kết:
• Tuyệt đối chấp hành nội quy, kỷ luật, sự phân công điều động của Ban chỉ huy Chiến dịch.
• Sẽ chịu mọi hình thức kỷ luật do Ban chỉ huy Chiến dịch đề ra nếu không thực hiện đúng theo
những gì đăng ký.
• Những lời khai trên là đúng sự thật nếu có sai sự thật tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Rất mong
Ban chỉ huy Chiến dịch xem xét và chấp thuận.

Xác nhận của Ban Chỉ Huy Ngày ……. tháng ……. năm 20…
Người đăng ký

Lưu ý:
• Có thể nhận trực tiếp đơn đăng ký tại Ban Chỉ Huy và nộp đơn tại Ban Chỉ Huy hoặc tải mẫu đơn đăng ký
qua trang http://dientuvienthong.net
• Mời các bạn cùng vận động quyên góp vật chất ủng hộ cho Chiến dịch “Xuân Tình Nguyện 2010”
• Hạn chót đăng ký từ nay đến hết ngày 10/01/2010
• Ngày tuyển quân: 14/01/2010 và 16/01/2010