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lquido. Se coloca aguja y se irriga con jeringa. Tcnica de Carter: dos incisiones
transversales en extremos proximal y distal de la vaina, con irrigacin a travs de
estas. Tcnica de Besser: incisin nica en borde proximal de vaina, introduccin de
catter fijado mediante sutura, con irrigacin horaria. Tcnica de Neviaser: incisin
mediolateral limitada con apertura de la vaina tendinosa distal a polea A4. Zona
proximal de vaina tendinosa se expone en la parte distal de la palma y se coloca
catter para irrigacin continua.
Irrigacin intermitente de lado a lado: Incisin cerca de pliegue de flexin de IFD y
paralela a la misma. Vaina se abre por incisin transversal para drenaje. Segunda
incisin trasversal en regin distal de la palma, proximal a A1. Se inserta catter y
se realiza irrigacin con suero salino y antibitico hasta que el lquido salga claro. Se
puede irrigar de forma continua a una gota por segundo por 24-48 hrs. Se retiran
catteres y se inician ejercicios.
Irrigacin de la vaina tendinosa cerrada: Neviaser: incisin en zigzag en zona distal
de la palma, sobre extremo proximal de la vaina. Se abre vaina proximal a A1. 2
incisin en lnea medio axial de cara ulnar del dedo, en segmentos medio y distal.
Extremo distal por plano dorsal a la arteria y nervio. Vaina se reseca distal a polea
A4. Se inserta y sutura catter en incisin proximal. Se coloca drenaje desde el
tendn en sentido distal hasta pasar la piel. La herida se cierra alrededor del
drenaje. Se coloca vendaje y frula. Se realizan irrigaciones cada dos horas por 48
hrs. Si no hay mejora se continan otras 24 hrs. Se retiran catteres y se inicia
movilizacin, esperando movilidad total a la semana. En el pulgar, la vaina se
expone mediante una incisin en la eminencia tenar. Se corta el centmetro distal
del ligamento transverso del carpo para permitir el acceso al FLP.
Mtodo Green: Incisin mediolateral, dorsal al ligamento de Cleland. Desde zona
media de falange distal hasta zona inmediatamente proximal a espacio interdigital.
Vaina se abre distal a A4 (4-6mm). Incisin proximal transversa de 1.5-2 cm, la cual
se puede modificar con incisin de tipo Bruner. Se coloca catter hasta 2 cm. Se
irriga hasta obtener liquido claro (aproximadamente 400-600 cc).
Postquirrgico: Colocar gasa mechada las primeras 72 hrs. Vendaje y elevacin de
mano. Realizar primer cambio de vendaje 12-24 hrs despus. Iniciar baos con
solucin con Isodine. Inicio de movilizacin precoz. Antibiticos IV por 7-10 das y
orales hasta completar 4 semanas. Si los signos no mejoran a las primeras 24-36
hrs, repetir procedimiento.
Complicaciones: Adherencias de la vaina (tenolisis hasta completar cicatrizacin),
rigidez de IFP e IFD (fisioterapia), exposicin tendinosa (cobertura), necrosis
tendinosa (amputacin).
Infecciones de las bolsa radial y ulnar
Bolsa radial es una continuacin de la vaina tendinosa del FLP. Comienza a nivel de
la articulacin MF y finaliza entre 1-2 cm proximal al borde proximal del ligamento
transverso del carpo. Es contiguo a la vaina del FLP en 95%. Bolsa ulnar inicia en el
extremo proximal de la vaina del tendn flexor del meique. Se superpone a la
parte media del cuarto metacarpiano y la base del 3er y 4 metacarpianos. Se
encuentra ulnar a tendones flexores, los cuales se invaginan en la bolsa y no estn
rodeados por esta. Continuidad con tendn flexor del meique en 50%. Proximal al
ligamento transverso del carpo, se encuentran profundas con respecto al FPD y por
encima de la fascia del pronador cuadrado.
Cuadro clnico: Similar a la tenosinovitis pigena, tambin presenta signos de
Kanavel. Dolor en unin de pliegue de flexin distal de la mueca y eminencia
hipotenar o tenar. Tumefaccin amplia debido a rpida necrosis de las bolsas y
descompresin en espacio circundante. Absceso en herradura. No existe un
consenso en cuanto a su tratamiento.
Tratamiento abierto: Tcnica de Boyes: 1 incisin paralela al borde proximal de A1,
y puede extender proximalmente a lo largo el borde radial de la eminencia
hipotenar. Extremo proximal mediante incisin de 7.5 cm inmediatamente proximal
al pliegue de flexin de la mueca. Incisin transcurre paralela al borde volar de la
zona distal de la ulna. La rama para el flexor ulnar del carpo y la rama sensitiva
dorsal del ulnar se retraen en sentido volar dejando expuesto al pronador cuadrado.
Se abre la bolsa ulnar. Abordaje para bolsa radial: incisin distal a nivel de articula
con MF del pulgar. Incisin proximal: usando la misma incisin para bolsa ulnar. En
infecciones severas, se recomienda la descompresin del tnel del carpo. Se
colocan drenajes y se retiran despus de 48 hrs para iniciar movilizacin.
Irrigacin cerrada de lado a lado: Neviaser: Extremo distal de la bolsa se expone
mediante extensin corta e incisin en zigzag usada como abordaje parla vaina
tendinosa del meique. Se introduce a bolsa catter y se dirige proximalmente. Se
realiza otra incisin en zigzag en superficie ulnar volar de la mueca,
inmediatamente radial al flexor ulnar del carpo. Se retraen arteria y nervio ulnares
medialmente, y flexor superficial y profundo lateralmente. Se realiza incisin en
bolsa. Se lleva un drenaje desde la bolsa hasta la herida proximal a travs de la
piel. Para la bolsa radial: incisin palmar adyacente al pliegue de flexin del pulgar
en la articulacin MF. Incisin proximal se sita inmediatamente ulnar al flexor radial
del carpo. Se abre la bolsa y se irriga. Las incisiones se dejan abiertas con gasa
mechada en la distal, y con un Penrose en la proximal .Mismo tratamiento
postquirrgico que en las tenosinovitis pigenas. Mayor probabilidad de
adherencias, contracturas en flexin, y restriccin del movimiento.
Infecciones del espacio profundo
Existen 3 espacios potenciales en mano y un espacio potencial en antebrazo.
Espacio tenar, medio palmar, e hipotenar en la mano. Espacio de Parona se
90% de las mordeduras por animales son por perros. Mordeduras de gato 5%.
Patgenos ms frecuentes son Streptococcus viridans, bacteroides, y Pasteurella
multocida. Celulitis y secrecin seropurulenta a las 12-24 hrs de mordedura
asociada a P. multocida. Mordeduras de gato son responsables del 76% de
infecciones por mordedura de animal, debido a dientes lanziformes. Todas deben
ser desbridadas e irrigadas. Dejar abiertas. Plantear reconstruccin primaria o cierre
si el lecho aparenta estar sano a las primeras 48-72 hrs. Lavado con jabn y
solucin de povidona yodada disminuye riesgo de rabia hasta en 90%. Siempre
obtener cultivo para aerobios y anaerobios. Tratamiento antibitico emprico contra
grampositivos, negativos, y anaerobios. Vacunacin antitetnica.
Mordeduras humanas
4 mecanismos: 1. Menos frecuente es lesin inadvertida auto provocada al
morderse las uas. 2. Amputacin traumtica secundaria a mordedura. 3. Heridas
por mordedura de espesor total en varias zonas. 4. Por puetazo
Lesin por puetazo: Zonas adyacentes a las cabezas del 3 y 4 metacarpianos. Se
pueden lesionar extensores, capsula articular y el hueso (75%). Aparente lesin de
aspecto inocuo sobre el dorso de la mano (historia clnica a menudo confusa).
Realizar BHC, VSG y PCR. Rx AP y oblicua. Lesiones en capsula articular pueden ya
estar cerradas, por lo que se sugiere siempre abrir y explorar, adems de tomar
muestras de cultivo. Desbridar e irrigar agresivamente. Dejar abierta. No intentar
reparar lesiones de extensores. Tratamiento antibitico de amplio espectro.
Patgeno ms comn es Eikenella Corrodens. Tambin cubrir staph y strepto.
Complicaciones: Tenosinovitis sptica, artritis sptica, osteomielitis, rigidez y dolor
crnico.
Infecciones asociadas a VIH
Mayor probabilidad de abscesos de tejidos blandos y artritis sptica espontnea.
Patgeno ms comn S. aureus. Infeccin con herpes generalmente presentaba
sobre infeccin bacteriana. Alta incidencia
de fascitis necrotizante. Buena
respuesta de infecciones pigenas a tratamiento quirrgico y antibitico.
Pacientes diabticos
Presentan disminucin de quimiotaxis, fagocitosis, actividad bactericida intracelular,
y de activacin de opsonizacin. Leucocito tiene menor capacidad para prevencin
de sepsis. Ambiente hiperglucmico puede potenciar proliferacin bacteriana.
Neuropata y angiopata disminuye la actividad cicatrizal, desarrollo de capilares,
proliferacin de fibroblastos, y sntesis de colgeno .Se dividen en superficiales y
profundas. Superficiales son celulitis y absceso superficial localizado. Responden a
tratamiento antibitico y desbridamiento local. Infecciones profundas incluyen
afectacin sea, tendinosa, y de espacios palmares profundos. Tasa de amputacin