You are on page 1of 1

ACCIDENTE GRAVE

Evento no deseado
Evidencia
Hiptesis aceptada
Causa tcnica
Causa humana
Causa organizativa

Fractura de la epfisis inferior del cbito y radio y fractura de otros


huesos metacarpianos del antebrazo izquierdo
Falla en la aplicacin del procedimiento seguro de apertura y cierre de
cmaras de inspeccin tipo CODENSA

La tapa cay sobre la cmara cuando el trabajador


se encontraba adentro

La tapa estaba siendo sostenida


en lugar de descargarla sobre el
suelo

El peso de la tapa excede el lmite


(200 Kg) para ser sostenida por
una sola persona

La cuadrilla no contaba con los


implementos necesarios y suficientes para
realizar
de
forma
adecuada
el
procedimiento de apertura

Falt planificacin completa


(aspectos tcnicos y de
seguridad) de la tarea antes
de salir a terreno

La supervisin en sitio de la
ejecucin fue ineficiente

Dos de los operarios necesarios para


realizar la apertura se retiraron

La superficie de apoyo
utilizada (bordes de la
cmara) es inadecuada

Uno de los operarios se fue a apoyar el tendido y el


otro a traer el taco para la tapa

Los operarios tenan prisa por


cumplir el compromiso con el cliente

Habilidades comunicativas deficientes


y exceso de confianza

La cuadrilla tena pendientes otros


tendidos

No hubo coordinacin entre los


miembros de la cuadrilla en el
momento de realizar la tarea

Planificacin,
coordinacin
ejecucin
deficiente
de
proyectos asignados

y
los

El grupo carece de adecuada formacin


y capacitacin que generen cohesin

You might also like