Lampiran 1. Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUP H.

Adam Malik
dan Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya

LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK

Jumlah Pasien yang di visite : Orang

Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem)
Pasien/RM :
Diagnosa:
Ruangan :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Masalah Obat Pasien :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Apoteker :

(..)

FORMAT KONSULTASI DENGAN

*(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS ) LAINNYA

Pasien/RM :
Masalah Obat Pasien:

Diagnosa:

Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Apoteker :

*(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)

(..)

(.....)

*Coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 . Format Lembar Pelayanan Informasi Obat

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO : .Tgl : Waktu : .Metode
lisan/pertelp/tertulis
1. Identitas Penanya
Nama :
No Telp

Status :
:

2. Data Pasien :
Umur :.

Berat : .Kg

Jenis Kelamin : L/K

Kehamilan : Ya /
TidakMinggu
Menyusui : Ya/ Tidak

Umur bayi

:
3. Pertanyaan :
Uraian permohonan
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Jenis Permohonan
o Identifikasi Obat

o Dosis

o Antiseptik

o Interaksi Obat

o Stabilitas

o Farmakokinetik/Farmak

o Kontra Indikasi
o Ketersediaan

odinamik
o Keracunan

Universitas Sumatera Utara

o Harga Obat

o Penggunaan Terapeutik

o ESO

o Cara Pemakaian
o Lain Lain

4. Jawaban : ......................................................................................
.........................................................................................................

5. Referensi : ....................................................................................

6. Penyampaian Jawaban Segera

dalam waktu 24 jam, > 24

jam
Apoteker yang menjawab : ..........................................................
Tgl : ...................... Waktu : .......................................................
Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran
Format
Kartu Konseling
PasienJalan
Rawat
JalanH.RSUP
Adam Malik
Lampiran
3. Format3.Kartu
Konseling
Pasien Rawat
RSUP
AdamH.Malik
POKJA APOTEK II
KONSELING FARMASI

NOMOR : D/
TANGGAL :
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Jenis
Tidak
Jelas
Jenis
Tidak
Skrining
Jelas
Skrining
Jelas
Ruangan/
Nama
unit
dokter
Nama
Alamat
Umur
Jenis
Paraf
kelamin
dokter
Berat
NO. REK.
badan
MEDIS
DIAGNOSA :
B. PERSYARATAN FARMASI
Jenis Skrining
Uraian
Bentuk sediaan
Kekuatan
sediaan
Jumlah obat
Stabilitas

C. PERSYARATAN KLINIS:
JENIS SKRINING
URAIAN
a
Ketepatan indikasi
B Ketepatan obat
c
Ketepatan pasien
d
Ketepatan dosis
Regimen:
e
f

Duplikasi pengobatan
Interaksi obat:
1. Obat >< Obat
2. Obat >< Makanan
3 Obat >< Hasil
Laboratorium
4 Obat >< Obat
Tradisional
Kontraindikasi

Efek samping Obat

Efek Adiktif

Saat pemberian:

Lama pemberiaan:

Interval pemberian:

Cara
pemberian:

D.KONSELING
Nasehat/Advice :

PASIEN
TANDA TANGAN

KONSELOR
TANGAN

TANDA

Universitas Sumatera Utara

Jelas

Lampiran 4. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Bagian Depan

Universitas Sumatera Utara

b. Bagian Belakang

Lampiran 1 :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik

Universitas Sumatera Utara