Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Batu Saluran Kemih
2.1.1 Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih
1260
Water
terbentuk
dari
sp
organik.
sangat jelas. semakin besar konsentrasi ion, maka kemungkinan ion akan
mengendap akan semakin tinggi. Apabila konsentrasi ion meningkat, ion
akan mencapai suatu titik yang disebut solubility product (Ksp). Bila
konsentrasi ion meningkat diatas titik ini, maka akan dimulai proses
perkembangan kristal dan nukleasi.
Phenomena
PHYSICOCHEMISTRY
State of Saturation
A solution containing ions or molecules of a sparingly soluble salt
is described by the concentration product, which is a mathematic
expression of the product of the concentrations of the pure chemical components (ions or molecules) of the salt. For example, the
concentration product (CP) expression for sodium chloride is CP
= [Na+][Cl]. A pure aqueous solution of a salt is considered saturated when it reaches the point at which no further added salt
crystals will dissolve. The concentration product at the point of
0
Figure 452. States of saturation. Listed are solid-solution
phenomena that are likely to occur at a given range of
concentration products. Three general situations are considered:
(1) concentrations less than the solubility product
(undersaturation), (2) concentrations that are metastable with
respect to de novo precipitation (between the solubility product
and the formation product), and (3) concentrations that are
th product (unstable). (From Meyer JL.
greater than the formation
Physicochemistry of stone formation. In: Resnick MI, Pak CYC,
editors. Urolithiasis: a medical and surgical reference.
Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 1134.)
M. 45;1257
urin dan angka kejadian batu. (Pearle et al, 2012). Konsentrasi kalsium
dalam urin yang tinggi menyebabkan meningkatnya saturasi garam kalsium
pada urin dan menurunnya aktivitas inhibitor seperti sitrat dan kondroitin
sulfat (Stoller, 2008).
a. Absorptive Hypercalciuric Nephrolithiasis
Konsumsi kalsium normal rata-rata per hari adalah 900-1000 mg.
Kira-kira 150-200 mg akan dieksresikan melalui urin. Absorptive
hypercalciuria (AH) adalah suatu keadaan meningkatnya absorpsi kalsium
pada usus halus, terutama jejunum. Hal ini diakibatkan meningkatnya
jumlah kalsium yang disaring oleh glomerulus, mengakibatkan surpresi dari
hormon paratiroid. Selanjutnya, reabsorpsi kalsium pada tubulus ginjal akan
menurun, mengakibatkan hiperkalsiuria. Kaskade fisiologis ini adalah
sebagai respon dari meningkatnya absorpsi kalsium di usus halus. (Stoller,
2008)
AH terbagi atas 3 tipe yaitu tipe I, II, dan III. Tipe I AH bersifat
independen dari diet dan merupakan 15% dari seluruh kasus batu kalsium.
Pada AH tipe I, terdapat peningkatan kadar kalsium dalam urin meskipun
dilakukan restriksi diet kalsium. Tipe II AH merupakan penyebab batu
saluran kemih yang cukup umum dan bergantung pada diet. Pada tipe II AH,
eksresi kalsium normal pada restriksi kalsium diet. Pasien harus membatasi
konsumsi kalsium sekitar 400-600mg/hari. Tipe III AH disebabkan
kebocoran fosfat pada ginjal. Menurunnya kadar fosfat mengakibatkan
meningkatnya sintesis 1, 25-dihidroksivitamin D. Kaskade fisiologis
tersebut akan meningkatkan absorpsi fosfat dan kalsium pada usus dan
meningkatnya eksresi kalsium dari ginjal, mengakibatkan hiperkalsiuria
(Pearle et al, 2012).
b. Resorptive Hypercalciuric Nephrolithiasis
Sekitar
separuh
dari
pasien
dengan
hiperparatiroid
primer
mengalami batu saluran kemih. Pasien dengan batu kalsium fosfat, wanita
dengan batu kalsium berulang harus dicurigai memiliki hiperparatiroid.
hiperkalsiuria
renal,
kerusakan
pada
tubulus
ginjal
calcium
nephrolithiasis
disebabkan
oleh
hipokalemia,
puasa,
hipomagnesia,
androgen
dan
pK = 7.2
pK = 12.4
fosfat tidak tersedia pada saat urin bersifat asam, oleh karena itu batu
dengan Although
air untuk
menghasilkan
ammonium
hidroksida
pada kondisi basa,
the family
Enterobacteriaceae
comprises the
majority
of urease-producing pathogens, a variety of gram-positive and
gram-negative
bacteria and
some yeasts dan
and Mycoplasma
species Alkalinisasi
dan akan
menghasilkan
bikarbonat
ion karbonat.
urin oleh
Table 454.
have the capacity to synthesize urease (Table 454). The most
common urease-producing pathogens are Proteus,
4
Klebsiella, Pseudomonas, and Staphylococcus species
(Griffith and Osborne, 1987), with Proteus mirabilis the
USUALLY (>90% OF
ISOLATES)
OCCASIONALLY
(5%-30% OF ISOLATES)
Proteus rettgeri
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Proteus morganii
Providencia stuartii
Haemophilus
influenzae
Bordetella pertussis
Bacteroides corrodens
Yersinia enterocolitica
Brucella species
Flavobacterium species
Staphylococcus aureus
Micrococcus
Corynebacterium
ulcerans
Corynebacterium
renale
Corynebacterium ovis
Corynebacterium
hofmannii
T-strain Mycoplasma
Ureaplasma
urealyticum
Cryptococcus
Rhodotorula
Sporobolomyces
Candida humicola
Trichosporon
cutaneum
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Serratia marcescens
Haemophilus
parainfluenzae
Bordetella bronchiseptica
dan ion trivalent fosfat. Inilah yang akan membentuk batu struvite
Gramnegative
(Sellaturay, 2011)
Mg2+
Proteus mirabilis
pH
Urease
(NH2)2CO + H2O 2NH3 + CO2
Struvite
(MgNH4PO4)
Grampositive
Infection
stone
H2PO4 H+ + HPO42
HPO42 H+ + PO43
CO2 + H2O H2CO3
H2CO3 H+ + HCO3
Hydroxyapatite
(Ca5(PO4)3OH)
Carbonate apatite
(Ca5(PO4)3CO3)
Mycoplasma
Yeasts
HCO3 H+ + CO32
Ca2+
Figure 4514. Schematic depicting concurrent events leading to
struvite stone formation. (From Johnson DB, Pearle MS. Struvite
stones. In Stoller ML, Meng MV. editors. Urinary stone disease:
the practical guide to medical and surgical management. Totowa
th
[NJ]: Humana Press; 2007.)
Aeromonas hydrophila
Pseudomonas aeruginosa
Pasteurella species
Staphylococcus
epidermidis
Bacillus species
Corynebacterium murium
Corynebacterium equi
Peptococcus
asaccharolyticus
Clostridium tetani
Mycobacterium
rhodochrous group
p. 115.
Sumber : Sumber : Campbell-Walsh Urology 10 Edition.
Urinary Lithiasis.
Pearle, M. 45;1283
2.1.2.3 Batu Asam Urat
Batu asam urat merupakan jenis batu yang lazim ditemukan pada
pria dan memiliki angka kejadian 5% dari seluruh kejadian batu. Pasien
dengan gout, penyakit proliferatif, penurunan berat badan yang cepat serta
riwayat penggunaan obat-obat sitotoksik memiliki insiden yang tinggi pada
batu asam urat. Tidak seluruh pasien dengan batu asam urat mengalami
hiperurisemia,. Naiknya kadar asam urat dalam urin dipicu oleh kurangnya
cairan dan konsumsi purin yang berlebihan.
have normal uric acid excretion but invariably demonstrate persistent low urine pH (Pak et al, 1985, 2003a). Uric
acid stones can develop as a result of congenital, acquired, or
idiopathic causes. Congenital disorders associated with uric acid
stones involve renal tubular urate transport or uric acid metabolism, leading to hyperuricosuria. Acquired causes of uric acid
stones such as chronic diarrhea, volume depletion, myeloproliferative disorders, high animal protein intake, and uricosuric drugs
affect any of the three factors determining uric acid stone
Terdapat may
3 faktor
utama pada pembentukan batu asam urat yaitu pH
ept humans and Dalmatians, synthesize the formation. Patients with gouty diathesis or idiopathic low urine
pH volume
typically demonstrate
fractional
excretion of urate
case, which catalyzes the conversion
of uric
urin yang
rendah,
urin yang decreased
rendah dan
hyperuricosuria.
Faktor
end product of purine metabolism (Yu, 1981; and do not have gout (Maalouf et al, 2004a). Patients with gouty
diathesis
differ
those
withrendah
hyperuricosuric
nephro4). Consequently, humans accumulate
signifipatogenesis
utama
adalah
pHfrom
urin
yang
karenacalcium
umumnya
pasien
of uric acid in their blood and urine (Watts, lithiasis in that the former generally have normal urinary uric acid
dengan
asam
uran
memiliki
kadar
eksresi
urat yang
normal (Pak
levels
and
acidic urine,
whereas
the asam
latter have
hyperuricosuria
ause allantoin is 10 to 100 times
more batu
soluble
acid, humans are prone to uric acid stone and normal urine pH. Patients with hyperuricosuria frequently
et al, 2003).
have high urinary sodium and calcium levels leading to increased
um and therefore to decrease urinary saturalate in vitro (Khan et al, 1993) and in vivo
), two randomized trials comparing magnecebo or no treatment in stone formers have
1984; Ettinger
e clinical benefit (Wilson et al,
ones
Low urinary pH
Diarrheal
states
Hyperuricosuria
High animal
protein diet
Primary gout
Myeloproliferative
disorders
Uricosuric
medications
Congenital
disorders
juga
menyebabkan
meningkatnya
tekanan
intraluminal,
anamnesis
Kronologis kejadian batu
Penyakit penyerta
dilihat
seperti
takikardia,
berkeringat,
mual,
demam,
dan
Kadar normal
8.8-10.3 mg/dl
Tujuan
Deteksi hiperparatiroid, kelebihan
vitamin D, sarkoidosis
Fosfat darah
2.5-5.0 mg/dl
Deteksi hiperparatiroid
Kreatinin darah
0.6-1.2 mg/dl
Bikarbonat
20-28 mmol/L
Cl- darah
95-105 mmol/L
K+ darah
3.5-4.8 mmol/L
darah
>1.5 L/hari
Kalsium urin
Deteksi hiperkalsiuria
<250mg/hari(wanita)
Oksalat urin
<40mg/hari
Deteksi hiperoksalouria
pH urin
5.8-6.2
asam urat
Fosfat urin
500-1500 mg/hari
Sitrat urin
>450mg/hari (pria)
>550mg/hari(wanita)
Asam urat
<800mg/hari (pria)
Deteksi hiperurikosuria
<750mg/hari(wanita)
Sumber : Calcium Kidney Stone (2010). Worchester, E.M.
Pemeriksaan anjuran selanjutnya adalah pemeriksaan radiologi. Bila
tersedia, pemeriksaan ultrasonografi merupakan instrumen diagnostik
radiologi yang utama pada pasien. Ultrasonografi dapat mengidentifikasi
lokasi batu pada calyx, pelvis, ureter, dan lain-lain. Di Amerika Serikat,
pada pasien batu saluran kemih, pemeriksaan ultrasonografi memiliki
sensitivitas 78% dan spesifisitas 31% (Turk et al, 2013).
Selain ultrasonografi, pemeriksaan radiologi lain yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan foto polos. Foto polos (KUB) dapat
digunakan untuk melihat posisi batu di ginjal, ureter, dan kandung kemih.
KUB memiliki sensitivitas 90% dalam mendeteksi batu saluran kemih, dan
92% batu dapat ditentukan melalui tindakan ini (Turk et al, 2013). KUB
dapat dijadikan pilhan untuk pemeriksaan yang cepat, ekonomis dan akurat.
Akan tetapi, foto polos tidak dapat digunakan untuk mendeteksi batu yang
bersifat non-opaque dan batu berukuran dibawah 2 mm (Pahira dan Pevzner,
2007)
IVP (Intravenous Pyelogram) adalah prosedur diagnostik untuk
menentukan batu intrarenal dan kondisi anatomi ureter. IVP memiliki
sensitivitas dan spesifisits yang tinggi untuk menentukan lokasi batu dan
derajat obstruksi. IVP dapat mendeteksi batu radiolucent dan kelainan
anatomi yang berhubungan dengan pembentukan batu. (Pahira dan Pevzner,
2007)
Non Contrast Computed Tomography (NCCT) telah menjadi standar
dalam mendiagnosa nyeri akut menggantikan Intravenous Urography (IVU)
yang telah menjadi baku emas selama bertahun-tahun. NCCT juga dpat
digunakan untuk diagnosa kelainan peritoneal dan retroperitoneal dan
membantu bila diagnosa belum pasti. NCCT dapat mendeteksi batu asam
urat dan batu xanthine yang bersifat radiolucent pada foto polos. NCCT
memiliki sensitivitas 97% dan spesivisitas 96% (Turk et al, 2013).
2.1.4 Penatalaksanaan Batu Saluran Kemih
2.1.4.1 Penatalaksanaan Konservatif
Penatalaksanaan konservatif diberikan pada pasien tanpa riwayat
batu saluran kemih. Penatalaksanaan non-farmakologis dapat mengurangi
insiden rekuren batu per 5 tahun sampai 60%. Penatalaksanaan konservatif
berupa :
1. Konsumsi cairan minimal 8-10 gelas per hari dengan tujuan
menjaga volume urin agar berjumlah lebih dari 2 liter per hari
2. Mengurangi konsumsi protein hewani sekitar 0,8 1,0
gram/kgBB/hari untuk mengurangi insiden pembentukan batu
3. Diet rendah natrium sekitar 2-3 g/hari atau 80-100 mEq/hari
efektif untuk mengurangi eksresi kalsium pada pasien dengan
hiperkalsiuria
4. Mencegah penggunaan obat-obat yang dapat menyebabkan
pembentukan batu seperti calcitrol, suplemen kalsium, diuretic
kuat dan probenecid
5. Mengurangi makanan yang berkadar oksalat tinggi untuk
mengurangi pembentukan batu. Makanan yang harus dikurangi
seperti teh, bayam, coklat, kacang-kacangan dan lain-lain (Pearle
et al, 2012)
CHAPTER 46 Evaluation and Medical Management of Urinary Lithiasis
1311
Stone episode
(resolved)
Conservative measures
Previous episode?
No
Yes
Hx: Previous episodes
Onset of stones
Bowel disease
Gout
Diabetes
Medications
Family Hx?
Serum studies
24-hr urine studies
Normocalciuria
Hypercalciuria
Potassium citrate
Thiazides
Hypercalcemia
Uric acid
stones
Hyperuricemia
(gout)
Cystinuria
Infection
stones
Hyperparathyroid
investigation
Potassium
citrate
Allopurinol
Fluids,
tiopronin
(Thiola)
Antibiotics
Acetohydroxamic
acid for severe
cases
Relapse
With potassium citrate
if urine citrate
value is normal
Allopurinol
Figure 4610. Simplified treatment algorithm for the evaluation and medical management of urinary lithiasis. Hx, history; UTI, urinary tract
infection. (Modified from C.Y. Pak.)
mEq/hari.
Pada hiperoksalouria primer, pyridoxine dapat menurunkan produksi
oksalat endogen. Dosis pyridoxine yang dianjurkan adalah 100-800 mg/hari.
Orthophospate oral juga dapat diberikan dalam dosis 4 kali sehari.
Magnesium oral, suplemen kalium sitrat dan konsumsi cairan yang
ditambah dapat membantu terapi (Turk et al, 2013)
Pasien
dengan
hipositraturia
diberikan
kalium
sitrat
untuk
3. Batu sistin
Pasien dengan batu sistin harus meningkatkan konsumsi cairan agar
mendapatkan urin sekitar 3,5 liter setiap harinya untuk disolusi maksimal
dari batu sistin. Alkalinisasi urin menggunakan kalium sitrat atau sodium
bikarbonat digunakan untuk menjaga pH urin 7,5-8,5. Urin yang alkali akan
meningkatkan larutnya sistin dalam urin (EAU Guideline, 2013).
Bila pengobatan diatas tidak berhasil dan kadar sistin dalam urin
diatas 3 mmol per hari, maka dapat diberikan tiopronin. Dosis tiopronin
yang digunakan adalah 250 mg per hari. Tiopronin dianggap lebih baik dari
pendahulunya yaitu D-penicillamine yang dianggap menimbulkan banyak
efek samping (EAU Guideline, 2013).
2.1.4.3 Modalitas terapi
1. Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)
Tehnik PCNL dilakukan melalui akses pada lower calyx, selanjutnya
dilakukan dilatasi menggunakan balloon dilator atau Amplatz dilator dengan
bantuan fluoroscopy dan batu dihancurkan menggunakan elektrohidrolik,
ultrasonic atau litotripsi laser (Pearle et al, 2012)
Indikasi melakukan PCNL adalah batu staghorn, batu ginjal dengan
ukuran diatas 3 cm, batu sistin, adanya abnormalitas ginjal dan saluran
kemih bagian atas, kegagalan pada ESWL dan uretroscpy, dan batu pada
ginjal hasil transplantasi. PCNL tidak dapat dilakukan pada kondisi
perdarahan, infeksi saluran kemih yang tidak terkontrol, dan faktor-faktor
yang mengakibatkan PCNL tidak optimal seperti obesitas dan splenomegaly
(Stoller, 2008)
2. Uretroscopy (URS)
URS merupakan baku emas untuk penatalaksanaan batu ureter
tengah dan distal. Penggunaan uretroskop dengan kaliber yang kecil dan
balloon dilatation meningkatkan stone-free rate secara dramatis. Terdapat
variasi pada lithotries yang dapat ditempatkan pada uretroscope termasuk
elektrohidrolik, probe ultrasonic, laser dan system pneumatic seperti Swiss
gelombang kejut yang dihasilkan oleh elektroda akan mengenai batu pada
F1. Kekurangan generator elektrohidrolik ini adalah tekanannya yang
berfluktuasi dan daya hidup elektroda yang singkat.
2. Generator elektromagnetik
Generator elektromagnetik menggunakan gelombang kejut yang
berbentuk silinder atau datar. Gelombang yang datar akan difokuskan oleh
sebuah lensa akustik sementara gelombang silinder akan direfleksikan oleh
sebuah reflector parabolik. Prinsip kerja generator ini cukup sederhana,
yaitu sebuah shock tube yang diisi air mengandung 2 plat silinder yang
dipisahkan oleh lembaran pelindung. Ketika arus listrik dikirimkan satu atau
kedua konduktor, gerakan plat terhadap air dan sekitarnya menghasilkan
suatu gelombang tekanan. Tenaga elektromagnetik terbentuk yang disebut
dengan tekanan magnetik menyebabkan gelombang kejut di air. Energi dari
gelombang kejut yang dihasilkan dikonsentrasikan pada target melalui lensa
akustik. Selanjutnya, tenaga akan difokuskan pada satu titik fokal dan
diposisikan terhadap target (F2) (Pearle et al, 2012).
karena
ukurannya
yang
kecil,
diperlukan
300-3000
kristal
F2
Piezoceramic
element
Figure 4817. Schematic view of a piezoelectric shockwave generator. Numerous polarized polycrystalline ceramic elements are
positioned on the inside of a spherical dish.
th
beam
or a multistage light
gas gun, but
too have notEvaluation
been issue ofand
stone detection
Campbell-Walsh
Urology
10these
Edition.
Medicalis the fact that it is almost im
well received commercially.
view a kidney stone in areas such as the middle third o
Imaging Systems.
areLithiasis.
three basic
designs
used by or when there is an indwelling ureteral catheter. Onc
Management
of There
Urinary
Pearle,
M. 46;1331
lithotripter manufacturers for stone localization. They fragmented, it is difficult to identify each individual
are fluoroscopy alone, ultrasonography alone, and the Unfortunately, these disadvantages tend to overshadow
combination of ultrasonography and fluoroscopy.
tages of ultrasound imaging.
Keuntungan
dari generator
inilithotripter
adalah used
fokus yang
akurat,
dan
Fluoroscopy
Alone. The original
Dornier HM3
Combination
of Ultrasonography
and Fluoroscopy. As
two x-ray converters arranged at oblique angles to the patient and for interdisciplinary lithotripters has increased, the
kemungkinannya
untukto dilakukan
tindakan
tanpa
anastesi
karena
kekuatan in some cases combining u
90
degrees from each other
localize the stone
effectively
at F2.
industry
has responded,
To reduce the cost of lithotripters, an adjustable C-arm has been phy and fluoroscopy for stone localization. There
energi yangintroduced
tendah pada
kulitdevices.
saat gelombang
kejutamemasuki
subsequently
on many
There is presently
advantagestubuh.
to theseOleh
setups, but each system has a dr
remarkable similarity in the fluoroscopic systems used among limits one of the functions of the system.
karena itu, litotripter piezoelektrik menjai pilihan karena merupakan
pilihan
manufacturers. This appears to be primarily the result of a common
Anesthesia. The approach to anesthesia for lith
theme in the industry to develop multifunctional tables around changed considerably since clinical SWL began in 19
yang paling nyaman dibandingkan sumber energi lain. Kekurangannya
these machines. The fluoroscopic system typically consists of a time, regional or general anesthesia was used in a
high-quality
digitized
x-raydihasilkan
imaging system
mounted
on a rotatbecausememperlambat
the unmodified HM3 device (15.6-cm ellip
adalah tenaga
yang
kurang
sufisien,
sehingga
able C-arm with an isocentrically integrated shockwave source. generator) produced a powerful shockwave and treatm
Because
shockwave head
be rotated
out of
the field of the menghasilkan
ommended energy
levels caused intolerable pain. Su
prosesthe
pemecahan
batucan
secara
efektif.
Piezoelektrik
tekanan
fluoroscopic system, the table can be used for routine urologic urologists and lithotripter manufacturers recognized th
fluoroscopic
applications.
is considerably
more
powerful at the recommended en
puncak yang
paling besar dibandingkan dengan litotripter
lain, akan
tetapi
The primary advantages of fluoroscopy still include its than is necessary for the fragmentation of most rena
dikarenakanto volume
dari piezoelektrik
kecil observation
maka energi
yang interest in less powerful
familiarity
most urologists,
the ability toyang
visualize
that spawned
radiopaque calculi throughout the urinary tract, the with lessened anesthesia requirements (Marberger
dihantarkan
berkurang
et aid
al, 2012)
ability
to usemenjadi
iodinated
contrast (Pearle
agents to
in stone Wilbert et al, 1987). Several researchers have noted th
localization, and the ability to display anatomic detail. nal HM3 lithotripter without modification produc
The disadvantages include the exposure of the staff and patient to clinical results when it is used at lower energy settings
ionizing radiation, the high maintenance demands of the equip- et al, 1989; Tiselius, 1991; Tolley et al, 1991). In ad
2.2.2and
Indikasi
dantoKontraindikasi
Tindakan
ESWL
ment,
the inability
visualize radiolucent
calculi without
the settings create a smaller lesion at F2 in experimen
use of radiographic contrast agents.
(Connors et al, 2000).
Ultrasonography Alone. Ultrasonic localization was initially
The discomfort experienced during SWL
designed to aid multifunctional lithotripters for treatment of both directly to the energy density of the shockw
urinary and biliary stones. It is presently used in several low-cost passes through the skin as well as the size of
machines because it is inexpensive to manufacture and to main- point. In the past decade several new and useful ane
tain compared with fluoroscopic systems. Another major advan- niques adaptable to SWL have been produced that we
tage of this technology is in the treatment of children and infants able
at the timeSumatera
SWL was introduced
and include
Universitas
Utara
when one is concerned about the dose of ionizing radiation. In parenteral sedative-narcotics and topical agents.
addition, ultrasonography can localize slightly opaque or nonShort-acting agents, such as the narcotic alfenta
Kontraindikasi relatif
Kehamilan
Kalsifikasi arteri
Perdarahan
Aneurisma
Steinstrasse
Kolik renal
Sepsis
Dysrhythmia