VIM TY CP

I.Chn on vim ty cp:

a.Triu chng c nng:
- au bng: hu ht bnh nhn vim ty cp c au bng. Cn
au vim ty cp thng xy ra sau ba n thnh son hay sau tic
ru.
* 5 c im au bng trong vim ty cp:
Khi u cp tnh v t mc ti a sau 5-10 pht (au nh x).
Tnh cht ny c th lm lm ln vi mt s trng hp cp cu khc
nh thng d dy.
Mc au trung bnh nng, t khi au nh. C th gp ngi
ra trc bt au nhng khi xoay tr tm t th gim au khng c
kt qu.
au lin tc.
au bng vng thng v, thng lan ra sau lng(50%) cng c
khi au lan ton bng trn, i khi lan ra ngc tri v vai tri.
au kt thc sau 3-5 ngy nu khng c din tin nng thm.
Trong vim ty cp gy ra bi bnh l ng mt triu chng xy
ra sau mt thi gian ngn (vi gi) sau mt ba n thnh son. Ngc
li vim ty cp do ru au thng bt u t 12-24 gi sau khi ung
ru nhiu.
- Nn: nn l triu chng thng thy trong vim ty cp, nn
thng xut hin mt thi gian ngn sau khi au, nn nhiu ln hoc
lin tc. Nn khng lm gim au. Cht nn c th l thc n hoc
dch v nn ngay c khi d dy trng, c bit khng c cht nn ging
nh phn trong tc rut.

b. Triu chng thc th:

- Bng chng: bng chng lan to do lit rut. S gin ca cc
quai rut v s ph n ca ty v cc c quan quanh ty y d dy
ra trc lm cho bng chng y v c th khm thy mt khi vng
thng v.
- Cm ng phc mc: dng cc u ngn tay n nh vo thnh
bng, bnh nhn rt au.
- Phn ng thnh bng: khi s nn nh nhng, thnh bng vn
mm. Khi n mnh dn, ti mt lc no , thnh bng cng li ngn
cn bn tay khm khng cho n su hn, v n su hn s au. Phn
ng thnh bng v cm ng phc mc trong vim ty cp tm thy
thnh bng vng trn rn. Ch khi dch xut tit nhiu di chuyn xung
vng h v v lan khp bng th ta mi thy phn ng thnh bng lan
to khp bng.
- Du hiu Turner: xut hin khi vim ty cp nng c chy mu,
mu v dch xut tit lan qua cn sau thn ra vng hng lng tri, lm
i mu da vng hng lng tri.
- Du hiu Cullen: vim ty cp c xut huyt mu t thnh bng
chy theo dy chng trn, dy chng lim n vng m m tin phc
mc vng quanh rn gy i mu da vng quanh rn.
- Hng ban da
- im au Mayo-Robson: trong vim ty cp khi n vo im
giao nhau ca xng sn 12 v b ngoi khi c lng bn tri bnh
nhn s rt au.
- Ting nhu ng rut gim hoc mt hn
- Vng da, vng mt: mt phn do si gy nght mt thng c
km dn ng mt ch, do ph n u ty gy nn hp phn cui ng

mt ch, ngoi ra vng da cng c th do huyt tn

- Du co rt ngn tay: xy ra trong vim ty cp c h canxi mu
nng
- Du hiu suy h hp cp: t gp, th hin vi mch nhanh, kh
th, tm ti. Nguyn nhn ca SHH cp c th do trn dch mng phi
tri, xp phi, hay suy tim huyt.
c.Triu chng ton thn:
- St: 90% bn vim ty cp c st, thng st nh, ch st cao
trong th vim ty cp hoi t.
- Mch nhanh v huyt p thp: trong vim ty cp nh, mch
hi nhanh v huyt p c th bnh thng hay ch gim nh. Trong
vim ty cp nng c hi chng shock do mt nc, mt mu vo
khoang sau phc mc v vo bng. Do mch s nhanh t 100140 ln/pht, huyt p s thp, huyt p ti a s di 80mmHg v
bn th nhanh nng trong vim ty hoi t xut huyt. Nh vy du
hiu sinh tn gm: mch, huyt p, nhit , nhp th ca bn trong
vim ty cp rt quan trng trong theo di din tin bnh.
- Vim ty hoi t xut huyt gy shock v thng a n suy
thn cp.
- Nhng triu chng thn kinh: trong th vim ty cp nng, bn
bt rt lun thay i th nm hoc nm im lm. Bnh nhn c th tnh
to hoc l ln. C th ri lon phng hng, kch ng, ni nhm,
co cng hoc nng hn l hn m.

II.Cn lm sng:
1.Sinh ho:
- Amylase mu: tng cao t 2-12 gi u v tr li bnh thng

sau 3-4 ngy.

- Amylase niu: tng v tn ti lu hn.
Amylase mu dng tnh gi cao chim t l 1/3 trng hp.
Amylase mu cn tng trong cc bnh: vim ti mt cp, si ti mt
c hay khng km tnh trng vim mt qun, xon rut non, tc rut,
ng c ru, tc quai n sau ct d dy kiu Billroth II, thai ngoi t
cung v, thng lot d dy t trng, suy thn, ung th u ty, quai
b. Ngoi ra c 10% vim ty cp nhng amylase khng tng cao(m
tnh gi)
Tng amylase niu n thun khng dng chn on vim ty cp.
- T l thanh thi amylase creatinine: l 1 t l c gi tr trong
chn on vim ty cp:
Amylase niu/amylase mu * creatinine mu/creatinine niu * 100
Bnh thng t l ny l 1-4%
>6% l vim ty cp
>12% l vim ty cp nng.
Tuy nhin trong vim ty cp cng c trng hp t l ny bnh
thng v cng dng tnh gi trong cc bnh suy thn, thng d dy,
ung th ty, bng
- Amylase dch bng: thng rt cao t 6000-10000 n v
Somogyi trong ngy th 2 n ngy th 5 ca bnh.
- Lipase mu thng tng.
- ng huyt tng.
- Nng canxi mu gim, nu t hn 7.5mg% l vim ty cp
nng.
Trong vim ty cp do nguyn nhn si mt ta cn thy:
- Bilirubin tng

- Alkaline phosphatase tng

- AST tng v c ri lon ng mu.
- Bch cu thng tng cao > 10000/mm3
- Hct nu gim thp l du hiu bnh tr nng c hoi t xut
huyt.
2.Chn on hnh nh:
-X-quang bng khng chun b: 2/3 s trng hp vim ty cp c
hnh nh bt thng:
+Quai rut n c (quai gc cng) l on hng trng u tin cng
gin phn trn bng.
+i trng ngang chng v c hi.
+C th thy lng ng canxi trong tuyn ty hay si ty, si ti mt
cn quang.
+Thy r bng c tht lng do ph n sau phc mc.
-X-quang phi: c th thy trn dch mng phi tri, c honh tri b
y cao ln.
-Siu m:
Kch thc ty to ra do ph n v ranh gii ca ty m, thy hnh nh
ng ty gin, si ty, dch quanh ty v dch trong bng, hnh nh
p-xe ty, nang gi ty, si trong ng mt v trong ti mt, ng
mt ch gin.
-CT scanning:
Kch thc ty to do ph n, ng vin gii hn quanh ty b m. Nu
nng thy hnh nh hoi t vi ho lng lp nhu m ty. C dch quanh
ty, chp ct lp cn gip pht hin nhng bin chng nh p-xe,
nang gi ty, hoc hoi t xut huyt.
-MRI

-Chp qua ni soi mt ty ngc dng (ERCP): khng c vai tr tiu

chun chnh chn on bnh vim ty cp m ch c mc ch tm
c nguyn nhn ca vim ty cp.
Chn on phn bit: c nhiu bnh cn chn on phn bit vi
vim ty cp, nhng bnh ny cng au bng v amylase mu cng
tng.
Thng d dy t trng
Si mt
Tc rut
Tc mc treo rut
II.Nguyn nhn:
Ru
Si mt: t ti mt, ng mt, si bn.
Nguyn nhn khc:
Tng lipid mu
Tng calci mu
Yu t gia nh
Chn thng bng, trong lc phu thut hay trong cc th thut ni
soi v chp mt ty ngc dng
Thiu mu cung cp ty do huyt p thp, thuyn tc mch, vim
mch mu.
Thuc: Azathioprine, estrogen, Thiazidee diuretics, Furosemide,
Sunfonamides, Tetracycline, corticosteroids
Nght ng ty chnh do bu, trong ty phn chia, nght bng vater,
li a ln ty gy tn thng ty, nght t trng, nhim siu vi v
nhng trng hp khng r nguyn nhn.
III.Bin chng:

1. Bin chng sm:

Try tim mch: do bnh nhn b mt nc v ri lon in gii.
Bin chng phi: c th l xp phi, trn dch mng phi, vim
phi v hi chng nguy kch h hp cp (ARDS).
Bin chng suy thn: mt nc ni mch trm trng v hoi t ng
thn cp c th gy suy thn.
Xut huyt tiu ho: c th do vim d dy do stress, v ti phnh
gi ng mch, dn v tnh mch tm v do huyt khi tnh mch lch.
2. Bin chng mun:
M ty hoi t: L th nng ca vim ty cp.
M ty hoi t c th nhim trng vi cc biu hin nh au bng
tng, st cao, tng bch cu nhiu v vi khun mu. M ty hoi t
nhim trng trong vim ty cp thng xy ra sau 3-4 tun
Nang gi ty:
C hnh bu dc hay hnh trn xut hin 4-6 tun sau khi b vim ty
cp. Nang ty c th trong ty nhng thng ngoi ty v nm
hu cung mc ni. Nang gi ty thng c biu hin l au bng dai
dng v tng cao amylase mu.
Bin chng ca nang gi ty: nhim trng lm thnh p-xe nang gi
ty, xut huyt, dch ty trong bng, v tc nghn nhng cu trc
kt cn.
Nhim trng:
Nhng nguyn nhn gy nn st cao trong vim ty cp bao gm:
hoi t m ty, p-xe, nang gi ty nhim trng, vim ng mt,
vim phi ht.
Ti phnh gi ng mch:
C th thng vo h thng ng ty gy nang mu ty gy xut huyt

tiu ho qua nh t ln hay v vo bng gy xut huyt trong

bng.
Thuyn tc tnh mch lch.
D ty vo ng tiu ho:
Nang gi ty hoc vng ty hoi t c th n mn d vo rut non,
t trng, d dy, ng mt, i trng gc lch.
Bin chng chuyn ho: h canxi mu, h magnesium mu, tng
ng huyt.
IV.Tin lng ca Ranson:
Cc du hiu nh gi sm d hu ca vim ty cp khng do si mt
Cc du hiu lc nhp vin
Trong 48 gi u
Tui >55
Bch cu > 16000/Cu.mm
ng huyt > 200mg/100ml
LDH > 350 IU/L
AST > 250 IU/100ml
Hct gim >10%
BUN tng > 5mg/100ml
Calci mu gim < 8mg/100ml
PaO2 < 60 torr.
D tr kim gim >5mEq/L
Dch t ng c tnh > 6L
Cc du hiu nh gi sm d hu ca vim ty cp do si mt
Cc du hiu lc nhp vin
Trong 48 gi u
Tui >70

Bch cu > 18000/Cu.mm

ng huyt > 220mg/100ml
LDH > 400 IU/L
AST > 250 IU/100ml
Hct gim >10%
BUN tng > 2mg/100ml
Calci mu gim < 8mg/100ml
D tr kim gim >5mEq/L
Dch t ng c tnh > 4L
Theo tin lng ca Ranson:
S du hiu tin lng
Cch x tr
T l t vong
1-2
iu tr n gin
0%
3-4
Mt na s trng hp cn iu tr tch cc ti n v sn sc t bit
15%
5-6
Cn iu tr tch cc ti n v sn sc t bit
50%
>7
Cn iu tr tch cc ti n v sn sc t bit + can thie65o phu
thut
>50%
nhng bnh nhn nng iu tr ti n v sn sc c bit c y

my theo di huyt ng hc, bi hon dch v in gii. iu tr

khng sinh phng nga bin chng nhim trng, thm phn phc
mc v serum ribonuclease activity c gi s dng trong trng
hp hoi t ch m ty.
V.iu tr:
Vim ty cp c ch nh can thip ngoi khoa trong 4 trng hp sau:
Cha loi c cc bnh ngoi khoa cp cu khc
Vim ty cp c nhim trng th pht
Vim ty cp c nguyn nhn si mt
Vim ty cp c din tin xu d iu tr ni khoa tch cc.
-Nhim trng th pht trong vim ty cp thng gp l p xe ty,
nang gi ty nhim trng, hoi t ty nhim trng. iu tr bng
phng php kt hp iu tr khng sinh vi phu thut ct lc m
hoi t v dn lu.
-Vim ty do si mt:
+Bnh nhn c tin cn vim ti mt, c cn au qun mt th c
ch nh ct ti mt.
+Bnh nhn khng vim ti mt, si ti mt khng triu chng, ch c
si trong ng mt gy nhim trng ng mt v gy vim ty cp
th khng cn ct ti mt, m lm ERCP ly si bng k thut ct
m rng c vng ly si. Tuy nhin nu vim ty cp do si ti mt ti
din th c ch nh ct b ti mt
v iu tr ni khoa:
iu tr tiu chun gm:
t thng mi d dy: c tc dng:
Gim chng bng
Bt nn ma

 Lm gim acid d dygim tit dch ty

Gii quyt tnh trng lit rut( d a n i v ht dch vo ng h
hp)
Bi hon nc, in gii:
Vim ty cp thiu nc v ri lon in gii v i, mt nc qua t
dch trong bng v bnh nhn khng n ung, hu qu l huyt p
thp do gim th tch, ri lon in gii a n ri lon kim toan,
lm Hct tng.
Bi hon nc in gii qua ng truyn tnh mch v theo di p lc
tnh mch trung tm.
iu tr gim au:
Bnh nhn au bng nhiu cn dng thuc gim au nh Meperidine,
hn ch dng Morphin v c tc dung co tht c vng Oddi
V dinh dng:
Nu bnh nhn khng th n trong thi k vim cp cn nui n qua
ng tnh mch cc dung dch m, lipid tng cng nng lng.
Dng cc thuc ngn chn tit ra cc men ngoi tit ca ty nh:
Thuc c ch H2, thuc khng acid d dy
Atropin, Somatostatin, Octreotide
Glucagon, Calcitonin
V khng sinh phng nga:
Qua 3 nghin cu c lp cho thy khng sinh rt cn thit trong vim
ty nng c nhim trng nhng khng cn thit dng khng sinh trong
vim ty cp th nh v va.
V thm phn phc mc qua cc nghin cu gn y cho thy l
khng cn thit trong vim ty cp th va.
v iu tr bin chng:

 iu tr try tim mch:

Cn c ng truyn tnh mch trung tm hay Swan-Ganz monitoring
catheter, theo di st Hct, p lc tnh mch trung tm, cung lng tim
qua mornitor, theo di st mch, huyt p v lng nc tiu.
Bin chng phi: cn thng tt ng h hp qua ht m di, h
tr th bng oxy. Nu nng cn gip th bng my th.

Bin chng suy thn: nu iu tr li tiu khng hiu qu cn phi

chy thn nhn to.

Bin chng xut huyt tiu ha: dng thuc c ch H2 hay thuc c
ch bm proton, x tr bng th thut hay phu thut nh cc bnh l
ny khng phi nguyn nhn do ty.

iu tr t dch quanh ty:

-T dch quanh ty khng nhim trng thng t khi v khng cn

iu tr

-T dch nhim trng to dch m c hay khng c m hoi t cn

c m m hay ni soi ly ht m v m hoi t ri dn lu.
Khng sinh c ch nh dng phi hp.

iu tr m ty hoi t:

-M ty hoi t khng nhim trng: c 2 kin: khng cn thit phi

m v m ly m hoi t, dn lu.

-M ty hoi t nhim trng: thng xy ra sau 3-4 tun. Phu thut

ly ht m hoi t nhim trng v dn lu kt hp a hng trng ra
da nui n, c th m li ly m hoi t tip sau vi ngy cho
n khi ht m hoi t. Khng sinh c ch nh iu tr phi hp. Mt
s phng php khc c xut nh kt hp khng sinh vi dn lu
bng catheter qua da. Phu thut ly m hoi t qua ni soi. Dng
khng sinh kt hp ly m hoi t ti thiu, nhng cc phng php
ny t hiu qu.

iu tr nang gi ty:

a s t khi khng cn iu tr.

iu tr khi nang c triu chng do ln dn hay c bin chng, ty

theo v tr nang:

+Nang ui ty th phu thut ct ui ty cha nang

+a s cc nang gi ty ln v c triu chng c iu tr bng

phng php phu thut hay ni soi ni nang vi ng tiu ha nh:

+Ni nang vi d dy, t trng bng ni soi xuyn nh t ln hay m

h ni nang vi d dy, ni vi t trng hay vi rut non bng phng
php Roux-en-Y

+Nhng bnh nhn m m c nguy c cao th th thut ni nang vi

ng tiu ha qua ni soi c chn u tin.

+Nang gi tuy dnh trc tip vo d dy, t trng c th c chn

on xc nh bng siu m qua ni soi, qua cng xc nh khng
c mch mu ln gia nang v thnh d dy hay t trng. C th dn
lu nang qua ni soi bng ng rch t thnh sau ca d dy hay
thnh trong ca t trng xuyn vo nang, c th t 1 ng thng qua
ng rch thng ni ny.

+Dn lu qua nh t ln c th p dng cho bnh nhn vi nang u

ty nh s tr gip ca CT Scan hay siu m qua ni soi, trong lc lm
ERCP c th t 1 stent t nang xuyn qua nh t ln. Tuy nhin dn
lu nang qua nh t ln c th gy nhim trng ngc dng t ng
tiu ha vo nang.

+Ni soi t Stent gii p gin tip gia nang gi ty vi ng ty k

cn nang.

+M m ni nang vi hng trng kiu Roux-en-Y, ni nang d dy bnbn hay ni nang vi t trng bn- bn.

+M ni nang vi d dy, t trng c th thc hin qua ni soi bng.

iu tr p xe ty:

iu tr p xe ty ging nh iu tr t dch nhim trng trong vim

ty cp, m ly ht m m hoi t v dn lu.

 iu tr dch ty bng:

+iu tr ni khoa: t thng mi d dy kt hp vi thuc lm gim

tit dch ty nh dng hormon c ch tit dch ty Somatostatin, 5060% iu tr ni khoa c hiu qu trong 2-3 tun. Dch ty trong
bng vn tn ti hay ti pht th p dng phng php iu tr bng
ni soi hay phu thut.

+iu tr bng ERCP, qua ni soi ct c vng Oddi c th t stent ng

ty chnh xuyn c vng dn lu dch ty vo t trng

+iu tr phu thut: qua ERCP nu xc nh ng ty phn thn,

ui ty v vo bng th ct b thn v ui ty hoc ni ty rut
non kiu Roux-en-Y nu tn thng v ng ty u v c ty.

iu tr d dch ty ln phi: tng t nh trn.

iu tr vim ty cp gy ti phnh gi ng mch: bng phng

php lm thuyn tc mch, c bit ti phnh gi u ty. Ti phnh
gi ng mch ui ty th m ct b ui ty.

iu tr d ty vo ng tiu ha: khng cn iu tr. Nu km theo

chy mu hay nhim trng th phi can thip phu thut. Phng php
iu tr d ty vo ng tiu ha tng t nh iu tr bnh l d ng
tiu ha.

 iu tr vim ty cp gy thuyn tc tnh mch lch:

Thuyn tc tnh mch lch c t l 10% gy xut huyt vo bng do

thuyn tc gy trng mch v tng p lc v v. iu tr ch phu
thut ct lch cm mu khi c bin chng chy mu. Ct lch phng
nga trong thuyn tc tnh mch lch khng tht s cn thit.

http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=6258