Jorge Daniel Lemus - Valentn Arages y Oroz

Mara Carmen Lucioni y Colaboradores

Epidemiologa y
Salud Comunitaria

ZZZPHGLOLEURVFRP

La presente es una publicacin de:

Lemus, Jorge Daniel

Epidemiologa y salud comunitaria / Jorge Daniel Lemus y Valentn Arages y Oroz - 1a ed.  5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
420 p. ; 24 x 16,5 cm.
ISBN 978-950-9030-55-8
1. Epidemiologa. 2. Salud Comunitaria. I. Arages y Oroz, Valentn II. Ttulo
CDD 614

DERECHOS RESERVADOS
2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com.ar
jlemus@corpuslibros.com.ar
varagues@corpuslibros.com.ar
www.corpuslibros.com.ar
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978
(S2000AOB) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
Foto de Tapa: Primer Grupo de Trabajo en Epidemiologa de la Ciudad de Buenos Aires, en actividades de
vacunacin en el Patio del fondo de la Casa Central de la Asistencia Pblica (Primitivo Hospital de Mujeres)
circa 1910.

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta

obra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio
o mtodo, sin autorizacin escrita de la Editorial.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
FDPELRVGHODWHUDSpXWLFD/RVDXWRUHV\ORVHGLWRUHVVHKDQHVIRU]DGRSDUDTXHORVFXDGURVGHGRVLFDFLyQ
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante
los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra
es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su
administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener
informacin sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.

Se termin de imprimir en abril de 2008 - Tirada: 1000 ejemplares

Rosario - Argentina

AUTORES
Prof. Dr. Jorge Daniel Lemus
Mdico, Diplomado en Epidemiologa y Doctor en Salud Pblica Posdoctorado en el Queens
Medical Center / The University of Nottingham Fellowship British Council Gran Bretaa
Profesor Titular de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Profesor Titular de Salud Pblica Facultad de Medicina UBA
Profesor Titular de Salud Pblica, Director del Departamento de Salud Comunitaria y de la
Diplomatura en Epidemiologa Facultad de Ciencias de la Salud UCES
Director de la maestra en Administracin de Servicios de Salud UCES
Se ha desempeado como: Director General Adjunto de Areas Programticas (MCBA) y Subsecretario
de Estado de Programas Prioritarios (MSAS) Investigador del CONICET
Presidente de la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin
de la Salud y Salud Pblica AMA Captulo de Epidemiologa
Director del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA
Actualmente Ministro de Salud del Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Prof. Dr. Valentn Arages y Oroz

Mdico, Diplomado en Epidemiologa y en Salud Pblica
Especialista en Cardiologa El Salvador y Medicina Sanitaria AMA
Magster en Administracin de Servicios de Salud UCES Diplomado en Direccin
de Empresas de Salud (Programa DIRES) Universidad Austral
Profesor Titular de la Maestra en Administracin de Servicios de Salud UCES
Docente de la Ctedra de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Docente Autorizado de Salud Pblica Docente del Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina UBA
Miembro de la Comisin Directiva SAAOASSP Captulo de Epidemiologa AMA
Secretario del Grupo de Trabajo en Epidemiologa y Control de Infecciones
Divisin rea Programtica Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA
Actualmente Director de Programas Centrales del Ministerio de Salud del Gobierno
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Prof. Dra. Mara Carmen Lucioni

Mdica, Diplomada en Epidemiologa y Doctora en Salud Pblica
Posdoctorado en el Queens Medical Center / The University of Nottingham Gran Bretaa
Profesora Adjunta de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Profesora Adjunta de Salud Pblica, Directora de la Diplomatura en Salud Pblica y Directora del
Posgrado en Salud Social y Comunitaria Facultad de Ciencias de la Salud UCES
Docente Autorizada de Salud Pblica Facultad de Medicina UBA
Miembro del Captulo de Epidemiologa Sociedad Argentina de Administracin
de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud Pblica AMA
Jefa de Divisin rea Programtica Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA

COLABORADORES

MAG. SANDRA PINZN PULIDO

Directora de Cooperacin Internacional. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en
Odontologa, Master en Salud Pblica y Gestin Sanitaria, experta en Gestin Hospitalaria,
Auditora, Gerencia de Proyectos y Gerencia de Calidad en Servicios de Salud. Consultora
GHSUR\HFWRVDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOQDQFLDGRVSRUOD&RPLVLyQ(XURSHDHO%DQFR
Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo en pases latinoamericanos y europeos

PROF. MAG. FRANCISCO CONTI CUESTA

Responsable de Relaciones con la Ciudadana. Distrito Sanitario Metropolitano de Granada.
Servicio Andaluz de Salud. Master en Salud Pblica y Gestin Sanitaria, Profesor Colaborador
de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Consultor en temas de gestin sanitaria,
epidemiologa, salud pblica, innovacin en servicios, metodologa de investigacin,
tcnicas cualitativas e investigacin por encuestas

LIC. ALMUDENA MILLN CARRASCO

Consultora de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en Psicologa, Diplomada
en Trabajo Social, Experta Universitaria en Investigacin Sanitaria. Consultora de proyectos
en los mbitos de salud pblica y gestin de servicios sanitarios y sociales y en proyectos de
LQYHVWLJDFLyQ\FRQVXOWRUtDQDQFLDGRVSRUOD-XQWDGH$QGDOXFtD\HO)RQGRGH
Investigaciones Sanitarias del Ministerio de Sanidad espaol

LIC. ISABEL FERNNDEZ RUIZ

Consultora de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en Medicina y Ciruga.
Experta en promocin de la salud a travs del desarrollo de escuelas y talleres y en la
educacin reglada de personal tcnico sanitario. Trabajo investigador en el campo de la salud
materno infantil y especialmente en las relaciones entre estilos de vida y salud en mujeres.
Experta Universitaria en Calidad de Servicios Sanitarios. Consultora en el marco de la
Escuela Andaluza de Salud Pblica, en el mbito de los sistemas de gestin de la calidad de
los servicios pblicos y de organizaciones de servicios sociosanitarios

PROF. LIC. LETICIA GARCA PANAL

Profesora colaboradora. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Licenciada en Psicologa.
([SHUWD8QLYHUVLWDULDHQ*HURQWRORJtD6RFLDO6XFLHQFLD,QYHVWLJDGRUDSRUOD8QLYHUVLGDG
de Granada. Docente en temas relacionados con la mejora de la calidad de los servicios
sanitarios. Desarrollo de proyectos de intervencin en el rea de servicios sociales y bienestar

PROF. DR. RICARDO DURLACH

Mdico infectlogo. Doctor en Medicina.
Director mdico del Hospital Alemn.
Prof. Pro-titular y Director de la Carrera de Especialista de Enfermedades Infecciosas
de la Universidad Catlica Argentina. Presidente de la Comisin Directiva del ITAES

DRA. ANA MARA DI LONARDO

Mdica UBA Especialista en Tisioneumonologa (UBA) y en Inmunologa Clnica UCES.
Profesora titular de la Ctedra de Gentica y Embriologa,
de la Ctedra de Inmunologa bsica (UCES).
Directora de la Carrera de Especializacin en Inmunologa Clnica, de la Diplomatura en
Inmunologa Clnica y del Departamento de Investigacin (UCES).
Docente del Magster en Biotica (UCA) / Presidente de la Fundacin de Investigaciones
Genmicas / Fundadora y Jefa de la Unidad Inmunologa del Hospital Dr. C. G.Durand.
Fundadora y directora del Banco Nacional de Datos Genticos

PROF. DRA. DELIA OUTOMURO

Profesora regular adjunta de Medicina Interna. Facultad de Medicina UBA.
0pGLFD8%$'RFWRUDHQ0HGLFLQD8%$/LFHQORVRItD8%$

PROF. DR. MIGUEL NGEL SCHIAVONE

Mdico y Doctor en Salud Pblica Profesor Titular de Salud Pblica Facultad de Medicina /
USAL Director Asociado de la Maestra en Administracin de Servicios de Salud /UCES
Subdirector Mdico del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCABA
Actualmente Subsecretario de Atencin Integrada de Salud del Gobierno
de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

DR. FERNANDO AXEL LEMUS

Diplomado en Salud Pblica Facultad de Ciencias de la Salud UCES
Mdico del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez GCBA / Docente del Internado
Rotatorio en APS Facultad de Medicina UBA / Docente de la Ctedra de Epidemiologa
Facultad de Medicina USAL / Docente del Departamento de Atencin Primaria de Salud
/ Facultad de Medicina Instituto Universitario Barcel / Docente de la Ctedra de Salud Pblica Facultad de Ciencias de la Salud UCES / Miembro del Captulo de Epidemiologa de
la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de
la Salud y Salud Pblica Asociacin Mdica Argentina

DRA. SILVINA HERING

Diplomada en Epidemiologa Facultad de Ciencias de la Salud UCES / Mdica del Hospital
General de Agudos Juan A. Fernndez GCBA
Docente de la Ctedra de Epidemiologa Facultad de Medicina USAL
Docente del Departamento de Atencin Primaria de Salud /
Facultad de Medicina Instituto Universitario Barcel.
JTP de Salud Pblica. Dpto. de Salud Pblica. Facultad de Medicina. UBA

Encuentro de Epidemilogos en Coolfont, West Virginia, 1994.

NDICE
PRLOGO ...............................................................17

Salud ambiental....................................................61

CAPTULO 1
Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial
referencia a la Argentina y la Amrica Latina:
Evolucin de paradigmas y marco conceptual ......19
Sobre pestes y plagas .................................................20
Estadstica como recuento de recursos del estado .....22
Contadores de eventos ............................................23
Leyes de la enfermedad .............................................24
El clera como enfermedad colonial clsica .............25
6HPPHOZHLVV\ODHEUHSXHUSHUDO ............................28
Epidemiologa novecentista ......................................30
Redes de causalidad, cajas negras y cajas chinas ......31
Epidemiologa contempornea ..................................34
1. La transformacin del contexto ...........................35
2. La globalizacin y la prctica epidemiolgica ....36
3. Desafos para la vigencia y relevancia
de la Epidemiologa .................................................36
4. De un nuevo compromiso de la Epidemiologa
con las poblaciones de Amrica ..............................36
Evolucin de la Epidemiologa en America Latina ....37
La Epidemiologa en Argentina .................................43
Situacin actual de la Epidemiologa en Argentina .......45
Formacin en Epidemiologa
en el pre y posgrado..................................................45
reas y lneas de investigacin................................45
3XEOLFDFLRQHVUHYLVWDVFLHQWtFDV\OLEURV .............45
Asociaciones y sociedades existentes ......................46
Cooperacin internacional en curso.........................46
Desarrollo de la Epidemiologa en los
Servicios de Salud ...................................................46
Perspectivas...............................................................47

CAPTULO 3
La Epidemiologa aplicada a los servicios
de atencin primaria de salud
.................................................63
y la salud comunitaria
Epidemiologa en SILOS, hospitales y centros de salud ....63
Bases del pensamiento epidemiolgico .....................64
Grandes campos de aplicacin de la
Epidemiologa en los servicios ..................................65
Insercin de la actividad epidemiolgica
en el modelo asistencial .............................................66

CAPTULO 2
reas de conocimiento epidemiolgico ..................49
Alcance actual de la Epidemiologa ..........................49
Paradigmas en Epidemiologa ....................................51
Objetos y modelos del campo de la salud .................54
Diversas caracterizaciones de la Epidemiologa ........57
Usos y perspectivas del moderno raciocinio
epidemiolgico.........................................................58
3HUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGR
condiciones de vida..............................................59
3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG.................59
Evaluacin de los servicios de salud....................60
Evaluacin de tecnologa adecuada ....................60

CAPTULO 4
La Epidemiologa como instrumento para
la adopcin de decisiones en el nivel local
y la comunidad .........................................................71
Experiencia de la introduccin del raciocinio
epidemiolgico en un distrito de salud ......................73
3ODQLFDFLyQSURSXHVWD ............................................76
)DVH$,GHQWLFDFLyQGHQHFHVLGDGHV\
problemas .............................................................76
Anlisis de indicadores de salud ...................77
Indicadores sanitarios ....................................77
Concepto de morbilidad ampliada o
extendida, indicadores derivados
de este concepto.............................................78
Indicadores de incapacidad ...........................78
Indicadores de salud derivados
de los clsicos................................................78
Indicadores de salud global
o de salud positiva..........................................78
Indicador de Grogono y Woodgate................78
Indicador de salud global de Jeniceck...........78
....................79
Fase B. Determinacin de prioridades
...................................79
Fase C. Fijacin de objetivos
............79
Fase D. Fijacin de actividades y servicios
Fase E. Ejecucin...................................................79
Fase F. Evaluacin.................................................79
CAPTULO 5
Diseos en investigacin epidemiolgica ...............83
Investigacion cuantitativa ..........................................83
I) Diseos observacionales ......................................85
II) Diseos experimentales........................................85
Consideraciones nominalsticas y semnticas
sobre medidas absolutas y relativas .........................87

Uso, utilidad y limitaciones

de las diferentes medidas..........................................88
Interludio: consideraciones sobre MBE......................90
Diseo caso control (retrospectivo) ............................92
Planeamiento y conduccin del estudio....................98
Planeamiento: cuestiones centrales
a tener en cuenta...................................................98
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&DVRV......................98
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&RQWUROHV ..............98
Conduccin del estudio.......................................100
Problemas en la medicin de la exposicin .......100
Casos y Controles dentro de una cohorte.
Casos y Controles anidados................................101
Control de factores de confusin en
estudios de casos y controles ....................................101
Tipos de asociacin ............................................101
Azar.................................................................101
Sesgo o error (bias).........................................101
Confusin .......................................................102
Causalidad reversa .........................................102
Causalidad......................................................102
Confusin..................................................................102
Estrategias para el control de la confusin ...............102
Restriccin .....................................................103
(VWUDWLFDFLyQ ................................................103
Regresin logstica.........................................105
Apareamiento..................................................105
Interludio: saturacin y dragado de datos,
sesgo y confusin .....................................................106
Diseo de cohortes (prospectivos)............................108
El mojn epidemiolgico de Framingham ............108
Planteamiento de hiptesis en forma
precisa y operacional......................................112
'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
y exposicin a la misma ................................112
'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV
destinados a medir la exposicin y
los efectos de inters.......................................112
Fuente y criterios de seleccin de las
cohortes que se van a comparar......................112
Obtencin de informacin
....................................112
Determinacin del tamao..............................112
muestral
Ventajas y desventajas de los estudios
de cohortes
.............................................................112
Diseos transversales o de prevalencia.....................113
Reporte de caso o serie de casos ............................114
Diseos de intervencin (experimentales).................114
Caractersticas generales ........................................114

Requerimientos metodolgicos del

ensayo clnico controlado .........................................116
Base racional ......................................................116
Representatividad de la experiencia ..................116
Replicabilidad ....................................................116
Aleatorizacin ....................................................116
Diseo y ejecucin .................................................117
Problemas especiales en un ensayo clnico ............118
Sesgos en la obtencin de la informacin
sobre los resultados de inters............................118
Ensayos con voluntarios ....................................118
Aspectos ticos...................................................118
Diseos experimentales especiales ........................118
Diseo factorial...................................................118
Diseos cuasi experimentales ...................................119
Investigaciones cualitativas ......................................121
CAPTULO 6
Instrumentos epidemiolgicos................................125
Poblacin y Tcnicas de Muestreo............................125
Probabilsticos .......................................................127
No Probabilsticos .................................................127
Error .......................................................................128
Tcnicas de recoleccin de datos..............................131
Instrumentos tradicionales
de medicin epidemiolgica......................................132
Medidas de ocurrencia de eventos
o problemas de salud .............................................132
Medidas de asociacin o riesgo .............................134
0HGLGDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD ......................135
Errores potenciales de los estudios ...........................137
9DOLGH]\&RQDELOLGDG ............................................138
Pruebas......................................................................138
Instrumentos estratgicos de la Epidemiologa.........143
Estrategia de trazadores .........................................143
(VWUDWHJLDGHXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRQDOHV ..144
Estrategia de vigilancia centinela ..........................144
Estrategia de estudios de
escenarios o nichos socioecolgicos ......................144
Estrategia de mapas inteligentes ............................145
Estrategia de evaluaciones
epidemiolgicas rpidas ........................................145
Estrategia de conglomerados .................................146
Estrategia de instrumentos de priorizacin de
riesgos e intervenciones..........................................146
Paquetes informticos especializados ....................146
Endemias y epidemias.
Estudio de brotes epidmicos ...................................149

Recoleccin de informacin sobre casos ndice

a partir de personas que informan sobre el brote ...151
'HQLFLyQGHOFDVR.................................................152
&RQUPDFLyQGHEURWHHSLGpPLFR ..........................153
Etapas de la investigacin epidemiolgica
de un brote.................................................................156
Etapa descriptiva ....................................................156
Etapa analtica ........................................................158
Etapa de intervencin (experimental).....................162
Screening ...........................................................163
Metaanlisis .......................................................164
Addenda: Estudio de brotes........................................166
Estudio de un brote epidemico...............................166
Primera parte introduccin ................................166
6HJXQGDSDUWH'HQLFLyQGHFDVR .....................167
Tercera parte: Eleccin de controles ..................167
&XDUWDSDUWH3HUOGHFDVRV
tasa de ocurrencia...............................................167
Quinta parte: Epidemiologa descriptiva ...........168
Sexta parte: comparacin de casos
y controles: lugar de residencia .........................168
Sptima parte: comparacin
de casos y controles:
Higiene y estado sanitario del medio .................169
Octava parte: Programacin de actividades
de intervencin en el SILOS...............................169
Anexo: Indicadores frecuentemente utilizados
en la evaluacin epidemiolgica de programas
y actividades hospitalarias ........................................170
Indicadores ms utilizados para la medicin
de desigualdades en salud.........................................181
Referencias................................................................184
Indicadores para la evaluacin de la historia clinica ....185
CAPTULO 7
Actividades epidemiolgicas y funcin
del epidemilogo en el hospital .............................187
Actividades del epidemilogo en el hospital base....188
Anlisis de la situacin de salud..............................188
Intervencin en las acciones
del area programtica .............................................188
Produccin de conocimiento bsico para
actividades y programas.........................................189
Apoyo a la organizacin de los servicios
y a la gestin administrativa...................................190
Control de las patologas infectocontagiosas
tanto en el mbito intramural como en el
extramural (brotes epidmicos)..............................190

Evaluacin de la tecnologa apropiada

Salud ambiental......................................................191
Coordinar actividades del equipo
interdisciplinario y contribuir a una activa
participacin comunitaria.......................................192
Investigacin ..........................................................192
Docencia.................................................................193
CAPTULO 8
Infecciones asociadas al cuidado de la salud ........195
Fundamentos.............................................................196
'HQLFLRQHV ..............................................................196
Infeccin hospitalaria..............................................196
Objetivos de un programa hospitalario
de vigilancia y control de las infecciones .................197
Tipos de vigilancia....................................................198
&ODVLFDFLyQ(ODQGW-RKQVRQ5.................198
Indicadores................................................................199
Indicadores estandarizados.....................................200
Construccin de indicadores ..................................200
Estimacin del promedio de Duracin
de la Estada (PRODE) (SIVENIH, 1995) .............202
Evaluacin del Programa de Vigilancia .............202
Componente de vigilancia en unidades de cuidados
intensivos neonatales ................................................203
Indicadores de utilizacin ......................................203
Indicadores de infeccin ........................................203
Componente quirrgico ............................................204
Clculo de tasas de infeccin
en el sitio quirrgico (ISQ) ....................................204
Tasa de infeccin en el sitio quirrgico (ISQ) .......205
Control del consumo de antibiticos ........................208
Vigilancia de los microorganismos...........................208
Comit de Control de Infecciones .........................209
Higiene de las manos ............................................209
Personal de salud ...................................................210
Prcticas inefectivas en IACS ................................210
El costo de la infeccin asociada
al cuidado de la salud ...............................................211
/RVFRVWRVHVSHFtFRV
de la infeccin hospitalaria.....................................212
Metodologa para el abordaje del estudio ..............213
Costos derivados de la infeccin
hospitalaria ...........................................................214
Estndares de seguridad institucional dirigidos
a la vigilancia, prevencin y control de las
infecciones................................................................215

CAPTULO 9
La Epidemiologa en los sistemas
locales de informacin ............................................217
Diseos de sistemas de informacin ........................218
Insumos del sistema de informacin ........................220
SILOS ....................................................................222
APS ......................................................................222
Vigilancia epidemiolgica ........................................223
Evolucin conceptual y aplicaciones .....................224
6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD6,*
y su utilidad en Epidemiologa y salud pblica ........229
Escala .................................................................232
Distancia ............................................................232
Altura .................................................................232
Orientacin.........................................................232
Localizacin .......................................................233
4XpHVXQ6LVWHPDGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD"...233
Aplicaciones de SIG en Epidemiologa
y salud pblica.......................................................234
Consideraciones tcnicas ......................................235
Soft disponible para anlisis SIG ...........................239
Anexo: Sistemas de informacin georreferencial
y su utilidad en el anlisis de la regionalizacin
sanitaria de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires...243
Referencia .................................................................254
CAPTULO 10
Investigacion epidemiolgica .................................255
4XpLQYHVWLJDU"........................................................256
&XiQGR\GyQGHLQYHVWLJDU"....................................256
&yPRLQYHVWLJDU" ....................................................257
Modelo de Esquema de Diseo
de Investigacion Epidemiolgica .............................257

Problemas epistemolgicos....................................275
Epidemiologa del enfrentamiento .........................276
CAPTULO 13
Capacitacin del personal en Epidemiologa.
Modelos de cursos para el personal
tcnico y profesional ...............................................281
CAPTULO 14
Inferencia causal, multicausalidad,
causalidad compleja ...............................................287
Causa y multicausalidad ...........................................287
Sobre el azar...........................................................288
Induccin y falsacin..............................................290
Ms alla de la falsacin..........................................292
Postulados de Henle Koch y criterios de Hill.........293
&DXVDVQHFHVDULDVVXFLHQWHV\FRQWULEX\HQWHV.....295
Causalidad-Multicausalidad en otros contextos.....299
Los modelos causales de Rothman ........................302
Complejidad y Caos...................................................304
El Asunto Sokal o el caballo
de Troya posmoderno ...........................................305
Paradigmas de la Complejidad...............................307
Asociaciones dbiles y
predicciones de baja estabilidad.............................309
Caos, estructuras disipativas y
modelos no lineales ...............................................310
Redes independientes de escala .............................312
Teora de las catstrofes .........................................313
<TXpTXHGDSDUDOD(SLGHPLRORJtD"....................314

CAPTULO 11
La Epidemiologa aplicada en la evaluacin
de resultados en Salud ............................................261
Evaluacin de Estrategias ........................................262
Sistemas locales de Salud ......................................262
Atencin Primaria de la Salud................................265
Evaluacin de Programas ......................................266
Evaluacin de tecnologa ......................................267
Evaluacin de la actividad epidemiolgica ..............271

CAPTULO 15
Epidemiologa y Medicina Preventiva...................315
3DUDTXpLQWHQWDULQWHUYHQLU"....................................315
Qu debe prevenirse .................................................317
El desastre de los pequeos riesgos diseminados ....319
Prevencin individual y estrategia de alto riesgo ....321
Diagnstico precoz e historia
natural de la enfermedad ..........................................323
Individuos y poblaciones ..........................................325
4XpHVHQUHDOLGDGQRUPDO" ....................................326
Seleccin de pruebas diagnsticas .........................327
Conclusiones ............................................................328

CAPTULO 12
Epidemiologa Social...............................................273
Epidemiologa tradicional ......................................275
Epidemiologa Social .............................................275
Epidemiologa Clnica............................................275

CAPTULO 16
Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria...329
Introduccin..............................................................329
Historia de la tica de la investigacin clnica:
un camino de desventuras.........................................330

Primer perodo (hasta 1900):

La investigacin clnica fortuita y
ODpWLFDGHODEHQHFLHQFLD .....................................330
Segundo perodo (1900-1947):
La investigacin clnica diseada y
el principio de autonoma.......................................331
Tercer perodo (1947 a la actualidad):
La investigacin clnica regulada y
la tica de la responsabilidad .................................332
Normas que regulan la investigacin epidemiolgica
y sociolgica. Principales dilemas bioticos ............333
1991 International Guidelines for Ethical
Review of Epidemiological Studies
del Consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Mdicas (CIOMS).........................333
+DFLDXQDLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDFRQ
responsabilidad. Tcticas y estrategias
propuestas...............................................................336
El concepto de justicia y la Salud Pblica ................340
La justicia en la Antigedad.
Justicia csmica. Justicia como convencin.
Justicia como proporcionalidad natural..................340
La justicia en la Edad Media:
Justicia como caridad .............................................340
La justicia a partir de la Modernidad .....................341
El iusnaturalismo. Justicia
como libertad contractual.................................341
Justicia como igualdad social.............................342
Justicia como bienestar de la mayora...............343
Justicia como equidad........................................343
La justicia como principio fomal o material.............346
Principio formal de justicia ....................................346
Principios materiales de justicia.............................346
Derecho a la salud o derecho
DODDVLVWHQFLDVDQLWDULD"..........................................347
Macro y microdistribucin de recursos...................348
Anexo: Guas ticas del colegio
americano de Epidemiologa......................................349
CAPTULO 17
Tcnicas cualitativas y de consenso
aplicadas a la Investigacin en Salud....................365
Introduccin..............................................................365
Diseos y Mtodos de Investigacin.........................366
&ULWHULRVGHVHJPHQWDFLyQ\SHUOHV.........................368
'HWHUPLQDFLyQGHORVSHUOHVTXHFRPSRQGUiQ
los grupos de expertos............................................369

Protocolo de entrevista de captacin.........................369

Tcnicas de recogida de informacin .......................370
Tcnicas individuales................................................371
Anotaciones .......................................................371
Diario personal...................................................371
Diario dietario.....................................................371
Notas de campo..................................................371
Observacin participante....................................371
Entrevista informal.............................................372
Entrevista abierta o no estructurada....................372
Entrevista semi-estructurada ..............................373
Tcnicas grupales.......................................................375
Grupo de discusin ............................................375
Grupo focal ........................................................377
Grupo triangular..................................................379
Foro comunitario................................................380
Cuaderno colectivo.............................................380
Tcnica 6-3-5......................................................380
Tcnicas de consenso o de expertos...........................381
Revisin sistemtica de la
evidencia disponible................................................381
Tcnicas de panel ...................................................382
Modelo horizonte....................................................383
Mtodo Hanlon.......................................................387
CAPTULO 18
Fronteras en Epidemiologa:
Epidemiologa Genmica
Molecular y Bioinformtica ...................................389
Introduccin..............................................................389
Epidemiologa Genmica..........................................390
La interaccin entre genes y medio ambiente
en la base de los problemas de salud.........................391
Epidemiologa Genmica: diseo de estudios
y estrategias para investigar la base gentica
de las enfermedades..................................................394
Epidemiologa Genmica y el
proceso de investigacin............................................397
La Bioinformtica.....................................................400
Epidemiologa Genmica y Bioinformtica...............402
Conclusiones.............................................................402
FUENTES BIBLIOGRFICAS............................405
NDICE ALFABTICO .........................................417

PRLOGO

D(SLGHPLRORJtDHVXQDGLVFLSOLQDEiVLFDGHOFDPSRGHOD6DOXG3~EOLFD(VWDDUPDFLyQ
parece ser ampliamente compartida por la mayora de quienes trabajamos en Epidemiologa en Amrica Latina. Sin embargo, sobre todo en los pases desarrollados del contiQHQWHQRVLHPSUHVHDVXPHHVWDDUPDFLyQFRPRYiOLGD'HKHFKRPXFKRVGHORVGHVDUUROORV
conceptuales, metodolgicos y prcticos en el campo de la Epidemiologa, en los ltimos 50 aos,
parecen haber estado ms vinculados a las necesidades y demandas de carcter acadmico o a las
SRVLELOLGDGHVGHQDQFLDPLHQWRGHODLQYHVWLJDFLyQTXHDODVQHFHVLGDGHVGHOGHVDUUROORGHORV
servicios e intervenciones de salud pblica.
Como muchos de los ms prestigiosos centros de formacin en Epidemiologa se ubican en los
pases desarrollados, muchos de nuestros epidemilogos con ms alto nivel acadmico, han sido
formados en un ambiente donde no se privilegia el compromiso y la vinculacin con los servicios
y programas de salud. Tal vez sta sea una de las razones por las que en muchos casos ha resultado
difcil su reinsercin en el espacio de las intervenciones.
Quiz esto explique tambin porqu precisamente los campos de aplicacin ms importantes de
la Epidemiologa en la Salud Pblica, son los que hasta hace pocos aos haban tenido un menor
espacio e inters, dentro del vertiginoso desarrollo de la produccin conceptual, metodolgica y
WpFQLFDRFXUULGDHQODFRPXQLGDGFLHQWtFDLQWHUQDFLRQDOGH(SLGHPLRORJtD0HUHHURDFDPSRV
tales como el Anlisis de la Situacin de Salud, la Vigilancia Epidemiolgica, y a aspectos metodolgicos tales como los estudios de base poblacional, los diseos ecolgicos, los modelos no
lineales de determinacin y condicionamiento.
Por otro lado, es importante reconocer que, sobre todo en los ltimos decenios, ha ocurrido un
GHWHULRURVLJQLFDWLYRGHODVLQVWLWXFLRQHVGH6DOXG3~EOLFDHQPXFKRVGHORVSDtVHVGH$PpULFD
Latina. Este deterioro no ha sido slo en cuanto a sus posibilidades operativas, su disponibilidad
GH UHFXUVRV VX HFLHQFLD \ HFDFLD VLQR WDPELpQ HQ FXDQWR D VX OLGHUD]JR +D SUHGRPLQDGR
o tiende a predominar, una racionalidad que privilegia un enfoque desde la perspectiva de la
HFLHQFLD PDFURHFRQyPLFD GHO JDVWR \ ODV LQYHUVLRQHV HQ VDOXG \ ELHQHVWDU (Q HVWHFRQWH[WR
es comprensible que se haya reducido el espacio del pensamiento epidemiolgico en los procesos de decisin. La racionalidad epidemiolgica aborda las intervenciones y servicios desde la
perspectiva de lo que ocurre en la poblacin, con un cierto imperativo tico humanista. Mientras
TXHODUDFLRQDOLGDGHFLHQWLVWDPLUDDODSREODFLyQGHVGHODSHUVSHFWLYDGHORTXHRFXUUHHQORV
servicios, la racionalidad epidemiolgica est ms preocupada por las inequidades sociales en
ODVLWXDFLyQGHVDOXGGHGLIHUHQWHVVHFWRUHVGHODSREODFLyQSRUORVSHUOHVGHSUREOHPDVSULRULWDULRVSRUODLGHQWLFDFLyQGHSURFHVRVGHULHVJRSRUYLJLODU\FRQWURODURSRUWXQDPHQWHHPHUgencias epidemiolgicas, y por evaluar desde el punto de vista del impacto sobre la situacin de
salud de las poblaciones.
Estamos convencidos de que, al menos en las circunstancias actuales de Amrica Latina, es neceVDULRTXHDPEDVUDFLRQDOLGDGHVVHDQFRQVLGHUDGDVHQORVSURFHVRVGHGHFLVLyQWDQWRHQODGHQLFLyQ

18

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

de poltica como en la gerencia misma de servicios y programas, a nivel nacional, regional y

local.
Para que eso ocurra, para que todo el potencial de la Epidemiologa pueda ser aprovechado en
EHQHFLRGHORVSURFHVRVGHGHFLVLyQHQHOFDPSRGHOD6DOXG3~EOLFDVRQQHFHVDULRVFDPELRVVXVtantivos en la enseanza y la prctica de la Epidemiologa y, sobre todo, en cuanto a las relaciones
de los servicios de Epidemiologa con los diferentes actores sociales. ste es un proceso complejo
que sin duda tiene peculiaridades en cada pas y hasta en cada regin al interior de los pases. Sin
embargo, una de las necesidades que deber ser satisfecha en todo caso es lo que podramos llamar
la democratizacin de los conceptos, mtodos y tcnicas de la Epidemiologa. Es decir, hacer accesibles las herramientas de esta disciplina a todos los trabajadores de la salud y actores sociales,
que no necesariamente son ni sern especialistas de la Epidemiologa.
En este camino de democratizar la Epidemiologa puede inscribirse el esfuerzo de desarrollar
textos como este libro. Su contenido ha sido pensado en funcin de trabajadores de la salud, incorporados a servicios de salud, que no necesariamente son ni sern especialistas de Epidemiologa.
En este texto, por lo tanto, el nfasis est puesto ms en el cmo hacer las cosas que en el porqu
hacer las cosas. Cuando se realiza este tipo de esfuerzo, es importante ser consciente de que siempre en el cmo hacer est implcito el porqu hacer. Muy probablemente habr quienes discrepen
de algunos de los enfoques de su contenido. El debate contribuir a esclarecer y a fortalecer
estos aspectos. Sin embargo, deberamos considerar estas discrepancias como una oportunidad.
$IRUWXQDGDPHQWHOD(SLGHPLRORJtDDOQ\DOFDERGLVFLSOLQDGHOFDPSRGHODVDOXGVLHPSUHKD
estado atravesada por intensos debates conceptuales y metodolgicos; y ste ha sido uno de los
principales motores de su desarrollo.
Lo ms importante es focalizar nuestro inters en las polticas, planes, servicios e intervenciones en Salud Pblica; asumir el espacio de los trabajadores de la salud y de los actores sociales en
salud, como un espacio privilegiado, tanto o ms que el mbito acadmico. Desde esta perspectiva
ser posible orientar los debates no slo en funcin de la coherencia conceptual con concepciones
ms generales sobre la vida y los procesos sociales, sino adems y sobre todo, en funcin de las
consecuencias prcticas de los conceptos y mtodos que proponemos y utilizamos; de sus posibilidades de fortalecer la racionalidad epidemiolgica en los procesos de decisin, de su impacto
sobre la movilizacin de actores sociales para mejorar y transformar la salud y las condiciones de
vida de las poblaciones ms postergadas, y de contribuir as a la construccin de sociedades ms
democrticas y solidarias.
Esperamos que esta publicacin sea til para enriquecer el acervo epidemiolgico en el seno de
los servicios de salud, y para fortalecer los espacios de discusin y de debate sobre las posibilidades y lmites de la Epidemiologa contempornea.

CAPTULO 1
Historia y crnica de la Epidemiologa,
con especial referencia a la Argentina
y la Amrica Latina:
Evolucin de paradigmas y marco conceptual

La Epidemiologa es la ciencia que estudia la

dimensin colectiva de la distribucin y de los
determinantes de la enfermedad y la salud y,
al igual que muchas otras ciencias, su protohistoria se focaliz en el estudio de lo extico
e inusual (en este caso las epidemias que en
la antigedad asolaban a los pueblos), anlogamente a como por ejemplo la astronoma
primitiva comenz estudiando eclipses o la meteorologa huracanes, para despus dedicarse a
lo usual y cotidiano. En parte, su historia est
imbricada con la historia de la medicina misma
y, en parte, es la historia de una ciencia muy
nueva. Su inters primario est dado pues por la
enfermedad como fenmeno poblacional y las
dimensiones comunitarias de la misma. Desde
que se establecieron las coordenadas bsicas de
la Epidemiologa, de tiempo, lugar y persona (y
an antes desde el tratado Aires, aguas y lugares de Hipcrates), la espacialidad se grab a
fuego en el contexto epidemiolgico y sanitario
y fue inseparable del mismo. La premisa epidemiolgica fundamental es que las poblaciones
y sus condiciones de vida, salud y enfermedad
no ocurren azarosa y caticamente sino que siJXHQSDXWDVJHRJUiFDVVRFLRHFRQyPLFDV\FXOturales bien definidas, como ha sido descrito
por multiplicidad de autores, desde los trabajos
pioneros de Blum, Dever y otros (Blum, 1973;
Laframboise, Lalonde, Dever, 1976, 1980).
Segn dice MacMahon, la historia de la Epidemiologa y su mtodo se vincula a la crnica del
desarrollo de cinco ideas centrales:
1- La enfermedad se relaciona con el entorno
ambiental en el que las poblaciones estn
inmersas.

2- El recuento de los fenmenos es ms ilustrativo que slo su enunciacin.

3- Se pueden usar experimentos naturales para
investigar la enfermedad (como el de Snow
sobre el clera).
4- Estos experimentos ocurren ms frecuentemente de lo que se supone.
5- Pueden y deben utilizarse experimentos reales bajo determinadas circunstancias (MacMahon & Triochopoulos, Harvard, 2001).
Enfocar la enfermedad como algo que poda
involucrar poblaciones enteras es un hecho prcWLFDPHQWH WDQ DQWLJXR FRPR OD HVFULWXUD UHrindose las primeras descripciones nosolgicas
sobre afecciones de poblaciones a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso papiro
descubierto por Ebers en una tumba tebana all
SRUTXHPHQFLRQDXQDVHEUHVSHVWLOHQWHV
PDODULD" TXH GHYDVWDURQ (JLSWR HQWUH 
y 2000 aC, pasa por ser la mencin ms antigua a un padecimiento colectivo. Ciertamente, la
aparicin episdica de plagas y pestes de diverso
tipo en la historia antigua es indiscutible, como
testimonian, por ejemplo, momias milenarias
con lesiones sugerentes de tuberculosis, lepra
y viruela la momia de Ramss V por ejemplo,
muerto en 1157 aC, muestra seales de esta lWLPDHQIHUPHGDG'DGRTXHODPRPLFDFLyQHUD
preeminente en personas importantes quienes
se mantenan apartados del pueblo bajo, es probable que estas afecciones fueran ms frecuentes
entre la poblacin general. La aparicin de plagas a lo largo de la historia tambin fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados,
que contienen adems las primeras normas de
prevencin conocidas.

20

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Gran cantidad de escritores grecolatinos

VH UHULHURQ D OR TXH OODPDURQ SHVWLOHQFLDV
comenzando quiz por el vvido relato de Tucdides sobre la plaga de Atenas probablemente peste bubnica, que asol esta ciudad
durante la Guerra del Peloponeso entre Atenas
y Esparta en 430 aC; supnese que comenz
en Etiopa y desde all, pasando por Egipto
lleg a El Pireo y Atenas, a la sazn cercada
y superpoblada. La plaga dur poco tiempo
pero contabiliz enorme cantidad de vctimas
y un gran quebranto moral, rasgo comn segn se dice de las grandes epidemias. Antes
y despus de este historiador, otros escritores
occidentales como Homero, Herodoto, LucreFLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUHHUHQDOGHVDUUROOR
de procesos morbosos colectivos que pueden
ser vistos como fenmenos epidmicos. Estas
descripciones dejan en claro que mucha genWH FUHtD UPHPHQWH TXH PXFKRV SDGHFLPLHQtos eran contagiosos as, las pertenencias y
los propios cuerpos de las vctimas eran muy
temidos, a diferencia de los mdicos de la
poca quienes pusieron escasa atencin en el
concepto de contagio.
Acciones preventivas y de control de las
afecciones contagiosas una proto salud pblica son referidas en muchos textos antiguos; la
Biblia, el Corn, el Talmud y otros recomiendan prcticas sanitarias como el lavado de manos y alimentos, la circuncisin, el aislamiento
de enfermos y la inhumacin o cremacin de
los cadveres. Segn los Evangelios, algunos
enfermos tpicamente los leprosos tenan una
condicin inherente altamente estigmatizante,
eran aislados y tenan prohibido acercarse a la
poblacin sana.
Las sociedades usualmente promovieron el
encierro y la exclusin de la gente anormal,
mas no por esto han dejado de observarla,
examinarla e interrogarla casi obsesivamente,
constituyendo este estudio una va regia para
establecer relaciones de poder en las sociedades (Foucault, Cours au College de France,
1974, 1975).
Se repite clsicamente que la palabra Epidemiologa deriva de epi (encima, sobre), demos (pueblo) y logos HVWXGLR \ VLJQLFDUtD
etimolgicamente el estudio de lo que est

sobre las poblaciones (si bien segn OPS hay

desde Frost en 1929 y hasta 1977 ms de 23
GLIHUHQWHV LQWHUSUHWDFLRQHV \ VLJQLFDGRV GHO
trmino Epidemiologa - OPS Publicacin
PNSP 84-47), aunque quiz sta sea una construccin tarda, ya que la primera referencia
propiamente mdica del trmino se encuentra
en Hipcrates (460-385 aC), quien us las expresiones epidmico y endmico para referirse
a los padecimientos segn fueran o no propios
de determinado lugar, esto es, las enfermedades
que residan en una poblacin contra las que la
visitaban (epidemeionHQJULHJRVLJQLFDYLVLtar) pero sin el sentido de una ocurrencia desusada o grave recordemos que incluso hoy se
enfatiza, al hablar de epidemia, el concepto de
prevalencia excesiva ms que el carcter agudo,
que es compartido por muchas enfermedades
no necesariamente infecciosas. Hipcrates no
secund las creencias populares sobre el contagio, y atribuy la aparicin de las enfermedades
al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de
moderacin en la dieta y las actividades fsicas.
En su texto clsico Aires, aguas, y lugares indica, sobre todo a los estudiantes de medicina,
que la dieta, el clima, la calidad de la tierra, y
otros factores medioambientales estn involucrados en el desarrollo de las enfermedades
en la poblacin y debe prestrseles atencin;
sobre todo, orienta la percepcin hacia lo que
constituye un aspecto crtico de las investigaciones epidemiolgicas: la distribucin de la
enfermedad en trminos de tiempo, espacio y
SREODFLyQDIHFWDGDSUHJXUDQGRODVFRRUGHQDdas epidemiolgicas clsicas de tiempo, lugar
y persona.

Sobre pestes y plagas

La creencia en el contagio como fuente de enfermedad fue subsumida por una imagen en
GRQGHODHQIHUPHGDG\ODVDOXGVLJQLFDEDQHO
castigo y el perdn divinos, respectivamente, y
las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos mdicos elaborados
entre los siglos III y XV (periodo de mxima
hegemona de la Iglesia Catlica en las ciencias

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

y asimismo mximo oscurantismo y parlisis

de estas mismas ciencias). No se sabe con precisin desde cundo se usa el trmino epidmico en su acepcin usual de presentacin de
un nmero inesperado de casos de enfermedad,
pero ya fue utilizado en la baja Edad Media en
referencia a eventos infecciosos que cada tanto devastaban poblaciones. La larga historia de
epidemias que azotaron al mundo antiguo y
medieval fue llevando casi determinsticamente a una relacin uno a uno y casi natural y a
una fusin mental entre las ideas de epidemia,
infeccin y contagio hasta que la aparicin de
la pandemia de peste bubnica que azot a Europa durante el siglo XIV, condujo a la acepWDFLyQ XQLYHUVDO VL ELHQ FRQQDGD DO iPELWR
popular de la doctrina del contagio. Probablemente haya sido la peste la pandemia ms destructiva en la historia europea, en especial duUDQWHVXLQWHQVLFDFLyQHQSOHQD(GDG0HGLD
desde el siglo XIV al XVII, ya que no era una
enfermedad nueva, como hemos comentado.
Segn se piensa comenz en Mongolia y fue
llevada por los trtaros a Crimea, quienes
sitiaron Caffa puesto de trueque con mercaderes italianos adonde lleg la enfermedad
en 1346, bien contagiada por las ratas recurdese que es una enfermedad trasmitida por las
pulgas de las ratas bien por el hecho, usual
en la antigedad, de arrojar con catapultas cadveres de apestados a las ciudades sitiadas.
Sea como fuere, la plaga devast a sitiadores
y sitiados y se disemin por el mar Caspio,
Rusia, India y China en 1352. Los italianos sobrevivientes llevaron la peste a Gnova, desde
donde se extendi en semicrculo por Francia,
Alemania y Rusia, incluso Inglaterra en 1348,
calculndose que mat entre la tercera parte y
la mitad de la poblacin o, en nmeros brutos,
unos 25 millones de personas. Pasado el acm
inicial entre 1348 y 1351, aproximadamente, y
algunos otros brotes como en 1361, la peste se
convirti en una endemia con algunos brotes
ulteriores para desaparecer en forma gradual
hacia 1670 si bien persiste en Oriente y Asia
sin una causa clara que lo explique, hablndose clsicamente del reemplazo de la rata negra
por la rata marrn noruega habitada por una
pulga diferente que rara vez se trasmite a las

21

personas. En todo caso, la enfermedad desapareci sin que mediara ninguna accin sanitaria
HVSHFtFD R PHGLFDPHQWR SRU FDVR HV GHcir, sin la intervencin de los poderes o el saber
mdicos.
Los esfuerzos por comprender la naturaleza
de las enfermedades y su desarrollo entre la poblacin condujeron a la elaboracin de diversas
obras mdicas durante los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento.
Un mojn histrico y conceptual se produjo
en 1546, cuando Girolamo Fracastoro public
en Venecia el libro clsico De contagione et
contagiosis morbis et eorum curatione, en el
que enumera por primera vez las enfermedades
D ODV TXH HQ HVH HQWRQFHV FDEtD HO FDOLFDWLYR
de contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia,
erisipela, viruela, ntrax y tracoma), agregando
como entidades nuevas al tifus exantemtico y
ODVtOLV)UDFDVWRURIXHHOSULPHURHQKDFHUXQ
boceto conceptual de la enfermedad contagiosa,
en proponer una forma de contagio secundaria
a la transmisin de las que llamaba seminaria
contagiorum (esto es semillas generadoras de
enfermedad) y en establecer por lo menos tres
formas posibles de infeccin-trasmisin: a/ por
contacto directo (como la rabia y la lepra), b/
por medio de fomites parece inclusive que fue
el primero en utilizar este trmino que transportaban los seminaria prima (como las ropas
de los enfermos), y c/ por inspiracin del aire
o miasmas infectados con los seminaria (como
en la tisis).
Incluso para mdicos destacados como
Thomas Sydenham fue imposible comprender
esta diferencia fundamental. Cabe a Fracastoro, pues, el honor de ser el primer mdico
TXH HVWDEOHFLy TXH HQIHUPHGDGHV HVSHFtFDV
UHVXOWDQGHFRQWDJLRVHVSHFtFRVSUHVHQWDQGR
la primera teora general del contagio vivo de
la enfermedad, siendo considerado por algunos como el padre de la Epidemiologa. Casi
medio siglo despus de Fracastoro, el mdico
francs Baillou public en 1580 el libro Epidemiorum (sobre las epidemias), que contena
una relacin completa de las epidemias de sarampin, difteria y peste bubnica aparecidas
HQ(XURSDDQHVGHOVLJOR;9,WHQLHQGRVXV

22

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

trabajos importante impacto en la prctica mdica de la poca.

Segn dice Njera, el primer uso del trmino
Epidemiologa en un documento formal podra
ser atribuido al mdico sardo Quinto Tiberio
Angelerio, famoso por haber tomado drsticas y
oportunas disposiciones sanitarias en ocasin de
la epidemia de peste en Cerdea en 1582, en su
libro publicado en Madrid en 1598 (Quincti Tyberii, Epidemiologia siue Tractatus de Peste. 8.
Matriti, 1598 = Quinto Tiberio Angelerio, Epidemiologia..., Matriti: ex Typographia Regia,
1598. Pas/Arm1/231); pero recin gana vigencia con el clebre texto Epidemiologa Espaola, o Historia cronolgica de las pestes, contagios, epidemias y epizootias que han acaecido
en Espaa desde la venida de los Cartagineses
hasta el ao 1801, con noticia de algunas otras
enfermedades de esta especie que han sufrido
los Espaoles en otros reynos, y de los autores
nacionales que han escrito sobre esta materia,
as en la pennsula como fuera de ella, impreso
en Madrid por D. Fermn Villapando en 1803,
escrito por Joaqun de Villalba.
Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI dC, la terrible plaga
que azot al mundo ya recibi el nombre griego de epidemia. No se sabe exactamente desde
cundo el trmino epidmico se usa para referirse a la presentacin de un nmero inesperado
de casos de enfermedad, pero no hay duda de
que fue utilizado desde la baja Edad Media para
describir el comportamiento de las infecciones
que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones. Los trminos epidmico y endmico
fueron incorporados al idioma hacia 1606 pero
haca ya mucho que el Occidente medieval haba llevado a cabo actividades colectivas que
SRGUtDQFDOLFDUVHFRPRHSLGHPLROyJLFDVHQHO
sentido actual del trmino, como el aislamiento
y la cuarentena.

Estadstica como recuento de

recursos del estado
Si bien hemos comentado que la quintaesencia
de la Epidemiologa es su cualidad poblacional
\ FRPXQLWDULD D QHV GH GHWHFWDU GHWHUPLQDQ-

tes de salud-enfermedad, hasta bien entrado el

siglo XVI, los recuentos poblacionales tenan
SUiFWLFDPHQWHVyORGRVQDOLGDGHVGHWHUPLQDU
la carga de impuestos y realizar levas militares.
La aparicin del Estado moderno lleva implcita la idea de que la principal riqueza de una
nacin es su pueblo, lo que sumado al hecho
objetivo de que usualmente el poder poltico
era el poder de los ejrcitos, hizo necesario contar al pueblo y al ejrcito, es decir, al Estado.
ste fue el concepto de la Aritmtica poltica
de William Petty (1623-1697) y de los relevamientos de John Graunt (1620-1674), frecuentemente mencionados como precursores de la
Epidemiologa, la demografa y la estadstica
(Last, 1983). Con el nacimiento de las naciones
modernas, las actividades dirigidas a conocer
precisamente las fuerzas y recursos del Estado
(de donde surge el nombre de estadstica) rebaVDURQHVWRVOtPLWHVHLQDXJXUDURQODFXDQWLFDcin formal y sistemtica de un sinnmero de
FDUDFWHUtVWLFDVHQWUHORVKDELWDQWHVGHODVRUHFLHQWHVQDFLRQHV(VSHFtFDPHQWHODHVWDGtVWLFD
sanitaria moderna se inici con el anlisis de
los registros de nacimiento y de mortalidad,
hasta entonces realizados nicamente por la
Iglesia Catlica, que organizaba sus templos en
relacin lineal con el volumen de feligreses y la
renta que obtena de ellos.
Las estadsticas sanitarias nacen coincidentemente con un avance veloz de las ciencias
QDWXUDOHVTXHVHUHHMyHQODVFXLGDGRVDVGHVcripciones clnicas de la disentera, la malaria, la
YLUXHODODJRWDODVtOLV\ODWXEHUFXORVLVKHFKDV
por Thomas Sydenham (el Hipcrates ingls),
entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologas como entidades distintas y dieron origen
DOVLVWHPDDFWXDOGHFODVLFDFLyQGHHQIHUPHGDdes. En su libro Observationes Medicae, SydenKDPDUPDEDTXHODPD\RUtDGHODVHQIHUPHGDdes podan ser agrupadas segn hilos de unidad
biolgica y ser reducidas a unos cuantos tipos,
como hacen los botnicos en sus libros sobre
las plantas. La nocin misma de caso debe necesariamente presuponer que existe un principio
organizador que une como un hilo invisible a los
individuos, y que a su vez depende de la visin
de que las enfermedades son entidades espec-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

FDV\GLVWLQJXLEOHVSRUVXVVtQWRPDV\VLJQRV
curso y pronstico, lo que puede parecer perogrullesco hoy pero no lo era incluso hasta tan
tarde como el siglo XIX.
6HFRQVLGHUDEDSRUHMHPSORDODHEUHFRPR
una sola entidad extensa, que no variaba en su
esencia aunque poda hacerlo en intensidad. Esta
concepcin unitaria de las enfermedades febriles
fue incluso un motor para la reforma sanitaria ya
que implicaba que todas ellas podan prevenirse
a un tiempo por mejoras medioambientales. Fue
crtico para romper este molde el desarrollo de
la anatoma patolgica. A partir de los trabajos
de Morgani, en 1761 se hizo clara la relacin
entre entre anatomopatologa y sintomatologa,
y de ah en adelante la medicina comenz una
PDUFKDYDFLODQWHSHURUPHKDFLDODDFHSWDFLyQ
de la distintividad de las varias patologas. Los
trabajos de investigacin en patologa en el siglo XIX, incluyen a Louis en Francia, Henle en
Alemania y Rokitansky en Austria y dieron pie
al concepto de entidades nicas con manifestaciones clnicas de algn modo relacionadas a los
hallazgos anatmicos.

23

de nuevas fuentes de conocimiento. Graunt

describe la metodologa de esta suerte de proto
vigilancia (Mc Mahon, Harvard, 2000):
Cuando alguien muere, entonces, ya sea taendo o doblando campanas o anuncindolo por el sepulturero del barrio, se le comunica al investigador
que corresponda con dicho barrio. Los investigadores (matronas juramentadas) acuden inmediatamente al lugar en el que se encuentra el cuerpo y,
la vista del mismo y de cualquier otra evidencia
determinan la causa (enfermedad o accidente) del
fallecimiento.
Al instante envan su informe al sacristn de la
parroquia, quien, cada martes por la noche, lo reHMDHQOD&XHQWDGHWRGRVORV(QWLHUURV\GHWRGRV
los Bautizos ocurridos esa semana, que enva el secretario del Ayuntamiento. El mircoles se realiza
el recuento general y se imprime para, los jueves,
publicarlo y distribuirlo entre todas las familias,
que pagan cuatro chelines al ao por este servicio.

Graunt recopil y analiz todas las cuentas

publicadas entre 1623 y 1660, observando que
en los nacimientos y en las defunciones el nContadores de eventos
mero de hombres era mayor que el de las mu/DV SURSXHVWDV FODVLFDWRULDV GH 6\GHQKDP jeres, la elevada tasa de mortalidad entre los
se vieron fortalecidas casi inmediatamente, lactantes y nios de menos de 5 aos casi un
cuando su coterrneo John Graunt analiz, en 40%, la variacin estacional en la mortalidad
1662 la poca del gran incendio de Londres y y muchas otras caractersticas sobre los nacide las obras de Shakespeare en los teatros po- mientos y defunciones. Proporcion informapulares, los reportes semanales de nacimien- cin numrica sobre el impacto de la peste en
tos y muertes observados en la ciudad de Lon- la poblacin de la ciudad y examin las condiGUHV\HOSREODGRGH+DPSVKLUHLGHQWLFDQGR ciones meteorolgicas y otros aspectos ecolmuchos patrones interesantes. Cabe a Graunt el gicos de los aos durante los cuales se present
mrito de ser uno de los primeros contadores GLFKDHSLGHPLD0X\VLJQLFDWLYDPHQWHKDEOy
de enfermedades. En 1662 vieron la luz sus de la uniformidad y la posibilidad de pronsObservaciones Naturales y Polticas sobre las tico de los fenmenos biolgicos considerados
Cuentas de Mortalidad, que se publicaban cada en masa, tenindosele as como el fundador
semana, si bien en forma intermitente, por los de la demografa, si bien como suele ocurrir a
sacristanes de las parroquias de Londres, sien- mentes demasiado anticipadas a su poca esdo estimuladas en gran medida por el miedo a tas tcnicas no derivaron en aplicaciones epidelas plagas, pero tambin debido a que la pobla- miolgicas concretas por cerca de 200 aos.
cin los suscriptores diramos hoy derivaba
William Petty public por la misma poconsecuencias de diverso tipo de aquellos da- ca trabajos relacionados con los patrones de
tos, incluso econmicas ya que como l mismo mortalidad, natalidad y enfermedad entre la
deca recurdese que era un hombre de nego- poblacin inglesa, y propuso por primera vez
cios debe mantenerse la mente abierta a cual- la creacin de una agencia gubernamental enTXLHUDSOLFDFLyQ\EHQHFLRSUiFWLFRVVXUJLGRV cargada de la recoleccin e interpretacin sis-

24

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

temtica de la informacin sobre nacimientos,

casamientos y muertes, y de su distribucin segn sexo, edad, ocupacin, nivel educativo y
otras condiciones de vida. Tambin sugiri la
construccin de tablas de mortalidad por edad
de ocurrencia, anticipndose al desarrollo de
las actuales tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la
informacin poblacional fue denominada por
Petty aritmtica poltica.
Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron de inmediato a la comprensin de la naturaleza de la enfermedad (como ninguna otra
ruptura paradigmtica, considrense si no las
ideas innovadoras de Robert Koch que fueron
muy lentamente permeando en la mentalidad
vigente entre los mdicos), pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de recoleccin y organizacin de la informacin que
los epidemilogos actuales usan para desarrollar sus observaciones.

Leyes de la enfermedad
El anlisis de la enfermedad colectiva por medio de esta metodologa llev a la confeccin
de un sinnmero de leyes de la enfermedad,
que se referan primariamente a la probabilidad
de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un nmero
HVSHFtFRGHGtDV\DODSUREDELOLGDGGHIDOOHcer por determinadas causas. Con todo, estas
tablas no derivan directamente de los trabajos
de Graunt y Petty, sino de las compaas aseguUDGRUDVTXHWUDWDEDQGHMDUGHIRUPDDGHFXDda los precios de los seguros de vida, comunes
en Inglaterra y Gales desde mediados del siglo
XVII y en Francia desde el siglo XVI a travs
de las asociaciones de socorros mutuos y las
cajas de trabajadores. Las ms famosas tablas
HODERUDGDVSDUDHVWRVQHVIXHURQODVGHORVFRmits seleccionados, en Suecia, las de Price en
Inglaterra y las de Oliphant en Escocia.
Uno de los ms famosos constructores de tablas de vida para las compaas aseguradoras
fue Edmund Halley (1656-1742), el famoso astrnomo britnico descubridor del cometa que
lleva su nombre y Daniel Defoe, autor de

Robinson Crusoe. El proceso matemtico que

condujo a la elaboracin de leyes de la enfermedad se inici no obstante con el anlisis de
la distribucin de los nacimientos. Arbuthnot,
continuador de los trabajos de Graunt y Petty,
haba demostrado (circa 1710) que la relacin
entre nacimientos de varones y mujeres era
FRQVWDQWH\XFWXDEDHQWUH\LQGHSHQdientemente de la sociedad y el pas considerado; razon que esta regularidad no poda ser
azarosa y por fuerza tena que ser una disposicin divina encaminada a balancear el exceso
GH PXHUWHV PDVFXOLQDV YLROHQWDV $ QHV GHO
XVIII, el sacerdote alemn Sussmilch sugiri
(continuando la lnea enumerativa de Graunt,
Petty y Arbuthnot) que la notada regularidad
encontrada en los nacimientos era una ley estadstica por derecho propio, como una ley fsica,
y deban existir leyes similares capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad, naciendo la idea de una ley de mortalidad y, poco ms
tarde una para cada cuestin social: suicidio,
crimen, vagancia, locura y, naturalmente, la enfermedad. Este concepto de ley se asemeja en
muchos sentidos a aquel en que el economista
Marshall se refera a las leyes sociales (hablaED HVSHFtFDPHQWH GH OD OH\ GH OD RIHUWD \ OD
GHPDQGD HO WpUPLQR OH\ QR VLJQLFD PiV
que una proposicin o declaracin general de
tendencias, ms o menos seguras, ms o menos
GHQLGDVXQDOH\VRFLDOHVXQDGHFODUDFLyQGH
WHQGHQFLDVVRFLDOHVHVWRVLJQLFDTXHHQGHWHUminadas circunstancias es esperable cierto curso de accin sobre otro entre los miembros de
un grupo social...
Si bien las estadsticas sobre la enfermedad no tuvieron importancia prctica hasta el
siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para la poca. La propia frase ley de la
enfermedad era una invitacin a formular los
problemas de salud de modo matemtico y la
bsqueda de leyes de la enfermedad fue una acWLYLGDGSHUPDQHQWHKDVWDHOQDOGHOVLJOR;,;
y contribuy grandemente al desarrollo de la
estadstica (de paso, la evolucin a la probabilidad fue un hecho natural).
En el siglo XVIII se publicaron trabajos
que hacan uso de la enumeracin estadstica.
Por ejemplo, el de James Lind en 1747 sobre

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

la etiologa del escorbuto, en el que demostr experimentalmente que la causa de esta

HQIHUPHGDGHUDXQGHFLHQWHFRQVXPRGHFttricos. Otro trabajo referido a la prctica de
inmunizacin introducida por Jenner fue publicado por Durand unos aos despus de la
generalizacin de este procedimiento en EuURSDFLUFD\VHUHHUHDODVSRWHQFLDOHV
consecuencias de este mtodo preventivo en
la esperanza de vida de los franceses. El imperio de las probabilidades slo era concebible
en un mundo numrico y en materia mdica,
esto fue posible slo gracias a Pierre Charles
Alexander Louis y sus trabajos. Este epidemilogo moderno condujo, a partir de 1830,
una gran cantidad de estudios de observacin
numrica, demostrando, entre muchas otras
cosas, que la tuberculosis no se transmita hereditariamente y que la sangra era intil y an
perjudicial en la mayora de los casos.
El mayor representante de los estudios sobre
la regularidad estadstica en el siglo XIX fue
el belga Adolphe Quetelet, que us los estuGLRV GH 3RLVVRQ \ /DSODFH SDUD LGHQWLFDU ORV
valores promedio de mltiples fenmenos biolgicos y sociales. Como resultado, Quetelet
transform cantidades fsicas conocidas en propiedades ideales que seguan comportamientos
regulares, con lo que inaugur los conceptos de
trmino medio y normalidad biolgica, categoras ampliamente usadas durante la inferencia
epidemiolgica.
Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis,
Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto
se acercaron a las posturas sostenidas por los
FLHQWtFRV SRVLWLYLVWDV HVSHFLDOPHQWH ORV ItVLcos), para quienes, segn el dicho del escocs
William Kelvin, una ciencia que no meda era
una pobre ciencia. Con ello, se pas de considerar que medir es bueno, a creer que slo medir es bueno. El ingls William Farr, discpulo
de Louis generaliz el uso de las tasas de mortalidad y tambin los conceptos de poblacin
bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios
y valor ao-persona. En 1839 fue designado
responsable de las estadsticas mdicas de la
2FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWHUUD\
Gales, siendo los informes anuales publicados

25

por ms de 40 aos una tradicin de cuidadosa

aplicacin de datos sobre eventos vitales. En
1837 public lo que denomin un instrumento
capaz de medir la frecuencia y duracin relativa
GHODVHQIHUPHGDGHVDUPDQGRTXHFRQpOHUD
posible determinar el peligro relativo de cada
padecimiento. Finalmente, cre el concepto
de fuerza de la mortalidad de un padecimiento
HVSHFtFR GHQLpQGROR FRPR HO YROXPHQ GH
decesos entre un nmero determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo
GHQLGRGHWLHPSR(VWHFRQFHSWRXQRGHORV
primeros conceptos epidemiolgicos altamente precisos, es idntico al que hoy conocemos
como letalidad.
La investigacin realizada en el campo de
la Epidemiologa experiment durante el siglo
XIX un extraordinario avance, especialmente
con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz SemmelZHLV  VREUH OD WUDQVPLVLyQ GH OD HEUH
puerperal; los de Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampin; los de Snow (1854)
sobre el modo de transmisin del clera, y los
de William Budd (1857) sobre la transmisin
GH OD HEUH WLIRLGHD /D LPSRUWDQFLD GH HVWRV
trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer
para documentar e inferir propuestas sobre
la capacidad transmisora, los mecanismos de
contagio y la infectividad de agentes patgenos sobre los que an no poda demostrarse
una existencia real, y, tengamos en cuenta,
auxiliados slo por la observacin. Una muestra ms que elocuente del enorme valor de estos trabajos se encuentra en el hecho de que los
agentes infecciosos responsables de cada una
de estas enfermedades se descubrieron entre
veinte y treinta aos ms tarde, en el mejor de
los casos, y dan pie al juicio de Milton Terris
de que los epidemilogos pueden situarse por
delante de todos los dems.

El clera como enfermedad colonial clsica

El mtodo utilizado por los epidemilogos
novecentistas para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos

26

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

mencionados (que, sumariamente consiste en

comparar la proporcin de enfermos expuestos
a una circunstancia con la proporcin de enfermos no expuestos a ella) se reprodujo de manera
sorprendente y con l se estudiaron, durante los
siguientes aos, prcticamente todos los brotes
epidmicos, entre los que comentaremos con
cierto detalle los de clera; incluso versiones
PiVVRVWLFDGDVGHHVWDHVWUDWHJLDFRQVWLWX\HQ
an hoy mtodos epidemiolgicos en uso.
El clera, la enfermedad colonial por antonomasia que evidencia que siempre aparecen
por aposicin a las cadenas comerciales, cadenas pestilenciales, surgi en forma epidmica
en la India en 1817 y lleg a Gran Bretaa en
1831. Durante el siglo XIX Gran Bretaa perdi unos 130 000 habitantes en cinco epidemias
de clera, en tanto que durante el mismo siglo
y el primer cuarto del siguiente la India perdi
por esta causa ms de 25 millones de personas. Suele aceptarse que en muchos aspectos la
medicina moderna comienza con la marca del
FLHQWtFRSUXVLDQR5REHUWR.RFKTXLHQGHVFXEULyHOYLEULyQHQ$OHMDQGUtDHQ\FRQUm su hallazgo en Calcuta en 1884 (de paso, 2
aos antes haba descubierto al agente causal
GH OD WXEHUFXORVLV SUHVHQWDGR RFLDOPHQWH HQ
la Sociedad de Fisiologa de Berln en 1882,
hecho que suele reconocerse como el comienzo
formal de la era bacteriolgica). No obstante,
sus ideas no fueron inmediatamente aceptadas,
ya que el paradigma mdico de entonces estaba dominado por la idea de los miasmas, especie de venenos voltiles que se trasmitan por
el aire. La teora miasmtica fue apoyada por
los poderes polticos y acadmicos locales an
luego de los descubrimientos de Snow y Koch,
entre otros, porque permita una explicacin
menos comprometida sobre la propagacin
de las enfermedades como el clera, logrando
cerrar un crculo epidmico basado en la traGD ,PSRUWDFLyQ GH SDtVHV DVLiWLFRV  $LUH
FRQWDPLQDGR  ,QHYLWDELOLGDG TXH FRQVLJXLy
dejar de lado por casi un siglo los factores
principales (miseria-hambre y falta de culturainexistente saneamiento) conocidos hasta por la
propia poblacin involucrada. Se acu as una
VXHUWHGH+LVWRULD2FLDOGHODSURSDJDFLyQGHO
clera, que en esencia no ha cambiado, basada

en la culpabilidad de un supuesto transmisor,

llmese viajero, alimento, avin o individuo
poco higinico. En este sentido, la dominacin inglesa de la India culp al entorno del
pas, viendo en estas causas locales la razn
de las espantosas y mortferas epidemias a las
que el continente indio pareca tan propenso.
Incluso en su Historia de la India, libro de lectura obligatoria de la Compaa de las Indias
Orientales, empresa comercial privada, y luego del gobierno britnico, James Mill padre
GHOOyVRIR-6WXDUW0LOOGHFtDTXHODVRFLHdad india haba permanecido inmutable desde
tiempo inmemorial, constructo mental ste
que sirvi de base ideolgica para la inaccin
total. La premisa era que los aldeanos indios
eran mugrientos, preferan ser mugrientos y
haban sido mugrientos desde tiempos remoWRV6HJ~QXQRFLDOVDQLWDULRGH%HQJDODHQ
1877 la mayora de la gente no cree en el
valor del aire y del agua puros se contentan
con mantener los hbitos de sus ancestros y si
sufren y mueren atribuyen esta circunstancia
al destino.
Como dijimos, el clera entr a Inglaterra
en 1831. En 1854 estall un brote particularmente virulento en Londres: entre el 31 de
agosto y el 1 de septiembre murieron 500 personas en el rea de Golden Square, perteneciente a la parroquia de St. James. John Show,
un obstetra interesado en ms de un aspecto de
la ciencia mdica (fue por ejemplo uno de los
primeros en utilizar una tcnica anestsica), se
dio cuenta de que tena un fantstico experimento natural en sus manos. Para esta poca la
gente careca de agua corriente y usaba pozos
y bombas comunitarias para la provisin de
agua. El vecindario en que estall esta epidemia estaba abastecido por dos compaas, la
Lambeth Company y la Southwark & Vauxhall. En la epidemia de 1849 ambas empresas tomaban agua del Tmesis en la zona de
desembocadura del alcantarillado, pero ms
tarde la Lambeth traslad sus bocas ro arriba
a zonas ms limpias. Show traz un mapa de
la zona en que haban tenido lugar las muertes
visualizando que la mayora haba ocurrido
alrededor de la bomba de Broad Street, abastecida por la Southwark y vctima de la conta-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

27

Clera

Bomba
de Broad
Street

NO

80

57

137

80/57=1.4

NO

20

279

299

20/279=0.07

100

336

436

OR 20
p<0.001

Figura 1.1 Tabla de contingencia para ocurrencia de clera segn el ministro Whitehead

minacin, logrando convencer a los Guardians

de que retiraran la manija de la bomba, con lo
que la epidemia ces rpidamente. Con todos
VXV PpULWRV HQWUH RWURV SUHJXUDU XQ DJHQWH
causal putativo de la enfermedad que ...ha
de tener alguna estructura, como una clula.
(Snow, 1854), unos 30 aos antes del descubrimiento formal de los microorganismos, el
de Snow no fue un verdadero experimento en
el sentido de que no evalu sistemticamente exposicin a la bomba en individuos sin
clera; en otras palabras, no hubo controles
(pacientes que hubiesen bebido y no hubiesen
muerto), sino que fue slo un estudio de casos
y no casos.
Pero el ministro local Henry Whitehead,
inicialmente escptico del hallazgo de Snow,
investig en detalle el consumo de agua entre
residentes de Broad St. Comenz preguntando a las familias de muertos por clera sobre
los hbitos de las vctimas y encontr que 45
haban tomado agua de la bomba, mientras
que 13 no. Extendiendo su anlisis sobre los
supervivientes (una vez ms, Snow slo consider los muertos), encontr que 35 haban
tomado agua de la bomba y 7 no. Razon adecuadamente que para realizar un anlisis correcto deba examinar asimismo a los sujetos
que, residiendo en Broad St. en septiembre, no
hubiesen sufrido de clera o diarrea. De este
modo, entrevist a 336 controles sanos y encontr que 279 no haban usado la bomba y
 Vt (Q OD JXUD VH UHSURGXFH XQD WDEOD GH
contingencia para estos hallazgos.

Whitehead concluy que, entre los atacados,

la tasa de consumidores de agua sobre no consumidores era de 80 a 20, en tanto que entre
aquellos que escaparon era de 57 a 279 (Whitehead, 1855). Esto arroja un OR de casi 20 entre
consumo de agua de la bomba y desarrollo de
FyOHUD OR TXH HV DOWDPHQWH VLJQLFDWLYR S 
0.001). Se piensa acertadamente que ste fue
el primer estudio casos y controles de la historia. Poco despus de la publicacin de Snow,
otro clebre epidemilogo de la poca, William
%XGG FRQFRUGDED FRQ VXV DUPDFLRQHV \ OH
ceda caballerosamente la prioridad en el descubrimiento cosa verdaderamente inusual
en un cientfico Budd publica en Lancet
Alleged discovery of the cause of cholera, en
que describe observaciones sobre peculiares
objetos microscpicos en las deposiciones de
los enfermos. Esto dara a William Budd la
prioridad como descubridor del agente etiolgico, precediendo en un lustro al italiano Pacini, quien los observara en el intestino de los
enfermos. Ambos investigadores no pudieron o
QRLQWHQWDURQDLVODUHLGHQWLFDUORVFRUS~VFXORV
que vieron, perdiendo los derechos de autor. El
descubrimiento por Robert Koch del vibrin no
puso trmino a las discusiones sobre su patogenia: Koch encontrara en Max von Pettenkofer
un obstinado adversario, capaz de arriesgar su
propia vida en un experimentum crucis; en el
FDVR HVSHFtFR GHO FyOHUD SDUHFtD WHQHU VXV
dudas y quiso convencerse por s mismo. En
ocasin del brote de Munich en 1854, concluy
tras detallados estudios que sus experiencias no

28

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

bastaban para demostrar la transmisin directa

del clera a travs del agua, faltando un paso:
el elemental contacto con la tierra. Naci as
su famosa teora del suelo segn la cual el gerPHQFROpULFRD~QQRLGHQWLFDGRDOTXHOODPy
provisoriamente x, deba unirse a un sustrato o
factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones tmporo-espaciales. La suma del binomio
(x + y) era igual a z, el verdadero veneno colrico como un cemento de contacto que debe activarse con una mezcla, siendo los dos factores
inofensivos por separado. Constantinopla fue en
1866 escenario de la presentacin de su teora
en el marco de la Tercera Conferencia Sanitaria
Internacional, donde gan la aprobacin de los
presentes: el aire era el principal vehculo del
principio generativo (la miasma colrica x + y
= z) del clera, defenestrando de una vez y para
siempre la idea de la diseminacin acutica. Con
el tiempo su teora incluira tambin la tifoidea y
otras enfermedades del suelo y derivando en la
misma trada epidemiolgica: agente (x) + medio ambiente (y) = husped susceptible (z). El
enfrentamiento decisivo entre Snow y Petenkofer llegara con la epidemia de Hamburgo en
1892. Un Pettenkofer de 74 aos se vio empujado hacia su famoso experimentum crucis: el 7
de octubre, en presencia de selectos testigos, tras
neutralizar su pH estomacal con bicarbonato, ingiri 1 ml de un caldo de cultivo de vibrin colrico proveniente de un paciente recin fallecido.
Segn se supone el trago contena mil millones
de bacilos, pero Pettenkofer no muri, experimentando slo una ligera diarrea, demostrando
as que al factor x ingerido le haba faltado su
propio factor y. Sus deposiciones fueron cultivadas, recuperndose el vibrin en cultivo puro.
Koch respondi diciendo que Pettenkofer haba,
verdaderamente, tenido clera.

Semmelweiss y la ebre puerperal

Igualmente ilustrativo de la metodologa epidemiolgica cuasi detectivesca, podramos
decir caracterizada por 4 pasos: determinar
los hechos, examinar las teoras que puedan
explicar estos hechos, recolectar la evidencia
que pueda dar soporte a la teora (o refutar-

la en trminos popperianos), y por ltimo

extraer conclusiones, es el trabajo de Ignaz Semmelweis en el Hospital Maternal de
Viena, otro mojn epidemiolgico, que indag sobre las causas de la desusada mortalidad en la clnica de mdicos del hospital de
maternidad viens contra la de la clnica de
comadronas entre 1846-47. Luego de considerar y descartar con paciencia de detective
numerosas causas como aqullas propias de
las pacientes que suenan hoy inslitas como
exceso o estancamiento de la sangre o coagulacin espontnea de la misma, el peso de
la leche secretada, los exmenes obsttricos
de los mdicos extranjeros, la aprehensin de
las parturientas ante el paso de un clrigo por
ODVVDODV\QDOPHQWHLQXHQFLDVDWPRVIpULFR
csmico telricas de la ciudad de Viena, un
hecho casual la muerte del profesor de anatoma patolgica por una herida generada con
un instrumento de diseccin que desat en l
una enfermedad indistinguible de la sepsis que
mataba a las parturientas lo llev a advertir
que la enfermedad era en verdad trasmitida
por las manos de los mdicos que, antes de la
revista de sala efectuaban disecciones cadavricas, llevando las partculas cadavricas en
ellas y generando la mortal sepsis puerperal.
Semmelweis inst a sus mdicos a lavarse las
manos despus de las disecciones con clorina
lquida en 1847 (diciendo que despus cambi a cal clorada que era ms barata!) con lo
que la tasa de infeccin no ces de descender
hasta niveles incluso inferiores a los de la clinica de comadronas. As, concluy Semmelweis,
la causa endmica desconocida de los horribles estragos en la primera clnica eran las
partculas cadavricas adheridas a las manos
de los examinadores y ms adelante ...este
cuadro proporciona la prueba incontestable
GH PL RSLQLyQ GH TXH OD HEUH SXHUSHUDO VH
origina con la propagacin de sustancias animal-orgnicas. (Semmelweis. The etiology,
concept and prophylaxis of chilbed fever. The
University of Wisconsin Press, 1983)
(QWUH RWURV HSLGHPLyORJRV GHVWDFDGRV JXUDQ)UDQFLV*DOWRQGHVFXEULGRUGHOFRHFLHQWH
de correlacin), George C. Shattuck (fundador

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

de la Asociacin Estadstica Norteamericana)

\ (OLVKD %DUWOHWW HO SULPHUR HQ MXVWLFDU PDtemticamente el uso del grupo control en los
estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubri la distribucin de
chi2 y fund la Escuela Britnica de Biometra.
Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el
ms destacado epidemilogo ingls de la primera mitad del siglo XX y maestro de Austin
Bradford Hill, quien, junto con Evans y Jerushalmy el creador de los conceptos sensibilidad y
HVSHFLFLGDGKDVLGRXQRGHORVPiVLPSRUtante divulgadores de los criterios modernos de
causalidad. En nuestro continente destacaron
inicialmente Edward Jarvis, William Welch,
Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Ms recientemente han dado nombres de la talla de
5LFKDUG 'ROO -HURPH &RUQHOG $OH[DQGHU
Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel,
William Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas
Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn
Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes
han sido reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodolgico de la
disciplina.
El abordaje de enfermedades por el mtodo
numricoLQX\HHQHOGHVDUUROORGHORVSULPHros estudios de morbilidad en Inglaterra, a travs de tres de sus discpulos (casualmente todos llamados William) Farr, Budd y Guy, y en
los Estados Unidos, con Shattuck (Lilienfeld,
1979). Sin embargo, el notable trabajo de Farr
(1807-1883), que en 1839 creara un registro
anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas de Gales, marca probablemente
la institucionalizacin de los sistemas de informacin en salud (Last, 1983). Con la aritmtica
mdica de Louis y la estadstica mdica de Farr,
se alcanzaba una razonable integracin entre la
clnica moderna y la estadstica, sin embargo,
todava faltaba algo para que de esta combinacin resultase una nueva ciencia de la salud

29

de carcter eminentemente colectivo, tal como

la adhesin al principio de que la salud es una
cuestin social y poltica, aliada a una preocupacin sociolgica y a un compromiso con los
procesos de transformacin de la situacin de
salud. Los propios actores de este movimiento
OR EDXWL]DURQ FRPR 0HGLFLQD 6RFLDO $ QHV
del siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se consolid con la restauracin,
como en Inglaterra, o por la revolucin, como
en Francia y en los Estados Unidos. Se sucedieron en el perodo diferentes tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de
las poblaciones. En Inglaterra, el movimiento
hospitalario y el asistencialismo preceden a una
medicina de la fuerza de trabajo ya parcialmente sustentada por el Estado en reas urbanas.
En Francia, con la Revolucin de 1789, se imSODQWyXQD0HGLFLQDXUEDQDDQGHVDQHDUORV
espacios de las ciudades, ventilando las calles
y las construcciones pblicas y aislando reas
miasmticas (Foucault, 1963). En Alemania,
Johann Peter Frank (1745-1821) sistematizaba
las propuestas de una Poltica mdica basada en
la compulsividad de las medidas de control y
vigilancia de las enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposicin
de reglas de higiene individual para el pueblo.
La revolucin industrial y su economa poltica
trajeron la nocin y el fenmeno concreto de la
fuerza de trabajo. El desgaste de la clase trabajadora deterioraba profundamente sus condiciones de salud, segn demuestran los informes de
los discpulos de Louis, Ren Villerm (1782
-1863) en Francia con su famoso anlisis de
los trabajadores de la industria textil Resea
del estado fsico y moral de los obreros de las
industrias del algodn, la lana y la seda en el
que en ocasin de la encuesta industrial de 1834
pinta un cuadro a lo Dickens de las agobiantes
jornadas de trabajo y las condiciones inhumanas del mismo, especialmente para los nios1,
y Edwin Chadwick (1800-1890) en Inglaterra.
En esta misma lnea, posteriormente Friedrich

1Es muy triste ver a los obreros llegar de todas partes por la maana; una multitud de nios acos, macilentos,

cubiertos de harapos, caminando descalzos en el barro y bajo la lluvia, llevando en la mano o cuando llueve bajo
las ropas que ya no se traspasan porque estn cubiertas del aceite que les ha cado un pedazo de pan que ser su
nico alimento hasta que regresen a su casa a la noche. Villerm. Tableau de letat physique et moral des ouvriers
employes dans les manufactures de coton, de laine et de soie, Paris, J Renouard en Cie Libraires, 1840.

30

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

vertiente social y poltica de la salud. Sin embargo, el descubrimiento de microorganismos

causantes de enfermedad represent un innegable fortalecimiento de la medicina organicista,
ya que si bien los escritos de Fracastoro databan
del siglo XVI, la moderna teora del germen slo
se desarrollara a partir de los trabajos de Pasteur, Lister, Koch, y otros entre 1860 y 1880. La
transicin de la teora humoral a la del germen
requiri una revolucin conceptual. Las enfermedades de mayor prevalencia en la poca, de
naturaleza infecto-contagiosa, favorecieron la
hegemona de ese modo interpretativo.
Ya en el siglo XVIII el Estado Alemn haba establecido un sistema de polica mdica
que consista en la recoleccin y anlisis de
LQIRUPDFLyQSDUDYHULFDUFyPRVHUHDOL]DEDQ
los tratamientos, cul era la naturaleza de las
indagaciones mdicas y cules eran las reacFLRQHV HQ FDVR GH HSLGHPLDV HQ GHQLWLYD
DFWLYLGDGHVFRQHOSURSyVLWRQDOGHHPLWLUyUdenes de accin.
Asimismo en Francia e Inglaterra en el siglo
XIX se dio una prctica epidemiolgica cuyo
objetivo primario era controlar la fuerza laboral en las zonas urbanas, control que, si cabe,
se vuelve ms evolucionado a partir de la revolucin industrial, estableciendo sistemas de
alarma para detectar de forma temprana pestes
y pestilencias, llevando a cabo observaciones
tan exitosas que constituyen prcticamente un
FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtFR DOHMDGR GH
los recuentos de Graunt que ya vimos y de los
proto mtodos propuestos por John Colbatch,
en su libro de 1721, Esquema de mtodos apropiados a tomar si placiere a Dios visitarnos con
la plaga, London: Printed by J Darby and fold
by J Roberts in Warwick Lane and A Dodd without Temple-Barr- M.DCC.XXI, Price 4 d).
No deja de ser irnico que los estudios
pioneros de Snow (1850-1854) tengan su inicio en el contexto de la medicina social, para
Epidemiologa novecentista
terminar anticipando una demostracin de la
Muchos autores consideran que el formidable teora microbiana, en el caso de la transmisin
DYDQFH GH OD VLRORJtD GH OD SDWRORJtD \ GH OD del clera morbo (Cameron & Jones, 1983).
bacteriologa debidos principalmente a Claude De hecho, el conocimiento bsico sobre las
Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur y Ro- enfermedades transmisibles creci muy rpibert Koch, que sigui en las dcadas siguien- damente entre 1860 y 1900, monopolizando
tes, habra dispensado el conocimiento sobre la el avance del conocimiento epidemiolgico,
Engels escribi Las condiciones de la clase
trabajadora en Inglaterra en 1844, reconocido
por Breilh como uno de los trabajos con sealamientos ms decisivos para la formulacin
GHOD(SLGHPLRORJtDFLHQWtFD/DIRUPDFLyQ
de un proletariado urbano, sometido a niveles
de explotacin desmedidos, se expresaba como
lucha poltica bajo la forma de diferentes socialismos. Uno de ellos pas a interpretar la
poltica como medicina de la sociedad, y a la
medicina como prctica poltica, iniciando un
movimiento organizado hacia la politizacin.
Desde entonces, la expresin Medicina Social,
propuesta por Gurin en 1838, sirve para designar los diversos modos de tomar colectivamente la cuestin de la salud. En Alemania, el entonces joven sanitarista Virchow (1821-1902),
despus de investigar una epidemia de tifus en
6LOHVLDHLGHQWLFDUTXHVXVFDXVDVHUDQIXQGDmentalmente sociales y polticas, lider el movimiento mdico social. El proyecto original de
la medicina social muri, sin embargo, en las
barricadas de Pars y Berln hacia 1850. Virchow fue condenado a un exilio interno y, posteriormente, devino el nombre ms importante
de la patologa moderna, adems de iniciar la
antropologa mdica.
Los sanitaristas britnicos, por su parte, queran integrar sus preocupaciones sociales a los
FRQRFLPLHQWRVFLHQWtFRV\SUiFWLFDVWpFQLFDV
buscando transformaciones polticas por la va
legislativa. En 1850, bajo la presidencia de
Lord Ashley-Cooper y teniendo a Chadwick
como vicepresidente, se organiz en Inglaterra
la London Epidemiological Society, fundada
por jvenes simpatizantes de las ideas mdicosociales, juntamente con funcionarios de salud
pblica y miembros de la Royal Medical Society. Entre ellos se encontraba John Snow.

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

dirigindolo hacia los procesos de transmisin

o control de las epidemias de enfermedades
infectocontagiosas. Data de esa poca la enseanza de los primeros conocimientos sobre
la distribucin de las enfermedades en las poblaciones en las escuelas de medicina de Francia, Inglaterra y Alemania. Caracteriza a ese
SHUtRGRHOFRQWUROGHODYLUXHODPDODULDHEUH
amarilla, y otras enfermedades llamadas tropicales, en los puertos de los pases colonizados,
contexto en que se inaugur la London School
of Tropical Medicine.
$O HVWDEOHFHUVH GHQLWLYDPHQWH OD WHRUtD
del germen, grosso modo entre 1870 y 1880,
la Epidemiologa y las dems ciencias de la
salud adoptaron un modelo de causalidad que
reproduca el de la fsica, y en el que un solo
efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta
WHRUtD IXHURQ WDQ H[LWRVRV HQ OD LGHQWLFDFLyQ
GHODHWLRORJtDHVSHFtFDGHHQIHUPHGDGHVTXH
dieron gran credibilidad a este modelo. Como
consecuencia, la Epidemiologa volvi a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo
en el estudio de las enfermedades infecciosas.
La propia creacin de la OPS en 1902 previa
a la de la OMS tuvo como objetivo primario
reforzar el inters por las actividades de cuarentena de ciertas enfermedades para organizar
VXQRWLFDFLyQLQWHUQDFLRQDO\ORJUDUXQPD\RU
FRQWURO\OLPSLH]DGHSXHUWRVSDUDWUDFDUPHUcancas. Toda la prctica epidemiolgica de la
poca en Amrica Latina y el Caribe se centraOL]yHQHQIHUPHGDGHVFRPRODHEUHDPDULOOD
malaria, Chagas, tifus, etc., logrando incluso
aportes importantes al control y conocimiento
de las mismas.

Redes de causalidad, cajas negras

y cajas chinas
Las experiencias de investigacin posteriores
rompieron las restricciones de las enfermedades infecciosas; por ejemplo, las realizadas entre 1914 y 1923 por Goldberger demostraron el
carcter no contagioso de la pelagra, superaron
los lmites ya algo estrechos de la infectologa
y sirvieron de base para elaborar teoras y adop-

31

WDUPHGLGDVSUHYHQWLYDVHFDFHVFRQWUDODVHQfermedades carenciales, inclusive antes de que

se conociera el modo de accin de los micronutrientes esenciales.
El primer texto moderno de Epidemiologa
debe atribuirse a Clare Oswald Stallybrass,
PpGLFR DVLVWHQWH GH OD 2FLQD GH 6DOXG GH
Liverpool y docente de su Universidad, autor
de la obra The Principles of Epidemiology and
the Process of Infection (Londres, Gran Bretaa: G. Routledge and Son Ltd., 1931). En
 )URVW DUPDED TXH OD (SLGHPLRORJtD
en mayor o menor grado, sobrepasa los lmites de la observacin directa, asignndole
la posibilidad de un desarrollo terico propio
\HQ0DMRU*UHHQZRRGODGHQLyVLPplemente como el estudio de la enfermedad,
considerada como fenmeno de masas. El
incremento en la incidencia de enfermedades crnicas ocurrido a mediados del siglo
XX tambin contribuy a ampliar el campo
de accin de la disciplina, la que desde los
aos cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer, la hipertensin arterial, las
afecciones cardiovasculares, las lesiones y
los padecimientos mentales y degenerativos.
Como resultado, la Epidemiologa desarroll
con mayor precisin los conceptos de exposicin, riesgo, asociacin, confusin y sesgo, e
incorpor el uso franco de la teora de la probabilidad y de un sinnmero de tcnicas de
estadstica avanzada.
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la EpidePLRORJtDKDVLGRODDUPDFLyQGHTXHODHQIHUmedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus
LQYHVWLJDFLRQHVWLHQHQFRPRSURSyVLWRLGHQWLcar claramente las condiciones que pueden ser
FDOLFDGDV FRPR causas de las enfermedades,
distinguindolas de las que se asocian a ellas
nicamente por azar. El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos
SDWROyJLFRV KD OOHYDGR D OD LGHQWLFDFLyQ GH
una intrincada red de causas para cada padecimiento, y desde los aos setenta se postula que
el peso de cada factor presuntamente causal
depende de la cercana con su efecto aparente.
La Epidemiologa contempornea ha basado
sus principales acciones en este modelo, deno-

32

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

minado red de causalidad y formalizado por

Brian MacMahon, en 1970.
Una versin ms acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso
denominadas causas, o efectos, segn su lugar
en la red son tan complejas, que forman una
unidad imposible de conocer completamente.
El modelo, conocido como de la caja negra,
es la metfora con la que se representa un fenmeno cuyos procesos internos estn ocultos
al observador, y sugiere que la Epidemiologa
debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes
de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores
intervinientes en el origen de la enfermedad.
Actualmente, ste es el modelo predominante
en la investigacin epidemiolgica. Una de sus
principales ventajas radica en la posibilidad de
DSOLFDUPHGLGDVFRUUHFWLYDVHFDFHVDXQHQDXsencia de explicaciones etiolgicas completas.
Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada
GHORVFLQFXHQWDVHLGHQWLFyODDVRFLDFLyQHQWUH
el cncer pulmonar y el hbito de fumar. No era
necesario conocer los mecanismos cancergenos
precisos de induccin y promocin para abatir
la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es
TXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPprensin de los eventos que se investigan, al no
ser necesario comprender todo el proceso para
DGRSWDUPHGLGDVHFDFHVGHFRQWURO(OUHVXOWDdo ms grave del seguimiento mecnico de este
esquema ha consistido en la bsqueda desenfrenada de factores de riesgo sin esquemas explicativos slidos, lo que ha hecho parecer a los
estudios epidemiolgicos como una coleccin
LQQLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[plican muy poco los orgenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra tambin tiene
FRPROLPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQtre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia).
Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de
discriminacin al preguntarse si la aparicin de
la enfermedad en las personas puede explicarse
de la misma manera que la aparicin de la en-

fermedad en las poblaciones. En otras palabras,

Rose se pregunta si la enfermedad individual y
la incidencia tienen las mismas causas y, por lo
tanto, pueden ser combatidas con las mismas
estrategias y se apresura a responder negativamente. Corrientes ms recientes han intentado
desarrollar un paradigma opuesto al de la caja
negra multicausal, denominado modelo histrico-social. Este modelo seala que es engaoso
aplicar mecnicamente un modelo que concede
el mismo peso a factores que, por su naturaleza,
deben ser diferentes. Tambin rechaza que el
componente biolgico de los procesos de salud
colectiva tenga un carcter determinante, y propone reexaminar estos fenmenos a la luz de su
determinacin histrica, econmica y poltica.
Segn esta interpretacin, el propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser
la explicacin de la distribucin desigual de las
enfermedades entre las diversas clases sociales,
en donde se encuentra la determinacin de la
salud-enfermedad.
Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negra destaca la
obra de Mervyn Susser, para quien los fenmenos colectivos de salud funcionan de manera ms parecida a una caja china, en donde los
sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma tal que un sistema abarca
varios subsistemas, compuestos a su vez por
subsistemas de menor jerarqua. As, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada
nivel son vlidas para explicar estructuras en
los nichos de donde se han obtenido, pero no
para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada ecoepidemiologa, explica, por ejemplo, la razn por la
que la informacin obtenida en el subsistema
donde se enmarca y determina la desnutricin
biolgica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la
incidencia de desnutricin de una comunidad,
una regin o un pas.
Como antes sucedi con las enfermedades
infecciosas, en el estudio de las afecciones
crnicas y degenerativas la Epidemiologa ha

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

vuelto a jugar un papel fundamental, al mostrar la relacin existente entre determinadas

condiciones del medio ambiente, el estilo de
vida y la carga gentica, y la aparicin de daxRV HVSHFtFRV HQ ODV SREODFLRQHV HQ ULHVJR
Entre sus aportes ms importantes se encuentran, por ejemplo, la comprobacin de la relacin existente entre el consumo de cigarrillos
y el cncer de pulmn; entre radiaciones ionizantes y determinadas formas de cncer; entre
exposicin a diversas sustancias qumicas y
tumores malignos; entre obesidad y diabetes
mellitus; entre consumo de estrgenos y cncer endometrial; entre uso de frmacos y malformaciones congnitas, y entre sedentarismo
e infarto de miocardio. Ms recientemente, la
Epidemiologa ha aportado mltiples muestras
del dao asociado a la exposicin de sustancias
contaminantes presentes en el aire y el agua.
Como antes lo hizo para los padecimientos
infecciosos y las enfermedades carenciales,
la investigacin epidemiolgica sigue juganGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQODLGHQWLFDFLyQ
de nuevos riesgos, abriendo caminos para la
toma de medidas preventivas selectivas entre
las poblaciones en riesgo.
La Epidemiologa tambin se ha usado como
LQVWUXPHQWRHQODSODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRV
VDQLWDULRV PHGLDQWH OD LGHQWLFDFLyQ GH ORV
problemas prioritarios de salud, las acciones y
recursos que son necesarios para atenderlos, y
el diseo de programas para aplicar estas acciones y recursos. As, mediante el uso de mtodos
y tcnicas epidemiolgicos se ha logrado idenWLFDUHOLPSDFWRUHDO\ODFDOLGDGFRQODTXHVH
prestan los servicios mdicos; las formas ms
HFDFHVSDUDSURPRYHUODVDOXGGHORVTXHHVWiQ
sanos y las relaciones entre el costo, la efectiYLGDG\HOEHQHFLRGHDFFLRQHVHVSHFtFDVGH
salud. Combinada con otras disciplinas, como
la administracin, la economa, las ciencias
polticas y las ciencias de la conducta, la Epidemiologa ha permitido estudiar las relaciones
entre las necesidades de asistencia y la oferta y
demanda de servicios.
/D LGHQWLFDFLyQ GHO FRPSRUWDPLHQWR HSLdemiolgico de los padecimientos segn la
edad, el gnero y la regin que afectan ha contribuido a la elaboracin de teoras generales

33

sobre la dinmica espacial y temporal de la

enfermedad, considerada como un fenmeno
social. Actualmente, ya nadie niega que a cada
WLSRGHVRFLHGDGFRUUHVSRQGHXQSHUOHVSHFtFRGHHQIHUPHGDG\TXHpVWHHVWiOLJDGRDO
volumen y la estructura de su poblacin, su
organizacin socioeconmica y su capacidad
para atender la enfermedad entre sus miembros. De acuerdo con la teora de la transicin epidemiolgica, todos los pases deben
atravesar tres grandes eras, y la mayora se
encuentra en transicin entre la segunda y la
tercera fase del proceso. Siguiendo esta teora,
ODVHQIHUPHGDGHVVHKDQUHFODVLFDGRVHJ~QHO
sitio que tericamente deberan ocupar en el
SHUOGHGDxRVGHXQDVRFLHGDGGHWHUPLQDGD
$VtDGHPiVGHODVFODVLFDFLRQHVWUDGLFLRQDles (enfermedades endmicas, epidmicas y
pandmicas), hoy se habla de enfermedades
pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes.
Desde otro terreno, ya hace varias dcadas, se acepta que, en gran medida, el estaWXWRFLHQWtFRGHODVDOXGS~EOLFDGHSHQGHGH
la cantidad de Epidemiologa que contenga.
*XHUUD GH 0DFHGR SRU HMHPSOR DUPD TXH
las tareas de formar conocimiento nuevo y
emplearlo adecuadamente en materia de saOXGFROHFWLYDVRQHVSHFtFDVGHOD(SLGHPLRloga, en especial cuando sta se concibe no
como un mero instrumento de vigilancia y
control de enfermedades, sino en esa dimensin mayor de la inteligencia sanitaria que
permite comprender a la salud como un todo.
La Epidemiologa, segn este punto de vista,
no slo es una parte fundamental de la salud
pblica, sino su principal fuente de teoras,
mtodos y tcnicas.
En la actualidad, la Epidemiologa enfrenta varios problemas epistemolgicos. De ellos,
quizs el ms importante es el problema de la
causalidad, aspecto sobre el que todava no
existe consenso entre los expertos (tema abordado extensamente en otra parte de esta obra).
Dado que estas crticas son cada vez ms
aceptadas en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema seguir siendo
uno de los predilectos por la literatura epidemiolgica del siglo XXI.

34

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

El desarrollo conceptual en la Epidemiologa, como ha sucedido desde que naci como

ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando
terreno. La teora de la transicin epidemiolgica (que desde su nacimiento proporcion
valiosos elementos para interpretar la dinmica
de la enfermedad poblacional) ha sido objeto
de profundas reformulaciones tericas. Los
conceptos de causa, riesgo, asociacin, sesgo,
confusin, etctera, aunque cada vez son ms
slidos, se encuentran en proceso de revisin
permanente, lo que hace a la Epidemiologa
una disciplina viva y en constante movimiento.
De acuerdo con Kleinbaum, la nueva Epidemiologa tiene como propsitos: a) la descripcin de las condiciones de salud de la poblacin
(mediante la caracterizacin de la ocurrencia
de enfermedades, de las frecuencias relativas al
interior de sus subgrupos y de sus tendencias
generales); b) la explicacin de las causas de
enfermedad poblacional (determinando los
IDFWRUHVTXHODSURYRFDQRLQX\HQHQVXGHVDrrollo); c) la prediccin del volumen de enfermedades que ocurrir, as como su distribucin
al interior de los subgrupos de la poblacin, y
d) la prolongacin de la vida sana mediante el
control de las enfermedades en la poblacin
afectada y la prevencin de nuevos casos entre
la que est en riesgo. Slo habra que agregar
que tambin es propsito de la Epidemiologa
generar los mtodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente
estas tareas. Estos objetivos que demuestran
el avance alcanzado en los dos ltimos siglos
tambin indican que, de continuar con la misma
tendencia, en las prximas dcadas habremos
de ver a la disciplina convertida en una ciencia
de vastos alcances.

Epidemiologa contempornea
El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la International Epidemiological Association, en 1954.
Las ciencias sociales aplicadas a la salud experimentan un agotamiento despus de la contribucin de la sociologa mdica parsoniana, y la
administracin de la salud pasa por una crisis

de identidad, cuestionada por el avance del estudio de las instituciones y por el desarrollo del
naciente planeamiento social.
Nuevos modelos tericos son propuestos para dar cuenta de los impasses generados
por la teora unicausalista de la enfermedad,
perfeccionando el modelo de la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una fuerte
tendencia ecolgica en la Epidemiologa, con
una versin occidental de las Epidemiologa del medio ambiente (OPAS, 1976). En
la dcada del 50, programas de investigacin y
departamentos de Epidemiologa experimentan
febrilmente nuevos diseos de investigacin,
como los estudios de cohorte desarrollados a
partir del experimento de Framingham (Susser,
1985) y los ensayos clnicos controlados, los
famosos RCT, atribuidos a Sir Austin Bradford
Hill (1897-1991), sucesor de la ctedra de Major Greenwood en la London School of Hygiene
and Tropical Medicine (White, 1991).
A partir de all, se establecen reglas bsicas
de anlisis epidemiolgico, sobre todo por la
MDFLyQ GH ORV LQGLFDGRUHV WtSLFRV GHO iUHD \
por la delimitacin formalizada del concepto
de riesgo (Ayres, 1997), fundamental para la
adopcin de la bioestadstica como instrumental
analtico de eleccin. En esta fase se debe desWDFDUODFRQWULEXFLyQGH&RUQHOG
al desarrollo de estimadores de riesgo relativo,
adems de introducir tcnicas de regresin logstica en el anlisis epidemiolgico. Tambin
sucede en este perodo el desarrollo de tcnicas
GHLGHQWLFDFLyQGHFDVRVDGHFXDGRVDVXDSOLcacin en grandes muestras, y a la descripcin
de los principales tipos de sesgo en la investigacin epidemiolgica (Sackett, 1979).
En los aos 60 ocurri una verdadera revolucin: la introduccin de la computacin
electrnica. En este perodo, la investigacin
epidemiolgica experimenta la ms profunda
transformacin en su corta historia, que resulta en una cada vez ms fuerte matematizacin
del rea. La ampliacin real de los bancos de
datos, sumada a la potencialidad obviamente
an no agotada de creacin de tcnicas analWLFDVVRQHVSHFLFDFLRQHVLQLPDJLQDEOHVDOD
hora del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados traen una perspectiva de so-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

lucin al problema de las variables de confusin, intrnseco a los diseos observacionales

TXHSUiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQODHVSHFLFLGDG
de la Epidemiologa en relacin con las dems
ciencias bsicas del rea mdica (Mc Mahon
& Pugh, 1970). Asimismo, la computacin
torna posible la realizacin de apareamientos
P~OWLSOHVHVWUDWLFDFLyQGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ VXPDUL]DFLyQ GHO HIHFWRPRGLFDFLyQ
y control del sesgo, entre otros procedimientos ms complejos, adems de propiciar el
perfeccionamiento y la disponibilidad de tests
GHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHcisos y poderosos.
La tendencia a la matematizacin de la Epidemiologa recibe un considerable refuerzo
en las dcadas siguientes. Son propuestos entonces modelos matemticos de distribucin
de innumerables enfermedades (Frauenthal,
1980). El campo de la Epidemiologa enFXHQWUD DVt LGHQWLGDG SURYLVRULD MXVWLFDQGR
la consolidacin de su autonoma en cuanto
disciplina, imponindose en el terreno de la
investigacin sobre la salud/enfermedad, con
HOUHFXUVRGHODPDWHPiWLFD\DOQDOORVHSLGHPLyORJRVWDPELpQVHDUPDQFRPRPHWRGylogos de la investigacin en el rea mdica,
abriendo la posibilidad de una Epidemiologa
clnica (Feinstein, 1983) compelida en muchos casos a la negacin del carcter social de
la disciplina.
Podemos considerar que la Epidemiologa de
las dcadas del 70 y el 80 se caracteriza por tres
tendencias principales. Primero, seguramente
facilitado por la ampliacin del uso de microcomputadoras y por el desarrollo de software especFRVSDUDDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRVHREVHUYD
una profundizacin de las bases matemticas
de la disciplina con importantes repercusiones
sobre los procesos de formalizacin del objeto
epidemiolgico, conforme veremos en el captulo
siguiente. Segundo, se consolida la propuesta
de una Epidemiologa clnica como proyecto de uso pragmtico de la metodologa epidemiolgica fuera de los contextos colectivos
ms ampliados. La consecuencia principal de
esta variante de la Epidemiologa parece ser
un mayor nfasis metodolgico en los procediPLHQWRVGHLGHQWLFDFLyQGHFDVR\HQODHYD-

35

OXDFLyQGHODHFDFLDWHUDSpXWLFDFRQIRUPDQdo lo que ha sido llamado medicina basada en

la evidencia. Durante la dcada del 80 emergen en Amrica Latina y en Europa abordajes
ms crticos de la Epidemiologa, en rechazo a
la tendencia a la biologizacin de la salud pblica, sealando la historicidad de los procesos
salud-enfermedad-atencin y la raz econmica
y poltica de sus determinantes (Breilh, 1979;
Goldberg, 1982; Breilh & Granda, 1980; Laurell & Noriega, 1989).
La fase contempornea de la Epidemiologa
parece apuntar para abordajes de sntesis o integracin, indicando nuevas tendencias, como
la Epidemiologa Molecular (Vandenbroucke,
1988; Skrabanek, 1992; Hulka, Wilcosky &
*ULIWKSDUDXQDFUtWLFDYHU/RRPLV 
Wing, 1990; Castiel, 1996) y la EtnoEpidemiologa (Almeida-Filho, 1992; Mass, 1995)
que, al contrario de ciertas lecturas crticas anteriores, no son necesariamente antagnicas.
Adems, sigue el proceso de ensanchamiento de
horizontes a travs de la ampliacin del objeto
de conocimiento en el sentido de la apertura de nuevas cuestiones como la farmacoEpidemiologa, la etnoEpidemiologa (Bertucelli,
1994), etc.
De acuerdo a lo sentado en las III Jornadas
Nacionales de Epidemiologa (OPS, Lima, febrero de 2005) la visin de la Epidemiologa
para el nuevo milenio incluye y tiene que tener
en cuenta al menos:
1. La transformacin del contexto:
La globalizacin
Es ampliamente reconocido que hay dos tendencias fundamentales de la globalizacin:
democratizacin y descentralizacin del poder, de la informacin, de la tecnologa y del
conocimiento. Ya hoy en da, particularmente
en Amrica Latina, no es posible pensar en el
diseo de polticas pblicas, cualquiera fuere
su mbito, sin democracia y sin descentralizacin. Este proceso de globalizacin ya tiene,
pero en los prximos aos sern an ms profundas, las implicaciones de orden poltico,
econmico y social, incluyendo, obviamente, los posibles efectos perversos. Se habrn
acentuado cambios en la interrelacin entre los

36

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tambin, como los relacionados con los nuevos

estilos de vida, tal como la obesidad y sus comorbilidades, o los caractersticos de los grupos
de poblacin de mayor edad, asociados al envejecimiento de la poblacin de la regin. Estos problemas no se resolvern con viejos enfo2. La globalizacin y la prctica epidemiolgica
En este contexto, pases, instituciones e indi- ques y paradigmas basados en la investigacin
YLGXRVVHYHQGHVDDGRVSRUODQHFHVLGDGGH GHEURWHVHQODQRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHV
posicionarse en el escenario globalizado y, en transmisibles o en el abordaje del problema a
trminos prcticos, su adaptacin a este nuevo partir de enfermedades no transmisibles. El
escenario es lo que se ha denominado reforma. SDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRGRPLQDQWHGHQH
La reforma impone una demanda creciente en conceptos de salud y prctica racional de salud
explicitar la racionalidad de las decisiones y pblica prevalentes por lo que hay que aceleno exclusivamente las decisiones. Ya no es rar la transicin desde antiguos paradigmas
slo hacer nmeros, construir indicadores, (miasmtico, microbiano, de factores de riesPRVWUDUSHUOHVHSLGHPLROyJLFRVRKDFHUDQi- JRKDFLDFDPELRVHQODGHQLFLyQGHSROtWLFDV
lisis de la situacin de salud, ahora es nece- de salud y prioridades de investigacin. A partir
sario evidenciar en la prctica esa situacin, del modelo de campos de la salud descritos por
analizar, enmarcar, colocar la situacin en el /DORQGHHQKR\VHLGHQWLFDHOQXHYRSDcontexto poltico, econmico y social; caso radigma ecoepidemiolgico, que expresa una
contrario no habr decisiones basadas en la visin holstica de la salud pblica y explicita la interdependencia de los mltiples niveles
Epidemiologa.
de organizacin: el individuo con su contexto
biolgico, fsico, social, econmico, histrico,
3. Desafos para la vigencia y relevancia
ambiental y poltico.
de la Epidemiologa
Los factores determinantes de la salud y la
6HKDQLGHQWLFDGRDOPHQRVVHLVGHVDItRVSDUD
que la Epidemiologa tenga vigencia y relevan- enfermedad en la poblacin ocurren en todos
los niveles de organizacin, desde el nivel mocia en el nuevo milenio:
I. Reconocer ms estratgicamente el contexto lecular hasta el macropoltico y por eso la Epidinmico en el que operan los procesos de re- demiologa se encuentra en franca expansin
en los dos polos extremos del modelo:
forma
II. Replantear el paradigma epidemiolgico y, (QGHWHUPLQDQWHVSUR[LPDOHVRPLFUROD(SLdemiologa molecular y el genoma humano
FRQHOORUHGHQLUORTXHVHFDOLFDFRPR
(QGHWHUPLQDQWHVGLVWDOHVRPDFUROD(SLGHprctica racional de la salud pblica
III. Mejorar la informacin cuantitativa
miologa social y la fragmentacin y excluIV. Fortalecer la capacidad analtica
sin sociales
V. Desarrollar la capacidad propositiva
(VWR KD OOHYDGR D XQD UHGHQLFLyQ GH ODV
VI. Renovar el compromiso con la poblacin y polticas de la organizacin y entre las nuevas
prioridades y estrategias de OPS, se ha establesu salud
cido trabajar con mayor nfasis en los pases
4. De un nuevo compromiso de la Epidemiologa que se encuentran con desventajas en salud
respecto del resto de la regin. El propsito de
con las poblaciones de las Amricas
Si bien se reconocen las ganancias en salud esta focalizacin es permitir mayor efectivien los 48 pases y territorios de las Amricas, dad y coordinacin en las acciones de apoyo
ocurridas desde la implantacin de la atencin al desarrollo, rumbo al logro de los objetivos y
primaria de salud hace ms de dos dcadas, metas de desarrollo del milenio adoptadas por
an hay por cerrar algunas brechas. Algunas los pases en la Asamblea General de Naciones
enfermedades se han controlado o erradicado, Unidas, y de cooperacin tcnica en salud
pero nuevos problemas de salud han surgido pblica, y es as que los epidemilogos de las
pases, en particular, mayor interdependencia
e internacionalizacin y mayor demanda por
la construccin de ciudadana, la participacin
social y el empoderamiento de la comunidad.

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

37

ODVEXEDVVLOtWLFDVHOSLDQODGLVHQWHUtDODXQcinariasis, la amebiasis, pero tambin al suicidio colectivo y al infanticidio (Gumilla, apud

Romero, 1990).
(O DFWLYR WUiFR GH HVFODYRV GHWHUPLQy OD
rpida introduccin de la cuarentena, comenzando por Santo Domingo en 1520, en razn
de la pavorosa epidemia de viruela que sufri
durante la conquista, le siguieron Per y Chile (1589), Buenos Aires, (1621) y Nueva York
(1656); este sistema, socialmente odioso, ya
que se consideraba un atentado contra las libertades individuales, se prolongara hasta bien
entrado el siglo XX.
Tambin tienen en esta etapa importancia los
Censos y las observaciones de Mutis, Espejo,
Unanue y Vargas sobre el uso que los indgenas
hacan de las cascarillas de los rboles de quiQRSDUDFXUDUODVHEUHV/DYLQFXODFLyQGHOD
investigacin de carcter epidemiolgico con
Evolucin de la Epidemiologa en
la produccin econmica y la organizacin soAmrica Latina
cial fue desde all una constante a partir de las
Siguiendo a Romero (1990), se pueden anali- explotaciones de la quina, el ndigo y los mezar dos niveles de la actividad epidemiolgica; tales preciosos de la poca colonial y se prolonel de la prctica propiamente dicha, es decir, ga luego con el desarrollo de otros productos
la dimensin de la relacin colectiva con la como cacao, sisal, aceites vegetales, etc.
Los primeros trabajos que hoy denominarapoblacin y cmo se materializan en tcnicas, instrumentos y acciones, y el de la teora mos epidemiolgicos comienzan con el Padre
o conocimiento conceptual que el profesional Snchez Salvador, cuyo libro Paraguay Nade la salud utiliza para enfrentar la realidad de tural (1771-1776) se adelanta al concepto de
la salud social, lo que reconocera a una Epi- geografa mdica y con singular transparencia
demiologa latinoamericana dinmica que hace describe la distribucin y diferencias de la morposible una transformacin permanente de su bilidad y mortalidad. En Argentina, igual aporte hace Cosme Bueno (1711-1798).
teora y de su prctica.
A partir del siglo XIX comienzan, junto a
Poco sabemos de la Epidemiologa en la
poca precolombina, probablemente existieron los procesos independentistas que concluiran
diferentes maneras de mirar la distribucin de en las repblicas sudamericanas, los estudios
la salud y la enfermedad colectiva en las dife- sobre la transmisin de las enfermedades inrentes culturas (maya, azteca, inca, etc.), y los fectocontagiosas que causaban mayor morrelatos de cronistas y religiosos slo progresan bimortalidad. A principios del siglo llega a La
en las mltiples descripciones de epidemias y Habana Eusebio Valli, convencido del carcter
ODVHVFDVDVUHH[LRQHVVREUHODVDOXGGHOSXHEOR contagioso de la Fiebre Amarilla y dispuesto a
conquistado, sometido a violencia fsica me- LQRFXODUVHpOPLVPRFRQORVXLGRVGHORVPRdiante acciones blicas, nuevas enfermedades ribundos para constatarlo, pero de prematura
tradas por los conquistadores, epidemias, des- muerte. En el mismo sentido, Daniel Carrin se
nutricin severa, factores mentales y disminu- autoinocula el agente de la bartonelosis, concin de la natalidad. Se describen importantes FOX\HQGRTXHODYHUUXJDSHUXDQD\ODHEUHGH
epidemias debidas al sarampin de las Indias, Oroya correspondan a diferentes perodos de
la viruela, las calenturas, la verruga peruana, la misma enfermedad. Jos M. Vargas, en VeAmricas y en las Amricas se enfrentan a un
triple e ineludible compromiso:
 5HVROYHUODDJHQGDLQFRQFOXVDVDOXGLQIDQWLO
y materna; desnutricin, tuberculosis, malaria, dengue, bartonelosis, entre otras
 6RVWHQHUORVSURJUHVRV\JDQDQFLDVHQVDOXG
alcanzados: como excelente ejemplo, las enfermedades prevenibles con vacunacin
 (QIUHQWDU OD QXHYD DJHQGD HQ HO HVFHQDULR
globalizado, con polarizacin epidemiolgica y en una poblacin que crece, se urbaniza,
empobrece y envejece:
- Alcanzar las metas de desarrollo del milenio
- Renovar la atencin primaria de salud
- Extender la proteccin social en salud
- Buscar la equidad en salud

38

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

nezuela; Pereira en Colombia, Rego y Sigaud

en Brasil, tambin estudian los contagios, sus
causas (ya sugiriendo el concepto de germen) y
sus consecuencias para la poblacin general.
A mediados del siglo XIX comienzan a
desarrollarse las primeras Ctedras de Higiene; Baha (1816), Buenos Aires (1822), Ro
(1832), Chile y Mxico (1833) y Lima (1840).
Pese a todo, expresa Romero, la principal actividad epidemiolgica institucional se sigui
circunscribiendo a la adopcin de las medidas
de cuarentena internacional producto de la Revolucin Industrial y a las imposiciones que las
metrpolis hacan para mantener libres sus propios pases de enfermedades cuarentenables,
creando espacios administrativos dedicados a
la cuarentena internacional y a la sanidad portuaria.
La introduccin de los descubrimientos de
Koch y Pasteur acaba con el paradigma sociomdico basado en la nutricin, las condiciones
de trabajo y la educacin, instalado por el desconocimiento de la teora de los grmenes y
la monocausalidad, y desde all predominarn
por largos decenios. La prctica epidemiolgica comienza a preocuparse especialmente del
estudio de la patologa infecciosa, cuyo objeto
de estudio es en esencia la enfermedad como
hecho biolgico natural del individuo, en cuya
generacin ocasionalmente puede intervenir lo
colectivo-social como factor causal externo.
Carlos Finlay estudia la Fiebre Amarilla, estableciendo una sntesis admirable entre las dos
corrientes del pensamiento epidemiolgico de
la poca que se negaban absolutamente, y aplicando la ley de la negacin restaura el concepto
del contrario sobre la base de algo enteramente
nuevo: la presencia del agente. El concepto del
ambiente es ahora el que facilita la propagacin
de la enfermedad mediante la existencia de un
mosquito; plantea as una novedosa teora cienWtFDGHOFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVSRULQtermedio de un vector. A comienzos del siglo
se incorporan Carlos Chagas y Salvador Mazza con la tripanosomiasis americana, Roberto
)UDQFRFRQODXQFLQDULDVLV\ODHEUHDPDULOOD
selvtica y Pedro Kouri con la distomatosis.
Sin embargo, todos estos estudios fueron
realizados bajo condiciones tcnicas y econ-

micas precarias y respondiendo principalmente

a las preocupaciones de orden social, como la
urgente incorporacin de tierras aptas para la
agricultura, el aumento de la productividad y
el mantenimiento de la fuerza de trabajo campesina en condiciones de salud favorables. El
SUHFDULR GHVDUUROOR VRFLDO \ OD GHFLHQWH RUganizacin del estado contribuyeron a que el
conocimiento generado para controlar estas enfermedades fuera solo parcialmente aplicado, o
se dieran tmidas respuestas a las necesidades
crecientes de salud de la poblacin.
Con el transcurso del siglo XX se van mejorando las condiciones de vida y la salud de
ODV QDFLRQHV FRQ PRGLFDFLRQHV IDYRUDEOHV
GH VXV SHUOHV GH VDOXG GDQGR SRU UHVXOWDGR
una prdida parcial de la vigencia de la teora
unicausal de los grmenes, que enmarc a la
Epidemiologa de la poca. La propuesta preventivista, enmarcada dentro del positivismo
FRPRORVRItDVRFLDODSDUHFHFRPRUHVSXHVWD
introduciendo ahora la teora del equilibrio de
las formas y funciones del cuerpo, producto del
ajuste dinmico de las fuerzas que tienden a
perturbarlo, intentando desviar la atencin de
la sociedad hacia los cambios, ya que la enfermedad es solamente una prdida del equilibrio
HFROyJLFR /D SUHYHQFLyQ HV GHQLGD FRPR OD
toma de medidas apropiadas para interceptar
o contrarrestar la causa o las causas mltiples;
el concepto haba nacido con los Comits o
Comisiones de Enfermedades Crnicas de los
Estados Unidos, siendo estas condiciones percibidas como procesos continuos y el preventiYLVPRTXHWDQWDLQXHQFLDWHQGUtDHQ$PpULFD
Latina, como prevencin primaria, secundaria
y terciaria como una batalla para mantener en
el hombre un balance positivo contra las fuerzas biolgicas, mentales y sociales que tienden
a causar pertubaciones en el equilibrio de su
salud. Pese a su intencin colectiva, su enfoTXHIXHUtJLGDPHQWHLQGLYLGXDOLVWD\HGLFDGR
en base al modelo biologicista imperante (J. C.
Garca, 1971).
Mientas tanto los pases latinoamericanos
iban creando las Secretaras y Ministerios de
Salud, en los que la actividad epidemiolgica
principal segua siendo la cuarentena, la notiFDFLyQGHFLHUWDVHQIHUPHGDGHVWUDQVPLVLEOHV

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

y parasitarias, con una rutina de elaboracin

SDVLYDGHWDEODV\JUiFRVVLQPXFKDXWLOLGDG
prctica, ligada a un proceso de centralizacin
que solo ofreca al primer nivel ser recolector
acrtico de datos obvios, tardos e intiles. Por
otra parte, la enseanza de la Epidemiologa
VH RULHQWDED D ODV UHIRUPDV GHO PRGHOR H[neriano que comenzara a desarrollarse a parWLUGHODGpFDGDGHORVTXHGDQGRDQFDGD
en las ctedras universitarias o en los cursos
para los servicios de salud, que perseguan
la recoleccin de datos; los pocos trabajos de
investigacin quedaron perdidos u olvidados
en comunicaciones personales, otros fueron
divulgados en revistas locales de corta vida y
los ms fueron publicados en revistas mdicas
en ingls. Se cre una suerte de Epidemiologa
institucional, en general ligada a los Departamentos de los Ministerios, que llegara hasta
la actualidad.
Hacia la dcada de los 60 se incorpora el
concepto de Vigilancia Epidemiolgica, tratando de eliminar la cuarentena y permitir obtener
informacin para la accin. Nace con Langmuir
del CdC de Atlanta y Raska en Praga, creando
la OMS la primera Unidad de Vigilancia en
1968. La OPS crea cursos y unidades de vigilancia en diversos pases de la regin en toda
la dcada del 70, con impacto modesto en la
investigacin y docencia, que si bien no crearon una masa crtica de profesionales, en un
ambiente de apata y falta de dinamismo, permitieron sumarse al movimiento del paradigma
socioecolgico en salud que descollaba en los
SDtVHVGHVDUUROODGRVHVSHFtFDPHQWHHQHOHVtudio de las enfermedades cardiovasculares,
sus factores de riesgo, y en el impacto de las
intervenciones preventivas.
$ QHV GH ORV  WRPD IXHU]D OD HVWUDWHJLD
de Atencin Primaria de Salud, y la Epidemiologa se suma a los esfuerzos de evaluacin
de la tecnologa, control del medio ambiente
y aplicacin del mtodo epidemiolgico a la
administracin de servicios de salud, teniendo
FRPRPHWDQDOHODVHJXUDPLHQWRGHODHTXLGDG
en salud. Paralelamente comienza lo que Susser dio en llamar Epidemiologa Moderna, con
proliferacin de cursos de Epidemiologa Clnica segn el modelo de MacMaster y Carolina

39

del Norte, centrados en el enfoque de riesgo, y

a los que ya nos hemos referido.
En la dcada de los 80 se produce, junto con
la extensin del concepto de medicina social,
participacin comunitaria y atencin primaria,
la crtica al enfoque de estilos de vida, basada
en intentar responsabilizar al individuo de
sus problemas de salud y enfermedad, en lo que
se llam culpabilizacin de la vctima, es decir,
que stos no seran un producto del entorno social, sino una especie de capricho individual.
Sin embargo, a nivel epidemiolgico seguan
predominando los estudios de componentes biolgicos, con tcnicas estadsticas cada vez ms
VRVWLFDGDVSDUWLFXODUPHQWHGHVGHODLQWURGXFcin de la informtica.
Para esos aos se introduce la llamada Epidemiologa social, cuya preocupacin principal
sera el estudio de cmo la sociedad y las diIHUHQWHVIRUPDVGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOLQXHQcian la salud y el bienestar de los individuos y
las poblaciones. En particular estudiara la frecuencia, distribucin y los determinantes sociales de los estados de salud en la poblacin; de
esta forma, va ms all del anlisis de factores
de riesgo individuales e incluye el estudio del
contexto social en el que se produce el fenmeno salud-enfermedad y cuya crnica seguiremos en el relato de Naomar Almeida-Filho,
HQWDQWRQRKDQSDVDGRODVXFLHQWHFDQWLGDGGH
aos para considerar una perspectiva histrica.
Es recomendable leer los textos Epidemiologa
sin Nmeros y La Ciencia Tmida para aquellos
que quieran ahondar en este perodo. Para este
DXWRUVXPDPHQWHFDOLFDGRSRUKDOODUVHFHUFD
de estos enfoques tericos, la autodesignacin
de Epidemiologa social sera una escandalosa
redundancia, en tanto lo social-colectivo ya
est contenido tanto en el designativo (radical
demos) como en el propio objeto de conocimiento de la ciencia epidemiolgica.
Nacida como Epidemiologa social funcionalista y estructurada bsicamente sobre dos
abordajes tericos estrechamente vinculados: la
teora del estrs, que opera en el mbito microsocial, y la teora de la modernizacin y salud,
que opera en el nivel macrosocial, como conjunto de hiptesis acerca de las consecuencias
de los cambios sociales sobre la salud, su lder

40

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sera Cassel, en Chapel Hill, y luego de su farica sobre la determinacin social de las enllecimiento, Omran, creador de la teora de la
fermedades basada en una aplicacin amplia
transicin epidemiolgica (Omran, 1971, 1983)
y directa del marco terico del marxismo a
e Ibrahim, interesado en las posibilidades de
los pilares de la ciencia epidemiolgica; deaplicacin de la Epidemiologa social en el rea
terminacin y distribucin de las enfermedade servicios. Con Dressler se enfatiza que el prodes. Se orienta a escudriar los estratos ms
FHVRGHPRGHUQL]DFLyQWDPELpQLQXHQFLDUtDHQ
profundos de la estructura social de donde
el conjunto de recursos econmicos, psicosociaarranca la determinacin de los grandes proles y psicolgicos, disponibles para los sujetos
FHVRVGHVPLWLFDUHOIHWLFKLVPRGHODLJXDOsometidos al proceso de modernizacin. Para
dad de los hombres ante el riesgo de enferNaomar, la propuesta de recuperacin de esas
mar, y describir la gnesis de la distribucin
contribuciones tericas por la investigacin epiSRU FODVHV GH ORV KRPEUHV \ GH ORV SHUOHV
demiolgica pas por dos caminos: depuracin
patolgicos que los caracterizan. Este esfuerde sus concepciones sustituyndolas por el mar]RUHHUH1DRPDUVHDUWLFXODDXQDHVWUDWHJLD
co terico histrico estructural, en donde se desgeneral de construccin de un saber contrataca Laurell (1981) que considera al estrs como
hegemnico en salud, integrado y puesto a
el mayor riesgo ocupacional bajo el capitalismo
disposicin de los grupos progresistas comDYDQ]DGR R HVSHFLFDFLyQ GH ODV EDVHV HSLVWHprometidos en las luchas populares por la limolgicas formales de esos modelos tericos,
beracin poltica del continente. Cuestionan
lo que engloba a autores comprometidos con la
los criterios de objetividad adoptados por la
construccin del objeto de la salud colectiva en
investigacin epidemiolgica, que toma los
Amrica Latina, como Tambellini (1976) y Urihechos de la salud-enfermedad como esenbe (1979). Para Naomar se propona una ruptura
cialmente neutros y naturales, cosas biolgiradical con las bases epistemolgicas positiviscas, e introduce el concepto de reproduccin
tas de aquellas teoras, cuestionando principalsocial del marxismo.
mente la nocin clave de causalidad formal, sin  /D (SLGHPLRORJtD ODERUDO WHRUtD GHO SURtodava avanzar en la crtica a los propios trmiceso de produccin y salud) del Grupo de
nos tericos del modelo, como por ejemplo mola Universidad Autnoma Metropolitana/
dernizacin, aculturacin o el propio concepto
Xochimilco; Laurell y Noriega. El concepde estrs. Young (1981) sera el ms competente
to epidemiolgico del riesgo y las nociones
GHFRQVWUXFWRUSHURUHHUHTXHQLQJXQDGHHVDV
FOtQLFDV GH HQIHUPHGDG UHVXOWDUtDQ LQVXorientaciones consigui volverse hegemnica en
cientes, en la medida en que se necesita un
el panorama de la Epidemiologa moderna: una
concepto mediador del recorrido entre el
salida fue negar lo social (Epidemiologa clniproceso laboral concreto y la constitucin
ca) y la otra tratar de recuperar conceptualmente
del nexo bio-psquico. En lugar de la nocin
la Epidemiologa (Epidemiologa crtica) reforclnica de enfermedad se utiliza el concepto
mulando las categoras epistemolgicas y tede desgaste y en lugar de los conceptos de
ricas de la Epidemiologa emprico-descriptiva
riesgo o de proceso salud-enfermedad, para
FRQWHQLGDHQODORVRItDGHOSRVLWLYLVPR\HQODV
este papel de mediador, se propone la cateteoras sociales funcionalistas.
gora de cargas laborales.
Esta Epidemiologa social latinoamerica-  /D(SLGHPLRORJtDGHODGHVLJXDOGDGGHO*UXSR
na, que tendra como precursores a Juan Csar
de Pelotas; Victora, Barros y Vaughan. InGarca y Hernn San Martn, relacionada con
tento de operacionalizacin del concepto de
las enfermedades crnicas degenerativas (Menclase social como un atributo individual, vedes Goncalvez, 1990), se desarrollara con las
ULFDQGRVXFRUUHVSRQGHQFLD\HYHQWXDOUHcontribuciones de:
duccin a categoras empricas tales como
 /D (SLGHPLRORJtD GH ODV FODVHV VRFLDOHV GHO
ocupacin, insercin productiva, ingresos,
llamado Grupo de Quito, Granda, Breilh y
etc., validando distintas alternativas de comCampana. Se tratara de una propuesta tebinacin de estas variables.

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

Para muchos de los epidemilogos argentinos, el primer contacto directo con estas concepciones sera el Primer Congreso Brasileo
de Epidemiologa en Campinas, 1990, ligado a
ODLQXHQFLDORFDOGH1iMHUD\DODJHQHUDOGH
Clovis Tigre, as como de la reunin de Epidemiologa de la OPS en Coolfont, Virginia.
Almeida-Filho destaca que estas concepciones operan una reduccin de la complejidad
de la relacin salud-sociedad cada una hacia
una dimensin privilegiada de la vida social y,
paradjicamente, pasan de combatir el monocausalismo, a quedar apresados a dos formas
distintas pero emparentadas de monodeterminismo: Breilh y Granda con la categora de reproduccin social y Laurell con la de proceso
de trabajo. Tcnica o metodolgicamente no
se muestran capaces de reemplazar el concepto
de riesgo, en tanto que herramienta conceptual
para expresar el carcter colectivo del proceso
de salud-enfermedad. Los programas metodolgicos derivados son quizs inejecutables, ya
que la mayor parte de los intentos de hacer trabajar equipos interdisciplinarios en la solucin
de cuestiones complejas no han logrado mucho
xito hasta el momento. Otros consideran a la
Epidemiologa como un ciencia diagnstica de
la Medicina Social.
Breilh sintetiza el problema con esta clasiFDFLyQ
(SLGHPLRORJtDKHJHPyQLFD
(SLGHPLRORJtDDFDGpPLFDFRQGRVYHUWLHQWHV
caracterizadas por el reduccionismo formal
(PStULFRSRVLWLYLVWD0pWRGRLQGXFWLYR
)DOVDFLRQLVWD0pWRGR+LSRWpWLFRGHGXFWLYR
(SLGHPLRORJtDRFLDOVLPSOLFDGD
9HUVLyQVLPSOLFDGDSDUDHOXVRHQORVVHUYLFLRVGHQHSULRULGDGSUREDELOtVWLFDPHQWH
5HGXFHQHFHVLGDGDOSODQRIHQRPpQLFR
5HLFDUHDOLGDGHQfactores de riesgo
(SLGHPLRORJtDFUtWLFD
 &RQWH[WR XUJHQFLDV VRFLRVDQLWDULDV GH SXHblos sobre-explotados
(QIUHQWDSRVWXODGRVWHyULFRPHWRGROyJLFRV\
SUiFWLFRVGHODVDOXGS~EOLFDRFLDO\ODPHdicina hegemnica.
1RVHUHGXFHDXQXVRprogresista de conceptos, tcnicas, y lneas de accin convencionales, tampoco adaptacin tercermundista de

41

PRGDOLGDGHV VLPSOLFDGDV GHO VDEHU GH ORV

centros hegemnicos.
6XUJHDOUHGHGRUGHOSHQVDPLHQWRFLHQWtILFR
emancipador como una expresin particular
de la lucha autrquica que tiene como referente la necesidad popular.
&UHFLPLHQWR\SURIXQGL]DFLyQHVSHFLDOL]DGRV
GHUHYROXFLyQORVyFDTXHHVWXYRHQODSHriferia de los campos tcnicos. Para Forattini
(1990) sera evidente la tentativa de transformar a la Epidemiologa dividindola en dos
partes, una de ellas enteramente de orden
social, y la otra tan slo como un apndice
metodolgico de la ciencia mdica. En la
primera, se incluye la investigacin del conocimiento epidemiolgico fundamentada
en el abordaje de factores sociales mediante
la lgica del determinismo y de la dialctica,
y en la segunda, como refugio de la teora
de la causalidad, con nfasis en los factores
relacionados a problemas de orden clnico.
Para este autor el problema consiste en que
si la clnica podra ser acusada de irremediablemente positivista, la social podra
serlo de irremediablemente dialctica. Al
respecto, Krieger (2002), adems de aclarar
que el trmino ya se haba acuado en 1950
(Yankauer, 1950), acepta que se distingue
por el hincapi que hace en investigar explcitamente los factores sociales de la distribucin entre las poblaciones de la salud,
las enfermedades y el bienestar, en vez de
considerarlos simplemente como el teln de
fondo de los fenmenos biomdicos.
Dmaso intenta una crtica a la Epidemiologa crtica UHHUH TXH HO PD\RU HTXtYRFR GH
Breilh es el reducir la interpretacin de enfermedad al nivel de reproduccin social, no dando cuenta de su produccin; ninguna Epidemiologa, dice, por ms crtica que sea, ser capaz
de dar cuenta de la produccin de la enfermedad, a no ser reproduciendo el esquema causalista del que intenta tomar distancia. Ocurre
solamente que la causa emprica renegada es
sustituida por abstracciones como causalidad
mltiple; causalidad estructural; totalidad
econmico-social. No se sabra cmo las enfermedades se producen, se sabra apenas cmo

42

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ellas representan la reproduccin social de la

fuerza de trabajo. Y concluye: no se puede
establecer entre la salud y la enfermedad la
misma relacin que establecemos entre capitalismo y socialismo; si el destino histrico del
socialismo nos permitiera pensar en la eliminacin del capitalismo, la salud jams podra
HOLPLQDUDODHQIHUPHGDGSXHVHVRVLJQLFDUtD
la eliminacin de la propia vida humana.
Tambin se introducen constructos de base
JHRJUiFRVRFLDOFRPRHOGHQRPLQDGRFRUHSLdemia por el Grupo de Quito, y entre nosotros
por Bertucelli y el enfoque de la causalidad basado en la complejidad, que propone un modelo de anlisis diferente, donde precisamente las
causas no son ni nicas, ni mltiples, sino complejas. Los modelos tericos para el abordaje
de la causalidad bajo el supuesto de la complejidad no estn completamente elaborados, se
estaran construyendo en estos momentos, por
lo que no existira tampoco una extensa documentacin en lo que respecta a su aplicacin
prctica; proporcionan un nuevo modo de
aprehender la realidad y ayudaran a una comprensin menos reductora de los procesos bsicos del comportamiento y la realidad social.
Para R. Andalia (2004) este ltimo se orientara a superar la dicotoma objetos-procesos en
nuestra visin ontolgica del mundo, jerarquizando el papel de las redes distribuidas de componentes en interacciones dinmicas locales de
ndole no lineal, es decir, que presentan fuerte
sensibilidad a la variacin de las condiciones
iniciales, y capaces de hacer eclosin de manera auto-organizada, es decir, espontnea, en
pautas o patrones de comportamiento, correlacionando globales que plasman la emergencia
de nuevos rdenes de complejidad. La causalidad compleja parece abrirse paso como un
nuevo paradigma causal en Epidemiologa, que
en esta ocasin tiene como punto de partida
la transformacin en la integracin del saber
contemporneo, la relacin dialgica entre los
principios de orden y desorden, a la vez concurrentes y antagnicos, el proceso recursivo en
el que los productos y los efectos son, al mismo
tiempo, causas y productores de aquello que
los produce (idea que rompe con la causalidad
lineal) y la presencia del principio hologram-

tico (que a similitud de la fsica, es el menor

punto de la imagen del holograma que contiene
casi la totalidad de la informacin del objeto representado). Al incorporar la teora de la complejidad, el pensamiento epidemiolgico debera transitar hacia un cambio sustancial, donde
si el problema de salud lo requiere, lo simple y
lo lineal sera sustituido por lo complejo y catico; no aleatorio, no indeterminista, como el
de la ciencia habitual, sino un caos determinista tras cuyo aparente desorden existe un orden
discernible. En el terreno de la salud, la teora
de la complejidad parece haber sido til para
investigar el pronstico de algunas epidemias,
utilizando adems de los mtodos de clculos
convencionales, el concepto de espectro de
potenciaORJUiQGRVHLGHQWLFDUDWUDFWRUHVH[traos en la epidemia.
Al presente, parece ser ms til no adjetivar
a la Epidemiologa clsica, social, clnica,
crtica, molecular, de los servicios de salud,
ecolgica, socio-econmica, etc. y extender
su marco conceptual, siendo valiosas todas
las propuestas (Lemus, Lucioni y Schiavone,
1996) y buscar la verdad en la concordancia y
la colaboracin de varias teoras, sin utilizar
antagonismos maniquestas, no pareciendo necesario que exista ms de una Epidemiologa, a
menos, como dice Forattini (1990), que presiones de otro orden propicien la creacin de una
Epidemiologa poltica, lo que no tendr nada
que ver con la ciencia.
Mendes Goncalvez (1990) ya adverta sobre el peligro de dividir estpidamente entre
el progresismo y el conservadurismo en Epidemiologa, cuando parece obvio, desde una
perspectiva histrico-social ms amplia, que
hasta las vertientes ms clsicas de la investigacin epidemiolgica han desempeado casi
siempre un papel crtico, dada la secular impenetrabilidad y la slida solidaridad de campo
en las prcticas ligadas a la salud, en referencia a una formacin social fundada sobre grados extremos de injusticia y desigualdad. En
abono de esto, debemos mencionar que si bien
Goldberg (1990) cita que algunos autores, ya
en el siglo XVIII, habran sugerido la existencia de un exceso de mortalidad en los po-

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

43

EXTXHVTXHLQJUHVDEDQDOSXHUWRFHUWLFDQGR
la pureza del aire, del agua, la harina y las carnes, etc. Esta institucin fue cumpliendo bien
o mal con sus funciones hasta 1814, de tal
forma que los problemas sanitarios se fueron
encauzando por caminos tolerables, hasta que
las necesidades de las luchas por la independencia exigieron la reorganizacin de toda la
estructura colonial, siendo creada una nueva
Escuela de Medicina y Ciruga con el nombre
de Instituto de Medicina que poco despus en
forma ms acorde con la situacin blica imperante tomara el nombre de Instituto Mdico Militar. ste tuvo una vida muy precaria,
haciendo sus profesores y alumnos esfuerzos
sobrehumanos para cumplir con su deber en
un clima de violencia interior y exterior, escasez de recursos e incomprensin general.
La primera referencia formal al estudio de
las epidemias llegar con la creacin de la
Universidad de Buenos Aires, eminente obra
La Epidemiologa en Argentina
rivadaviana, anexndose a ella las ctedras del
La historia y crnica de lo ya expresado a pro- Instituto y comenzando la actividad docente
psito de la Epidemiologa en Amrica Latina, en 1822, en este caso a travs del Departaobviamente incluye a nuestro pas, por lo que mento de Medicina con un plan de estudios
DTXtVyORDJUHJDUHPRVDOJXQDVHVSHFLFDFLR- de cuatro aos y merced a la ctedra de Instines locales ligadas a nuestra propia evolucin. tuciones Mdicas y Materia Mdica, teniendo
Las primeras referencias deben buscarse en el como primer docente al Prof. Dr. Juan Antonio
Protomedicato que ya dictaba disposiciones Fernndez. Los catedrticos de la Escuela de
preventivas y de salud pblica, desde agosto Medicina fueron al mismo tiempo mdicos y
de 1780, y que declar obligatoria la denuncia cirujanos de los Hospitales Pblicos; existan
de la tuberculosis, las enfermedades infeccio- por esa poca el Hospital General de Hombres
VDV\ODVKHULGDVFULPLQDOHV&RPRSUROD[LV y el Hospital General de Mujeres, siendo faen caso de epidemias organiz la moviliza- cultativos Francisco Cosme Argerich y Juan
cin general del cuerpo mdico, asilando en Antonio Fernndez, respectivamente, con un
extramuros a los virulentos, desinfectando en promedio de 250 camas. La enseanza de la
vasta escala e incinerando los muebles, ropas +LJLHQHJXUD HQORV SODQHVGHHVWXGLRGHOD
y utensilios utilizados por el enfermo. Asimis- Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos Aimo exigi la renovacin completa del revoque res, desde el ao 1835, como parte del curde las casas infectadas, creando el Lazareto de so de Materia Mdica, higiene y patologa
Buenos Aires. Contribuy a proveer a los hos- que dictara por primera vez, el Prof. Dr. Jos
pitales de mayor nmero de camas, utensilios Fuentes y Argibel.
Luego del interregno rosista, el cuerpo my medicamentos, y organiz la variolizacin
desde 1758 y luego la vacunacin (julio de dico de Buenos Aires qued dividido en tres
1805), la divulg y la hizo obligatoria en todo secciones: Facultad de Medicina, Consejo de
el territorio. Pronto se cre tambin la Junta Higiene Pblica y Academia de Medicina. Rede Sanidad, destinada no slo a conservar la formado el plan de estudios en el ao 1852, la
vida de los habitantes sino a precaver los ma- materia pasa a ser dictada por el Prof. Dr. Luis
les porque puede ser asaltada, visitando los Gmez, incluida en el curso de Teraputica,

bres (Boisguilbert y Deparcieux, citados por

Vallin), y Berlinguer que fue Sigerist quin
enunci en estos trminos la relacin entre enfermedades y desigualdades sociales, es nada
menos que en la medicina egipcia antigua que
podemos tener evidencias de esa relacin (Lemus, 1988).
Actualmente en Amrica Latina existen escuelas consolidadas de Epidemiologa en varias universidades, particularizadas o incluidas
dentro de Salud Pblica o Colectiva, as como
GLYHUVDV HQWLGDGHV VLQ QHV GH OXFUR TXH WUDbajan en este campo; basten como ejemplo el
CEAS de Ecuador (Breilh y col.), el GREDIS
de Chile (Ferreccio Readi y col.) o el CIDES de
Argentina (Buiatti y col.), todos con una activa
SURGXFFLyQGHWUDEDMRVFLHQWtFRV\XQDDPSOLD
gama de publicaciones.

44

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Materia Mdica e Higiene. El 1 de mayo de

1873 es designado Guillermo Rawson para
ocupar la ctedra de Higiene Pblica, ya separada de las materias mdicas, quien la llev a
un puesto destacado, conteniendo sus lecciones
concurridas no slo por sus alumnos, sino tambin por una serie de estudiosos, atrados por la
palabra del maestro el total y ms adelantado
conocimiento de la materia en aquellas pocas
(Carbonell, 1929). En 1881 se nacionaliza la
Universidad (dependa de la Academia de Medicina) y Guillermo Rawson toma la ctedra de
Higiene Pblica y Privada, teniendo varias
veces como sustituto al Dr. Pedro Mallo, y en
1883 se designa, por su jubilacin, al Dr. Antonio Crespo, seguido luego por Gonzlez del
Solar, Revilla, Mndez, Schatz y en 1920 por
&DUERQHOO(QHOSURJUDPDGHHQVHxDQ]DJXUD
ODDVLJQDWXUD(SLGHPLRORJtD\3UROD[LVOLJDGD
a la infectologa y a la medicina preventiva. En
el ao 1924 la ctedra es elevada a la categora
de Instituto.
El Consejo/Departamento de Higiene Pblica se transforma con Roca en Departamento Nacional de Higiene. Adems de Rawson,
debemos citar a los dos primeros eminentes
epidemilogos Dres. Emilio Coni y Jos PenQD&RQLSHULRGLVWDFLHQWtFR3UHVLGHQWHGHOD
primera Comisin Directiva de la Asociacin
Mdica Argentina y lcido higienista pblico
y mdico social (en vez de mdico de enfermos, lo he sido de ciudades y pueblos), crea
la Asistencia Pblica, la inspeccin higinica
y mdica escolar, la vacunacin obligatoria y
la denuncia obligatoria de las enfermedades
infectocontagiosas, adems de considerarse el
creador de la demografa argentina, fundador
de la Liga contra la TBC y el Hospital Torn. El
Dr. Penna, nacido en Baha Blanca, fue mdico
de la Casa de Aislamiento (luego Hospital Muz) y, por ende, a cargo del tratamiento de los
HQIHUPRVGHYLUXHODHEUHDPDULOODFyOHUDHWF
Nombrado Profesor de Clnica Epidemiolgica en 1901, es considerado el creador de esa
especialidad a nivel nacional. Epidemilogo,
KLJLHQLVWD SUiFWLFR SXEOLFLVWD SUROtFR GLFH
Zarranz que se desempe como Director de la
Asistencia Pblica, Presidente del Departamento Nacional de Higiene y Diputado Nacional.

Su trabajo de ingreso a la Academia Nacional

de Medicina sobre el rol de las epidemias en la
despoblacin de Amrica y su libro sobre las
epidemias de Clera en la Argentina an hoy
aparecen como magistrales.
En 1946 se crea la Direccin Nacional de
Salud Pblica y Asistencia Social y en 1949 el
Ministerio de Salud Pblica, incluyendo la Direccin General de Demologa Sanitaria, creacin de Carrillo con el objetivo de acumular informacin para la investigacin y observacin
permanente de la realidad mdicosocial del
pas para propender a la justicia social, en tanto
se consideraba un triste sarcasmo el hecho de
que se inyectara al pueblo sueros y vacunas si
era al mismo tiempo explotado y mantenido en
la pobreza y la miseria. Propone levantar los
mapas epidemiolgicos y parasicolgicos de
la Repblica, implantar el contralor mdico de
la inmigracin, la construccin de Hospitales
Centrales de Epidemiologa y crear la Direccin de Medicina Social, para actuar sobre la
colectividad, es decir, sobre el mesocosmos,
sobre el mbito o medio integral econmicosocial en que se desenvuelven los seres, sobre el
mbito del enfermo, los problemas del salario,
de la alimentacin, sobre la colectividad entera.
Sin embargo, Carrillo aceptaba que no haba
hallado trabajos sobre epidemias y endemias,
por lo menos nada orgnico, formal; dice que
en la extensa bibliografa consultada no dio con
nada que valiera la pena desde el punto de vista histrico, y menos desde el punto de vista
FLHQWtFR
/XHJRGHXQODUJRSHUtRGRGHOHQWRSHURUPH
crecimiento, es en la dcada de los 80 donde, imSXOVDGDSRUOD236OD(SLGHPLRORJtDVHDUPD
en su rol de primera de las ciencias de la salud
pblica, teniendo como marco el Seminario
realizado en Buenos Aires entre el 7 y el 10 de
noviembre de 1983, que dio origen al libro azul:
Usos y perspectivas de la Epidemiologa (OPS
Pub. 84-87, 1983) de gran importancia para el
desarrollo posterior, consolidado en la reunin
nacional de Potrerillos, Mendoza. De all en
adelante comienzan a publicarse los primeros
textos nacionales, ligados a la docencia de pre
y posgrado, y que reemplazan al libro de Armijo
Rojas utilizado hasta ese momento. Aparecen as

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

sucesivamente, Nociones Bsicas de Epidemiologa General (EUDEBA, 1986) de Urquijo, de

Ustarn y Milic, Epidemiologa de Mazzfero,
Epidemiologa de De Ustarn (EUDEBA SEM,
1992) y Epidemiologa para las reas Programticas, Centros de Salud y Hospitales Descentralizados (Kohan, 1996) de Lemus.

45

de los servicios de salud, si bien no se cuenta

con un catlogo de las mismas, por lo que la
mayora se incorpora a la extendida literatura
gris, propia de las investigaciones en el rea de
salud pblica en Latinoamrica. El Captulo de
Epidemiologa (SAAOAS y SP AMA) reconoce anualmente al mejor trabajo de investigacin con el Premio Njera desde mediados de
la dcada del 90.
Situacin actual de la Epidemiologa
3XHGHQLGHQWLFDUVHDVtGLYHUVDViUHDVDOJXen Argentina
nas acreditadas a travs del CONICET, como
enfermedades prevalentes, mortalidad infantil,
Formacin en Epidemiologa
salud mental, pobreza crtica, nutricin, accien el pre y posgrado
dentes, drogadiccin, inequidad, etc., as como
La enseanza de la Epidemiologa en el nivel en la ltima dcada trabajos de Epidemiologa
de grado (pregrado) se halla en general incluida aplicados a la administracin de servicios de
como mdulo dentro de los programas de Salud salud. Diversas Tesis y Tesinas de Maestras,
Pblica en casi todas las Facultades (Medicina, Doctorados y Cursos de Especializacin tamPsicologa, Odontologa, Trabajo Social y En- bin pueden sumarse a esta produccin.
fermera, entre otras), con excepcin hecha de
Captulo aparte merece la evolucin de la
la Facultad de Medicina de la Universidad del Epidemiologa clnica, muy desarrollada en el
Salvador, que cuenta con una asignatura inde- rea de los servicios, comprendiendo en genependiente. Es decir, no tiene identidad propia, ral protocolos de evaluacin de frmacos, de
pero s como la ms importante de las ciencias intervenciones y procedimientos y, menos frede la Salud Pblica.
cuentemente, trabajos de relacin entre condiEn el caso del posgrado, existen algunas Maes- ciones de vida y situacin de salud.
tras y Carreras de Especializacin (Escuela de
Lugar destacado merecen trabajos relacionaGraduados de la Facultad de Ciencias Mdicas de dos con el anlisis de la situacin de salud segn
la Universidad Nacional de Rosario/Instituto de la condiciones de vida presentados en importanSalud Juan Lazarte, UNLA, CAECE, UCES, tes Congresos Nacionales e Internacionales, y
USAL, etc.), en general para el equipo interdisci- RULJHQGHYDULDVSXEOLFDFLRQHVFLHQWtFDVRev.
SOLQDULRGHVDOXGQRH[LVWLHQGRD~QFHUWLFDFLyQ Esc S Pblica UNC 1993; IV (2), 9-20 MSAS
\ Vt UHFHUWLFDFLyQ GHQWUR GHO iUHD GH 0HGLFLQD 1998; 1-110, etc.).
Sanitaria en el CRAMA, exclusivamente para los
mdicos. Asimismo, existen dos Institutos Nacio- 3XEOLFDFLRQHVUHYLVWDVFLHQWtFDV\OLEURV
nales de Epidemiologa: Dr. Jara en Mar del Plata No es muy amplio el desarrollo de literatura
y Dr. Coni en Santa Fe, que ofrecen cursos regu- FLHQWtFDHVSHFtFDPHQWHVREUH(SLGHPLRORJtD
lares de capacitacin, en general para personal en la Argentina; se cuenta con una Revista con
de niveles centrales, provinciales y municipales Referato Archivos Argentinos de Epidemiode salud. La oferta de cursos de menor duracin, loga CAICYT/CONICET ISSN 0329-0859,
para el equipo interdisciplinario de salud, es en desde 1996 continuando en la actualidad (Digeneral ms extendida, tanto a nivel universitario, UHFWRU &LHQWtFR 3URI 'U - ' /HPXV6XEcomo hospitalario y de varias asociaciones cient- director del rea de Investigaciones; Prof. Dr.
FDV\SURIHVLRQDOHV
R. A. Nieto/Subdirector del rea de Docencia;
Prof. Dr. M. A. Schiavone y un libro de texto
reas y lneas de investigacin
Lemus, J. D. Epidemiologa (Escuela de Salud
Existen diversas lneas de investigacin en Epi- Pblica/FM/USAL, Ed. Kohan, Buenos Aires,
demiologa, tanto de instituciones acadmicas 1996. Sin embargo, temas de Epidemiologa
y universitarias como de epidemilogos a nivel se incluyen en diversos textos de Salud Pblica,

46

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Medicina General o de Familia, Ciencias Sociales, etc.

res, Escuela de Salud Pblica/UBA, noviembre

de 2002).

Asociaciones y Sociedades existentes

Al presente y en el rea nacional se cuenta
con el Captulo de Epidemiologa, dentro de la
Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud
Pblica Asociacin Mdica Argentina. Incorpora Mdicos Epidemilogos (Socios Activos) y Epidemilogos de otras incumbencias
dentro del rea de salud (Socios Adherentes).
Esta entidad organiza los Congresos Argentinos de Epidemiologa, en forma bienal, con
el apoyo de la Fundacin CIDES (Centro de
Investigacin y Docencia en Epidemiologa y
6DOXGHQWLGDGFLHQWtFDGHHSLGHPLyORJRVTXH
publica la referida Archivos Argentinos de Epidemiologa y sostiene importantes lneas de investigacin, cursos de capacitacin y eventos
del rea, a travs de convenios con entidades
acadmicas nacionales e internacionales.
FUNCIDES tambin se ha ocupado de invitar a importantes personalidades de la Epidemiologa de Amrica Latina y Espaa, enriqueciendo el nivel de estos importantes eventos
FLHQWtFRV
La Academia Nacional de Medicina sostiene
el CIE (Centro de Investigaciones Epidemiolgicas), con lneas de investigacin propias,
cursos y jornadas, en tanto el Departamento de
Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la
UBA, brinda importantes espacios de capacitacin y de investigacin desde la Escuela de
Salud Pblica, a partir de la dcada de los 60.
El Instituto de la Salud Juan Lazarte cuenta
tambin con reas de docencia e investigacin
propias, dentro de la generacin de un espacio
GH UHH[LyQ \ SUiFWLFD FRQFUHWD RULHQWDGR DO
estudio interdisciplinario de los problemas de
VDOXG FROHFWLYD \ GH ORV GH OD SODQLFDFLyQ \
gestin de los servicios asistenciales.
La International Epidemiological Association posee en la Argentina varios socios activos,
que aprovechan de los Congresos argentinos
para intercambiar ideas. En el ltimo de ellos
se llev a cabo la III Reunin de Miembros Argentinos de la IEA, junto al I Foro de Docentes
en Epidemiologa y Salud Pblica (Buenos Ai-

Cooperacin internacional en curso

Se extiende a travs de apoyos de la OPS/
206\GHO3URJUDPD9LJL$FRQQDQFLDFLyQ
del Banco Mundial. Este ltimo, especialmenWHYLHQHJHQHUDQGRGHVGHQHVGHODGpFDGD
de los 90, importantes avances en la extensin
de la vigilancia epidemiolgica y de la capacitacin a nivel nacional, provincial y local,
equipamiento e insumos y becas a la investigacin aplicada.
Desarrollo de la Epidemiologa en los
Servicios de Salud
ste es an pobre y en general no se cuenta
FRQ OD JXUD GHO (SLGHPLyORJR IRUPDOPHQWH
a nivel de los servicios de salud. Sin embargo, la extensin de la estrategia de Atencin
Primaria de Salud y de Regionalizacin, especialmente a travs de las reas Programticas de los Hospitales y los Centros de Salud,
impuls fuertemente el uso del raciocinio o
pensamiento epidemiolgico en el primer nivel de atencin. Esto pudo objetivarse en el
crecimiento de la capacitacin en servicio, en
trabajos aplicados y en la optimizacin de la
vigilancia epidemiolgica, entendida como
informacin para la accin, a partir de 1990
(ver Capacitacin-Accin en Epidemiologa:
experiencia en el sistema de servicios locales
de salud comunitaria de la Ciudad de Buenos
Aires EDUC MED SALUD, 1990, 24 (3)
260-279). Estas experiencias dieron origen a
dos libros: Epidemiologa y Servicios de Salud
en la Argentina (Lemus, J. D. y col. OPS/
OMS, Buenos Aires, Publ. N 38, 1994) y
Epidemiologa y Atencin de la Salud en la
Argentina (Lemus, J. D. y col. OPS/OMS,
Buenos Aires, Publ. N 35, 1993).
Perspectivas
La extensin y fortalecimiento del pensamiento
epidemiolgico tuvo un fuerte impulso en la Argentina a partir de los primeros aos de la dcada
de los 80. Merecen sealarse algunos hitos histricos, encabezados por el recordado Seminario
sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa,

Captulo 1 Historia y crnica de la Epidemiologa, con especial referencia a la Argentina y la Amrica Latina

desarrollado entre el 7 y el 10 de noviembre de

1983, y que diera origen al no menos importante
libro azul (OPS/OMS PNSP 84-47, 1984) con
un caudal de ideas an hoy no concretadas totalmente. All, por ejemplo, se deca que en los
servicios de salud, el uso de la Epidemiologa ha
estado concentrado en el desarrollo de sistemas
de vigilanca orientados casi exclusivamente a
detectar situaciones anormales que permiten una
intervencin rpida de control, especialmente
para algunas enfermedades transmisibles. En
muchos pases estos sistemas se han convertido
HQPHFDQLVPRVSDVLYRVGHQRWLFDFLyQGHFDVRV
caracterizados por la recoleccin de datos en los
niveles perifricos y por la recopilacin de los
mismos en los niveles centrales. En general, estos datos cubren solamente parte de la poblacin
(usualmente la atendida por los servicios pblicos), con limitaciones en su calidad debido a deFLHQFLDV HQ ORV VHUYLFLRV GH GLDJQyVWLFR \ QR
son motivo de anlisis en los niveles de prestacin de servicios. Esta situacin se ve agravada
por la multiplicidad de formularios usados para
ODQRWLFDFLyQGHFDVRVGHHQIHUPHGDGHVFX\R
control, normalizacin y supervisin dependen
de programas distintos e independientes entre
s. An en las pocas circunstancias en que estos
datos son analizados localmente, la informacin
obtenida no genera acciones inmediatas debido
a la limitada capacidad administrativa existente.
En los niveles centrales los datos as obtenidos,
DGHPiVGHVHUSRFRFRQDEOHVFDUHFHQGHRSRUtunidad. Gran parte de la informacin divulgada
est limitada a tablas estadsticas con escaso o
ningn anlisis. La etapa de diagnstico de salud
generalmente se limita a tasas o indicadores nacionales que no revelan las variaciones geogrFDV\VRFLDOHVTXHH[LVWHQRSXHGDQH[LVWLUHQ
cada pas. En la prctica, estos conceptos siguen
an vigentes, a pesar de los aos transcurridos.
Diez aos despus de este Seminario fundacional, se buscaba un epidemilogo o profesional con raciocinio epidemiolgico que pudiera
LGHQWLFDU iUHDV GRQGH HV XUJHQWH OD LQWHUYHQcin del sector salud, teniendo como investiJDGRUODREOLJDFLyQFLHQWtFD\KDVWDVRFLDOGH
tratar de llegar al fondo de los problemas, a las
causas races que expliciten las causas ms primarias y cmo ellas se encadenan y enmaraan

47

SDUDPRGLFDUODVDOXGGHODFRPXQLGDGHVGHcir, esos verdaderos determinantes profundos

de la enfermedad (Epidemiologa y Atencin de
la Salud, 1993).
En estos ltimos diez aos se han incorporado diversos avances, especialmente ligados a
la capacitacin, a la formacin, a una incipiente
investigacin de determinantes y a una pequea
pero entusiasta masa crtica en los servicios y
en la academia.
Pero an se espera un crecimiento de las
perspectivas en el campo de: a) los servicios
de salud; en donde la prctica epidemiolgica debe ser reorientada en cuanto a su alcanFH \ SURFHGLPLHQWRV D Q GH ORJUDU WRGD VX
potencialidad como instrumento para el mejor
conocimiento, evaluacin y control de los problemas de salud y para el desarrollo de los servicios; b) la investigacin; en donde se debe
otorgar especial atencin a la investigacin
epidemiolgica y social, que enfoca el proceso salud-enfermedad como resultante y a la
vez determinante del nivel de bienestar y de
las condiciones de vida a que estn expuestos
los diversos grupos humanos que conforman
una sociedad; c) la capacitacin; ya que para
que las anteriores perspectivas y recomendaciones puedan concretarse en la prctica, ser
necesario realizar transformaciones profundas
en todos los niveles de los programas de capacitacin. Es esencial mejorar la articulacin
docente-asistencial, para el desarrollo de la
capacidad de desempeo en un contexto en
que se debe aprender-haciendo, las investigaciones requeridas en y por los servicios
de prestacin deberan ofrecer una excelente
oportunidad para reforzar esta articulacin en
torno a la Epidemiologa como eje integrador
del conocimiento de salud. Por otra parte, dicha articulacin debera aprovecharse para
mejorar la capacitacin a travs de una particiSDFLyQDFWLYDHQORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQ
en todos los niveles, por el conocimiento epidemiolgico requerido para estas actividades,
especialmente en las etapas de diagnstico y
de formulacin de opciones de intervencin.
Una ltima perspectiva a aprovechar en el
futuro prximo es el carcter interdisciplinario de la Epidemiologa, que le permite ir ms

48

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

all de una simple agregacin de conceptos y

prcticas complementarios, para contribuir a
una sntesis del conocimiento de todo el entorno, que tiene importancia para la comprensin
de los problemas de salud, y que debe orientar
la investigacin, la capacitacin y las acciones
conducentes a proporcionar servicios de salud
PiV HFDFHV HFLHQWHV \ HTXLWDWLYRV D QXHVtra comunidad. El epidemilogo no tiene an
un espacio asignado dentro de las estructuras
formales de las organizaciones sanitarias de
la Argentina, en el mejor de los casos puede
encontrar un cargo dentro de las estructuras
Ministeriales y Municipales de Salud, aun-

que tal vez termine cumpliendo funciones de

estadstico, recolectando datos y presentando
informes para un nivel poltico determinativo,
con poco anlisis y menor valoracin.
(Q Q OD DUWLFXODFLyQ FRQ RWURV SDtVHV GHO
cono sur, de los que podamos incorporar y brindar experiencias, utilizando las posibilidades
del Internet, los Congresos, intercambios de
publicaciones, educacin a distancia y teleconIHUHQFLDV\HODDQ]DPLHQWRHQODUHJLyQGHOD
IEA, tanto como el incremento de la cooperacin internacional, son todos hitos que vislumbran un futuro promisorio para la Epidemiologa en la Argentina.

CAPTULO 2
reas de conocimiento epidemiolgico

Alcance actual de la Epidemiologa

en los que se seleccionan los grupos a comparar con base en su conocida mayor o me/DVGHQLFLRQHVGH(SLGHPLRORJtDHQXQFLDGDV
nor exposicin al posible factor causal. En
SRUFLHQWtFRVH[SHUWRV\SURIHVLRQDOHVGHOiUHD
tal caso se pueden hacer predicciones de los
de la salud pblica, han variado segn los auUHVXOWDGRVTXHVLVHFRQUPDQFRQWULEX\HQ
tores y segn las perspectivas relacionadas
a fortalecer la hiptesis.
con la capacidad explicativa y aplicativa del 3) Experimental: estudios de manipulacin
mtodo epidemiolgico.
(produccin, aplicacin, supresin, modi7UDGLFLRQDOPHQWHVHKDGHQLGRDOD(SLGHFDFLyQ GH IUHFXHQFLD R LQWHQVLGDG GH OD
miologa como la ciencia que trata del estudio
supuesta causa y observacin ulterior de los
de la distribucin de las enfermedades, de sus
resultados que tal manipulacin determina
causas y de los determinantes de su frecuensobre el supuesto efecto.
cia en el hombre, as como del conocimiento
de la historia natural de las enfermedades y del
El mtodo epidemiolgico se corresponde
conocimiento de datos para una intervencin FRQ \ HVWi VXEVXPLGR HQ HO PpWRGR FLHQWtFR
orientada a su control o erradicacin. Su prc- adecuado al estudio de las poblaciones humanas
tica se realiza a travs del mtodo epidemiol- y su situacin de salud-enfermedad-atencin.
gico, basado en la observacin de los fenme- Asimismo existe correspondencia entre metonos, la elaboracin de hiptesis, el estudio o GRORJtDFLHQWtFDPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQ
H[SHULPHQWDFLyQ GH pVWDV \ OD YHULFDFLyQ GH operativa (investigacin accin o investigacin
los resultados.
en sistemas y servicios de salud en sentido lato),
Se ha dicho que es una ciencia de lo po- metodologa de redaccin de un trabajo cientblacional o colectivo (como la sociologa) pero FR \ QDOPHQWH PHWRGRORJtD GH WUDEDMRV HQ
construida al modo de las ciencias biolgicas o auditora profesional, segn hemos considerado
naturales (Mndez Goncalves, 1990).
detenidamente en otras obras (vanse por ejemEn este sentido, se describen tres etapas o plo Lemus J. D., Arages y Oroz V., Auditora
fases del mtodo epidemiolgico:
Mdica y Profesional Integral, Ed. Corpus 2006,
o Lemus J. D.; Arages y Oroz V., Investigacin
1) Descriptivo: simple descripcin de la distri- en Sistemas y Servicios de Salud, Ed. Corpus
bucin de los problemas o eventos de salud 2007). En el diagrama siguiente se visualizan las
en trminos de frecuencia en diferentes po- principales relaciones y correspondencias entre
blaciones o en diferentes grupos de una mis- estas diferentes vertientes investigativas.
ma poblacin
En la prctica de la investigacin, en la de
2) Analtico: estudios diseados especialmente los servicios locales de salud y en la de las inspara examinar la validez de las hiptesis for- tituciones sanitarias, la Epidemiologa ha cenmuladas. Esta validez puede tener un comien- trado su inters en ciertos eventos o problemas
zo de apoyo en nuevos estudios descriptivos, de salud que, por diversas razones, han surgido

CONCLUSIONES

50

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Mtodo cientco
(Bunge)

Investigacin en
servicios de
salud (OPS)

Planteo del
problema

Seleccin anlisis
y exposicin del
problema a
investigar

Construccin
modelo terico

Anlisis de la
bibliografa

Investigacin de
la hiptesis
cientca

Determinacin
de objetivos
formulacin
eventual de hiptesis

Prueba de
hiptesis

Metodologa de
la investigacin

Diseo de
la prueba

Tipo de
estudio

Ejecucin
de la prueba

Variables

Elaboracin
de los datos

Recopilacin de
datos, muestreo

Inferencia de
la conclusin

Procesamiento y
anlisis de los datos

Introduccin de
las conclusiones
en la teora

- Plan de trabajo
- Administracin
del proyecto
- Presupuesto
- Resumen de
la propuesta

Trabajo cientco
(OPS)

Trabajo
de auditora

Introduccin

Seleccin de
un tpico
Establecimiento
de objetivos
Determinacin de
criterios y
estndares

Material y mtodo

Recoleccin
y anlisis de datos

Resultados

Resultados
Comparacin con
los criterios
seleccionados

Discusin
Recomendaciones

Implementacin
del cambio
Monitoreo del
cambio
(feedback y
diseminacin)

Figura 2.1 Correspondencia entre diferentes vertientes de investigacin

como prioritarios. De este modo se ha desarrollado la Epidemiologa de las enfermedades

infecciosas, la de las enfermedades crnicas
degenerativas, la de los accidentes, la de las enfermedades mentales, entre otras, y ms recientemente, la Epidemiologa ambiental.
Dentro de esta conceptualizacin clsica de la
Epidemiologa ligada al estudio de la enfermedad
en sus aspectos poblacionales o comunitarios, hubo
un fuerte inters centrado en las enfermedades inIHFFLRVDV\SDUDVLWDULDVPiVHVSHFtFDPHQWHHQODV
enfermedades transmisibles, nacida de los trabajos
sobre el clera de Snow y en el amplio desarrollo
GHODLQIHFWRORJtDDQHVGHOVLJOR;,;

Es as que tanto la metodologa, como la terminologa epidemiolgica inicial se desarrolla

en relacin con este rea. En ella, las medidas
de control derivadas de los anlisis epidemiolgicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de proteccin sobre las personas,
como por ejemplo el desarrollo de programas
de vacunacin. En consecuencia y durante largo
tiempo, hubo una atencin preferente en la relacin agentes, husped y ambiente, trada epidemiolgica tan clsica como la de tiempo, lugar
y persona en la mayora de las investigaciones
aplicadas. Pero con el avance conceptual y la
aparicin de nuevos paradigmas, inicialmente

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

Primer Paradigma
Objeto Descollante

Efecto
Especco

A
C

Funciones Lineares Simples

Curvas
Demostracin Experimental

Segundo Paradigma
Objeto Residuo

Modelos causales
Multicausalidad

F1

F4
F3

Funciones Lineares Expandidas

F2

Planos
Inferencia Predictiva

Tercer Paradigma
Objeto Totalizado

51

Modelos de riesgo
Indeterminacin

Funciones no Lineares

E1
EN

E2
D

E3

Atractores
Inferencia Estructural

E5

E4

Modelos de sistemas dinmicos

Figura 2.2 3DUDGLJPDVGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD7RPDGR\DGDSWDGRGH1DRPDUGH$OPHLGDOKR

multicausales y ms actualmente de indeterminacin (vase asimismo inferencia causal, multicausalidad y causalidad compleja, en otra parte
de esta obra), se ha producido una apertura hacia
nuevos campos de desarrollo tcnico operativo y
metodolgico, que permiten adaptar los nuevos
modelos a la comprensin y el diseo de las acciones en relacin a la salud. En la Figura 2.2
se exponen esquemticamente los componentes
de cada paradigma y la evolucin de stos en el
campo de la salud, a los que debi adaptarse el
pensamiento epidemiolgico, en especial en el
ltimo siglo.

Paradigmas en Epidemiologa
Sucintamente comentaremos algunas ideas en
relacin a los paradigmas, siguiendo concepWXDOPHQWHD'H$OPHLGDOKR

El paradigma epidemiolgico fundacional,

por as decir ya lo hemos mencionado, que
podra llamarse Paradigma I, es el de la causalidad, y en l, el objeto de conocimiento es la
enfermedad, objeto ste que es tomado prestado de la clnica considerada bajo el ropaje
de morbilidad, al decir de Naomar, un indicador vagamente volumtrico de enfermedad
en cuanto fenmeno de masa. Los modelos
heursticos ms adecuados a la representacin
de este objeto son los modelos causales, esto
es, estructuras de determinacin efecto-espeFtFDV vase ms al respecto en el captulo
de inferencia causal). Desde la dcada del 30
ya se evidenciaba una cierta conciencia de las
limitaciones de este paradigma en relacin a
su aporte a la metodologa de la disciplina, a
pesar de lo cual la pretensin de construir un
saber causal sigue presente en casi todos los
libros de Epidemiologa.

52

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Seguidamente est el que podramos llamar

Paradigma II, en el que el objeto toma la forma de un llamado objeto residuo. En otra parte
hemos mencionado que el mtodo epidemiolgico opera evaluando sus hiptesis (refutando), confrontando con una terica distribucin
estocstica (esto es, vinculado a los modelos
de distribucin por azar). Si la hiptesis es satisfactoriamente explicada por el modelo de
distribucin aleatoria conocido como hiptesis
nula, se rechaza la hiptesis del estudio, es decir, se rechaza la posibilidad de determinacin
epidemiolgica (causal). Lo que no explica la
estocasticidad lo explica la determinacin, es
decir, si una circunstancia observacional no es
explicada por el azar debe haber una causa, en
el sentido preciso ontolgico del trmino, que
lo haga (esto es la primaca de la hiptesis alternativa sobre la hiptesis nula). La estadstica,
en este sentido siempre segn De Almeida,
no tiene una funcin explicativa pero s una de
depuracin de objeto; vale decir, se mantendr
como epidemiolgico lo que quede despus del
OWURGHODGHWHUPLQDFLyQHVWDGtVWLFD(VWRVLJQLFDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFREDMRODOX]
de este Paradigma II se construye como residuo
de los objetos probabilsticos. Los modelos en
este paradigma se construyen como modelos
de riesgo, que designa directamente al objeto
residuo, en cuanto una probabilidad de enfermar que se desve de las probabilidades puramente aleatorias. Hipotetiza Naomar que si la
distribucin de daos o eventos de salud fuera
en alguna poblacin imaginaria absolutamente
aleatoria, explicada por modelos probabilistas
puros, no determinada, no habra lugar para investigacin de sus determinantes ni para intervencin sobre sus procesos. Efectivamente, si
WRGRIXHUDDOHDWRULRTXpLQYHVWLJDUtDPRV"
Recientemente, se han propuesto una serie
de elementos epistemolgico-metodolgicos
que podran agruparse bajo la designacin de
nuevo paradigma o Paradigma III (vase con
detalle en el captulo correspondiente). El nomEUH GH WHRUtD GH OD FRPSOHMLGDG XQLFDUtD ODV
diversas conceptualizaciones de estas novedosas ideas fuerza que incluiran los mecanismos
de control y retroalimentacin en ciberntica,
los sistemas abiertos en la teora general de los

sistemas, los sistemas alejados del equilibrio,

las estructuras disipativas (y la autoorganizacin y autopoiesis en la ciberntica tarda), la
teora de las catstrofes (y la morfognesis), la
dinmica no lineal y el caos. La caracterstica
ms visible del llamado nuevo paradigma tal
vez sea la nocin de no-linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de la causalidad
simple. En un sentido estrictamente analtico
Naomar habla de atractores, atractores extraos, efectos dbiles sensibilidad extrema a
FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV FDRV \ FDWDVWURVPR
La aplicacin de estos principios, mtodos y
lgicas, que a veces no parecen congruentes
entre s, ha sido denominada, particularmente en los pases anglosajones, ciencia posmoderna. sta exige categoras epistemolgicas
propias, nuevos modelos tericos (como la
teora del caos) y nuevas formas lgicas de
anlisis (por ejemplo, la geometra fractal). El
supuesto en que se basa esta perspectiva es que
las teoras de los procesos irreversibles y de
la entropa termodinmica, de la indeterminacin y de la causalidad probabilista de la fsica cuntica, de los sistemas dinmicos, de la
ELRORJtD HQ Q ORV HQIRTXHV GH OD FRPSOHMLdad en general, seran capaces de producir las
nuevas metforas necesarias para comprender
y superar el distanciamiento entre el mundo
natural y el mundo histrico. El nuevo paradigma epidemiolgico, llammoslo Paradigma
III, tiene precursores, como por ejemplo el
modelo ecolgico de enfermedad que propone
modelos dinmicos, incluyendo los fenmenos de la salud/enfermedad como parte de su
propio proceso (Stallones 1971,1980). Parecen
existir, en el momento, mejores posibilidades
de realizar exploraciones de mayor aliento en
esa direccin de construccin de nuevos paradigmas basados en objetos totalizados (Santos
1989). El Paradigma III deber usar objetos
WRWDOL]DGRVDQGHGDUFXHQWDGHODRFXUUHQFLD
de fenmenos cuya determinacin no se encuentra en el mismo registro de regularidades
aprehensibles en los Paradigmas I y II. Tales
objetos-modelos incorporan una gran diversidad de propiedades, como por ejemplo: determinacin no lineal, sensibilidad a condiciones
iniciales, inestabilidad, dinamismo sistmico,

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

interdependencia estructural de parmetros. La

consideracin de los efectos dbiles o factores
de interaccin posibilita la operacionalizacin
de modelos de sistemas dinmicos en forma de
redes de puntos sensibles. En el rea de la Epidemiologa, probablemente todos los modelos
de determinacin de riesgo seran sensibles a
condicionantes que, al comienzo de los procesos determinantes, ni siquiera seran registrados por su aparente poca importancia. La metodologa epidemiolgica omite hoy por hoy
esa potencialidad de las asociaciones dbiles.
En el abordaje de los sistemas dinmicos, los
parmetros son inestables, quiere decir, cambian a cada momento las propias reglas de
determinacin y subvierten el propio uso del
modelado. Cuando se habla de historicidad de
ORVSURFHVRVVDOXGHQIHUPHGDGVHHVWiUHULHQdo exactamente a la posibilidad de apertura
para alteraciones de los elementos y parmetros de un proceso dado de determinacin de
daos a la salud en la sociedad. Como conWUDVWH YHULFDPRV TXH ORV RWURV SDUDGLJPDV
WLHQHQFRPRPpWRGRMXVWDPHQWHODMDFLyQGH
los parmetros en el inicio de los procesos de
determinacin y como regla el establecimiento
GH HIHFWRV HVSHFtFRV D ORV PRGHORV GH HVRV
procesos. Cita Naomar un ejemplo elocuente.
Si, por ejemplo, dice, concluimos un estudio
de incidencia de la enfermedad D en Baha,
escribiremos un artculo describiendo las condiciones de ocurrencia de casos como factores
de riesgo para aquella enfermedad. Cuando
enviemos el trabajo para su publicacin, que
saldr al ao siguiente, todo lo que encontramos ya ser pasado, los parmetros del modelo
derivado de aquella observacin ya no sern
ms legtimos descriptores del proceso en
estudio. Por lo tanto, hay una expectativa de
que los modelos tpicos del Paradigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de sus
parmetros, produciendo predicciones de baja
estabilidad. Los modelos explicativos del Paradigma III deben tambin considerar la interdependencia estructural, esto es, que la complejidad de una estructura dada de explicacin
no reposa slo sobre el nmero de factores y
elementos comprometidos, sino tambin en la
diversidad de sistemas interactivos en el pro-

53

FHVRVDOXGHQIHUPHGDGHVSHFtFDPHQWHODLQterdependencia estructural implica el rechazo

de cualquier posibilidad de patrones aislados
de determinacin. No ms la ilusin de nexos
HIHFWRHVSHFtFRV PDV Vt OD H[SHFWDWLYD GH
TXHPRGLFDFLRQHVHQORVSDUiPHWURVGHFXDOquiera de los procesos comprometidos, aunque
sean muy sutiles y aparentemente irrelevantes,
SXHGHQLQXLUWDQWRVREUHFDGDXQRGHORVHOHmentos del sistema, como sobre toda su dinmica estructural. En ese paradigma, entonces,
se montan modelos de sistemas dinmicos, se
proponen objetos totalizados, con una expectativa de interdeterminacin sistmica. Como
se trata de una perspectiva todava en formaFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\XQDJUDQ
diversidad de estrategias de aproximacin de
los objetos, tratadas tericamente de forma
incipiente. Entretanto, se sabe que modelos
matemticos lineales simples o expandidos
no son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponindose
para eso funciones no-lineales de diversos rdenes. Por ejemplo, los modelos de regresin
logstica resultan de una linealizacin forzada
de una funcin no lineal especial, tipo logartmico (Rothman 1986). En Epidemiologa no
tenemos costumbre ni familiaridad en trabajar
FRQ UHSUHVHQWDFLRQHV JUDFRPDWHPiWLFDV TXH
excedan la complejidad de los planos cartesianos, sin embargo, tenemos noticias del uso de
fractalesHQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQRWUDV
reas. En el campo de la salud, la propuesta de
modelos ecosociales de Nancy Krieger (1994)
y, de un cierto modo, el paradigma de las cajas chinas de Susser & Susser (1996, 1996a) se
fundamentan esencialmente en la aplicacin de
un enfoque fractal al proceso de construccin
del objeto de la Salud Colectiva. La inferencia
estructural ser el objetivo heurstico privilegiado por modelos de ese orden, en contraste
con la demostracin y la causalidad del Paradigma I o la prediccin y la probabilidad del
Paradigma II. Es evidente que el modelo de la
trada ecolgica se muestra limitado, centrando
la enfermedd como epifenmeno vagamente
determinado por una serie simple de eventos y
procesos, componentes de elementos interrelacionados de modo casi mecnico.

54

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Cambios en las ideas y

prctica de los
profesionales de la salud/
conceptos y metodologas
ms integrales
Comienzan a referirse
problemas y eventos de
salud que afectan a
grupos poblacionales

La situacin de salud
enfermedad no es
independiente de quin
y desde qu posicin se
la describe y explica

Espacio de lo singular

Estilo de vida
factor (hacedor) de riesgo
vigilancia epidemolgica
evaluacin de tecnologa

Epidemiologa de qu

Espacio de lo particular

Gestacin, crecimiento y
desarrollo
Relaciones econmicas y
trabajo
Campo ecolgico

Epidemologa de quin

Espacio de lo general

Polticas y planes
Prioridades
Modelos asistenciales

Epidemologa de
hacia dnde

Se trata de evitar caer en

reduccionismos,
paradigmas ms integrales

Figura 2.3 ,GHDV\SUiFWLFDVGHORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\VXLQXHQFLDHQORVHVSDFLRVGHDFFLyQGHOD

Epidemiologa (Tomado de Laurell 1996)

ORV REMHWRVPRGHOR GH OD VLRSDWRORJtD 3RU

este motivo, se desarroll una psicopatologa
La Epidemiologa ubicada estratgicamente en claro contraste y por referencia especular
HQWUHODFOtQLFD\ODVLRSDWRORJtDGHXQODGR FRQODVLRSDWRORJtDGHEDVHVRPiWLFD'H$Oy la sociologa y la antropologa, del otro, per- meida, 2000). No obstante, en tales casos el
miti ahora interpretar un problema o evento objeto-semblante clnico insiste en asumir una
de salud, teniendo en cuenta los aspectos so- referencia a procesos patolgicos subyacentes.
ciales, antropolgicos, econmicos, polticos y (V FODUR TXH H[LVWHQ REMHWRV FLHQWtFRV PiV
culturales con sus debidas interrelaciones con fundamentales nucleando el objeto-modelo de
las dimensiones biolgicas y psicolgicas de ODVLRSDWRORJtDOOHJDQGRKDVWDHOREMHWRGHOD
los procesos de salud-enfermedad.
biologa molecular. A su turno, el objeto clnico
De acuerdo con esta conceptualizacin el se constituye en ncleo del objeto-modelo de la
ncleo del objeto de la clnica es el objeto mo- (SLGHPLRORJtDWUDQVULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGH
GHORVLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQVH- referencia a la clase de equivalencias responsare algn grado de concretizacin al semblante. bles por la heterogeneidad esencial a la formaNtese que esto no se puede realizar para todos cin del objeto epidemiolgico primitivo. En
los cuadros mrbidos. En ciertas patologas, HVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGHQHHOREMHWRGHOD
como por ejemplo las enfermedades mentales, &OtQLFDDVtFRPRpVWDSURSLFLDODGHQLFLyQGHO
casi ningn concepto se transpone a partir de objeto epidemiolgico. Si el objeto epidemiol-

Objetos y modelos del campo de la salud

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

55

DETERMINANTES DE LA

OBJETOS DE LA

Filosofa

Salud Pblica

Historia

Polticas de la salud

Antropologa

Ciencias Sociales
Sistema de salud
Epidemiologa

Clnica
Atencin
de la salud
Fisiopatologa
Figura 2.4 2EMHWRV\PRGHORVGHOFDPSRGHODVDOXG7RPDGR\DGDSWDGRGH'H$OPHLGDOKR

gico no se constituye de esta forma, teniendo la

Clnica por referencia (e indirectamente la patologa), no ser capaz de funcionar como puente,
cumpliendo la necesaria funcin de mediacin
entre la Clnica y las ciencias sociales, fundante
del campo de la Salud Colectiva. En el campo
de la salud, varios procesos sociales han sido
incorporados como objetos privilegiados de
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD H[SUHVDQGR FRQGLFLRnes colectivas de salud tanto como respuestas
VRFLDOPHQWHGHWHUPLQDGDV/DHVSHFLFLGDGGH
tales objetos se encuentra en las manifestaciones colectivas del proceso salud/enfermedad,
construidas conceptualmente en la dependencia del objeto-modelo de la Epidemiologa. El
objeto de las ciencias sociales en salud se estructura por referencia al objeto epidemiolgico. Esto implica que se trata de objetos-modelo
bastante diferentes, con distintas propiedades.
El esquema se completa considerando el campo
ms ampliado de aplicacin de la Ciencia de la
Historia, cuyo objeto totalizado incorpora la se-

cuencia completa de objetos inclusivos, en los

lmites de la diferenciacin o integracin de los
GLVFXUVRV\SUiFWLFDVFLHQWtFR\ORVyFR/D
Epidemiologa soporta, al decir de Naomar, el
desafo de integrar lo individual y lo colectivo,
pero esto no incluye la pretensin de dar cuenta
de la interfase entre lo biolgico y lo social.
Esto porque en verdad no se puede recortar los
objetos. Un hecho biolgico en seres humanos
es en s social e histricamente determinado.
Por otro lado, existen muchos otros objetos de
las ciencias sociales en el campo de la salud
ms all del proceso salud/enfermedad, tales
como representaciones, instituciones, polticas,
ideologas, etc., que no tienen referencias biolgicas ms inmediatas, a pesar de constituirse
en determinantes privilegiados del objeto epidemiolgico, ya que existe una relacin de mutua determinacin y recortes mltiples entre los
varios objetos-modelo del campo de la salud.
Es as como ahora la Epidemiologa recupera claramente su espacio de lo colectivo o p-

56

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

blico, ocupndose del estudio de la salud y de

sus problemas en grupos de poblacin, y por
lo tanto jugando un papel fundamental, aunque
QR~QLFRHQODLGHQWLFDFLyQGHORVSHUOHVGH
salud de los diferentes grupos sociales y de sus
relaciones con las condiciones de vida. Este entendimiento de cmo vive y muere la poblacin
es el que nos permite comprender sus necesidades y problemas de salud y buscar los mejores
medios para su solucin en las cuatro dimensiones en que pueden ser operacionalizadas las
condiciones de vida:

nes entre salud-enfermedad y las condiciones

de vida de diferentes grupos de poblacin, en
donde la situacin de salud constituye, en la
prctica, un espacio de construccin interdisciSOLQDULRGRQGHFRQX\HQFRQFHSWRVPpWRGRV\
tcnicas diversas (Castellanos PL, 1991).
Se puede decir que la Epidemiologa contempornea (dcada del 70 y del 80) se caracteriz por tres tendencias principales. En primer
lugar, en lo general, se observa una profundizacin de las bases matemticas de la disciplina, seguramente facilitada por la ampliacin
del uso de microcomputadoras. En segundo
a) la de los procesos biolgicos
lugar, se constituye una Epidemiologa clnica
b) la de los procesos ecolgicos
como proyecto de uso pragmtico de la metoc) la de los procesos reproductivos de las
dologa epidemiolgica fuera de los contextos
formas de conciencia y conducta
colectivos ms ampliados. Aparentemente, la
d) la de los procesos econmicos
consecuencia principal de esta variante de la
Epidemiologa ha sido un mayor nfasis en los
La Figura 2.3 expone los cambios sufridos SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWLFDFLyQ GH FDVRV LQa partir de Alma Ata en las ideas y prcticas de WHQVLFiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJLORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\VXLQXHQFLDHQ cas en el rea, principalmente sobre las cuestiolos espacios de accin de la Epidemiologa.
QHVGHORVSUREOHPDV\SURFHVRVGHFODVLFDFLyQ
Por otra parte, la implementacin de proce- diagnstica. En tercer lugar, durante la dcada
sos de descentralizacin poltica y desconcen- del 80 emerge en la Amrica Latina y en Eurotracin administrativa buscando un mayor pa un abordaje ms crtico de la Epidemiologa
protagonismo de los municipios y regiones en rechazo de las tendencias de biologizacin
tanto en la gestin como en la ejecucin de de la salud colectiva, acentuando la historicipolticas y programas, as como la conforma- dad de los procesos de salud/enfermedad y la
cin de sistemas locales de salud, distritos de raz econmico-poltica de sus determinantes.
salud y reas programticas hospitalarias, con (Naomar de Almeida Filho, op. cit.)
mayores niveles de autonoma y mayor capaEl moderno conocimiento epidemiolgico,
cidad de decisin oblig a la Epidemiolo- permite aumentar el campo de lo predecible
JtD D DGRSWDU XQD GHQLFLyQ PiV FODUDPHQWH en salud, basndose en instrumentos, mtodos
orientada a privilegiar la globalidad del an- y tcnicas de investigacin, a tal punto que se
lisis y a un desarrollo sobre los cimientos de podra decir que la propia Epidemiologa es
lo colectivo, basada en una construccin inter- investigacin para la intervencin. Siendo una
disciplinaria.
disciplina de lo colectivo en salud, est relaSi bien Greenwood, ya en la dcada del 30, cionada con las ciencias sociales y antropolaceptaba que la Epidemiologa aborda los as- gicas, lo que le otorga mayores posibilidades
pectos de masa, de grupo, es decir, el colectivo, de comprensin y de produccin, hacindose
no es sino en el ltimo decenio cuando se acep- PX\ HFD] SDUD HO HVWXGLR GH OD GHWHUPLQDta que fundamentalmente se ocupa de la dimen- cin causal de eventos y problemas de salud
sin colectiva de los fenmenos de salud-en- \EDVHSDUDODSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQRUIHUPHGDG$Vt GH OD GHQLFLyQ WUDGLFLRQDO \D ganizacin y administracin, tanto en el nivel
expresada, pasamos actualmente a otra que la sanitario macro (niveles centrales nacionales,
considera una disciplina que se ocupa de los ministeriales provinciales, etc.) como micro
problemas de salud-enfermedad a nivel de gru- (SILOS, distritos y reas programticas e inspos poblacionales y, por lo tanto, de las relacio- tituciones de salud).

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

Diversas caracterizaciones
de la Epidemiologa
La extensin de la Epidemiologa como prctica, ciencia y teora, estimula el pensar en salud,
desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando el
enfoque en las enfermedades, hacia los grupos
de poblacin y su ambiente ecolgico-social.
Breilh resume as las diferentes vertientes epidemiolgicas que hoy se pueden diferenciar en
nuestro contexto:
a) Epidemiologa acadmica: caracterizada
por un reduccionismo formal, con dos posiciones:
a.1 Emprico-positivista (mtodo inductivo)
a.2 Popperiana (mtodo hipottico-deductivo)
b) Epidemiologa RFLDOVLPSOLFDGD: caracteUL]DGD SRU XQD YHUVLyQ VLPSOLFDGD SDUD
usarla en los servicios de salud GHQH
prioridades probabilsticamente, necesidades
IHQRPHQROyJLFDPHQWH\WLHQGHDLGHQWLFDU
realidades en trminos de factores de riesgo.

57

ciones externas, reduciendo la investigacin

HSLGHPLROyJLFDDXQUHQDGRDQiOLVLVGHORV
fenmenos o expresiones formales cuantiFDEOHV 6HJ~Q HVWH DXWRU WRGD SURGXFFLyQ
positivista, en este sentido, asumira, de una
u otra forma, una cosmovisin que dicotomiza lo social y lo biolgico y fracciona la
realidad, cristalizndola en factores con los
que se reducen las determinaciones de los
procesos de salud-enfermedad a relaciones
llamadas causales que se establecen por
asociacin emprica. En oposicin, surgira
la Epidemiologa crtica, como una forma
de reaccin a la persistente reduccin y parcelamiento de la realidad y como una alternativa de mayor objetividad para devolver a
ODYLVLyQFLHQWtFDODFDSDFLGDGGHWRPDUHQ
cuenta la compleja y dinmica unidad de los
procesos.

Fuera de adjetivizar la Epidemiologa y del

contexto dialctico que la acompaa, esta ltima vertiente muy latinoamericana pone de
PDQLHVWRODJUDQULTXH]DFRQFHSWXDODFWXDOGH
la ciencia e incorpora la nocin de que cualquier evento o proceso social, para representar
c) Epidemiologa crtica: (tambin llamada una fuente potencial de riesgo para la salud,
impropiamente social por algunos autores, necesita estar en concordancia con la estructuetnoepidemiologa! por otros, con diferen- ra epidemiolgica de los colectivos humanos,
tes variantes ligadas a estar justamente en no tratndose exclusivamente de la presencia
proceso de construccin): caracterizada por externa de un elemento ambiental agresivo (en
intentar responder a las urgencias sociosani- conformidad con la metfora de factores-protarias de las poblaciones especialmente las duciendo-riesgos, ni la reaccin internalizada
pobres, al enfrentamiento con los postula- de un husped susceptible) en un sistema totalidos terico-metodolgicos y prcticos de la zado, interactivo y procesal de efectos patolgiVDOXG S~EOLFD RFLDO y de los modelos m- cos. Si se toma este abordaje contextual en sus
dicos hegemnicos. No pretende reducirse a ltimas consecuencias lgicas, se podra decir
un uso progresista de los conceptos, tc- que los factores de riesgo sociales no son ms
nicas y lneas de accin convencionales, ni que la expresin del modo de vida de grupos
tampoco a una adaptacin tercermundista de poblacionales, que pueden ser pensados como
ODVPRGDOLGDGHVVLPSOLFDGDVGHOVDEHUGH una amplia y fundamental instancia determilos centros hegemnicos, sino surgir en tor- nante de los procesos de salud-enfermedad,
no a un SHQVDPLHQWRFLHQWtFRHPDQFLSDGRU medida por dos dimensiones intervinientes: a)
como una expresin particular de la lucha estilo de vida propiamente dicho y b) condicioautrquica que tiene correspondencia con nes de vida. Modo de vida es usado como una
las necesidades populares. Las dos primeras construccin terica fundamental, que no imvertientes, basadas en los postulados positi- plica meramente comportamientos individuavistas o neopositivistas pretenderan resumir les ante la salud, sino que va ms all, inclulo social y lo biolgico por medio de asocia- yendo la dimensin sociohistrica, englobando

58

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las dimensiones de clase social, la dimensin

cultural, considerando asimismo los aspectos
simblicos de la vida cotidiana en sociedad
'H $OPHLGD OKR 0LQD\R (Q GHQLWLYD
todas estas vertientes seran en ltimo trmino complementarias y se dirigen a considerar
a los fenmenos de salud-enfermedad como
procesos sociales, y como tales, concebidos
como concretamente son: histricos, compleMRV IUDJPHQWDGRV FRQLFWLYRV GHSHQGLHQWHV
ambiguos e inciertos.

dimensin individual de los problemas o eventos sanitarios.

La Epidemiologa contribuye estratgicamente, a nivel de los SILOS, Distritos de Salud,
Hospitales y reas programticas, por lo menos
en las siguientes actividades estratgicas:

 ,GHQWLFDFLyQ GH JUXSRV KXPDQRV \ iUHDV

prioritarias en los programas de salud
2) Diagnstico y medicin de las necesidades
presentes de salud en una poblacin, estimando sus necesidades futuras y proponienGR QXHYRV HQIRTXHV SDUD OD SODQLFDFLyQ
Usos y perspectivas del moderno
ejecucin y evaluacin de los servicios y
raciocinio epidemiolgico
programas
Debemos entender pues a la Epidemiologa 3) Fomento del uso de mecanismos que facilicomo funcin de inteligencia y de evaluacin,
ten la coordinacin de actividades y recursos
no slo de los problemas de salud-enfermedad
dispersos en varios programas, de manera
y de los servicios de salud sino de todo el conTXHSHUPLWDQXQDLGHQWLFDFLyQRSRUWXQD\
texto que tiene importancia para la comprenun impacto mayor sobre los grupos humanos
sin de estos fenmenos. Pero va ms all del
prioritarios
SUREOHPDGHVDOXGHVSHFtFRRGHODHQIHUPH- 4) Estimular la investigacin (causal, tecnolgidad, para considerar a la sociedad como fuente
FD\HYDOXDWLYDSDUDDSR\DUDODGHQLFLyQ
de explicacin para los problemas y para las sode grupos y reas prioritarias en los niveles
luciones de salud, anticipando el conocimiento
de prestacin de servicios; b) la seleccin y
GH ODV QHFHVLGDGHV LGHQWLFDQGR \ GHWHUPLevaluacin de estrategias preventivas, curanando las condiciones de riesgo y orientando
WLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ\FODLGHQWLFDODGHQLFLyQGHSULRULGDGHV\ODXWLOL]DFLyQGH
cin de reas que requieren abordajes interORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV3RVHHHQGHQLWLYDOD
sectoriales
capacidad de convertirse en un instrumento esWUDWpJLFRSDUDODSODQLFDFLyQ\SDUDODFRQGXFComo se puede advertir, la mayora de escin estratgica de los sistemas de salud.
tas actividades son poco menos que transcenEste instrumento es as til para una gran di- dentales para el administrador de servicios,
versidad de profesionales y tcnicos del rea de hospitales y otras instituciones de salud o de
salud, no slo para los epidemilogos. Su inter- Sistemas Locales de Salud, Distritos y reas
disciplinariedad alcanza desde administradores programticas, aunque, como consecuencia de
\ SODQLFDGRUHV KDVWD LQWHJUDQWHV GH HTXLSRV una formacin de pregrado o posgrado (Curde atencin primaria en Centros de Salud o sos de Administracin Hospitalaria) ligada a
profesionales de ejecucin y conduccin de los la Epidemiologa de las enfermedades infectollamados servicios de salud.
contagiosas no est en condiciones de utilizar
La moderna dimensin en la que se entien- los instrumentos y metodologas que la moderde debe ser visto este raciocinio o pensamiento na Epidemiologa ofrece en su apoyo. Por dar
epidemiolgico no es en s misma patrimonio un modesto ejemplo, pocos administradores y
de un especialista en Epidemiologa, bien sea auditores conocen que la Epidemiologa es
que stos cumplen tanto en los niveles cen- el sustrato disciplinario de las actividades de
trales como perifricos una tarea extremada- evaluacin de estructura, proceso y resultado,
mente importante, como se ver en el acpite propias de la auditora mdica y en general del
respectivo, y obliga a una capacitacin de todo PRQLWRUHRGHFDOLGDG\FRVWREHQHFLRHQWpUel equipo de salud, en general formado para la minos de salud.

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

6H DUPD SRU OR WDQWR TXH ORV SUREOHPDV

GH VDOXG VH KDQ PRGLFDGR SURIXQGDPHQWH
buscando nuevas y ms amplias reas de conocimiento epidemiolgico, en las que esta disciplina puede hacer nuevas y trascendentales
contribuciones.
Existen al respecto por lo menos cuatro reas
en franca expansin:

59

Estos mtodos y tcnicas epidemiolgicas se

ejecutan hoy con propuestas operativas relativamente sencillas, aplicables en las condicioQHVGHUHFXUVRVWpFQLFRV\QDQFLHURVH[LVWHQtes, utilizando, reforzando y complementando
los sistemas de informacin locales y centrales
ya existentes, pero incorporando un enorme
poder analtico. As se han desarrollado como
se ver a propsito de los instrumentos de actiD3HUILOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGR vidad epidemiolgica mtodos generales con
condiciones de vida
herramientas de gran utilidad para la articulaEn el mbito de los SILOS Sistemas Locales cin de unidades de anlisis, variables e indicade salud y merced a los importantes cambios dores de diferentes niveles y para la integracin
econmicos y poltico-sociales y de la orga- de diferentes mtodos, cuantitativos y particiQL]DFLyQ QDQFLDPLHQWR \ DFFHVLELOLGDG D ORV pativos, en un mismo estudio.
servicios de salud, tanto en la promocin como
en la prevencin y reparacin, existe una ne- E3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
cesidad creciente de desarrollar procedimientos Es sta una de las reas donde el raciocinio
de evaluacin de la situacin de salud en rela- epidemiolgico puede realizar contribuciones
cin a las condiciones de vida de los diferentes trascendentales y brindar al administrador de
sectores de la poblacin.
servicios locales extraordinarios resultados.
En este sentido se ha desarrollado enormeLa toma de decisiones sobre la estructura
mente la capacidad del sector para aplicar un de los servicios y el contenido de los prograenfoque epidemiolgico al conocimiento del mas ha sido tradicionalmente responsabilidad
estado de salud de la poblacin, con el propsi- de los niveles centrales de las instituciones
WRGHUHFRQRFHUSHUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRHQ que conforman el sistema de salud y, en la maunidades espacio-poblacionales cada vez ms yora de los casos, stas se toman sin la partihomogneas.
cipacin activa de los niveles responsables de
Con todo hasta ahora el conocimiento y la la ejecucin de los programas. Estas decisioLQIRUPDFLyQ GLVSRQLEOHV QR KDQ VLGR VXFLHQ- QHV VXHOHQ UHIHULUVH VyOR D PRGLFDFLRQHV GH
tes, especialmente en el campo de los SILOS algunas normas de produccin de servicios y
para documentar las relaciones entre el deterio- a una nueva distribucin de los recursos exisro de las condiciones de vida y de la cobertura WHQWHV VREUH OD EDVH GH GDWRV GHPRJUiFRV R
y accesibilidad a los sistemas de salud, por un de produccin de los servicios, o en respueslado, y la problemtica de salud/enfermedad ta a presiones ejercidas por algn grupo intra
por el otro. Por lo tanto han jugado un papel o extra-institucional, no guardando relacin
OLPLWDGRHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQLFD- con la real situacin de salud existente en las
cin de estas acciones de salud y bienestar, as reas-programa y mucho menos con las nececomo en la evaluacin de su impacto.
sidades de los grupos prioritarios.
(VWDUHDOLGDGFRQHUHXUJHQFLD\SULRULGDGHQ
La base de estas conductas errneas se basa
los administradores de Hospitales y/o SILOS a en diagnsticos de situacin epidemiolgicos
la necesidad de implementar mtodos y tcnicas merced a tasas o indicadores generales (regioepidemiolgicas rpidas que permitan medir el nes, provincias, estados o pases) que no reveefecto de los cambios en diferentes grupos po- ODQ OD YDULDFLRQHV JHRJUiFDV \ VRFLDOHV TXH
EODFLRQDOHVEDMRVXUHVSRQVDELOLGDGLGHQWLFDQ- existen o pueden existir; muchos de estos datos
do sus problemas prioritarios y evaluando el re- son utilizados sin un anlisis crtico de sus sigsultado e impacto de las intervenciones, que para QLFDGRV\GHVXVGHWHUPLQDQWHV8QDVHOHFFLyQ
su solucin, implementa el sistema local a travs apropiada de indicadores que faciliten el juicio
de sus instituciones de salud.
conciso, comprensible, oportuno y sensible de

60

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las necesidades y condiciones de salud de la

FRPXQLGDG SDUD OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD
de base local, es un rea donde actualmente
la contribucin de la Epidemiologa es fundamental para que se pueda alcanzar una mejor
distribucin y estructura de los servicios de salud, facilitar la combinacin de recursos para
obtener un mayor impacto y para aumentar las
relaciones intersectoriales.

tivo, la tecnologa apropiada debera visualizarse como un enfoque del raciocinio epidemiolgico que hace al abordaje de la problemtica
del sector salud, ms que a la introduccin de
un conjunto de prcticas y procedimientos predeterminados en los diferentes mbitos de los
servicios de salud.
(VHQHVWRVFDVRVHQORVTXHODSODQLFDFLyQ
adquiere un rol protagnico. La seleccin se
hace cada vez ms difcil, especialmente en
F(YDOXDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
los pases menos desarrollados, en donde se
La moderna adaptacin de un enfoque epi- reducen los gastos por concepto de salud. Es
demiolgico en la evaluacin de servicios de ste el momento de ampliar el uso de la evasalud ha buscado, adems del seguimiento, luacin tecnolgica epidemiolgica como una
control y monitoreo de los mismos, el es- medida que ayude a la seleccin, recordando
tudio de su utilizacin (cobertura, es decir, que sta no slo debe ser de ndole tcnica sino
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y poltico-social. En todo artculo de consumo el
patrones de utilizacin) para demostrar que precio est regulado por la relacin oferta-delos cambios en su organizacin o en el uso de manda, pero en tecnologa mdica esta balanza
diferentes modelos de servicios de salud pue- no existe, ya que el mdico u otro profesional
GHQPHMRUDUORVSHUOHVGHPRUELPRUWDOLGDG receta o indica una determinada tecnologa
y calidad de vida.
desconociendo habitualmente el costo-efectividad, por inexistencia de los estudios evaG(YDOXDFLyQGHODtecnologa adecuada
luativos epidemiolgicos previos. En general,
La introduccin por transferencia tecnolgi- a menor desarrollo, menor evaluacin tecnolca en los niveles locales y en los servicios de gica (no adopcin de tecnologas apropiadas)
salud de nuevas tecnologas, procedimientos alejando el objetivo de equidad en la atencin
mdicos y quirrgicos para la atencin de la de la salud.
salud, consisti, muchas veces y en la prcEs hoy perfectamente posible buscar mtotica, en la aceptacin y adquisicin masiva, dos de prevencin, diagnstico y control de una
global e indiscriminada de tecnologa ms patologa tratando de seleccionar el mtodo o
que conocimiento independientemente de el grupo de mtodos ptimos. El apoyo de la
sus posibilidades reales de uso, adaptacin, Epidemiologa a todo el proceso de evaluacin
HFLHQFLD\HFDFLD
GHODWHFQRORJtDPpGLFDFRQWHPSODXQDGHQLEl manejo de estas nuevas tecnologas en cin clara del problema, la decisin respecto
particular puede ser examinado a travs de la de la metodologa de estudio ms adecuada y
capacidad tcnica, la seguridad en el diagns- la transferencia de hallazgos a los servicios de
tico, el impacto en el diagnstico, el impacto salud para su aplicacin.
teraputico y los resultados obtenidos por el
paciente. No basta el entendimiento del concep- H6DOXGDPELHQWDO
to de tecnologa apropiada en salud, sin el desa- Otro importante campo de incorporacin del
rrollo de mecanismos de evaluacin de tecno- mtodo y raciocinio epidemiolgico est conslogas a nivel de los pases.
tituido por la salud ambiental. En este mbito la
Esta evaluacin de base epidemiolgica, a Epidemiologa se ocupa de los efectos adversos
su vez, tiene que ser entendida como un proce- en la salud de las poblaciones provocados por
so dinmico, articulado a la prestacin de ser- exposicin a agentes ambientales, que pueden
YLFLRV(QGHQLWLYDHOFRQFHSWRGHWHFQRORJtD ser biolgicos, qumicos o fsicos, ya sean naapropiada tiene que ser considerado relativo y turales o antropognicos. El trmino Epidemiodinmico, y no absoluto y esttico. Por tal mo- loga ambientalUHHMDODDSOLFDFLyQGHFRQFHS-

Captulo 2 reas de conocimiento epidemiolgico

tos, criterios y metodologas epidemiolgicas al

estudio y evaluacin de los problemas de salud,
con especial nfasis en el anlisis del ambiente
como elemento causal o condicionante. Dado
que las enfermedades que afectan al hombre son
en su mayora resultado de una muy importante
participacin del componente ambiental, incluso
hablar de Epidemiologa ambiental sera conceptualmente innecesario. La contribucin mayor de la Epidemiologa a la salud ambiental en
el campo de los SILOS es la llamada Vigilancia
Epidemiolgica Ambiental, conjunto integrado
de las siguientes acciones y actividades:
a) Acciones y actividades de vigilancia de los
efectos adversos de los contaminantes en la
salud
b) Acciones y actividades de vigilancia de
contaminantes en el organismo humano
c) Acciones y actividades de vigilancia ambiental
d) Acciones y actividades de vigilancia de los
factores de riesgo relacionados
e) Acciones de medicin del riesgo asociado
f) Descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de los resultados del conjunto de acciones y actividades precedentes
g) Deduccin de las recomendaciones para la
prevencin y el control
h) Distribucin de los resultados y las recomendaciones a los grupos de inters
Estas actividades epidemiolgicas han proGXFLGRORVVLJXLHQWHVEHQHFLRV

61

 $\XGDU D GHQLU R D UHRULHQWDU SROtWLFDV \

planes de salud
 &RQWULEXLUDXQDUHGHQLFLyQSHUPDQHQWHGH
prioridades en salud pblica
- Ayudar al seguimiento y evaluacin de las
medidas de prevencin y control y, en conVHFXHQFLD D\XGDU D GHQLU R D DMXVWDU ORV
programas respectivos
- Ayudar a asignar y a redistribuir recursos
 ,GHQWLFDU ORV FDPELRV TXH SXHGDQ RFXUULU
en los patrones de la enfermedad
- Contribuir al diagnstico precoz de ciertas
enfermedades y a reducir las consecuencias
o secuelas derivadas de etapas avanzadas de
las mismas
- Contribuir a la metodologa de evaluacin
de riesgos
- Contribuir a aclarar incertidumbres respecto
del concepto de riesgo
- Orientar las investigaciones en salud ambiental
- Aportar informacin y conocimiento a la coPXQLGDGFLHQWtFD\SURIHVLRQDO
- Enriquecer la docencia en diferentes mbitos
 &RQWULEXLUDODSODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRV
de atencin mdica
- Contribuir a perfeccionar, en calidad y cobertura, los registros o los sistemas de informacin clnico-mdica (mortalidad y
morbilidad)
- Contribuir a perfeccionar, en calidad y cobertura, los sistemas o servicios de monitoreo ambiental

CAPTULO 3
La Epidemiologa aplicada a los servicios de
atencin primaria de salud y la salud comunitaria

Habiendo sido presentada la Epidemiologa

como un conjunto de conceptos y formas de
accin prcticas que se aplican para el conocimiento y la transformacin del proceso de salud/
enfermedad en la dimensin colectiva, que tiene
como soporte terico e instrumental las ciencias
naturales (en su expresin supraindividual) y las
ciencias sociales, generadoras de mtodos para
entender los procesos estructurales y de clases
y establecer observaciones globales, buscando
as formas de accin transformadoras, teniendo
como objeto de trabajo los procesos que ocurren
en el dominio poblacional general o en las clases y grupos poblaciones particulares, debemos
relacionar sus objetivos con los propios de los
llamados servicios de salud, en general referidos
a brindar directamente atencin integral e integrada de salud a la comunidad.
Planteado el problema de este modo se debera
reconocer que existen por lo menos dos niveles
de la actividad epidemiolgica que pueden intervenir en la actividad de los servicios de salud:
a) La propia actividad del epidemilogo
cuando este profesional existe en el seno
de las instituciones de salud
b) El pensamiento o raciocinio epidemiolgico, que debera estar extendido tanto a administradores, personal de conduccin y, en general, a
todos los profesionales de la salud, permitiendo
una visin ms poblacional o colectiva de los
problemas o eventos de salud cotidianos.
Dejando para el acpite correspondiente el
primero, es en el segundo nivel donde se ha reconocido reiteradamente en las ltimas dcadas la
necesidad de la promocin del pensamiento epi-

GHPLROyJLFRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG'HQLGR
por Njera como aquel que pretende introducir
el inters colectivo y por lo tanto el punto de vista comunitario en la generacin de la respuesta
que la sociedad ofrece a los problemas que surgen al mantener, recuperar o incluso promocionar el nivel de salud de la colectividad, en una
actitud de bsqueda e investigacin permanente
de las situaciones que se generan y/o mantienen
ORVSUREOHPDVGHVDOXGSDUDRULHQWDU\PRGLFDU
o dirigir aquella respuesta, ha demostrado ser
un instrumento estratgico de cambio en el seno
de las instituciones sanitarias.

Epidemiologa en SILOS, hospitales

y centros de salud
Los administradores de SILOS, Hospitales Base
y Centros de Salud, sin necesidad de convertir
a cada uno de los integrantes de los servicios
en un especialista en Epidemiologa, a travs
de la extensin de la formacin y capacitacin
en sus conceptos y tcnicas bsicas, pueden reRULHQWDUODVDFWLYLGDGHVDQGHPHMRUDUHOFRnocimiento, lograr una prevencin ms efectiva
de los problemas de salud y evaluar los propios
servicios de atencin. Esto permite ampliar el
uso prctico y el mbito de participacin de la
Epidemiologa en los servicios, especialmente
en los siguientes aspectos:
1) Anlisis de la situacin de salud de los diferentes grupos de la poblacin, sus tendencias
\FRQGLFLRQDPLHQWRVFRQHOQGH
- Proporcionar las bases para la adecuada
SODQLFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGHODVDFFLRQHV

64

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Crisis econmica

Deterioro de las
condiciones

Restricciones del gasto

ocial per capita en salud

Impacto de los servicios

en el perl de salud

Evaluacin epidemiolgica

Actividad de los servicios

hacia la poblacin

Tecnologa adecuada

Cambios econmicos
sociales y culturales

Figura 3.1 mbito de participacin de la Epidemiologa en los servicios de salud

de salud y la utilizacin racional de los recursos del sector

 ,GHQWLFDUODViUHDVTXHUHTXLHUDQHOHVWDEOHFLmiento o el fortalecimiento de la coordinacin
intersectorial para la solucin de los problemas de salud
 ,GHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHLQvestigacin
2) Conocimiento de la ocurrencia, distribucin
y determinantes de enfermedades, problemas
\HYHQWRVGHVDOXGHVSHFtFRVFRQHOQGH
establecer medidas apropiadas de intervencin y orientar la organizacin de programas
y servicios de salud
3) Deteccin e investigacin oportuna de situaciones de salud que requieran la aplicacin
de medidas de control inmediatas
4) Evaluacin del impacto de los servicios de salud y de las intervenciones sobre el ambiente y
sobre el comportamiento individual y colectivo con miras a su ajuste y reorientacin
5) Evaluacin de la tecnologa adecuada, con
HO SURSyVLWR GH LGHQWLFDU RSFLRQHV WHFQRlgicas efectivas y seguras, adecuadas a la
realidad del pas

Este raciocinio epidemiolgico permite superar

el saber profesional ligado al qu hacer, qu no
hacer y cmo hacer a nivel individual, agregando
el anlisis de las causas que predisponen y determinan los problemas a nivel de la comunidad y
ODLGHQWLFDFLyQGHSREODFLRQHVHQULHVJRVHDpVWH
biolgico, econmico o social; es decir, la idenWLFDFLyQ GH ORV FRQMXQWRV VRFLDOHV H[SXHVWRV D
riesgos diferenciales de enfermar, o morir o alterar su calidad de vida. En sntesis, que en relacin
con el sistema de servicios, la misin central de
la Epidemiologa es producir el conocimiento que
permita profundizar la explicacin de los procesos
de salud/enfermedad para facilitar la toma de decisiones relacionadas con la formulacin de:
1) polticas de salud
2) organizacin del sistema de servicios
3) atencin de la salud, destinada a problemas
HVSHFtFRV

Bases del pensamiento epidemiolgico

En funcin de esta misin, la actividad del
pensamiento epidemiolgico tendr que estar

Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria

RULHQWDGD D LGHQWLFDU GHVFULELU H LQWHUSUHWDU

los procesos que a nivel individual y colectivo determinan la frecuencia y distribucin de
los problemas de salud, as como:
- Facilitar una visin crtica de la situacin de
salud
- Contribuir para establecer la jerarqua de
prioridades de los grupos de la poblacin y
los determinantes de sus problemas
- Seleccionar estrategias de intervencin y
evaluar su impacto

65

Limitados frecuentemente a diagnsticos de

salud meramente descriptivos, con bases
JHRJUiFDVPX\H[WHQGLGDV\HQWRQFHVFRQ
datos demasiado heterogneos o generales
que esconden las reales condiciones de vida,
trabajo y salud de los grupos de mayor riesgo, y limitados en la accesibilidad y cobertura a los servicios de salud.
Es por ello que deben introducirse en el mbito local de anlisis epidemiolgico los importantes avances conceptuales y metodolJLFRVHQHOHVWXGLRGHJUXSRVHVSHFtFRVGH
poblacin y evitar que este anlisis se haga
en los niveles centrales con datos centrales
que en su globalidad esconden los valores
importantes para los servicios perifricos,
aunque contribuyen como meros recolectores estadsticos a su creacin.

Debe destacarse que en cuanto a la descripcin y la explicacin, son actos de conocimiento

o actos de investigacin, mientras las decisiones
sobre la utilizacin de dichos conocimientos
para la transformacin de las condiciones de
salud constituyen actos polticos que no slo
involucran el conocimiento sino, adems, la 2) Vigilancia epidemiolgica de enfermedades
gobernabilidad del sistema, la capacidad de ady otros problemas en salud
PLQLVWUDU ORV UHFXUVRV WpFQLFRV \ QDQFLHURV \
Posee el riesgo de que fuera de la concepel espacio de poder disponibles, en el marco de
cin de informacin til y pertinente para
los proyectos e intereses de los diversos actores
la accin se convierta en estadsticas tarsociales. Por ello se dice que la produccin de
das, obvias e intiles para la inaccin buconocimiento sobre la situacin de salud y sus
rocrtica, debiendo alertarse al lector sobre
determinantes debe articularse estrechamente
las muchas veces que se han utilizado las
con los procesos de decisin sobre prioridades
WpFQLFDV SRWHQFLDOPHQWH HFDFHV TXH PiV
y asignacin de recursos. Es crtico que ello inadelante se expondrn, para hacer vigilanvolucre al equipo de salud en su conjunto y a los
cia puntual de: una enfermedad (casi siemconjuntos sociales, y que se constituya en una
pre), un problema de salud (ocasionalmenactividad sistemtica y permanente para evaluar
te) o un evento de salud (muy rara vez). En
y reorientar las decisiones.
general, la vigilancia as entendida y que
bien integrada puede alcanzar extraordinaULRVEHQHFLRVQRUHVSRQGHDOFUHFLPLHQWR
Grandes campos de aplicacin de la
en complejidad de los problemas de salud y
termina siendo una serie de datos estadsEpidemiologa en los servicios
ticos no analizados epidemiolgicamente y
De acuerdo con estos conceptos, Castellanos
FODVLFDGRV SRU HO PLVPR VLVWHPD SXQWXDO
LGHQWLFD FRQVHQVXDOPHQWH FXDWUR JUDQGHV
que le dio origen, con poco o nulo impacto
campos de accin de la Epidemiologa en los
en las decisiones sobre la organizacin de
sistemas de servicios y, del mismo modo, cualos servicios.
tro diversas problemticas surgidas de las meAs, en lugar de tener una vigilancia sobre la
todologas y tcnicas empleadas y del resultado
situacin de salud, la gestin o el impacto de
e impacto de su aplicacin:
los programas, se tienen largos listados de
cifras sobre Tuberculosis, Sarampin, Dia1) Estudios de situacin de salud en diferenrreas, etc., en general con fuertes subregistes grupos de poblacin, determinantes y
tros y sin anlisis alguno para reorientar las
tendencias
actividades respectivas.

66

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3) Investigacin causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud. Evaluacin del

impacto de salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y
condiciones de salud
En este caso y especialmente en los mbitos
hospitalarios se ha limitado su uso a estudios clnicos sobre nuevas drogas, procedimientos quirrgicos o enfermedades y exposicin a factores de riesgo, aprovechando la
incorporacin de la informtica, en lo que se
ha dado en denominar ya clsicamente como
Epidemiologa clnica, que tiende a ocuparse
solamente de una suerte de clinimetra. Estos
estudios se generalizaron por la concomitante disminucin de los bsicos o sustantivos,
debido a la gran complejidad tecnolgica e
LQWHUGLVFLSOLQDULHGDGFLHQWtFDKR\QHFHVDULDV
para su concrecin. Muchos servicios hospitalarios cuyo objetivo tradicional eran las
FLHQFLDVEiVLFDVVLRSDWROyJLFDVFRPHQ]DURQ
ahora a ocuparse de casustica de patologas,
FRPSDUDFLyQ GH OD HFDFLD HQWUH GURJUDV R
mtodos de intervencin en ciruga, haciendo
Epidemiologa clnica sin a veces siquiera saberlo. Segn Castellanos esta restriccin de
la indagacin causal y explicativa al campo
de la Epidemiologa clnica se ha traducido
en un disbalance entre el desarrollo vertiginoso de tcnicas cuantitativas para medir asociaciones entre procesos causales y efectos
en salud, y el desarrollo conceptual limitado
utilizado para la caracterizacin de lo que es
un problema de salud y en la formulacin de
hiptesis explicativas, siendo necesario a
Q GH ORJUDU XQ PD\RU LPSDFWR HQ OD SODQLFDFLyQ \ JHVWLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
que la Epidemiologa recupere como espacio
privilegiado de la investigacin causal, la explicacin de la situacin de salud de grupos
HVSHFtFRV GH SREODFLyQ \ OD HYDOXDFLyQ GH
relaciones causales ms complejas y menos
lineales de causa-efecto.
4) Evaluacin del impacto en salud de los
servicios y otras acciones sobre las personas,
medio ambiente y condiciones de vida, y la
evaluacin de tecnologa en funcin de su
seguridad e impacto

No debe perderse la oportunidad de aplicar

la Epidemiologa a cuestiones cruciales para
el administrador de salud, tales como la accesibilidad, oportunidad, continuidad, pertinencia o impacto de los servicios, programas
o tecnologas.
En general se conoce muy poco sobre el resultado de programas o actividades integrales e integradas en trminos de mejoramiento o deterioro de salud, lo que compromete
ODSODQLFDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\HOGHVWLQR
de los recursos. Asimismo las actividades de
auditora se limitan a controlar la actividad
profesional en relacin a la probable mala
praxis o el gasto indebido, pero no aplica el
raciocinio epidemiolgico para evaluar la
incorporacin acrtica de nueva tecnologa,
la calidad de los servicios brindados, la satisfaccin de los enfermos (y de los sanos)
o el resultado del conjunto de estas actividaGHVHQHOSHUOGHVDOXGGHODSREODFLyQEDMR
su rea de responsabilidad.
Por lo expuesto, existen en la cotidianeidad
de la organizacin de los servicios de salud diversos aspectos actualmente crticos que hemos
sintetizado en la Figura 3.2 y que sern analizados en los sucesivos captulos.

Insercin de la actividad epidemiolgica

en el modelo asistencial
No menos importante aparece el problema de la
insercin de la actividad epidemiolgica en el
modelo asistencial. El extendido uso de acciones e investigaciones sobre la base del anlisis
de factores de riesgo ha conducido a un fortalecimiento de la tendencia a utilizar el llamado
enfoque de riesgoSDUDODSODQLFDFLyQ\RUJDQLzacin de actividades y servicios de salud. Este
enfoque se deriva de conocimientos sobre los
factores determinantes de casos individuales de
una enfermedad y debe complementarse con el
enfoque poblacional o de salud pblica, pues el
primero enfatiza la accin sobre personas, detectadas mediante el tamizaje de la poblacin general en funcin de tener una mayor frecuencia
o intensidad de determinados factores considera-

Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria

67

Condiciones de vida
y situacin de salud
Grupos
prioritarios

Necesidades y
recursos de salud

Situacin de
los servicios

Escenarios,
nichos socioecolgicos

Equidad
Poblaciones
y sitios
centinelas

Informacin,
investigacin,
accin

Desentendimiento

Planicacin
Descentralizacin

Vigilancia
epidemiolgica

Cambios en
paradigmas,
metodologas,
tcnicas e
instrumentos

Epidemiologa

Condiciones
Metodologa
de la programacin

Programacin

Pertinencia

Trazadores
Refuerzo del
pensamiento
analtico

Cambios en la
capacitacin,
en la aplicacin
y diseminacin

Administracin
Servicios

Superacin
de los programas de atencin mdica
Raciocinio
epidemiolgico

Perl del
epidemilogo

Gestin
Evaluacin de
programas

Serviciocentrismo Equipo
interdisciplinario APS
Participacin Comunitaria
Costo / Benecio

Tecnologa
apropiada
Nuevos
indicadores

Figura 3.2 Aspectos involucrados en el uso de la Epidemiologa en la organizacin de servicios de salud

dos causales, mientras el segundo, el esfuerzo

de transformar las condiciones de vida de grupos
GH SREODFLyQ \ OD PRGLFDFLyQ GH VX VLWXDFLyQ
general de salud. Diversos trabajos se han ocupado de la problemtica actual de la introduccin
de esta suerte de inteligencia epidemiolgica en
el campo asistencial y de los servicios de atencin a las personas y al medio, siendo la misma
VLQWHWL]DGDHQHVWRVSXQWRVFUtWLFRVQDOHV
- Mayor necesidad de raciocinio en los servicios de salud/mayor necesidad de pensamiento epidemiolgico en los servicios de
salud

- Ausencia de cursos de capacitacin y formacin, en el rea de los servicios, en Epidemiologa bsica

- Inadecuacin pedaggica y de desarrollo profesional futuro que impide atraer recursos humanos a la Epidemiologa (pre y posgrado),
clases expositivas y prcticas simuladas
- Limitacin conceptual sobre el marco de la
Epidemiologa en los administradores de salud
- Circunscripcin del uso de la Epidemiologa
a la vigilancia de la infeccin intrahospitalaria y al monitoreo de los casos de enfermedad infectocontagiosa denunciables

68

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

TIPO DE
FACTORES

Todos los factores

con buena capacidad
predictiva, causales
y no causales

Todos los factores

con buena capacidad
predictiva, causales
y no causales

TIPO DE
ACCIONES

TIPO DE
INVESTIGACIONES

Estimacin de morbilidad y
mortalidad esperadas
Diseo de estrategias de
tratamiento y rehabilitacin:
- Identicain de problemas
y grupos prioritarios
- Vigilancia diagnstica de
grupos expuestos
- Combinacin de recursos
y actividades curativas

Validez de las
estimaciones

Modicables
por el sector
salud

Diseo de estrategias de
prevencin (accin sobre causas)
combinadas o no con estrategias
de tratamiento
- Identicacin de problemas y
grupos prioritarios
- Combinacin de recursos y
actividades preventivas y curativas

Modicables
por otros
sectores

Tipos de acciones sugeridas

para todos los factores:
- Coordinacin intersectorial
- Negociacin con los
sectores respectivos
- Diseo de estrategias de
prevencin conjuntas

No
modicables

Tipos de acciones sugeridas

para todos los factores

Factores de causalidad incierta

Decisin acerca de
causalidad e inclusin
en una de las categorias
anteriores

Impacto de las
estrategias
Validez de la
identicacin
Eciencia de la
vigilancia
Evaluacin de las
tecnologas

Impacto de las
estrategias
Validez de la
identicacin

Evaluacin de
las tecnologas
Impacto de las
estrategias y
evaluacin de las
tecnologas

Desarrollo y
evaluacin de
tecnologas
Causalidad

Figura 3.3 Tipos de accin y de investigacin sobre la base del anlisis de factores de riesgo (Tomado y
PRGLFDGRGH3ODXW

- Suscripcin al concepto de Epidemiologa  3RGHUGHSODQLFDFLyQ\GHGHFLVLyQTXHQR

hace uso del campo de conocimiento de la
macro para uso en los niveles centrales
Epidemiologa (consenso y participacin vs.
 'HFLHQFLDVHQFRQFHSWRVPpWRGRV\WpFQLautoridad aislada y decisiones absolutas)
cas cualicuantitativas en los epidemilogos
Imposibilidad de educacin continuada epi- - Escasa importancia del sistema local o la
informacin sobre la situacin de salud o
demiolgica
condiciones de vida. Perfeccionamiento del
 'LFXOWDGHV HQ OD LQWURGXFFLyQ GH UHFXUVRV
llamado enfoque de alto riesgo
de la informtica

Captulo 3 La Epidemiologa aplicada a los servicios de atencin primaria de salud y la salud comunitaria

Estrategia de enfoque
de riesgo

69

Estrategia poblacional
de salud pblica

Riesgo relativo

Transformar condiciones de vida de grupos

de poblacin

Riesgo atribuible

Modicacin de su
situacin de salud

Fraccin etiolgica

Mayor participacin
comunitaria

Fraccin de
impacto potencial

Servicios integrales
y sistemas de salud

programas
verticales
Intervencin
profesional y poca
comunitaria
Programas marginales, de
baja complejidad, costo y
calidad para grupos
mayoritarios y empobrecidos
vs. Atencin a minoristas
con alta tecnologa,
costos y calidad.

Servicios integrales para la

promocin, defensa y
restitucin de la salud y al
mejoramiento de las
condiciones de vida.

Posibilidad de conjuncin de estrategias

Figura 3.4 Diferencias conceptuales entre los dos enfoques epidemiolgicos (tomado de Castellanos, 1987)

- Conviccin de que los servicios tienen poco

que ver con la salud pblica
- Especializacin cada da ms creciente de
los servicios en la salud negativa, especialmente la de los ltimos perodos de la
vida. Descreimiento de su intervencin en
el logro de una Salud positiva en trminos
de capacidad para funcionar, con mejor nutricin, mejores condiciones de trabajo y de
vida, mayor oportunidad de descanso y recreacin, niveles ms altos de educacin y
otros cambios sociales
- Fracaso de los intentos de capacitacin de un
epidemilogo puro y acadmico, pues luego de su costosa formacin, no se dedican

en los servicios a una Epidemiologa aplicada, sino a una ms rentable Epidemiologa

clnica, ligada al diagnstico y tratamiento
GHSDWRORJtDV\QDQFLDGDPXFKDVYHFHVSRU
empresas farmacuticas
 'HVFUHLPLHQWRGHODHFDFLD\HFLHQFLDGHORV
equipos interdisciplinarios de atencin primaria y, por ende, de la cosmovisin integradora
que la Epidemiologa les puede aportar
- Reparos a la participacin comunitaria, y
como consecuencia de ello, descreimiento de
la utilidad de la Epidemiologa en los procedimientos pertinentes a la organizacin de la
comunidad para su participacin en el proceso de acceso a la salud y su conservacin

70

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

- Poco desarrollo de estudios que analicen cobertura con igualdad de acceso y calidad a
los servicios de salud
- Fracaso de algunos intentos de desarrollo epiGHPLROyJLFRHQORVVHUYLFLRVTXHHQGHQLWLva terminaron reforzando una Epidemiologa
macro en los niveles centrales de conduccin
- Ausencia de la enseanza de la Epidemiologa en la currcula de grado y posgrado de
profesionales de la salud no mdicos
 ,QVXFLHQWH OtQHD GH GHPDUFDFLyQ HQWUH OD
Epidemiologa y las estadsticas vitales en
los mbitos de los servicios
- Algunas tcnicas parcializadas de la Epidemiologa clnica en los servicios condujo a un crecimiento activo de ordenadores
y nmeros, invistindolos de un estatuto
FLHQWtFR FRQ FDUDFWHUtVWLFDV GH LQFXHVWLRnabilidad, precisin, no ambigedad, universalidad, objetividad y realidad (poder de
los nmeros solos para revelar verdades)
- Ausencia de transformacin de los programas
de los cursos de Epidemiologa en una prctica
real integrada de los servicios de salud, inclu\HQGRODSUiFWLFDWHyULFD\WpFQLFDODLGHQWLcacin de problemas de salud a nivel colectivo,
su observacin y descripcin, explicacin y
proposicin de intervenciones y evaluacin

- Aumento exagerado de los costos de atencin de la salud por la irracionalidad del

mantenimiento de enfoques individualizados y por la incapacidad de dar base cientFDDOHQWHQGLPLHQWRGHORVSUREOHPDVIDOWD
de visin epidemiolgica de conjunto)
- Los servicios en general no creen que tengan
competencia en la disminucin de las desigualdades sociales ante la salud y la mejora
de la calidad de vida de la comunidad. No
existen estudios de escenarios para los problemas de salud a los que asisten
- Desinters en la evidente necesidad conceptual y econmica de reorientacin de los
servicios y de la importancia de la investigacin epidemiolgica local en este objetivo,
al incorporar el inters colectivo
- Tener mayor capacidad de explicar a los medios de prensa y a la comunidad, en palabras
sencillas, lo que se investiga, an conservando y utilizando la prudencia y la cautela
- Eliminacin de lo discursivo y conservacin
de los objetivos esenciales de servicio a la
comunidad
- Decisiones administrativas peligrosas para
la salud y bienestar de la poblacin, por partir de conocimientos epidemiolgicos parceODGRVHLQVXFLHQWHV

CAPTULO 4
La Epidemiologa como instrumento
para la adopcin de decisiones en el
nivel local y la comunidad

El desafo de la Epidemiologa sigue siendo

hoy, como hace varias dcadas, el llevar la
PHGLFLQD FLHQWtFD D OD FRPXQLGDG \ ORV PpWRGRV FLHQWtFRV D OD HYDOXDFLyQ DGPLQLVWUDcin y organizacin de los Sistemas Locales
de Salud. Entendemos por SILOS a la unidad
bsica para la organizacin de un sistema de
salud, aunque no es la unidad funcional ms
simple, habida cuenta de que no es un nivel
de atencin, sino la mnima estructura poltico-administrativa capaz de dar respuesta
a las necesidades y demandas de salud de un
conjunto de poblacin, hasta el grado que sea
considerado equitativo y justo en una sociedad
determinada, integrndose desde los recursos
de salud menos complejos (auxiliares de salud)
hasta los de mayor complejidad (hospitales de
todo tipo) sin dejar de lado los recursos de los
conjuntos sociales. Es decir, se trata de una
red articulada de servicios y recursos, institucionales y de la comunidad, conformada con la
QDOLGDG GH DWHQGHUDGHFXDGDPHQWHWRGRV ORV
problemas de salud relevantes para un cierto
FRQMXQWRJHRJUiFR\VRFLDO
Esta red de servicios necesita del pensamiento epidemiolgico de tal manera que sus
diversos niveles puedan dar cuenta de las diferentes necesidades de salud de la poblacin, no
slo en el nivel individual, sino de la familia, la
comunidad y el ambiente.
El hecho de que el nivel decisorio local sea
UHVSRQVDEOHWDQWRGHODLGHQWLFDFLyQFRPRGH
la bsqueda e implementacin de la solucin
de los problemas en salud de toda la poblacin
que vive y se asiste en su rea de intervencin,
en relacin con la administracin estratgica,
implica la necesidad de contar con instrumen-

WRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUWRGRVORVFRQMXQWRV
sociales y los problemas de salud. Esta identiFDFLyQGHSUREOHPDVUHOHYDQWHV\SULRULWDULRV
en salud necesita de una SODQLFDFLyQSDUWLFLpante con intervencin de la comunidad y de
ORVDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFRVJHRJUiFRSREODcionales a los que se ha hecho referencia, pues
debe involucrar a toda la poblacin que vive
en el rea de responsabilidad o intervencin
del nivel local, de otro modo se puede correr el
riesgo de universalizar en forma supuestamente
equitativa la atencin de la salud, tendindose
a enfrentar de modo uniforme (homogneo)
problemas que intrnsecamente son diferentes
(heterogneos).
En este caso la actividad epidemiolgica puede determinar las relaciones entre los diversos
subsectores de modo que todos los conjuntos de
la poblacin tengan una oportunidad equivalente de acceso a los recursos de salud disponibles
en funcin de sus diversas condiciones de vida,
ULHVJRV\QHFHVLGDGHVHVSHFtFDVWDQWRFRPRD
HVSHFLFDU D WUDYpV GH LQGLFDGRUHV DGHFXDGRV
la delimitacin tcnica de intervencin local
o de otros componentes del sistema de salud,
segn las diferentes capacidades de resolucin.
La Epidemiologa permite tener un sustrato
FLHQWtFRHQHOSURFHVRGHWRPDGHGHFLVLRQHV
a nivel local, disminuyendo la incertidumbre y
evaluando el impacto y el resultado costo / beQHFLRHQWpUPLQRVGHVDOXG
El raciocinio epidemiolgico permite crear el
sistema de vigilancia con enfoque poblacional
que haga el diagnstico de condiciones de vida
\ VDOXG SDUD LGHQWLFDUJUXSRV GLIHUHQFLDOHV\
problemas y tomar decisiones sobre acciones, a
QLYHOGHODSODQLFDFLyQQRUPDWLYDHVWUDWpJLFD

72

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

o situacional, para luego aplicar los instrumentos y mtodos epidemiolgicos que monitoreen
las etapas de programas y actividades y la evaOXDFLyQQDOGHLPSDFWR\UHVXOWDGR
La aplicacin potencial de la Epidemiologa
en la toma de decisiones a nivel local puede
sintetizarse en los siguientes acpites:
- Orientacin general de las polticas de desarrollo de la salud, plasmadas en los documentos apropiados de poltica pblica
 2ULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHLQGHQWLTXHGHPDnera realista los objetivos y prioridades del programa organizacional, las responsabilidades de
los organismos sectoriales y de otro tipo, el uso
de una tecnologa apropiada y la distribucin en
fases de la ejecucin y las operaciones
- Movilizacin y asignacin racional de los reFXUVRVQDQFLDGRVFRQSDUWLFLSDFLyQS~EOLFD
y privada, y vigilancia de su utilizacin

- Objetivos y planes de accin nacionales, locales y comunitarios, actualizados sistemticamente y que la poblacin pueda comprender
 (VSHFLFDFLyQ GH ODV DFFLRQHV TXH GHEHQ
correr a cargo de los servicios de salud organizados, de los grupos comunitarios y mediante la colaboracin intersectorial
- Normas por las que se rijan la accin sanitaria y su gestin, juntamente con procedimientos prcticos que orienten los procesos
clnicos, de informacin y de gestin
- Posibilitar una comprensin clara por parte
de todos los agentes de sus respectivas responsabilidades y del lugar que les corresponde en el servicio y en el sistema
- Lograr la participacin activa de la comunidad, apoyada por los servicios de salud,
conforme a polticas y procedimientos explcitos

Planicacin local de
base epidemiolgica

conicto
Evaluacin permanente
de la situacin de salud
de grupos sociales

Evaluacin de la ecacia,
efectividad, eciencia de
las decisiones

Espacio de consenso
entre grupos sociales

Diferentes condiciones
de vida y aspiraciones
sociales

Comunidad
incertidumbre

Figura 4.1 5HVSXHVWDVHSLGHPLROyJLFDVDODSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDHQORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

73

Instrumentos
y mtodos
epidemiolgicos

Programacin
local en salud
Escenarios

Cambios en la
planicacin
Estrategia normativa
tctico operativa

Actividades
en salud
Sistemas de
informacin

Mapas
inteligentes

Indicadores
de salud

reas geogrco
poblacionales

Eventos
trazadores

Figura 4.2 (SLGHPLRORJtD\SURFHVRGHSODQLFDFLyQ

- Integracin de las actividades y de los programas del sector de la salud y vinculacin

entre los servicios y los distintos niveles,
FRQHOQGHDWHQGHUDORVSDFLHQWHVGHPDQHUDHFLHQWH\HFD]
- Redes para el desarrollo de los recursos, que
utilicen las instituciones de apoyo a las capacidades existentes en el mismo sistema
- Delimitacin de una estructura organizacional concreta, que abarque todos los niveles,
servicios y tipos de puestos de trabajo, con
delegacin de la autoridad necesaria para
ejecutar determinadas funciones y disposiciones en materia de comunicacin e informacin
- Mejorar la competencia en la vigilancia, la
UHSODQLFDFLyQ \ OD VROXFLyQ GH SUREOHPDV
basndose en las investigaciones sobre servicios de salud
- Informacin pertinente, oportuna y precisa
en apoyo de las decisiones clnicas y de gesWLyQVLQQHFHVLGDGGHXQVLVWHPDGHQRWLFDcin excesivo, centralizado e histrico

- Fiabilidad en el anlisis de la economa en el

sistema de suministros, instalaciones, mantenimiento, transporte y otros elementos logsticos
- Actualizacin permanente de los servicios
en funcin de las circunstancias

Experiencia de la introduccin del raciocinio

epidemiolgico en un distrito de salud
Diversas experiencias en la introduccin del
raciocinio epidemiolgico en los niveles locaOHVSHUPLWHQKR\FRQRFHUODVGLFXOWDGHVTXH
pueden hallarse y los resultados positivos evaluados. Puede tomarse como ejemplo la llevada a cabo en el Distrito de Salud N 4 (Hospital Base Fernndez, de los 12 que conforman
el SILOS de la Ciudad de Buenos Aires) ya
que all se realiz en forma programada la
incorporacin de instrumentos y mtodos epidemiolgicos para la toma de decisiones. Las
SULQFLSDOHVGLFXOWDGHVKDOODGDVVHUHVXPHQD
continuacin:

74

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

 $XVHQFLD GH LGHQWLFDFLyQ \ GHVFULSFLyQ

especialmente los de atencin primaria,
RSRUWXQD\FRQDEOHGHSUREOHPDVGHVDOXG
FRQ LPSRUWDQWHV GLFXOWDGHV HQ LQFRUSRa nivel comunitario
rar concepciones ms integrales del pro- Falta de una adecuada vigilancia epidemiolceso salud/enfermedad, sobrevalorando el
gica (en el sentido de investigacin/accin)
diagnstico-tratamiento de patologas ya
que ofreciera una explicacin a esos probleestablecidas y la demanda espontnea remas de salud poblacionales, una proposicin
paradora
de intervenciones integradas e integrales y - Concepcin de la descentralizacin como
su posterior evaluacin
XQDFHVLyQGHUHVSRQVDELOLGDGVLQPRGL 6HULDVGLFXOWDGHVHQODWUDQVIRUPDFLyQGHOD
car el espacio de participacin comunitaULDQLDVXPLUSOHQDPHQWHORVFRQLFWRVGH
organizacin de los servicios con aumento
poder resultantes
GHODHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLD\VXUHorientacin en consideracin a la determinaDel mismo modo, luego de dos aos de forcin social de los problemas de salud
- Capacitacin del recurso humano desvin- macin y capacitacin/accin, los resultados
culada de las necesidades de los servicios, positivos podan sintetizarse en:
Proceso de toma
de decisiones

Intervenciones
macro y micro

Vigilancia epidemiolgica

Enfoque poblacional
Recursos y
acciones
disponibles

Grupos de poblacin

Desigualdades

Impacto de los
cambios
socioeconmicos
y de las acciones
de desarrollo
social

Condiciones de
salud
Proceso de
salud/
enfermedad

Condiciones
de vida

Cambios coyunturales
Cambios de corto plazo
Indicadores de
mediano plazo
Tendencia de
largo plazo

Raciocinio epidemiolgico en
la adopcin de decisiones en el
nivel local

Capacidad y
sensibilidad
Dinmica
reproductiva

Acciones
de salud y
bienestar

GRUPOS
PROBLEMAS
aCCIONES

Figura 4.3 Vigilancia epidemiolgica y SILOS (enfoque poblacional)

Impacto en grupos especcos

Poblaciones en unidades
de tiempo y lugar

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

75

Sistema de
evaluacin
y monitoreo

Problemas
tcnicos

Cruce y anlisis
de datos que ya
existen

Condiciones
de vida

Proceso de
reproduccin

Problemas
Problemas
conceptuales metodolgicos

Procesos
generales de
la sociedad

Sociedad

(Nuevo nivel
de anlisis)

Revisin de
indicadores

Salud
negativa

Estudio de
indicadores

Salud
positiva

Nivel
local

Determinaciones
individuales y colectivas

Nivel nacional
provincial y
municipal

Problemas de
salud enfermedad
peculiares de
cada grupo
poblacional

Figura 4.4 Factores involucrados en la problemtica de los instrumentos epidemiolgicos en el nivel local

- Produccin de informacin sustantiva sobre

condiciones de vida y salud en las comunidades locales de responsabilidad, con la
equivalente optimizacin de los procesos de
GLDJQyVWLFRVLWXDFLRQDO\SODQLFDFLyQ
- Aumento de la racionalidad tcnica sobre
la poltica, en la programacin, ejecucin
y evaluacin de las actividades de salud, al
priorizarse la capacitacin del personal profesional con capacidad resolutiva local
- Mejoramiento general de los sistemas de informacin, al no ser el primer nivel mero recolector de datos solicitados por autoridades
epidemiolgicas centrales, y al optimizarse
el anlisis, uso y aplicacin de la informacin de los propios servicios
- Superacin de polticas homogneas para problemas sumamente heterogneos, con el consiguiente mejoramiento de la programacin,
ahora diferenciada por grupos vulnerables,
problemas prioritarios o reas centinelas
- Mayor coincidencia entre las polticas y las
actividades de los efectores de salud

- Incorporacin de indicadores cualitativos en

sistemas de informacin ms pequeos, con
la paralela optimizacin del anlisis circunstanciado de la realidad y de los programas de
intervencin
- Cambios profundos en la enseanza de la
Epidemiologa y de la salud pblica en el pre
y posgrado de medicina y de otras incumbencias en el Hospital Universitario Asociado
 0D\RUHFLHQFLDHQHODERUGDMHGHYDULDGRV
y complejos problemas de salud, tanto en
procesos de orden biolgico, como ecolgico, psicolgico, cultural y econmico-social,
con respuestas ms integrales, integradas e
intersectoriales
- Incorporacin de la evaluacin del impacto en
salud de los servicios y otras acciones sobre
las personas, medio ambiente y condiciones
de vida, y de la tecnologa adecuada, en funcin de su seguridad e impacto
- Desarrollo de los procesos de descentralizacin y autogestin de los servicios sobre
EDVHV UDFLRQDOHV \ FLHQWtFDV HYLWDQGR OD

76

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

reas de investigacin
epidemiolgicas para la
toma de decisiones en el
nivel local

/ Procesos biolgicos
/ Procesos ecolgicos

Condiciones
de vida

/ Procesos reproductivos
de las formas de
conciencia y conducta
/ Procesos econmicos
(Sistema atencin
de salud)

Norma satisfactoria /N.

deductivo /(norma)

Registro
Variacin de riesgo /N.
inductivo (RR-OR)

Probabilidades
Estructura
Problemas de
salud/enfermedad Latente

Necesidades
de salud

Atractor

Categora

Respuestas
sociales de salud
y enfermedad

Perodos
diferentes
temporal

Encuesta

Problema
de salud

Espacios
diferentes
territorial

Insatisfaccin del grupo

poblacional /M analgico
(participativo)

Tcnica
participativa

Conceptos

Figura 4.5 Epidemiologa y toma de decisiones en el nivel local

posibilidad de un fracaso en la implentacin

o de un apoyo al desentendimiento
Las actividades epidemiolgicas comprendieron la optimizacin de la informacin/accin
en tanto la toma de decisiones, esencia misma de
la administracin, se basa justamente en la informacin oportuna, sea blanda (subjetiva) o dura
(formal y objetiva), siendo funcin sealada del
raciocinio epidemiolgico la segunda.
Siguiendo a Dever se adopt un esquema de
SODQLFDFLyQHQHOVHQWLGRGHODSRUWHHSLGHPLRlgico a la administracin de servicios locales de
salud. El ejemplo que se analizar, como todos
los explicitados en este libro, no es prescriptivo
(no existen tales frmulas magistrales en nuestra realidad sanitaria, dismil y cambiante) pero
puede ser tomado como experiencia a adaptarse
estratgicamente en el propio contexto, y es obYLRTXHHVWiVLPSOLFDGDSHGDJyJLFDPHQWH

3ODQLFDFLyQSURSXHVWD
Para el cambio se aplic la siguiente:
)$6($,GHQWLFDFLyQGHQHFHVLGDGHV
y problemas
Utilizando tres instrumentos epidemiolgicos,
con los diseos que se revisarn en otro captulo:
a) compilacin, anlisis de informacin secundaria (recopilacin de datos a partir de fuentes existentes, paso que no debe ser nunca
despreciado, pues en algunos SILOS existen
y an abundan datos sin analizar)
b) desarrollo y anlisis de informacin primaria
(produccin de nueva informacin), y
c) integracin analtica (sntesis y anlisis global epidemiolgico de la informacin que
se origina dentro y fuera de los lmites del
sistema

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

Indicadores

Prioridades

Propsitos
y objetivos

77

Decisiones de
actividades

Identicacin de necesidades y problemas

Hospital base
Centros
de salud
Actividades
extramurales

Distrito de salud
rea programtica

Planicacin de los programas para cada grupo

de problemas de salud o factores de riesgo
Actividades o servicios

Evaluacin de impacto y resultado

Figura 4.6 ,QFRUSRUDFLyQGHOD(SLGHPLRORJtDDODSODQLFDFLyQGHORVGLVWULWRVGHVDOXG

Se adoptaron asimismo los tres enfoques para

la determinacin de necesidades y problemas:

Salud negativa: morbilidad

Morbilidad ampliada o extendida

I. Por indicadores
a) por indicadores de salud, incluyendo los de
salud positiva y negativa
b) por indicadores sociales, incluyendo los de
bienestar, y
c) por indicadores de extrapolacin/suposicin,
en este caso por la tcnica de poblaciones
centinelas, que permite obtener datos orientados, aunque no siempre estadsticamente
VLJQLFDWLYRVVREUHHQIHUPHGDGHVRFLHUWDV
condiciones sanitarias en pequeas poblaciones de referencia.

Indicadores sanitarios
1. Acerca del estado de salud de personas o ncleos de poblacin
1.1 Generales:
1.1.1 Tasa de mortalidad general
1.1.2 Expectativa de vida
1.1.3 Tasa proporcional de mortalidad (Swaroop)
(VSHFtFRV
1.2.1 Tasa de mortalidad infantil
1.2.2 Mortalidad y morbilidad por enfermedades transmisibles
1.2.3 Mortalidad y morbilidad por enfermedades no transmisibles
1.2.4 Estado de nutricin
1.2.5 Grado de salud mental
2. Sobre condiciones de medio ambiente
2.1 Porcentaje de poblacin con servicio de
agua potable

Se ofrece una lista de algunos indicadores de

salud utilizados en la experiencia.
Anlisis de indicadores de salud
Salud global o positiva
Mortalidad

78

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

2.2 Porcentaje de poblacin con servicio de

evacuacin de excretas
2.3 Condiciones sanitarias de las viviendas
2.4 Contaminacin atmosfrica
2.5 Condiciones sanitarias de los lugares de
trabajo
3. Sobre actividades y servicios sanitarios
3.1. Nmero y distribucin del personal sanitario. Tipos de asistencia (seguridad social), nmero de camas hospitalarias y
distribucin.
3.2. Grado de formacin y especializacin del
personal sanitario. Utilizacin de servicios
sanitarios
&RQFHSWRGHPRUELOLGDGDPSOLDGDRH[WHQGLGD
indicadores derivados de este concepto
- Morbilidad comunicada: Medida para la demanda de atencin de salud
- Morbilidad diagnosticada: Objetivada por
las tcnicas de la ciencia mdica
- Morbilidad comportamental: Consecuencias
sociales, invalideces, absentismo laboral
Indicadores de incapacidad
/LQQ:LOOLDPV
%URRN0F:KLQQLH
- Esperanza de vida sin incapacidad (Sullivan,
1971)
- Aos de esperanza de vida en buena salud
(Sullivan, 1971) o aos-persona en buena
salud (OMS, 1974, 1981)
Indicadores de salud derivados de los clsicos
- Esperanza de vida a distintas edades (OCDE,
1976)
- Nivel potencial de aos de vida perdidos
(PYLL Romeder, 1977)
- ndices que combinan datos de mortalidad
(Daminai, 1974)
- ndices que combinan datos de mortalidad,
morbilidad y utilizacin de servicios sanitarios (Chen, 1975)
- Cayolla da Motta (1977)
- OMS (1981)
- ndice biolgico de Suchel (1972)
- Valoracin de la morbilidad en funcin
de la gravedad (Magdelaine y derivados,
1967, 1971)

Indicadores de salud global o de salud positiva

- Indicador general de Grogono y Woodgate
(1971)
- ndices ADL (Katz, 1970; Dunt, 1980)
- Indicadores de salud fsica (Belloc, 1971)
- Indicadores de salud mental (Berkmann,
1971)
- Indicador global de Breslow (1972)
- Indicador de salud social (Renne, 1974)
- Anlisis de Ridits (UHODWLYHWRDQGLGHQWLHG
distribution, 1971)
- Cadenas de Markow (Chiang y Cohen)
- ndices SIP (6LFNQHVV,PSDFW3UROH Bergner, 1976, 1979)
- ndice de salud global de Jeniceck (1977,
1979)
- Indicadores de bienestar (IWB) (Patrick,
1973)
- ndice de salud subjetiva e incapacidad
(Lenn, 1980)
- Indice de salud subjetiva (Hunt, 1981)
- Encuestas de salud por entrevista (Kroeger,
1983)
,QGLFDGRUGH*URJRQR\:RRGJDWH
1. Trabajo
2. Ocio
3. Sufrimiento fsico
4. Sufrimiento mental
5. Comunicacin
6. Sueo
7. Dependencia de otros
8. Alimentacin
9. Excretas
10.Actividad sexual
,QGLFDGRUGHVDOXGJOREDOGH-HQLFHFN
- Indicador de Belloc (Salud fsica)
- Indicador de Berkmann (Salud mental)
- Indicador de Grogono y Woodgate (General)
- Escala rpida de Linn (Incapacidad)
II. Por encuestas
a) de demanda-accesibilidad
b) de utilizacin-accesibilidad
c) de recursos de salud, y
d) de necesidades (problemas de salud, discapacidad, percepcin poblacional o profesional)

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

Se desarrollaron diferentes encuestas y se

aplicaron en perodos sucesivos de tiempo.
III. Por participacin comunitaria
a) foros comunitarios (reuniones abiertas)
b) grupos nominales (reunin estructurada con
individuos relacionados con el rea a evaluar)
c) informantes clave (entrevistas a miembros
de la comunidad o trabajadores locales)
d) tcnicas Delphi (reunin sistemtica de opiniones de expertos)
e) entrevistas con la comunidad
En este caso se construyeron tres protocolos
de entrevistas; para profesionales, poblacin y
conduccin de Centro de Salud.
FASE B - Determinacin de prioridades
a) por la magnitud del impacto en las condiciones de salud/enfermedad, medido por los
indicadores clsicos de ocurrencia y asociacin, con especial nfasis en la razn estandarizada de mortalidad y riesgos relativos
por modelos de regresin
b) por la penetrabilidad a la intervencin, medida por la celeridad, sensibilidad e impacto y
complejidad e incertidumbre a las acciones
de promocin, prevencin, diagnstico precoz y tratamiento, y
c) por el inters y consenso comunitario, medidos por entrevistas, impacto en los medios
de comunicacin social o inters poltico.

79

FASE E - Ejecucin
El raciocinio epidemiolgico intervino en la
creacin del sistema de informacin para luego
evaluar las actividades, diseando los protocolos respectivos, fundamentalmente diferentes
de los utilizados de modo tradicional por el sistema central, basados en el paciente de primera
vez y ulterior y la internacin.
FASE F - Evaluacin
Se utiliz la de: a) estructura, recursos fsicos,
KXPDQRV\QDQFLHURVESURFHVRUHODFLyQHQWUH
la estructura con la poblacin, siendo una medida de la necesidad de optimizacin del programa
o actividad; c) efectos en la relacin salud/enfermedad; en proceso continuo referido al impacto
en las condiciones de salud de la poblacin.
Para tomar como ejemplo una sola actividad,
la referida al programa materno-infantil (perinatal), y en una sntesis operativa, se tuvieron
los siguientes resultados:

1- Del anlisis de la informacin secundaria se

advirti un ascenso pronunciado de la mortalidad infantil en una de las cuatro reas
operativas en las que se dividi el Distrito
N 4 (22 por mil nacidos vivos), lo que llev a un estudio de informacin primaria que
determin que un grupo poblacional establecido en el rea (villa de emergencia) de gran
riesgo econmico-social posea una tasa del
52 por mil (el CEAS de Ecuador demostr
que en las zonas residenciales del espacio
urbano de Quito existen diferenciales equiFASE C - Fijacin de objetivos
valentes; 54 por mil en zonas populares y
Establecimiento de objetivos propsitos y obhasta 108 por mil en las zonas de invasin,
jetivos de manera cualicuantitativa a travs de
como las que se comenta). La integracin
los instrumentos epidemiolgicos enumerados.
analtica permiti concentrar estudios epiAs se puede expresar la medida del xito en
GHPLROyJLFRVGHPRJUiFRVVRFLROyJLFRV\
IRUPD PiV FLHQWtFD SRU HMHPSOR UHGXFFLyQ
antropolgicos sobre las condiciones de vida
de la mortalidad infantil en dos por mil nacidos
y salud de esta poblacin, de la que se tuvo
vivos en el trmino del primer ao).
un exacto diagnstico sanitario, basado en:
,QGLFDGRUHV
FXDOLFXDQWLWDWLYRV FRQDEOHV
FASE D - Fijacin de Actividades y Servicios
de
salud
positiva
y negativa, socio-antroEsta etapa de aplicacin supone la creacin,
epidemiolgicos
con
el mtodo de rea cenreorientacin u optimizacin de actividades y
tinela.
Se
analizaron
prioritariamente los
VHUYLFLRV FRQ DOWHUQDWLYDV GH FRVWREHQHFLR
indicadores
de
demanda,
utilizacin y neen trminos de salud. Se establecieron stos
cesidad,
establecindose
la
inaccesibilidad
en relacin a programas de diversas reas. (Fial
sistema
hospitalario
(a
pesar
de la apagura 4.7)

80

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

UHQWHFHUFDQtDJHRJUiFDORTXHLQGLFDEDD
su vez la necesidad de establecer un efector
perifrico (Centro de Salud), nivel de complejidad y estructura.
3- En diversas reuniones comunitarias se relacionaron estos indicadores con las expectativas de la poblacin, se entrevist a sus lderes, quienes (demostrando que no todo debe
provenir de aportes centrales) ofrecieron la
mano de obra y los recursos fsicos para la
construccin de un Centro de Salud
4- Entre las prioridades sentidas, percibidas y
estudiadas se consensuaron varios programas, entre los que se inclua el maternoinfantil (perinatal) por la magnitud del impacto potencial, las posibilidades ciertas de
impacto a corto plazo, amn del obvio inters poltico y social demostrado.
6H MDURQ ODV DFWLYLGDGHV \ REMHWLYRV GHnidos cuantitativamente como una disminucin de la tasa de mortalidad infantil a
los valores previos (menos del 10 por mil
nacidos vivos) en el trmino de dos aos y
se ejecut el programa con una vigilancia
HSLGHPLROyJLFDLQWHQVLFDGDFRQSURWRFRORV
especialmente diseados a ese efecto.

6- Por ltimo, se evalu el xito del programa

en los trminos de impacto y resultado preGHQLGRV D~Q FXDQGR QR VH DOFDQ]DUDQ ORV
mismos estndares en trminos de estructura
y proceso.
Debe considerarse en este ejemplo, para
sopesar el impacto de este raciocinio epidemiolgico en la toma de decisiones a nivel local, que en el intern el sistema de vigilancia
epidemiolgica central no haba registrado el
problema, porque la tasa global no haba descendido y su sistema de anlisis estaba referido a la mortalidad por instituciones de salud,
obviamente desligado de las condiciones de
vida y salud de los grupos poblacionales. Del
mismo modo, un anlisis posterior de nivel
central, ofreciendo resultados globales de los
programas de salud en los doce distritos, evaluaba a los programas relacionando pacientes
atendidos vs. horas trabajadas, sin tomar en
cuenta las actividades explicitadas de promocin y prevencin, foros comunitarios, etc.,
que no respondan al numerador tradicional de
produccin y, por ende, no registraba el impacto antedicho.

Captulo 4 La Epidemiologa como instrumento para la adopcin de decisiones en el nivel local y la comunidad

81

A ver que ves - Oftl

Screening / Case Fndg
Inmunizaciones
Prof Vc Doc
Prev y Tt Hp
Pat F-Aud y A Es

IEA

USAL

Fonoaudiologa
Congreso
Arg. Epi

Salud
escolar

CIDES
25

Sistema de
informacin
en salud
Grupo de trabajo
en Epidemiologa

Anlisis de
situacin local
en salud

21r
VIGI - A

REMEDIAR

MAT - INF

PROAPS

Psicopedagoga
Odontologa

Sld Rep y Pr
R
APQ
Ef Desconc
Part Com
Ref y CRef

Suicidios o
Autoagresin
Adicciones

AP

BaCUP
Apoyo
nutricional
SIDA Ed Sx
Adolescencia

Sld R y Pc Rp
ROTE - A ve
Vig Epi
Sld M infantil
Plan Med Cabc
Adult. mayores
TBC
Capacitacin

Salud maternoinfanto-juvenil

Adultos
mayores
17
Grado

Inmunizaciones
Sld escolar
Odontologa
Rd Sld mental
Zoonosis
Rd de chagas
Sld de barrio
Vig nutricional

MC CMB

26

PROM
PROT

Violencia familiar y
Maltrato de menores
Trastornos de la
Alimentacin
(Bulimia y anorexia)

Comunidad segura
y saludable

Investigacin - Accciones,
Biotica y publicaciones
Chagas

Capacitacin
y docencia

UBA
BARCELO
USAL
ECES

Orientacin Vocacional

21v

Agentes de salud
Salud ambiental
Educacin para la salud

Inv S.S.S.

Posgrado

Educacin continua
Alerta bibliogrca

Biotica Revistas
en Sp y Epi
Epi
Hosp
Coop
AMA

Libros
Accidentes y
catstrofes
Nutricin

UBA
USAL
UCES
CAECE
UCA

Internacional
Zoonosis

Int. Reyrson
U. Nottingham U. Santiago Carlos III CAPs Barcelona

)LJXUDContexto e interrelacin global de actividades programticas de base epidemiolgica

CAPTULO 5
Diseos en investigacin epidemiolgica

Investigacin cuantitativa

que demostr la asociacin entre cigarrillo y

cncer de pulmn hace ms de 50 aos, deLa seleccin de una estrategia que tenga ca: Me gustara que hubiera menos investichance de ser la ms adecuada depende en gaciones y ms ideas.
buena medida de los objetivos que se quieren
Presentamos un diagrama perteneciente a
alcanzar y surgen de un dilogo entre el su- De Almeida-fhilo y que revisita la metodojeto que investiga (sujeto individual o colec- ORJtD FLHQWtFD \ HSLGHPLROyJLFD FOiVLFD (O
tivo) y el objeto investigado (Lazarte, 2003). HVTXHPDSUHWHQGHFODVLFDUODVSULQFLSDOHVHVEn un sentido ms comprensivo, el objetivo trategias segn algunas polarizaciones fundade la investigacin es la produccin de cono- mentales y fundacionales: control-descontrol,
cimiento y las metodologas son sus herra- DUWLFLDOUHDO FHUUDGRDELHUWR IUDJPHQWDGR
mientas. Por eso se ha dicho que la investi- totalizado. Con la nocin de tendencia a la
gacin no es errtica. Los investigadores no profundidad (la lnea llena en la parte superior
tantean en la oscuridad: saben lo que buscan del diagrama) se pretende resumir las cualiday cmo encontrarlo. El as llamado mtodo des de apertura, descontrol, totalizacin, reaFLHQWtFR HV HO FRQMXQWR GH SURFHGLPLHQWRV lidad del proceso de aprehensin del objeto de
por los que se plantean los problemas cient- investigacin, e inversamente, la tendencia a
FRV\VHSRQHQDSUXHEDODVKLSyWHVLV%XQ- la generalidad sintetiza las cualidades de ciege, 1957, 1959). La frecuente inversin y UUHFRQWURODUWLFLDOLVPR\IUDJPHQWDFLyQGHO
perversin de la secuencia objetivo  me- polo opuesto, tales que permiten formulaciotodologa podra ser explicable ya que como nes generalizables, esto es universales, sobre
ODSURGXFFLyQFLHQWtFDSUHWHQGHYDOLGDUVHD HOREMHWRFLHQWtFR
s misma en ms de un contexto, en ocasioEstrictamente hablando, ninguna investines una investigacin puede esconder falta gacin es completamente abierta o completade ideas tras el uso de mtodos rigurosos o mente controlada. Si no hubiera ningn conrimbombantes o directamente crpticos. Esto WUROQDGDGHDUWLFLDOFRQFRPSOHWDDSHUWXUD
se ha agravado en un contexto de estmulos esta estrategia o diseo no podra llamarse
DO SURGXFWLYLVPR HQ LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD FLHQWtFD SRU OR PHQRV VHJXQ ORV FiQRQHV GH
como aliciente econmico atado a nmero de la investigacin cuantitativa. Siguiendo el
investigaciones o publicaciones en revistas diagrama, una historia de vida que trabaja con
con referato, que ha generado fenmenos ta- un nico caso sera la estrategia ms prxima
les como investigaciones que se fragmentan al abordaje total del objeto. Existe en ella poco
para producir ms publicaciones o investiga- o ningn control sobre las circunstancias y es
ciones que son publicadas ms de una vez en nica ya que en cuanto caso es totalizada al
formatos diferentes, o bases de datos que se lmite, real (una verdad, una fuente nica de
explotan hasta el cansancio con diferentes hi- informacin) y casi completamente abierta,
ptesis, etc. Sir Richard Doll, epidemilogo SRUQRMDUOtPLWHVDODSURIXQGLGDGGHODERU-

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

84

0ROFUNDIDAD
%STUDIOS
DECORTETRANSVERSAL

#ONTROL

!RTIFICIAL

3IMULACINO
MODELAJE

&RAGMENTADO
%XPERIMENTACIN

!BIERTO

%STUDIODE
CASOSYCONTROLES

4OTALIZADO

%STUDIODECOHORTE

%STUDIOS
ECOLGICOS

%STUDIODECASOS
CLNICOS

%STUDIODEGRUPOSO
SUBGRUPOSCASUSTICA

2EAL

(ISTORIADEVIDA
ANAMNESIS

$ESCONTROL

'ENERALIDAD

#ERRADO

Figura 5.1 'LVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHJ~QODySWLFDGH1DRPDUGH$OPHLGDOKR

daje. La segunda estrategia es la del estudio

de casos. La tercera estrategia consiste en el
estudio de grupos y subgrupos. Este tipo tambin se denomina estudio de casustica o de
serie clnica. El repertorio de la Epidemiologa
convencional contempla estudios ecolgicos,
encuestas tipo corte transversal, estudios de
casos y controles y estudio de cohortes. Esos
diseos corresponden al rea central del esquema. Quiz el estudio ecolgico tiene tendencia
a un abordaje macro, una aproximacin ms
totalizada, abierta, real y descontrolada que la
de los otros. Investigaciones que producen un
abordaje instantneo de la situacin de salud
de un grupo o comunidad, como los estudios
seccionales o de corte transversal, se ubican en
el centro del esquema. Se aprecian los diseos
de cohortes como los nicos capaces de producir estimaciones de incidencia, al tiempo que,
para estudiar las asociaciones entre enfermedades raras y determinados atributos, se preHUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVYpDVHPiV
adelante). Un estudio de casos y controles, por
GHQLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV
y busca un grupo control para sus casos, mientras que un estudio de cohortes se restringe a
los subgrupos expuestos y no expuestos. Tales
restricciones apartan los estudios longitudina-

les del polo de la realidad, al alejarlos de una

poblacin de referencia, fragmentndolos por
un atributo que se llamar variable dependiente, distinguiendo grupos de enfermos y grupos
de sanos. En esa estrategia de investigacin,
otras variables sern controladas por diseo
o por anlisis, y con ello el estudio se torna,
hasta cierto punto, cerrado. En comparacin,
estudios ecolgicos o de prevalencia, relativaPHQWH PiV VXSHUFLDOHV VH EDVDQ HQ XQD SRblacin que est en su ambiente.
Las consideraciones sobre eleccin del
diseo son un paso importante para la investigacin. ste consiste en un modelo explicativo para vincular rdenes de fenmenos
e implica una estrategia para el anlisis. Los
diseos facilitan la tarea epidemiolgica, a
QGHTXHVHSXHGDGDUUHVSXHVWDDODVKLSyWHsis planteadas, con mximo rigor y economa
de esfuerzos.
Un diseo se concibe y se ejecuta en forma
GHOLEHUDGD\HVSHFtFDSDUDUHFDEDUODHYLGHQcia emprica relacionada con la hiptesis que se
desea comprobar. Seala la direccin a seguir
para la recoleccin, elaboracin, y anlisis de
datos. Un buen diseo orienta la seleccin de
determinadas pruebas estadsticas de anlisis
de datos.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

85

/RVGLVHxRVVHSXHGHQFODVLFDUWD[RQyPLcamente en:

Entre ambos polos cabe distinguir al diseo

cuasi experimental que trataremos ms adelante, que se emparenta con los experimentos en
I) Observacionales (no experimentales)
la manipulacin de alguna variable, pero pierde
alguna otra caracterstica del experimento puro.
En ellos el investigador observa pero no ac(VWD FODVLFDFLyQ WD[RQyPLFD HV QHFHVDULD
ta o mide pero no interviene, es decir, no ya que a su turno, cada tipo de estudio y cada
controla ni dosis, ni tratamientos, en otras aproximacin metodolgica proveer un nivel
palabras, bsicamente no controla ninguna GLIHUHQWH GH VROLGH] GH OD HYLGHQFLD FLHQWtFD
exposicin, incluyen principalmente los di- aportada. As, segn la US Preventive Serviseos A) descriptivos, como anlisis de un ces Task Force (citado por Lancet 2002 ; 359:
caso o de serie de casos, y B) Analticos, los 57-61) la calidad de evidencia podra gradarque a su vez pueden ser: i) transversales, de se como se muestra en la tabla siguiente (si
corte o de prevalencia, ii) de casos y contro- bien hay ligeras variaciones respecto de sta).
les (o retrospectivos) y iii) longitudinales o A su turno, un determinado nivel de evidencia
de cohortes (o prospectivos).
se asocia con el grado de recomendacin que
puede esperarse del estudio. De acuerdo a esto
II) Experimentales
tenemos la Tabla 5.1.
Una posible secuencia lgica del tipo de
En los que el investigador interviene activa- estudio a realizar podra ser la siguiente. Un
mente (hace algo con al menos alguna par- estudio descriptivo (observacional) suele ser
WHGHORVSDFLHQWHV\VRQSRUGHQLFLyQORV la primera aproximacin a un nuevo probleverdaderos experimentos (los otros seran ma o nueva rea de estudio; los investigadosub-experimentos), que incluyen bsica- res describen la frecuencia, historia natural y
mente los iv) ensayos clnicos randomizados posibles determinantes de una condicin. En
(ECR), considerados los eptomes de la in- la misma lnea deben situarse los estudios de
YHVWLJDFLyQ FLHQWtFD \ ORV Y 0HWDDQiOLVLV prevalencia o de corte, usados para estimar la
o recopilacin o reunin de varios ERC co- presencia o ausencia de una enfermedad y la
rrectamente ejecutados, cuyas caractersti- presencia o ausencia de una exposicin en un
cas, indicaciones, ventajas y desventajas se momento preciso (como una instantnea de la
sumarizan en la Figura 5.2.
situacin). Debe tenerse muy en cuenta que la
Niveles de evidencia

Tipos de evidencia

Grado recomendacin

1++

Metanlisis, Revisiones Sistemticas de ECCA de alta calidad o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

1+

Metanlisis, Revisiones Sistemticas de ECCA bien diseados o ECCA con muy bajo riesgo de sesgo

2++

Metanlisis, Revisiones Sistemticas de estudios de Cohortes o de Casos y Controles de alta calidad con muy
bajo riesgo de sesgo

"s

2+

Estudios de Cohortes o de Casos y Controles bien realizados con muy bajo riesgo de sesgo

#s

Estudios no analticos: Serie de Casos, Reporte de Casos

Opinin de expertos en ausencia de otro nivel de evidencia

!s

sAPLICABLEALAPOBLACINBLANCO 3 4 extrapolado de 2+
Tabla 5.1: Harbour R., J. Miller. A new system for grading reconmendations in evidence based guidlines
BMJ 2001; 323: 324-336

86

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Diseos Cientcos
Una Cohorte es un grupo de
individuos que tienen algo
en comn y forman parte
de un conjunto durante un
cierto tiempo
Permiten calcular RR y
Estudios de Cohortes
riesgo atribuible
Se conocen con exac(prospectivos)
titud las poblaciones exQu pasar
puestas y no expuestas

Estudios de cohortes
histricos

Estudios de
epidemias o de
brote Talidomida

Los casos se seleccionan de

manera individual con base en
alguna enfermedad
o consecuencia
Los controles son
individuales sin la enfermedad

Estudios
Transversales

Framngham (1948)
(Gordony Kennel) Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
6000 personas, entrevistadas y exmenes
fsicos cada 2 aos

Sencillos relativamente
fciles y rpidos
menos costosos su
medida de la fuerza
de la asociacin es el
ODDS Ratio

Destinados a determinar la prevalecencia

de una exposicin o
enfermedad particular
en una poblacin en un
momento del tiempo

Estudios de casos y
controles
(retrospectivos)
Que pas

Corto perodo de
seguimiento
simples de realizar
Estudios con
controles externos

Estudios
Experimentales

Aspecto esencial y
distintivo = control
del investigador
sobre la asignacin
limitaciones ticas
relacionadas a los grupos de estudio costosos
y trabajosos

Los sujetos de estudios de

Cohortes se seleccionan
por una o varias caractersticas que se sospecha
pueden constituir el
origen o un factor de
riesgo para un cierto
efecto patolgico de salud

Ensayos clnicos
no randomizados
Estudios no
controlados

Los sujetos de estudios de

Cohortes se seleccionan
por una o varias caractersticas que se sospecha
pueden constituir el
origen o un factor de riesgo para un cierto efecto
patolgico de salud

En general se llevan a
cabo en hospitales y
en personas internadas y enfermas

Estudios con
autocontroles

Ensayos clnicos
randomizados

Figura 5.2 'LVHxRVFLHQWtFRV

pregunta sobre la precisa secuencia temporal de

los eventos es incontestable en este tipo de estudios por lo que no puede asumirse causalidad
ninguna como en los casos controles en ltima
instancia (por ejemplo, la asociacin observada
entre mujeres obesas y artrsicas, se debe a
que la artrosis favorece la inmovilidad y el aumento consiguiente de peso, o a que el aumento
GHSHVRIDYRUHFHODDUWURVLV"$FRQWLQXDFLyQ
y basados posiblemente en algn estudio como
los anteriores (a los que podra agregarse los reportes de un caso o serie de casos, los clsicos:
A propsito de un caso de que ms all de
su valor anecdtico pueden dirigir la mirada
KDFLDDOJ~QSUREOHPDHVSHFtFRORVLQYHVWLJD-

dores pueden acometer un estudio de casos y

controles para tratar de despistar causa contriEX\HQWHVXYHUGDGHUR\~OWLPRQTXHSURveer medidas de fuerza etiolgica aunque de
vuelta, sin demostrar causalidad, por ejemplo,
la asociacin observada entre consumo de bebidas dietticas y obesidad, se debe a que stas
HQJRUGDQRDTXHORVREHVRVODVFRQVXPHQ"OD
HFKDWHPSRUDOHVLQGHWHUPLQDEOH6LODVPHdidas de asociacin sugieren una causa plausible, el paso siguiente sera encarar un estudio
de cohortes, con los que s muchas veces puede
determinarse si la causa precede al efecto, uno
de los rasgos ineludibles de causalidad. Finalmente, en la secuencia ideal, el ltimo paso ser

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

un ensayo clnico randomizado, que adems de

acotar la intervencin del azar, determinar que
ODPRGLFDFLyQGHODFDXVDPRGLFDODDSDULcin del efecto.
Dice Sackett que un arte mdico bsico a desarrollar es formular preguntas bien estructuraGDVODVPLVPDVVHUHHUHQDOFRQRFLPLHQWRJHneral sobre un trastorno y posee una raz (quin,
qu, cundo, cmo y por qu) y la referencia a
un trastorno o un aspecto del mismo. Las preguntas de primera lnea poseen los siguientes
componentes esenciales, expresados en la regla nemotcnica PICO: paciente o problema,
intervencin, comparacin de la intervencin
(si procede) y evolucin clnica (Sackett 2001).
En general, para acometer problemas relacioQDGRV D SURQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR VH SUHHUHQ
por ser ms adecuados estudios como las revisiones sistemticas o estudios de cohortes, para
problemas relacionados a etiologa y dao,
adems, se agregan los estudios de casos y controles para los que son particularmente aptos, y
muy especialmente si los daos son eventos o
enfermedades raros.

87

es la probabilidad en el grupo expuesto contra

el no expuesto) y de la misma manera una relacin menor de 1 indica una asociacin inversa
o negativa, un efecto protector o factor de no
riesgo podramos decir.
El OR (odds ratio) es similar pero se aplica a
estudios retrospectivos. La conceptualizacin del
OR indica que as como el riesgo es una medida
de probabilidad cuyo numerador es la cantidad
a veces que un suceso ocurre y su denominador
la cantidad de veces que pudo haber ocurrido, el
odds indica en su numerador la cantidad de veces en que ocurre un suceso dividido la cantidad
de veces que no ocurre. Por ejemplo, en un mazo
de 52 naipes, el RR sera para cualquier carta
(4/52) = 13 y el OR (4/48) = 12. De modo que
odds y probabilidad son ligeramente diferentes,
pero cuando el evento (suceso o enfermedad)
estudiada es de rara ocurrencia, el odds es una
buena aproximacin a la probabilidad.
La informacin sobre RR no proporciona
una descripcin completa de la asociacin
entre la exposicin y el riesgo. El exceso de
riesgo (tambin llamado riesgo atribuible y
especialmente en MBE riesgo absoluto) es
Consideraciones nominalsticas y semnticas una medida absoluta del efecto de la exposicin. Indica cuntos casos pueden ser atribuisobre medidas absolutas y relativas
bles a una exposicin determinada suponienEl concepto de riesgo y las variables y medi- do que exposicin y enfermedad tengan una
das asociadas son seminales en Epidemiologa relacin causal y es especialmente til para
y MBE (Medicina Basada en la Evidencia), ya medir el impacto de la eliminacin o introque la mayor parte de las investigaciones epi- duccin de un FR.
demiolgicas implica el estudio de la relacin
As el RR mide la fuerza de la asociacin y el
entre un tipo de acontecimiento o caracterstica exceso de riesgo el impacto de la asociacin en
y otro. El riesgo es la proporcin de personas en trminos de salud pblica y en este sentido es
una poblacin inicialmente libre de enfermedad til expresar este exceso de riesgo con relacin
que la desarrollar en un intervalo de tiempo al riesgo o tasa en el grupo expuesto, lo que se
HVSHFLFDGR(QODELEOLRJUDItDHSLGHPLROyJLFD llama fraccin en exceso o porcentaje de excese utilizan como riesgo de incidencia y tasa de so de riesgo o porcentaje de riesgo atribuible y
incidencia. Al igual que cualquier proporcin, que representa la proporcin de casos entre los
el riesgo no tiene unidades.
expuestos que pueden atribuirse a la exposicin
El riesgo relativo (RR) es una medida de la asumiendo causalidad. (Figura 5.3)
fuerza etiolgica, o de la asociacin entre el
Expresado de otra forma representa la profactor de riesgo y la aparicin de la enferme- porcin de casos entre los expuestos que pudo
dad. Un RR de 1 indica que no existe diferencia haberse evitado o prevenido si nunca hubiesen
entre presentar el FR o no (o entre estar some- estado expuestos al FR. Por ejemplo, en el clsitido a la intervencin o droga o no). Un valor co trabajo de Doll sobre cncer de pulmn se ve
mayor a 1 indica una relacin o asociacin po- que la fraccin en exceso entre hbito de fumar
sitiva entre FR e intervencin (dice cun mayor y cncer es 54% para cualquier tipo de cncer y

88

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Incidencia (por 1000)

R exp - R no exp / R
exp = RA porcentual

RA (Exp)
RA = RA + - RA - / RA +

Expuestos

No
Expuestos

Exceso de Riesgo Absoluto (de tasa de

incidencia) debido a una esposicin dada
Figura 5.3 Riesgo atribuible o exceso de riesgo

93% para cncer de pulmn y para mortalidad

por todas las causas de 44%, esto es como decir
que un 44% de las muertes se hubiesen evitado
de no haberse fumado. (Tabla 5.2)
8VRXWLOLGDG\OLPLWDFLRQHV
de las diferentes medidas
Sola presentarse en la literatura especializada
al RR y la RRR (reduccin del riesgo relativo
que se calcula como 1-RR) como las medidas fundamentales del efecto del tratamiento;
brindaban informacin sobre el incremento
GHOULHVJRHQHOFDVRGHXQ)5RHOEHQHFLR
(en el caso de un tratamiento) slo en trminos
comparativos entre uno y otro grupo en estudio. No obstante una gran desventaja del RRR
HV QR UHHMDU HO ULHVJR EDVDO GHO HYHQWR VLQ
ODWHUDSLD\SRUORWDQWRPDJQLFDUHOHIHFWR
de la intervencin particularmente cuando la
incidencia del episodio es baja; por ejemplo,
un RRR de 25% puede observarse con tasas
absolutas de riesgo de 30, 15, 5 incluso 2%,
en cambio, otra medida conocida como RRA
(reduccin del riesgo absoluto) diferencia claramente entre estas situaciones. Como ejemplo pinsese en los datos del ensayo VA HIT
JHPEUR]LOvs. placebo ECR de prevencin
secundaria a 5 aos de seguimiento con punWR QDO SULPDULR ,$0 QR IDWDO R PXHUWH SRU
enfermedad coronaria), ejemplo mencionado

SRU7DMHU\'RYDOHQVXPDJQtFROLEUREvidencias en Cardiologa, GEDIC 2005). Ante

tasas de eventos entre 4 veces ms y 10 veces
menos, el RR y la RRR permanecen en el mismo orden de magnitud (0,8 y 0,2 respectivamente) en tanto la RRA (vase ms adelante)
pasa de 4,4% a 17,6% en el caso de cuadruplicarse los eventos, a 0,44% en el caso de
minimizarse 10 veces, indicando que el verdadero impacto est relacionado con la carga
absoluta de enfermedad, siendo aqul mayor
cuanto mayor es sta. La medida conocida
como RRA (reduccin del riesgo absoluto)
diferencia claramente entre estas situaciones
de distinta probabilidad de enfermar. La RRA
(se usa tambin el ARA, aumento del riesgo
absoluto) es la diferencia aritmtica entre la
poblacin control y la poblacin con el evento
experimental y es por tanto una diferencia y
no un cociente de tasas.
Sin embargo la RRA es difcil de recordar y
manejar incluso, sobre todo si es menor de 1 y
SRUORWDQWRVHSUHHUHXVDUVXLQYHUVD55
que se llama NNT (nmero necesario a tratar)
y nos dice cuntos enfermos es menester tratar
para poder prevenir un mal resultado adicional.
$QiORJDPHQWHVHSXHGHQGHQLUORVHIHFWRVGH
la terapia con el llamado NND (nmero necesario a daar) e indica cada cuntos tratamientos
es dable esperar un efecto adverso.
Segn Sackett, el NNT y el NND proporcionan una buena medida del esfuerzo que
nosotros y nuestros pacientes tenemos que
emplear para prevenir y causar un resultado
peor, y es atractivo como ndice esfuerzo / resultado o anlisis de costo-efectividad de los
mdicos pobres.
Estos conceptos, que en general no se reporWDQ HVSHFtFDPHQWH HQ OD OLWHUDWXUD SURYHHQ
informacin clave para evaluar el impacto en
la poblacin y no slo la comparacin entre
dos estrategias 2 grupos con diferente exposicin a un FR determinado. Por ejemplo, si el
riesgo relativo vinculado con la presencia de
un factor (FR) es de 10, esto meramente sigQLFDTXHODSUREDELOLGDGGHTXHDSDUH]FD
la enfermedad en el/los grupos estudiados es
10 veces ms alta que en alguien que no tiene
el factor. Pero debe tenerse en cuenta que el

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

CAUSA MUERTE

NUNCA FUM
(TASA 1)

FUMADOR
IMPORTANTE
(T2)

RAZN DE
TASAS RR (2/1)

DIFERENCIA DE
TASAS RA (2-1)

89

FRACC EN
EXCESO O RA %
(2-1/2 X 100)

CANCER
TODOS

305

365

2.2

351

54%

PULMN

14

209

14.9

195

93%

ESFAGO

30

7.5

26

87%

EPOC

107

313

2.9

206

66%

ENF VASC

1037

1646

1.6

606

37%

TODAS LAS
CAUSAS

1706

3038

1.8

1332

44%

Tabla 5.2 Doll et al 1994a. Mortalidad y hbito de fumar (tasas ajustadas por edad por 100.000 personas
DxRWRPDGR\PRGLFDGRGH6DQWRV6LOYD(SLGHPLRORJtDGHO&iQFHU3ULQFLSLRV\0pWRGRV236

individuo con el FR y con un RR incrementado

an puede tener probabilidades muy remotas de
adquirir la enfermedad, especialmente si sta
es rara. Por ejemplo, las mujeres que han usado anticonceptivos orales durante un periodo
prolongado tienen riesgo relativo aumentado
alto de adenoma de clulas hepticas. Sin embargo, la incidencia de esta enfermedad es tan
pequea que el riesgo aumentado que corren
ODV XVXDULDV HV LQVLJQLFDQWH HQ FRPSDUDFLyQ
FRQORVEHQHFLRVREWHQLGRVRELHQVXSyQJDVH
que el RR de desarrollar cncer entre trabajadores expuestos al metilbenceno es 4 con respecto a los controles pero el riesgo atribuible
HVORTXHLQGLFDVXLQVLJQLFDQFLDFRPR
)5SDUDHVWHWLSRHVSHFtFRGHWXPRUHMHPSOR
FWLFLR3RVHHLPSRUWDQFLDHVSHFLDOWHQHUHVWH
punto en mente cuando el riesgo relativo se ha
determinado a partir de un estudio retrospectivo ya que dicho diseo no proporciona tasas
de incidencia para los grupos expuesto y no
expuesto. As, el estimado de riesgo relativo
para los expuestos es meramente un mltiplo
de una tasa de incidencia desconocida entre los
no expuestos.
En efecto, en el caso de estudios de casos y
controles el investigador puede escoger a voluntad el nmero total de pacientes (y de conWUROHVHQFDGDJUXSR\SRUHOORHOQ~PHURQDO
GHFDGDFROXPQDVHSXHGHPRGLFDUDYROXQWDG
\QRUHHMDQHFHVDULDPHQWHODIUHFXHQFLDQDWXral de la enfermedad.
El riesgo relativo tambin mide la fortaleza
de una asociacin entre un factor cierto y el re-

VXOWDGR QDO GH HVWH PRGR HO ULHVJR UHODWLYR

 RULHQWD KDFLD FDXVDFLyQ SHUR VyOR RULHQWD
salvo que, como deca Doll, fuese tan alto que
SRU Vt PLVPR HV VXFLHQWH SDUD LQGLFDU FDXsalidad) y es til para investigar el origen de
enfermedad en tanto el riesgo atribuible mide
la parte del riesgo absoluto (incidencia) que
puede atribuirse a un factor particular (es decir, tabaquismo, en el caso del estudio de Doll
antes mencionado), y se calcula al tomar la tasa
de incidencia del grupo que tiene el factor (fumadores), restando la tasa para el grupo sin el
factor (no fumadores). El exceso sufrido por los
fumadores es el riesgo atribuible debido a tabaTXLVPR &RPR VH GHQLy HO ULHVJR DWULEXLEOH
indica el exceso de enfermedad que se debe a
un factor en el subgrupo de la poblacin que
est expuesto al FR.
Cmo deben ser los RR y los OR antes de
WRPDUPHGLGDVFRQFUHWDV"/RV25\55VXSHriores a uno indican, como hemos dicho, que
existe un mayor riesgo de resultados adversos
asociados con la exposicin. Debido a que los
estudios de cohortes y sobre todo los de casos
y controles son susceptibles a variedad de sesgos, deberamos asegurarnos de que el OR es
mayor del que podra resultar exclusivamente
del sesgo. En este sentido no podra hablarse
de un resultado sugestivo a menos que el OR
sea mayor de 4 para eventos adversos menores. Como existe menos sesgo potencial en los
estudios de cohortes, se podra considerar un
RR de 3 como convincente. Recurdese lo dicho por Doll, y mencionado ut supra: yo

90

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

mismo he dicho que un exceso de 20 veces

25  HV FDVL VXFLHQWH SDUD LQGLFDU FDXsalidad...
Adems del valor absoluto del RR o del OR
debera establecerse su precisin, interpretando
VXV LQWHUYDORV GH FRQDQ]D 5HFRUGHPRV DTXt
VROR TXH HO LQWHUYDOR GH FRQDQ]D QRWDGR ,&
95%) nos da una medida de la precisin (o incertidumbre) de los resultados de un estudio
para hacer inferencias sobre la poblacin general, es decir, para extrapolar. Su credibilidad
es mxima cuando los IC 95% permanecen
dentro del mismo lado de la unidad, ya que si
la atraviesan, estn expresando la hiptesis de
nulidad: esto es, el tratamiento puede ser beneFLRVRWDQWRFRPRQRVHUOR(VGHFLUHO25R
HO 55 HV HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYR VL VX
valor se aleja de 1 no lo incluye.

ocupan un lugar privilegiado en el marco de las

decisiones clnicas que le competen como objeto ltimo del accionar mdico asistencial.
Con la propuesta de MBE no se querra sigQLFDUTXHH[LVWDXQDPHGLFLQDno basada en la
evidencia, como suele aducirse con suspicacia,
ya que es obvio que los mdicos siempre nos
hemos apoyado en algo para ejercer nuestra
prctica, sino que se entiende que el acento est
puesto en el riguroso anlisis metodolgico de
la investigacin, con el objetivo de reducir la
incertidumbre, explicar variaciones en la prctica mdica aparentemente arbitrarias, y mejoUDUODHIHFWLYLGDG\HFLHQFLDWDQWRGHODSUiFWLca clnica individual como del sistema sanitario
in toto (Meneiu, Ortn, Peir, 2001).
El manojo de estrategias instrumentales de la
0%(VHSUHVHQWDHQORPDQLHVWRGHGLIHUHQWH
manera, bien como la revisin y difusin de ensayos clnicos, seguramente su campo de apliFDFLyQPiVDPSOLR\IUXFWtIHUR%RQOO
Interludio: consideraciones sobre MBE
o como la investigacin en servicios de salud
Segn es sabido y hemos comentado con deta- (Peir S, Meneu, 1995), o como apoyo al anlille en otras obras (vanse por ejemplo: Lemus sis de decisiones (Eddy D, 1996), la evaluacin
JD, Arages y Oroz V y otros, Auditora Mdi- de tecnologas (Jovell A, Navarro Rubio M,
ca y Profesional Integral, Ed. Corpus, 2006, o 1995) e, incluso, como revisin de polticas de
Lemus JD, Arages y Oroz V, Seminario Taller calidad total (Romeo JM, Ruiz P, 1994).
Si bien las ideas centrales de la MBE han
a 25 aos de Alma Ata, OPS, ESPUBA FMED
UBA, 2003). David Sackett, padre conceptual estado presentes desde hace mucho (por ejemde la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) SOR IXHURQ \D SUHJXUDV SRU /RXLV HQ 3DUtV
deca que esta estrategia busca la integracin en 1800), han cristalizado hace relativamente
de la mejor evidencia de la investigacin con la poco tiempo debido a algunos factores entre los
experiencia clnica y asimismo los valores del que destacan: 1) la necesidad diaria de informacin sobre aspectos de diagnstico, pronstico,
paciente (Sackett, 1992).
Por mejores evidencias de la investigacin prevencin y teraputica, 2) la falta de adecuadebe entenderse la investigacin relevante, fun- cin a las fuentes clsicas de informacin, por
damentalmente en investigacin clnica centra- anticuadas (textos clsicos), errneas con ms
da en el paciente, lo que incluye anlisis sobre frecuencia de lo que cabra esperar (voz de los
exactitud de pruebas diagnsticas, marcadores expertos), o demasiado voluminosas como para
SURQyVWLFRV\HFDFLD\VHJXULGDGGHODVSDXWDV poder manejarse con facilidad (revistas mditeraputicas, preventivas y de rehabilitacin. cas), 3) la creciente disparidad entre las habiliPor su parte, experiencia clnica hace referen- dades diagnsticas que aumentan con la expecia a la capacidad de los mdicos de utilizar riencia y los conocimientos actualizados, que
las habilidades y experiencia del pasado en el declinan, y 4) la frecuente incapacidad del mFRQWH[WRDFWXDOHVSHFtFRGHOSDFLHQWHFRQVL- dico prctico, que trabaja a jornada completa,
GHUDQGRHVSHFLDOPHQWHORVULHVJRV\EHQHFLRV de dedicar ms que algunos minutos semanales
probables de las intervenciones. Finalmente a la actualizacin.
Si bien hasta hace poco estos problemas papor valores del paciente ha de entenderse que
las preferencias y preocupaciones del paciente recan insuperables (sobre todo por la restric-

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

91

JDWLYDDOLGHQWLFDUFXHVWLRQHVVREUHODVTXHQR
hay evidencias fehacientes, genera una agenda
de investigacin sanitaria aplicada.
Hasta aqu las luces de este movimiento
1) La creacin de estrategias de bsqueda de conceptual, que irrumpi incontenible en la
evidencia
dcada de los 90 en el campo sanitario. Mere2) La creacin de revisiones sistemticas sobre los cen comentarse tambin los conos de sombra
efectos de la asistencia (por ejemplo, la Funda- que representan casi una cada desde el estado
cin Cochrane y la Colaboracin Cochrane)
de gracia, cuasi religioso, en particular porque
3) La creacin de revistas basadas en la evidencia muchas de ellas provienen del mismsimo sumo
4) La creacin de sistemas de informacin que sacerdote David Sackett. Existi en principio
permiten resultados instantneos
un gran esfuerzo por posicionar a la MBE como
5) La creacin de estrategias de aprendizaje de XQDLPDJHQGHPDUFDREWHQHUQDQFLDFLyQHVWDpor vida
WDOFRQIRUPDUVH\FRQUPDUVHHQXQDSRVLFLyQ
de indiscutible autoridad tcnica, especialmente
En este contexto, se considera que la gestin dentro de la administracin del NHS (Servicio
de la informacin es esencial, a tal punto que Nacional de Salud ingls) y el BMJ (British Mela naturaleza de los cambios a esperar en este dical Journal), promovindola adems como
siglo en el mbito de la salud estar determina- una actividad ms que lucrativa (que lo es) que
da por la gestin de la informacin y el conoci- generaba artculos, libros, cursos, conferencias
miento (Jovell 1999).
y congresos, etc. Inicialmente la MBE surgi
Las tecnologas de la informacin y comu- como una aproximacin a la educacin mdinicacin supondrn la introduccin de innova- ca continuada bajo el nombre de Epidemiologa
ciones en la provisin de servicios sanitarios, clnica (EC), que enfatizaba el potencial de la
incluyendo renovados modelos de relacin o de informacin epidemiolgica para guiar la prcagencia y la transformacin en una organiza- tica clnica (de paso, el nombre de un libro excin sanitaria ms orientada a las necesidades celente de Sacket, cuyo ttulo encierra en s misde los ciudadanos.
mo una contradiccin). En 1992 la EC cambia
La prctica de la MBE incluye cinco pasos a MBE, autoproclamndose racional, objetiva
reconocidos:
y altruista, y dejando leer entre lneas que otra
aproximacin sera irracional y opuesta a la evi1. Convertir la necesidad de informacin so- dencia. La MBE se ha descrito con frecuencia
bre cualquier rea temtica (prevencin, como una verdadera ruptura paradigmtica. Los
diagnstico, pronstico, terapia, etc.) en una apstoles de la MBE rpidamente excedieron
pregunta con una respuesta (una pregunta el nivel puramente mdico incorporando entre
contestable, al decir de Sackett)
VXVODVDHFRQRPLVWDVGHODVDOXGELRHVWDGLV2. Rastrear las mejores evidencias para contes- tas, administradores, etc., en suma, las huestes
tar esas preguntas
de los llamados infostat. En particular fue muy
3. Evaluar en forma crtica la validez de la evi- criticado su matrimonio de conveniencia con el
dencia (validez como aproximacin a la ver- NHS que dio pie al llamado servicio de salud
dad), impacto (tamao del efecto) y aplicabi- basado en la evidencia. En sntesis, las crticas a
lidad (utilidad en nuestra prctica cotidiana)
la MBE surgen bsicamente por la elevacin de
4. Integrar la valoracin crtica con nuestra es- ciertos principios metodolgicos (grandes ECR
pecializacin clnica
y meta anlisis) al estado de gold standard, cri (YDOXDU QXHVWUD HIHFWLYLGDG \ HFDFLD SDUD terio contra el que toda otra evidencia debe ser
realizar los pasos 1 a 4
juzgada y comparada, relegando a los peldaos
PiVEDMRVDIDFWRUHVLPSOtFLWRVRLQFXDQWLFDEOHV
Aunque no sea un uso o aplicacin reconoci- pero no por eso quizs menos reales o incluso
do de la MBE, se destaca una utilidad por la ne- decisivos como el juicio clnico, la experiencin de tiempo a la que estamos todos sometidos), algunos avances recientes han actuado a
modo de antdoto:

92

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

cia, etc. Tal nfasis puesto en las grandes bases

de datos para guiar la mejor evidencia descentra
\UHGHQHHOUROGHODexpertise clnica que ha
pasado a estar en manos de revisores sistemticosVDOLGRVGHODVODVGHORVinfostat. En tanto
se supone que los mdicos poseen un espritu de
cuerpo y pueden ser notablemente poco doblegables, los infostat suelen ser fcilmente dobleJDGRV\FRQWURODGRV(QGHQLWLYDORVDGPLQLVtradores y sus tecncratas estadsticos adquieren
LQXHQFLD VREUH PLOORQHV GH DFWRV FOtQLFRV VLQ
responsabilidad sobre sus consecuencias. En
pocas palabras, la MBE habra representado
la transicin paradigmtica (en el sentido kuhniano) originada en imperativos econmicos y
dogmticos, por sobre una medicina basada en
observaciones no sistematizadas. El fundamentalismo metodolgico sita a la evidencia (episteme) como nico argumento total apriorstico,
incompatible con opiniones (doxa), que solo se
ven como expresiones subjetivas engaadoras,
que a veces sin embargo son acertadas, forman
parte del bagaje cotidiano del mdico prctico,
son intuitivas (experiencia destilada), heursticas (atajos cognitivos) y tiles. Para tal ptica
positivista en extremo, el conocimiento no nacera del disenso sino de estudios basados en
una correcta metodologa supuestamente monoltica; en este sentido la pregunta crucial sera si
mejor evidencia es sinnimo de mejor cuidado.
Las crticas a la MBE, dicen justamente que no
hay evidencia (parece un juego de palabras) de
que la MBE provea mejor nivel de cuidados
sino que simplemente sigue su propia agenda
poltica. Ya hemos comentado que justamente
Sackett, el mximo teorizador e idealizador de
la MBE, se mostr tan preocupado en relacin a
las distorsiones que sufrieran sus ideas iniciales
que lleg a renunciar pblicamente a su papel de
autoridad en la materia (diciendo que no escribira o enseara ms nada en relacin a la prctica clnica basada en MBE), protestando ante el
que consideraba un fenmeno de sacketizacin
GHORVDUWtFXORVFLHQWtFRVHTXLYDOHQWHDXQDOLQHDPLHQWR DUWLFLDO GH XQD SXEOLFDFLyQ DO IRUmato MBE slo en pos de intereses comerciales,
creando un verdadero fundamentalismo tcnico,
casi lo mismo que un fundamentalismo dogmtico (vase por ejemplo BMJ 2000;320:1283,6

May: The sins of expertness and a proposal for

redemption) y todo lo contrario de lo que el penVDPLHQWR FLHQWtFR SUHWHQGH VHU FUtWLFR OHJDlista, provisorio y refutable, entre otras cosas.
Llega a decir en este artculo epitmico que hay
ms expertos pululando de lo que sera saludable
y propone como nica alternativa de redencin
(de vuelta la analoga con lo religioso) el retiro
de tales expertos del ruedo. Straus & McAlister
(2000) han revisado las publicaciones crticas
de la MBE y las condensan en tres puntos: el
primero estara referido a las limitaciones impuestas a la prctica clnica derivadas de la auVHQFLDGHHYLGHQFLDFLHQWtFD(QHVWHVHQWLGRVH
argumenta que la MBE sobreenfatiza el valor de
los trials, los famosos ECR (a los que de paso
Sackett declara en el artculo precitado seguir
aferrado), prcticamente ignorando el valor de
otros aspectos mdicos de la ciencia (o el arte)
tambin relevantes, como hemos comentado.
Un segundo grupo de crticas se centrara en las
limitaciones trazadas por la MBE al desenvolvimiento de habilidades mdicas ligadas a realidades concretas de recursos limitados; el tercer
JUXSRGHFUtWLFDVVHUHHUHDODUHGXFFLyQSRU
as decir, de la prctica mdica casi a un libro de
recetas con el perverso aadido de que su inters primordial sera el recorte de costos.
Comentaremos a continuacin los principales diseos de investigacin, siendo de utilidad
UHSURGXFLUHOH[FHOHQWHVXPDULRJUiFRLGHDGR
por LancetPRGLFDGRHQVXVVHULHVHSLGHPLRlgicas, que resume de un vistazo las principales caractersticas de cada uno. (Figura 5.4)

Diseo caso control (retrospectivo)

Los estudios de casos y controles estn hoy por
KR\ UPHPHQWH DUUDLJDGRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ
PpGLFD\HVSHFtFDPHQWHHSLGHPLROyJLFD\GDdos su amplio uso y el valor de sus resultados (y
aadiramos la facilidad de su realizacin), rivalizan en importancia con otros diseos ms complejos. La forma actual del diseo caso-control es
fcilmente reconocible en el famoso estudio de
Janet Lane-Claypon de 1926 sobre el cncer de
mama (que pasa usualmente por ser el primero

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

si se deja de lado el famoso anlisis del ministro

Whitehead sobre clera en Londres, coetneo del
de John Snow), y cristaliz en los aos postrmeros a la segunda guerra, que presenciaron la
aparicin de cuatro estudios sobre la relacin entre cncer de pulmn y hbito de fumar.
Una mirada de conceptos debieron enlazarse antes de que el diseo caso-control pudiera
conceptualizarse y desarrollarse, entre ellos la

93

creacin del concepto de caso, es decir, entidades patolgicas unvocas, el agrupamiento de

series de casos, un decidido inters en la etiologa antes que en otros aspectos de las enfermedades y la prctica de la recogida de datos sobre
ORVDQWHFHGHQWHVGHDTXpOODV0iVVLJQLFDWLYD
no obstante, ha sido la posibilidad de comparar
casos de enfermedad con casos de no enfermedad para despistar los factores que pudie-

,OSINVESTIGADORESzMANIPULARON
EXPOSICINESTRATEGIATRATAMIENTO

./

2ANDOMIZACIN
CONTROL

%STUDIO
OBSERVACIONAL
NOEXPERIMENTAL

./

%XPERIMENTO

#UASI
EXPERIMENTO
z'RUPODECOMPARACIN
REFERENCIACONTROL

%#2

.O%#2
%#NO2

./

%STUDIO!NALTICO

%STUDIO$ESCRIPTIVO

!NTES$ESPUS
$IRECCIN

z3OYIGUALALOSDEMS
%XPOSICINDESENLACE
ENELMISMOMOMENTO

z1UMEDEPARARELFUTURO

%XPOSICIN$ESENLACE
#OHORTES
#ASOCONTROL
ANIDADO

#OHORTESRESTROSPECTIVOS
/SWEGO

#ASO#ONTROL

$ECORTE
DEPREVALENCIA

%XPOSICIN$ESENLACE
z0ORQUAM

Figura 5.4 3ULQFLSDOHVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ6XPDULRJUiFRWRPDGR\PRGLFDGRGH/DQFHWH[SOLFDcion en el texto)

94

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ran estar involucrados. Todos estos elementos

raramente se vieron juntos en el siglo XIX, y
slo ocasionalmente antes de 1950; despus de
esa fecha se mejor apreciablemente el diseo.
El desarrollo embrionario de esta tcnica result entonces del entretejido de estos elementos
FRQ YLVWDV D XQ SURSyVLWR GHQLGR HVWR HV HO
desenmascaramiento de factores de riesgo para
diversas enfermedades operando en el nivel
LQGLYLGXDOHVWDEOHFHUHVWHREMHWLYRVLJQLFDED
sobre todo implantar un nuevo paradigma recin surgido pero an no completamente comprendido: el de multicausalidad, particularmente en las enfermedades crnicas.
En 1926, el British Ministry of Health public un articulo titulado: Reporte avanzado
sobre cncer de mama: resultados concernientes a pacientes y salud pblica (Lane-Claypon, 1926) que es citado a menudo como el
primer trabajo de diseo caso-control, lo que
segn hemos visto no es tan exacto. Su autora
era Janet Lane-Claypon, una mdica empleada
por el British Medical Research Council, excelente investigadora de laboratorio y epidemiloga, que haba realizado previamente estudios
sobre salud infantil y nutricin. El estudio de
Lane-Claypon contena elementos seminales
en el moderno diseo caso-control. La autora seleccion 500 casos hospitalizados y 500
controles con enfermedades no cancerosas
entre pacientes internados e internos. Si bien
las mujeres no fueron estrictamente apareadas
con sus controles, se revelaron muy similares
en cuanto a edad y clase social. Este estudio
evidenci ms alta prevalencia de cncer de
mama entre las solteras y entre las que tuvieron
baja fertilidad ms que en las casadas o casadas con hijos. Entre otras cosas, introdujo una
ecuacin de regresin basada en la edad, en el
casamiento y en la duracin del mismo, que fue
utilizada para describir la fertilidad en la serie
de casos y fue luego aplicada a la serie de conWUROHV(ODQiOLVLVVHUHQySRVWHULRUPHQWHH[cluyendo a los casos que hubiesen presentado
cncer de mama en la premenopausia y cuya
fertilidad pudiese por lo tanto haber sido interrumpida por la enfermedad. Algo menos conocido que el estudio de Lane-Claypon, pero en
PXFKRVDVSHFWRVVLPLODUPHQWHVRVWLFDGRIXH

el trabajo de Lombard y Doering (1928) sobre

la etiologa del cncer en Massachusetts. Este
documento provee un fundamento racional
para el uso de controles en palabras difciles de
mejorar: Sentimos que cualquier estudio sobre los hbitos de individuos con cncer es de
escaso valor sin un estudio similar de los individuos sin cncer. Saber que un gran porcentaje de pacientes con cncer tiene ciertos hbitos
es de pequeo valor a menos que sepamos qu
porcentaje del grueso de la comunidad tiene
el mismo hbito. Los autores analizaron los
casos de cncer asistidos por la Visiting Nurse
Association en Massachusetts. Se las arreglaron para que: ...el mismo investigador que recoga los datos de pacientes con cncer llenara
un registro similar para pacientes sin cncer,
del mismo sexo y aproximadamente la misma
edad... ste es uno de los primeros usos en la
literatura mdica del apareamiento por edad y
sexo en un estudio de caso-control, y el primero que requiere de un mismo investigador para
los mismos casos y controles. Interesantemente, varias enfermeras se ofrecieron para ser
ellas mismas controles, una prctica que los
epidemilogos modernos no recomendaran.
Otro estudio de caso-control en EEUU sobre
cncer de pene fue publicado 20 aos despus
(Schrek & Lenowitz, 1947). Este estudio tambin se distingui por su atencin en la poblacin control. Sus autores establecieron que su
objetivo era: ilustrar el uso de los grupos
control en el estudio estadstico... El uso de
controles es rutinario en el trabajo experimental, y cada grupo experimental es chequeado
por uno o ms controles.
En el mbito de las ciencias sociales un nmero de investigaciones en sociologa y psicologa en la primera mitad del siglo XX eran
caso-control en su diseo. Greenwood (1945)
sumariz 5 de ellos en sociologa y 3 en psicologa. De un modo que era exacto estrictamente
hablando aunque sin duda en forma algo rimbombante, bautiz a estos estudios como experimentos ex-post facto efecto a causa.
Un gran paso hacia la aceptacin y el amplio
empleo del diseo caso-control estuvo dado por
la realizacin en 1950 de 4 estudios que trataron la relacin entre hbito de fumar y cncer

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

de pulmn, 3 de ellos norteamericanos (Levin

et al. 1950; Wynder & Graham, 1950; Schrek et
al. 1950) y uno en Gran Bretaa (Doll & Hill,
1950) este ltimo con seguridad el ms famoso y
mucho ms desarrollado en su versin de 1952.
Estas comunicaciones establecieron varios rasgos de la forma moderna del diseo caso control
y por tanto ameritan una exposicin con cierto
detalle. Levin y col. obtuvieron historias clnicas de ingreso sobre hbito tabquico rutinariamente en el Roswell Park Memorial Institute de
Nueva York, desde 1938, enfatizando que Se
ha prestado especial atencin a la historia de tabaquismo pero sin focalizarse en ningn grupo
de condiciones de forma de eliminar el sesgo
que resultara de ideas preconcebidas. Levin
mostr la prevalencia del hbito tabquico tanto
en casos como en controles y la proporcin de
cnceres entre fumadores y no fumadores. Es
notable el hecho de que ambos de estos estudios
tempranos de casos y controles (Schrek et al.,
1950; Levin et al.. 1950) fueron en un sentido
estudios caso-control anidados, ya que las entrevistas sobre hbito fueron obtenidas de la poblacin entera de la que los casos y controles se
seleccionaron. El estudio de Wynder y Graham
vio la luz en el mismo nmero de JAMA que el
de Levin, dise un instrumento de entrevista
HVSHFtFR\ORXVyHQORVFDVRVGHDPERVVH[RV
en los hospitales de San Luis.
Con mucho, sin embargo, el trabajo ms conocido sobre estos temas fue el de Doll & Hill.
Se trata probablemente de uno de los estudios
epidemiolgicos ms famosos y populares de
todos los tiempos, a la vez que un modelo paradigmtico de la investigacin caso-control.
En su desarrollo se pidieron y recibieron notiFDFLRQHVGHFDVRVGHFiQFHUSXOPyQFRORQ
estmago y recto) de 20 hospitales londinenses,
con los 3 ltimos grupos actuando como grupos
de contraste. Cada caso fue entrevistado por un
trabajador social al que se instruy para entrevistar a un paciente del mismo sexo y edad y en
el mismo hospital que no tuviese cncer. Como
en el trabajo de Wynder y Graham (1950), se
prest atencin a la duracin del hbito, al comienzo y la cesacin del mismo y a la cantidad
de cigarrillos fumados. Una reentrevista a los 6
meses de un subgrupo de pacientes mostr una

95

consistencia remarcable con los datos previos.

Se realizaron contrastes entre casos de cncer
de pulmn y controles apareados para cantidad
global de cigarrillos fumados, cantidad ms
fumada recientemente, cantidad ms fumada
en cualquier momento, edad de comienzo del
hbito y duracin del mismo. Se realiz un
DQiOLVLVHVWUDWLFDGRSDUDWUDWDUDGHFXDGDPHQWH
con las variables de confusin. A diferencia de
otros estudios del periodo, ste tom en cuenta la distribucin del hbito en pacientes con
cncer de pulmn para crear ratios para cncer
en fumadores londinenses asumiendo una distribucin que fuese similar a la de los controles,
lo que arroj riesgos de 19, 26 y 65 para 10,
20 y 60 cigarrillos diarios respectivamente. Los
autores concluyeron en que el cigarrillo era un
factor importante en la produccin de cncer
de pulmn. Un anlisis retrospectivo de estos
artculos apareci recientemente en el American Journal of Epidemiology (Armenian &
Szklo 1996; Wynder 1997; Terris 1997). Tanto
el Royal College of Physicians en su reporte
de 1962 como el US Surgeon Generals Report
SXEOLFDGR HQ  FRQDURQ DPSOLDPHQWH HQ
estos estudios retrospectivos en su evaluacin
de la evidencia. El Royal College of Physicians
Committee cita 23 estudios retrospectivos, todos ellos marcando la misma asociacin entre
tabaquismo y cncer de pulmn, y el Surgeon
Generals Report, por su parte, cita 29, todos
VDOYRXQRFRQUPDQODDVRFLDFLyQ
Si bien los estudios sobre hbito tabquico y cncer de pulmn son vistos como los
iniciadores de la era moderna de los diseos
caso-control, sera injusto no mencionar el uso
de este diseo en el estudio de los defectos de
nacimiento realizados por Record y McKeown
(1949 y 1950) en Birmingham. Como los estudios sobre cncer, estos trabajos estuvieron
motivados por los cambiantes patrones de la
poca, en este caso, el aumento notorio de malformaciones congnitas como causas de mortalidad infantil, mientras las otras causas declinaban. En el estudio de Record y McKeown
sobre factores de riesgo para malformaciones
congnitas del sistema nervioso (primera de
muchas investigaciones sobre el tema por parte
del grupo de Birmingham) el diseo est cla-

96

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ramente articulado. Utilizando estadsticas vitales de Birmingham entre 1940 y 1947, este
WUDEDMR LGHQWLFy  FDVRV FRQVHFXWLYRV GH
malformaciones congnitas del sistema nervioso, seleccionando un grupo control de aproximadamente el mismo tamao. Los datos sobre
exposicin se obtuvieron de las estadsticas
vitales y de visitas al domicilio de los pacientes. Los casos y los controles se compararon en
relacin a una amplia serie de variables, como
por ejemplo la salud materna durante el embarazo, la estacin del nacimiento, orden de nacimiento, e historia familiar de malformaciones
congnitas. Aunque los hallazgos fueron menos
impactantes que los de los trabajos sobre tabaquismo, este estudio tuvo el mrito de estimular una mayor investigacin sobre defectos del
tubo neural en Birmingham.
(Q GHQLWLYD SRGUtDPRV VXPDUL]DU GLFLHQdo que si bien los estudios de casos y controles
fueron empricamente empleados por Snow y
Whitehead en el siglo XIX, durante las investigaciones sobre las causas de la epidemia de
clera, y fueron tambin utilizados por LaneClaypon en 1926, en un reporte sobre factores
reproductivos y cncer de mama, que se considera el primer estudio moderno de este tipo,
no fue sino hasta mediados de siglo cuando
VH OR LGHQWLFD FRPR XQ GLVHxR HSLGHPLROyJLFRHVSHFtFRHQORVWUDEDMRVUHSRUWDGRVSRU
&RUQHOG\0DQWHO\+DHQV]HOTXLHQHVSURSRUcionaron las primeras bases metodolgicas y
estadsticas para su aplicacin y anlisis, probablemente en parte debido a que la presin
provocada por el inters en la relacin entre
hbito de fumar y cncer provey un problema abordable por esta metodologa, siendo en
HVWH FDVR XQD HQIHUPHGDG FUyQLFD HVSHFtFD
sospechosa de ser causada por la exposicin
individual de larga data a un hbito determinado, el que poda ser despistado por la entrevista individual. Los resultados a la vez slidos
y consistentes emanados de estas investigacioQHV FUHDURQ FRQDQ]D HQ HVWD DSUR[LPDFLyQ
la que aument cuando los resultados fueron
FRQUPDGRVSRUHVWXGLRVGHFRKRUWHV(QDxRV
SRVWHULRUHV OD PHWRGRORJtD VH UHQy PXFKR
pero gran parte de su popularidad puede atribuirse a estos xitos iniciales en asociar hbito

de fumar y cncer. El estudio caso-control ha

FODULFDGR OD FRPSUHQVLyQ HQWUH DVRFLDFLRQHV
tales como el primer embarazo en edad tarda
y el cncer de mama (MacMahon et al., 1970);
dietilestilbestrol y adenocarcinoma vaginal
de clulas claras en mujeres jvenes (Herbst
et al.,1971); estrgenos exgenos y cncer de
endometrio (Ziel y Finkle, 1975; Smith et al.,
1975); consumo de alcohol y tabaco y cncer
de esfago (Tuyns et al., 1977); infeccin crnica con el virus de la hepatitis B y cncer de
hgado (Prince et al., 1975; Trichopoulos et
al., 1978); e infeccin por el virus del papiloma humano y cncer de cuello uterino (Muoz
et al., 1992a), ejemplos de vnculos entre exposicin y enfermedad ampliamente aceptados
KR\ 0XFKR PiV VLJQLFDWLYR HV HO KHFKR GH
que dada la rareza de muchas de las enfermedades a investigar y la relativa falta de fuertes
hiptesis en el momento en que dan comienzo,
es sumamente improbable que estas asociaciones pudiesen haberse despistado con alguna
otra aproximacin metodolgica. Los estudios
caso-control ms recientes han mostrado mejoras en el diseo tales como seleccin y apareamiento ms riguroso de las poblaciones,
tcnicas de recogida de datos y otros que han
UHDUPDGRODYDOLGH]\XWLOLGDGSURSLDVGHHVWH
diseo. Alternativamente, este tipo de diseo
es especialmente apropiado para la investigacin de relaciones causales cuando se dispone
de escasos recursos econmicos para la investigacin, como es el caso actual de muchos
pases de la regin.
Un estudio de casos y controles, sumariamente, es aquel que involucra la comparacin
de un grupo de personas que sufren de una enIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG HVSHFtFR FDsos) con otro grupo de personas que no sufren
de esa enfermedad o evento de salud (controles). El estudio caso control puede sumarizarse
HQODSUHFLVDIUDVHFRORTXLDOSRUTXpDPt"
El propsito seminal de esa comparacin es
LGHQWLFDUIDFWRUHVTXHSXHGDQRFXUULUHQPDyor (o menor) frecuencia entre los casos que
entre los controles, y que podran por lo tanto
aumentar (o reducir) el riesgo de la enfermedad
(o evento de salud) que est siendo investigada,
constituyndose as en factores hacedores de

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

97

$ISEO#ASO#ONTROL
"USCOANTECEDENTES

)NICIOESTUDIO

%XPOSICIN
PRESENTE
#ASOS
DAOPRESENTE
%XPOSICIN
AUSENTE

6ANDESDEELDAO
ALAEXPOSICIN
%XPOSICIN
PRESENTE
#ONTROLES
DAOAUSENTE
%XPOSICIN
AUSENTE

Figura 5.5 Diseo caso control

riesgo o factores protectivos o de no riesgo respectivamente. En este sentido, en este tipo de

estudio el desenlace es una caracterstica del
paciente, en tanto en los estudios prospectivos
el desenlace es una enfermedad.
A veces se considera a los estudios de casos y controles como a los prospectivos o de
cohortes como longitudinales entendindose
probablemente que se desarrollan sobre una
lnea temporal, desde el dao presente a la exposicin pasada, y a diferencia de los transversales que luego trataremos. No obstante, como
bien destaca Pineda, los estudios caso control
son conceptualmente retrospectivos pero fcticamente y por el hecho de analizar aqu y ahora
al mismo tiempo a los casos y los controles, deben considerarse ms bien transversales (Pineda et al., OPS, 1995).
Los estudios de casos y controles no permiten medir la incidencia o la prevalencia de una
enfermedad o evento de salud en estudio ya que
no tienen un denominador poblacional los ca-

sos provienen de una poblacin desconocida y

los controles son estimaciones idealmente representativos de ella; slo pueden estimar el
OR (en verdad una seudotasa). El objetivo de
un estudio de casos y controles es establecer si
un factor de riesgo est asociado con una enfermedad o evento o eventualmente estimar si un
factor es protectivo respecto del desarrollo de
la enfermedad o evento.
La medida de la asociacin ser el OR (odds
ratio; razn de los productos cruzados, razn de
ventajas, razn de momios para los mejicanos),
una aproximacin al riesgo relativo. El OR
mide cunto mayor es el riesgo de enfermar (o
de tener un evento de salud) en los individuos
expuestos al riesgo estudiado, que en los no expuestos o eventualmente cunto menor es el
riesgo en los sometidos a un factor protectivo.
Por ejemplo, en un estudio de hbito de fumar y
FiQFHUGHSXOPyQXQ25GHVLJQLFDTXHHO
riesgo de cncer de pulmn es 10 veces mayor
en los fumadores que en los no fumadores. En

98

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

su forma ms simple, el OR es el resultado de

la divisin del odds de exposicin en los casos (nmero de casos expuestos dividido por el
nmero de casos no expuestos), por el odds de
exposicin en los controles.
El elemento seminal en el diseo caso control es la comparacin para discernir diferenFLDVGHLQWHUpVRLPSRUWDQFLD(QWpUPLQRVORVyFRVHVWRHVWiH[SUHVDGRHQHOVHJXQGRFDQRQ
de John Stuart Mill el mtodo de la diferencia, que establece que: en una instancia en
la cual ocurre un fenmeno bajo investigacin,
y en una en la que no ocurre, si tienen todos
los elementos en comn salvo uno y ese ocurre
slo en el primer caso, esta circunstancia en la
FXDOGLHUHQHVHOHIHFWRRFDXVDRSDUWHQHFHVDria de la causa del fenmeno (Mill, 1856). En
un estudio caso-control, la instancia en la que
el fenmeno en estudio ocurre, es el caso, y la
instancia en la que no ocurre es el control.

Seleccin
1. Sern incluidos todos los casos provenienWHVGHXQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ"
Si no es as, considere los posibles efectos de:
a) sobrevivientes
b) referidos
c) rechazados
 &yPRVHUiQLGHQWLFDGRVORVFDVRV"
3. La deteccin de los casos, ser indepenGLHQWHGHODKLVWRULDGHH[SRVLFLyQ"

'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&RQWUROHV
'HQLFLyQ
$O GHQLU OD SREODFLyQ FRQWURO HV LPSRUWDQte pensar que todo estudio de casos-controles
tiene trazada una cohorte imaginaria nica, y
que idealmente los controles representaran
una muestra aleatoria de esta cohorte de donde vienen los casos. Los controles constituiran
una muestra de la poblacin general o, si es
un estudio hospitalario, sera una muestra de
los pacientes que no sufren la enfermedad inPlaneamiento y conduccin del estudio
vestigada, o tambin, una muestra de pacientes
Planeamiento. Cuestiones centrales
cuyas enfermedades no estn asociadas con el/
a tener en cuenta
los factor/es de exposicin estudiado/s. A ve &XiOHVHOSURSyVLWRGHODLQYHVWLJDFLyQ"
ces, parientes o amigos de los casos son utiliH[SORUDWRULRRDQDOtWLFR"
zados como controles. Los controles, por ende
2. Cules son las principales hiptesis de la deberan tanto estar libres de la enfermedad o
LQYHVWLJDFLyQ"HVWiQH[SUHVDGDVFRQFODUL- condicin estudiada como ser representativos
dad, de tal forma que puedan ser testeadas, de aquellos individuos que hubiesen sido casos
FRQWUDVWDGDVYHULFDGDVUHIXWDGDV"
de haber tenido la enfermedad o condicin; en
3. La enfermedad o evento de salud (casos) pocas palabras, los controles seran representay sus variables de exposicin al riesgo que tivos de la poblacin en riesgo de convertirse
VHUiQ LQYHVWLJDGDV IXHURQ GHQLGDV FOD- en casos (por ejemplo, si se est investigando
UDPHQWH" OD H[SRVLFLyQ IXH GHQLGD GH el riesgo de padecer cncer por uso de contraacuerdo con la edad en que se inici, la du- ceptivos los controles no podran ser mujeres
racin de la misma y el tiempo transcurrido posmenopusicas).
GHVGHODLQWHUUXSFLyQGHODPLVPD"
Salvo en los estudios caso control anida4. Fue considerada la existencia de posibles dos (vase luego) en los que tanto casos como
YDULDEOHVGHFRQIXVLyQ"
controles provienen del mismo lote, suele ser
caro, difcil y laborioso obtener una muestra
'HQLFLyQ\6HOHFFLyQGHORV&DVRV
aleatoria de la poblacin de captura. Debera
'HQLFLyQ
contarse con una lista de todas las familias y
1. A qu denominaremos caso"
sujetos elegibles y an en este caso es posible
/DGHQLFLyQHVSUHFLVD"
que los sujetos totalmente sanos tiendan a no
Cules criterios de inclusin y de exclusin participar, lo que constituira una importante
VHUiQDGRSWDGRV"
fuente de sesgo de seleccin. Es importante de2. Sern incluidos casos incidentes o preva- QLUTXLpQVHUiLQFOXLGRRH[FOXLGR\SRUTXp
OHQWHV"
Los criterios de exclusin, son los mismos

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

#OHORTEIMAGINARIA
IDEALMENTELOS
CONTROLESSERANUNA
MUESTRAALEATORIADE
STAPEROENREALIDAD
___NOESAS

99

0OBLACIN_COHORTE
VIRTUALDESCONOCIDA

6ANDESDEELDAO
ALAEXPOSICIN

Figura 5.6 Diseo caso-control: el problema de los controles

TXHSDUDORVFDVRV"ORVFRQWUROHVQRGHEHQVHU
LQXHQFLDGRVSRVLWLYDRQHJDWLYDPHQWHSRUOD
exposicin investigada ni tampoco la elegibilidad del control debe depender en ningn sentido del investigador). Asimismo debe indicarse
si los controles sern apareados con los casos
(se aparea por un factor si ste estuviera asociado a la enfermedad y al factor de exposicin
estudiados; en la prctica es usual aparear solamente por edad, sexo y raza). No por nada suele
decirse que la seleccin de controles es una de
las tareas ms arduas en la arquitectura de los
diseos de investigacin. Algunos ejemplos de
muestra: supngase que se estn seleccionando casos de pacientes con infarto de miocardio
del servicio de cardiologa de un importante
hospital municipal, y se eligen como controles
a pacientes sin infarto derivados por la guardia del mismo nosocomio. El sesgo est dado
por el hecho de que el servicio de cardiologa
suele ser centro de derivacin (y por tanto su
ignota base poblacional probablemente est representada por la poblacin de toda la ciudad)
en tanto el departamento de urgencia atiende a

SREODFLyQ GHO iUHD GH LQXHQFLD GHO KRVSLWDO

Por lo tanto, en este ejemplo o bien los controles se seleccionan de todo el mbito municipal
o se excluyen los casos con infarto derivados
GHPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHOiUHDGHLQXHQcia del hospital. Considrese como segundo
ejemplo un estudio en el que los investigadores estuviesen tratando de despistar el efecto
de la ingesta de alcohol y el hbito de fumar
sobre el desarrollo de cncer pancretico. En
un hospital gastroenterolgico seleccionan casos de cncer de pncreas y controles que son
pacientes atendidos por el mismo mdico, internados en el mismo hospital por condiciones
diferentes de cncer. Los investigadores hallan que efectivamente los casos tuvieron ms
exposicin al alcohol y tabaco. El sesgo est
dado por el hecho de que muchos controles deben haber tenido enfermedades tales que contraindicasen la ingesta de alcohol o el hbito
de fumar, como por ejemplo lcera duodenal,
gastritis, etc. (Citado por Dawson-Saunders y
Trapp, 1997). Un tercer ejemplo est dado por
los controles utilizados en el estudio de cncer

100

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

y hormonas esteroideas que trat de evaluar el

riesgo de desarrollo de cncer de mama, endometrio y ovario en pacientes que tomaban
anticonceptivos orales. Los casos fueron todos
los incidentes entre mujeres de 20 a 54 aos
residentes en ocho estados de EEUU durante
el perodo en estudio, y los controles fueron
elegidos de una muestra al azar de hogares a
los que se llam por telfono, seleccionando
mujeres de la misma edad que los casos. El
sesgo obvio es que slo se seleccion a una
base poblacional que tena telfono y probablemente de mejor nivel socioeconmico que
al menos muchos casos, y por tanto es un sesgo de seleccin ya que las mujeres con o sin
WHOpIRQRTXL]iGLHUDQHQRWURVDVSHFWRVHVWRV
s vinculados a la exposicin de inters. Recurdese que muchas asociaciones reportadas
en estudios tienden a ser exposiciones vinculadas a variables socioeconmicas y comportamentales que se relacionan ellas mismas a una
mirada de enfermedades. (Citado por Santos
Silva, OMS, 1999)

4. El mismo cuestionario y/o procedimiento

deber ser utilizado para casos y controles.
Tendenciosidad (bias) del entrevistado
1. Ni los casos, ni los controles, debern tener
conocimiento de las hiptesis que estn siendo testeadas.
2. Ambos, casos y controles, debern tener los
mismos incentivos para recordar eventos
pasados. Suele ocurrir, sin embargo, que los
casos recuerdan mejor ciertas exposiciones
que los controles (justamente se hallan sensibilizados ya que de hecho han enfermado,
en tanto que el control no tiene motivos particulares para recordar exposiciones que no
llevaron a nada). Esto suele denominarse recall bias y es una fuente importante de sesgo
informativo.

Ventajas de los estudios de casos y controles

1. Relativamente baratos y rpidos (dan informacin mucho ms rpidamente que otro
tipo de diseos)
3. Permiten la investigacin simultnea de una
Conduccin del estudio
mayor diversidad de factores de riesgo.
 &yPRVHUiUHFROHFWDGDODLQIRUPDFLyQ"
4. Son tiles para el estudio de enfermedades o
 SRUXQFXHVWLRQDULR"
eventos de salud raros o inusuales.
En este caso, el cuestionario ser adminis- 5. Tomando en cuenta que el tamao de la
trado por un entrevistador o ser autoadmimuestra es menor que en los estudios de
QLVWUDGR" FRQVLGHUDU SRU HMHPSOR ODV GLcohorte, se pueden utilizar exmenes o tests
FXOWDGHV LPSXHVWDV SRU ODV GHVLJXDOGDGHV
caros o laboriosos.
socioculturales)
 DWUDYpVGHDUFKLYRVPpGLFRV"
Desventajas de los estudios de casos y controles
1. Posibilidad de sesgo o error (bias) en la selec2. Ser necesario el uso de procedimientos
cin de casos y controles o en la medicin de
PpGLFRVLQYDVLYRV"(QHVWHFDVRVHUtDQpVla exposicin. David Sackett comentaba que
WRVDFHSWDEOHV\MXVWLFDEOHVpWLFDPHQWH"
slo conoca a media docena de personas capaces de llevar adelante adecuadamente un
estudio de estas caractersticas como para
Problemas en la medicin de la exposicin
creer las conclusiones. Justamente la rapidez
Tendenciosidad (bias) del observador
en la realizacin y su aparente simplicidad
1. Idealmente el investigador (entrevistador)
dan pie a muchos investigadores noveles a
no debera tener conocimiento de la hiptesumergirse en estos diseos con consecuensis a ser testeada, aunque en la prctica esto
cias a veces funestas.
es muy difcil de obtener.
2. Imposibilidad de establecer una secuencia o
2. La informacin deber ser obtenida de la
temporalidad de eventos
manera ms objetiva y neutra posible.
3. No es posible estimar la incidencia de las en3. Los cuestionarios y procedimientos empleafermedades o eventos de salud estudiados.
dos debern ser patronizados.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

&DVRV\&RQWUROHVGHQWURGHXQDFRKRUWH
Casos y Controles anidados
8QD VLWXDFLyQ LGHDO \ PX\ HFD] SDUD HO GLseo de un estudio de casos y controles es
aquella en que el estudio est incluido dentro
de una cohorte que est siendo seguida. Los
casos seran los incidentes durante el perodo
de observacin de la cohorte y los controles
seran seleccionados aleatoriamente entre los
restantes miembros de la cohorte. Una gran
ventaja de este diseo es permitir que la obtencin de datos relevantes para la investigacin de la hiptesis estudiada sea hecha solo
para los casos y controles (y no para toda la
cohorte), reduciendo sustancialmente el costo
del estudio, el trabajo y el volumen de datos
para analizar.
Confusin
Es la distorsin de una relacin entre enfermedad y exposicin, creada por la asociacin de
otros factores que estn siendo estudiados.
Apareamiento
Es una tcnica utilizada para el control de los
IDFWRUHV GH FRQIXVLyQ 6H UHHUH DO SURFHGLmiento adoptado durante la fase de seleccin
de una investigacin, por medio del que uno o
ms controles son apareados con cada caso en
base a sus semejanzas con relacin a algunas de
ODVYDULDEOHVGHQLGDVSUHYLDPHQWH&DUDFWHUtVticas tales como edad, sexo, estado civil, grupo
sanguneo, paridad, etc., pueden servir como
base para el apareamiento de casos y controles.
En tanto los casos y controles se tornen similares con relacin a las variables de apareamiento, cualquier diferencia observada entre ellos
con respecto a la enfermedad o evento de salud
estudiado, deber ser atribuida a otros factores
de riesgo. El anlisis de un estudio de casos y
controles apareados es diferente del anlisis de
un estudio con diseo no apareado.
Control de factores de confusin
en estudios de casos y controles
Tipos de asociacin
La mayora de los estudios epidemiolgicos
trata de testear hiptesis relacionadas a la aso-

101

ciacin entre un factor de riesgo y una enfermedad o evento de salud particular. Pero el hallazgo de una asociacin entre el factor de riesgo
y la enfermedad o evento estudiado puede ser
debido a cinco razones diferentes:
1. Azar: una asociacin puede ser observada
simplemente por el azar, es decir, debido a una
variacin aleatoria. Un gran esfuerzo por parte
GHODWHRUtDHVWDGtVWLFDGHVWLQyVHDLGHQWLFDU\
FXDQWLFDUHOSDSHOGHOD]DU/DSUREDELOLGDGGH
que una asociacin sea debida al azar se expresa por los valores de p (por ejemplo, cuando se
QRWDSTXLHUHGHFLUTXHODFKDQFHGHTXH
el resultado obtenido pueda ser debido al azar
es menor del 5%).
 6HVJR R (UURU ELDV un diseo inadecuado en un estudio de casos y controles puede
resultar en un sesgo de seleccin o de informacin. Por ejemplo, al aplicar un cuestionario el
entrevistador pregunta a los casos: Ud. tom
medicamentos durante su embarazo, o no los
WRPy", y a los controles: Ud. no tom ningn
UHPHGLRGXUDQWHVXHPEDUD]RQRHVYHUGDG".
As la recoleccin de la informacin ser sesgada, induciendo a casos y controles a responder
en forma diferente. Tal procedimiento puede
llevar a encontrar una falsa asociacin entre la
exposicin y el problema de salud en cuestin.
La literatura de MBE, en general, presta gran atencin al efecto de los sesgos, en
estos estudios y especialmente en los ECR.
Algunos ms que interesantes presentes en la
REUDGH6DFNHWW\JXUDQDOPHQRVGLIHrentes) son los sesgos de derivacin, o sesgo
FHQWUtSHWRRVHVJRGHOOWURGHODGHULYDFLyQ
que causa que los equipos que trabajan en
niveles terciarios especializados en ciertas
patologas tengan resultados enfermos que
no pueden ser razonablemente extrapolados
a la poblacin general slo a la poblacin
que acude y se trata en estos centros, y es altamente seleccionada, representando el polo
ms grave de la patologa en cuestin. El
deseo de aceptar a estos casos complicados
o difciles en desmedro de los menos graves
o interesantes o espectaculares origina otro
sesgo de popularidad.

102

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3. Confusin: que resulta de la presencia de

una red compleja de relaciones entre variables
diversas y una enfermedad o evento de salud
HVSHFtFR 8QD DVRFLDFLyQ HVSXULD SXHGH VHU
encontrada entre una exposicin y una enfermedad, simplemente porque la exposicin estudiada funciona como una marca de la presencia
de la segunda exposicin (la variable de confusin), que sera la causa real de la enfermedad.
Por ejemplo, el hallazgo de una asociacin entre el consumo de alcohol y cncer de pulmn
sera explicado por confusin; el alcohol no
provoca el cncer de pulmn, pero est asociado al hbito de fumar, que s es una causa real
de cncer de pulmn.
4. Causalidad reversa: sta es una situacin
que ocurre cuando la exposicin sucede, pero
es provocada por la enfermedad y no al contrario. Por ejemplo, el vmito reiterado es un
efecto pero no la causa de la mola hidatiforme.
5. Causalidad: cuando la exposicin estudiada tiene una relacin causal verdadera con
la enfermedad o evento de salud estudiado.
Confusin
Hemos referido que el sesgo es introducido por
inadecuaciones en el diseo o en la conduccin
de un estudio. La confusin existe a despecho del
GLVHxR HV UHDO \ QR LQWURGXFLGD DUWLFLDOPHQWH
por el diseo del estudio. La confusin aparece
cuando la asociacin que existe entre la variable de confusin y la enfermedad en cuestin es
transferida a la variable de exposicin estudiada.
As, por ejemplo, la asociacin entre el tabaco
(variable de confusin) y el cncer de pulmn
(enfermedad) es transferida al alcohol (que es la
YDULDEOHGHH[SRVLFLyQGHQLGDHQHOHVWXGLR
Es posible controlar la confusin en un estudio de casos y controles, tanto en el diseo
cuanto en el anlisis. La mayora de los mtodos existentes para controlarla requiere la idenWLFDFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQSRWHQciales antes de iniciar el estudio.
Para preparar una lista de las variables que
pueden ser de confusin en un estudio, se debe
usar el conocimiento existente sobre la exposi-

Est asociada causalmente

o no a la exposicin

No es una variable
intermediaria en el
camino causal

La variable
confusora se asocia
causalmente al
desenlace

)LJXUDEsquema general de confusin. Tomado de Szklo y Nieto 2003.

cin y la enfermedad a ser estudiados, tanto lo

que ya existe en la literatura, cuanto lo que pueda ser plausible biolgicamente. La lista debe
contener todas las variables que puedan estar
asociadas con la enfermedad y las variables de
exposicin estudiadas.
La edad, sexo y nivel socioeconmico estn
asociados a tantas enfermedades y eventos de
salud y a tantas variables de exposicin que
vale la pena siempre considerar la posibilidad
de que sean confusoras.
Estrategias para el control de la confusin
Pueden ser usadas varias estrategias para controlar las variables de confusin en estudios de
casos y controles. Bsicamente se las puede
controlar en el diseo (restriccin), en el anliVLVHVWUDWLFDFLyQRHQHOGLVHxR\HQHODQiOLsis (apareamiento).
Supongamos un estudio que quiera investigar el consumo de bebidas alcohlicas en el
embarazo como causa de reduccin de peso
en el recin nacido. Imaginemos un estudio de
casos y controles para investigar esa hiptesis:
los casos seran las madres de nios nacidos
con bajo peso; controles seran las madres de
nios nacidos con peso normal. La variable de
exposicin es el consumo de alcohol duran-

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

te la gestacin; la enfermedad, el bajo peso al

nacimiento. Vamos a imaginar asimismo que
LGHQWLFDPRVFRPRYDULDEOHGHFRQIXVLyQSULQcipal el consumo de cigarrillos durante la gravidez, pero tambin la clase social y la edad de
la madre. Consideramos estas variables como
potenciales variables de confusin porque el
conocimiento anterior, basado en la bibliograItD HO VHQWLGR FRP~Q \ OD VLRSDWRORJtD GH OD
enfermedad sugieren que las tres pueden causar
bajo peso al nacer y que pueden tambin estar
asociadas al mayor consumo de alcohol.
Vamos a usar este ejemplo para discutir los
mtodos de control de confusin en estudios de
casos y controles; UHVWULFFLyQ HVWUDWLFDFLyQ
apareamiento y regresin logstica. Estos mtodos sern discutidos conceptualmente en este
captulo, con nfasis en el apareamiento.

103

persistiese una variacin de riesgo entre las edades de 25 a 30 aos.

En el ejemplo anterior, la restriccin fue
aplicada solamente a la variable de confusin
hbito de fumar. Pero, cmo controlar las
RWUDVYDULDEOHV"([LVWHQGRVDOWHUQDWLYDVRH[tender la restriccin a todas las variables de
confusin potenciales los casos y controles
seran las madres de entre 20 a 25 aos, de una
misma clase social, y no fumadoras durante
su embarazo, o alternativamente, aplicar la
restriccin a una variable de confusin (no
fumadoras), y controlar el efecto de las otras
variables de confusin en el anlisis, usando
OD WpFQLFD GH HVWUDWLFDFLyQ DSDUHDPLHQWR R
regresin logstica.

(VWUDWLFDFLyQ
/D HVWUDWLFDFLyQSXHGH VHU XVDGD HQ HVWXGLRV
1. Restriccin
no apareados. Consiste en asignar a los casos y
Es la manera ms simple de controlar la confu- controles en estratos de acuerdo con los niveles
sin. Es usada en el diseo, y consiste en res- GHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQHQTXHVHFODVLFDQ
tringir el estudio a un nivel de las variables de Posteriormente se calcula el riesgo asociado a
confusin. En el estudio ya comentado, para la exposicin investigada para cada estrato de
controlar la variable de confusin consumo de la variable de confusin. Cuando los riesgos
tabaco, se podra restringir a casos y controles hallados fuesen homogneos para todos los escuya madre no haya fumado durante su em- tratos, los resultados pueden ser combinados y
barazo. Es decir, que la restriccin controla la sumarizados usando mtodos estadsticos adeconfusin a travs del estudio de una poblacin cuados tales como el de Mantel-Haenszel.
DUWLFLDOHQODTXHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQQRHV
3DUD TXH VHD YLDEOH OD HVWUDWLFDFLyQ HQ HO
importante, porque todos los casos y todos los anlisis es necesario que sean recolectadas incontroles son homogneos en cuanto a la ocu- IRUPDFLRQHV TXH SHUPLWDQ FODVLFDU FDVRV \
rrencia y nivel de la variable de confusin. Pero controles en cuanto a la presencia y nivel de
existen problemas con la restriccin; puede ser exposicin de las variables de confusin. El
logsticamente difcil conseguir as el nmero nmero de variables de confusin que pueden
necesario de casos y controles (ya que cuntas VHU FRQWURODGDV VLPXOWiQHDPHQWH SRU HVWUDWLSHUVRQDVEHEHQSHURQRIXPDQ"1RHVSRVLEOH cacin es limitado. Cuando existe un nmero
generalizar el resultado hallado a los individuos grande de variables de confusin es necesario
que fueron excluidos del estudio por encuadrar- usar la regresin logstica.
se en forma diferente en cuanto a la variable de
/D HVWUDWLFDFLyQ QR IXQFLRQD PX\ ELHQ
confusin considerada. Por ltimo, la restriccin cuando la asociacin entre las variables de conpuede no controlar completamente el efecto de fusin y la enfermedad o evento es muy fuerte,
la variable de confusin; es la llamada confusin toda vez que la mayora de los casos tendera
residual que puede existir cuando persiste una a encontrarse en un estrato y la mayora de los
variable de riesgo dentro de la categora a la que controles en el otro. En circunstancias como
el estudio fue restringido. Por ejemplo, un estu- stas podra ser necesario aumentar el tamao
dio en que la edad fuese la variable de confusin de la muestra considerablemente. sta es una
y el estudio fuese restringido al grupo etreo de de las situaciones donde el apareamiento puede
25 a 30, podra tener una confusin residual si VHUXQDDOWHUQDWLYDPHMRUTXHODHVWUDWLFDFLyQ

104

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

TODAS
n=2000

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL Y % DE PACS
CON SALP

DIU S

45

955

1000 (4,5%)

DIU NO

15

985

1000 (1,5%)

OR= 3 (4.5/1.5)
IC 95% 1.7 - 5.4

P<0.001

1 COMPAERO
(n=1200)

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL Y % DE PACS
CON SALP

DIU S

297

300 (1%)

DIU NO

891

900 (1%)

MS DE 1
COMPAERO
(n=800)

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL Y % DE PACS
CON SALP

DIU S

42

297

700 (6%)

DIU NO

891

100 (6%)

SALPINGITIS +

SALPINGITIS -

TOTAL

MS DE 1
COMPAERO
(n=802)

50

752

802 (6.6%)

1 COMPAERO
(n=1200)

12

1188

1200 (1%)

OR= (1/1) 1

OR= (6/6) 1

OR para exp ms de
1 compaero = 6.58
IC 3.37 - 13.12
P < 0.001
)LJXUDRiesgo de salpingitis en funcin del nmero de compaeros sexuales y DIU

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

/DHVWUDWLFDFLyQSXHGHYHUVHFRPRGLMLPRV
como una forma de restriccin post hoc, realizada durante la fase de anlisis ms que sobre
otras (por ejemplo diseo). La idea es que los
UHVXOWDGRV SXHGHQ HVWUDWLFDUVH HQ IXQFLyQ GH
la variable de confusin (conocida o putativa)
y as calcularse resultados en forma separada.
El procedimiento de Mantel Haenszel combina
luego los diferentes estratos y genera un estadstico resumen. Si luego, el efecto ajustado
GLHUH VXVWDQFLDOPHQWH GHO HIHFWR FUXGR GHEH
existir una variable confundidora. La confusin
no siempre es perfectamente intuitiva, y en ocasin se presenta solapada o elusivamente.
Considrese el siguiente ejemplo. Dos mil
mujeres se testean para comprobar la hiptesis
de que el uso de DIU se asocia al desarrollo
de salpingitis (basada en evidencia observacional). Se genera una tabla 2 x 2 que, analizando
las proporciones de salpingitis evidencia un OR
de 3 (con IC por encima de la unidad lo que
OHFRQHUHFRQDELOLGDGFRPRYLPRVSDUDODV
usuarias de DIU, con lo que la causa parecera
demostrada.
No obstante, al considerarse el factor promiscuidad, operacionalizado bajo nmero de
compaeros sexuales, se generan dos tablas adicionales, mujeres con un compaero y mujeres
con ms de uno. En ambas el RR es igual a 1
con lo que el DIU en verdad no aparece como
un factor de riesgo. Se evidencia s una cantidad
extraordinariamente alta de mujeres con ms de
un compaero que eligen usar DIU (700 vs. 100
mujeres) y, al mismo tiempo, el nmero de compaeros s aparece vinculado al riesgo de salpingitis (esto es, 6% de las mujeres con ms de
uno la padecieron contra slo 1% de las mujeres
con menos de 1 OR=6.58 (IC95% 3.37- 13.12)
S9ROYLHQGRDODVWDEODVHVWUDWLFDGDV
por nmero de compaeros, el RR ponderado
de Manzel Haenzel es asimismo 1 (0.5-3), como
conclusin, el aparente riesgo triplicado de las
mujeres con DIU se debe slo a confusin, siendo el verdadero riesgo el nmero de compaeros
sexuales, que subyaca confundido.
3. Regresin logstica
Es un mtodo iterativo que produce un modelo
matemtico que permite describir la asociacin

105

entre la exposicin y la enfermedad investigada controlando las variables de confusin al

mismo tiempo. La regresin logstica funcioQD FRPR HVWUDWLFDFLyQ FRQ H[LELOLGDG SDUD
acomodar simultneamente muchas variables
de confusin. La regresin logstica puede ser
usada en estudios apareados y no apareados.
Sus desventajas seran: requerir el apoyo de un
experto y de una computadora; asumir presupuestos sobre el comportamiento y la relacin
entre las variables estudiadas para acomodarODVDOPRGHORHVWDGtVWLFR\QDOPHQWHODSRFR
clara visualizacin de los datos que limitara
QXHVWUD KDELOLGDG SDUD MX]JDU OD FRQDELOLGDG
de las conclusiones presentadas en el estudio.
4. Apareamiento
Es la estrategia usada para lograr que los casos y controles tengan los mismos niveles de
la variable de confusin, as como para evitar
la asociacin entre la variable de confusin y
la enfermedad. En el ejemplo anterior, para
cada caso (madres con nios de bajo peso) que
haya estado fumando en el embarazo, sera
seleccionado un control que tambin hubiese
fumado; y para cada caso de no fumadora, un
control que tampoco hubiese fumado durante
el embarazo.
Es importante resaltar que cuando el estudio
ha sido apareado el anlisis tambin debe ser
apareado. El apareamiento puede generar resultados espurios si el anlisis no fuese apareado.
(VHVSHFLDOPHQWHHFD]SDUDFRQWURODUODFRQfusin causada por variables de confusin que
VRQ GLItFLOHV GH SUHFLVDU \ FXDQWLFDU 8VDQGR
para el apareamiento variables como vecindad,
ser amigo o nominado por el caso, ser socio
del mismo club, miembro de la familia, etc.,
los casos y controles seran ms semejantes
con relacin a factores tales como nivel socioeconmico, exposiciones ambientales, acceso
a servicios de salud, hbitos de vida, factores
genticos, etc.
El apareamiento para las variables de confusin puede aumentar grandemente el poder del
estudio, mientras que el apareamiento para las
variables que terminan siendo no de confusin
disminuye muy poco el poder del estudio, principalmente cuando el OR es pequeo.

106

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3RUTXpDSDUHDU"3DUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ \ DXPHQWDU OD HFLHQFLD GHO HVWXGLR (Q

un estudio sobre cncer, debido a la fuerza de
la asociacin entre cncer y edad, si no hubiera apareamiento por edad, la mayora de los
casos tenderan a ser aosos y la mayora de
los controles jvenes (especialmente en poblaciones de alta natalidad). El apareamiento
DXPHQWDODHFLHQFLDGHORVHVWXGLRVGHFDVRV
y controles, especialmente cuando la variable
de confusin est muy asociada con la enfermedad o evento de salud.

riesgo de enfermedad coronaria a la mitad y

la evidencia estadstica era concluyente y robusta (RR 0.50; IC 95% 0.43 - 0.56); concretamente: el peso de la evidencia da soporte
a la idea de un efecto protectivo de los estrgenos que es poco probable que se explique
por variables de confusin. Sin embargo, los
resultados de diversos ECR fueron desalentadores y dinamitaron los hallazgos previos con
XQ SULPHU (&5 TXH QR HYLGHQFLy EHQHFLR
FRQUPDGRHQGRVHQVD\RVSRVWHULRUHVUHVXOtando todos en un OR agrupado de 1.11 (IC
95% 0.96 a 1.30).
Algo similar ocurri con el beta caroteno,
anunciado en 1981 en Nature nada menos, bajo
Interludio: saturacin y dragado de
el prometedor ttulo de Pueden los beta cadatos, sesgo y confusin
URWHQRV UHGXFLU OD LQFLGHQFLD GH FiQFHU". EsEn 2002 las mujeres bebedoras moderadas SHFtFDPHQWH VH SURSRQtD OD YLWDPLQD FRPR
supieron de la mano del Lancet que su riesgo un factor de proteccin contra el desarrollo de
de cncer de mama no estaba aumentado, de cncer de pulmn. Slo 4 aos despus ensaacuerdo a un reporte que tuvo amplia reper- yos a gran escala mostraron algo asombroso:
cusin en los medios ingleses. Para su desgra- un incremento promedio del 18% (3 a 36%) en
cia, tambin se deca que haber comenzado a la incidencia de cncer entre aquellos que tofumar tempranamente s se asociaba a riesgo maban beta carotenos. Y otro tanto ocurri con
incrementado de cncer de mama. Apenas la vitamina E, otrora panacea contra la enferunos das despus el mensaje cambi: el al- medad coronaria y luego defenestrada. A qu
cohol s incrementaba el riesgo de cncer de puede atribuirse esta seguidilla de fracasos de
mama despus de todo, pero no as el humo la metodologa epidemiolgica, o al menos en
del tabaco. La prensa gener titulares como VXVFRQFOXVLRQHV"
La sobreabundancia casi la saturacin y
Alcohol, tabaco y cncer de mama: la resel consiguiente dragado de datos puede ser
SXHVWDGHQLWLYD
sta es una historia usual de desinformacin la respuesta: los epidemilogos disponen de
mdica; es habitual en Inglaterra encontrar la estudios con inmenso nmero de variables y
amenaza mdica de la semana que general- pueden asociarlas a un amplsimo nmero de
mente viene de la mano de algn reporte en las desenlaces, y al menos 1 en 20 ser estadstica y falsamente VLJQLFDWLYD y apta parta
paginas del Lancet o del BMJ.
Se dice en broma que los estudios obser- VHUSXEOLFDGD\DTXHH[LVWHHQGHQLWLYDXQD
vacionales proponen y los ECR disponen. En suerte de idolatra por la p y la VLJQLFDFLyQ
efecto, la percepcin generalizada de que mu- (que lleva por ejemplo a pensar que un 0,05
chos estudios epidemiolgicos generan resul- HVVLJQLFDWLYR\XQQR Cuando se ve
tados o hallazgos confusos y a veces equivo- un gran nmero de asociaciones en un grupo
cados del todo se ha visto apoyada por muchos de datos con slo unas pocas asociaciones reaUHFLHQWHV (&5 TXH QR KDQ SRGLGR FRQUPDU les, un nivel de 0,05 se vincular, mayormensiquiera hallazgos aparentemente robustos te, a falsos positivos. Esta falsa positividad es
provenientes de estudios observacionales. Un el producto ms usual del dragado de datos,
ejemplo particularmente ilustrativo es el de la que resulta simplemente de mirar a muchas
terapia de reemplazo hormonal. En 1991 un posibles asociaciones, quiz reales pero no
meta anlisis de estudios epidemiolgicos causales una primera salida rpida sera por
hall que el uso de tal tratamiento reduca el ejemplo aumentar el nivel requerido a 0.01 o

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

incluso 0.001 entre un factor no inherentemente causal pero s vinculado a otros que lo
son. En nuestro ejemplo de los estrgenos, las
mujeres que usaron terapia hormonal es probable que fuesen menos fumadoras o hicieran
ms ejercicio, quiz fueran pobres con menos
probabilidad, y todos estos factores disminuyen la probabilidad de enfermedad coronaria.
Las asociaciones reportadas en estudios obVHUYDFLRQDOHV\QRFRQUPDGDVHQ(&5WLHQden a ser exposiciones asociadas a variables
socioeconmicas y comportamentales que a
su turno se relacionan a una mirada de enfermedades.
Un estudio apare 133 exmenes fsicos y
anlisis de laboratorio (8 778 correlaciones) derivados de un pool de 4 000 mujeres de edad.
Esto haca esperar 80 asociaciones VLJQLFDWLvas slo por azar al nivel de 0.01; en realidad
se obtuvieron 3 000! En muchos sentidos era
ms notoria y probable la asociacin cuando
la p noHUDVLJQLFDWLYD
Para prevenir la confusin o tratarla, las
asociaciones deberan replicarse en bases en

0OBLACIN

)LJXUDDiseo prospectivo

107

las que la estructura potencialmente confunGLGRUD GLULHUD GHO HVWXGLR LQLFLDO (Q GLIHrentes regiones o pases, diferentes enfermedades pueden estar relacionadas de muy
diversa manera a gran variedad de circunstancias socioeconmicas o de comportamienWR\UHHMDUDVXWXUQRVLPSOHPHQWHSDWURQHV
socioeconmicos o de comportamiento de
enfermedad. Tempranamente en el debate
sobre terapia de reemplazo hormonal, Diana
Petitti seal con lucidez que este tratamiento protega no slo contra la enfermedad coronaria sino tambin contra la muerte violenta o accidental en estudios observacionales y
ya que no haba explicacin biolgica o de
ningn tipo plausible para esta ltima, era
muy probable que ambas observaciones esWXYLHUDQ EDMR HO LQXMR GH YDULDEOHV GH FRQIXVLyQORTXHIXHHIHFWLYDPHQWHFRQUPDGR
ms tarde por los ECR.
Estas observaciones no quieren defenestrar el dragado de datos ya que muchas asociaciones precisas estn en su germen, sino
sembrar una suerte de sano escepticismo al

108

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

respecto y a la creencia ciega y acrtica en los

niveles de asociacin estadstica. Recurdese
HQHVWHFRQWH[WRTXHDGHPiVGHODVLJQLFDFLyQ HVWDGtVWLFD HVWi OD VLJQLFDFLyQ FOtQLFD
cunto puede ser usado por el mdico en la
SUiFWLFD FRUULHQWH \ SRU Q OD VLJQLFDFLyQ
personal, valoracin intransferible y nica
TXH KDFH TXLHQ HQ GHQLWLYD UHFLELUi OD LQtervencin.

estudio de este tipo depende de las hiptesis

a investigar pero puede ser un grupo de la poblacin general, como los residentes de una
FRPXQLGDG R XQD SREODFLyQ PiV HVSHFtFD
TXHSXHGDLGHQWLFDUVH\VHJXLUVHGLUHFWDPHQte (miembros de organizaciones profesionales,
registros de mdicos, empleados de alguna
LQGXVWULDHVSHFtFDHWF8QDFRKRUWHSREODcional general puede reclutarse de una zona
JHRJUiFDGHQLGD

Diseo de cohortes (prospectivo)

El mojn epidemiolgico de Framingham
Un estudio de cohortes es un estudio observacional
analtico en el que se selecciona una poblacin
(cohorte, que remite a la milicia romana, entrenada para comportarse como una sola mente o
una sola unidad) y se rene informacin para
determinar qu sujetos tienen alguna caracterstica particular, que se sospecha relacionada a la
enfermedad bajo estudio. Toda la poblacin se
VLJXHHQHOWLHPSR\VHFRPSDUDQDOPHQWHOD
incidencia de la enfermedad entre los expuestos
contra la incidencia en los no expuestos. De alguna manera este diseo se parece a un estudio
de intervencin (experimental) en el hecho de
que las personas se seleccionan basndose en
un criterio de exposicin y despus se siguen en
HOWLHPSRSHURGLHUHQHQHOVHQWLGRGHTXHOD
asignacin a los grupos no est bajo control del
investigador (que adems no manipula ninguna
variable). Este diseo podra sumarizarse por la
IUDVHFRORTXLDO4XpPHGHSDUDUiHOGHVWLQR"
Es importante notar que en este diseo el estudio se inicia con un grupo de personas que
posee una caracterstica y otro que no (expuestos-no expuestos) y que la aparicin de enfermedad es el desenlace o resultado buscado. En
contraposicin, los estudios de casos y controles se inician con personas que ya han desarrollado la enfermedad (enfermos-no enfermos) y
se rastrea hacia atrs en el tiempo en busca de
una caracterstica del paciente; esta caracterstica previa es el desenlace del estudio.
Al igual que con cualquier otro diseo, es
esencial establecer una hiptesis clara antes
GHOLQLFLRGHOHVWXGLRLQFOX\HQGRXQDGHQLcin adecuada y concreta de las exposiciones
y los resultados o desenlaces de inters. La
eleccin de un grupo de individuos para un

El estudio ms famoso de este tipo que hace

poco cumpli 50 aos y es considerado un
mojn epidemiolgico es el estudio de Framingham. Todo lo que pueda decirse de Framingham parecer poco; pinsese solamente
en su dimensin epidemiolgica y poblacional,
que ha generado ms de 1 000 artculos cientFRVHQDxRVLGHQWLFDGRFRQFODULGDGORV
principales factores de riesgo cardiovascular
asociados a la enfermedad coronaria, creado
una revolucin en la estrategia de la medicina
preventiva y cambiado por siempre la forma en
TXHODFRPXQLGDGFLHQWtFD\KDVWDHOS~EOLFR
general ven la gnesis y el desarrollo de la enfermedad. Antes de Framingham, la nocin de
TXHORVFLHQWtFRVSXGLHUDQLGHQWLFDU\PRGLFDUORVIDFWRUHVGHULHVJR>KDFHGRUHVGHULHVgo] de paso, un trmino acuado por el estudio)
para tratar la enfermedad coronaria, la vascular
cerebral y otras, no era parte de la prctica mdica corriente.
Sus datos (transformados en una monumental base) se han utilizado adems para estudios sobre accidentes vasculares cerebrales,
demencia, osteoporosis, artritis, diabetes, enfermedades oculares, cncer y evaluacin de
patrones genmicos de otras tantas enfermedades prevalentes.
Cinco mil residentes de la ciudad de Framingham (Massachussets, EEUU) se siguieron
GHVGHFRQHOQGHHYDOXDUXQDJUDQYDriedad de exposiciones usuales sobre el riesgo
de enfermedad, principalmente cardiovascular.
Desde el punto de vista logstico, varias razones
LQX\HURQHQODHOHFFLyQGHHVWDFRPXQLGDG(Q
principio era una comunidad relativamente es-

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

109

$ESCUBRIMIENTOSCOLATERALES
COMOISQUEMIASILENTEO)!INAPARENTE

&RAMINGHAM
-ASSACHUSSETS
ESTUDIOAESCALA
COMUNITARIA

#OHORTE
ORIGINAL

/BSERVACIN
CONTINUADELA
POBLACININGRESOS
HOSPITALARIOS
CERTIFICADOS
DEDEFUNCIN

%XMENESCLNICOS
Y%#'BIANUALES

A#OHORTE
/FFSPRING3TUDY

A#OHORTE

0ROPSITO)NVESTIGARINCIDENCIADEENFERMEDAD
CORONARIAYCARDIOVASCULARY&2#

&RAMINGHAM#IUDADALOESTE
DE"OSTON
0OBLACIN 
!DULTOSENTREYAOS

3ECALCULQUESISEINCLUAN
PERSONASDENTRO
DEESTERANGOIBANAPODER
INCLUIRSESIN
ENFERMEDADCORONARIAIDNEAS
PARAESTEESTUDIO

,APOBLACINDEAAOS
SERALAMSIDNEA

&2##LARAMENTE
ESTABLECIDOS

,PIDOS
SANGUNEOS

(BITODE
FUMAR

0RESIN
ARTERIAL

/BESIDAD
SEDENTARISMO

$"4

0SICOSOCIALES

'OTA

&2-ENORES

)NCIDENCIA
DEPATOLOGA
CORONARIA
YCARDIOVASCULAR

3OBREVIVIENTES
DELACOHORTE
ORIGINALEXMENES

2IESGORELATIVO22
2IESGOATRIBUIBLE2!
ANLISISMULTIVARIADOS

!NLISISDE'ENOMA

MUESTRASDE
FAMILIASCONESCANEO
GENMICOCOMPLETO

3EDESARROLLARANUNOSCASOS
NUEVOSENUNPERIODODEAOS

)LJXUDSumario esquemtico del Estudio de Framingham

table de 28 000 habitantes de los que 10 000

eran adultos cuyas edades oscilaban entre 30 y
59 aos, con variedad de industrias y ocupaciones y bajo riesgo de emigracin.
$OPLVPRWLHPSRHUDORVXFLHQWHPHQWHSHquea como para permitir que los residentes fueran a un nico centro para los exmenes bienales
de salud y slo haba un hospital importante.
Tomando en consideracin estas cuestiones se

concluy que una poblacin de 30 a 59 aos de

edad sera la ms indicada, estimndose que
entre 5 000 personas dentro de este rango se desarrollaran aproximadamente 1 500 casos nuevos en un periodo de 20 aos (esto equivala a
conseguir 6 500 personas dentro de este margen
de edad para poder conseguir los 5 000 sin enfermedad). Como puede apreciarse en el diagrama,
luego de la cohorte inicial se introdujo en 1971

110

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

%STUDIOPROSPECTIVOCONPACIENTES



0RDIDASENELSEGUIMIENTO

3ILOSHUBIESENMUERTO
TAMBINENTONCES
ES_VECESEL
NDICEREPORTADOENELESTUDIO

MUERTOSCON
SEGUIMIENTOCOMPLETOPOR
LOQUEMORTALIDAD

3ININGUNOHUBIESE
MUERTOLAMORTALIDAD
SERA

MUERTOS

-ENOSDEPRODUCIR
DESVIACINPEQUEA
MSDE
INACEPTABLE

Figura 5.11 Prdidas en el seguimiento

una segunda cohorte de 5 000 pacientes adicionales (Offspring study) descendientes de aqullos, y muy recientemente (2002) una tercera de
3 900 sujetos; se han efectuado anlisis genmicos completos a una muestra de 1 800 sujetos de
336 familias, con lo que se cuenta con la fabulosa posibilidad de estudiar ciertas enfermedades
(por ejemplo HTA) en una serie familiar completa de abuelos, padres e hijos. Mencionaremos
que si bien Framingham es el estudio ms famoso de este tipo, hay otros pueblos convertidos
en laboratorios, como congelados, recortados e
introducidos en botellones, como Evans County,
vinculado a la Universidad de Carolina del Norte, o Alameda County, por la UCLA o Hagerstown, por la Hopkins.
Comentaremos en este punto un tema imSRUWDQWH UHVDOWDGR SRU 6DFNHWW TXH VH UHHUH DO
seguimiento de los pacientes. Sea un estudio de
seguimiento en el que se incluyen 100 pacientes,
con cuatro muertes y 16 prdidas de seguimiento. Un ndice de mortalidad global contara las
4 muertes entre los 84 sujetos con seguimiento
completo, lo que dara 4,8%. Pero, qu pas con
ORVSHUGLGRV"(QHOSHRUHVFHQDULRSRVLEOH\
si todos hubiesen muerto, tambin la mortalidad

sera de 20/100, es decir 20%, lo que es 4 veces

el nmero reportado! En el mejor de los escenarios, por otra parte, ninguno hubiese muerto,
con lo que la mortalidad sera 4/100 4%. Como
regla prctica, se concluye que menos del 5% de
abandono o prdida de seguimiento probablePHQWH SURGX]FD PRGLFDFLRQHV GHVSUHFLDEOHV
en los resultados, en tanto que 20% o ms es un
porcentaje inaceptable.
En otras ocasiones y como alternativa logstica puede preferirse tomar una cohorte a
partir de un grupo socio profesional bien deQLGR7DOHOHVWXGLRFOiVLFRGH'ROO\+LOOHQ
Inglaterra y Gales para evaluar los efectos sobre la salud del hbito de fumar, eligiendo a
los mdicos britnicos. Comenzado en 1951,
se envi un cuestionario por correo a todos los
integrantes del registro de mdicos britnicos,
obtenindose un total de ms de 33 000 hombres y 6 000 mujeres. Esta cohorte ha sido seguida desde entonces.
Una vez establecida la fuente de los expuestos, lo siguiente es elegir un grupo de comparacin adecuado de individuos no expuestos,
siendo esta seleccin un aspecto crtico. Como
en el diseo retrospectivo, este grupo debera

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

ser lo ms parecido al grupo expuesto respecto de la distribucin de todos los factores que
puedan estar relacionados con los resultados
de inters. As, si realmente no hubiera asociacin entre enfermedad y exposicin, las tasas
QDOHVGHORVGRVJUXSRVVHUtDQHVHQFLDOPHQWH
las mismas.
Pueden utilizarse dos tipos de grupos de
comparacin: externos e internos. Por ejemplo, las cohortes de la poblacin general tienden a ser heterogneas respecto de muchas
exposiciones y por lo tanto sus miembros pueGHQ VXEFODVLFDUVH HQ GLIHUHQWHV FDWHJRUtDV
de exposicin. Esto es, que un determinado
grupo de la cohorte con bajo o nulo riesgo de
exposicin puede usarse como grupo de comparacin.
En un estudio de cohortes sobre trabajadores de la industria del solvente, por ejemplo, un
grupo interno de comparacin estara dado por
trabajadores de la misma industria no expuestos
al factor en estudio. Ahora bien, si la cohorte
es compactamente homognea en relacin a la
exposicin y no es posible a priori diferenciar
un grupo menos expuesto o no expuesto, ser
necesario apelar a un grupo de comparacin externo, que pueden ser empleados de otras industrias, retomando el ejemplo anterior, o incluso
ODSREODFLyQJHQHUDOGHOD]RQDJHRJUiFDHQ
cuyo caso la aparicin de enfermedad observada en la cohorte se compara con la aparicin de
enfermedad en la poblacin general de la que
sta proviene.
En algn caso incluso puede ser de utilidad
tener mltiples grupos de comparacin, en especial cuando no puede asegurarse que ninguno
VHD VXFLHQWHPHQWH VLPLODU DO JUXSR H[SXHVWR
en trminos de distribucin de variables de
confusin.
La medida de la exposicin de inters es un
aspecto crucial en este tipo de diseo. Debe
obtenerse informacin sobre la edad al inicio
GHODH[SRVLFLyQIHFKDVGHLQLFLR\QDOL]Dcin de la exposicin, dosis y patrn de exposicin y cambios temporales. Existen dos
tipos principales de estudios de cohortes, deQLGRVVHJ~QHOPRPHQWRHQHOWLHPSRHQTXH
se obtuvo la informacin sobre la exposicin:
presente o pasado. Una alternativa muy til

111

para enfermedades crnicas o con perodos

GH LQGXFFLyQ SURORQJDGRV HV FRQDU HQ ODV
medidas de exposicin efectuadas aos antes
del inicio del estudio y que pueden obtenerse
a partir de registros mdicos, ocupacionales
o de otro tipo, que se denominan estudios de
cohortes histricos.
8QDOLPLWDFLyQHVHQFLDO\VLJQLFDWLYDQR
obstante, de este tipo de sub diseo es que
los registros del pasado suelen ser poco exactos y menos detallados que si se recopilan
de manera prospectiva. Cabe mencionar otro
VXEGLVHxRHVSHFtFR&XDQGRHQXQDFRKRUWH
VHJXLGD D WUDYpV GHO WLHPSR SXHGHQ LGHQWLcarse una cantidad adecuada de casos, stos
pueden analizarse detalladamente tomando
como comparacin una muestra de individuos no enfermos (controles) que provienen
de la misma cohorte pero no son toda la cohorte. Este sub diseo se llama estudio caso
control anidado.
Asimismo, cuando se analiza un evento
(como un brote de alguna enfermedad aguda)
en el que se conoce a toda la poblacin, es
posible hablar apropiadamente de un estudio
de cohortes retrospectivo, tal como el famoso ejercicio docente de Epi_Info, Oswego,
que analiza los avatares de una toxiinfeccin
alimentaria en ocasin de una cena social en
una iglesia, en 1940 en Lycoming, condado
de Oswego (EEUU). ltimamente incluso se
habla de diseos 1) casos cohorte, que slo
mencionaremos en este acpite, ideados esSHFtFDPHQWH HQ HO FRQWH[WR GHO HVWXGLR GH
enfermedades crnicas como el cncer. Bsicamente implican la deteccin de casos incidentes en una cohorte contra un grupo control
de un porcentaje determinado de la misma cohorte; y 2) caso control alternante, de diseo y
conceptualizacin ms complejo. Este diseo
fue introducido en 1991 por Maclure M (Am
J Epidemiol 1991;133:144-53) para investigar
los efectos transitorios de breves exposiciones
en la ocurrencia de una enfermedad o condicin rara de comienzo agudo. Su base argumentativa es que si hay eventos precipitantes,
stos debieran ocurrir con mucha ms frecuencia en el perodo inmediatamente anterior
al comienzo de la condicin en estudio que en

112

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

un perodo similar en el que sta no ocurri,

actuando cada caso como su propio control.
Responden coloquialmente a la pregunta: estaba haciendo el paciente algo inusual antes
GHOFRPLHQ]RGHODHQIHUPHGDG"
Los principales pasos a considerar en el diseo clsico son los siguientes:
a) Planteamiento de una hiptesis en forma precisa y operacional
E'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\GH
la exposicin a la misma
F'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV
destinados a medir la exposicin y los efectos de inters
d) Fuente y criterios de eleccin de las cohortes
que se van a comparar
e) Obtencin de la informacin
f) Determinacin del tamao muestral
Repasaremos someramente cada una.
D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLV
en forma precisa y operacional
Si bien la necesidad de una hiptesis etiolgica es extensiva a todos los diseos analticos,
para un estudio de cohortes es imprescindible
que los investigadores tengan un planteo explicativo hipottico de la o las causas del evento,
basado en otros estudios epidemiolgicos, para
obtener una hiptesis operacional, es decir, poder caracterizar la exposicin en trminos concretos de productos y poblaciones expuestas en
las que sea posible detectar la incidencia del
evento de inters.

PHQWRVTXHVHKDQGHGHMDUFODUDPHQWHGHQLdos y explcitos para permitir una apreciacin

justa de los resultados.
G)XHQWH\FULWHULRVGHVHOHFFLyQ
GHODVFRKRUWHVTXHVHYDQDFRPSDUDU
La fuente de los individuos que constituirn
las cohortes depende del problema que se estudia: as, por ejemplo, si el inters radica en
una exposicin a sustancias de uso industrial,
la fuente ms adecuada son grupos de trabajadores que intervienen de alguna manera en la
PLVPDVLODH[SRVLFLyQVHUHHUHDGHWHUPLQDdos alimentos o a su forma de preparacin, la
fuente prioritaria son grupos seleccionados de
la poblacin general.
El primer criterio de eleccin es, obviamente, la ausencia de la variable dependiente. Se requiere que tanto expuestos como no expuestos
se encuentren libres de la enfermedad. La aplicacin de este principio puede tener limitantes
prcticas y ticas. En segundo lugar, como criWHULR GH VHOHFFLyQ GHEH JXUDU OD LJXDOGDG HQ
expuestos y no expuestos en relacin a variables de confusin. El estudio de cohortes es,
dentro de los estudios observacionales, el ms
parecido a un estudio experimental, por lo que
es imprescindible que los grupos comparados
sean lo ms semejantes posible e idealmente
slo debieran diferir en el grado de exposicin
a la posible causa.

H2EWHQFLyQGHODLQIRUPDFLyQ
El objetivo fundamental en este aspecto es conseguir una informacin no sesgada de los diverE'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
VRVJUXSRVTXHVHHVWXGLDQ8QDYH]GHQLGRV
y la exposicin a la misma
los instrumentos para determinar la exposicin
y para observar el efecto de la misma, se ha de
F'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRV establecer la periodicidad de las observaciones
destinados a medir la exposicin
y la forma como se llevarn a cabo. Para evitar
y los efectos de inters
sesgos se recurre a la tcnica de observacin
En un estudio de cohorte la validez depende ciega: los investigadores que realizan los exen gran medida de la forma con la que se ha menes correspondientes desconocen a cul coestablecido la exposicin durante el tiempo de horte pertenece cada individuo.
observacin de los sujetos y consecuentemente, de los mtodos utilizados para detectar la I'HWHUPLQDFLyQGHOWDPDxRPXHVWUDO
aparicin del efecto o variable dependiente.
(OLQYHVWLJDGRUGHEHMDUHOQLYHOGHVLJQLFDEl monitoreo ambiental y biolgico para el cin = y la potencia de su estudio = I - .
diagnstico de la enfermedad constituyen ele- Debe adems tener una estimacin de la tasa de

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

incidencia de la enfermedad en los no expuestos y, por ltimo, determinar el Riesgo Relativo

(RR) que es interesante desde el punto de vista
de la salud pblica.
Ventajas y desventajas
GHORVHVWXGLRVGHFRKRUWHV
Dentro de los estudios observacionales, el
diseo de cohortes es el que se asemeja en
mayor medida a un estudio experimental; se
explora la ocurrencia de una enfermedad a
partir de grupos expuestos o no expuestos a
la causa hipottica, por lo tanto, no hay dudas
sobre la direccionalidad de los acontecimientos. Puede establecerse la tasa de incidencia
de la enfermedad y calcularse directamente
el Riesgo Relativo, el Riesgo Atribuible y las
Mediciones de Impacto. La informacin sobre
la exposicin no est sujeta a !a capacidad de
recordar de cada individuo, ya que se recolectar prospectivamente.
Las desventajas, especialmente para la investigacin de patologas crnicas, implican
requerir muestras numerosas seguidas durante mucho tiempo, lo que es costoso en todo
sentido. Durante el periodo de seguimiento
pueden perderse sujetos o producirse cambios
en los niveles de exposicin. A mayor perodo de seguimiento existe un aumento de estos
problemas. En resumen, el diseo de estudio
de cohortes rinde una de las ms vlidas respuestas acerca de la relacin causal entre una
variable independiente y una variable dependiente, dentro de los estudios observacionales.
Sin embargo, su utilizacin debe estar reservada a aquellos problemas para los que hay
DFXPXODGDXQDHYLGHQFLDVXFLHQWHPHQWHIXQdada, ya que el diseo es de elevado costo y
compleja ejecucin.

113

la exposicin a factores de riesgo, o de acuerdo a la presencia o ausencia de enfermedad.

En algn caso, pretenden ir ms all y sugerir
factores de riesgo potencial, pero en general
debe recordarse que el foco est centrado en
la prevalencia y no en la incidencia y ya que
los desenlaces (la enfermedad) y los eventuales factores de riesgo son evaluados al mismo tiempo no puede establecerse una relacin
temporal. Por ejemplo, supngase que se encuentra que la obesidad es ms frecuente en
mujeres con artritis. Fue el sobrepeso el que
desencaden la artritis o es que las afectadas
GHDUWULWLVVHYXHOYHQLQDFWLYDV\REHVDV",Pposible contestar desde esta perspectiva metodolgica. Los estudios de este tipo responden
a la pregunta coloquial: soy diferente a mis
YHFLQRV"/RVGDWRVREWHQLGRVHQXQHVWXGLRGH
prevalencia pueden examinarse de dos maneras diferentes: las tasas de prevalencia pueden
ser comparadas entre los grupos de expuestos
y no expuestos o puede procederse a comparar
las proporciones de expuestos y no expuestos
entre enfermos y no enfermos.
Los principales puntos a considerar en el diseo de un estudio de prevalencia son:

Diseos transversales o de prevalencia

D'HQLUODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD
b) Determinar si el estudio se realizar sobre el
total de la poblacin o en una muestra
c) Determinar el tamao de la muestra poblacional y las formas de seleccin de la misma
d) Elaborar y validar los instrumentos o tcnicas
mediante los que se determinar la presencia
o ausencia de las variables independientes y
de las variables dependientes
e) Asegurar la comparabilidad (de la informacin obtenida en los diferentes grupos)
f) Determinar el tipo de anlisis epidemiolgico y estadstico de los datos
g) Determinar la conducta a seguir con los casos detectados

/RV HVWXGLRV WUDQVYHUVDOHV WLHQHQ FRPR Q

determinar la prevalencia de un atributo (exposicin o evento de salud) en una poblacin
GHQLGD HQ XQ PRPHQWR GHWHUPLQDGR GHO
tiempo ms que seleccionar grupos de individuos de acuerdo a la presencia o ausencia de

Este diseo nos permite establecer las tasas

de prevalencia correspondientes a expuestos
y no expuestos a la variable independiente o,
como se ha indicado en otra seccin, establecer la carga total de la enfermedad en la poblacin, considerando casos antiguos y nuevos

114

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

de la patologa en estudio. Otra alternativa de

anlisis, utilizada con frecuencia, es la determinacin de los porcentajes de exposicin en
enfermos y no enfermos. Se trata de un diseo
cuya principal ventaja se encuentra en la utilizacin administrativa de sus resultados, porque el determinar la cuanta de la enfermedad
prevalente en una comunidad permite estimar
la necesidad potencial de recursos humanos y
fsicos para su atencin. La mayor desventaja, en relacin a la investigacin de causas, es
la imposibilidad de establecer la direccionalidad de la asociacin entre las variables independientes y dependientes, las que se han
determinado simultneamente. Puede darse la
situacin en que la que se considera una variable independiente de riesgo sea una consecuencia de la propia enfermedad.

Diseos de intervencin
(experimentales)
Caractersticas generales

El trmino experimento suele denotar coloquialmente el tomar una accin y despus observar las consecuencias. Desde el punto de
YLVWD FLHQWtFR OD FRPSUREDFLyQ PiV FRQFUHta de la participacin de una o ms variables
independientes en el desarrollo de una enfermedad consistira en poder exponer a un grupo
de individuos a dichas variables y compararlos
con un grupo idntico no expuesto, controlando
cualquier otro factor que pudiera distorsionar la
asociacin investigada. Esta situacin es lo que
en forma general se denomina un experimento,
una interferencia buscada y planeada en el orden natural de los hechos.
Los diseos de intervencin son los que ms
Reporte de caso o de serie de casos
se aproximan a los anlisis realizados por los
El reporte es el tipo ms simple de investiga- FLHQWtFRVHQHOODERUDWRULR(QHVWHFDVRHOLQcin, fruto de mentes inquisitivas, que se limi- vestigador no es ya el observador pasivo de los
ta a describir, a veces puntillosamente un caso diseos previos. Los ensayos clnicos son el esobservado en el que no ha habido intervencin. tndar de oro o referencia en medicina, es decir,
Son ejemplos la descripcin de un efecto ad- el diseo bsico contra el que se juzgan los deverso raro o de un fenmeno inusual, como el PiVGHELGRDTXHSURSRUFLRQDODMXVWLFDFLyQ
desencadenamiento de un infarto miocrdico o mxima para concluir causalidad y est sujeto
cerebral consecutivo a una picadura de avispa al menor nmero de problemas o sesgos.
El primer requisito en un experimento es la
o los famosos artculos, que an hoy aparecen
en la literatura a propsito de un caso intervencin directa de los investigadores sobre
(recordemos el trabajo clsico de Gottlieb et los sujetos observados, a travs de la imposial. en 1981 sobre cuatro varones jvenes con cin de la variable independiente (es decir, el
una forma rara de neumopata que abrieron la experimentador hace algo al menos a algunos
senda para la investigacin epidemiolgica del sujetos del estudio). Manipula intencionalSIDA). La descripcin de un caso o serie de mente la variable independiente, que considera
los mismos puede iluminar algn aspecto bsi- como posible causa de algo (o condicin anco desconocido o que ha pasado desapercibido, tecedente) para observar el efecto provocado
PHFDQLVPRIDUPDFRGLQiPLFRRVLRSDWROyJLFR (variable dependiente o consecuente).
Una segunda caracterstica es su naturaleza
en cualquier caso no permiten hacer inferencias
prospectiva, bsicamente son cohortes sobre
causales ni establecer temporalidad.
Los estudios correlacionales que tienen lu- las que se ha realizado alguna maniobra y en
gar a nivel poblacional ms que individual se las que despus de un cierto lapso se observa la
llaman estudios ecolgicos y si bien suelen aparicin del o los efectos que se creen asociaser tiles para establecer hiptesis iniciales dos a la variable independiente.
Por ltimo, caracteriza a los estudios exestn sujetos a mltiples sesgos y falacias,
principalmente a la derivacin de un hallaz- perimentales la asignacin aleatoria al azar,
go del grupo al individuo (la llamada falacia randomizada de los individuos a la variable
independiente que est bajo estudio. La randoecolgica).

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

mizacin es en s una medida de control (vase

ms abajo). Introducida en 1940 por el brillante
Ronald Fisher que ha dejado un amplio rastro
en la bioestadstica y cuyo propsito es dar
al investigador la seguridad de que variables
desconocidas no afectarn el resultado de su
estudio. Es til verla como una suerte de seguro (Cochran y Cox, 1992) en el sentido de
que es una precaucin contra interferencias
que pueden o no ocurrir y que pueden o no ser
importantes si ocurren. Por lo general es aconsejable tomarse el trabajo de aleatorizar an
cuando no se espere que haya un sesgo importante al dejar de hacerlo. Recordemos en este
contexto que la variable independiente (variable explicativa, supuesta causa en una relacin
entre variables) se hipotetiza y se manipula y
la dependiente (supuesto efecto o respuesta a
explicar) se mide.
Asimismo, debe existir un control a la situacin experimental. La palabra control posee diversas connotaciones. Una primera que
adopta el texto clsico de Dawson-Saunders y
7UDSS VH UHHUH D FRQWURO FRPR FRPSDUDFLyQ
con pacientes tratados de otra manera; si ste
no existe, muchas veces se concluir que el
procedimiento usado es el mejor, derivando en
el problema concreto de recomendarse modos
de tratamiento o estrategias diagnsticas cuya
HFDFLDQRVHKDFRQWURODGRSRUORWDQWRQRVH
ha probado verdaderamente desde el punto de
YLVWDFLHQWtFR
Otros autores adoptan una visin ms coloquial del trmino control sugiriendo solamente que se conoce qu est ocurriendo con
la relacin entre las variables independientes
y las dependientes. Los controles ideales con
los controles concurrentes independientes;
esto es, se tienen dos grupos, uno sometido
al procedimiento o droga a investigar y otro
asignado a placebo o tratamiento estndar,
con trato semejante en el mismo periodo
temporal, es decir, un control concurrente; al
mismo tiempo, para evitar que el experimentador vea lo que quiere ver, el anlisis debe
ser doble ciego, ni pacientes ni investigadores conocen qu se administra (ntese que
esto es a veces imposible, como en el caso de
asignacin a una estrategia de tratamiento de

115

ciruga vs. tratamiento mdico que no puede

ser desconocida al investigador). No obstante
la fuente de controles puede y de hecho a veces es diversa. Por ejemplo, pueden utilizarse
controles histricos o medidas de la poblacin
general, con los sesgos que esto implica.
Aun con estas consideraciones en mente,
debe tenerse presente que cuanto ms controlada una situacin experimental mayor es la arWLFLDOLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQUHGXFLpQGRVHVX
validez externa potencial y sus resultados, supuesta e idealmente pasibles de ser aplicados a
pacientes del mundo real, sujetos concretos de
carne y hueso, no representantes del microcosmos asptico y controlado de los laboratorios,
es decir, se ve afectada la posibilidad crtica de
extrapolacin.
(QGHQLWLYDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLvas del experimento son: manipulacin, control
y aleatorizacin.
El objetivo de un ensayo clnico randomizado (en adelante ECR) es evaluar uno o ms tratamientos nuevos para una enfermedad u otro
evento de inters. Ya que los ensayos que implican las ms de las veces a personas enfermas
se realizan en hospitales u otros centros asistenciales. Pero existen tambin ensayos clnicos de
campo que tratan con sujetos no enfermos.
A pesar de ser la respuesta ms vlida acerca de la relacin causal que puede existir entre los factores de riesgo y una enfermedad,
existen razones de carcter tico que limitan,
e incluso excluyen, la aplicacin de este diseo de investigacin. Sin embargo, el mtodo
experimental se aplica positivamente en estudios epidemiolgicos de carcter preventivo
y teraputico. La imposibilidad de observar
directamente el papel causal de algn factor,
lleva al camino alternativo de analizar experimentalmente si la supresin o disminucin
de la exposicin contribuye a eliminar o disminuir la incidencia de la enfermedad en los
grupos. La experimentacin de tipo teraputico consiste en la evaluacin de un tratamiento
mdico o quirrgico, mediante un diseo que
cumpla con las caractersticas generales enunciadas anteriormente: existencia de grupos de
comparacin, asignacin aleatoria y prospectividad de la investigacin.

116

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Para la situacin especial de experimentos

teraputicos, se utiliza con frecuencia la expresin de ensayos clnicos controlados. Existe
consenso de considerar al ensayo clnico conWURODGRFRPROD~QLFDHVWUDWHJLDFLHQWtFDPHQWH
YiOLGDSDUDHYDOXDUODHFDFLDGHDOJXQDDFFLyQ
teraputica. Cualquier otra forma que no respete los principios o cnones de un experimento
est sujeta a la posibilidad de distorsiones en
sus resultados. La necesidad de la ejecucin de
estos experimentos controlados ha sido un fenmeno cada vez ms acentuado y ha llegado a
ser uno de los ms importantes avances metoGROyJLFRVDVRFLDGRFRQODVEDVHVFLHQWtFDVGH
la teraputica mdica.

Requerimientos metodolgicos
del ensayo clnico controlado
(OWpUPLQRFRQWURODGRVHUHHUHHVSHFtFDPHQte a la utilizacin de alguna clase de aleatoriedad en la asignacin de los individuos al o los
tratamientos que se desean evaluar. Cuando
no existe un proceso aleatorio algunos autores
utilizan la denominacin de ensayo clnico no
controlado; sin embargo, este ltimo tipo de
observacin est fuera de la condicin de experimento.
Cuatro requerimientos bsicos distinguen a
este tipo de investigacin:
a) base racional, b) representatividad de la experiencia, c) replicabilidad y d) aleatorizacn
Los discutiremos someramente.

la factibilidad de poder probarla y ello est

IXHUWHPHQWHOLJDGRDODIRUPXODFLyQ\FODVLcacin de los elementos que servirn para su
comprobacin o rechazo.
E5HSUHVHQWDWLYLGDGGHODH[SHULHQFLD
La intencin de quien ejecuta este tipo de estudio es obtener resultados que puedan ser generalizados a una poblacin mucho ms amplia que
el conjunto de individuos que ha sido estudiado.
La posibilidad de extrapolacin se vincula a la
representatividad que posee el grupo en estudio.
En muchas circunstancias los resultados positivos alcanzados en un ensayo clnico controlado,
no son corroborados cuando se repite el estudio
en un grupo ms amplio de parientes. La situacin inversa tampoco es infrecuente.
F5HSOLFDELOLGDG
La necesidad de replicar o repetir un tratamiento en un nmero determinado de sujetos, se deriva del hecho que sus efectos en un individuo
no pueden predecirse con certeza, porque los
pacientes no son exactamente iguales; el tratamiento no afecta a cada paciente de la misma
manera y, en muchas ocasiones, no puede ser
idntico en todos debido a los posibles efectos
laterales que puedan ocurrir en algunos de los
sujetos.

G$OHDWRUL]DFLyQ
La asignacin al azar de los individuos a los
diferentes tratamientos que se desean comparar es un requerimiento esencial en un ensayo
clnico controlado. Al comentar los estudios
epidemiolgicos no experimentales, sealamos
D%DVHUDFLRQDO
La ejecucin de un ensayo clnico controlado que su desventaja era la no comparabilidad indebe estar basada en la existencia de slidas trnseca de los grupos, por ser construidos de
UD]RQHV FLHQWtFDV TXH MXVWLFDQ HO HVWXGLR una manera no experimental; con eso aludimos
de un determinado tratamiento. A pesar de lo a este procedimiento aleatorio en la formacin
REYLR GH HVWD DUPDFLyQ VRUSUHQGH OD UHDOL- de los grupos en estudio. En esencia, la aleato]DFLyQGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVLQMXVWL- rizacin consiste en utilizar un mecanismo de
cados, destinados muchas veces a responder asignacin de los tratamientos, independiente
preguntas intrascendentes. Un ensayo clnico de la voluntad del investigador o del sujeto incontrolado, en especial en el campo de la tera- vestigado. La aleatorizacin, por lo tanto, tiene
putica oncolgica, debiera poseer una hip- como objetivo primordial evitar cualquier sestesis central, que constituya el elemento sobre go consciente o inconsciente de quienes interel que podra planearse el resto del diseo. La vienen en el experimento, si de ellos dependieoperacionalidad de la hiptesis consiste en ra la eleccin de la maniobra.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

117

0OBLACINAESTUDIAR

3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
.OPARTICIPANTES
NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN

0ARTICIPANTES
POTENCIALES

)NVITACINA
PARTICIPAR

.O
PARTICIPANTES

0ARTICIPANTES

!SIGNACIN
RANDOMIZADA

'RUPO
DETRATAMIENTO

'RUPOCONTROL

Figura 5.12 Diseo de un ECR

Adicionalmente, se logra que los grupos en

promedio sean comparables respecto a variables
de confusin no controladas en forma explcita
por algn procedimiento de emparejamiento.
Finalmente, la aleatorizacin valida las tcnicas de anlisis estadstico, aplicadas para determinar la probabilidad del azar en las diferencias entre los grupos en estudio.
La Figura nos muestra la arquitectura ideal
de este estudio. Sin embargo, se deben considerar algunos hechos que pueden conducir a
resultados espurios o sesgos. Por ejemplo, no
siempre el total de pacientes candidatos puede
participar, por no desearlo o bien por no cumplir con todos los criterios de inclusin que se
KDQMDGRSUHYLDPHQWH\GHSDVRpVWRVQR
pueden ser controles!!!). Una proporcin de los
que forman el grupo de estudio puede fallecer
o retirarse antes de la asignacin aleatoria, y
QDOPHQWHRFXUUHTXHGXUDQWHHOSHUtRGRGHREservacin se pierden algunos pacientes.

A lo largo de un ensayo clnico se producen

alteraciones en la composicin original de los
grupos. Para evitar extraer conclusiones sobre
grupos sesgados, se deben tener en cuenta para
el anlisis las observaciones sobre los individuos
que no aceptan el tratamiento y toda la informacin de los sujetos previa a su prdida durante el
seguimiento.
1. Diseo y ejecucin
Uno de los aspectos clave para una ejecucin
exitosa de estos estudios, consiste en la elaboracin de un protocolo de la investigacin.
El protocolo es el documento en el que el investigador deja constancia de todos los elementos conceptuales en que se basa su ensayo
clnico, ha dejado explcita(s) la(s) hiptesis
por investigar, ha operacionalizado la forma
(observar los resultados) y ha establecido
todos los aspectos prcticos de la ejecucin.

118

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Este documento debe contener, adems, todos

ORV SXQWRV TXH VH UHHUHQ D ORV DVSHFWRV pWLcos de la experiencia. Las tcnicas de anlisis estadsticas y el manejo de datos deben
estar estipulados en el protocolo. La omisin
de aspectos relevantes y la imprecisin en el
lenguaje son la causa de interpretaciones incorrectas o de errores en la ejecucin, todo lo
cual altera la calidad del estudio.
Debera recordarse que bsicamente un
ECR es una cohorte longitudinal con una expectativa invertida de resultados, ya que los
pacientes son sometidos no ya a un factor de
exposicin natural sino a intervenciones artiFLDOPHQWHSURYRFDGDVPiVELHQIDFWRUHVTXH
se suponen protectivos de desarrollar algun
desenlace. Al mismo tiempo, los estudios de
cohortes son diseos experimentales reconstruidos a posteriori.

E(QVD\RVFRQYROXQWDULRV
La participacin de voluntarios es una modalidad utilizada en especial para estudios experimentales etiolgicos, como nica va de
llevarlos a cabo. Sin embargo, los resultados
obtenidos en este tipo de experiencias deben
interpretarse con cautela, ya que los voluntarios
son una poblacin autoseleccionada (de hecho
se habla del efecto voluntario). Las razones que
motivaron su participacin pueden estar en relacin directa con los factores de xito o fracaso de los tratamientos. La extrapolacin de los
resultados es prcticamente irrealizable.
'LFH 6DFNHWW UHULpQGRVH D ORV YROXQWDULRV
para catastro, que son un lote extrao (!) y saludable y no se puede generalizar a partir de
ellos a nuestros otros pacientes.

F$VSHFWRVpWLFRV
Las consideraciones sobre aspectos ticos son
2. Problemas especiales en un ensayo clnico ms importantes en este tipo de estudio que en
FXDOTXLHURWUR\VRORHVWiQMXVWLFDGRVHQFDVR
de incertidumbre, cuando existe una duda vliD6HVJRVHQODREWHQFLyQGHOD
da sobre el valor de una nueva intervencin en
informacin sobre los resultados de inters
Hemos discutido las ventajas de la aleatoriza- cuanto a su relacin ventaja / riesgo. Al desigcin en este tipo de estudio, para evitar sesgos nar los grupos de control, es imposible dejar a
en la asignacin de los sujetos a los diversos un grupo de enfermos sin un tratamiento que
grupos. Pero adems, se pueden utilizar algu- se sabe efectivo hasta el momento, o solo adnas tcnicas que evitan una tendenciosidad ministrarle placebo. Por ejemplo, los pacientes
HQODDSUHFLDFLyQGHORVUHVXOWDGRVQDOHV/D coronarios del famoso CASS (Coronary Artery
medicin del efecto del tratamiento por me- Surgery Study) fueron aleatorizados para recidio de algn examen objetivo (de laborato- bir tratamiento mdico o quirrgico, pero ninrio), cuando es pertinente, contribuye a evitar guno qued sin tratarse o recibi placebo. En
o disminuir las apreciaciones subjetivas. Las este caso, el grupo control es como se coment
tcnicas de observacin en ciego simple o do- el mejor tratamiento disponible hasta la fecha,
ble ciego, son de utilidad, aunque no siempre el estndar de referencia o estndar de atencin.
es posible aplicarlas de modo absoluto. Con- Vease ms sobre temas ticos referidos a la insisten en que el paciente, o bien, el paciente y vestigacin en el captulo correspondiente.
el investigador desconozcan a qu tratamiento
ha sido asignado cada individuo. En la misma Diseos experimentales especiales
lnea de evitar sesgos, se inscribe la utilizacin de un placebo, sustancia inerte, igual en 'LVHxRIDFWRULDO
forma, color, sabor y modo de administracin 8QDWpFQLFDSDUDPHMRUDUODHFDFLDHQORVHVWXa la sustancia activa. En ocasiones la utiliza- dios de intervencin es probar dos o ms hipcin de placebo es ticamente inaceptable, en tesis simultneamente en los llamados diseos
otras, tericamente es difcil lograr un iguala- factoriales 2 x 2, en los que el sujeto primero se
miento con el medicamento activo por lo que distribuye aleatoriamente a la intervencin A o
se restituyen las posibilidades de utilizacin B para la primera hiptesis y despus dentro de
cada grupo se procede a una segunda aleatoride esta tcnica.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

119

0OBLACINAESTUDIAR

3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
.OPARTICIPANTES
NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN

0ARTICIPANTES
POTENCIALES

)NVITACINA
PARTICIPAR

.O
PARTICIPANTES

0ARTICIPANTES

!LEATORIZACIN

'RUPOCONTROL

'RUPODE
TRATAMIENTO
!LEATORIZACIN
'RUPODE
#ONTROL

'RUPODE
4RATAMIENTO

Figura 5.13 Diseo factorial 2 x 2

zacin para las intervenciones C y D. Un ejemplo de este tipo de diseo fue el Estudio sobre
la Salud de los Mdicos, ensayo clnico doble
ciego, randomizado, controlado por placebo,
realizado en EEUU para evaluar los efectos de
la aspirina sobre la mortalidad cardiovascular
total y del beta caroteno sobre la incidencia de
cncer, que incluy a 33 000 mdicos y dur 1
a 6 meses, siendo los sujetos asignados a recibir
aspirina, beta caroteno o placebo.

Diseos cuasi experimentales

En un diseo cuasi experimental se pierde algo
del verdadero experimento, bien la aleatoriza-

cin o la presencia de un grupo control separado;

an as, se incluye la manipulacin de la variable
independiente que es la intervencin. Uno de los
diseos ms comunes de este tipo es el denominado diseo con grupo control no equivalente:
utiliza dos o ms grupos, uno de los cuales sirve
de control y en ste no se realiza ninguna intervencin. Ambos grupos se observan antes y despus de la intervencin para determinar si sta
tuvo algn efecto (ntese que la calidad de cuasi
experimental es que los grupos no fueron asignados o distribuidos al azar ni hay apareamiento); los grupos no son comparables entre s y las
eventuales diferencias en las pospruebas podran
atribuirse a la variable independiente pero quiz
acten otras razones diferentes que permanecen

120

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)NTERVENCIN

'RUPODE
ESTUDIOANTES

'RUPODEESTUDIO
DESPUS
#OMPARACIN

Figura 5.14 Esquema del diseo cuasi experimental antes-despus

en la oscuridad. Recurdese que el criterio de los

experimentos verdaderos de mantener la igualdad de los grupos (salvo obviamente la variable
independiente que est en estudio) tambin ha
de aplicarse a los cuasiexperimentos.
Otro tipo de diseo cuasi experimental muy
conocido y usado es el llamado estudio o diseo antes despus. Usa un solo grupo (se
lo llama tambin serie cronolgica de un solo
grupo) en el que se realiza una intervencin;
algunos lo consideran pre experimental ms
que cuasi experimental ya que no involucra ni
randomizacin ni grupo control (pierde dos de
las tres caractersticas del experimento). Debe
tomarse muy en cuenta que no tiene punto de
comparacin (grupo control) y por lo tanto la
interpretacin del patrn que adopte la variable
GHSHQGLHQWHHQUHVSXHVWD>WHyULFD@DODLQGHSHQdiente debe analizarse o interpretarse con sumo
cuidado (es decir, para estimar si no pudieron
haber actuado otras causas diferentes de la variable independiente). Tambin existen variantes de este diseo como las series cronolgicas
con mltiples grupos, con repeticin de estmulo, con tratamientos mltiples, etc.
An con estas limitaciones es un diseo interesante en el contexto de la investigacin en
sistemas y servicios de salud ya que a veces es el
nico posible de llevar a cabo para enfrentar situaciones problemticas usuales del da a da. Por
ejemplo, la sobreespera en la atencin de consultorios o guardias es un problema cabalmente
reconocido en muchas entidades proveedoras de
servicio. Un hospital o servicio puede abocarse
DODWDUHDGHWUDWDUGHLGHQWLFDUFDXVDVGHHVWDV
GHPRUDV \ XQD YH] GHQLGDV LPSOHPHQWDU PHjoras, para lo que el problema es monitoreado o

UHHYDOXDGRDOFDERGHXQWLHPSR(QGHQLWLYD
puede ser apto para problemas de pequea escala
o relativamente sencillos y opera con una lgica
de sentido comn (que en realidad lo aparta an
ms del experimento stricto sensu), si el problema es muy complejo (multifactorial) pierde utilidad y debe incluirse un grupo de control.
En todos estos casos se producen fuentes de
invalidacin interna del estudio (vanse por
ejemplo Campbell 1975, Babbie 2001, Chistensen 2000)HVWRHVODSpUGLGDGHODFRQDQ]D
absoluta de que los resultados del estudio sean
vlidos, que respondan a lo que suponemos responden, es decir, que lo nico que oper fue
la exposicin a la variable independiente y no
otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de
invalidacin interna (Campbell, op cit):
+LVWRULDDFRQWHFLPLHQWRVTXHRFXUUHQGXrante el desarrollo del experimento y que afectan a la variable dependiente
0DGXUDFLyQ SURFHVRV LQWHUQRV \ GLQiPLcos de los participantes que operan como consecuencia del tiempo y acostumbramiento o
aprendizaje o an en respuesta a condiciones
del medio en cierto aspecto se solapa con el
anterior. Pinsese en los famosos experimentos Hawthorne, llevados a cabo por Elton Mayo,
que dieron origen a la escuela de las relaciones
humanas, que evaluaron una mirada de factores y fueron en verdad no concluyentes ya que,
SRU HMHPSOR QR WXYLHURQ VXFLHQWHPHQWH HQ
cuenta ni los cambios dinmicos de los trabajadores ni los efectos sistmicos que sobre ellos
tena la depresin de los aos 30.
,QHVWDELOLGDGVHUHHUHDODSRFDFRQDELlidad de las mediciones.

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

121

,QVWUXPHQWDFLyQ
5HJUHVLyQDODPHGLD
6HOHFFLyQ

 &XiOHVODPDJQLWXGGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"
En este acpite entran las consideraciones
hechas previamente en este captulo sobre
las diversas medidas y su utilidad, por ejemDavid Sackett (2001) propone en su obra dos
plo, RR, RRR, RA y RRA, NNT y NND.
guas interesantes. La primera ilumina aspectos 7- Cun exacta es esta estimacin del efecto
fundamentales a la hora de evaluar estudios
GHOWUDWDPLHQWR"
clnicos, de cara fundamentalmente a aspectos 8- Son los resultados de este estudio indivipronsticos de nuestros pacientes, una preocuGXDODSOLFDEOHVDQXHVWURSDFLHQWH"
pacin constante, desde el abierto cuestiona- 9- Es nuestro paciente tan diferente de aquemiento del enfermo (Cunto tiempo de vida
OORVHQHOHVWXGLR"
PH TXHGD GRFWRU" TXHGDUp ELHQ GHVSXpV GH
As, estratgicamente, Sackett sugiere plantear
HVWDFLUXJtD"SXHGRPRULUHQODFLUXJtDRTXHla pregunta de modo reverso, es decir, consiGDU FRQ DOJXQD VHFXHOD LPSRUWDQWH" KDVWD ODV
GHUDU VL ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRGHPRJUiFDV
preguntas que nosotros mismos nos hacemos,
o biopatolgicas de nuestro paciente son tan
como por ejemplo, decidir indicar una colectodiferentes de las de los del estudio, que hagan
ma a un varn de 37 aos, con colitis ulcerosa
intil el intento de aplicacin de los resultados
controlada, para prevenir un eventual cncer
o la evidencia a este caso concreto.2
de colon, o indicar cribado para aneurismas (VHOWUDWDPLHQWRIDFWLEOHHQQXHVWURPHGLR"
articos abdominales). Se mencionan aspectos
Esto incluye determinar si el tratamiento
ms que interesantes sobre diversos sesgos (a
puede ser suministrado o pagado por el sislo largo de su obra Sackett encuentra 35 sestema sanitario lo que constituye un debate
gos diferentes) a los que todos somos proclives
fundamental y pendiente en nuestro medio.
en nuestra prctica. La segunda, cuyos puntos
PHQFLRQDPRVDEDMRVHUHHUHDODHYDOXDFLyQ
de estudios individuales.
Investigaciones cualitativas
1- Los pacientes fueron asignados a un trataPLHQWRDOHDWRUL]DGR")XHRFXOWDODOLVWDGH
DOHDWRUL]DFLyQ"
)XH HO VHJXLPLHQWR GH ORV HQIHUPRV VXFLHQWHPHQWHODUJR\FRPSOHWR"
Considrese lo comentado ut supra sobre
prdidas tolerables (withdrawals o dropouts). Sackett ubica este nivel mximo en el
20%, pero otros autores mencionan que si es
mayor de 15%, las conclusiones del artculo deben tomarse con cuidado (Lang, Secic
2001). En cualquier caso, raramente el seguimiento llegar al 100% de los pacientes.
3- Se analizaron todos los pacientes en los
JUXSRVHQORVTXHIXHURQDOHDWRUL]DGRV"
4- Desconocan los pacientes y los mdicos el
WUDWDPLHQWR"
5- Eran los grupos similares al comienzo
GHO(&5"
2

Histricamente, desde los aos 50 y 60 el paradigma de investigacin dominante en todos los

pases fue el modelo norteamericano y europeo
basado en el empirismo y el positivismo. La
investigacin clsica pues responde al paradigma emprico positivista y ha sido la ms usada
HQHOiPELWRGHODVDOXG5HHUH%ODFN
que los mtodos de investigacin que se aplican actualmente en salud pblica son casi exclusivamente de carcter cuantitativo y slo los
estudios cuyas conclusiones se apoyan en datos
numricos parecen gozan de respetabilidad. El
resultado es una saturacin de cifras, no siemSUHGHGLJQDVTXHUDUDVYHFHVVHFXHVWLRQDQ\
que llegan a convertirse en componentes integrales de nuestros conocimientos. Por ejemplo,
se sabe que una de cada 10 parejas es estril,
que uno de cada 10 varones es homosexual y
que la prevalencia de cardiopata aument y

Se reere al ejemplo de un residente que se neg a aplicar las conclusiones de un ECR a un enfermo concreto de
68 aos ya que el estudio slo inclua pacientes de hasta 65 aos. Era este paciente tan diferente?

122

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

DKRUDHVWiGLVPLQX\HQGR/DEDVHFLHQWtFDGH
WRGDVHVWDVDUPDFLRQHVHVGXGRVD1DGLHGLVFXWHHOYDORUGHODFXDQWLFDFLyQHQHODQiOLVLV
de los fenmenos que nos rodean. No obstante,
la importancia que revisten los mtodos cuantitativos es precisamente lo que obliga a tratar de
mejorar su aplicacin.
0XFKRV FLHQWtFRV GHVFRQRFHQ OD QDWXUDleza exacta de la investigacin cualitativa y
piensan que se trata de estudios sobre calidad o de muestras demasiado pequeas para
someterlas a anlisis estadsticos. La verdad
es que la investigacin cualitativa arroja luz
sobre la naturaleza de las variables, su fuerza
y sus interacciones. Al igual que los estudios
cualitativos, sirve para examinar la causalidad
de los fenmenos y depende de la observacin
o interpretacin de los mismos, pero a diferencia de aqullos, su objetivo es determinar qu
ocurre y no con qu frecuencia/DVLPSOLFDcin y el reduccionismo son ajenos a su modus
operandi, que consiste en una visin global de
las cosas, sin despojarlas de su complejidad.
Los mtodos cualitativos entrevistas, observacin de actividades, interpretacin de materiales escritos, etc. rinden sus mejores frutos
FXDQGR ODV YDULDEOHV FDUHFHQ GH GHQLFLyQ R
no se pueden controlar. Estos mtodos, que
pueden aplicarse a un individuo, un grupo pequeo o una organizacin, revelan lo que est
sucediendo sin tratar de determinar asociaciones o frecuencias.
Los mtodos cualitativos, cuando se combinan con los cuantitativos, pueden ayudar a
entender la forma en que stos se generan y
a formular hiptesis, explicar fenmenos sin
DSDUHQWHH[SOLFDFLyQ\GHQLUFXiOHVYDULDEOHV
GHEHQ FXDQWLFDUVH (Q RFDVLRQHV VRQ ORV
nicos que se prestan para investigar un fenmeno complejo, especialmente cuando las
variables pertinentes no muestran una relacin
muy patente con un resultado determinado. En
GHQLWLYDHOXVRPiVIUHFXHQWHGHORVPpWRGRV
cualitativos mejorara enormemente la calidad
de los estudios epidemiolgicos y de los servicios de salud.
En rigor como bien expresa De Souza Minayo es cuestionable (por redundante) la denominacin de investigacin cualitativa, ya que

slo tiene sentido por oposicin a cuantitativa.

En rigor cualquier investigacin debera contemplar una caracterstica bsica de su objeto:
su aspecto cualitativo. Esto implica considerar
como sujeto de estudio a la gente, en determinada condicin social, perteneciente a determinado grupo social o clase, con sus creencias,
YDORUHV\VLJQLFDGRV,PSOLFDWDPELpQFRQVLderar que el objeto de las ciencias sociales es
complejo, contradictorio, inacabado y en permanente transformacin.
As, la gran cuestin en relacin a la cuantiFDFLyQVHGHEHUtDDOULHVJRGHTXHXQHVWXGLR
de alta trascendencia desde un punto de vista
matemtico o estadstico en que toda la atenFLyQ VH FRQFHQWUD HQ OD PDQLSXODFLyQ VRVWLcada de los instrumentos de anlisis desprecie
aspectos esenciales de la realidad. As, muchas
veces tendremos una exacta respuesta pero
para preguntas erradas o imprecisas.
Esta discusin de cuantitativo vs. cualitativo tendra su origen en las diferentes formas
de percibir la realidad social. Los fundamentos de la investigacin cuantitativa, en extremo, se basan en sostener que: a) todo opera
con leyes causales, b) la realidad consiste
HQ HVWUXFWXUDV H LQVWLWXFLRQHV LGHQWLFDEOHV
en cuanto a datos por un lado y creencias y
valores por otro, y c) lo real est dado por los
datos brutos considerados datos objetivos; los
valores y creencias son subjetivos y slo pueden ser comprendidos por los datos brutos. El
lenguaje de las variables cuantitativas permitira expresar generalizaciones con precisin,
objetividad y neutralidad.
La crtica a esta posicin estriba no en la desvalorizacin de los instrumentos clsicamente
considerados (medidas de ocurrencia, asociaFLyQ\VLJQLFDQFLDSRGHURVDV\UHFRQRFLGDV
herramientas, sino en el hecho de restringir la
realidad slo a lo que puede ser observado y
FXDQWLFDGR(VWRSXHGHOOHJDUDfetichizar los
datos y tornarse el propio mtodo un fetiche en
la medida que reduce la objetividad al mtodo
\QRDVXFRQWHQLGR(OSURFHGLPLHQWRFLHQWtFR
de aislar y separar (y reagrupar) es vlido para
analizar un sinnmero de cuestiones, slo que
HQRFDVLRQHVVHDSRORJL]D\GHLFD\VHORDFHSta y piensa ontolgicamente como una realidad

Captulo 5 Diseos en investigacin epidemiolgica

en s, esto es decir que el modelo es el mundo

y no que el modelo slo ayuda a entender el
mundo o un aspecto de l.
Varios autores critican esta posicin extrema, con el argumento de que: a) los abordajes
FXDQWLWDWLYRV VDFULFDQ ORV VLJQLFDGRV HQ HO
altar del rigor matemtico, b) existira una
creencia ingenua de que las distorsiones pueGHQ VHU HYLWDGDV SRU OD FRGLFDFLyQ FXHVWLRnario vs. hombre comn), c) existe evidencia
GHTXHORVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVVLPSOLFDQOD
vida limitndola a los fenmenos que pueden
ser enumerados, y d) cuando se hacen inferencias desde los datos, se trabaja apriorstica y
preconceptualmente, tomando como familiares los fenmenos que acontecen, porque ellos
pertenecen a la misma sociedad que se est
estudiando.
En este contexto, la investigacin cualitativa
tendra:
- una fase exploratoria; que comprende la
seleccin del tema a investigar, la delimitacin
GHOSUREOHPDODGHQLFLyQGHOREMHWR\GHORV
objetivos, la construccin del marco tericoconceptual, los instrumentos de recoleccin y
de exploracin del campo.
- una fase de trabajo de campo; que comprende la determinacin espacial correspondiente al
recorte terico del objeto de la investigacin.
Por ejemplo, si se trata de entender las concepciones de salud enfermedad de determinado
grupo social; si se trata de entender las relaciones pedaggicas entre mdico-paciente; si se
busca comprender el impacto de determinada
poltica pblica para la poblacin, cada uno de
estos temas corresponde a un campo emprico
determinado. Diversos sujetos de investigacin,
construidos tericamente en cuanto a objetos
de estudio, forman parte en el campo de una
relacin de intersubjetividades, de interaccin
social con el investigador, dando como resultado un nuevo producto que confrontar tanto
con la realidad concreta como con las hiptesis
y presupuestos tericos, en un proceso ms amplio de construccin de conocimientos. Tiene
dos categoras fundamentales:
ODHQWUHYLVWDQRPEUHJHQpULFRHQHOTXH
se pueden incluir diferentes abordajes que
pueden ser divididos en entrevistas abiertas

123

(estructuradas, semiestructuradas), entrevistas a travs de grupos focales e historias

de vida. Forman parte de la relacin ms
formal del trabajo de campo en el que intencionadamente el investigador recoge informaciones a travs del hablar con los actores
sociales. Tienen especial inters en este caso
las representaciones sociales del proceso de
salud-enfermedad en esos actores.
 OD REVHUYDFLyQ SDUWLFLSDQWH PRPHQWR
que enfatiza las relaciones informales del
investigador en el campo. Esta informalidad
aparente se reviste de una serie de presupuestos, de cuidados terico-prcticos, que
pueden hacer avanzar o tambin perjudicar
el conocimiento de la realidad propuesta.
- una fase de anlisis o tratamiento del material; a partir de lo recogido en el campo se
necesita analizar el material.
Este proceso tiene tres grandes obstculos:
a) la ilusin de la transparencia; comprensin
espontnea, como si lo real se mostrase ntidamente al observador. Es tanto ms peligrosa,
cuanto mayor es la impresin de familiaridad
con el objeto de estudio; es una lucha contra la ingenuidad y el empirismo, creyendo
FRPSUHQGHUODVVLJQLFDFLRQHVGHORVDFWRUHV
sociales apenas como proyeccin de la propia
subjetividad.
b) la ilusin de la magia de los mtodos y las
tcnicas; que no dejan ver lo esencial, en este
FDVRORGHGLJQRGHODVVLJQLFDFLRQHVSUH
sentes en el material, referidos a relaciones
sociales dinmicas.
c) la ilusin de la facilidad de asociar las teoras con el material recogido; en general se
SUHVHQWD GLFXOWRVR MXQWDU WHRUtDV \ FRQFHStos abstractos con el material recogido, en el
campo.
Se buscan tres objetivos: superar la incertidumbre, enriquecer la lectura y la integracin
de los descubrimientos. Comprende: a) anlisis del contenido (anlisis de expresin, de relaciones, de evolucin o representacional, de
enunciacin y temtico); b) anlisis de discurso (trata de dar cuenta del sentido a travs de
las condiciones de produccin del lenguaje) y
c) Hermenutica-Dialctica (presentada como

124

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

un camino de pensamiento expresado como

va de encuentro entre las ciencias sociales
\ OD ORVRItD 6HJ~Q +DEHUPDV QR GHWHUPLQD
tcnicas de tratamiento de datos y s una au-

tocomprensin, en tanto que comprender una

PDQLIHVWDFLyQ VLPEyOLFD VLJQLFD VDEHU EDMR
qu condiciones su pretensin de validez podra ser aceptada.

CAPTULO 6
Instrumentos epidemiolgicos

En este captulo se pasar revista a las tcnicas y herramientas que, dentro de su mtodo,
utiliza la Epidemiologa descriptiva, analtica
y experimental, para cumplir con sus funciones en el mbito de los servicios, instituciones
o sistemas locales de salud. No siendo objetivo de este Manual convertirse en un texto de
Epidemiologa al que remitimos al lector para
un tratamiento exhaustivo de los temas aqu
GHVDUUROODGRV VH KD GH SUHVHQWDU \ GHQLU HO
bagaje instrumental bsico del epidemilogo o
de cualquier otro profesional que utilice el pensamiento epidemiolgico.
Aclarados los exactos alcances de esta
enumeracin conceptual, estableceremos la
estrategia pedaggica de abordaje, que completa el diagrama de proyectos de investigacin epidemiolgica expuesto en el captulo
respectivo.

1- Estudios o diseos de investigacin en Epidemiologa (ya tratados previamente)

2- Poblacin y tcnicas de muestreo
3- Instrumentos tradicionales de la Epidemiologa
4- Instrumentos estratgicos de la Epidemiologa
5- Paquetes informticos especializados
Estos instrumentos son utilizados dentro de lo
que damos en llamar: a) raciocinio epidemiolgico, b) ciclo de la investigacin epidemiolgica
y c) mtodo epidemiolgico.

Poblacin y Tcnicas de Muestreo

La mayora de los conocimientos actuales, tanWRFLHQWtFRVFRPRWpFQLFRVHVWiQEDVDGRVHQ

Raciocinio epidemiolgico

Mtodo de
una disciplina

Tcnicas de
anlisis de datos

Figura 6.1 Raciocinio epidemiolgico

Modo de
pensar

Construccin
estandarizada
del objeto

Serie restrictiva
de estrategia de
investigacin

126

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Ciclo de la investigacin epidemiolgica

Formulacin de la
hiptesis causal
de preferencia
en trminos de
probabilidades

Recoleccin de
datos de variables
independientes de
control y medidas
de ocurrencia

Clculo de las
medidas de
asociacin

Control de las
variables extraas
a la asociacin en
estudio

Testeo de la
signicacin
estadstica

Interpretacin de
los hallazgos a la
luz de criterios de
causalidad

Figura 6.2 Ciclo de la investigacin epidemiolgica

estudios realizados en un nmero relativamente

reducido de observaciones efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las que se generaliza
una teora: este proceso se basa en la inferencia
estadstica, que pretende estimar el comportamiento de una variable en una poblacin determinada, a partir de un nmero reducido de
observaciones. Asimismo, la mayor parte de los
estudios epidemiolgicos requieren ser realizados mediante muestras, ya que, la mayora de
las veces, sera imposible efectuarlos sobre toda
una poblacin. Es por ello que gran parte de la
validez de estos estudios depender del rigor con
que hayamos seleccionado esa muestra.
Es decir, hay que decidir si se estudia a todas
las personas de la poblacin objetivo o bien se
toma una muestra de ella (poblacin bajo estudio). Una muestra seleccionada correctamente
tendr caractersticas muy similares a las de la
poblacin objetivo. Todos creemos en el muestreo, aunque no nos demos cuenta, por ejemplo, probamos la cantidad de sal de la sopa tomando una cucharada solamente. Usualmente
hacer un muestreo es ms barato y ms rpido
que chequear a toda la poblacin, pero debe
tenerse cuidado con los errores, es decir, las
diferencias entre los resultados arrojados por
la investigacin y las cifras reales en la poblacin. Una poblacin bajo estudio no necesariamente est constituida por personas. Si la

investigacin del riesgo se efecta analizando

registros mdicos, entonces la poblacin bajo
estudio son los registros de las personas elegibles. Si se est interesado en comunidades
enteras, entonces las comunidades componen
la poblacin en estudio.
Llamamos poblacin al conjunto de todas las posibles observaciones de la variable
en estudio o todas las unidades que se puedan observar, mientras que muestra sera el
subconjunto de observaciones obtenidas de
la poblacin escogida; estas ltimas deben
ser representativas de la poblacin y tener un
WDPDxR VXFLHQWH /D PHWRGRORJtD XWLOL]DGD
para obtener la muestra de la poblacin de referencia es el llamado mtodo de muestreo y
al conjunto de tcnicas conocidas se lo denomina tcnicas de muestreo.
/RVPpWRGRVVHSXHGHQFODVLFDUJURVHUDPHQte en dos tipos: probabilstico y no probabilstico
cuyas caractersticas se exponen en la Figura 6.4.
La decisin de utilizar un sistema u otro depender del diseo del estudio, del que nos proporciona una mayor precisin de estimadores
VHJ~QHOWLSRGHXQLGDGHVGHPXHVWUHRGHQLGDV
y de cul sea el ms factible, de acuerdo a los
medios que tengamos a nuestro alcance.
Se puede hacer una correspondencia entre
los tipos de estudios epidemiolgicos y las posibles estrategias de muestreo:

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Poblacin objeto
de estudio

Criterios de seleccin
(inclusin y exclusin)

Pacientes con
infeccin
nosocomial

Pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital

Poblacin de
Referencia

Muestra

127

Mtodo de
muestreo

Muestra de los
pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital

Figura 6.3 Poblacin y muestra

Tipo de estudio
Estrategia de muestreo
A. Descriptivo
 PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ
B. Analtico
tipo casos y controles
 PXHVWUHRVHSDUDGRGHFDVRV\FRQWUROHV
 HVWXGLRGHWRGRVORVFDVRV\WRPDGHXQD
muestra de los controles
C. Tipo prospectivo o cohorte
 PXHVWUHRGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVVHparadamente
 PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVLFDFLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV
 HVWXGLDUWRGRVORVH[SXHVWRV\PXHVWUHRGH
los no expuestos
En todo caso se debe procurar realizar el proceso de muestreo con el mayor rigor posible, puesto que en la seleccin de la muestra es donde se
producen la mayor parte de los sesgos, y de ellos
depender la validez del estudio epidemiolgico.
Pueden ser:
- Probabilsticos
* Aleatorio Simple: si cada posible caso tiene
un determinado nmero, y cada nmero es se-

leccionado al azar con tablas de nmeros o por

computadora.
* Sistemtico: si existen listas de casos (por
ejemplo, numeracin de historias clnicas
consecutivas, pacientes por orden de ingreso, etc.) y se toman al azar una de otra,
separadas por un nmero constante (cada 5,
10, 20, etc.); pero este mtodo tiene el inconveniente de que debe evitarse en casos que
tengan probables patrones cclicos.
$OHDWRULR (VWUDWLFDGR VH XWLOL]D SDUD WHQHU
en cuenta subgrupos (edad, raza, peso, etc.)
que conformarn estratos de muestreo.
Segn las diferencias de tamao de los estratos se harn las muestras para cada uno.
* Por Conglomerados: un conglomerado puede ser una manzana, escuela, municipio, etc.,
elegidos por los mtodos anteriores. Luego
se aplicar en una segunda etapa un aleaWRULRVLPSOHRHVWUDWLFDGRDORVFDVRVGHQWUR
de cada conglomerado.
- No Probabilsticos
(no se puede calcular errores de muestreo)
* Secuencial: se toman muestras a medida que
llegan (por ejemplo, pacientes, patologas,
accidentes, etc.) al sitio de recoleccin.

128

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

VARIANCIA
SELECCIONADOS

Figura 6.4 Tipos de muestreo

En general la seleccin del tamao de la

3RU&XRWDVDEUHYLDHOHVWUDWLFDGR\VHXVDHQ
encuestas poblacionales; cada entrevistador PXHVWUDGHSHQGHUiGHOQTXHVHSHUVLJXHFRQ
tiene un nmero de casos de cada categora los resultados del estudio. La muestra debe ser
OR VXFLHQWHPHQWH JUDQGH SDUD SHUPLWLU VDFDU
y estrato.
conclusiones vlidas relacionadas con la hiptesis. El que esto sea factible con una hiptesis
- Error (Bias)
determinada y con cierto tamao de muestra
Puede ser por:
* No representatividad de la muestra; error alea- depende, bsicamente, de dos factores, de los
torio o de muestreo (disminuye al aumentar el que slo uno de ellos es controlable; el grado
WDPDxRGHODPXHVWUD\HVLQXHQFLDGRSRUOD GHFRQDQ]DTXHVHGHVHDWHQHUHQORVUHVXOWDdos, PLHQWUDVTXHHORWURVHUHHUHDODvariaprevalencia). Se puede estimar o medir.
Error sistemtico o sesgo: es la diferencia cin de los factores que sern medidos en la
sistemtica que existe entre la poblacin ob- poblacin.
El problema del tamao de la muestra puede
jetivo y la muestra, producida por un error
tcnico en la seleccin de personas o en la resolverse en general por las frmulas:
* Estudio de una sola proporcin (para la
recoleccin de los datos. No se puede estiprevalencia o incidencia de un factor de riesgo
mar o medir.
* Sesgo por falta de respuesta de los encuesta- o una enfermedad)
dos: se pueden reemplazar los no hallados o
quienes no responden, pero es una fuente de a) Estimacin previa
error importante (por algn motivo no responden o no son hallados).
n=t2 (p.q)/d2
Es conveniente siempre consultar a un profesional en estas tcnicas, a menudo complejas, Donde:
y en su caso utilizar paquetes informticos n: estimacin previa
(Epi Info o Epidat).
WFRQDELOLGDG

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

129

FRQDQ]DGH\ODPXHVWUDWLHQHTXHWHQHU
un mnimo de 246 observaciones.
El Error Estndar de la proporcin (EEP) necesario para calcular d no se conoce en este caso
porque no se tiene el nmero de observaciones
(n), que es lo que se desea obtener, ni el valor
E7DPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD
exacto de p. Por lo tanto, este valor debe estimarnd= n/1 + n/N
se sobre la base de las hiptesis y de la informaFLyQREWHQLGDSRUUHIHUHQFLDVELEOLRJUiFDV(Q
aquellos casos en que se desconoce totalmente
Donde:
el valor de la proporcin se puede tomar 0,50
QGWDPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD
como el valor ms conservador. En este caso la
n: estimacin previa
variancia es 0,25 (0,5 x 0,5). Vaughan y Morrow
N: tamao del universo
proponen un esquema que rpidamente permite
VDEHUVLVHJDQDHQSUHFLVLyQ\FRVWREHQHFLRDO
Ejemplos:
Primero: Se determina la proporcin, p = 0,20. aumentar el tamao de una muestra para deter6HJXQGR 6H GHWHUPLQD HO QLYHO GH FRQDQ]D minada prevalencia. (Figura 6.5)
As por ejemplo, si la probable tasa de predeseado, en general de 95%, de modo que
valencia esperada de una determinada condit = 1,96.
Tercero: Se desea que la precisin sea de + 0,05 cin es de 40% aproximadamente, entonces
(Error Estndar de la precisin 0,025, por- la prevalencia para una muestra randomizada
de 50 personas, es probable que sea entre 26
que d = 0,05)
Cuarto: n = (1,96)2 (0,20) (1 - 0,20) = 246
y 55%. Si examinamos ahora un rango de 200
(0,05)2
sujetos, este rango cae a un 33 y 47%, respecEs decir, que la proporcin buscada est en WLYDPHQWH &ODUDPHQWH KDEUtD XQ VLJQLFDWLYR
algn punto entre 0,15 y 0,25 con un nivel de EHQHFLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ\HQGRGHD
p: proporcin de poblacin en la que se mide la
caracterstica
q: 1-p
d: precisin

Figura 6.5 Estimaciones y rangos de prevalencias segn tamao muestral

130

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

200, pero no se ganara ms si examinramos

muestras de 500 sujetos.
Supongamos que se realiza una muestra
para saber cunta gente tiene perros en sus
casas, y se obtiene un valor de 40%. Si bien
el resultado es innegable para la muestra, intuitivamente parece poco probable que para la
poblacin general exactamente un 40% de las
casas tenga un perro. El valor calculado para
XQGHFRQDQ]DHVDTXHVHH[SUHVD    PiV  PHQRV  \ VLJQLFD
que hay un 95% de probabilidades de que la
proporcin de hogares entre la poblacin general que tiene un perro est entre 37 y 43%3.
Las muestras grandes tienen menos errores de
PXHVWUHR\SRUORWDQWRLQWHUYDORVGHFRQDQza ms estrechos que las muestras estrechas.
Considrese la siguiente tabla.
El tamao de la muestra debe cuadruplicarse (50 a 200, 100 a 400 y as sucesivamente)

para reducir el error de muestreo a la mitad; la

tasa de mejora del error de muestreo disminuye
conforme el tamao de la muestra aumenta pero
el error de muestreo nunca desaparece completamente a menos que se haga un censo o algo
cercano. Deben seleccionarse cuidadosamente
las circunstancias en las que valga la pena pasar de una muestra de 1 000 a 4 000 para ganar un 1,5% de precisin en los resultados. En
el campo, por ejemplo, de la investigacin de
50 26-54% (+-14)
100 30-50% (+-10)
200 33-47% (+-7)
400 35-45% (+-5)
1 000 37-43% (+-3)
2 000 38-42% (+-2)
4 000 38-42% (+-2)

Figura 6.6 Error muestral y su dependencia al tamao de la muestra

3

Recurdese que el intervalo de conanza IC95% da una idea del rango real en que se encuentra el parmetro en
la poblacin.

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

mercados casi todos los estudios usan muestras

de entre 200 y 1 000, siendo este nivel de precisin adecuado para la mayora de las decisiones
de negocios. Aun los servicios de evaluacin
de televisin y las encuestas polticas rara vez
usan muestras mayores de 1 500 personas ya
TXHQRVHMXVWLFDHOFRVWRDGLFLRQDO

Tcnicas de recoleccin de datos

La recoleccin de datos es una etapa fundamental en la planificacin e implementacin

)LJXUDInstrumentos de anlisis

131

de un estudio, ya que si sta ha sido superficial o sesgada o an incompleta, los anlisis

de tales datos se dificultan y el resultado del
anlisis ser de baja o dudosa calidad. Debera enfatizarse por tanto el desarrollo de
herramientas apropiadas y probarlas varias
veces. De acuerdo al tipo de estudio en ISS
se combinarn tcnicas segn el principio de
la triangulacin ya mencionado. Las principales tcnicas de recoleccin se muestran en
la Figura 6.7.

132

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Instrumentos tradicionales de medicin

epidemiolgica
Los administradores de servicios y de sistemas
locales de salud recurren a la Epidemiologa
para resolver el tipo y cantidad de servicios a
ofrecer a la poblacin objetivo y determinar su
efecto, es decir, utilizan principios, mtodos y
WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFDVDQGHLGHQWLFDUSUR
blemas de salud, establecer prioridades y evaluar servicios. Para ello utilizan las mediciones
epidemiolgicas, lo que supone la construccin
de tres tipos de medidas: ocurrencia, asociacin
\VLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDSURGXFLGDVSRUIXHQtes de informacin y mecanismos de recoleccin, como los registros, encuestas y tcnicas
participativas.
Medidas de ocurrencia de eventos o
problemas de salud
Comprenden las medidas de tendencia central
(media, mediana y modo), las frecuencias (abVROXWDV\UHODWLYDVORVFRHFLHQWHV\ODVSUR
porciones y tasas.
Esta ltima medida nos interesa particularmente, habida cuenta de que una tasa mide un
riesgo de salud a travs de un cociente. Es simplemente la expresin matemtica de la relacin entre el numerador y el denominador con
XQDHVSHFLFDFLyQGHWLHPSR
Cantidad de Hechos (casos, defunciones o
VHUYLFLRVHQXQSHUtRGRHVSHFtFRGHWLHPSR

X 10n
Poblacin expuesta a riesgo de sufrir
un hecho (caso, defuncin o servicio)

Son ejemplos de tasas:

* Tasa de Mortalidad: nmero de muertes ocurridas en un ao dividido por la poblacin
total
 7DVDGH0RUWDOLGDGSRUFDXVDHVSHFtFDQ~mero de muertes debidas a una enfermedad
HVSHFtFDGLYLGLGRSRUODSREODFLyQHQULHVgo de contraer esa enfermedad
Las tasas se deben utilizar e interpretar con
ciertas precauciones, entre las que se cuentan:

a) la falacia ecolgica: generalizar los datos recogidos en un rea en particular a todos los
que viven en dicha rea
EODYDULDFLyQGHEDVHVHGHEHHVSHFLFDUVLHPpre sobre qu base se ha expresado la tasa
c) la falsa asociacin: dos tasas sobre problemas diferentes pueden pertenecer a dos
grupos diferentes de personas y no poder
asociarse
d) los pequeos denominadores: con bajas poEODFLRQHVQRVHSXHGHQXVDUFDQWLGDGHVMDV
DORVQHVFRPSDUDWLYRV
Las tasas pueden ser:
1) Crudas: cuando toman todos los casos de
muerte por una causa o un grupo de causas
pertenecientes a una poblacin total, en un
lugar y perodo determinado (por ejemplo,
tasa de mortalidad).
(VSHFtFDVFXDQGRWRPDQWDQWRSDUDHOQXmerador como para el denominador, una limitacin dada por un carcter particular (por
ejemplo, tasa de mortalidad infantil).
3) Ajustadas: cuando permiten comparar dos
poblaciones con caractersticas relevantes dismiles (edad, sexo, clases sociales, niveles de
necesidades bsicas insatisfechas, etc.). Para
ello se deben ajustar las tasas crudas y especFDVSDUDKDFHUODVFRPSDUDEOHV(VWHDMXVWHVH
puede realizar con el:
 PpWRGRGLUHFWR~WLOFXDQGRVHHVWXGLDQGRV
grupos de una poblacin o cuando se valoran
los cambios temporales de una sola poblacin (por ejemplo, para intervalos de edad).
Tasa ajustada =

E tx. Pm
PM

donde:
tx: tasas a ajustar
Pm: poblacin
PM: poblacin total
 PpWRGRLQGLUHFWRTXHFRPSDUDXQDPXHVWUD
especial que se est estudiando con la poblacin general. Mediante este mtodo se compara el nmero de sucesos observado en la
muestra de inters con el nmero de sucesos

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

que seran de esperar si la muestra estudiada tuviese la misma distribucin de edad que
la poblacin general. Cuando la muerte es el
desenlace de inters, el mtodo indirecto permite calcular una razn conocida como
Razn estandarizada
de mortalidad = N observado de muertes
N esperado de muertes

133

Total de casos de una

Prevalencia = enfermedad en un tiempo dado
Poblacin total

Puede ser instantnea (o de punto), cuando se

marca un momento preciso en el tiempo; periGLFDFXDQGRVHGHQHXQSHUtRGRGHWLHPSRR
del tiempo de vida, cuando el perodo engloba
toda la existencia de los sujetos de la poblacin.
Es tambin posible calcularla por la frmula:

La REM es un instrumento til para comparar una muestra extrada de una poblacin de Prevalencia = Incidencia x duracin media de la
inters con la poblacin general. Sin embargo,
enfermedad
cuando se interpreta esta razn es importante
recordar que a menudo no se espera que una
Por eso: 1) mejoras en el tratamiento sin respoblacin especial en estudio tenga la misma
tablecimiento, en una enfermedad, paradjitasa de mortalidad que la poblacin general. El
camente la aumentan, 2) el acortamiento de
programa epidemiolgico EPIDAT, entre otros,
la duracin o restablecimiento ms rpido
permite el ajuste de tasas.
o muerte ms temprana, paradjicamente la
4) Particulares:
disminuyen. Tiene importancia para la Plania) la frecuencia o incidencia: ndice al que las
FDFLyQSXHVPLGHODQHFHVLGDGGHUHFXUVRV
personas sin padecimiento presentan la enfsicos y humanos, etc. y es ms fcil de meIHUPHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFtFR(VHO
dir (estudios transversales).
nmero de casos nuevos de una enfermedad
(o evento relacionado con la salud) en una
Adems de las tasas de incidencia y prevapoblacin en un perodo determinado.
OHQFLD HV QHFHVDULR GHQLU XQD WHUFHUD PHGLGD
de ocurrencia til para caracterizar la historia
Incidencia= N de Casos nuevos en un lapso dado natural de la enfermedad, la letalidad:
Poblacin con riesgo de desarrollar
la enfermedad

Es el correspondiente numrico del concepto de

riesgo (equivalente a medida de probabilidad de
enfermar para los miembros de una comunidad
dada, bajo determinadas condiciones). Mide la
aparicin de la enfermedad, problema o evento
GHVDOXG0DQLHVWD~QLFDPHQWHHOtQGLFHFRQ
que ocurre una enfermedad. Un cambio en la
IUHFXHQFLDVLJQLFDTXHKD\FDPELRHQHOHTXLlibrio de factores etiolgicos, ya sea que consisWDHQDOJXQDXFWXDFLyQQDWXUDOR posiblemente en la aplicacin de un programa preventivo
HFD]7LHQHLPSRUWDQFLDSDUDHOHSLGHPLyORJR
que busca la etiologa de un problema.
b) la Prevalencia: proporcin de casos de una
cierta enfermedad (o evento relacionado con
la salud) en una poblacin delimitada, en un
tiempo determinado. Mide la existencia de
problema de salud.

Nmero de personas fallecidas por

una enfermedad durante un perodo
Letalidad =
Nmero de personas diagnosticadas
de la enfermedad en el perodo

A diferencia de las tasas de incidencia, la

OHWDOLGDG HVWi LQXHQFLDGD SRU ORV p[LWRV GH ODV
intervenciones mdicas destinadas a curar las enfermedades. La letalidad es til para valorar el
pronstico, porque mide la probabilidad de no
sobrevivir una vez iniciada la enfermedad. La
letalidad durante un perodo tiene una relacin
importante con las tasas de mortalidad de una enfermedad determinada (nmero de defunciones
debidas a una enfermedad por persona/ao).
Tasa de Mortalidad = Tasa de incidencia x letalidad

$VLPLVPR HV QHFHVDULR GHQLU OD Razn de

mortalidad proporcional (RMP)

134

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

N de individuos fallecidos
por una enfermedad
RMP =
N de individuos fallecidos
por todas las enfermedades

que mide la probabilidad de que una defuncin

se deba a una causa determinada y es una herramienta til para determinar cules son las causas de muerte ms frecuentes, pero no informan
sobre la probabilidad de morir.
Captulo aparte por su actual trascendencia
en el estudio de la mortalidad merecen dos procedimientos para medir empricamente el Exceso de Mortalidad, a travs de dos indicadores:
a) Razn Estandarizada de Mortalidad (REM):
la correspondiente a todas las edades se obtiene dividiendo el total de defunciones observadas por el total esperado (como se ha
visto); la correspondiente, por ejemplo, a la
mortalidad previa a los 65 aos est restringida a la razn de defunciones observadas y
esperadas por debajo de esa edad.
b) Razn de Aos de Vida Potencialmente
Perdidos (RAVPP): en este caso los AVPP
observados y esperados se calculan multipliFDQGRSRQGHUDQGRHVWRV$933HVSHFtFRV
por edad por defuncin por el nmero de defunciones observado y esperado, respectivamente, y sumndolos para todos los grupos
de edad hasta 65 aos exclusive.
5) Otros mtodos de informacin sobre ocurrencia
5.1 Extrapolacin: para aquellos casos en que
se tienen datos de algunos perodos pero
faltan en otros, o se quiere saber qu se
SXHGH HVSHUDU 6H SXHGH FXDQWLFDU ORV
faltantes o los posibles con mtodos de
regresin simple, algunos programas epiGHPLROyJLFRVKDFHQJUiFRV GH WHQGHQFLD
automticamente.
5.2 Anecdtica: datos que recuerdan profesionales o miembros de una poblacin, basados en impresiones y, en general, no en hechos o cifras. La informacin puede ser til
pero debe ser interpretada con precaucin.
Eventualmente sirven para constatar si daWRVIRUPDOHVVRQFRQDEOHV

5.3 Inferencias de otra informacin: se trata de

inferir la magnitud de algunas tasas no disponibles basada en informacin disponible
relacionada.
5.4 Mtodo Delphi: consiste en una agrupacin
y anlisis organizado de opiniones informadas sobre un tema. Se pregunta cierto dato
a diez personas expertas, la estimacin resultante se vuelve a repreguntar y luego se
KDFHXQDHVWLPDFLyQQDOSRUFRQVHQVR
5.5 Encuestas rpidas: se realizan encuestas
que dependen de la memoria, en general
no ms all de tres aos, a travs de listas
GHYHULFDFLyQPX\VLPSOHV
Medidas de asociacin o riesgo
'HEHPRV SUHYLDPHQWH GHQLU )DFWRU GH 5LHVJRTXHGHSHQGHGHXQLQGLFDGRUHVSHFtFRGH
la fuerza de asociacin (puede ser prevenido);
Marcador de Riesgo, el atributo inevitable y
ya producido, es decir, efecto fuera de control
(no puede ser prevenido) y Grupo de Riesgo,
el grupo poblacional con riesgo relativo mayor
para una condicin dada.
 /D DVRFLDFLyQ R ULHVJR SRGUi FXDQWLFDUVH
con medidas:
a) tipo proporcionalidad
- Riesgo Relativo (RR): llamado razn de las
incidencias, expresa una comparacin matemtica entre el riesgo de enfermar en un grupo expuesto o un factor cualquiera y el riesgo
en un grupo no expuesto al mismo factor.
ndice de incidencia
Riesgo Relativo = entre los expuestos
ndice de incidencia
entre los no expuestos

(1.0 = ausencia de asociacin)

Le sirve al profesional asistencial porque
expresa el riesgo de un grupo con un factor
(por ejemplo varones, hipertensos, fumadores, etc.) en comparacin con el riesgo de un
grupo de referencia sin este factor (mujeres,
normotensas, no fumadoras), no le indica la
frecuencia pero le dice en qu medida est

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

aumentado. Determina que un paciente tal

vez se halle en un grupo de alto riesgo y pudiera estar indicada una prueba de seleccin
para descubrir la enfermedad tempranamente. Seala hacia la causa y es til adems
para buscar la etiologa de un padecimiento.
- Razn de Prevalencia (RP): es un sucedneo
del RR, estimado a partir de datos de estudios
de tipo corte transversal.
- Odds Ratio (OR) o Razn de los productos
cruzados (RPC)
Estimacin del riesgo relativo en anlisis de
diseo de estudios de casos y controles. Es una
razn de productos cruzados en una tabla de
contingencia. Se aproxima al RR cuando ms
rara es una enfermedad o problema de salud.
- Medidas para variables continuas: Razn de
ODVPHGLDVFRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQ

135

- Consistencia de los hallazgos en diferentes

estudios
 (VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ
- Coherencia de los resultados con conocimientos preexistentes
 3ODXVLELOLGDG FLHQWtFD VHD ELROyJLFD SVtquica, social, etc.)
0HGLGDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD

Habida cuenta de que las investigaciones se

realizan sobre una porcin menor o subpoblacin (muestra) de un grupo mayor de individuos que pudieron haber sido incluidos es usual
que los investigadores se planteen la pregunta
de si hubiesen encontrado los mismos resultados con otro grupo o entre la poblacin total, o
bien si el azar pudo haber desempeado algn
papel en los resultados obtenidos. Las llamadas
b) Tipo diferencia
SUXHEDVGHVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDFXDQWLFDQ
- Riesgo atribuible: mide la magnitud del ries- y ponderan a partir de los datos del estudio la
go absoluto (frecuencia) que se puede atri- posibilidad de obtener un resultado igual o aun
buir a un factor particular (p.e., tabaquismo). ms extremo si no existiera asociacin entre los
Cuando los expuestos son la poblacin total factores, es decir, slo por azar.
tiene importancia para la salud pblica, pues
/DVSUXHEDVGHVLJQLFDFLyQVHEDVDQHQOD
PLGHHOEHQHFLRSRWHQFLDOTXHFDEHHVSHUDU premisa de que slo hay dos rdenes de relasi se pudiera disminuir la exposicin.
ciones: dos factores, hechos, circunstancias o
Se lo llama diferencia de las incidencias y variables estn asociadas o no lo estn (otra
responde a la frmula:
discusin es que esta asociacin sea causal).
En realidad el determinismo sostiene que no
Riesgo Atribuible = ndice de Frecuencia entre existen hechos aislados en la realidad concrelos expuestos - ndice de frecuencia entre los no ta pues las cosas estn objetivamente intercoexpuestos
nectadas, pero an cuando esta vinculacin
se produzca con precisin y regularidad esto
El riesgo atribuible mide pues el efecto que algn QRVLJQLFDTXHFXDQWRKD\HQHOPXQGRHVWp
factor puede tener sobre la frecuencia de la en- vinculado con todo lo dems y en todos los
IHUPHGDGHQFRQVHFXHQFLDVHSXHGHQMXVWLFDU DVSHFWRV QL DUPD WDPSRFR HO GHWHUPLQLVPR
programas preventivos fundndose en este valor. causal de que todo est causalmente vinculado
a todo lo dems (vase Bunge, 1959). Como
2. Debe aclararse que no toda asociacin es ne- hemos visto, las pruebas comienzan con la
cesariamente causal, sino que exige para ello formulacin de una hiptesis de no ocurrencia
tener en cuenta:
(H0). Si slo existe una pequea probabilidad
de obtener los resultados que se observaron
- Asociacin fuerte con el dao
si la H0 fuese verdadera, entonces sta puede
 6LJQLFDQFLDHVWDGtVWLFD
rechazarse, quedando por eliminacin o por
- Reduccin del dao al reducirse la exposi- descarte su nica alternativa, la de una asociacin al factor sospechoso de causalidad
cin no azarosa (hiptesis alternativa o HA),
- Temporalidad (precedencia del factor con idealmente causal. La mayora de los estudios
respecto al dao)
FRQVLGHUDVXFLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQL-

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

YHO GH  R PHQRU 7UDWDUHPRV GH FODULFDU

esto con un par de ejemplos:
6XSyQJDVHXQHVWXGLRFLHQWtFRTXHWUDWDGH
evaluar un nuevo tratamiento (trat N) para el
cncer de cuello uterino comparado con el tratamiento convencional o trat C con metstasis,
VLHQGR HO SXQWR QDO GXUR OD VXSHUYLYHQFLD DO
ao. Al cabo de un ao se encuentran los resultados de la siguiente tabla:
VIVAS

MUERTAS TOTAL

TRAT N

68

40

108

TRAT C

45

65

110

63% VS. 41%

P<0.001

La hiptesis obvia del estudio (aunque no

se conceptualice as) es que el tratamiento N
es superior al tratamiento C por eso los investigadores lo llevan a cabo. Esto se expresa
como hiptesis nula (H0 o modus tollens)
no existe diferencia entre ambos tratamientos.
7UDVHVSHFLFDUOD+FXiOVHUtDODSUREDELOL-

(IPTESISENESTUDIO

4RATAMIENTO.

/BSERVEQUESIEMPRE
SEHABLADERECHAZAR
ONORECHAZARMS
QUEDEACEPTAR

4RATAMIENTO#
)LJXUDNiveles de p\VLJQLFDFLyQ

dad de obtener un resultado como el obtenido,

esto es una diferencia de 63% vs"%LHQ
si la H0 fuese verdadera, es decir, si no existieran diferencias entre ambos tratamientos C
y N, la probabilidad de hallar un resultado de
63% vs. 41% solo debido al azar (un resultado
as de amplio) sera menos de 0.001 (lo que se
QRWDS(VGHFLUTXHXQUHVXOWDGRDVtVH
dara slo por azar en menos de un millar de
veces no imposible pero s muy improbable
verdaderamente. Como el nivel es menor del
5% se rechaza la H0, aceptndose entonces que
H[LVWHQ GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV HQWUH DPERV
tratamientos (N es superior a C) el nivel de
HVFRQVLGHUDGRDOWDPHQWHVLJQLFDWLYR
Se prueba pues la hiptesis del estudio.
Un segundo ejemplo que se cita a menudo
(vase por ejemplo Santos Silva, OPS 1999; y
sobre todo Riegelman & Hirsch, OPS publicaFLyQ FLHQWtFD   SDUD XQD H[FHOHQWH
revisin de estos temas) es el siguiente:
Un investigador supone (tiene una teora o una
hiptesis) que nacen ms varones que nias en-

(IPTESISNULANO
HAYDIFERENCIAS

3ILA(ESCIERTANO
HAYDIFERENCIAS zCUL
ESLAPROBABILIDADDE
HABERHALLADOESTE
RESULTADO
CUALQUIER
VALORPORDEBAJODEL
NIVELALFARECHAZO(
YACEPTO(!HAY
DIFERENCIAS
ETCCUALQUIER
VALORSUPERIORALNIVEL
ALFANOPUEDO
RECHAZARLA(YPOR
LOTANTOACEPTOQUE
NOHAYDIFERENCIA

(!ENESTUDIO TRATAMIENTO.
SUPERIORATRATAMIENTO#

3ILAPES
NOLAPUEDO
RECHAZAR
#ONFIRMOQUENO
HAYDIFERENCIASY
PORLOTANTOAMBOS
TRATAMIENTOSON
IGUALES

P
4ODOSELIMITAA
RECHAZARONO
RECHAZARLA
(IPTESISNULA
P
3ILAPES
RECHAZOLA(Y
ACEPTOPORENDELA
ALTERNATIVAQUEES
TRATAMIENTO.
SUPERIORA
TRATAMIENTO#

6ERIFICACINREFUTACIN

136

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

tre mujeres fecundadas por fertilizacin in vitro.

6HSUHJXQWDKD\PiVQLxRVTXHQLxDV"6X+
UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWHSODQWHDGDHVDUPDtiva: Hay una misma proporcin de nacimientos
de varones y mujeres entre los nacidos por FIV.
Para demostrarlo (o refutarlo en verdad) toma
XQDPXHVWUDGHKLVWRULDVFOtQLFDVVLPSOLFDGR
al absurdo y slo con intencionalidad docente)
de un centro especializado en este tema y examina las proporciones. Son todos varones. Qu
FRQDELOLGDGWLHQHHVWHUHVXOWDGR")LJXUD
Si la H0 fuese cierta esto es, si naciera la
PLVPD FDQWLGDG GH QLxRV \ QLxDV >\ XQR HVperara intuitivamente la mitad de HC de cada
sexo], la probabilidad de hallar este resultado
todos varones sera de 0,03, menor de 5%,
\ VL pVWH HV HO QLYHO GH VLJQLFDFLyQ DFHSWDGR
(retngase que tambin podra ser 1% 10/00),
se rechaza la H0 y se acepta la HA de que efectivamente nacen ms nios que nias.
4XpQRVGLFHSHQHVWHFRQWH[WR"
El valor de p puede considerarse como una
medida de la consistencia del resultado observado con la H0. Cuanto menor sea el valor de
p ms fuerte ser la evidencia proporcionada
contra la H0, es decir cuanto menor sea p ms
se rechaza la H0 y ms se acepta la HA e inversamente, cuanto mayor sea p ms se acepta
la H0 de que no hay diferencia. (Figura 6.8)

Errores potenciales de los estudios

Cualquier estudio est sujeto a un cierto margen de error. Se describen clsicamente dos tipos fundamentales de error: tipo I y tipo II.

137

Error tipo I: consiste en rechazar falsamente

la H0 o inversamente expresado aceptar falsamente la H alternativa, esto es, aceptar que
hay diferencias cuando no las hay o concluir
VLJQLFDFLyQFXDQGRQRODKD\
Causa: azar.
Es como un falso positivo en una prueba
diagnstica, que asume que existe una enfermedad cuando no la hay.
Error tipo II: aceptar falsamente la H0 cuando no es cierta, es decir, aceptar que no hay diferencias cuando s las hay. Concluir ausencia
GHVLJQLFDFLyQFXDQGRpVWDVtH[LVWH
Causa: azar o tamao muestral demasiado
pequeo (es decir, un estudio ulterior con ms
SDFLHQWHVSXHGHGDUVLJQLFDWLYR
Es como un falso negativo que errneamente indica que no existe enfermedad cuando s la hay.
Qu es peor, se preguntar el investigador
QRYHO XQ HUURU WLSR , R XQ HUURU WLSR ,," 8QD
analoga til es comparar con el sistema legal:
suponer que la H0 es verdadera es como suponer que un sujeto es inocente hasta demostrar
lo contrario, y as como es responsabilidad del
VFDODSRUWDUSUXHEDVHQFRQWUDGHODLQRFHQFLD
de un sujeto, as el investigador debe proporcionar evidencias de que la H0 es falsa (debe
demostrarse culpabilidad y veracidad de la H
alternativa). En el sistema legal, para evitar un
HUURUWLSR,TXHVLJQLFDUtDVHQWHQFLDUDXQLQRFHQWHIDOVRSRVLWLYRHOVFDOGHEHSURSRUFLRnar evidencia ms all de la sombra de la duda
(menos de 0.05 o an menor) de que el acusado
es culpable antes de que se pueda rechazar la
hiptesis nula de inocencia. En general, el sistePDOHJDOSUHHUHHUUDUDOGHMDUOLEUHDXQVXMHWR

YNIOS
YNIOS
YNIOS

)LJXUDProbabilidad de nacimiento de nios o nias

138

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

En este caso el crculo de la izquierda repreculpable que condenar de manera injusta a un

inocente. Anlogamente, en la bsqueda cient- VHQWD YDOLGH] SHUR QR FRQDELOLGDG HV GHFLU
FDODWUDGLFLyQFRQVLVWHHQSUHIHULUHOHUURUGH los mtodos de investigacin llegan al objetivo
TXHVHSLHUGDXQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDRWURV bastante cercanamente pero intentos repetidos
podrn venir luego y corroborarlo) al error de
FRQFOXLU LQFRUUHFWDPHQWH FLHUWD VLJQLFDFLyQ
cuando sta est ausente (es decir, es preferible
un falso negativo a un falso positivo, un error
tipo II a uno tipo I).

Validez y Conabilidad
Son conceptos muy importantes a la hora de
evaluar los estudios.
Validez implica que las observaciones realmente miden lo que intentan o se supone que
miden y no otra cosa (sus conclusiones por tanto son verdaderas).
&RQDEOLGDG implica que cualquiera que use
el mismo mtodo en las mismas circunstancias
obtendr los mismos resultados (los hallazgos
son repetibles).
/D FRQDELOLGDG HV XQD VXHUWH GH UHSHWLELlidad y se relaciona usualmente a la precisin
del instrumento usado para las observaciones.
La validez por su parte se relaciona a las observaciones y tambin a la exactitud de los datos recolectados. Suele presentarse el siguiente
diagrama para ilustrar estos conceptos.
El crculo de la izquierda representa obserYDFLRQHVTXHQRVRQYiOLGDVQLFRQDEOHV/RV
mtodos de investigacin no dan en el centro
u objetivo del estudio y los intentos consecu-

GDQ UHVXOWDGRV GLVSHUVRV QR VRQ FRQDEOHV

Por ltimo, el crculo de la derecha muestra
HO HVWDGR LGHDO GH Pi[LPD YDOLGH] \ FRQDELlidad.

Pruebas

La eleccin de una prueba estadstica depende

de los siguientes factores:
a- del tipo de hiptesis que se formule
b- del nmero y tipo de las variables en estudio
c- de la utilizacin de diseos con datos independientes o apareados
d- de las propias condiciones de aplicacin de
cada prueba estadstica
Las etapas del mtodo estadstico pueden resumirse en: a) la determinacin de la muestra
(ya tratada); b) la estadstica descriptiva (resumen de la informacin) y c) la inferencia estadstica (anlisis de informacin y conclusiones
derivadas). Se trabaja con variables, que son
las caractersticas que pueden tomar diferentes
valores, no necesariamente numricos, en los
distintos elementos o individuos estudiados.
8VXDOPHQWH FRQYLHQH LGHQWLFDU XQ SHTXHxR
nmero de variables estratgicas que determinen los aspectos esenciales del problema de
salud/enfermedad. Las variables pueden ser,
como vimos:
a) Cualitativas: aquellas que expresan una
tivos son errados. A la derecha se representa
XQDJUDQFRQDELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RV cualidad no susceptible de medicin numintentos no dan en el blanco o propsito (no rica del objeto o individuo observado, con
son vlidos) pero los intentos repetidos exhi- relacin a las posibles respuestas que para
ben siempre el mismo resultado (errado), esto dicha variable se puedan obtener en los distintos elementos o individuos (sexo, nacioHVVRQFRQDEOHV

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

nalidad, etc.). Pueden ser nominales (no hay

diferencias entre categoras) u ordinales (las
hay, por ejemplo, respuesta a un programa:
mala, regular y buena). Deben des-tacarse en
este acpite las caractersticas particulares de
la investigacin cualitativa en salud y el constante peligro de producir un severo reduccionismo, a partir de paradigmas que instituyen
el cuerpo del paciente como nico espacio
de la salud/enfermedad, sin buscar en la teora y en la prctica la totalidad biopsicosocial
fundamental del ser humano. Asimismo, se
hallan tres grandes obstculos en este tipo de
investigacin, ya mencionadas, que reiteraremos: i) la llamada ilusin de la transparencia,
comprensin espontnea de la realidad, como
si sta se mostrase ntidamente al observador
(ingenuidad o empi-rismo); ii) el sucumbir a
la magia de los mtodos y las tcnicas, aparWiQGRVHGHORHVHQFLDOTXHHVODGHGLJQLGDG\
ODVVLJQLFDFLRQHVGHOPDWHULDOUHFRJLGR\LLL
ODGLFXOWDGGHUHODFLRQDUWHRUtDV\FRQFHSWRV

)LJXUDOperacionalizacin de variables

139

abstractos con las variables recogidas en los

trabajos de campo.
b) Cuantitativas: aquellas en que la categora
es la expresin numrica o la medicin cuantitativa del hecho que se est observando (edad,
estatura, peso, etc.). Pueden ser discretas (el
YDORUSRVLEOHHVQLWRSRUHMHPSORHQWUH\
caries slo puede haber 3 y 4) o continuas (el
YDORULQWHUPHGLRSRVLEOHHVLQQLWR
Existe un proceso de operacionalizacin de
estas variables (en general Unidad de Anlisis
-UA--------- Variable -V--------Valor -R-) que
se esquematiza en la Figura 6.10.
Es necesario tener en cuenta asimismo,
que existen estudios epidemiolgicos que
incorporan variables que se corresponden
a diferentes unidades de anlisis y por ende,
a diferentes niveles organizativos de los fenmenos en estudio. Este planteo tambin
posee riesgos de reduccionismo y mecanicismo (reduccin de la riqueza de los niveles
superiores al estudiar partes de menor nivel,

140

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

4IPOS
DEVARIABLES

Prueba de la X2

Cualitativa

&RMULA

0RUEBAESTADSTICA

Prueba z de comparacin
de proporciones
Caso particular tablas 2x2

#ONDICIONESDEAPLICACIN

%O %C
%C
g de l = (F-1) (C-1)
Ec = Efectivos esperados (total de fila
x total de columna dividido por
total de totales)
Eo= Efectivos observados
F= Nmero de filas
C= Nmero de columnas


X 

Z

P P
PGNPQN

Muestras grandes
Como mximo un 20%
de la tabla con Ec
En caso contrario agrupar
filas o columnas o utilizar
correccin de Yates
En tablas 2x2, si algn
EcGHEHXVDUVHHOWHVW
exacto de Fisher
Muestras grandes
n1p, n2p, n1q, n2T

p1 = Proporcin en la muestra 1
p2 = Proporcin en la muestra 2
n1 n2 = Tamao de cada muestra
P

Cualitativa

PsN PsN

Prueba de Fisher
Caso particular, tablas de
2x2 y Ec

NN
q = 1-p
Clculo exacto
de la probabilidad

Anlisis de la variancia
Prueba de comparacin
de k medias en una
muestra Prueba
de Kruskal - Wallis
Prueba Z de comparacin
de dos medidas
Caso particular en
que la variable cualitativa
tiene dos categorias

Prueba
no paramtrica

t de Student-Fisher
Caso particular en que
la variable cualitativa tiene
2 categoras
U de Mann-Whitney
Caso particular en que la
variable cualitativa tiene
dos categoras
Coeficiente de correlacin
de Pearson Regresin

Z

Normalidad
Variancias homogneas

8 8
NN

X1 -X2 = Medias de las muestras

2 = Varianza poblacional
n1 n2 = Tamao de las nuestras
TN  

8 8
3N3N

3

Coeficiente de correlacin
de Spearman

Normalidad
Variancias homogneas
(prueba F). Si no se
cumple utilizar el test de
Welch

3N  3N 
NN 

n = n 1 + n2
Prueba no paramtrica

R

;;<<
;;2<<2

Cuantitativa

Muestra grande
n1, n2 >30
Variancia conocida

g de l = n - 1
X, Y = Valores de las
variables X e Y
X,Y = Valores de las medias de
las variables X e Y n N de parejas
de valores X e Y observados
Prueba no paramtrica

Distribucin normal de la
variable X respecto a la Y
y de Y respecto a X
(linealidad)

Linealidad

Figura 6.11 Pruebas estadsticas para contraste de hiptesis de relacin con datos independientes

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

o viceversa, respectivamente). Al respecto se

han propuesto sistemas de matrices de datos
TXHWUDWDQGHVROXFLRQDUHVWDGLFXOWDG$FHUtadamente seala Samaja que este comportamiento exige que las propias categoras
GHO OHQJXDMH FLHQWtFR VH GHEDQ RUJDQL]DU
en compleja y apretada trama y urdimbre si
quieren llegar a ser la vestidura viviente de
la realidad...
'HEHQ WDPELpQ VHU GHQLGDV ODV OODPDGDV
variables de confusin tratadas ms in exten4IPOS
DEVARIABLES

&XDOLWDWLYD 3UXHED]GH
FRPSDUDFLyQGH
XQDSURSRUFLyQ
REVHUYDGDD
XQDWHyULFD
&DVRSDUWLFXODU
GHFRPSDUDFLyQ
GHXQDGLVWULEXFLyQ
REVHUYDGDDXQD
WHyULFDFRQXQD
YDULDEOHFXDOLWDWLYD
FRQFDWHJRUtDV

&XDQWLWDWLYD

&XDQWLWDWLYD

so en otra parte de esta obra de modo que slo

retomaremos lo esencial para contextualizar,
aquellas que se presentan cuando existe otra
exposicin en la poblacin en estudio. Estas
variables estn asociadas tanto a la enfermedad como a la exposicin primaria estudiada.
3XHGHQ WHQHU XQD LPSRUWDQWH LQXHQFLD SRVLblemente an cambiando la aparente direccin
de una asociacin. Una variable que aparece
como protectora puede, despus del control de
las variables de confusin, resultar perjudicial.

&RMULA

0RUEBAESTADSTICA
3UXHEDGHOD[
&RPSDUDFLyQGH
XQDGLVWULEXFLyQ
REVHUYDGDDXQD
WHyULFDYDULDEOH
FRQPiVGH
FDWHJRUtDV

3UXHED]GH
FRPSDUDFLyQGH
XQDPHGLD
REVHUYDGDD
XQDWHyULFD

3UXHEDWGH
FRPSDUDFLyQGH
XQDPHGLD
REVHUYDGDDXQD
WHyULFD

8

#ONDICIONESDEAPLICACIN

(o(c
(c

*/ &

Ec (IHFWLYRVHVSHUDGRV
WRWDOGHILOD[WRWDOGHFROXPQDV
GLYLGLGRSRUWRWDOGHWRWDOHV
Eo (IHFWLYRVREVHUYDGRV
& 1~PHURVGHFROXPQDV

Z

p p
SJQ

-UESTRASGRANDES
#OMOMXIMOUN
DETABLACON%c
%NCASOCONTRARIO
UTILIZARCORRECCIN
DE9ATES%NTABLA
XSIALGN%c
GHEHUSARSETEST
EXACTODE&ISHER

X 

^((`
Ec

#ORRECCINDE9ATES
p 3URSRUFLyQREVHUYDGD
S 3URSRUFLyQWHyULFD
T S
Q 7DPDxRGHODPXHVWUD

Z

x 


S Q

-UESTRASGRANDES
NPYNQ

-UESTRASGRANDES
N

[ 0HGLDGHODPXHVWUD
o 0HGLDWHyULFD
S 9DULDQFLDGHODPXHVWUD
Q 7DPDxRGHODPXHVWUD

T

141

X 


S Q

',N 

Figura 6.12 Pruebas estadsticas en hiptesis de conformidad

-UESTRAPEQUEA
8Normal

142

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

4IPOS
DEVARIABLES

Cualitativa

0RUEBAESTADSTICA

&RMULA

Modelos log-lineales
Comparacin de k
situaciones evaluadas
con una variable cualitativa
con r categoras
Prueba de simetra
Comparacin de
2 situaciones evaluadas
con una variable
cualitativa con r categoras
Prueba de McNemar
Comparacin de 2 situaciones
evaluadas con una variable
cualitativa con dos categoras
(tabla 2x2)*

Corresponde al X2
multivariante

Anlisis de la variancia
para datos apareados
Prueba de comparacin
de k medias
Prueba de Friedman
Comparacin de k medias
Prueba de z de comparacin
de dos medias con
datos apareados
Cuantitativa
Prueba t de comparacin de dos
medias con datos apareados

Prueba de Wilcoxon para datos

apareados
Comparacin de dos medias

#ONDICIONESDEAPLICACIN
Muestras grandes
Muestras grandes

Muestras grandes
A + B > 10

X2 =

z=

(A - B)2
A+B

Xd
Sd / n

X = Media de las
diferencias
S2 = Variancia de
diferencias
n = Tamao de la
muestra

t=

Xd

Normalidad
Variancia
homogneas
Muestras grandes
Q

d normal

Sd / n

g de l = n - 1
Prueba no
paramtrica

Figura 6.13 Pruebas estadsticas para contraste de hiptesis en relacin con datos apareados

La forma ms comn de confusin es que una

variable se presente como aparentemente ligada a una causa-efecto, cuando esta relacin
en realidad no existe. La edad y la clase social
son frecuentemente variables de confusin en
estudios epidemiolgicos. Los mtodos comnmente utilizados para evitar la confusin,
son (vase tambin captulo de diseo):

HQHOGLVHxRUDQGRPL]DFLyQUHVWULFFLyQ\
apareamiento
HQHODQiOLVLVHVWUDWLFDFLyQ\ORVPRGHORV
estadsticos
Las pruebas estadsticas que se aplican en
cada oportunidad estn ms all del alcance de
esta obra y pueden hallarse en cualquier libro
de bioestadstica, pero consideramos que puede

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

143

Tcnicas descriptivas
A partir de un nmero elevado de variables consigue
Anlisis de componentes principales representar el mximo de informacin en el mismo
nmero de dimensiones (a ser posible dos, es decir, un
plano). Trabaja exclusivamente con variables cuantitativas
Anlisis de correspondencias
mltiples

Similar a la anterior, pero para variables cualitativas,

permitiendo tambin la superposicin de variables
cuantitativas

Anlisis de proximidades

Sus datos de partida son las diferencias entre los

individuos o elementos muestrales, realizando una
representacin en el mnimo nmero de dimensiones

Clasicacin espontnea de
individuos y/o variables

Permite descubrir espontneamente grupos subyacentes

de individuos o de variables

Tcnicas conrmatoriales
Modelo log.-lineal

Lo podemos considerar como el X2 multivariante. Permite

el anlisis simultneo de diversas variables cualitativas
Mltiple anlisis de la variancia
Anlisis factorial de la variancia y covariancia
Permite analizar la inuencia de variables tanto
cualitativas (anlisis de la variancia) como cuantitativas
(anlisis de covariancia) sobre una variable cuantitativa
Regresin y correlacin mltiple. Caso particular de la
anterior en que todas las variables son cuantitativas

Anlisis discriminantes

Pretende descrubrir la mejor combinacin de una serie

de variables para clasicar a los individuos en dos o ms
grupos conocidos
Las variables deben ser cuantitativas y normales

Modelo estructural lineal (esta

tcnica engloba a casi todas las
anteriores)

Pretende el estudio simultneo de un elevado nmero

de variables, entre las que puede existir todo tipo de
relaciones
Permite el anlisis factorial conrmatorio, as como
la vericacin de modelos de medida y el estudio de
relaciones causales a partir de datos no experimentales

Figura 6.14 Estadsticas multivariantes

ser til tener un cuadro sinttico que relacione

tipo de variable, prueba estadstica y condiciones de aplicacin de dicha prueba, amn de la
frmula (Ruiz de Adana, 1992).

Instrumentos estratgicos de la
Epidemiologa
Adems de los instrumentos tradicionales a
los que hemos pasado rpida revista, cuenta la
Epidemiologa con nuevos o rejuvenecidos
abordajes que, solos o combinados, tratan de
ofrecer una cada da mayor dimensin colectiva
de su objeto de estudio: la poblacin.
Entre estos verdaderos instrumentos estratgicos epidemiolgicos, al alcance del adminis-

trador hospitalario o el personal de conduccin

de reas programticas o SILOS, se cuentan:
1. Estrategia de trazadores
La idea bsica del concepto de indicador trazador es que uno o muy pocos indicadores
nos permiten tener una idea de un conjunto
mayor de procesos y hechos. La seleccin
de un trazador requiere un adecuado marco
conceptual que sustente la relacin entre el
LQGLFDGRU\ORVSURFHVRVTXHVHHVSHUDUHHMH
adems de una validacin de su sensibilidad
\HVSHFLFLGDG
Los estudios epidemiolgicos de, por ejemplo, la evaluacin de servicios y de la atencin
de la salud, se realiza a partir de esta estra-

144

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tegia. Se trata en realidad de indicadores que

se utilizan para evaluar un grupo mayor de
variables, de las que se consideran representativos. Cuando se seleccionan entidades clnicas como trazadoras de la atencin, se hace
evidente la importancia de recolectar alguna
informacin adicional para complementar los
registros clnicos ordinarios. En muchas ocasiones las entidades seleccionadas para los
programas de calidad forman parte de programas especiales, con registros asistenciales
HVSHFtFRV GH VHJXLPLHQWR 'H HVWD PDQHUD
la fuente de informacin son los registros propios del programa de las entidades trazadoras.
Cuando no existen los registros o programas
especiales de evaluacin, esto se lleva a cabo
obteniendo la informacin pertinente de los
registros clnicos corrientes.
Se ha utilizado asimismo el concepto de
trazadores para evaluar epidemiolgicamente
la cobertura de servicios. Se utiliza una patologa cuya frecuencia sea conocida en poblaciones de condiciones epidemiolgicas similares
a la que se evala. Otra forma de utilizacin
KDVLGRLGHQWLFDUHQIHUPRV\GLVFDSDFLGDGHV
innecesarias y muertes prematuras que podran ser evitadas.
La estimacin de la calidad por medio de trazadores examina esencialmente los aspectos de
OD UDFLRQDOLGDG FLHQWtFD SRU PHGLR GHO FXPplimiento de los criterios explcitos o implcitos
o del alcance de estndares determinados. Ms
adelante se volver sobre esta verdadera estrategia, extremadamente til para la labor epidemiolgica y administrativa.
(VWUDWHJLDGHXQLGDGHVJHRJUiFR
poblacionales
Consiste en estudios epidemiolgicos donde
se trabaja con una poblacin en relacin a una
XQLGDGWHUULWRULDOGHQLGDKDELGDFXHQWDTXH
la comunidad tiende a conformar conglomerados relativamente homogneos que se corresSRQGHQ FRQ iUHDV JHRJUiFDV \ FRQ GHWHUPLnada situacin de salud/enfermedad.
Expresa Castellanos que ...estas unidades
JHRJUiFRSREODFLRQDOHVWLHQHQHQWRQFHVODSRsibilidad de ser una unidad donde operan los pro-

cesos determinantes (condiciones de vida), donde

se expresan los problemas de salud/enfermedad y
donde se desarrollan acciones de salud y bienestar. Algunos autores han postulado que la unidad
espacio-poblacional debe constituir la unidad bsica de gestin de los servicios de salud.
Existen al presente a travs de esta estrategia diversos estudios epidemiolgicos de
enorme valor para fundar actividades al nivel
decisorio local.
3. Estrategia de vigilancia centinela
Posee una nutrida sinonimia pero la misma
operacionalizacin conceptual; poblaciones
centinelas, sitios centinelas, eventos centinelas, etc.; casos de enfermedad, discapacidad o
muerte cuya ocurrencia constituye una seal
de alarma, y localidades o grupos poblacionales representativos de problemas o eventos
GHVDOXGFX\DGHQLFLyQSURYLHQHWDQWRGHOD
investigacin, del anlisis situacional, experiencias anteriores o la voluntad de los sujetos
involucrados.
Los grupos poblacionales, eventos o reas
de los que se recolecta la informacin son
seleccionados no tanto por su representatividad estadstica, como por la representatividad
cualitativa con respecto al universo al que se
desea inferir los resultados obtenidos en la/s
muestra/s. Si bien el tamao de la muestra puede ser calculado para que sea estadsticamente
representativa, de lo que se trata es de lograr
representatividad cualitativa, facilidad de obtener la informacin y asegurarse la repetitividad en el tiempo. Una vez establecido el grupo
de observacin, la preocupacin central es la
recoleccin de la informacin en condiciones
adecuadas, reduciendo los errores de observacin y el subregistro, al mnimo posible.
4. Estrategia de estudios de escenarios
o nichos socioecolgicos
Se entiende por escenario al espacio situacional en el que diferentes sujetos intervienen con
sus intereses, posicionamiento, necesidades,
valores, capacidades, frente a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores donde no

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

slo la legitimizacin formal de prestar un serYLFLRGHQHODDFWLWXG\ODSUiFWLFDVLQRVREUH

todo la necesidad prctica de resolver y enfrentar una situacin.
Njera tambin asocia a este concepto el de
nicho socioecolgico, ambientes que fueron y
HVWiQ VLHQGR PRGLFDGRV SRU HO KRPEUH FRQ
parmetros fundamentales para los estudios
epidemiolgicos de causalidad profunda; salario (o ingresos de otro tipo), cultura, barrio (o
habitat social), trabajo o falta de trabajo (paro o
desempleo), condiciones de vivienda, relaciones humanas (incluyendo sexualidad, relacin
ms o menos directa con el ambiente fsico),
cultura alimentaria. La estrategia de monitoUHRFLHQWtFRFRQWLQXRGHHVWHYHUGDGHURFULVRO
donde se estn generando las condiciones que
IDYRUHFHQ R GLFXOWDQ HO TXH DSDUH]FDQ \ VH
mantengan determinados procesos de prdida
de salud, se ha convertido en una actividad trascendental del epidemilogo y un insumo inaSUHFLDEOH SDUD HO SODQLFDGRU R DGPLQLVWUDGRU
del sistema local.
Desde el punto de vista de la Epidemiologa aplicada a los SILOS es necesario ubicar
los escenarios y los nichos socioecolgicos
fundamentales para potenciar la vigilancia
epidemiolgica, es decir, la capacidad de observacin e intervencin sobre los eventos y
problemas de salud.

145

Anker sintetiza de este modo su problemtica,

concepto y caractersticas, poniendo de maniHVWRWDQWRVXYDORUFRPRODVGLFXOWDGHVGHVX
aplicacin:
a) Muchos de los ms tiles mtodos de evaluacin rpida comprenden en realidad exWHQVLRQHV R PRGLFDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV
epidemiolgicas tradicionales. Por ejemplo, el mtodo EPI de muestreo de conglomerados (clusters PRGLFD HO PpWRGR GH
muestreo tradicional para hacer muestreos
facilitados de encuestas y en donde la seguridad de los mrgenes es difcil de obtener.
LQAS, un mtodo tradicional utilizado para
control de calidad en la industria, es ahora
PRGLFDGR\DSOLFDGRHQODUHDOL]DFLyQGH
los monitoreos de programas de salud. El
estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el estudio de enfermedades poco frecuentes es ahora adaptado
para evaluar intervenciones.
De cualquier modo, se necesitan ms trabajos para contemplar la posibilidad de
ampliar los mtodos tradicionales para que
recojan la informacin que necesita la gerencia de salud, especialmente en los pases
en desarrollo.

b) Varios de los mtodos de evaluaciones rpidas que se utilizan no tienen an una base
FLHQWtFDUPH3RUHMHPSORHOXVRGHFXHV5. Estrategia de mapas inteligentes
tionarios dirigidos a informantes clave
Muchas veces el administrador o el poder decipara obtener informacin sobre las necesisorio en salud estima (y usa) en mayor medida
dades locales ha producido resultados prola presentacin de la informacin en forma grmetedores, pero estn todava en proceso de
FDVHQFLOOD\UiSLGDGRQGHODVFRQVHFXHQFLDV
validacin. Necesitan ser testeados en varios
GHO DQiOLVLV SDUD SODQLFDU ODV LQWHUYHQFLRQHV
escenarios antes de que puedan ser usados
surja descollantemente. Este tema, las etrategias
FRQFRQDQ]DFRPRXQDKHUUDPLHQWDSDUDOD
y el software disponible se tratan ampliamente
toma de decisiones en salud.
en el captulo de sistemas de informacin en el
acpite sobre georreferencia.
c) Los mtodos cualitativos de evaluacin
epidemiolgica rpida, como por ejemplo
las discusiones de grupos focales pueden
6. Estrategia de evaluaciones
complementar a mtodos cualitativos,
epidemiolgicas rpidas
agregndoles profundidad y adecuacin,
En el ltimo decenio se ha extendido el uso de
pero pueden ser peligrosos si se utilizan
Estrategias Rpidas (estadsticas y epidemiolcomo medidas separadas para establecer
gicas) de evaluacin de la situacin de salud.
polticas.

146

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

d) La tcnica ms adecuada de evaluacin rpida

para usar en una situacin particular depende
del tiempo disponible por los analistas y los
administradores de programas para tomar sus
decisiones. En emergencias, por ejemplo, el
factor tiempo es extremadamente sensible y
se necesitan mtodos epidemiolgicos especiales para sobrellevar estas situaciones.

macin producida habida cuenta de la extraordinaria dimensin social que puede adquirir. El
CDC (a cuya gua para investigacin de clusters
remitimos al lector interesado) sintetiza de esta
manera los procedimientos de investigacin de
clusters de eventos de salud. (Figura 6.15) Asimismo existen determinadas tcnicas estadsticas para estos estudios, disponibles para el epidemilogo en la gua mencionada.

H$OWRVHVWiQGDUHV\REMHWLYLGDGFLHQWtFDVRQ
asimismo elementos crticos para cualquier 8. Estrategia de instrumentos de priorizacin
proceso de evaluacin. La necesidad de re- de riesgos e intervenciones
sultados rpidos no es excusa para trabajos
rpidos pero mal hechos.
Comprende la utilizacin de indicadores con
mucho mayor poder analtico, tanto para el epiEn resumen, las evaluaciones rpidas tienen demilogo como para el administrador o sanila potencialidad para proveer de informacin tarista, y tiene gran capacidad para exponer deepidemiolgica necesaria a los administradores. terminada situacin de salud al poder decisorio
Muchos mtodos estn en etapas tempranas de poltico. Se pueden citar por ejemplo:
desarrollo; el proceso de testeado y evaluacin
- REM: razn estandarizada de la mortalidad.
de los mismos es crucial ya que podran ser Se puede obtener dividiendo el total de defuncomparables a instrumentos tradicionales mu- ciones observadas por el total de defunciones escho ms lentos y costosos. Debe por su utili- peradas, y estas ltimas se calcularn utilizando
dad sealarse especialmente el Mtodo General la estructura de edad de la poblacin estudiada
6LPSOLFDGRSDUD0XHVWUHRGH&RQJORPHUDGRV (de la que provienen las muestras observadas)
en Investigaciones de Salud. Conceptualmente \ XQ YHFWRU GH WDVDV HVSHFtFDV GH UHIHUHQFLD
este mtodo se basa en establecer en forma clara construido utilizando para cada grupo de edad
los objetivos de investigacin, lo que dirige la \VH[RODWDVDHVSHFtFDPiVEDMDREVHUYDGDHQ
estrategia de muestreo y tamao de la muestra; cualquiera de los estratos considerados.
el objeto principal del estudio implcitamente
- AVPP: utilizando una edad como lmite suGHQHOD8QLGDG%iVLFDGH0XHVWUHR8%0
perior (en general 65 aos) y un punto medio de
cada grupo de edad, este instrumento permite
HYDOXDU FRQ PiV HFLHQFLD HO UHDO LPSDFWR GH
7. Estrategia de conglomerados (clusters)
SUREOHPDV GH VDOXG QR VXFLHQWHPHQWH UHSUH3XHGHVHULGHQWLFDGDFRPRXQVLVWHPDGHYLJL- sentados por los indicadores tradicionales, tal
lancia continua de grupos y se corresponde con como accidentes, suicidios, etc.
la estrategia de centinelas y de mtodos rpidos.
- Riesgo Relativo con Tendencia Temporal:
Estos conglomerados para eventos son usados obtenido de modelos de regresin en donde la
para monitorear la situacin de salud y el uso morbimortalidad para cada grupo de edad, luy efectividad de las medidas preventivas y de gar y perodo de tiempo se distribuye como una
control, siendo muchas veces reportados por los variable de Poisson, lo que permite analizar en
propios integrantes de la poblacin, verdaderos qu SILOS o rea programtica se tuvo ms
sensores sanitarios, existiendo luego la nece- impacto en controlar los riesgos relativos, aun
sidad para el hospital o el SILOS de probar si cuando se siga teniendo valores ms elevados.
hubo casos en exceso sobre lo esperado (epidemia) de la condicin en cuestin o establecer 9. Paquetes informticos especializados
la ligazn epidemiolgica a la exposicin. De
cualquier modo se ha desarrollado una estrategia Segn De Almeida con la introduccin de la
de manejo sistemtico e integrado de la infor- computacin electrnica en los inicios de los

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

ETAPA 1

147

2a

Contacto
inicial

Evaluacin preliminar

2b
Reporte
informativo

ETAPA 4
Investigacin
etiolgica

Evaluacin
de caso

2c
Evaluacin de
la ocurrencia

ETAPA 3
estudio

Figura 6.15 Etapa de investigacin epidemiolgica de conglomerados (clusters)

aos 60, la investigacin epidemiolgica sufri

una verdadera revolucin. Emergi una posibilidad real de ampliacin de las bases de datos
epidemiolgicos, adems de la creacin de tcQLFDV DQDOtWLFDV FRQ HVSHFLFDFLRQHV LQLPDJLnables en los tiempos del anlisis mecnico de
datos. Los anlisis multivariados trajeron una
perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnsecos a los diseos
observacionales que prcticamente determinan
ODHVSHFLFLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHODFLyQ
a las dems ciencias del rea mdica. Tambin la
computacin torn posible el perfeccionamiento
\ OD GLVSRQLELOLGDG GH SUXHEDV GH VLJQLFDQFLD
estadstica cada vez ms precisas y poderosas.
Actualmente la labor epidemiolgica en los hospitales y SILOS se ve as facilitada en muchos
aspectos y no solo en los estrictamente matemticos por el uso de computadores y programas especializados singularmente poderosos y
aptos para casi todas las funciones rutinarias de
la prctica diaria. Es obvio aclarar que no reemplazan al raciocinio epidemiolgico y se debe
tener cuidado justamente en no pretender que
lo sustituyan, atribuyendo mgicamente a las

mquinas y programas virtudes que no poseen y

probablemente no poseern. Existen en el mercado decenas de programas integrados para diversas funciones epidemiolgicas que suelen ser
denominados paquetes informticos, por lo que
se remite al lector al consejo de sus proveedores.
De todos ellos destcanse por su probado excelente resultado y abordaje completo de las necesidades de las unidades locales y el tratamiento
estadstico adecuado los siguientes:
a) EPIINFO: El clsico freeware que ha entrenado a generaciones de epidemilogos; programa integrado por un procesador de textos
(apto para cargar protocolos), base de datos
y sistema estadstico para Epidemiologa.
Importa y exporta informacin de y a otros
programas. Se ha extendido su uso no slo a
la investigacin local sino como instrumento pedaggico en la enseanza de la Epidemiologa y la Bioestadstica. En su formato
clsico operaba bajo entorno DOS, pero actualmente hay disponible una versin bajo
Windows. Se puede descargar gratuitamente
desde los sitios del CDC / OMS.

148

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

b) EPIMAP: Programa complementario del andemiolgicas nacionales incluyendo anlisis

terior, ya que brinda la posibilidad de realizar
de situacin, vigilancia en salud, monitoreo
mapas inteligentes y, por ende, de optimizar
y evaluacin de actividades de prevencin y
la labor epidemiolgica en los distritos de
promocin de la salud. -Fortalecer la capasalud y reas programticas de una manera
cidad analtica y epidemiolgica de los totrascendental. Lo mencionamos por su valor
madores de decisin de salud. -Fortalecer los
histrico pero ha sido superado ampliamente
abordajes metodolgicos para el monitoreo
por los nuevos softs mapizadores.
de desigualdades e inequidades en salud y
c) CLUSTER: Programa que incluye ms de
para la evaluacin de impacto de intervenciouna decena de mtodos estadsticos diseanes poblacionales. En ese sentido, SIG EPI es
dos para asistir en el anlisis de datos de la
un elemento de la cooperacin tcnica que la
estrategia de clusters. Opera bajo DOS y es
OPS ofrece a los pases de la Regin de las
freeware, aunque no es absolutamente intuiAmricas y otras Regiones. Las licencias de
tivo en su manejo. En la actualidad existen
uso de SIG EPI se distribuyen a partir de soliversiones bajo Windows designadas princicitudes expresas de las Instituciones de salud
palmente para anlisis genmicos.
DWUDYpVGHODV2FLQDVGH5HSUHVHQWDFLRQHV
d) SPSS: Soft ampliamente verstil y completo
de la OPS/OMS en los pases.
que permite efectuar anlisis multivariados
SIG EPI cuenta con las siguientes funciones
(cluster, factorial, ACP multidimensional,
genricas de los SIG: -Herramientas de madiscriminante y logstica) y tiene un sinnQHMRGHPDSDVLGHQWLFDGRU$FHUFDU$OHMDU
mero de otras posibilidades demasiado extenDesplazar, Buscar, Medicin de distancias.
sas como para comentar completamente.
&RQWURO GH FDSDV FDUWRJUiFDV \ FDSDFLGDG
e) MAP INFO: Soft para efectuar los ploteos
de edicin de las propiedades de las capas.
DQiOLVLV6,*]RQLFDFLyQ\JHRFRGLFDFLyQ
-Seleccin espacial usando herramientas
JUiFRV JHRUUHIHQFLDGRV PDSDV WHPiWLFRV
geomtricas, atributos y otras capas. -May 3D, siendo adems posible articularlo con
nejo de etiquetas o rtulos sobre el mapa.
el SPSS generando cruces de suma utilidad.
-Creacin de Mapas Temticos de Intervalos
Los mapas temticos, esto es, el proceso de
DSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVLFDFLyQ
realizar un mapa respecto a un tema, analiSmbolos Graduados, Densidad de Puntos,
zando datos de tablas que el soft genera ad
Barras, Pastel y Valores nicos o Categoras.
hoc a partir de distintos repositorios de datos
&UHDFLyQGH*UiFRV/tQHDV%DUUDVUHDV
de cualquier tipo, permiten la rpida, precisa
Pastel, Dispersin, Cajas). Adems posee
y comprensible ubicacin y ponderacin de la
otro grupo importante de funciones cuanvariable en estudio; no slo de variables nutitativas en Epidemiologa, muy tiles en el
mricas sino tambin de valores nominales.
anlisis exploratorio de datos de salud. Entre
f) SIG EPI: Sig Epi surge en el contexto del proellas se han incluido estadsticas descriptivas,
yecto de OPS sobre Sistemas de Informacin
que calculan un conjunto de medidas de ten*HRJUiFDHQ6DOXG6,*(3,GHOSURJUDPD
dencia central y dispersin, distribuciones de
de Anlisis de Salud y Sistemas de Informafrecuencia, anlisis de correlacin, anlisis de
cin (AIS), contribuyendo al fortalecimiento
regresin lineal simple y mltiple y funciones
de la capacidad de anlisis epidemiolgico
para deteccin de conglomerados.
de los trabajadores de la salud. Provee herra- g) EPI DAT: Epidat es un programa de libre
PLHQWDVHFLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDV
distribucin desarrollado por instituciones
de anlisis ofreciendo cooperacin directa
pblicas y dirigido a epidemilogos y otros
a pases a travs del desarrollo aplicaciones
profesionales de la salud para el manejo de
GH ORV 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUiFD
datos tabulados. El proyecto se inici en
(SIG) en diversas reas de la salud pblica.
1991 en la Direccin Xeral de Sade PbliLos propsitos bsicos del programa son
ca de la Xunta de Galicia como respuesta a
entre otros: -Fortalecer las capacidades epila necesidad de tener una calculadora para

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

consultas estadsticas y epidemiolgicas bsicas, debido a la escasez y poca accesibilidad de programas de este tipo. El desarrollo
del Epidat se integr en el marco de un conYHQLRUPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHricana de la Salud (OPS) y la Consellera de
Sanidade de la Xunta de Galicia con el objetivo de colaborar en tareas de investigacin
en el rea de la salud. La primera carta de
HQWHQGLPLHQWR GH UHQRYDFLyQ DQXDO VH Um en 1993 y en diciembre de 1994 sali la
versin 1.0, que era una calculadora bsica
en entorno DOS. Esta primera versin de
Epidat se distribuy a demanda y, en particular, tuvo una fuerte distribucin en Brasil,
debido a que se present en un congreso
de la Sociedad Latinoamericana de Epidemiologa que se celebr en Baha en 1995.
La versin 2.0, ya en entorno Windows, apareci en 1997 y en 1998 empez a distribuirse la versin multilinge 2.1, que permite
seleccionar entre Cataln, Espaol, Gallego,
,QJOpV\3RUWXJXpV(QHODxRVHUPy
un convenio plurianual de 4 aos entre la
OPS y la Consellera de Sanidade, al amparo
del que se ha desarrollado la versin 3.0. El
grupo de trabajo de Epidat 3.0 es un equipo
multidisciplinario en el que participan epidemilogos, estadsticos e informticos de
Galicia, OPS y Cuba, y que ha seguido un
SURWRFRORGHWUDEDMRGHQLGRSDUDODVHOHFcin de pruebas, algoritmos, programacin
y ayuda. Epidat 3.0 y Epidat 3.1 operan en
ambiente Windows (98SE o superior) y continan orientndose, predominantemente, al
procesamiento de datos tabulados. De forma
general, procuran satisfacer los mismos objetivos que las versiones anteriores:
 $SRUWDUXQDKHUUDPLHQWDGHPDQHMRVHQFLllo y de utilidad para el anlisis de datos
tabulados
 $SR\DU\IDFLOLWDUODGRFHQFLDHQ(SLGHPLRloga, tanto en el mbito de la cooperacin
tcnica como en el universitario
 )RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSURfesionales de salud de los pases
Servir como fuente para la formacin autodidacta en zonas escogidas de la estadstica
aplicada a la Epidemiologa.

149

Endemias y Epidemias. Estudio de

Brotes Epidmicos
Entendemos por Endemia de una enfermedad,
a la habitualmente presente entre los miembros
de un determinado grupo, en una determinada
rea. Contrariamente, el trmino Epidemia se
UHHUHDODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDELWXDOGH
un nmero grande de casos de una enfermedad
HVSHFtFDHQXQiUHDJHRJUiFDGHOLPLWDGD)Lnalmente Pandemia VHUHHUHDXQDHOHYDFLyQ
no habitual de la incidencia de una determinada
patologa o dao a la salud, en referencia ahora
DXQiUHDJHRJUiFDQROLPLWDGDHVGHFLUFRPR
una epidemia no circunscripta espacialmente.
En general, se habla de incidencia normal a
la que fue observada en la semana, mes o ao
epidemiolgico pasado y que se iguala a la que
vena siendo registrada en igual perodo en los
aos anteriores, con un lmite superior e inferior de incidencia normal (conjunto formado
por las medidas mensuales mximas y mnimas
calculadas para todo un ciclo de variacin en
general anual y agrupadas bajo la forma de una
distribucin estadstica, con un nivel de probaELOLGDG SUHHVWDEOHFLGR GHO  (VWR VLJQLFD
que si la estructura epidemiolgica permanece
inalterada es de esperar que slo el 5% de las
frecuencias puedan sobrepasar los lmites superiores e inferiores de la incidencia normal (De
Almeida y Rouquayrol).
Frecuencia Mxima t con una probabilidad
p=97,5% = Frecuencia Media en el perodo t
del ao (cierto mes, por ejemplo) + 1,96 x St
(el desvo estndar calculado para ese mismo
perodo del ao)
Frecuencia Mnima t con una probabilidad
p=97,5% = Frecuencia Media en el perodo t
del ao (cierto mes, por ejemplo) - 1,96 x St
(el desvo estndar calculado para ese mismo
perodo del ao)
Esta franja de incidencia normal esperada
con 95% de probabilidad, se denomina convencionalmente franja endmica de una enfermedad, siempre en referencia a una determinada
SREODFLyQHQXQDGHWHUPLQDGDpSRFD\GHQLGD
para un ciclo completo de variacin estacional
o atpica, por lo tanto y esto es muy importante no considera la posibilidad de una tendencia

150

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sistemtica en el sentido de valores crecientes

o decrecientes. Se puede hablar asimismo de la
intensidad del carcter endmico de una determinada enfermedad como hipoendmico, mesoendmico e hiperendmico, o tambin comparar en
mayor, igual o menor endemicidad.
Por el contrario a lo expresado una Epidemia
es una alteracin, espacial y temporalmente
delimitada, del estado de salud-enfermedad
de una poblacin, caracterizada por una elevacin progresiva, inesperada y descontrolada de
ORV FRHFLHQWHV GH LQFLGHQFLD GH GHWHUPLQDGD
enfermedad, sobrepasando reiteradamente los
valores por arriba del lmite epidmico establecido (lmite superior endmico, si lo hay).
Por otra parte, se puede considerar un Brote
epidmico como una situacin epidmica localizada, teniendo sus mismas caractersticas:
existencia de un nmero de personas afectadas
por una determinada enfermedad o que presenWDQKiELWRVHVSHFtFRVSRUHMHPSORLQJHVWLyQ
de una comida) u otra caracterstica relacionada
con la salud, con una frecuencia claramente superior a la esperada en condiciones normales,
HQ XQ iPELWR JHRJUiFR \ SHUtRGR GH WLHPSR
determinados (Njera y col. - Normatizaciones
- II Congreso Panamericano de Epidemiologa
y Atencin de la Salud, 1993).
La palabra Epidemia presenta en sentido
estricto algunas limitaciones por su falta de
SUHFLVLyQ FLHQWtFD FRPR YLPRV IUHFXHQFLD
claramente superior a la esperada) y por las
connotaciones que tiene para la poblacin general al estar asociada a las grandes epidemias
del pasado. El trmino epidemia se utiliza no
en el sentido clsico, restringido a las grandes
epidemias de enfermedades transmisibles, sino
que incluye enfermedad independientemente
de su etiologa (comprendiendo procesos tan
diversos como cncer, intoxicacin por propleos o histeria) y situaciones que no son enfermedades en sentido estricto (ciertos hbitos en
la poblacin, como consumo de alcohol).
El nmero de casos que indica la existencia
de una epidemia depende, entonces, de:
- la enfermedad de que se trate
- el tamao y la estructura de la poblacin en
la que se produce

- la exposicin previa a antecedentes de casos de la enfermedad en la poblacin

- el tiempo en que se produce
As, por ejemplo, la ocurrencia de un caso
nico de triquinosis o botulismo es sospechoso
de brote epidmico, no por el nmero de casos
en s, sino porque la caracterstica de estas enfermedades es que afectara a un grupo de personas que tienen en comn el consumo de un
determinado alimento.
Lgicamente, hacen falta registros previos
para poder estimar que la ocurrencia es, ahora,
excesiva. En ausencia de estos datos, existen
FULWHULRV VXEMHWLYRV TXH SXHGHQ VHU VXFLHQWHPHQWHVLJQLFDWLYRVFRPRSDUDKDFHUVRVSHFKDU
que existe un brote epidmico, tales como la
percepcin de que una enfermedad en un corto
perodo de tiempo en una zona, comunidad o
grupo social es alta y/o est relacionada con
un establecimiento o acontecimiento social determinado.
Este perodo de tiempo tambin est en funcin de la enfermedad. As, por ejemplo, para
una localidad dada, puede ser tan llamativo a
estos efectos la ocurrencia de 10 casos de diarrea en una tarde como 5 de hepatitis en una
VHPDQDyGHHEUHWLIRLGHDHQVHPDQDV
* Un brote epidmico puede ser la primera manifestacin de una epidemia de grandes dimensiones. No hay diferencia conceptual absoluta.
* Si no se tiene un conocimiento anterior del
comportamiento de la enfermedad, hay apreciaciones subjetivas para hacemos sospechar la
existencia de un brote epidmico.
* La existencia de tal brote epidmico demanda la atencin inmedia ta por parte del personal de salud.
El primer dato cuantitativo de un brote epidmico es el clculo de la Tasa de Ataque, GHnida como la probabilidad de que una persona
expuesta al factor de riesgo desarrolle la enfermedad.
tasa de ataque =

N de personas que enferman

N de personas expuestas al riesgo

Una vez determinada desde el punto de vista

conceptual la presencia de un brote epidmico,

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

la primera cuestin que se plantea es qu utiliGDGWLHQHSURFHGHUDVXHVWXGLR"

Quiz debe recalcarse la necesidad de partir de la premisa de que la presentacin de una
enfermedad en forma de brote epidmico es un
hecho que no ocurre al azar, sino que son mltiples los factores que determinan su ocurrencia.
Mediante la investigacin epidemiolgica,
se intenta conocer estos factores porque dicho
conocimiento permitir actuar sobre ellos. No
VLHPSUH UHVXOWD IiFLO LGHQWLFDU ORV IDFWRUHV
causales. No obstante, este estudio es siempre
XQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWtca, necesita relativamente pocos recursos y es
razonablemente fcil de realizar en el mbito
de la atencin primaria de salud en las reas
programticas o distritos de salud.
En sntesis, la investigacin permitir:
a) para el brote actual:
- conocer sus causas, con lo que se podrn
tomar medidas para evitar su difusin, basaGDVHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR
  VH SRGUiQ DGRSWDU ODV PHGLGDV PiV Hcaces, menos costosas y que ocasionen las
mnimas molestias a la poblacin o grupos
HVSHFtFRVGHODPLVPD
b) para brotes futuros similares:
- el conocimiento acumulado en el estudio
de mltiples brotes de la misma enfermedad,
indica cules son los factores que condicionan su aparicin, con lo que se podrn poner en prctica las medidas menos costosas
\PiVHFDFHV\DFHSWDGDVSRUODSREODFLyQ
acudiendo a la raz del problema.
c) para conocer mejor las caractersticas clnico-epidemiolgicas de la enfermedad:
- la investigacin epidemiolgica ayudar
DLGHQWLFDUVtQGURPHVQXHYRVRFRPSOHWDU
nuestro conocimiento de la historia natural
de la enfermedad.
d) mejorar el conocimiento de la comunidad:
- el estudio de brote epidmico ayudar a
LGHQWLFDUIDFWRUHVGHULHVJRTXHDFW~DQVRbre la poblacin de responsabilidad de nuestra rea programa, que podran haber pasado
GHVDSHUFLELGRV WDOHV FRPR GHFLHQFLDV HQ
el saneamiento bsico o relacionadas con el
consumo de ciertos productos), as como si-

151

tuaciones de marginacin social (tales como

comunidades no cubiertas por los servicios
DVLVWHQFLDOHV LGHQWLFDGDV HQ OD LQYHVWLJDcin de brotes de enfermedades susceptibles
de control mediante la inmunizacin en la
infancia, etc.).
 ,QFOXVRHQDTXHOORVEURWHVLGHQWLFDGRVWDUGtDmente, o cuando ya estn remitiendo, es interesante intentar su estudio, aunque sea retrospectivamente, por las razones antes expuestas.
En resumen, es importante estudiar un brote
epidmico para:
LGHQWLFDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQdo su aparicin y adoptar las medidas de control
adecuadas a corto, medio y largo plazo.
- conocer el comportamiento de la enfermedad y los factores de riesgo que actan en la
comunidad y determinan su aparicin.
- el estudio ser importante de realizar, incluso aunque sea en algn caso de forma incompleta o retrospectiva.
La OMS expresa que los informes sobre brotes vienen de una variedad grande de
fuentes (por ejemplo, el mdico general, un
paciente o un miembro de la comunidad preocupado). La informacin inicial puede venir
en la forma de una llamada telefnica, una
conversacin privada o una declaracin escrita, cules son las primeras acciones que
GHEHQHPSUHQGHUVHSDUDUHVSRQGHUDODQRWLFDFLyQ\GHWHUPLQDUVLVHMXVWLFDXQHVWXGLR
HSLGHPLROyJLFR"
Recoleccin de informacin sobre casos
ndice a partir de personas que informan
sobre el brote
Cuando se informa por primera vez del brote,
siempre se debe reunir informacin acerca de:
a) las personas que inician el informe
b) las caractersticas del brote sospechado, y
c) las personas directamente afectadas por
el brote
(VSHFtFDPHQWHODLQIRUPDFLyQVREUHHOLQdividuo que informa del brote debe incluir lo
siguiente: nombre, domicilio, nmero de telfono, etc. La informacin sobre el brote sospe-

152

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

choso debe incluir: el suceso de salud sospechado, las exposiciones sospechosas, el nmero de
FDVRVHOiUHDJHRJUiFDGHLQWHUpVHOSHUtRGR
de inters y cmo se descubri el brote. La informacin sobre las personas afectadas debe
incluir: nombre, sexo, fecha de nacimiento,
direccin, telfono, persona contacto, modo de
contactarla y contacto con el mdico.
Sin importar la fuente del informe, el contacto inicial es muy importante. El individuo debe
ser referido en poco tiempo a la unidad o persona responsable, si stas ya se han designado.
El informe no debe dejarse sin consideracin.
Se puede seguir una serie de pasos organizativos para facilitar la respuesta. Primero, si no
se ha hecho, se debe designar a un individuo
como responsable o encargado para este brote. El proceso de elaboracin del informe debe
estar estructurado de tal manera que se pueda
localizar al individuo responsable sin importar
cundo y cmo se haga el primer contacto.
Antes de suponer que ha ocurrido un verdadero brote, se debe reunir informacin al menos
sobre algunos casos (incluyendo los informados
inicialmente). En esta etapa, todava no es necesario obtener informes mdicos detallados
SDUD YHULFDU XQ GLDJQyVWLFR /D LQIRUPDFLyQ
debe usarse para hacer una estimacin general
y rpida de la posibilidad de que haya ocurrido
un aumento de importancia.
Esta estimacin general se puede hacer siguiendo estos pasos:

bien podra incluir a representantes de grupos

comunitarios y medios de comunicacin interesados. En tercer lugar, debe establecerse
un protocolo escrito para evaluar del brote y
todo el personal debe estar instruido acerca de
su uso. Eventualmente este protocolo inicial
puede revisarse conforme se obtenga ms informacin respecto del brote.
Adems, el rea programtica responsable,
centro de salud o el hospital base, debe mantener un registro diario actualizado de todos los
casos informados por la actividad de vigilancia. Si es posible, el registro debe tener referencias cruzadas y estar computarizado para que
todo el personal involucrado tenga la misma
informacin. Tambin, ste puede ser un buen
momento para llevar a cabo una revisin de la
literatura mdica en busca de evidencia adicional que ayude a orientar sobre si es (o no) un
verdadero brote.
Si las estimaciones generales de tasas de
ataque, incidencia y anlisis de los lmites ya
H[SXHVWRV LQGLFDQ TXH VH MXVWLFD XQD PD\RU
HYDOXDFLyQ HO VLJXLHQWH SDVR HV YHULFDU ORV
diagnsticos. Esto habitualmente incluye ponerse en contacto con el paciente o la familia,
obtener permiso para contactar al mdico que
lo trata (si el paciente ha buscado atencin mdica) y examinar los registros mdicos. Si es
posible, se deben obtener copias de informes
patolgicos pertinentes o informes del examinador mdico. Se pueden recomendar mayores pruebas en esta etapa (si es apropiado y estn
GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUiFDDSURSLDGD\ disponibles) antes de perder la oportunidad de
el perodo en el que se estudia el brote
obtener ndices de exposicin. Existen modelos
- determinar un denominador apropiado (por propuestos por la OMS para protocolizar los
ejemplo, la poblacin de una comunidad, el n- estudios de brotes. (En general existen modelos
mero de nios en una escuela) y calcular tasas estandarizados ofrecidos por los niveles cende ocurrencia
WUDOHVGH(SLGHPLRORJtDSHURVyORVHUHHUHQD
- comparar la tasa de ocurrencia con la de la denuncia de casos para recoleccin de datos
una poblacin de referencia apropiada
en forma muy tarda para intervenir.
Si se determina que ha ocurrido un aumento importante, el rea programtica debe considerar, como un segundo paso organizativo,
el establecimiento de un comit consultivo
que supervise el proceso de decisiones para
evaluar el brote. Tal comit debe estar compuesto por profesionales multidisciplinarios y

'HQLFLyQGHOFDVR
El siguiente y fundamental paso en la investigacin epidemiolgica de un brote corresponde
D OD YHULFDFLyQ GHO GLDJQyVWLFR GH OD HQIHU
medad, con el objeto de establecer el nmero
exacto de casos a incluir en el estudio. Por ello,

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

153

HQODHWDSDGHGHQLFLyQGHFDVRVHHVWDEOHFHQ
los criterios por los que un individuo puede ser
considerado CASO bajo las condiciones de esWXGLR(VWDGHQLFLyQHVVLHPSUHRSFLRQDOGHO
conjunto de elementos diagnsticos de que se
compone cualquier proceso que afecta a la salud de los individuos, el investigador elige los
que estima ms adecuados. Lo importante no
es lo exhaustiva que sea la lista de los criterios
de su eleccin sino el hacerla explcita para
permitir comparaciones y un posterior anlisis.
No obstante, es obvio que tal eleccin no puede
ser gratuita; el investigador deber buscar en
la medida de lo posible aquellos criterios que
FRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGHQLUODHQIHUPHGDG
segn los siguientes ejes:

Debe incluir la fecha de comienzo de la

HQIHUPHGDG HQ XQ SHUtRGR HVSHFtFR H[SRVLcin del caso a una comida, agua u otra fuente
sospechosa, presencia en un lugar determinado
durante un tiempo dado, etc. Hay que usar estas
FDUDFWHUtVWLFDV FRPR FULWHULRV SDUD XQD GHQLcin, sobre todo la naturaleza y/o el perodo de
exposicin.
* Desde el inicio de las actuaciones hay
TXH GLVSRQHU GH XQD GHQLFLyQ GH FDVR TXH
establezca los criterios que deben cumplir los
individuos a incluir en el posterior estudio del
brote.
'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVLFDFLyQ
de los casos debe contemplar la diferencia: deQLFLyQLQLFLDOGHFDVRGHQLFLyQGHQLWLYDGH
caso.
- Caractersticas clnicas
/DGHQLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHSon los signos y sntomas del enfermo. Cuan- dida que se disponga de ms informacin a lo
do los signos y sntomas de una enfermedad largo del proceso de estudio.
son caractersticos de esa enfermedad pueden
/DGHQLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGR
VHUXVDGRVFRPRFULWHULRVGHGHQLFLyQGHFDVR con las caractersticas clnicas, de laboratorio y
La magnitud o extensin, duracin de cada uno epidemiolgicas.
y su secuencia de aparicin pueden ser tambin
* A la hora de manejar los datos, evitar agruimportantes y deben ser tenidos en cuenta, de par como igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGHQLXQDPDQHUDFXDQWLFDGDVLHVSRVLEOH
ciones distintas.
- Caractersticas de laboratorio
Pueden referir la evidencia de enfermedad,
infeccin o condicionantes de los mismos y
pueden incluirse algunos de los siguientes:
D HO DLVODPLHQWR GH XQ DJHQWH HVSHFtFR \ OD
LGHQWLFDFLyQGHVXVHURWLSRELRWLSRIDJRWLpo y/o antibiograma
b) evidencia de anticuerpos. Generalmente el
aumento o descenso de un cuarto del ttulo
de anticuerpos entre dos muestras apropiadas de suero (agudo y convaleciente)
c) otros indicios biolgicos o qumicos tales
FRPRXQDVLJQLFDWLYDHOHYDFLyQGHWUDQVDminasas en la hepatitis viral, etc.
Desde el punto de vista operativo, es sabido
que en Atencin Primaria de Salud no todos los
tipos de procedimientos de laboratorio estn
disponibles para todas las enfermedades. Sin
HPEDUJR SDUD OD GHQLFLyQ GH FDVR SDUWLFXODUPHQWHSDUDODGHQLWLYDHVQHFHVDULRFRQWDU
FRQORVGLVSRQLEOHV\HVSHFLFDUORVUHVXOWDGRV
que nos servirn como criterios.

&RQUPDFLyQGHEURWHHSLGpPLFR
/D FRQUPDFLyQ GHO EURWH HSLGpPLFRVH EDVDr en la comparacin entre el nmero de casos
ocurridos (observados) y el nmero de casos
esperados, por unidad de tiempo y lugar deWHUPLQDGR HV GHFLU FRQUPDU TXH OD SUHVHQcia de un determinado nmero de casos de la
enfermedad diagnosticada en la poblacin aparece como excesiva en relacin a la frecuencia
habitual de dicha enfermedad en la misma poblacin y durante perodos de tiempo anteriores
de duracin comparable.
a) Nmero de casos ocurridos (observados):
Cuando se sospecha una epidemia, se necesita hacer como ya analizamos un clculo
inicial de casos actuales (personas que enferman en el transcurso de la epidemia sospechada). Lo habitual es que en el momento
de hacer el clculo inicial no se disponga
GHLQIRUPDFLyQVXFLHQWHGHFDGDFDVRSDUD

154

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FRQUPDUHOGLDJQyVWLFRGHEHWHQHUVHSUHsente adems que, con frecuencia, los servicios sanitarios slo detectan una pequea
parte de la dimensin del problema). En esta
situacin, se deber:
* incluir en el clculo inicial a aquellos casos que al menos tienen determinados signos
y sntomas en comn
 MDUORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVTXHVHYDQD
XWLOL]DUSDUDODFRQUPDFLyQGHORVFDVRV
* contactar con las diversas fuentes de informacin para obtener, si es necesario, ms
detalles acerca de las caractersticas de los
casos (centros de salud, escuelas, hospital,
laboratorio, etc.)
b) Nmero de casos esperados: Se entiende
por casos esperados aqullos que, sobre la
base de experiencias anteriores, o por el
clculo de los lmites endmicos, deberamos observar en un perodo de tiempo y
lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de la frecuencia habitual de
presentacin de la enfermedad en tiempo
y espacio.
El clculo del nmero de casos esperados
H[LJHVLVWHPDVGHUHJLVWURDEOHV6LVHGLVpone de datos rigurosos, se realizar aplicando una medida de tendencia central (generalmente la mediana, que es la cifra que
divide a una secuencia de las incidencias
anteriores, ordenadas de menor a mayor en
dos partes una superior y otra inferior con
idntica cantidad de elementos en cada una
de esas mitades) de un nmero variable de
aos, entre 5 y 7. Lgicamente, esas incidencias sern circunscriptas al perodo de tiempo considerado (por ejemplo, entre marzo y
mayo) en que transcurre la epidemia sospechada.
Por ejemplo, se supone que durante los
aos 1992, 1993, 1994, 1995 y 1996 se
han producido en un rea programtica y
durante el mes de septiembre 7, 10, 3, 5
y 11 casos de hepatitis respectivamente.
La mediana del quinquenio para esa zona
JHRJUiFD \ PHV GHO DxR VHUi 7 (3, 5, 7,
10, 11) y corresponde al nmero de casos
esperados de hepatitis.

Con las cifras de casos esperados y observados se puede calcular un dato de gran imSRUWDQFLDSDUDODFRQUPDFLyQRQRGHOEURWH
que es el llamado Indice Epidmico que resulta
del cociente entre casos observados (incidencia
actual) y casos esperados (incidencia habitual).
ndice Epidmico =

N de casos observados
N de casos esperados

Cuando dicho ndice es mayor, igual o menor que 1, las incidencias observadas son mayores, iguales o menores que las esperadas, lo
que facilita la valoracin de si nos encontramos
frente a un brote6HFRQUPDODH[LVWHQFLDGH
XQ EURWH HSLGpPLFR HQ GHQLWLYD FXDQGR HO
nmero de casos observados es mayor que el
nmero de casos esperados. Es decir, cuando el
Indice Epidmico es mayor de 1.
Sin embargo, no siempre resulta fcil llegar
al diagnstico de epidemia. Las situaciones que
FRQPiVIUHFXHQFLDSXHGHQGLFXOWDUODFRQU
macin son:
- pequeas diferencias entre la incidencia
habitual y actual. Esto ocurre con relativa frecuencia en brotes epidmicos transmitidos de
persona a persona o por vectores. En tales casos
es necesaria la vigilancia del investigador sobre
SRVLEOHVQXHYRVFDVRVTXHSXHGDQFRQUPDUOD
epidemia sospechada.
 GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV HQWUH LQFLGHQFLD
habitual y actual, pero no debidas a la existencia de un brote epidmico. A este respecto los
factores que con ms frecuencia conducen a
diagnsticos errneos son:
PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWLFDFLyQ
* presencia en el rea de un mdico con especial inters en la enfermedad en estudio
* errores en la estimacin de casos esperados
* situaciones en que la enfermedad de inters es un desorden relativamente raro; en este
caso puede aparentar un aumento en una poblacin relativamente pequea (una concentracin de casos de cncer, por ejemplo), entonces la comparacin entre tasas observadas y
esperadas puede presentar problemas especia-

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

OHV$XQTXHVHSXHGHFDOFXODUVLQGLFXOWDGHO
nmero de casos que habitualmente se podra
esperar en la comunidad haciendo referencia a
las tasas de comparacin, tal comparacin estadstica puede ser engaosa por dos razones: a)
dado que la enfermedad de inters es un desorden raro, tanto el nmero de sucesos observados como el de esperados habitualmente sern
muy bajos y las pruebas estadsticas son ms
inestables en presencia de nmeros pequeos;
y b) debido a que la pequea concentracin de
casos observados ha llamado la atencin por s
misma, simplemente por su concentracin, no
puede considerarse como un suceso aleatorio.
$GHPiVODVSUXHEDVGHVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLca incluyen pruebas de probabilidad y habitualmente una probabilidad de uno en veinte se usa
como pauta de que los aumentos en el riesgo
son VLJQLFDWLYRV. Se debe recordar que si se
comparan datos de muchos grupos pequeos de
poblacin, en uno de cada veinte grupos aparecern por casualidad datos extremos fuera del
OtPLWHGHVLJQLFDQFLD

155

HVSHUDGDVGHDOWDVRVWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQ
resolucin simple matemtica por programas
especiales para microcomputadoras. (Para ms
datos sobre estos mtodos utilizar los Manuales
del CIDES Centro de Investigacin y Docencia en Epidemiologa y Salud Prof. Dr. E. Njera FAX 54-1-632.8295)
As, al slo efecto enumerativo contamos con:
* Para conglomerados temporales:
- Test de Ederer, Myers y Mantel
- Scan Test
- Test de Bailar, Eisenberg y Mantel
- Larsen Test
- Tango Clustering Index
* Para conglomerados espaciales:
- Tasa de contigidad de Geary
- Test de Ohno, Aoki y Aoki
- Test de Grimson
- Test de Whittemore
- Test de Cuzick y Edwards
* Para conglomerados espaciales y temporales:
- Test de Pinkel y Nefzger
- Test de Knox para tablas de contigencia 2 x 2
7DPELpQ H[LVWHQ WpFQLFDV PX\ VRVWLFDGDV
- Test de Barton y David
utilizadas para clusters de eventos de salud. En
- Regresin generalizada di: Mantel
general previamente se deben establecer algu- Extensin del Test de Knox de Pike y Smith
nas determinaciones bsicas como la naturale- Test de Lloyd y Roberts
za del cluster (conglomerado/aglomeracin);
los datos existentes y las respuestas a algunas
Finalmente, la VLJQLFDQFLD en cualquier
preguntas, como las siguientes:
evaluacin epidemiolgica se mejora por la
plausibilidad biolgica (un entendimiento del
* los conglomerados son solo espaciales, solo mecanismo que causa la enfermedad) y no se
temporales, en tiempo y espacio simultneamen- basa solamente en una prueba estadstica. Por
te o en ninguno de ellos.
lo tanto, al evaluar pequeas concentraciones
* cules son las fronteras temporales o espa- de casos en comunidades, puede ser importante
ciales del cluster
rastrearlos individualmente respecto a caracte* cules son las caractersticas de estos even- rsticas clnicas o de exposicin compartidas
tos de salud (por ejemplo, enfermedad aguda que puedan compararse con caractersticas coo crnica; perodo de latencia largo o corto; nocidas de distintos tipos de intoxicacin o inHWLRORJtDFRQRFLGDRGHVFRQRFLGD"
feccin. Tal comparacin puede sugerir hipte* cules son los datos disponibles para ese sis biolgicamente plausibles que expliquen la
evento de salud (registros de casos, tasas de en- concentracin. Sin embargo, la ausencia de un
fermedad, etc.)
mecanismo biolgicamente plausible conocido
* cules datos son disponibles para descu- no excluye una relacin causal, ya que lo que es
brir la poblacin en riesgo
considerado biolgicamente plausible en algn
momento dado depende del estado actual del
Esto ha dado origen a numerosos mtodos conocimiento. Los investigadores tambin puepara la comparacin entre tasas observadas y den usar tal informacin anecdtica de casos

156

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

en el proceso de juzgar si la ocurrencia de una

enfermedad particular merece o no ms estudios analticos.

Etapas de la investigacin
epidemiolgica de un brote

demiolgica sirve adems para la construccin

y uso de la curva epidmica.
La curva epidmica se utilizar en la etapa
analtica posterior, para:

- determinar si la fuente de infeccin probable

fue comn, propagada o por ambas
 LGHQWLFDUHOWLHPSRSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ
de los casos a la fuente de infeccin
La OMS propone utilizar las etapas clsicas de
la investigacin epidemiolgica (ya descritas - establecer la posible duracin de la epidemia
8QD FXUYD HSLGpPLFD VH GHQH FRPR XQ
oportunamente) de la siguiente manera:
JUiFRHQHOTXHORVFDVRVGHXQDHQIHUPHGDG
que suceden durante el perodo epidmico se
* Etapa descriptiva
El primer paso de cualquier investigacin representan segn el momento del inicio de la
epidemiolgica incluye la descripcin del enfermedad (en algunas enfermedades, espeproblema. Cmo se presenta clnicamente cialmente en las crnicas, se pueden represenOD HQIHUPHGDG" &yPR VH GHQH XQ FDVR HQ tar de acuerdo con el momento del diagnstico
trminos de observaciones clnicas y pruebas de la misma, ya que puede ser difcil o imposiGH ODERUDWRULR" (Q TXp SREODFLyQ HQ SDUWL- ble determinar el inicio).
cular est ocurriendo la enfermedad y, est
&yPRVHFRQVWUX\HXQDFXUYDHSLGpPLFD"
UHDOPHQWH RFXUULHQGR HQ H[FHVR" 4Xp SRVL- Hay que recoger el momento del inicio
bilidades etiolgicas pueden presentarse inmediatamente en trminos de observaciones de la enfermedad a partir de los casos. Si la
FOtQLFDV \ GH OD SREODFLyQ" /DV UHVSXHVWDV D enfermedad tiene un perodo de incubacin o
tales interrogantes epidemiolgicos descripti- latencia corto, se debe obtener la hora de apavos, con el examen apropiado de antecedentes ricin de cada caso. En caso contrario, suele
y distribuciones de casos segn tiempo, lugar VHUVXFLHQWHHOGtD
- Hay que seleccionar el intervalo de tiempo
\SHUVRQDSXHGHQSRUVtVRODVVHUVXFLHQWHV
para aseverar la causa de la enfermedad con que se utilizar para la representacin. El intervalo
razonable certidumbre. Tales interrogantes adecuado puede oscilar desde menos de una hora
son el primer paso necesario en cualquier in- hasta un mes o ms y se selecciona basndose
vestigacin epidemiolgica. Las posteriores como antes, en el perodo probable de incubacin
decisiones con respecto a estudios analticos o latencia de la enfermedad (un ejemplo tpico de
o de intervencin deben basarse en un proce- representacin con intervalos de horas suelen ser
samiento inicial de la informacin epidemio- algunas toxi-infecciones alimentarias).
lgica descriptiva.
Para interpretar los resultados de la curva
TIEMPO: A la variacin con respecto al epidmica ser importante seleccionar un intiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos tervalo adecuado. El error ms frecuente es la
de una enfermedad en una poblacin la llama- seleccin de un intervalo mayor del debido.
mos patrn temporal de la enfermedad. Para Estos intervalos impiden ver diferencias en la
describir los patrones temporales de las enfer- distribucin temporal y por tanto cumplir los
medades pueden utilizarse tres medidas bsi- objetivos de la curva epidmica. Para establecas: a) el perodo epidmico (de duracin va- cer el tamao del intervalo se puede usar 1/8
riable y dependiendo de la epidemia particular 1/4 de la duracin del perodo de incubacin.
que se trate), b) el perodo de 12 meses (sirve En algunas ocasiones puede ser conveniente
SDUD LGHQWLFDU YDULDFLRQHV HVWDFLRQDOHV \ F hacer varias curvas epidmicas basadas en diperodos largos de aos (se utilizan para identi- ferentes intervalos para ver cul expresa mejor
FDUWHQGHQFLDV(OWLHPSRFRPRYDULDEOHHSL- la evolucin temporal de los hechos. La infor-

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

macin fundamental que nos suministra una

curva epidmica es el discernimiento acerca de
si el brote se ha producido por fuente comn
o por propagacin: hablamos de fuente comn
cuando los casos resultan de la exposicin de
todas las personas afectadas a la misma fuente
y por propagacin cuando la transmisin de la
enfermedad se produce de persona a persona.
En algunos brotes ambos mecanismos se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de
una fuente comn y los secundarios por transmisin de persona a persona.
La duracin de un brote epidmico est inXLGDSRU
* el nmero de personas susceptibles que
estn expuestas a la fuente de infeccin y comienzan a infectarse
* el tiempo durante el que las personas susceptibles estn expuestas a la fuente
* por el perodo de incubacin mnimo y
mximo de la enfermedad
Cuando un brote epidmico es de una enfermedad cuyo perodo de incubacin es de das o
menor, y afecta a un gran nmero de personas
con exposicin corta, la curva epidmica sigue
generalmente lo que en estadstica se conoce
como una distribucin normal (similar a una
campana).
Por otra parte, la exposicin a una fuente
comn durante un perodo de das, semanas o
meses puede ser continua o intermitente. Si la
exposicin es prolongada, ya fuera el inicio por
exposicin a fuente comn o por propagacin,
las epidemias se alargan considerablemente.
Una exposicin intermitente produce una curva
con picos espaciados irregularmente.
En epidemias donde la transmisin es de
persona a persona, los casos se producen en un
perodo de tiempo ms largo que en epidemias
por fuente comn de la misma enfermedad.
6LQHPEDUJRWDPELpQLQX\HFRPRHVOyJLFR
el perodo de incubacin en la duracin de la
epidemia. Qu utilidad puede tener el conocimiento de los perodos de incubacin y las
fechas de aparicin de los casos en relacin con
el momento ms probable de exposicin a la
IXHQWH"6LVHFRQRFHHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQ
medio, mximo y mnimo de la enfermedad
que se est investigando y las fechas de apa-

157

ULFLyQGHORVFDVRVVHSXHGHLGHQWLFDUHOPR
mento ms probable de exposicin de los casos
a la fuente.
En resumen, la caracterizacin de una
epidemia sobre el eje de la variable tiempo
se considera correctamente hecha, cuando:
a) el intervalo temporal (eje horizontal) usado para dibujar los casos es adecuado y permite una identificacin del perodo probable
de exposicin, y b) se recogen en el grfico
(eje vertical) todos los casos conocidos segn la fecha del inicio de los sntomas (eje
horizontal).
LUGAR: Otros datos recogidos de los
casos deben suministrar informacin acerca de la poblacin en riesgo de enfermar de
acuerdo con la variable epidemiolgica lugar
(esta informacin combinada con otras nos
D\XGDUi D LGHQWLFDU OD IXHQWH GH LQIHFFLyQ
y el modo de transmisin, si se trata de un
proceso transmisible). El objetivo es elaborar
el mapa de casos (con un mapa de la zona
afectada en el que a cada caso se le asigna un
SXQWRTXHWLHQHFRPRQDOLGDGSHUPLWLPRV
LGHQWLFDUODSDXWDGHGLVWULEXFLyQHQIXQFLyQ
del lugar. Se deber recoger datos sobre el
lugar de residencia (direccin concreta), calle, barrio, villa, rea operativa, etc. donde se
encuentra el caso y sealarlo sobre el mapa
con un punto. Es posible que el brote de enfermedad que estamos estudiando se asocie
con lugares diferentes al de residencia, por lo
que deberemos recoger otros posibles lugares
en donde desarrolle parte de su actividad el
caso como: lugar de trabajo, lugar de estudio,
lugares que ha visitado en forma eventual en
meses o das anteriores, etc.
Si no se consigue un agrupamiento debemos
pensar que:
* se debe cambiar el lugar (por ejemplo, en
lugar de barrio, lugar de trabajo)
* hay gran dispersin de casos (enfermedad
transmitida por agua o aire)
* es diferente la distribucin poblacional (en este
caso establecer las respectivas tasas de ataque)
* hay un brote en instituciones cerradas,
como hospitales, escuelas, etc. (entonces la variable ser habitacin, grado, piso, cama, etc.).

158

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Como norma general en relacin con la variable lugar, el anlisis de un brote epidmico
se considera adecuadamente realizado cuando
las tasas de ataque de las subreas constituyentes revelen que la poblacin en uno o ms de
estos lugares est en riesgo de exposicin sigQLFDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD

debido a que puede haber hiptesis etiolgicas

particulares especialmente notorias.
Habindose establecido una hiptesis particular para someter a prueba, el epidemilogo
o miembro de un equipo interdisciplinario de
salud debe seleccionar a continuacin un diseo de estudio epidemiolgico apropiado por
medio del que probar esa hiptesis. Hemos
PERSONA: Las personas pueden describir- considerado varios diseos de estudios en este
se en funcin de sus caractersticas inherentes o captulo; los que se usan habitualmente para
adquiridas (tales como edad, sexo, raza, estado pruebas formales de hiptesis son los de casos
civil, estado inmunitario, etc.), sus actividades y controles y, en menor medida en las reas
(tipo de trabajo, juego, prctica religiosa, cos- programticas, los prospectivos de cohortes.
tumbres, etc.), las condiciones en las que viven (VWRV GLVHxRV FRPR KHPRV VHxDODGR GLH(sociales, econmicas, ambientales) y posible- ren fundamentalmente por el enfoque de los
mente en otras formas. Estas caractersticas, ac- interrogantes de causalidad, desde los extretividades y condiciones son importantes porque mos opuestos del espectro causa-efecto. Los
SXHGHQLQXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQH estudios de cohortes comienzan por el lado de
el mayor riesgo de adquirir una enfermedad la exposicin y evalan las relaciones causaHVSHFtFD R GH H[SHULPHQWDU HVWDGRV LQGHVHD- efecto comparando las frecuencias de la enferbles para la salud (por ejemplo: el sarampin medad dentro de poblaciones expuestas y no
es ms frecuente en los nios, las ETS son ms expuestas. Los estudios de casos y controles
frecuentes en adultos, etc.).
comienzan por el extremo de la enfermedad y
Las asociaciones entre las caractersticas perso- comparan frecuencias de exposicin entre los
nales y los casos pueden ser evidentes precozmen- casos y los que no lo son. Naturalmente, en
te y permiten prestar atencin especial a alguna de las investigaciones de brotes de enfermedades
las caractersticas mencionadas con anterioridad donde no hay hiptesis etiolgicas claras o se
en busca de la clave sobre la naturaleza del brote. han propuesto varias hiptesis, un diseo de
El estudio de casos por edad es con frecuencia el estudio de casos y controles puede ser la priprocedimiento ms importante y productivo en el mera alternativa.
anlisis de la variable persona, puesto que la edad
Como se indic ya, las hiptesis etiolest, en general, ms estrechamente relacionada gicas tambin pueden ser examinadas en el
con la ocurrencia de enfermedad que cualquier curso de otras actividades epidemiolgicas
otra caracterstica individual.
(vigilancia de casos, estudios descriptivos),
especialmente cuando la enfermedad es agu* Etapa analtica
da y cuando la latencia entre la aparicin de
El desarrollo de la hiptesis y las pruebas de las la enfermedad y la exposicin potencial es
mismas son necesarias para sacar conclusiones corta. Sin embargo, para la mayora de otras
con respecto a la etiologa de las enfermedades situaciones, para establecer la causa de la ena partir de un estudio analtico formal. Tales hi- fermedad puede ser necesario cierto tipo de
ptesis etiolgicas deben enunciarse explcita y estudio epidemiolgico analtico formal o
claramente. Para cualquier situacin particular una serie de tales estudios.
pueden existir varias posibilidades etiolgicas.
Los estudios de casos y controles pueden
Aunque se pueden usar los datos para probar va- proporcionar clculos de razones de riesgo
rias hiptesis al mismo tiempo, es ms produc- potentes y exactas, adems de que pueden ser
tivo si un estudio puede probar aquella hiptesis econmicos en trminos tanto de costo como
con ms posibilidades o un nmero limitado de de duracin. Los estudios de casos y controles
hiptesis. En muchos casos, la seleccin de una son tiles y prcticos tanto para estudiar situahiptesis para someter a prueba puede ser fcil ciones de enfermedad epidmica aguda como

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

para examinar problemas crnicos, de latencia

larga, hiperendmicos.
Los estudios de cohorte (comparacin de
poblaciones expuestas y no expuestas) tienen
la ventaja terica de hacer mediciones directas
de riesgo de la enfermedad porque cuentan la
LQFLGHQFLDGHFDVRVHQSREODFLRQHVGHQLGDV\
as pueden, sobre la base poblacional, calcular
tasas reales de enfermedad. Tales tasas pueden
calcularse para casos pasados si el estudio de
cohortes es retrospectivo (conteo de casos desde cierto momento en el pasado hasta el presente), o para la ocurrencia de casos en el futuro.
Tanto los estudios de cohortes retrospectivos
como prospectivos tienen la capacidad terica de evaluar el riesgo relativo, a pesar de los
intervalos relativamente largos (latencia) entre
exposicin y desarrollo clnico de la enfermedad. En los estudios prospectivos, puede haber
un transcurso de tiempo considerable antes de
que se puedan sacar conclusiones.
La comparabilidad se puede lograr en parte
apareando casos y controles o sujetos expuestos
y no expuestos con respecto a ciertas variables,
garantizando as la comparabilidad al menos para
esas variables. Al aparear casos con controles de
esa manera, es bueno limitar tal apareamiento a
no ms de dos o tres variables importantes (edad,
raza y sexo, por ejemplo), dejando que la comparabilidad en otros puntos se logre con ajustes
en el proceso de anlisis de datos.
Dentro del anlisis epidemiolgico el mtodo, pues, ms simple, aunque no el mejor y
ms completo, para demostrar que existe un
mayor riesgo de enfermedad entre las personas
expuestas a la/s fuente/s sospechosas y las no
expuestas, es el estudio basado en la comparacin de las tasas de ataque. No obstante, puede
ocurrir que sean varias las fuentes sospechosas
y las tasas de ataque no indiquen claramente
cul de ellas es la implicada, es decir, que no
exista ninguna fuente sospechosa que presente
la mxima tasa de ataque entre los expuestos y
la mnima tasa de ataque entre los no expuestos. Por ello, y merced a lo expresado anteriorPHQWHHQHOPD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUHHre utilizar un mtodo ms completo y preciso
como es el diseo y realizacin de un estudio
de casos y controles (o testigos).

159

El estudio de casos y controles o testigos

VH XWLOL]D SDUD FRQUPDU XQD KLSyWHVLV HQ OD
investigacin de un brote epidmico, ya que
puede ser llevado a cabo de forma rpida, fcil
y barata. Su diseo consiste en la seleccin de
un grupo de personas que presentan la enfermedad investigada y que se denominan casos
y de otro grupo de personas de iguales caracWHUtVWLFDVDODVGHORVFDVRVSHURTXHGLHUHQ
de ellos en que no presentan la enfermedad y
que se denominan controles o testigos; tanto
en los casos como en los testigos se investiga su historia de exposicin a las fuentes sospechosas y los datos que se obtengan se van
a ordenar en tantas tablas de 2 x 2 de doble
entrada (una entrada para casos y testigos, y
otra para exposicin y no exposicin) como
fuentes sospechemos, es decir, una tabla de 2
x 2 para cada fuente sospechosa.
TABLA DE 2 X 2
Exposicin a una fuente especca
Expuestos
Casos o
enfermos
a
c
MI

No Expuestos
Controles/
testigos o sanos
b
d
Mo

donde:
a = n de casos expuestos
b = n de testigos expuestos
c = n de casos no expuestos
d = n de testigos no expuestos
MI = n total de casos
Mo = n total de testigos

Una vez que se ha tabulado toda la informacin recogida sobre la historia de exposicin de
los casos y controles en sus correspondientes
tablas de 2 x 2, se proceder al clculo del riesgo o magnitud del efecto que conlleva el haber
estado expuesto a las fuentes sospechosas. En
los estudios de casos y controles no se puede
medir directamente la incidencia de la enfermedad entre los expuestos (le), ni la incidencia de
enfermedad entre los no expuestos (lo), ya que

160

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ellos no representan a la poblacin general, por

lo tanto, tampoco se podr medir directamente el verdadero riesgo de enfermar (le/lo). Sin
embargo, en este tipo de estudios se utiliza una
PHGLGDTXHHVWLPDFRQVXFLHQWHDELOLGDGHO
posible riesgo de enfermedad y que se denomina como ya tratamos anteriormente Razn de
los productos cruzados (odds ratio - OR) o cociente que resulta de dividir el nmero de casos
expuestos multiplicado por el nmero de controles o testigos no expuestos, por el nmero de
casos no expuestos multiplicado por el nmero
de controles expuestos.
OR - RPC = a x d / b x c

donde: a) n de enfermos (casos) entre los

expuestos, b) n de sanos (testigos) entre los
expuestos, c) n de enfermos (casos) entre los
no expuestos y d) n de sanos (testigos) entre
los no expuestos
El resultado que obtenemos para las razones
de productos cruzados correspondientes a cada
una de las fuentes sospechosas se interpreta de
la siguiente forma:
6LHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQLFDQXlidad, es decir, que no hay asociacin entre la
exposicin y la enfermedad.
- Si el OR es superior a 1, indica que existe
asociacin entre la exposicin y la aparicin de
la enfermedad.
 6L HO 25 HV LQIHULRU D  VLJQLFD TXH QR
existe asociacin entre la exposicin y la enfermedad e incluso se podra interpretar como
que el factor de exposicin acta como protector ante la enfermedad, aunque esto no siempre es cierto. La informacin que nos proporciona esta medida de magnitud siempre ha de
ir complementada con el establecimiento de
ORV OtPLWHV GH FRQDQ]D VXSHULRU H LQIHULRU GH
dicha medida, es decir, es necesario medir la
SUHFLVLyQFRQODTXHGLFKDPHGLGDFXDQWLFDHO
riesgo de enfermar. Para ello se emplean mltiples pruebas, pero una de las ms utilizadas
SRUVXVLPSOLFLGDG\DELOLGDGHVODPrueba de
Miettinen; Z (1:t-) X.
/tPLWHV GH FRQDQ]D  59 (O OtPLWH GH
FRQDQ]D VXSHULRU HV LJXDO DO 25 HOHYDGR D

  =; \ HO OtPLWH GH FRQDQ]D LQIHULRU HV

el OR elevado a 1 - Z/X. En estas frmulas Z
es el valor correspondiente en la distribucin
normal en funcin del error que deseamos admitir y X (chi) es la raz cuadrada del valor
de Chi-cuadrado o prueba que nos mide la
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDGHODDVRFLDFLyQFDXsal (como veremos en el posterior ejemplo,
todo esto se obvia a travs de programas como
el EPI INFO).
Por ltimo, siempre hay que calcular la sigQLFDFLyQHVWDGtVWLFDGHODDVRFLDFLyQFDXVDOQR
slo porque su valor sea necesario en el clculo
GHORVOtPLWHVGHFRQDQ]DVHJ~QHOWHVWGH0LHWtinen sino fundamentalmente porque debemos
comprobar si tal asociacin existe despus de
que se tengan en cuenta las variaciones debidas
DOD]DU(VWDVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDSXHGHVHU
medida a travs de la prueba de Chi-cuadrado
(X2). No obstante, Mantel-Haenszel propusieURQ XQD PRGLFDFLyQ GHO WHVW GH ;2 que presenta la ventaja de no depender del tamao de
las casillas en la tabla de 2 x 2, ya que para su
clculo slo utiliza el valor correspondiente a
los casos expuestos (a) y los marginales. Esta
prueba de X2PRGLFDGDVHGHQRPLQDSRUHOOR
X2 de Mantel-Haenszel:
X2 Mantel-Haenszel = (O - E)2 / Var

donde: O=nmero de casos observados (en la

tabla de 2x2 se corresponde con el valor de
a) E=nmero de casos esperados (es igual al
producto que resulta de multiplicar el nmero
total de casos MI por el nmero total de expuestos NI dividido por el total de personas en
riesgo de enfermar T, es decir, E = MI NI /T
Varo = varianza (es igual al cociente que resulta de dividir el producto de los marginales
por el nmero total de personas en riesgo de
enfermar elevado al cuadrado y multiplicado
por el total menos 1, es decir Var = NI MI No
Mo / T2 (T - 1).
El valor obtenido de X2 se busca en una tabla
de Chi-cuadrado con un grado de libertad y se
obtiene el valor de p, que se interpreta como la
probabilidad de que una asociacin al menos
tan fuerte como la observada en los datos obtenidos, pueda aparecer si la hiptesis nula de

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

no asociacin fuese cierta, es decir, nicamente

debida al azar.
Por convencin se aceptan como estadsticaPHQWHVLJQLFDWLYRVORVYDORUHVGHSDXQque este valor no debe emplearse para valorar
los resultados de un estudio en forma aislada. Un
valor de p de 0,05 quiere decir que en un porcentaje del 5% pueden aparecer datos tan extremos
como los observados a pesar de que no haya asociacin entre la exposicin y la enfermedad. Una
YH]QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGHOOHJDUD
- aceptar la hiptesis formulada y por tanto,
llevar a cabo las medidas de control
- rechazar la hiptesis actual, por lo que se
habrn de generar nuevas hiptesis
El anlisis epidemiolgico que nos ha permitido aceptar o rechazar la hiptesis puede

Casos
carne
Expuestos
No expuestos
ensalada
Expuestos
No expuestos
an
Expuestos
No expuestos

ser complementado con pruebas de laboratorio

que, siempre que sean factibles, nos ayudarn a
FRQUPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV
Todos estos clculos pueden realizarse
muy sencillamente con el Programa para Microcomputadores STATCALC que integra el
paquete de programas disponibles en el EPI
INFO, usando en este caso el lmite de conDQ]D VXSHULRU H LQIHULRU SRU OD Prueba de
&RUQHOG \ OD VLJQLFDFLyQ HVWDGtVWLFDSRU OD
PRGLFDFLyQ GH 0DQWHO+DHQ]HO (O &,'(6
provee adems de listados de paquetes epidemiolgicos para cada circunstancia especial
de estudios epidemiolgicos.) Asimismo se
pueden hacer automticamente las corresponGLHQWHVWDEODV\JUiFRV9HDPRVSRUHMHPSOR
el caso de:

Controles

Total

30
170

150
50

180
220

200
50

200
130

400
180

170
30
200

150
SO
200

320
80
400

Carne

161

Ensalada

Flan

Tasas de Ataque
Expuestos

0,15

0,25

0,85

Tasas de Ataque
no expuestos

0,85

0,75

0,15

OR (riesgo)

0,06

0,18

1,89

(IC 95%)

(0,03 - 0,10)

(0,11 - 0,28)

(1,11 - 3,22)

Mantel-Haenszel

145,09

64,48

6,23

Signicancia

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,05

Figura 6.16 Investigacin de una intoxicacin en una escuela

162

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

* Una Escuela del rea Programtica del

Hospital X, cuyos alumnos sufrieron una toxiinfeccin alimentaria. Entre 400, 200 enfermaron, demostrndose que podran haber estado
implicados 3 platos consumidos: carne, ensalada
RDQ6HUHDOL]yODHQFXHVWD\ODVVLJXLHQWHVWDblas de exposicin de los alumnos involucrados.
(OLPSOLFDGRHVHODQ\DTXHWLHQHODPi[LPD
tasa de ataque entre los expuestos y la mnima
entre los no expuestos, presenta un OR superior
a la unidad y la asociacin causal es estadstiFDPHQWH VLJQLFDWLYD 5HVWD WUDWDU GH REWHQHU
XQHVWXGLRGHODERUDWRULRGHXQDPXHVWUDGHDQ
SDUD FHUWLFDU GREOHPHQWH OD WR[LLQIHFFLyQ DOLmentaria y la fuente responsable.
De cualquier modo, adems de la metodoloJtDFLHQWtFDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQ
pasar por alto consideraciones prcticas cuando
se desarrollen planes para un estudio epidemiolgico analtico. Hay que considerar algunos
recursos, arreglos de transporte si se contemplan visitas de campo, requisitos de personal y
recursos de laboratorios si se van a recoger y
YHULFDUPXHVWUDVDPELHQWDOHVRELROyJLFDVHQ
el estudio. Los trabajadores de la salud tambin
deben planear las necesidades de tiempo para el
estudio. Cunto tiempo tomar reunir y anali]DUORVGDWRV"
6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHULFDU
cun complejos y exactos son los datos, para
ordenarlos para el anlisis y para el proceso
real de su anlisis. Si se necesitan procedimientos de control de calidad en el laboratorio y no
existen localmente, tendrn que proporcionarse. Tambin se pueden necesitar previsiones
adecuadas para disear y probar cuestionarios
y protocolos de recoleccin de datos.
* Etapa de intervencin (experimental)
El objetivo de las investigaciones epidemiolgicas es proporcionar un conocimiento sobre las
relaciones de causa-efecto y de dosisrespuesta,
que pueda usarse en intervenciones en salud
pblica diseadas para prevenir, controlar y
eliminar un problema de salud. Tales acciones,
interrumpiendo la cadena causal que produce
la enfermedad, pueden por s mismas dar una
evidencia epidemiolgica ulterior respecto a la

etiologa de la enfermedad. Si la accin en salud

pblica, recomendada por observaciones epidemiolgicas descriptivas o analticas, en verdad
elimina o controla sustancialmente el problema
de una enfermedad, la relacin sospechada de
causa-efecto gana un fuerte apoyo. Sin embargo,
en la mayora de las situaciones, especialmente
cuando las exposiciones ambientales estn asociadas con enfermedades de latencia prolongada
(cncer, nefropata, etc.), los resultados de los
estudios epidemiolgicos rara vez son tan notables y satisfactorios.
El problema, sus causas posibles y los resultados de estudios epidemiolgicos, deben
ser cuidadosa y plenamente explicados a los
medios de comunicacin y a los grupos comunitarios interesados. Esto es particularmente
importante cuando una investigacin no pueGH FRQUPDU XQ SHOLJUR VRVSHFKRVR GH VDOXG
ambiental ya que las conclusiones negativas
habitualmente son ms difciles de comunicar
de forma convincente que los hallazgos positivos (incluso los hallazgos falsos-positivos). En
este proceso de accin en salud pblica a travs
de la comunicacin pblica, son esenciales los
anlisis consistentes, claros y francos del problema bajo estudio y de los resultados de los
estudios epidemiolgicos. Los efectos de una
comunicacin con titubeos que lleve a la confusin del pblico son difciles de superar cuando
es alta la preocupacin de la comunidad sobre
peligros ambientales potenciales.
Las medidas de control en caso de un brote
epidmico deben ser una actividad ms de los
equipos interdisciplinarios de atencin primaria de las reas programticas, aunque en algunos casos dada la complejidad de estas medidas
se impliquen otros niveles del sector sanitario e
incluso otros sectores. Ante un brote epidmico
y para adoptar las medidas de control hay que
localizar dnde se est produciendo el problema. Si es en la comunidad, en una institucin
o totalmente fuera de la comunidad. Si es de
fuente comn, propagado y a qu cantidad de
personas est afectando.
En general, hay una serie de medidas estndar de control que son relativamente fciles de
LGHQWLFDU/DVLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSUR
piado de cada medida para una situacin parti-

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

FXODU H LGHQWLFDU DTXHOODV RWUDV PHGLGDV TXH

pueden reducir la incidencia de la enfermedad.
$YHFHVXQDVLPSOHPHGLGDHVHFD]SHURHQ
otras ocasiones es necesario tomar varias medidas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde
los primeros momentos en los que se sospecha
la fuente de infeccin, mecanismo de propagacin, etc. Dentro de las medidas estndar se
pueden establecer por el siguiente criterio:
- disminuir la susceptibilidad o aumentar la
resistencia de los susceptibles (por ejemplo, activa y pasiva, vacunas, inmunoglobulinas, etc.)
- Control de la fuente, como eliminar la comida contaminada, potabilizar aguas contaminadas, etc.
- Control del mecanismo de transmisin,
control de los vehculos posiblemente contaminados, tales como alimentos, aire, etc.

163

c) gatillos: o de grupos con exposiciones espeFtFDVSRUHMHPSORWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRV

al plomo) generalmente usados en salud ambiental y ocupacional
d) de oportunidad: restringidos a pacientes que
consultan a su mdico por algn motivo particular. Un tipo especial de ste es el case
QGLQJ, o screening con previa bsqueda de
casos (por ejemplo, practicar determinadas
pruebas de laboratorio a pacientes si tienen
previamente determinado sntoma o carga hereditaria, dentro de un screening general en
aparente estado de buena salud).

Los criterios que deben cumplir antes de ser

instituidos son: a) que correspondan a una enfermedad importante, con alta prevalencia del estado preclnico, de historia natural conocida y largo
perodo entre la aparicin de los primeros sntoCada medida adoptada debe ser valorada en mas y la enfermedad, b) que los tests diagnsticos
cuanto a su efectividad, costo, tiempo de im- sean seleccionados por criterios de sensibilidad
plantacin y aceptacin por parte de las perso- \HVSHFLFLGDGVHDQVLPSOHV\EDUDWRVVHJXURV
nas implicadas.
DFHSWDEOHV \ FRQDEOHV \ F TXH HO GLDJQyVWLFR
y tratamiento sea posible con los recursos apro* Screening
piados y se aseguren disponibilidad, efectividad y
Los exmenes de tamizado en general en apa- aceptabilidad de las intervenciones.
rente estado de buena salud, ms conocidos por
Debe tenerse en cuenta la relacin costola expresin sajona screening, constituyen un EHQHFLR DVt FRPR OD SUHYDOHQFLD GHO HVWDGR
SURFHVR PHGLDQWH HO TXH VH WUDWD GH LGHQWLFDU preclnico de una enfermedad que debe ser alta
enfermedades o problemas de salud subyacen- en una poblacin objeto de screening, aunque
tes, a travs de testeos masivos. Muy utilizados ocasionalmente podra ser de utilidad hacer
HQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSHFt- uno en enfermedades de baja prevalencia pero
FDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQH- con muy graves consecuencias. La enfermedad
cio en trminos de salud.
deber permitir un razonable perodo entre la
Estos testeos diferencian a personas saluda- etapa preclnica y los primeros sntomas, para
bles de los que pudieran tener una enfermedad; ofrecer la oportunidad de una intervencin
no son usualmente diagnsticos y requieren efectiva, as como aceptar intervenciones de
de un seguimiento de investigacin apropia- impacto y resultado positivos. El tratamiento
GR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFtFR(VVXPDPHQWH precoz debe resultar efectivo para reducir la
importante la seguridad del mtodo ya que la morbimortalidad. El algunos casos (por ejeminiciativa del screening proviene usualmente de plo enfermedades profesionales) estos mtodos
los servicios de salud ms que de las necesi- son obligatorios. Deben ser baratos, fciles de
dades de la poblacin. Existen diferentes tipos DSOLFDU\DFHSWDGRVSRUHOS~EOLFRFRQDEOHV\
SDUDREMHWLYRVHVSHFtFRV
YiOLGRV8QWHVWHVFRQDEOHVLEULQGDUHVXOWDdos convincentes y vlido si categoriza poblaa) masivos: que comprometen a toda la poblacin
cin en grupos con o sin enfermedad medibles
b) mltiples o multifacticos: que comprende HQWpUPLQRVGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
el uso de una variedad de tests en una mis- sensibilidad es la proporcin de gente verma ocasin
daderamente enferma en una poblacin some-

164

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tida a screening TXH HV OD LGHQWLFDGD FRPR

enferma por el test de screening.
 HVSHFLFLGDG HV OD SURSRUFLyQ GH JHQWH
VDQD TXH HV LGHQWLFDEOH FRPR WDO SRU HO WHVW
de screening.
El mtodo para calcular la medida de sensiELOLGDG HVSHFLFLGDG \ YDORU SUHGLFWLYR VXUJH
de la Tabla 6.17
A pesar de que es obvio desear un test de
screening que sea a la vez altamente sensible y
HVSHFtFR VH GHEH KDFHU XQ EDODQFH HQWUH DPbos pues el punto de corte entre lo normal y
lo anormal es frecuentemente arbitrario. Si se
desea aumentar la sensibilidad e incluir todos
los verdaderos positivos, esto implica aumentar
el nmero de los falsos positivos, por ejemplo
GLVPLQX\HQGRODHVSHFLFLGDG/DUHGXFFLyQGH
la rigidez en los criterios para un test positivo
aumenta la sensibilidad pero disminuye la espeFLFLGDG(QFDPELRDXPHQWDQGRODULJLGH]GH
ORVFULWHULRVDXPHQWDODHVSHFLFLGDGSHURGLVminuye la sensibilidad. Podra entonces ser necesario tener en cuenta el valor predictivo. Este
balance supone una evaluacin de la historia
natural, morbimortalidad, discapacidad y costoEHQHFLR%HDJOHKROH%RQLWD\.MHOOVWURP
* 0HWDQiOLVLV
Este trmino fue acuado por Glass en 1976
(anlisis estadstico de una serie numerosa de
datos aislados de la literatura, realizado con el
propsito de integrar los resultados) y se diferencia de los artculos de revisin en que se
enfoca generalmente un solo aspecto (tratamiento, prueba diagnstica, etc.). Combina los
resultados cuantitativos de varios estudios para
estimar un efecto de forma ms precisa que en
cada estudio individual, pero manteniendo su
validez clnica y estadstica. Por lo general, intenta resolver las discrepancias que plantean resultados contradictorios o destacar algn efecto
importante que es demasiado pequeo para ser
medido en ensayos individuales. El metanlisis
en el campo de las ciencias de la salud fue relativamente infrecuente hasta el auge reciente de los
estudios de agregacin de resultados de ensayos
clnicos, pudiendo considerarse bajo este trmino
a cualquier mtodo sistemtico que use anlisis
estadsticos para combinar datos de estudios in-

Test de
Screening

Enfermedad
Presente

Ausente

Total

Positivo

a+b

Negativo

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

a=n de verdaderos positivos,

b=n de falsos positivos,
c=n de falsos negativos
d=n de verdaderos negativos.
Sensitividad: probabilidad de que el test sea
positivo en personas enfermas = a/(a+c)
Especicidad: probabilidad de que el test sea
negativo en personas libres de enfermedad
= d/(b+d)
Valor Predictivo Positivo: probabilidad de que
una persona tenga la enfermedad cuando el
test es positivo = a / (a+b)
Valor Predictivo Negativo: probabilidad de
que una persona no tenga la enfermedad
cuando el test es negativo = d / (c+d)
)LJXUDTest de Screening

dependientes en la obtencin de una estimacin

numrica del efecto global de un procedimiento
o de una variable particular sobre un resultado
HVSHFtFR7KDFNHU
El metanlisis obliga a pensar sistemticamente acerca de los mtodos, resultados, categorizaciones, poblaciones e intervenciones al
acumular datos diversos. Adems, ofrece un
mecanismo para estimar la magnitud del efecto
en cuanto a tamao del efecto estadsticamente
VLJQLFDWLYR R UD]yQ GH SRVLELOLGDGHV DFXPXlada (pooled odds ratio). Adems, la combinacin de datos de varios estudios hace los resultados ms generalizables y puede incrementar
la potencia estadstica, lo que permite una evaluacin ms completa del procedimiento o de la
variable. Los mtodos cuantitativos aplicados a
una gama de estudios tambin pueden ilustrar
el carcter de las relaciones entre las variables,
dando un mecanismo para detectar y explorar
las contradicciones aparentes en los resultados.
Esta integracin de datos mediante el anlisis cuantitativo de los resultados de distintos
estudios es un procedimiento que prolifer
aplicndose a los resultados de estudios epidemiolgicos observacionales.

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Quizs, en este sentido, la forma ms rudimentaria de metanlisis es el recuento de

opiniones en el que se comparan los estudios
que muestran y que dejan de mostrar asociaFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYD HQWUH OD
exposicin y la enfermedad. Otra clase importante de mtodos comporta la combinacin de
los valores p de las pruebas de hiptesis de la
relacin exposicin-enfermedad observada en
FDGDHVWXGLR-XVWLFDGDPHQWHDPERVPpWRGRV
han dejado de tener partidarios, por su falta de
capacidad para integrar el efecto observado en
los diversos estudios. La mayor parte de los
otros mtodos, o bien agregan los datos de los
distintos estudios, o bien combinan de alguna
manera sus estimaciones del tamao del efecto. En contextos mdicos, la mayor parte de los
metanlisis se reduce a alguna variante de combinacin ponderada de los tamaos del efecto
de estudios particulares en los que se calcula la
razn de los productos cruzados (Odds ratio,
OR) o alguna magnitud similar.
La primera fase metanaltica es cualitativa,
FRQHOQGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLcos. El problema de investigacin se presenta
con la misma minuciosidad que en un trabajo
de revisin. Se ha consultado sistemticamente
la literatura pertinente para elegir resultados o
intervenciones comparables, examinar las diferencias, evaluar la calidad de la informacin y
decidir cmo resumir y hacer ajustes para las
diferencias. Debe incluir: a) los estadsticos
descriptivos de los distintos estudios y los promedios adecuados, b) la varianza de un estadstico en los distintos estudios (es decir, pruebas de heterogeneidad), c) la correccin de la
varianza restndole el error de muestreo, d) la
correccin de la media y la varianza para tener
en cuenta artefactos del estudio no relacionados
con el muestreo, por ejemplo, errores de medida, y e) la comparacin entre el DE corregido
y la media para evitar el tamao de la variacin
potencial en los distintos estudios.
En la fase cuantitativa, los resultados se preVHQWDQJUiFDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJR
se combinan los datos estadsticos y se resume
toda la informacin en una cifra, teniendo en
cuenta cmo se relaciona este resultado con los
varios supuestos biolgicos y metodolgicos.

165

6RQPXFKDVODVGLFXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXH
plantea el uso del metanlisis en Epidemiologa, pero muchos de esos problemas son tambin consustanciales a las revisiones tradicioQDOHVGHWLSRQDUUDWLYR(QWUHHVWDVGLFXOWDGHV
sobresalen las debidas al sesgo de publicacin
y las que tienen que ver con la consideracin
de la calidad de los estudios que se combinan.
En contraste con los mtodos tradicionales, el
PHWDQiOLVLVH[LJHODHVSHFLFDFLyQGHORVFULWHULRVGHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQLHVWR
HVDVGLFXOWDGHV
Llevar a cabo un buen metanlisis requiere
reconocer que el procedimiento es en s mismo
una investigacin que exige un diseo cuidadoso. En concreto, hay que preparar previamente
un protocolo para su realizacin, como se hace
en cualquier estudio. Son pasos fundamentales
en estos estudios:
a) compilar un conjunto de informes de estudios epidemiolgicos relevantes tan completo como sea posible
EHVSHFLFDUXQDVHULHGHGHQLFLRQHVGHYDriables de resultado, explicativas o de confusin que sean en todo lo posible compaWLEOHV FRQ ODV GHQLFLRQHV XWLOL]DGDV HQ ORV
estudios primarios
c) recolectar las estimaciones del resultado y las
caractersticas del estudio y de los sujetos de
investigacin de forma todo lo estandarizada
que sea posible, y con las debidas garantas
para contrarrestar sesgos de preferencias del
investigador
d) analizar los datos descriptivos as obtenidos
mediante uno de los mtodos antes considerados, y
e) tantear la sensibilidad de los resultados del
metanlisis realizado en d) a las opciones y
supuestos hechos en los pasos a) a d)
Esta estrategia puede arrojar luz sobre las
razones de discrepancias en los resultados de
ensayos, mejorar los estndares editoriales y de
investigacin al focalizar los puntos fuertes y
dbiles de la informacin que existe en un campo dado, y ofrecer a los facultativos una visin
objetiva de la literatura disponible (Goodman,
1991). Asimismo la aplicacin crtica y cuida-

166

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

dosa de tcnicas apropiadas de metanlisis facilita la exploracin cuantitativa de las deshomogeneidades en la sntesis (cuando es apropiada)
de los resultados de los estudios (Jones, 1993).

interdisciplinario en las actividades de intervencin asistencial de esta enfermedad en el

Hospital de Referencia.
La infeccin resulta de la ingesta de comida o agua contaminada por reservorios humanos o animales (aves de corral, roedores,
ADDENDA : Estudio de brotes
ganado vacuno, cerdos, etc.). La salmonella
es fcilmente destruida con la coccin. El
Creemos conveniente agregar un ejemplo de principal objetivo del estudio es tener amplia
estudio de brote epidmico, labor epidemiolgi- informacin sobre el brote y, particularmenca habitual en el mbito de SILOS y servicios. te, analizar qu nios estn en mayor riesgo
Recordemos que denominamos epidemia a la de enfermar, de tal manera que se tomen las
ocurrencia, en la comunidad o en un rea geo- intervenciones correspondientes sobre los
JUiFDGHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPHGDGHYHQWRR ambientes de riesgo.
problema de salud claramente en exceso sobre lo
'H OD LQYHVWLJDFLyQ ELEOLRJUiFD SUHYLD D
normal esperado, hecho que puede ocurrir den- emprender el estudio, se constat que el trtro o fuera de los muros del hospital o servicio.
PLQR VDOPRQHOORVLV VH UHHUH D OD LQIHFFLyQ
causada por la bacteria del gnero Salmonella;
hay 40 serotipos con 3 especies primarias (S.
Estudio de un brote epidmico
typhi FDXVDQWH GH OD HEUH WLIRLGHD S. ChoEste ejemplo de problema provee informacin lerasuis; S. enteridis, que incluye S. typhisobre cmo:
murium, subtipo que en el rea tiene mxima
- establecer una hiptesis epidemiolgica
prevalencia y fuerte resistencia antibitica).
- escoger un apropiado diseo de estudio y La infeccin resulta de la ingestin de agua o
GHQLFLyQGHFDVR
comida contaminada, la fuente es otro ser hu- escoger variables apropiadas para el proto- mano o animal (algunos son portadores, como
colo o encuesta
aves de corral, roedores, ganado, etc.). Es f- escoger un grupo control apropiado
cilmente destruida por la coccin. El estudio
- interpretar datos descriptivos de la distri- es pues una investigacin de severa infeccin
bucin de casos
(septicemia) que resulta del ingreso y multiLQWHUSUHWDUGDWRVJHRJUiFRVGHODGLVWULEX- plicacin de una especie muy patgena en el
cin de casos
torrente sanguneo. Esto se puede acompaar
- calcular las medidas de asociacin (odds o no de la tpica enteritis, pero es de particuratio en este caso)
lar importancia (prioritario) detener el brote
- interpretar esas medidas de asociacin y porque la infeccin se puede diseminar y la
VXVLQWHUYDORVGHFRQDQ]DELRHVWDGtVWLFRV
mortalidad y morbilidad son altas.
- hacer recomendaciones de intervencin
Primera cuestin: Establecer el principal
para intervenir y luego prevenir la recurrencia problema que necesita ser estudiado, establecer
del brote
alguna hiptesis que debera ser investigada.
Problema: brotes de salmonella (S. typhi* Primera Parte
murium) con un subtipo que frecuentemente
Introduccin
causa septicemia fueron registrados durante los
La infeccin por salmonella representa un serio ltimos 20 aos en servicios de pediatra del
riesgo si se complica en una septicemia, aca- Hospital de Referencia.
rreando una alta tasa de mortalidad. En su papel
Hiptesis: el riesgo de septicemia por salde responsable del SILOS, Distrito de Salud o monella aumenta en asociacin con:
rea Programtica, Ud. fue requerido para
- lugar de residencia
realizar una investigacin de la septicemia por
- fuente de agua potable
salmonella en nios, trabajando con un equipo
- tipo y modo de preparacin de comida

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

- higiene domstica y comunitaria

- relacin con animales
Segunda cuestin: Qu tipo de estudio epiGHPLROyJLFR VH VXJLHUH \ SRU TXp" &XiQWR
WLHPSRGHEHGXUDUHOHVWXGLR"
Las dos principales elecciones son un estudio longitudinal o de cohorte o uno de casos y
controles. Por lo que se ha expuesto anteriormente, el primero sera inconveniente, ya que
el problema de salud (septicemia a salmonella)
es un evento relativamente poco comn, por lo
que se necesitara seguir a un gran nmero de
nios, lo que sera costoso y conlleva una importante inversin de tiempo. Un estudio ms
HFLHQWH VHUtD XQ GLVHxR GH FDVRV \ FRQWUROHV
DXQTXHWDPELpQWLHQHVXVGLFXOWDGHVOSXHGH
ser difcil encontrar un grupo control apropiado,
2) la determinacin de la exposicin individual
depende de lo informado o registrado, que por lo
general es poco seguro, 3) puede haber factores
de confusin (los resultados podran haber sido
causados por otro factor que est correlacionado con la exposicin, por ejemplo, ingreso), 4)
todos son aplicables en este caso incluyendo
el mtodo de deteccin de casos que podra no
representar todos los casos (por ejemplo, slo
seran incluidos los casos ms enfermos).
* Segunda Parte
'HQLFLyQGHFDVR
Se decide hacer un estudio de casos y controOHV 'HQLPRV HO FDVR GH OD VLJXLHQWH PDQHra: cualquier nio admitido en el servicio de
pediatra en el Hospital de Referencia y en el
Hospital Especializado en Infecciosas, que posea hemocultivos (+) para cualquier salmonella entre el 1/7 y el 30/11 del ao en curso. Es
GHFLUORVFDVRVVHLGHQWLFDUiQ\VHLQFRUSRUDrn al estudio por un perodo de cinco meses.
Se plantea obtener informacin a partir de los
padres o cuidadores sobre la exposicin en el
medio ambiente y los antecedentes mdicos de
cada caso.
Tercera cuestin: Cules son las ventajas y
OLPLWDFLRQHVGHHVWDGHQLFLyQGHFDVR"
(VWD GHQLFLyQ GH FDVR HV EDVWDQWH HVSHFtFDYHQWDMD3HURKD\SUREOHPDVSRWHQFLDOHV
con la no representatividad de casos (slo institucionales, etc.)

167

Cuarta cuestin: Listar y protocolizar el tipo

de informacin que se quisiera obtener de padres o cuidadores.
Rever la exposicin usual, los datos demoJUiFRV\VXYDOLGH]\FRQDELOLGDG
* Tercera Parte
Eleccin de controles
Se deber tener una larga conversacin con los
colegas sobre la eleccin del grupo control. Se
considerar un nmero de grupos controles, incluyendo: a) controles comunitarios; nios de igual
edad pero que no enfermaron, b) controles hospitalarios; nios de igual edad e igual distribucin
de sexos como los casos que fueron admitidos
consecutivamente en los servicios. En este ejemplo se seleccionaron 108 nios como controles.
Quinta cuestin: Discutir sobre algunas de las
consideraciones en la eleccin de grupo control.
Listar las ventajas y desventajas de los controles
comunitarios y los hospitalarios. Discutir sobre
otras formas de eleccin de grupos de control
hospitalarios que podran ser mejores. Rever
la necesidad de que los controles representen
la poblacin de la que provienen los casos (por
ejemplo: la necesidad de que la eleccin de casos y controles sea independiente de la exposicin; potencialidad de que los controles estn
sesgados en el hospital, por padecer otras enfermedades casualmente relacionadas con los
mismos factores, como malnutricin o higiene
del medio, etc.). Por otra parte, los controles comunitarios randomizadamente seleccionados de
ODYHUGDGHUDSREODFLyQSXHGHQVHUPiVGLFXOWRVRVGHORFDOL]DULGHQWLFDUHLQFRUSRUDU
En este estudio las maneras de mejorar los
grupos de control incluyen: a) testear cada caso
en secuencia con uno o ms controles, en el da
de la admisin, pues de otro modo pueden no
ser representativos del tiempo del estudio; b)
HVSHFLFDFLyQ GH FRQGLFLyQ GH HQIHUPHGDG
pues se puede excluir a nios con diagnstico
de diarrea.
* Cuarta Parte
3HUOGHFDVRVWDVDGHRFXUUHQFLD
De un total de 4 095 admisiones durante el peUtRGRGHWLHPSRGHOHVWXGLRPHVHVVHLGHQWLcaron 60 casos (nios con septicemia por salmo-

168

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

nella segn hemocultivo). Entre estos 60 casos,

46 (77%) fueron infectados con S. typhimurium,
7 (12%) con otros tipos de salmonella no tifoidea y 7 (12%) con S. typhi HEUHWLIRLGHD6H
afectaron igualmente hombres y mujeres.

nan infecciones antes de entrar al hospital.

/RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGHQLFLyQVRQ
(32/46) para S. typhimurium y 100% (7/7) para
S. typhi. Luego se analiza el lugar de residencia de aquellos nios con infecciones adquiridas en la comunidad por S. typhimurium, 47%
(15/32) en el distrito A, 15% (5/32) en el B y
13% (4/32) en el C (3 de una zona de villas de
emergencia adyacentes a un rea de cloacas).
86% (6/7) de las infecciones por S. typhi fueron
adquiridas en villas de emergencia/pueblos jvenes del distrito C.
Octava cuestin: Qu piensa de la distribuFLyQ JHRJUiFD GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU ORV
GRVWLSRVGHVDOPRQHOOD"6RQGLIHUHQWHV"4Xp
KLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHODGLVWULEXFLyQ"
Aparece un conglomerado de casos de la especie no tifoidea (en algunas regiones) y de especie tifoidea (en el distrito C). El distrito A es
una zona calurosa, hmeda, hiperendmica de
malaria. Slo 4/32 de los casos provienen del
rea C, que tiene baja endemia de malaria. Las
hiptesis deben incluir factores como diferencias en el nivel de ingresos, estado nutricional,
exposicin ambiental para explicar estos conglomerados.
Novena cuestin: Ud. piensa que es un factor de riesgo provenir del distrito A, para desarrollar una septicemia adquirida en la comuQLGDG SRU VDOPRQHOOD" 4Xp LQIRUPDFLyQ DGLFLRQDO QHFHVLWDUtD SDUD SUREDU OD VLJQLFDQFLD
HVWDGtVWLFDGHHVWHSRVLEOHIDFWRUGHULHVJR"
Desconociendo el denominador de dnde provienen los nios que van al hospital, no se puede
todava establecer si hay asociacin con fundamento estadstico entre residencia en el distrito
A y enfermar. Esto puede ser investigado observando de dnde vienen todas las admisiones o de
dnde provienen todas las admisiones controles.

Sexta cuestin: En base a la informacin provista, qu se puede decir sobre la tasa de septicePLDSRUVDOPRQHOODHQSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRV"
(VXQDWDVDGHSUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD"
+D\FDVRVLGHQWLFDGRVDSDUWLUGHODV
DGPLVLRQHVVLWRGRVORVFDVRVIXHURQLGHQWLFDdos (es probable que alguno se perdiera) esto representa que el 1,7% de las admisiones presenta
la enfermedad. La distincin aqu entre prevalencia e incidencia no es clara; el 1,7% podra
ser interpretado como una combinacin entre la
tasa de prevalencia (algunos tenan enfermedad
al comienzo del perodo de tiempo, por eso fueron al hospital) y la tasa de incidencia durante
los ltimos estadios del perodo de cinco meses. La tasa de incidencia se podra establecer,
SRU HMHPSOR VL VH LGHQWLFDUDQ QXHYRV FDVRV
durante un perodo de tiempo.
Por otra parte, como la septicemia es un proceso infeccioso agudo, de abrupto comienzo,
VHUtD UD]RQDEOH GHQLU WRGRV ORV FDVRV FRPR
nuevos o casos ndices. Con todo, esto no sera
muy importante ya que el denominador es admisiones hospitalarias.
Sptima cuestin: Qu podra decir acerca
del patrn de distribucin por edad para aquellos que padecen septicemia no tifoidea y cmo
se compara con aquellos que tienen septicemia
WLIRLGHD"
La septicemia no tifoidea afecta a nios peTXHxRVHLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHODJXra es confusa, si se redibuja demostrar que la
distribucin no es normal (en forma de campana), la edad media es 6 meses a 1 ao (promedio
1,3 aos). La septicemia tifoidea afecta a nios * Sexta Parte
mayores, pero los enfermos son tan escasos que Comparacin de casos y controles:
HVGLItFLOFRQUPDUOR
* Quinta Parte
Epidemiologa descriptiva
Se decide observar ms de cerca aquellos casos donde hubo infecciones adquiridas en la
comunidad, en otras palabras, aquellos que te-

UBICACION GEOGRFICA
DE CASOS Y CONTROLES

Distrito A
Otros

Casos (N=32)
15
17

Controles (N=108)
15
93

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Lugar de residencia
6HWUDWDGHFRPSDUDUODXELFDFLyQJHRJUiFDGHORV
hogares de aquellos nios con infeccin adquirida
por S. typhimurium en el medio, con su control
hospitalario. Los resultados son los siguientes:
Note que el 47% de los casos (15/32) vs. 14%
de los controles (15/108) provienen del distrito
A. Esta asociacin positiva es estadsticamente
VLJQLFDWLYD[2 = 16.0, para p = 0.0001) (puede
hacer el clculo en el EPI INFO). Otra manera
de expresar el riesgo es a travs del OR (odds
ratio o RPC), en este caso:
OR = 5.5; para 95% C.I. = 2.1 - 14.6
(puede hacer el clculo en el EPI INFO)

Dcima cuestin: Qu puede decir ahora

sobre el factor provenir del distrito A, en trminos de convertirse en un caso de enfermeGDG"(VXQIDFWRUFDXVDO"4XpKLSyWHVLVWLHQH
DFHUFDGHHVWRVKDOOD]JRV"
El provenir del distrito A est fuertemente
asociado con convertirse en un caso: no se puede
GHFLUFDXVDOSRUTXHHVDDUPDFLyQQRVHUtD
biolgicamente plausible (es un marcador para
otros riesgos) y 2) como se trata de un estudio de
casos y controles, las hiptesis acerca de la cauVDOLGDGSXHGHQVHUJHQHUDGDVSHURQRGHQLWLYDmente probadas. Las hiptesis pueden ser numerosas, incluyendo: suministro de agua, comida,
nutricin, nivel socioeconmico, cultural, etc.
* Sptima Parte
Comparacin de casos y controles:
Higiene y estado sanitario del medio
Se cuenta con resultados adicionales de comparacin, en trminos de otros factores ambientales.
Dcimoprimera cuestin: Calcular el OR
SDUDFDGDIDFWRU\EXVFDUVXVLJQLFDQFLDHVWDdstica (probabilidad que la diferencia observada sea debida al azar). Se tendra una tabla de la
siguiente forma:
Qu piensa acerca del papel de estos factores de riesgo para convertirse en caso enferPR"VRQLPSRUWDQWHV"&yPRHQFDMDQHQVX
KLSyWHVLVSULQFLSDO"4XpKLSyWHVLVDGLFLRQDOHV
SXHGHQH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV"
Se pueden hacer similares consideraciones
en trminos de causalidad que en el caso del lu-

169

gar de residencia, pero con la diferencia que en

este caso s son factores biolgicamente plausibles; factores causales relacionados con la contaminacin fecal humana o animal de alimentos
(leche y otras) y agua.
Dcimosegunda cuestin: Qu otros tipos
de informacin Ud. necesitara para comparar
FDVRV\FRQWUROHV"
Examinar las fuentes de agua y comida,
pues permitira una directa evidencia de contaminacin.
2FWDYD3DUWH
Programacin de actividades de
intervencin en el SILOS
Los casos ms severos de enfermedad ocurrieron en esos 53 nios con septicemia no
tifoidea, con una tasa de mortalidad del 18%
(ningn paciente con tifoidea muri); 19%
(10/53) tena al mismo tiempo parasitemia
malrica (comparado con ninguno con tifoidea). La resistencia a los antibiticos era alta,
especialmente para la S. typhimurium, y haba
DXPHQWDGR VLJQLFDWLYDPHQWH HQ ORV ~OWLPRV
aos. Cuatro de estos casos posean anemia
falciforme, 42% con bacteriemia no tifoidea
tenan desnutricin proteica.
8G\DSXHGHFRQUPDUTXHODLQIHFFLyQPDlrica (81% de los casos provenan de reas endmicas), malnutricin y anemia, estn asociadas con una mayor susceptibilidad del husped
a infecciones como la salmonellosis. Pero el
problema de base de contaminacin de fuentes
de agua y alimentos debe ser reconocida, por lo
que teniendo en cuenta estos hallazgos se puede intervenir con:
a) provisin de suministros de agua segura
para uso domstico con prioridad en el distrito
A; b) hervir la leche domstica y el agua para
beber (tarea no siempre fcil en una familia rural); c) mejoras en el control veterinario y servicios de salud ambiental; y d) en el hospital,
deteccin temprana de pacientes con riesgo,
asegurando la existencia de tcnicas de aislamiento bacteriano y los tratamientos corresSRQGLHQWHVHQHO6,/26SODQLFDUODVLQWHUYHQciones de equipos de agentes de salud, recursos
QDQFLHURV HWF SDUD SURPRYHU OD HGXFDFLyQ
sanitaria y prevenir otro brote.

170

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Anexo
Indicadores frecuentemente utilizados en la evaluacin epidemiolgica
de programas y actividades hospitalarias

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Gasto en salud
por institucin
en relacin al
PIB (a precios
corrientes)

Gasto en salud x
institucin x 100/
producto
interno bruto

Representa la parte
proporcional de los
recursos econmicos
del pas destinados a
la salud por institucin

N.O.

Participacin por
fuente de
QDQFLDPLHQWR

Gasto por fuente

Indica por fuente
GHQDQFLDPLHQWR HOQDQFLDPLHQWR
x 100/gasto total
en gasto total

Cobertura
QDQFLHUD

Presupuesto
asignado x 100/
presupuesto
solicitado

&XDQWLFDHO
gasto otorgado
respecto del
solicitado

N.O.

Ejercicio real
del presupuesto

Presupuesto
ejercido x 100/
presupuesto
autorizado

Indica la desviacin
respecto de la
autorizacin
inicial

N.O.

Margen de
desviacin
presupuestal en
el perodo

Presupuesto
PRGLFDGRDO
trimestre x 100/
presupuesto
autorizado al
trimestre

,GHQWLFDODGHVYLDFLyQ N.O.
entre el presupuesto
PRGLFDGR\
autorizado

Economa
presupuestal
Participacin
programtica en
el presupuesto
asignado

Presupuesto
ejercido x 100/
presupuesto
PRGLFDGR
Presupuesto
asignacin segn
programa x 100/
presupuesto
asignado total

&XDQWLFDODV
economas obtenidas
Indica la asignacin
presupuestal por
programa

Comentarios
Se comparan
con los
obtenidos en
el ao anterior

N.O.

N.O.
N.O.

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

171

Comentarios

ndice de gasto
por programa y
subprograma

Gasto ejercido
por programa y
subprograma x
100/gasto
ejercido total

Indica el gasto efectuado N.D.

por programa

Densidad
econmica del
gasto

Gasto segn
captulo x 100/
gasto ejercido
total

Indica la naturaleza
del gasto

N.D.

Gasto de
operacin por
consultorio

Gasto de
operacin en
primer nivel /
nmero de
consultorios

Indica el monto
requerido para
operar un
consultorio

N.D.

Gasto de
operacin por
cama

Gasto de
operacin en el
segundo nivel /
nmero de camas
censables de
segundo nivel

Indica el monto
requerido para la
operacin de una
cama

N.D.

Costo por egreso

hospitalario

Presupuesto
ejercido en la
unidad de
segundo nivel o
tercer nivel /
egresos
ocurridos en el
perodo

Indica el costo promedio N.D.

por egreso ocurrido
en la unidad hospitalaria

nicamente sirve
de referencia
para comparar
con los costos
en otras
instituciones y
las cifras son
preliminares

Costo por
consulta

Presupuesto
ejercido en
consulta
externa general
o especializada /
nmero de
consultas
otorgadas en el
perodo

Seala el costo
promedio por consulta

N.D.

nicamente sirve
de referencia
para comparar
con los costos
en otras
instituciones y
las cifras son
preliminares

Camas censables
por consultorio
de segundo nivel

Camas censables
de segundo nivel
/ consultorio de
segundo nivel

Establece la
relacin que
existe entre dos
recursos
nucleares del
segundo nivel de
atencin

10 camas
por cada
consultorio

Establece la
proporcin entre
las camas y los
consultorios de
segundo nivel

contina en pgina siguiente >>

172

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Camas censables
por quirfano

Camas censables
de segundo nivel
/quirfanos de
segundo nivel

Establece la
relacin que
existe entre los
recursos de
hospitalizacin y
los recursos para
tratamiento
quirrgico

50 camas
censables por
cada quirfano

Establece la
proporcin para
una adecuada
atencin mdica

Promedio de
consultorios por
unidad mdica de
segundo y tercer
nivel de
atencin

Consultorios de
cada nivel de
atencin/
unidades mdicas
de cada nivel

Informa la
proporcin en que
se distribuyen los
consultorios en
las unidades de
segundo y tercer
nivel

Hospitales de 30 a
60 camas, un
consultorio por
cada 10 camas
hospitales
mayores de 60
camas un
consultorio por
cada 12 camas

Para el tercer
nivel, la cifra
obtenida servir
de comparacin
con otras
entidades

Camas censables
por peine de
laboratorio de
anlisis clnico

Camas censables
de la unidad
hospitalaria/
peines de
laboratorios de
anlisis clnicos

Expresa la relacin que

existe entre las camas
de una unidad
hospitalaria con
este servicio de apoyo
diagnstico

Camas censables
por sala de
radiologa

Camas censables
por sala de
radiologa

Expresa la relacin
que existe entre las
camas y salas de
radiologa

Se debe contar
con una sala de
rayos X por cada
50 camas

Camas censables
por camilla de
urgencia

Cama censable
de segundo nivel
/camillas de
urgencia

Relacin
camas/camillas de
urgencias

De 10 a 20 camas
por camilla

Camas
peditricas por
incubadora

Camas
peditricas/
total de
incubadoras

Expresa la relacin
entre los recursos del
servicio de pediatra y
su capacidad de
resolucin

4 camas por
incubadora

Camas censables
por consultorio
de urgencia

Camas censables
/consultorio de
urgencias

Expresa la
relacin entre
dos recursos
VHUYLFLRVQDOHV
del hospital

En hospitales
menores de 100
camas se debe
disponer de un
consultorio

Toda unidad de
segundo nivel
debe contar con
este servicio.
Los peines o
secciones bsicas
son:
hematologa,
qumica, orina,
m.fecal

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

173

Comentarios

Camas censables
por cama de
terapia intensiva

Cama censable/
camas de terapia
intensiva

Relacin de camas
censables por cada una
de las camas
de UTI

De 25 a 30
Valor para
camas
hospitales de 120
censables por
a 180 camas
cada cama de
terapia intensiva

Personal por
rama en relacin
al total

Personal de cada
rama x 100/total
de personal

Es la proporcin
de personal
institucional
por ramas/total

N.O.

Comparar con
otras
instituciones de
salud

Personal de
nivel tcnico,
administrativo,
de personal, etc.

Personal
asignado a cada
nivel tcnico
administrativo y
nivel de
atencin x 100%
total de personal

&XDQWLFDOD
distribucin del
personal existente

N.O.

Comparacin con
los valores
obtenidos en
series histricas
de varios aos

Personal por tipo de Personal de cada

nombramiento
tipo de
nombramiento x
100/total de
personal

Expresa la
disponibilidad de tipo
de personal

N.O.

Comparacin con
los valores
obtenidos en
series histricas
de varios aos

ndice de
ausentismo
del personal

Das de
ausentismo x 100/
total de
das trabajador
laborales

Expresa la
proporcin de
ausentismo del
personal

4,5%

Establece el
lmite aceptable
de ausentismo
(con licencias,
permisos, etc.)

Distribucin de
los recursos
humanos para la
salud

Recursos
humanos de cada
categora x 100/
total de los
recursos
humanos

N.O.
Recursos humanos
existentes por tipo en las
instituciones
segn categoras

Comparar con
otras
instituciones de
salud

ndice de
trabajadores
por cama
censable de
segundo nivel

Trabajadores de
la unidad de
segundo nivel/
camas censables
de la unidad

&XDQWLFDOD
proporcin de
recursos humanos
por cama de
hospitalizacin

Base: hospitales
de segundo nivel

ndice de
medicamentos

Porcentaje de
Total de
desperdicio de
unidades
desechadas x 100/ medicamentos
total de
unidades
adquiridas

3,6 trabajadores
por cama
censable

N.O.

contina en pgina siguiente >>

174

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Porcentaje de
suministro de
insumos

Cantidad
Programada x 100
/cantidad
suministrada

,QGLFDODHFDFLD
en el suministro
de insumos

N.A.

Tendencia con
aos anteriores

Relacin de
costos de
conservacin y
mantenimiento

Presupuesto
ejercido en
mantenimiento
correctivo x 100/
presupuesto
ejecutado en
mantenimientos
preventivos

Los costos que se

aplican a cada
concepto y su
comparacin

0.430

En general: 70%
para preventivo
y 30% para
correctivo

Embarazadas en
control, en
relacin al
total de
embarazadas en
la poblacin de
responsabilidad

Embarazadas en
control x 100/
embarazadas
estimadas en la
poblacin

Seala la
proporcin del
total de
embarazadas que
son atendidas y
controladas en
el servicio

80% o ms

Valor
aproximado

Nios en control
por grupos de
edad menor de 1
ao y 1 a 4 en
relacin al total

Nios en control
de cada grupo de
edad x 100/total
de nios en
control

Representa la
proporcin de
nios de menos de
1 ao de 1 a 4 que en
la fecha de corte
se encontraban
en control

Menores de 1 ao Valores
25%, de 1 a 4 aos establecidos de
75%
acuerdo a los
registros
histricos de
extensin de
cobertura

Nios con
esquema
completo de
vacunacin, por
grupo de edad en
relacin al
total de nios en
control

Nios por grupo

de edad con
esquema
completo/total
de nios en
control

Indica la
proporcin de
nios que han
completado su
esquema de
vacunacin en
relacin al total
de nios que se
tiene en control

50% para cada

grupo de nios de
control

Consultas (1)
otorgadas por
grupo de edad:
menor de 1 ao y
1 a 4 en relacin
al total
(extensin de
cobertura)

Consultas (1)
otorgadas por
tipo primera vez
y subsecuentes x
1 aa/total de
consultas de
extensin de
cobertura

Expresa el
porcentaje las
consultas que se
proporcionaron a
los nios de los
dos grupos de
edad (1 y 4) en
relacin al total

Menores de 1 ao
20% de 1 a 4 aos:
80%

Valores
establecidos de
acuerdo a los
registros
histricos de
extensin de
cobertura

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

175

Comentarios

Consultas (1)
otorgadas segn
tipo: primera vez
y subsecuentes
en relacin al
total (extensin
cobertura)

Consultas (1)
otorgadas por
tipo primera vez
y subsecuentes x
100/total de
consultas de
extensin de
cobertura

Indica qu porcentajes
de las consultas se
proporcionan segn el
tipo de atencin

De primera
vez =
10 a 20%
subsecuentes:
80 a 90%

Distribucin de
atenciones de
primera vez
segn motivo:
embarazo,
aborto, parto y
puerperio

Atenciones de
primera vez
segn motivo x
100/total de
atenciones

Representa el porcentaje
de mujeres que acuden
por primera vez, segn
el motivo: embarazo,
aborto, parto o puerperio

De embarazo
90 a 95%
de partos de
56% de aborto
0,3 a 0,5%
de puerperio de
0 a 0,2%

De acuerdo a las
normas de
atencin materna
el control debe
establecerse
desde el perodo
de gestacin

Distribucin de
atenciones segn
tipo: primera vez
y subsecuentes
en relacin al total

Atencin segn
tipo x 100/total
de atenciones

Indica la proporcin
de atenciones de
primera vez y
subsecuentes en
relacin con el total de
las atenciones otorgadas

De 10 a 11% del
total sern de
primera vez del
89 a 90%
subsecuentes

Se deben otorgar
5 consultas en la
estrategia de
extensin de
cobertura para
el control del
embarazo

Atenciones de
primera vez de
embarazo segn
el trimestre de
gestacin

Atenciones de
primera vez
segn trimestre
x 100/total de
atenciones de
primera vez

Representa el
porcentaje de
mujeres que
ingresan segn el
trimestre de
gestacin en que
se encuentren

100% en el
primer trimestre

Partos distcicos
atendidos en
relacin al
total de partos
atendidos

Partos distcicos
atendidos x 100/
total de atenciones
de primera vez

Representa el porcentaje 100% en el

primer
de mujeres que
trimestre
ingresan segn el
trimestre de gestacin en
que se encuentren

Comunidades
existentes que
cuentan con
auxiliar de salud en
relacin al total de
localidades incluidas
en la estrategia de
extensin de
cobertura

Comunidades con
auxiliar de salud
x 100/total de
comunidades de
riesgo de la
estrategia

Valor a la proporcin de
comunidades de riesgo
que cuentan con
auxiliar de salud

100%

Cada comunidad
de riesgo donde
opera la
estrategia de
extensin de
cobertura debe
contar con un
auxiliar de salud

contina en pgina siguiente >>

176

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Cursos
realizados en
relacin a
programados de
fomento de la
salud, total y
por programa:
salud escolar, etc.

Cursos
realizados total
y de cada
programa de
fomento de la
salud x 100/
cursos
programados
total y de cada
programa

Indica el grado de
80% para el
alcance de la meta total total y de cada
y de cada programa
programa
prioritario

Valor obtenido
de acuerdo a la
tendencia
observada en los
reportes
operativos del
programa

Personas
capacitadas, en
relacin a
programadas
total y por
programas de
fomento de la
salud: salud
escolar, etc.

Personas
capacitadas
total y de cada
programa x 100/
personas
programadas a
capacitar total
y de cada
programa

Indica grado de
alcance de la meta
total y de cada
programa prioritario

80% para el
total y de cada
programa

Los lmites de
rangos
propuestos se
consideran los
adecuados para
el cumplimiento
del proyecto

Acciones de
mejoramiento
comunitario en
relacin con las
programadas

Acciones
realizadas para
mejoramiento
comunitario x 100
/acciones
programadas
para mejoramiento
comunitario

Avance en el
cumplimiento de
la meta de obras
de mejoramiento
comunitario

90%

El valor
propuesto se
considera el
adecuado para el
cumplimiento
del programa

Escuelas
visitadas en
relacin a las
programadas

Escuelas
visitadas x 100/
escuelas
programadas por
visitar

Grado de
cumplimiento de
la meta de
fomento a la
salud escolar

100%

El valor
propuesto se
considera el
adecuado para el
cumplimiento del
programa

Alumnos
diagnosticados
en relacin a los
programados por
proyecto

Alumnos
diagnosticados
por proyecto x
100/alumnos
programados
para diagnosticar
por proyecto

Grado de
cumplimiento de
las metas de
salud escolar

80% para cada

proyecto

Los lmites de
rango propuestos
se consideran los
adecuados para
el cumplimiento
del proyecto

Alumnos
atendidos en
relacin a los
diagnosticados
por proyecto

Alumnos
atendidos por
proyecto x 100/
alumnos
diagnosticados
por proyecto

Grado de
cumplimiento de
las metas de
salud escolar

100% para
proyecto

Los lmites del

rango propuestos
se consideran los
adecuados para
el cumplimiento
del proyecto

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

177

Comentarios

Comits de salud
formados en
relacin a
programados

Comits de salud
formados x 100/
comits
programados

Grado de cumplimiento
de la meta de fomento a
la organizacin y
participacin de
la comunidad

90%

Distribucin de
las consultas
generales por
tipo: primera vez
y subsecuentes,
en relacin al total

Consultas
otorgadas por
tipo primera vez
y subsecuentes x
100/total de
consultas
generales

Expresa la proporcin de De primera vez

consultas que se
de 30 a 40%
otorgan por cada tipo
subsecuentes
de 60 a 70%

Promedio diario
de consultas
generales por
consultorio de
primer nivel

Consultas
generales
otorgadas en el
primer nivel y
consultorios de
primer nivel por
das laborables

Expresa el nmero
de consultas
diarias que se
otorgan por
consultorio de
medicina general

De 12 a 24
consultas

Se tiene
establecido que
una consulta
dura de 15 a 20
minutos, base un
promedio de tres
consultas
impartidas
por hora

Promedio diario
de consultas
generales por
mdico de primer
nivel

Consultas
generales
otorgadas/
mdicos de
primer nivel por
das laborables

Expresa la
productividad del
mdico en el
servicio de
consulta externa
general en base a
la demanda

De 12 a 24
consultas

Idem anterior

Promedio de
consultas por
hora mdico

Total de
consultas
otorgadas
total de
horas-mdico

Expresa la
productividad del
mdico correspondiente
a cada hora contratada
en el servicio

De 3 a 4
consultas

Promedio en base
a 15-20 minutos
por consulta

Pacientes
referidos al segundo
nivel en relacin al
total de consultas
de primera vez

Pacientes
referidos al
segundo nivel x
100/total de
consultas
otorgadas de
primera vez

Representa el volumen
de pacientes de la
consulta externa general
canalizados para su
atencin al segundo nivel
de atencin

15% (relacin
consultas de
primera
vez/ulteriores
1/2,5 (1/4)

El 85% de los
daos a la salud
deben atenderse
en el primer
nivel y el 15%
debe referirse a
los otros, de
preferencia al
segundo nivel y
slo algunos al
tercero

Valores
establecidos en
el modelo de
atencin a la
salud para
poblacin abierta

contina en pgina siguiente >>

178

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Pacientes atendidos
referidos al tercer
nivel de atencin
en relacin al total
de pacientes
atendidos

Pacientes atendidos
referidos al tercer
nivel de atencin x
100/total de
pacientes atendidos

Representa el nmero
de pacientes atendidos
en la consulta externa
especializada que
requiere de los
servicios que se
otorgan en el
tercer nivel

De 3%

El 85% de los
daos a la salud
deben atenderse
en el primer
nivel de atencin
el 12% en el
segundo nivel y
3% en el
tercer nivel

Promedio de das
estada por egreso
total y de cada
servicio
De segundo nivel
De tercer nivel

Das estada de
cada nivel y de
cada servicio
egresos, de cada
nivel, total y de
cada servicio

Indica por egreso

el perodo
promedio de
estada en el
hospital por cada
servicio

Hospitales de
segundo nivel 30210 camas 180 y
ms camas total
5 das
7 das ciruga 5
das 7 das
ginecobst 3 das 3
das med int 7 das
10 das pediatra 5
das 8 das

Promedio
hospitales de
segundo nivel
para otros tomar
los extremos del
rango
Sin estndares
para tercer nivel

Giro-cama
ndice de rotacin
o egresos por cama
de segundo nivel
total y de cada
servicio

Egresos, total y
de cada servicio,
camas totales de
cada servicio

Establece la relacin
de cuntos egresos
genera cada cama
censable y los servicios
de las cuatro
especialidades bsicas

Hospitales de
segundo nivel 30
a 60 camas
62 egresos anuales
120 camas 52
egresos anuales
180 y ms 47
egresos anuales
(ms de 3
mensuales)

Egresos en
relacin al
nmero de camas
disponibles, para
otros tomar los
extremos del
rango

Porcentaje
ocupacional
ocupacin
hospitalaria en
el segundo nivel
y de cada servicio

Das paciente
total y de cama
x 100/das camas
disponibles,
total y de cada
servicio

Expresa el grado
de utilizacin de
las unidades
hospitalarias y
por servicio

Hospitales de
segundo nivel de
30 a 60 camas, 80
de ocupacin
total y por servicio
de 180 y ms
camas 90% de
ocupacin total
y por servicio

Para hospitales
de dimensiones
intermedias,
tomar los valores
extremos entre
los cuales se
ubica su
capacidad como
lmites de rango

Intervalo de
sustitucin
segundo nivel
total y de cada
servicio

Das camas
disponibles menos
das paciente total
y por cada servicio
egresos y total
de cada servicio

1 a 2,5
Expresa en promedio
el nmero de das
que una cama
censable
permanece desocupada
entre un egreso y
un ingreso
contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

179

Comentarios

Cesreas
realizadas en
relacin a
partos atendidos

Cesreas
realizadas x 100/
partos atendidos

Seala cuntos partos

fueron atendidos por
medios quirrgicos

10%

Valor orientativo

Promedio de das
estancia por parto

Das estancia por

parto/total de
egresos por parto

Indica el promedio del

perodo de estancia de
un egreso por partos
atendidos en la unidad

2 das

Valor orientativo

Tasa ajustada de
mortalidad
hospitalaria

Total de pacientes
fallecidos despus
de 48 horas de su
ingreso x 100/
total de egresos

Proporcin de riesgo de
morir de los pacientes
despus de 48 horas de
su ingreso al hospital

N.A.

Tasa de
infecciones
hospitalarias
por 100 egresos

Pacientes que
presentaron
infeccin durante
su estancia
hospitalaria x
100/total de
egresos

Expresa el volumen
de pacientes que
hospitalizados
presentaron
infecciones antes de
su egreso

5 por cada
100 egresos

Estudios de
laboratorio a
pacientes
hospitalizados
por cada 100
egresos

Estudios de
laboratorio
realizados a
pacientes
hospitalizados x
100/total de
egresos

Promedio de utilizacin
de este servicio para
la atencin de los
pacientes hospitalizados

De 2000 a 3000 En primero y

estudios por
segundo nivel de
cada 100 egresos atencin, por
egreso se realizan
en promedio de
20 a 30
determinaciones

Estudios de
laboratorio
por 100 consultas

Estudios de
laboratorio
realizados a
pacientes
atendidos en la
consulta externa x
100/total de
consultas externas
otorgadas

Este indicador
De 200 a 400
proporciona el promedio estudios por 100
de utilizacin de este
consultas
servicio de apoyo por
cada 100 consultas
externas

Valor establecido
con base en la
bibliografa
sobre atencin
hospitalaria

Se establece que
en una unidad de
segundo nivel de
atencin se
deben realizar
de dos a cuatro
determinaciones
promedio por
consulta externa

contina en pgina siguiente >>

180

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

Comentarios

Necropsias
practicadas en
relacin al total
de defunciones
hospitalarias

Necropsias
practicadas x 100
/total de
defunciones
hospitalarias

Establece la
proporcin de
necropsias practicadas
en pacientes que
fallecen durante
el perodo de
hospitalizacin

Del 25 al 100%
en hospitales de
ms de 50 camas

Valores tericos
para hospitales
con anatoma
patolgica
En menos de 50
camas no
existira el
servicio

Piezas quirrgicas
estudiadas en
relacin al total de
piezas quirrgicas
obtenidas

Piezas quirrgicas
estudiadas x 100/
total de estudios
realizados

Expresa la
proporcin de
piezas quirrgicas
que han sido
realizadas en la
unidad hospitalaria

100%

Todo rgano o
tejido extrado
debe ser
estudiado
anatomopatolgicamente

Diez principales
causas de demanda
de consulta
externa en la
unidad hospitalaria

Consultas otorgadas
de cada una de las
diez principales
causas de consulta
externa en un
ao x 100/total de
egresos en el ao

Indica cules son

las causas ms
frecuentes que
atienden los servicios
de consulta externa
por causas

N.A.

Tasa de las diez

principales causas
de egreso en el
segundo nivel de
atencin

Diez principales
causas de egresos
del segundo nivel
x 100/total de
egresos en el
perodo

Indica cules son

N.A.
las causas ms
frecuentes que atienden
los servicios de
hospitalizacin del
segundo nivel

Tasa bruta de
mortalidad
hospitalaria

Defunciones
hospitalarias
ocurridas en un
perodo
determinado x
100/total de
egresos del
mismo perodo

&XDQWLFDOD
defuncin que ocurre
en los hospitales de
ms de 48 camas del
ingreso del paciente

5%

Tasa de las cinco

principales causas
de mortalidad
hospitalaria

Defunciones de
cada una de las
cinco principales
causas de
mortalidad en
un perodo x 100/
total de egresos
del perodo

Indica las principales

causas de muerte en
relacin a los egresos
hospitalarios

N.A.

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

Indicador trazador

Construccin

Determinacin de valor Medida estndar

ndice de infecciones
hospitalarias en
relacin al total
de egresos

Casos de
infecciones
interhospitalarias
ocurridas en
un perodo x 100/
total de egresos
en el mismo
perodo

Indica la proporcin de N.A.

infeccin
intrahospitalaria
en relacin al total de los
egresos hospitalarios

181

Comentarios
Base de
comparacin
para perodos
y otras
instituciones

Valores estndar: patrones de comparacin que valoran con mayor objetividad los eventos de salud, consideUDGRVRSHUDWLYDPHQWHFRPRODH[SUHVLyQFXDQWLFDGDGHVHDEOHGHODOFDQFHGHPHWDVFREHUWXUDVGHDWHQFLyQ
productividad de los recursos y tasas de los daos a la salud.
N.O.: Valor estndar no determinado
N.A.: Valor no aplicable, debe ser construido

Indicadores ms utilizados para la medicin de desigualdades de salud1

Nombre del indicador, breve descripcin metodolgica, ventajas y desventajas, bibliografa terica y ejemplos de estudios en que se han utilizado el indicador

Indicador

Breve descripcin

Ventajas y desventajas

1. Razn de tasas entre el

grupo socioeconmico ms
alto y el ms bajo

Se comparan dos grupos en situaciones

extremas por ejemplo, el pas con los
ingresos ms altos (A) y el pas con los
ingresos ms bajos (B) con respecto
a un indicador de salud, generalmente
una tasa de mortalidad o morbilidad.
Cuanto mayor es el valor dado por
la razn de las tasas (tasa A: tasa B),
mayor es la desigualdad. Cuando se
utilizan percentiles, A y B no son
pases sino grupos de pases o grupos
de poblacin.

Ventajas: Es fcil de calcular e

interpretar.
Desventajas: Solo tiene en
cuenta los grupos extremos; deja
de lado las desigualdades dentro
de los grupos o entre grupos
intermedios.

Similar al indicador anterior, pero se

basa en la diferencia entre las tasas
(tasa A-tasa B) de los dos grupos
comparados, en lugar de la razn.

Ventajas: Las mismas del

indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

(Rate ratio of highest versus

lowest socioeconomic status
groups)

2. Diferencia entre
las tasas del grupo
socioeconmico ms alto
y el ms bajo
(Rate difference of highest
versus lowest socioeconomic status groups)

contina en pgina siguiente >>

1

Schneider, et al., pp. 398-414. Rev Panam Salud Publica vol.12 n 6 Washington Dec. 2002

182

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3. ndice de efecto relativo

basado en una regresin
(Regression-based relative
effect index)

4. Riesgo atribuible
poblacional (RAP)
porcentual
(Population-attributable
risk percent)

5. Riesgo atribuible
poblacional (RAP)
absoluto
(Population-attributable
risk absolute)
6. Riesgo atribuible
poblacional (RAP) basado
en la regresin, porcentual
(Regression-based
population-attributable risk
percent)
7. Riesgo atribuible
poblacional (RAP) basado
en la regresin, absoluto
(Regression-based
population-attributable risk
absolute)

Contempla todos los grupos de la

sociedad separadamente; permite
analizar cmo varan la mortalidad
y la morbilidad en funcin del
estrato socioeconmico. Se calcula
mediante una regresin en la que la
variable dependiente (y) es la tasa
de morbilidad o mortalidad y la
variable independiente (x) es el estrato
socioeconmico. De la forma de la
relacin depender si es o no necesario
llevar a cabo una transformacin de la
variable.

Ventajas: Toma en cuenta todos

los grupos sociales y permite
incorporar otras variables en el
modelo.
Desventajas: Necesita paquetes
informticos de estadstica. Es
QHFHVDULRYHULFDUORVVXSXHVWRV
de la regresin, entre ellos el de
linealidad.

Tambin se conoce por fraccin

etiolgica. Puede interpretarse
como la fraccin de la tasa general
de morbilidad o mortalidad que se
podra reducir en el caso hipottico
de que todos los grupos tuvieran la
tasa del grupo socioeconmico ms
alto. Se calcula como la diferencia
entre la tasa general y la tasa del
grupo socioeconmico ms alto,
expresada como porcentaje de la tasa
general. No solo compara las tasas de
morbilidad y mortalidad de los grupos
socioeconmicos ms altos con las de
ORVPiVEDMRVVLQRTXHWDPELpQUHHMD
el tamao de los grupos.

Ventajas: Es fcil de calcular

e interpretar. Toma en cuenta
no solo la variacin entre los
grupos, sino tambin el tamao
de la poblacin.
Desventajas: No contempla
la asociacin entre el estrato
socioeconmico y la morbilidad
y mortalidad en los grupos.

Multiplicando el RAP porcentual por la

tasa se obtiene la reduccin absoluta de
la tasa general en el caso hipottico de
que todos los grupos tuvieran la tasa del
grupo socioeconmico ms alto.

Ventajas: Las mismas del

indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

(VXQDYHUVLyQPiVVRVWLFDGD
del RAP que se calcula mediante
regresin. El clculo es idntico al del
RAP simple, excepto que la
tasa de referencia no es la
observada en el grupo socioeconmico
ms alto, sino la estimada mediante el
modelo de regresin.

Ventajas: Tiene en cuenta la

asociacin entre el estrato
socioeconmico y la morbilidad
o mortalidad de toda la jerarqua
social.
Desventajas: Exige paquetes
informticos y conocimientos de
estadstica.

Multiplicando el RAP porcentual por la

tasa se obtiene la reduccin absoluta de
la tasa general en el caso hipottico de
que todos los grupos tuvieran la tasa del
grupo socioeconmico ms alto.

Ventajas: Las mismas del

indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

contina en pgina siguiente >>

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

8. ndice de disimilitud,
relativo
(Index of dissimilarity
percent)

9. ndice de disimilitud,
absoluto
(Index of dissimilarity
absolute)

10. ndice relativo de

desigualdad
(Relative index of
inequality)

11. ndice de desigualdad

de la pendiente
(Slope index of inequality)

183

Puede interpretarse como el porcentaje

de casos que debera ser redistribuido
para obtener la misma tasa de
morbilidad o mortalidad en todos
los grupos. El ndice de disimilitud
es grande si una parte relativamente
grande de la poblacin pertenece a los
grupos socioeconmicos alto o bajo.
5HHMDHQTXpPHGLGDODGLVWULEXFLyQ
de la poblacin se aproxima a una
situacin en la que todos tuvieran el
mismo nivel socioeconmico.

Ventajas: Es fcil de calcular e

interpretar.
Desventajas: No toma en
cuenta la relacin entre la
variable de salud y el indicador
socioeconmico. La idea de
redistribucin que subyace
a su lgica no tiene sentido
cuando se trata de mortalidad o
morbilidad.

Multiplicando el ndice de disimilitud

por la tasa general se obtiene el nmero
absoluto de casos que deberan ser
redistribuidos para obtener igualdad.
No tiene sentido prctico ni tico
aplicarlo a la morbilidad o mortalidad,
pero se puede aplicar a los recursos.

Ventajas: Las mismas del

indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

(VXQDPHGLGDPiVVRVWLFDGD
que tiene en cuenta el tamao
de la poblacin y la posicin
socioeconmica relativa acumulada
de los grupos. Se obtiene mediante
una regresin de la tasa de morbilidad
o mortalidad de los grupos
socioeconmicos sobre una medida
HVSHFtFDGHVXVSRVLFLRQHVUHODWLYDV
la proporcin de la poblacin que
tiene una posicin superior en la
jerarqua social. Un ndice alto implica
diferencias grandes en la morbilidad
o mortalidad entre las posiciones altas
\EDMDVGHODMHUDUTXtDGHQLGDSRUOD
variable socioeconmica.

Ventajas: Tiene en cuenta

el tamao de la poblacin y
la posicin socioeconmica
relativa de los grupos. Es
sensible a la condicin de salud
del promedio de la poblacin.
Desventajas: Exige programas
estadsticos y cierta
cultura estadstica para su
interpretacin.

Es el equivalente absoluto del ndice

relativo de desigualdad. Expresa la
desigualdad de salud, en trminos de
tasas, entre los estratos ms altos y
ORVPiVEDMRVHQODMHUDUTXtDGHQLGD
por el indicador socioeconmico
elegido. Bajo este modelo, la
pendiente (b) de la recta de regresin
expresa la magnitud del cambio de
la variable de salud por cada unidad
de cambio de posicin en la jerarqua
socioeconmica de la poblacin.

Ventajas: Las mismas del

indicador anterior.
Desventajas: Las mismas del
indicador anterior.

contina en pgina siguiente >>

184

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

&RHFLHQWHGH*LQL\
curva de Lorenz

(OFRHFLHQWHGH*LQLHVWiEDVDGR
en la curva de Lorenz, la que,
siendo una curva de frecuencia
*LQLFRHIFLHQWDQG/RUHQ] acumulada, compara la distribucin
curve)
de una variable con la distribucin
en condiciones de uniformidad
(igualdad). Esta distribucin
uniforme est representada por una
lnea diagonal cuya pendiente es 1
y cuyo intercepto es 0. Cuanto ms
se distancia la curva de Lorenz de
esta lnea, mayor es la desigualdad.
(OFRHFLHQWHGH*LQLTXHPLGHHO
grado de desigualdad, es una medida
resumen que representa cunto se
desva la curva de Lorenz de la lnea
diagonal de igualdad. Las personas o
grupos que conforman la poblacin se
ordenan, de peor a mejor, en trminos
GHVXVLWXDFLyQGHVDOXG(OFRHFLHQWH
de Gini va de 0 (igualdad perfecta) a 1
(desigualdad total).

Ventajas: Utiliza la informacin

de todos los grupos; no
QHFHVLWDXQDHVWUDWLFDFLyQ
socioeconmica de la poblacin.
Desventajas: No contempla la
dimensin socioeconmica;
cambia muy poco en el
espacio y en el tiempo cuando
se analizan desigualdades
de mortalidad en grupos de
edad de 15 aos o ms. Por s
VRORHOFRHFLHQWHGH*LQLQR
aporta informacin sobre la
forma en que est distribuida la
desigualdad.

13. ndice y curva de

concentracin

Ventajas: Incorpora la
dimensin social en el anlisis
y aprovecha la informacin de
toda la poblacin.
Desventajas: Cambia muy
poco en el espacio y en el
tiempo cuando se analizan las
desigualdades de mortalidad
en grupos de edad de 15 aos
o ms. Por s solo, el ndice no
discrimina la forma en que est
distribuida la desigualdad.

(Concentration index and

concentration curve)

Utiliza el mismo procedimiento del

FRHFLHQWHGH*LQL\ODFXUYDGH
Lorenz, pero las personas o grupos
se ordenan segn una variable
socioeconmica y no una variable de
salud. El ndice de concentracin va de
-1 a +1. El valor negativo se obtiene
cuando la curva se sita por encima
de la diagonal, y el positivo cuando se
sita por debajo.

REFERENCIAS
1. Mackenbach JP, AE Kunst. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health:
an overview of available measures illustrated
with two examples from Europe. Soc Sci Med
1997;44:757-771.
2. Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the
measurement of inequalities in health. Soc Sci
Med 1991;33:545-557.
3. Kunst AE, JP Mackenbach. Measuring socioeconomic inequalities in health. WHO ReJLRQDO2IFHIRU(XURSH, 1994 (document EUR/

ICP/RPD 416). Accesible en: http://www.who.

dk/Document/PAE/Measrpd416.pdf. Acceso el
12 noviembre 2002.
4. Carr-Hill, R. The measurement of inequities in
health: lessons from the British experience. Soc
Sci Med 1990;31:393-404.
5. Pan American Health Organization. The health
situation in the Region of the Americas. En:
Annual Report of the Director. Edicin de 1998.
:DVKLQJWRQ G& 3$+2  2IFLDO 'RFXment N 293).

Captulo 6 Instrumentos epidemiolgicos

6. Townsed P, N Davidson. The Black Report.

En: Townsend P, Davidson N, Whitehead M, eds.
Inequalities in health: the Black report and the
health divide. London: Penguin Books; 1988.
7. Kagamimori S, Iibuchi Y, Fox J. A comparison of
socio-economic differences in mortality between
Japan and England and Wales. World Health Stat
Q 1983;36:119-128.
8. Vagero D, O Lundberg. Health inequalities in Britain and Sweden. Lancet 1989;2(8653): 35-36.
9. Winkleby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortmann SP.
Socioeconomic status and health: how education,
income, and occupation contribute to risk factors
for cardiovascular diseases. Am J Public Health
1992;82: 816-820.
10. Mackenbach, JP. Socio-economic health differences in The Netherlands: a review of recent empiULFDOQGLQJVSoc Sci Med 1992; 34:213-226.
11. Organizacin Panamericana de la Salud. Salud y
condiciones de vida. En: Vol. I: Las condiciones

12.

13.

14.

15.

16.

de salud en las Amricas. Edicin de 1994. WasKLQJWRQ'&2363XEOLFDFLyQFLHQWtFD

No. 549). Pp. 1-72.
Leon DA, Vagero D, Olausson PO. Social class differences in infant mortality in Sweden: comparison
with England and Wales. BMJ 1992;305:687-691.
Pan American Health Organization. The health
situation. En: Annual Report of the Director.
Edicin de 1996. Washington, DC: PAHO; 1997.
2IFLDO'RFXPHQW1R
Yeracaris CA, JH Kim. Socioeconomic differentials in selected causes of death. Am J Public
Health 1978;68:342-351.
Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The
increasing disparity in the mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960
and 1986. N Engl J Med 1993;329:103-109.
Pamuk, ER. Social class and inequality in infant mortality in England and Wales from 1921
to 1980. Eur J Popul 1988;4:1-21.

Indicadores para la evaluacin de la historia clnica

Concepto
1

Historia clnica

2 Estudio de diagnstico

Discriminacin y puntaje
Completa
10

Incompleta
5

Adecuado
14
Adecuado
Efectivo No efectivo
30
15

Ausente
10

Inadecuadas
-15

Inadecuados
-10

Insucientes
-15

Inadecuado
-15

Contraindicado
-30

Tratamiento

Resultados

Deseado 15

No evitables 0

Evitable -15

Complicaciones

Ninguna
10

No evitable
0

Evitable
-15

Das de estada

Aceptacin

No deseados

100/85 puntos: buenos

84/56 puntos: observable
55 y (-) puntos: inadecuados

Adecuados
10
Conforme
10

185

Excesivos
Justicados
Injusticados
0
-10
Con crticas
-5

Insucientes
-15
Inaceptable
-15

CAPTULO 7
Actividades epidemiolgicas y funcin
del epidemilogo en el hospital

La posicin del epidemilogo en el hospital

de referencia de los SILOS, distritos de salud
y reas programticas, se ha basado tradicionalmente cuando esta posicin siquiera existe, lo que no es frecuente en los hospitales de
Amrica Latina en el estudio de la infeccin
nosocomial y en el asesoramiento en metodologa de la investigacin a los profesionales de
los servicios de atencin de la salud. En menor
medida, y esto en los ltimos aos, se ha comenzado a solicitar investigaciones ms relacionadas con la dimensin poblacional, que el
KRVSLWDOQHFHVLWDSDUDRSWLPL]DUODHFLHQFLD
HFDFLD\HIHFWLYLGDGGHVXVDFFLRQHVVREUHOD
FRPXQLGDG \ TXH OD (SLGHPLRORJtD SUHHUH
por ser precisamente de su incumbencia.
Como bien expresa DAlmeida, el prestigio
del epidemilogo creci enormemente cuando
se convirti en asesor obligado de los diseos
de casos y controles que perdidas la pocas
oportunidades de crear teora estudiaban en
otros contextos efectos positivos o adversos
de drogas, mtodos teraputicos, casusticas
y procedimientos quirrgicos. En el mismo
sentido disminuy su actividad en los estudios
poblacionales para determinar la situacin de
salud y no incorpor los anlisis evaluativos de
gestin.
Es por ello que se debe reorientar sus funciones en el hospital de referencia sin que signiTXHDEDQGRQDUHVHOXJDUGHSUHVWLJLRKDFLDOD
produccin de conocimiento sobre el proceso
salud-enfermedad, a travs de:
a) el estudio de la frecuencia, distribucin y
variaciones de los eventos de salud en la comunidad, en el rea de responsabilidad

EODLGHQWLFDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
que determinan lo anterior
c) la evaluacin del impacto de la atencin para
la salud sobre los orgenes, expresin y curso de esos problemas o eventos
As, esas reas de conocimiento orientan
las acciones del epidemilogo hospitalario
hacia:
1) la determinacin de la situacin de salud de
la poblacin y sus necesidades de intervencin sanitario-asistencial
2) el establecimiento de una base de sustenWDFLyQ TXH SHUPLWD GHQLU OD HFDFLD \ HO
impacto potencial de las intervenciones as
como la vulnerabilidad de los problemas con
los que ha de contenderse
ODGHQLFLyQGHVXEJUXSRVGHODSREODFLyQD
los que han de ser dirigidos los programas de
intervencin, y
4) la determinacin de la pertinencia de los sistemas de informacin.
Los ejes de trabajo de este QXHYRSHUO del
epidemilogo, cuyas actividades ms descollantes y exigibles desarrollaremos a continuacin, sern pues la administracin del
conocimiento epidemiolgico, el desarrollo y
capacitacin de recursos humanos para la promocin y extensin del pensamiento o raciocinio epidemiolgico, la integracin docencia/
investigacin/servicio y la coordinacin de:
a) mbitos jurisdiccionales de organismos de
salud y b) la actividad de los equipos interdisciplinarios.

188

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Actividades del epidemilogo en

el hospital base
1) Anlisis de la situacin de salud
A travs de una vigilancia epidemiolgica basada tanto en los riesgos como en las condiciones
de vida y salud de la poblacin. Las tareas del
epidemilogo en el mbito de las instituciones
de referencia en los SILOS estn dirigidas a:
a) mantener actualizado el conocimiento de los
problemas y eventos de salud de su comuniGDGGHLQXHQFLD
b) establecer la susceptibilidad y el riesgo de la
poblacin a esos eventos bajo vigilancia
c) formular las medidas de control adecuadas
segn el nivel correspondiente
d) evaluar el impacto y resultado de las intervenciones realizadas

formacin sirve de base para las decisiones que

habrn de tomar las personas encargadas de
IRUPXODUSROtWLFDVGHHIHFWXDUODSODQLFDFLyQ
estratgica y de administrar los programas.
Es necesario que el epidemilogo intervenga
en la reorientacin de los clsicos departamentos
de estadsticas hospitalarias para convertirlos en
centrales de inteligencia para la gestin, donde
no slo se recojan datos secundarios seriados,
sino que se determine la necesidad de investigaciones primarias sobre otras fuentes. El epidemilogo debe lograr que la informacin que se
produzca cumpla con los requisitos de:

1) Validez; grado en que una condicin observada

UHHMDODVLWXDFLyQUHDO6XVFRPSRQHQWHVVRQ
  VHQVLELOLGDG SUREDELOLGDG GH LGHQWLFDU
correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad
  HVSHFLFLGDG SUREDELOLGDG GH LGHQWLFDU
Para cumplir estos objetivos el epidemilocorrectamente a aquellos sujetos que no han
go ejerce por s o bajo su supervisin las sisufrido un problema o evento determinado o
guientes funciones:
en estudio
2) Oportunidad; lograr que la informacin, para
1) Bsqueda y recopilacin de datos; en el
que sea til, deba estar disponible en el modesarrollo de un sistema de vigilancia epimento de los hechos, ya que las medidas en el
demiolgica reviste mxima utilidad la rembito hospitalario y de los SILOS deben, en
copilacin, cuidndose de aquellos datos regeneral, tomarse sobre datos recientes, tanto
levantes y oportunos que requiere el proceso.
que las series anteriores slo sirven a veces
(QHVWDHWDSDGHQHFULWHULRVGHGLDJQyVWLFR
para ver la tendencia y el comportamiento de
HVWDQGDUL]DGRVFRQHOQGHTXHODLQIRUPDuna enfermedad.
cin a recolectar pueda ser interpretada de 3) Integridad: la informacin debe contener tomanera uniforme por diferente personal en
dos los datos y variables necesarias para cumdistintas circunstancias de tiempo y lugar.
SOLUFRQODQDOLGDGGHODYLJLODQFLD
2) Procesamiento; comprende la tabulacin, 4) Comparabilidad; debe permitir la confrontaconsolidacin e integracin de los datos.
cin actual, pasada y su proyeccin al futuro.
3) Anlisis e interpretacin de datos; permite
Igualmente debe poder ser comparable con
la comparacin de datos de un problema o
otros datos similares, tanto a nivel local como
evento y su tendencia con respecto a patroregional o nacional.
nes regionales, nacionales e internacionales.
'LYXOJDFLyQGHODLQIRUPDFLyQTXHVHUHH- 2) Intervencin en las acciones
re a la publicacin y a la distribucin de la del rea Programtica
informacin a los sectores interesados (interinstitucionales e intersectoriales).
La responsabilidad del hospital de referencia
5) Polticas de Accin; este sistema de vigilancia con su SILOS, distrito de salud o rea progradebe proporcionar informacin continua y acu- mtica, necesitan de la actividad del epidemulada sobre la situacin de salud de la pobla- milogo, tanto como de la extensin del penFLyQ\ORVIDFWRUHVTXHHQHOODLQX\HQ(VDLQ- samiento epidemiolgico. Un ejemplo de ello

Captulo 7 Actividades epidemiologicas y funcion del epidemiologo en el hospital

son las propias misiones y funciones de los servicios de rea Programtica, tal cual podemos
analizarlo en una enumeracin de stas, como
actualmente rige en los de la Ciudad de Buenos
Aires (Decreto 109/90). (Figura 7.1)
3) Produccin de conocimiento bsico para
actividades y programas
Para estas funciones, el epidemilogo del hospital base dirige, interviene y ejecuta actividades en las siguientes reas de produccin de
conocimiento, a travs de la investigacin:
DFXDQWLFDFLyQ\FDUDFWHUL]DFLyQGHGDxRVDODVDlud en la poblacin (investigacin descriptiva)

189

E FXDQWLFDFLyQ \ FDUDFWHUL]DFLyQ GH ULHVJRV

LGHQWLFDGRVTXHHVWiQSUHVHQWHVHQODSREODcin (investigacin descriptiva)
FLGHQWLFDFLyQGHIDFWRUHVGHULHVJR\IDFWRUHV
pronsticos para un evento determinado (investigacin etiolgica)
d) ampliacin de la informacin sobre los aspectos histrico-sociales de un problema de
salud (investigacin de pronstico y supervivencia)
HGHWHUPLQDFLyQGHYDOLGH]\FRQDELOLGDGGH
procedimientos de diagnstico y de intervencin (investigacin metodolgica)
IHYDOXDFLyQGHODHFDFLDGHXQSURFHGLPLHQWRGLDJQyVWLFRRXQDJHQWHSUROiFWLFRRWHraputico (ensayos controlados evaluativos)

Anexo I - Decreto 109/90 - M.C.B.A.

1- Intervenir en la programacin, ejecucin y evaluacin de todas las

acciones vinculadas a la salud, dentro del permetro de su rea procurando que el conjunto de las mismas atiendan prioritariamente los
problemas sanitarios que afectan a los grupos ms vulnerables o sean
prevalentes en ella.

9- Participar en la creacin e instalacin de los efectores de salud descentralizados del rea, supervisando y evaluando posterior y oportunamente el cumplimiento de actividades y programas.

2- Cumplir en el rea programtica las polticas globales de salud denidas para la ciudad de Buenos Aires por las autoridades municipales.

11- Colaborar con las autoridades locales de educacin para optimizar

la ejecucin de los programas de salud escolar a cargo del sector, interviniendo en todas las acciones relacionadas con la salud de los nios y
adolescentes en edad escolar del rea.

3- Asesorar a los niveles correspondientes sobre las necesidades o inquietudes de la poblacin, como as tambin sobre los resultados de
los diagnsticos epidemiolgicos locales y las modicaciones necesarias
para su cambio.
4- Coordinar con las instituciones y comunidad, a travs de la participacin organizada de las mismas, las actividades necesarias para mejorar
la calidad de vida y las condiciones de salud de la poblacin.
5- Elaborar los estudios epidemiolgicos y sanitarios que permitan alcanzar un acabado conocimiento de los recursos y las necesidades de
salud de su rea, y de la magnitud con que afectan a su poblacin,
utilizando las variables que ms se asocian con el proceso de saludenfermedad en cada problema especco.
6- Investigar en forma conjunta con otros efectos municipales: factores
de riesgo, determinantes ambientales y conductuales de la enfermedad y noxas en su perodo prepatognico, asesorar localmente sobre
educacin sanitaria y actividades preventivas coordinando la efectiva
derivacin, en caso de corresponder, al hospital base, debiendo efectuar
con posterioridad, la evalucin individualizada de esas actividades y el
impacto de las mismas en el mejoramiento de los niveles de accesibilidad, equidad, oportunidad, continuidad y ascenso en los niveles de
complejidad y cuidados progresivos.
7- Coordinar con los servicios y comits correspondientes, las actividades de prevencin primaria y educacin para la salud y, en general, de
medicina integrada e integral, especialmente las ejecutadas extrahospitalariamente.
8- Coordinar en forma intra e intersectorial relevamientos epidemiolgicos y estudios especcos de rea geogrca correspondiente, detectando problemas y canalizando soluciones.

10- Coordinar la atencin ambulatoria y domiciliaria.

12- Administrar los recursos, programas y acciones a su cargo, segn

las prioridades que surjan del conjunto de necesidades de la poblacin
y particularmente de los grupos ms postergados, evaluando resultados
e impacto.
13- Propender activamente a la mxima coherencia y coordinacin de
programas y actividades locales, integrando los propios y los de efectores normales, a travs de la concertacin apropiada, previa autorizacin
de los niveles jerrquicos correspondientes.
14- Intervenir con el comit de docencia e investigacin en la seleccin,
distribucin, capacitacin y programacin de actividades y evaluacin
del recurso humano que se desea asignar al rea programtica, a travs
de los programas de becas, residencias, concurrencias, visitancias, pasantas o cualquier otro sistema de formacin de recursos humanos.
15- Realizar conjuntamente con el comit de docencia e investigacin,
educacin continua de todo su personal y del que se le asigne a este
efecto, en materia de Epidemiologa, administracin, responsabilidad
legal, metodologa de la investigacin y de salud pblica aplicables al
conocimiento y operacin de las reas de su competencia.
16- Proponer e intervenir en la creacin de redes de servicios, de las
que cada rea programtica ser naturalmente cabecera tcnico-administrativa.
17- Proponer, ejecutar y diseminar las investigaciones.
18- Recabar, elaborar y analizar toda la informacin necesaria para la
administracin del rea programtica, coadyuvando a crear el sistema
local de informacin en salud y elevando a su pedido a los niveles
de complejidad superiores los datos y conclusiones que posibiliten la
implementacin de un sistema central de referencia.

)LJXUDMarco normativo de funciones de las reas programticas basado en el uso de la Epidemiologa

en los servicios de salud

190

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

g) evaluacin del impacto potencial de un factor

de riesgo o una condicin de vida indeseable
(investigacin evaluativa pronstica)
h) evaluacin del impacto obtenido por un programa, servicio o accin de salud (investigacin evaluativa diagnstica)
i) construccin de modelos epidemiolgicos
para el anlisis estadstico y la simulacin
(investigacin terica y metodolgica)
4) Apoyo a la organizacin de los servicios
y a la gestin administrativa
La actividad del epidemilogo se orienta en
este rubro a describir y analizar, e informar al
nivel decisorio hospitalario sobre:
- la existencia de grandes masas urbanas marginalizadas en lo que respecta al consumo de
bienes y servicios, que ejercen presin junto
con los grupos ms integrados a la actividad
productiva, por razones de acceso a los servicios de salud y de exigencia de calidad de
los mismos, principalmente los de atencin
mdica
- la reorientacin, optimizacin y la mejor
composicin y las caractersticas de los servicios de atencin primaria de la salud para
los centros urbanos y sus zonas perifricas o
de las reas rurales
- la vigilancia epidemiolgica de indicadores
y trazadores de la gestin del hospital y su
rea programtica y de la satisfaccin de los
pacientes
- el desarrollo y oportunidad de las redes de
servicio imprescindibles para asegurar el ascenso en los niveles de atencin
- la regionalizacin ms conveniente en su
iUHD JHRJUiFD GH UHVSRQVDELOLGDG GH ORV
efectos perifricos, tal cual surge de los estudios epidemiolgicos previos
- la optimizacin de la articulacin de los serYLFLRVEiVLFRV\ODVSRVLEOHVGLFXOWDGHVHQ
el establecimiento de relaciones funcionales
con el sector de atencin mdica secundaria
y terciaria, sean stos estatales, de la seguridad social o privados
- la adecuacin del hospital a las nuevas patologas; accidentes, violencia, patologa ocupacional y los problemas de salud mental, y

- la trascendencia del paso a un primer plano de

las enfermedades crnicas no infecciosas y de
los problemas de salud relativos a la tercera
edad, en la medida en que se consolidan los
adelantos ya observados en materia de control
de las enfermedades infecciosas transmisibles.
5) Control de las patologas infectocontagiosas tanto en el mbito intramural
como extramural (brotes epidmicos)
La labor epidemiolgica en este campo ha sido
tradicionalmente reconocida, colaborando con
el infectlogo, personal de enfermera y otros
profesionales de la salud en su vigilancia y control. En general, el epidemilogo determina en
cada caso:
- la magnitud del dao a la salud
- la vulnerabilidad del dao ante las intervenFLRQHVSUROiFWLFDV\WHUDSpXWLFDV
- la severidad del dao
- la existencia de factores de riesgo o factores
pronsticos susceptibles a la intervencin
ODLGHQWLFDFLyQGHVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ
sujetos a un riesgo elevado de experimentar
dao
- el impacto potencial de la intervencin sobre
factores de riesgo (riesgo atribuible)
- el costo y factibilidad de la intervencin vs.
HFDFLDHVSHFLDOPHQWHHQHOXVRGH$7%
- la compatibilizacin de diversas intervenciones en programas de control polivalentes
y desarrolla e implementa diversas medidas
de control, que esquemticamente comprenden:
- la investigacin
- la proposicin de una estrategia preventiva
- el ensayo en pequea escala
- el posible cambio general en la prctica clnica o sanitaria
- la monitorizacin de resultados
El control de enfermedades infectocontagiosas y el monitoreo de brotes es quiz la actividad mejor normatizada, an cuando merece todava la incorporacin de modernos desarrollos
en la vigilancia e intervencin.

Captulo 7 Actividades epidemiologicas y funcion del epidemiologo en el hospital

191

(aire, agua, suelos, alimentos, ambiente de

trabajo, ambiente general, productos espeFtFRVHWF\HQHORUJDQLVPRKXPDQR
Es sta una de las funciones menos desarrolladas pero, como ha expresado reiteradamente b) observaciones o mediciones sistemticas de
factores relacionados a situaciones ambienNjera (1993), una de las que ms resultados
tales o factores del organismo humano, conse espera, tanto en el mbito de los servicios
centraciones de contaminantes qumicos y/o
como de la salud pblica. La moderna tecnolode sus metabolitos en sangre, tejidos, secrega mdica ofrece tanto oportunidades como diFLRQHVRXLGRV
FXOWDGHV/DVSULPHUDVUDGLFDQHQVXSRWHQFLDO
para ayudar a prevenir, tratar o diagnosticar los c) descripcin, anlisis, evaluacin e interpretacin de esas mediciones sistemticas de agenproblemas de salud o rehabilitar y mejorar el
tes ambientales y de situaciones ambientales,
estado de quienes los padecen; las segundas se
y de las alteraciones del organismo humano
UHHUHQDORVFRVWRVODHFDFLD\ODVHJXULGDG
La Epidemiologa, a travs de su interven- d) mediciones bioqumicas precoces en el organismo humano
cin en la evaluacin tecnolgica, permite ayudar a los administradores a adoptar decisiones
La actividad incluye la vigilancia de factores
en tan delicado campo. Comprendiendo la tecnologa las aplicaciones sistemticas de los GHULHVJRDPELHQWDOLGHQWLFDFLyQVLVWHPiWLFD
FRQRFLPLHQWRVRUJDQL]DGRV\DVHDQFLHQWtFRV de condiciones, situaciones o caractersticas
o de otra ndole, a las tareas prcticas, corres- que se constituyen en factores de riesgo y de
SRQGHDODPpGLFDVHUGHQLGDFRPRORVPHGL- sus variaciones y tendencias, as como de sus
camentos, dispositivos y procedimientos mdi- efectos sobre la salud (preclnicos, clnicos,
cos y quirrgicos empleados en la atencin de anatomopatolgicos, etc.) y la deteccin e inla salud, y los sistemas de organizacin y apoyo vestigacin de brotes, de pequeos grupos de
dentro de los cuales se presta la atencin; co- casos y de accidentes.
En un sentido general, el desarrollo de las
rresponde a la evaluacin epidemiolgica ofreFHUODEDVHSDUDXQDGHQLFLyQIXQFLRQDOGHOD actividades del epidemilogo en salud ambiental lo obligan a satisfacer las siguientes reas:
tecnologa apropiada en salud.
Esto ofrece una metodologa especialmente
adecuada para determinar las necesidades o la - obtener informacin bsica respecto de los
efectos adversos en la salud derivados de la
FRPSDWLELOL]DFLyQFRQpVWDVHYDOXDUODHFDFLD
accin de agentes ambientales txicos en su
y seguridad (para las poblaciones afectadas y
rea de responsabilidad
condiciones de salud pertinentes), costo (dentro
del contexto del funcionamiento y prioridades - deducir las medidas de prevencin y de control de las enfermedades causadas por esos
locales) e impacto en el estado global de salud
agentes ambientales nocivos
comunitaria.
- mantener una estrecha observacin de las
tendencias de las enfermedades someti7) Salud ambiental
das a medidas de prevencin y de control, lo que corresponde a una evaluacin
En comparacin con otras reas de aplicacin
permanente de la efectividad de dichas
de las funciones del epidemilogo en el Hosmedidas.
pital, el mbito de la vigilancia epidemiolgica
Estas acciones clave de vigilancia se incorambiental est prcticamente reservado a su
trabajo. Estas actividades comprenden, entre poran al amplio campo de la salud ambiental,
VXFLHQWHPHQWH WUDWDGDV HQ HO UHVSHFWLYR 0Dotras:
nual, por lo que slo nos queda agregar aqu
a) mediciones sistemticas de las concentra- las caractersticas principales de los estudios en
ciones de agentes ambientales nocivos en Epidemiologa ambiental, relacionando los inslos diferentes componentes del ambiente trumentos con los problemas. (Figura 7.2)
6) Evaluacin de la tecnologa apropiada

Diversas
subpoblaciones

Comunidad o grupo por

especiales; grupos
expuestos y no expuestos

Comunidad o grupo por

especiales; grupos expuestos y no expuestos

Grupos especiales:
profesionales, enfermos,
personas aseguradas,
etc.

Comunidad numerosa

Estudio
transversal

Estudio
prospectivo

Estudio
retrospectivo
de cohortes

Estudio de series
cronolgicas

Poblacin

Estudio
descriptivo

Estudio

Actual

Ocurrida en el
pasado;
se necesitan
registros de
mediciones
anteriores

Denida al
principio del
estudio
(puede cambiar
durante ste)

Actual

Registros de
mediciones
anteriores

Exposicin

Actual

Ocurrida en el
pasado;
se necesitan
registros de
mediciones
anteriores

Ha de
determinarse
durante
el estudio

Actual

Estadsticas de
mortalidad y
morbilidad,
registros de
casos, etc.

Efecto
en la salud

A menudo
muy difciles de
distinguir

Con frecuencia
difciles de
medir dado su
carcter
retrospectivo
(por ejemplo,
hbito de
fumar anterior)

En general
fciles de medir

En general
fciles de medir

Difciles de
distinguir

Los factores
de confusin
son

Numerosos factores
de confusin

Cambios de la
relacin exposicin/
efecto a lo largo del
estudio; necesidad
de basarse en
registros tal vez
inexactos

Caro y prolongado;
las categoras de
exposicin pueden
cambiar; alta tasa de
abandono

Difciles de
establecer
las relaciones
causa-resultado; la
exposicin actual
puede no guardar
relacin con las
enfermedad actual

Difciles de
establecer
las relaciones
causa-resultado y
exposicin-efecto

Problemas

Util para estudios sobre

efectos agudos

Menos costoso y ms rpido

que el estudio prospectivo
de cohortes, proporciona
respuesta anloga si se
dispone de
sucientes registros

Permite estimar la
incidencia y el riesgo
relativo; se pueden estudiar
muchas afecciones; permite
deducir la relacin
causa-resultado

Puede efectuarse con

rapidez; puede
basarse en poblaciones
numerosas; puede estimar
la amplitud del problema
(prevalencia)

Econmico, til para la

formulacin de hiptesis

Ventajas

192
Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDCaractersticas epidemiolgicas principales de diversos estudios posibles en Epidemiologa ambiental

Captulo 7 Actividades epidemiologicas y funcion del epidemiologo en el hospital

8) Coordinar actividades del equipo

interdisciplinario y contribuir a una activa
participacin comunitaria

193

10) Docencia
Por ltimo, esta actividad se presenta como
trascendental para incorporar la Epidemiologa tanto en los alumnos de pregrado como de
posgrado de diversas asignaturas y carreras
de ciencias de la salud. Hemos de referirnos
oportunamente a las estrategias pedaggicas
y a los contenidos programticos para cada
nivel a capacitar, todas aptitudes que el moderno epidemilogo de hospital debe dominar
y aplicar.
Recomponer el espacio de la Epidemiologa
en el hospital de referencia implica retomar
la tradicin epidemiolgica en el pensamiento
causal, pero con los potentes desarrollos conceptuales, metodolgicos y tcnicos de hoy,
VXSHUDQGRGHQLGDVOLPLWDFLRQHVTXHWDQWRHO
administrador como el epidemilogo deben
conocer:

Existen importantes ejemplos del positivo

impacto de la extensin del raciocinio epidemiolgico al equipo de salud (especialmente
el de atencin primaria) para lograr una actividad transdisciplinaria. Lejos de entender
esta actividad como el traslado de incumbencias (el asistente social quiere ser psiclogo; el psiclogo, mdico, etc.) la dimensin
poblacional que ofrece una disciplina y un
mtodo que relaciona la clnica, la antroposociologa y otras ciencias del espacio de lo
general, permite una base comunitaria de accin comn y un mejor entendimiento de los
problemas de salud.
Asimismo, el epidemilogo puede ser un
excelente catalizador de la participacin coPXQLWDULD HQ OD SODQLFDFLyQ SURJUDPDFLyQ
y evaluacin en salud, habida cuenta de una - limitaciones tericas del pensamiento epidemiolgico para estudiar las condiciones de
mejor preparacin conceptual para manejar
vida de grupos sociales y sus relaciones con
estas difciles relaciones entre instituciones y
el proceso de salud-enfermedad
poblacin, en tanto que mdico o profesional de las comunidades y su mayor y mejor - limitaciones de la informacin disponible
SDUDHVWRVQHV
experiencia en el mbito de lo colectivo en
- limitaciones en el dominio de la teora y
salud.
mtodos de la Epidemiologa por parte de
los epidemilogos y administradores de
9) Investigacin
salud, lo que se traduce en la marcada inXHQFLD GH OD YLVLyQ FOtQLFRLQGLYLGXDO HQ
Se ha dicho que el espritu inquisidor, el
OD GHQLFLyQ GH SUREOHPDV H KLSyWHVLV GH
espritu que se pregunta, el desarrollo de la
salud pblica, y tendencia al mal uso de
capacidad de duda y de crtica y de anliWpFQLFDV FXDQWLWDWLYDV VRVWLFDGDV VLQ XQ
sis es actividad esencial del epidemilogo
HVIXHU]RFRQFHSWXDOVyOLGRQLXQDUHH[LyQ
en el ambiente hospitalario, si pretendemos
adecuada sobre la utilidad de las investigaestimular, fomentar y extender el enfoque
ciones planteadas
epidemiolgico en los servicios de salud y
motorizar el cambio para la reorientacin co- - limitaciones del pensamiento administrativo
\GHSODQLFDFLyQSUHGRPLQDQWH
munitaria de stos.
Tratado el tema en el acpite correspon- - limitaciones del marco social donde se desenvuelven los servicios de salud, el poder y
diente, slo es necesario recalcar que el
autoridad en su interior y en el espacio para
epidemilogo debe promocionar las activiODLQYHVWLJDFLyQ\ODFUtWLFDFLHQWtFD
dades de investigacin ligadas al estado de
salud, el impacto de las actividades de la - tendencia a la formacin de epidemilogos
especializados en determinadas patologas y
institucin y la evaluacin de calidad, poco
HQODHYDOXDFLyQGHULHVJRVHVSHFtFRVFRQ
frecuentes en el mbito de los servicios y
descuido de la formacin conceptual y metan relacionadas al progreso de la buena
todolgica general
atencin de la salud.

194

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

- limitaciones de los epidemilogos para comprender los procesos de toma de decisiones

administrativas y tendencias a menospreciar
la racionalidad poltica y a sobrevalorar la
racionalidad tcnica epidemiolgica. Todo
HOORWUDGXFLpQGRVHHQGLFXOWDGHVGHFRPX-

nicacin entre epidemilogos y administraGRUHV\HQQ

- limitaciones en la actitud de los epidemilogos, con tendencia a veces a la pasividad y al
poco liderazgo para el cambio.

CAPTULO 8
Infecciones asociadas
al cuidado de la salud
Ricardo Durlach
Mdico infectlogo
Director mdico del Hospital Alemn
Prof. Pro-titular y Director de la Carrera de
Especialista de Enfermedades Infecciosas
de la Universidad Catlica Argentina

Las infecciones asociadas al cuidado de la salud

(IASC), tambin llamadas infecciones nosocomiales e infecciones hospitalarias, son endemoepidmicas en los hospitales y revisten mayor
gravedad cuanto mayor es el nivel de complejidad
de la institucin. Se considera que entre el 5 y
el 12% de los internados adquirirn una infeccin que no estaba presente ni incubndose el
da de su internacin, cifra que es ms crtica
cuando se analiza la situacin de reas de terapia
intensiva (Nettleman MD, 1993). La infeccin
prolonga el tiempo de internacin, genera costos
no esperados, puede dejar secuelas importantes,
mortalidad agregada y en ciertos casos induce
a acciones legales. Dada la frecuencia con que
ocurren, las secuelas que producen y el alto gasto
que generan, es fcil comprender que la infeccin
hospitalaria sea considerada como un problema
serio de salud pblica (Durlach R, 2006). Las
IACS interesan a todos, mdicos, enfermeras,
personal administrativo y a los pacientes. Existe
una tendencia a ofrecer las tasas de infeccin
hospitalaria de las instituciones en la pgina de
internet para que los pacientes conozcan a priori
el nivel de seguridad de la prctica a la que se
van a someter en la institucin.
Cuando se comparan las tasas de infeccin, los
niveles de resistencia de los microorganismos a
los antibiticos, dos parmetros de observacin
objetivos, las cifras entre los pases no desarrollados son varias veces superiores a las de los
pases desarrollados. Ya el hecho de que no haya
FLIUDVRFLDOHVSRUSDtVGHPXHVWUDODSUHFDULHGDG
GHOFRPSURPLVRRFLDOHQHOWHPDPiVDOOiGH

otros elementos de juicio que se pueden asociar:

el proceso de acreditacin de instituciones no
se cumple, la tecnologa es inferior y la cultura
institucional de seguridad del paciente no est
siempre instalada.
VD Rosenthal, despus de vigilar 21 069
pacientes internados en 55 unidades de terapia
intensiva, en 46 hospitales de Argentina, Brasil,
Colombia, Mxico, Per, India, Marruecos y Turqua, miembros del Consorcio Internacional de
Control de Infecciones Nosocomiales (INICC),
compar los resultados con los reportados por el
sistema NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance) y observ que la tasa promedio de
neumonas asociadas a respirador fue cuatro veces
mayor, la de bacteriemias asociadas a catteres
fue tres veces mayor y las infecciones urinarias
asociadas a sonda vesical el doble (Rosenthal VD,
2006). El NNIS de los Centros de Enfermedades
Comunicables y Prevenibles de EEUU desde el
ao 2005 es la red NHSN (National Healthcare
Safety Network) (Tokars JT, 2004).
Para implementar una estrategia que permita
reducir las IACS, bajar la mortalidad atribuible,
evitar los costos y ofrecerle ms seguridad al
paciente incluye: un programa sostenido de vigilancia y control con un protocolo internacional
\GHQLFLRQHVXQLYHUVDOHVTXHSHUPLWDODFRPSDracin con otras instituciones similares, guas de
prctica clnica, educacin continua del personal
de enfermera, cultura de seguridad del paciente
que refuerce la adhesin al hbito de higiene de
manos y al cumplimiento de las normas de aislamiento de pacientes colonizados e infectados

196

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

con microorganismos patgenos y resistentes.

La devolucin de la informacin obtenida a los
servicios correspondientes para que puedan observar la tendencia y la deteccin precoz de los
brotes, result ser un recurso que se tradujo en
la mejora de los resultados.
5REHUW+DOH\\FROHQVXLQIRUPHQDOGHO
SENIC 6WXG\ RQ WKH (IFDF\ RI 1RVRFRPLDO
Infection Control), demostraron que la vigilancia y el control de infecciones puede llevar a
una institucin a reducir esta complicacin en
un 32%. Se ha visto que el simple hecho de participar en uno de estos programas, sin que se
WRPHQLQJXQDPHGLGDHVSHFtFDOOHYDDTXHODV
tasas de infeccin de una institucin disminuyan
(Haley RW, 1985).

sin de microorganismos entre los pacientes

internados es un hecho conocido y trascendente.
Las medidas ms reconocidas para controlar
la transmisin son la higiene de las manos, la
aplicacin estricta de medidas de aislamiento
y el control de los reservorios (lvarez-Lerma
F, 2002).
La edad de la poblacin, el rea de internacin
y cada procedimiento tiene riesgo intrnseco, diferente de acuerdo a sus caractersticas.
Un programa de control de infecciones impliFDQHFHVDULDPHQWHYLJLODQFLDQRVyORSDUDGHQLU
prcticas de alto riesgo, calcular tasas y detectar
brotes epidmicos, sino sobre todo para obtener
GDWRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUORVVHFWRUHVHQORV
que se debe intervenir (Hierholzer WJ, 1999). Esta
vigilancia presupone la capacidad de recopilar y
analizar datos y difundirlos en forma oportuna a
Fundamentos
las personas capaces de emprender actividades de
SUHYHQFLyQ\FRQWUROHFDFHV7HXWVFK60
La mayora de las infecciones asociadas al cuida- La estrategia para llevar a cabo esta vigilancia debe
do de la salud son causadas por microorganismos HVWDUEDVDGDHQXQVLVWHPDHFLHQWHDFDUJRGH
provenientes de la propia microbiota, que invade expertos debidamente remunerados.
La vigilancia epidemiolgica hospitalaria
e infecta cuando se presenta una ruptura de los
mecanismos de defensa, procedimientos invasi- VLJQLFDODREVHUYDFLyQVLVWHPiWLFDGHODRFXvos, tratamientos o secundario a la enfermedad UUHQFLD \ GLVWULEXFLyQ GH HYHQWRV HVSHFtFRV
GH EDVH 3RU GLIHUHQWHV FLUFXQVWDQFLDV OD RUD relacionados con la atencin de los pacientes
del paciente puede cambiar a lo largo de la in- hospitalarios. El programa se aplica para la identernacin hacia la seleccin de microorganismos WLFDFLyQGHSDFLHQWHVFRQLQIHFFLyQDVRFLDGDDO
que se adaptan mejor a las condiciones ecol- cuidado de la salud o sus factores de riesgo que
gicas del hbitat. En el proceso de adaptacin, puedan ser prevenidos. La vigilancia implica la
los microorganismos adquieren propiedades de recoleccin ordenada y sistemtica de datos, su
resistencia, epidemicidad y virulencia que les anlisis, procesamiento estadstico y posterior
permiten diseminarse e invadir otras partes del devolucin con el propsito de evaluar, reforzar
organismo (Martnez JL, 2002).
y establecer nuevas estrategias para el control de
La emergencia de microorganismos resisten- infecciones (Huskins WC, 1998).
tes en los reservorios animados puede permitir
la contaminacin de reservorios inanimados y
ambos ser fuente para la diseminacin. Las in- Deniciones (NNIS, 2000)
fecciones halladas, por microorganismos resistentes, son la punta del iceberg, ya que muchos Infeccin hospitalaria
pacientes asintomticos estn colonizados y forman parte de la masa microbiana disponible en Es toda infeccin adquirida durante la internacin
la sala y participan como eslabn en la cadena y que no estuviese presente o incubndose al
de transmisin. Para reconocer la poblacin de momento de la admisin del paciente.
En el caso del recin nacido, es la adquirida
internados colonizada por patgenos resistentes,
se debe organizar un plan que incluya cultivos de durante el pasaje a travs del canal de parto.
Las infecciones presentes o que estuvieran
vigilancia activa, aislamiento de los portadores
y tratamiento de los colonizados. La transmi- incubndose en el momento de la admisin son

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

consideradas de la comunidad y aquellas infecciones adquiridas en otra institucin no se cuentan

como propios de la institucin.

197

cambiar los resultados. Son ejemplo de control

GH ORV SURFHVRV OD LGHQWLFDFLyQ \ DQiOLVLV GH
las infecciones, la observacin de la modalidad
de cada prctica, la capacitacin del personal
Procedimiento quirrgico: Procedimiento y la devolucin de la informacin a quienes la
realizado a un paciente admitido en el progra- necesitan para poder introducir los cambios que
ma de vigilancia; en un nico viaje a la sala de se requieran (Baker OG, 1997).
operaciones, el cirujano realiza al menos una
Toda institucin debe tener un programa gil
incisin en la piel o membrana mucosa y cierra la con objetivos preestablecidos. La vigilancia ser
incisin antes de que el paciente deje el quirfa- dirigida y los objetivos se irn adaptando a las
QR/DGHQLFLyQLQFOX\HODFHViUHDUHDOL]DGDHQ circunstancias que fueran surgiendo: cuando se
sala de partos, las intervenciones endoscpicas decide introducir una prctica nueva, por ejemy laparoscpicas.
plo transplantes, aparece una nueva poblacin
con un riesgo particular; si se utiliza una nueva
Infeccin en el sitio quirrgico (ISQ): Se molcula de antibitico se puede seleccionar
registran los episodios que fueron diagnosticados una resistencia que no exista antes o un midurante la internacin del paciente o durante una croorganismo nuevo aparece en el escenario
readmisin. La vigilancia activa posalta no suele como ocurri con el Enterococcus resistente a
realizarse de rutina porque no es costo efectiva. vancomicina. Un buen programa de control de
Las infecciones en el sitio quirrgico son consi- infecciones debe poder adaptarse a los nuevos
deradas hasta 30 das despus de la operacin y escenarios (Durlach R, 2007).
5REHUW+DOH\GHQHYLJLODQFLDFRPR
hasta un ao si en la operacin se coloc material
el relevamiento y anlisis sistemtico, activo y
biomdico, por ejemplo, una prtesis.
permanente de los datos de la ocurrencia de la
La poblacin de los pacientes internados no infeccin hospitalaria, con el propsito de dismies homognea y el riesgo de desarrollar una in- nuir sus riesgos a travs de la devolucin de los
feccin durante una internacin, est relacionado resultados a quienes necesitan conocerlos.
a los procedimientos que se realicen, al tiempo
de estada y a la susceptibilidad del husped. Objetivos de un programa hospitalario
El sistema de vigilancia basado en la poblacin de vigilancia y control de las infecciones
est orientado a observar la poblacin de inter- (Freuler C, 2006)
nados que pasan por el mismo factor de riesgo.
5HTXLHUH XQ Q~PHUR VXFLHQWH GH LQGLYLGXRV Los objetivos de un programa de estas caractersexpuestos como para establecer una relacin, WLFDVUDGLFDQHQFXDQWLFDUODLQIHFFLyQKRVSLWDque puede expresarse como una tasa en la que laria y los factores que inciden en su emergencia.
el numerador indique la cantidad de infectados stos son:
y el denominador la cantidad de pacientes o de
das de exposicin al factor de riesgo.
1. Determinar la tasa endmica de las infecciones hospitalarias
Los datos recolectados en la vigilancia permiten
concentrar los esfuerzos en la prevencin de las 2. Detectar precozmente incrementos de las tasas por encima del nivel esperado (brotes)
enfermedades, el control de los factores de riesgo
\GHODVFRQGXFWDVSDUDPRGLFDUODVWHQGHQFLDV  ,GHQWLFDU ORV JUXSRV GH ULHVJR SDUD FDGD
tipo de evento
El valor de una vigilancia consistente y validada
no puede ser minimizado ya que es la base para  ,GHQWLFDUORVIDFWRUHVGHULHVJRDVRFLDGRVD
infecciones hospitalarias
el mejoramiento de la calidad mdica.
Las medidas resultantes de la vigilancia pue- 5. Registrar la frecuencia de los microorganismos por tipo de infeccin
den orientarse al control de los procesos o de
los resultados. El control de los procesos tiene 6. Controlar los consumos de antibiticos por
grupo qumico y por rea
que ver con las intervenciones necesarias para

198

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

7. Controlar las tasas de resistencia de los patgenos a los antibiticos

8. Informar y prevenir al personal de la salud
sobre los riesgos propios derivados del cuidado de pacientes

sentantes de cada servicio y/o departamento, que

habitualmente conforman el comit de control
de infecciones. Este equipo decidir qu componentes vigilar y el tipo de vigilancia que ms
se ajuste a las caractersticas de la institucin
(Goldmann D, 1991).

Tipos de vigilancia

&ODVLFDFLyQ(ODQGW-RKQVRQ5

Las medidas de frecuencia de enfermedad que se

pueden aplicar a la vigilancia son dos: estudios de
prevalencia o de incidencia (Durlach R, 2006).
La prevalencia expresa el nmero de determinado evento, condicin o atributo en una
poblacin, en un momento dado. En el caso
de infeccin describe el riesgo de padecer la
enfermedad. Para medir la prevalencia de cierto
evento se determina el nmero de sujetos en
quienes el evento se encuentra presente y se lo
relaciona con el total de individuos del grupo
observado, expresndose esta medida a travs de
una proporcin. Es til para valorar la necesidad
de asistencia o apoyo a un servicio o sector
GHO KRVSLWDO \ SODQLFDU LQWHUYHQFLRQHV SHUR
no sirve para investigar asociaciones causales.
En la prevalencia se visitan todos lo pacientes
internados.
La incidencia en un hospital mide el nmero
de casos nuevos de IACS que se producen en el
ao en la poblacin internada. Para medir incidencia se debe relacionar el nmero de eventos
que se presentan en un tiempo determinado con
el tiempo al que han estado expuestos los sujetos observados. Su utilidad radica bsicamente
HQ TXH FXDQWLFD OD SUREDELOLGDG GH DGTXLULU
una infeccin hospitalaria o de morir por esa
causa.
La prevalencia describe el riesgo de padecer
dicha enfermedad en determinado momento,
mientras que la incidencia describe el riesgo de
contraer una enfermedad en una poblacin.
Las necesidades de cada institucin y los
UHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUDODYLJLODQFLDLQXLrn en las prioridades y el plan de vigilancia
que se establezca. Un equipo bsico de trabajo
debera estar formado por un infectlogo con
formacin epidemiolgica, un enfermero en
control de infecciones, un microbilogo y un
farmacutico. En segunda lnea estn los repre-

*OREDO
'LULJLGDRSRUFRPSRQHQWHV
- Por rea
8QLGDGGHFXLGDGRVFUtWLFRV
Adultos
Peditrica
1HRQDWRORJtD
UHD2EVWpWULFD
UHD4XLU~UJLFD
UHDGH,QWHUQDFLyQJHQHUDO
- Por objetivos
$SREODFLRQHVHVSHFtFDVSDFLHQWHVGH
alto riesgo
&RPELQDFLRQHVGHODVDQWHULRUHV
La vigilancia global o general est dirigida
a toda la poblacin de internados. El trabajo que
VLJQLFDXQDYLJLODQFLDJOREDOKDKHFKRTXHHVWD
prctica se considere poco prctica. Sin embargo resulta de gran utilidad realizar estudios de
prevalencia global peridicos que indiquen hacia
dnde dirigir la vigilancia.
La vigilancia dirigida o por componentes
es una estrategia que se propone vigilar todas
ODVLQIHFFLRQHVHQXQiUHDHVSHFtFDSRUHMHPplo UTI), o a una poblacin en particular (por
ejemplo operados) o un sitio de infeccin (por
ejemplo bacteriemias asociadas a los accesos
vasculares). Tiene resultados ms aplicables
que la vigilancia global y la relacin esfuerzoEHQHFLRHVPD\RU
Por rea:
rea de terapia intensiva: La ECI, en su recorrida diaria, rene informacin acerca del nmero
de pacientes internados en la sala de UTI, los
requerimientos de ventilacin mecnica, catter
venoso central o catter urinario y la cantidad de
neumonas, bacteriemias e infecciones urinarias

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

que se detectaron. Con esta informacin construye las tasas de utilizacin y las tasas de infeccin
asociadas a dispositivos de la sala.

199

- Frecuencia de microorganismos aislados de

muestras clnicas de pacientes internados y su
resistencia a los antibiticos
A partir de los estndares considerados ms
tiles al control se han desarrollaron los indicadores correspondientes.

rea de recin nacidos de alto riesgo: La estrategia de trabajo es similar a la enunciada en el

prrafo anterior, pero los clculos deben hacerse
VREUHODSREODFLyQHVWUDWLFDGDSRUSHVR
g, 1001 a 1500 g, 1501 a 2500 g y > 2500 g y se Indicadores
agrega el control del catter umbilical.
Un indicador es la expresin matemtica (nmero
rea quirrgica: La vigilancia estar dirigi- absoluto, proporcin o tasa) de un fenmeno de
da a los procedimientos y cirugas, incluyendo inters. Como toda expresin matemtica no es
las laparoscpicas, realizadas en el quirfano, ODGHVFULSFLyQGHOSUREOHPDVLQRXQDVLPSOLFDcon apertura y cierre de la piel o mucosas. No cin del mismo, ms precisa y menos subjetiva,
incluye los procedimientos endoscpicos, como que transforma hechos en nmeros. Son muy
broncoscopias o endoscopias digestivas, drenajes, tiles para observar, medir y evaluar lo que est
punciones o cateterismos.
pasando y permiten comparaciones en tiempo y
Se registran todas las infecciones en el sitio espacio, dentro de la misma institucin, con otras
quirrgico que se presentan durante la internacin RFRQHVWiQGDUHVSUHMDGRV$GHPiVFRQWULEX\HQ
RTXHPRWLYHQXQDUHLQWHUQDFLyQ/DGHQLFLyQ a disminuir la brecha que habitualmente existe
de infeccin hospitalaria acepta como infeccin entre el rea administrativa y la mdica, al utilizar
asociada a un procedimiento la que se presenta nmeros como expresin.
dentro de los 30 das de la operacin o dentro
Tradicionalmente se describen tres tipos de
del ao si involucra una prtesis.
indicadores (Donabedian A, 1988):
La vigilancia de los eventos que ocurren en el
posoperatorio despus del alta es difcil de siste- 1. De estructura: VHUHHUHQDUHFXUVRVItVLFRV
HTXLSDPLHQWR SHUVRQDO Q~PHUR FDOLFDmatizar. La posibilidad que ofrecen la telefona
cin, etc.). Ejemplos: a) Nmero de piletas
y el correo electrnico permitira desarrollar
lavamanos por camas de internacin, b) ECI
alguna tcnica para este tipo de vigilancia. Por lo
por nmero de camas.
general, las infecciones que resuelve el cirujano
en el consultorio externo y cuya valoracin en 2. De proceso: Se llama proceso a los pasos
interrelacionados para llegar a un resultado.
morbilidad y costos es baja, no se registran.
Ejemplo: adherencia al hbito de higienizar
las manos. Son los indicadores ms tiles
Los componentes clsicos de un programa de
para trabajar en prevencin de la infeccin
control de infecciones vigilan:
hospitalaria.
- La utilizacin de los dispositivos en las salas
3. De resultados: Miden los efectos que se
de cuidados crticos de adultos y peditrica
logran con las distintas intervenciones.
8WLOL]DFLyQGHFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO
Ejemplo: tasa de infeccin asociada a ca8WLOL]DFLyQGHVRQGDYHVLFDO
tteres. Son los indicadores ms atractivos,
8WLOL]DFLyQGHYHQWLODFLyQPHFiQLFD
pero son vlidos nicamente si responden a
- La infeccin asociada a dichos dispositivos
cambios en los procesos. Una disminucin
%DFWHULHPLDDVRFLDGDDFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO
de las infecciones registradas en determi,QIHFFLyQXULQDULDDVRFLDGDDVRQGD)ROH\
nado mes es un excelente logro si es el re1HXPRQtDDVRFLDGDDUHVSLUDGRU
sultado de una mayor adhesin a la higiene
- IACS en neonatologa
de las manos.
- Infeccin en el sitio quirrgico
- Utilizacin de antibiticos por rea de in
Las dos cualidades principales que se le exigen
ternacin
a todo indicador son la validez y la FRQDELOL-

200

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

dad. La validez depender de que el indicador

est midiendo lo que pretende medir, sin verse
LQXLGRSRURWUDVFLUFXQVWDQFLDV/DFRQDELOLGDG
VHUHHUHDODPHQRUSRVLELOLGDGGHFRPHWHUHUURUHV
en la medicin.
Un indicador de infeccin hospitalaria que se
calcula en base a las infecciones denunciadas por
los cirujanos ser vlido (difcilmente denunciaUiQSDFLHQWHVQRLQIHFWDGRVSHURQRFRQDEOH
debido al subregistro que posee este mtodo.
Un indicador debe ser vlido siempre; en camELRFRQUHVSHFWRDODFRQDELOLGDGVHSXHGHQDFHStar grados, debindose establecer a priori qu nivel
GHFRQDELOLGDGVHFRQVLGHUDUiDFHSWDEOH
Es importante insistir en que un indicador no
es ms que una herramienta para evaluar en forma cuantitativa un fenmeno, y no puede por s
mismo abrir juicio frente a conductas. Un servicio
de ciruga con una alta tasa de pacientes operados
y con baja tasa de infeccin puede haber llegado
a estos resultados por operar solo pacientes con
baja complejidad.
Indicadores estandarizados
El sistema NNIS (National Nosocomial Infections
Surveillance) comenz en 1970 a recolectar los
datos de la vigilancia de la infeccin hospitalaria
de hospitales seleccionados para volcarlos a una
base de datos estatal (NNIS, 1991). Son ms
de 300 centros asistenciales de EEUU los que
completan un protocolo estandarizado con los
componentes peditricos y de adultos de salas
de terapia intensiva, sala de recin nacidos de
alto-riesgo y pacientes quirrgicos. Los criteULRVFOtQLFRV\GHODERUDWRULRELHQGHQLGRVKDQ
tenido aceptacin mundial y en los pases de
Europa, Asia y Amrica que tienen programas
de vigilancia de la infeccin hospitalaria aplican
los indicadores establecidos por el CdC.
La experiencia argentina a travs del Proyecto
Validar (Validar, 2005) ha aplicado estos indicadores en 107 hospitales argentinos, basndose
HQODVGHQLFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVGHO&'&/DV
cifras obtenidas resultan tiles para comparar
con las de la propia institucin y as poder sacar
conclusiones de desempeo.
El Instituto Nacional de Epidemiologa conduce el programa nacional de vigilancia de la

infeccin hospitalaria con el sistema VIHDA.

Rene los datos de las instituciones pblicas y
privadas adheridas. Argentina y Chile son los
nicos pases de Latinoamrica que tiene datos
RFLDOHVGLVSRQLEOHV
Construccin de indicadores
Una tasa relaciona el nmero de individuos,
episodios o eventos que se desean investigar
en determinado lapso con toda la poblacin
en riesgo de sufrir ese evento en el mismo
tiempo.
Numerador: contiene el nmero de individuos
o episodios con las condiciones o eventos que
se desean investigar.
Denominador: representa toda la poblacin
expuesta o en riesgo de adquirir una determinada
caracterstica o desarrollar el evento. Se utilizan
por da de exposicin.
Fuente de los datos:
1) La historia clnica
2) Farmacia, laboratorio
3) Red informtica de suministros
4) La vigilancia epidemiolgica y control de
infecciones
Indicadores de utilizacin (Freuler CB, 2006).
Es la relacin entre el nmero de pacientes con
determinado procedimiento medido en das de
utilizacin, con respecto al nmero de das de
internacin de los pacientes en el sector.
Indicador: Tasa de utilizacin de catter central
'HQLFLyQ es la relacin entre el nmero de pacientes con canalizacin venosa central, en das,
con respecto a pacientes das internados.
Numerador: nmero de pacientes con catter
central colocado, en das durante un perodo.
Denominador: total de das de los pacientes
internados durante el perodo.
Frmula =

N de catter central-da x 100

N de das-pacientes

Fundamento: Bacterias y hongos acceden al

tramo intravascular del catter, lo colonizan y
son fuente de infeccin del torrente sanguneo.
Existe una correlacin directa entre la coloni-

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

zacin del catter, su tiempo de permanencia y

el riesgo de bacteriemia. Se utiliza para medir
la permanencia de los catteres centrales, en el
hospital, en un rea (por ejemplo UTI, UC), por
parte de un servicio (ejemplo: alimentacin artiFLDORHQUHODFLyQDXQSURFHGLPLHQWRHMHPSOR
posoperatorio de colon, cadera, etc.).
Indicador: Tasa de utilizacin de sonda vesical
'HQLFLyQ es la relacin entre el nmero de pacientes con sonda vesical medida en das, con
respecto al nmero de das de los pacientes internados en una unidad.
Numerador: nmero de pacientes con sonda vesical contado en das, durante un perodo
determinado.
Denominador: suma de das de los pacientes
internados durante el perodo.
Frmula = N de das-catter urinario x 100
N de das-paciente

Fundamento: La cantidad de sondas vesicales

colocadas demuestra el nmero de pacientes que
entrarn en la poblacin de riesgo de adquirir
una infeccin urinaria. Se utiliza para medir y
controlar el tiempo de permanencia de las sondas vesicales en el hospital o un rea (ejemplo:
UTI, UC), servicio (ejemplo: urologa, ciruga,
traumatologa) o asociado a un procedimiento
(ejemplo: ciruga cardiaca o de prstata, etc.).
Indicador: Tasa de utilizacin de ventilacin
mecnica
'HQLFLyQ es la relacin entre el nmero de
pacientes que necesitan asistencia respiratoria
mecnica contada en das, con respecto al nmero de pacientes internados en la sala de terapia
intensiva en el perodo de estudio.
Numerador: nmero de pacientes con ARM
en das de utilizacin.
Denominador: todos los pacientes/da internados en la unidad de terapia intensiva.
Frmula = N de das-pacientes respirados x 100
N de das-paciente

Fundamento: El tiempo de asistencia respiratoria mecnica est en relacin con la gravedad

201

de la enfermedad de base y se asocia a la tasa

de neumonas adquiridas.
Este indicador mide el tiempo con respiracin
asistida de la poblacin en la unidad.
Indicador: Tasa global de utilizacin de todos
los procedimientos
'HQLFLyQ es la relacin entre la suma de todos
los procedimientos a los que estn sometidos los
pacientes, contados en das por cada uno de ellos
con respecto a pacientes/da de los internados.
Numerador: suma de los das de permanencia
de cada uno de los procedimientos.
Denominador: suma de los das de los pacientes internados.

Frmula =

N respirador-da + N CC-da
+ N SV-da x 100
N de das-paciente

Fundamento: El tiempo de permanencia de

ms de un dispositivo le agrega la suma que por
si mismo tiene cada uno independientemente.
Indicadores de infeccin. Es la relacin entre el
nmero de infecciones relacionadas a determinado procedimiento, con respecto al nmero total
de das de utilizacin de dicho procedimiento
(NNIS, 1991).
Indicador: 7DVDGHLQIHFFLyQKRVSLWDODULD
'HQLFLyQ es la relacin entre las infecciones
hospitalarias y la poblacin de internados.
Numerador: nmero de pacientes con infeccin hospitalaria.
Denominador: nmero de pacientes/da internados.
Frmula =

N de pacientes con
infeccin hospitalaria x 100
N de das-paciente internados

Fundamento: La tasa global de infeccin hospitalaria puede ser un indicador institucional para
su seguimiento longitudinal en la medida que
UHHMHODQHFHVLGDGGHLQWHUYHQFLRQHV\SXHGD
ajustarse a la gravedad de los pacientes. Sirve
para medir el nmero de pacientes que se infectaron, comparar con perodos anteriores y calcular
los costos globales de la infeccin hospitalaria.

202

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Indicador: Tasa de infeccin asociada a

FDWpWHUFHQWUDO,D&&
'HQLFLyQ es la cantidad de pacientes con infeccin de catter central entre los pacientes con
una canalizacin profunda.
Numerador: nmero de pacientes con infeccin de catter.
Denominador: nmero de das de todos los
pacientes con catter central.
Frmula =

N de pacientes con IaCC x 100

N de das catter central

Fundamento: Existe una relacin directa entre

el tiempo de permanencia de un catter central
y bacteriemias.
Indicador: Tasa de infeccin asociada a sonda
YHVLFDO,D69
'HQLFLyQ es la cantidad de pacientes con infeccin urinaria adquirida en el hospital entre
los pacientes con sonda vesical contado en das
de cateterismo.
Numerador: nmero de pacientes con infeccin asociado a catter urinario (IaSV).
Denominador: nmero de das de pacientes
utilizando catter urinario.
Frmula =

Estimacin del Promedio de Duracin de la

Estada (PRODE) (SIVENIH, 1995)
'HQLFLyQ El PRODE es un indicador que permite
medir el promedio de duracin de la estada de los
pacientes en una sala. Este resultado puede luego
relacionarse con la tasa de infeccin.
Numerador:
a. Nmero de das de internacin previa de los
pacientes que se encuentran en la UTI el primer da del mes (por ejemplo 6 das).
b. Nmero total de das de los pacientes internados en la UTI durante todo ese mes total
pacientes-da (por ejemplo 112 das).
c. Nmero de das adicionales que los pacientes
internados en la UTI deben permanecer despus del ltimo da del mes, estimado a partir
de los das de permanencia de los pacientes
que estaban internados en la UTI a partir del
primer da del mes (por ejemplo 10 das).
Denominador:
d. Nmero de pacientes internados en la UTI el
primer da del mes (por ejemplo 5 pacientes).
e. Nmero de pacientes ingresados en la UTI
durante ese mes ingresos del mes (por
ejemplo 35 pacientes).

N pacientes con IaSV x 100

N de das-paciente con sonda vesical

PRODE =

a+b+c
d+e

Siendo los datos: a = 6, b = 112, c = 10 , d = 5, e = 35

Fundamento: El cateterismo urinario est asociado al riesgo de infeccin. sta puede hacerse
sintomtica durante la internacin o despus del
alta. Permite observar la cantidad de pacientes
libres de infeccin urinaria a su ingreso, que
adquirieron una infeccin asociada a la sonda
vesical.

Fundamento: El tiempo de internacin de un

paciente en una sala de terapia intensiva est relacionado con la gravedad y sta es directamente
proporcional al riesgo que tiene de adquirir una
infeccin hospitalaria (Arpin C, 2000).
PRODE =

Indicadores de estada. El APACHE II y el

ISS (Injury Severity Scale) son dos ndices
que, aunque no fueron diseados para el riesgo a la infeccin hospitalaria, pudieron ser
relacionados con el pronstico de la misma
en las salas de terapia intensiva, siempre y
cuando se tome en cuenta el tiempo de estaGtDHQGLFKDXQLGDGTXHKDVLGRLGHQWLFDGR
como un predictor independiente de infeccin
(Hurr H, 1999).

6 + 112 + 10
128
= 3,2 das
=
5 + 35
40

Evaluacin del Programa de Vigilancia

Todo programa tiene que tener algn sistema de
control paralelo que lo someta a una evaluacin
y validacin peridica. Una vez por ao, por lo
menos, debe ser discutido para asegurar que los
objetivos propuestos se estn cumpliendo. Simultneamente debe evaluarse tambin la utilidad de
la vigilancia que se est realizando y la veracidad
de los resultados obtenidos.

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

La metodologa de la vigilancia de los eventos

infecciosos se puede aplicar para la vigilancia de
los eventos no infecciosos. Muchas veces se utiliz
esta metodologa para evaluar otros aspectos de
la calidad en la atencin mdica (Massanari M,
1998).

,QGLFDGRUHVHVWUDWLFDGRVSRUSHVRGHUHFLpQ
QDFLGRJHQWUHJ\JJ
1500 g; 1501 g 2500 g; > 2500 g).
Tasa de utilizacin de acceso vascular:
Nde das-acceso vascular x 100
N total de das-paciente

Componente de vigilancia en unidades

de cuidados intensivos neonatales
Indicadores de utilizacin

203

Tasa de utilizacin de asistencia respiratoria

mecnica:

Tasa de utilizacin de dispositivos

N de das-respirador x 100
N total de das-paciente
Numerador: Das de utilizacin de dispositivos
(catter urinario, acceso vascular, asistencia respiratoria mecnica) ajustados por peso de recin Indicadores de infeccin
QDFLGRJHQWUHJ\J
g 1500 g; 1501 g 2500 g; > 2500 g).
Tasa de infeccin asociada a dispositivos
Numerador: Nmero de episodios de infecciones
Denominador: Tiempo de internacin medido asociadas a procedimientos invasivos (disposicomo das-paciente ajustados por peso de recin tivos): bacteriemia primaria asociada a acceso
nacido.
vascular, neumona asociada a respirador, ajusTasa de
utilizacin

Numerador

Denominador

Frmula

Catter
venoso
central (CC)

Nmero de das de
utilizacin de CC
por pacientes en
un sector, durante
un perodo

Total de das de
pacientes internados
en el sector, durante
ese perodo

N de das CC x 100
N das paciente

Catter
urinario
(SV)

Nmero de
pacientes con SV
contado en das
de utilizacin de la
misma

Total de das de los

pacientes internados
en el sector, durante
ese perodo

N de das SV x 100
N das paciente

Respirador
(ARM)

Nmero de
pacientes con
ARM en das de
utilizacin

Total de das de los

pacientes internados
en el sector,
durante ese perodo

N de das ARM x100

N das paciente

Todos los
procedimientos

Suma de los das

de permanencia
de cada uno de los
procedimientos

Suma de los das

de los pacientes
internados

)LJXUD Indicadores de utilizacin

(das CC + das SV + das ARM) x 100)

N das paciente

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

204

Tasa de
infeccin

Numerador

Denominador

Frmula

Global

Nmero de pacientes
con infeccin
hospitalaria (IH)

Nmero de pacientes/
da internados

N de pacientes con IH x 100

N de das/pacientes
internados

Catter
venoso
central (CC)

Nmero de pacientes
con infeccin
asociada a catter
(IaCC)

Nmero total de das/

paciente con catter
central

N de pacientes con Ia CC x
100
N de das/paciente con CC

Catter
urinario
(SV)

Nmero de pacientes
con infeccin asociada
a sonda vesical (IaSV)

Nmero total de das/

paciente con sonda
vesical

N de pacientes con IaSV x

100
N de das/paciente con SV

Respirador
(ARM)

N pacientes con
neumonas asociadas
a ARM (NaARM)

Nmero total de das/

paciente con ARM

N pacientes con NaARM

x 100
N de das/paciente con
ARM

Infeccin en
el sitio
quirrgico
(ISQ)

Nmero de pacientes
con ISQ durante la
internacin o luego
del alta

Total de pacientes
operados

N pacientes IHQ x 100

N pacientes operados

Neumona
posoperatoria

Nmero de pacientes
con neumona dentro
de los 10 das de
operados

Total de pacientes
operados

N op. con neumona x 100

N pacientes operados

)LJXUD Indicadores de infeccin

WDGRVSRUSHVRGHUHFLpQQDFLGRJHQWUH Neumona asociada a respirador:

751 g y 1000 g; 1001 g 1500 g; 1501 g 2500
g; > 2 500 g).
N de episodios de neumona
asociada a respirador x 1000

Denominador: Tiempo de exposicin al facDas totales de asistencia respiratoria mecnica

tor de riesgo medido en das-dispositivo (dasacceso vascular, das-respirador) ajustados por
SHVRGHUHFLpQQDFLGRJHQWUHJ\ Componente quirrgico
1000 g; 1001 g 1500 g; 1501 g 2500 g; >
2500 g).
Clculo de tasas de infeccin en el sitio
quirrgico (ISQ)
,QGLFDGRUHVHVWUDWLFDGRVSRUSHVRGHUHFLpQ
QDFLGRJHQWUHJ\JJ 3URFHGLPLHQWRTXLU~UJLFR
1500 g; 1501 g 2500 g; > 2500 g).
Es un procedimiento que:
 )XHUHDOL]DGRHQXQSDFLHQWHLQWHUQDGR
Bacteriemia primaria asociada a acceso vas-  7XYROXJDUHQXQDVDODGHFLUXJtD\HQiUHDV
cular:
donde se hacen cesreas, radiologa intervencionista o cateterismo cardaco.
N de episodios de bacteriemia primaria
 7LHQH OXJDU GXUDQWH XQD RSHUDFLyQ GHQLasociada a acceso vascular x 1000
da como un solo viaje a la sala de ciruga
Das totales de acceso vascular
donde un cirujano hizo por lo menos una
incisin por la piel o mucosa, incluyendo

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

205

la va laparoscpica y cerr la incisin antes de que el paciente abandonara la sala de

operaciones.
 (VWiLQFOXLGRHQOD)LJXUDGHDFXHUGRD
las categoras de los procedimientos quirrgicos del NNIS.

7DVDGH,64HVSHFtFDSRUWLSRGHFLUXJtD
Numerador: Nmero de ISQ ocurridas, por tipo
de ciruga, en un periodo.
Denominador: Nmero de cirugas del mismo
tipo, en el mismo periodo.
Indicador:

Poblacin
Los pacientes de todas las especialidades deben
ser incluidos, incluso con fecha de admisin y
alta en das calendario diferentes.
No incluir en el estudio a los pacientes de los
siguientes grupos:
- Pacientes del servicio de psiquiatra
- Pacientes del rea de rehabilitacin o que
estn internados para recibir terapia fsica o rehabilitacin
- Pacientes cuyo motivo de estada no es
una enfermedad aguda, como los que concurren al hospital de da o por cuidados de
enfermera
- Pacientes que estn en un programa de ciruga ambulatoria o de corta estada, o de ciruga
con el alta en el mismo da
- Pacientes con atencin ambulatoria teraputica o diagnstica que quedan un periodo para su
observacin, como cateterismo cardaco, dilisis
o quimioterapia
- Pacientes internados en el rea de emergencias

N de ISQ por tipo de ciruga x 100

N de tipo de cirugas realizadas en el periodo

Tasa de infeccin en el sitio quirrgico (ISQ)

7DVD GH ,64 HVSHFtFD SRU VHUYLFLR Mide la
cantidad de ISQ que ocurren en un periodo sobre el total de cirugas realizadas en un servicio
dado, en el mismo periodo, que cumplen con
los criterios NNIS (Tokars JT, 2004) para ser
incluidos.
Numerador: Nmero de episodio de ISQ ocurridos en un determinado servicio que cumplen
los criterios de inclusin.
Denominador: Total de pacientes operados
por el servicio con criterios para ser incluidos.
Indicador:
N de episodios de ISQ en el servicio x 100
Total de pacientes operados por el servicio

(VWUDWLFDFLyQGHODVFDWHJRUtDVTXLU~UJLFDV
Para facilitar las comparaciones y ajustar las tasas
de ISQ conviene categorizar todas las cirugas
segn el ndice de riesgo quirrgico (IRIQ), que
se establece teniendo en cuenta tres componentes
(IRIQ, 2004):
a) Nivel de severidad
/DVHYHULGDGGHORVSDFLHQWHVVHHVWUDWLFDHQFLQFR
niveles segn el ndice de la Asociacin Americana
de Anestesiologa, ASA (NNIS, 2004).
E&ODVLFDFLyQGHOWLSRGHKHULGD
(OWLSRGHKHULGDVHFODVLFDGHDFXHUGRDOJUDGR
de contaminacin, en: limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia (Culver DH, 1991).
Limpia: Herida no traumtica realizada durante una ciruga electiva con cierre primario y
en ausencia de:
- colocacin de drenajes por la herida
- violacin de la tcnica de asepsia
- evidencias de infeccin
- apertura de mucosas (respiratoria, digestiva,
genitourinaria u orofarngea)
Limpia-contaminada: Herida quirrgica con
al menos una de las siguientes condiciones:
- apertura de mucosas sin evidencia de infeccin
- con mnimo derrame de contenido intestinal
de cavidad
- violacin mnima de la tcnica asptica
- colocacin de drenajes por la herida
Contaminada: Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes condiciones:
- apertura de mucosas con evidencias de inDPDFLyQ\VLQSXV
- derrame grosero de contenido
- violacin mayor de la tcnica asptica

206

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS ELEGIDOS PARA LA VIGILANCIA DE LA ISQ

Cdigo

Ciruga cardiovascular

Tiempo

Descripcin

CRI

By pass coronario con safena

5 hs.

Procedimiento en trax para efectuar la revascularizacin del corazn, incluye la ciruga de la

zona dadora, para la obtencin de la vena para
el injerto.

CRT

By pass coronario sin safena

4 hs.

Procedimiento en trax para efectuar la revascularizacin del corazn, utilizando por ejemplo, la
arteria mamaria interna.
Incluye la ciruga de la zona dadora.

CAR

Ciruga cardaca no coronaria

4 hs.

Procedimiento a trax abierto en las vlvulas o

septum del corazn; no incluye derivacin de las
arterias coronarias con injerto, ciruga vascular,
transplante cardaco o implante de marcapaso.

Ciruga neurolgica
CRA

Craneotoma

4 hs.

Incisin a travs de la calota para extirpar, reparar, o explorar el cerebro. No incluye drenaje o
punciones.

VER

Columna

4 hs.

Inmovilizacin de la columna espinal.

LAM

Laminectoma

2 hs.

Exploracin o descompresin de la mdula espinal

por excisin o incisin en estructuras vertebrales.

Ciruga traumatolgica
PRC

Prtesis de cadera

2 hs.

Artroplastia de cadera

PRR

Prtesis de rodilla

2 hs.

Artroplastia de rodilla

Ciruga abdominal
COL

Colecistectoma

2 hs.

Ciruga de la vescula, incluye colecistostoma.

GRU

Ciruga de intestino grueso

(Colnica)

3 hs.

Incisin, reseccin o anastomosis del intestino

grueso; incluye anastomosis del intestino grueso a
delgado y de delgado a grueso.
No incluye ciruga del recto.

Ciruga ginecolgica
HAB

Histerectoma abdominal

2 hs.

Remocin del tero por incisin abdominal

HVA

Histerectoma vaginal

2 hs.

Remocin del tero por va vaginal o perineal

4 hs.

Excisin suprapbica, retropbica, radical o perineal

de la prstata.
No incluye reseccin transuretral de la prstata.

Ciruga urolgica
PRO

Prostatectoma

)LJXUDEjemplos de procedimientos quirrgicos que se incluyen en un programa de vigilancia

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

- herida traumtica con menos de 4 horas de

evolucin
Sucia: Herida quirrgica o traumtica con al
menos una de las siguientes condiciones:
DSHUWXUDGHWHMLGRVFRQHYLGHQFLDVGHLQDmacin purulenta
- herida quirrgica realizada sobre rgano
o tejido con pus, desvitalizados o con cuerpos
extraos
- herida contaminada con materia fecal o con
cualquier otro material infectante
- herida traumtica con ms de 4 horas de
evolucin.
c) Tiempo de ciruga
Es el tiempo de la ciruga contando la duracin
de piel a piel.
Nivel

207

El tiempo estndar de cada ciruga corresponde al percentilo 75 del tiempo quirrgico de

cada ciruga (IRIQ, 2004).
Si la ciruga fue realizada con tcnica endoscpica, el IRIQ reduce en 1 el puntaje obtenido.
Cuando el puntaje original sea 0 se genera un
nuevo nivel llamado M.
Tasa de ISQ por procedimiento
ajustada por el IRIQ
Mide la cantidad de infecciones ocurridas, despus
de la ciruga dada, en los pacientes con un ndice
de riesgo similar, durante un cierto periodo.
Numerador: Nmero de ISQ en un tipo de
ciruga con IRIQ 0.
Denominador: Total de los pacientes operados por el servicio con IRIQ 0.
Indicador:

Descripcin

Paciente normal, enfermedad local leve

Paciente con enfermedad sistmica leve

Paciente con enfermedad sistmica severa

que no es incapacitante

Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que debe ser tratada para no producir
la muerte

Paciente moribundo del que se espera que

no sobreviva ms de 24 horas

QGLFHGHULHVJRTXLU~UJLFR,5,4
El IRIQ se construye sumando los puntos que le
otorga a cada uno de los tres componentes:
Nivel de severidad
QGLFHGH$6$
QGLFHGH$6$

0 puntos
1 punto

Tipo de herida quirrgica

Limpia y limpia-contaminada
Contaminada y sucia

0 punto
1 punto

Tiempo de ciruga
7LHPSRGHFLUXJtDDO
tiempo estndar
Tiempo de ciruga > al
tiempo estndar

0 punto
1 punto

N de ISQ en un tipo de ciruga con IRIQ 0 x 100

Total de pacientes con esa ciruga con IRIQ 0

Se pueden calcular tasas que miden la ISQ

LGHQWLFDGDVVHJ~QODVGHQLFLRQHVGHO11,6HQ
LQFLVLRQDOVXSHUFLDOLQFLVLRQDOSURIXQGD\GH
rgano/espacio y ajustada por el IRIQ.

Control del consumo de antibiticos

Los antibiticos son frmacos con caractersticas que los hacen distintos a otros medicamentos
de la prctica clnica. La particularidad que poVHHQGHWHQHULQGLFDFLyQSUROiFWLFD\WHUDSpXWLFD
ha hecho que se les atribuya, errneamente, un
poder de proteccin que se traduce en sobreindicaciones. La vigilancia del consumo de estas
GURJDVHVWiMXVWLFDGDSRUGLIHUHQWHVPRWLYRV
a) El control sobre el efecto ecolgico: los antibiWLFRVLPSDFWDQHQODRUDLQGtJHQDGHORVSDcientes permitiendo la emergencia de bacterias
resistentes seleccionadas (Merino LA, 1999).
b) Calcular la correlacin entre su uso y las tasas de resistencia de los microorganismos
(Weinstein RA, 1991).
c) Dirigir la capacitacin profesional hacia los
servicios que requieren ajuste.
d) Informacin sobre los costos hospitalarios
(Jarvis WR, 1996).

208

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Un antibitico puede ser usado en forma inadecuada por error en la eleccin de la droga, su
dosis o su va de administracin, por la duracin
del tratamiento implementado o por la razn de su
indicacin. Se considera que la indicacin es proOiFWLFD cuando se indica con sentido preventivo
en ausencia de infeccin, habitualmente previo a
una intervencin quirrgica. La indicacin teraputica puede ser emprica cuando se utiliza sin
FRQUPDFLyQPLFURELROyJLFDRdirigida cuando
se ajusta al hallazgo microbiolgico. Las indiFDFLRQHVSUROiFWLFDV\HPStULFDVVHFRQVLGHUDQ
adecuadas cuando se ajustan a las guas institucioQDOHVRDHYLGHQFLDVFLHQWtFDV/RVWUDWDPLHQWRV
dirigidos son adecuados no solo porque la droga
utilizada sea til frente al hallazgo microbiolgico, sino que adems debe ser el agente disponible
ms efectivo, ms seguro y ms econmico para
dicho microorganismo y patologa presente.
El consumo de una droga se mide en DDD
GRVLV GLDULD GHQLGD eVWD HV XQD XQLGDG TXH
corresponde a la dosis diaria de un frmaco en
su indicacin principal. Fue establecida en la ClaVLFDFLyQ$QDWyPLFD7HUDSpXWLFD&OtQLFD$7&
desarrollada por el Nordic Council on Medicines y
posteriormente reconocida por el Drug Utilization
Research Group europeo y el Centro Colaborador de la OMS para Metodologa en Estadsticas
sobre Medicamentos (Capella D, 1993).
Los datos de consumo de antibiticos resultan ms tiles cuando son presentados por rea
del hospital donde fue utilizado y ajustados por
1 000 das/paciente internado. Para favorecer la
comparacin de informacin es conveniente construir los indicadores siguiendo la metodologa del
ICARE (Intensive Care Antimicrobial Resistance
Epidemiology) (Fridkin SK, 1999).
La extensin del programa de control de uso
de antibiticos depender del plan institucional y
ORVREMHWLYRVMDGRV&XDQWRPiVLQIRUPDWL]DGD
est la institucin, ms fcil ser ordenar la informacin para su anlisis (Stones S, 2000).
Clculo del consumo en DDD
El consumo de antibiticos se expresa en forma de DDD/1 000 das-paciente que puede ser
en toda la institucin o referida a un rea del
hospital. La cifra resultante es una estimacin
cruda de la probabilidad de que un paciente sea

tratado con un determinado medicamento durante su internacin.

La frmula es:
DDD/1000 das-paciente =
Antibitico consumido en mg durante un perodo x 1000
DDD x N das-pacientes del perodo

La informacin obtenida permite tener una

idea de la proporcin de la poblacin tratada,
hacer comparaciones entre dos perodos dentro
de la misma institucin o con otras instituciones,
inclusive internacionales, ya que en el clculo no
incide el precio o la forma de presentacin.

Vigilancia de los microorganismos

El laboratorio de microbiologa tiene un papel
esencial en el programa de vigilancia de la infeccin hospitalaria (Jarvis WR, 1996). Desde all
sale el alerta de los microorganismos problema
y es donde se advierte la sospecha de un brote.
Nuevos patgenos, bacterias multirresistentes,
micobacterias y hongos son agentes causales de
infecciones hospitalarias.
El microbilogo debe tener acceso a la patologa del paciente y relacionar la muestra con el
grupo al que pertenece el paciente (por ejemplo
trasplantado) o el sector del hospital donde se
encuentra internado (Evans RS, 1992).
El laboratorio de microbiologa aporta al
programa de vigilancia y control de infecciones hospitalarias:
/DIUHFXHQFLDGHPLFURRUJDQLVPRVSRUIRFR
de infeccin y por rea del hospital
/DWDVDGHUHVLVWHQFLDSDUDFDGDXQRGHORV
aislamientos de muestras clnicas
/DWDVDHQGpPLFDSDUDORVPLFURRUJDQLVPRV
ms frecuentes
(ODOHUWDIUHQWHDODWHQGHQFLDGHXQDXPHQWR
de las cifras esperadas para un microorganismo.
El informe del proyecto VALIDAR arroj tasas de resistencia ms altas en nuestras salas de
terapia intensiva que las reportadas por el NNIS,
especialmente para algunos patgenos (Validar,
2005; NNIS, 1991).

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

Comit de Control de Infecciones (CCI)

Es la entidad consultiva de la direccin institucional para las decisiones del Programa de
Control de Infecciones.
El ncleo central est formado por el grupo operativo del control de infecciones: el mdico infectlogo, el enfermero en control de infecciones, el
microbilogo y el farmacutico. Se agregan los representantes de cada rea del hospital. Si bien cada
institucin debe disear el comit que resulte ms
efectivo, la presencia permanente de representantes
de las reas cerradas, quirfano, terapia intensiva,
neonatologa, etc. es muy necesaria. La jefa de enfermeras, un representante de la direccin mdica
y alguien del rea administrativa completaran el
marco ideal de un CCI (Schekler W, 1998).
Las funciones estn relacionadas con impulsar, garantizar y difundir las medidas relacionadas con las medidas administrativas y operativas que tengan relacin con los objetivos de la
prevencin, control de las infecciones y de la
seguridad en los pacientes y el personal de salud
(Durlach R, 2006).






209

+HSDWLWLV$\%
9DULFHODVDUDPSLyQSDURWLGLWLV
,QXHQ]D
%&*

Higiene de las manos

Las manos del personal de la salud son el principal vector para la transmisin de microorganismos entre pacientes, o del medio ambiente
contaminado a un paciente. La higiene de manos
WLHQHSRUQDOLGDGHOLPLQDUODRUDWUDQVLWRULD\
UHGXFLUODRUDUHVLGHQWH&RPSUHQGHGRVFRQceptos, el primero es el lavado de las manos
con agua y jabn o un jabn antisptico, es un
proceso social y se aplica cada vez que las manos
estn visiblemente sucias. Se aplica en el hospital igual que en la vida cotidiana. El segundo
es la higiene de las manos que se aplica antes
y despus de entrar en contacto con pacientes
internados, de un procedimiento o una intervencin quirrgica. El personal de salud sabe muy
bien cuando entra en contacto con secreciones
RXLGRVTXHSXHGHQHVWDUKDELWDGRVSRUSDWygenos. Es responsabilidad de la administracin
- Componente de seguridad del paciente
del hospital proveer a cada habitacin o cama
s Infecciones asociadas al uso de dispositivos
de cuidados crticos la solucin de alcohol para
 %DFWHULHPLDVDVRFLDGDVDFDWpWHUHVYHQRVRV una higiene rpida y efectiva de las manos (Ward
 1HXPRQtDVDVRFLDGDVDYHQWLODFLyQPHFiQLFD
D, 2000).
 ,QIHFFLyQXULQDULDDVRFLDGDDVRQGDYHVLFDO
El alcohol tiene excelente actividad frente a
s Infecciones asociadas a procedimientos
bacterias grampositivas y gramnegativas, mico ,QIHFFLRQHVHQHOVLWLRTXLU~UJLFR
bacterias, hongos y virus. El tiempo de accin
s Mdulo asociado a medicamentos
es rpido y si bien no tiene accin residual,
 (IHFWRHFROyJLFRDVRFLDGRDOFRQVXPRGH una oferta de alcohol en todos los sectores del
antibiticos
hospital y donde hubiera un paciente resuelve
 0LFURRUJDQLVPRV UHVLVWHQWHV D ORV DQWL- este tema. Para el uso frecuente es necesario el
biticos
agregado de glicerina al 1 al 3% como sustancia
humectante de la piel. Las ventajas del alcohol
- Componente de seguridad del personal
sobre otros productos comerciales es que es muy
s Mdulo de exposicin del personal de salud econmico, se puede preparar en la misma insy bioseguridad
titucin, es biodegradable y es el ms ecolgico
 ([SRVLFLRQHVDVDQJUH\XLGRVFRUSRUDOHV de los productos desinfectantes.
 $FFLGHQWHVSXQ]RFRUWDQWHV
La adhesin al hbito de higiene de las manos
 +LJLHQHGHODVPDQRV
es muy variable. La administracin del hospital
 7pFQLFDVGHDLVODPLHQWR\EDUUHUDVGHFRQ- y el epidemilogo hospitalario deben saber sobre
tacto
la complejidad del tema.
 9tDVGHWUDQVPLVLyQGHPLFURRUJDQLVPRV
Algunas de las razones que se asocian al poco
s Mdulo de vacunacin del personal
hbito de la higiene de las manos durante la prc $QWLWHWiQLFDGLIWpULFD
tica asistencial son:

210

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

- No parece ser una prioridad en la capacitacin del personal y ausencia de programas

de promocin del hbito.
- Nadie tiene rol modelo para la higiene de las
manos.
- Ausencia de sanciones administrativas para
quienes no practican el lavado de las manos
o no cumplen con las recomendaciones al
respecto.
- No est incorporado el clima de seguridad del paciente y del propio personal
asistencial.
- Creencia de que los pacientes tienen otras
prioridades ms importantes a que el personal se higienice las manos antes y despus
de atenderlos.
- Ignorancia con respecto al verdadero riesgo
en la transmisin de microorganismos y sobre su poder patognico.
- La disponibilidad de solucin de alcohol
debe ser permanente, al lado de cada cama
en unidades crticas, en cada habitacin, en
ODRFLQDGHHQIHUPHUtDRHQVXGHIHFWRXQ
frasco de plstico pequeo en el bolsillo del
guardapolvo del mdico, en el momento de
la recorrida de sala.

FRKROHQWUHHQFRQWDFWRFRQWRGDODVXSHUcie de la piel.
- Las uas naturales deben mantenerse limpias y
FRUWDV/DVXxDVDUWLFLDOHVQRHVWiQSHUPLWLGDV
Personal de la salud

El programa de prevencin y control de las infecciones abarca el cuidado del personal de la

salud. Las medidas de aislamiento preventivo
que se aplican a los pacientes colonizados e infectados con microorganismos multirresistentes
tienen como objetivo evitar la colonizacin incluyendo al personal de la salud.
La medida ms importante es la vacunacin.
Tiene doble objetivo, proteger al personal y a los
pacientes que se relacionan con l.
El plan de inmunizaciones tiene que abarcar
a todo el personal de la salud, ya que todos estn
expuestos al contacto con pacientes, sus humores, tejidos, instrumental, etc.
Las vacunas recomendadas a todos son las
que previenen ttanos/difteria, hepatitis B y viUXVGHLQXHQ]D6HJ~QHOVHFWRUHQODDWHQFLyQ
peditrica se recomienda las que previenen la
hepatitis A, sarampin, rubola, parotiditis, varicela y BCG. La vacuna anti-neumocccica tiene
Las estrategias para cambiar los hbitos de- indicaciones para los que tienen un factor de
ben estar basadas en la motivacin, educacin y riesgo a microorganismos capsulados, portadodifusin del concepto de seguridad del paciente y res de una enfermedad crnica o que convivan
SHUVRQDOVRSRUWHFLHQWtFR\HVWXGLRVSHULyGLFRV con una persona con estas caractersticas.
que miden el nivel de adhesin al hbito por
parte de observadores independientes.
Prcticas inefectivas en IACS
Niveles bsicos de conocimiento que es necesario transmitir al personal de salud cuando Existen numerosas prcticas, muchas provienen
ingresa a la institucin y en los recordatorios del pasado y en la actualidad se sabe que no son
efectivas y hasta se las desaconseja.
peridicos son:
- Las manos deben lavarse con agua y jabn, - El cepillado de las manos y antebrazos en el
prequirrgico
cada vez que estn visiblemente sucias, al
- Uso de esterilizacin DVK como forma rutisalir del bao, antes y despus de comer.
naria de esterilizar instrumental
- Las manos deben higienizarse, cada vez, antes y despus de entrar en contacto directo - Rasurado del sitio quirrgico con hoja de
con un paciente.
afeitar
- El alcohol en solucin o el gel-alcohol es la - Desinfeccin de ambientes con formalsustancia ms efectiva para la higiene de la
dehdo
piel. Se espera a que el alcohol se evapore y - Reutilizacin de material de infusin venosa
las manos queden espontneamente secas.
perifrica desechable
- Las manos deben estar libres de anillos y  8VRGHDLUHDFRQGLFLRQDGRVLQOWURHQTXLtodo tipo de joyera para permitir que el alrfano

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

211

asistencial debe contemplar que el hecho ocurre en una institucin que para poder prestar
servicios o prcticas asistenciales tiene muchas
obligaciones y todas deberan estar cubiertas.
La totalidad de los gastos institucionales implica sumar los gastos generados por la actividad
asistencial, auxiliar, administrativa, de estructura, seguros, amortizaciones, etc. Los costos
generados por los bienes econmicos, sea cual
fuera su naturaleza, generan costos, no solo para
producirlos, sino para mantenerlos funcionando; se llaman costos de existencia y su anlisis
excede la accin estrictamente mdica. Si no
se mantienen terminan por daarse y tienden a
desaparecer, especialmente cuando se trata de
ELHQHVGXUDEOHVHGLFLRVPiTXLQDVPRELOLDULR
y los equipos necesarios para el funcionamiento hospitalario. Los bienes durables son, en el
proceso mdico-productivo, lo que es la probeta
El costo de la infeccin asociada al
en una reaccin qumica, sin l los procesos no
cuidado de la salud
podrn llevarse a cabo.
Sera un error agrupar los costos en produc/DQDOLGDG~OWLPDGHODHVWLPDFLyQGHOFRVWR tivos y no productivos. Considerando a los cosde la IACS es aumentar la informacin rela- WRVHVSHFtFRVUHODFLRQDGRVFRQHODFWRPpGLFR
cionada a los eventos asociados a la infeccin como productivo y los gastos relacionados con
hospitalaria. Es sabido que la IH aumenta la la estructura como improductivos. Los costos
morbilidad, la mortalidad y los costos de la de estructura son tan productivos como los
hospitalizacin. El clculo del costo en el rea estrictamente mdicos ya que permiten que la
- Descontaminacin qumica de material contaminado
- Uso de agentes qumicos por inmersin
como esterilizante
- Cultivos rutinarios de portadores en el personal
- Uso de antisptico tpico en heridas abiertas
 3URORQJDFLyQGHODSUROD[LVDQWLELyWLFDPiV
DOOiGHOQGHODRSHUDFLyQ
- Cultivos rutinarios de punta de catteres
vasculares
- Desinfeccin de desechos hospitalarios (excepto laboratorio de microbiologa)
- Uso de cubre calzados en cualquier rea del
establecimiento
- Cultivos rutinarios ambientales (aire, superFLHVRMDERQHVHQWUHRWURV

Sistema

INICC

VIHDA

NNIS

Periodo

2002-2005

2006

1992-2004

Respiracin mecnica

0,38 (0,19-0,64)

0,40

0,43 (0,23-0,62)

Catter venoso central

(CVC)

0,54 (0,22-0,97)

0,53

0,57 (0,36-0,74)

Sonda vesical (SV)

0,73 (0,48-0,94)

0,71

0,78 (0,65-0,90)

Tasa de uso de dispositivos

Tasa por 1000 das dispositivo

Neumona asociada
a respirador

24,1 (10,0-2,7)

14,5

5,4 (1,2-7,2)

Bacteriemia
asociada a CVC

12,5 (7,8-18,5)

3,9

4,0 (1,7-7,6)

Infeccin urinaria
asociada a SV

8,9 (1,7-12,8)

4,7

3,9 (1,3-7,5)

)LJXUDComparacin del uso de dispositivos y tasas de infeccin asociada a dispositivos en unidades

de terapia intensiva de tres sistemas: El Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales
(INICC), Vigilancia Infeccin Hospitalaria de Argentina (VIHDA) y el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de CdC, Atlanta USA.

212

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

actividad mdica pueda desarrollarse. Son una

condicin previa.
Los costos de la institucin se producen siempre y en una magnitud conocida. En cambio los
FRVWRVHVSHFtFRVGHORVVHUYLFLRVVHSURGXFHQ
segn la cuanta de su nivel de actividad, por lo
tanto son variables.
Costos es un proceso que vincula la produccin con los gastos; ambos son necesarios para
que ella ocurra.
Otros conceptos clave para considerar son
el exceso de das de internacin, la mortalidad
cruda, la mortalidad atribuible y los costos extra
atribuibles a la infeccin.
La dimensin del tema de los costos depender tambin de la amplitud del modelo que se
aplique para su estudio. El episodio mrbido
tiene consecuencias que van ms all del traWDPLHQWR HVSHFtFR GH XQ SDFLHQWH DIHFWDGR
existen no pocos costos no atribuibles como
son los inconvenientes ocasionados a los familiares del paciente con los das de internacin
excedidos del plan original, la cada de la productividad del individuo y, en caso de muerte,
la prdida de productividad medida en aos de
vida, la prdida de prestigio de la institucin, la
resistencia de los microorganismos emergente
del uso de antibiticos, el riesgo de responsabilidad civil por una posible mala praxis del
evento indeseado, la asignacin incorrecta de
recursos para resolver casos en los que no hubo
dao claro y evidente al paciente. Estos costos
no atribuibles pueden denominarse tambin
costos ocultos, derivados o costos implcitos.
Su dimensin depender de la profundidad que
quiera darse al tema.
Costos atribuibles a la prolongacin de la estada suelen ser distintos segn el tipo y localizacin
de la infeccin. La infeccin urinaria es la que
menor tiempo insume, seguida de la infeccin en
el sitio quirrgico, la bacteriemia y las neumonas,
stas con los tiempos ms prolongados.
$QGHKDFHUXQSHTXHxRHMHUFLFLRWHyULFR
de acuerdo a R Wenzel se asumir que un hospital de 250 camas y una admisin de 8 000
pacientes anuales podr tener una tasa de infeccin hospitalaria entre 5 y 10%. Por lo tanto se
espera que entre 400 y 800 pacientes padezcan
esta complicacin indeseada. Entendiendo que

el 10% corresponde a bacteriemias y otro tanto a

neumonas, diramos que 40 a 80 pacientes tendrn bacteriemia, con una mortalidad atribuible
de 25% y 40 a 80 pacientes una neumona hospitalaria con una mortalidad atribuible de 10%;
se puede estimar que en este hospital y por ao,
entre 10 y 20 pacientes morirn por bacteriemia
y 4 a 8 por neumona. Solo por estas dos causas
habr entre 14 y 28 muertes en un ao por causa
de una infeccin hospitalaria.
Consideremos ahora el efecto de un programa
de control de infecciones al que le otorguemos
el poder de disminuir entre 10 y 20% las infecciones hospitalarias y del 10 al 20% las muertes.
Un clculo similar se puede hacer en dinero,
para concluir que los programas de control de
infecciones han sido siempre costo-efectivos
(Wenzel R, 1997).
De acuerdo a los numerosos estudios de cohorte reunidos por R Wenzel se ha estimado que
los das extra de internacin fueron de 10 a 14
para las bacteriemias, 9 das para las neumonas,
5 das para las infecciones del sitio quirrgico
y 2 das para las infecciones urinarias. Sobre la
base de 8 000 internaciones-ao, la cifra de das
extra debido a infecciones hospitalarias ser un
nmero ampliamente superior a 1 000, que generar costos directos, indirectos, oportunidades
perdidas y otras consecuencias que no siempre
VHSXHGHQFXDQWLFDU:HQ]HO5
/RVFRVWRVHVSHFtFRVGHODLQIHFFLyQ
hospitalaria
Costo total: Es la suma del costo directo ms el
costo indirecto.
Costo directo: Son los gastos necesarios para
proveer asistencia mdica al paciente que padece
HOHSLVRGLRHVWHHSLVRGLRQRVGHQHDVLPLVPRHO
servicio al que concierne el caso. El caso rene
los actos asistenciales, los procedimientos, los
insumos y el tiempo para cumplir con el objetivo,
producto o situacin clnica evaluable.
/RVFRVWRVGLUHFWRVSXHGHQVHUMRV\YDULDEOHV&RVWRVMRVVRQDTXHOORVTXHQRYDUtDQFRQ
la cantidad de pacientes afectados por las IACS,
dependen tan solo del tamao de la poblacin o
tamao del grupo sujeto al control del fenmeno
de las IACS. El costo del equipamiento y las

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

remuneraciones del personal paramdico no se

PRGLFDFRQODYDULDFLyQGHODLQWHQVLGDGGHO
fenmeno bajo estudio.
En cambio, el costo variable es generado por
haberse producido precisamente el episodio infeccioso; son ejemplo de ello, los gastos en catteres venosos extra necesarios para el tratamiento
con antibiticos, drenajes o intervenciones inesperadas, estudios complementarios de imgenes
para efectuar diagnstico de infeccin, estudios
microbiolgicos, qumicos y genticos.
Tambin reciben la denominacin de costos
atribuibles al episodio de la infeccin, con el propsito de diferenciarlos de los costos variables
de los pacientes internados del mismo grupo que
no desarrollan la IACS. Puede calcularse como
la diferencia entre los costos variables totales
del grupo y los de los no infectados.
Los costos indirectos estn referidos al comienzo del captulo como costos de existencia
y se denominan de ese modo pues descubrir y
entender su relacin con el paciente infectado
requiere de una visin ms amplia de la actividad
hospitalaria y que trasciende la accin estrictamente mdica.
Otro concepto clave para acometer la cuestin
es el exceso de das, entendiendo por tal a la diferencia entre el total de das del caso individual
de infeccin con el del grupo control.
La dimensin del tema de los costos depender tambin de la amplitud del modelo que se
aplique para su estudio (Haley RW, 1998).
En este captulo se tratarn nicamente los
costos directos, es decir, los que se relacionan
exclusivamente y en forma inmediata con la infeccin hospitalaria.
Metodologa para el abordaje del estudio
La OPS/OMS organiz en 1999 un Taller para
elaborar un protocolo para establecer el costo de
infecciones hospitalarias y propuso el mtodo de
los casos pareados o estudios de casos y controles de grupos con y sin infeccin hospitalaria. Se
busca encontrar el costo promedio de un caso y
luego tener as una cifra que oriente en el clculo
del costo de la IH (OPS, 1999).
Para el abordaje de los casos pareados stos
se han efectuado por:

213

'LDJQyVWLFRSULQFLSDOFXDQGRVHWUDWHGHHYDluar las intervenciones quirrgicas se agruparn de

acuerdo al tipo de ciruga y cuando se analicen las
infecciones asociadas a la utilizacin de dispositivos sern seleccionadas segn el dispositivo ventilador mecnico, acceso vascular o sonda vesical.
(GDGFRQXQPDUJHQGHDxRVSDUDORV
adultos. En el caso de pacientes peditricos, se
seleccionarn poscontroles entre los que tengan
ODHGDGGHOFDVRPHVHV(QHOFDVRGHOQHRQDWR
se seleccionarn los que tengan el mismo peso
DOQDFHUJUDPRV
6H[R
&RPRUELOLGDGHV\Q~PHURGHGLDJQyVWLFRV
agregados al egreso (diabetes, cncer, etc.)
8QLQGLFDGRUGHJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDG
es el ndice IRIQ o APaCHE (Hurr H, 1999).
Teniendo en cuenta el poder de las pruebas y
ODVGLIHUHQFLDVFOtQLFDVVLJQLFDWLYDVHOWDPDxR
de las muestras no debiera ser inferior a 12 apareamientos. Los casos elegidos deben ser entre
los egresados vivos, ya que la mortalidad precoz
disminuye el costo de la complicacin por IH.
Otro detalle a tener en cuenta son los reingresos hospitalarios debidos a IH, y que deben ser
tomados en cuenta a la hora de calcular el costo
generado por la IH en cada caso particular. Los
indicadores de costos directos recomendados sern expresados en moneda local y en dlares.
Los indicadores de costos directos se eligen
entre los atribuidos a la IH y se desconocen muFKRVRWURV$ORVQHVGHXQSODQGHHVWXGLRVH
propone medir:
'tDVGHHVWDQFLDGHVGHHOLQJUHVR(QiUHD
cerrada y en internacin general por separado
,QWHUYHQFLRQHV\UHLQWHUYHQFLRQHVUHDOL]DGDV
en quirfano relacionadas con la complicacin
infecciosa, incluyendo las curaciones
 ([iPHQHV PLFURELROyJLFRV VHUROyJLFRV
genticos y cultivos realizados durante la internacin y relacionados con el episodio
&RQVXPRGHDQWLELyWLFRVH[SUHVDGRHQ'RVLV
'LDULD 'HQLGD ''' \ HQ PRQHGD ORFDO \
dlar americano)
La seleccin de los controles debe estar entre:
 +RVSLWDOL]DGRV GXUDQWH HO PLVPR SHUtRGR
que el caso infectado

214

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

del tracto urinario, U$S 5 000 para la neumona

8QFDVRFRQWUROSRUFDVRLQIHFWDGR
3DUHDGRSRUVHUYLFLRHGDGVH[RGLDJQyVWLFR intranosocomial y U$S 50 000 para las infecciones
principal al ingreso, intervencin quirrgica y del torrente circulatorio.
nmero de diagnsticos agregados
En la revisin sistemtica efectuada por Stone
(1990-2000) los costos directos atribuibles a la
Los requisitos institucionales para llevar a infeccin nosocomial en EEUU fueron en procabo un estudio de estas caractersticas son:
medio de U$S 13 973 por paciente, con distintos
,QVWLWXFLyQGHDOWDRPHGLDQDFRPSOHMLGDG
valores promedio, si se toman las diferentes in&XHQWDFRQXQSURJUDPDDFWLYRGHYLJLODQFLD fecciones por separado (Stone PW, 2001):
de la IACS, con epidemilogo responsable
'HQLFLRQHVHVWDQGDUL]DGDV
,QIHFFLyQGHOWRUUHQWHVDQJXtQHR
 Registros permanentes de las tasas de utili(Bacteriemia) = U$S 38 703
zacin y de infeccin asociada a dispositivos
,QIHFFLRQHVSRU6$05 86
y a procedimientos
,QIHFFLyQGHOVLWLRTXLU~UJLFR 86
Laboratorio de microbiologa con capacidad
1HXPRQtD 86
GH DLVODPLHQWR WLSLFDFLyQ \ GHWHUPLQDFLyQ
de la susceptibilidad a los antimicrobianos
D Pittet y R Wenzel estudiaron en relacin
Base de datos con pruebas de sensibilidad con infeccin nosocomial el exceso de das de
a los antimicrobianos
internacin, costos extra y mortalidad atribuible
de la bacteriemia en la sala de terapia intensiva.
Costos derivados de la infeccin hospitalaria Parearon los pacientes entre los admitidos por
GLDJQyVWLFRGHLQJUHVRHGDGDxRVVH[R
El total de los costos extra originados representa das de internacin previo a la infeccin en los
en EEUU un valor de U$S 6,7 billones anuales, casos y el total de diagnsticos al alta. Obser\HQHO5HLQR8QLGRDSUR[LPDGDPHQWH varon una tasa de bacteriemia de 2,67 por 100
u$s 1.7 billones) (Wilcox MH, 2000).
admisiones en la unidad. La tasa de mortalidad
BM Andersen estudi en el ao 1995 las in- cruda de los casos y los controles fue 50 y 15%
fecciones hospitalarias relacionadas a 41 000 UHVSHFWLYDPHQWHSODWDVDGHPRUWDOLadmisiones en un hospital universitario de 1 000 dad atribuible estimada fue 35% (IC95%: 25camas en Oslo, Noruega. La tasa global de infec- 45%). La media de estancia hospitalaria fue
cin hospitalaria fue ese ao 8,5% y contribuy con VLJQLFDWLYDPHQWHGLIHUHQWHHQWUHORVFDVRV\
14 500 das extra de internacin. Las consecuencias los controles: 40 vs. 26 das respectivamente
econmicas directas de las infecciones hospitalarias SSHURFXDQGRVHFRQVLGHUDURQSDUDHO
fueron estimadas en 40 a 50 millones de coronas pareo los casos que sobrevivieron a la infeccin
noruegas, equivalentes a 6 a 7 millones de dlares de la sangre, en total 41, los casos tuvieron
americanos. El costo directo extra por paciente una estancia media de 54 das frente a 30 de
infectado fue de 14 300 coronas noruegas (U$S ORVFRQWUROHVSGHpVWRVHOWLHPSRSUR2 200). Este trabajo da una idea de los costos di- medio pasado en la UTI fue una media de 15
rectos generados por la infeccin hospitalaria en das para los casos y de 7 das para los controun pas organizado con un buen sistema de salud y OHVS/RVGtDVH[WUDGHLQWHUQDFLyQHQ
una tasa de resistencia bacteriana a los antibiticos UTI atribuibles a la bacteriemia fueron para
muy baja (Andersen BM, 1998).
los casos y los controles 24 y 8 respectivamenLos costos atribuibles a la prolongacin de te. Los costos extra promedio atribuibles a la
estada varan segn la infeccin: 1 a 4 das para bacteriemia hospitalaria fueron de 40 000 dla infeccin urinaria, 7 a 8 das para la infeccin lares por cada sobreviviente (Pittet D, 1994).
del sitio quirrgico, 7 a 21 das para la infeccin Analizando los datos de 5 unidades de terapia
del torrente sanguneo y de 7 a 30 das para la intensiva de Buenos Aires, durante 5 aos, la
neumona. De ese mismo reporte surge un sobre tasa de bacteriemias asociadas a catter venoso
costo estimado de U$S 600 para las infecciones central fue de 4,7 por mil das-paciente.

Captulo 8 Infecciones asociadas al cuidado de la salud

El proyecto VALIDAR de Argentina mostr

los resultados de 47 unidades de terapia intensiva
de adultos, 263 episodios en 45 118 das de exposicin. La tasa de bacteriemia fue de 5,85 por
mil das-paciente expuesto; el doble de la hallada
por D. Pittet y ms prxima a la reportada por el
NNIS que fue de 4,0 en el informe de junio de
2004 (Pittet D, 1994; Validar, 2005).
En Europa las IACS fueron calculadas en 5
millones por ao de las que 50 000 (1%) son
letales y contribuyen a la muerte en 135 000
casos (2,7%) (Orlando A, 2006).
En el Reino Unido son 320 000 por ao, 5 000
son letales y generan un billn de libras de gastos
adicionales por ao.
En Francia son 750 000 por ao con 9 000
muertes de las cuales la mitad son directamente
imputables a las IACS, y generan entre 2,4 y 6 billones de euros adicionales de gastos por ao.
En EEUU las cifras de IACS son ms de 2
millones por ao, 80 000 son letales o contribuyen a la muerte y generan 4,5 a 5,7 billones de
dlares de gastos adicionales por ao.
En la Argentina G Lossa, en un anlisis de
la estimacin de las infecciones nosocomiales
y costos, que forma parte de un documento del
Ministerio de Salud de la Nacin, dice que en
un hospital de 100 camas con un porcentaje de
ocupacin del 80% y un egreso anual de 5 000
pacientes de los que tericamente el 10% ha adTXLULGRXQD,$&6VLJQLFDTXHVRQORVSDcientes afectados por ao. A un costo estimado de
U$S 2 000 por episodio, el costo anual inferido
es de un milln de dlares (Lossa G, 2007).
No hacer nada es caro, est dentro del concepto del precio de la no calidad. La direccin de una
institucin est obligada, ya sea por razones ligadas a las mencionadas, bajar los costos, disminuir
las oportunidades de litigiosidad o compromiso
tico; el control de la infeccin adquirida intrainstitucional no puede ser soslayado.
Los costos atribuibles surgen de la morbilidad inesperada, la extensin del tiempo de
internacin, los insumos que requiere, las intervenciones y prcticas imputables, ms all
de las demandas judiciales que surgen cuando
existi un dao o el paciente se siente perjudicado.

215

Un programa de control de infecciones es un

estndar obligatorio en las instituciones de salud.
Estn presentes en todos los manuales de acreditacin en todo el mundo. Ms all de que es el
paradigma de la calidad hospitalaria, se demostr
y resisti todos los anlisis de costo-efectividad
\FRVWREHQHFLR
El programa es tan amplio como complejo
y debe estar en manos de un grupo de trabajo
especializado. Uno de los errores muy frecuentes y que ha hecho que fracasen los intentos de
controlar las IACS es que se lo considera una
actividad complementaria al trabajo principal de
los principales actores.

Estndares de seguridad institucional

dirigidos a la vigilancia, prevencin y control
de las infecciones
La organizacin institucional debe tener un
alto concepto referido a la seguridad de los
pacientes y del personal de la salud. Esto sigQLFD YLJLODU \ UHGXFLU HO ULHVJR GH DGTXLULU
y de transmitir microorganismos patgenos
entre los pacientes, empleados, enfermeros,
mdicos, tcnicos, estudiantes, voluntarios,
parientes y visitantes.
1) La organizacin tiene un programa o un Comit de Control de Infecciones (CCI) activo
con el objetivo de reducir el riesgo de la infeccin nosocomial.
2) El responsable del programa es un profesioQDO FDOLFDGR \ WLHQH IRUPDFLyQ HQ (SLGHmiologa hospitalaria.
3) La institucin cuenta con un enfermero en conWUROGHLQIHFFLRQHVFDOLFDGR\FHUWLFDGR
4) Las personas responsables del programa reFLEHQ UHPXQHUDFLyQ HVSHFtFD SRU HVWH WUDbajo.
5) En la institucin se utiliza una metodologa
acorde a protocolos internacionales y reporta
sus resultados a una red de infecciones hospitalarias que le permita hacer comparaciones.
6) El programa de control de infecciones se
propone cumplir metas anuales y son evaluadas regularmente para analizar el nivel de
cumplimiento.

216

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

7) El Comit de Control de Infecciones tiene

reuniones mensuales y genera un informe
que llega a las autoridades y a los jefes.
 /DV GHQLFLRQHV GH LQIHFFLyQ KRVSLWDODULD
son las que se utilizan en los protocolos internacionales.
9) El CCI reporta datos mensuales de utilizacin de los dispositivos invasivos en reas de
cuidados crticos de adultos y peditricos.
10) El CCI reporta datos mensuales de infeccin asociada a dispositivos invasivos en
reas de cuidados crticos de adultos y peditricos.
11) El CCI reporta datos de la vigilancia en la
sala de neonatologa segn protocolos internacionales.
12) El CCI reporta datos mensuales de infeccin en el sitio quirrgico para las principales prcticas quirrgicas.
13) Estn disponibles las guas y el instructivo
para la accin inmediata frente a un accidente punzo-cortante.
14) Existe un informe anual sobre el nmero
de accidentes punzo-cortantes ocurridos en
el ao y por sector.

15) Existe un plan estratgico sobre las inmunizaciones del personal.

16) Existe un programa de orientacin y capacitacin al personal a su ingreso.
17) El laboratorio de microbiologa ofrece un
informe peridico de los microorganismos
aislados de importancia epidemiolgica junto al porcentaje de resistencia a los antibiticos.
18) La farmacia informa el consumo de antibiticos expresado en DDD y por rea del
hospital.
19) El CCI vigila y controla el cumplimiento
de la gua de aislamientos de contacto, respiratorio, etc.
20) Existen lavamanos cercanos a cada paciente y hay solucin de alcohol disponible en
cada habitacin.
21) El laboratorio de microbiologa clnica
LGHQWLFD EDFWHULDV KDVWD HVSHFLH H LQIRUPD
los exmenes directos (Gram y Zeel-Nielsen) de las urgencias infectolgicas en tiempo adecuado (esputo en neumonas, LCR
en meningitis y secreciones en infecciones
severas de partes blandas).

CAPTULO 9
La Epidemiologa en los
sistemas locales de informacin

6H KD VHxDODGR TXH OD QDOLGDG GH ORV VLVWHmas de informacin en el campo de la salud
HV OD LGHQWLFDFLyQ GH SUREOHPDV SDUWLFXODUHV
y colectivos, la evaluacin de su importancia
relativa, la estimacin de la prevalencia y el
FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWLFDFLyQGH
ODHFDFLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDV
de intervencin y la evaluacin del costo-beneFLR GH ODV PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ FRQWURO \
restablecimiento de la salud; ms precisamente,
la informacin sobre salud, distinta de la informacin mdica, est relacionada con el deseo
que tienen las poblaciones actuales y futuras
de mejorar las condiciones de salud individuales y colectivas (Kerr White). En este sentido
todo sistema de informacin en salud debe responder al pensamiento epidemiolgico, habida cuenta que debe estar orientado a producir
LQVXPRVSDUDQHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQ
el campo de los objetos y determinantes de la
Epidemiologa.
Existiendo un Manual particularizado para
un insumo de tanta importancia para el administrador (a tal punto que Mowbray) piensa que
la toma de decisiones esencia misma de la
administracin se basa en la informacin y
que aquellos que ocupan cargos administrativos
dentro de cualquier sistema, funcionan, o por lo
menos lo intentan, como receptores y perceptores de informacin o de signos emitidos por el
PHGLRDPELHQWHFRPRGHFRGLFDGRUHVGHHVWD
informacin, como responsables de la toma de
decisiones en lo que respecta al curso de accin y como autores y transmisores de mensaMHV GHVWLQDGRV D LQXHQFLDU D RWURV GHQWUR GHO
sistema para que acten de acuerdo con tales
decisiones); esta acpite se ha de circunscribir

a la utilizacin epidemiolgica de los sistemas

de informacin y fundamentalmente a su orientacin o reorientacin para un anlisis que sustente esa toma de decisiones en la dimensin
poblacional o colectiva.
Los cambios conceptuales y los nuevos usos
y perspectivas de la Epidemiologa, as como las
siempre cambiantes necesidades de los sistemas
y polticas de salud han obligado al desarrollo de
sistemas de informacin ms giles y sencillos
dirigidos a ubicar rpidamente poblaciones vulnerables y de mayor riesgo, as como a integrar
la informacin con los procesos de educacin
y comunicacin a las comunidades del SILOS,
WDQWR FRPR D PRQLWRUHDU HO FRVWREHQHFLR GH
las actividades de atencin de la salud brindadas
por instituciones y efectores individuales.
De este modo han surgido propuestas de
informacin basada en la Comunidad o de
Monitoreo de crecimiento y de vigilancia no
FRQYHQFLRQDO TXH UHHMDQ HO LQWHUpV GH ORV
actores sociales en obtener instrumentos de informacin y comunicacin surgidos hasta de la
prctica cotidiana, para lograr informacin para
la intervencin.
El avance de la informtica ha probado tambin haber sido fundamental para el desarrollo
de la Epidemiologa y los sistemas de informacin, permitiendo mayor capacidad de sistematizacin, de agilidad y la socializacin de mltiples elementos relacionados con la salud.
6LHQGR SRU GHQLFLyQ XQ 6,/26 XQD HVWUDtegia e instrumento para extender la cobertura
EDMRORVFRQFHSWRVGHHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRnales delimitadas por sus fronteras, ha tenido,
en lo que respecta a los sistemas de informa-

218

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FLyQ ODV VLJXLHQWHV GLFXOWDGHV UHODFLRQDGDV macin y de las decisiones, as como de saberes
con la falta de:
involucrados en la informacin. De esta manera
VHSXHGHQGHQLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRV
1) considerar como usuarios a los integrantes as como informacin formal e informal.
de todos los niveles
Es decir convertir los datos en indicadores,
2) cubrir el nivel institucional y comunitario
los indicadores en ndices y los ndices en vi3) extensin al proceso cumplimiento de acti- gilancia epidemiolgica en el sentido de una
vidades centrndose slo en los resultados, informacin para la accin, que ofrezca al deen trminos de aumento de la accesibilidad, cisorio en salud una evaluacin lo ms exacta
HTXLGDGHFDFLDHFLHQFLDHLPSDFWR
posible de las condiciones de vida y de salud/
4) inclusin de la salud ambiental
enfermedad de su comunidad.
5) integralidad, por lo que cada programa se conEn este sentido un sistema de informacin
vierte en un subsistema de datos diferentes, forma indisolublemente parte de uno de vigiFRQGHQLFLRQHV\FODVLFDFLRQHVGLIHUHQWHV
lancia y monitorizacin epidemiolgica, los
6) de datos de la poblacin no cubierta institu- que en conjunto poseen tres componentes escionalmente
SHFtFRV
7) anlisis y publicacin, frente a un exceso de a) subsistema de recoleccin de informacin
recoleccin y acumulacin pasiva.
b) subsistema de anlisis de la informacin
c) subsistema de evaluacin de respuesta e in(VWDVGLFXOWDGHVSXHGHQVROXFLRQDUVHFRQtervencin
virtiendo el sistema de informacin, a travs
Para que estos subsistemas tengan sentido,
del anlisis epidemiolgico, en un sistema de utilidad e impacto, se hace necesario que cueninformacin para la accin. Se ha dicho que en ten con:
este sentido no parece acertado proponer una
- esquemas apropiados, bien coordinados de
sola y masiva reorganizacin, ni un modelo im- recoleccin de informacin
puesto desde algn lugar, sino tan slo algunas
- mecanismos rpidos de anlisis de la inpropuestas que permitan desarrollar muchos y formacin recolectada y frmulas oportunas de
variados sistemas de informacin/accin que retroalimentacin para la accin, y
UHVSHWDQGR ODV FDUDFWHUtVWLFDV HVSHFtFDV GH
- la disponibilidad de rganos de intervencada sistema local, sean compatibles con los cin para poder tomar medidas correctivas
niveles superiores.
Se debe recordar que estos sistemas se originan en la operacin habitual de los servicios
de salud y se apoyan en el personal de salud
Diseos de sistemas de informacin
existente, por lo que constituyen una funcin de
cooperacin entre los estadgrafos, epidemiloEl diseo del sistema de informacin a partir gos y, fundamentalmente, con los profesionales
del raciocinio epidemiolgico debe incorporar y tcnicos que recogen la informacin. Ello imcomo mnimo, los aspectos relativos a la infor- SOLFDODQHFHVLGDGGHXQXMRELGLUHFFLRQDOHQOD
macin para el manejo de problemas priorita- funcin de cooperacin, de lo que se desprende:
rios, as como la bsqueda de integralidad en
- la capacitacin de todos los miembros del
el registro de las problemticas involucradas equipo de salud, para que tengan idea clara de
con el proceso salud-enfermedad, ms all de en qu y para qu colaboran
los fenmenos mrbidos hacia alguno de los
- la entrega peridica de resultados a su nivel
aspectos determinantes. Se debe hacer nfasis y el uso de esa informacin por los profesionales
en la necesidad de relacionar usos, contenidos y que han colaborado en la creacin de los datos
sujetos en funcin de operacionalizar la particiEstas salvaguardas en la realidad de los serpacin social y la toma de decisiones. Existe un vicios son muy importantes para evitar que se
importante aporte en la necesidad de delimitar creen grandes sistemas con grandes subregistipos de espacio para la circulacin de la infor- tros por escasa colaboracin.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

No existe una versin nica de sistemas de

informacin que sea aplicable en todos los casos
y para todas las situaciones locales. Varan segn
las necesidades del nivel y mbito y tienen que
pasar por la adecuacin con los servicios de salud
existentes y las posibilidades de investigacin y
anlisis de informacin presentes en cada circunstancia. Independientemente de esta variabilidad
y adecuacin existe un comn denominador: la
necesidad de contar con sistemas de informacin
VLPSOLFDGRV D OD YH] TXH HFDFHV EDVDGRV HQ
PHFDQLVPRVGHQRWLFDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQtegradores de la informacin dispersa de los programas y actividades, que estn apoyados en una
red adecuada de infraestructura bsica de laboratorios y unidades de procesamiento y anlisis.
Slo en presencia de lo anterior puede darse
una interrelacin de la investigacin epidemiolgica y los sistemas de informacin, orientados todos hacia:

219

rifricos de ese sistema de informacin son sobrecargados de solicitudes de datos, que se reiteran
y sobreponen, que deben ser enviados en formularios que no obedecen a ningn tipo de padronizacin racional, y de los cuales rara vez o nunca
vuelven a tener noticias. Todo esto redunda en el
descrdito del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias de todo tipo para la recoleccin
y envo de la informacin ...se debe partir de la
idea que el volumen de informacin a ser colectado y procesado debe ser el mnimo compatible
con las necesidades de los usuarios y, adems, que
cada componente del sistema debe procesar por
s mismo la informacin que requiere para su accionar. La proliferacin de datos opera como un
estorbo que impide que aun aquellos necesarios
puedan ser procesados y analizados. Cada dato
UHFRJLGRWLHQHTXHWHQHUVXXVRHVSHFLFDGRDVt
como, tambin, la precisin y frecuencia con la
que debe estar disponible. No es necesario que un
dato tenga mayor precisin que la necesaria para
a) la generacin de hiptesis de estudio a partir tomar una decisin, y stas habitualmente admide la informacin sobre ocurrencia y dise- ten un margen de error relativamente amplio, y
minacin de los padecimientos y su relacin tampoco se requiere que se procese el dato cuancon las intervenciones
do no ser usado... Se debe minimizar el uso de
b) el anlisis ms elaborado de la informacin registros continuos e incrementar el uso de procegenerada
dimientos tales como el muestreo, los estudios esc) la evaluacin de los resultados de algn pro- peciales y el uso de fuentes no tradicionales, para
JUDPDHVSHFtFR
contar con la informacin requerida en el momend) la retroalimentacin hacia el diseo y opera- to oportuno los indicadores tradicionales deben
cin de los sistemas de informacin.
ser revisados para adaptarlos a los requerimientos de las reas locales y de los establecimientos,
Un informe de la OPS (1992) analiza cabal- las tasas utilizadas habitualmente pierden sentido
mente la problemtica de los sistemas de infor- cuando los denominadores son pequeos o los sumacin en el mbito de SILOS: el sistema de cesos que miden relativamente infrecuentes, por
informacin es la estructura que soporta las in- lo que se debe enfatizar la necesidad de contar
formaciones, poniendo en contacto productores con mayor nmero de indicadores cualitativos
y usuarios de la informacin (aun cuando estos que permitan evaluar los hechos socio-polticos
dos papeles correspondan a una misma persona). asociados con los fenmenos de salud, as como
Algunas de las principales cuestiones que se tie- tambin es necesario brindar nuevas interpretaQHQTXHHQIUHQWDUHQODGHQLFLyQGHOVLVWHPDGH ciones a los indicadores tradicionales, es decir, se
informacines del SILOS, se relacionan con la trata de intentar nuevas lecturas informadas por
poca utilidad que tradicionalmente han tenido es- otros marcos tericos que permitan extraer mayor
tos sistemas para los usuarios locales. Es habitual cantidad de informacin de valores que el uso ha
que la informacin sea producida por las unidades empobrecido.
prestadoras de servicios, a pedido de los rganos
y programas centrales, los que a su vez requieren
Debe tenerse tambin muy en cuenta la incorla informacin que suponen necesitar, sin ningn poracin de sistemas de informacin y de vigilantipo de articulacin entre ellos. As, los niveles pe- cia denominados no convencionales con la parti-

220

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Estado sanitario
de la comunidad
Demanda

Necesidades
normativas
Medidas y determinaciones
biomdicas

Percepciones y prioridades
de la comunidad

Estadist.
sistemticas/
encuestas
epidemiolgicas

Protocolos
basados
en la
comunidad

Ciclo de planicacin
para la accin/
intervenciones
sanitarias

)LJXUDSistema rutinario de informacin de salud

cipacin de personal no mdico en el registro y

QRWLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHVSUREOHPDV\HYHQtos de salud. stos pueden generar y utilizar informacin e indicadores en el nivel local y el hecho
de poder ampliar la posibilidad desde lo local ms
all de las necesidades de los sistemas clsicos;
el enfoque predominante, sobre lo no convencional en Epidemiologa tiene un carcter delimitado, cual es el de que se caracteriza por utilizar la
estructura comunitaria para obtener informacin
que luego pueda ser incorporada al sistema.
En este marco se pretende superar problemas de inoportunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema convencional, as como su
incapacidad para enfrentar coyunturas.
En cualquier caso las alternativas no deben
interferir con el sistema convencional y ms
bien de lo que se trata es de sistematizar oportunamente algunas tcnicas. Las reas de aplicaFLyQVRQHOUHHMRGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHVSRU
ejemplo, a partir de recabar sobre la base de la
infraestructura comunitaria, mejor informacin
sobre defunciones y nacimientos, etc.
Deben considerarse algunos requisitos para
la implementacin del sistema, como la identi-

FDFLyQGHYDFtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtD
de continuidad, capacidad de respuesta de los
sistemas locales, no competir con el sistema
formal, aprovechar infraestructura existente,
no transculturar la comunidad y propender por
la intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la posibilidad de captar informacin
relevante, seleccionada y susceptible de ser interpretada directamente.

Insumos del sistema de informacin

Con estas bases conceptuales, deberamos
ocuparnos ahora de los insumos mnimos que
el sistema de informacin debe aportar al sistema de vigilancia epidemiolgica, es decir,
la cadena informacin-anlisis-accin que estamos pretendiendo. As tendramos en cuenta
la consideracin y existencia de los siguientes
acpites:
a) sistema rutinario de informacin de saludprioridades-grupos diferenciales-situacin actual de salud comunitaria

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

221

Ocurrencia de
eventos de salud

Pblico

Diagnstico

De quin y cmo

Fuentes informantes
-Mdicos
-Laboratorios
-Hospitales
-Regist. vitales

Retroalimentacin
y diseminacin de
la informacin

Proceso del sistema

de informacin

Receptores

1er nivel

Manejo de datos

2do nivel

-Recoleccin
-Entrada
-Edicin
-Anlisis
-Informe
-Publicaciones

3er nivel

)LJXUD)XHQWHVGHLQIRUPDFLyQ2UJDQL]DFLyQGHOXMR

b) monitoreo de poblacin (total, densidad,

medidas y crecimiento, etc.), eventos y problemas de salud (epidemias, salud ambiental, etc.) y atendidos en salud y enfermedad
(provisin de la atencin de la salud; estimacin de la accesibilidad, cobertura, impacto
de programas y actividades)
F GHQLFLyQGHcaso, problema o evento (dada
la importancia epidemiolgica de esta actividad y para el caso de las enfermedades
se recomienda, por ejemplo, &DVH'HQLWLRQ
for Public Health Surveillance, CdC)
GIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOXMR
e) fuentes adicionales (y no convencionales)
de informacin

f) anlisis y presentacin de los datos

g) uso y publicacin de la informacin (tem muy
importante si se quiere llegar a 1) los productores de la informacin, con ejemplos de para
qu sirven y cmo se usa su colaboracin con
el sistema, y 2) a la comunidad y al poder decisorio, brindando anlisis de la condicin de
vida y salud que sustente intervenciones
Asimismo, en relacin ahora con los datos
del sistema, stos deben:
a) estar referidos a las personas
b) basados en la poblacin
F RULHQWDGRV D ORV SUREOHPDV LGHQWLFDGRV \
FODVLFDGRVSDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ

222

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

GHVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWLFDUGyQde y por quin se proporciona al servicio, en

el espacio y en el tiempo
e) deben estar referidos al procedimiento o al
proceso. El sistema debe tener las formas de
intervencin utilizadas
f) los datos deben estar referidos al perodo de
tiempo, relacionando las personas y los lugares en las diferentes pocas
g) deben ser prcticos, reduciendo al mnimo la
carga de las personas encuestadas, el tiempo
de procesamiento y si es posible deben serYLUDQHVP~OWLSOHV\
KVHGHEHQVHOHFFLRQDU\MXVWLFDUVRODPHQWHVL
KD\FHUWH]DGHTXHYDQDLQXLUHQODWRPDGH
decisiones de magnitud sustancial.
3RUODVGLFXOWDGHVHQODFUHDFLyQRUJDQL]Dcin y operacionalizacin de sistemas de informacin para el anlisis epidemiolgico, nos referiremos en forma breve y complementaria al
caso particular de la estrategia de SILOS y APS.

mayores niveles de postergacin y asignarles las

prioridades que les corresponden en un sistema
de salud que quiere ser socialmente equitativo.
Para lograr este objetivo el sistema de informacin y el anlisis epidemiolgico no tienen
un modelo nico, pero cuanto ms se disponga
de criterios socio-econmico-culturales el proFHVR GH VHJPHQWDFLyQ H LGHQWLFDFLyQ GH ORV
grupos consistentes tender a ser ms adecuado
a la realidad que se trata de conocer. Una ayuda
muy importante en este caso son las encuestas
nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insatisfechas, etc., que tienden a reunir los
conocimientos bsicos para permitir una estraWLFDFLyQDOPHQRVHQWUHVJUXSRVGHHVWUDWRV

1) los estratos pobres, integrados por aquellos

que responden a las particularidades de la
pobreza estructural y los empobrecidos que
son los que no poseen condiciones bsicas
de pobreza pero cuyos niveles de ingreso se
han deteriorado y no alcanzan con el ingreso per capita familiar a cubrir los niveles de
SILOS
la canasta bsica alimentaria o de la canasta
(QJHQHUDOVHWUDWDDFWXDOPHQWHGHPRGLFDUORV
bsica general.
tradicionales sistemas de informacin a travs 2) los estratos altos, que poseen solvencia para
GHODRUJDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWLresolver la mayora de sus problemas y para
cacin de problemas locales (por ejemplo: los siincrementar sus niveles de acumulacin.
tios centinelas) y la utilizacin de procedimien- 3) los estratos intermedios, ubicados entre los
WRVQRFOiVLFRVHQODYDORUDFLyQ\HQODLGHQWLFDanteriores y que pueden llegar a dividirse en
cin de problemas (como el empleo de mtodos
altos, medios y bajos, segn los patrones de
cualitativos de informantes-clave, juicios grupaFODVLFDFLyQTXHVHFRQVLGHUHQ
les ponderados y otras tcnicas). Una propuesWD GH LGHQWLFDFLyQ GHWDOODGD GH ORV SUREOHPDV
Casi todas las prioridades y programas de
percibidos, por ejemplo, tanto por los actores acciones varan en cada uno de los estamendel sistema de servicios cuanto por las propias tos citados; esto tiene una importancia capital
comunidades, posibilita una objetivacin mayor cuando se disean planes, de intervencin, de
de las prioridades y una mejor adecuacin de la servicios o actividades del hospital de referenaplicacin de los recursos disponibles.
cia, pieza crtica en todo el proceso de ordeAsimismo se busca una ptima pero sencilla namiento y programacin de los sistemas de
HVWUDWLFDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWLFDFLyQ servicios de salud.
JHRJUiFDGHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHO
Q GH DJUXSDU D WRGDV DTXHOODV SHUVRQDV TXH APS
poseen condiciones de vida semejantes que los
inducen a tener de manera muy general, nece- La informacin que genera la APS en la actuasidades, requerimientos y expectativas tambin lidad se caracteriza por la impermeabilidad y
semejantes. En este caso, el sistema de infor- OD HVWUHFKH] GH ODV HVWDGtVWLFDV RFLDOHV \ SRU
PDFLyQGHEHDSRUWDUDODSODQLFDFLyQ\SURJUD- la profusin de iniciativas espontneas al lado
macin las necesidades de los grupos que acusan de una cierta confusin en el anlisis y en el

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

uso que debe hacerse de esta informacin. Se

presenta como necesaria la elaboracin de objetivos asistenciales mensurables, la protocolizacin de una buena parte del trabajo cotidiano,
la existencia de estudios de demanda y frecuentacin de tipo institucional, la creacin de una
documentacin til para el acto asistencial y la
implantacin de mtodos informticos que colaboren en estas tareas.
Esta informacin que podra servir al epidemilogo del hospital de referencia, de los
FHQWURVGHVDOXG\ORV6,/26SDUDSODQLFDU\
evaluar, no solo es pobre e inadecuada sino
que su circulacin queda al margen de los equipos interdisciplinarios. La optimizacin de la
informacin tiene por objeto una mejora cualitativa en la labor asistencial, ordenando al
mismo tiempo, de manera racional, los datos
que cada profesional genera en su contacto con
el sistema sanitario, existiendo un gran inters
SRUFRQRFHUHOSHUOGHODGHPDQGDDVLVWLGDFRQ
HOQGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\OD
SODQLFDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO
Este inters ha llevado a muchas experiencias, caracterizadas por:

223

la dinmica de las consultas. Buen ejemplo de

estos problemas es el estudio epidemiolgico
de las consultas de salud mental en el rea de
APS, tradicionalmente ligadas a graves disturbios en los sistemas de registro y anlisis.
3. Gran profusin de estudios aislados y repetitivos realizados por los grupos ms activos e
innovadores de APS o en datos de frecuentacin, productividad y gastos por parte de la
administracin.

En este sentido, el sistema de informacin

debe promover la elaboracin de estudios colaborativos con el objeto de que el epidemilogo
logre obtener el marco general de la demanda,
sus variables y sus condicionantes. Los registros
de demanda y frecuentacin, de derivaciones de
pacientes (referencia y contrarreferencia) y de
servicios promovidos, deben ser coordinados,
respondiendo a pequeos muestreos, intensos y
GHJUDQDELOLGDGSDUDREWHQHUXQDPRQLWRUL]Dcin de la actividad asistencial. Se debe de tener
cuidado con las ideas de informacin exhaustiva
y continuada, pues no siempre es necesaria y es
mal acogida por los profesionales que hacen este
tipo de registros, dado el gran volumen de datos
1. La protocolizacin por patologas prevalentes TXHJHQHUDQ\ODGLFXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFH(diabetes, hipertensin arterial, EPOC, etc.) lo so y un anlisis satisfactorio de la informacin.
que ha originado una documentacin espec- Los equipos debern plantearse muchas veces
FDSDUDFDGDSURWRFRORRSURJUDPD7LHQHHO las necesidades informativas ajustadas a sus proGHIHFWRGHVXHVSHFLFLGDGORTXHDPHQXGR pios objetos de intervencin, al par de contribuir
la hace incompatible con una documentacin a los sistemas generales de informacin.
global e integrada, pero posee la virtud de
servir de base a una incipiente evaluacin de
los procesos asistenciales, generando el naci- Vigilancia epidemiolgica
miento de evaluaciones aplicadas a la APS.
 /DVGLFXOWDGHVHQODFRGLFDFLyQGHPRWLYRV En el aspecto individual y clnico, el trmino viGHFRQVXOWDHQJHQHUDOEDVDGDVHQOD&ODVL- gilancia implica un estado de alerta responsable,
cacin Internacional de Enfermedades (OMS) con observaciones sistemticas y tomando las
o en sistemticas especiales para APS, como acciones que correspondan en cada caso, cuando
la ICHPPC-2 WONCA o el sistema triaxial, estn indicadas. En la esfera correspondiente a la
pues existen factores epidemiolgicos de dis- poblacin, el concepto recibe el nombre de vigiturbio, generados por la falta de criterios para lancia epidemiolgica y fue introducido inicialFRQYHQLUHOIHQyPHQRTXHKD\TXHFRGLFDU mente, en 1955, por el Centro de Enfermedades
el motivo social de consulta, la interpretacin Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de
mdica de este motivo o bien el problema los EEUU, en reemplazo de inteligencia epidems relevante desde el punto de vista mdico, miolgica.
o por las tcnicas de muestreo, la mayora de
7DPELpQ VH KD GHQLGR FRPR HO HVWDGR GH
las cuales no aseguran la representatividad de alerta permanente para registrar, rastrear y eva-

224

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

luar no slo la ocurrencia de una enfermedad,

sino tambin su propagacin en la poblacin
humana y en los animales, cuando estos intervengan en el ciclo de infeccin (Karel Raska,
Instituto de Epidemiologa y Microbiologa de
Praga, 1966). Se desprenden, de esta manera, los
componentes fundamentales de la vigilancia epidemiolgica, que son: la recoleccin sistemtica
de datos y su interpretacin y distribucin, aunque sin responsabilidad directa de las actividades
de control, las cuales quedan a cargo de las autoridades locales.
De acuerdo con Langmuir y Raska, y a la luz
GH HVWRV FRQFHSWRV )RVVDHUW \ FRO GHQLHURQ
ms completamente a la vigilancia epidemiolgica como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para
conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o
eventos de salud), detectar o prever cualquier
cambio que pueda ocurrir por alteraciones de
IDFWRUHV FRQGLFLRQDQWHV FRQ HO Q GH UHFRPHQGDURSRUWXQDPHQWHVREUHEDVHVUPHVODV
PHGLGDV LQGLFDGDV HFLHQWHV TXH OOHYHQ D OD
prevencin y el control de la enfermedad (o de
los problemas o eventos de salud).
/D206HQLGHQWLFyDORVVLJXLHQWHV
grupos de actividades necesarias para la vigilancia:
a) recoleccin sistemtica de datos pertinentes
b) consolidacin de las medidas o intervenciones adecuadas a ejecutar
d) pronta distribucin de la informacin y de
las recomendaciones a los organismos competentes, en especial a los que deben decidir
y actuar
Estas actividades funcionaran como un proceso continuo destinado a:
1) tener un mejor conocimiento sobre la historia
natural de una enfermedad o para determinar
procesos de salud-enfermedad.
2) conocer las caractersticas epidemiolgicas
y las tendencias de problemas o eventos de
salud.
3) estudiar brotes de enfermedades infecto-contagiosas, prevalencia e incidencia de otras en-

fermedades agudas y crnicas, caractersticas

ambientales y estado del sistema de atencin
integral e integrado de salud.
4) proporcionar informacin que permita planiFDUDFFLRQHVFRQFUHWDVWHQGLHQWHVDFRQWURlar problemas y eventos de salud
5) servir como elemento importante de evaluacin y monitoreo de programas, planes
y polticas
Para optimizar estos objetivos la vigilancia
debe contemplar:
1) el establecimiento de problemas de salud
prioritarios.
2) el uso racional de los recursos disponibles.
3) una mejor coordinacin de los diversos niveles de prestacin de servicios.
Evolucin conceptual y aplicaciones
La vigilancia epidemiolgica no es ms que una
de las aplicaciones del mtodo epidemiolgico y
de un conjunto de tcnicas y estudios en la prctica rutinaria de los servicios de salud. Inicialmente, como ya se expres, el trmino se aplicaba a un
conjunto de medidas inherentes a la observacin
GHODHYROXFLyQGHORVFDVRVLQIHFFLRVRVFRQUPDdos o sospechosos y de sus contactos. Su connotacin era eminentemente individual, personal. Posteriormente, el trmino comenz a aplicarse ms
extensivamente al anlisis y observacin de ciertas enfermedades en las comunidades, tales como
ODPDODULDODHEUHDPDULOODODYLUXHODHWF
El concepto de vigilancia epidemiolgica propiamente dicha fue consolidado en la dcada del
50 por el CdC del Servicio de Salud Pblica de
los Estados Unidos de Norteamrica, que la deQH FRPR OD UHFROHFFLyQ VLVWHPiWLFD GH GDWRV
relacionados con la presencia de una enfermedad
HVSHFtFDVXDQiOLVLVHLQWHUSUHWDFLyQ\ODGLVWULbucin de la informacin procesada y resumida a
las personas que tienen como funcin actuar.
Posteriormente y durante aos, se sucedieURQ GLYHUVDV GHQLFLRQHV GH YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD SHUR UHULpQGRVH PXFKDV GH HOODV
prcticamente a los componentes propios de las
enfermedades infecciosas y parasitarias y centrndose de modo exclusivo en los elementos
de casos y defunciones.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

Con los avances conceptuales citados, la

vigilancia referida ahora a la dimensin colectiva de problemas o eventos de salud pas
D VHU GHQLGD FRPR informacin para la accin, un proceso integral de conocimiento de
la problemtica sanitaria, indispensable para la
optimizacin de las acciones en salud, incrementndose ms sus relaciones con los sistemas de informacin y, por su propio carcter de
elemento bsico en la descripcin y anlisis de
la situacin de salud, imprescindible en el planeamiento y programacin local e institucional, verdadera central de inteligencia para uso
estratgico de una moderna administracin de
servicios de salud. De esta forma, los modelos
de vigilancia epidemiolgica sufrieron importantes cambios, en la medida que se adaptaron a
las distintas realidades sanitarias, al desarrollo
de la ciencia y la tecnologa y las transformaciones del Estado y sus polticas e instituciones
de salud. El objetivo de la vigilancia si bien sigue relacionado con la enfermedad, ampla su
campo hacia el conjunto de las determinaciones
de los procesos, de una manera singularmente
ms integrada e integral.
Dado que los problemas y eventos de salud
estn comnmente asociados a factores que
Njera ha llamado de nicho socioecolgico, estn generados y condicionados por un conjunto
heterogneo de elementos socioeconmicos,
culturales, antropolgicos, tecnolgicos, sanitarios, histricos y polticos, por describir slo los
ms descollantes. Por ello, si se considera que
la vigilancia epidemiolgica moderna analiza
la relacin salud-enfermedad como un fenmeno social, en el que factores, fuerzas, situaciones y condiciones al seno de las comunidades
GHWHUPLQDQ HQ IRUPD WUDVFHQGHQWH ORV SHUOHV
de esta relacin, debe ahora, como informacin
SDUDLQWHUYHQLU\PRGLFDULQFRUSRUDUDTXHOORV
elementos de carcter social, econmico, polWLFR H LQVWLWXFLRQDO TXH LQX\HQ HQ OD JpQHVLV
del bienestar y la calidad de vida de nuestras
poblaciones. Por ende, el Administrador de
Salud necesita cada vez en mayor medida un
oportuno, pertinente y continuo monitoreo de
variables, cuidadosamente seleccionadas en la
llamada maraa epidemiolgica que, convertidas ahora en indicadores, ndices y trazadores

225

le permita contar con la informacin precisa

para la toma de decisiones.
En este sentido, se considera responsabilidad
del conductor tanto de sistemas locales, distritos
o instituciones de salud (hospitales o equivalentes, con sus respectivas reas programticas), la
LPSOHPHQWDFLyQGHXQHFD]\HFLHQWHVLVWHPD
de vigilancia epidemiolgica, conocer y usufructuar su produccin y aplicar sus insumos.
En algunas oportunidades las acciones de
vigilancia incluyen aspectos relacionados
con la prevencin y control de las enfermedades, pues si bien ambos son los principales
componentes del manejo o control del riesgo,
en general, el proceso de vigilancia epidemiolgica es metodolgica y administrativamente independiente del proceso de aplicar
medidas de prevencin y control. Esta diferenciacin conceptual y operativa no impide
que en la prctica ambos procesos se desarrollen y se lleven a cabo de forma conjunta al
seno de los servicios de salud, situacin que
es la que habitualmente se da en gran parte de
los pases de la regin. La vigilancia epidemiolgica constituye por s misma una etapa
previa al desarrollo de programas de prevencin y de control de enfermedades e incluye,
por lo tanto, todas aquellas actividades que
se estima necesario realizar sobre diferentes
campos para adquirir el conocimiento que
sirva de fundamento para el control efectivo
de problemas de salud.
De acuerdo con la conceptualizacin antes
sealada, la vigilancia ha evolucionado dando
SDVRDHQIRTXHVPiVDPSOLRV\PiVGLYHUVLcados que pueden ser aplicados en diferentes
circunstancias y a problemas de salud de diferente naturaleza.
Cualquiera sea el campo en que se la utilice, corresponde a un proceso sistemtico, orGHQDGR\SODQLFDGRGHREVHUYDFLyQ\PHGLFLyQGHFLHUWDVYDULDEOHVGHQLGDVSDUDOXHJR
describir, analizar, evaluar e interpretar tales
observaciones y mediciones con propsitos
GHQLGRV3XHGHFHQWUDUVHSRUORWDQWRHQHQfermedades, organismos biolgicos y medio
DPELHQWH R HQ SUREOHPDV HYHQWRV HFDFLD
HFLHQFLD \ HIHFWLYLGDG GH SURJUDPDV LQWHUvenciones o servicios.

226

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

$ECISINPOLTICA
DEDIAGNOSTICAR
YEVALUAR
CIENTFICAMENTE
ELPROBLEMA

%VIDENCIASDEQUEEL
PROBLEMADESALUD
ASOCIADOESIMPORTANTE

$ECISINPOLTICADEABORDARELPROBLEMA
$IAGNOSTICAR
YEVALUAR

%STRUCTURARLOS
INSTRUMENTOSDE
DIAGNSTICO
YEVALUACIN

$IAGNSTICO
INSTANTNEO
ENCUESTAS

$ECISINPOLTICA
DERESOLVER
ELPROBLEMA
PREVENCINYCONTROL

!SIGNACIN
DERECURSOS
FINANCIEROS

)NSTRUCCIONESPARA
ELABORARYPONEREN
PRCTICAPROGRAMAS
DEPREVENCINYCONTROL

$IAGNSTICOALO
LARGODELTIEMPO

!SIGNACIN
DERECURSOS
FINANCIEROS

2ESULTADOS
2ESULTADOS

!POYOPOLITICO
ALASMEDIDAS
PREVENTIVAS
YCORRECTIVAS

2ESULTADOS
2ESULTADOS

$ESARROLLO
INSTITUCIONAL
DERECURSOS
YLEGISLATIVO
SOBRELAMATERIA

#ORDINACIN
INTERSECTORIAL

)LJXUDMarco epidemiolgico para el abordaje de problemas de salud

En sntesis, la vigilancia epidemiolgica pueGHGHQLUVHPRGHUQDPHQWHFRPRXQSURFHVRGH

recoleccin, anlisis e interpretacin de la informacin, generada por actividades de observacin
sistemticas, de informacin similar generada
por otras fuentes adecuadas, de la morbilidad,
mortalidad y otros indicadores positivos y negativos de salud, indicadores sociales de diverso
tipo y, por ltimo, aquellos de salud producidos
por los sistemas de atencin y los propios programas, planes y polticas, de modo de determinar
las acciones de intervencin apropiadas.

Es decir, corresponde en general a la deteccin y evaluacin integradas del estado de salud

y del sistema de atencin de la comunidad, con
procesos de vigilancia simultneos en diferentes
campos, con el objeto de enriquecer y ampliar los
procesos analticos e interpretativos. El propsito
HVHQQHOGHVXPLQLVWUDULQIRUPDFLyQIXQGDPHQWDGDVREUHEDVHVFLHQWtFDVSDUDODVGHFLVLRnes de intervencin a adoptar.
La consideracin del contexto ambienteagente-husped, bajo una perspectiva de los
EHQHFLRVVRFLDOHVHFRQyPLFRV\GHELHQHVWDU

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

Momentos de
la planicacin
estratgica
Anlisis de
situacin

227

Proceso de
participacin social

Construccin del sistema

de vigilancia y de alternativas

Denicin de sujetos involucrados,

intereses, posicin, aportes, limitaciones, voluntad, potencialidades
para acciones organizadas y coordinadas

Aproximacin al objeto, a los sujetos y a los recursos de la vigilancia

Identicacin del acumulado existente alrededor de vigilancia de trabajo sanitario y su impacto

Denicin de problemtica sanitaria. Identicacin de recursos

Explicacin de
problemas

Generacin de espacios para profundizacin de los problemas, de

las voluntades con que se cuenta, y
de los recursos para trabajar

Precisin, medicin de impacto,

distribucin del objeto: denicin
de nudos crticos, objeto nal de la
vigilancia

Generacin de espacios participativos para educacin, investigacin y

comunicacin alrededor de la problemtica sanitaria

Denicin de escenarios, eventos y

sitios centinela

Recuperacin de la capacidad
explicativa de los sujetos, de sus
expectativas y de sus cdigos de
identicacin y enfrentamiento de
problemas

Comprensin de capacidades y limitaciones, as como de necesidades,

desde el conocimiento y la prctica
y los procesos de aprendizaje que
lo sustentan, de los sujetos involucrados
Denicin de recursos para la vigilancia, medios de comunicacin,
vas de socializacin, capacitacin y
educacin

Diseo de visin

Construccin social de la visin del

trabajo sanitario de las alternativas
en marcha o por disear y del papel
de un sistema de vigilancia y monitorizacin de soporte. Compromiso
con los propsitos por parte de los
sujetos en el mbito local

Denicin de la visin del sistema

de vigilancia, de las alternativas. Especicacin de objetivos

Diseo de
proyectos

Recuperacin crtica de los proyectos de intervencin en marcha y

de toda la experiencia alrededor,
incluido el sistema de vigilancia en
marcha

Se completa la construccin del objeto de la vigilancia, puesto que no

solo se vigilan problemas, sino acciones para enfrentarlos

Elaboracin de proyectos nuevos,

fortalecimiento de lo positivo y
superacin de lo negativo en los
actuales

Diseo del proyecto especco de

vigilancia

contina en pgina siguiente >>

228

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Anlisis de
viabilidad

Confrontacin de los diferentes

sujetos sociales para denir la viabilidad y las vas alternativas que
permitan aproximar las acciones a
los objetivos

Anlisis de las rutas especcas a recorrer para implementar el proyecto

de vigilancia

Diseo operacional

Ejecucin y monitoreo
permanente de las acciones Puesta
en marcha de las formas de comunicacin, socializacin y gestin en
el nivel local

Implementacin del proyecto de vigilancia

)LJXUDMomentos y dimensiones en la planificacin estratgica de base epidemiolgica

SDUDHOKRPEUHKDUHSUHVHQWDGRXQDVLJQLFDtiva participacin de disciplinas relacionadas

con los diferentes componentes del nicho ecolgico (ingeniera sanitaria, qumica, biologa,
sociologa, administracin, derecho, economa,
etc.). Las actividades en todas ellas constituyen
fuentes de informacin prcticamente inagotables acerca de posibles intervenciones en el
campo de la salud.
/DYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDDVtGHQLGDLQcluye, en consecuencia, un anlisis exhaustivo
de la informacin generada en la totalidad de las
disciplinas enumeradas y una de sus principales
tareas es confrontar y correlacionar, con metodologas adecuadas, tal informacin. Una de
VXV SULQFLSDOHV GLFXOWDGHV HV SUHFLVDPHQWH HO
desarrollo de las metodologas adecuadas para
correlacionar y asociar factores y variables tan
dismiles.
Por ltimo, Teutsch y Thacker expresan que
un elemento fundamental llamado a impulsar
el desarrollo ininterrumpido de la vigilancia es
el hecho de que, cada vez ms, la gente tiende a considerar a la vigilancia de salud pblica
FRPR XQD DFWLYLGDG FLHQWtFD /D DSUHFLDFLyQ
cada vez mayor de la necesidad de rigor en la
prctica de esa actividad permitir mejorar la
calidad de los correspondientes programas,
facilitndose as el anlisis y el empleo de los
datos de vigilancia. Con este mtodo ms vigoroso, la prctica de aquella actividad se podr evaluar con mayor frecuencia y calidad...
los responsables de las polticas deben recurrir

a la vigilancia con mayor asiduidad y en forma ms concienzuda. Los epidemilogos no

slo tienen que mejorar la calidad del anlisis, la interpretacin y la publicacin de datos
que producen en relacin con la salud pblica,
sino que adems deben escuchar a las personas
que tienen el poder de establecer las polticas,
para saber qu es lo que estimula su inters y
qu las lleva a tomar medidas. A la luz de esta
evaluacin, la informacin obtenida con la vigilancia se puede armar como para presentarla
en su forma ms til y en el plazo necesario al
pblico apropiado. A su vez, a medida que los
datos vayan adquiriendo cada vez mayor utilidad en relacin con la toma de decisiones y se
comprenda mejor qu es lo que resulta esencial
para ese proceso, se estar elevando la vigilancia en salud pblica a un nuevo y mayor nivel
de importancia. Sin embargo, hoy por hoy, el
reto esencial para la vigilancia en salud pblica
se sigue planteando en relacin con la forma de
asegurar su utilidad. Para poder hacer eso bien,
se necesita una cabal comprensin de los principios de la vigilancia, el papel orientador que
la misma cumple en relacin con la investigaFLyQHSLGHPLROyJLFD\ODIRUPDHQTXHLQXHQcia a otros aspectos de la misin general de la
salud pblica. Se deben desarrollar mtodos
analticos para la vigilancia en salud pblica; la
tecnologa informtica tiene que utilizarse para
UHFRSLODU\DQDOL]DUGDWRVHQIRUPDHFLHQWH\
PRVWUDUORVHQIRUPDJUiFDODVLQTXLHWXGHVGH
ndole tica y jurdica deben ser manejadas de

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

forma efectiva; el empleo de los sistemas de vigilancia tiene que reevaluarse en forma peridica, y los principios correspondientes se deben
aplicar a las nuevas reas de la prctica de la
salud pblica.

229

las necesidades y demandas de la poblacin a

travs de la recoleccin, procesamiento y evaluacin de datos que describan el estado de salud de tal poblacin y sus tendencias temporales. La aplicacin de tal lgica epidemiolgica
deber permitir a los administradores sanitarios
precisar cules son las enfermedades que tienen
Sistemas de Informacin Geogrca
PD\RULPSRUWDQFLD\PiVD~QLGHQWLFDUDORV
individuos en situacin de riesgo para focalizar
(SIG) y su utilidad en Epidemiologa
recursos especiales en ellos. Complementariay salud pblica
mente, adems, se debera poder utilizar esta
El manejo de la informacin resulta esencial y informacin para la evaluacin crtica de costos
hasta crtico para cualquier organizacin con y sus ratios derivados fundamentales (costomiras a proyectar cursos de accin con base en HIHFWLYLGDGFRVWREHQHFLRFRVWRHFDFLD
soportes racionales, esto es, informacin para
Desde que se establecieron las coordenadas
la toma de decisiones, en contraposicin a la in- bsicas de la Epidemiologa, de tiempo, lugar
formacin que se destina slo a hacer correr a la y persona (y an antes, desde el tratado Aires,
RUJDQL]DFLyQ(VSHFtFDPHQWHHQRUJDQL]DFLR- Aguas y Lugares de Hipcrates), la espacialines destinadas a mediar y/o proveer servicios dad se insert en el contexto epidemiolgico y
de salud, la informacin relativa al uso y costos sanitario y fue inseparable del mismo. La prede tales servicios as como de las caracters- misa epidemiolgica fundamental es que las
WLFDV GH ORV EHQHFLDULRV, que determinan en poblaciones y sus condiciones de vida, salud y
ltima instancia la utilizacin de los recursos, enfermedad no se disponen azarosa y caticadebera considerarse de la mayor importancia. mente sobre un territorio sino que siguen pauTal bsqueda de informacin debe articularse WDVJHRJUiFDVVRFLRHFRQyPLFDV\FXOWXUDOHV
con la incorporacin y desarrollo organizacio- ELHQGHQLGDV
nal de los llamados sistemas de informacin,
No obstante lo dicho, la determinacin de
conjunto coherente de elementos relacionados, las necesidades de salud de la comunidad y el
humanos, tecnolgicos, organizativos y ope- monitoreo de las estrategias de intervencin
rativos ordenados de alguna manera natural o suelen ser empresas ridas. En parte esto es as
DUWLFLDO GHSHQGLHQGR GH OH\HV R QRUPDV LQ- SRUODGLFXOWDGGHWUDGXFLUGDWRVUHOHYDQWHVD
terdependientes, que constituyen una unidad XQIRUPDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]DEOH
funcional orientada a esta necesidad concreta y fcilmente aprehensible por los tomadores
y comn (Cossials i Pueyo, 2001), y que ad- polticos de decisiones. En este sentido, los sismiten como funcin primordial aportar imge- WHPDV GH LQIRUPDFLyQ JHRJUiFD SXHGHQ DQDnes (abstracciones) inteligibles de la realidad a lizar y transformar datos complejos de varias
travs de lo que representan los datos (lo dado fuentes en mapas que ilustran el problema sin
KHFKRV VXFHVRV VLQ H[WUDHU FRQFOXVLRQHV esfuerzo, tanto para expertos como para no exabsolutas sino ms bien generando un abanico pertos. Nutrida bibliografa reciente demuestra
de posibilidades de ocurrencia de estados de que ms del 80% de la informacin tratada por
cosas a la vista de la informacin disponible. ODV HPSUHVDV H LQVWLWXFLRQHVRFLDOHVGH VDOXG
En este contexto, la lgica o raciocinio epide- WLHQHQ UHODFLyQ FRQ ORFDOL]DFLRQHV JHRJUiFDV
miolgico en la administracin de servicios de o coordenadas espaciales, y el 60% de esta insalud que fuera desarrollado en extenso por formacin es usada por varios departamentos.
una multiplicidad de autores gana espacio, de- Las decisiones que toman estos organismos
jando claro que la metodologa epidemiolgica dependen, por ende, en gran medida de la calipuede y debe estar vinculada desde el comienzo dad, exactitud y actualidad de la informacin, a
FRQWRGRVORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQGHORV menudo presentada en forma espacial. La tecVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGDQGHFRQRFHU nologa de la georreferencia se ha desarrollado

230

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tan rpidamente en las dos dcadas pasadas que

ya es aceptada como una herramienta esencial
para el uso efectivo de la informacin para la
toma de decisiones.
La geografa y la cartografa se dedican a
la descripcin, distribucin e interaccin de
las diversas caractersticas fsicas, biolgicas
\ FXOWXUDOHV GH OD VXSHUFLH GH OD WLHUUD 0Hrriam-Webster, 1998), describiendo el arreglo e
LQWHUUHODFLRQHVGHORVHOHPHQWRVGHODVXSHUcie terrestre, incluyendo el clima, el relieve, la
vegetacin, el suelo, la poblacin, el uso de la
WLHUUDHWF6HWUDWDDVtGHLQWHUSUHWDUHOVLJQLFDdo entre diferencias y similitudes de los lugares
y de los hechos asociados con dichos espacios,
ya que todo hecho natural y social acontece en
XQOXJDU\HQXQWLHPSRGHQLGRV
No ha existido sociedad humana que no
KD\DUHSUHVHQWDGRJUiFDPHQWHVXHQWRUQR\
en este sentido, la cartografa es an ms antigua que la escritura. Los mapas han respondido a necesidades primariamente prcticas, ya
que la mirada de actividades esenciales para
la vida (caza, agricultura, ganadera, comercio, navegacin, incluso la guerra) requera
de instrumentos sencillos para trasmitir informacin ellos entre las personas, y el entorno o contexto fsico en que se producan. La
esencia de la cartografa no respondi siempre
a las mismas convenciones ni se levanta necesariamente del territorio inmediato. Desde
los mapas muy concretos, hechos con conchillas marinas y caas, de los habitantes de
las Marshall (ver Figura 9.5 en esta pgina)
que representan islas y corrientes marinas,
pasando por los mapas esquimales y los muy
prcticos mapas romanos orbis tertium, las
preciosas ilustraciones medievales, las precisas cartas portulanas, hasta los mapas celestes
y cartas estelares que conviven desde siempre
FRQODFDUWRJUDItD\VHUHHUHQDQRFLRQHVFRVmolgico-religiosas, que no poseen existencia
ontolgica, como los que aparecen en el libro
de los muertos Gua Prctica de Comportamiento Ultraterreno que representa un mapa
del reino de Osiris adonde acuden las almas
luego del fallecimiento y que, junto a los mapas europeos medievales T en O, dan cuenta
de seres fabulosos y mitolgicos, como el que

)LJXUD  Primitivos mapas de los aborgenes de

las islas Marshall

se ve en la Figura 9.6 en el que el artista incluye la que entendia como ubicacin del paraso
terrenal, en Oriente.
El concepto asociado ms ntimamente al de
espacio es el de territorio, que enfatiza el signiFDGRGHORVOtPLWHVGHODVXQLGDGHVHVSDFLDOHV
/DVPDSDVVRQXQDUHSUHVHQWDFLyQJUiFDGHXQ
WHUULWRULRVREUHXQDVXSHUFLHSODQDXQPRGHOR
bidimensional), ya sea ste la totalidad de la suSHUFLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RVPDSDV
muestran la distribucin, situacin, magnitud y
relacin de los diferentes fenmenos naturales
y sociales mediante smbolos convencionales.
La cartografa, no obstante, ya ha entrado de
lleno en el terreno de lo digital, por un lado mapas en apariencia convencionales han dejado
de imprimirse y se disean de manera que sean
fcilmente accesibles y compilables por parte
del usuario, quien tal vez decida imprimirlos
ms tarde. Muchas imgenes satelitales, son
PDSDV"DOFDUHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRV
GHODFDUWRJUDDXVXDOQRORVHUtDQHQUHDOLGDG
Sin embargo los lmites convencionales quedan
cada vez ms desdibujados a medida que los

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

231

)LJXUDMapa del mundo conocido en el que el artista cartgrafo incluye la que entenda como la ubicacin del paraso terrenal, en Oriente.

mapas se asimilan a la representacin de datos. Con el desarrollo de la tecnologa los datos

JHRJUiFRV VRQ FDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV
HVFDODEOHV\H[LEOHV\VHSXHGHQYLVXDOL]DUHQ
combinaciones innumerables y con apariencias
muy diversas. Ya desde una de las primeras deQLFLRQHVGHPDSD+DUOH\ :RRGZDUGHistory of Cartography, 1987) se sentaba que era
XQDUHSUHVHQWDFLRQJUiFDTXHIDFLOLWDODFRPprensin espacial de cosas, conceptos, condiciones, procesos o acontecimientos del mundo
humano, y no slo en su versin restrictiva un
REMHWRKDELWXDOPHQWHGHSDSHOFRQQHVVREUH
WRGR XWLOLWDULRV FLHQWtFRV R JHRJUiFRV TXH
llev a una visin determinista y empobrecida
del desarrollo de la cartografa. Esta diferencia
IXQGDPHQWDOIXHQDPHQWHSHUFLELGDSRU&KDUles Minard, pionero de la cartografa temtica
y sus FDUWDV JXUDWLYDV de las que reproducimos una de las ms conocidas, la Campaa de
1DSROHyQGH(QHOODODOtQHDGHXMRJULV
de la parte superior representa las tropas que
invadieron Rusia y llegaron a Mosc en 1812, y
la lnea negra inferior las que pudieron regresar.
En ambas, el grosor de las lneas es proporcional a la cantidad de hombres del ejrcito.
El uso de los mapas ha estado ligado estrechamente a la actividad tctica y estratgica
de los Estados. La historia de la salud pblica
muestra ejemplos clsicos de la utilizacin de
ORV PDSDV 8QR GH ORV PiV VLJQLFDWLYRV HV HO

de John Show, quien analiz la distribucin de la

epidemia de clera entre 1849 y 1854 en el rea
de Soho, Londres, en el clsico On the Mode
of Communication of Cholera in London, 1855
(Snow, 1855), realizando uno de los primeros
mapas inteligentes de que se tenga memoria y
que permite visualizar con claridad la concentracin de muertes colricas en las cercanas de
la bomba de la calle Broad, siendo este hecho el
que aclar el panorama para el propio Snow y
permiti adems si bien desconoca los entresijos bacteriolgicos de la enfermedad lograr que
los Guardians quitaran la manija de la bomba
con lo que la epidemia ces como haba comen]DGRSUHJXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQHJUDHVWR
es, la posibilidad de operar en las entradas o salidas del sistema, an desconociendo exactamente
qu ocurre en su interior).
En el siglo XIX, con su avance tecnolgico
EDVDGRHQHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRGHODWLHUUD
se produjeron grandes volmenes de informaFLyQJHRPRUIROyJLFDTXHVHGHEtDFDUWRJUDDU
La orientacin espacial de la informacin se
conserv con la superposicin de mapas temWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUiFR
base. Recientemente la fotografa area y en
particular las imgenes satelitales han permitido
la observacin peridica de los fenmenos soEUHODVXSHUFLHGHODFRUWH]DWHUUHVWUH/DLQIRUmacin as producida ha exigido el desarrollo
de herramientas para lograr una representacin

232

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUD&DUWDJXUDWLYDGHODFDPSDxDGH1DSROHyQD5XVLDHQ0LQDUG

FDUWRJUiFDGHHVWHWLSRGHLQIRUPDFLyQ(OPHdio en el que se desarrollaron estas herramientas

tecnolgicas correspondi a las ciencias de teledeteccin, anlisis de imgenes, reconocimiento de patrones y procesamiento digital de informacin, en general estudiadas por fsicos, matePiWLFRV\FLHQWtFRVH[SHUWRVHQSURFHVDPLHQWR
espacial. Obviamente, stos tenan un concepto
diferente al de los cartgrafos, con respecto a la
representacin visual de la informacin.
Entre los elementos principales de un mapa
se mencionan la escala, la distancia, la localizacin y la proyeccin (OPS / OMS Sistemas de
,QIRUPDFLyQ*HRJUiFDHQVDOXG

metros o milmetros, sobre el mapa, por su escala numrica. El resultado ser la distancia real
sobre el terreno. En salud pblica, el clculo de
distancia puede ser importante para distintos
DVSHFWRVFRPRGHQLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGR
para ir de una localidad a otra en busca de un
centro de salud, clculo de combustibles para
transportarse entre diferentes sitios, estimacin
de los rangos de vuelo de mosquitos vectores
de agentes infecciosos y sus fuentes de criadero, estimacin de la dispersin de partculas
(polucin) en el medio ambiente, etc.

Altura
Las lneas que se encuentran en algunos mapas
Escala
WRSRJUiFRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLExpresa qu tantas veces ha disminuido gr- tud en metros sobre el nivel del mar (msnm) y
FDPHQWHXQDLPDJHQUHVSHFWRGHODUHDOLGDG se conocen como isohipsas (isolneas) o cotas
En un mapa, la escala depende del rea a re- de nivel. Cualquier punto sobre la lnea o cerpresentar, el grado de detalle requerido y la cano a ella tendr el mismo valor, que genecantidad de informacin que se quiere mostrar. ralmente es indicado con nmeros a lo largo
Por ejemplo, para el nivel local de salud se re- de la curva. Cuando se trata de montaas, por
quieren mapas de mayor escala que permitan ejemplo, la mxima altura se anota en la cima
incluir mayor detalle para visualizar factores de o centroide.
riesgo potenciales, tales como fuentes de agua
contaminada, criaderos de mosquitos, fuentes 2ULHQWDFLyQ
de emisin de contaminantes industriales, etc.
En los mapas, el norte de referencia se localiza
FRQXQVtPERORHQIRUPDGHHFKDSRUFRQYHQDistancia
cin, la parte superior de los mapas coincide
La estimacin de la distancia se calcula al mul- con ste. La mayor parte de los mapas se dibutiplicar el recorrido de un segmento, en cent- jan con una red de cuadrculas de referencia.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

/XFORD3TREET
0UMP

233

/XFORD3TREET
0UMP

'REAT-ARLBOROUGH
3TREET0UMP

#RAVEN#HAPEL
0UMP
"ROADSTREET0UMP

3OUTH3OHO
0UMP
7ARWICK3TREET
0UMP

$EAN3TREET
0UMP

"RIDLE,ANE
0UMP

6IGO3TREET
0UMP

#OVENTRY3TREET
0UMP

)LJXUDMapa del brote de clera en la zona del Soho londinense

de los atributos de poblacin, sus condiciones

de vida y salud y su entorno. Con ellos es posible localizar otras propiedades espaciales,
como las distancias, alturas, vecindades, magLocalizacin
(QJHQHUDOVHXWLOL]DQFXDWURQRFLRQHVJUiFDV nitud de tasas o riesgos de un evento de salud
para representar la localizacin de los fenme- en modelos tridimensionales, etc.
QRVHVSDFLDOHVHOSXQWRODOtQHDODVXSHUFLH\
el volumen. Estos elementos se representan ge- Qu es un Sistema de Informacin
neralmente en un plano de acuerdo a la geome- *HRJUiFD6,*"
tra euclidiana y se localizan matemticamente
en los mapas por medio de las coordenadas car- Los as llamados Sistemas de Informacin
tesianas (X, Y) o longitud y latitud. Si se consi- *HRJUiFD 6,* R *,6 HQ LQJOpV son herraderan las alturas o volmenes, se deben locali- PLHQWDVSRWHQWHVQDFLGDVGHODFRQXHQFLDGHO
zar los puntos en un sistema de coordenadas X, eptome de desarrollo de variados elementos
Y, Z o longitud, latitud, altitud. Estos sistemas como la propia ecoEpidemiologa y su nocin
se utilizan sobre todo para medir y ubicar, con de redes de causalidad reversa, interconectadas
XQDSUHFLVLyQSUHGHQLGDODSRVLFLyQHVSDFLDO y con disposicin jerrquica, el desarrollo y acLas lneas verticales de esa red representan los
meridianos y las horizontales los paralelos.

234

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ceso amplio a las computadoras, junto al avance

en informtica y telecomunicaciones.
Siendo el manejo de la informacin crucial,
un mapa representa el elemento tecnolgico
que ms informacin provee en poco espacio
(el propio del mapa), combinando incluso datos
que debieran de otra manera presentarse en ms
de un formato.
La espacialidad est grabada a fuego en el
contexto epidemiolgico y sanitario desde su
propio inicio y al menos parte de la problemtica
para determinar necesidades de salud en la coPXQLGDGVHGHEHDODGLFXOWDGGHWUDGXFLUGDWRV
relevantes a un formato que sea a un tiempo claURDEOH\IiFLOPHQWHDSUHKHQVLEOHSDUDTXLHQHV
deben tomar decisiones. Los actuales sistemas de
LQIRUPDFLyQJHRJUiFDSXHGHQDQDOL]DU\WUDQVformar datos complejos de varias fuentes en mapas que ilustran el problema sin esfuerzo, tanto
para expertos como para no expertos, admitindose que ms del 80% de la informacin tratada
SRUHPSUHVDVRLQFOXVRLQVWLWXFLRQHVRFLDOHVGH
salud tienen relacin con localizaciones geogrFDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV:LOOLDPV
Ntese por ejemplo, en la Figura 9.9, las diferentes tasas de mortalidad infantil para el pas con
datos expresados bien en una tabla, bien en un
mapa temtico, siendo este ltimo formato intuiWLYDPHQWHDSUHKHQVLEOHKDVWDSDUDXQQHyWRR
alguien que no conociese el pas y sus condiciones de vida, las zonas con mayores problemas
y por dnde deberan comenzarse las acciones
sanitarias. La tecnologa de la georreferencia se
ha desarrollado tan rpido en dos decenios que
ya es vista universalmente como una herramienta esencial para el uso efectivo de la informacin
para la toma de decisiones (Vine, 1997). Otros
DXWRUHVGHQHQDORV6,*FRPRXQFRQMXQWRGH
equipos, paquetes informticos y personal diseados para capturar, almacenar, actualizar, manejar, analizar y mostrar diferentes formas de
LQIRUPDFLyQ JHRJUiFDPHQWH UHIHUHQFLDGD TXH
operan de modo integral (Chou, 1997).
Aplicaciones de SIG en Epidemiologa y
salud pblica
Los SIG aplicados a salud implican su uso en
diferentes situaciones de anlisis epidemiolgico

y gestin sanitaria. En breve, principalmente se

DSOLFDQDODVVLJXLHQWHVDFWLYLGDGHVORFDOL]DFLyQ
de eventos de salud en tiempo y espacio, como
la mapizacin de los patrones y tasas de mortalidad infantil o de casos de infecciones meninJRFyFFLFDV  UHFRQRFLPLHQWR \ VHJXLPLHQWR
(monitoreo) de patrones de comportamientos
de eventos de salud y sus factores de riesgo en
XQLGDGHV GHQLGDV GH WLHPSR LGHQWLFDFLyQ
de la distribucin espacial de factores de riesgo,
DPELHQWDOODERUDORGHRWURWLSRIRFDOL]DFLyQ
de poblaciones en grupos o reas vulnerables
que posean mayores necesidades o sean ms
SURFOLYHV D EHQHFLDUVH FRQ DFWLYLGDGHV R SURgramas concretos, agregndolos desde el nivel
UHJLRQDODOORFDOHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGH
las intervenciones, esto es por ejemplo comparando dos mapas temticos a intervalos de tiemSRIXQFLRQHVGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
 HYHQWXDOPHQWH JHQHUDFLyQ GH KLSyWHVLV \
evaluacin de las mismas (Castillo Salgado et
al236206HQJHVWLyQ\DGPLQLVtracin, diferentes tipos de visualizacin de, por
HMHPSORODFDQWLGDGGHEHQHFLDULRVGHXQDFRbertura de salud distribuidos por grupo de edad
\UHJLyQJHRJUiFDRODVGLIHUHQWHVWDVDVGH
XWLOL]DFLyQGHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRODV]RQDV
GHLQXHQFLDGHSUHVWDGRUHVSUHIHUHQFLDOHV\HO
uso conexo de servicios, (vanse, por ejemplo,
Figuras 9.10, 9.11 y 9.13ODVXSHUSRVLFLyQGH
varios mapas con informacin complementaria
por ejemplo las tasas de uso de consultas y la
distribucin de prestadores en una zona.
Fundamentalmente, entonces, un SIG permite la descripcin espacial de un evento de saludHQIHUPHGDG HQ XQ iUHD JHRJUiFD GHQLGD /D
sobreabundancia de informacin que se maneja
en la actualidad en los estudios y la complejidad
de las relaciones posibles de establecer, requiere
de mecanismos de sistematizacin y racionalizacin acordes a los resultados que se pretenden.
En este sentido los SIG, al valorizar el dato
mismo en referencia a un determinado lugar del
WHUULWRULRHQULTXHFHQ\FODULFDQODLQWHUSUHWDcin analtica de la ciudad, constituyndose en
una herramienta pero tambin provocando una
actitud de pensar esta relacin.
Se trata, entonces, de superar la buena presentacin y rigurosidad de un trabajo para llegar

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

DH

PORCIN

ANALF

AGUACORR

DESAG

235

MORT_
INFANTIL

DIF_POR

DENS_#1

DENS_?

-0.63

41.2

35.5

0.02

17.2

2.35

54.5

31.4

15

-0.90

2.6

2.0

0.8

28.2

4.52

80.5

21.8

15.5

-0.04

0.4

7.0

0.25

29.5

13.35

49.5

12.7

24

-0.10

1.6

1.2

0.81

21.9

4.47

89.5

48.5

13.1

-0.72

18.8

14.7

0.83

15.1

3.78

75.2

14.5

15.2

-0.31

9.0

7.5

0.27

31.4

6.54

59.0

20.7

23.5

-2.60

13.3

11.0

0.8

20.6

4.93

72

34.5

14.3

4.32

5.4

3.9

0.77

39.1

6.18

50.9

18.9

28.9

-0.49

9.7

4.6

0.78

36.5

6.68

72.7

36.2

18.4

-0.08

1.8

1.5

0.82

13.5

4.03

65.5

31.4

12.4

2.58

2.4

1.8

0.8

17

4.01

83.1

21.5

23.5

0.03

9.5

8.0

0.82

17.6

4.56

77.1

37.3

12.1

-0.32

26.6

19.0

0.77

23.6

0.3

33.8

7.1

19.6

0.25

4.1

2.6

0.81

21.4

5.33

86.8

33.3

13

-0.73

2.5

1.9

0.81

23.2

5.15

80

33.8

14.7

-0.03

5.6

4.3

0.70

57.1

6.7

70.4

42.7

19.1

-1.64

6.9

5.3

0.70

29.8

4.25

80.4

12.2

18.0

-1.20

3.8

2.0

0.8

21.5

4.31

70.4

27.3

17.0

0.29

0.7

0.5

0.34

14.7

2.19

92.3

47.5

14.5

-0.54

21.1

18.8

0.82

17.6

3.66

67.5

27.5

14.3

0.58

4.9

4.3

0.22

36.2

6.64

50.9

13.0

14.8

-2.33

3.3

1.3

0.85

22.4

1.1

90.4

70.7

10.1

0.05

50.7

43.2

0.29

27.7

4.96

33.7

32.8

24.5

24 a 28,9 (3)
19,6 a 24 (3)
18,4 a 19,6 (3)
15,5 a 10,6 (3)
14,7 a 15,5 (4)
13 a 14,7 (4)

)LJXUDMortalidad infantil por provincias. Presentacin, en formato tabular y como un mapa temtico

al planteo de consultas sobre el comportamienWRSRVLEOHGHDWULEXWRV\UHODFLRQHVGHQLGRV\

DVtDERUGDUSUREOHPDVGHGHQLFLyQGHSDWURQHV
espaciales, de anlisis de datos sobre la base de
un mundo real simulado con interactuacin de
mltiples variables, apuntando a contribuir a la
toma de decisiones de intervencin.
Consideraciones tcnicas
Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espaciales y datos atribucionales. Los datos esSDFLDOHV WDPELpQ GHQRPLQDGRV JHRJUiFRV
R ORFDFLRQDOHV VRQ ORV REMHWRV JUiFRV GHO
mapa, tales como lmites polticos, territorios,
FDUUHWHUDVUHGHVXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQ
de unidades de salud, sitios de ocurrencia de
casos de una enfermedad, etc. Los datos espaciales pueden contener una referencia geogrFD H[SOtFLWD FRPR OD ODWLWXG \ OD ORQJLWXG R
coordenadas, o bien una referencia implcita
como una direccin, un cdigo postal, un rea
JHRHVWDGtVWLFDFHQVDOXQLGHQWLFDGRUGH]RQDV
forestales, etc.

Por medio de un proceso automatizado de

ORV 6,* OODPDGR JHRFRGLFDFLyQ HV SRVLEOH
FUHDUUHIHUHQFLDVJHRJUiFDVH[SOtFLWDVDSDUWLUGHUHIHUHQFLDVJHRJUiFDVLPSOtFLWDV(VWDV
UHIHUHQFLDVJHRJUiFDVSHUPLWHQORFDOL]DUODV
FDUDFWHUtVWLFDV\HYHQWRVHQODVXSHUFLHGHOD
tierra para su anlisis. Los datos atributos son
las variables que caracterizan o se relacionan
FRQORVGDWRVHVSDFLDOHVRHQWLGDGHVJHRJUicas, tales como la poblacin de un territorio,
HOFOLPDHOSHUOVRFLRHFRQyPLFRGHXQDUHgin, el expediente clnico-epidemiolgico de
un caso de enfermedad, el nmero de pacientes atendidos en una unidad de salud, la tasa
de mortalidad infantil de una ciudad, etc. Los
datos atributos requieren tener un componente
GH UHIHUHQWH JHRJUiFR ~QLFR SDUD SRGHU UHlacionarse con los datos espaciales; es decir,
se requiere que compartan una variable con el
QRPEUHRFyGLJRLGHQWLFDGRUGHODUHJLyQ
ciudad, puesto de salud o lugar de ocurrenFLD GHO FDVR HVSHFtFR (V ~WLO SHQVDU HQ XQ
mapa como en una serie de aposiciones de
transparencias o capas una sobre otra, cada

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

236

.UEZ
3AAVEDRA

"ELGRANO

#OGHLAN
6ILLA5RQUIZA

0ALERMO

#OLEGIALES
6ILLA/RTUZAR
6ILLA0UEYRREDON

2ECOLETA

0ATERNAL

6ILLA$EVOTO

2ETIRO

#HACARITA

!GROMOMA

6ILLA#RESPO

6ILLA$EL0ARQUE

3AN.ICOLAS
!LMAGRO

6ILLA'ENERAL
-ITRE

"ALVANERA
-ONSERRAT

#ABALLITO

-ONTE#ASTRO
6ILLA3ANTA2ITA

6ERSALLES

3AN4ELMO

&LORESTA
6ELEZ3ARSFIELD

"OEDO

#ONSTITUCIN
"OCA

&LORES

6ILLA,URO

0ARQUE0ATRICIOS

,INIERS
0ARQUE!VELLANEDA

"ARRACAS

2EFERENCIA
4ASADECONSULTASPORBARRIOS

.UEVA0OMPEYA
-ATADEROS

$EA
$EA
6ILLA3OLDATI
6ILLA,UGANO

$EA
-ENORDE
-ENORDE

)LJXUD'HQVLGDGGHDOLDGRV\WDVDVSURPHGLRGHFRQVXOWDVSRUEDUULRVHQ&DSLWDO)HGHUDOHQXQD
cobertura de salud

una iluminando diferentes aspectos de inters

(por ejemplo, una capa podra representar los
lmites de la regin, otra los puntos capitales,
otra los centros de salud en la regin, otra las
estaciones de ferrocarril, etc.).
Los dos formatos ms frecuentes que se utilizan para representar entidades espaciales son: el
formato vectorial y el formato raster. El formato vectorial consiste en cadenas de coordenadas
\ XWLOL]D WUHV WLSRV GH HOHPHQWRV JUiFRV SDUD
UHSUHVHQWDU ORV REMHWRV JHRJUiFRV GHO PDSD
puntos (nodos), lneas (segmentos) y reas (polgonos). Un punto se representa por un par de
coordenadas x, y de un sistema cartesiano, refeUHQFLDGR JHRJUiFDPHQWH HV GHFLU UHIHULGRV D
XQDXELFDFLyQUHDOVREUHODVXSHUFLHGHOD7LHrra, tal como una ciudad en un mapa a nivel de
pas, un caso de enfermedad en una ciudad en un
mapa de traza urbana, etc. Una lnea se representa por un conjunto de pares de coordenadas x, y
que se concatenan de manera ordenada por una

lnea, conformando segmentos relacionados espacialmente (topologa), como por ejemplo una
carretera entre dos ciudades, un ro, una calle,
etc. El rea se representa por un conjunto de pares de coordenadas x, y concatenadas de manera
similar a los segmentos de lnea con la particularidad de que el ltimo par de coordenadas se
enlaza con el primero conformando un polgono
FHUUDGRTXHLQYROXFUDDXQDVXSHUFLHQRVROR
a su permetro). Algunos ejemplos son un estado
en un mapa a nivel de pas, los tipos de uso del
suelo en una regin, las zonas inundables de una
ribera, etc. Tanto en la lnea como en el rea cada
SDUGHFRRUGHQDGDVVHGHQHFRPRXQQRGRTXH
SHUPLWH FRQIRUPDU ORV FRQWRUQRV R SHUOHV GH
los objetos. El formato vectorial puede ser creado mediante la digitalizacin (usando una tableta digitalizadota) y el geoposicionamiento global
(usando los receptores de GPS).
El formato raster o de rejilla almacena los
datos espaciales en una matriz creada a partir

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

237

)LJXUDUHDGHLQXHQFLDGHSULQFLSDOHVSUHVWDGRUHVSUHIHUHQFLDOHV&$%$\*%$

GHODGLYLVLyQGHODLPDJHQJUiFDHQSHTXHas celdas en forma de rejilla. Cada elemento

de la matriz almacena un atributo que identiFD FDGD FHOGD R St[HO /D SRVLFLyQ GH ODV
celdas en la matriz brinda informacin sobre
la ubicacin del dato espacial. Adems, cada
celda de la matriz almacena informacin adicional sobre los atributos de dicho dato espacial. El formato raster puede ser construido a
partir de la digitalizacin de mapas, de fotografas areas o de informacin digital obtenida a travs de sensores remotos de satlites.
Las imgenes de satlites y fotos digitales son
ejemplos de datos digitales almacenados en
formato raster.
El formato vectorial es ms usado para
describir entidades discretas tales como un
estado o un municipio de un pas, pero menos
para describir entidades continuas tales como

tipos de suelo, accesibilidad a un puesto de

salud, etc.
Los datos de los atributos son valores o categoras de variables que se relacionan con un
entorno, existiendo diferentes fuentes de datos,
o ya existentes (registros censales, registros de
vigilancia en salud pblica, estadsticas vitales,
encuestas, etc.) o que se construyen ad hoc (enFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFtFRVH[SORUDFLyQ
de campo, etc.) incluyendo en stas los data
warehousing, esto es, bases de datos preparados
y limpiados que generan otras bases diferentes
HVWRVHKDFHFRQSURJUDPDVHVSHFtFRV
Los datos espaciales y los datos de atributos
son usualmente almacenados usando el modelo
relacional de bases de datos, implementado en
el sistema de gestin de bases de datos contenido en el SIG. Dicho modelo ha sido ampliamente usado ya que permite el almacenamiento

238

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

#APADEETIQUETAS
COSMTICAS
#APADEPUNTOS

#APADELMITES
DEREGIN
#APADEZONAS
VERDES

)LJXUDAposicin de capas temticas en un mapa

de datos como una coleccin de tablas en las

que campos comunes en diferentes tablas son
usados para vincularlas, como en cualquier sistema de bases de datos relacionales. El sistema
de gestin de bases de datos mantiene enlazados biunvocamente los datos espaciales y los
datos atributos.
Es posible que los tipos de datos requeriGRVSDUDXQSURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFtFRGHXQ6,*UHTXLHUDQGHXQDPRGLFDFLyQ
para hacerlos compatibles con el sistema. La
PRGLFDFLyQGHHVWUXFWXUDGHGDWRVHVXQSURceso que permite lograr esta compatibilidad.
Asimismo, en este proceso pueden aadirse
nuevas variables e indicarse cules de las
YDULDEOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVHciente la operacin de relacin de las tablas.
En ocasiones se requiere procesar variables
simples para generar una variable compleja.
Por ejemplo, si se desea obtener la tasa de
PRUWDOLGDG SRU iUHDV JHRJUiFDV VH XVDUi HO
valor de las variables defunciones (numerador) y poblacin (denominador) multiplicndose por una constante.

Las consultas de datos SIG permiten recuperar informacin de las bases de datos espaciales y de atributo. Las consultas pueden
realizarse por medio de herramientas espaciales o bien a travs del Lenguaje Estructurado de Consulta (Structured Query Language,
SQL). El SQL es un lenguaje de consultas en
los sistemas de bases de datos relacionales.
Con las herramientas espaciales la consulta
puede realizarse directamente sobre el mapa.
3RUHMHPSORDOLGHQWLFDUXQiUHDFRQPD\RU
incidencia de una enfermedad se puede obtener otra informacin sobre posibles determinantes (poblacin, estado socioeconmico,
etc.) que estn almacenadas en alguna de las
tablas asociadas a dicho mapa. Por medio del
SQL pueden realizarse selecciones a travs de
criterios (que tambin corresponden a procesos analticos descritos posteriormente). Para
LGHQWLFDU ODV iUHDV FUtWLFDV GH PD\RU ULHVJR
de dao a la salud se solicitara la seleccin de
aquellas que tengan un valor superior o inferior a un parmetro determinado (criterio), por
ejemplo, las reas con ndices NBI superior a

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

239

584 a 730 (5)

438 a 584 (5)
292 a 438 (16)
146 a 292 (17)
0 a 146 (147)

)LJXUDGeorreferencia de afiliados por localidad del GBA

la media. Dichos criterios pueden ser combinados con operadores lgicos, tales como y,
o y no. Las consultas producidas por el SQL
generan tablas resultado virtuales, es decir,
que solo existen en la memoria RAM, con un
conjunto de los datos de la o las tablas consultadas. Se puede almacenar esta tabla resultado
para procesos posteriores convirtindose en
tabla permanente.

freeware EpiMap, desarrollado por CDC / OMS.

EpiMap es un sistema sencillo y accesible, que
SHUPLWH FRQVWUXLU ODV EDVHV FDUWRJUiFDV IiFLOmente sin tener que recurrir a equipo especial.
Adems, EpiMap permite la generacin de bases
de datos simples para realizar diferentes tipos de
mapas temticos rpidamente y con recursos de
cmputo poco exigentes. Gracias a sus nuevas
herramientas de hipertexto, EpiMap produce una
serie de salidas en mapas, tablas y textos vinSoft disponible para anlisis SIG
culados al insuperable EpiInfo. Se pueden usar
datos de otras fuentes y formatos como archivos
Existen diferentes programas de SIG, con distin- de dBase (DBF), Lotus 123 (WK*), y otros ms.
WRQLYHOGHVRVWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQGH Si bien es muy funcional, pensamos que hoy ha
aplicaciones en Salud Pblica. La decisin sobre sido superado por una serie de programas.
la seleccin de cada uno de ellos depende de caLa OMS y el Fondo de las Naciones Unidas
ractersticas tales como el tipo de uso y la dispo- para la Infancia (UNICEF) iniciaron un prograQLELOLGDGGHUHFXUVRVGHHTXLSRVQDQFLHURV\ ma sobre el manejo y el mapeo de datos para
humanos). Uno de los ms conocidos es el viejo la salud pblica (HealthMap). Como parte de

240

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDMapizado en 3D con la interfaz open_GL de Microsoft

sus actividades, desarrollaron una nueva herramienta de informacin y mapeo para apoyar
ODSODQLFDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHV
tanto micro como macro, llamado HealthMapper 1.0. ste es un paquete de programas de
computadora de SIG que comprende tres comSRQHQWHVXQDEDVHGHGDWRVJHRJUiFRVHVWDQdarizados, una interface de mapeo y un admiQLVWUDGRUGHGDWRV+HDOWK0DSSHUVLPSOLFDHO
XVRGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD
y el mapeo y proporciona una interface fcil de
usar para el anlisis de datos de salud pblica
(WHO, 1999).
En respuesta a las necesidades de los gerentes
de salud pblica con respecto a contar con una
herramienta apropiada y poco costosa para llevar a cabo el anlisis epidemiolgico de maneUDPiVHFLHQWH6+$236KDFUHDGRHOSDTXHte de programas de computadora SIG-Epi. Este
programa introduce mtodos y procedimientos
VLPSOLFDGRVSDUDHODQiOLVLVHQVDOXGS~EOLFD
incluida la funcionalidad de los SIG con capacidades analticas epidemiolgicas y estadsticas.
En este sentido, es el primer paquete de programas de computadora que incluye mtodos de
anlisis espacial y tcnicas orientadas a la salud
que todava no estn disponibles en los progra-

mas comerciales ms usados. SIG-Epi fue desarrollado como resultado de varios talleres y
consultas con los grupos Colaboradores de SIG
de la OPS sobre SIG-Epi y otros profesionales
de la salud y expertos. Sin embargo, su pblico
objetivo incluye epidemilogos, tomadores de
decisin, encargados de formular polticas de
salud a niveles nacional, regional, comunitario
o local, que tienen un acceso limitado a los SIG
comerciales y requieren procedimientos y mWRGRVVLPSOLFDGRVSDUDHODQiOLVLV
Otros programas de SIG que pueden ser usados para el anlisis epidemiolgico de datos
espaciales son MapInfo, ArcView, Maptitud,
ArcInfo, GIS+, GRASS, IDRISI. La mayora
de ellos son paquetes comerciales ms potentes
que demandan mayores recursos de capacidad
y potencia del equipo. Algunos de estos paquetes trabajan en la plataforma Windows.
Nuestro grupo trabaja y posee experiencia
con el soft Map Info (Map Info Corporation,
Troy NY, EEUU) con el que se han confeccionado los ejemplos que ilustran este captulo que posee entre otras ventajas la posibilidad de apertura directa de diversidad de archivos de datos como Excel, Access y otros,
vistas mltiples de listado en varias ventanas

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

241

)LJXUDTcnica Wired de mapizado en 3D

de mapas, acceso directo ODBC a datos de

bases remotos como Oracle, capas de mapas
LQWHJUDGDV OH\HQGDV FDUWRJUiFDV YDULDGDV
posibilidad de crear vistosos mapas temticos y 3D y asimismo un amplio rango de poVLELOLGDGHVGHFUHDFLyQGHJUiFRVGHGLYHUVR
tipo para enriquecer el anlisis. Asimismo, es
factible efectuar bsquedas y diferentes tipos
de consultas SQL, entornos de trabajo que
JXDUGDQ WRGDV ODV FRQJXUDFLRQHV \ YLVWDV
posibilidad de exportacin a formatos bmp o
JPEG. Este soft tiene adems la posibilidad
no menor de trabajar en conjunto con el SPSS
generando cruces de anlisis verdaderamente
valiosos.
Los mapas temticos, esto es, el proceso de
realizar un mapa respecto de un tema, analizando datos de tablas que el soft genera ad hoc a
partir de distintos repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la rpida, precisa y comprensible ubicacin y ponderacin de cualquier
variable en estudio; no slo de variables numricas sino tambin nominales, lo que permite el
manejo de amplio nmero y tipo de variables,
referidas a barrio, distrito y fraccin censal
como unidades jurisdiccionales de menor jerarqua. Map Info posee adems una funcin

unin (joint) que permite combinar datos de

diferentes tablas abiertas para crear nuevos mapas temticos uniendo o fusionando variables
de inters, creando una capa (transparencia)
para cada variable en juego. La funcin expresin (expression), por su parte, hace lo propio
incorporando criterios o funciones matemticas
o algebraicas. Cualquier mapa temtico por su
parte puede tridimensionalizarse usando el comando 3D incorporando la funcin de interfaz
GH JUiFRV RSHQ*/ GH 0LFURVRIW TXH VH XVD
ampliamente en diversidad de juegos para PC,
como el Doom 3 (vanse en Figuras 9.14 y
9.15). En estos mapas, la altura de cada barrio
es proporcional a la amplitud de la tasa o variable numrica en estudio, permitiendo un rpido
\HFD]DQiOLVLVde visu del problema.
/DSRVLELOLGDGGH]RQLFDUHVWRHVDJUXSDU
objetos en el mapa para realizar clculos agregados sobre los datos asociados a estos objetos
y obtener valores netos (y lmites) para estas
zonas, es una funcin muy importante; el mapa
DVtFRGLFDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV]RQDV
HLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQLFDFLyQHQIRUPD
GHWDEOD(OSURFHVRGH]RQLFDUDGHPiVSHUmite observar y actualizar de forma instantnea
el nmero de registros y eventualmente cambiar

242

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las asignaciones e intentar nuevas agrupaciones

para determinar las mejores soluciones a las necesidades planteadas. Es importante notar que
ODIXQFLyQ]RQLFDUQRFUHDREMHWRVQXHYRVVLQR
que solo es una herramienta para el tratamiento
de los existentes, mostrando objetos del mapa
que comparten la misma informacin de zona
FRPR XQ JUXSR VH SXHGH ]RQLFDU FXDOTXLHU
tabla representable en un mapa que tenga objetos de regin lineales o puntuales). Para construir zonas se las convierte en zona de destino
agregando objetos a las nuevas zonas (tambin
pueden verse los resultados de las expresiones
de clculo en el listado que muestran los valores netos para cada zona). A medida que se
HOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHHMDLQPHGLDtamente los cambios entre las zonas con nuevos
contadores por zona y nuevos totales (y lmites) basados en las expresiones que se hayan
HVSHFLFDGRHQHOFXDGURGHGLiORJR6LVHHVWi
se acuerdo con la propuesta del soft en cuanto
a reasignacin de zona de destino, se pueden
hacer permanentes los cambios.
En cuanto a las bases de datos requeridas
en los SIG, deben ser lo ms precisas posible,

ORV YpUWLFHV X REMHWRV JUiFRV UHIHUHQFLDGRV

SUHIHUHQWHPHQWH HQ FRRUGHQDGDV JHRJUiFDV
(latitud y longitud). Se pueden obtener datos
de alta calidad de organizaciones nacionales
e internacionales que manejan bases de datos
grandes, como datos censales, catastrales, de
morbilidad, de mortalidad, poblacin, de clima, de tierra, de vegetacin, recursos, condiciones de vida, etc. Existen, en nuestro medio,
empresas que se dedican a la preparacin de
datos de fuentes propias, que siempre contienen suciedad o impurezas, en bases limpias apWDVSDUDVHUJHRFRGLFDGDV([LVWHLQFOXVRXQ
soft para hacer este trabajo, llamado Simbad,
aunque siempre es ms barato contratar consultoras puntuales. En sntesis, la capacidad
de manejo integral de informacin espacial de
los SIG permite generar distintos escenarios,
funcin imprescindible para el anlisis estratgico en la bsqueda de alternativas para la
toma de decisiones. Las tareas del anlisis espacial deberan ser idealmente realizadas por
un equipo multidisciplinario para disminuir
sesgos e incertidumbre acerca de los resultados desplegados.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

243

Anexo
Sistemas de Informacin Georreferencial y su utilidad en el anlisis
de la regionalizacin sanitaria de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Aplicacin del Modelo Epidemiolgico Espacial Secuencial Discriminante (SDS) y la tecnologa
de los indicadores compuestos para la delimitacin de reas y Regiones de Salud
Trabajo publicado en la Revista de la Escuela de Salud
Pblica de la Facultad de Medicina de la UBA
(Vol. II N 7, Junio 2007) y en Archivos Argentinos de
Epidemiologa (Vol. 9 N 1, 2007)

Lemus, J.D.; Arages y Oroz, V.; Lucioni M.C.

Dpto. Salud Comunitaria UCES
Dpto. Salud pblica - F. Med. - UBA
Dpto. Salud Pblica USAL

5HJLRQHV6DQLWDULDVUHDVGH6DOXG
y reas Programticas
En razn de consideraciones bien establecidas,
resulta conveniente considerar a las 15 comunas
FRPRODEDVHJHRJUiFDGHVLPLODUQ~PHURGH
reas de salud, en tanto se corresponden con el
menor nivel de representacin democrtica de
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. En este
VHQWLGRUHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUico-poblacional de carcter histrico-social (en
tanto agrupan barrios); estn en las mejores condiciones para ser la sede administrativa de las
competencias locales en materia de salud, y permiten alejarse de un modelo hospitalocntrico,
especialmente cuando estas reas deben agruparse como veremos en regiones sanitarias, que
conformaran, por primera vez, Sistemas Locales
de Salud en el sentido estricto.
Hasta el presente, al utilizarse la georreferencia de las reas de urgencia, los hospitales tienen
un rea programtica, cuando para la teora de
los SILOS tienen una red de efectores de salud
de complejidad ascendente y, obviamente, no
slo referido a las instituciones pblicas. Por
decirlo de otra manera, se trata de que un rea
y regin tenga efectores de salud, y no que un
efector tenga un rea, lo que paradjicamente
sera casi lo opuesto a la teora. El nmero de
habitantes de cada comuna es casi ideal para lo
establecido en el Consenso de Madrid, es decir,
no excede los 200 000/300 000 habitantes, ha-

llndose en un rango que tiene como lmites los

150 000/230 000 habitantes (SEMAP; SMMf y
C.; AMAS; CUSP, Madrid, 2001).
Pero, qu sera de las actuales reas ProJUDPiWLFDV"&RPRH[SUHViUDPRVHQRWURWUDEDMR
previo sobre el tema, el trmino ha sido tomado de reas sustantivas bajo programa hacia la
dcada del 70, es decir, pueden no referirse a
]RQDVJHRJUiFDVVLQRDSURJUDPDVKRUL]RQWDOHV
y verticales sustantivos, y en razn de los buenos resultados y la experiencia acumulada deben
seguir existiendo, pero teniendo como reas de
responsabilidad las ahora reas de salud, es decir, las comunas. En realidad, esto es lo que ya
estaban haciendo indirectamente con el advenimiento de los CGP, y no podra ser en adelante
de otra manera si se quiere dar intervencin a la
supuestamente ms organizada y representativa
de las formas de participacin comunitaria.
Como expresa el punto c) del Art. 31 de la Ley
Bsica de Salud, estas reas de salud deben ser
conducidas y coordinadas por un funcionario de
carrera. En tanto ya existen doce reas programWLFDVHVWLPDPRVTXHDORVQHVGHXQDH[SDQVLyQ
innecesaria de la Planta Profesional, y para liderar la transicin, los actuales Jefes lo podran ser
tambin de las reas de salud, incorporando tres
Jefes de Centros de Salud relacionados all donde sea necesario completar el sistema. Con esta
estrategia, sumada a la que luego introduciremos
las regiones sanitarias se separara el mapa de

244

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

EODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUiFRVVRcioeconmicos, culturales, epidemiolgicos, laborales, y de vas y medios de comunicacin.

Puesto que las regiones sanitarias tienen como
objetivo la programacin, organizacin y evaluacin de las acciones sanitarias de sus efectores, y
tienen competencia concurrente y especializada
VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHQLGDSDUDODV
mismas, deben necesariamente conformar una red
local, por lo que una de las variables imprescindible
a utilizar para su determinacin ser la estructura de
efectores de complejidad ascendente resultante.
x polticos
Nuestro trabajo utiliza estos factores con
x poblacionales
la base terica que se describir a continuax epidemiolgicos
cin, a travs de una serie de trazadores interx de la red de efectores
actuantes para lograr espacios ligados a las
x de inequidad
comunas, con una estrategia discriminante en
x educativos, etc.
forma secuencial.
El resultado es la determinacin integrada e
Obviamente, estas diferentes racionalidades integral multifactorial de cuatro zonas, que son
producirn regiones tambin diferentes, por lo luego ajustadas territorialmente por las reas de
que consideramos necesario aplicar instrumentos salud ploteadas sobre la distribucin espacial coepidemiolgicos ligados a la causalidad com- munal. Esto permite, con criterio epidemiolgico
pleja, en especial el Espacial Secuencial Discri- de causalidad compleja y con muy pocas difeminante (SDS) y los Sistemas de Informacin rencias, asumir tambin las reas programticas
Georreferenciales (GIS), que permiten abordar el y la red de servicios de complejidad creciente
SUREOHPDWHOHROyJLFDPHQWHVLQVLPSOLFDFLRQHV con referencia y contrarreferencia.
Estas regiones estarn conducidas por un
o visiones unilaterales.
Como se ha expresado, tenemos como ante- funcionario dependiente de la autoridad de
cedentes dos trabajos de regionalizacin en las aplicacin (probablemente con jerarqua de Diltimas dcadas; el de los Sistemas Urbanos de rector General o Director General Adjunto), esSalud (SUS), basado en las reas programticas tableciendo un Consejo Regional, integrado por
(es decir, en las iscronas del SAME) y el pro- representantes de los efectores (probablemente
puesto por Bartomeo, Giannatasio y col., basado de los tres subsistemas locales), de las reas de
en la delimitacin por barrios en base a razones salud (los 15 jefes de reas que ya comentamos),
de proximidad, vas de comunicacin y accesibi- de los trabajadores profesionales y no profesiolidad a los establecimientos de salud. Ambos tra- nales, y de la comunidad.
bajos fueron realizados antes del establecimiento
de las comunas, por lo que no asumen este criterio 0pWRGRHLQVWUXPHQWRVHSLGHPLROyJLFRV
de regionalizacin, si bien sern coincidentes en Desde el punto de vista metodolgico es necesaalgunos aspectos con los aqu propuestos.
rio tratar conceptualmente varias etapas y cuesNuestro abordaje trata de utilizar la teora tiones axiales e interconectadas, fundamentalde la causalidad compleja, en tanto el Art. 28 mente: 1) la tecnologa de los indicadores comdetermina que el establecimiento de regiones puestos y 2) la tecnologa de la georreferencia y
sanitarias debe orientarse a desarrollar la capa- el anlisis multivariado, en la forma del anlisis
cidad de resolucin completa de la red estatal espacial secuencial discriminante (SDS).
En relacin al primer eje diremos que los indien cada una de las mismas, coordinando y articulando los efectores de los tres subsectores, cadores compuestos agrupan, resumindolos, vay contemplando la GHOLPLWDFLyQJHRJUiFRSR- rios indicadores en uno solo. Son probablemente
iscronas de la ambulancia con las reas de salud
y sus programas sustantivos.
El Art. 28 de la Ley Bsica de Salud determina que la autoridad de aplicacin debe establecer
regiones sanitarias en un nmero no menor de
tres. Esto implica establecer una estrategia para
ODGHOLPLWDFLyQJHRJUiFDGHHVWDVUHJLRQHVTXH
puede basarse en diferentes conceptos y variables. De forma no taxativa, en este aspecto se
pueden determinar por conceptos y variables de
los siguientes tipos:

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

el tipo de indicador al que ms atencin se le est

prestando ltimamente y el que ms se est desarrollando metodolgicamente tambin, y no slo
en el campo de los servicios y sistemas de salud,
adonde migraron de forma tarda y fructfera (en
realidad fueron conceptualizados y muy utilizados
en arenas econmicas). Aunque fueron en principio discutidos, van imponindose en la prctica
en bsqueda de la mnima cantidad de nmeros
tiles que sirvan para monitorizar cualquier servicio, centro o sistema de salud. Su caracterstica
como nmero-resumen los hace especialmente
tiles para comparar centros, reas o sistemas,
aunque tambin pueden utilizarse para unidades
organizativas ms simples. Los indicadores compuestos resumen en un solo nmero las mediciones de dos o ms indicadores o criterios llamados subindicadores. Si bien para algunos autores
sera deseable que los subindicadores estuviesen
relacionados entre s, incluso estadsticamente, el
principal cuerpo terico que se est desarrollando
en este campo (Ispra, Italia, 2001; Bruselas, 2002)
considera que los subindicadores no tienen por
qu estar necesariamente relacionados, ni siquiera tener una unidad de medida comn o una importancia relativa obvia que gue en una eventual
ponderacin para agruparlos en un solo indicador
compuesto. En el campo sanitario la OMS construy y utiliz el Informe de Salud Mundial del
ao 2000, un indicador compuesto que agrupa
FLQFRFRPSRQHQWHVSDUDFODVLFDUORVVLVWHPDVGH
salud de 191 pases y que ha sido discutido desde
muchos puntos de vista pero que, indudablemente
tambin, ha contribuido a poner el foco en este
tipo de indicadores para seguir perfeccionndolos.
Sali de este modo a la liza con el tema de los indicadores compuestos; hoy por hoy varios pases
y sistemas de salud europeos y otros han incorporado esta metodologa. De todas las decisiones
metodolgicas la mayora de las discusiones se
ha venido centrando en las relativas a la seleccin
de subindicadores, a la valoracin de la relacin
existente entre los subindicadores y, sobre todo, a
la normalizacin, ponderacin y agregacin de los
subindicadores. En nuestro caso apelamos pues a
XQDSULPHUDIDVHDSUR[LPDWLYDHVWUDWLFDQGRDODV
regiones por una serie escogida de subindicadores
SDUDFRQIRUPDUXQYDORUQDOFRPSXHVWRVLQSRQderacin o reconversin de subindicadores, como

245

ha sido descrito. La aproximacin compuesta y

multivariada es necesaria, pues no existe ninguna
manera sencilla de formarse una idea aproximativa
de cuestiones de gran complejidad (los llamados
sistemas complejos inimaginables Wrulke, 2001)
sin apelar a algn tipo de visin multidimensional
o agregada, vale decir, es imposible que todo el
territorio pase al mapa.
Los indicadores seleccionados en nuestro caso
se correspondieron con series de indicadores insertos en cinco grandes grupos, como se los describe
FOiVLFDPHQWHLQGLFDGRUHVGHPRJUiFRVVRFLRHFRnmicos, de morbimortalidad, de salud maternoinIDQWLO\GHUHFXUVRVDFFHVR\FREHUWXUD(VSHFtFDmente se consideraron: la cantidad de habitantes y
VXHVWUDWLFDFLyQSRUVH[RHOQLYHOSRQGHUDGRGH
ingreso, la tasa de desempleo, el tipo de vivienda, el
porcentaje de hogares NBI, el ndice de inequidad,
las tasas de analfabetismo, natalidad y mortalidad,
mortalidad infantil, tasa de suicidios, accidentes y
AVPP, la tasa de escolarizacin, de repitencia y de
sobre edad en grados iniciales, la red de servicios
representada por el tipo y cantidad de efectores
en los tres niveles de atencin. El resultado de la
aproximacin compuesta sufri progresivos grados
de ajuste, convergencia y suavizacin exponencial
\SRUQVHSORWHyJHRUUHIHUHQFLDOPHQWHSDUDXQD
primera idea aproximativa de los lmites putativos
de los SILOS.
La segunda idea de cara a nuestro trabajo se
relaciona al anlisis multivariado (que, sumado
DODJHRUUHIHUHQFLDFRQX\HQHQHO6'6TXH
como instrumento de manejo de datos ha permeado a un sinfn de disciplinas y mbitos de
conocimiento (estadstico matemticas, sociales, antropolgicas, mdicas, econmicas, etc.)
UHHMDQGRHOKHFKRGHTXHODUHDOLGDGWLHQHXQ
muy marcado carcter multidimensional. En
cualquier caso, se acepta que existen dos grandes grupos de anlisis multivariados: los de interdependencia, en los que no hay distincin en
las variables usadas en el anlisis; suelen ser
descriptivos, sintetizar o condensar informacin,
mostrar la estructura de los datos o bien estableFHUFODVLFDFLRQHV/RVPiVUHOHYDQWHVLQFOX\HQ
el anlisis cluster, el anlisis factorial (que comprende el anlisis de componentes principales) y
el escalamiento multidimensional. Un segundo
grupo incluye a los anlisis de dependencia, en

246

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

los que se establece una diferenciacin entre la

variable explicativa, independiente o predictiva,
y la variable dependiente o a explicar o resumen.
Son de carcter explicativo e incluyen entre otros
al anlisis de la variancia, la regresin logstica y
el anlisis discriminante. En nuestro caso, hemos
empleado dos tcnicas de cluster, de k medias y
jerrquico, modelizando 4 clusters y ajustndolos luego para tener una primera aproximacin
a la composicin de los SILOS, sumando as
a la informacin aportada por los indicadores
compuestos comentados con anterioridad. A posteriori nos pareci apropiado correr una tcnica
de anlisis factorial como complemento de la
anterior, en relacin a la llamada validacin convergente que sugiere triangular con varias tcnicas un problema complejo (Jick, 1979), sobre la
EDVHGHTXHDTXpOODSHUPLWHLGHQWLFDUXQQ~PHro relativamente pequeo de factores que puede
usarse para representar la relacin existente entre
un amplio conjunto de variables interrelacionaGDVHVGHFLUUHHMDHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVFRQ
el menor nmero de factores posibles y, a su
vez, debera lograr que stos tengan una interpretacin clara y un sentido preciso. Comprende diferentes mtodos que permiten examinar la
estructura subyacente en un conjunto de variables y condensar la informacin que contienen
revelando las dimensiones fundamentales y, por
lo tanto, las relaciones existentes entre las variables observables. El anlisis de componentes
principales (ACP), por su parte, es una tcnica
estadstica introducida por Pearson como parte
del anlisis de factores y persigue la representacin de las medidas numricas de variables en
un espacio de pocas dimensiones donde nuestros
sentidos puedan percibir relaciones que de otra
manera permaneceran ocultas en dimensiones
superiores. Dicha representacin debera ser tal
que al desechar estas dimensiones superiores la
prdida de informacin sea mnima.
8QDYH]FRQJXUDGDVGHWDOPRGRODVUHJLRQHV
un segundo paso es utilizar un anlisis de dependencia para seleccionar el conjunto de variables
que mejor discrimina la pertenencia a un sistema
o grupo y validar el modelo obtenido; esto es,
establecidos los grupos, poder obtener un modelo
SUHGLFWLYRSDUDFODVLFDUFDVRVQXHYRVVREUHOD
base de las variables seleccionadas; dicho modelo

discriminante se valida con unidades muestrales

independientes calculndose el error del mismo.
Entre la metodologa disponible seleccionamos la
regresin logstica y el anlisis discriminante.
Este modo de seleccionar los lmites ajustados de las regiones valid las cuatro regiones
que se mencionan en el trabajo. En una etapa
posterior ploteamos las mismas en una serie de
mapas temticos y 3D de modo de generar las
UHJLRQHVQDOHV\VXVOtPLWHVSUHFLVRV
&RPRKHUUDPHQWDOLQIRUPiWLFRHVSHFtFRWUDbajamos con el XLSTAT 2006 (v 2006.5) y el
SPSS v 11.0.01 con el que se efectan los anlisis
multivariados (cluster, factorial, aCP multidimensional, discriminante y logstica) mencionados en
HOWUDEDMRORPLVPRTXHORVJUiFRV$ORVQHV
FDUWRJUiFRVXWLOL]DPRVHO0DS,QIRYFRQHO
que nuestro grupo tiene amplia experiencia.
Resultados y Consideraciones generales
Se presentan a continuacin los resultados ms
relevantes en funcin de las tcnicas estadsticas
multivariadas utilizadas y, a posteriori, la serie
de mapas con la delimitacin georreferencial de
las regiones como fueron determinadas. Utilizamos los resultados del anlisis del cluster de
k medias en funcin de las variables incorporadas al modelo, con las distancias entre los 4
FHQWURLGHV QDOHV TXH UHSUHVHQWDQ DSUR[LPDGDPHQWHODVFXDWURUHJLRQHVQDOHVTXHDUURMy
HO SURJUDPD (Q OD GHOLPLWDFLyQ QDO DGHPiV
de las variables socioeconmicas y de salud, se
LQFRUSRUDURQRWUDVGHWLSRGHPRJUiFR\JHRJUiFR(VLPSRUWDQWHPHQFLRQDUTXHHOPRGHORQR
RSHUyFRQHFLHQFLDIRU]iQGRORDclusters, con
lo que 4 pareci ser el nmero que ms apropiadamente ajust a las caractersticas de las variables y los grupos o racimos surgidos a partir de
la combinatoria. Esto se aprecia tambin en el
GHQGURJUDPDGHODJXUDHQHOTXHVHYLVXDOL]D
el ndice de disimilitud entre cada regin o cluster, realizndose una primera agrupacin amplia
entre las regiones 1 y 4 (Norte Oeste) por una
parte y la 2 y 3 (Este Sur) por otra.
(QGHQLWLYDODVUHJLRQHVGLVFULPLQDGDVSRU
el modelo y luego mapizadas fueron la Norte (1)
Centro X = 58.440 Centro Y = 33.450. Hab 903 817,
400 561 varones y 503 256 mujeres, viviendas

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

247

"IPLOTEJES&Y&



HAB

INGRESO

MORTA
NBI

-)

ANALFABETO 3!
$.
VIVIENDA

SUI

TASADESEMPLEO

REPITENCIA

SOBREDAD
TASAESCOLAR

ACC

&





&
)LJXUDBiplot de ACP

392 049 rea total = 46,36 km2 (esfrico) Permetro total = 33,45 km2 Dens 99
Este (2) Centro X = 58,390 Centro Y =
34.620. Hab 614 780, 281 984 varones y 333 796
mujeres, viviendas 264 657 rea total = 39,93 km2
(esfrico) Permetro total = 35,28 km2 Dens 99
Sur (3) Centro X = 58.470 Centro Y = 34.650.
Hab 511 031, 237 287 varones y 273 744 mujeres,
Analfabetismo y hogares NBI por regiones
+3

Analfabetismo

12

+2

+4

+ 1

17

20

Hogares NBI

)LJXUDAnalfabetismo y hogares NBI por regiones sanitarias

viviendas 173 212 rea total = 50,83 km2 (esfrico) Permetro total = 38 km2 Dens 81.46
Oeste (4) Centro X = 58.470 Centro Y =
34.600. Hab 934 282, 423 799 varones y 510 483
mujeres, viviendas 367 807 rea total = 54,32
km2 (esfrico) Permetro total = 40,10 km2 Dens
99.3
La matriz global de correlaciones-variables
permite apreciar, por un lado, el peso propio
(eigenvalue) de cada componente y adems el
porcentaje de varianza acumulada, de modo que
2 componentes dan cuenta del 91% de la misma.
As, la correlacin mayor del primer componente
se da con el ndice de inequidad y los AVPP, seguido de la mortalidad infantil y el porcentaje de
hogares NBI, posteriormente la tasa de natalidad
y la mortalidad general. Mencionamos al pasar
TXHODVXSHUFLHGHODVUHJLRQHVODSREODFLyQ
global o por sexo fueron los peores discriminantes para cualquier agrupacin propuesta. El
nivel ponderado de ingresos, la tasa de suicidios
o de escolarizacin tampoco fueron buenos discriminantes.
En cuanto al discriminante propiamente dicho,
HOFRHFLHQWHHVWDQGDUL]DGRGHODIXQFLyQGLVFULminante arroja mximos scores estadsticos para

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

248

Mortalidad infantil y niveles de

ingreso por Regin

Ingreso y vivienda precaria por regiones

1

1300

16

13

mi

ingreso

900

700

500

12

17

vivienda

500

700

900

1300

ingreso

)LJXUDIngreso y vivienda precaria por regiones

)LJXUDMatriz de MI y nivel de ingreso

la tasa de MI (0.87), la proporcin de hogares NBI

(0.85), el ndice de inequidad (0.83), la natalidad
(0.78) y los AVPP (9.66) y los menores para nmero de habitantes, sexo de los mismos, escolaridad, suicidios, accidentes y tasa de desempleo.
En relacin a variaciones combinatorias de
variables concretas, y teniendo en cuenta que las
regiones se numeran en el sentido de las agujas del
reloj desde la 1 a la 4, en la norte (1) se ven las menores tasas de analfabetismo y la menor proporcin
GHKRJDUHV1%,SHQODVUHJLRQHVHVWH\VXU
(2 y 3), las mayores tasas para estos indicadores
y algo menos en la oeste (4), que guarda cierta
similitud con la 1. Tambin es cierto que ambas
variables estn correlacionadas (coef R2 0.59).
El nivel ponderado de ingreso y NBI por regin
tambin mostraron una clara capacidad discriminatoria, si bien el nivel de ingreso per se no fue en
el ACP del anlisis factorial, como se mencion
con anterioridad, un discriminador de peso. As y
WRGRFDEHJUDFDUXQDIXQFLyQVXDYL]DGDTXHDOVHU
combinada con porcentaje de hogares NBI permiti diferenciar la zona 1, con altos ingresos y bajos
NBI de la 4 con los menores ingresos y mximos
NBI y las otras 2 regiones en situacin intermedia
SHQWRGRVORVFDVRV
El nivel se ingreso, si bien no fue un buen predictor independiente en ACP, correlacion claramente con el tipo de vivienda precaria, discriminando de modo adecuado entre regiones, con los

mayores ndices de ingreso y menor precarizacin

en la regin Norte y los peores indicadores en
la Sur y Este, ubicndose la Oeste ms cerca de
OD1RUWHS/DPRUWDOLGDGLQIDQWLOSRUVX
parte, si bien baja en trminos generales en toda
la ciudad, correlacion con el nivel de ingresoWDQWRSRUFRHFLHQWHWDXBEGH.HQGDOO\ODUKRGH
6SHDUPDQDPERVVLJGHPRGRTXHWDPbin se aprecia un gradiente de empeoramiento
del indicador MI desde la regin Norte a la Oeste
en el sentido de la agujas del reloj, mientras el
indicador ingreso sigue una distribucin inversa.
No obstante, cabe observar que dicha relacin no
HVOLQHDOVLQRTXHVLJXHXQDFRQJXUDFLyQPiV
compleja, cuasi logstica.
Los niveles de natalidad y mortalidad por
regiones muestran un emparejamiento entre las
regiones 1 y 4, con bajos niveles relativos de
ambos indicadores y las regiones 2 y 3 con las
tasas ms altas.
Finalmente, en relacin a los suicidios y
AVPP por regiones se ve que la lnea que relaciona ambas variables sigue una conformacin
particular no lineal, de modo que en un punto
el aumento de la tasa de suicidio no comporta
PD\RUFDQWLGDGGH$933UHHMDQGRSUREDEOHmente el hecho del pico del fenmeno en la tercera edad. Al mismo tiempo, la regin con mayor
tasa de suicidios es la Norte aunque tambin es
la que tiene menor AVPP.

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

249

-HIHV0XMHU
1.420 to 2.470 (61)
1.180 to 1.420 (53)
1.000 to 1.180 (58)
860 to 1.000 (51)
0 to 860 (62)
Indicadores sociales
Hogares NBI
2.480 to 2.540 (3)
1.630 to 2.480 (4)
1.360 to 1.630 (4)
620 to 1.360 (5)
300 to 620 (5)

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Proporcin de hogares NBI
y jefes mujer

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Indicadores sociales, hogares NBI

250

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Indicadores sociales, analfabetismo

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS) Nivel ponderado medio de
ingresos por regin sanitaria

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

)LJXUDAVPP por regiones. Anlisis espacial secuencial discriminante (SDS)

)LJXUDGeorreferencia por SDS. Vivienda precaria

251

252

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDAnlisis espacial secuencial discriminante. Tasa de suicidios por regiones

)LJXUDGeorreferencia por SDS. Proveedores de servicios por niveles

Captulo 9 La Epidemiologa en los sistemas locales de informacin

253

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Sin ponderacin de subindicadores. Anlisis global de regiones sanitarias

)LJXUDRegiones sanitarias (SILOS) de limitacin por georreferencia y anlisis multivariado por tcnica
espacial secuencial discriminante (SDS)

254

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDGeorreferencia por anlisis espacial secuencial discriminante (SDS). Mortalidad infantil por regin sanitaria
REFERENCIAS
1. Lemus JD, Arages y Oroz V: Auditora Mdica:
una visin sistmica. Ed. Universitaria de la ciencia. Bs. As., 2004.
2. Lemus JD, Arages y Oroz V: Auditora Mdica
profesional integral: la calidad de la atencin en
los servicios de salud. Ed. Corpus, Rosario, 2006.
3. Lemus JD, Arages y Oroz V: Investigacin en
sistemas y servicios de salud Ed. Corpus, Rosario, 2007.
4. Lemus JD, Lucioni MC, Arages y Oroz V, Bernachini BB, Haase G, Ramos GA, Buiatti JB, Las
Comunas y su impacto en la regionalizacion sanitaria, Parte 1. Arch. Arg. de Epidemiol. Vol IX,
N 1, 359, 2006.
5. 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUiFD HQ 6DOXG
Conceptos Bsicos. OPS/OMS, 2002.
6. Sistemas de Informacin Georreferenciada.
Ctedra de Urbanismo, Facultad de Arquitectura,
UNLi - UNR, 2002.
7. Phillips RL, Kinman EL, Schnitier PG, Lindbloom
EJ, Ewigman B: Using geographic information

systems to understand health care access. Dept.

of Family and Community Medicine, University
of Missouri, Columbia, USA. Arch. Fam. Ryted.,
9: 971-978, 2000.
8. Cosials I, D. Pueyo: Gestin Clnica y Gerencial
de Hospitales. Harcourt, Divisin Iberoamericana, 2000.
9. Suchman EA: Sociomedical variations among ethnic groups. Am. 1 Sociol., 70 (3): 319-331, 1964.
10. Mechanic D, E Volkarte. Illness behaviour and
medical diagnoses. En J.Health Hum. Behav., 1,
86-94, 1960.
11. Reynolds NE JR., Reynolds KE, Reynolds A:
Medical cost containment: we can get there from
here. Acad. Med.,73 (10): 1036-8, Ocl. 1998.
12.Spinelli, Alairaqui, Calvelo, Arakaki: En: Mortalidad Infantil: un indicador para la gestin local. Publicacin OPS/OMS 51, 2000.
13. Agustn MR, Giannattasio BJ. H. y Col.: Proyecto de regionalizacin del sistema pblico de salud
de la ciudad de Buenos Aires.

CAPTULO 10
Investigacin epidemiolgica

Expresa Njera que siendo el pensamiento o

raciocinio epidemiolgico aquel que pretende
introducir el inters colectivo y, por tanto, el
punto de vista comunitario o pblico, en la generacin de la respuesta que la sociedad ofrece
a los problemas que surgen al mantener, recuperar o incluso promocionar el nivel de salud
de la colectividad, en una actitud de bsqueda
e investigacin permanente de las situaciones
que generan y/o mantienen los problemas de
VDOXGSDUDRULHQWDU\PRGLFDURGLULJLUDTXHlla respuesta, es necesario que la actividad de
investigacin que le sirve de sustrato bsico se
oriente a disminuir las desigualdades ante la salud y mejorar la calidad de vida de la colectividad o comunidad.
Este inters comunitario que se supone es la
esencia del pensamiento epidemiolgico nos
lleva a analizar el papel de la investigacin
como componente fundamental de la formacin o capacitacin en Epidemiologa, no ya
para lo que podramos llamar epidemilogos
o personas dedicadas en forma exclusiva a la
Epidemiologa, sino lo que es mucho ms importante y trascendental, para todas las personas que trabajan directa o indirectamente en el
rea de salud.
El espritu inquisidor, el espritu que se pregunta, el desarrollo de la capacidad de duda y
de crtica y anlisis, es esencial que sea estimulado y fomentado si pretendemos que el enfoque epidemiolgico penetre en los servicios de
salud y sea el motor del cambio, de la total reorientacin que stos, como respuesta colectiva
a los problemas de salud, tienen que sufrir si
se pretende cumplir aquellos objetivos; la dis-

minucin de las desigualdades ante la salud, la

mejora de la calidad de vida de todos los miembros de la comunidad y la optimizacin de las
polticas, sistemas y servicios de atencin de
las personas y el medio.
En realidad, hablar de investigacin en Epidemiologa es tautolgico, porque la Epidemiologa es investigacin, es quiz s importante
hablar de facilitar el camino para esa investigacin, en tanto que muchas veces en el seno de
los servicios existe un ambiente conservador
y refractario a todo lo que pueda alterar sus patrones establecidos, de tal forma que se autogenera una dependencia a la tradicin, haciendo
que a la investigacin, para ser apoyada, se le
exija una profunda adhesin al modelo vigenWH\HQJHQHUDOTXHQRPRGLTXHQLFXHVWLRQH
las actividades tradicionales, los parmetros de
evaluacin o el impacto y resultado en trminos
de salud.
Palmer ha advertido que existe una epidemia de investigaciones analticas innecesarias, fenmeno que seguramente tiende a
resolver la formacin epidemiolgica y la consecuente capacitacin para la investigacin de
los trabajadores del sector salud, ya que permitira aadir la verdadera dimensin cientFD TXH HO HQIRTXH FRPXQLWDULR H[LJH 3RU OR
expuesto, para que ello sea posible es preciso
que las actividades de servicio incluyan o estn permanentemente desarrollando un proceso
de bsqueda, de anlisis y de evaluacin que
aleje la visin rutinaria que de las actividades
epidemiolgicas (tabulacin de datos que nadie utilizar) suelen tener muchos componentes
del equipo de salud. Asimismo Njera advierte

256

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sobre la inutilidad de realizar otro estudio de

prevalencia u otro estudio de casos y testigos,
VREUHSUREOHPDV\DVXFLHQWHPHQWHFRQRFLGRV
o ya estudiados de forma exhaustiva en otras
latitudes, que no slo no aportan conocimiento
sino que alejan o bloquean la verdadera actividad inquisitiva.
Dentro de esta realidad es que se debe, en
el mbito de los SILOS y hospitales base, promover una investigacin que permita hacer
evidente la necesidad conceptual y hasta econmica de reorientacin de los servicios, para
lo cual esta investigacin epidemiolgica debe
incorporar el inters por lo poblacional, por los
clientes, es decir, de la propia comunidad de su
iUHDGHLQXHQFLD

Qu investigar?
En las conclusiones del Seminario sobre Usos
y Perspectivas de la Epidemiologa de Buenos
Aires (1984) se ha sintetizado claramente qu
se debe investigar en esta disciplina: las prioridades debern ser formuladas a nivel de cada
pas, con base en el anlisis de su propia realidad y orientadas a la solucin de sus problemas
ms importantes. Sin perjuicio de lo anterior se
KDSRGLGRLGHQWLFDUDOJXQDViUHDVSULRULWDULDV
de investigacin, que incluyen los estudios de
la frecuencia y distribucin de los principales
problemas de salud y de los factores de riesgo
biolgicos y sociales que condicionan esa distribucin. En este tipo de problemas se deber incorporar los accidentes, las enfermedades
crnicas, las relacionadas con el trabajo y la
contaminacin ambiental, as como los problemas propios de la tercera edad. El diagnstico
GHVDOXGVHIDFLOLWDUtDVLHOSHUOGHVDOXGGHXQ
grupo de poblacin pudiese ser inferido de sus
condiciones de vida. Para validar esa relacin,
se requieren estudios que permitan confrontar
HOSHUOGHPRUWDOLGDG\PRUELOLGDGREVHUYDGR
con el estimado a partir de variables de fcil
deteccin, tales como vivienda, empleo o nivel
de ingreso. La investigacin de los servicios
de salud deber ser reforzada para incluir los
aspectos relacionados con su cobertura, y muy
en especial con la forma en que la poblacin

utiliza o no esos servicios, con su accesibilidad

y grado de aceptacin y satisfaccin, y en relacin a diferentes tipos de organizacin tcnicoDGPLQLVWUDWLYD\GHQDQFLDPLHQWR/DLQYHVWLgacin epidemiolgica debe estar ntimamente
vinculada al desarrollo de mecanismos de evaluacin de tecnologa nueva y en uso, no solo
de aqulla utilizada para el fomento y la proteccin de la salud, sino tambin para la atencin
mdica, que tiende al uso de tecnologas cada
YH]PiVFRVWRVDV\GHHFDFLDQRVLHPSUHHVtablecida.

Cundo y dnde investigar?

Manteniendo el sentido comentado, en casi todos los lugares y en casi todos los perodos temporales podemos a priori considerar obligados
los siguientes niveles bsicos y previos (prioritarios) de la investigacin epidemiolgica:
En los SILOS
a) poblacin total de un pas o regin, que abarca lgicamente reas y poblaciones bien diferentes, que permite una visin de conjunto
de los problemas de salud y sus relaciones
e interacciones en los que entender el nivel
siguiente de mayor detalle
b) poblacin total de una comunidad determinada, grupo social, etc., que permite una
YLVLyQPiVHVSHFtFDGHODVLQWHUUHODFLRQHV
que se generan y apreciar dnde se presentan
los problemas verdaderamente
c) poblaciones homogneas, seleccionadas, que
sean componentes del grupo social o comunidad anteriormente estudiadas, y
d) grupos de individuos, seleccionados, componentes de las poblaciones homogneas
previamente estudiadas
En los Servicios de Salud
a) estudios diagnsticos de situacin
b) vigilancia epidemiolgica
c) indagaciones causales y explicativas
d) evaluacin epidemiolgica de servicios, programas y tecnologas de salud
Asimismo, Gonzlez propone puntualmente
reas necesarias de investigacin:

Captulo 10 Investigacin epidemiolgica

1) En el nivel local de atencin

 HFDFLDHFLHQFLD\RSWLPL]DFLyQGHODFRbertura, de la actividad de promocin y prevencin, de diagnstico y tratamiento de patologas y problemas de salud, incluyndose
no slo la tcnica sino tambin la aceptacin
de la comunidad
  VLVWHPDV VLPSOLFDGRV GH LQYHVWLJDFLyQ \
control de brotes
- sistemas de registro por sndromes o sntomas y su correlacin con los diagnsticos
PpGLFRV\HFLHQFLDHQHOFRQWURO\SUHYHQcin de entidades
- vigilancia epidemiolgica con mtodos
simples
2) En el nivel hospitalario
- factores de riesgo
- sistemas simples de recoleccin y procesamiento de la informacin con un enfoque
dirigido ms hacia el uso que el nivel local y
regional podran darles, y disminuyendo las
exigencias nacionales o internacionales para
la publicacin de la informacin que tiende
a transformarse en acadmica
 LGHQWLFDFLyQGHFRPXQLGDGHVFHQWLQHODV
- desarrollo de nuevos indicadores de salud y
de calidad de vida
(QHOQLYHOGHDGPLQLVWUDFLyQ\SODQLFDFLyQ
de servicios de salud
  VLVWHPDV GH SODQLFDFLyQ \ DGPLQLVWUDFLyQ
segn los conocimientos de factores de riesgo
- desarrollo de modelos que incluyan los facWRUHVUHODFLRQDGRVFRQFREHUWXUDHFDFLD\
HFLHQFLD\TXHVLUYHQSDUDODWRPDGHGHFLsiones
- pruebas de diferentes formas de prestacin
de servicios en zonas urbanas y rurales
- sistemas de evaluacin

257

como ya hemos expresado en otros acpites, tiene todas las ventajas y desventajas imaginables
para solucionar uno de los primeros problemas
que el administrador o el profesional de los servicios tiene con la investigacin epidemiolgica;
explicitar por escrito un plan de investigacin.
Hemos tenido buenos resultados con el que
WUDQVFULELPRV6WXOKPDQ\FROPRGLFDGRSRU
Lemus y col., 1993), que posee la ventaja de su
sencilla adaptabilidad y su utilidad como proWRFRORGHVROLFLWXGGHSHUPLVRRQDQFLDFLyQ\
HYHQWXDOPHQWHSDUDRUGHQDUPiVHFLHQWHPHQWH
el material y mtodo de una posible publicacin
o presentacin de la investigacin.
Desde ya que podran utilizarse otros esquemas, y el propio investigador pronto dispondr
GHOPiVDGHFXDGRSDUDVXVQHVFLUFXQVWDQFLDdo al contexto de su actividad.

Modelo de Esquema de Diseo

de Investigacin Epidemiolgica
1. Objetivos de la Investigacin y tipo de estudio
 'HQLUVLORVREMHWLYRVVRQDEiVLFRVVXVtantivos o metodolgicos) o b) aplicados
(proyectos de investigacin epidemiolgica
orientados a aportar algn tipo de datos para
resolver problemas concretos; b.1) para actividades a realizar en el futuro: planeamiento, toma de decisiones, formulacin
de polticas, programas a desarrollar, son
de tipo diagnstico y b.2) para evaluar actividades ya realizadas). El tipo de estudio
por su parte ser, como se ha comentado,
descriptivo o analtico.

 ,GHQWLFDFLyQ \ IRUPXODFLyQ GHO SUREOHPD

epidemiolgico
Cmo investigar?
Para investigaciones bsicas: comprende la
HVSHFLFDFLyQGHDVLWXDFLyQSUREOHPDE
Esta pregunta debera contestarse a travs de la
explicacin alternativa y c) problema a incapacitacin en Epidemiologa de los profesiovestigar
nales y trabajadores de la salud, o de la experienPara estudios de investigacin aplicada: a)
cia y profesionalidad de nuestros epidemilogos.
situacin problema, b) actividad o programa
$XQDULHVJRGHXQDH[WUHPDVLPSOLFDFLyQ\HQ
que trata de solucionar la situacin probleconsideracin a los objetivos de este Libro, pama. Explicitar las relaciones entre las variarece atinado brindar un modelo o esquema que
bles dependientes (el efecto del programa)

258

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

y las variables independientes (las actividades), as como la posibilidad de hallar variables intervinientes (posibles de interferir en
el efecto que se desea).
3. Marco conceptual
Conclusiones de investigaciones anteriores
con relacin al problema a investigar y un
resumen concreto sobre los aspectos de la
WHRUtDVXFRQUPDFLyQHPStULFD\GHULYDFLRnes, que sustenten el problema a estudiar.

caso: personas, instituciones, regiones, sistemas, etc.; b) la poblacin, institucin, etc.

en estudio: caractersticas de persona, tiempo y lugar en donde se obtendr la informacin; y c) tcnicas de medicin, detallando
las medidas de resumen a emplear segn las
caractersticas de las variables (cualitativas
o cuantitativas). Deben asimismo aclararse
los reparos y dudas que le merecen al propio
investigador los datos obtenidos y las medidas que se han tomado para asegurar la valiGH]\FRQDELOLGDGGHORVPLVPRV

4. Conceptos y variables
 &RPSUHQGH OD GHQLFLyQ GH FRQFHSWRV \ OD 8. Anlisis de los datos
GHQLFLyQ \ SURSLHGDGHV GH ODV YDULDEOHV
Comprende: a) la forma de presentacin
Estas ltimas deben listarse indicando si se
WDEXODUJUiFDHWFEHOSODQGHDQiOLVLV
las utilizar como dependientes, indepen(plan de entrecruzamiento y tabulacin de
GLHQWHVRGHFRQWUROGHQLUVHQRPLQDOUHDO
las variables, segn las hiptesis planteay operacionalmente y aclarar si son individas); c) los modelos de tablas y distribucin
duales o colectivas, as como incorporar sus
GHGDWRVTXHFRQUPDUiQODVKLSyWHVLVRODV
categoras (valores que pueden asumir).
refutarn; y d) las herramientas de anlisis:
GHRFXUUHQFLDDVRFLDFLyQRVLJQLFDQFLDHV5. Hiptesis
tadstica, segn lo expuesto en el captulo de
Puede que stas no sean explcitas, espeInstrumentos.
cialmente en el caso de las investigaciones
epidemiolgicas aplicadas, sino implcitas, 9. Limitaciones
pero de cualquier modo conviene enunciarlas  'HEHDFODUDUVHODFRQDELOLGDG\YDOLGH]GH
con claridad en el protocolo de diseo. Este
los datos, las limitaciones del diseo y la real
proceso comprende: a) la formulacin de hiposibilidad de generalizar las conclusiones.
ptesis (precisas, positivas no nulas y sin
rasgos de ambigedad); b) la explicitacin de 10. Conclusiones
su nivel de complejidad (en vez de hiptesis
Implicancia de las respuestas a las hiptesis
muy complejas, conviene desagregarlas en un
y las probables lneas de investigacin accenmero mayor de hiptesis ms simples); c)
sorias que surgen de las mismas, especialel tipo de relacin entre las variables considemente en trminos de tomar intervenciones.
radas en las hiptesis (covariacin o determinacin causal, funcional, dialctica, etc.); y 11. Instrumentos tcnicos
d) la fundamentacin (razones por las que se 11.1 Tcnicas
HVSHUDTXHODVKLSyWHVLVVHFRQUPHQ
a) informacin a obtener
b) Fuentes (encuestas, registros sistemti6. Tipo de diseo epidemiolgico
cos, etc.)
Eleccin del diseo de investigacin: transc) procedimientos de recoleccin (protocolos)
versal, longitudinal o de casos y controles,
d) formas de procesamiento de datos (en su
con las consideraciones de ventajas y descaso tipo de computadoras y programas)
ventajas ya comentadas en otra parte de
e) procedimientos para asegurar la calidad
esta obra.
de la informacin
11.2 Plan de Investigacin
 'HQLFLyQ\VHOHFFLyQGHXQLGDGHV
a) Marcos (lugar donde se realizar la inves (VWD HWDSD HVSHFLFD D OD QDWXUDOH]D GHO
tigacin)

Captulo 10 Investigacin epidemiolgica

259

QL]DFLyQQDQFLDFLyQ\HFLHQFLDGHORVVHUvicios de salud que se dan directamente a las

personas (y por supuesto al medio ambiente).
Estas investigaciones abarcan la totalidad del
espectro de atencin primaria, secundaria y
terciaria, comprendiendo los aspectos mdicos, sociolgicos, econmicos, polticos y culturales asociados a ellos, siendo aspectos relevantes la utilizacin adecuada de los recursos,
calidad y cobertura de la atencin, problemas
GHUHFXUVRVKXPDQRVFRVWRV\QDQFLDPLHQWR
de la atencin, comportamiento de usuarios y
prestadores, coordinacin de los servicios y
la elaboracin de nuevos enfoques de orga)XHQWHVELEOLRJUiFDV
nizacin. En gran medida la Epidemiologa,
Citadas segn los esquemas corrientes de re- como se ha expresado, se convierte en el susferencia.
WUDWRFLHQWtFRGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHVKDVWD
donde su incumbencia puede abarcar o en coPor ltimo, debemos considerar que mu- laboracin con los mtodos de otras ciencias
chas reas en donde el mtodo epidemiolgi- concurrentes, habida cuenta de la diversidad
co puede aportar importantes resultados estn de objetivos y determinantes implicados en el
comprendidas en las llamadas Investigaciones rea de la salud pblica o colectiva (vase ms
en Servicios de SaludGHQLGDVFRPRODDSOL- sobre esto en: Lemus JD , Arages y Oroz, V,
FDFLyQ GHO PpWRGR FLHQWtFR DO HVWXGLR GH OD Investigacin en Sistemas y Servicios de Sautilizacin, efectividad, administracin, orga- lud, Ed. Corpus, 2007).
b) cronogramas y pasos (plan de trabajo,
tiempos, cronogramas, etc. que se pueden
realizar actualmente con apoyo de programas de computacin, vg. Time Line o equivalentes)
11.3 Logstica
Requerimientos de personal, espacio, equiSRVFRVWRVQDQFLHURV
11.4 Informes y Publicaciones
Niveles de usuarios de la informacin y tipos de salidas para cada uno de esos nodos
de comunicacin (nivel comunitario, hospitalario, decisorio poltico-tcnico, etc.)

CAPTULO 11
La Epidemiologa aplicada en la
evaluacin de resultados en Salud

Se ha sealado en otros captulos que la investigacin epidemiolgica se ocupa de evaluar el

impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, as como de la tecnologa en
funcin de su seguridad e impacto.
Llamamos evaluacin, en el sentido del mtodo epidemiolgico, a un proceso de observacin peridica de actividades preestablecidas,
cuyos valores esperados son comparados con
los obtenidos para detectar discrepancias eventuales. Si se descubren diferencias de valor
SUiFWLFRVHKDFHQHFHVDULRLGHQWLFDUODVFDXsas responsables probables para tomar accin
inmediata o para solicitarla a otros niveles; permitiendo esto reorientar el proceso para asegurar el alcance de las metas esperadas (niveles de
HFLHQFLD3XHGHHQWRQFHVVHUFRQVLGHUDGDXQD
actividad peridica realizada con una frecuencia preestablecida, de acuerdo con las necesidades de las actividades a evaluar. (Figura 11.1)
Expresa Njera que la Epidemiologa puede
evaluar el hacer y el hacer mejor. En el primer
caso se evalan los resultados de actividades
posibles:
1) La investigacin epidemiolgica de las
desigualdades sociales, por ejemplo, en
la incidencia de las enfermedades y en la
cualidad de stas y la valoracin de las distintas tecnologas tal y como se aplican o
utilizan en los diferentes estratos sociales
es fundamental para consolidar en detalle
un conocimiento ms o menos emprico y
obvio, pero su anlisis favorecer un poder hacer ms y donde ms falta hace realmente.

2) La valoracin de resultados en forma global,

tarea difcil que exige un proceso epidemiolgico de investigacin cuidadosa adaptada a las
circunstancias particulares, siendo su objetivo
evitar valoraciones parciales, solamente aceptaEOHVSDUDHSLVRGLRVPX\HVSHFtFRV\FRQLQGHpendencia del contexto general de los procesos
de enfermar a que est sometida la comunidad.
 (QHOVHJXQGRVHHYDO~DQHFDFLD\HFLHQFLD
para mejorar la calidad de lo que se hace:
a) se debe admitir en ciencias de la salud que en
IRUPDXQLYHUVDOODGHPRVWUDFLyQGHODHFDFLD
tiene que ser epidemiolgica, ya que debemos
considerar como estudios epidemiolgicos,
por su metodologa, que es la apropiada, incluso a los ensayos clnicos controlados.
b) asimismo, todos los estudios precisos para
llegar al establecimiento de distintos grados
GH HFDFLD VXSRQHQ OD FRODERUDFLyQ tQWLPD
de la Epidemiologa con las ciencias o metodologas que constituyan el parmetro de
distincin, que si bien suele ser el de conseguir el mismo objetivo a un costo econmicamente menor, y por lo tanto exige la participacin de los economistas, no siempre lo
es trminos de salud/enfermedad.
El aporte de la Epidemiologa a este proceso
se centra en tres aspectos bsicos:
- diseo y seleccin de los mtodos cualicuantitativos para la evaluacin (sensibilidad, etc.)
- anlisis de los resultados
 SUHVHQWDFLyQ UDFLRQDO \ FLHQWtFD GH ODV
conclusiones y monitoreo continuo (comparaciones por series temporales, etc.)

262

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Diagnstico
Situacin de salud

Polticas sustantivas
de salud

Problemas prioritarios

Estrategias y planes

Programas a ejecutar

Diseo de programas
y su monitora

Evaluacin
epidemiolgica

Operacin de
programas y
su monitora
Retroaccin en el
sistema operativo

Cambios

Figura 11.1 Proceso de evaluacin epidemiolgica

Habindonos ocupado de la evaluacin de

la gestin hospitalaria y de los servicios en el
captulo seis, pasaremos revista ahora a la evaluacin de estrategias, programas, control de
enfermedades y de la propia actividad epidemiolgica.

Evaluacin de Estrategias
Sistemas locales de salud
La evaluacin se realiza a travs del desarrollo
y aplicacin de mecanismos de supervisin y
monitoreo de las actividades realizadas, en tanto
que el ajuste consiste en la adecuacin de lo programado a las coyunturas y situaciones que se
producen en la realidad. Ambas acciones tienen
FRPRQDOLGDGJDUDQWL]DUHQODPHGLGDGHORSRsible, que el sistema local de salud se aproxime
DOORJURGHORVQHVSODQWHDGRV

Para que estas actividades puedan ser realizadas con la oportunidad y la precisin requeridas, es preciso contar con un sistema de
informacin para apoyar la toma de decisiones,
ya que el control de la direccin del proceso es
fundamental para poder asegurar que en todo y
cada instante se camina en el sentido deseado.
Esta evaluacin y monitoreo epidemiolgico
no pueden ser actividades espordicas, ejecutadas peridicamente en cumplimiento de normas o disposiciones ajenas al inters local, y
forman parte indisoluble de la administracin
estratgica en los SILOS, ya que pueden determinar el xito de un programa al permitir que
ste se adecue a las circunstancias cambiantes
de la realidad social en la que est inserto.
Los procesos de supervisin, monitoreo y
evaluacin tienen que ser conducidos pensando en su articulacin necesaria con el desarrollo, formacin y educacin permanentes de los
recursos humanos, sean stos institucionales

Captulo 11 La Epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados en Salud

o no, ya que el proceso de evaluacin, es un

instrumento que no busca castigar o penalizar,
sino que intenta entender el porqu las cosas
no suceden del modo previsto para corregir, si
fuera necesario, el rumbo.
La evaluacin de la marcha de las actividades programadas por el SILOS es una responsabilidad compartida de los actores y conjuntos
sociales involucrados y, en consecuencia, su
diseo y desarrollo es una tarea conjunta; epidemilogos, administradores, profesionales,
comunidad. Como ya vimos que evaluar implica comparar los comportamientos observados
FRQWUDORVHVSHUDGRVVHUHTXLHUHGHQLU\FRQVtruir indicadores que midan el comportamiento
VREUHiUHDVHVSHFtFDV\HVWDEOHFHUORVUDQJRV
dentro de los que el comportamiento medido
ser considerado aceptable.
Para que sta sea factible es necesario deQLU GH PDQHUD DGHFXDGD TXp HV OR TXH VH
quiere evaluar, cules sern los indicadores a
emplear para medir el comportamiento de lo
que se va a evaluar, y cules sern los rangos
de variacin de los indicadores dentro de los

1. ASPECTOS GENERALES
A Localizacin
1.1 Se tiene denida el rea programtica
1.2 Se tienen identicadas claramente
las subreas operativas o de riesgo /
In. y Respons./
1.3 Se conoce la localizacin de otros
efectores de salud del rea

Subtotal localizacin
Porcentaje localizacin
B Poblacin
1.4 Se incluy este criterio para
marcar el rea
1.5 Se conoce la poblacin
desagregada por edades
1.6 Se conoce la cobertura por otros
subsistemas
1.7 Se conoce la poblacin sin
cobertura
1.8 Se sabe cul es la poblacin por
riesgos
1.9 Se tiene realizado el rbol
poblacional
1.10 Se sabe la que es cubierta por
centros de salud

263

que se aceptarn los comportamientos observados. La seleccin de las reas o actividades

de los SILOS a ser evaluados, guarda relacin
con la capacidad de ejecucin del sistema y las
prioridades seleccionadas. Por ello, en general, es conveniente comenzar con un mnimo
reducido de indicadores de relevancia para,
posteriormente, ir incorporando de modo progresivo nuevos problemas y construyendo indicadores y parmetros de comparacin que,
a la luz de los conocimientos obtenidos en
las primeras fases de la evaluacin, permitan obtener informacin relevante, oportuna
y factible.
Existen relativamente pocas experiencias en
evaluacin epidemiolgica de SILOS; exponemos las llevadas a cabo en 36 Distritos de SaOXG GH %ROLYLD \ FRQ OHYHV PRGLFDFLRQHV HQ
el protocolo, en 12 de Buenos Aires, utilizando variables e indicadores de administracin,
gestin, desarrollo y organizacin (Lavadenz
\ FRO PRGLFDGR SRU /HPXV \ FRO FRQ PHtodologa epidemiolgica de Simmons). En
este caso se cont con criterios para otorgar el

Subtotal poblacin
Porcentaje poblacin
C Aspectos socioeconmicos
1.11 Estn identicados los medios
de comucnicacin
1.12 Se conoce el N de escuelas y
alumnos
1.13 Se tienen indicadores escolares
por edad y por sexo
1.14 Se conoce el porcentual de
empleos
1.15 Se conoce la tasa de desocupacin
1.16 Se conoce la Pobl. Econ. Activa.
1.17 Se ha identicado los medios de
produccin
1.18 Se conoce el estado del saneamiento y Medio Ambiente

2. POLTICA SANITARIA
2.1 Se tiene y conoce la poltica de salud
de la jurisdiccin
2.2 Se tienen y conocen las misiones y
funciones/rea
2.3 Se tienen y conocen las normas
programticas de su rea
2.4 Pueden aplicarse estas normas generales sanitarias
2.5 Existen acuerdos programticos con
otros efectores
2.6 Existen programas por escrito
2.7 Existe conocimiento de estos programas por efectores hospitalarios

Total poltica sanitaria

Porcentaje poltica sanitaria
3. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Subtotal aspectos
socioeconmicos
Porcentaje aspectos
socioeconmicos
Aspectos generales
Porcentaje aspectos generales

3.1 Cuenta en rea programtica con jefe

3.2 El rea cuenta con personal de carrera
3.3 Se cuenta con
- 1 Sanitarista o administrador de
servicios
- 2 Epidemilogo
- 3 Socilogo
- 4 Antroplogo
- 5 Salubrista
- 6 Bioqumico

contina en pgina siguiente >>

264

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

3.4 El jefe posee antec. en salud pblica/reas anes

3.5 Existe evaluacin del personal
3.6 Existe posibilidad de reasignacin
de personal
3.7 Existen registros y categoras

Total personal
Porcentaje personal
4. RED DE SERVICIOS
4.1 Existen estudios de accesibilidad
Geog./Econ./Cuit.
4.2 Se tienen identicados los establecimientos que conforman la red de
servicios de acuerdo a su complejidad
4.3 Se tienen clasicados a los centros
de salud
4.4 Existen protocolos escritos de
referencia y Cref.
4.5 Existen estudios de calidad de
atencin
4.6 Existen estudios de impacto
4.7 Existen estudios de control de
gestin (Produccin, eciencia,
ecacia, etc.)
4.8 Existen anlisis de satisfaccin de
la poblacin
4.9 Existen estudios de evaluacin de
programas

Total red de servicios

Porcentaje Red de servicios
5. TECNOLOGA ADECUADA
5.1 Existe inventario actualizado
5.2 Las necesidades de tecnologa
estn denidas
5.3 Existe mantenimiento
5.4 Existen planes de seguridad
5.5 Existe programa de evaluacin de
tecnologa
5.6 La tecnologa es provista por la
unidad de Organiz.

Total tecnologa adecuada

Porcentaje tecnologa adecuada
6. INSUMOS
6.1 Existe por escrito la necesidad de
insumos
6.2 Corresponde a las necesidades
6.3 Los provee la unidad de Organizacin
6.4 Estn denidos por escrito los
mecanismos de distribucin, almacenamiento, utilizacin y control de
calidad de los insumos
6.5 Se conocen los niveles de consumo
6.6 Existe vademcum bsico de
insumos p/c centro
6.7 Existen criterios de vencimiento,
caducidad, etc.

Total insumos
Porcentaje insumos

7. ORGANIZaCIN
7.1 Se dispone de organigrama del
rea/distrito
7.2 Existen representantes intersectoriales
7.3 Existen efectores identicados por
nivel de complejidad y rea de inuencia, para ref/ctrf
7.4 Existen funciones determinadas
para personal
7.5 Existen normas administrativas del
rea
7.6 Existe organizacin Adm. del personal (vac. etc.)
7.7 Existe ingreso por concurso
7.8 Estn identicados los perles de
c/funcin
7.9 Existe concurso para la conduccin
7.10 Existe evaluacin de objetivos organizacionales

Total organizacin
Porcentaje organizacin
8. PROGRAMaCIN
8.1 Existen isocronos desde efectores
al hospital
8.2 Existen isocronos para el tercer nivel
8.3 Est denido el proceso de programacin local
8.4 Existe un mapa inteligente del rea
8.5 Los programas se basan en perl
epidemiolgico
8.6 Existen estudios epidemiolgicos
bsicos
8.7 Existe integracin vertical y horizontal
8.8 Hay metas cuanti y cualitativas
8.9 Los programas contemplan: objetivos - estructura - procedimientos - medidas de control y evaluacin
8.10 Existen programas de capacitacin
8.11 Existen evaluaciones mensuales
de gestin
8.12 Existen estudios epidemiolgicos
de ISS
8.13 Existe supervisin programada
8.14 Existe auditora
8.15 Existen programas consensuados
con los servicios y el hospital base
8.16 Se efectan reuniones peridicas
de evaluacin

Total programacin
Porcentaje programacin
9. NORMAS, REGLAMENTOS
Y PROCEDIMIENTOS
9.1 Estn denidas por escrito todas las
actividades
9.2 Estn ordenadas por criterios de
prioridad
9.3 Existe procedimiento de planicacin participante
9.4 Existen responsables

9.5 Los procedimientos incluyen/objetivos - recursos - ejecutores - tiempos

- pasos - aspectos
9.6 Estn publicados los procedimientos
9.7 Son evaluados, revisados y modicados oportunamente

Total normas, reglamentos

y procedimientos
Porcentaje normas, reglamentos
y procedimientos
10. EPIDEMIOLOGA Y SISTEMA
DE INFORMaCIN / aCCIN
10.1 Se tiene denida la informacin
especca de los programas (protocolizada)
10.2 Se tiene denida la informacin
central del rea requerida para la toma
de decisiones
10.3 Existe sistema de informacin informatizado
10.4 Se recibe y enva la informacin
recabada
10.5 Existen historias clnicas protocolizadas
10.6 La informacin es consolidada y
analizada epidemiolgicamente en los
diferentes niveles
10.7 La informacin es procesada e interpretada a nivel de la jefatura del rea
10.8 Se discuten resultados con otros
efectores o la comunidad
10.9 La informacin es utilizada para la
toma de decisiones y la planicacin
10.10 Existen trabajos de investigacin
accin
10.11 Existe capacitacin en Epidemiologa
10.12 Existe capacitacin en metodologa de la investigacin
10.13 Existe promocin del raciocinio
epidemiolgico
10.14 Existen publicaciones propias
epidemiolgicas
10.15 Se forma parte de una red epidemiolgica
10.16 Se tienen estudios de condiciones de vida y salud poblacionales
10.17 Se llevan estudios de tendencia

Total Epidemiologa
y Sist. Inf./accin
Porcentaje Epidemiologa
y Sist. Inf./accin
11. COORDINaCIN
11.1 Se han denido relaciones funcionales y de coordinacin con los servicios e instituciones
11.2 Estn contactadas las instituciones con las cuales se debe coordinar /
sector pblico / obras sociales / Ong. /
privados / otras

contina en pgina siguiente >>

Captulo 11 La Epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados en Salud

11.3 Existe coordinacin con los efectores de medio ambiente / agua / basuras / bomberos / etc.
11.4 Existen rganos de coordinacin
/ comits de distrito, consejos de escuelas, etc.
11.5 Se realizan reuniones peridicas
de coordinacin
11.6 Se incluye en estas reuniones el
anlisis de la informacin producida
en los diferentes niveles
11.7 El jefe del rea es miembro del
comit tcnico administrativo del
hospital / base
11.8 El jefe del rea interviene en los
programas del hospital base
11.9 Se realizan actividades conjuntas
de salud con intra y extrasectoriales
11.10 Se realizan actividades conjuntas de salud con otros sectores y/u
otras instituciones
11.11 Los diferentes niveles de atencin que conforman la red de servicios
estn estrechamente coordinados
11.12 Est claramente denido quin
es el responsable de evaluar la coordinacin, y sta es evaluada

Total coordinacin
Porcentaje coordinacin
12. PRESUPUESTO Y
FINANCIAMIENTO
12.1 Estn claramente denidas las
fuentes de nanciamiento
12.2 Estas fuentes provienen del hospital base
12.3 Existe periodicidad y oportunidad
en los fondos
12.4 Existe un monto establecido para
el rea program.
12.5 Existe un monto estudiado para
cada programa y efector perifrico
12.6 Existen otras fuentes alternativas
(donaciones)
12.7 Existen estudios de costo / benecio por actividad
12.8 Existen estudios de inversin por
grupo de riesgo / ao

12.9 Existe presupuesto por programa

12.10 El nanciamiento de la atencin
primaria es comparable al del resto de
los servicios

Total presupuesto
Porcentaje presupuesto
13. EDUCaCIN PARA LA SALUD
13.1 Se han identicado las necesidades de capacitacinn continuada del
personal
13.2 Se han identicado las necesidades de educacin para la salud de la
poblacin del rea
13.3 Se conocen los recursos necesarios para ello
13.4 Se han producido los materiales
necesarios para encarar este tema en
cada programa (videos, Publicaciones
audiovisuales, etc.)
13.5 Existe infraestructura tecnolgica
para las actividades (retroproyectores,
proyectores, etc.)
13.6 Existe un equipo responsable de
esta actividad
13.7 Se utilizan los medios de comunicacin masiva
13.8 Se estudia el impacto y se evala
el resultado de la educacin para la
salud

Total educacin para la salud

Porcentaje educacin para la
salud
14. PARTICIPaCIN
COMUNITARIA SOCIAL
14.1 Se han identicado los actores sociales de la comunidad
14.2 La comunidad est representada
en el rea programtica
14.3 La comunidad est representada
en cada programa y en cada centro de
salud
14.4 Ha intervenido la comunidad en
la planicacin

265

14.5 Existe participacin en la denicin de prioridades programticas

14.6 Existe participacin en la evaluacin
14.7 Existen representantes de la comunidad organizada (consejos vecinales, concejales, etc.)
14.8 Funciona el consejo comunitario
de la salud o equivalente
14.9 Existen consejos de salud en las
escuelas
14.10 Existe capacitacin del equipo
para la participacin comunitaria
14.11 Existen actividades de capacitacin para la participacin de los lderes
naturales de la comunidad
14.12 Existe formacin de agentes de
salud comunitarios o equivalentes

Total participacin comunitaria

Porcentaje participacin
comunitaria
EFICIENCIA TOTAL DEL REA PROGRAMTICA / DISTRITO DE SALUD
CUADROS
Se elaborarn dos diferentes cuadros
para cada distrito evaluado. En los
cuadros se mostrar de la manera ms
objetiva posible el desarrollo alcanzado
en los catorce rubros investigados y la
eciencia total del rea comparada con
la ptima (100%)
A- Cuadro por rubros
El cuadro engloba a los catorce rubros
que contiene el protocolo, de modo
que se pueda tener una visin general
del desarrollo de cada uno de ellos
B- Cuadro de eciencia total
La elaboracin de este cuadro, tiene
por objeto mostrar la eciencia o desarrollo total alcanzado en el distrito,
comparado con el ptimo

Figura 11.2 Modelo de protocolo para la evaluacin epidemiolgica de sistemas locales de salud

puntaje y seguimiento temporal por anlisis de

variancia. (Figura 11.2)
En este caso, el protocolo intenta evaluar la
realidad comparndola con situaciones ideales
de desarrollo, expresando en sus resultados la situacin actual frente a una terica posible. El uso
de un mismo instrumento de evaluacin permite un anlisis comparativo que ayuda a efectuar
precisiones ya no tericas, sino basadas en la
realidad del grado de desarrollo y organizacin
del SILOS.

Atencin Primaria de la Salud

En este caso la estrategia es valorada por la
produccin de una mejora en la salud de una
poblacin dentro de las limitaciones impuestas
por las circunstancias presentes en cada paciente, la tecnologa de la atencin sanitaria y
los recursos. Esta evaluacin puede ser interna
y/o externa; la comparacin externa es esencial
para estimular la garanta interna.
La evaluacin epidemiolgica de la APS
(tanto como la de los SILOS) ofrece desafos

266

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

especiales: en primer lugar es difcil organizar

una garanta interna de calidad porque la atencin primaria se presta en centros pequeos con
poco personal. Si cada centro debe desarrollar
su propio programa interno, deberan formarse
grandes cantidades de individuos para la evaluacin. Si solo hay dos profesionales en un centro,
les ser difcil examinar objetivamente el trabajo
del otro. Adems, los equipos interdisciplinarios
y los centros de salud tienden a estar aislados y
este mismo aislamiento facilita que los profesionales pierdan contacto con los avances de la
medicina y que la calidad de su asistencia quede
desfasada; tambin es difcil organizar una evaluacin externa, ya que se dispone de muchos
menos datos sobre la atencin primaria.
Los mtodos de evaluacin comprenden:

Un buen ejemplo de este tipo de evaluacin es el trabajo de Lpez Alba y col. donde
se monitorea el porcentaje de burocratizacin
y de actos mdicos, calidad de los servicios y
grado de satisfaccin en distritos efectores de
APS (ambulatorios, consultas rurales y centros
de salud). (Figura 11.3)
Evaluacin de Programas
La evaluacin epidemiolgica de programas de
salud en general comprende la medicin cualicuantitativa de las siguientes actividades:

1. Preguntas clave sobre el programa

- hasta qu punto el programa logr sus objetivos y metas
- cules son las caractersticas de los indivia) de estructura: existencia de normas estructuduos o grupos que participaron
rales en garanta de calidad, historias clnicas,
- para qu individuos o grupos el programa
derechos y responsabilidades de los pacienfue ms efectivo
tes, organismos rectores, administracin, ins-  FXiQGLFXOWRVRVIXHURQVXVORJURV
talacin, tecnologa y gestin de la seguridad,
- qu actividades fueron ms efectivas
actividades de educacin continuada, publi- cun aplicables son los objetivos y actividacaciones e investigacin, etc.
des a otras poblaciones en otros contextos
b) de proceso: en relacin a las caractersticas 2. Estndares de efectividad
especiales de la APS; para el diagnstico y 3. Diseo de la evaluacin y seleccin de los
tratamiento (que en el hospital evala a enparticipantes
fermeras y mdicos, para que las rdenes se
- cuntas mediciones se debern realizar
cumplan) aqu entra en juego la persuasin
- cundo deberan hacerse
del paciente; en otros trminos, para mejorar
- cuntos servicios, instituciones o grupos
la salud de los pacientes el equipo de salud
deben ser comprendidos
debe tener xito en coordinar la asistencia
- cmo debo elegir las personas, instituciodel paciente y asegurar su colaboracin. Por
nes o grupos
lo tanto, la evaluacin debe incluir cmo se 4. Recoleccin de datos
desempean estas tareas de educacin y  LGHQWLFDUODVYDULDEOHVDPHGLU
coordinacin, es decir, deberan realizarse
- seleccin, adaptacin o creacin de medidas
sobre una secuencia de asistencia.
- demostrar la consistencia y la validez de
F GH UHVXOWDGR VL ELHQ GLFXOWRVD VH UHDOL]D
esas medidas
por ejemplo revisando regularmente los in- ejecucin
gresos en hospitales de referencia debidos a  HVWUDWLFDFLyQHLQWHUSUHWDFLyQGHUHVXOWDGRV
enfermedades que quiz se pudieran haber 5. Anlisis de datos
evitado mediante intervenciones de APS
- caractersticas de las preguntas y estndabien ejecutadas o las evidencias de haber
res
llevado a cabo un control adecuado de un
- tipos de variables (nominales recibi atenproceso morboso, como el control de la tencin s o no ordinales estado I, II o III y
sin arterial en un hipertenso, de la glucemia
numricas)
en un diabtico o de un embarazo para evitar
- nmero de mediciones
morbimortalidad perinatal.
- consistencia o validez de los datos

Captulo 11 La Epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados en Salud

267

Grado de satisfaccin segn centros de asistencia de la poblacin mayor de 16 aos

2
Parmetros valorados

tems

Ambulatorio X

C. rural X

exp

C. salud X

4 g.l.
1
2
3
4

Accesibilidad y
carcter servicial

Humanidad y
competencia profesional

Propio estado de salud

5
6
7
8
9
10

2.21

2.16

2.37

2.39

2.29

9.53 p<0.05
8.35 N.S.
13.69 p<0.01
20.21 p<0.01
8.29 NS.
6.40 NS.
2.61 NS.
*0.47 NS.
5.41 NS.
8.13 NS.

2.51

11

*2 g.l

Valoracin de la calidad de los servicios de los centros estudiados

Parmetros para valorar la calidad
Centros

1er Ambulatorio
2do Ambulatorio
1 Consulta rural
2 Consulta rural
1er Centro de Salud
2do Centro de Salud

% Actos*
mdicos

Tiempo medio
por individuo

% Exp.
fsicas por
individuo

%
Exmenes
mdicos
sistemat.1

40.9
45.1
36.2
40.6
55.8
75.6

2 m 28 s
1 m 32 s
1 m 43 s
2 m 24 s
4 m 13 s
9 m 23 s

19,4
21,0
7,9
8,1
39,9
65,5

2,3
1,0
7,0
0,7
7,7
15,6

% Medicam.
de dudosa
necesidad
18
20,7
14
15,8
13,3
04,3

Satisfaccin del
usuario
2.24
2.31
2.45

R2** = 0.993854
Fexp = 40.43
p = o.117 N.S.
1
Va referido a los actos mdicos
* No entra en el test estadstico
** Tomado como variable dependiente el porcentaje de actos mdicos

Figura 11.3 Ejemplos de Evaluacin Epidemiolgica de la Atencin Primaria de la Salud

6. Informacin del impacto o resultado

La Figura 11.4 sintetiza las consecuencias y
costos para la evaluacin de programas y las
preguntas que deberemos hacernos sobre el
estudio evaluativo resultante (evaluacin de
la evaluacin) antes de informar del impacto
supuesto del programa.
Evaluacin de tecnologa
Disponiendo los profesionales de la salud y
utilizando en la actualidad un sinnmero de

SUXHEDVFRPSOHPHQWDULDVFRQHOQGHGHWHFWDU
precozmente determinadas enfermedades o, lo
TXHHVPiVIUHFXHQWHFRQUPDUTXHHOSDFLHQWH
padece una enfermedad concreta, monitorizar
VX HYROXFLyQ LGHQWLFDU FRPSOLFDFLRQHV R UHacciones adversas del tratamiento y establecer
un pronstico de la misma, se hace necesario
contar con el mtodo epidemiolgico para vaORUDUODV\DSOLFDUODVFRQHFDFLD
Epidemiolgicamente la validez de una prueba
diagnstica se puede calcular partiendo de la informacin contenida en una tabla 2 x 2. (Figura 11.5)

268

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

COSTOS

CONSECUENCIAS

1. Organizar y operacionalizar los costos

en medio de un programa de salud
(redistribucin de los honorarios de
atencin, control de equipamientos,
materiales y funcin de discriminacin
Costos
y seleccin de los gastos)
directos

1. Transformaciones de fondo psicolgico, social

y emocional (efectores)
2. Transformaciones en el uso de recursos
(benecios)
3. Cambios en la calidad de vida de los pacientes
y sus familias (utilidad)

2. Costos cubiertos por los pacientes y

sus familias
Egresos extraordinarios
Gastos adicionales del tratamiento

En la organizacin y operacionalizacin de los

servicios dentro de un sector de salud

Tiempo desperdiciado
Costos psicolgicos

Costos
indirectos

3. Costos posteriores al tratamiento

En la condicin original del

paciente en otros factores
inicialmente imprevistos
Relacionados a las actividades
de los pacientes y de sus familias
Economa de tiempo y dinero
Economa de trabajo y de recursos

Benecios
indirectos

Figura 11.4 Evaluacin de servicios y programas de salud - Tipo de costos y consecuencias relevantes

De los resultados obtenidos en cada una de

las casillas, se derivan entre otros, dos ndices,
OD VHQVLELOLGDG \ OD HVSHFLFLGDG TXH VRQ FDractersticas intrnsecas de la prueba. La sensiELOLGDGUHVSRQGHDODSUHJXQWD6LXQLQGLYLGXR
tiene una enfermedad, qu probabilidad existe
de que el resultado de la prueba que se le aplica
VHDSRVLWLYR"3RURWURODGRODHVSHFLFLGDGUHV
SRQGHDODSUHJXQWD6LXQLQGLYLGXRQRWLHQHOD
enfermedad, qu probabilidad existe de que el
UHVXOWDGRVHDQHJDWLYR"
Lo ideal es que una prueba diagnstica sea,
DODYH]VHQVLEOH\HVSHFtFD6LQ
embargo, hay que tener presente que cuando se
es menos exigente en los lmites de normalidad
GHXQDSUXHEDFRQHOQGHDXPHQWDUVXVHQVL
bilidad, habitualmente se obtiene como resultaGRXQDGLVPLQXFLyQGHODHVSHFLFLGDG\YLFHversa. La decisin de escoger una prueba ms
HVSHFtFD TXH VHQVLEOH R YLFHYHUVD GHSHQGH
de cada situacin. Si se trata de un proceso que
conlleva graves problemas, ya sean fsicos, sociales o psicolgicos para el paciente, se intenta
XWLOL]DUXQDSUXHEDFRQXQDHVSHFLFLGDGFHUFDna al 100%. En otra situacin se puede tratar de
realizar un diagnstico temprano o un cribaje
de una enfermedad y, en este caso, la sensibi-

OLGDGSULPDUiVREUHODHVSHFLFLGDGSRUTXHOR
que se desea es obtener el menor nmero posible de resultados falsamente negativos.
En la prctica de los servicios otro gran aporte
de la Epidemiologa es estimar la proba-bilidad
de que un individuo con una prueba positiva tenga la enfermedad en estudio, o bien, si el resultado
es negativo, la probabilidad de que no la tenga.
Los ndices que contestan a estas preguntas son el
valor predictivo positivo y negativo. Los valores
predictivos dependen no slo de la sensibilidad y
HVSHFLFLGDGVLQRWDPELpQGHODSUHYDOHQFLDGHOD
enfermedad, el factor epidemiolgico ms determinante de los valores predictivos.
/D VHQVLELOLGDG \ OD HVSHFLFLGDG DO VHU
caractersticas propias de la prueba, no sufrirn grandes variaciones segn el lugar donde
se aplique, siempre y cuando se realice en condiciones similares. Sin embargo, la prevalencia
de la enfermedad ser muy distinta, si la poblacin la componen pacientes ingresados en
un hospital, o bien que acudan a un Centro de
Salud de Atencin primaria, o si son individuos
asintomticos sometidos a un cribaje de la enfermedad. Por esta razn, es importante conocer o estimar la prevalencia de la enfermedad
en la poblacin a la que se aplicar la prueba.

Captulo 11 La Epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados en Salud

Test de Screening

Presente

Positivo

Negativo

Enfermedad ausente

269

Total

a+b

c+d

a+c

b+d

a+c

Donde a = n de verdaderos positivos, b = N de falsos positivos, c = N de falsos negativos y d = N de

verdaderos negativos. entonces;
Sensitividad; probabilidad de que el test sea positivo en personas enfermas = a / (a + c)
Especicidad = d / (b + d)
Valor Predictivo Positivo; probabilidad que una persona tenga la enfermedad cuando el test es positivo =
a / (a + b)
Valor Predictivo Negativo; probabilidad de que una persona no tenga la enfermedad cuando el test es
negativo = d / (c + d)

Figura 11.5 Valoracin epidemiolgica de una prueba diagnstica

Por ltimo, la Epidemiologa aporta a la evaluacin la llamada razn o cociente de probabilidad de una prueba diagnstica, en la que se
compara la probabilidad que exista de obtener
un determinado resultado en un individuo que
presente la enfermedad, con la probabilidad de
obtenerlo en un sujeto en el que se ha descartado la presencia de la misma. Esta prueba ofrece
la ventaja de que relaciona la sensibilidad y la
HVSHFLFLGDG HQ XQ ~QLFR tQGLFH$GHPiV QR
VHPRGLFDFRQODSUHYDOHQFLD\WLHQHODYHQtaja adicional de que pueden obtenerse razones
de probabilidad segn varios niveles de una
prueba diagnstica y no es necesario expresar
la informacin de la prueba de forma dicotmica, como con resultado normal o anormal, o
bien positivo o negativo. A partir de las razones
de probabilidad se pueden calcular los valores
predictivos, pero en este caso se necesita saber
la prevalencia.
En forma similar, el mtodo epidemiolgico
permite evaluar costo-efectividad en trminos
de salud. Ejemplo de ello es la construccin de
iUEROHVGHGHFLVLyQRJUDFDFLRQHVGHUHVXOWDdo e impacto para los cribajes de Hepatitis B.
(Figura 11.6)
En general estas actividades epidemiolgicas sobre pruebas, intervenciones y prcticas se integran en la llamada evaluacin de
tecnologa apropiada, comprendiendo como
tecnologa no slo un grupo de artefactos
fsicos, sino la aplicacin objetiva del conocimiento organizado. Tiene forma fsica y
de procedimiento, e incluye el conocimiento

bsico de los instrumentos, pero tambin los

elementos culturales, econmicos, legales y
polticos. Alcanza a medicamentos, aparatos, procedimientos mdico-quirrgicos y el
sistema organizacional y de apoyo. Su evaluacin constituye propiamente un estudio
sistemtico de los efectos en la comunidad
GH VX LQWURGXFFLyQ H[WHQVLyQ R PRGLFDcin con especial nfasis en sus impactos
no esperados, indirectos o prolongados. La
Epidemiologa brinda aqu una fuente de informacin y anlisis necesarios para el decisorio (desarrollo de polticas y elaboracin
de legislacin y normas), para la industria
(productos a ser desarrollados), para los proIHVLRQDOHVDWHQFLyQ\FRVWREHQHFLR\KDVta para los consumidores (toma de decisiones
personales en salud).
Las evaluaciones epidemiolgicas constan
de cuatro etapas:
D ,GHQWLFDFLyQGHWHFQRORJtDV
Comprende su priorizacin dentro de las ya
conocidas; la seleccin de las ventajas y de
las sospechadas como intiles y hasta peligrosas. Tambin pueden tener prioridad las
de bajo costo y las ampliamente difundidas.
Para las nuevas tecnologas se deben priorizar los avances que pueden conllevar y, para
las antiguas, si fueron bien testeadas o si ya
son obsoletas.
b) Testeo de las mismas
ste debe ser idealmente realizado antes de
la difusin amplia de su uso, de preferencia

270

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Probabilidad

Costo

Utilidades

0.02

153

0.75

0.4

153

0.95

0.0007

0.12

0.9393

0.90

0.02

158

0.75

0.01

158

0.95

0.007

0.12

0.963

0.90

0.02

240

0.75

HBeAg (-) (sin vacuna)

(0.98)

0.98

90

0.90

HBeAg (+)

0.02

150

0.75

0.98

150

0.90

2.25

>2
Test sanguneo
para HBsAg

(vacuna)
(0.06)

<22.5 (sin vacuna)

(0.94)
11.5

>2

(vacuna)
(0.03)

Test sangre
venosa para
HBsAg por hemoaglutinacin <211.5 (sin vacuna)
reversa pasiva
(0.97)

HBeAg (+) (vacuna)

Test sangre
venosa para
y HBsAg
por radio
inmunoensayo

Sin screening
inmunizacin
masiva a recien
nacidos

HBeAg (+)
(0.34)
HBeAg (-)
(0.66)
HBeAg (+)
(0.0007)
HBeAg (-)
(0.9993)
HBeAg (+)
(0.53)
HBeAg (-)
(0.47)
HBeAg (+)
(0.007)
HBeAg (-)
(0.993)

(0.02)

(0.02)
HBeAg (-)
(0.98)

Figura 11.6 Evaluacin epidemiolgica de una estrategia de prevencin de HBV - Probabilidades asociadas, costos y utilidades

por ensayos clnicos controlados aleatorios,

meta que slo es razonablemente alcanzada
por la Epidemiologa en el rea de regulacin de medicamentos. En general es la
industria la que ofrece datos sobre seguriGDG\HFDFLD'HWRGRVPRGRVORVWHVWVGH
EHQHFLRVHQODLQFRUSRUDFLyQGHODVWHFQRlogas a travs de estudios bien esquematizados son realizados en menor escala de lo
que sera deseable. Esto puede ser constatado por la falta de informacin adecuada
FRQUHVSHFWRDODHFDFLDGHWHFQRORJtDVHVSHFtFDV(OLGHDOVHUtDUHFROHFWDULQIRUPDcin sobre impacto y resultado en muchas
WHFQRORJtDV\iUHDVWHFQROyJLFDVEHQHFLR
que es slo una parte de los que los administradores deberan saber.
Deben asimismo separarse los indicadores
acadmicos en circunstancias ideales de los
que realmente se ofrecern en el campo de
los servicios con instalaciones inadecuadas,
personal poco motivado y menos entrenado

y con mantenimiento casi inexistente, implicaciones ticas y creencias sociales.

c) Sntesis de la informacin resultante
Comprende los resultados de los tests (datos disponibles de experiencias preclnicas,
investigaciones epidemiolgicas y experimentos) y otras informacines disponibles
relevantes, en general en forma de recomendaciones o normas. La Epidemiologa
permite en esta etapa conclusiones convincentes y relevantes, con lo que se convierte
en la ms importante del proceso de evaluacin.
d) Divulgacin de datos y resultados relevantes
 'HEH VHU XWLOL]DGD SDUD LQXHQFLDU HO FRPportamiento del decisorio y los profesionaOHVHQFDVRFRQWUDULRHVWDUiQLQXHQFLDGRV
por la oferta de tecnologa) Actualmente esta
etapa tiene grandes distorsiones ya que las
publicaciones:
 HVWiQRULHQWDGDVDHVWXGLRVFLHQWtFRVFUtSticos y no para la sntesis

Captulo 11 La Epidemiologa aplicada en la evaluacin de resultados en Salud

271

brinda informaciones clave para las tareas de

- tienen grandes lagunas de tiempo entre ellos
los profesionales de salud que constituyen la
- no son seguidos por los mdicos y otros
base del sistema de informacin y vigilancia.
profesionales
 SUHWHQGHQRIUHFHUHFDFLD\VHJXULGDGSHUR d. Atributos del sistema: incluyendo simpliciGDGH[LELOLGDGDFHSWDELOLGDGVHQVLWLYLGDG
no se basan en diseos epidemiolgicos rivalor predictivo positivo, representatividad y
gurosamente controlados
temporalidad
- tienen poco inters en los costos y en otros
e. Recursos de operacin (Costos directos):
efectos sociales
incluyendo requerimientos de recursos humanos, requerimientos de recursos fsicos y
En sntesis, se puede decir que la evaluacin
comparacin de mtodos de operacin (por
epidemiolgica de tecnologa tiene gran futuro
ejemplo, sistemas positivos vs. activos)
pero un impacto limitado en el presente, concentrndose en los ensayos clnicos controlados y mucho menos en el costo-efectividad y 2) El sistema de capacitacin en Epidemiologa.
En este caso se trata de establecer una serie
otros tanto o ms relevantes.
de tems para evaluar el impacto y resultado de las estrategias educativas perseguidas.
Un buen ejemplo es la aplicada en la expeEvaluacin de la actividad epidemiolgica
riencia de integracin docente-asistencial en
los Servicios de Salud de Costa Rica.
La actividad epidemiolgica en los SILOS,
Centros de Salud y hospitales de referencia,
(Q VtQWHVLV OD WHUFHUD IDVH GH OD SODQLFDtambin merece ser evaluada. En general sta
cin, la evaluacin, es decir, la comparacin
se centra en dos reas clave:
de un dato anterior con el actual y el propuesto, corresponde siempre al mtodo epidemio1) El sistema de vigilancia epidemiolgica
 7LHQHFRPRREMHWLYRLQWURGXFLUFDOLGDG\H- lgico, que relaciona los aspectos adminisciencia, eliminando duplicaciones innecesa- trativos de los modelos de atencin (con sus
ULDV/RVREMHWLYRVGHHYDOXDFLyQVHUHHUHQD normas, recursos humanos, fsicos y costos) y
la forma en que se implementan las tareas, y los aspectos metodolgicos de la clnica y la
comprende medidas cualicuantitativas sobre: medicina social. En salud puede diferenciarse
a. Descripcin y anlisis de los eventos de sa- la evaluacin en los componentes conocidos
lud de importancia sanitaria (nmero total de la evaluacin del objetivo, efecto o resultade casos o eventos, incidencia y prevalencia, GR HIHFWLYLGDG GH ODV DFWLYLGDGHV HFDFLD
ndices de severidad, indicadores de impacto \ GH VX UHODFLyQ GH SURGXFFLyQ \ FRVWR Heconmico, indicadores de muertes prema- ciencia).
Existen adems nuevas dimensiones de la
turas, costos y posibilidades de prevencin)
b. Descripcin y anlisis del Sistema de Vigi- evaluacin epidemiolgica que, por supuesto,
lancia (listado de objetivos, eventos de salud siendo un proceso no es un mero listado de vaEDMRYLJLODQFLDGHQLFLRQHVGHFDVRVFRP- riables e indicadores; por otra parte subsiste el
ponentes y operatoria del sistema, organi- problema de cmo hacer un diagnstico evaluativo global de la situacin de salud. Aun deben
grama del sistema
c. Nivel de uso de la informacin: si las inves- construirse y perfeccionarse muchos instrumentigaciones logran sealar cambios en la ocu- tos durante el proceso y no se pueden intentar
rrencia de eventos, detecta epidemias, prev recetas acabadas, ni es posible limitar las varias
estimaciones de la magnitud de la morbi- interpretaciones posibles. A veces existen evamortalidad, logra estimular intervenciones OXDFLRQHVIUDFFLRQDGDVDUWLFLDOPHQWH\ORVFOtGH FRQWURO R SUHYHQFLyQ LGHQWLFD ULHVJRV nicos pueden tanto criticar a los epidemilogos
asociados a la ocurrencia de esos eventos, por hacer consideraciones sobre la poblacin de
permite apoyar las medidas de intervencin, una ciudad entera, que no es homognea y tiene

272

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sus contradicciones, como los epidemilogos a necesidad de aplicar el mtodo epidemiolgico

los clnicos por considerar su casustica pobre para evaluar los verdaderos resultados que se loSDUDKDFHUSXEOLFDFLRQHVFLHQWtFDV'HDOOtOD gran, cada vez ms integrado e integralmente.

CAPTULO 12
Epidemiologa Social

La Epidemiologa Social, as llamada por primera vez en ingls en 1950, se distingue por
el hincapi que hace en investigar explcitamente factores sociales de la distribucin entre
las poblaciones de la salud, las enfermedades
y el bienestar, en vez de considerarlos simplemente como el teln de fondo de los fenmenos
biomdicos. Acometer esta tarea exige prestar
atencin a las teoras, conceptos y mtodos
que permiten iluminar los vnculos ntimos que
existen entre nuestros cuerpos y la poltica corporal (Krieger, N.; OPS, 2002).
2DNHV\.DXIPDQODGHQHQFRPRHO
estudio de la manera en que las interacciones
sociales (normas sociales, leyes, instituciones,
convencionalismos, condiciones sociales y
comportamiento) afectan la salud de las poblaciones. La Epidemiologa parecera ser siempre
social, debido a que involucra a grupos de personas y no est pensada para ser aplicada a individuos, sino a poblaciones. Sin embargo, de
manera paradjica, la Epidemiologa como es
practicada tradicionalmente ha tendido a actuar con prejuicios, oponindose a dar crdito a
las fuerzas sociales y a las variables de comportamiento que con mayor frecuencia moldean su
objeto de estudio: los patrones y los determinantes de las enfermedades, problemas y eventos de salud.
Desde los ms remotos tiempos de la salud
pblica, y de la Epidemiologa, se tiene noticia
de las relaciones entre los problemas sociales
y la salud, como no podra ser de otro modo.
Es bien conocida la historia de la emergencia
de la Epidemiologa como ciencia cuantitativa
de lo poblacional entre los siglos XIV y XVI,
su continuidad con Petty, Graunt, Sinclair,

$FKHQZDOOHWFODGHQLFLyQGHOD(SLGHPLRloga como ciencia de las estadsticas por la

London Epidemiological Society en 1850, y
los avances en igual sentido de Villerm, Farr,
Virchow y Quetelet.
Adems de los trabajos histricos ya comentados en el acpite correspondiente, los factores socio-econmicos son relacionados con
las inequidades en salud a partir del trabajo de
Edwin Chadwick, que describe las condiciones
sanitarias de la poblacin trabajadora de Gran
%UHWDxDHQ3HURHVDQHVGHOVLJOR;,;
cuando la Epidemiologa y las ciencias sociales comienzan a acercar sus fronteras; Charles
Booth revoluciona las ciencias sociales con sus
investigaciones sobre la pobreza en Londres y
Kelley realiza el primer mapa sobre salud comunitaria para enfermedades infecciosas y no
infecciosas. Hacia 1912, el recientemente funGDGR86&KLOGUHQV%XUHDXQDQFLDHOSULPHU
trabajo epidemiolgico prospectivo sobre mortalidad infantil basado en particular en determinantes socioeconmicos y nutricionales; el
economista Sydenstricker extiende las investigaciones epidemiolgico-sociales, todo en
un ambiente en que todava predominaban las
causas biolgicas de la enfermedad.
Recin en la dcada del 60 George Rosen
publica la primera Historia Social de la Salud
Pblica y un texto sobre Ciencias Sociales y
Salud Pblica, apareciendo las seriadas Journal
of Health and Social Behavior y Social Science
and Medicine, y dando origen al trabajo pionero
del epidemilogo John Cassel, Social Science
Theory as a Source of Hypotheses in Epidemiologic Research, publicado en el American Journal of Public Health en 1964 (Krieger, 2000).

274

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

El Reporte Black, publicado en 1980, demuestra entre otras cosas la inaccesibilidad

creciente en los 35 aos del Servicio Nacional
de Salud de Gran Bretaa, correlacionando tasa
de mortalidad infantil, expectativa de vida y
uso de los servicios mdicos. Este importante
documento provoca la aparicin de una generacin de epidemilogos sociales que redescubren o extienden el anlisis de la ligazn entre
las inequidades sociales y la salud comunitaria.
Si bien siempre dentro del segundo paradigma (factores de riesgo) las variables sociales
pronto dieron paso a la produccin social de la
enfermedad y a la poltica econmica de salud,
esto todava fue ms explcito con el tercero.
De cualquier manera, se ha dicho con razn
que la conexin entre Epidemiologa y ciencias
sociales, si bien se ha extendido profundamenWHQRHVLQHYLWDEOH\GHQLWLYDHVSHFLDOPHQWH
por la aparicin de nuevos escenarios, como la
Epidemiologa molecular, gentica, etc. Todava, algunos epidemilogos se preguntan si su
trabajo debe centrarse en conexiones causales
entre pobreza y salud, o en investigaciones crticas sobre las consecuencias de las inequidades
econmicas, el trabajo injusto, la violacin de
derechos humanos, las reformas estructurales,
HWF\HQGHQLWLYDHQXQFUHFLPLHQWRFRQMXQto de teoras y mtodos para las mismas races
en el sufrimiento humano, las inequidades y la
bsqueda del bienestar, optimizando las actividades que puedan ayudar a mejorar la salud,
promover la dignidad y la sustentabilidad de la
vida en nuestro planeta. En resumen, el estudio
de las condiciones sociales y de cmo stas inX\HQ\GHWHUPLQDQODVLWXDFLyQVDQLWDULDGHODV
poblaciones, ha sido siempre un tema de inters
y relevancia para la salud pblica en general.
En aos recientes ha nacido un vnculo ms
fuerte entre la Epidemiologa y las ciencias sociales, estimulado por la necesidad de reconocer
y documentar el amplio espectro de los determinantes de la salud, desde el nivel micro en que
operan los factores biolgicos individuales hasta
los niveles macro que expresan las condiciones
sociales en que viven las poblaciones, dando nacimiento a la llamada Epidemiologa social.
Su preocupacin principal es el estudio de
cmo la sociedad y las diferentes formas de

RUJDQL]DFLyQ VRFLDO LQXHQFLDQ OD VDOXG \ HO

bienestar de los individuos y poblaciones y, en
particular, estudia la frecuencia, la distribucin
y los determinantes sociales de los estados de
salud en la poblacin, yendo ms all del anlisis de factores de riesgo individuales e incluye
el estudio del contexto social en el que se produce el fenmeno salud-enfermedad.
Para explicar los caminos entre la exposicin a caractersticas sociales del ambiente y
sus efectos en la salud colectiva, enriquece el
enfoque epidemiolgico tradicional con conceptos y tcnicas provenientes de disciplinas
sociales como la economa, la sociologa, la
demografa y an la biologa, lo que implica
un verdadero desafo metodolgico. El uso
creciente de mtodos de anlisis multinivel
en diseos ecolgicos, el control de la falacia
ecolgica y el empleo de nuevas aplicaciones
de herramientas y tcnicas conocidas, son
ejemplos de este desarrollo. Permite incorporar al enfoque etiolgico tradicional de la salud pblica la experiencia social de las poblaciones y, por lo tanto, un mejor entendimiento
de cmo, dnde y porqu las desigualdades
afectan la salud. En este sentido, se crey que
SXHGHDSRUWDUVLJQLFDWLYDPHQWHDOSURFHVRGH
gestin sanitaria y a la reduccin de las inequidades en salud.
Ravenet Ramrez (2003) explicita las caractersticas de los mtodos cuantitativos y cualitativos que tienen como base dos perspectivas
histricas contrapuestas; la positivista y la humanista. La primera, realza el cuantitativismo
en la consideracin de los fenmenos objeto de
estudio. La investigacin cuantitativa se distingue por la bsqueda de la explicacin, sobre todo causal, de la realidad social a partir
de supuestos tericos preestablecidos que se
comprueban por deduccin. Maneja los datos a
travs de tcnicas estadsticas (matrices de datos, casos por variables), y llega a abstraccciones que generalizan el comportamiento de estos
en la sociedad. La segunda, ms que explicar,
pone su acento en la comprensin de la conducta humana, en interpretarla de acuerdo con
HO VLJQLFDGR GH ORV SURSLRV DFWRUHV VRFLDOHV
mediante la desagregacin de datos y la bsqueda de lo diverso sin atenerse a reglas expl-

Captulo 12 Epidemiologa Social

citas, por lo que el conocimiento se adquiere

por induccin.
La historia del desarrollo de las ciencias
sociales marc pautas que repercuten hoy en
da en el papel que juegan stas para el progreso de la sociedad. Cuando en el siglo XIX
las ciencias sociales de desgajan de las ciencias humanistas y de las naturales, asumen la
tradicin positivista (cuantitativista) en su inters por estudiar la sociedad del presente con
el mayor grado de objetividad y en funcin
de la permanencia de la sociedad capitalista
naciente. Desde entonces concluye, la tendencia de la actualizacin cognoscitiva de la
VRFLRORJtDKDVLGRODGHFODVLFDUH[SOLFDUJHneralizar, deducir propio de la investigacin
cuantitativa aun cuando sus investigaciones
incorporaran mtodos cualitativos, sobre todo
para el anlisis de la relacin objetivo-subjetivo. En esta actuacin ha primado una razn
LQVWUXPHQWDORMXVWLFDWLYDORVPHGLRVGHLQYHVWLJDFLyQ VH DGHFXDQ D ORV QHV WHyULFRV R
hipotticos y a los objetivos de la direccin de
la sociedad.
Su introduccin produjo dos corrientes aparentemente antagnicas. Una tradicional, tambin adjetivada como conservadora o convencional, y una crtica, adjetivada como poltica
o dialctica (Forattini, O. P.; 1990). En tanto
varios de sus introductores terminaron dedicndose ms a la poltica (por ejemplo, Laurell
contra la imposicin de polticas neoliberales,
o Breilh sobre el conformismo de los intelectuales de izquierda latinoamericanos despus
del colapso del socialismo en la esfera sovitiFD(QGHQLWLYDWHQHPRVDOD
(SLGHPLRORJtDWUDGLFLRQDO
Es acusada de ser irremediablemente positivista, logrando xito por su sumisin al mtodo inductivo, haciendo de la observacin el
principio bsico para producir conocimiento
(DAlmeida Filho, 1989) y de concentrar sus
investigaciones en el establecimiento de la
causalidad entre eventos y, consecuentemente,
erigiendo como objeto fundamental de los estudios, las asociaciones entre la enfermedad y
varios factores ambientales.

275

(SLGHPLRORJtD6RFLDO
Se focaliza en las causas de la gnesis de la enfermedad y el estado de salud de la poblacin a
partir de los factores sociales, en especial de los
socioeconmicos.
En este sentido, los estudios epidemiolgicos se harn variables, en cuanto a las dimensiones sociales, de acuerdo con las leyes y las
caractersticas que rigen el desarrollo de cada
sociedad (Breilh y Granda, 1980).
(SLGHPLRORJtD&OtQLFD
Sera la heredera de la tradicional, y se le atribuye la orientacin de lidiar con las asociaciones causales, consideradas aisladamente de la
FRQGLFLyQVRFLDOTXHODVGHWHUPLQD(VGHQLGD
como el estudio de grupos de personas, con el
objetivo de la adquisicin de los conocimientos
bsicos necesarios para las decisiones clnicas
a ser tomadas en el tratamiento del paciente
(Feinstein, 1985). Trtase pues de una metodologa de investigacin clnica, adoptando principalmente el proceso inductivo derivado de las
observaciones experimentales.
3UREOHPDVHSLVWHPROyJLFRV
Se critica esta divisin como una tentativa de
transformar la Epidemiologa, dividindola en
dos partes; una enteramente de orden social y
con un abordaje de los factores sociales mediante la lgica del determinismo y la dialctica
y la otra casi como un apndice metodolgico
de la ciencia mdica, refugio de la teora de la
causalidad, con nfasis en los factores relacionados con los problemas de orden clnico.
Si bien el pensamiento de Popper (1975),
aplicable a la fsica terica, constituye una camisa de fuerza para la Epidemiologa, no hay
duda de los buenos resultados de los mtodos
tradicionales, quiz no en la universalidad de los
hechos, pero s en la comprensin de los procesos subyacentes que propician la ocurrencia de
ciertos fenmenos en determinadas condiciones.
La sustitucin, en el siglo XX, del causalismo
biologicista por la asociacin causal de naturaleza probabilstica, con el correspondiente pasaje

276

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

DOSDUDGLJPDGHULHVJRQRPRGLFyUDGLFDOPHQte este cuadro (Ayres, 1993).

La Epidemiologa social parece redundante,
en tanto no parece concebible una que no lo
sea al focalizar en la poblacin y no en el individuo. As DAlmeida seala la escandalosa
redundancia de esta expresin proviene del hecho de que lo social-colectivo ya est contenido
tanto en el designativo (el radical demos) como
en el objeto de conocimiento de la ciencia epidemiolgica. Toda la discusin parece tener
poco estudio previo de bases metodolgicas
consistentes. Se ha demostrado ya que es poco
productivo el establecimiento de marcos o modelos tericos, sin la previa consolidacin de
mtodos capaces de reconocer concretamente
los determinantes causales.
La Epidemiologa ha demostrado histricamente ser una ciencia de carcter utilitario; sus
conocimientos se destinan a la solucin prctica
de problemas concernientes a la salud pblica y
a la medicina. No se debera dejar la causalidad
de la tradicional, ni los modelos tericos de la
crtica, y menos radicalizar opiniones. Si una
es irremediablemente positivista la otra podra
ser irremediablemente dialctica.
En la construccin del conocimiento cientFRODYHUGDGGHEHVHUEXVFDGDHQFRQFRUGDQcia y en colaboracin de varias teoras, y nunca
desde un antagonismo maniquesta No hay
necesidad de tener ms de una Epidemiologa,
a menos que presiones de otro orden propicien
la creacin de una Epidemiologa poltica
(Forattini, 1990).
(SLGHPLRORJtDGHOHQIUHQWDPLHQWR
A partir de la segunda mitad del siglo XX comenzaron entonces a enfrentarse dos corrientes:
La Epidemiologa social, presentada como
abanderada de la nueva Epidemiologa latinoamericana, de discurso terico marxista, seguidora de las ideas de Higiene Social surgidas en la
Francia y Alemania de la segunda mitad del siglo
XVIII, considerada por sus adeptos como muy limitada en la prctica por lo poco que podra hacer
en el contexto actual de la realidad globalizadora
neoliberal que vive Amrica Latina (Ramis An-

dalia, 2004). En EEUU, la Epidemiologa social

funcionalista se estructur bsicamente sobre dos
abordajes tericos estrechamente vinculados; la
teora del estrs y la teora de la modernizacin y
salud. Uno de esos abordajes opera en el mbito
PLFURVRFLDOODWHRUtDGHOHVWUpV\HORWURVHUHHUH
a un nivel macrosocial, el conjunto de hiptesis
sobre las consecuencias de los cambios sociales
sobre la salud.
La Epidemiologa clnica, presentada como
surgida en las Universidades de Yale y Mac
Master, y luego extendida a la de Oxford y a
diversas espaolas, de tendencia fuertemente
neopositivista, acusada de estar apoyada por
los grandes fabricantes y comercializadores
de nuevas tecnologas, laboratorios de produccin de medicamentos y vacunas, que se habra
apropiado de gran parte de la investigacin
FLHQWtFD\GHOTXHKDFHUPpGLFRGHORVSDtVHV
desarrollados.
Los epidemilogos sociales tambin critican la llegada de un nuevo poder en medicina: la Medicina Basada en la Evidencia; los
diseos de investigacin experimentales, en
especial los ensayos clnicos aleatorizados, los
megaensayos clnicos, las revisiones peridiFDV \ HO PHWDQiOLVLV KDEUtDQ PDJQLFDGR OD
funcin de las leyes probabilsticas a extremos
WDOHVTXHDQDOHVGHOVLJOR;;VXUJHXQQXHvo poder en medicina; la MBE, para la cual
no existe mejor HYLGHQFLDFLHQWtFD que la obtenida mediante la investigacin experimental,
convenientemente empoderada por los dueos
de la gran industria mdica, en un mundo cada
vez ms globlalizado.
La Epidemiologa social, que tuvo como antecedentes a Juan Csar Garca (trabajo abstracto y concreto - fatiga psquica y social), pero se
instal con Asa Cristina Laurell (cambio de la
nocin clnica de enfermedad por el concepto
de desgaste y, en lugar de los conceptos de riesgo o de proceso salud-enfermedad, el de cargas
laborales, que producirn una constelacin caracterstica de enfermedades particulares, conoFLGRFRPRHOSHUOSDWROyJLFRGHXQJUXSRVRcial) y ms contundentemente con Jaime Breilh
y Edmundo Granda que avanzan en la determinacin social de las enfermedades, basada en

Captulo 12 Epidemiologa Social

una aplicacin amplia y directa del marco terico del marxismo a la ciencia epidemiolgica,
la llamada reproduccin social (aplicacin de
las leyes del materialismo histrico al estudio
de los principios de determinacin y distribucin, que son los fundamentos de la Epidemiologa... la vieja Epidemiologa obedece a los
fundamentos emprico-funcionalistas de una
ODERUFLHQWtFDTXHVHHMHUFHFRQVFLHQWHRLQFRQVFLHQWHPHQWHOLJDGDDOEHQHFLRGHORVVHFtores retardatarios de nuestras sociedades). A
los programas metodolgicos derivados se los
considera prcticamente inejecutables, ya que
la mayor parte de los intentos de hacer trabajar equipos interdisciplinarios en la solucin de
cuestiones complejas no ha logrado mucho xito hasta el momento (DAlmeida).
Dos textos publicados por la OPS se convertirn en la dcada de los 90 en verdaderos
best-sellers de estas propuestas: Epidemiologa
sin Nmeros, de DAlmeida Filho, y Epidemiologa de la desigualdad, de Victora, Barros y
Vaughan.
En su bsqueda de causas que provocan,
permiten o facilitan la ocurrencia de problemas de salud, con el objetivo de ofrecer soluciones para evitarlos, disminuirlos, eliminarlos o erradicarlos, la Epidemiologa ha ido
reconociendo el sistema de leyes, principios
y categoras que le son propios y le permiten
abordar los problemas de salud desde su propia ciencia (Ramis Andalia, 2004); al igual
que otras ciencias, habra avanzado tanto en
la investigacin como el sistema lineal ha reVXOWDGRORVXFLHQWHbueno, es decir, ajustado
a sus propsitos. Sin embargo, los problemas
que se relacionan con la salud de las poblaciones humanas son asociados por lo general a la
conducta, al comportamiento, a los hbitos y
a las condiciones de vida social. Las investigaciones epidemiolgicas y experimentales, e
incluso la investigacin social, asumen simplicidad o linealidad de los problemas que
abordan. Se investigan problemas complejos
asumiendo criterios y principios de linealidad,
lo que por supuesto conduce a un cierto grado de inexactitud en los resultados, que ser
mayor cuanto ms distante del equilibrio se
encuentre el sistema objeto de indagacin.

277

Al incorporar la teora de la complejidad,

el pensamiento epidemiolgico deber transitar hacia un cambio sustancial, donde si el
problema de salud lo requiere, lo simple y lineal ser sustituido por lo complejo y catico,
no aleatorio, no indeterminista, como el de la
ciencia habitual; si no un caos determinista,
tras cuyo aparente desorden existe un orden
discernible.
Inmersa en el dinamismo ontolgico del
mundo, incluye una nueva comprensin del origen emergente y de su ndole auto-organizante.
3URSRQHHOQGHOGHWHUPLQLVPRREMHWXDOGHOD
centralidad de los objetos a la centralidad de
las redes distributivas emergentes. Sus postulados plantean que las cosas del mundo no estn
listas y terminadas y esperando por nosotros
para que las conozcamos. El enfoque de comSOHMLGDGVLJQLFDODSUHVHQFLDGHLQWHUDFFLRQHV
locales no lineales, conectividad, retroalimentacin, reconocimiento de patrones propios, redes distribuidas, complejidad emergente, creaWLYLGDGHLQQRYDFLyQH[LELOLGDG\RULHQWDFLyQ
al cambio.
El concepto de causalidad compleja no niega la existencia de la causalidad lineal, solo
permite estudiar un sistema que es complejo en
la naturaleza, en la realidad; los problemas seran dinmicos; un mismo fenmeno puede variar en el tiempo desde un estado de equilibrio
hacia uno de no equilibrio; la simplicidad y la
complejidad, en ocasiones, se pueden alternar.
En teora, los sistemas simples o no complejos
se reconocen como tales por la trayectoria o dinmicas estables que generan en su movimiento; son sistemas cerrados que se mantienen en
estado de equilibrio o muy prximo al mismo;
la magnitud de las causas que los provocan se
corresponden con efectos de intensidad similares y el tiempo es un factor externo, inherente al proceso o fenmeno que se estudia. Los
sistemas complejos son abiertos y sensibles a
pequeas variaciones de sus condiciones iniFLDOHV GH VXV XFWXDFLRQHV LQWHUQDV \R XFtuaciones externas que los desestabilizan; esta
quiebra del viejo equilibrio no termina muchas
veces en caos o destruccin, sino en la creacin
de una estructura totalmente nueva en un nivel
superior. Esta nueva estructura puede ser ms

278

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

diferenciada, internamente interactiva y compleja que la antigua, y necesita ms energa y

materia, informacin y recursos, para sostenerse (vase ms sobre sistemas complejos en el
captulo correspondiente).
Krieger, sintetizada por Bernacchini (2002),
propone en su glosario diversos trminos ligados con la Epidemiologa social:

tancia perdurable o incluso para toda la vida.

 Pobreza: concepto complejo, intrnsecamente
QRUPDWLYRTXHVHSXHGHGHQLUHQWpUPLQRV
absolutos y relativos en relacin con necesidad, nivel de vida, limitacin de recursos,
carencia de seguridad bsica, falta de reconocimiento de los derechos propios, privaciones mltiples, exclusin, desigualdad, clase
social, dependencia y penurias inadmisibles.
 'HUHFKRVKXPDQRV concepto que presupoComprende varios trminos:
ne que todos los seres humanos nacen libres - 3REUH]D KXPDQD privacin en cuanto a la
e iguales en dignidad y derechos y ofrece un
capacidad ms esencial de la vida, incluso vimarco de referencia universal para decidir
vir una vida larga y saludable, tener conocisobre cuestiones de equidad y justicia social.
mientos, tener aprovisionamiento econmico
 Justicia social: marcos que analizan explciVXFLHQWH\SDUWLFLSDUSOHQDPHQWHHQODYLGD
WDPHQWHTXLpQVHEHQHFLD\DTXLpQSHUMXGLde la comunidad.
can la explotacin econmica, la opresin, la - Pobreza de ingreso: privacin en una dimendiscriminacin y la degradacin de los recursin nica, el ingreso.
sos naturales.
 0DUFR HFRVRFLDO como otros marcos epi Discriminacin: proceso por el que uno o vademiolgicos de niveles mltiples que estn
ULRVPLHPEURVGHXQJUXSRVRFLDOPHQWHGHsurgiendo, pretende integrar la teora sonido son tratados de manera diferente (sobre
ciolgica y biolgica y una perspectiva ditodo, injusta) por pertenecer a dicho grupo.
nmica, histrica y ecolgica para obtener
 Epidemiologa psicosocial: marco que dirige
nuevos conocimientos acerca de los factores
la atencin hacia las respuestas conductuales
determinantes de la distribucin de las enfery biolgicas endgenas a las interacciones
medades en la poblacin y del efecto de las
humanas, especialmente la posibilidad de dadesigualdades sociales sobre la salud.
ar la salud que entraa el estrs psicolgico,  Raza/etnicidad: es una categora social, no
generado por circunstancias desesperadas,
biolgica, referida a grupos sociales, a metareas insuperables o la falta de apoyo social.
nudo con ascendencia y herencia cultural
 ([SUHVLRQHV ELROyJLFDV GH OD LQHTXLGDG VRcompartidas, que se forman como consecuencial:WpUPLQRTXHVHUHHUHDODPDQHUDFRPR
cia de sistemas opresores de las relaciones
las personas literalmente encarnan y expreHQWUHODVUD]DVMXVWLFDGRVSRUODLGHRORJtD
san biolgicamente las experiencias de las
HQORVTXHXQJUXSRVHEHQHFLDGHOGRPLQLR
desigualdades econmicas y sociales, desde
TXHHMHUFHVREUHRWURVJUXSRV\VHGHQHDVt
el perodo intrauterino hasta la muerte, con
mismo y a las otros a travs de la dominacin
lo que se producen desigualdades sociales
y de la posesin de caractersticas fsicas seUHODFLRQDGDVFRQODVDOXGTXHVHUHHMDQHQ
lectivas y arbitrarias.
una amplia variedad de resultados.
 Sociedad: es el trmino ms general que te Sexismo: implica relaciones de gnero inequinemos para designar el cuerpo de institucioWDWLYDV \ VH UHHUH D ODV SUiFWLFDV LQVWLWXFLRnes y relaciones en cuyo seno vive un grupo
nales e interpersonales segn las cuales los
relativamente grande de personas, siendo
miembros del grupo de gnero dominante (geadems el trmino ms abstracto para refeneralmente los hombres) acumulan privilegios
rirse a las condiciones en que se forman dimediante la subordinacin de otros grupos de
chas instituciones y relaciones.
gnero (por lo comn las mujeres).
 Social: es un trmino descriptivo para refe Programacin biolgica: proceso por el que
rirse a la sociedad en el sentido que predoun estmulo o un insulto que opera en un pemina en la actualidad de sistema de vida en
rodo crtico del desarrollo tiene una imporcomn.

Captulo 12 Epidemiologa Social

Territorio
s%SPACIODELASOCIEDADNORMADA
s$ELIMITACINDEPODER
s*URISDICCIONESENLASQUESEAPLICAN
- Leyes
- Regulaciones
- Normas
s9SEASIGNANRECURSOSPARAEL
funcionamiento de la estructura

279

Espacio
s$ELASOTRASSOCIEDADESCONSTRUIDASCON
relativa independencia de las normas
institucionales
s$ELMITESIMPRECISOS
s #ONSTRUCCIN SOCIAL E NTIMA RELACIN CON
la historia de las condiciones existentes
para:
- Su reproduccin social
- Formacin de su identidad sociocultural
- Formacin de sus normas internas de
relaciones y organizacin social
- Formacin de sus signicados
y proyecciones de vida
s )DENTIlCAMODODEVIDAESPACIALES
s !LIMENTICIOS
s -ODOSDEEXPRESINYCOMPORTAMIENTO
s 4RADICIONESCULTURALES

IDFWRUHVHVHQFLDOHVTXHMDQFLHUWRVOtPLWHVR
 Cultura:KR\WLHQHWUHVVLJQLFDGRVGLVWLQWRV
ejercen presiones sin que forzosamente sean
1) sustantivo abstracto e independiente que
deterministas en el sentido del determinismo
describe un proceso general de desarrollo
fatalista.
intelectual, espiritual y esttico; 2) sustantivo independiente que, usado en sentido ge-  'HVLJXDOGDG R LQHTXLGDG VRFLDO HQ VDOXG
VH UHHUH D ODV GLVSDULGDGHV VDQLWDULDV GH
QHUDORHVSHFtFRLQGLFDXQPRGRSDUWLFXun pas determinado y entre pases que se
lar de vida, ya sea de un pueblo, un perodo,
FRQVLGHUDQLQMXVWDVLQMXVWLFDGDVHYLWDEOHV
un grupo o la humanidad en general (la ms
e innecesarias (es decir, que no son ni ineviusada en salud) y 3) sustantivo abstracto e
tables ni irremediables) y que sistemticaindependiente que describe el trabajo y las
mente agobian a las poblaciones que se han
prcticas de la actividad intelectual, especialmente artstica.
vuelto vulnerables a causa de las estructuras sociales fundamentales y de las institu Clase Social: VHUHHUHDORVJUXSRVVRFLDOHV
ciones polticas, econmicas y jurdicas que
que se forman por las relaciones econmiprevalecen.
cas recprocas establecidas entre personas,
determinadas por las formas de propiedad  Produccin social de la enfermedad y economa poltica de la salud: marcos tericos
y trabajo de una sociedad, y sus relaciones
que abordan explcitamente determinantes
por medio de la produccin, distribucin y
econmicos y polticos de la salud y de la
consumo de bienes, servicios e informacin.
distribucin de las enfermedades en una so Posicin socioeconmica: concepto combiciedad en particular y entre distintas socienado que incluye medidas basadas tanto en
dades, con inclusin de las barreras estruclos recursos como en el prestigio, vinculadas con la posicin de la clase social en la
turales que impiden que la gente lleve una
niez y en la adultez.
vida sana.
 Determinantes sociales: VHUHHUHDODVFD-  Produccin social del conocimiento cientUDFWHUtVWLFDVHVSHFtFDVDVtFRPRDODVYtDV
FR forman en que las instituciones y las
SRU ODV TXH ODV FRQGLFLRQHV VRFLDOHV LQXFUHHQFLDVVRFLDOHVLQX\HQHQODFDSWDFLyQ
\HQ HQ OD VDOXG \ TXH SXHGHQ PRGLFDUVH
IRUPDFLyQHMHUFLFLRSURIHVLRQDO\QDQFLDmiento de los hombres y mujeres de ciencia,
mediante la actuacin fundamentada. Son

280

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FRQ OR TXH VH FRQJXUDQODVSUHJXQWDVTXH

ORVFLHQWtFRVIRUPXODQRGHMDQIRUPXODUORV
estudios que se hacen o dejar hacer y las formas en que se analizan e interpretan los daWRVFRQVLGHUDQGRVXVSUREDEOHVGHFLHQFLDV
y difusin de los resultados.
 Estrs: trmino ampliamente usado en ciencias biolgicas, fsicas y sociales; corresSRQGLHQGR D XQ FRQFHSWR FX\R VLJQLFDGR
HQ OD LQYHVWLJDFLyQ VDQLWDULD VH GHQH GH
diversas maneras en relacin con acontecimientos estresantes, respuestas y valoraciones individuales de situaciones.
 Teoras de la distribucin de las enfermedades: pretenden explicar las modalidades actuales y en transicin de las enfermedades en

la poblacin a lo largo del tiempo y el espacio y, en el caso de la Epidemiologa social,

entre los grupos sociales.
Como expresa Ravenet Ramrez, los resultados del conocimiento sobre la salud deben
MXJDUXQSDSHOQRUPDWLYRGHFUtWLFDTXHGHHQda valores, ms que polticas concretas conVLGHUDUODUDFLRQDOLGDGGHORVQHVVRFLDOHVQR
quiere decir absolutizar ninguno de ellos, sino
ms bien corromper la fe en el carcter absoluto de alguno de ellos. Y la ciencia social deber sealar la injusticia implcita en posiciones
que se pretenden justas, aspectos alcanzables
cuando la heterogeneidad y la diferencia son
reveladas en las diferentes escalas espaciales y
territoriales de la sociedad.

CAPTULO 13
Capacitacin del personal en Epidemiologa.
Modelos de cursos para el personal tcnico
y profesional

En razn de lo expuesto en los captulos precedentes, es imprescindible en el mbito de

los SILOS y los hospitales y centros de salud
de referencia, un importante esfuerzo por formar y capacitar a tcnicos y profesionales en
los fundamentos de usos y perspectivas del
mtodo epidemiolgico, as como procurar un
equivalente inters en poseer los pocos, pero
necesarios, especialistas de buen nivel acadmico para asegurar la educacin continuada y
la permanente actualizacin. En este sentido
se ha propuesto reiteradamente el fundamental
papel que pueden jugar las Escuelas de Salud
Pblica, muchas veces encerradas dentro de sus
cmodas y seguras paredes y con necesidad de
asistir acadmicamente a los niveles locales, a
WUDYpV GH FRQYHQLRV VHJXUDPHQWH EHQHFLRVRV
para ambos estamentos.
No se debe poner empeo en preparar nuevas
generaciones de epidemilogos, aunque en muchos
mbitos de Amrica Latina es un recurso an crtico, sino responder a la necesidad de capacitacin
tcnica en el mtodo epidemiolgico para personal
GH QLYHO XQLYHUVLWDULR SODQLFDGRUHV DGPLQLVWUDdores, enfermeros, socilogos, ingenieros sanitarios y, en general, todo el equipo de salud, especialmente el dedicado a las actividades de atencin
primaria de la salud) o auxiliares para los servicios
de nivel local de la red bsica de salud.
Con todo, el componente epidemiolgico en
la formacin de personal para los servicios de
salud no ha tenido el mismo nfasis que la formacin en las especialidades clnicas. Se pueden
analizar diversas razones para esta realidad, algunas atribuibles a la propia poblacin, que ejerce una gran presin para obtener servicios asistenciales, la tradicin mdica ms ocupada en

OD UHSDUDFLyQ ORV LQFHQWLYRV QDQFLHURV GH OD

prctica privada poco proclive a hacer rentable
la prctica epidemiolgica (muchos epidemilogos dedcanse a la auditora o a la administracin de servicios) o la an difcil insercin del
personal capacitado en los servicios de salud; y
otras del propio sistema sanitario con una inadeFXDGD SODQLFDFLyQ GH OD RIHUWD \ XQ DEVROXWR
GHVFRQRFLPLHQWRGHOSHUOSURIHVLRQDO\WpFQLFR
que debieran tener los agentes catalizadores del
cambio en salud.
Podemos as encontrar un problema que ha
contribuido a debilitar las estrategias de extensin de la capacitacin en Epidemiologa:
a. La propia enseanza de la disciplina que no
ha contribuido, merced a concepciones restringidas, en la captacin de recurso humano estratgico. Al respecto, Laureiro (1987)
distingue dos deformaciones que se deben
tener bien en cuenta a la hora de pensar en
un plan de capacitacin:
a.1 La restriccin de los contenidos a aspectos
cuantitativos y puramente descriptivos, limitando el campo epidemiolgico a la medicin
de eventos vitales o de morbilidad, donde la
lnea divisoria con la Estadstica es tan leve
que tradicionalmente se confunde sta con la
epidemiolgica (concepto muy extendido en
los profesionales de los servicios). En realidad, la bioestadstica es utilizada por cualquier disciplina de las ciencias biolgicas en
el rea de investigacin, no es patrimonio de
la Epidemiologa, posee profesionales con incumbencia propia y por su relacin con la
matemtica suele constituir un pobre atractivo para los profesionales de la salud.

282

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

La estrategia pedaggica se basa en clases

PDJLVWUDOHV \ SUiFWLFDV FRQ GDWRV FWLFLRV
por lo general de enfermedades infectocontagiosas, con poca o nula integracin con los
servicios de salud o la prctica cotidiana del
personal a capacitar.
Los alumnos reciben as varias decenas de
horas de clase expositiva de procedimientos
bioestadsticos, poco atrayentes, con exposicin de frmulas y ejercicios matemticos
que en la prctica suelen resolver los buenos
paquetes informticos.
Estas reas parcializadas de la enseanza
epidemiolgica se basan en mquinas y nmeros, invistindolos de un estatuto cientFR VXSXHVWDPHQWH LQFXHVWLRQDEOH SUHFLVR
no ambiguo, universal, objetivo y real, con
lo que se pierde o no se valora lo que realmente tienen de positivo en la bsqueda de
soluciones para los complejos problemas en
los diferentes niveles de medicin de prueba
y de unidades de observacin. Se ha dicho
con ingenio que estos esquemas demuestran que el riesgo relativo ajustado de 2.1,
HVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRHVDSHQDVXQD
informacin que va a instrumentar el epidemilogo en su formulacin sobre la lgica
de un determinado proceso.
a.2 La formacin de profesionales exclusivamente en una Epidemiologa clnica, que
busca encontrar una base segura y ms soVWLFDGDHQVHQWLGRFRPSXWDFLRQDOFRPROD
propedutica en los diagnsticos diferenciaOHV\HQODVGHQLFLRQHVGHSDUiPHWURV\OD
teraputica en la evaluacin del efecto de las
drogas, alejada del proceso salud/enfermedad y sus determinantes. O, por el contrario,
exclusivamente en una suerte de epistemologa de la Epidemiologa, donde se discuten
mtodos y tcnicas para la comprensin de
las relaciones de los determinantes intrnsecos y extrnsecos y los postulados que conUPDQRQLHJDQHVWDVUHODFLRQHVFRQHOHYDdos niveles de abstraccin.
Planes de capacitacin exclusivamente basados en la primera instancia tiende a convertir
al educando en un metodlogo de la investigacin y aquellos basados en la segunda instancia en un OyVRIRSVLFRVRFLDO que tendrn

poco impacto sobre esa dimensin colectiva

de los problemas de salud/enfermedad, en
forma especial en el mbito de los SILOS y
servicios de salud.
Se propone, para la transformacin de los programas de los cursos de Epidemiologa en una
prctica real, integrada a los servicios de salud,
LQFOX\HQGR WHRUtD \ WpFQLFD LGHQWLFDFLyQ GH
problemas de salud a nivel de poblacin, su
observacin y descripcin, explicacin y proposicin de intervenciones y evaluacin de las
mismas, que se contemple e integre:
- una evaluacin histrica del conocimiento
sobre Epidemiologa, sus conceptos, mtodos y tcnicas, con un desarrollo paralelo
a la comprensin de las relaciones sociales
de produccin, ofreciendo una explicacin
PiVFRQFUHWDVREUHORVGLIHUHQWHVSHUOHVGH
morbimortalidad, relacionados con las claVHVVRFLDOHV\VXVSHUOHVHSLGHPLROyJLFRV
- los elementos tericos necesarios para la
LGHQWLFDFLyQ GH SUREOHPDV GH VDOXG LQFOX\HQGRSUHJXQWDVFUtWLFDVUHIHUHQWHVDODGHnicin de eventos y a la naturaleza histrica
\VRFLDOGHODFRQUPDFLyQQRVROyJLFD\VXV
determinantes;
- el anlisis crtico del concepto de grupos
JHRJUiFRSREODFLRQDOHV \ GH LQGLFDGRUHV
en el sentido de su homo o heterogeneidad
o de los procesos antroposociales que llevan
a la poblacin a ocupar determinadas reas
JHRJUiFDV
- las transformaciones en la evolucin de indicadores de eventos o problemas de salud,
as como el cuidado en su construccin para
evitar la homogeneizacin de las diferencias
HQORVSHUOHVGHODVFRQGLFLRQHVGHVDOXGGH
las diferentes clases sociales;
- el estudio e impacto de los procesos de
migracin, urbanizacin, etc., dentro de una
referencia histrico-estructural, para la completa descripcin de los procesos de ocurrencia y distribucin de enfermedades y de
los riesgos diferenciales para la salud de las
diversas clases sociales;
- el uso adecuado de los modernos instrumentos epidemiolgicos, cuya explicitacin

Captulo 13 Capacitacin del personal en Epidemiologa. Modelos de cursos para el personal tcnico y profesional

sinttica se realiz en el acpite respectivo,

superando las clsicas medidas de ocurrencia,
asociacin y probabilstica, con nuevos elementos analticos como tcnicas cualitativas,
de triangulacin metodolgica, etc.;
- la elaboracin de proposiciones de intervencin en la propia realidad del educando, trabajando con problemas concretos que afectan la
salud de la poblacin, para reorientar a nivel
local las estrategias de las acciones de salud;
- los diferentes conocimientos de los profesionales del equipo de salud, ofreciendo, a
travs de la Epidemiologa, oportunidades
SDUD FRQXLU HQ OD GLPHQVLyQ FROHFWLYD R
poblacional) en un ms optimizado trabajo
metadisciplinario;
- las reales necesidades epidemiolgicas del
personal de conduccin y de administracin
de servicios de salud, quienes necesitan de
contenidos y prcticas relacionadas con la
evaluacin de actividades y programas, caliGDGHFDFLDHFLHQFLD\HIHFWLYLGDG\KDVWD
de marketing, lo que habitualmente no suelen hallar en los programas;
- la comentada necesidad del raciocinio epidemiolgico en los servicios de salud.

283

II - Nivel de capacitacin de Posgrado; Cursos

de 500 hs. (semestrales o anuales). Aptos
para introducir en el raciocinio epidemiolgico a los profesionales del equipo interdisciplinario de salud y de conduccin, y
brindar herramientas concretas para un proFHVRGHFDPELRHQODDWHQFLyQSODQLFDFLyQ
programacin y administracin estratgica
de los servicios de salud. Incluye contenidos
epidemiolgicos en cursos de Administracin Hospitalaria o de Servicios de Salud.
III - Nivel de formacin bsica para tcnicos y
profesionales. Cursos de 200 hs. (10 a 16 semanas). Indicados para personal auxiliar de
enfermera, tcnicos hospitalarios (incluidos
estadsticos) o profesionales. Incluye cursos
a distancia o acelerados para la formacin de
personal para la vigilancia epidemiolgica
de enfermedades.

Se debe, en cualquiera de los dos ltimos casos los de nuestro inters tener claro:
- contar con una poltica clara de las necesidades y de los objetivos evaluados
- seleccionar el personal a capacitar
- la posibilidad de integracin enseanzaservicio (o aplicacin)
Por ltimo, es necesario recordar que se debe
- contar con docentes experimentados y concapacitar en una Epidemiologa de la comunidad sustanciados con el plan de capacitacin, cony no de la enfermedad a riesgo de mantener un cepto especialmente vlido si se utilizan recurprograma sobre Epidemiologas especializadas sos de universidades y escuelas de salud pblica
HQGLYHUVDVFODVLFDFLRQHVQRVROyJLFDVQXWULFLyQ (posibilidad del VtQGURPHGHODWRUUHGHPDUO)
enfermedades cardiovasculares, infectocontagio- si ello es posible, impartir la enseanza en
sas, cncer, accidentes, etc.).
los servicios, o por lo menos fuera del ambiente
Pasando ahora al proceso enseanza-apren- edilicio de las instituciones acadmicas
dizaje y a los contenidos concretos que debe- evaluar continuamente el resultado de la enran integrar un programa de capacitacin, es seanza, incluyendo indicadores de satisfaccin
necesario determinar niveles de complejidad y,
- analizar seriamente la posibilidad (como
por ende, escenarios diferentes:
ya se ha hecho en reiteradas ocasiones con
sumo xito) que la enseanza de la bioestadsI - Nivel de especializacin superior (Maestra tica sea impartida por un epidemilogo, desde
- Doctorado - Curso Superior Universitario); un paquete informtico epidemiolgico, con
Cursos de ms de 500 hs. (anuales o biena- ejemplos concretos de la realidad de los serviles). No es objeto de este libro, pero sera cios (siempre es necesario recordar que muchos
el nivel exigible al especializado en Epide- profesionales y tcnicos de la salud poseen una
miologa, en general, en el Hospital Base. casi atvica aversin a las abstracciones mate,QFOX\H GLYHUVLFDGRV H LQWHQVLFDGRV FXU- mticas, y as a solucionar problemas concresos de Salud Pblica, Higiene y Medicina tos, aun con la matemtica) y aunque parezca
Preventiva, etc.
estar de ms decirlo con inters en que apren-

284

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

da lo esencial para su prctica y no a correr en

VLFLyQGHREMHWLYRVGHQLFLyQGHFRQWHQLGRV
busca de un especialista
\VHOHFFLyQGHPHWRGRORJtDLGHQWLFDFLyQGH
- tener la seguridad de continuidad del proproblemas y proposiciones); y evaluacin de
JUDPDHQUHFXUVRVKXPDQRVQDQFLHURVHWF
los resultados del proceso educativo
- entender que no es extraordinariamente e- estrategias para la programacin de actividacomplejo adquirir conceptos y tcnicas epidedes; consideracin de los cinco factores: los
miolgicas, pero no lo es tanto el aprendizaje de
educadores, los educandos, los niveles de
ODV DSOLFDFLRQHV HVSHFtFDV WySLFR H[LJHQWH \
trabajo del personal a formar, las metodolodifcil para muchos profesionales de la salud
gas de enseanza y el producto deseado
f- trabajos de investigacin o tesinas a realizar
Smud ha sintetizado precisamente las necedurante el curso; en general se pretende que
sidades del proceso educativo para la formacin
el alumno, segn el nivel y en el tiempo del
en Epidemiologa, en los siguientes pasos:
curso, realice dos trabajos de investigacin:
DGHQLFLRQHV\FRQFHSWRVSDUDODIRUPXODFLyQ f.1 un anlisis epidemiolgico de la situacin
del programa educativo; en funcin de las
de salud local
necesidades del sistema local o la institucin, f.2 el desarrollo de un protocolo de investigadisponibilidad de recursos docentes, aspiracin aplicado a un tema de su inters.
ciones y nivel de actuacin de los educandos
b- condiciones que deben caracterizar el proceso
Diversos modelos de planes de capacitaenseanza-aprendizaje; interaccin educador- cin en los servicios de salud se han llevado a
educando y de ambos con el proceso educativo, cabo en Amrica Latina. El experimentado en
participacin activa del educando en el proceso Buenos Aires durante el quinquenio 1987/1991
educativo, motivacin e inters del educando en puede ser ofrecido como ejemplo de aplicacin
la temtica objeto del proceso educativo (previo de los conceptos expuestos. Reconociendo a la
al proceso), satisfaccin del educando en rela- Epidemiologa como instrumento de trabajo y
cin con los contenidos y la metodologa del cambio en salud, y decidida la extensin al mproceso educativo (durante el proceso) y, res- bito de los distritos del SILOS del raciocinio
puesta del sistema educativo a las expectativas epidemiolgico, se impuso al equipo docente
del educando en relacin con los problemas que la necesidad de buscar alternativas y nuevas
le plantea la realidad (posterior al proceso)
formas de trabajo en la capacitacin del proc- actitud y raciocinio epidemiolgico; salva- fesional. Hubo un enorme empeo (para no reguardas para lograr atributos destinados a petir el fracaso tradicional en su enseanza) en
observar y analizar la realidad con el objeto aplicar la metodologa y los instrumentos epide interpretarla y abordarla con sus intere- demiolgicos no en forma abstracta, sino duses, ms adecuadamente
rante su ejercicio o en el sentido de su ejercicio.
d- formulacin del programa; comprende la Para ello se replantearon diferentes alternativas
elaboracin de un programa-tipo, primero en \XQDSODQLFDFLyQGHODUHODFLyQPHGLRHVWUDbase a criterios generales y temas fundamen- tegias-programas-evaluaciones (no estructuratales comunes para distintas alternativas, y das, semiestructuradas y objetivas).
luego ajustable y adecuable segn cada nivel
El programa formativo fue diseado para que,
y situacin educativa en particular y confor- DOQDOGHOSURFHVRGHDSUHQGL]DMHHOHGXFDQGR
me a las exigencias planteadas por los obje- fuera capaz de evaluar la situacin de salud y sus
tivos y contenidos propuestos para el mismo, WHQGHQFLDVUHGHQLUSULRULGDGHVHYDOXDUODHas como la seleccin de alternativas basadas cacia de nuevas tecnologas mdicas; medir el
en los niveles del proceso educativo, dura- impacto de servicios y programas; y mejorar el
cin, metodologa, educadores, necesidades conocimiento sobre la ocurrencia, distribucin y
de los educandos, producto deseado, etc.
determinacin de las enfermedades y problemas
,QFOX\HGHQLFLyQGHORVREMHWLYRVGHODHQVH- de salud. El programa se bas en su concepcin
xDQ]DLQGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV\SURSR- de proceso permanente, que permite el desarrollo

Captulo 13 Capacitacin del personal en Epidemiologa. Modelos de cursos para el personal tcnico y profesional

integral de los trabajadores del sector y utiliza el

acontecer habitual del trabajo, el ambiente normal del quehacer en salud y el enfrentamiento
y estudio de los problemas reales y cotidianos
con los instrumentos y situaciones ms apropiadas para producir tal aprendizaje.
Se adopt la pedagoga de la problematizacin con el criterio de desarrollar la capacidad
de creacin del alumno-agente de cambio, para
detectar los problemas reales y buscarles solucin original o creativa. En todo momento se
procur promover el aprendizaje con ejemplos
concretos de trabajo en servicio, la participacin y el enfoque multidisciplinario y la solucin de necesidades locales de salud. (Figura
13.1)
Los contenidos generales del programa de
capacitacin, que luego fueron adecuados a
cada tipo de curso, nivel de actividad, profesionales, etc., comprendieron: 1) Epidemiologa y servicios de salud, 2) Epidemiologa de
la salud, 3) La Epidemiologa como dimensin
colectiva del proceso salud/enfermedad, 4) La
investigacin epidemiolgica al servicio de la
comunidad, 5) reas de produccin de conocimiento epidemiolgico, 6) La Epidemiologa
como instrumento del nivel decisorio en salud,
7) Instrumentos de la actividad epidemiolgica
I, 8) Instrumentos de la actividad epidemiolgica II, 9) Instrumentos de la actividad epidemiolgica III, 10) Insercin de la Epidemiologa
FRPRVXVWUDWRFLHQWtFRGHOHVWXGLRGHORVVLVtemas de servicios de salud, 11) Epidemiologa
aplicada a los servicios de salud, 12) Rol de la
Epidemiologa en el sistema de efectores peri-

fricos (centros de salud, ambulatorios, etc.),

13) Rol del epidemilogo en el hospital base
del distrito de salud, 14) Epidemiologa en la
investigacin de servicios de salud I, 15) Epidemiologa en la investigacin de servicios de
salud II, 16) Epidemiologa aplicada a la evaluacin, 17) Epidemiologa aplicada a la calidad, 18) Formacin de personal y Epidemiologa, 19) La Epidemiologa en el desarrollo de
sistemas de informacin centrales y locales, y
20) Futuro de la Epidemiologa en el sistema de
servicios de salud.
Las actividades docentes se programaron del
siguiente modo:
1. Capacitacin centralizada
Preparacin del personal docente local y
formacin del personal de conduccin para la
viabilizacin del Programa de Capacitacin
1.1. Curso de Epidemiologa aplicada a los
sistemas locales de salud y formacin pedaggica en Epidemiologa (350 hs.) para profesionales de la salud que se desempearan como
docentes en los 12 distritos de salud del SILOS
de Buenos Aires
1.2. Curso de Epidemiologa bsica y aplicada a la administracin de servicios de salud
para profesionales de jefatura de servicios de
rea Programtica de los hospitales de referencia (500 hs.)
2. Capacitacin centralizada
2.1. Se consider conveniente, para la educacin continuada de los epidemilogos y docentes en Epidemiologa, la creacin de un Curso
Superior Universitario de Epidemiologa, con

Bioestadstica

Capacitacin

Evaluacin

Informtica
aplicada

persona a
persona

Encuesta de
aprendizaje

Teora

Trabajo
grupal

285

Teora

Teora

Autoinstruccin
programada

Trabajo de investigacin epidemiolgica en servicio local

Figura 13.1 Modelo de trabajo epidemiolgico en campo. Buenos Aires, MCBA, 1989.

286

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

apoyo de expertos (600 hs.) en un hospital base,

con apoyo acadmico universitario.
2.2. Capacitacin descentralizada
Basada en el concepto de que el desarrollo
de sistemas locales de salud descentralizados
FRQVWLWX\HXQSURFHVRJUDGXDOUPH\VLVWHPitico, encaminado a dar un mayor equilibrio a
los diversos niveles gubernamentales y administrativos. En este sentido, la capacitacin se
llev al seno de los servicios, a travs de los
docentes actualizados en la primera etapa.
$GHPiV GH ORV ORJURV GLFXOWDGHV \ QHFHVLGDGHV GH PRGLFDFLRQHV VXVWDQWLYDV H[SOLFLWDGDV HQ OD HYDOXDFLyQ QDO DSDUHFH FRPR
problema fuertemente sealado, en sta y otras
experiencias, la falta de bibliografa especializada en los contenidos de estos programas. En
el caso comentado, se utilizaron textos clsicos
para el nivel II y la bibliografa producida en
los ltimos aos por la OPS para el nivel I (por
supuesto tambin incorporada al primer nivel;
El Desafo de la Epidemiloga, Epidemiologa
sin Nmeros, Epidemiologa de la Desigualdad,
etc.), pero se desarrollaron manuales propios

para cada situacin, lo que, secundariamente,

logr recuperar oportunidades perdidas de integracin docente-asistencial.
Por ltimo, debemos destacar las consideracioQHVQDOHVGHODH[SHULHQFLDGH5HS~EOLFD'RPLnicana, en cuanto plantea la conviccin de que la
enseanza de la Epidemiologa debe estar estrechamente vinculada a una prctica en el seno de
los servicios de salud y, por lo tanto, ms que cursos formales muy estructurados, se deben utilizar
talleres y seminarios que se articulan con la realizacin de programas y proyectos; es decir, que las
actividades de capacitacin no son asumidas con
XQQFRPRDFWLYLGDGHVWHUPLQDOHVVLQRTXHVRQ
instrumentos para intentar lograr el mejoramiento de las prcticas epidemiolgicas, razn por la
que forman parte de esfuerzos ms globales que
pretenden superar las restricciones bsicas que
se oponen a dicho propsito... el conjunto de las
estrategias est impregnado por la idea de que la
investigacin es la prctica epidemiolgica bsica
y, por lo tanto, todas las actividades se concentran
en promover este tipo de prctica en el seno de
los servicios.

Conocimientos
modernos

Marco ambiental sanitario de

la ciudad de Buenos Aires

Modalidades
diferentes

Participacin

Participacin

Metodologa e
instrumentos
realidad problema

Aplicacin
al trabajo

Modalidades
diferentes

Hiptesis de
aplicacin
viabilidad
factibilidad

Solucin de
problema real

Figura 13.2 1LYHOHV GH SODQLFDFLyQ GH OD H[SHULHQFLD GH FDSDFLWDFLyQ HQ (SLGHPLRORJtD %XHQRV$LUHV
MCBA, 1989.

CAPTULO 14
Inferencia causal, muticausalidad,
causalidad compleja

TXHODFDXVDHFLHQWHHVODFRQGLFLyQQHFHVDULD
\VXFLHQWHSDUDODDSDULFLyQGHDOJRDTXHOOD
Las nociones de causa, multicausalidad y com- y no otra debe llamarse causa, a cuya presenSOHMLGDG\VXVYDULDGDVUDPLFDFLRQHVTXHLQ- cia sigue siempre el efecto y a cuya eliminacin
cluyen hoy a los sistemas disipativos alejados HOHIHFWRGHVDSDUHFHGHQLFLyQJDOLOHDQDTXH
del equilibrio, la dinmica no lineal, el catas- aporta incluso algo de metodolgico porque
WURVPR \ HO FDRV VRQ FRQFHSWRV VHPLQDOHV brinda un criterio para reconocer causalidad: la
en mltiples mbitos como el propio de los de- eliminacin de la causa supone la desaparicin
EDWHV ORVyFRV \ FLHQWtFRV TXH VH UHPRQWDQ del efecto).
En nuestra arena, tanto el mdico prctico
a Newton y especialmente a Kant, para quien
el principio de causalidad es la razn de ser de como el investigador se ven concretamente enla representacin determinista de la naturaleza, frentados, a diario, a cuestiones que requieren
pasando por una serie amplia de autores en una respuesta, tales como si los cigarrillos causan
larga crnica. Algunas de estas ideas son hoy cncer o si el colesterol puede ser causa de inpor hoy tambin sustantivas en medicina y Epi- farto de miocardio, y buena parte del arsenal
demiologa por motivos tanto acadmicos como metodolgico en investigacin mdica est desprcticos. Rememora Bunge que causa no es tinado a despistar, justamente, la llamada causa
una categora de relacin entre ideas sino ms FRQWULEX\HQWHSRUPHGLRGHFULWHULRVHVSHFtFRV
bien una categora de interconexin (y deter- y excluyendo o acotando al menos todo lo posiminacin) que corresponde a una caracterstica ble la participacin del azar. Solemos, de forma
real del mundo fctico, de modo que tiene n- intuitiva, pensar en causa como una fuerza predole ontolgica y posee al menos tres sentidos sente en los propios hechos como el principio
(Bunge, 1959): a) una categora (que corresponde FRPEXVWLEOH HO RJLVWR TXH VH LPDJLQDED IRUal vnculo causal), b) un principio (la ley de la mando parte de la materia y era responsable de
causacin) y una doctrina (la validez universal la ignicin de sta, lo que era obvio al ver las
del principio causal). La causacin sera sinni- llamas salirGHOPDWHULDOTXHDUGtD\DVtVHGHRmo de nexo causal, lo que Galileo llamaba co- gisticaba, constructo este demolido por LavoiQH[LyQUPH\FRQVWDQWH, sindole ms compli- VLHUDQHVGHOHQVXTratado Elemental de
cado establecer la esencia de esta categora, esto Qumica, fuerza esta que es difcil o imposible
es decidir, como comentamos, si era una forma GHLGHQWLFDU
A pesar de esto, la idea central se puede rasde interdependencia y tena condicin ontolgica o bien era una categora gnoseolgica que trear en la historia sumaria de los modelos epiexiste como mera construccin mental (postu- demiolgicos. Ya comentamos en otra parte de
ra sustentada entre otros por Locke, Berkeley, esta obra que se suele aceptar que la medicina
Hume y sobre todo Kant). El pensamiento mo- moderna nace con los trabajos de Koch y, parderno parece haber aceptado la exterioridad de ticularmente el da de 1882 en el que present
la causacin, y siguiendo a Galileo, ha aceptado ante la Sociedad de Fisiologa de Berln sus pre-

Causa y multicausalidad

288

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

SDUDGRVKLVWROyJLFRVTXHLGHQWLFDEDQDODJHQWH
etiolgico de la tuberculosis. En este modelo de
causalidad lineal, positivista, mecanicista, que
remeda al de la fsica, un solo efecto es resultado
de una sola causa. Se tuvo tanto xito en la idenWLFDFLyQGHDJHQWHVFDXVDOHVTXHHOPRGHORDGquiri rpidamente gran credibilidad, de modo
que la Epidemiologa sirvi casi exclusivamente
como auxiliar en la pesquisa de las enfermedades infecciosas. Con la investigacin ulterior
fue claro que existan restricciones al modelo de
modo que aparecieron entidades que no se ajustaban a l aunque se quiso forzarlas y buscar
el agente causal infeccioso inexistente, como
el caso de la pelagra inaugurndose el modelo
de las enfermedades carenciales. A posteriori,
ya en pleno siglo XX, las enfermedades crnicas evidencian que los modelos unicausales no
dan cuenta de la amplia diversidad de fenmenos que tienen lugar en la realidad, de modo que
aparecen modelos multicausales para explicar la
aparicin de entidades como la HTA, el cncer
y las enfermedades degenerativas, dotando al
mtodo epidemiolgico de conceptos y un arsenal preciso que incluye el riesgo, la confusin,
etc. y transformando globalmente al modelo, de
determinista a probabilista, toda vez que el riesgo emerge como el objeto princeps de la Epidemiologa. Ms modernamente se citan modelos
de indeterminacin, como los que menciona De
$OPHLGDOKRHQVXREUDGHMDQGRHQFODURTXHHO
proceso salud-enfermedad-atencin es biolgico
VRFLDO OR TXH OR KDFH SRU GHQLFLyQ FRPSOHMR
KLVWyULFR IUDJPHQWDULR FRQLFWLYR LQFLHUWR \
dependiente (y Bunge agregara a esto que se
comporta de modo contraintuitivo, contradictoULR SRFR GyFLO \ KDVWD SHUYHUVR GHVDDQGR OD
inteligencia y la razn del investigador).
Segn dice Rothman en Epidemiologa
Moderna (Rothman, 1991, 1995) la nocin de
causalidad se aprende pronto en la vida y por
razones sobre todo prcticas1, para ejercer un
dominio satisfactorio del entorno, construyndoVHFRQHVHQ\VREUHHVWDVEDVHVXQFRPSOHMR
sistema de creencias causales. En nuestra vida
cotidiana la causalidad tiene una asombrosa sim1

plicidad: una pelota se mueve porque es pateada,

un resorte salta porque es estirado si bien ensanchar estos conceptos distal o proximalmente
lleva a un abismo de complejidad: por ejemplo,
qu ocurre a nivel molecular en el metal que
hace que salte"'HUHVXOWDVGHHVWDVWHPSUDQDV
experiencias surge la tendencia, en cualquiera de
nosotros (y por supuesto hasta los investigadores
conservan estos relictos), a mantener esta nocin
sencilla, linealmente determinada de causa, que
sustrae todos los trminos intermedios o colaterales y genera un modelo unvoco, irreal en alguna medida, ya que esta simplicidad no existe
en el mundo ni en las cosas, si bien tambin es
FLHUWR TXH HV QHFHVDULD FLHUWD VLPSOLFDFLyQ \D
que no hay manera de crear nociones simples de
los llamados sistemas complejos inimaginables
(Wrulke, 2002) sin apelar a cierta visin comSXHVWDDJUHJDGD\DODYH]VLPSOLFDGDHVWRHV
al decir de Bateson, es imposible que todo el territorio pase al mapa (Bateson, 1987).
La causalidad se concibe entonces, como comentamos, coloquial e inconscientemente como
una fuerza presente en un acontecimiento que es
capaz de producir un efecto en otro; pensamos
DVt HQ FDGHQDV OLQHDOHV VHQFLOODV HQ GHQLWLYD
que van desde el punto A al punto B como si
se uniese una imaginaria lnea de puntos, pero
sera seguramente ms adecuada una imagen de
hebras entrelazadas, incluso como un felpudo
ms que una red o segmento causal siguiendo
ODPDJQtFDPHWiIRUDGH*XLERXULOXPLQDQGR
nuestro inters transitorio unas hebras, ignorando otras, como si una minscula linternita diera
luz tenuemente a unas pocas hebras y dejara en
la oscuridad o al menos en una entresombra al
resto (Guibour 2004). En este contexto, reservamos el nombre de azar cuando suponemos que
cualesquiera dos cadenas son independientes,
incausadas, que ningn punto en una de ellas
tuvo nada que ver con algn punto en la otra.
Sobre el azar
En este contexto resultarn ms que interesantes las consideraciones hechas por Ernst Nagel

Recordaramos aqu, adems, que para De Souza Minayo todo problema cientco comienza siendo un problema
prctico a solucionar (Investigacin Social, Teora Mtodo y Creatividad, 2002).

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

y rescatadas y muy bien expuestas por Jorge

Wagensberg2 sobre el concepto de azar en su
obra central La Estructura de la Ciencia (Nagel, 1991), ya que admitiramos intuitivamente
que el azar es lo opuesto al determinismo y la
causacin.
Comienza Nagel por plantear si los sucesos
reales de la naturaleza son o no en s mismos,
parcial o totalmente, indeterminados o hechos
de azar, admitiendo de entrada que la misma
palabra azar es a las claras ambigua. Quizs el
uso ms familiar y difundido de la misma se da
en contextos en los que sucede algo inesperado,
entendindose que no es la consecuencia de un
plan deliberado. Por ejemplo, si dos amigos salen a dar un paseo y se encuentran sin un acuerdo previo, se dice que se han encontrado por
azar. Si un jardinero en su ejemplo predilecto
se encuentra una moneda de oro cuando cava
el suelo para plantar un rosal, por caso, se dice
que hall la moneda por azar o por accidente.
Ahora bien, para llamarlo un suceso azaroso el
hecho debe tener caractersticas sorprendentes
y dar la sensacin de que su aparicin irrumpe
HQXQSODQGHDFFLyQGHQLGR3HURHQHVWHVHQtido, la palabra azar es muy vaga y no pueden
establecerse lmites claros para su aplicacin.
Pero por otra parte, un suceso del que se dice
que es un hecho de azar en este sentido, no se
supone no causado en absoluto o carente de
condiciones que determinan su aparicin slo
no las conocemos. Por ejemplo, el jardinero
mencionado no dir que el suceso es no azaroso
aun si se enterase de que la moneda que encontr fue enterrada por algn antepasado; pero seguramente le negara ese nombre si descubriera
que aqulla fue enterrada de forma deliberada
por un amigo, de modo que su descubrimiento
HQDSDUHQFLDFDVXDOIRUPySDUWHGHXQSODQGHnido (una broma por ejemplo); en este sentido,
lo azaroso se contrapone con deliberado.
La palabra azar se usa tambin cuando hay
una ignorancia prcticamente completa acerca
de las condiciones determinantes del suceso,
o bien cuando se sabe que estas condiciones
pertenecen a alguna clase de tipos alternativos
de condiciones, pero no se sabe precisamente
2

289

cules. El tiempo atmosfrico, por ejemplo, era

considerado por lo comun como una cuestin de
azar en este sentido y an constituye el ejemplo
tpico de un hecho de azar el que una moneda
simtricamente construida caiga cara o ceca. El
punto esencial que es menester destacar es que,
cuando se dice que un tipo determinado de sucesos se debe al azar en el sentido que estamos
considerando, se da por supuesta alguna GHQLcin de suceso fortuito o casual.
En otro sentido ya hemos mencionado que
se dice comnmente que un suceso es un hecho
de azar si aparece en la interseccin de dos series causales independientes. Supongamos, por
ejemplo, que un hombre sale de su casa para ir
a comprar cigarrillos, pero en la calle le cae en
la cabeza una teja desprendida del techo de un
HGLFLR\ORPDWD6HGLFHHQWRQFHVTXHHVWDGHVgracia es un hecho de azar, no porque no est
causado slo que, cul es la causa efectiva de
TXH FDLJD OD WHMD" VLQR SRUTXH VH SURGXFH HQ
la interseccin de dos secuencias causales independientes, una que termina en la situacin del
KRPEUH MXQWR DO HGLFLR HQ XQ LQVWDQWH GDGR \
otra que termina con el movimiento de la teja en
ese instante. Se dice que estas series causales son
independientes en el sentido de que los sucesos
de una no determinan los sucesos de la otra. Por
consiguiente, se alega que el dao del hombre es
fortuito o accidental porque, por completo que
pueda ser nuestro conocimiento de las circunstancias que condujeron a la salida del hombre o
de las condiciones que provocaron la cada de la
teja, ningn cuerpo de conocimiento basta por
s mismo para predecir el accidente la interseccin de ambas lneas causales.
La nocin que mereceria resaltarse es la de
cadenas causales independientes, que se basa
en la imagen de dos lneas (o cadenas) distintas que se intersectan en un punto comn. La
sucesin de puntos (o eslabones) de cada lnea
en esta imagen mental se supone determinada
por el carcter intrnseco de la lnea, pero no
por la naturaleza de la otra lnea, y el hecho de
que las lneas tengan un punto en comn no est
determinado por la naturaleza de ninguna de
las lneas tomada aisladamente. Pero la supo-

Vase por ejemplo Ideas sobre la Complejidad del Mundo, Fbula Tusquets, Barcelona 1985.

290

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

sicin de que los hechos reales son anlogos a

los puntos de una lnea, esto es que son hechos
independientes cuyas naturalezas se agotan en
sus posiciones en alguna sucesin lineal e ideal
HVSHFtFDGHVXFHVRV\TXHODDSDULFLyQGHXQ
suceso en tal secuencia est determinada por la
naturaleza de las partes precedentes de la secuencia es, en el mejor de los casos una metfora sugestiva pero algo vaga y en el peor, una
fantasa ininteligible o incluso descabellada.
En efecto, los acontecimientos concretos
no poseen tales naturalezas intrnsecas e indeSHQGLHQWHV XQ VXFHVR GDGR PDQLHVWD XQ Q~PHURLQGHQLGRGHFDUDFWHUHV\KD\XQQ~PHUR
LQGHQLGR GH GHWHUPLQDQWHV FDXVDOHV GLVWLQWRV
SDUDODDSDULFLyQGHFXDOTXLHUVXFHVRHVSHFtFR
Por consiguiente, si adoptamos la imagen de la
lnea o la cadena para describir las relaciones
causales entre sucesos, la manera ms adecuada
de describir un suceso es considerarlo como la
LQWHUVHFFLyQGHXQQ~PHURLQGHQLGRLQFOXVLYH
LQQLWRGHOtQHDV3HURVLVHHPSOHDHVWDLPDJHQ
ms compleja, ya no est claro qu debemos entender por lneas causales independientes, porque entonces todo suceso es el nodo de muchas
LQXHQFLDVFDXVDOHVVLQRLQQLWDV
El azar puede referirse tanto a nuestro desconocimiento de las cadenas causales como tambin a nuestro desinters, queriendo decirse que
no vale la pena el tiempo o el esfuerzo de tratar
de averiguar la causa de algo algunas veces las
ms de las veces en nuestro quehacer cotidiano.
(OQGHHVWXGLDUODFDXVDOLGDGWLHQHXQDQDOLdad eminentemente prctica, y si bien conocer
el futuro es una preocupacin humana fundamental, gracias a la causalidad correctamente
LGHQWLFDGD SRGHPRV H[SOLFDU \ SUHGHFLU ORV
acontecimientos volvindonos hasta cierto punto profetas o augures de la aparicin de nuevos
acontecimientos. No obstante, en estos contextos cotidianos de sentido comn pueden proliferar las explicaciones silvestres; utilizamos la
3

heurstica procedimiento aproximado, atajo de

juicios que suele funcionar en la vida cotidiana
porque no tenemos todo el tiempo y nos ahorra
el esfuerzo de considerar todas las opciones, esto
es satisface ms que maximiza, o divide al munGRHQGRVFDWHJRUtDVVXFLHQWHPHQWHEXHQRvs.
QRVXFLHQWHPHQWHEXHQRYpDVH6LPRQ
Pero la sobrevaloramos al mismo tiempo es decir la usamos para todo y pasamos de las cosas
que tienen una clara vinculacin causal a otras
que son absolutamente opinables (como el efecto frontera de Andorra3) o que slo se pueden
sostener argumentativamente en el sentido kantiano, sin tener toda la informacin, cosa que por
cierto jams ocurre modelo olmpico de Simon,
vase Simon, op. cit.
Induccin y falsacin
Bacon formaliz el proceso de la inferencia
inductiva pero Hume fue el crtico que seal
que la misma no acarrea una necesidad lgica,
TXHULHQGRVLJQLFDUTXHODLQGXFFLyQQRWLHQHOD
fuerza lgica de un argumento deductivo: la lgica inductiva solo parece funcionar pero ninguna cantidad de experiencia podra ser usada
SDUD MXVWLFDU OyJLFDPHQWH VX YDOLGH] HQ RWUDV
palabras, la lgica inductiva no puede estableFHU XQD FRQH[LyQ YiOLGD \ UPH HQWUH FDXVD \
efecto, no importa el nmero de repeticiones de
una particular secuencia de acontecimientos. Lo
LQDGHFXDGRGHODQRFLyQGHYHULFDELOLGDGPHdiante la lgica probabilstica fue demostrado
asimismo por Popper, quien acept el criterio
GH+XPHGHTXHQXQFDRFXUUHODFRQUPDFLyQ
de una hiptesis pero s es posible y lgicamente vlido refutarlas. As, ninguna hiptesis es
comprobable en sentido lgico, pero s refutable. Justamente a Popper se atribuye la llamada
correccin falsacionista que planteada de forma
resumida establece que una hiptesis slo se eleYDDODFDWHJRUtDGHFLHQWtFDVLHVSRVLEOHUHIX-

Se reere a un parroquiano que en la barra de un bar sostiene que es muy sencillo contrabandear en la frontera
de Andorra sin ser arrestado, que l mismo conoce tres casos. A partir de este limitadsimo nmero se expone una
ley general que tendr muchsimas excepciones de las que el parroquiano es ignorante, ya que aun en el caso de
que efectivamente conozca tres contrabandistas exitosos, no sabe cuntos contrabandearon y fueron arrestados,
cuntos no contrabandearon y fueron arrestados (por error) y cuntos ni contrabandearon ni fueron arrestados,
con lo que estrictamente hablando es imposible hablar de riesgos. El parroquiano expresa una opinin en denitiva
no avalada por ninguna evidencia seria.

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

tarla, ya que no podemos estar seguros nunca de

la verdad, slo del error (si uno no est dispuesto
deca Popper a arriesgar su cabeza para que
se la corten, probablemente no tenga nada valioso que aportar a la ciencia). Que sea refutable
o falsable, en palabras de Popper, es decir, que
debe existir alguna alternativa en el mundo real
que, de darse, derribara la hiptesis en estudio;
en este punto la ciencia, invitando permanentemente a los investigadores a la falsacin, pero
resistindose a ella al mismo tiempo, se diferencia del dogma, el sentido comn o en especial la seudociencia.
Alan Chalmers rememora cmo Popper lleg
a desencantarse con la idea de que la ciencia
puede derivarse de hechos, y cuantos ms meMRUGHVFRQDQGRGHOPRGRHQTXHIUHXGLDQRV\
marxistas parecan, en la Viena del siglo XIX,
fundar sus teoras apelando a un amplio rango
de ejemplos de la conducta humana (y no tan
amplio a la luz de los ensayos que vemos hoy)
o del cambio histrico, suponiendo as que estos hechos daban soporte a las teoras. stas no
podan en apariencia equivocarse porque eran lo
VXFLHQWHPHQWHH[LEOHVFRPRSDUDDFRPRGDU\
hacer compatibles con ellas cualquier ejemplo de
conducta humana o de cambio histrico, siendo
as ampliamente aceptadas como legtimas ramas
de la ciencia natural, y atraan un gran cortejo
de seguidores en especial entre los intelectuales, porque parecan tener un enorme poder de
explicacin. La aceptacin del marxismo o del
psicoanlisis tena, como observ Popper, el efecto
de una conversin casi religiosa o revelacin
intelectual, que abra los ojos a una nueva verdad
oculta a los no todava iniciados. Popper se
dio cuenta de que una teora que parece explicarlo
todo en realidad no explica nada. Si un diario, por
ejemplo, anunciaba que los salarios disminuan
era, segn los marxistas, porque los capitalistas
explotaban a los obreros, como Marx predeca
que haran (por no hablar del inters del diario
que derivaba de una cuestin de clase o, desde
ya, lo que el diario no deca, que era ms signiFDWLYRTXHORTXHVtGHFtDVLHQFDPELRORV
sueldos suban sta era una estratagema capitalista
para tratar de salvar un sistema decadente, que
era tambin lo que el marxismo predeca. Un
psicoanalista poda explicar en este contexto por

291

qu un hombre haba asesinado y, con la misma

IDFLOLGDGSRUTXpHOPLVPRKRPEUHVDFULFDUtD
su propia vida para salvar la de otro. Teoras con
verdadera capacidad explicativa, deca Popper,
hacen predicciones arriesgadas, que excluyen la
mayor parte de los posibles resultados. El xito
en la prediccin es impactante slo hasta donde el fracaso sea una verdadera posibilidad. En
este sentido Popper qued impresionado por el
contraste entre la metodologa de Marx o Freud
por una parte, y de Einstein por la otra. Einstein
expuso casi temerariamente su Teora General
de la Relatividad a la falsacin prediciendo el
resultado de un osado experimento. Si el resultado
hubiese sido diferente del predicho, la teora habra
quedado desacreditada. Como contraparte, los
IUHXGLDQRVEXVFDEDQVyORHMHPSORVFRQUPDGRUHV
\KDFtDQVXWHRUtDWDQH[LEOHTXHDEVROXWDPHQWH
WRGRFRQWDEDFRPRFRQUPDFLyQ0DU[SRUVX
SDUWHVtKL]RSUHGLFFLRQHVHVSHFtFDVDFHUFD
de las crisis del capitalismo, por ejemplo pero
cuando los acontecimientos profetizados no ocurrieron, los apstoles muchas veces respondieron
PRGLFDQGRDOJRODWHRUtDGHPRGRTXHVLJXLHVH
explicando lo que pudiera ocurrir.
En verdad, deca Popper, estas teoras no eran
capaces de explicar nada porque no eran capaces
de excluir nada, a pesar de que parecan teoras
poderosas, FRQUPDGDV por gran cantidad de hechos. En el terreno psicolgico se caricaturizaba
la situacin con el siguiente ejemplo: un principio
fundamental en la teora psicolgica de Adler es
que todos tenemos un profundo sentimiento de
inferioridad y que buena parte del desarrollo est
relacionado a tramitarlo. Imagnese que un hombre,
parado a la vera de un ro, ve a un chico ahogndose: su decisin puede ser tirarse a salvarlo, o no
tirarse. Si se tira, un adleriano supondr que debe
hacerlo para superar su sentimiento de inferioridad. Si no se tira, supondr que no pudo vencer
ese sentimiento. La teora permanece inclume
y ningn hecho observable de la realidad puede
contradecirla, en verdad est formulada para ser
inaccesible, est formulada en trminos dogmticos pase lo que pase, esto ser siempre as. En
cambio, la hiptesis kepleriana los planetas giran
HQyUELWDVHOtSWLFDVDOUHGHGRUGHOVROHVFLHQWtFD
justamente porque est excluyendo la posibilidad
de que giren en rbitas circulares o de que no giren

292

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

en absoluto, hechos que de darse en la realidad

derribaran absolutamente la teora previa (Bunge,
2001). Esta teora es claramente falsable (invita a
que se suponga que no es cierta y hasta imagina
condiciones que podran violarla) pero se resiste
obstinadamente a ser falsada.
Ms all de la falsacin
A pesar de todo y si bien las generalizaciones
TXHGDQRULJHQDODVOH\HVFLHQWtFDVQRSXHGHQ
GHGXFLUVHGHXQFRQMXQWRQLWRGHKHFKRVREservables en tanto que la falsacin de una ley
puede s deducirse lgicamente a partir de un
cierto y nico hecho contra el que colapsa, el
propio falsacionismo tiene sus limitaciones, y
VRQPX\VLJQLFDWLYDV
Si, por ejemplo, se da la verdad de un cierto
enunciado observable (O), entonces se puede
falsar la teora (T) si sta dice que (O) no puede
ocurrir.4 Pero, y ya que los propios falsacionistas
aducen que los enunciados observacionales son
en s falibles y dependientes de la teora, de una
tal colisin entre (O) y (T) no se sigue necesariamente que (T) sea falsa; puede ser (O) falsa,
RDOPHQRVLQFRPSOHWDRLQVXFLHQWHHVWRHVR
bien (O) o bien (T) son falsas, pero la lgica sola
no puede decir cul. Adems, en la realidad las
WHRUtDVFLHQWtFDVVRQPX\FRPSOHMDV\QXQFD
constan de un solo enunciado como el clsico
ejemplo docente todos los cisnes son blancos.
En casi todos los casos hay que aumentar la teora con los llamados supuestos auxiliares, por
ejemplo, las leyes y teoras que rigen el uso de
cualquiera de los instrumentos utilizados en el
experimento (esto es, el estado tecnolgico imperante, ni ms ni menos) o bien determinar las
condiciones iniciales del experimento como una
descripcin del marco experimental. La lgica
QRSHUPLWHLGHQWLFDUTXpSUHPLVDIDOODSXHGH
ser que falle la teora sometida a prueba pero
tambin puede fallar el supuesto auxiliar o la
descripcin exacta de las condiciones iniciales
(vase ms adelante en este captulo sensibilidad
a condiciones iniciales y teora del caos). En
verdad y yendo al extremo se dira que casi no
puede falsarse ninguna teora, ya que rara vez
4

puede excluirse de plano la posibilidad de que la

responsable de una prediccin errnea sea alguna
parte de la compleja situacin de comprobacin y
no la teora sometida a prueba (o la idea nuclear
o primaria), hecho que suele citarse como tesis
de Duhem-Quinn (Duhem 1962, Quinn 1961).
A veces lo que falla es el propio estado tcnico
de los instrumentos de observacin micro o telescopios poco potentes, por ejemplo, o instrumentos de medicin burdos o poco precisos o
los conceptuales. En un ejemplo clsico, la rbita
del planeta Urano pareca en principio refutar la
teora de Newton, pero en este caso result que
no fallaba la teora sino la descripcin de las
condiciones iniciales que no inclua ni tomaba en
consideracin al planeta Neptuno, que no haba
sido an descubierto. Asimismo se describe el
argumento del astrnomo dans Tycho Brahe que
deca haber refutado la teora copernicana ya que
si la Tierra girase alrededor del sol la direccin
GHXQDHVWUHOODMDYLVWDGHVGHpVWDGHEHUtDYDULDU
a lo largo del ao, y l no haba observado tal
variacin (con instrumentos que eran los ms
H[DFWRV\UHQDGRVGHVXpSRFDUHFXpUGHVHTXH
era astrnomo y matemtico imperial). Ahora
sabemos que no era la teora la responsable de
la prediccin fallida sino la LQVXFLHQFLDGHORV
instrumentos de observacin de Brahe (de sus
supuestos auxiliares). Un ejemplo ltimo de la
LQVXFLHQFLDGHVXSXHVWRVDX[LOLDUHVFRQFHSWXDOHV
en este caso, es la refutacin de la teora de que
la Tierra gira a gran velocidad ya que si fuese
as, se deca, por qu los cuerpos no salen desSHGLGRVGHVXVXSHUFLHKDFLDHOHVSDFLR"RSRU
TXpOD7LHUUDQRGHMDDWUiVDOD/XQD"/DIDOWD
GHUHVSXHVWDOyJLFDRFLHQWtFDDHVWDSUHJXQWD
refutaba la teora. Mucho ms tarde Newton rellen este vaco conceptual calculando que la
IXHU]DGHJUDYHGDGHQODVXSHUFLHWHUUHVWUHHV
cientos de veces mayor que la fuerza necesaria
para arrojar los cuerpos hacia fuera con lo que
este hecho es fsicamente imposible (igual que,
GLJDPRV GH SDVR OD JUDYHGDG HQ OD VXSHUFLH
terrestre es alrededor de 4 000 veces ms fuerte
que la fuerza centrfuga externa necesaria para
que la Luna continuase recorriendo su rbita, de
modo que la gravitacin universal que hace que

O viceversa, si (T) dice que ocurrir (O) y (O) no se constata, signica sin ms que (T) es falsa?

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

ORVFXHUSRVFDLJDQHQOD7LHUUD\VHPDQLHVWD
coloquial y prcticamente en la nocin de peso
terrestre, mantiene a la Luna en su rbita, igual
que a los otros satlites y a los propios planetas alrededor del sol, y causa las mareas); este
avance conceptual del que careca Galileo, entre
otros, indica que no es la teora la que falla sino
el supuesto auxiliar (el corpus de conocimiento
epocal en este caso).
<DTXHHQGHQLWLYDDQWHXQHUURUQRSRGHPRV
tampoco estar seguros de qu parte del complejo
terico ms que de una teora puede ser responsable de una aparente falsacin, el hngaro Imre
Lakatos (que trabaj la mayor parte de su vida
en Inglaterra) sugiri que no todas las partes de
una ciencia van a la par y que algunos principios
o leyes son ms bsicos que otros, viendo a la
ciencia como el desarrollo programtico de las
implicaciones que tienen los principios fundamentales e introduciendo la idea de los programas de investigacin. As, Lakatos llama a los
principios fundamentales el ncleo central de un
programa de investigacin en forma de hiptesis
muy generales que son la base a partir de la que
se desarrolla el programa. Por ejemplo, el ncleo
central de la fsica newtoniana son las leyes del
movimiento y de la gravitacin universal. Estos
fundamentos del programa han de ser ampliados
con una serie de suposiciones o construcciones
VXSOHPHQWDULDVFRQHOQGHUHOOHQDUORVGHVXVtancia de modo que puedan hacer predicciones
GHQLGDV\FRQFUHWDVHVGHFLUQRVyORODVKLSytesis explcitas y leyes que completan el ncleo
central sino adems supuestos subyacentes a las
FRQGLFLRQHVLQLFLDOHVTXHHVSHFLFDQVLWXDFLRQHV
particulares y tambin teoras presupuestas en
los enunciados observacionales y asimismo en
los resultados experimentales.
El determinismo sostiene que no existen
hechos aislados en la realidad concreta pues
las cosas estn objetivamente interconectadas,
pero an cuando esta vinculacin se produzca
FRQ SUHFLVLyQ \ UHJXODULGDG HVWR QR VLJQLFD
que cuanto hay en el mundo est vinculado
con todo lo dems y en todos los aspectos,
QLDUPDWDPSRFRHOGHWHUPLQLVPRFDXVDOGH
que todo est causalmente vinculado a todo
lo dems (vase Bunge, 1959). En trminos
epidemiolgicos las pruebas comienzan con la

293

formulacin de una hiptesis de no ocurrencia

(hiptesis nula o H0). Si slo existe una pequea probabilidad de obtener los resultados
que se observaron si la H0 fuese verdadera,
entonces sta puede rechazarse, quedando por
eliminacin o por descarte su nica alternativa, la de una asociacin no azarosa (hiptesis
alternativa o HA), idealmente causal. La ma\RUtDGHORVHVWXGLRVFRQVLGHUDVXFLHQWHSDUD
rechazar la H0 un nivel de 5% o menor. La
validez de las proposiciones causales se construye a travs de un proceso complejo basado
HQODKHXUtVWLFDTXHHVVLPSOLFDGRDSHODQGR
DXQQ~PHURQLWRGHSURSRVLFLRQHVFDXVDOHV
criterios de causalidad o asociaciones tipo exposicin enfermedad.
Postulados de Henle-Koch y criterios de Hill
Los postulados de Henle-Koch (1884), por ejemplo, que implicaban a las bacterias como causa
de enfermedad sostenan que:
1. El parsito (tal el trmino original) deba estar
presente en todas las personas que tenan la
enfermedad.
2. El parsito no ocurre nunca en personas sanas.
3. El parsito puede ser aislado, cultivado y capaz de pasar la enfermedad a otros.
Ha sido ste un modelo til para enfermedades como el ntrax, la tuberculosis y el ttanos
pero no es adecuado para muchas otras enfermedades, en especial las virales, porque como
se ha comentado (Rivers, 1937; Evans 1978): 1.
La aparicin de la enfermedad puede requerir de
co-factores. 2. Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias porque requieren clulas
vivientes. 3. Los virus patgenos pueden estar
presentes sin enfermedad clnica (infecciones
subclnicas, portadores.) Cuando los patgenos
no son tan txicos o virulentos para que su presencia desencadene la enfermedad, entonces tenemos que considerar factores mltiples y una
red de causalidad en el sentido de Mc Mahon,
esto es la caja negra, la metfora con la que se
representa un fenmeno cuyos procesos internos estn ocultos al observador y sugiere que la
Epidemiologa podra, in extremis, limitarse a la
bsqueda de aquellas partes de la red en las que
es posible intervenir efectivamente, rompiendo

294

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen
de la enfermedad (que nunca existen de hecho
\DTXHFXDOTXLHUHGLFLRWHyULFRWLHQHJULHWDVR
incompletudes). Actualmente, ste es el modelo
predominante en la investigacin epidemiolgica. Una de sus principales ventajas radica en la
SRVLELOLGDGGHDSOLFDUPHGLGDVFRUUHFWLYDVHFDces, aun en ausencia de explicaciones etiolgicas
completas. Esto sucedi, por ejemplo, cuando en
ODGpFDGDGHORVFLQFXHQWDVHLGHQWLFyODDVRFLDcin entre el cncer pulmonar y el hbito de fumar. No era necesario conocer los mecanismos
cancergenos precisos para abatir la mortalidad
mediante el combate al tabaquismo. Tambin es
lo que sucedi cuando Snow abort la epidemia
de clera de Golden Square haciendo retirar la
manija de la bomba a los Guardians, toda vez que
se convenci de que el agua trasmita la enfermedad (de un modo tibiamente intuido entonces).
Una desventaja del modelo, empero, es que con
IUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPSUHQVLyQGH
los eventos que se investigan, al no ser necesario
comprender todo el proceso para adoptar mediGDVHFDFHVGHFRQWURO(OUHVXOWDGRPiVJUDYH
del seguimiento mecnico de este esquema ha
consistido en la bsqueda desenfrenada de factores de riesgo sin esquemas explicativos slidos,
lo que ha hecho parecer a los estudios epidemioOyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWRUHV
que, en ltima instancia, explican muy poco los
orgenes de las enfermedades (lo que se conoce
como data dredging dragado y saturacin de
datos, vase al respecto: Lemus JD, Arages y
Oroz V, Investigacin en Sistemas y Servicios de
Salud, pg. 78 y ss., Ed. Corpus, Rosario, 2007).
El modelo de la caja negra tambin tiene como
OLPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORV
determinantes individuales y poblacionales de la
enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia). Ya el brillante
Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de
discriminacin al preguntarse si la aparicin de
la enfermedad en las personas puede explicarse
de la misma manera que la aparicin de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras,
Rose se pregunta si la enfermedad individual y
la incidencia tienen las mismas causas y, por lo
tanto, pueden ser combatidas con las mismas es-

trategias. Y responde negativamente. Corrientes

ms recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal,
denominado modelo histrico-social. Este modelo seala que es engaoso aplicar de forma
mecnica un modelo que concede el mismo peso
a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. Tambin rechaza que el componente biolgico de los procesos de salud colectiva tenga
un carcter determinante, y propone reexaminar
estos fenmenos a la luz de su determinacin
histrica, econmica y poltica. Segn esta interpretacin, el propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser la explicacin de la
distribucin desigual de las enfermedades entre
las diversas clases sociales, en donde se encuentra la determinacin de la salud-enfermedad.
Adems de los postulados de Koch deben
mencionarse tambin los menos conocidos criterios de Hill. stos fueron propuestos en 1965
y bsicamente indicaban que para poder considerar que una asociacin entre una exposicin
y un desenlace era o no causal deban atenderse
los siguientes aspectos: 1. Fuerza de la asociacin Cuanto ms fuerte la asociacin, mayor
la posibilidad de que sea causal. Y, cun fuerte
GHEHUtDVHU"3UREDEOHPHQWHXQ55RXQ25GH
 y  \D VHDQ VLJQLFDWLYRV \ VL HV PX\ JUDQde, de 20 ms, el mismo Hill deca ya sentirse tentado a adscribir una relacin causal. Este
criterio incluye la consideracin de la precisin
HVWDGtVWLFDLQXHQFLDPtQLPDGHOD]DU\HOUL
gor metodolgico de los estudios existentes con
respecto al sesgo (de seleccin, de informacin
y confusin). 2. Consistencia Replicacin de
los hallazgos por distintos investigadores, en
diferentes momentos, en diferentes lugares, con
diferentes mtodos y la capacidad de explicar
en forma convincente los distintos resultados. 3.
(VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ([LVWHXQDUHODFLyQLQKHUHQWHHQWUHODHVSHFLFLGDG\ODIXHU]D
en el sentido de que, cuanto ms precisamente
HVWpQ GHQLGDV OD HQIHUPHGDG \ OD H[SRVLFLyQ
ms fuerte debera ser la relacin observada.
Pero el hecho de que un agente contribuye a
mltiples enfermedades no es evidencia en contra de su participacin en ninguna enfermedad
en particular. 4. Temporalidad La capacidad de
establecer que la causa putativa de hecho prece-

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

di en el tiempo al efecto esperado. 5. Gradiente

biolgico Cambio incremental en las tasas de
enfermedad junto a los cambios correspondienWHVHQODH[SRVLFLyQ/DYHULFDFLyQGHXQDUHODcin dosis-respuesta consistente con el modelo
conceptual hipottico. 6. Plausibilidad Estamos
mucho ms dispuestos a aceptar una relacin
que es consistente con nuestros conocimientos
generales y creencias. Obviamente esta tendencia tiene escollos, pero a menudo nos sirve nuestro sentido comn. 7. Coherencia Qu tan bien
coinciden todas las observaciones con el modelo
KLSRWpWLFR SDUD IRUPDU XQD LPDJHQ FRKHUHQWH"
8. Experimento La demostracin de que bajo
condiciones controladas los cambios en la exposicin producen cambios en el dao es de gran
valor, algunos diran que indispensable, para inferir causalidad. 9. Analoga Estamos ms dispuestos a aceptar argumentos que se asemejen a
otros que ya conocemos.
Los criterios de Hill estn, al decir de Rothman, plagados de reservas y excepciones posibles y l mismo (Hill) admita que:
ninguno de mis nueve puntos de vista
puede aportar evidencia incontestable a favor
o en contra de la hiptesis de causa y efecto y
ninguno puede ser requerido sine qua non;
no obstante, Hill se extralimitaba ya que parece evidente que al menos el requerimiento de
temporalidad de una asociacin (esto es, que la
causa preceda al efecto) s es evidencia incontestable a favor de causalidad.
'HMDQGRGHODGRORVSODQWHRVGHORVOyVRIRV
de la ciencia existe en Epidemiologa una necesidad concreta de formular un modelo general
de causa que facilite la conceptualizacin de
los problemas epidemiolgicos.
6LJXLHQGRD5RWKPDQSRGHPRVGHQLUFRPR
causa de una enfermedad o evento de salud en
general a todo acontecimiento, condicin o caracterstica que juega un papel esencial en producir su ocurrencia (Rothman, 1987). La causalidad
es un concepto relativo que solo puede entenderse en relacin con otras alternativas concebibles.
&DXVDVQHFHVDULDVVXFLHQWHV\FRQWULEX\HQWHV
Mervyn Susser propone que para los epidemilogos una relacin causal es aquella que posee

295

los siguientes atributos: asociacin, orden en

el tiempo, y direccin. Una causa es algo que
se asocia con su efecto, est presente antes o
por lo menos al mismo tiempo que su efecto, y
acta sobre su efecto. En principio, una causa
puede ser necesaria sin ella el efecto no ocurrir y/o VXFLHQWH con ella el efecto ocurrir estn o no presentes otros factores. En la
prctica, sin embargo, es casi siempre posible
concebir otros factores cuya ausencia o presencia podran impedir el efecto, dado que los
supuestos estn siempre presentes. Una cada
GHVGHXQHGLFLRGHFLQFRSLVRVSDUHFHUtDVHU
XQDFDXVDVXFLHQWHGHPXHUWH3HURVHSRGUtD
argumentar que la muerte no hubiera ocurrido si hubiera habido una red de seguridad debajo. Como bien se dice unaFDXVDVXFLHQWH
no suele ser un solo factor sino a menudo un
conjunto de varios componentes (Beaglehole,
Bonita, Kjellstrm, 1994) y adems y prinFLSDOPHQWH QR VXHOH VHU QHFHVDULR LGHQWLFDU
WRGRVORVFRPSRQHQWHVGHXQDFDXVDVXFLHQWH
para poder llevar a cabo una prevencin efecWLYD1yWHVHDGHPiVTXHFDGDFDXVDVXFLHQWH
tiene como componente una causa necesaria
y que a menudo un factor causal no es por s
PLVPRQLQHFHVDULRQLVXFLHQWHSRUHMHPSOR
fumar como factor causal del accidente cerebro vascular.
Segn Riguelman y Hirsch (en una excelente
SXEOLFDFLyQFLHQWtFDSDUD236ODTXH
llaman causa contribuyente que nos parece
una mejor denominacin requiere (y aqu se
alinean con Susser): fuerza de asociacin, temporalidad y la necesidad de que, eliminada la
causa, desaparezca el efecto.
Esto es importante en el pensamiento mdico ya que las causas contribuyentes (que ahora
llamaramos facilitadoras o predisponentes), a
diferencia de las necesarias (el agente causal infeccioso), no requieren que los individuos que
no las presenten no tengan o puedan tener la enfermedad, siendo este un punto conceptual importantsimo que da por tierra con los consabidos razonamientos coloquiales como: el cigarrillo no puede ser causa del cncer de pulmn
ya que fulano fum siempre y no tuvo y mengano no fum nunca y s lo tuvo; evidentemente esto ocurre as porque hay otras tantas redes

296

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

causales desconocidas. Volviendo a la pregunta

usual que ahora parece ingenua: fumar causa
FiQFHUGHSXOPyQ"ODUHVSXHVWDHVTXHfumar es
LPSUHFLVRIXPDUTXp"FXiQWRWLHPSR"SRU
qu no todos los que fuman lo mismo durante el
PLVPRWLHPSRWLHQHQFiQFHU"SRUTXpDOJXQRV
TXHQRIXPDQORWLHQHQLJXDO"(QRWUDVSDODEUDV
cules son los otros factores de la constelacin
FDXVDO" ORV PRGXODGRUHV SRVLWLYRV R QHJDWLYRV OD KHUHQFLD OD JHQpWLFD" LQWHUDFFLRQHV
FRQ SDUWtFXODV YtULFDV" RWURV FRQWDPLQDQWHV
GHOPHGLRDPELHQWH"SLpQVHVHHQHOLOXVWUDWLYR
ejemplo dado por el linfoma de Burkitt (1958),
primer cncer humano que se ha vinculado a un
YLUXVHVSHFtFR(SVWHLQ%DUUYpDVH5REELQV
1999). En frica central es frecuente en nios, y
se han aislado virus de EB de los tumores y ATC
contra aqul en todos los casos, pero esto tambin ocurre en casos de mononucleosis infecciosa, enfermedad de naturaleza benigna, plantendose entonces la interesantsima cuestin de
que el mismo agente pueda causar enfermedad
benigna en algunos casos, enfermedad maligna
en otros o cursos asintomticos en otros ms.
El ejemplo de Beaglehole, Bonita, Hellstrom
tambin es ilustrativo: entre los factores facilitadores, contribuyentes, a la aparicin de clera
se cita el hacinamiento y la malnutricin, ellos
per se no son necesarios, slo la presencia del
vibrin lo es, pero s forman parte de la constelacin causal.
El surgimiento de la teora de los grmenes
como causa de enfermedad trajo consigo el paUDGLJPD GH OD HVSHFLFLGDG GH OD FDXVD GH OD
enfermedad paradigma causalista, positivista,
mecanicista esto es, que las enfermedades son
HQWLGDGHVHVSHFtFDV\FDGDXQDWLHQHXQDFDXVDHVSHFtFDUHFXpUGHVHORGLFKRHQHO&DS
sobre los hilos de unidad biolgica imaginados
por Sydenham en su Observationes medicae,
que permitiran reducir las enfermedades a unos
cuantos tipos como los botnicos con sus plantas, admitindose que la misma nocin de caso
necesariamente presupone la existencia de una
especie de principio organizador que une como
un hilo invisible a los individuos, y que depende crticamente de la visin de las enfermedaGHVFRPRHQWLGDGHVHVSHFtFDV\GLVWLQJXLEOHV
por sus sntomas y signos, curso y pronstico,

lo que puede parecer ingenuo hoy pero no lo

era incluso hasta tan tarde como el siglo XIX.
3LpQVHVHTXHVHYHtDDODHEUHFRPRXQDVROD
entidad extensa, que no variaba en su esencia
aunque poda hacerlo en intensidad (Southwood
Smith 1830). Fue crtico para romper este molde
el desarrollo de la anatoma patolgica. A partir de
los trabajos de Morgani en 1761 se hizo clara la
relacin entre anatomopatologa y sintomatologa, y de ah en adelante la medicina comenz
XQDPDUFKDYDFLODQWHSHURUPHKDFLDODDFHStacin de la distintividad de las varias patologas. Los trabajos de investigacin en patologa
en el siglo XIX, incluyen a Louis en Francia,
Henle en Alemania y Rokitansky en Austria y
dieron pie al concepto de entidades nicas con
manifestaciones clnicas de algn modo relacionadas a los hallazgos anatmicos. Dado que los
PLFURRUJDQLVPRVLGHQWLFDEOHVSRGtDQVHUYLQFXODGRVDVtQGURPHVFOtQLFRVHVSHFtFRVHKLVtorias naturales, este paradigma contribuy al
dramtico progreso de la microbiologa mdica.
6LQHPEDUJRODGRFWULQDGHODFDXVDHVSHFtFD
se transform casi en un obstculo en el estudio de las enfermedades no infecciosas, ya que
generaban una especie de bloqueo perceptivo y
gnoseolgico sobre la verdadera causacin (o
multicausacin) de aqullas. Con el concepto
actual de la enfermedad multifactorial, debera
pasarse a una perspectiva relativista, en que la
HVSHFLFLGDGGHODFDXVDOLGDGYDUtDVHJ~QODenfermedad o evento de salud en sentido lato. As,
la enfermedad cardiaca coronaria es una enfermedad multifactorial, con una lista de factores
de riesgo cada vez mayor, que incluye por lo
PHQRVXQSHUOOLStGLFRVDQJXtQHRDWHURJpQLFR
el humo del cigarrillo, presin arterial elevada,
estilo de vida sedentario, diabetes mellitus, homocistena plasmtica elevada, y el consumo
LQVXFLHQWH GH DQWLR[LGDQWHV HQ OD GLHWD 6LQ
embargo, la enfermedad coronaria es una enWLGDG FOtQLFDPHQWH GHQLGD $ PHGLGD TXH VH
KDFH PiV UHQDGR QXHVWUR FRQRFLPLHQWR GH OD
VLRSDWRORJtD\ODSDWRJpQHVLVGHODHQIHUPHGDG
cardiaca coronaria, los investigadores pueden
decidir eventualmente que resulta ms til subdividir esta entidad nosolgica compleja en sus
SURFHVRVSDWRJpQLFRVHVSHFtFRVTXHLQFOX\HQ
ciertos tipos de lesiones del endotelio coronario,

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

crecimiento de ateromas, y formacin de trombos. Estas distintas patologas pueden ser deQLGDV FRPR HQIHUPHGDGHV VHSDUDGDV DXQTXH
lo habitual es que las manifestaciones clnicas
requieren que ms de una de ellas se encuentre presente. Los epidemilogos, sin embargo,
tpicamente enfocan un slo factor de riesgo
putativo a la vez y slo a veces tienen la oportunidad de enfocar procesos patognicos especFRV8QDGHODVUD]RQHVGHHVWRHVTXHOD(SLdemiologa se encuentra en la primera lnea del
control de enfermedades, y a menudo es posible
controlar una enfermedad con una comprensin
VyORSDUFLDOGHVXHWLRORJtD\VLRSDWRORJtD8QD
vez que se demostr que el hbito de fumar aumenta el riesgo de varias enfermedades severas,
incluyendo el cncer de pulmn, la enfermedad
cardiaca coronaria, y las enfermedades pulmonares obstructivas, muchos casos podran ser
prevenidos disminuyendo la prevalencia del hELWRGHIXPDUDXQTXHORVPHFDQLVPRVVLRSDWRlgicos son mayormente desconocidos. De esta
manera, los epidemilogos a menudo toman el
enfoque que se ha llamado de una-variablepor-vez (vase por ejemplo Schoenbach, 1999,
2000, 2003) para enfermedades de etiologa
desconocida o multifactorial. Cuando faltan los
conocimientos para poder trabajar a partir de un
modelo comprensivo del proceso patolgico,
los epidemilogos tratan de aislar los efectos de
un nico factor de riesgo putativo de entre los
efectos conocidos, sospechados, o potenciales,
de otros factores. Otra consecuencia del enfoque una-variable-por-vez es el fenmeno de que
una asociacin observada puede variar segn la
presencia o no de otros factores.
Dada nuestra pronta aceptacin de la mulWLFDXVDOLGDG QR WHQHPRV PD\RU GLFXOWDG HQ
considerar la idea de que algunos procesos de
enfermedad involucran la accin simultnea o
secuencial de ms de un factor o la ausencia
de un factor de prevencin. De hecho, con el
aumento del conocimiento gentico toda enfermedad se est considerando como un producto
de la interaccin de factores ambientales y genticos (por ejemplo no genticos). Pero desde
la perspectiva una-variable-por-vez, nuestra
visin de estas interdependencias surge fundamentalmente de las medidas de asociacin y de

297

impacto de cada relacin factor de riesgo enfermedad particular.

As, si dos factores a menudo actan en
conjunto para causar una enfermedad, observaremos que la diferencia de riesgo para
uno de los factores diferir segn el nivel del
otro factor. Por lo tanto, puede ser importante
FRQWURODUIDFWRUHVTXHSXHGHQPRGLFDUXQD
medida de efecto de la exposicin de inters
principal. El control puede ser necesario an
si el factor de susceptibilidad no puede por s
mismo causar la enfermedad y, por lo tanto,
QRSRGUtDVHUFDOLFDGRFRPRSRWHQFLDOIDFtor de confusin.
Las cadenas causales que involucran comportamientos proveen muchos ejemplos de la
interdependencia en relacin con los resultados
esperados. Por ejemplo, los air bags proveen
proteccin en pasajeros adultos involucrados en
choques frontales pero pueden daar a los pasajeros pequeos y dar menos proteccin a las
personas que no llevan un cinturn de seguridad.
Las armas de fuego son ms peligrosas cuando
estn en manos de personas con pocas habilidades para manejar su humor. Como existen muy
pocas exposiciones que pueden causar una enfermedad totalmente por s mismas, casi todos
ORV IDFWRUHV FDXVDOHV GHEHQ PRGLFDU HO HIHFWR
de otros factores causales y tener su efecto modiFDGRSRUHOORV&XDQGRHVWRVRWURVIDFWRUHVQR
VRQLGHQWLFDGRVHVKDELWXDOTXHVHFRQVLGHUHQ
parte del entorno y se supongan uniformemente
distribuidos, y por lo tanto se ignoren. Parte del
desafo de la investigacin epidemiolgica es la
LGHQWLFDFLyQGHIDFWRUHVPRGLFDGRUHVSULQFLpales que no se distribuyen de manera uniforme,
de modo que las diferencias en los hallazgos de
los estudios puedan ser comprendidas.
El incesante descubrimiento de condiciones
asociadas a los procesos patolgicos ha llevado
DODLGHQWLFDFLyQGHXQDLQWULQFDGDUHGGHcausas para cada padecimiento, y desde los aos
setenta se postula que el peso de cada factor
presuntamente causal depende de la cercana
con su efecto aparente. La Epidemiologa contempornea ha basado sus principales acciones
en este modelo, denominado red de causalidad y formalizado por Brian MacMahon, en
1970, cuya versin ms acabada propone que

298

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso denominadas

causas, o efectos, segn su lugar en la red son
tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. Esta idea es
tambin expresada por Bunge, quien recuerda
que las relaciones funcionales son reversibles
siempre que las funciones sean uniformes; as
de y=ax podemos inferir que x=y/a (si a = 0)
las funciones simbolizan la interdependencia de propiedades o caractersticas de un objeto o suceso: en el caso especial de dependencia
funcional las variables que expresan la causa y
el efecto son intercambiablesla incapacidad
de dar cuenta de las conexiones genticas es
una limitacin de la relacin funcional, pero
no todas las conexiones de este mundo son
genticas (Bunge, 1959). Asimismo cabe
emplear relaciones funcionales para describir
procesos que pueden ser causales o no serlo
pero, por s y en s la dependencia funcional
no constituye una categora de determinacin
(recurdese ac que las funciones, son formas
matemticas que pueden ser rellenadas con
LQQLGDGGHFRQWHQLGRVVLQH[FOXLUHQXQFLDGRV
QRFLHQWtFRVLQFRPSUREDEOHVODVIXQFLRQHV
al igual que otros entes matemticos, ayudan
a expresar algunos de los rasgos de leyes de
cualquier tipo, causales o no) (Bunge, op. cit).
Volviendo a Mc Mahon y su modelo, conocido
como de la caja negra, es la metfora con la
que se representa un fenmeno cuyos procesos
internos estn ocultos al observador, y sugiere
que la Epidemiologa debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes de la red en las que es
posible intervenir efectivamente, rompiendo la
cadena causal y haciendo innecesario conocer
todos los factores intervinientes en el origen
de la enfermedad, como hemos comentado con
anterioridad. Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la caja negra
destaca la obra de Mervyn Susser, para quien
los fenmenos colectivos de salud funcionan
de manera ms parecida a una caja china o una
mueca rusa, en donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma
tal que un sistema abarca varios subsistemas,
compuestos a su vez por subsistemas de menor

jerarqua. As, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca
al sistema en su totalidad. De esta manera, las
relaciones de cada nivel son vlidas para explicar estructuras en los nichos de donde se han
obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada ecoEpidemiologa, explica, por ejemplo,
la razn por la que la informacin obtenida en
el subsistema donde se enmarca y determina la
desnutricin biolgica individual por ejemplo
los datos de desnutricin de un nio que ve un
pediatra en un hospital no puede explicar los
sistemas en los que se enmarcan y determinan
la incidencia de desnutricin de una comunidad, una regin o un pas.
Segn Bunge, las formulaciones del principio causal incluyen que sea una nica causa
& \ XQ ~QLFR HIHFWR ( R XQ FRQMXQWR QLWR
de causas C1 C2 C3 y un efecto nico E o al
revs, correspondiendo a causacin simple o
mltiple, respectivamente, debiendo esta ltima incluir tanto pluralidad de causas como de
efectos si bien queda claro que al referirse a
causa nica no se est haciendo alusin a fenmenos simples, ya que puede tratarse de feQyPHQRVLQQLWDPHQWHFRPSOHMRVVLHPSUHTXH
se comporten como totalidades o unidades en
el contexto en que se los analiza. En la medida
en que la funcionalidad coincide con la causalidad, el correlato funcional de la causacin
simple es E = f(C). O bien, si se denota la intensidad de la causa con la variable independiente
x y la intensidad del efecto con y, entonces la
relacin funcional correspondiente a la causacin simple es y = f(x). El correlato funcional
de la pluralidad de causas ser, por su parte,
y = f (x1, x2..., x); y el correlato funcional de
la diversidad de efectos ser el conjunto de las
funciones de una misma variable yi =f (x), i = 1,
2,... n. 6LKD\DODYH]XQFRQMXQWRQLWRGHFDXsas {C} \ XQ FRQMXQWR QLWR GH HIHFWRV{E},
la relacin entre ambos conjuntos ser causal
siempre que la correspondencia entre ellos sea
biunvoca (C f-t E) RVLVHSUHHUHFXDQGRy =
f(x). Pero si sucede que no existe correspondencia recproca uno a uno, si lo que hay es una
relacin global entre el conjunto de causas y el
conjunto de efectos, podemos hallarnos en pre-

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

sencia de una correlacin estadstica mltiple,

en la que se pierde la linealidad caracterstica
de la causacin puesto que se entremezclan las
diferentes variables.
El ltimo caso que debemos considerar es el
GHXQDLQQLGDGGHIDFWRUHVRYDULDEOHV0DVORV
FRQMXQWRVLQQLWRV\DVHDGHFDXVDVRGHHIHFWRV
no servirn para el caso por no ser empricamenWHYHULFDEOHV(QUHDOLGDGODVPHMRUHVSUXHEDV
de la autenticidad de un factor causal se reducen
a su eliminacin y a su reproduccin deliberada;
y para cualquiera de esas dos pruebas es conGLFLyQQHFHVDULDTXHH[LVWDXQQ~PHURQLWR\
adems reducido, de determinantes pertinentes.
6LHPSUHSRGUtDREMHWDUVHTXHODLQQLGDGGHFRnexiones que permanecen fuera del alcance de la
regulacin experimental no son en realidad causales, sino que consisten en residuos no causales.
Por ello, para que pueda darse a una conexin el
nombre de causal, deber involucrar conjuntos
QLWRVWDQWRGHFDXVDVFRPRGHHIHFWRV'HDKt
concluimos que la causacin mltiple se limita
a conexiones entre una sola causa y un conjunto
QLWR GH HIHFWRV R HQWUH XQ FRQMXQWR QLWR GH
causas y un solo efecto.
Causalidad - Multicausalidad
en otros contextos
Considrese como adecuado ejemplo de los modelos de causalidad-multicausalidad, que puede
arrojar luz sobre lo que estamos considerando,
el enfoque de los problemas histricos a veces
tratado como ingenuas cadenas causales a las
que presuntuosamente se atribuye la virtud de
explicar FLHQWtFDPHQWH los acontecimientos histricos. Ejemplo esclarecedor de este enfoque es
uno de los textos de Maquiavelo sobre la historia de Florencia, que citaremos ms adelante.
Y no es menor que se cite un ejemplo histrico,
ya que desde siempre se ha argumentado que en
las llamadas ciencias del hombre o blandas tal
estatus es justamente imposible, dada la absoluta

299

unicidad o irrepetibilidad de los hechos sociohistricos. Difcilmente pudiera sostenerse que

tales sucesos no son nicos pero, no es ste un
rasgo comn a todos los objetos, an los mateULDOHV" HQ FLHUWR VHQWLGR WRGR REMHWR VLVWHPD
suceso o proceso) es hasta cierto punto un unicum, al menos en cierto aspecto (Bunge, 1959),
y as solo puede darse a nivel ontolgico una
suerte de identidad parcial; si semejante especiFLGDGQRKDFHLPSRVLEOHODVFLHQFLDVPiVGXUDV
SRUTXpKDEUtDGHKDFHUORFRQODVPiVEODQGDV"
Recordemos el dicho de Lewis y Lewontin: las
cosas son similares, eso hace posible la ciencia;
las cosas son diferentes, eso hace necesaria la
ciencia. Aun aceptando que los hechos histricos son sideralmente ms ricos que los materiales y esto los hace susceptibles de un grado ms
HOHYDGR GH HVSHFLFLGDG QR TXLHUH GHFLU TXH
ocurran slo una vez en todos sus aspectos, que
sean exacta y absolutamente irrepetibles. Sostener tal irrepetibilidad histrica es igualmente
absurdo que sostener que la historia siempre se
repite. Si los sucesos de ndole histrica fuesen
absoluta y esencialmente diversos entonces nada
sera inteligible y todo el relato histrico parecera una novela incomprensible; debe haber
pues una matriz, un comn denominador que los
inserte en un marco de inteligibilidad, esto es,
seguramente la revolucin francesa tiene puntos
en comn con la rusa (por ms que la primera estall precisamente en Francia y no en Inglaterra,
por ejemplo, bajo condiciones anlogas vase
Rud, 2005).
< FXiOHV VHUtDQ ODV OH\HV KLVWyULFDV" )icilmente puede admitirse que slo conocemos
unas pocas leyes histricas universales, en el
sentido de pautas comunes a todos los perodos
y a todos los tipos de organizacin social, y
en el formato de leyes estadsticas, tanto en el
sentido de que implican agrupaciones numerosas de hombres, como en el de que no rigen
para todos y cada uno de los casos singulares
sino en cierto porcentaje de casos.5 En segundo

5
En denitiva recurdese que las leyes estadsticas, en tanto se reeren a agrupaciones numerosas de sujetos, se
caracterizan por no regir para todos y cada uno de los casos individuales sino slo a un nmero denido y nito de
la poblacin, el grupo o el conjunto total. Por esto estas leyes jams pueden predecir el caso individual (que, como se
dice, puede ser cualquier cosa), de lo que s se ufana la profeca coloquial (que en realidad no anticipa nada o genera a
lo sumo profecas autocumplidas). La funcin de tales leyes estadsticas es predecir cursos generales o eventos macro;
jams lo es la prediccin del desenlace del caso individual y esto no debera olvidarse en medicina y salud pblica.

300

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

lugar, cada tipo de organizacin social existe y

se desenvuelve de acuerdo con sus propias y
peculiares leyes. Las leyes histricas no oscilan olmpicamente por encima de los hombres,
sino que son las formas en que los hombres se
las arreglan a lo largo del tiempo. An as algunas leyes sociales se mantienen con bastante
constancia a travs de la historia y la existencia de estos invariantes culturales, o pautas
constantes de comportamiento social al menos para ciertas culturas, en ciertos perodos
de tiempo, bajo ciertas condiciones determinadas, es lo que permite, por ejemplo a los
antroplogos, hablar del hombre, y a los historiadores de la historia humana. Uno de estos
invariantes pudiera ser el predominio a largo
plazo de las condiciones materiales (econmicas) sobre las espirituales o bien el que sienta
que los cambios profundos en el modo de produccin provocan a la larga la renovacin de la
estructura social, o la tesis de que la recoleccin y la caza preceden a la domesticacin de
las plantas, los animales y los hombres, la que
a su vez precede a la civilizacin. Un ltimo
ejemplo sumamente interesante es el que establece la durabilidad acotada de los imperios
(incluso el romano, citado por Heather en un
PDJQtFR OLEURCada del Imperio Romano,
2006) siguiendo cinticas conocidas, por agotamiento y resquebrajaduras internas, dados el
drenaje continuo de recursos para la guerra, el
permanente esfuerzo blico, la gran amplitud
JHRJUiFD GH ODV IURQWHUDV \ SULQFLSDOPHQWH
la desconexin de ciertos polos perifricos de
poder del poder central que quedan as aislados
y fomentan la sedicin por la desigual distribuFLyQGHEHQHFLRV\SUHEHQGDV
Adems de la complejidad, hay otro factor
que tiende a oscurecer la legalidad histrica: el
KHFKRGHTXHODVOH\HVFLHQWtFDVGHFXDOTXLHU
ndole que sean, no valen para casos concretos,
HVSHFtFRV H LQGLYLGXDOHV \ HVWR QR GHEHUtD
olvidarse en medicina y Epidemiologa); slo
rigen para clases de objetos, y las clases slo
tienen existencia real en un nmero limitado
de aspectos, mientras que los sistemas, sucesos, o procesos concretos individuales tienen
un nmero ilimitado de facetas, de modo que
pueden pertenecer simultneamente a muchas

FODVHV GLYHUVDV \ VX HVSHFLFDFLyQ SXHGH H[Lgir numerosas leyes. Los objetos concretos, y
por tanto nicos, pueden considerarse como intersecciones GHXQHOHYDGR\WDOYH]LQQLWR
nmero de leyes. Para que un grupo de objetos
concretos (sistemas, sucesos, procesos) pueda
caber en una clase, nos vemos obligados a despojarlos de aquellos rasgos peculiares que no
ataen a la clase en cuestin. En cierto sentido,
DOFODVLFDUORVVXFHVRVFRQYHUWLPRVORVREMHWRV
FRQFUHWRVHQDEVWUDFWRVSHURVLODFODVLFDFLyQ
es adecuada, entonces los universales en cuestin tendrn su rplica real.
(Q GHQLWLYD H[LVWHQ OH\HV KLVWyULFDV WDQWR
universales como generales; las primeras rigen
para la humanidad y las segundas para tipos deQLGRVGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOVLQTXHHVWRVLJQLTXHTXHODKLVWRULDVHUHSLWD([LVWHQQRUPDV
generales de comportamiento colectivo; pero la
mayora de ellas, por ser peculiares del tipo de
HVWUXFWXUDVRFLDOVHPRGLFDQDVXYH]FRQFDGD
transformacin social radical. La mayora de
las leyes econmicas, sociales, culturales e hisWyULFDVQRFRQVLVWHQHQSDWURQHVMRVUHFXUUHQtes que afectan la totalidad de una clase de sucesos individuales; son, en cambio, tendencias,
es decir, rumbos generales y a largo plazo. No
se aplican sin excepcin a todo suceso individual de cierta clase, sino a un porcentaje dado,
y valen para clases de grandes colecciones de
sucesos: son, en sntesis, regularidades colectivas. El hecho de que la mayora de las leyes
sociohistricas tengan carcter estadstico no
VLJQLFDTXHORVVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVHDQLOHJDOHV6LJQLFDWDQVyORTXHQRSXHGHHVSHUDUVH
que obedezcan a una ley en particular, sino a
grupos de leyes que actan al unsono y no slo
son gobernadas por leyes sociohistricas, tambin lo son por leyes de orden inferior: es decir,
que los hechos singulares al nivel social son la
interseccin de una cantidad de leyes que pertenecen tanto al nivel integrativo social como
a los inferiores. Por ejemplo, las decisiones de
los individuos que participan en un suceso histrico dado estn motivadas por factores biolgicos, psicolgicos, intelectuales y otros.
Retomando luego de estas disquisiciones el
texto de Maquiavelo sobre Florencia que abandonamos atrs, lo citamos (Bunge, op. cit.):

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

Perdi la repblica de Florencia, despus

del ao 1494, Pisa y otras poblaciones con gran
parte de su territorio, y tuvo que guerrear con
los que lo ocupaban; pero, siendo stos poderosos, la guerra era costosa y sin fruto. El aumento de gastos ocasionaba aumento de tribuWRV\pVWRVLQQLWDVTXHMDVGHOSXHEOR'LULJtD
la guerra un Consejo de diez ciudadanos, llamados Los Diez de la Guerra, y todo el pueblo
empez a demostrarles aversin, cual si fueran
la causa de ella y de los gastos que ocasionaba,
persuadindose de que suprimido el Consejo,
terminara la guerra. Para conseguirlo, dejaron expirar los poderes de los consejeros sin
elegir sucesores y concedieron dicha autoridad
a la Seora [el Consejo Supremo].

301

factor separado si bien es vlida y hasta indispensable como procedimiento metodolgico,

es objetable desde el punto de vista ontolgico. En rigor puede comprobarse empricamente
que todo suceso es producido en realidad por
una cantidad de factores, o cuando menos est
acompaado por muchos otros sucesos que se
relacionan con l de alguna manera, de modo
que la separacin implicada en la imagen de la
cadena causal constituye una abstraccin extrema. As como los objetos ideales no pueden aislarse de sus respectivos contextos, los existentes
materiales revelan mltiples interconexiones;
de donde el universo no es un cmulo o amontonamiento informe de objetos, sino un sistema
de sistemas interactuantes. Como consecuencia, el efecto particular E no slo es el producto
La cadena causal de Maquiavelo es bastan- de la vera primaria causa C sino tambin de
te simple: prdida de territorios guerra muchos otros factores vinculados con C: en las
grandes gastos fuertes impuestos des- situaciones reales siempre hay toda una conscontento popular disolucin del Consejo de telacin de determinantes. Y, a la inversa, C
Guerra. Si bien este tipo de descripcin resulta producir no slo E sino tambin muchas otras
un progreso sobre la rstica crnica medieval consecuencias: con ms razn si procedemos
de sucesos separados al indicar su vinculacin a tomar en cuenta las causas llamadas remotas
y es ciertamente a la vez ms explicativa y ms de un suceso, en lugar de las prximas. Como
HO VLJXH FRQVWLWX\HQGR XQD VLPSOLFDFLyQ dijera Hegel, en la multiplicacin de las cauexcesiva, pues en realidad cada eslabn de la sas que han intervenido entre l (el hecho funcadena es producido por varios determinantes, damental que se est considerando) y el efecto
de los cuales se extrae y se menciona slo el ltimo, se vincula con otras cosas y circunstanSULQFLSDO$GHPiV OD QDWXUDOH]D HVSHFtFD GH cias, de modo que el efecto completo est concada eslabn en la cadena importa tanto como tenido no en el primer trmino al que se declara
la cadena en su totalidad; y esta naturaleza es- causa, sino nicamente en el conjunto de esta
SHFtFD FDUDFWHUL]DGD FRPR HVWi SRU XQD HV- pluralidad de causas. Para expresarlo de otro
tructura peculiar y por leyes peculiares de auto- modo: hay siempre vinculaciones entre muchos
desarrollo, queda fuera del nexo causal, que es conjuntos de factores, nunca entre sucesos y
en gran medida externo. Consecuentemente, cualidades aislables y separados, como supone
las cadenas causales no son tan autoexplicati- la causalidad coloquialmente entendida. Y por
vas como suele creerse: lo explicativo no es la ello la hiptesis de que el devenir es una cadena
serie de eslabones en s misma, sino la multi- causal parece una seleccin unilateral de una
tud de hiptesis o aun de teoras que se ocultan rica red de interconexiones. Pero la seleccin
tras las palabras. El principal motivo de que las efectuada por el pensamiento causal, por ms
cadenas causales solo puedan resultar en el me- que sea defectuosa desde el punto de vista onjor de los casos burdas aproximaciones durante tolgico, es inevitable metodolgicamente: en
breves periodos es que ellas suponen un aisla- este orden de cosas, como en todos los dems,
PLHQWR FWLFLR 3DUD SRGHU FRQVLGHUDU FDXVDO el yerro no consiste en cometer errores, sino en
un proceso debemos separar un factor causal ignorarlos o descuidarlos. El aislamiento de un
o una de las consecuencias, de toda una cons- sistema respecto de sus circunstancias, de una
telacin de determinantes. Pero esta separacin cosa o proceso de su contexto, de una cualidad
y con ella el abandono del complemento del del complejo de cualidades interdependientes

302

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

a que pertenece: en resumen, la abstraccin es

indispensable no slo para poder aplicar ideas
causales sino para efectuar cualquier investigacin, sea emprica o terica. La posibilidad
de obtener empricamente aislamientos bastante
FRPSOHWRVGHPRGLFDUXQIDFWRUVLQSURYRFDU
alteraciones notables en las restantes variables,
refuta la tesis de la interconexin universal sin
restricciones (de todos los entes en todos los
UHVSHFWRV/DFFLyQGHODcadena causal aislada ser til en la medida en que exista el aislamiento. Y as ocurre a menudo, en diferentes
respectos, durante intervalos de tiempo limitados. Pero en realidad un sinnmero de factores
despreciados estn actuando constantemente
sobre la trayectoria principal la lnea causal
HOHJLGDSURGXFLHQGRHQHOODSHTXHxDVPRGLcaciones que pueden acumularse y provocar, a
ODODUJDXQDPRGLFDFLyQHVHQFLDO/DLPDJHQ
de las cadenas causales lineales es defectuosa
desde el punto de vista ontolgico por cuanto
asla una lnea de desarrollo ms o menos imaginaria del conjunto de una corriente concreta;
este aislamiento de una serie causal de la toWDOLGDGGHOSURFHVRQRHVPiVTXHXQDFFLyQ
til que solo puede aplicarse en intervalos limitados, por aadidura. Pronto se descubrir que
ODOtQHDFDXVDOVHUDPLFDRTXHDOJXQDGHODV
ramas se fusiona con otras lneas al principio
independientes hasta que todo el conjunto desemboque en una corriente continua... en suma,
las lneas causales o cadenas causales estrictas
sencillamente no existen pero en ciertos aspectos en dominios limitados y por breves intervalos ofrecen a menudo un cuadro aproximado
satisfactorio como una explicacin adecuada
del mecanismo esencial del devenir.
Como antes sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas y degenerativas la Epidemiologa ha vuelto a
jugar un papel fundamental al mostrar la relacin
existente entre determinadas condiciones del
medio ambiente, el estilo de vida y la carga geQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFtFRVHQODV
poblaciones en riesgo. Como antes lo hizo para
los padecimientos infecciosos y las enfermedades carenciales, la investigacin epidemiolgica
sigue jugando un extraordinario papel en la idenWLFDFLyQ GH QXHYRV ULHVJRV DEULHQGR FDPLQRV

para la toma de medidas preventivas selectivas

entre las poblaciones en riesgo. Los trminos
usados por los epidemilogos para discutir los
efectos interdependientes o conjuntos incluyen:
sinergia, sinergismo, antagonismo, interaccin,
PRGLFDFLyQGHOHIHFWR (y PRGLFDGRUGHOHIHFto), y ms recientemente PRGLFDFLyQ GH OD
medicin del efecto. Los epidemilogos estn
ms interesados en lo que Rothman y Greenland
llaman la interaccin biolgica. Utilizando la
metfora de Bunge, podra pensarse que el acto
de soltar la cuerda hace que el arco dispare una
HFKDSHURHVWRQRRFXUULUtDVLDQWHVpVWHQRKXbiese guardado energa elstica en s de modo
que la causa desencadena el proceso, pero no
lo determina totalmente asimismo si un vaso de
vidrio se cae de una mesa y se rompe, su rotura
est de alguna manera determinada por el hecho
de ser de vidrio, pero no todos los vasos de vidrio se rompen, ni siquiera todos los que se caen,
de modo que la causa de la rotura no es clara;
DVtODVFDXVDVHFLHQWHVSRUORJHQHUDOGHVDWDQ
LQWHQVLFDQRPRULJHUDQSURFHVRV\YDQDKRUFDjadas de procesos internos, no siempre obvios,
no siempre visibles.
/DLQWHUDFFLyQELROyJLFDVHUHHUHDODVLQWHUdependencias en las redes causales, situaciones
en que un factor puede potenciar o inhibir el
efecto de otro tienen implicancias para comprender la etiologa de la enfermedad o la efectividad de los tratamientos o intervenciones.
Los modelos causales de Rothman
Hace unas tres dcadas, Rothman (Am J Epidemiol, 1976, Epidemiologa Moderna 1986,
1987) introdujo una representacin esquemtica
de la multicausalidad en este sentido biolgico
mecanicista. Continu elaborando este modelo
esquemtico utilizado para ilustrar y explicar
vnculos entre las relaciones percibidas por la
Epidemiologa y las relaciones biolgicas. El
modelo de Rothman prev las redes causales
(FDXVDVVXFLHQWHV) como conjuntos de causas
componentes. Una FDXVDVXFLHQWH es cualquier
conjunto de causas componentes que en forma
simultnea o secuencial desencadenan la enfermedad o evento que se considere. Causas
componentes son las condiciones individuales,

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

caractersticas, exposiciones, y otros requisitos

(p.ej., tiempo) que activan las redes causales.
Dado que siempre existen causas componentes
que son desconocidas o no son de inters para
XQHQIRTXHSDUWLFXODUODVFDXVDVVXFLHQWHVLQcluyen un componente que las representa.
Veamos sumariamente cmo funciona el
modelo de Rothman (vanse los diagramas de
torta).
Causa (1) un evento, condicin o caracterstica que juega un rol esencial en el desencadenamiento de una enfermedad (sta es una
causa componente; o (2) una cantidad de componentes varios que actan en conjunto.
&DXVD6XFLHQWH Conjunto de condiciones
y eventos mnimos que inevitablemente produce una enfermedad; ninguna de las condiciones
HVVXSHUXDODPD\RUSDUWHGHORVFRPSRQHQtes son desconocidos.
Causa Necesaria Una causa componente que
debe estar presente para que la enfermedad ocurra.
El crculo del primer cuadro representa una
FDXVD VXFLHQWH SRU HMHPSOR XQD UHG XQD FD-

{U}

{U1}

303

dena, o un mecanismo que puede causar una

enfermedad particular u otro resultado. Si todos
los componentes estn presentes, entonces la
enfermedad ocurre (en analoga con el juego de
Bingo). A y B representan causas componentes.
3DUDTXHHVWDFDXVDVXFLHQWHVHDHIHFWLYDWDQWR
A como B deben estar presentes.
{U} representa los factores desconocidos en
el trasfondo que tambin deben estar presentes
SDUDTXHHVWDFDXVDVXFLHQWHSXHGDDFWXDU
Si este esquema (modelo de realidad biolgiFDTXtPLFDItVLFDVLROyJLFDHWFUHSUHVHQWD
el principal o el nico camino hacia el resultado,
las causas componentes A y B tienen efectos interdependientes. Cada causa componente debe
estar presente para que la otra ejerza su efecto.
Podramos decir que son sinrgicos. La situacin
del favismo podra representarse de esta manera,
siendo A el consumo de habas y B la actividad
de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa determiQDGDJHQpWLFDPHQWH6LHVWDFDXVDVXFLHQWHHV
la nica cadena causal por la que puede ocurrir
la enfermedad, esta sinergia es absoluta: sin A,
B no tiene efecto; con A, B tiene efecto si estn
presentes los dems componentes {U}; sin B, A
no tiene efecto; con B, A tiene efecto (cuando
{U} est presente). (Si cualquiera de los factores es preventivo, entonces A o B representa
su ausencia.) Si hubiera otras cadenas causales
que contienen B pero no A, la ausencia de A no
eliminara completamente el efecto de B. Esta
ltima situacin, ilustrada abajo, puede caracterizarse como una sinergia intermedia, parcial o
UHODWLYD%SXHGHDKRUDLQXLUHQHOULHVJRGHOD
enfermedad an en ausencia de A.

BC

{U2}

304

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

$ VH KD FRQYHUWLGR DVt HQ XQ PRGLFDGRU

relativo del efecto de B. B, sin embargo, sigue
VLHQGRXQPRGLFDGRUDEVROXWRGHOHIHFWRGH$
porque A no tiene efecto en ausencia de B. Tambin podemos sealar que la causa componente
B es una causa necesaria, dado que no hay causa
VXFLHQWHFDGHQDFDXVDOTXHSXHGDDFWXDUVDOvo que B est presente. B y C tienen una sinergia
parcial uno respecto del otro, dado que sus efectos combinados exceden lo que se esperara conociendo sus efectos por separado. Otro ejemplo
de estas relaciones (Causes, Am J Epidemiol
1976; 104:587-92) es el desencadenamiento de
fenilcetonuria, condicin que, como es sabido,
est vinculada a un factor de la dieta (fenilalanina, un aminocido) y un defecto congnito. Los
nios con un gen anmalo de PKU que ingieren ms de una cantidad mnima de fenilalanina
desarrollan severos efectos neurolgicos, incluyendo retardo mental. Un pastel causal para este
ejemplo sera anlogo al mostrado, siendo A el
gen para PKU y B la fenilalanina de la dieta. De
QR WRPDUVH PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ HVSHFtFDV
(tamizaje universal de los recin nacidos e implementacin de una dieta especial) casi todos
los nios con el gen PKU desarrollarn manifestaciones clnicas. La razn de riesgos para el gen
PKU es por lo tanto enorme siendo el gen PKU
una causa fuerte. Y en este sentido la fenilalanina es una causa dbil, ya que casi todos los nios
estn expuestos a ella y slo una pequesima
proporcin desarrolla fenilcetonuria clnica. Sin
embargo, en una sociedad en que una proporcin importante de la poblacin tuviese el gen y
las dietas infantiles raramente fenilalanina, sta
aparecer como la causa fuerte y el gen de PKU
como la causa dbil.
De la mano de la concepcin de la multicauVDOLGDGHVWiODLGHQWLFDFLyQHQ(SLGHPLRORJtD
de asociaciones no causales y el fenmeno general de confusin que ha sido considerado en
otra seccin a la que remitimos al lector.

Complejidad y Caos
Recientemente se ha propuesto una serie de elementos epistemolgico-metodolgicos como
6

tendencia posible para futuros desarrollos, que

podran agruparse bajo la designacin de nuevo
paradigma. El nombre de teora de la complejiGDGXQLFDUtDDOPHQRVSDUFLDOPHQWHODVGLYHUsas conceptualizaciones de estas nuevas ideas
fuerza cuyas nociones dominantes, en orden
casi cronolgico, incluiran lo que podramos
llamar paradigma integral de la complejidad
(Reynoso, 2006), los mecanismos de control y
retroalimentacin en ciberntica, los sistemas
abiertos en la teora general de los sistemas, los
sistemas alejados del equilibrio, las estructuras
disipativas (y la autoorganizacin y autopoiesis
en la ciberntica tarda), la teora de las catstrofes (y la morfognesis), la dinmica no lineal
y el caos. El paradigma de la complejidad ha
sido descrito por sus defensores como la tenGHQFLDFLHQWtFDGRPLQDQWHGHORVFRPRXQ
aporte esclarecedor capaz de explicar cualquier
sistema complejo en funcin de unas pocas reglas (Lewin, 1992), una nueva clase de ciencia
(Wolfram, 2002), una nueva revolucin cientFD6SRUW\SRUVXVGHWUDFWRUHVFRPR
una moda pasajera, un modelo forzadamente
impuesto por tcticas mediticas y de relaciones pblicas (Dresden, 1992), un bluff y una
empresa destinada al fracaso (Horgan, 1996).
Aunque la realidad debe situarse probablemente en un punto intermedio entre estas posturas
polares s parece cierto que al menos todava no
han entrado en el gran repertorio de la ciencia
en general y son, como suele decirse, una especializacin de nicho, sobre todo en las llamadas
ciencias blandas, si bien han dado y continan
dando mucho que hablar. Baste recordar la polvareda levantada por el Asunto Sokal y los subsiguientes comentarios hipercrticos de Sokal y
Bricmont6 sobre pensadores que presumen de
amplia familiaridad con formas avanzadas de
la teora de la complejidad (fractales, sistemas
alejados del equilibrio recurdese incluso la
escisiparidad fractal de Baudrillard, 1992, que
linda con el mito) y que han interpretado con
excesiva lasitud el sentido propio de los conceptos tcnicos sin haber satisfecho requisitos
de consistencia o rigor que en otras ciencias son
ineludibles.

Vase Imposturas Intelectuales (Sokal A , Bricmont J, 1998).

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

305

TXHHOGLVFXUVRFLHQWtFRQRSXHGHDVSLUDUDXQD
posicin epistemolgica privilegiada respecto de
otros saberes. La lnea argumental del trabajo
En torno al Asunto Sokal vale la pena comentarlo se desenvuelve en varias etapas. En primer luFRQ FLHUWR GHWDOOH SRU VX SURIXQGD VLJQLFDFLyQ gar Sokal asocia la interpretacin estndar de la
para el sustento epistemolgico de la ciencia en teora cuntica con la epistemologa posmoderna
general. Recordaremos aqu que en 1996, Social vinculando el principio de complementariedad de
Text (Duke University Press), una de las princi- Bohr con las nociones de dialecticismo, ruptura,
pales revistas norteamericanas de estudios cultu- interconexin y holismo. En la segunda seccin
rales, dedic un nmero (bajo el sugerente ttulo subraya que la relatividad proporciona ideas rade Science Wars que remite ms o menos con- dicalmente nuevas y contraintuitivas del espaciocientemente a las guerras de religin en la Europa tiempo. Luego dirige la atencin al paralelismo
del siglo XVI en las que, el que est en el otro del uso de la topologa en fsica con su utilizaEDQGR HV OD SHUVRQLFDFLyQ GHO PDO HO DQWLFULV- cin por Lacan, cita a Althusser y sugiere que el
to, y debe ser quemado) a los estudios sociales SVLFRDQiOLVLVKDVLGRFRQUPDGRSRUODWHRUtDGHO
y culturales de la ciencia. En ste, el fsico de iz- campo cuntico, comenta a Irigaray y la teora de
quierda Alan Sokal public con xito un engao los conjuntos.
titulado Transgrediendo los Lmites: Hacia una
Su espuria conclusin es que la caractersHermenutica Transformativa de la Gravedad tica de la ciencia posmoderna tiene el acento
Cuntica. Sokal llev as a cabo un experimen- puesto en la no linealidad y discontinuidad, la
WRTXHpOPLVPRGHQLyFRPRQRFRQWURODGR7, y deconstruccin del dualismo metafsico y la eliciertamente sangriento y peligroso segn opinin minacin de la distincin entre sujeto y objeto,
de otros, queriendo dejar en evidencia de una vez por lo tanto, en el abandono de caractersticas
\SDUDVLHPSUHODVXSHUFLDOLGDGGHODSHUVSHFWLYD ontologicas estticas y el nfasis en el simbolisde construccin sociolgica demostrando que los mo y la representacin.
redactores y lectores de dicha revista que repreAlgunos fragmentos destacados de su traVHQWDEDQODRU\QDWDGHOiPELWRGHORVHVWXGLRV bajo son:
sociales consideraran (y la revista publicara)
declaraciones absurdas bsicamente un sinsentipor tanto, la relatividad general nos fuerza
do en palabras del mismo fsico8 como normales a nociones radicalmente nuevas y contraintuiy ciertas si estaban bien redactadas y citadas y si tivas del espacio, el tiempo y la causalidad
coincidan con la postura ideolgica de los edito- por esto, no sorprende que tenga un impacto
res. La tesis central del artculo era que la cien- profundo no solo en ciencias naturales sino en
FLD QLVHFXODU SRVPRGHUQD KDEtD VXSHUDGR HO ORVRItD FUtWLFD OLWHUDULD \ FLHQFLDV VRFLDOHV
paradigma cartesiano-newtoniano, demostrando en trminos matemticos, la observacin de Deque la realidad fsica es una construccin social rrida se relaciona a la invariancia de las ecuay lingstica no menos que una realidad material9, FLRQHVGH(LQVWHLQEDMRGLIHRPRUVPRVHVSDFLR
TXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRHVXQPHURUHHMR temporales no lineales... el punto central es que
de las ideologas dominantes y de las relaciones este punto invariante implica que cualquier
de poder inherentes a la cultura que lo produce y punto en el espacio tiempo puede convertirse en
El Asunto Sokal o
el caballo de Troya posmoderno.

durante aos me preocup un aparente declinamiento en los estndares de rigor intelectual en el mbito de
las humanidades acadmicas, pero soy solo un fsico, qu poda hacer? para probar los estndares intelectuales en
boga me decid a llevar a cabo un experimento (decididamente no controlado)SOKAL A op. cit.
8
y todo el trabajo es esencialmente un cemento que mantiene pegadas sin ninguna lgica citas de muchos
famosos intelectuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre fsica o
matemtica con grandilocuencia
9
No deja de ser sorprendente que la tesis doctoral del fundador de la sociologa de la ciencia, Robert Merton, de
1938 sostuviese en serio que:...no solo el error o la ilusin o las creencias sin vericar, sino tambien el descubrimiento de la verdad, estan social e historicamente condicionados...(Merton, Science, Technology and Society
in 17th century England, 1938)

306

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

cualquier otro se erosiona la diferencia entre

observador-observado; la de Euclides y la G
de Newton, antes pensadas como constantes
universales se perciben ahora en su historicidad
ineluctable10; y el observador putativo se vuelve fatalmente des-centrado, desconectado de
cualquier vinculo epistmico a un punto espacio
WHPSRUDOTXH\DQRSXHGHVHUGHQLGRVRORSRU
la geometra (Sokal, 1996a).
La prensa del mundo reaccion con una
mezcla de grandes titulares, horror y admiracin cuando Sokal revel su engao en otra
revista, Lingua Franca, poco tiempo despus.
Sokal se dedic en esta publicacin de desvelamiento a defenestrar puntillosamente sus
conceptos previos y cuando ya las aguas ideolgicas estaban tan divididas que la mitad de
ORVFLHQWtFRVDSODXGtDVXVLGHDV\ODRWUDPLWDG
criticaba o miraba con escepticismo diciendo
que eran sencillamente absurdos una canWLGDG GHQLGD PDWHPiWLFDPHQWH QR SXHGH VHU
DIHFWDGD SRU XQ GHVFXEULPLHQWR ItVLFR  \ *
siguen siendo constantes universales; por otra
parte el resto de las citas juntan palabras que
suenan bien (des-centrado, desconectado
de cualquier vinculo epistmico, historicidad
ineluctable) pero estn bsicamente vacas de
contenido. Pero hay ms absurdos: por ejemplo, cmo podra la relatividad general tener
XQ SURIXQGR LPSDFWR HQ OD FUtWLFD OLWHUDULD"
ste declara que fue otro de sus favoritos.
3RUTXpVHSXEOLFyHODUWtFXOR"6RNDOGLFH
que jams comprendi por qu al menos los
editores de la revista no hicieron ver su trabajo
por un especialista en ciencias duras; su principal truco fue la referencia a autores de peso
y todo el trabajo es esencialmente un cemento
que mantiene pegadas sin ninguna lgica citas
de muchos famosos intelectuales franceses y
norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre fsica o matemtica con
grandilocuencia. Sokal, incluso, se dio el gusto
GHUHFKD]DUXQUHFRUWHHQVXDSDUDWRELEOLRJUico muy extenso, con notas incluidas a pedido
de los editores, argumentando que las citas eran
parte indisoluble del trabajo y que si se preten10

da recortarlas retirara la publicacin y los

editores dieron marcha atrs y aceptaron!
Sokal critica cidamente a los autores no especialistas que abusan de conceptos fsico matePiWLFRVJHQHUDQGRFLWDVORVXFLHQWHPHQWHELHQ
estructuradas como para que los lectores legos no
puedan jams descubrir sus falacias (nadie dir
jams que el emperador est desnudo), esto es
particularmente cierto en Francia y consisten en
importacin (o expoliacin) de conceptos desde
la fsica o la matemtica hacia el psicoanlisis,
ODVHPLyWLFDODVRFLRORJtDVLQQLQJXQDMXVWLFDcin ni basamento (Lacan, Kristeva), o bien exhibicin de falsa ilustracin y juegos de palabras
(Virilio, Deleuze, Guattari, Baudrillard)
Sokal dice: si el ncleo verdaderamente duro
de su discurso, que yo puedo juzgar ade-cuada
y crticamente por tener la expertise para ello,
es un desastre, un absurdo, un sinsentido, estoy
autorizado a suponer que el resto de la obra tambin debe serlo Por otra parte, si la ciencia es
un aporte de conocimiento sustantivo, cmo personas tan ignorantes pueden aportar nada (se
UHHUHHQHVWHFDVRD/XFH,ULJDUD\\VXVsesudas
referencias a las teoras de Einstein que segn
Sokal jams comprendi).
Sobre Lacan, otro blanco preferido, dice
en el artculo, en clave de sorna: ...ms an,
como sospechaba Lacan, hay una ntima conexin entre la estructura externa del mundo
fsico y su representacin psicolgica interna
en tanto teora de nudos esta hiptesis ha
VLGR UHFLHQWHPHQWH FRQUPDGD SRU OD GHULYDcin de Witten de las invariantes de nudo (en
particular, el polinomio de Jones para la teora
de campo cuntico tridimensional de ChernSimons) (p. 225).
Como se sabe, Lacan es uno de los ms
famosos y controvertidos psicoanalistas, de
quien se dijo que transcribi el psicoanlisis
HQ WpUPLQRV ORVyFRV \ PDWHPiWLFRV 1R
discute Sokal su obra en extenso pero s algunas citas matemticas, por ejemplo el rol
de los nmeros imaginarios: calculando la
VLJQLFDFLyQGHDFXHUGRDOPpWRGRDOJHEUDLFR
usado aqu, tenemos:
6VLJQLFDQWH

ste es uno de los sinsentidos preferidos por el propio Sokal, segn declar posteriormente

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

VVLJQLFDGR
VLHQGRV SURGXFHV
Por tanto, el rgano erctil viene a simbolizar el lugar de jouissance, no en s mismo, ni
siquiera en la forma de una imago, sino como
XQDSDUWHIDOWDQWHHQODLPDJHQGHVHDGD""pVD
HVODUD]yQ""SRUODTXHHVHTXLYDOHQWHDOD
GHODVLJQLFDFLyQPHQFLRQDGDDUULEDGH
la jouissance TXH GHYXHOYH SRU HO FRHFLHQWH
GHVXGHFODUDFLyQODIDOWDGHVLJQLFDQWH
(Lacan, 1970, Seminario de 1960).
Segn Sokal, claramente, la notacin matePiWLFDVHYHSURIXQGD\PLVWHULRVDSDUD
los que no han estudiado matemticas. La obra
de Lacan est plagada de abusos p. ej. lgica matemtica, fsica, etc.; parece razonable
que en lugar de proveer analogas tiles, estas referencias permitieron a Lacan impresionar a su audiencia no versada en matemtica
KDFLHQGR JDOD GH XQD HUXGLFLyQ VXSHUFLDO DO
PLVPRWLHPSRTXHSRQtDXQEDUQL]FLHQWtFR
a su discurso.
Termina diciendo Sokal en Lingua Franca,
6, 4, 1996: No se me escapan las cuestiones
ticas relacionadas con mi poco ortodoxo experimento. Las comunidades profesionales acW~DQ VREUH OD EDVH GH OD FRQDQ]D HO HQJDxR
PLQDHVDFRQDQ]D3HURHVLPSRUWDQWHHQWHQder exactamente lo que hice. Mi artculo es un
ensayo terico basado en fuentes pblicamente
accesibles, todas las cuales fueron minuciosamente citadas en notas a pie de pgina. Todas
las fuentes son reales y todas las citas rigurosamente exactas; ninguna es inventada. Ahora,
es cierto que el autor no cree en su propia argumentacin. Pero, por qu habra ello de imporWDU"(OGHEHUGHORVHGLWRUHVFRPRDFDGpPLFRV
es juzgar la validez y el inters de las ideas, sin
tomar en cuenta de dnde provengan (por eso,
muchas revistas acadmicas utilizan el arbitraje ciego). Si los editores de Social Text encontraron mis argumentos convincentes, por qu
habran de desconcertarse simplemente porque
\RQRORKDJR"2HVTXHVRQPiVVXPLVRVDOD
autoridad cultural de la tecnociencia que lo que
OHVJXVWDUtDDGPLWLU"
En ltima instancia, recurr a una parodia por
una simple razn pragmtica. Los blancos de mi
crtica, a esta altura, se han transformado en una

307

subcultura acadmica autoperpetuante, que tpicamente ignora (o desprecia) o la crtica razonada

externa. En tal situacin, se requera una demostracin ms directa de los estndares intelectuales de dicha subcultura. Pero, cmo puede dePRVWUDUXQRTXHHOHPSHUDGRUHVWiGHVQXGR"/D
stira es, de lejos, la mejor arma; y el golpe que
QXQFDSXHGHGHVYLDUVHHVHOTXHXQRVHLQLQJHD
s mismo. Ofrec a los editores de Social Text una
oportunidad para demostrar su rigor intelectual.
3DVDURQODSUXHED"1RORFUHRS
Deseamos destacar, para terminar este
tema, que unos 5 aos antes de la publicacion
de Sokal, Mario Bunge public en una revista
especializada una crtica con su habitual estilo iconoclasta y hasta nihilista a la escuela
hermenutica y otras relacionadas que se jacWDEDQ GH KDEHU UHYROXFLRQDGR OD ORVRItD \ OD
sociologa de la ciencia. Bunge aleg que estas
ideas subjetivistas y relativistas eran viejas y
falsas, echando por tierra tesis sobre la sociologa de los pptidos o teoras como la de la
VtOLVFRPRFRQVWUXFFLyQGHODFRPXQLGDGPpdica, de Fleck, un constructivista social radical.
Bunge se ha mostrado muy reaccionario y hasta
despectivo contra estas ideas de constructos en
el sentido amplio de Sheldon Watts, especialmente en relacin al sida y Foucault ha llegaGRDGHFLUTXHSRFRVRVSHFKDEDHOOyVRIRTXH
una construccin social acabara con su vida.
Recuerda que los as llamados socilogos de la
ciencia pueden ser moderados, admitiendo que
la organizacion social condiciona la investigacin pero negando que ella dicte los resultados de la pesquisa o dictamine sobre su valor
de verdad; o pueden ser radicales y extremistas, sosteniendo que la verdad es una ilusin o
convencin social, que todas las proposiciones
FLHQWtFDVLQFOXVRODVPDWHPiWLFDVWLHQHQ
un contenido social y son aceptadas o rechazadas despus de mucho negociar.
Paradigmas de la Complejidad
La teora de la complejidad fue desarrollada en
una forma sistemtica por Edgar Morin (1988,
1989, 1991). Se trata de una aplicacin generalizada de la premisa de que la investigacin cienWtFDFRQWUDULDPHQWHDOHQIRTXHSRVLWLYLVWDFRQ-

308

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

vencional debe respetar la complejidad inherente

a los procesos concretos de la naturaleza, de la
sociedad y de la historia. Se plantean varias posiELOLGDGHVHQFXDQWRDXQDGHQLFLyQGHODFRPSOHjidad a partir de una perspectiva epistemolgica;
HQSULPHUOXJDUSRGUtDPRVGHQLUODFRPSOHMLGDG
como el equivalente de la pluralidad de niveles o
la diversidad de las relaciones entre los componentes de un objeto determinado, si bien la complejidad no es en sentido estricto un atributo ontolgico propio de los fenmenos sino ms bien una
escala inherente al punto de vista que se adopta
y los conceptos que se usan (Reynoso, 2006); y
por otra parte no es necesario un gran nmero de
variables para caracterizar a la complejidad, esto
es, una ameba puede ser tan compleja como un
sistema planetario. La complejidad de un modelo
puede entenderse como su naturaleza, que en el
lenguaje sistmico convencional corresponde a la
propiedad de retroaccin de un modelo heurstico,
por lo que se ha empleado con cierta frecuencia la
expresin teora de los sistemas dinmicos para
designar los modelos complejos generados en el
FRQWH[WRGHSURSXHVWDVGHXQSDUDGLJPDFLHQWtFR
diferente. En un momento inicial se pens que la
indeterminacin sera la propia aleatoriedad. Sin
embargo, luego se descubri que tal orden de fenmenos no segua una regla probabilista. En ese
caso, la cuestin no se situara en la oposicin entre estocstico versus determinista y s entre funciones determinadas unvocas y montonas versus determinaciones ms complejas. Inicialmente, se llam a tales procesos fenmenos caticos,
lo que lleg a inspirar un nombre genrico a esa
perspectiva: la ciencia del caos (Gleick, 1987).
$FWXDOPHQWHVHHQFXHQWUDHQFXUVRXQDUHFWLFDcin general de fenmenos caticos para procesos de determinacin no lineal, tambin llamados
procesos sistmicos dinmicos (Delattre, 1981).
De hecho, la caracterstica ms visible del llamado nuevo paradigma tal vez sea 1a nocin de nolinealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina
de la causalidad simple. En este contexto recuerda Gribbin (vase Gribbin, 2006) que en nuestra
experiencia cotidiana los cambios se producen
mayormente en forma lineal, esto es, hace falta el
doble de fuerza para levantar dos kilos que para
levantar uno, o al caminar, si damos dos pasos, la
distancia recorrida es el doble que para dar uno.

Si caminar no fuese un fenmeno lineal cada paso

posterior al primero sucesivamente nos llevara a
una distancia cada vez mayor de la recorrida en
los pasos anteriores. As, no linealmente, apenas
una docena de pasos habran hecho recorrer ms
de un kilmetro. Los procesos no lineales hacen
que los objetos se alejen muy rpidamente de su
punto de partida, hecho ya sealado por Poincar,
que habl de la sensibilidad de muchos sistemas
del mundo real a sus condiciones iniciales esto
VHHMHPSOLFDFRQHOVHQFLOORDFWRGHGHMDUFDHU
una hoja de papel desde una cierta altura y viendo cmo cada vez recorre un itinerario diferente
que parece aleatorio; en verdad cada vez uno la
suelta a diferentes alturas, variando grandemente
las condiciones iniciales del proceso. La importancia crtica de estos sistemas condicin inicial
dependientes es que limitan crticamente nuestra
capacidad de prediccin. En efecto en un sistema
lineal un pequeo error inicial se traducir en no
PiVTXHXQSHTXHxRHUURUQDOSHURHQXQRQR
OLQHDOHOHUURUQDOVHUiLQDFHSWDEOH6HJ~Q3RLQFDUpHVWRVLJQLFDTXHQRSRGHPRVFDOFXODUFyPR
variar un sistema con el paso del tiempo porque
la determinacin de sus componentes iniciales
no es demasiado precisa (y convengamos en que
difcilmente lo sea en absoluto en la vida real).
En su obra seminal Sobre la ciencia y su mtodo,
Poincar escriba:
una causa muy pequea que escapa a
nuestra percepcin determina un efecto considerable que no podemos dejar de ver y luego decimos que esto se debe al azar puede suceder
que unas pequeas diferencias en las condiciones iniciales produzcan unas diferencias muy
JUDQGHVHQORVIHQyPHQRVQDOHVXQSHTXHxR
error en lo anterior producir un enorme error
en lo posterior, la prediccin se hace imposible
y lo que tenemos es un fenmeno fortuito.
Slo que a esta altura uno podra preguntarse
si existe un sistema lineal en estado puro en el
mundo real, mxime con instrumentos de medicin imperfectos y en muchos casos teidos
de subjetividad. Imaginemos que un investigador mide una condicin inicial y predice un
resultado; un segundo mide otro estado inicial
y predice un segundo desenlace y as sucesivaPHQWHDOQDODPERV\HUUDUiQSRUGHIHFWRHQOD
herramienta o el procedimiento de medicin.

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

3RLQFDUpHMHPSOLFDHVWRFRQVLGHUDQGRDOWLHPpo atmosfrico.
Por qu tienen los meteorlogos tantas diFXOWDGHVSDUDSURQRVWLFDUHOWLHPSRFRQFLHUWD
VHJXULGDG" 3RU TXp SDUHFH TXH ODV OOXYLDV H
LQFOXVR ODV WRUPHQWDV OOHJDQ SRU D]DU" YHPRV
que las grandes perturbaciones se producen
generalmente en zonas donde la atmsfera se
encuentra en equilibrio inestable. Los meteorlogos ven claramente que el equilibrio es
inestable, que se formar un cicln en algn
lugar, pero no estn en situacin de decir con
exactitud dnde; una dcima de grado ms o
menos en cualquier punto dado y el cicln se
desencadenar aqu y no all, causando estragos
en zonas que en otro caso no se habran visto
afectadas. Si se hubieran dado cuenta de que
exista esta diferencia de una dcima de grado,
habran podido saber de antemano lo que paVDEDSHURODVREVHUYDFLRQHVQRVRQVXFLHQWHmente amplias o precisas y sta es la razn por
lo que todo parece ser fruto del azar.

309

parmetros de inicio de los procesos de determinacin y como regla el establecimiento de

HIHFWRV HVSHFtFRV 6H FLWD TXH VL SRU HMHPplo, se concluye un estudio de incidencia de la
enfermedad D en la ciudad Xa, escribiremos
un artculo describiendo las condiciones de
ocurrencia de casos como factores de riesgo
para aquella enfermedad. Cuando enviemos el
trabajo para su publicacin, que saldr al ao
siguiente, todo lo que encontramos ya ser pasado, los parmetros del modelo derivado de
aquella observacin ya no sern ms legtimos
descriptores del proceso en estudio. Por lo tanto,
hay una expectativa de que los modelos tpicos
del Paradigma III consideren la posibilidad de
inestabilidad de sus parmetros, produciendo
predicciones de baja estabilidad.
Los modelos explicativos del llamado Paradigma III (vase Cap. 2) deben tambin considerar la interdependencia estructural, esto es, que
la complejidad de una estructura dada de explicacin no reposa slo sobre el nmero de factores y elementos comprometidos, sino tambin
en la diversidad de sistemas interactivos en el
Asociaciones dbiles y predicciones
SURFHVR VDOXGHQIHUPHGDG HVSHFtFDPHQWH OD
de baja estabilidad
interdependencia estructural implica el rechazo
La lgica subyacente al caos y la complejidad de cualquier posibilidad de patrones aislados de
implica en esencia leyes sencillas, procesos no GHWHUPLQDFLyQ(VWRLPSOLFDHOQGHODLOXVLyQ
lineales, sensibilidad a las condiciones inicia- GH QH[RV HIHFWR HVSHFtFRV GH OtQHDV FDXVD
les y a la retroalimentacion... todo esto, ni ms efecto puras, aunque manteniendo la idea de que
ni menos, hace funcionar el mundo. En arenas PRGLFDFLRQHVDXQPtQLPDVHQFXDOTXLHUSDUiepidemiolgicas la mayora de los modelos de PHWURGHXQSURFHVRLQYROXFUDGRSXHGDQLQXLU
determinacin de riesgo seran sensibles a con- en cualquier elemento del sistema. En ese paradicionantes que, al comienzo de los procesos digma, entonces, se montan modelos de sistemas
determinantes, ni siquiera seran probablemen- dinmicos, se proponen objetos totalizados, con
te registrados por su aparente poca importan- una expectativa de interdeterminacin sistmicia. La metodologa epidemiolgica omite hoy ca. Como se trata de una perspectiva todava
por hoy esa potencialidad de las asociaciones HQIRUPDFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\
dbiles. En el abordaje de los sistemas din- una gran diversidad de estrategias de aproximicos, los parmetros son inestables, esto es, macin a los objetos, tratadas tericamente de
cambian a cada momento las propias reglas de forma incipiente. Entretanto, se sabe que modedeterminacin y subvierten el propio uso del los matemticos lineales simples o expandidos
modelado.
no son capaces de dar cuenta de la complejidad
Cuando se habla de historicidad de los pro- de los procesos abordados, proponindose para
FHVRVVDOXGHQIHUPHGDGXQRVHUHHUHDODSR- eso funciones no-lineales de diversos rdenes.
sibilidad de apertura para alteraciones de los Por ejemplo, los modelos de regresin logstielementos y parmetros de un proceso dado de ca resultan de una linealizacin forzada de una
determinacin de daos a la salud. Los otros funcin no lineal especial, tipo logartmico
SDUDGLJPDVWLHQHQFRPRPpWRGRODMDFLyQGH (Rothman, 1986). En Epidemiologa no tene-

310

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

mos costumbre ni familiaridad en trabajar con

UHSUHVHQWDFLRQHVJUiFRPDWHPiWLFDVTXHH[FHdan la complejidad de los planos cartesianos, sin
embargo, tenemos noticias del uso de fractales
HQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQRWUDViUHDV(Q
el campo de la salud, la propuesta de modelos
ecosociales de Nancy Krieger (1994) y, de un
cierto modo, el paradigma de las cajas chinas
de Susser & Susser (1996, 1996a) se fundamentan esencialmente en la aplicacin de un enfoque
fractal al proceso de construccin del objeto de
la Salud Colectiva.
Edward Lorenz descubri que, tal como sucede con el problema de tres cuerpos, las predicciones mediante computadora con respecto
a las propiedades atmosfricas (por ejemplo,
la temperatura) divergen ampliamente aunque
partan de condiciones iniciales casi idnticas.
Los cambios de un estado a otro parecen producirse aleatoriamente. La cuestin de la determinacin a las condiciones iniciales de un sistema
es el tema en el que Lorenz centr su atencin
y el ncleo central de la manera moderna de
entender el caos; en una publicacin de un congreso celebrado en Washington DC en 1972,
/RUHQ]SUHVHQWy3UHGLFWDELOLW\'RHVWKHDS
RIDEXWWHU\VZLQJVLQ%UD]LOVHWRIIDWRUQDGR
LQ7H[DV"3UHGLFWLELOLGDGSXHGHHOEDWLUGHODV
alas de una mariposa en Brasil desencadenar un
WRUQDGRHQ7H[DV"/DDQDORJtDQRGHEHWRPDUVH
al pie de la letra, por supuesto, y es ms bien una
JXUD PHWDIyULFD LPSDFWDQWH SRU FLHUWR TXH
ha llegado a convertirse casi en el logotipo del
FDRV(OFpOHEUHJUiFRVHFRQIXQGHFRQHOQR
menos clebre efecto mariposa\VHUHHUHDOD
dependencia crtica a los estados iniciales y a la
interconexin. Es curioso, adems, que cuando
HODWUDFWRUGH/RUHQ]VHJUDFDHQXQSDSHORHQ
una PC, forma un dibujo bastante parecido a las
alas de una mariposa. Llamativamente la idea
de la sensibilidad a las condiciones iniciales y
ODJXUDGHXQDPDULSRVDIXHURQSUHJXUDGRV
por el arte: en 1952 el magistral Ray Bradbury imagin un cuento inmortal (A sound of
Thunder) en el que unos cazadores que viajaban atrs en el tiempo millones de aos, para
realizar safaris prehistricos, alteraban todo el
devenir posterior al aplastar a una pequea y
DSDUHQWHPHQWHLQVLJQLFDQWHPDULSRVD

Caos, estructuras disipativas

y modelos no lineales
La utilizacin del trmino griego caos, que
equivale a desorden, antnimo del trmino
cosmos TXH VLJQLFD orden), para describir
sistemas de relaciones no lineales indica que
esta perspectiva se abre a la consideracin de
paradojas, intolerables en la epistemologa convencional. De todos modos, el uso consagrado
en una jerga instituida por la prctica (Gleick,
1987) incorpora la expectativa de otras formas
de determinacin qu emanaran de transiciones de fase aparentemente desordenadas, es decir, caticas. Por consiguiente, esta referencia
particular incorpora un determinismo especial,
distinguiendo con claridad el caos respecto de
la indeterminacin o la aleatoriedad.
Un problema terico fundamental de las distintas perspectivas paradigmticas consiste en la
posibilidad de pensar que la realidad concreta se
estructura de modo discontinuo. Se trata de otra
manera de tratar la cuestin de la determinacin
en general: la ciencia se abre a la posibilidad de
la emergencia, o sea, la generacin de lo radicalmente nuevo en el sentido de algo que no estara
contenido potencialmente en los determinantes.
La cuestin de la discontinuidad ha recibido un
tratamiento matemtico bastante complejo con
la llamada teora de las catstrofes, elaborada y
difundida principalmente por Ren Thom en los
aos ochenta (Thom, 1975, 1985). Esta cuestin
est estrechamente vinculada al llamado problema de la irreversibilidad, en el que se pone en
tela de juicio el carcter concreto dimensional
del tiempo. De este modo, la nocin newtoniana
del tiempo real se opone al concepto de un tiempo relativo respecto de los procesos y el observador, presentado de cierto modo como un tiempo construido. El tratamiento de este problema
en relacin con la fsica, la qumica y la biologa
moderna, particularmente en la bsqueda de una
GHQLFLyQGHODYLGDHQIXQFLyQGHODGLDOpFWLFD
organizacin-entropa, en cuanto estructuras
disipativas (Prigogine y Stengers, 1979), permiti iniciar el debate en torno a una biologa
sistmica con bases totalmente nuevas. En un
sentido estrictamente analtico, algunas mociones bsicas aparecen con frecuencia en propues-

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

tas de ese tipo que pretenden ser innovadoras

en la ciencia: modelos no lineales, atractores
extraos y efectos dbiles. Se han preconizado
modelos de prediccin que se fundan en modelos tericos de distribucin de eventos basados
en funciones no lineales, discontinuas o crticas
FDWDVWUyFDV SRU FRQVLGHUDUVH TXH VRQ ~WLOHV
para la descripcin de las relaciones determinantes complejas. En el mbito de la fsica de
donde provienen muchos de los conceptos que
estamos considerando, la nocin de atractor se
EDVDHQODVSURSLHGDGHVGHXQPRGHORDUWLFLDOmente cerrado como partculas de un gas dentro
de una caja; el gas tender a distribuirse de manera uniforme dentro del espacio vaco, actuando este vaco como un atractor del sistema, tal
que hacia l tiende el fenmeno y el punto de
equilibrio del sistema lo que plantea la interesantsima pregunta de si en un sistema formado
por un terrn de azcar en un vaso de agua, es
el terrn el que pugna por disolverse o es el agua
ODTXHDWUDHDOD]~FDU"QyWHVHTXHXQDKLSRWptica disposicin asimtrica de las partculas del
gas, tal que ocupasen solo la mitad de la caja (y
la otra quedase vaca) no es imposible, sino slo
altamente improbable (Sparrow, 2003). A pesar
de esto nos parece imposible intuitivamente lo
que hace pensar que estamos acostumbrados a
tomar como posible slo aquello que en nuestra
experiencia o conciencia aparece como probable, o altamente probable, y por supuesto lo que
aconteci en nuestra empiria concreta. En este
sentido, el atractor tiende al equilibrio del modelo, slo que cabe plantearse cundo alcanzan
los sistemas el verdadero equilibrio. En el lenguaje de la termodinmica se dice que cuando
un sistema alcanza el equilibrio ha olvidado sus
condiciones iniciales. Lo nico que importa es
dnde se encuentra entonces. Pero, cundo alFDQ]DXQVLVWHPDHOHTXLOLEULR"(OSpQGXORRVFLlante, que chirra para detenerse, podra ser uno
de los mejores ejemplos de un sistema prximo
al equilibrio, pero hasta este sistema se ve perturbado por las molculas de aire que chocan
con l, e incluso si lo situamos en un recinto
donde se ha hecho previamente el vaco, habr
una cierta interaccin con el mundo exterior a
travs de la cuerda del pndulo, que ha de estar
atada a algo.

311

En general se han atribuido dos sentidos a

la nocin de no linealidad: por un lado, no liQHDO SXHGH VLJQLFDU QR QDOLVWD UHFXUVLYR R
iterativo, en el sentido del efecto de sistemas
dinmicos no convergentes. Por otro lado, la nolinealidad puede estar asociada a la propiedad de
relaciones entre series de eventos que no siguen
OD OyJLFD GHO HIHFWR GRVLVUHVSXHVWD HVSHFtFR
Las otras nociones mencionadas estn inmediaWDPHQWHFRUUHODFLRQDGDVFRQODGHQLFLyQGHQR
linealidad. Feigenbaum (1981) demostr que las
UHODFLRQHV QXPpULFDV TXH VH PDQLHVWDQ HQ XQ
sistema catico son universales e invariantes y
se aplican a cualquier sistema catico, trtese del
clima, la economa, el crecimiento poblacional,
la evolucin sociocultural, los motines, los terremotos o los ataques cardiacos (Reynoso, 2006) e
independientemente del modo de ecuaciones que
adopte. Feigenbaum expresa una caracterstica
universal de todos los sistemas que se autoorganizan en las proximidades del caos, la llamada
criticalidad autoorganizada (CAO o SOC por su
sigla en ingls); este punto crtico es aquel en el
que un sistema cambia radicalmente su estructura o su conducta, como el pasaje de un slido
a un lquido o viceversa; en ciertas condiciones,
tal fase crtica ser determinada por una variable
externa como la temperatura, pero en los sistemas que consideramos se alcanza de acuerdo a
una dinmica interna como el modelo de una
pila de arena, en el que un hilo de arena cae conWLQXDPHQWH VREUH XQD VXSHUFLH IRUPDQGR XQD
pila. El tamao y frecuencia de las avalanchas
de arena como el de los terremotos y motines
parece obedecer a una distribucin determinada
incluso en sismologa se menciona la ley de
Gutenberg Richter que dice que por cada 1000
sismos de magnitud 4 habr 100 de magnitud 5,
10 de magnitud 6 y as sucesivamente. Es interesante que la misma situacin se da en el nmero
de ciudades conforme a su poblacin, personas
segn su dinero, empresas o pases segn su volumen de negocios o en la frecuencia de palabras en cualquier texto, tanto sea la Biblia o el
New York Times. Tal sistema crtico es adems
independiente de la escala, es decir, no hay un
tamao nico o tpico de avalancha, lo que se
expresa matemticamente como un espectro de
SRWHQFLDTXHLQYROXFUDXQDDXWRDQLGDGDQiOR-

312

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ga a la de los procesos fractales. La nocin de

fractales parece la ms fascinante y la de mayor utilidad para el desarrollo de otros modos de
SURGXFFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR6HWUDWD
de una nueva geometra, basada en la reduccin
de las formas y las propiedades de los objetos
a lo LQQLWRLQWHULRU; por ejemplo, la posibilidad
de dividir una lnea en dos partes iguales, que
a su vez pueden dividirse y as sucesivamente,
mantenindose siempre la forma original de una
lnea dividida por la mitad. De esta manera se
puede representar en una forma sumamente sinttica la constatacin de la permanencia de ciertas propiedades a travs de los diferentes niveles
del sistema.
Redes independientes de escala
Un captulo destacado en el uso de conceptos caticos en investigacin en ciencias humanas tiene
que ver con las llamadas redes independientes de
escala que se vio aparecan en los contextos lgicos ms dismiles: relaciones sexuales, agendas
telefnicas, nexos sintcticos entre palabras en un
WH[WRRGLVFXUVRFLWDVELEOLRJUiFDVHQWUHPLHPbros de la comunidad acadmica, colaboraciones
en reportes de investigacin, alianzas tecnolgicas, relaciones entre actores de cine, sinapsis
neuronales, contactos entre personas de una organizacin, cadenas alimentarias, conexiones entre
organismos vinculados al metabolismo o protenas reguladoras, propagacin de enfermedades y
virus informticos (Barabsi y Bonabeau, 2003;
Liljeros y otros, 2003). El centro neurlgico de las
investigaciones en redes IE es la Universidad de
Notre Dame en Indiana, donde Barabsi dirige un
grupo de investigacin en el que participan numerosos estudiosos de origen hngaro (Reynoso,
2006). En dinmica no lineal pertenecen a una
misma clase de universalidad los sistemas cuyas
transiciones de fase posean el mismo conjunto de
exponentes crticos. En teora de redes complejas
se pueden vincular as cosas tan diversas como las
relaciones personales, la Internet, los ferromagneWRVODVFLWDVELEOLRJUiFDVODSURSDJDFLyQGHHQfermedades y la percolacin (Watts, 2004:65). En
los estudios de auto-organizacin se reconocen
como de la misma clase fenmenos emergentes
tales como la formacin de patrones ondulados en

dunas de arena, las manchas en pelajes o conchas

de moluscos, la sincronizacin de cardmenes y
bandadas, las soluciones autocatalticas o los nidos de termitas (Camazine y otros, 2002). Aos
ms tarde, Duncan Watts y Steve Strogatz (1998)
desarrollaron un modelo alternativo, llamado
WS, intermedio entre las matrices regulares y las
redes ER para dar cuenta del fenmeno de los
mundos pequeos, perceptible en la experiencia
cotidiana: dos personas que acaban de conocerse
resultan conocer a una tercera persona en comn;
dos individuos cualesquiera estn separados por
escasos vnculos intermedios. Las redes de WS
son tambin exponenciales y homogneas. A travs de una serie relativamente compleja de fenmenos y teoras, las redes WS se vincularon a la
larga con otra problemtica organizacional compleja, que es la de la sincronizacin como proceso
caracterstico de los sistemas autoorganizados.
En la actualidad Strogatz (2003) propone toda
una nueva ciencia de la sincronizacin, relacionada con (pero ya emancipada de) el estudio de
las redes WS.
En las ciencias sociales, la separacin entre
estos estudios y los que tratan de geometras
fractales en la cultura es arbitraria, pues las geometras de los procesos de criticalidad, bifurcaFLRQHVDXWRDQLGDG\GLVWULEXFLRQHVGHOH\GH
potencia son de hecho fractales. En particular, el
concepto de criticalidad parece uno de los mejor establecidos; se ha aplicado a fenmenos tan
dispares como sistemas mecnicos, evolucin de
HVSHFLHVHFRVLVWHPDVXFWXDFLRQHVGHOPHUFDdo de valores, expansin de incendios forestales,
congestiones de trnsito en carreteras, crecimiento y uso de la Web, expansin de ciudades
y suburbios, desarrollo de carreras profesionales
en consultora de administracin, redes de actores de Hollywood, estadsticas de ventas de discos de msica popular, magnitud de las guerras
HQODKLVWRULDFRODSVRGHVRFLHGDG\QDQFLDFLyQ
de proyectos universitarios de investigacin
(Brunk, 2002; Barabsi, 2003; Watts, 2004).
Teora de las catstrofes
Aunque no es una teora sistmica de la misma ndole que las consideradas mencionaremos por ltimo la teora de las catstrofes

Captulo 14 Inferencia causal, multicausaidad, causalidad compleja

por su nfasis en las emergencias, brechas y

discontinuidades. La TC es una rama de las
PDWHPiWLFDVTXHHQYH]GHHVWXGLDUFRQJXraciones o fenmenos estructurales como la
homeostasis, estudia singularidades, es decir,
irregularidades, rupturas, quiebres. En principio cualquier forma de cambio es susceptible
de describirse conforme a esta teora: cambios
en el curso normal de los acontecimientos, en
la forma de un objeto, en el comportamiento,
incluso cambios de las ideas.
La TC se inscribe en la llamada topologa
(seccin de las matemticas cualitativas), cuya
base es la teora de las singularidades (Hassler
Whitney, 1950), a partir de la que combina
las modalidades ms abstractas de las matemticas (geometra y topologa diferencial y
algebraica, teora de grupos, lgebra conmutativa, teora de espacios complejos) con otras
de carcter aplicado (estabilidad de los movimientos en sistemas dinmicos, bifurcaciones
en estados de equilibrio, ptica ondulatoria).
Se ha observado en efecto que, por ejemplo,
ORV SDWURQHV GH UDPLFDFLyQ GH XQ iUERO ODV
FXHQFDV XYLDOHV R ODV QHXURQDV WLHQHQ XQD
innegable semejanza. Fenmenos de cambio
muy diversos (el descascaramiento de una
pared, las formas de una nube, etc.) responden, si se los mira en cierta forma, a una pauta
semejante. La ubicacin de la magnitud y el
tiempo de los diferentes sucesos es impredecible, pero los patrones de desarrollo y la topologa de sus bifurcaciones son recurrentes. El
trmino catstrofe se le ocurri a su padre intelectual, Ren Thom, se dice, al querer expresar la distincin topolgica fundamental entre
abierto y cerrado, representando un abierto
algo as como un estado regular, un equilibrio local de las dinmicas que se encuentran
all, mientras que, al contrario, uno cerrado,
expresa un lugar de los puntos donde se produce algo, una discontinuidad. Thom not que
algunos son ms regulares y que aparecen de
manera casi inevitable como el fenmeno de
falla en fsica por ejemplo. As, con el trmino
catstrofe, Thom quiso describir la existencia
de subconjuntos excepcionales asociados a
irregularidades de la dinmica. Es importante
QRWDUDVLPLVPRTXHHOFDWDVWURVPRHVPHQRV

313

una teora que una metodologa, una caja de

herramientas para estudiar las formas de las
cosas. En la metodologa de las catstrofes se
combinan los medios de los sistemas dinmicos (gnesis dinmica de las formas) y de la
topologa diferencial (gnesis esttica de las
formas) para explicar las discontinuidades de
las regiones donde se producen cambios bruscos de estado, fronteras o bordes de los slidos, transiciones de fase, etc. La catstrofe es
una transicin sbita de un estado de potencial
mnimo o estable hacia otro; su sitio es el lugar del sistema donde ste pasa abruptamente
de un estado a otro.
'HELGR D ODV HVSHFXODFLRQHV ORVyFDV GH
Thom pronto se encontraron procesos parecidos
(aunque ms complejos) en una amplia variedad
de fenmenos perceptivos, evolutivos, psicolgicos, fsicos, econmicos y sociales. Se generaliz entonces llamar catstrofe a cualquier
transicin discontinua que sobreviene cuando
un sistema puede tener ms de un estado estable, tiene ms de un grado de libertad o puede
seguir ms de un curso de evolucin siendo la
catstrofe el salto de un estado a otro, que puede no ser verdaderamente instantneo pero que
ocurre en una escala de tiempo mucho ms breve que la de la estabilidad. Las llamadas siete
catstrofes elementales son las ms bsicas, las
ms manejables intelectualmente, ya que ilustran las siete formas ms simples en que puede
ocurrir una transicin. Las dems formas son
concebibles, pero inestables. Es posible ilustrar
las catstrofes mediante grafos que representan
los estados estables como conjunto de puntos
OtQHDVRVXSHUFLHVHQXQHVSDFLRGHFRQGXFta. Los grafos nos permiten incorporar una gran
cantidad de informacin sobre causas y efectos
en un diagrama descriptivo relativamente sencillo o al menos aprehensible. A menudo, ilustrar
un proceso mediante un grafo permite ahondar
en el modelo para analizar otros aspectos ms
escondidos y otorgar una dimensin imaginaria
a un razonamiento verbal.
La catstrofe ms simple, el llamado pliegue, posee un solo eje de control y un solo eje
de conducta, y se puede representar en dos dimensiones. La catstrofe ms compleja (el sorprendentemente llamado ombligo parablico)

314

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

tiene cuatro ejes de control y dos ejes de conducta, por lo que slo se la podra representar
en seis dimensiones. Los nombres de las primeras catstrofes son sugeridos por los rasgos
visuales de los grafos que los representan y si
stos no son visualizables, son de inspiracin
matemtica como el llamado cola de milano.
La catstrofe de pliegue representa la conducta
de los sistemas que dependen de la condicin
de una sola variable o factor de control, como
comentamos. Esta modalidad de catstrofe es
bastante poco informativa, pues en ella pueden
suceder muy pocas cosas, todas obvias. El sistema se puede mover a un nivel de mnima tensin, puede quedar balanceado en un punto de
LQH[LyQRVHWRUQDLQHVWDEOH
En los aos que siguieron a la emergencia
de la TC surgieron aplicaciones de ella en todas las disciplinas; sus metforas llegaron a ser
moneda corriente en los medios intelectuales
y en el periodismo, aplicndose a las quiebras
QDQFLHUDVODVFULVLVEXUViWLOHVODVGHFLVLRQHV
sindicales de ir a la huelga, los vaivenes de la
opinin pblica, las eclosiones de pnico en las
muchedumbres, las revoluciones, la cada del
imperio romano, la fonologa y el colapso de
empresas.
<TXpTXHGDSDUDOD(SLGHPLRORJtD"
Como dice de Almeida, el potencial renovador
para la Epidemiologa de todas las ideas y teoras
sumarizadas en estas pginas puede se enorme,
pero asimismo deben encararse con una sana
cautela ya que existe cierto riesgo epistemolgico, particularmente para las ciencias de lo so-

cial histrico: ste sera la supuesta posibilidad

de matematizacin de todas las relaciones objeto
GHODLQGDJDFLyQFLHQWtFD4XpFRQVHFXHQFLDV
tendrn tales enfoques posibles de la ciencia en lo
TXHVHUHHUHDODSUiFWLFDFLHQWtFDHQJHQHUDO"
En el terreno de la salud, la teora de la complejidad ha sido til para investigar en concreto el
comportamiento de algunas epidemias, utilizado
adems de los mtodos de clculos convencionales, el concepto de espectro de potencia, logrnGRVHLGHQWLFDUDWUDFWRUHVH[WUDxRVHQpVWD
Shaffner y Kot, por ejemplo, aplicaron un mtodo de reconstruccin de atractores al estudio de
enfermedades epidmicas, varicelas, sarampin,
parotiditis, utilizando datos obtenidos en aos en
que no exista una vacunacin masiva. Para cada
enfermedad hay una serie temporal que registra
HOQ~PHURGHFDVRVQRWLFDGRVSRUPHV6XVUHsultados muestran que en cada caso parece existir
un atractor bidimensional. Llama la atencin que
la dinmica de la enfermedad en ambas ciudades
(Nueva York y Baltimore) tiene un comportamiento muy similar. Segn May esta dinmica
corresponde a un atractor catico de baja dimensin\H[SOLFDTXHODGLFXOWDGHQGHWHFWDUFDVRV
est en que los datos registrados corresponden a
datos agregados de diferentes partes de la ciudad
y no exactamente a los datos reales. Los autores
de estas investigaciones plantean combinar ambos mtodos (convencional y de atractores).
Si bien muchas preguntas an no tienen respuesta, lo cierto es que todo parece apuntar a
que estas nuevas o renovadas ideas aplicadas
a las Ciencias de la Salud, y especialmente a
la Epidemiologa, abren nuevos caminos en los
que queda mucho por andar.

CAPTULO 15
Epidemiologa y
Medicina Preventiva

Basado en el trabajo y las ideas de Geoffrey Rose,

epidemilogo, London School of Tropical Medicine

Desde siempre, el pensamiento mdico ha estado

dirigido hacia la enfermedad. Este hecho sirvi
de matriz para moldear su tica (su grado de
responsabilidad por el enfermo), sus preguntas
de investigacin ms duras y elementales (por
TXpVHHQIHUPDQODVSHUVRQDV"\ODSODQLFDFLyQ
de servicios y los estudios sobre cmo y por
qu se usan los mismos (esto es, la respuesta a
la demanda efectivizada). Este pensamiento ha
VLGR DPSOLDGR ~OWLPDPHQWH D OD LGHQWLFDFLyQ
de riesgos, considerado el riesgo como objeto epidemiolgico princeps (lo que implic el
trnsito del modelo causalista-determinista al
modelo probabilista) y tambin la prevencin
de las enfermedades; as, los mdicos generales
LGHQWLFDQ\WUDWDQDKLSHUWHQVRVORVPpGLFRV
laborales intentan evitar exposiciones txicas y
la medicalizacin del alcoholismo se centra en
los bebedores problema.
Es claro que el objetivo de estos esfuerzos
es ayudar a una minora vulnerable de individuos. Con todo lo encomiable que pueda ser
una actividad como sta, esconde una ilusin
en s misma: no puede resolver el problema de
las enfermedades masivas, as como la entrega
de alimentos no puede resolver el problema del
hambre ni los planes sociales el problema de
la falta de empleo. La estrategia es sintomtica
y no radical (es decir, no elimina el problema
de raz). Una tal estrategia radical consistira en
LGHQWLFDU \ HQ OR SRVLEOH UHYHUWLU ODV FDXVDV
de nuestros principales problemas de salud. En
PHGLRGHHVWDVDFWLYLGDGHVVHSRQHGHPDQLHVto que las personas a las que ms se deseara
ayudar, como los hipertensos o los alcohlicos

del ejemplo previo, constituyen simplemente el

extremo ms visible de una distribucin continua de riesgo (o de comportamiento); cuando se
comparan las diferentes poblaciones, se observa
que la distribucin se desplaza hacia arriba o
abajo, a un lado o al otro, como un conglomerado
coherente. Los principales determinantes de la
salud de una sociedad se encontrarn, pues, en
sus caractersticas de masas: la minora que se
desva slo puede ser entendida en su contexto
social, y la prevencin efectiva requiere cambios
que afectan al colectivo de la poblacin.

Para qu intentar intervenir?

La pregunta central en prevencin parece ingenua de formular, pero sera sta: Por qu debe
intentarse intervenir en la salud de las poblaFLRQHV"
En principio, no existe motivo biolgico por
el que una poblacin no pueda tener tanta salud
como la que ms y hay pocas enfermedades que
sean el destino inevitable de las poblaciones. La
famosa cita bblica: no os inquietis por el
da de maana, a cada da le basta su propia contrariedad (Mateo, 6,34) ilumina una cuestin
humana fundamental que es la preocupacin por
el devenir, y al mismo tiempo indica que quizs
sea mejor vivir el da a da que preocuparse por
problemas lejanos que podran terminar no materializndose. El mdico, en particular, suele actuar
como si su responsabilidad profesional no fuera
ms all de la persona enferma o casi enferma
(la que est en riesgo), y los polticos viven y se

316

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

POBLACIN

Pensamiento mdico moldeado en

y para la enfermedad
Esto conforma su tica, sus
preguntas de investigacin y la
planicacin de servicios

Figura 15.1 Preocupacin sempiterna del conocimiento mdico: la enfermedad

preocupan ms por el da a da que por cuestiones

que tengan que ver con un futuro ms o menos
lejano. La preocupacin por la salud futura es
una cuestin casi de lujo: los pobres y los desocupados deben poner todos sus esfuerzos en la
resolucin de sus problemas ms inmediatos como
la propia supervivencia del da a da (es famosa
la humorada que dice que en una regin pobre
nadie se suicida porque todos estn muy ocupados
tratando de sobrevivir). El progreso econmico
de las sociedades libera a la gente de algo de este
materialismo inmediato, de modo que se presencia un inters creciente especialmente en pases
industrializados por la salud, la vida saludable y
HODPELHQWHVDQR(VWRSODQWHDXQFRQLFWRHQWUH
la prudencia que obliga a tomar precauciones el
da de hoy para evitar perjuicios ms tarde y, en el
otro extremo, el riesgo de presentar una ansiedad
enfermiza a enfermar.
Suele defenderse a la medicina preventiva
bajo el paraguas de la argumentacin econmica. Por un lado, se dice, la mala salud afecta la
capacidad de producir, y por otro, los costos de
la atencin mdica son ya elevados y adems
crecientes de continuo; as, la prevencin seguramente lograr ahorro, suele decirse y aceptarse
casi universalmente sin reservas. El despiece de
esta argumentacin puede mostrar que es engaosa o falsa inclusive en algn aspecto, por
un nmero de razones. En primer trmino, el

xito en prevencin suele limitarse a posponer

un problema, pero no a erradicarlo del todo. As,
por ejemplo, si se evita el hbito de fumar, se
reducir en mucho el riesgo de presentar infarto
de miocardio a cualquier edad, pero el resultado
ltimo es que estos no fumadores vivirn ms
tiempo y, en consecuencia, un mayor nmero
de ellos estar expuesto al riesgo de padecer
un infarto de miocardio en edad avanzada. El
resultado paradjico es que, aunque fumar es
realmente una reconocida causa predisponente
de infarto miocrdico, los no fumadores tienen
mayor probabilidad de morir (eventualmente) de
infarto de miocardio (Rose y Shipley, 1990) a
ms edad. El consejo antitabquico es excelente
si pensamos en trminos de lograr una vida ms
larga y saludable, pero sorprendentemente puede,
como medida aislada, incrementar en realidad el
nmero de infartos de miocardio en edad tarda.
En consecuencia, los costos asociados son pospuestos, pero no evitados.
Por otro lado, el xito en reducir la tasa global
de incidencia de una enfermedad frecuente debera
en teora reducir los costos de los servicios de
salud, ya que hay menos casos que tratar. En la
prctica, esta esperanza se frustra por varios motivos: costos continuamente crecientes en investigar
y tratar a cada paciente (efecto tecnologa), y sobre
todo, por la incoherencia entre las dotaciones de
personal sanitario en relacin a las necesidades

Captulo 15 Epidemiologa y Medicina Preventiva

epidemiolgicas reales de la poblacin. As, la

disminucin de las caries dentales en ciertas regiones no ha dado lugar a la correspondiente disminucin del nmero de dentistas o de su nivel de
actividad; tampoco la disminucin de la incidencia
de cardiopata isqumica en varias regiones del
planeta ha dado lugar a una disminucin del nmero de cardilogos o de cirujanos cardacos. En
realidad, la evidencia parece sugerir lo contrario:
que los costos de investigacin y tratamiento han
guardado una relacin inversa con los cambios de
incidencia. Se ha demostrado sobradamente lo
difcil que es establecer una relacin entre costos
de atencin mdica y necesidades de la poblacin,
establecidas con mtodos epidemiolgicos.
A pesar de estas observaciones, no pueden
negarse ejemplos en los que la disminucin de
la incidencia de una enfermedad ha dado lugar
a grandes ahorros. Sin embargo, incluso en este
caso, el argumento del positivo efecto econmico
puede ser una falacia, ya que cada muerte evitada, bien sea mediante la prevencin o mediante
HOWUDWDPLHQWRVLJQLFDXQDSHUVRQDPiVGHHGDG
avanzada, y la gente mayor es econmicamente
improductiva y al mismo tiempo cara, tanto en
trminos mdicos como de necesidades de apoyo
social. Los economistas podran decir que, con
todo lo dolorosa que pueda ser a nivel individual,
la muerte de un recin nacido tiene poco inters
econmico para la sociedad, porque el nio cost
poco de producir y (siempre en trminos monetarios) costar poco de sustituir. Contrariamente, la muerte de un adulto joven es una prdida
econmica gravosa: su maduracin y educacin
han sido caras, y su muerte implica la prdida
de muchos aos productivos. De ah que la inversin en prevenir accidentes de trnsito, que
afectan sobre todo a este grupo, sera realmente
ventajosa desde un punto de vista econmico.
Siempre segn la visin del homo economicus,
HOSXQWRGHLQH[LyQVHHQFRQWUDUtDHQDOJXQD
edad cercana a los 50 aos, en la que los beneFLRV GH XQRV SRFRV DxRV SURGXFWLYRV PiV VH
contrabalancearan con los costos generados. A
partir de esta edad el argumento econmico para
defender medidas preventivas que ataen a la
supervivencia comienza a derrumbarse cada vez
ms, ya que desafortunadamente el paciente ms
barato es el paciente muerto, si bien aqullas que

317

tiendan a disminuir la incapacidad o a mejorar

la autovalidez disminuyendo el grado de dependencia siempre producirn ahorros.
3RUORTXHVHUHHUHDORVFRVWRVGHORVVHUYLcios sanitarios, a menudo el argumento econmico
a favor de la prevencin no puede satisfacer las
esperanzas, excepto cuando la incidencia de la enfermedad disminuye de tal modo absolutamente
incluso que se puede anular un sector entero de
servicios sanitarios. Si se ampla el argumento
para incluir el saldo econmico total para la sociedad, entonces parece que la prevencin de un
cierto nmero de muertes slo tiene posibilidad de
suponer una ventaja econmica neta si se aplica
a nios y adultos jvenes, y a partir de los 50
aos el resultado econmico es crecientemente
negativo si se consideran las medidas preventivas
que incrementan la supervivencia. Sin embargo,
a cualquier edad antes de la jubilacin, cualquier
poltica de prevencin que reduzca la incapacidad
o mejore la capacidad de trabajo dar lugar a una
ganancia econmica, y despus de la jubilacin
cualquier medida que aumente la independencia
y reduzca la necesidad de apoyo mdico y social
producir ahorros econmicos.
Contra esta argumentacin econmica debe levantarse la argumentacin humanitaria ms afn a
los mdicos, que dice que sin duda es mejor estar
sano y vivo que muerto o enfermo. ste debe ser el
SULQFLSLR\HOQDOGHO~QLFRDUJXPHQWRUHDODIDYRU
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD\HVVXFLHQWH&RQWRGR
y en ltima instancia, hay cuestiones como la de
la prevencin que superan los lmites normativos
dictados por el experto; son cuestin de eleccin
personal o social. Las personas deben decidir individualmente si desean afrontar las molestias y
costos de una vida ms sana, y las sociedades, si
van a dedicar ms esfuerzos en este sentido a costa
de transferir recursos de otras reas.

Qu debe prevenirse
La preocupacin por las personas enfermas que
mencionamos al comienzo ha dado lugar a una
orientacin simple de la medicina preventiva, dividindose el mundo entre quienes estn enfermos
y quienes no. Los enfermos forman una minora
claramente distinguible de la mayora sana (de

318

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Argumento
Econmico

Se
ahorrar
Se
reducirn
los
servicios

Por qu intentar
intervenir?

A menudo solo se pospone

Imagine un mundo absolutamente envejecido
Cunto vale la muerte de un nio?
Cunto la de un joven?
Las dotaciones son incoherentes
Costos de investigacin y tratamiento relacin
inversa con los cambios de incidencia!! excepto
cuando se clausuran
servicios enteros o cuando se erradica una
enfermedad
Cul es el paciente ms barato?
Punto de inexin cercano a los 50 aos, ms
all del cual el argumento econmico se
derrumba progresivamente

Argumento
Mdico

Figura 15.2 Argumentos para intervenir

los que estn en riesgo pocos se ocupan). Esto se

UHHMDHQHOGLDJUDPDGHOD)LJXUD
/DQHFHVLGDGGHGHQLFLyQGHFDVRVVLHPSUH
ha sido obvia y reconocida; ya en la Edad Me-

Sanos
Riesgo

sin ocurre en todos los grados y quizs la mayora no llegue al psiquiatra. La cantidad de mala
salud sumergida es enorme y las enfermedades
se presentan en todos los tamaos. La confusin
surge de creer que el proceso diagnstico es una
descripcin del modelo natural (una realidad ontolgica diramos) en lugar de lo que es en verdad:
una conveniencia operativa. En otras palabras, es
creer que el mapa es el territorio.

Enfermos

Figura 15.3 Focos de inters

dia, decir que alguien tena un poco de lepra

hubiese causado gran desconcierto; asimismo si
una mujer tiene HTA, en la consulta prenatal no
se puede dudar en cuanto al diagnstico; ya se
la interna o medica o no se hace nada. La contradiccin inherente (e insuperable en verdad)
es que la enfermedad tiene ontolgicamente un
continuo de gravedad pero requiere un sistema
de etiquetaje no ambiguo.
Si un sujeto es etiquetado (y debiera el mdico guardarse de etiquetar ya que probablemente
causar ms dao que bien) como depresivo, lo
TXHHQYHUGDGVLJQLFDUtDHVTXHHVXQFDVRSDUD Figura 15.4 El continuo de enfermedad vs. la lrecibir tratamiento antidepresivo, ya que la depre- gica binaria del pensamiento mdico

Captulo 15 Epidemiologa y Medicina Preventiva

Una irona clsica de la medicina preventiva

es que para prevenir la enfermedad slo en unas
pocas personas, mucha gente debe tomar precauciones (Paradoja de la Prevencin, Rose, 1981).
Una medida preventiva que proporciona grandes
EHQHFLRVSDUDODFRPXQLGDGOHRIUHFHSRFRDFDGD
uno de los individuos que participan de ella.
La gente comn no suele preocuparse cada vez
que sube a su auto porque el riesgo de un accidente
en un da particular es pequeo; nadie espera en
realidad salir y tener un accidente y por eso pocos
sienten una responsabilidad personal por el problema de los accidentes de trnsito. Para ser efectiva,
la educacin sanitaria quiz debiera exagerar la
percepcin y no trasmitir simplemente informacin
(esto pone en tela de juicio la verdadera utilidad de
las campaas basadas en posters o avisos, tipo La
Droga es Basura en los camiones de recoleccin)
ya que un riesgo que no se ha materializado en la
experiencia del individuo tiene pocas posibilidades
de ser considerado seriamente. Adems, siempre
es sorprendente comprobar la poca relacin existente entre lo que la gente sabe y lo que hace con
esa informacin (en general lo poco que hace). En
salud, la gente slo suele estar motivada por un
EHQHFLRRSHUMXLFLRTXHVHDYLVLEOHSUHFR]\
probable, y pocas situaciones en salud cumplen
con estas condiciones, ya que aunque sean reales

suelen ser retardados en el mejor de los casos y

aparecen solamente en una pequea proporcin de
individuos. Surge as la llamada estrategia de alto
riesgo en la que los esfuerzos y recursos se dirigen
a quienes se supone tienen mayor probabilidad de
desarrollar la enfermedad o evento, lo que evita el
despilfarro inherente a la estrategia de masas. En
este contexto recordaremos que el modelo mdico
usual se ha comparado con un radar, esto es, se
detecta al enfermo, se lo trata, se le da el alta del
sistema de alerta y desaparece del radar. Este modelo no es apropiado para crnicos, el verdadero
desafo actual, ya que cada vez ms gente tiene
ms de 65 aos y uno o ms problemas crnicos,
siendo stos responsables de la mayor parte del
gasto en salud, de la mayor morbimortalidad y
mala calidad de vida.

El desastre de los pequeos

riesgos diseminados
Si bien es cierto que gran parte de la investigacin
se lleva a cabo por curiosidad intelectual, en el
campo de la investigacin en sistemas y servicios
de salud y de polticas sanitarias sera muchas veces deseable una mayor comunin entre el mundo
acadmico y el mundo ms real de las decisiones

POBLACIN

Los esfuerzos se dirigen a los

individuos que se cree tienen mayor
probabilidad de desarrollar la
enfermedad. Implica la
discriminacin de una minora de
alto riesgo de una mayora de bajo
riesgo que no necesita atencin

Figura 15.5 Estrategia de alto riesgo

319

320

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

y la accin. La primera pregunta que suele plantearse una comisin de pedido de apoyo econmico a la investigacin suele ser si las hiptesis estn
FODUDPHQWHHVSHFLFDGDV\VLODLQYHVWLJDFLyQVHUi
capaz de demostrar si la hiptesis es falsa, espeUiQGRVHUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRV
RQRLQULpQGRVHGHHVWRVLODLQWHUYHQFLyQVHUi
o no efectiva. La medida de estos efectos suele
estimarse solo en trminos del riesgo relativo,
pero en verdad esto est alejado del mundo de la
poltica sanitaria. El RR (explicado en otra parte
de esta obra) no es lo que necesita quien toma
decisiones que ataen a intervenciones masivas,
ya que doblar un riesgo trivial sigue siendo trivial, pero doblar un riesgo frecuente es alarmante.
$VtSXHGHGHFLUVHSDUDMDULGHDVTXHHOULHVJR
relativo es solo para investigadores, necesitando
el territorio de las decisiones sanitarias medidas
absolutas. Igualmente, al considerar los efectos de
una intervencin, poco se ganara reduciendo un
10% un riesgo raro mientras que una reduccin
anloga de una enfermedad frecuente sera un importante logro. Expresado en forma coloquial, al
tomar decisiones, lo que tenemos que saber no
es simplemente si hay un efecto sino ms bien
FXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQtFR
concepto de Pineault, el RR nos dice sobre qu
intervenir pero el RA si vale la pena intervenir.
Solo que a veces en el mundo real aun calcular
la magnitud absoluta con cierto grado de precisin
requerira estudios muy amplios (ms de lo que la
realidad permite a veces). Rose comenta su estudio sobre mortalidad entre empleados del sector
nuclear en el Reino Unido en 1985, en el que se
midieron los efectos de dosis bajas de radiacin
siguiendo la mortalidad de casi 40 000 trabajadores
durante un periodo medio de 16 aos. A pesar del
HQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDOQORV,&LQWHUYDORVGHFRQDQ]DYpDVHHQRWUDSDUWHGHHVWDREUD
fueron amplios, de modo que no pudo asesorarse
a la Comisin Internacional sobre Proteccin RaGLROyJLFDVLVHKDEtDQMDGROtPLWHVTXHSRGtDQVHU
bien demasiado altos o, unas 15 veces ms bajos!
Y tngase en cuenta que sta es una exposicin
relativamente elevada. Lubin y Gall (1990) cuentan que al explorar si la relacin entre exposicin
11

natural al radn era lineal o curvilnea y calcular el

tamao muestral necesario para efectuar el estudio,
concluyeron en que necesitaran unos 24 054 de
cncer de pulmn! (y quiz el cudruple o ms de
pacientes si hubiesen encarado un estudio de cohortes). Esto ilustra dramticamente el hecho de que
a veces las preguntas crticamente importantes no
tienen ni tendrn respuesta en un futuro prximo,
por lo que es necesaria cierta capacidad de tolerar
la incertidumbre.
Recurdese en este sentido que en el contexto
de las medidas usadas en MBE (comentadas en detalle en otra parte de esta obra), las fundamentales
para evaluar efecto del tratamiento oRR y RRR
(reduccin del riesgo relativo (1-RR) que brindan
informacin sobre el incremento del riesgo (en el
FDVRGHXQ)5RHOEHQHFLRHQHOFDVRGHXQ
tratamiento) slo dan informacin en trminos
comparativos siendo una desventaja enorme del
555QRUHHMDUHOULHVJREDVDOGHOHYHQWRVLQOD
WHUDSLD\SRUORWDQWRPDJQLFDUHOHIHFWRGHOD
intervencin, particularmente cuando la incidencia
del episodio es baja; por ejemplo, un RRR de 25%
puede observarse con tasas absolutas de riesgo de
30, 15, 5 incluso 2%, en cambio, otra medida
conocida como RRA (reduccin del riesgo absoluto) diferencia claramente entre estas situaciones.
Como ejemplo pinsese en los datos del ensayo VA
+,7JHPEUR]LOvs. placebo ECR de prevencin
VHFXQGDULDDDxRVVHJXLPLHQWRFRQSXQWRQDO
primario IAM no fatal o muerte por enfermedad
coronaria), mencionados por Tajer y Doval en su
PDJQtFROLEUREvidencias en Cardiologa, GEDIC, 2005). Con tasas de eventos entre 4 veces
ms y 10 veces menos, el RR y la RRR siguen
igual (0,8 y 0,2 respectivamente) en tanto la RRA
pasa de 4,4 a 17,6% en el caso de cuadruplicarse
los eventos y a 0,44% en el caso de minimizarse
10 veces, indicando que el verdadero impacto est
relacionado con la carga absoluta de enfermedad,
siendo aqul mayor cuanto mayor es sta.
Considrese asimismo el caso del colesterol
srico, tomando como base los datos de mortalidad de los pacientes del MRFIT11, uno de los
estudios ms impresionantes sobre factores de
riesgo cardiovascular y coronario, que se muestra

MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial (Martin et al., 1986), con ms de 360 000 hombres preseleccionados para elegibilidad.

Captulo 15 Epidemiologa y Medicina Preventiva

en la Figura 15.6. El MRFIT se design para evaOXDUODLQXHQFLDFRPELQDGDGHODSUHVLyQDUWHULDO

colesterol srico y hbito tabquico en el riesgo
de muerte por enfermedad arterial coronaria; para
evaluar cmo estas asociaciones variaban con la
edad se tabularon datos de mortalidad de 316 099
hombres enrolados. Tanto la presin arterial sistlica como la diastlica, el nivel de colesterol y
el nmero de cigarrillos fumados por da fueron
SUHGLFWRUHVVLJQLFDWLYRVGHPXHUWHSRUHQIHUPHdad coronaria en todos los grupos de edad.
/DVFROXPQDVGHOJUiFRPXHVWUDQODGLVWULbucin de colesterol srico observndose que
los valores ms frecuentes estn entre 194 y
213 mg%. La lnea superpuesta a las columnas
muestra la mortalidad de cada subgrupo, observndose claramente que la misma aumenta para
el conjunto a medida que aumenta la concentracin de colesterol. Obsrvese tambin la cifra
encima de cada columna que indica el riesgo
atribuible porcentual para mortalidad por infarto de miocardio debido al factor colesterol (es
decir, cunto de la mortalidad puede atribuirse
al factor de riesgo colesterol). As, el problema
si bien es acuciante, grave y concreto para las
personas con colesterol elevado, para el nivel
comunitario representa slo un 8% de los infartos mortales.
El riesgo individual (es decir, tanto su riesgo
absoluto como el riesgo relativo comparndolos
con los de menor nivel de colesterol) de estos
pacientes es elevado pero afecta a poca gente y,
por lo tanto, el impacto poblacional es pequeo. Evidentemente la mayor parte del problema
involucra a la poblacin ubicada alrededor del
centro de la distribucin (digamos entre 194 y

321

213 mg%). Aqu el exceso de riesgo personal es

SHTXHxRHLQFOXVLYHSXHGHSDUHFHULQVLJQLFDQte, pero hay tanta gente expuesta que el efecto
poblacional es enorme. De este modo, un gran
nmero de personas expuestas a un riesgo pequeo puede generar muchos ms casos que un
pequeo nmero de expuestos a un riesgo alto,
de modo que una estrategia de alto riesgo slo
afronta siempre, como mucho, una parte marginal
del problema y slo puede mejorar sus resultados extendiendo su cobertura. Cuando hay una
exposicin masiva al riesgo (incluso a un bajo
nivel de riesgo) son necesarias medidas de control
PDVLYRORTXHVLJQLFDTXHVHGHEHHQFRQWUDU
un nmero elevado de personas que en la ma\RUtDGHORVFDVRVQRVHEHQHFLDUiQGHOFDPELR
(la paradoja preventiva). Aqu puede darse un
FRQLFWRHQWUHHOLQWHUpVFROHFWLYRTXHUHTXLHUH
cambios que afectan a toda la comunidad y el de
muchos de los individuos afectados que podran
muy bien considerar que su perspectiva de beneFLRHVLQVLJQLFDQWHHVFRPRXQDORWHUtDHQOD
que el premio puede ser extraordinario, pero si
la probabilidad de ganar es demasiado remota,
la gente puede no molestarse en jugar.

Prevencin individal y estrategia

de alto riesgo
La actuacin sobre individuos suele implicar en
SULPHUOXJDUDOJ~QPRGRGHLGHQWLFDUDTXLHQHV
tienen alguna necesidad especial, o ms exactamente en este contexto, algn riesgo especial.
El trabajo clsico de Wilson & Jungner (1968)
delinea las orientaciones bsicas para la prctica

22
17

19

Entre 194 y 213 MG%

Figura 15.6 El ejemplo del colesterol (datos del MRFIT)

322

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

GHODGHWHFFLyQFRQHOQGHLGHQWLFDUODHQIHUmedad precozmente.
La estrategia de alto riesgo indica que:
 1R GHEHUtDQ KDFHUVH DFWLYLGDGHV GH GHWHFFLyQVLQRVHGLVSRQHGHUHFXUVRVVXFLHQWHV
para el consejo y el cuidado prolongado.
 /RVH[iPHQHVGHGHWHFFLyQQRGHEHUtDQUHDlizarse a menos que comporten la posibilidad
concreta de consejo profesional y experto.
 (Q DXVHQFLD GH FXLGDGRV OD GHWHFFLyQ HV
LQHFD]
 /DLQIRUPDFLyQSRUVtPLVPDWLHQHPX\SRFR
HIHFWRHQHOFRPSRUWDPLHQWRGHEHDFRPpaarse de algn estmulo personal, orientacin y apoyo (pinsese en la gran cantidad
de campaas que estn basadas slo en
trasmitir informacin!!).
/DHVWUDWHJLDSUHYHQWLYDTXHQHFHVLWDPRGLcaciones sostenidas y esforzadas, sea en el estilo de vida o en la toma de medicacin, est
en desventaja en comparacin con el esfuerzo
GHXQDYH]GHODLQPXQL]DFLyQRORVEHQHcios derivados de las mejoras ambientales.
El tratamiento para cualquier condicin debe
alterar de modo favorable su historia natural, no
simplemente por adelantar el tiempo en que se
hace el diagnstico, sino por mejorar la sobrevida, la funcin, la calidad de vida o las tres (en
GHQLWLYDORVPRWLYRVTXHWHQHPRVORVPpGLFRV
para tratar a nuestros pacientes, los que acuden
a nosotros, lo que introduce el problema epistemolgico fundamental de qu pretendemos o
debemos hacer al dirigirnos a poblaciones asintomticas, donde uno o ms de estos pilares falWDQ/DPRGLFDFLyQGHORVfactores de riesgo
QRHVHYLGHQFLDVXFLHQWHGHHIHFWLYLGDGQLOR
es el hecho de que la teraputica propuesta sea
ampliamente aceptada. Las pretenciones para un
EHQHFLRWHUDSpXWLFRGHEHQUHVLVWLUXQHVFUXWLQLR
atento y es un prerrequisito la evidencia experimental a partir de ensayos, esto es, se necesita
estar seguro, en suma, de que los efectos beneFLRVRVDODUJRSOD]RVXSHUDQORVHIHFWRVQRFLvos del rgimen teraputico y de la rotulacin
de pacientes como enfermos. Hasta ahora, nos
hemos referido al diagnstico de la enfermedad
sintomtica. Sin embargo, cabe mencionar algo

sobre el diagnstico precoz de la enfermedad.

Esta piedra angular de la medicina preventiva
es a veces mal comprendida y, aunque su apliFDFLyQSXHGHOOHJDUDVHUGHHQRUPHEHQHFLR
para los pacientes, con frecuencia es sobrevalorada. Sin embargo, la aplicacin de un punto de
vista epidemiolgico clnico a los conceptos y
evidencias concernientes al diagnstico precoz
puede disipar mucha de la confusin actual y
superar la retrica.
El diagnstico precoz se puede obtener mediante dos estrategias diferentes. Primero, se
puede invitar a personas del pblico en general
a ser sometidas a distintas clases de pruebas con
el objeto de discriminar entre aquellos con mayores probabilidades de enfermedad y aquellos
con menores probabilidades de enfermedad; el
primer grupo es luego inducido a buscar atencin
PpGLFDSDUDXQGLDJQyVWLFRGHQLWLYR(VWDIRUPD
de diagnstico precoz se llama catastro, y est
VLQWHWL]DGDHQODJXUDGHORVpuestos de control
sanitario de los centros comerciales, por ejemplo,
donde los transentes son invitados a medirse
la presin arterial. Otras formas de catastro son
FRPSXOVLYDV\GLULJLGDVDLQGLYLGXRVHVSHFtFRV
como cuando se investiga tuberculosis en los
inmigrantes o se realiza ECG peridicos a los
pilotos de lneas areas. Muchos mdicos efectan una forma particular de catastro en la que
los pacientes son invitados a realizar una serie
de pruebas de catastro adems de una historia
general y examen fsico, tales exmenes peridicos de salud pueden incluir procedimientos
costosos o cruentos como la sigmoidoscopia y
el electrocardiograma de esfuerzo.
Una segunda estrategia de diagnstico precoz
radica en el hecho de que, como casi cualquier
persona consulta al mdico en alguna oportunidad (por ejemplo 75% de los canadienses ve a
un mdico una vez al ao y el 90% lo ve una
vez cada cinco), los mdicos no necesitan llamar
voluntarios sino que simplemente pueden buscar
el diagnstico precoz cuando los pacientes llegan
a ellos por sntomas intercurrentes no relacionados. Esta estrategia se llama hallazgo de caso y
est bien HMHPSOLFDGD SRU OD LQYHVWLJDFLyQ GH
hiperlipidemia en un hombre de edad aquejado de
sinusitis, el control de la visin y la audicin en un
septuagenario que presenta una infeccin de vas

Captulo 15 Epidemiologa y Medicina Preventiva

areas superiores, y la medicin de la TA a todo

paciente adulto que ingresa en el consultono por
cualquier motivo. Los blancos para el diagnstico
precoz no son solo las entidades nosolgicas sino
que incluyen predictores o factores de riesgo para
la enfermedad; por consiguiente, el catastro, el
hallazgo del caso y especialmente los exmenes
peridicos de salud incluyen con frecuencia preguntas acerca del consumo de alcohol y tabaco,
las mediciones de los lpidos sanguneos, de la
glucosa, del peso, la altura y datos similares.

Diagnstico precoz e historia natural

de la enfermedad
Con independencia de la estrategia seleccionada,
el objetivo del diagnstico precoz es la deteccin
de una enfermedad presintomtica. Esta nocin de
diagnstico precoz presupone un orden biolgico o
historia natural de la enfermedad, dividida en los
cuatro estadios representados en la Figura 15.8.
 Comienzo biolgico. La enfermedad comienza con aquella interaccin inicial entre el hombre, los factores causales y el resto del medio
ambiente rotulada como comienzo biolgico.
No podemos detectar la presencia de enfermedad en este punto de su historia natural,

323

pero est all. Para algunas enfermedades el

comienzo biolgico ocurre en la concepcin
y en muchas otras probablemente precede a
los ltimos estadios en dcadas.
 Diagnstico precoz posible. Con el paso del
tiempo y aunque los individuos afectados permanezcan libres de sntomas, los mecanismos
de la enfermedad producen cambios estructurales o funcionales, de manera que, si aplicamos la prueba correcta podramos obtener
el diagnstico precoz de la enfermedad. En
este punto, el diagnstico precoz se convierte
en posible mediante el catastro, el hallazgo de
casos o el examen peridico de salud.
 Diagnstico clnico usual. En ausencia de intervencin o de desaparicin espontnea, la
enfermedad progresa al punto donde aparecen
los sntomas y los individuos afectados se convierten en enfermos y solicitan ayuda mdica.
Este es el punto del diagnstico clnico usual.
 Desenlace. Por ltimo, la enfermedad sigue
su curso y arriba a su resultado: recuperacin, incapacidad permanente o muerte.
Es precisamente esta progresin pautada desde
el comienzo biolgico el punto donde el diagnstico precoz es posible, al tiempo del diagnstico usual, y por ltimo a su resultado, lo que
hace a la enfermedad vulnerable de ser abordada
mediante el catastro, el hallazgo de casos y el

Acciones sobre
el paciente usual

Supervivencia
Funcin
Calidad
de
vida

Intervencin

Primero: el Dx
puede estar
equivocado

Acciones sobre
personas sanas

)LJXUD0RWLYRV\GLFXOWDGHVGHODLQWHUYHQFLyQ

Se rotula
al enfermo

El tratamiento
puede ser
perjudicial

324

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

examen peridico de salud. Sin embargo, no  /D GHWHFFLyQ \ ORV FXLGDGRV D SREODFLRQHV
HVVXFLHQWH\DTXHRWURVXSXHVWRVXE\DFHQWH
seleccionadas tiene mayor costo efectivitienta al diagnstico precoz, y fue mencionado
dad que la deteccin de masas. Este hepor Hutchinson: consiste de un punto crtico en
cho ya fue advertido y metodolgicamente
la historia natural de una enfermedad, antes del
adoptado entre otras por la Canadian Task
que el tratamiento es ms efectivo o ms fcil de
Force on the Periodical Medical Examinaaplicar que ms tarde, pudiendo una enfermedad
tion (CTFOPHE 1979 Can Med Assoc J) y
cualquiera tener varios puntos crticos (p. ej. la
similares, que advirtieron que una exploratuberculosis pulmonar) o ninguno (varios cncecin peridica de salud orientada hacia la
UHVVLHQGRODGHQLFLyQGHHVWRVSXQWRVFUtWLFRV
prevencin, deteccin y control de procesos
crucial para el valor del diagnstico precoz. En
RIDFWRUHVGHULHVJRHVSHFtFRVGHGLVWLQWRV
ODJXUDVLHOSXQWRFUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDG
grupos de edad, sexo o alto riesgo deba ser
estuviera slo en la posicin 1, entre el comienzo
PiVHFD]TXHXQH[DPHQDQXDOUXWLQDULR
biolgico y el tiempo posible del diagnstico
precoz, el catastro o el hallazgo de casos seran  (OREMHWLYRGHEHVHUYDORUDUULHVJRVUHYHUVLdemasiado tardos para ser de ayuda; el punto
bles y no factores de riesgo (y debe consicrtico ya pas en el momento que la deteccin
derarse el riesgo absoluto y el atribuible y
fue posible. Anlogamente, si el punto critico
no el relativo!). El individuo con el factor
slo estuviera en la posicin 3, entre el tiempo
de riesgo an puede tener probabilidades
del diagnstico clnico usual y el resultado de la
muy remotas de adquirir la enfermedad, si
enfermedad, la deteccin precoz es una prdida
esta ltima es rara; por ejemplo, se ha dede tiempo. En este caso sera menos problemtico
mostrado que las mujeres que han usado
esperar hasta que los pacientes sintomticos soanticonceptivos orales durante un periodo
prolongado tienen riesgo relativo aumentaliciten auxilio mdico. Es solamente cuando una
do de adenoma de clulas hepticas, pero la
enfermedad posee un punto crtico en la posicin
incidencia fundamental de esta enfermedad
2, entre el momento que el diagnstico precoz
es tan pequea que el riesgo aumentado es
se convierte en posible y el diagnstico mdiLQVLJQLFDQWHHQFRPSDUDFLyQFRQORVEHQHco usual, que el catastro y el hallazgo de casos
FLRVREWHQLGRV
conllevan la promesa de mejora.

Catastro
Hallazgo de casos

)LJXUDDiagnstico precoz e historia natural de la enfermedad

Captulo 15 Epidemiologa y Medicina Preventiva

Individuos y poblaciones

Estudio Intersalt Ta Sistlica

52 poblaciones en 32 pases

La variacin de las caractersticas personales en

una poblacin tiende a formar una distribucin
unimodal continua, indicando el grado de desplazamiento la cantidad de anormalidad. Este
hecho, ya notado por Pickering en sus estudios
sobre la HTA, fue ampliado en su concepcin por
$QFHO.H\VVLyORJRTXHLPDJLQyHOJUiFRKR\
famoso en el que se comparan las concentraciones sricas del colesterol en Japn y Finlandia,
que logra resumir un mensaje fundamental en
prevencin: cualquier cosa que explique la diferencia entre el colesterol de las poblaciones no
se obtendr estudiando individuos ms a fondo,
sino investigando en las poblaciones, con lo que
descentr el problema del nivel individual al poblacional. El estudio Intersalt de Rose (Intersalt
Cooperative Research Group, 1988) estudi a
ms de 10 000 hombres y mujeres de 52 muestras de poblaciones de 32 pases, cubriendo una
amplsima gama de diferencias socioeconmicas
\JHRJUiFDVGHVGHLQGLRV\DQRPDPLVDXUEHV
norteamericanas y de China al Caribe. En la
Figura 15.10 se aprecian los desplazamientos
poblacionales en los valores de presin arterial,
que dan lugar a tasas de prevalencia de HTA
desde 0% en los yanomamis a ms de 30% entre
los negros de Mississippi. Al igual que en el
trabajo de Keys sobre el colesterol, los valores
se desplazan en conjunto hacia arriba como hacia
abajo. La explicacin de estas diferencias no
vendr de la investigacin que intente saber por

Sur de Japn

100

200

Este de Finlandia

300

400

500

)LJXUD Diferentes distribuciones de colesterol en diferentes poblaciones

75

325

La respuesta al problema
no vendr del lado de la
investigacin individual
las diferencias de
prevalencia involucran
caractersticas
poblacionales y no
caractersticas individuales

85 95 105 115 125 135 145 155 165 175

Tasas de prevalencia de entre 0 entre los yanomamis a 33%

Entre los negros de Mississippi

)LJXUDAmplios desplazamientos poblacionales

qu algunos sujetos tienen la presin ms alta

que otros (tema de la mayor parte de la invesWLJDFLyQVLQRGHDTXHOODTXHUHHMHGHPDQHUD
clara las caractersticas poblacionales ms que
las individuales. Efectivamente, dentro de cada
poblacin uno podra hacerse la pregunta coloquial usual: por qu algunos tienen la presin
PiV DOWD TXH RWURV" \ SRGUtD UHVSRQGHUVH HQ
cualquier poblacin, esto es una combinacin
de gentica, medio ambiente y comportamiento.
Quiz llegaramos incluso a una comprensin
completa de por qu varan los individuos y nos
perderamos la gran pregunta: por qu vara la
TA entre ambas poblaciones tal que la HTA es
desconocida entre, por ejemplo, los nmadas
GH.HQ\D\IUHFXHQWHHQWUHORVORQGLQHQVHV"/R
que diferencia a ambos grupos tiene poco que
ver con las caractersticas individuales es ms
bien un cambio en la distribucin global una
LQXHQFLDGHPDVDDFWXDQGRVREUHODSREODFLyQ
como un todo. Para estudiar los determinantes de
la prevalencia y la incidencia debemos estudiar
las caractersticas de las poblaciones y no de los
individuos... en cada poblacin claramente hay
individuos con hipercolesterolemia, por ejemplo, y uno podra bucear en cuestiones genticas
y de otro tipo para determinar las causas, pero si
queremos saber porqu Finlandia tiene una alta
incidencia de enfermedad coronaria debemos
observar la dieta nacional: es sencillo demostrar fuertes asociaciones entre la ingesta global
de grasas saturadas y el colesterol srico y la

326

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

indicencia de enfermedad coronaria (efectos

poblacionales de masa) pero, al mismo tiempo,
dentro de cada poblacin es imposible o muy
difcil demostrar relaciones entre la dieta de un
individuo dado y su nivel de colesterol.
(QGHQLWLYDUHFXpUGHVHTXHODVOH\HVHVWDGtVWLFDVHQWDQWRVHUHHUHQDDJUXSDFLRQHVQXPHURVDV
de sujetos, se caracterizan por no regir para todos
y cada uno de los casos individuales sino slo
SDUDXQQ~PHURGHQLGR\QLWRGHODSREODFLyQ
el grupo o el conjunto total. Por esto, estas leyes
jams pueden predecir el caso individual (que
como se dice puede ser cualquier cosa), cosa que
s se ufana de hacer la profeca coloquial (que en
realidad no profetiza nada o genera a lo sumo profecas autocumplidas). La funcin de tales leyes
estadsticas es predecir cursos generales o eventos
macro; jams lo es la prediccin del desenlace
del caso individual y esto no debera olvidarse
en medicina y salud pblica.
Se produce mucha confusin al equiparar el
trmino normal a sano o aceptable en cualquier
VHQWLGRHQHOHMHPSORGHOFROHVWHUROMDSRQpV\ns, lo que en Japn sera colesterol alto, sera bajo
en Finlandia. Lo comn se confunde con lo sano
pero lo comn puede tambin ser enfermizo. La
PD\RUtDQRUPDOKDGHQLGRORTXHHVDQRUPDO

Qu es en realidad normal?
Segn David Sackett, normal suele emplearse en
alguno de los siguientes sentidos, produciendo
alguno de ellos ms mal que bien.







XVXDO
QRHQIHUPR
TXHRSHUDFRPRVHSUHYLy
GHDFXHUGRDQRUPDFXOWXUDO
PHMRU
GHQLFLyQHWLTXHWDGRUD
(QHOWHUUHQRHVSHFtFRGHODVSUXHEDVGLDJQyVticas, el ms comn indica (Tabla 15.1) que ciertos
resultados o datos se ajustan a una distribucin
WHyULFDHVSHFtFDFRQRFLGDFRPRQRUPDORJDXVsiana, una de cuyas propiedades ms destacadas
es que su media, ms o menos 2 DS, encierra el
95% de los datos contenidos dejando fuera al 2,5%
en cada uno de sus extremos superior e inferior;

as, la media ms o menos dos desviaciones

estndar se convirti en una manera atractiva de
GHQLUORQRUPDOKDFH\DYDULRVDxRV\FRQWLQ~D
siendo de aplicacin general.
Es demasiado malo que haya sucedido esto ya
que tres consecuencias lgicas de su aplicacin han
provocado una confusin enorme y el surgimiento
de un nuevo campo de la medicina: el diagnstico
de la ausencia de enfermedad. Primero, simplemente, los resultados de las pruebas diagnsticas
no se ajustan a la distribucin gaussiana (en realidad, debiramos agradecer que no lo hagan; la
GLVWULEXFLyQJDXVVLDQDVHH[WLHQGHKDVWDHOLQQLWR
en ambas direcciones, requiriendo pacientes ocasionales con hemoglobinas imposiblemente elevadas y otros con menos de cero). Segundo, si el
2,5% ms elevado o ms bajo de los resultados de
la prueba diagnstica son considerados anormales,
entonces todas las enfermedades tienen la misma
frecuencia, una conclusin que tambin carece de
sentido clnico.
La tercera y ms peligrosa consecuencia de la
XWLOL]DFLyQGHODGHQLFLyQJDXVVLDQDGHQRUPDO
es compartida por su reemplazo ms reciente, el
percentilo. Reconociendo el fracaso de los resultados de la prueba diagnstica para ajustarse a una
distribucin terica como la gaussiana, algunos
laboratoristas han sugerido que ignoremos la forPDGHODGLVWULEXFLyQ\VLPSOHPHQWHQRVUHUDmos (por ejemplo) al 95% inferior (o superior) de
los resultados de la prueba como normal. Aunque
HVWDGHQLFLyQGHSHUFHQWLORHYLWDORVSUREOHPDV
GHORVYDORUHVLQQLWRV\QHJDWLYRVGHODSUXHED
sigue induciendo a la conclusin de que todas las
enfermedades tienen igual prevalencia y sigue
contribuyendo al sndrome del lmite superior en
ausencia de enfermedad, porque su utilizacin
VLJQLFD TXH ORV SDFLHQWHV normales slo son
DTXpOORV TXH QR KDQ VLGR D~Q VXFLHQWHPHQWH
estudiados. Esta consecuencia inevitable surge
de la siguiente manera: si el rango normal para
XQDSUXHEDGLDJQyVWLFDGDGDVHGHQHLQFOX\HQGR
el 95% inferior de los resultados de dicha prueba
diagnstica, entonces la probabilidad de que un
paciente dado sea considerado normal cuando
es sometido a esta prueba es 95 0,95%. Si a
este mismo paciente se le realizan dos pruebas
diagnsticas independientes (independientes en
el sentido de que estn investigando rganos o

Captulo 15 Epidemiologa y Medicina Preventiva

327

PROPIEDAD

TRMINO

CONSECUENCIAS

forma de distribucin de
resultados de una prueba

gaussiana

necesidad de obtener
ocasionalmente valores menores
de hemoglobina, etc.

cae dentro de un percentilo

predeterminado

percentilo

todas las enfermedades tienen la

misma prevalencia. Los pacientes
son normales solamente hasta
que son estudiados

no entraa riesgo adicional de

morbimortalidad

factor de riesgo

asume que alterando un factor

de riesgo cambia el riesgo

propiedad

trmino

consecuencias

social o polticamente aspirada deseable culturalmente

confusin acerca del rol de la

medicina en la sociedad

rango de resultados ms all

del cual una enfermedad est
presente o ausente

diagnstica

necesidad de conocer valores

predictivos para aplicar a su
prctica

rango de resultados ms
all del cual un tratamiento
benecia ms que perjudica

teraputica

necesidad de actualizarse con

nuevos conocimientos sobre
tratamiento

Tabla 15.1 6HLVGHQLFLRQHVGHQRUPDOLGDG

funciones totalmente diferentes), la probabilidad

de que sea considerado normal es ahora (0,95)
x (0,95) = 0,90. De modo que la probabilidad
de que cualquier paciente sea considerado normal es 0,95 elevado al nmero de la cantidad
de pruebas diagnsticas independientes que se
le hayan realizado. Por lo tanto, un paciente sometido a 20 pruebas tiene una probabilidad de
0,95 a la vigsima potencia, o aproximadamente
una chance en tres, de ser considerado normal;
un paciente sometido a 100 de dichas pruebas
tiene solamente una chance en mil de ser rotulado
FRPRQRUPDODOQDOGHVXHVWXGLR
Seleccin de pruebas diagnsticas
Cuando examinamos las consecuencias de la
LQXHQFLDGHOUHVXOWDGRGHXQDSUXHEDTXHFDH
IXHUDGHOUDQJRQRUPDOODPRGLFDFLyQGHXQ
IDFWRUGHULHVJRFDPELDUiUHDOPHQWHHOULHVJR"
Por ejemplo, aunque la obesidad es un factor de
riesgo para la hipertensin, contina la controversia acerca de si la reduccin de peso mejora la
KLSHUWHQVLyQOHYH8QDSURSXHVWDSDUHFLGDGHQH
lo normal como aquello que es deseable culturalmente, dando lugar a lo que Mencken llamaba
la corrupcin de la medicina por la moralidad

a causa de la confusin de la teora de la salud

con la teora de la virtud. Uno observa dichas
GHQLFLRQHVHQVXIRUPDEHQLJQDHQORVPiUJHQHV
del estilo de vida actual (por ejemplo Es mejor
ser delgado que obeso, y El ejercicio y la aptitud fsica son mejores que la vida sedentaria y
la falta de aptitud) y en su forma maligna en lo
que Sackett llam el sistema de atencin de la
VDOXGGHO7HUFHU5HLFK'LFKDGHQLFLyQWLHQHOD
potencialidad para producir un dao considerable
y tambin puede servir para subvertir el rol de
la medicina en la sociedad.
/DVGRVGHQLFLRQHVQDOHVVRQGHJUDQUHlevancia y utilidad para el clnico porque se enfocan directamente sobre los actos mdicos y el
WUDWDPLHQWR/DGHQLFLyQdiagnstica LGHQWLFD
un rango de resultados de la prueba diagnstica
PiVDOOiGHTXHXQDDOWHUDFLyQEODQFRHVSHFtFD
(con probabilidad conocida) est presente. Esta
HVODGHQLFLyQXWLOL]DGDHQODSULPHUDJXtDSDUD
la apreciacin crtica de una prueba diagnstica: comparacin con el patrn. La probabilidad
conocida con la que una alteracin blanco se
presenta se conoce formalmente como el valor
predictivo positivo. La probabilidad conocida
de que una alteracin blanco est presente o auVHQWHGHSHQGHGHGyQGHMHPRVORVOtPLWHVSDUD

328

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

el rango normal de los resultados de la prueba  (OWUDWDUVyORORVFDVRVGHHQIHUPHGDGHVXQD

GLDJQyVWLFD(VWDGHQLFLyQWLHQHXQUHDOYDORU
estrategia sintomtica y no radical.
clnico y es un adelanto notorio respecto de las  /RVLQGLYLGXRVSHUWHQHFHQDXQDVRFLHGDGOR
GHQLFLRQHVGHVFULWDVDUULED3HURUHTXLHUHVLQ
que a veces increblemente suele olvidarse o al
embargo, que los clnicos no pierdan de vista los
PHQRVQRWHQHUVHVXFLHQWHPHQWHHQFXHQWD
rangos diagnsticos y los puntos de corte.
 (QWUH ORV H[WUHPRV GH OD VRFLHGDG VDQRV \
enfermos) existe todo un continuo.
 (QWUH SREODFLRQHV KD\ YDULDFLRQHV TXH VH
Conclusiones
desplazan como un todo coherente.
 +D\SREODFLRQHVVDQDV\SREODFLRQHVHQIHU /DHVWUDWHJLDGHSUHYHQFLyQSREODFLRQDOWLHmas y stas slo pueden entenderse en su
ne como objetivo desplazar la distribucin
contexto social.
de los factores de riesgo en una direccin  /D HUUDGLFDFLyQ GH PXFKRV SUREOHPDV GH
favorable pero se enfrenta a la formidable
salud no puede llegar de la mano de las inGLFXOWDG de que necesita cambiar a la matervenciones (tratamientos) o incluso desde
yora,ORTXHVLJQLFDUHGHQLUORTXHVHHQlas investigaciones individuales sino de las
tiende por normal.
colectivas.

CAPTULO 16
Biotica en Epidemiologa
y Salud Comunitaria
Delia Outomuro
Profesora regular adjunta de medicina interna
Facultad de Medicina UBA

Introduccin

la ciencia de avanzar mediante la adquisicin

GH FRQRFLPLHQWR \ H[SHULHQFLD SDUD EHQHFLR
El campo de la Biotica en la Epidemiologa colectivo de la humanidad y los derechos iny en la Salud Pblica es vasto pero podramos dividuales de las personas involucradas que
considerarlo aplicado a dos instancias: la clni- podran, eventualmente, ser conculcados en el
ca (toma de decisiones en cuanto a planes de transcurso del proceso de la indagacin.
vacunacin, distribucin de recursos sanitarios,
Hoy ms que nunca se insiste en la necesidad
etc.) y la investigacin (protocolos aplicados a de respetar las normas ticas cuando se invespoblaciones para investigar prevalencia de en- tiga. Sin embargo, la experiencia nos muestra
fermedades, factores de riesgo, etc.). En ambas que, una vez ms, hay una gran brecha entre el
instancias se plantean numerosos dilemas bio- decir y el hacer y que aquello que se sostiene
ticos pero es en la investigacin donde esta con- discursivamente no siempre encuentra su coLFWLYLGDGKDVXVFLWDGRODPD\RUSUHRFXSDFLyQ
rrelato en la praxis.
Una mirada a lo largo de la historia de la inEsta situacin es particularmente preocupanvestigacin con seres humanos nos revela que te en pases emergentes donde suelen llevarse
la tica (al menos entendida como el ethos de a cabo grandes estudios epidemiolgicos as
una comunidad) ha estado siempre presente de como ensayos farmacolgicos en distintas fauno u otro modo. No obstante, tambin resultan ses, patrocinados por los pases centrales. Disnumerosas las situaciones en las que las pautas tintas caractersticas de la poblacin de dichos
morales son sistemticamente transgredidas. pases perifricos (pobreza, analfabetismo, desDe Nuremberg a la fecha se sucedieron en for- informacin, etc.) se conjugan para hacer vulma casi dialctica los abusos y los criterios nor- nerables a los miembros de estas comunidades.
malizadores. Basta recordar entre los primeros Asimismo, la legislacin de estos pases suele
el caso Tuskegee, las denuncias de Beecher o VHUEDVWDQWHSHUPLVLYDRELHQVLQRORHVODGHlos recientes estudios sobre SIDA en frica y, ciencia en los mecanismos de control hacen que,
entre los segundos las declaraciones de Helsin- en la prctica, esta permisividad sea un hecho.
ki 1964 (y reformas posteriores: 1975, 1983,
En este captulo analizaremos tres cuestiones:
1989, 2000) y las normas del Consejo de Or- 1) La historia de la tica en investigacin que
ganizaciones Internacionales de las Ciencias
ha llevado al nacimiento de la Biotica como
Mdicas (CIOMS).
hoy la conocemos y ha dado origen a las disEste proceso llev a la constitucin de los
tintas normas que regulan la investigacin
comits de tica en investigacin (CEI), como
con seres humanos
organizaciones destinadas a la revisin de los 2) Las normas que regulan la investigacin epiSUR\HFWRVFX\RREMHWLYRHVYHULFDUTXHWRGR
demiolgica y sociolgica y los principales
estudio que involucre la participacin de seres
dilemas bioticos presentes en las mismas
humanos sea ticamente permisible, procuran- 3) El concepto de justicia y su relacin con la
do un adecuado balance entre el propsito de
Salud Pblica

330

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Historia de la tica de la investigacin

clnica: un camino de desventuras

Las tres etapas propuestas por Gracia son las

siguientes.

En esta somera descripcin de la historia de la

investigacin clnica, seguimos a Diego Gracia
Guilln en su propuesta de dividirla en tres etapas. Como seala este autor, resulta conveniente
GHQLUSULPHURORVWpUPLQRVinvestigacin y clnica D Q GH HVWDEOHFHU HO iPELWR VREUH HO TXH
UHH[LRQDUHPRVVREUHWRGRWHQLHQGRHQFXHQWD
que, como veremos, la Declaracin de Helsinki oscureci en alguna medida estos conceptos.
Gracia Guilln11 entiende por clnica toda accin
llevada a cabo sobre el cuerpo de seres humanos
con el objeto de mejorar el conocimiento y el
manejo de las enfermedades. Cuando el propsito de esta accin es diagnosticar y tratar se est
frente a la prctica clnica mientras que, cuando
el objetivo es el conocimiento de un medio diagnstico o teraputico estamos frente a una accin
que corresponde a la investigacin clnica. Vale
decir que el criterio de demarcacin entre prctiFDHLQYHVWLJDFLyQSDVDUtDGHDFXHUGRDODVGHniciones consideradas, por la intencin de quien
realiza la accin. Cuando sta es principalmente
HOEHQHFLRGHOSDFLHQWHVHWUDWDGHSUiFWLFDFOtnica en tanto que, cuando ella consiste principalmente en obtener conocimiento, estamos frente
a la investigacin clnica.
Esta medicina basada en la intencin (como
la denomina Gracia Guilln) ha prevalecido a lo
largo de la historia de la medicina hasta el siglo
XX, poca en que la misma da lugar a la medicina basada en la evidencia.12 En ella, el criterio
de corte ya no es la intencin sino la validacin:
nada puede aplicarse a la prctica clnica si primero no super la etapa de investigacin clnica.
Una prctica clnica es entonces una prctica
validada. A su vez, las prcticas no validadas
podrn ser: prcticas experimentales (mientras
estn en proceso de validacin) o bien empricas
(cuando se aplican en funcin de la experiencia
sin ningn proceso de validacin).

Primer perodo (hasta 1900):

La investigacin clnica fortuita
\ODpWLFDGHODEHQHFHQFLD

11

La tesis o principio que rige esta poca es que

todo acto mdico es per se clnico (ya sea diagQyVWLFRRWHUDSpXWLFR\SRUWDQWREHQHFHQWH
Slo per accidens puede darse la investigacin.
En otras palabras, la investigacin clnica se
basa en el principio del doble efecto: se investiga mientras se diagnostica o se cura y siempre
con la intencin de ayudar al paciente. La investigacin pura slo puede hacerse en animales y en cadveres.
La investigacin se basa en tres procedimientos: la analoga, el azar y la curacin. Las observaciones hechas en animales son extrapoladas por analoga al hombre. Los accidentes, las
heridas de guerra y otras situaciones azarosas
ofrecen la oportunidad de aprender la anatoma
en un ser humano vivo. Finalmente, al mdico le est permitido investigar en el proceso de
curacin de la enfermedad ya que, cuando ha
probado todo lo conocido puede ensayar otras
DOWHUQDWLYDVHQEHQHFLRGHOHQIHUPR
La excepcin a estas consideraciones est
representada por los llamados mdicos dogmticos. Se trata de algunos mdicos alejandrinos
GHO VLJOR ,,, D& FRPR +HUyOR GH$OHMDQGUtD
y Erasstrato de Calcedonia quienes realizaban
experimentos vivisectivos en humanos. No
obstante, esta experiencia slo poda hacerse
si se cumplan algunos criterios, a saber: slo
en criminales condenados a muerte, cuando la
investigacin era esencial para el conocimienWR\QDOPHQWHVREUHODEDVHGHTXHHOGDxR
GHXQRVSRFRVSXGLHUDSURGXFLUHOEHQHFLRGH
muchos. Ntese que se considera lcito experimentar con criminales y no con pacientes,
lo que demuestra que su estatuto ontolgico

Gracia Guilln, D. tica y Vida: estudios de Biotica (Bogot, El Bho, 1998) pp. 77-110.
La expresin medicina basada en la evidencia resulta, a nuestro juicio, de una mala traduccin del ingls. En
espaol, que algo es evidente signica, para la losofa del conocimiento, que ese algo se me aparece de tal manera que no puedo dudar de su verdad. La intuicin lo capta tal cual es en su esencia. En cambio, lo que se quiere
signicar cuando se habla de medicina basada en evidencias es que la medicina debe basarse en pruebas, esto es,
en mostraciones empricas validadas por el mtodo cientco.
12

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

es considerado inferior. De ello se deduce que

quien ha cometido actos tales cuyo castigo es
la muerte, se ha colocado a s mismo fuera de
la comunidad moral y ha perdido sus derechos
como persona.
Durante el siglo XIX se mantiene este modelo. Sin embargo, se trata de una poca de
numerosas investigaciones. De alguna manera,
FRPLHQ]DDVXUJLUHOFRQLFWRHQWUHHOGHVHRGHO
mdico de investigar y el respeto por la voluntad del paciente.
No podemos omitir la mencin a Claude
Bernard (1852), considerado el padre del mtodo experimental en medicina. Sin embargo,
HVWH QRWDEOH VLyORJR GHHQGH H[SOtFLWDPHQte el experimento ordinario (per accidens) en
humanos, rechazando enfticamente el experimento extraordinario (per se). Con el enfermo,
VyOR FXHQWD HO SULQFLSLR GH EHQHFHQFLD$VLmismo, y no es una cuestin menor tratndose
GHODJXUDGHXQQRWDEOHLQYHVWLJDGRUUHFKD]D
los mtodos estadsticos que, como sabemos,
forman parte de la actual medicina basada en
evidencias.

331

El principio inductivista de la analoga tambin se debilita. Durante el siglo XIX se pasaba

directamente de la farmacologa experimental
en animales a la teraputica clnica en seres
humanos. Pero ahora Paul Ehrlich plantea que
la farmacologa experimental es necesaria pero
QRVXFLHQWHUHTXLULpQGRVHXQDWHUDSpXWLFDH[perimental en humanos antes de la teraputica
clnica. Esta teraputica experimental se llevar
a cabo en el hospital, lo que implica la adopcin de un criterio de desigualdad considerado
hoy violatorio del principio de justicia.
En esta etapa se vuelve esencial la necesidad de controlar el conocimiento fortuito. La
ciencia se vislumbra como un saber capaz de
controlar y predecir fenmenos. El campo de la
salud no es ajeno a este desideratum y, para que
el control sea efectivo, todo lo que se pretende
aplicar en la clnica ha de resistir previamente
HO FRQWH[WR GH MXVWLFDFLyQ 'H HVWD IRUPD VH
pasa del experimento casual, tpico del perodo anterior, al diseo experimental. Esta nueva
metodologa de investigacin privilegia los estudios experimentales sobre los observacionales, los prospectivos sobre los retrospectivos,
los que poseen un grupo control sobre los que
Segundo perodo (1900-1947):
trabajan slo con un grupo activo, los aleatorios
La investigacin clnica diseada
y el principio de autonoma
sobre los no randomizados, etc.
Esta nueva lgica de la investigacin conA la inversa de lo ocurrido en el perodo an- duce a privilegiar la autonoma sobre la beneterior, durante el presente nada puede ser de- FHQFLD 6H H[LJH HO SHUPLVR GHO VXMHWR SDUD
nominado clnico si primero no ha sido vali- llevar a cabo prcticas investigativas pero esta
dado. Por lo tanto, la investigacin clnica en DXWRUL]DFLyQHVFRQVLGHUDGDFRQGLFLyQVXFLHQseres humanos (proceso de validacin) tiene te para su ejecucin. El potencial dao sobre el
que ser per se y no per accidens. Este giro de sujeto de investigacin no es tenido en cuenta y
ciento ochenta grados obedece a un cambio de hasta, de algn modo, se considera que el dao
paradigma epistemolgico. La crisis del cono- SURGXFLGRDXQRVSRFRVVHMXVWLFDHQSRVGHO
cimiento emprico muestra que no hay leyes DYDQFH GH OD FLHQFLD \ GHO EHQHFLR GH OD KXuniversales y necesarias por esta va. Desde el manidad.
Crculo de Viena se abandona el inductivismo
Con esta ideologa los abusos no tardan en
ingenuo y comienza a defenderse un inducti- sucederse. As, en 1931, para poner freno a los
YLVPRFUtWLFRTXHDUPDTXHODVOH\HVFLHQWt- mismos, la legislacin alemana exige que el
cas son slo probables. Ms tarde, Popper dir consentimiento sea obtenido de modo claro e
TXH ODV KLSyWHVLV QR SXHGHQ VHU YHULFDGDV indudable. Paradjicamente, las investigaciosino falsadas, inaugurndose el falsacionismo. nes alemanas durante la Segunda Guerra MunLa provisionalidad del conocimiento cient- dial son paradigmticas en la violacin de los
FR SXHVWD HQ HYLGHQFLD SRU HVWDV FRUULHQWHV derechos de las personas. En 1947, el Cdigo
epistemolgicas obliga a revisar constante- de Nuremberg se erige como un nuevo intento
mente las teoras.
de proteccin. No obstante, este cdigo conti-

332

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

na privilegiando la autonoma del sujeto a la

que suma la autonoma del investigador. Sugiere que no es conveniente legislar para no coartar la libertad de investigacin y otorga un voto
GHFRQDQ]DDODDXWRUUHJXODFLyQPRUDO
Pero el respeto por la autonoma (es ste el
principio que se intenta resguardar con el consentimiento informado exigido desde Nuremberg) no es una cuestin fcil. El mismo concepto de autonoma vara de acuerdo a diferentes
SRVLFLRQHVORVyFDV$GHPiVODYROXQWDULHGDG
(ausencia de coacciones), requisito ineludible
para la validez tica y legal del consentimiento,
no siempre est garantizada. Esto se ve claramente en ciertos grupos considerados vulnerables como pueden serlo los prisioneros, algunos
ancianos y enfermos psiquitricos. Sin embargo, la coaccin puede ejercerse ms sutilmente y ser, en este caso, casi imperceptible. Valga
como ejemplo la retribucin econmica aunque
mnima en personas de bajos recursos, los estudiantes que son reclutados por su profesor o los
pacientes que son incluidos en el protocolo por
el investigador-mdico que los asiste.13

(investigacin clnica e investigacin biomdica no clnica, respectivamente). Beecher introduce cierta confusin en la terminologa pues
la por l llamada investigacin no teraputica
es aquella en la que intervienen sujetos sanos o
con patologa no relacionada con lo que se est
investigando. De esta manera surge la paradoja
segn la que la fase I de la investigacin clnica
farmacolgica no es investigacin clnica.
Beecher haba denunciado los excesos cometidos en investigaciones publicadas en prestigiosas revistas mdicas. El artculo en el que denuncia atropellos cometidos contra nios, hombres
negros de clase baja y en un hospital judo es
publicado por el New England Journal of Medicine en 1966. La vulnerabilidad de estos grupos
potencializa la conmocin que siente la comunidad americana cuando este artculo trasciende
a la opinin pblica. Hasta entonces, los abusos
eran conocidos como patrimonio casi exclusivo
de los nazis.14, 15 Otro hecho similar, aunque menos conocido, fue el de las factoras japonesas
en el llamado Regimiento 731, donde se experimentaban en prisioneros de guerra las mejores
vas para provocar infecciones y conocer formas
de inmunizacin. Tambin se estudiaron los
Tercer periodo (1947 hasta la actualidad):
efectos de la radiacin, la electrocucin y el conLa investigacin clnica regulada y
gelamiento. Aunque estas aberraciones se prola tica de la responsabilidad
dujeron en tiempos de guerra y bajo regmenes
A pesar de todo, los excesos continuaron ha- totalitarios no debe pensarse que variantes quicindose incluso ms frecuentes. Ante esto, la zs menos monstruosas pero tambin aberrantes
UHDFFLyQGHODFRPXQLGDGFLHQWtFDWUDQVFXUULy ticamente se pueden repetir y de hecho se han
por dos carriles distintos: por un lado, revivi repetido como lo veremos a continuacin.
Al igual que durante el segundo perodo, se
la actitud nostlgica del primer perodo y, por
otro, surgi una actitud innovadora. La actitud insiste en el diseo de los experimentos y en la
nostlgica implicaba una fuerte crtica a la tica calidad moral de los investigadores. Asimismo
de la autonoma y una aoranza de la situacin se repudian las regulaciones pero ahora se pone
clsica. Contaba como representante a Henry HODFHQWRIXHUWHPHQWHHQODEHQHFHQFLD$HVWH
K. Beecher quien propone la distincin entre SHUO FRUUHVSRQGH OD 'HFODUDFLyQ GH +HOVLQNL
experimentos teraputicos y no teraputicos (1964) con sus reformas ulteriores.
13

Arboleda-Florez, J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables. En: Alberto Pellegrini Filho,
Ruth Macklin. Investigacin en sujetos humanos: experiencia internacional (Chile, Programa Regional de Biotica
OMS / OPS, 1999), p. 89.
14
Se recuerdan al respecto investigaciones sobre hipotermia, los efectos del gas mostaza, de los efectos de la ingestin de agua de mar, de la infeccin con tifus y otras enfermedades mortales, entre otras pruebas. Tambin se
realizaron pruebas con gemelos a los que se les inyectaba fenol y petrleo, agentes bacterianos o se los mataba
para utilizarlos con nes de diseccin.
15
Drane, J. Algunas reexiones sobre la participacin de la OPS en temas de biotica. En: Alberto Pellegrini Filho,
Ruth Macklin. Investigacin en sujetos humanos: experiencia internacional (Chile, Programa Regional de Biotica
OMS / OPS, 1999), p. 24.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

Paralelamente continan las denuncias de

casos de publicaciones mdicas de carcter
poco tico, por ejemplo el caso del Jewish
Chronic Disease Hospital (22 ancianos inyectados con clulas cancerosas sin conocimiento de ello), el caso de la Willowbrook State
School (nios retrasados mentales inoculados
con el virus de la hepatitis con consentimiento de los padres) y el caso de The Tuskegee
Syphilis Study.
Por su parte, quienes adscriben a una actitud innovadora bregan por la necesidad de
regulacin y la bsqueda de una nueva teora
tica.
En 1961 se haba producido el escndalo
de la talidomida. Esto llev a que entre 1962
y 1966 se promoviera la participacin de comits de tica en la evaluacin de protocolos
de investigacin, que deben revisar tres puntos:
1) los derechos y el bienestar de los sujetos, 2)
la pertinencia de los mtodos utilizados para
obtener el consentimiento informado, y 3) la
UHODFLyQULHVJREHQHFLR
En 1972 el periodista Jean Heller publica el
Tuskegee Syphilis Report en el New York Times.16 Esto provoca un escndalo y conmociona
de tal manera la opinin pblica que obliga al
Congreso de los Estados Unidos a tomar cartas
en el asunto. Es as como se crea en ese ao la
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.
En 1979 dicha comisin da a conocer el
Belmont Report en el que quedan claramente establecidos tres principios que deben
respetarse en cualquier investigacin con humanos. Estos principios son el respeto de las
personas cuyo correlato legal ser el consentimiento informado, la EHQHFHQFLD que obligar a una evaluacin de la relacin riesgo-beQHFLR\ODjusticia que regular la seleccin
de sujetos haciendo que exista una equitativa
GLVWULEXFLyQ GH ORV ULHVJRV \ EHQHFLRV HQWUH
todos los afectados.
16

333

Normas que regulan la investigacin

epidemiolgica y sociolgica.
Principales dilemas bioticos
Todo protocolo de investigacin debe ser evaluado ticamente a la luz de del Cdigo de Nuremberg, de la Declaracin de Helsinki y del Informe
Belmont. Pero en el caso particular de los estudios epidemiolgicos y en ciencias sociales tambin han de tenerse en cuenta otras normas como
las American Collage of Epidemiology Ethic
Guidelines y las 1991 International Guidelines
For Ethical Review Of Epidemiological Studies
del Consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Mdicas (CIOMS). Nos referiremos particularmente a estas ltimas y, en un
segundo momento, haremos una propuesta sobre
HVWUDWHJLDVDLPSOHPHQWDUFRQHOQGHJDUDQWL]DU
la proteccin de los sujetos de investigacin.
,QWHUQDWLRQDO*XLGHOLQHVIRU(WKLFDO
5HYLHZ2I(SLGHPLRORJLFDO6WXGLHVdel
Consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Mdicas (CIOMS)
Como es sabido, los abusos cometidos en investigacin con seres humanos constituyeron
una de las principales causas que dieron origen
a la Biotica en los aos setenta. La historia de
la ciencia y, en particular, de la medicina muestra cmo dichos abusos, de una u otra forma,
han estado presentes y cmo los esfuerzos para
evitarlos han resultado infructuosos.
Frente a esta realidad, el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) se propuso elaborar normas destinadas a encauzar ticamente la investigacin en
seres humanos. Es as como surgen las pautas de
1993 que luego sern revisadas en 2002.
Del mismo modo, consider la necesidad de
normar la investigacin epidemiolgica y, para
ello, elabor las pautas de 1991. Sin duda, este
~OWLPR SDVR VLJQLFy XQ DYDQFH HQ HO FDPSR
de la tica en investigacin puesto que, hasta

El sonado caso Tuskegee fue un estudio comenzado en 1932 por el Servicio Pblico de Salud en Alabama, EEUU, en
el que 400 individuos de raza negra con slis haban dejado de ser tratados (a pesar de que ya existan tratamientos
ecaces) con el objeto de estudiar la evolucin natural de la enfermedad. Se plante como un estudio de casos y
controles si bien an metodolgicamente es cuestionable. En ningn momento se trat a los silticos y se publicaron
unos 300 artculos en revistas mdicas hasta su aparicin en los medios en 1972.

334

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

entonces, el inters por la proteccin de los sujetos de investigacin se centraba en la investigacin biomdica. Posiblemente la pandemia
de SIDA desatada en los ochenta contribuy al
GHVDUUROORGHSDXWDVHVSHFtFDVSDUDHVWDIRUPD
de investigacin. Es mrito de CIOMS 1991
reconocer que las personas y las comunidades
pueden sufrir riesgos por la recopilacin, almacenamiento y utilizacin de datos en los estudios epidemiolgicos.
Deseamos aclarar ab initio la siguiente cuestin. En los estudios epidemiolgicos se maQLHVWDTXL]iVFRQPD\RUFODULGDGTXHHQORV
ELRPpGLFRVHOFRQLFWRHQWUHGHUHFKRVGHOLQdividuo vs. derechos de la sociedad. En nuestra
opinin, y desde una perspectiva kantiana, ninguna persona puede ser considerada un medio
SDUD QLQJ~Q Q QL VLTXLHUD SDUD XQ Q ORDEOH
FRPR SXHGH VHUOR HO FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR
No obstante, reconocemos que existen situaciones en las que el principio de autonoma
debe ceder ante el bien comn, pero ellas han
de ser la excepcin y no la regla cuando se trata
de investigaciones que tienen como nico propsito incrementar el caudal de conocimiento.
El respeto por la dignidad de las personas ser
siempre el hilo conductor de tarea.
No reproduciremos aqu las pautas ya que
pueden ser fcilmente obtenidas en el siguiente
sitio web: http://www.cioms.ch/frame_1991_
texts_of_guidelines.htm. Por otro lado, deseamos aclarar que, a la hora de la presente publicacin, estas pautas estn siendo revisadas
y actualizadas. Nos limitaremos a realizar un
anlisis crtico de los puntos que consideramos
PiV FRQLFWLYRV PRVWUDQGR DO PLVPR WLHPSR
algunos de los principales dilemas ticos presentes en este tipo de investigaciones.

daos que puede sufrir un sujeto de investigacin exceden el plano biolgico y han de tenerse tambin en cuenta los riesgos psicolgicos,
sociales y legales. De acuerdo al marco social o
legal imperante estos riesgos pueden ser incluso ms importantes que los fsicos. Valga como
ejemplo un estudio sobre aborto en pases
donde el mismo es ilegal. Asimismo, muchas
enfermedades son estigmatizantes. Quizs el
SIDA represente un caso paradigmtico en este
sentido, pero cada sociedad o cultura construye
VLJQLFDGRVGLVWLQWRVHQWRUQRDODVDIHFFLRQHV
por lo que la potencialidad discriminatoria o
estigmatizante de una enfermedad ha de entenderse culturalmente y no de manera universal.

6HFODVLFDQORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV
en observacionales y experimentales; dentro de
los primeros se consideran los estudios transversales, los caso-control y los cohorte. Se
sostiene que los estudios observacionales no
exigen procedimientos invasivos ms all de
las preguntas que se hacen y que estos tipos
de estudios suponen riesgos mnimos para los
participantes. Tal vez estas consideraciones
minimizan los riesgos de dichos estudios. Los

Se reconoce el carcter poco tico de los

estudios randomizados, consideracin que compartimos. Los estudios randomizados en los que
el grupo control recibe placebo siguen siendo
frecuentes y en ellos son varios los principios y
reglas bioticas que pueden violarse.

Se supone que los estudios retrospectivos

generalmente no implican la invasin de la
vida privada de una persona. El concepto de
SULYDFLGDG UHFRQRFH YDULDV GHQLFLRQHV SHUR
en un sentido amplio puede decirse que toda la
informacin referida a una persona corresponde al mbito de su privacidad y, prima facie,
nadie tiene derecho a acceder a ella sin su consentimiento. Decimos prima facie pues pueden
surgir situaciones en las que los derechos de la
VRFLHGDGSXHGDQMXVWLFDUFRQFXOFDUHOGHUHFKR
individual a la privacidad. En este marco, se
dice que el consentimiento informado se pedir
en estos estudios si un estudio de caso-control
exige el contacto directo entre los investigadores y los participantes en el estudio pero que
no es necesario VLVLJQLFDVyORXQDUHYLVLyQGH
FKDVFOtQLFDV. Quizs tambin aqu habra que
generar algn otro mecanismo que, sin coartar
la libertad de investigacin, resguardara de maQHUDPiVHFLHQWHODDXWRQRPtD\SULYDFLGDGGH
las personas.

Respecto de los estudios patrocinados externamente y realizados en pases perifricos

se sostiene que el marco de aplicacin de estas

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

pautas lo establecen las leyes y las prcticas en

cada jurisdiccin en la que se proponga llevar
a cabo un estudio. Este punto debera ampliarse y aclararse pues resulta por todos conocida la
prctica de investigar en pases emergentes en
virtud de que suelen poseer legislaciones ms
permisivas. Conviene recordar aqu la clsica
distincin entre legalidad (conformidad con el
derecho positivo) y legitimidad (conformidad
con la tica) y que no todo lo legal es legtimo.
El hecho de que el marco legal de un pas perifrico permita llevar a cabo una investigacin no
HVFRQGLFLyQVXFLHQWHSDUDUHDOL]DUODVLFDUHFH
de legitimidad.
 (Q UHODFLyQ DO SULQFLSLR GH QRPDOHFHQcia, se exige considerar los daos evitables.
Las apreciaciones sobre este principio deberan
ampliarse. No slo hay que tener en cuenta los
daos evitables sino ms bien los previsibles
(sean evitables o no). Asimismo debera aclararse que el dao ocasionado no siempre tiene
que ver con acciones sino muchas veces con
omisiones. Es ms, en ciertas ocasiones una
omisin puede acarrear ms daos que una accin. Esto es relevante en el caso de los estudios epidemiolgicos prospectivos. La simple
observacin, el no hacer nada ms que observar
QRSRQHDVDOYRODQRPDOHFHQFLD5HFXpUGHVH
el caso Tuskegee en el que los investigadores
simplemente observaban la evolucin natural
GH OD VtOLV VLQ LQWHUYHQLU VLTXLHUD FXDQGR OD
penicilina poda aportar una esperanza.
En relacin con el consentimiento informado se dice que podra omitirse cuando: se frustrara el objetivo de algunos estudios si, por
ejemplo, los posibles participantes al ser informados PRGLFDUDQHOFRPSRUWDPLHQWRTXH
se intenta estudiar, o podra causarles una preocupacin innecesaria al saber que son participantes en un estudio. El investigador dar garantas de que se mantendrn estrictas medidas
SDUDSURWHJHUODFRQGHQFLDOLGDG\TXHHOHVWX-

335

dio tiene como objetivo proteger o promover la

salud. Igual que en el cdigo de Nuremberg se
confa en la prudencia del investigador y, a la
vez, se asume un actitud paternalista cuando se
SUHWHQGH MXVWLFDU HO RFXOWDU LQIRUPDFLyQ SDUD
no perturbar al paciente. Otra vez el caso Tuskegee resulta aqu ilustrativo.
Insistimos en la necesidad de obtener el
consentimiento en los estudios experimentales y en los observacionales prospectivos. En
el caso de los retrospectivos y los de corte
transversal, cuando se basan en historia clnicas, los pacientes deberan informar en el
momento de la confeccin de las mismas si
autorizan a que, en el futuro, sus datos pueGDQVHUXWLOL]DGRVFRQQHVGHLQYHVWLJDFLyQ
Es necesario recordar que, cuando el paciente acude al mdico tratante, consiente que se
obtenga informacin sobre l con el propsito
GHTXHODPLVPDUHGXQGHHQVXEHQHFLRSHUsonal. Por el contrario, en una investigacin el
SURSyVLWRSULQFLSDOQRHVEHQHFLDUDOSDFLHQte sino obtener informacin. Los datos cuya
obtencin fue autorizada por el paciente con
un propsito no pueden ser utilizados para un
propsito distinto.
El manejo selectivo de la informacin, no
divulgando aquella que puede inducir conductas
distintas a las que se desea observar, tambin es
un punto oscuro que viola la regla de veracidad.
/DMXVWLFDFLyQSDUDQRUHVSHWDUHVWDUHJODODKHmos comentado al hablar de placebos.
Las pautas mencionan algunas poblaciones
vulnerables sobre las que habra que extremar
los cuidados. Nos parece oportuno incluir dentro de los grupos vulnerables y dependientes a
los trabajadores asalariados. En los exmenes
preocupacionales y los exmenes peridicos de
salud as como en investigaciones realizadas
en fbricas, los trabajadores pueden ser coaccionados para consentir prcticas que, en otro
contexto, no autorizaran.17

17
Outomuro, D. Considerations over the 1991 guidelines for the Council of International Organizations of Medical Science (CIOMS) for epidemiological studies. BIO-PHRONESIS. Revista de Biotica y Socioantropologa en Medicina, 2006. Vol. I, n 1. Disponible en http://www.fmv-uba.org.ar/antropologia/index1024x768.htm. Accesible en junio
2007.

336

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

+DFLDXQDLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDFRQ
responsabilidad.
Tcticas y estrategias propuestas

molgica es ipso facto no tico, pues no tiene

sentido someter a riesgo, por mnimo que ste
sea, a un ser humano cuando los resultados de
la investigacin sern dudosos por fallas metoDesde hace varias dcadas, distintas normati- dolgicas. Es de destacar que, segn un estudio
vas nacionales e internacionales obligan a quien publicado en el Journal of American Medical
desea realizar una investigacin a someter su Association (JAMA), slo el 50% de los traproyecto a la evaluacin por un comit de tica. bajos presentados en congresos mdicos fueron
A veces, este requisito es vivido como un mero publicados en revistas de prestigio durante los
trmite burocrtico; otras, se lo considera como tres aos siguientes. Ello es atribuido por los
una traba que entorpece la tarea del investiga- autores del estudio, a la falta de rigor metodoldor y el progreso de la ciencia. Estas vivencias JLFRGHHVWRVWUDEDMRVTXHQRUHVLVWHQHOOWUR
no hacen ms que traslucir un problema tico GHXQDSXEOLFDFLyQGHSUHVWLJLR>PLHQWUDVTXH@
GHIRQGRFXDOHVHOFDVLDQFHVWUDOFRQLFWRHQWUH los organizadores de congresos no son demalos derechos de las personas y los intereses de siado exigentes con los trabajos porque quieren
la sociedad. No obstante, desde Helsinki (1964) garantizar una gran participacin.19
hasta esta parte, la balanza suele inclinarse hacia
los primeros y la evaluacin de los protocolos
,GHQWLFDU\GLVROYHUORVFRQLFWRVGHLQWHUpV
de investigacin tiene por objeto proteger a los
/D OHJDOLGDG GH XQ SUR\HFWR VH UHHUH WDQWR
sujetos de los posibles daos que pudieran sufrir a los aspectos epistemolgicos y metodolgicos
al verse involucrados en un proceso de investi- de la investigacin cuanto a lo que se ha dado en
gacin. Sin embargo, con frecuencia este prop- llamar la tica profesional del investigador (hosito se desvanece en la prctica y la legislacin nestidad intelectual, trabajo en equipo, reconocique intenta encauzar ticamente la investigacin miento del mrito de los colegas, etc.). As:
FOtQLFDUHVXOWDFRQIXVD\WDPELpQLQVXFLHQWH
Un estudio puede ser inobjetable desde el
Con el objeto de revertir esta situacin y de punto de vista de la legalidad pero inaceptable
tender hacia una investigacin en un marco de en cuanto a la legitimidad. La distincin entre
responsabilidad, delineamos las estrategias que DPEDV GLPHQVLRQHV HV SRU FLHUWR DUWLFLDO
describimos a continuacin:
1LQJ~Q HVWXGLR PDO FRQFHELGR R LQVXFLHQWHmente elaborado puede pasar un examen tico.
*DUDQWL]DUODFRUUHFFLyQPHWRGROyJLFD
8Q FRQLFWR QR GHFODUDGR GH LQWHUHVHV SRU
Fernando Lolas Stepke propone distinguir ejemplo, el informe tendencioso de un invesentre legalidad y legitimidad en el anlisis tico tigador sobre un frmaco, de cuya empresa fade la investigacin clnica:
bricante es accionista) vulnera la legalidad y la
/HJDOLGDG VH UHHUH DO FXPSOLPLHQWR GH legitimidad en un solo acto.20
procedimientos aceptados por la comunidad
FLHQWtFDUHODWLYRVDODYDOLGH]FRQDELOLGDG\
Normalizar los comits de tica en invessolvencia del trabajo de investigacin. Legiti- tigacin
midad alude a la propiedad con que en el conEn este punto proponemos:
tenido de la publicacin se respetan los princi- PRGLFDUODOHJLVODFLyQYLJHQWHGLVWLQJXLHQGR
pios ticos.18
entre CEC y CEI y estableciendo claramente
Sostenemos que el cumplimiento de las reel carcter vinculante de sus resoluciones.
glas metodolgicas es el primer requisito ti- 2-garantizar la independencia de los CEI. Las
co. Un estudio que no resista la crtica episteinvestigaciones realizadas en una institucin
18

Lolas Stepke, F. tica de la publicacin mdica: legalidad y legitimidad. Acta Bioethica 2000; ao VI, n 2, p. 285.
Casino, G. Un estudio alerta sobre las falsas expectativas que se generan en los congresos mdicos. En: El Pas
(Madrid), martes 11 de junio de 2002, p. 21.
20
Lolas Stepke, F. tica de la publicacin mdica: legalidad y legitimidad. Acta Bioethica 2000; ao VI, n 2, p. 290.
19

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

no deberan ser evaluadas por un comit que

pertenezca a la misma institucin pues este
proceder no garantiza la resolucin de posiEOHVFRQLFWRVGHLQWHUpV'HDKRUDHQPiV
nos referiremos a los CEI como CIEI (comit independiente de tica en investigacin).
3-establecer una conformacin que garantice la correcta evaluacin del proyecto. Si
se trata de un estudio farmacolgico cae de
suyo que deber haber un experto en investigacin farmacolgica entre los integrantes
del comit. Pero este experto no tendr nada
TXHKDFHUVLHOSURWRFRORVHUHHUHDXQDLQvestigacin sociolgica, requirindose, en
este caso, un socilogo. Por lo tanto, en un
CIEI habr miembros permanentes y miembros convocados ad hoc como asesores, de
acuerdo a las caractersticas del estudio. Estos asesores podrn ser socilogos, antroplogos, psiclogos, comunicadores sociales,
veterinarios, paramdicos u otros expertos
en la materia del proyecto de investigacin.

337

- Informacin para el sujeto de investigacin.

Es decir, un resumen del protocolo de investigacin en el idioma de los sujetos de investigacin y redactado en lenguaje no tcnico.
- Formulario de consentimiento informado
- Informacin acerca del seguro que cubrir
los gastos ocasionados por eventuales daos y
la asistencia legal que se proveer a los sujetos
bajo estudio por el mismo motivo.

Auditar y acreditar los CIEI

Consideramos este punto de fundamental importancia para garantizar la calidad de los mismos
y, por lo tanto, de su producto: las evaluaciones
de los proyectos. Dicha auditora podra realizarse de varias maneras. Una forma es el acuerdo
de trabajo entre comits de tica, una especie
de auditora circular o cruzada. Un ejemplo de
esta modalidad es el acuerdo para regular el trabajo conjunto de supervisin de investigaciones
UPDGR HQWUH HO Western International Review
Board\HO&RPLWpeWLFR&LHQWtFR8&,0('
en Santiago de Chile el 11 de octubre de 2001. En
1RUPDOL]DUODLQIRUPDFLyQDUHPLWLUDO&,(, este acuerdo se propone que cada comit de tica
Esta informacin, a nuestro entender, incluye: estudie y evale cada propuesta de investigacin
1RWDUPDGDSRUHOLQYHVWLJDGRUSULQFLSDO biomdica de acuerdo a sus propios reglamentos
solicitando la evaluacin y autorizacin del es- y/o procedimientos de funcionamiento, de modo
tudio por un comit independiente de tica de independiente. Luego, las decisiones alcanzadas
investigacin.
por un comit son sometidas a la consideracin
1RWDUPDGDSRUHOLQYHVWLJDGRUSULQFLSDO del otro. Ambos comits tratarn de alcanzar un
GHFODUDQGRWRGRVORVSRVLEOHVFRQLFWRVGHLQ- acuerdo respecto a las eventuales discrepancias
ters as como la remuneracin que el patro- que resulten de las revisiones. Se propone que el
cinador (o quien corresponda) otorgar a los (los) criterio(s) que entreguen la mayor protecinvestigadores y/o al establecimiento donde el cin a los participantes de una investigacin sean
estudio se llevar a cabo.21
los que tengan preeminencia y sean aceptado(s)
- Curriculum vitae del investigador principal por ambos comits. Este acuerdo entiende tam- Protocolo de investigacin en idioma origi- bin que, para efectos de un adecuado registro,
nal y en el idioma del pas donde se realizar el ORVFRPLWpVUPDUiQSDUDFDGDSURSXHVWDGHLQestudio. El protocolo incluir todos los tems que vestigacin biomdica sometida a consideracin,
hacen a un proyecto aceptable desde el punto de un documento de acuerdo denominado Control
YLVWD PHWRGROyJLFR PDUFR WHyULFR GHQLFLyQ Dual de Comits de tica / Dual IRB Oversight.
del problema, objetivos, hiptesis fundamentaSin embargo, entendemos como ideal el conles y colaterales, poblacin y muestra, material y trol de calidad efectuado por un comit nacional
mtodos, cronograma, presupuesto) y que estn de biotica y/o por organismos supranacionales
claramente expuestos en las normas CIOMS.
de reconocido prestigio en el tema. Para ello
21
Arboleda Florez, J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables. En: Pellegrino Filho, A;
Macklin, R. Investigacin en sujetos humanos: experiencia internacional (Santiago de Chile; OPS/OMS; 1999) pp
90-91.

338

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ser necesario contar con criterios de evaluacin

oportunamente establecidos por parte de estos
organismos. Lo que proponemos es algo semejante a los mecanismos de acreditacin que ya
existen en numerosos pases, por ejemplo para
acreditar universidades. En la Argentina se realiza a travs de la CONEAU, Comisin Nacional
de Evaluacin y Acreditacin Universitaria.

suele entregarse junto con el primero o el segundo aviso de la convocatoria e incluye varios
aspectos formales (modos de titular, de indicar
DXWRUtD\DOLDFLyQDFDGpPLFDFHQWLPHWUDMHGHO
resumen, partes del resumen, etc.). Hemos anaOL]DGRORVUHTXLVLWRVTXHORVFRPLWpVFLHQWtFRV
exigen para la aceptacin de comunicaciones
libres y hemos revisado las condiciones, en
busca de la exigencia de requisitos ticos, en
([LJLU&HUWLFDGRVGH&RQIRUPLGDG%LRpWLFD
salvaguarda de los derechos de los seres humaLos equipos de profesionales de la salud de nos sometidos a proyectos de investigacin. Los
las instituciones asistenciales (hospitales p- resultados preliminares indican que ninguno de
blicos y privados, clnicas y sanatorios) son ORV FRPLWpV RUJDQL]DGRUHV GH HYHQWRV FLHQWtquienes, principalmente, realizan investigacio- cos que se llevan a cabo en la Argentina exige
nes biomdicas. Asimismo, otros profesionales el cumplimiento de los requisitos mencionados.
(socilogos, antroplogos, comuniclogos, etc.) Tambin hemos analizado las exigencias ticas
realizan investigaciones basadas en encuestas para publicaciones en nuestro pas y vimos que
y/o entrevistas a personas y en las que no siem- son prcticamente inexistentes.22
pre se tienen en cuenta los potenciales riesgos
Todas estas consideraciones ponen en evi(morales, legales, sociales, etc.).
dencia la necesidad de establecer algn tipo de
Aunque no existe una estadstica publicada, UHVJXDUGR pWLFR HQ OD JXUD GH OR TXH KHPRV
nuestros datos an inditos permiten arriesgar dado en llamar &HUWLFDGR GH &RQIRUPLGDG
que entre el 80 y el 90% de los trabajos hechos Biotica. Este debera:
con personas no estn destinados a un nuevo fr- 1) formar parte del sistema de calidad intermaco, a una nueva presentacin o a una nueva
QRGHFDGDWUDEDMRFLHQWtFRGHVWLQDGRDOD
indicacin. De esta forma, entre el 80 y el 90%
presentacin en congresos y publicacin en
(repetimos: cifras estimadas merecedoras de esUHYLVWDVFLHQWtFDV
tudios estadsticos serios) de los trabajos de in- 2) resumir las caractersticas del estudio en
vestigacin que involucran a sujetos humanos,
cuestin y dejar constancia de que se ha oben su mayora pacientes, no estn bajo la esfera
tenido consentimiento informado de todos
de competencia del ANMAT, la normativa vilos sujetos bajo estudio o de sus represengente no requiere que sean reportados a ningn
tantes legales;
RUJDQLVPRRFLDO\VXGHVWLQRQDOVXHOHVHUXQD 3) ser otorgado por un Comit Independiente de
UHXQLyQFLHQWtFDRXQDSXEOLFDFLyQ
tica en Investigacin (CIEI) respaldado por
Ahora bien, es oportuno preguntarse cules
una institucin acadmica respetable y con
son los procesos de presentacin de este tipo de
WUDGLFLyQ FLHQWtFD (Q QXHVWUR PHGLR FRQtrabajos en las reuniones especializadas. stas
tamos con unos pocos CIEI de alto nivel, en
(congresos, simposios, jornadas) tienen comiinstituciones de carcter acadmico, sociedats que se encargan de convocar a los oradores
GHVFLHQWtFDV\XQLYHUVLGDGHV)RUPDQSDUWH
para conferencias, de organizar los paneles y de
incluso, de la oferta tecnolgica universitaria
evaluar los escritos que se reciben en calidad de
de servicios a la sociedad en su conjunto.
comunicaciones libres (divulgadas como preAhora bien, la idea no es generar documensentaciones orales o como psters, de acuerdo tos intiles. No se trata de incrementar la bua su calidad y disponibilidad de tiempo y espa- rocracia sino de llevar al campo de la praxis
cio). El reglamento, al que hay que ajustarse, los requisitos ticos. Proponemos que tales cer22
Outomuro, D; Bortz, J E; Sabio, F; Kohn Loncarica, AG. Requisitos ticos para la publicacin de trabajos realizados con seres humanos en algunas revistas argentinas. VI World Congress of Bioethics Power and Injustice.
Brazilian Society of Bioethics. Brasilia, 30 de octubre al 3 de noviembre de 2002.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

WLFDGRV VHDQ UHTXHULGRV FRPR FRQGLFLyQ H[

cluyente para presentar y publicar trabajos o
recibir auspicios. En el caso de las publicaciones, las revistas ms prestigiosas cuentan con
evaluadores que analizan lo que Lolas Stepke
llamaba legalidad. Su propsito es resguardar
HO SUHVWLJLR FLHQWtFR GH OD SXEOLFDFLyQ 3HQsamos que el referato no debe circunscribirse
a este mbito y debe tambin extenderse a los
aspectos ticos.
En otras publicaciones23 hemos propuesto que
ODH[KLELFLyQGHORVFHUWLFDGRVGHFRQIRUPLGDG
biotica sea una condicin explcita que conste
en las convocatorias incluso para conferencistas,
panelistas y presentadores. Estaran excluidos los
meros informes o actualizaciones sobre el estado
de un tema puntual. Asimismo, sera conveniente
que, cuando se citan trabajos de otros autores, se
aclare si stos han cumplido con los estndares
ticos. Se generara, por ende, la formacin de
circuitos de calidad tica, donde cada eslabn es
parte del sistema slo si ha demostrado que cumple con los estndares requeridos.
Pensamos, adems, que esto debiera constar
en las instrucciones de las publicaciones cientFDV$TXt TXL]iV KDEUtD TXH GHQLU FRQ PiV
cuidado criterios de necesidad y de no-necesidad. En los trabajos prospectivos, que involucren seres humanos, la necesidad debera ser
absoluta. En los retrospectivos y estadsticos, el
FHUWLFDGRSRGUtDVHUUHTXHULGRSHURVXH[SHGLcin estara sujeta sobre todo a la comprobacin
GHODFRQVHUYDFLyQGHODSULYDFLGDG\FRQGHQcialidad de la informacin sobre las personas. En
este grupo tambin estaran incluidas las presentaciones de informes o actualizaciones sobre el
estado del arte de un tema puntual, las que habran de basarse slo en trabajos que cumplan
estndares ticos. Esto generara, nuevamente,
la formacin de los circuitos de calidad tica que
describimos.
Otro aspecto a considerar es el de los auspicios. Estos se solicitan, en general, para obtener
fondos o reconocimiento de una organizacin
de prestigio. Aunque no es una regla de aplicacin universal, puede decirse que, cuanto ms

339

apoyo tiene un certamen, mayor relevancia

adquiere, ya sea porque con abultados fondos
se pueden ejecutar ms acciones, o porque el
prestigio del patrocinante sugiere seriedad, o
SRUTXHODDPSOLFDFLyQGHVXGLIXVLyQFRQGXce a una mejor publicidad en el medio y, por
ende, atrae a ms participantes. Creemos que
las instituciones auspiciantes deberan condicionar el apoyo a la comprobacin de los certiFDGRV como requisito explcito que conste en
las convocatorias a conferencistas, panelistas y
presentadores. Esto reforzara, nuevamente, la
formacin de los circuitos de calidad tica.
Resumiendo, proponemos que asuman el
compromiso de solicitar los &HUWLFDGRV GH
Conformidad Biotica:
- las instituciones universitarias y sociedaGHVFLHQWtFDVRUJDQL]DGRUDVGHFRQJUHVRVSHridicos, como paso previo a la convocatoria a
conferencistas, panelistas y presentadores de
comunicaciones libres;
ODVSXEOLFDFLRQHVFLHQWtFDVGHUHFRQRFLGD
trayectoria, para la consideracin de un trabajo
para su publicacin, incluyendo esta solicitud
entre las instrucciones a los autores;
- las instituciones que auspician eventos
FLHQWtFRV
Sugerimos, asimismo, que sean las instituciones rectoras de la actividad mdica y cientFDGHOD$UJHQWLQDHQYLUWXGGHVXUHFRQRFLGR
prestigio, las que impulsen estas ideas en nuestro medio para su amplia difusin.
Pensamos que el investigador en tanto cienWtFRWLHQHUHVSRQVDELOLGDGQRVyORFRPRSURIHsional (tal como le exige la KLVWRULDRFLDO) sino
tambin como miembro de la sociedad en la que
lleva a cabo su tarea. Y en este sentido, como
ser social, su responsabilidad es mayor porque
acta desde una posicin de privilegio (la sociedad le otorga prestigio y reconocimiento) y
asimtrica (es poseedor de un saber que otros
no tienen). Quienes se desempean en medicina quizs vean esto con mayor claridad. Los
avances en este campo, por ejemplo aquellos
vinculados a la ingeniera gentica, son espectaculares. Sin embargo, no todo lo tecnocien-

23
Bortz, JE; Outomuro, D; Kohn Loncarica, AG. Certicados de conformidad tica. Rev. AMA, vol. 114, n 3,
20-24, setiembre 2001.

340

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

WtFDPHQWH SRVLEOH HV pWLFDPHQWH OHJtWLPR /D

biotica intenta, en este sentido, reconducir la
DFWLYLGDGFLHQWtFDUHODFLRQDGDFRQODYLGDSRU
la dimensin tica que nunca debi olvidar.
/DDFWLYLGDGFLHQWtFDFRPRFXDOTXLHUDFWLYLdad humana no est eximida de cuestiones ticas.
6RQORVFLHQWtFRVHQFXDQWRSHUVRQDV\ODFLHQcia en cuanto institucin los que han de asumir
la responsabilidad por las consecuencias, tanto
EHQHFLRVDVFRPRSHUMXGLFLDOHVTXHWLHQHVXDFWLYLGDG(OFLHQWtFRDOHOHJLUXQFXUVRGHDFFLyQ
entre otros, asume el riesgo de dicha eleccin y,
si ha tenido libertad al hacerlo, ha de responder
por las consecuencias de sa su eleccin.

El concepto de justicia y la Salud Pblica

Como es sabido, una de las funciones de la Salud Pblica es la evaluacin y promocin del
acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Esto nos lleva a plantearnos el tema
de la justicia como equidad. Para comprender
el concepto de equidad es conveniente primero
analizar, aunque sea someramente, las principales caracterizaciones de la justicia.
Desde un punto de vista formal y general decimos que la justicia consiste en la correccin
o adecuacin de algo con su modelo. Tambin
consiste en dar a cada uno lo suyo. Pero estas
consideraciones generales no nos informan
demasiado, hacindose preciso dotar de algn
contenido material al concepto. En base a la
propuesta de Gracia Guilln intentaremos, en
la medida de lo posible, seguir un orden cronolgico en la descripcin de los distintos modos
de entender la justicia.24
La justicia en la Antigedad. Justicia
csmica. Justicia como convencin.
Justicia como proporcionalidad natural
$OJXQRV SRHWDV JULHJRV \ OyVRIRV SUHVRcrticos entienden la justicia como algo similar
al orden o a la medida; algo es justo cuando su

24

H[LVWHQFLDQRLQWHUHUHFRQHORUGHQDOTXHSHUtenece. Esta justicia ha sido denominada justicia

csmica.
3URQWRORVVRVWDVOODPDURQODDWHQFLyQVRbre la distincin entre lo que es por naturaleza
y lo que es por convencin y consideraron a la
justicia dentro del segundo tipo. Algo es justo
cuando se acuerda que es justo y algo es injusto cuando se acuerda que es injusto. Tambin
sealaron que la felicidad y la justicia no se relacionan directamente. Se puede ser feliz e injusto y viceversa. Por su parte, Platn no tard
en responder y sostiene que la justicia es condicin de posibilidad de la felicidad. Adems,
equipara la justicia con lo natural. Todo tiene
su lugar natural y lo justo es que permanezca
as. En una sociedad naturalmente ordenada, y
por tanto justa, habr hombres inferiores, artesanos, guardianes y gobernantes.
Aristteles acepta gran parte de las ideas de
Platn, pero introduce una divisin: distingue
entre justicia distributiva y justicia conmutativa. La primera es adjudicada por un tercero
HO JREHUQDQWH \ VH UHHUH D OD GLVWULEXFLyQ
entre los sbditos de honores, riquezas y todo
lo que se pueda repartir. La segunda, tambin
llamada correctiva o reparadora rige las relaciones de las personas privadas entre s. La
justicia sanitaria entrara dentro de la justicia
distributiva y, como las personas no ocupan
naturalmente el mismo lugar en la sociedad,
los bienes y servicios no pueden repartirse de
manera igual entre todos. Es sabido que, en la
Grecia Antigua, la atencin mdica del esclavo difera sustancialmente de la que reciba el
ciudadano libre.25
La justicia en la Edad Media.
Justicia como caridad
El Cristianismo introduce la idea de caridad en
el concepto de justicia de tal manera que lo desborda. San Agustn dice ama y luego haz lo que
quieras. Confa en que si se ama no se puede ser
injusto.26 Por su parte, Santo Toms, siguiendo

Outomuro, D. Manual de Biotica Fundamental. Buenos Aires: Magster EOS; 2004.

Ferrater Mora, J. Diccionario de Filosofa. Barcelona: Ariel; 1994, pp. 197984.
26
Gmez Caffarena, J. El cristianismo y la losofa moral cristiana. En: Camps, V. Historia de la tica. Barcelona:
Crtica; 1992, pp. 282234.
25

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

a Aristteles, habla de tres clases de justicia: la

conmutativa, la distributiva y la legal o general.
La primera se basa en el cambio o trueque y regula las relaciones entre miembros de una comunidad. La segunda establece la participacin de los
miembros de una comunidad en ella y regula las
relaciones entre la comunidad y sus miembros.
La tercera establece leyes que regulan las relaciones entre los miembros y la comunidad.
En el Medioevo, la justicia distributiva en
relacin con la asistencia sanitaria tena tres
niveles: la de los estratos ms pobres (siervos,
esclavos), la de los artesanos libres y la de los
ciudadanos libres y ricos.27 Desde entonces, ha
sido habitual distinguir entre ley divina y ley
natural pero no todos los autores coinciden en la
relacin que hay entre ellas; para algunos la ley
divina es absoluta y toda otra ley ha de ajustarse
DHOODSDUDRWURVDPEDVVHLGHQWLFDQ
La justicia a partir de la Modernidad
a) El iusnaturalismo.
Justicia como libertad contractual
Los iusnaturalistas sostienen que slo hay
que considerar la ley natural y que todo lo que
se adecue a ella es justo. Grocio distingue entre
ley natural y ley positiva. Esta ltima es el conjunto de normas que una sociedad adopta como
su estructura jurdica. La justicia est fundada
en la ley natural, por lo tanto, la ley positiva,
para ser justa, ha de adaptarse a ella.
Con los contractualistas (Hobbes, Locke,
etc.) el Hombre est por encima de la Naturaleza y es la nica fuente de derechos. No obstante, hay algunos derechos que son naturales, previos al contrato social y que por esa razn son
inalienables. Se trata de los derechos humanos
civiles y polticos: derecho a la vida, derecho a
la integridad fsica, derecho a la libertad, derecho a la propiedad. La distribucin de honores
y riquezas se realiza segn los criterios de la
justa adquisicin y de la justa transferencia.
Como son derechos naturales y, por lo tanto,
anteriores al contrato social y a toda legislacin
27

341

positiva, el Estado debe respetarlos y garantizarlos. Se trata de derechos negativos que pueden
UHVXPLUVH HQ HO SULQFLSLR GH QR PDOHFHQFLD
Estos derechos, as entendidos, se correlacionan
con deberes que adquieren la modalidad de obligaciones perfectas, esto es, exigibles a nivel de
MXVWLFLD 'H HVWH PRGR OD QRPDOHFHQFLD \ OD
MXVWLFLDVHLGHQWLFDQHQWHQGLpQGRVHSRUMXVWLFLD
la salvaguarda de los derechos naturales y el castigo de su transgresin. Desde esta perspectiva,
ODEHQHFHQFLDQRHVH[LJLEOHDQLYHOGHMXVWLFLD
pertenece al mbito moral y es siempre voluntaria. Ella se relaciona con deberes que implican
obligacin imperfecta, es decir, deberes en los
que la obligacin no determina cmo, cundo y a
TXLpQKD\TXHEHQHFLDU28
Para Locke, la justicia legal tiene como nico objeto proteger estos derechos. Se trata de
una concepcin minimalista del Estado. Los
dos primeros derechos tienen relacin con la
salud. Como venimos diciendo, el derecho a la
salud, en este contexto, es un derecho negativo.
En otras palabras, tengo derecho a que no me
maten y a que no me agredan o daen fsicamente y el Estado debe garantizarme estos derechos as entendidos pero no tiene obligacin
de promover mi salud o bienestar fsico.
Precisamente, en concordancia con este pensamiento, durante el siglo XIX, la asistencia sanitaria deba costearse individualmente o mediante seguros. Los pobres, que no posean el
dinero para pagar su atencin ni seguros, eran
DWHQGLGRV HQ LQVWLWXFLRQHV GH EHQHFHQFLD EDsadas en la caridad. Pero la caridad es una obligacin imperfecta, es decir, el que la practica
decide a quin, cmo, dnde y cundo ayudar.
Esta forma de ver el derecho a la salud es
importante pues tendr un estrepitoso auge a
partir de los aos setenta con Nozick y luego
con Tristam Engelhardt. Para estos autores no
estamos obligados a contribuir al bienestar de
otros, ayudamos a quienes no tienen derecho
a nuestra ayuda solo por caridad. No estamos
obligados siquiera a proporcionar un mnimo

Gracia, D. Qu es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignacin de recursos escasos. Bol.
Of. Sanit. Panam., 108 (5-6): 252-266, 1990.
28
Outomuro, D. SIDA y discriminacin: un enfoque losco. Tesis de licenciatura en losofa. Buenos Aires:
Facultad de Filosofa y Letras (UBA); 1995.

342

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

decoroso. Los nuevos liberales han vuelto a

la tesis de que la salud es un derecho individual
que debe ser protegido por el Estado, pero solo
negativamente, no de modo positivo. Es decir,
el Estado tiene la obligacin de impedir que alguien atente contra la integridad corporal de las
personas, pero no de procurar asistencia sanitaria a todos los ciudadanos. sta es la diferencia
entre el derecho negativo a la salud y el derecho
positivo a la asistencia sanitaria.29
Nozick acepta tres principios procedimentales
de justicia: justicia en la adquisicin, en la transIHUHQFLD\HQODUHFWLFDFLyQ/DMXVWLFLDFRQVLVWH
en la aplicacin de los procedimientos, no en la
aplicacin de resultados justos. No hay derecho al
bienestar y, por lo tanto, no lo hay al reclamo de
una asistencia sanitaria basada en la justicia.30
Tristam Engelhardt compara la lotera natural con la lotera social. As como la sociedad
no es responsable del lugar, familia, estrato social, respaldo econmico, etc. que alguien tiene
al nacer, tampoco lo es respecto de su carga gentica o de su predisposicin a enfermedades.
Que alguien sea diabtico o hipertenso ser, en
todo caso, un hecho desafortunado pero no una
injusticia.31 La lotera natural, al ser neutral,
no obliga a satisfacer un presunto derecho a la
asistencia sanitaria, es ms, no existe tal derecho. Las desgracias (que de eso se trata la mala
salud) se deben a la mala suerte y, por tanto,
VyORSXHGHQDOLYLDUVHDWUDYpVGHODEHQHFHQcia o compasin de los otros.
Esta posicin extrema est atenuada por otros
liberales como Dan Beauchamp y Brody. Para
el primero, el Estado estara obligado en ciertos
casos a prestar asistencia pues la sociedad es a
veces la causa de la enfermedad. Brody hace el
siguiente anlisis: acepta la tesis de Locke segn
la que el trabajo es el principio de apropiacin
pero entiende apropiacin como adquisicin y
no como propiedad. Los recursos naturales no
son en su totalidad propiedad de quien los trabaja. El trabajo solo otorga propiedad sobre el
29

valor aadido pero no sobre el todo. Los recursos naturales son de todos. Por lo tanto, quien
adquiere algo en funcin de su trabajo est obligado a pagar a los dems una renta, por ejemplo
en forma de impuestos. Esta recaudacin ser
distribuida igualmente entre todos. La asistencia
sanitaria sera una parte de esta forma de justicia distributiva. No es que exista un derecho a la
asistencia, lo que existe es un derecho genrico a
la redistribucin de cierta riqueza.32
b) Justicia como igualdad social
Para el marxismo los derechos que propugnan los liberales y la forma del Estado basada
en ellos forman parte de una superestructura
que se funda en el nivel previo, la infraestructura, que corresponde a las condiciones materiales de vida, es decir, a la forma desigual
de posesin de los medios de produccin. El
Estado liberal no hace ms que perpetuar esa
desigualdad e injusticia. Para Marx la justicia
distributiva adquiere aqu la siguiente caracterizacin: a cada uno debe exigrsele segn su
capacidad y debe drsele segn su necesidad.
El principio de justicia apunta al derecho de
cada cual a la satisfaccin de sus necesidades y
a la realizacin de su personalidad. En una fase
superior de la sociedad las necesidades no sern
slo las de consumo, las alienadas, y el trabajo
ser el primer deseo vital. Cada uno contribuir
segn su capacidad y recibir segn sus necesidades. Con ello se disiparn los problemas de
distribucin. De esta manera, se concretar el
principio de igualdad de autorrealizacin segn
el que la autorrealizacin es el bien supremo
que consiste en que cada uno pueda desarrollar
su personalidad en la medida en que ello sea
compatible con el desarrollo de la personalidad
de los otros.33
Esta propuesta ha dado lugar a innumerables
debates en torno a qu debe entenderse por necesidad y qu criterio utilizar para dirimir entre necesidades objetivas y deseos subjetivos.34

Gracia, D, op. cit., p. 255.

Beuachamp, TL; Childress, JF. Principios de tica Biomdica. Barcelona: Masson; 1999, pp. 321322.
31
Tristam Engelhardt, H. Los Fundamentos de la Biotica. Barcelona: Paids; 1995, pp. 407413.
32
Gracia, D., op. cit.
33
Vilar, G. Marx y el marxismo. En: Camps, V. Historia de la tica. Barcelona: Crtica; 1992, pp. 568571.
34
Outka, G. Social justice and equal access to health care. Journal of religious ethics, 2/1, 1974, pp. 2123.
30

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

Algunos hablan de necesidades verdaderas

y de necesidades falsas. Sin embargo, parece ms adecuado distinguir entre necesidades
y deseos. Las primeras estn ms ligadas a lo
biolgico (alimentacin, ropa, vivienda, etc.)
y, por ende, tienen lmite. De todos modos, no
siempre es fcil poner un tope o lmite ya que
nada es exclusivamente biolgico sino que se
entrelaza con lo cultural y es en este punto donde las necesidades pueden tornarse difusas (la
alimentacin es una necesidad pero qu, cmo,
cundo y dnde comer corresponde a la cultura). En cambio, los deseos son psicolgicos, no
biolgicos, y son ilimitados ya que buscan la
DXWRJUDWLFDFLyQ DXWRJUDWLFDFLyQ TXH QXQFD
es total pues una vez alcanzado el objeto de deseo se busca otro y as continuamente.35
c) Justicia como bienestar de la mayora
Otra forma tambin liberal de entender la
justicia es la que ofrece el utilitarismo. Para
Stuart Mill, lo importante es evaluar, sopesar
las consecuencias de los distintos caminos posibles. El principio a seguir es el mayor bien
para el mayor nmero de personas. Desde esta
teora, la justicia distributiva debe regirse por
OD UHODFLyQ FRVWREHQHFLR 6L SRU HMHPSOR D
nivel de la macrodistribucin de recursos, esta
relacin es mejor en otros campos (educativo,
cultural, etc.) que en el sanitario, no deben desviarse fondos hacia este sector. De la misma
manera, los fondos asignados a la asistencia sanitaria se distribuirn de acuerdo al mismo tipo
GH FiOFXOR \ VL OD UHODFLyQ FRVWREHQHFLR HV
mejor en estrategias de prevencin que en ciruga de alta complejidad, esto es lo que tendr
que hacerse. Esta forma utilitarista de ver las
cosas es bsicamente economicista y ha sido
criticada por muchos expertos.36

343

cos) y derechos humanos positivos o imperfectos

(derechos econmicos, sociales, culturales). Los
negativos se relacionan con el primero de sus dos
principios de justicia, mientras que los positivos
lo hacen con el segundo. De este modo, ambos
tipos de obligaciones (perfectas e imperfectas)
obligan en justicia, aunque de modo diferente.
No se anulan los derechos civiles y polticos
propiciados por el liberalismo pero se aaden
los otros derechos econmicos, sociales y culturales. Los primeros son los derechos negativos
porque son previos a la constitucin del Estado,
los segundos son derechos positivos porque slo
pueden ser puestos en prctica por el Estado de
acuerdo al valor que ste les conceda. El Estado es aqu maximalista porque debe promover y
proteger tanto los derechos negativos como los
positivos. Entonces:

DERECHOS NEGATIVOS
(Obligacin perfecta)

Civiles
Polticos

Econmicos
DERECHOS POSITIVOS
(Obligacin imperfecta)

sociales
culturales

Figura 16.1 Derechos

Para el liberalismo clsico slo existe un

derecho a la salud negativo, para el socialismo
hay tambin un derecho positivo a la asistencia sanitaria que el Estado debe dotar de contenido. As las cosas, el derecho a la asistencia
sanitaria tambin es exigible a nivel de justicia
y genera una obligacin perfecta por parte del
Estado. Esta ideologa est en la base del Estado de bienestar.
d) Justicia como HTXLGDG
En 1971 John Rawls publica su Teora de
Desde el pensamiento socialdemcrata, la
MXVWLFLDQRVHGHQHFRPROLEHUWDGFRQWUDFWXDOQL la Justicia donde la misma es entendida como
como igualdad social. Se la entiende como equi- equidad. Rawls parte de tres supuestos: 1)
dad. J. Rawls distingue entre derechos humanos prioridad absoluta de la justicia; 2) concepcin
negativos o perfectos (derechos civiles y polti- de la sociedad como sistema de cooperacin
35
36

Cortina, A. Por una tica del consumo. Madrid: Taurus; 2002, pp. 162167.
Macklin, R. Dilemas. Buenos Aires: Atlntida; 1987, pp. 183201.

344

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

entre personas libres e iguales y 3) concepcin pblica de justicia (aceptada por todos
sus miembros). A partir de estos supuestos se
derivan los siguientes principios: Primer principio: toda persona debe tener igual derecho al
ms extenso sistema total de libertades bsicas iguales, compatible con un sistema similar
de libertad para todos. Segundo principio: las
desigualdades sociales y econmicas deben
estar ordenadas de tal forma que ambas estn:
DGLULJLGDVKDFLDHOPD\RUEHQHFLRGHOPHnos aventajado, compatible con el principio
del justo ahorro; y b) vinculadas a cargos y
posiciones abiertos a todos bajo las condiciones de una equitativa igualdad de oportunidades. El primer principio tiene prioridad sobre
el segundo, y la parte b) del segundo tiene
prioridad sobre la parte a).37
Desde esta perspectiva, por acceso equitativo a los sistemas sanitarios se entiende la
igualdad de oportunidades en lo que hace a la
educacin sanitaria, a la prevencin de las enfermedades, a su tratamiento y rehabilitacin.
Por sistema de salud justo se entiende un sistema que no slo garantice la igualdad de oportunidades sino que, adems, asigne mayores
recursos para los ms desvalidos.
La participacin en el discurso con igualdad
de oportunidades y sin coercin de todos los interlocutores implica que una sociedad justa sera aquella cuya infraestructura normativa garantizara esa suposicin, es decir, aquella que
garantice a todos sus miembros la oportunidad
de una negociacin igualitaria y sin coercin de
las normas en discusin. Aqu, cobra importancia la discriminacin contraria en tanto justicia compensatoria. Ella no sera, entonces, una
forma de discriminacin negativa o con connotaciones peyorativas, sino, por el contrario, se
tratara de una forma de trato diferencial tendiente a borrar las desigualdades y asimetras.
Pero, no basta con proclamar la igualdad de
oportunidades. Es necesario actuar positivaPHQWHHQEHQHFLRGHODVSHUVRQDVDWUDYpVGH
37

la educacin, la sanidad, el trabajo, la vivienda,

etc. No se puede ser un interlocutor vlido, si
se padece hambre o si se est desinformado. El
auxilio y la ayuda al prjimo no pueden tampoco descansar exclusivamente en la realizacin
de ciertos actos supererogatorios.38
El liberalismo de Rawls basado en la equidad no exige una igualdad matemtica ni anula
las diferencias individuales o de grupo. Como
surge del principio de diferencia, puede haber
consideraciones variables en el grado de autonoma siempre que la extensin de la autonoma de algunos no se haya producido a costa de
una menor autonoma de otros. El principio de
diferencia est en relacin con la necesidad de
incentivar ciertas actividades o el desarrollo de
LQFOLQDFLRQHVTXHEHQHFLDQDORVPHQRVDIRUtunados por la lotera natural.39
La teora de la justicia de Rawls ha tenido
un enorme impacto en materia sanitaria a travs
de Norman Daniels por lo que me detendr en
su propuesta. Este autor ofrece una propuesta fundamentada en dicha teora; desde ella se
pretende garantizar la igualdad de oportunidades
y, dado que la salud es condicin necesaria para
dicha igualdad, los cuidados de la salud40 deben
distribuirse equitativamente. Ahora bien, como
las oportunidades de los mayores de 65 aos perWHQHFHQDOSDVDGRQRVHMXVWLFDUtDprima facie
la inversin en ellos. Sin embargo, la teora de
Rawls tambin sostiene que debe darse ms a
los menos aventajados; los minusvlidos y los
ancianos son los ms necesitados y, por lo tanto,
a ellos deberan desviarse los recursos. En este
razonamiento existe implcitamente un racionamiento por edad, aunque en este caso en detrimento de las generaciones ms jvenes. Las ganancias en un grupo implican siempre prdidas
en otro y esto representa un problema moral.
Daniels intenta resolver el problema del siguiente modo: la edad por s misma no es un
estndar inmoral siempre y cuando no se la conFLEDFRPRXQFULWHULRMRVLQRGLQiPLFRThus it
is rational and prudent that I take from one stage

Rawls, J. Teora de la Justicia. Madrid: Fondo de Cultura Econmica; 1979.

Outomuro, D, op. cit.
39
Nino,C. S., tica y derechos humanos. Buenos Aires: Paids; 1984, pp. 187-224.
40
Por cuidados de la salud se entiende mantener, restituir o compensar la prdida de una funcin normal.
38

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

of my life to give to another, in order to make

my life as whole better. But it is morally problematic just when society can take from one person to give to another in order to maximize, say,
total happiness.41 Esto quiere decir que quienes
son ahora jvenes devendrn ancianos y deben
realizar una transferencia equitativa de recursos
hacia las cohortes de los mayores puesto que,
las siguientes generaciones tendrn que hacer lo
mismo con ellos cuando lleguen a la vejez.
Sin embargo, algunos interrogantes quedan
an en pie. Por ejemplo, qu parte del presuSXHVWR GHEH WUDQVIHULUVH" R TXp WLSR GH FXLGDGRV GHEHQ SURYHHUVH" 'DQLHOV SURSRQH XQ
modelo de ahorro y transferencia prudente y
racional obtenido por un proceso de deliberacin que se har desde el velo de la ignorancia.
Se trata de una situacin hipottica en la que,
quienes deliberan acerca de la distribucin de
recursos son agentes morales libres e iguales
que desconocen su propia edad, situacin familiar, estado de salud, nivel socioeconmico
y concepcin particular del bien. Estos agentes, deliberando bajo el velo de la ignorancia,
disearn un sistema de salud que asegure la
igualdad de oportunidades para cada etapa de
la vida. La prudencia aconsejar como ms importante garantizar la posibilidad de alcanzar la
expectativa de vida que prolongarla. Con esto
no se est queriendo decir que la vida de una
persona que ha sobrepasado la expectativa de
vida sea menos valiosa que la vida de un joven.
Lo que Daniels est diciendo es que el prolongar la vida del primero implica necesariamente
aumentar los aportes desde las cohortes ms
jvenes y que ello nos obliga a elegir entre dos
opciones: whether to live a longer life with few
resources or enjoy a better chance of living a
normal life span.42 Sin duda, la prudencia nos
hara optar por mejorar la calidad de vida en
lugar de prolongarla a toda costa.
41

345

Como se ha visto, existen distintas maneras

de entender la justicia. Sin embargo, la idea
ms generalizada es que el derecho a la salud
es un derecho negativo y que el Estado debe
protegerlo de manera negativa, es decir, debe
evitar que otros daen la integridad fsica o la
salud de una persona. En tal sentido, la salud
es un bien privado y no un bien pblico. Hay,
ciertamente una salud pblica, pero la salud es
primaria y esencialmente privada. Lo contrario
sera un error de incalculables consecuencias.
Y cuanto ms crezca la gestin pblica en la
sanidad, ms convendr recordar que es bsicamente una cuestin privada. Si no, el propio
sector pblico sanitario saltar por los aires.43
Los liberales clsicos cierran aqu el debate.
Otras posturas de corte ms socialista proclaman un derecho a la asistencia sanitaria. sta, a
diferencia de la salud, s es un asunto pblico.
En tanto asunto pblico debe ser dirimido con
participacin de los ciudadanos.
Si bien el principio de justicia es relevante
en cualquier sociedad, es de particular importancia en los pases emergentes pues en ellos,
ORVSODQLFDGRUHVGHVDOXGHQJHQHUDOQRWLHQHQ
en cuenta las reales necesidades de los usuarios.44 /RV TXH HVWRV SODQLFDGRUHV YLVXDOL]DQ
como problema sanitario de prioridad puede no
serlo para la comunidad.
En este sentido, la informacin pblica es
fundamental.45 Asimismo, la educacin de la sociedad acerca del uso racional de los productos
y servicios sanitarios es de capital importancia
con el objeto de no malgastar los magros recursos. Muchas veces se reclaman, por descoQRFLPLHQWR SURGXFWRV LQHFDFHV DQWLELyWLFRV
para infecciones virales, transplantes de rganos
cuando no estn indicados, etc.) o servicios no
adecuados (servicios de urgencia para atencin
domiciliaria de situaciones atendibles de modo
ambulatorio, ingresos en unidades de cuidados

Resulta racional y prudente que quitemos de una etapa de la vida para dar a otra en vistas al bienestar de la vida
considerada en su totalidad. Pero es un problema moral el que la sociedad quite a una persona para dar a otra en
orden a maximizar, digamos, la mayor felicidad del grupo. Cf. Daniels, N. Am I My Parents Keeper? vol. 2, Washington dC: US Government Printtin Ofce, 1983, p. 275.
42
o prolongar la vida con menos recursos o disfrutar de la posibilidad de vivir mejor dentro del promedio de vida normal. Daniels, N. Am I My Parents Keeper? vol. 2, Washington dC: US Government Printtin Ofce, 1983, p. 285.
43
Gracia, D. Profesin mdica, investigacin y justicia sanitaria. Bogot: El Bho; 2002, pp. 190191.
44
Lolas, F. Biotica. El dilogo moral en las ciencias de la vida. Santiago de Chile: Mediterrneo; 2001, pp. 6870.
45
Lolas, F. Biotica y Medicina. Santiago de Chile: Biblioteca Americana; 2002, pp. 138139.

346

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

JUSTICIA
En la Antigedad

En el Medioevo

Csmica
Por convencin

Caridad

Proporcionalidad
natural

Libertad contractual
(iusnaturalismo)

A partir de la Modernidad

Igualdad social
Marx

Locke
Hobbes
Nozick
Tristam Engelhardt
Dan Beauchamp
Brody

Bienestar de la
mayora
Utilitarismo

Equidad
John Rawls
Norman Daniels

Figura 16.2 Justicia

intensivos de pacientes terminales, etc.). Tales

demandas no expresan necesidades objetivas
sino meramente deseos o preferencias subjetivas
no sustentables sin incurrir en una distribucin
injusta y discriminatoria. En sntesis, una distribucin de recursos sanitarios realmente equitativa habr de tener en cuenta tanto los valores,
preferencias y expectativas de la sociedad como
los principios tericos de justicia distributiva.

La justicia como principio formal

o material
Otra forma de enfocar el tema de la justicia tiene que ver con su carcter formal o material.

se le niega por no estar asociado a la institucin

VDQLWDULDDODTXHDFXGHSLGLHQGRD\XGD"$OQR
pertenecer a la misma clase (la clase de los asociados a dicha institucin) se le debera negar (y,
de hecho, muchas veces sucede). Pero, es esto
MXVWR"(VXQDGLIHUHQFLDPRUDOPHQWHUHOHYDQWH
HOSHUWHQHFHURQRDHVDLQVWLWXFLyQ"2WURWHPD
que suele discutirse es si, por ejemplo, los extranjeros debiesen o no ser admitidos en la lista
de receptores para el transplante de rganos.
Como se ve, esta manera de expresar la justicia deja muchos espacios vacos. Por eso se
dice que, en estos casos, se trata de un principio
formal de justicia. Formal VLJQLFD YDFtR GH
contenido.
II. Principios materiales de justicia

I. Principio formal de justicia

Como deca Aristteles los iguales han de ser
tratados como iguales y los desiguales desigualmente. Pero esta forma y otras similares de
expresar el principio de justicia son muy vagas.
En realidad, no expresan concretamente qu
HV OD MXVWLFLD SRUTXH FXiO HV HO VLJQLFDGR GH
iguales" 4Xp FULWHULR GH LJXDOGDG GHEHUtDPRV
DSOLFDU" 6XHOH VRVWHQHUVH TXH ORV PLHPEURV GH
una misma clase deben recibir el mismo tratamiento, caso contrario no sera justo. Pero, qu
pasa si una persona necesita asistencia mdica y

Existen otros modos de referirse a la justicia.

Se trata de principios materiales porque identiFDQDOJXQDSURSLHGDGVXVWDQWLYDSDUDHQHVWH
caso, la distribucin de recursos sanitarios. Se
han propuesto los siguientes principios, ya sea
aislados o combinados, que obligan prima facie (luego, en cada caso, habr que evaluar las
circunstancias):
1. A cada cual una parte igual
2. A cada cual de acuerdo a su necesidad
3. A cada cual de acuerdo con su esfuerzo

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

347

Formal

Principios
de Justicia
Partes iguales

Materiales

Segn

Necesidad
Esfuerzo
Contribucin
Mrito

Libre mercado

Figura 16.3 Principios de justicia

4. A cada cual de acuerdo con su contribucin

5. A cada cual de acuerdo a su mrito
6. A cada cual de acuerdo con los intercambios
del libre mercado
Queda por resolver si estas propiedades
(necesidad, esfuerzo, etc.) son o no relevantes
para establecer la igualdad entre las personas.
Pero la idea es que una accin o ley ser injusta
cuando haga diferencias entre iguales, o bien,
en la medida en que no permita distinguir entre
SHUVRQDVTXHGLHUHQHQDVSHFWRVUHOHYDQWHV
Derecho a la salud o derecho
DODDVLVWHQFLDVDQLWDULD"
Suele decirse que no puede tenerse un derecho
a la salud porque ello implicara el deber de garantizar el estado de salud de las personas, lo
cual es imposible, y que, en realidad, lo que se
puede garantizar es slo el acceso a la asistencia
sanitaria por lo que, en rigor de verdad, habra
que hablar ms apropiadamente de un derecho a
dicha asistencia.
Sin embargo, hay que distinguir entre derechos negativos y positivos. La salud no parece
ser un derecho positivo precisamente porque
no se la puede garantizar. Pero s es un derecho negativo. Esto quiere decir que podemos
exigir a nivel de justicia que no se nos dae.

sta es, precisamente, la idea que sobre el derecho a la salud tienen los liberales. Nozick y
Engelhardt, en su defensa de la propiedad, sugieren evitar cualquier distribucin coercitiva
de bienes, incluso a travs de impuestos. La
atencin sanitaria no puede exigirse a nivel de
MXVWLFLDSHURSXHGHEULQGDUVHSRUEHQHFHQFLD
y benevolencia, incluso como un ideal moral.
Por su parte, otras corrientes de pensamiento
consideran como derecho positivo el derecho
a la atencin sanitaria. En sntesis: liberales y
socialdemcratas coinciden en entender la salud como derecho negativo pero se distancian
en su caracterizacin de la atencin sanitaria.
Quienes abogan por un derecho positivo a
la atencin sanitaria se basan en los siguientes
argumentos:
1. Argumento de la proteccin del grupo social
2. Argumento de la oportunidad justa
 $UJXPHQWRGHODEHQHFHQFLDREOLJDGD
Por otro lado, tambin hay discrepancias en lo
que hace al alcance de la atencin sanitaria. Bsicamente se sostiene las siguientes posiciones:
Derecho a igual acceso al sistema de salud
y a los recursos
 Derecho a un nivel mnimo de asistencia
igual para todos (mnimo decente)
 Derecho a los recursos distribuidos de
acuerdo a planes de racionamiento.

348

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Macro y microdistribucin de recursos

La forma de distribuir los recursos en salud
pertenece a dos categoras cuyos lmites no son
precisos, es decir, sin un criterio de demarcacin
claro entre ellos. Las decisiones de macrodistribucin establecen los fondos a gastar, los bienes
a distribuir y los mtodos de distribucin. Las
decisiones de microdistribucin determinan
quin o quines recibirn esos recursos.
Las decisiones a nivel de macrodistribucin
comprenden:

se priorizarn (las de mayor prevalencia o

las ms incapacitantes o las de mayor mortalidad, etc.)

Ahora bien, cualquiera sea el tipo de macroasignacin que se haga, lo habitual es que
la demanda supere la oferta y que entonces nos
enfrentemos a una escasez de recursos. Las decisiones de microdistribucin y las relacionadas con la distribucin dentro del presupuesto
de asistencia sanitaria (el punto 3 de la clasiFDFLyQ DQWHULRU LQWHUDFW~DQ$PERV WLSRV GH
decisiones se conocen con los nombres de racionamiento y triage. El concepto de racionaMacrodistribucin
Fondos
miento no est originalmente unido a la idea de
Bienes
urgencia. Existen distintos criterios para racioMtodos
nar recursos, a saber:
 Negacin por falta de recursos: el recurso est vedado por falta de medios econmicos
Asignacin a
Microdistribucin
para adquirirlo. Este tipo de racionamiento es el
cada paciente
caracterstico del libre mercado.
 Lmites impuestos por una determinada
poltica social: el gobierno establece la cuota
Figura 16.4 Distribucin
o racin por cada habitante. A su vez, distin1. Distribuir dentro del presupuesto social: tos criterios permiten establecer qu recursos
HVWRVLJQLFDGLYLGLUHOSUHVXSXHVWRWRWDOHQ se asignarn. Por ejemplo, el plan Oregon impartidas destinadas a salud, educacin, vi- plic un racionamiento basado en la exclusin
de servicios. Otro criterio pude ser el racionavienda, defensa y otros bienes sociales.
2. Distribuir dentro del presupuesto de salud: miento por edad.
Racionamiento con posibilidad de acceso a
establecer lo que se asignar a investigacin,
control del medio ambiente, Epidemiologa, otros recursos: al igual que en el caso anterior,
el gobierno realiza una cierta asignacin equiasistencia sanitaria, etc.
3. Distribuir dentro del presupuesto de asis- tativa pero adems est permitido que quienes
tencia sanitaria: decidir cunto se asignar puedan acceder econmicamente a ms recura prevencin, a rehabilitacin, etc. Tambin sos lo hagan. El sistema Medicare de EEUU
implica establecer qu tipos de afecciones funciona de esta manera.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

349

Anexo
Guas ticas del Colegio Americano de Epidemiologa*
Introduccin

Seccin I. Valores fundamentales, deberes y

virtudes de la Epidemiologa

2.10.1 Comunicar los requerimientos ticos

2.10.2 Enfrentar conductas inadecuadas
2.11 Obligaciones para con la comunidad
 'HQLFLyQ\GHVDUUROORGHORVYDORUHV
2.11.3 Respetar la diversidad cultural
fundamentales
2.11.2 Defensa de la salud pblica
 'HQLFLyQ \ GHVDUUROOR GH ORV GHEHUHV \ 2.11.1 Comunicacin de resultados
obligaciones
 'HQLFLyQ\GHVDUUROORGHODVYLUWXGHV
Seccin III. Discusin y claricacin
de las guas
Seccin II. Guas ticas
3.1
El rol profesional de los epidemilogos
2.1 El rol profesional de los epidemilogos
3.2
Minimizar riesgos y proteger el bienestar
2.2 Minimizar riesgos y proteger el bienestar
de los participantes en investigacin
de los participantes en investigacin
 3URYHHUEHQHFLRV
 3URYHHUEHQHFLRV
3.4
Asegurar una distribucin equitativa de
2.4 Garantizar una distribucin equitativa de
ORVULHVJRV\EHQHFLRV
ORVULHVJRV\EHQHFLRV
 3URWHJHUODFRQGHQFLDOLGDG\SULYDFLGDG
2.5 Proteger de la confidencialidad y pri-  0DQWHQHUODFRQGHQFLDOLGDG
vacidad
3.5.1.1 Informacin desvinculada
2.6 Obtener el consentimiento informado de 3.5.1.2 Informacin vinculada
los participantes
3.5.1.3 Annima
2.6.1 Elementos del consentimiento informado 3.5.1.4 No-nominal
2.6.2 Evitar la manipulacin o la coercin
3.5.1.5 Nominal o nominativa
2.6.3 Condiciones bajo las que se puede desistir 3.5.2 Mantener la seguridad
del los requerimientos del consentimiento  &HUWLFDGRVGHFRQGHQFLDOLGDG
informado
3.6
Obtener el consentimiento informado de
2.7 Someter a una revisin tica los estudios
los participantes
propuestos
3.7
Someter los estudios propuestos a una
 0DQWHQHUODFRQDQ]DGHOS~EOLFR
revisin tica
2.8.1 Adherirse a los ms altos estndares  0DQWHQHUODFRQDQ]DS~EOLFD
FLHQWtFRV
 (OLPLQDU ORV FRQLFWRV GH LQWHUpV \ OD
,QYROXFUDUHQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDD
parcialidad
representantes de la comunidad
3.10 Comunicar requerimientos ticos a los
 (YLWDUORVFRQLFWRVGHLQWHUpV\ODSDUcolegas, jefes y patrocinadores y enfrencialidad
tar conductas inadecuadas
2.10 Comunicar requerimientos ticos a los co- 3.11 Obligaciones para con la comunidad
legas, jefes y patrocinadores y enfrentar
conductas inadecuadas

* Traducidas y revisadas por las Dras. Liliana Voto y Silvina Hering

350

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Seccin IV. Resumen y conclusiones

Bibliografa
Sugerencias para una lectura ulterior
Introduccin
Este documento, que es el resultado de la evolucin de los indudables esfuerzos de nuestros
predecesores en el desarrollo de guas ticas
para epidemilogos y en la interpretacin que ha
acompaado a dicho esfuerzo, provee la instauracin de las primeras guas ticas para el Colegio
Americano de Epidemiologa. Estas guas han
sido desarrolladas principalmente para el contexto
norteamericano y por lo tanto no reemplazan a las
guas internacionales ni a aquellas desarrolladas
para una regin particular. Todo lo relacionado a
este esfuerzo, incluyendo el propsito y la naturaleza de las guas ticas en Epidemiologa, ha sido
debatido en distintas partes del mundo.
Las guas ticas no son documentos esttiFRV GHEHQ UHHMDU FyPR YD FDPELDQGR HO URO
de los epidemilogos en la sociedad. Adems,
estas guas no proveen un mtodo paso a paso
para la toma de decisiones acerca de cuestiones
ticas que originen investigaciones y prcticas
epidemiolgicas; sino que describen los valores fundamentales, deberes y obligaciones, y
virtudes, que deberan servir como base de las
UHH[LRQHV\GHORVMXLFLRVDOTXHGLFKDVGHFLsiones nos van a llevar.
Este documento est dividido en cuatro secciones. La primera parte provee una visin general
acerca de los valores fundamentales, deberes y virtudes usados con frecuencia en la Epidemiologa y
FRQWLHQHGHQLFLRQHVFRQFLVDVGHHVWRVFRQFHSWRV
La segunda seccin consiste en manifestaciones
generales de las obligaciones que tienen los epidemilogos. La tercera es una descripcin detallada
GHHVWDVJXtDV3RUQODFXDUWDVHFFLyQFRQVLVWHHQ
un resumen que destaca los temas ms importantes
y provee conclusiones acerca de esta gua.

ticos muy empleados en la profesin, as como

tambin, los deberes y virtudes de la Epidemiologa. Tambin asociamos los valores fundamentales de la misin de la Epidemiologa: el
alcance del conocimiento a travs de investiJDFLRQHV FLHQWtFDV \ HO PHMRUDPLHQWR GH OD
salud pblica a travs de la aplicacin de dicho
conocimiento.

'HQLFLyQ\GHVDUUROORGHORV
valores fundamentales
&RPRRWURVFLHQWtFRVORVHSLGHPLyORJRVGHHQGHQ YDORUHV GH OLEUH LQGDJDFLyQ \ DSR\DQ
la bsqueda del conocimiento. Despus de
todo, el objeto de la ciencia es explicar y predecir fenmenos naturales. Los epidemilogos
no solo investigan acerca de la distribucin
y de los factores determinantes de la salud y
de las enfermedades de la poblacin, sino que
WDPELpQGHHQGHQHOPHMRUDPLHQWRGHODVDOXG
pblica a travs de la aplicacin del conociPLHQWRFLHQWtFR
Estos valores fundamentales son la verdadera
causa de la misin y del objetivo de la Epidemiologa. Aqu trataremos aquellos que son propios
de la profesin epidemiolgica.
Como tales, stos son ms restringidos en su
alcance que los principios ticos generales, como
SRUHMHPSORODEHQHFHQFLDTXHHVWiUHODFLRQDda con el hallazgo de un balance entre riesgos
\EHQHFLRV\FRQODSURPRFLyQGHOELHQHVWDU
comn). Por otro lado, los valores fundamentales en la Epidemiologa son ms generales (y
ms bsicos) que las reglas y normas ticas de
la profesin, como por ejemplo la necesidad de
obtener el consentimiento informado de los participantes en investigacin. (Aqu y en cualquier
seccin de este documento, el trmino participantes en investigacin es empleado en lugar
de sujetos humanos, que puede ser interpretado como paternalista; sin embargo el termino
participantes quizs implica que ha habido un
vlido consentimiento de participacin, lo que
no siempre es factible en los estudios epidemioSeccin I. Valores fundamentales, deberes y
lgicos.) Existen diferentes opiniones acerca de
virtudes de la Epidemiologa
la existencia de los valores fundamentales, y a
su vez stos pueden cambiar o evolucionar con
(QHVWDVHFFLyQGHQLPRV\GHVDUUROODPRVORV el correr del tiempo. Los valores fundamentales
YDORUHV IXQGDPHQWDOHV SUHFHSWRV FLHQWtFRV \ y las reglas ticas acerca de lo que es necesario

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

SDUDFRQVWUXLUXQDRSLQLyQFROHFWLYDHVWiQUHHjados en este documento.

351

las virtudes profesionales. En este documento

nos ocuparemos de estas ltimas. Las virtudes
profesionales son aquellos rasgos del carcter
'HQLFLyQ\GHVDUUROORGHORV
que nos predisponen a actuar de modo tal que
deberes y obligaciones
contribuya al logro del bien, lo que es propio de
Los valores fundamentales, incluyendo los valo- la prctica epidemiolgica. El tiempo que los
UHVpWLFRV\FLHQWtFRVGHVFULWRVDQWHULRUPHQWH epidemilogos ms antiguos pasan guiando a
pueden ser distinguidos dentro de la Epidemio- alumnos graduados y jvenes investigadores en
loga de los deberes y obligaciones. Los deberes el diseo y conduccin apropiados de estudios
ticos son ms generales que las reglas ticas. epidemiolgicos es un ejemplo de una buena
Los deberes son aquellas obligaciones que los conducta en la profesin. Las virtudes son conepidemilogos tienen para con los participantes sideraciones morales complementarias de los
en investigacin, la sociedad, los patrocinadores, deberes. Por ejemplo, la apropiada atribucin de
jefes y colegas. Entonces, por ejemplo, el deber LGHDVFLHQWtFDVHVWDQWRXQDFRQGXFWDYLUWXRVD
GHORVHSLGHPLyORJRVGHSURWHJHUODFRQGHQ- como una regla tica u obligacin profesional
cialidad de la informacin privada, que podra de la Epidemiologa. Las virtudes no reemplaOOHJDUDVHULGHQWLFDGDFRQODVSHUVRQDVHVPiV ]DQUHJODVpWLFDVFRPRDTXHOODVHVSHFLFDGDV
JHQHUDOTXHODVPHGLGDVHVSHFtFDVGHSURWHF- en las partes II y III de este documento. Por el
FLyQGHODFRQGHQFLDOLGDGUHJODVpWLFDVTXHORV contrario, la tica profesional es ms acabada si
epidemilogos deben emplear. La mayor parte HQVXFDUiFWHUVHLGHQWLFDQYLUWXGHVFRPRSRU
de este documento (Secciones I y II) se relaciona HMHPSORODKXPLOGDGGHOLGDGMXVWLFLDSDFLHQcon los deberes ticos y las responsabilidades cia, laboriosidad y veracidad.
profesionales de los epidemilogos. Tambin se
GHVFULEHQODVUHJODVpWLFDVHVSHFtFDVTXHSURWHgen el bienestar y los derechos de los participan- Seccin II. Guas ticas
tes en investigacin y que ayudan a garantizar
TXHORVSRVLEOHVEHQHFLRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHV Esta seccin provee una precisa gua tica para
y prcticas epidemiolgicas sean maximizados epidemilogos. Posteriormente, en la seccin III
y distribuidos de un modo equitativo.
de este documento, describiremos y aclararemos
los deberes de los epidemiolgicos.
'HQLFLyQ\GHVDUUROORGHODVYLUWXGHV
Los deberes u obligaciones pueden ser distin- 2.1 El rol profesional de los epidemilogos
guidos de las virtudes. Estas ltimas son fac- La profesin de Epidemiologa tiene como roles
tores motivacionales cimentados en el carcter principales el diseo y la conduccin de investiprofesional (por ejemplo, la necesidad de tratar JDFLRQHVFLHQWtFDV\ODDSOLFDFLyQGHOFRQRFLa los colegas y a otros grupos con respeto y cor- PLHQWRFLHQWtFRHQODVDOXGS~EOLFD(VWRLQFOXtesa). Las virtudes son rasgos del carcter que ye la comunicacin de los resultados obtenidos
nos hacen actuar de modos determinados, que DODFRPXQLGDGFLHQWtFDDORVSDUWLFLSDQWHVHQ
nos permiten alcanzar buenas cosas; mientras investigacin y a la sociedad, y el mantenimienque los deberes y obligaciones nos ayudan a de- to, mejoramiento y promocin de la salud en las
QLUFyPR\SDUDTXLpQGHEHUtDPRVDFWXDU8Q distintas comunidades. Otros roles profesionales
ejemplo es la virtud de la benevolencia. sta, en Epidemiologa son la enseanza, la consultoentre otras, nos predispone a ayudar a aquellas ra y la administracin.
personas de la sociedad que se encuentran en
desventaja socioeconmica. Otros ejemplos in- 0LQLPL]DUULHVJRV\SURWHJHUHOELHQHVWDU
cluyen a la honestidad, prudencia, excelencia de los participantes en investigacin
e integridad, las que pueden ser cultivadas a Los epidemilogos tienen la obligacin tica
travs de acciones y experiencias. Debe hacer- y profesional de minimizar los riesgos y evitar
se una distincin entre las virtudes sociales y causarles dao a los participantes en la investi-

352

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

gacin y a la sociedad. Los riesgos de las actividades de la salud pblica en los no participantes
tambin deberan ser minimizados.
3URYHHUEHQHFLRV
Los epidemilogos deben garantizar que los
EHQHFLRVSRWHQFLDOHVGHORVHVWXGLRVSDUDORV
participantes en investigacin y la sociedad sean
maximizados, por ejemplo, comunicando los
resultados obtenidos en el momento oportuno.
Tambin se deben cumplir los pasos para optiPL]DUHOEHQHFLRSRWHQFLDOGHODVDFWLYLGDGHV
profesionales en salud pblica.

investigacin en cualquier momento sin recibir

repercusiones.
2.6.2 Evitar la manipulacin o la coercin
Los participantes en investigacin deben aceptar
voluntariamente ser parte de ella, sin que haya
coercin, manipulacin o incentivos indebidos
para que stos accedan a participar.

&RQGLFLRQHVEDMRODVTXHVHSXHGHGHVLVWLUORV
UHTXHULPLHQWRVGHOFRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR
Los requisitos para obtener el consentimiento
informado de los participantes en investigacin
pueden ser dejados a un lado en ciertas circuns*DUDQWL]DUXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYD
tancias, como cuando no es posible obtenerlo, en
GHORVULHVJRV\EHQHFLRV
algunos estudios que requieren la vinculacin de
Los epidemilogos deben garantizar que los posi- largas bases de datos recolectadas rutinariamente
EOHVEHQHFLRV\ODVFDUJDVGHODVLQYHVWLJDFLRQHV para otros propsitos y en estudios que implican
epidemiolgicas y de las actividades de la salud solo riesgos mnimos. En dichas circunstancias,
pblica sean distribuidos equitativamente.
los participantes en investigacin necesitan otros
medios de proteccin, como por ejemplo medi3URWHJHUODFRQGHQFLDOLGDG\SULYDFLGDG
GDVGHUHVJXDUGRGHODFRQGHQFLDOLGDG\XQD
Los epidemilogos deben tomar medidas para adecuada revisin por un comit tico de invesproteger la privacidad de los individuos y para WLJDFLyQSRUORJHQHUDOHVWRVHUHHUHDXQDMXQWD
PDQWHQHUGHPDQHUDFRQGHQFLDOWRGDODLQIRU- de revisin institucional en Estados Unidos o a
macin acerca de los participantes en investi- una junta de revisin tica en Canad). Los regacin durante y despus de un estudio. Este quisitos del consentimiento informado tambin
deber tambin abarca a la informacin personal pueden ser suspendidos cuando los epidemide los individuos que participan en actividades logos investiguen el brote de una enfermedad,
de la salud pblica.
evalen programas y conduzcan la vigilancia de
la rutina de una enfermedad como parte de las
2EWHQHUHOFRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR
actividades de la salud pblica.
de los participantes
Los epidemilogos deben obtener el previo 6RPHWHUDXQDUHYLVLyQpWLFDORV
consentimiento informado de los participantes estudios propuestos
en investigacin (con excepcin de lo relatado Los epidemilogos deben someter los protocolos
en la seccin 2.6.3), revelando aquellos he- de las investigaciones a una revisin tica de un
chos y cualquier informacin que los pacien- comit de tica independiente. Una excepcin que
tes u otros individuos usualmente consideran SXHGHVHUMXVWLFDGDHVFXDQGRORVHSLGHPLyORimportantes para decidir si participar o no en gos investigan brotes de enfermedades agudas y
la investigacin.
comunicables, evalan programas y conducen el
control de la rutina de la enfermedad como parte
2.6.1 Elementos del consentimiento informado de las actividades de la salud pblica.
Debe ser provista informacin acerca de los
propsitos del estudio, sus patrocinadores, los 0DQWHQHUODFRQDQ]DGHOS~EOLFR
PpWRGRV\SURFHGLPLHQWRVFLHQWtFRVWRGRVORV 3DUDPDQWHQHU\SUHVHUYDUODFRQDQ]DGHOS~EOLULHVJRV \ EHQHFLRV WRGRV ORV LQFRQYHQLHQWHV co, los epidemilogos deben adherirse a las noro molestias previas y el derecho de los indivi- PDVpWLFDV\FLHQWtFDVPiVLPSRUWDQWHV\VHJXLU
duos de negarse a participar o de retirarse de la leyes y regulaciones relevantes que competen en

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

la conduccin de estas actividades, incluyendo la

proteccin de los participantes en investigacin
\VXFRQGHQFLDOLGDG
$GKHULUVHDORVPiVDOWRV
HVWiQGDUHVFLHQWtFRV
$GKHULUVHDORVPiVDOWRVHVWiQGDUHVFLHQWtFRV
incluye elegir un diseo de estudio apropiado
SDUDODKLSyWHVLVFLHQWtFDRSUHJXQWDDUHVSRQder; redactar un protocolo del estudio completo
y claro; usar un procedimiento apropiado para la
recopilacin, transmisin, almacenaje y anlisis
de datos; interpretar el anlisis de datos adecuadamente; y redactar y diseminar los resultados
obtenidos del estudio de una manera consistente
y con procedimientos aceptados para la publiFDFLyQFLHQWtFD

353

tica a sus colegas y estudiantes, siendo para

stos un ejemplo a seguir.
(QIUHQWDUFRQGXFWDVLQDGHFXDGDV
Los epidemilogos deben enfrentar aquellas conductas que sean inadecuadas, como por ejemplo el
PDOPDQHMRFLHQWtFRVLQHPEDUJRUHDOL]DUHVWD
tarea puede resultar difcil en la prctica. Se deben tomar medidas para proteger tanto a quienes
enfrenten como a quienes sostengan una conducta
inadecuada. Los derechos del acusado en el proceso debido tambin tienen que ser respetados.

2EOLJDFLRQHVSDUDFRQODFRPXQLGDG
Los epidemilogos deben cumplir con sus obligaciones para con la comunidad efectuando
investigaciones sobre la salud pblica y actividades profesionales que traten problemas de
,QYROXFUDUHQODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFD salud, incluyendo preguntas acerca de del uso de
a representantes de la comunidad
recursos para el cuidado de la salud, y reportando
A medida que sea posible, y cuando sea apro- los resultados de un modo adecuado.
piado, los epidemilogos tambin deben involucrar a representantes de la comunidad en el 2.11.1 Comunicacin de resultados
planeamiento y conduccin de la investigacin, Todos los descubrimientos de las investigaciones
por ejemplo, a travs de una junta consultiva y cualquier otra informacin importante para la
comunitaria.
salud pblica deben ser comunicados en el momento oportuno y de una manera comprensible
(YLWDUORVFRQLFWRVGHLQWHUpV
y responsable, para que la mayor parte posible
y la parcialidad
GHODSREODFLyQDSURYHFKHVXVEHQHFLRV
/RVHSLGHPLyORJRVGHEHQHYLWDUORVFRQLFWRVGH
inters y deben ser objetivos. stos tienen que 'HIHQVDGHODVDOXGS~EOLFD
mantener la honestidad y la imparcialidad en el Al enfrentar problemas de la salud pblica los
diseo, conduccin, interpretacin y comunica- epidemilogos actan en ocasiones como defensores de los miembros de las comunidades
cin de la investigacin.
afectadas. Este amparo no debe perjudicar a la
REMHWLYLGDGFLHQWtFD
&RPXQLFDUUHTXHULPLHQWRVpWLFRVDORV
FROHJDVMHIHV\SDWURFLQDGRUHV\HQIUHQWDU
2.11.3 Respetar la diversidad cultural
conductas inadecuadas
Los epidemilogos, como profesionales, deben Los epidemilogos deben respetar la diversidad
comunicar a sus estudiantes, sus pares, jefes y cultural efectuando investigaciones y prcticas
patrocinadores los requerimientos ticos de la profesionales y comunicndose con los miemLQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD \ VX DSOLFDFLyQ HQ OD bros de la comunidad.
prctica profesional.
&RPXQLFDUORVUHTXHULPLHQWRVpWLFRV
Los epidemilogos deben entrenar y educar a
los estudiantes de la disciplina, como tambin a
aquellos que ya se han graduado y la practican.
Ellos deben demostrar una adecuada conducta

Seccin III. Discusin y claricacin

de las guas
En esta parte se efecta un desarrollo ms detallado de las guas ticas que aparecen en la

354

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

II. Los deberes y obligaciones profesionales se

encuentran explicados junto con las virtudes
epidemiolgicas ms importantes.
3.1 El rol profesional de los epidemilogos
La Epidemiologa es el estudio de la distribucin
y de los factores determinantes de la salud y de
la enfermedad en las poblaciones humanas. Conjuntamente, los individuos que practican la Epidemiologa constituyen el grupo profesional de epidemilogos. Se ha sugerido que la Epidemiologa
es un conjunto de mtodos empleados en variedad
de profesiones y disciplinas (por ejemplo, la medicina, la administracin de los servicios de salud,
los estudios clnicos y la salud medioambiental).
Quienes han propuesto este argumento han sostenido que la Epidemiologa no es por ende una
profesin precisa. Cada vez es ms aceptado, sin
embargo, que debe hacerse una distincin entre
los mtodos de la Epidemiologa y aquellos que
estn comprometidos en la aplicacin de estos
mtodos como actividad principal. Lo cierto es
que los epidemilogos son miembros de una profesin. Y por lo tanto este conjunto de guas ticas
est destinado a los epidemilogos ms que a la
Epidemiologa en s misma. Los epidemilogos
se han agrupado en varios organismos nacionales,
internacionales y en organizaciones especiales,
y en Norteamrica han establecido el Colegio
Americano de Epidemiologa para promover sus
intereses profesionales en esta regin. Esta gua
ha sido particularmente destinada a este grupo
profesional de epidemilogos.
La profesin epidemiolgica tiene como funcin la conservacin, mejora y promocin de la
salud pblica para un mejor conocimiento de los
factores determinantes de enfermedades. Para
ORJUDUHVWHQORVHSLGHPLyORJRVSXHGHQVHUHPpleados en puestos del gobierno comprometidos
directamente tanto con la investigacin como
con la prctica, en investigaciones universitarias
y campos de enseanza, en la prctica de consultora privada o en cualquier funcin del sector
privado. Adems, los epidemilogos poseen un
rol cada vez ms destacado como testigos expertos en las cortes de justicia y en los procesos
de investigacin.
A pesar de que los epidemilogos no necesitan una licencia para desarrollar sus activida-

des, los individuos miembros de esta profesin

deben ser responsables del trabajo que realizan.
Las organizaciones profesionales, como el Colegio Americano de Epidemiologa, tienen el rol
de mantener y fomentar normas profesionales,
a travs de una educacin continua y del desarrollo y declaracin de polticas y guas. (A
pesar de que hay ciertas similitudes entre las
prcticas estndares y las guas ticas, las prcticas estndares tratan de un modo ms directo
con normas aceptadas para el adecuado diseo,
FRQGXFFLyQ\DQiOLVLVFLHQWtFRGHHVWXGLRVHSLdemiolgicos y no abarcan todas las cuestiones
ticas de importancia. Las prcticas estndares
se encuentran ampliamente desarrolladas en
la seccin 3.8. Mientras que las prcticas estndares suelen hacer lo posible para restringir
el desarrollo de investigaciones innovadoras o
nuevos mtodos de vigilancia o, dicho de otro
modo, obstruyendo la creatividad e innovacin
FLHQWtFDHVWDV~OWLPDVDVXYH]GHEHQSURYHHU
una estructura dentro de la que la calidad, el rigor
\ODUHVSRQVDELOLGDGFLHQWtFDVHDQPHMRUDGRV\
mantenidos. La excelencia, el valor y la creativiGDGFLHQWtFDSXHGHQVHUFRQVLGHUDGDVYLUWXGHV
epidemiolgicas a cultivar.
0LQLPL]DFLyQGHULHVJRV\SURWHFFLyQ
del bienestar de los participantes en
investigacin
En el desarrollo de sus investigaciones los epidemilogos deben abstenerse de aquellas conductas que puedan daar o comprometer el bienestar
de los participantes del estudio, ya sea a travs
de comportamientos, acciones intencionales o
no intencionales (por ejemplo, la negligencia o
ODGHVYLDFLyQLQMXVWLFDGDGHORVSURWRFRORVGH
estudio, o de las prcticas estndares), o por omisin. Los epidemilogos necesitan considerar y
medir todos los riesgos posibles o previamente
sabidos que los individuos o las poblaciones puedan encontrar como resultado de sus prcticas o
investigaciones. Considerar los riesgos incluye
prestar atencin no solo a los riesgos fsicos que
surgen del contacto directo con los participantes,
sino tambin a los riesgos psicolgicos, econmicos, legales o sociales. Los riesgos asociados
con la investigacin y la prctica epidemiolgica
deben ser sutiles.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

La no consideracin de los posibles daos y

riesgos de la investigacin y prctica epidemiolgica sera completa si no se tienen en cuenta las
medidas que los epidemilogos deben emplear
para proteger la privacidad personal y salvaguarGDU OD FRQGHQFLDOLGDG GH OD LQIRUPDFLyQ SRU
ejemplo, el origen y la historia de una enfermedad) reunida como parte de los estudios y activiGDGHVSURIHVLRQDOHV$SHVDUGHTXHODFRQGHQcialidad y privacidad son detalladas en la seccin
3.5 aqu se provee una pequea revisin.
/DSULYDFLGDGGHORVLQGLYLGXRV\ODFRQGHQcialidad de la informacin deben ser aseguradas, a menos que haya una causa moral imprescindible (por ejemplo, la salud o la seguridad)
TXH MXVWLTXH OD GLIXVLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ R
que dicha difusin sea requerida por la ley. Si
ODSULYDFLGDGRFRQGHQFLDOLGDGGHEHVHUTXHbrantada, el epidemilogo debe primero procurar
informar a los participantes en qu consistira tal
quebrantamiento.
Para minimizar riesgos, los epidemilogos
deben proteger la privacidad de los individuos
almacenando la informacin relacionada con la
identidad de las personas de un modo seguro. Por
ejemplo, con el uso de un nmero nico de estudio,
los nombres de los participantes en investigacin
pueden ser frecuentemente borrados de los registros mdicos antes de darle ingreso informtico
para ser registrados y almacenados por separado.
Los epidemilogos deben restringir el acceso a la
informacin personal y guardarla en ambientes seguros (por ejemplo, cabinas de archivo cerradas),
incluyendo sitios para todas las copias preventivas
GHGRFXPHQWRV3DUDDVHJXUDUODFRQGHQFLDOLGDG
de la informacin (incluyendo informes propios y
datos biolgicos) los epidemilogos deben recolectar, almacenar y presentar datos de una manera
WDOTXHSUHYHQJDODLGHQWLFDFLyQGHORVSDUWLFLpantes estudiados por terceras personas. Ninguna
LQIRUPDFLyQGHSRWHQFLDOFDUiFWHULGHQWLFDWRULR
puede ser dada a terceras partes sin la expresa autorizacin por escrito del participante, a menos
que sea requerida por la Justicia.
La consideracin de los posibles riesgos y
daos de las investigaciones epidemiolgicas
tambin se relaciona con la necesidad de obtener
el consentimiento informado de los participantes, lo que se trata en detalle en la seccin 3.6.

355

Los riesgos posibles deben ser revelados antes

de solicitar a los participantes su participacin.
Los riesgos deben ser considerados y expuestos
teniendo en cuenta su probabilidad de ocurrencia
y su magnitud estimada.
Los epidemilogos no siempre pueden prevenir todos los riesgos que puedan afectar a los
participantes del estudio. Por ejemplo, los exmenes clnicos pueden poseer grandes riesgos (y
EHQHFLRVSDUDORVLQGLYLGXRVTXHVHHQFXHQWUDQ
bajo tratamiento o las ramas de intervencin del
examen, en comparacin con aquellos que estn
en las ramas del control o placebo (o viceversa).
Entonces el epidemilogo debe asegurarse de que
los riesgos sean razonables en relacin con los beQHFLRVDQWLFLSDGRVDQWHVGHLQWHQWDUHOHVWXGLR
3URYHHUEHQHFLRV
Los epidemilogos tienen la obligacin de maxiPL]DUORVSRVLEOHVEHQHFLRVGHORVHVWXGLRVGH
investigacin para los participantes y para la soFLHGDG/RVSRVLEOHVEHQHFLRVGHODLQYHVWLJDFLyQ
epidemiolgica son, en parte, sociales por naturaleza e incluyen la obtencin de nueva informacin
acerca de la etiologa, diagnstico, tratamiento o
aspectos preventivos de las causas de morbilidad y
PRUWDOLGDG\DFHUFDGHORVFRVWRVFRVWREHQHFLR
y utilizacin de los recursos para el cuidado de
la salud. A pesar de que los individuos que participan en estudios epidemiolgicos pueden no
UHFLELU XQ EHQHFLR GLUHFWR GH OD LQYHVWLJDFLyQ
existen a veces oportunidades para recibir alguna
ganancia personal por participar; como por ejemplo, cuando una enfermedad tratable es detectada
durante exmenes de salud y los individuos luego
son sometidos a tratamiento. Adems, muchos epidemilogos estn comprometidos con exmenes
clnicos o prcticas profesionales que pueden otorJDUEHQHFLRVGLUHFWRVDVXVSDUWLFLSDQWHV
/RVHSLGHPLyORJRVSURYHHQEHQHFLRVVRFLDles y hacen crecer a la profesin llevando a cabo
estudios y mejorando los mtodos de investigacin. Las mejoras en las actividades prcticas
(por ejemplo, mejorar los sistemas de vigilancia)
WDPELpQEHQHFLDQDODVRFLHGDG/RVHSLGHPLylogos deben emplear recursos tiles para contriEXLUFRQORVGHVFXEULPLHQWRV\WpFQLFDVFLHQWtFDVDVtFRPRWDPELpQSDUDEULQGDUEHQHFLRVD
la sociedad y avanzar en la profesin.

356

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

/RV SRVLEOHV EHQHFLRV GH OD LQYHVWLJDFLyQ

HSLGHPLROyJLFD SURYHHQ GDWRV FLHQWtFRV TXH
pueden ser utilizados para formular polticas
de salud pblica. Las responsabilidades de los
epidemilogos para facilitar el desarrollo de polticas de salud consisten en publicitar los descubrimientos de sus investigaciones objetivamente
y de un modo tal que stos puedan ser usados
por quienes crean polticas. La publicacin de
los hallazgos de investigacin, tanto positivos
como negativos, es importante, porque colabora
en prevenir la parcialidad en la publicacin y
SHUPLWHORVEHQHFLRVDREWHQHUDWUDYpVGHORV
metaanlisis.
Los epidemilogos deben someter sus mtodos y descubrimientos a una revisin por sus
pares (por ejemplo, una revisin para publicacin). Esta revisin por pares profesionales
juega un rol importante en el mejoramiento de
los protocolos de investigacin y de los reportes
FLHQWtFRV(VWDVPHGLGDVFRQWULEX\HQGLUHFWDPHQWHFRQORVSRVLEOHVEHQHFLRVGHORVHVWXGLRV
HSLGHPLROyJLFRVKDFLDODFRPXQLGDGFLHQWtFD
y la sociedad. Las contribuciones al proceso de
revisin por pares profesionales, como por ejemplo el ofrecimiento de una beca para un panel
de examinadores, o como examinador, para una
MRUQDGDFLHQWtFDVRQFRQVLVWHQWHVFRQXQDFRQducta virtuosa en Epidemiologa.
Los mtodos de investigacin que implican
una gran participacin y colaboracin de la
FRPXQLGDGSURYHHQSUREDEOHPHQWHEHQHFLRV
a largo plazo para los participantes en investigacin y para la comunidad. Como parte de
algunos estudios basados en poblaciones, puede
ser factible conceder ciertas facilidades para el
cuidado sanitario de la comunidad siguiendo
HOQ~OWLPRGHOHVWXGLRFRPRSRUHMHPSORODV
investigaciones epidemiolgicas provocadas
a causa de haberse establecido un registro local de una enfermedad o el entrenamiento de
los miembros de una comunidad en mtodos
bsicos de investigacin de la poblacin, o un
programa de servicios para el cuidado de la saOXG(VWRVEHQHFLRVLQGLUHFWRVGHORVHVWXGLRV
epidemiolgicos pueden ser particularmente
importantes para el planeamiento y desarrollo
de estudios en comunidades con problemticas
socioeconmicas.

$VHJXUDUXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGH
ORVULHVJRV\EHQHFLRV
Una gran obligacin de los epidemilogos es la
QHFHVLGDGGHDVHJXUDUTXHORVSRVLEOHVEHQHcios y las cargas de la investigacin epidemiolgica sean distribuidos de un modo equitativo.
Las personas y los grupos deben ser tratados
igualitariamente, a pesar de que la distribucin
LJXDOLWDULDSXHGHVHUPRGLFDGDDFDXVDGHOD
aparicin de una necesidad o mrito apremiante.
Por ejemplo, las clases sociales vulnerables y
aquellas con necesidades apremiantes pueden
UHFLELU EHQHFLRV DGLFLRQDOHV VREUHOOHYDQGR
PHQRV FDUJDV /RV SRVLEOHV EHQHFLRV GH OD
Epidemiologa se extienden a todos los grupos
de la sociedad incluyendo a aquellos que se
encuentran en desventaja socioeconmica. La
LGHQWLFDFLyQGHGLIHUHQFLDVHQODVDOXGRODPDOD
distribucin de los servicios de salud en grupos
GHQLGRVSRUODUD]DODHWQLDODFODVHVRFLDO\
muchas otras caractersticas, tan diversas como
la edad, el sexo, la inclinacin sexual, la falta de
vivienda, y la residencia en reas rurales, pueden servir como base para el planeamiento y el
desarrollo de polticas de salud; y de este modo
contribuyen en el mejoramiento de la salud de
aquellos que no tienen un buen pasar en la sociedad. Llevar a cabo estudios y actividades que
SURYHDQEHQHFLRVDSHUVRQDVTXHVHHQFXHQWUDQ
en desventaja socioeconmica forma parte de la
virtuosa conducta de los epidemilogos.
3URWHJHUODFRQGHQFLDOLGDG\SULYDFLGDG
La privacidad es concebida como el derecho de
los individuos a ser dejados a solas y a no ser
forzados a dar informacin sobre s mismos;
excepto cuando son ellos quienes eligen de qu
modo, en qu momento y a quin revelar dicha
LQIRUPDFLyQ/DFRQGHQFLDOLGDGWLHQHTXHYHU
con prevenir la exposicin de informacin de
modos que no coinciden con el acuerdo bajo el
que la informacin fue obtenida. Los epidemilogos deben respetar el derecho a la privacidad y
SURWHJHUIXHUWHPHQWHODFRQGHQFLDOLGDG7DQWR
en la investigacin epidemiolgica como en la
prctica de la salud pblica se pueden hacer excepciones solo si existe una consecuencia moral
imperante, como por ejemplo una urgencia de
salud o un requerimiento legal.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

Deben ser aseguradas las expectativas de los

individuos sobre el resguardo del acceso a su
privacidad y del uso de su informacin personal.
La ley exige a veces la invasin de la privacidad,
especialmente bajo condiciones de amenaza a la
salud pblica y a la seguridad. Bajo la obligacin
legal de infringir la privacidad, los epidemilogos deben sopesar con sumo cuidado dicha obligacin versus la importancia moral de preservar
la privacidad de los participantes en investigacin. Si un epidemilogo tiene que quebrantar el
compromiso de mantener la privacidad, aquellos
que sean afectados deben ser informados de las
razones de esta circunstancia y de los derechos
que poseen ante la misma. La decisin de violar la privacidad solo debe ser hecha luego de
consultar con administrativos superiores, presidentes del comit de tica y/u otras personas
TXHHVWpQFDOLFDGDVSRUQDWXUDOH]DGHELGRDVX
experiencia y responsabilidades.
0DQWHQHUODFRQGHQFLDOLGDG
Excepto bajo circunstancias atpicas (por ejemplo, mandato de una corte de justicia), la informacin obtenida acerca de individuos durante
un estudio epidemiolgico debe ser mantenida
GH XQ PRGR FRQGHQFLDO /D SURWHFFLyQ GH OD
FRQGHQFLDOLGDGHVUHTXHULGDQRVRORSDUDVHJXLU
el principio tico de respeto a las personas, sino
tambin porque la exposicin de informacin a
terceros puede daar a un individuo; por ejemplo
a travs de la discriminacin en el trabajo, en el
hogar y en la cobertura del seguro de salud. La
identidad y los documentos de los participantes
HQLQYHVWLJDFLyQGHEHQSHUPDQHFHUFRQGHQFLDOHVWDQWRVLODFRQGHQFLDOLGDGKDVLGRHVSHFLDOmente acordada como si no lo hubiese sido.
Los epidemilogos deben tomar medidas propias para prevenir que sus datos sean publicados
o revelados en una forma que permita la identiFDFLyQGHORVLQGLYLGXRV/DFRQGHQFLDOLGDG
puede ser violada aun sin dar a conocer identiFDGRUHVSHUVRQDOHVFRPRQRPEUHVRQ~PHURV
del seguro social. Por ejemplo, la revelacin de
LQIRUPDFLyQDFHUFDGHXQDVRQRPtDHQXQSXHEOR SHTXHxR SRGUtD LGHQWLFDU D XQ LQGLYLGXR
de esa comunidad, incluso sin dar su nombre o
nmero del seguro social. Por esta razn debe
haber prcticas estndares que agreguen datos

357

de un modo tal que los individuos no puedan ser

reconocidos sin informacin adicional. Para informacin altamente delicada o cuando se corra
peligro de recibir malas retribuciones por conocer ciertas caractersticas de la informacin, los
datos de los estudios de investigacin tienen que
ser presentados de una manera que no ponga en
ULHVJRODLGHQWLFDFLyQGHODVSHUVRQDV6LODFRQGHQFLDOLGDGGHOJUXSRQRSXHGHVHUPDQWHQLGD
o es violada, los investigadores deben dar pasos
para evitar contribuir a la estigmatizacin del
grupo o a la discriminacin de sus miembros.
Como lo detalla la Junta de Organizaciones
Internacionales de Ciencias Medicas (CIOMS)
y las Guas Internacionales para la Revisin tica de Estudios Epidemiolgicos (apndice), la
informacin puede ser dividida en:
Informacin no relacionada, que no puede
ser ligada, asociada o conectada con la persona
DODTXHVHUHHUH&RPRHVWDSHUVRQDQRHVQL
puede ser conocida por el investigador, la conGHQFLDOLGDGQRHVHVWiHQULHVJR
Informacin relacionada, que puede ser:
 DQyQLPDFXDQGRODLQIRUPDFLyQQRSXGHVHU
OLJDGDDODSHUVRQDDTXLHQVHUHHUHH[FHSWRD
travs de un cdigo u otros medios conocidos
solo por esa persona y, a su vez, el investigador
no puede conocer la identidad de la misma;
 QRQRPLQDO FXDQGR OD LQIRUPDFLyQ SXHGH
ser ligada a la persona a travs de un cdigo
VLQLQFOXLUXQDLGHQWLFDFLyQSHUVRQDOFRnocido por ella misma y el investigador; o
 QRPLQDO R QRPLQDWLYD FXDQGR OD LQIRUPDcin puede ser ligada a la persona a travs
GHPHGLRVGHLGHQWLFDFLyQSHUVRQDOXVXDOmente usando su nombre.
Los epidemilogos deben deshacerse de los
LGHQWLFDGRUHVSHUVRQDOHVWDQSURQWRFRPRQR
VHDQQHFHVDULRV/DLQIRUPDFLyQGHLGHQWLFDFLyQ
personal no debe ser empleada si el estudio pueGHVHUFRQGXFLGRVLQLGHQWLFDGRUHVSHUVRQDOHV
a menos que su descarte impida el otorgamiento
GHEHQHFLRVSHUVRQDOHVGHVDOXGDORVSDUWLFLSDQWHV6LORVLGHQWLFDGRUHVSHUVRQDOHVGHEHQ
permanecer ligados a los registros del estudio,
GHEHVHUHQWUHJDGDXQDMXVWLFDFLyQFODUD\SUHcisa al comit de revisin tica (junta de revisin
institucional o junta de revisin tica) detallando
FyPRYDDVHUSURWHJLGDODFRQGHQFLDOLGDG

358

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

La obligacin de proteger informacin conGHQFLDO QR LPSLGH REWHQHU LQIRUPDFLyQ FRQGHQFLDO /D FRQGHQFLDOLGDG PpGLFD \ RWURV
UHJLVWURVYLWDOHVTXHLGHQWLFDQDORVLQGLYLGXRV
son esenciales para la investigacin y prctica
HSLGHPLROyJLFD\HVQHFHVDULDODLGHQWLFDFLyQ
de personas cuyos antecedentes hayan sido conseguidos para prevenirlas (o a otras que hayan
tenido contacto con ellas) del desarrollo de una
HQIHUPHGDGRSDUDLGHQWLFDUDODHQIHUPHGDG
en sus primeras etapas de desarrollo.
Recientes avances en tecnologa informtica,
el desarrollo de largas series de datos y la habilidad de conectar diferentes series de datos que
FRQWHQJDQLGHQWLFDGRUHVSHUVRQDOHVKDQFUHDGR
una gran preocupacin acerca de nuestra habiOLGDG SDUD PDQWHQHU OD FRQGHQFLDOLGDG GH OD
informacin sobre la salud de los individuos. En
respuesta a esto, varios cuerpos gubernamentales
estn considerando o han establecido estrictas
OH\HVTXHUHVJXDUGDQODFRQGHQFLDOLGDGGHOD
informacin sobre la salud. Los epidemilogos
deben estar alerta y cumplir con las leyes locales, provinciales y nacionales que resguardan
ODFRQGHQFLDOLGDG\ODSULYDFLGDGLQFOX\HQGR
aquellas pertenecientes a la data compartida y
la fusin de datos.
Recientes desarrollos en gentica han geneUDGRWDPELpQSUHRFXSDFLyQDFHUFDGHODFRQdencialidad y el uso inapropiado de la informacin gentica, por ejemplo utilizar informacin
JHQpWLFDFRQGHQFLDOSDUDQRHPSOHDUDDOJXLHQ
o negarle cobertura de salud. Se han propuesto
leyes para restringir el modo en el que puede ser
usada la informacin gentica. Los epidemilogos deben permanecer alerta a los desarrollos
en esta rea. Adems, aquellos epidemilogos
entendidos en gentica pueden hacer importantes contribuciones a este campo, ayudando a
establecer procedimientos que aseguren que la
informacin sea protegida de exposiciones inadvertidas o intencionalmente inapropiadas.

digos secretos) para proteger a los documentos

del acceso no autorizado. Las copias preventivas
de archivos y cintas, y los registros archivados
deben estar sujetos a las mismas medidas. El
entrenamiento del personal y la realizacin de
cursos peridicamente deben estar destinados a
reforzar la importancia del resguardo de la conGHQFLDOLGDG
&HUWLFDGRVGHFRQGHQFLDOLGDG
En Estados Unidos, los investigadores pueden
DERUGDUVXVSUHRFXSDFLRQHVDFHUFDGHODFRQGHQFLDOLGDGVROLFLWDQGRFHUWLFDGRVGHFRQGHQcialidad a la agencia del Departamento de Salud
y Servicios Humanos que haya consolidado la
investigacin (o si la investigacin no ha sido
consolidada federalmente, al Instituto Nacional
de la Salud). La subseccin 301 (d) del Acta de
Servicio de Salud Pblica, agregada en 1998,
DXWRUL]DODHPLVLyQGHFHUWLFDGRVGHFRQGHQcialidad para los proyectos de investigacin soEUHODVDOXG(OFHUWLFDGRUHOHYDDVXWHQHGRU
(por ejemplo, investigadores que llevan a cabo
pruebas genticas como parte de un protocolo
de investigacin) de cumplir con ciertas categoras de demandas legales compulsivas de declaracin, por ejemplo citaciones de la corte para
declarar acerca de los informes de los individuos
en investigacin.

2EWHQHUHOFRQVHQWLPLHQWRLQIRUPDGR
de los participantes
La razn del consentimiento informado en las investigaciones epidemiolgicas es asegurarse de
que los participantes en investigacin entienden
completamente el propsito y la naturaleza del
estudio, las identidades de los investigadores y
SDWURFLQDGRUHVORVSRVLEOHVULHVJRV\EHQHFLRV
los mtodos y procedimientos mdicos, cualquier
inconveniente o molestia previa, la voluntad natural de participacin y la oportunidad de retirarse en cualquier momento sin penalidades. Las
instituciones ven al consentimiento informado
0DQWHQHUODVHJXULGDG
como una autorizacin legalmente vlida para
&RQHOREMHWLYRGHDVHJXUDUODFRQGHQFLDOLGDG proceder con la investigacin. El foco est tanto
los epidemilogos deben emplear todos los res- en la obligacin de los investigadores de revelar
guardos fsicos adecuados (por ejemplo cabinas los riesgos y daos posibles, como tambin en la
de archivos o habitaciones cerradas) y medidas calidad del consentimiento de los participantes
de seguridad (por ejemplo, claves de acceso, c- en investigacin.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

Los investigadores estn obligados a revelar

toda la informacin que los pacientes u otros individuos usualmente consideran importante para
decidir si participar o no en la investigacin.
Los posibles participantes deben ser informados de cunto puede llegar a ser protegida su
FRQGHQFLDOLGDG\GHOXVRSODQHDGR\SRVLEOH
de datos que contengan informacin de identiFDFLyQ SHUVRQDO 3XGH VHU QHFHVDULD OD UHYHlacin de informacin adicional dependiendo
de distintas circunstancias. Se deben dar pasos
para asegurar que los participantes (incluyendo
minoras) entiendan la informacin que se les ha
dado; la obtencin del consentimiento informado es un proceso y las declaraciones del mismo
deben ser entendidas por cualquier persona. A
pesar de que los participantes en investigacin a
veces reciben compensaciones por su participacin en los estudios (por ejemplo, el reembolso
de los costos de transporte o de la prdida de
ingresos), deben consentir voluntariamente con
la investigacin proyectada sin que haya coercin, manipulacin o incentivos indebidos para
que participen.
Los requisitos para obtener el consentimiento informado de los participantes pueden ser
abandonados en ciertas circunstancias, como
cuando esto resulta impracticable y solo hay
riesgos mnimos; a pesar de que la realizacin
de una revisin por parte de un comit de tica es un mecanismo de resguardo necesario.
Por ejemplo, no es posible obtener el consentimiento informado de los individuos en ciertos
estudios epidemiolgicos que incluyan largas
bases de datos y programas de vigilancia habitualmente compilados y mantenidos para otro
propsito. En estas circunstancias deben ser
empleados mtodos de resguardo de la conGHQFLDOLGDG\RWUDVPHGLGDVLPSUHVFLQGLEOHV
para asegurar que no surjan daos a causa la
investigacin. Los requisitos del consentimiento informado tambin pueden ser abandonados
o dejados a un lado cuando los epidemilogos
investiguen brotes de enfermedades o evalen
programas como parte de las actividades de la
salud publica. Sin embargo, aun en este tipo
de investigaciones es factible y deseable dar a
conocer informacin sobre el propsito de la
investigacin.

359

6RPHWHUORVHVWXGLRVSURSXHVWRVDXQD
revisin tica
Los investigadores tienen la obligacin profesional de evaluar la tica de un estudio y de
asegurar su adecuacin tica a lo largo de toda
su duracin. Sin embargo, tambin es necesario
que los estudios epidemiolgicos sean sometidos
a revisin por un comit tico de investigacin.
El requerimiento que propone que los estudios
epidemiolgicos sean sometidos a una revisin
tica se aplica con independencia de los propsitos acadmicos gubernamentales, del cuidado de
la salud, comerciales u de otra ndole del estudio.
Los patrocinadores deben reconocer la necesidad
de una revisin tica y tienen que facilitar el
establecimiento de comits de revisin. Estos
comits pueden ser creados bajo el amparo de
administraciones nacionales o locales, consejos nacionales de investigacin mdica u otros
cuerpos nacionales encargados del cuidado de
la salud. Ellos ayudan a asegurar que existan
las condiciones necesarias para resguardar los
derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes del estudio.
Si ocurre un imprevisto durante el curso de
un estudio, como por ejemplo una reaccin adversa a una droga en un tratamiento clnico o
una respuesta psicolgica adversa durante un
estudio de observacin, este imprevisto tiene
que ser reportado rpidamente al comit tico
de investigacin para que ellos ayuden a determinar si y de que modo debe continuar el
estudio.
Los protocolos para recolectar datos para estudios que estn basados en la poblacin o en la
comunidad deben ser sometidos a las autoridades locales de salud del lugar en el que el estudio
va a ser conducido (por ejemplo, Departamentos
de Salud del Estado o Locales en Estados Unidos
o Canad y Ministerios de Salud en la mayora
de los pases en desarrollo).
7HPDVUHODFLRQDGRVDODUHYLVLyQFLHQWtFDGH
los protocolos de investigacin son tratados en
ODVHFFLyQSURYHHUEHQHFLRV
0DQWHQHUODFRQDQ]DS~EOLFD
/DFRQDQ]DS~EOLFDHVHVHQFLDOVLODVIXQFLRQHV
epidemiolgicas, como por ejemplo la vigilancia
de una enfermedad o la investigacin y control

360

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

de un brote, y las investigaciones deben ser

apoyadas por el pblico para que contine su
GHVDUUROOR/DFRQDQ]DHVXQDH[SUHVLyQGHIH
y de seguridad de que los epidemilogos van a
VHUMXVWRVFRQDEOHVpWLFRVFRPSHWHQWHV\QR
intimidables. Para promover y preservar la conDQ]DGHOS~EOLFRORVHSLGHPLyORJRVWLHQHQTXH
adherirse a los ms altos estndares ticos y seguir las leyes y regulaciones relevantes acerca de
la conduccin de las investigaciones y prcticas
epidemiolgicas, incluyendo la proteccin de los
participantes en investigacin, el resguardo de
ODFRQGHQFLDOLGDG\ODUHYHODFLyQRDQXODFLyQ
GHFRQLFWRVGHLQWHUpV
0DQWHQHU OD FRQDQ]D S~EOLFD HV HVSHFLDOmente importante en el planeamiento y desarrollo de estudios comunitarios. Cuando los epidePLyORJRVLGHQWLFDQSUREOHPDVDVHUHVWXGLDGRV
en la salud pblica y determinan su prioridad de
estudio, deben tener en cuenta la importancia del
problema para las personas de la comunidad,
luego de que la informacin acerca del problema
haya sido provista. Sin embargo, si los epidemilogos notan que existe un problema en salud que
es ignorado o cuya existencia es negada por la
comunidad, es apropiado comenzar a realizar el
estudio de dicho problema (o una investigacin
de un brote que debe ser iniciada sin retraso alguno para emprender una concientizacin urgente
de la salud pblica) mientras simultneamente
se trabaja con la comunidad para ganar su conDQ]D\DSR\R
Los epidemilogos son con frecuencia arrastrados hacia los problemas de comunidades dbiles y tratar con ellas puede requerir una senVLELOLGDGHVSHFLDO3DUDSURPRYHUODFRQDQ]D
pblica, especialmente en las comunidades ms
dbiles, los epidemilogos deben considerar
adoptar un acercamiento participativo para llevar
a cabo un proyecto de investigacin. Involucrar a
los miembros de la comunidad despus de reclutarlos como participantes en investigacin puede
SURPRYHUODFRQDQ]D\SURYHHURWURVEHQHcios. Se deben tomar cuidados para asegurar que
la participacin de la comunidad en los estudios
QRDIHFWHDGYHUVDPHQWHODREMHWLYLGDGFLHQWtFD
El establecimiento de un consejo comunitario
puede ser til. Al planear y conducir estudios
epidemiolgicos ocupacionales, es aconsejable

contar con la fuerza necesaria de los trabajadores

o de sus representantes.
La atencin que los epidemilogos le prestan
a las prcticas estndares tambin ayuda a manteQHUODFRQDQ]DS~EOLFD/DUD]yQGHDGKHULUVHD
ORVPiVDOWRVHVWiQGDUHVFLHQWtFRVSRUHMHPSOR
eligiendo un diseo de estudio apropiado; redactando un protocolo claro y completo; usando
procedimientos adecuados para la recoleccin,
transmisin, almacenamiento y anlisis de datos;
e interpretando y comunicando correctamente
los resultados obtenidos) consiste en resaltar las
prcticas estndares que han sido desarrolladas
en este campo. Los reportes sobre los descubrimientos epidemiolgicos tienen que incluir
ORVVXFLHQWHVGDWRVGHXQPRGRDJUHJDGRH
informacin acerca de los mtodos del estudio
para asegurar que las interpretaciones y conclusiones hechas a partir de dichos descubrimientos
puedan ser corroboradas independientemente
por otras personas. Debe ser comunicada toda
la informacin acerca de los rangos de respuesta
y otras fuentes potenciales de prejuicio.
Las medidas de seguridad para almacenar y
WUDQVPLWLULQIRUPDFLyQFRQGHQFLDOVHFFLRQHV
2.5 y 3.5), incluyendo el desarrollo y la conservacin de manuales de cdigos, son tambin
expuestas en los estndares de prctica para
epidemilogos. Otros mecanismos similares se
HVIXHU]DQSDUDSURYHHUEHQHFLRVVRFLDOHVSRU
PHGLRGHODRSWLPL]DFLyQGHORVEHQHFLRVSRsibles de la investigacin epidemiolgica (secciones 2.3 y 3.3).
Otras medidas que los epidemilogos deben
WRPDU SDUD PDQWHQHU OD FRQDQ]D SXEOLFD VRQ
tratadas en las secciones 2.9 y 3.9 (eliminar conLFWRVGHLQWHUpVVHFFLRQHV\HQIUHQtar una conducta inadecuada) y secciones 2.11.1
y 3.11 (reportar resultados).
(OLPLQDUORVFRQLFWRVGHLQWHUpV
y la parcialidad
Es obligatorio para los epidemilogos (como
PLHPEURV GH OD FRPXQLGDG FLHQWtFD DVHJXrar que prevalezca la objetividad en cada paso
del proceso de investigacin. La parcialidad
SXHGHRULJLQDUWHQGHQFLDVFLHQWtFDVSURSLDV\
preconcebir opiniones acerca del problema que
est siendo investigado. Es esencial mantener

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

la honestidad e imparcialidad en el diseo, conduccin, interpretacin y comunicacin de los

descubrimientos de la investigacin. La veracidad y la objetividad son deberes profesionales, y pueden ser tambin consideradas virtudes
profesionales.
Los informes de los descubrimientos epidemiolgicos deben estar libres de distorsiones,
que podran ser introducidas a travs de prejuicios o esfuerzos organizados, con independencia de que la investigacin haya sido conducida
con fondos privados o pblicos. La parcialidad
puede surgir cuando la presin es puesta sobre
el investigador por cualquier grupo ocupado en
que los resultados de la investigacin favorezcan
sus intereses particulares.
Los epidemilogos no deben contraer obligaciones contractuales que puedan accidentalmente conducir a conclusiones particulares del
estudio propuesto.
Los investigadores deben exponer a sus colaboradores, patrocinadores, participantes en investigacin, editores y jefes de estudio cualquier
PDWHULDOUHODFLRQDGRFRQFRQLFWRVGHLQWHUpV
Una exposicin completa es til para asegurar
ODWUDQVSDUHQFLDHQODLGHQWLFDFLyQ\SUHYHQFLyQ
GHFRQLFWRVGHLQWHUpV
&RPXQLFDUUHTXHULPLHQWRVpWLFRV
DORVFROHJDVMHIHV\SDWURFLQDGRUHV\
enfrentar conductas inadecuadas
Los epidemilogos, como profesionales, tienen
que proveer entrenamiento y educacin tica a
los estudiantes de esta disciplina. Esto incluye
el acompaamiento de los jvenes investigadores en ambientes que se encuentren fuera de la
clase o del aprendizaje estructurado. La meta es
comunicar los valores fundamentales y obligaciones de un epidemilogo profesional (es decir,
guas ticas) y proveer una base tica para que
los estudiantes puedan enfrentar adecuadamente
los desafos que se les presenten en su futuro
profesional.
Los epidemilogos deben ser un ejemplo para
sus colegas en la demostracin de una conducta
tica apropiada. Es particularmente importante
HMHPSOLFDUXQDFRQGXFWDpWLFDDGHFXDGDGXUDQWH
la gua de los estudiantes y jvenes colegas. Esto
provee otra ocasin de ofrecer entrenamiento en

361

la tica y ciencia de la disciplina. Ejemplos de una

conducta virtuosa en la interaccin con colegas incluye evitar opiniones personales y citar de modo
oportuno el trabajo de otros profesionales.
Los epidemilogos deben comunicar a sus
colegas (incluyendo aquellos de otras disciplinas) los requisitos ticos de la investigacin
epidemiolgica y sus aplicaciones. Dicha comunicacin puede ser por medio de la negociacin directa de asuntos particulares, tales como
la autora, el consentimiento y la interpretacin
de los resultados con respecto a la importancia
de la salud pblica.
Encauzar y, si es necesario, reportar o enfrentar conductas inadecuadas o no ticas, como el
PDOPDQHMRFLHQWtFRVRQDFFLRQHVHVHQFLDOHV
para resguardar la integridad y reputacin de la
profesin. Dichas acciones tienen consecuencias
posiblemente severas y deben ser tomadas y tratadas con discrecin y ser examinadas adecuadaPHQWH(OPDOPDQHMRFLHQWtFRSXHGHJHQHUDU
graves consecuencias para la salud pblica, las
profesiones de salud y los investigadores. Al
tratar con estas situaciones, los epidemilogos
deben darle la debida consideracin a la complejidad de diversas cuestiones ticas e intentar,
cuando sea posible y adecuado, educar ms que
enfrentar la situacin. Las agencias, instituciones y patrocinadores de la investigacin deben
responsabilizarse al declarar situaciones de supuestas conductas no ticas y/o inadecuadas y
dicha declaracin debe realizarse de forma clara
y objetiva y en un modo que permita mantener o
restaurar la integridad del proceso de investigacin; mientras tanto se tienen que preservar los
derechos del acusado y llevar a cabo una accin
acusadora de buena fe con una pena justa u otro
procedimiento adverso.
2EOLJDFLRQHVSDUDFRQODFRPXQLGDG
Las obligaciones para con la comunidad son la
base del rol profesional de los epidemilogos.
Los epidemilogos cumplen sus obligaciones hacia la comunidad emprendiendo investigaciones
de la salud pblica y actividades dirigidas a las
causas de mortalidad y morbilidad y al empleo
de recursos para el cuidado de la salud, y comunicando los resultados obtenidos en el momento
oportuno, para que la mayor parte posible de la

362

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FRPXQLGDGDSURYHFKHORVEHQHFLRV(VWDVPHGLGDVD\XGDQDFRQVWUXLU\PDQWHQHUODFRQDQ]D
pblica (seccin 3.8). Prestar servicio comunitaULRSRUHMHPSOREULQGDQGRH[SHULHQFLDFLHQWtca a organizaciones basadas en la comunidad) es
considerado una virtud epidemiolgica.
No siempre es fcil discernir cul es el momento ptimo para diseminar los descubrimientos de los estudios epidemiolgicos. Tanto el retraso innecesario como la comunicacin anticipada de los descubrimientos de la investigacin
SXHGHQVHUSHUMXGLFLDOHVPiVTXHEHQHFLRVRV
para los individuos y la sociedad. Los descubrimientos del estudio deben ser interpretados
y hechos tiles para el pblico de acuerdo con
HOSHQVDPLHQWRFLHQWtFRDFHUFDGHODXWLOLGDG\
validez de la informacin. Sin embargo, puede
ser difcil encontrar el balance correcto entre la
necesidad de comunicar los descubrimientos a
RWURVFLHQWtFRVFRQFDXWHOD\ODDSURSLDGDUHvisin de los pares profesionales y validacin
de los hallazgos, y la necesidad de comunicar
rpidamente los resultados a otros grupos interesados sin un retraso excesivo. La apropiada
revisin de los pares, reproduccin y validez de
los descubrimientos del estudio, y otros resguarGRVSDUDDVHJXUDUODYDOLGH]FLHQWtFDVRQPX\
importantes, pero requieren tiempo.
A pesar de que los epidemilogos no siempre
pueden prevenir a los medios u otros interesados
de sensacionalizar los resultados de la investigacin, deben hacer lo posible para asegurar que al
menos una mnima parte de los descubrimientos
sea interpretada y publicada correctamente. El
QGHEHVHUFRPXQLFDUORVGHVFXEULPLHQWRVGH
una manera que permita que toda la informacin
sea utilizada para el bien pblico.
Por lo tanto, toda la informacin importante
para la salud pblica debe ser comunicada de
manera oportuna, comprensible y responsable.
(OVLJQLFDGRGHORVGHVFXEULPLHQWRVQRGHEH
ser subestimado ni exagerado. Las fuerzas y
limitaciones de los mtodos de investigacin
epidemiolgicos deben tener una adecuada
perspectiva. Los resultados de los estudios en
desarrollo no deben ser reportados a los medios u
otros interesados, si dicho reporte pudiera llegar
DFRPSURPHWHUODLQWHJULGDGFLHQWtFDGHOHVWXdio o engaar al pblico. Puede haber ocasiones

en las que sea necesario terminar un estudio y

revelar sus resultados anticipadamente para proWHJHUODVDOXGGHOS~EOLFR/DQDOL]DFLyQDQWLFLpada de un estudio solo se puede realizar luego
GHODGHELGDFRQVXOWDFRQFROHJDVFLHQWtFRV\
con su comit de inspeccin. Las razones para
la temprana exposicin de resultados deben ser
claramente enunciadas.
Los epidemilogos tienen la obligacin de
comunicarse con la comunidad directamente o a
travs de representantes de sta para explicar qu
es lo que estn haciendo y cmo, transmitir los
UHVXOWDGRVGHVXVHVWXGLRVH[SOLFDUVXVLJQLFDdo e indicar planes de accin, como por ejemplo
medidas para el cuidado de la salud. Esto sugiere
la necesidad de entrenar a los epidemilogos en
la comunicacin formal de informacin, para
que as puedan comunicar mejor los descubrimientos de las investigaciones.
Al enfrentar problemas de salud pblica, los
epidemilogos, en ocasiones, actan como intercesores en la defensa de las comunidades afectadas. Se debe cuidar que dicha defensa no perMXGLTXHDODLPSDUFLDOLGDGFLHQWtFDHQHOGLVHxR
y la interpretacin de nuevas investigaciones, ni
a la implementacin de los esfuerzos destinados
al problema de salud pblica en cuestin. En
realidad, los epidemilogos que interceden deben estar abiertos a la posibilidad de tener que
cambiar sus ideas si surge nueva evidencia u otra
informacin se convierte en informacin til.
Una mediacin imparcial debe tener presente
que el valor fundamental de mejorar la salud pblica a travs de la aplicacin del conocimiento
FLHQWtFRVHEDVDHQODLGHDGHTXHODDGTXLVLFLyQ
del conocimiento es dinmica y que el conocimiento en s mismo puede mejorar.
Los epidemilogos deben respetar la diversidad cultural llevando a cabo investigaciones
y actividades prcticas, y comunicndose con
los miembros de la comunidad. Para efectivizar
esto, los epidemilogos deben estar bien informados a cerca de la historia, las circunstancias y
la perspectiva de los grupos que hay dentro de la
comunidad. Tienen que entablar relaciones con
los lderes formales o informales de la comunidad y considerar la importancia de los programas
de investigacin epidemiolgica para percibir las
necesidades de sta.

Captulo 16 Biotica en Epidemiologa y Salud Comunitaria

Otras obligaciones de los epidemilogos

hacia las comunidades son desarrolladas en la
VHFFLyQPDQWHQHUODFRQDQ]DS~EOLFD

363

A pesar de que estas guas ticas abarcan tanto

a la investigacin epidemiolgica como a las actividades de la salud pblica, como por ejemplo
investigaciones de brotes, sistemas de vigilancia
Seccin IV. Resumen y conclusiones
y programas de evaluacin, reconocemos que hay
muchos deberes profesionales y asuntos ticos que
El objetivo de esta gua es proveer un informe no son tratados directamente por ellas. Adems,
til de las obligaciones ticas de los miembros tampoco proveen un registro comprensible de
del Colegio Americano de Epidemiologa en su los deberes profesionales y asuntos ticos en las
compromiso con actividades profesionales y de reas de subespecialidad epidemiolgica, como por
aplicacin y diseminacin de informacin hacia ejemplo la Epidemiologa molecular, Epidemiololos colegas y el pblico en general. Esta gua iden- ga gentica, Epidemiologa clnica, Epidemiologa
WLFDHLQGLFDUHJODVpWLFDV\QRUPDVSURIHVLRQDOHV reproductiva y perinatal, farmacoepidemiologa y
en el rea de la Epidemiologa y a su vez puede Epidemiologa psicosocial. Aunque ya ha sido
ser vista como una normativa. Sin embargo, no propuesta la realizacin de guas ticas para epiprovee un registro exhaustivo de los deberes y demilogos medioambientales y guas prcticas
asuntos ticos en Epidemiologa. temticas adi- para farmacoepidemilogos.
Finalmente notamos que las guas ticas no
cionales que deberan tratarse en futuras guas,
polticas o estndares de practica incluyen: reglas tienen la ltima palabra en los asuntos ticos,
ticas y estndares para la conservacin a largo VLQR TXH D SDUWLU GH OD UHH[LyQ DFHUFD GH ORV
plazo de datos en los grandes repositorios exis- valores fundamentales, obligaciones y virtudes
tentes, su control y cuidado y el problema de los descritas en estas guas se pueden realizar los juidatos compartidos; cuestiones ticas en estudios cios necesarios para la toma de decisiones ticas
de casos-controles, cuestiones ticas en la inves- HVSHFtFDV HQ FLUFXQVWDQFLDV SDUWLFXODUHV /DV
tigacin gentica; la consideracin de las amplias sugerencias para mejorar las futuras versiones
consecuencias sociales y medioambientales ge- de estas guas pueden ser enviadas al Comit
neradas por la investigacin epidemiolgica; y del Colegio Americano de tica Epidemiolgila consideracin de los derechos humanos rele- FD\3UiFWLFDV(VWiQGDUHVDFDUJRGHODRFLQD
vantes para la Epidemiologa.
nacional del ACE.

Estas guas han sido realizadas por el Comit de tica y Prcticas Estndares (ESOP) en nombre del
Colegio Americano de Epidemiologa (ACE). Los miembros de grupo de redaccin fueron (alfabticamente) Germanie Buck, Steven S Coughlin (Chair), Rosanne B. McTyre, Dixie E. Snider Jr., Colin
L. Soskolne, y Douglas L. Weed. Otros profesionales, incluyendo a algunos miembros actuales y
anteriores del Comit ESOP, del Comit ejecutivo y de la Junta del ACE y algunos otros miembros
del ACE brindaron opiniones tiles en los primeros bosquejos de este documento. Los comentarios
iniciales fueron gentilmente provistos por Gina Ethereedge, Kenneth Goodman y John Last.

CAPTULO 17
Tcnicas cualitativas y de consenso
aplicadas a la Investigacin en Salud

Pinzn Pulido S, Fernndez Ruiz I,

Milln Carrasco A, Garca Panal L, Conti Cuesta F.
Escuela Andaluza de Salud Pblica (EASP);
Miembro de EHMA (European Health Management Association),
ASPHER (Association of School of Public Health in the European Region) y
ALAESP (Asociacin Latinoamericana de Escuelas de Salud Pblica).

Introduccin

titativas se aproximan de forma estructurada,

FRQFOX\HQWHH[SOLFDWLYD\FXDQWLFDEOHDODVUHLa investigacin realizada en el mbito de las laciones entre las variables de estudio. El valor
ciencias de la salud, a diferencia de otras disci- aadido se obtiene gracias a la complementarieplinas, se ha basado sobre todo en estudios cuan- dad de los enfoques de cada una de ellas, con el
WLWDWLYRVFRQHOSURSyVLWRGHPHGLURFXDQWLFDU que se consigue un anlisis ms comprensivo de
de forma objetiva unos hechos determinados en la realidad (March Cerd JC, Prieto Rodrguez
hiptesis de trabajo. El valor de la Epidemiolo- MA, Hernn Garca M, Solas Gaspar O, 1999).
ga y la estadstica en los estudios de salud ha
A travs de las tcnicas cualitativas se pueden
sido ampliamente demostrado, mientras que las recoger los matices con que el lenguaje, la raza,
tcnicas de investigacin cualitativa, utilizadas el gnero, la cultura y la clase social, entre otras,
por tradicin en las ciencias sociales, la antro- GLIHUHQFLDQHOGLVFXUVRHQWUHLQGLYLGXRV\SHUpologa, la psicologa y las ciencias de la edu- les. Sus aplicaciones en el mbito de la investigacacin, debieron abrirse paso demostrando sus cin en salud son (Escudero Espinosa C, 2001):
mltiples aplicaciones. Su introduccin en el
([SOLFDFLyQSUHOLPLQDUSDUDSURGXFLULGHDV
entorno sanitario se ha realizado de forma pau- y reproducir experiencias directas de la poblalatina, con el inters fundamental de interpretar cin objetivo
los hechos humanos y sociales en el estudio de
([SOLFDFLyQFRPSUHQVLyQ\HVFODUHFLPLHQaspectos como la organizacin de los servicios to de datos cuantitativos sobre comportamiensanitarios, la relacin mdico-paciente o el pa- tos y actitudes
pel de los profesionales de la salud, entre otros
&RPSUHQVLyQGHWHQGHQFLDVHQFDPELRVGH
(Escudero Espinosa C, 2001).
comportamientos o actitudes
Mediante el uso de tcnicas cualitativas y
2EWHQFLyQGHLQIRUPDFLyQDSDUWLUGHSHTXHcuantitativas de forma combinada se intenta as muestras o grupos de expertos
abordar situaciones complejas o demasiado am )RUPXODFLyQ GH HVWUDWHJLDV GH FRPXQLFDplias como para ser analizadas desde un solo cin, conceptos y tratamientos
punto de vista o tcnica metodolgica. Se trata
9LQFXODFLyQGHJUXSRVGHFRPSRUWDPLHQWRV
de entender situaciones, interpretar fenmenos sobre la base de casos individuales
y desarrollar conceptos en su contexto natural,
,GHQWLFDFLyQ\GHQLFLyQGHSUREOHPDV
GDQGRpQIDVLVDOVLJQLFDGRH[SHULHQFLD\RSL,GHQWLFDFLyQGHQHFHVLGDGHVGHLQIRUPDniones de los participantes. Las tcnicas cualita- cin a segmentos de poblacin
tivas se concentran en los aspectos subjetivos y
3LORWDMHGHWHPDVSDUDODIRUPXODFLyQGHHVexperiencias personales mientras que las cuan- tudios cuantitativos

366

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Actualmente y de forma cada vez ms frecuente, aparecen las tcnicas de consenso o

tcnicas de expertos como una herramienta que
QRSXHGHVHUFODVLFDGDHQWUHODVWpFQLFDVSXramente cualitativas o cuantitativas, pero que
aporta nuevas ventajas a la investigacin y a la
gestin. El objetivo de este tipo de tcnicas es
alcanzar el consenso formal de individuos, considerados expertos en el tema de estudio, sobre
la base de una revisin y sntesis de la mejor
evidencia documental disponible (Pinzn SA,
2004). La tcnica de muestreo no es aleatorio
sino intencional; se seleccionan individuos que,
FXEULHQGR HO SHUO GHWHUPLQDGR VRQ FRQVLGHrados expertos en conocimiento y experiencia
acerca del tema de estudio; la recogida y sntesis de informacin se hace mediante tcnicas
de panel (cualitativas) y la priorizacin de la
informacin, mediante la puntuacin basada en
criterios (cuantitativas); el anlisis del nivel de
consenso se hace sobre medidas de tendencia
central y de dispersin como la media, la mediana o la desviacin tpica de las valoraciones
del grupo de expertos.
Dentro de las tcnicas mencionadas, la utilizacin combinada de tcnicas cualitativas y
de consenso resulta especialmente til para la
toma de decisiones estratgicas y de gestin de
servicios, ya que permiten recoger, analizar y
sintetizar informacin a partir del conocimiento
experto, teniendo en cuenta aspectos complejos
del comportamiento, actitudes e interacciones
entre las personas y las instituciones, elementos que la valoracin mediante enfoques puramente cualitativos o cuantitativos difcilmente
pueden alcanzar.

la determinacin de la poblacin, la seleccin

GH FULWHULRV GH VHJPHQWDFLyQ \ GHQLFLyQ GH
SHUOHV\ODVHOHFFLyQGHOPpWRGRGHDERUGDMH
del problema de inters. Diferentes mtodos se
LGHQWLFDQ GXUDQWH OD UHYLVLyQ GH OD OLWHUDWXUD
disponible y se selecciona aquel que permita
cumplir con los objetivos planteados. Del mtodo seleccionado dependen las tcnicas de recogida de informacin y anlisis a aplicar.
En cuanto a los mtodos, si lo que se busca es
la relacin entre variables y/o las causas de un
efecto, se utiliza un mtodo correlacional, aplicando tcnicas cuantitativas para la recogida de
informacin y tcnicas de anlisis estadstico
de los datos. En este captulo no se profundizar sobre los mtodos y tcnicas cuantitativas de
recogida de informacin y anlisis.
Si se busca comprender el tema de estudio se
utilizan los mtodos fenomenolgico, antropolgico o la teora fundamentada, aplicando tcnicas cualitativas para recoger la informacin
(entrevistas, grupos triangulares, grupos de
discusin, etc.) y tcnicas cualitativas de anlisis (anlisis de contenido, anlisis de discurso,
mtodo comparativo constante).
El mtodo fenomenolgico supone la existencia previa de un marco terico que indica las
dimensiones de anlisis del problema estudiado. El tema de investigacin debe haber sido
abordado por distintos autores anteriormente y
debe tener creado un cuerpo terico que determina las variables de estudio. En este caso utilizan tcnicas cualitativas semiestructuradas para
recoger la informacin (entrevista, grupo focal,
foro comunitario, etc.) y se prepara un guin de
entrevista que contenga al menos las dimensiones de anlisis que el marco terico sugiere.
La aproximacin antropolgica, a diferencia
Diseos y Mtodos de Investigacin
de la fenomenolgica, trata de describir y analizar la cultura y el comportamiento de personas
Previo a la seleccin de la tcnica de reco- y grupos desde el punto de vista de los que son
gida de informacin y de anlisis es necesa- estudiados (Romo N, 2001). Se enfatiza la imULR FXEULU GRV IDVHV  OD LGHQWLFDFLyQ UHYL- portancia de la experiencia en entornos locales
sin, ponderacin, sntesis y graduacin de la y naturales.
evidencia disponible acerca de la temtica en
El etngrafo o etngrafa participa abiertacuestin, utilizando para ello las tcnicas ms mente o de manera encubierta de la vida cotidiaHFLHQWHVSUREDGDVHQODHODERUDFLyQGHJXtDV na de personas durante un tiempo relativamente
de prctica clnica, por ejemplo; y, 2) la selec- extenso, viendo lo que pasa, escuchando lo que
cin del diseo del estudio (ver Figura 17.1), se dice, preguntando cosas, recogiendo todo

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

367

Tipos de diseo

Observacional

Descriptivo

Poblacin

Experimental

Analtico

Individuos

Ecolgico

Caso
serie de casos

Series
temporales

Transversales

Caso control

Cuasiexperimental
Seguimiento
cohorte

Ensayo clnico
Control de
asignacin
Asignacin
aleatoria

)LJXUD  Diseo General de un estudio. Fuente: Rivas, MD. Diseos y tcnicas de estudio. [CD]
Material docente para el Taller de Metodologa de Consultora Internacional. Escuela Andaluza de Salud
Pblica. Montevideo, 2007

tipo de datos accesibles para arrojar luz sobre

los temas que l o ella han elegido estudiar. Este
mtodo suele utilizarse para referirse a las investigaciones conocidas como etnografa, investigacin cualitativa, estudio de casos, investigacin de campo o investigacin antropolgica. La
etnografa es un proceso, una forma de estudiar
ODYLGDKXPDQD(OGLVHxRHWQRJUiFRUHTXLHUH
estrategias de investigacin que conduzcan a la
reconstruccin cultural inductiva, generativa,
constructiva y subjetiva. Este mtodo de estudio
puede ser caracterizado por un continuo subjetivo-objetivo, en el que se describen las pautas
culturales y de comportamiento tal y como son
percibidas por el grupo investigado, mientras
que se utilizan estrategias para obtener y analizar
los datos de tipo subjetivo.
La teora fundamentada o teora anclada es
uno de los mtodos de investigacin cualitativa
ms completos (Stauss A, 1987, 1990, 1994).
Su base en el interaccionismo simblico tiene
respeto por el mundo emprico y requiere que
el/la investigador/a entre activamente en el
mundo de los sujetos que estudia, para conocer
cmo son vistas las situaciones por los actores

sociales, en tanto observa otros elementos y

desarrolla su propia interpretacin. El proceso
interpretativo se basa ms en la riqueza de la
descripcin que en el simple relato de los hechos y palabras como un punto de partida para
formular una interpretacin que permita un
avance en el conocimiento.
Este mtodo supone reducir al mximo las
concepciones previas y generar una teora en ntima relacin con los datos, con el/la investigador/a
como instrumento. La teora se construye a partir de un proceso inductivo; mediante el anlisis
comparativo constante se van formulando interpretaciones tericas de los datos producidos en la
UHDOLGDGORTXHSURYHHLPSRUWDQWHVVLJQLFDGRV
para la comprensin del mundo de los actores
sociales.
Los hallazgos estn orientados a producir
teora sustantiva o relevante ms que a la inferencia estadstica de los resultados, sin pretender producir teora formal, tan solo teora
aplicable al problema circunscrito a un rea relativa. Este mtodo supone que la recoleccin
GHODLQIRUPDFLyQODFRGLFDFLyQ\HODQiOLVLV
se hagan de forma simultnea, construyendo de

368

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

manera activa el conocimiento a travs de la

interrelacin entre las diferentes fases de la inYHVWLJDFLyQHOGLVHxRHVPX\H[LEOH\VHSHUPLWHODPRGLFDFLyQGHODVSUHJXQWDVFRQIRUPH
se va encontrando informacin.
En el caso de las adicciones, por ejemplo,
la teora fundamentada ha sido de gran utilidad
en el estudio de poblaciones difciles de abordar a travs de encuestas, como los usuarios de
drogas intravenosas con alto riesgo de contraer
VIH, tanto para entender el ritual de uso de las
sustancias o el contexto cultural en el que se
SURGXFHHOFRQVXPRFRPRORVVLJQLFDGRVGHO
uso y el abuso de drogas, facilitando el conocimiento de las interpretaciones culturales en
lo que respecta a normas, valores y costumbres
(Natera G, Mora J, 2000).
Si se busca intervenir, transformar o cambiar
ODUHDOLGDGPRGLFDQGRORVKiELWRVGHFRQVXmo de tabaco en adolescentes, por ejemplo,
se utilizar el mtodo de investigacin-accin
participante, aplicando tcnicas cualitativas de
recogida y anlisis de informacin.
Finalmente, si el objetivo del estudio es la
HYDOXDFLyQ R OD LGHQWLFDFLyQ \ SULRUL]DFLyQ
de problemas, lneas de accin, reas de mejora para la toma de decisiones estratgicas y de
gestin, la utilizacin del mtodo de investiga-

cin evaluativa y la combinacin de todos los

tipos de tcnicas, cualitativas, cuantitativas y de
consenso ofrece las mejores ventajas al investigador. La relacin entre objetivos, mtodos y
tcnicas se puede ver en la Figura 17.2.

Criterios de segmentacin y perles

Cuando los objetivos que se plantean aconsejan la utilizacin de tcnicas cualitativas o de
consenso para la recogida y anlisis de la informacin, se procede a la determinacin de la
poblacin de estudio y a la seleccin de criterios de segmentacin que permitan la creacin
GHSHUOHVGHORVTXHDSULRULVXSRQHPRVGLVcursos distintos en relacin al tema de estudio.
Los criterios de segmentacin son variables de
tipo edad, sexo, cargo, mbito, que surgen de la
revisin sistemtica de estudios previos en los
que se encuentra evidencia de las diferencias
TXH FRPELQDGDV HQWUH Vt GHWHUPLQDQ SHUOHV
de individuos imprescindibles para la comprensin del tema de estudio.
La determinacin de criterios de seleccin de
participantes para las tcnicas grupales supone
OD LGHQWLFDFLyQ GH FULWHULRV GH VHJPHQWDFLyQ
de la poblacin relacionada con el problema de

Describir, relacionar, explicar, predecir

Tcnica cuantitativa
Mtodo experimental y correlacional
Comprender

Tcnica cualitativa

Mtodo fenomenolgico, antropolgico o teora anclada

Transformar, cambiar
Tcnica cualitativa
Mtodo investigacin-accin participante
Identicar, evaluar, priorizar
Mtodo investigacin evaluativa

Tcnicas cualitativa
cuantitativa y de consenso

)LJXUD Objetivos de estudio, mtodos y tcnicas. Fuente: Elaboracin propia. Escuela Andaluza de
Salud Pblica. Granada, 2007

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

gestin, incluyendo criterios de heterogeneidad

que permitan obtener informacin sobre diferentes intereses, puntos de vista y disciplinas,
as como criterios de homogeneidad que faciliten la comunicacin mediante la utilizacin
de un lenguaje comn entre los participantes en
las tcnicas grupales.

369

de la muestra. Para el control de calidad en el

proceso de seleccin se propone la utilizacin
GHFKDVGHFRQWUROGHOSHUOGHORVSDUWLFLSDQtes (vase Figura 17.3).

Protocolo de entrevista de captacin

'HWHUPLQDFLyQGHORVSHUOHVTXH
compondrn los grupos de expertos

Una vez seleccionadas las personas y/u organizaciones de inters para participar en las entrevistas individuales o grupales se realiza una
La seleccin de la tcnica de muestreo adecuada entrevista de captacin. En caso haber obtenido
deber permitir la seleccin de profesionales la informacin relativa a los/as posibles particique cumplan los criterios predeterminados pantes a travs de organizaciones, se contacta
SDUD FDGD SHUO /D WpFQLFD GH PXHVWUHR PiV con las autoridades pertinentes para facilitar su
utilizada es el muestreo intencional, en el que participacin (Solas, 1999).
se seleccionan los individuos que se ajustan al
Es importante que el primer contacto con las
SHUO\VHUHFRJHGHHOORVHOGLVFXUVRKDVWDTXH organizaciones sea realizado por un miembro
ste se satura. La saturacin de la informacin del equipo de investigacin mediante entrevista
VHUHHUHDOPRPHQWRHQHOTXHQLQJ~QQXHYR personal (o telefnica), y se le enve una carta de
entrevistado aporta ms informacin que la re- presentacin, exponiendo las bases de su particicogida. En esa situacin, se considera saturada pacin. Una vez logrado el contacto, se realiza
la informacin y se cierra la muestra. El tamao una llamada para solicitar a la persona su partide muestra vara en funcin de la saturacin.
cipacin, o se acude a su domicilio particular o
La adecuada seleccin de los participantes es domicilio social si se trata de una organizacin.
un aspecto fundamental, ya que ningn mtodo Tres das antes de la reunin se realiza una llamapermite superar una composicin inadecuada GDGHFRQUPDFLyQFRQWDFWDQGRWHOHIyQLFDPHQWH

)LJXUD)LFKDGHSHUOGHORVSDUWLFLSDQWHVFuente: Garca Panal L, Pinzn Pulido S, Solas Gaspar O.

)LFKDGHFRQWUROGHSHUO. [CD] Material docente Escuela Andaluza de Salud Publica. Granada, 2005

370

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

FRQFDGDSHUVRQDSDUDFRQUPDUOXJDU\KRUDGHOD
UHXQLyQ\FRQUPDUVXDVLVWHQFLD(QFDVRGHTXH
QRFRQUPHRVHDGXGRVDVXSDUWLFLSDFLyQGHEHUi
procederse a sustituir a dichos/as participantes.

([LVWHQWpFQLFDVFXDOLWDWLYDVGHLGHQWLFDFLyQ
de problemas y/o oportunidades de mejora,
tales como la entrevista a informantes clave,
el grupo focal, el grupo triangular, la tcnica
6-3-5, el cuaderno colectivo, el foro comunitario, las tcnicas de panel para el anlisis causal
Tcnicas de recogida de informacin
(diagrama causa-efecto, anlisis modal de faOORV\HIHFWRVHODQiOLVLVGHXMRVRHODQiOLVLV
Las tcnicas de recogida de informacin suelen de procesos, entre otras. Por otra parte, entre las
FODVLFDUVHHQEDVHDGRVFULWHULRVQ~PHURGH tcnicas de seleccin de prioridades encontraparticipantes; y, 2) nivel de estructuracin de la mos la tcnica de la criba, el anlisis de PAREWpFQLFD/DWDEODTXHVHUHHMDHQOD)LJXUD TO, el mtodo RAND, la tcnica DELPHI, el
FODVLFDODVWpFQLFDVGLVSRQLEOHVVHJ~QHVWRVGRV grupo nominal, la tcnica de rea de resultados
criterios y las relaciona con las tcnicas de an- clave, el modelo horizonte, la tcnica de comOLVLVHVSHFtFDV
paracin por pares, la parrilla de anlisis, la
Las tcnicas cualitativas y de consenso dis- tcnica de la ponderacin, la tcnica del anlisis
ponibles constituyen un abanico de posibili- del campo de fuerza, el mtodo HANLON y el
dades entre las que debe ser seleccionada la mtodo DARE, entre otras. Estas tcnicas muy
tcnica correcta, que permita optimizar al mxi- estructuradas favorecen el consenso de los/as
mo el tiempo de interaccin entre el moderador expertos/as, convirtindose en herramientas
de la tcnica y los/as expertos/as participantes. para la deteccin de necesidades, anlisis de
TIPOLOGA

TCNICA DE RECOGIDA DE INFORMACIN

TCNICA DE ANLISIS

INDIVIDUAL

GRUPAL

ABIERTA

Anotaciones
Diario personal
Notas de campo
Observacin
participante
Entrevista informal
Entrevista abierta o
no estructurada

Grupo de discusin

Anlisis de discurso
Mtodo comparativo
constante

SEMIESTRUCTURADA

Diario dietario
Entrevista semiestructurada
Personal, clnica o
periodstica

Grupo focal
Grupo triangular
Foro comunitario
Cuaderno colectivo
tcnica 6-3-5

Anlisis de contenido
Anlisis causal
Diagramacin y anlisis
de ujos
Rediseo o reingeniera
de procesos

ESTRUCTURADA

Encuesta personal
postal, telefnica o
domiciliaria

Tcnicas de consenso
o de expertos:
revisin sistemtica
de evidencia, tcnica
RAND, tcnicas
de panel, modelo
horizonte, mtodo
HANLON, cuadrcula
de seleccin de
problemas, grupo
nominal, tcnica
DELPHI

Anlisis estadstico

)LJXUDTcnicas de recogida de informacin y anlisis. Fuente: Elaboracin propia. Escuela Andaluza

de Salud Pblica. Granada, 2007

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

prioridades y diseo de polticas y estrategias,

siendo cada vez ms utilizadas en el anlisis
de polticas pblicas y problemas de gestin
de los servicios.

Tcnicas individuales
Anotaciones
Las anotaciones son apuntes tomados durante el
trabajo de campo, da a da. Esta tcnica obliga al
investigador a llevar un libro de notas encima y
realizar todos los apuntes que considere necesarios. Incluir en las anotaciones comentarios sobre
las entrevistas formales e informales realizadas,
los hechos que puedan ocurrir e incluso sus propios pensamientos. Las anotaciones proporcionan la base para recordar todos los detalles que
suceden durante la observacin de un hecho o el
desarrollo de una entrevista3 (Romo, 2001).

371

obteniendo, el nfasis en cada uno de los temas

puede cambiar.11
Notas de campo
/DVQRWDVGHFDPSRSXHGHQFODVLFDUVHHQWUHV
tipos: 1) notas de mtodos y tcnicas; 2) noWDV HWQRJUiFDV R GHVFULSWLYDV \  QRWDV GH
discusin sobre hechos ocurridos o que proporcionan un anlisis de situaciones sociales. Las
notas de mtodos y tcnicas hacen referencia a
las tcnicas de recoleccin de datos y al desarrollo del trabajo de campo. Las notas descriptivas
derivan de ver y escuchar y se convierten en un
instrumento de apoyo para el/la investigador/a.
Las notas analticas UHHMDQ ODV LGHDV GH HOOD
investigador/a acerca de cmo funciona la cultura que est estudiando.11

2EVHUYDFLyQSDUWLFLSDQWH
La observacin es una tcnica de investigacin
que involucra la interaccin social entre el/la
investigador/a y los informantes en el espacio
Diario personal
El diario personal puede convertirse en una pie- de estos/as y durante la que se recogen datos de
za importante en el momento del anlisis de los modo sistemtico y no intrusivo. Permite obdatos, proporcionando informacin adicional tener la informacin tal y como ocurre. Es til
que ayude a interpretar la obtenida a travs del en investigaciones con sujetos que no pueden
uso de otras tcnicas como las notas de campo, proporcionar informacin verbal por s mismos,
la entrevista informal o la observacin. En el as como en grupos que se resisten al estudio4
diario personal se describen tanto las activida- (Anguera MT, Escudero MJ, 2004).
GHVSODQLFDGDVFRPRODVTXHVHHMHFXWDQGH
Dentro de sus limitaciones est que es impola misma forma que se hace un seguimiento sible predecir cundo ocurrir un acontecimiento
econmico del desarrollo del trabajo de campo. que queremos observar; que pueden interferir
El diario personal se convierte en un instrumen- factores perturbadores no controlados por el/la
to clave para recoger informacin cualitativa y investigador/a; que los acontecimientos que ocucuantitativa de forma sistemtica. Se utilizan rren en mbitos a los que el/la investigador/a no
dos hojas por da de trabajo: en la izquierda WLHQHDFFHVRSHURTXHWLHQHQLQXHQFLDVREUHOD
VHGHWDOODODSODQLFDFLyQ\HQODGHUHFKDOR investigacin, pueden escapar a la observacin;
realmente ejecutado.11
\TXHVXVGDWRVQRVRQFXDQWLFDEOHV
El/la investigador/a puede ser observador
durante el trabajo de campo de dos formas disDiario dietario
(VXQWLSRGHGLDULRHQHOTXHVHSODQLFDQRVROR tintas: observador participante u observador no
el uso del tiempo (actividades detalladas) sino participante. El observador participante hace una
que el/la investigador/a se obliga a pensar en qu SDUWLFLSDFLyQ UHH[LYD HQ OD TXH VH HVWXGLD D
preguntas se quieren responder en el estudio y s mismo adems de estudiar al resto de partilos datos que necesita para ello. El trabajo de cipantes de un escenario social. El observador
campo suele empezar con unas preguntas ms no participante en cambio, pone el acento en el
generales que pueden ir cambiando en el tiem- rol de el/la investigador/a como un sujeto que
po, profundizando en el objeto de investigacin. registra los hechos desapasionadamente (Romo,
De la misma forma, segn los resultados se van 2001).

372

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

La observacin participante es la principal

WpFQLFDHWQRJUiFDGHUHFRJLGDGHGDWRV6LUYH
SDUDREWHQHUGHORVLQGLYLGXRVVXVGHQLFLRQHV
de la realidad y los constructos que organizan su
mundo. El/la investigador/a pasa todo el tiempo
que puede con los individuos que estudia y vive
del mismo modo que ellos. Toma parte de su
H[LVWHQFLDFRWLGLDQD\UHHMDVXVLQWHUDFFLRQHV
y actividades en notas de campo.
El objetivo no es registrar todo lo que sucede
durante el trabajo de campo ya que las interacciones entre individuos y con la sociedad suelen
ser demasiado complejas y sutiles como para ser
captadas completamente a travs del texto. La
observacin participante se centra en registrar
los fenmenos ms relevantes para los aspectos
principales del tema de estudio. El registro puede
hacerse en papel (evitando el uso de plantillas
que encorsetan la realidad, descontextualizan el
comportamiento y cierran lo imprevisible), audio
(grabador, MP3), fotografa o vdeo. Cualquiera sea el formato de registro, se capta solo una
parte de la realidad y, en todos ellos, se precisa
el consentimiento de los participantes para su
utilizacin en la investigacin.
El observador participante precisa larga estancia en el campo para poder observar y registrar los datos relevantes y seleccionar los
registros que va a utilizar en la investigacin.
Los datos se seleccionan en funcin del tema
de investigacin, del marco conceptual o terico que lo contextualiza, de la interaccin con
ORVSDUWLFLSDQWHVHQHOXMRGLDULRGHDFRQWHFLmientos y de la propia relacin entre todos estos
componentes.
La observacin no participante consiste en
contemplar lo que est aconteciendo y registrar
los hechos sobre el terreno. La observacin no
participante como categora pura slo existe
cuando se observa mediante cmaras y grabadoras ocultas. En cualquier otro caso es imposible
evitar la interaccin entre el observador y los
individuos que participan en el estudio.
Esta tcnica exige un observador separado,
neutral y no intrusivo. Su inters se centra en
ORVFRPSRUWDPLHQWRVPiVTXHHQORVVLJQLFDGRV
de los participantes. Es una tcnica exploratoria
adecuada para abordar problemas, temas y escenarios de investigacin en la fase inicial, as

como para abordar las fases de perfeccionamienWR\YHULFDFLyQGHSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQ

Entrevista informal
No tiene estructura ni control. El/la investigador/a
trata slo de recoger conversaciones odas durante su estancia en el campo. Es un mtodo
que suele utilizarse en los inicios de la observacin participante y en el transcurso del trabajo
de campo. Requiere tomar notas a diario y desarrollarlas en las notas de campo a posteriori. El
desarrollo de la entrevista informal est basado
en la interaccin entre la persona entrevistada y
el/la entrevistador/a y no se cie a ningn guin
de temas. Recoge la informacin que se produce
en el orden y con el nfasis que la persona entrevistada le aporta a los temas que va tocando.
Entrevista abierta o no estructurada
La entrevista individual abierta o no estructurada
es muy productiva para el estudio de casos tpicos o extremos en los que la actitud de ciertos
individuos encarna con toda su riqueza el modelo ideal de un colectivo (Alonso LE; en: Delgado
JM, Gutirrez J (Ed.) Madrid, 1998).
En esta tcnica el/la entrevistador/a acta
para provocar que la persona entrevistada hable,
evitando canalizar o conducir su discurso. Los
modos de formulacin utilizados son la reformulacin y la interpretacin, que el/la entrevistador/a tendr que alternar frecuentemente para
conseguir mantener la interaccin con la persona
entrevistada. Cualquier diseo previo del desarrollo de la entrevista, cuestionario o guin de
temas, provocar el corte en el discurso, por lo
que no se recomienda su uso.
Se trata prcticamente de citar a un/a
informante y entrevistarlo/a. Los/as dos
(entrevistador/a y entrevistado/a) son conscientes de estar realizando una entrevista, que
no es una conversacin informal. Su desarrollo se basa en un plan de el/la investigador/a
pero tambin se caracteriza por mantener el
mnimo de control sobre las respuestas de los
informantes. El objetivo es que la persona
entrevistada exprese su realidad en sus propios trminos. Este tipo de tcnica requiere
la disponibilidad de mucho tiempo de entrevista, la disposicin a entrevistar a las mismas

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

personas en repetidas ocasiones y un trabajo

de campo largo.
El trabajo previo de investigacin supone la
GHWHUPLQDFLyQGHSHUOHVEDVDGRVHQORVFULWHULRV
de segmentacin de la poblacin, la seleccin y
captacin de los individuos que mejor represenWHQORVSHUOHVGHWHUPLQDGRV\ODHOHFFLyQGHO
tema general a tratar. No se preparan categoras
de anlisis, ya que stas surgirn del desarrollo
de las propias entrevistas.
El desarrollo de la entrevista tiene tres niveles: 1) el contrato comunicativo; 2) la interaccin verbal; y, 3) el universo social de
referencia. Establecer un contrato comunicativo es fundamental para el desarrollo de la
entrevista porque en l se pacta la forma en
que se tratar la informacin recogida en un
encuentro ms o menos annimo, y su utilizacin en un contexto exterior. En l se acuerda
que se recoger la informacin (grabacin o
no de la entrevista), el trato de esta informacin durante los procesos de anlisis, sntesis
\ HODERUDFLyQ GH LQIRUPHV FRQGHQFLDOLGDG
y anonimato de la persona entrevistada), as
como su utilizacin posterior (difusin de los
resultados). La entrevista, en este sentido, es
un dilogo social sometido a la regla de la
pertinencia. Por ello, los dos individuos que
participan deben ser conscientes de los retos y
objetivos de su dilogo, an cuando las reglas
SXHGDQVHUWDQH[LEOHVTXHYD\DQFDPELDQGR
durante su desarrollo.
La interaccin verbal no es una situacin de
interrogatorio. El objetivo es crear una situacin
dinmica en la que por la propia lgica de la
comunicacin, se vayan los temas a tratar con el
sujeto entrevistado. La dosis de angustia inicial
que suele darse en la entrevista debe ser controlada mediante el uso de gestos, expresiones
corporales y palabras que favorezcan la creacin
de un ambiente de naturalidad y neutralidad en el
que sea posible invitar a la persona entrevistada
DODFRQGHQFLD
Durante la entrevista se pueden utilizar distintos tipos de instancias, que favorezcan la interaccin con la persona entrevistada:
 Declaracin: el/la entrevistador/a hace conocer a su interlocutor/a su punto de vista o
conocimientos sobre el tema tratado.

373

 Interpretacin: pretende expresar una actitud de la persona entrevistada no explicitada

y centrada en la causa de lo dicho por la persona entrevistada. Esta intervencin puede
provocar efectos de consentimiento o resistencia en la persona entrevistada.
 Interrogacin: el/la entrevistador/a obliga a
su interlocutor/a a contestar a una pregunta. Las preguntas pueden hacer referencia al
contenido o a la actitud del entrevistado. De
una buena distribucin y dosis de interrogaciones depende en gran medida la calidad de
la entrevista.
 Reiteracin referencial (eco): el/la entrevistador/a selecciona una parte del discurso, y
la reitera. Es un tipo e intervencin que si se
repite con frecuencia, puede ser trivial, artiFLDOHLQFOXVRPROHVWD
 5HHMRHVODUHLWHUDFLyQTXHUHHMDHQHOHQtrevistador la actitud de la persona entrevistada. Tiene como funcin que la persona entreYLVWDGDVHUHHUDGHXQDPDQHUDPiVDPSOLD
a su posicin personal y centra su discurso en
el desarrollo de su propio pensamiento.
El uso de estos resortes enunciativos depende
del desarrollo de la entrevista y de las habilidades
de el /la entrevistador/a para obtener la mayor y
mejor informacin en el tiempo de entrevista.
En cuanto al universo social de referencia,
se considera la entrevista como un acercamienWRDODJXUDGHXQLQGLYLGXRFRPRDFWRUTXH
desempea un modelo de rol social. Cuanto ms
arquetpica sea la persona entrevistada y ms delimitable el grupo de referencia, mayor utilidad
tendr la entrevista abierta en la investigacin.
El registro de la informacin durante el desarrollo de las entrevistas es muy importante. Es
preferible que stas sean grabadas en formato de
audio o digital, para ser posteriormente desgrabadas y procesadas con la ayuda de procesadores
de texto (AtlasT, Nudist Vivo).
Entrevista semi-estructurada
Esta tcnica de entrevista, similar en su conjunto a una entrevista abierta, requiere las mismas habilidades de el/la entrevistador/a, pero
se desarrolla en base a una gua de entrevista o
guin de temas (Nuria R, 2001). Quien entre-

374

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

vista debe desarrollar habilidades que le permitan conseguir un estado emocional adecuado
HQODSHUVRQDHQWUHYLVWDGDJHQHUDUFRQDQ]D
demostrar inters, preguntar sin dar nada por
supuesto, crear empata, dejar hablar y conducir
la conversacin.
Un instrumento necesario en la conduccin
de esta tcnica es la gua de entrevista o lista
escrita de preguntas y temas que necesitan ser
tratados en un orden particular. En general, la
gua debe ir de lo general a lo particular, siendo
DOQDOPiVGLUHFWLYDHLQFLVLYD6RODV2
Para elaborar la gua de entrevista es importante
seguir algunas pautas:
 /DVSUHJXQWDVGHEHQUHVSRQGHUDORVREMHWLvos del estudio
 'HEHQWHQHUXQDVHFXHQFLDOyJLFD
 &RPHQ]DU SRU SUHJXQWDV PiV JHQHUDOHV \
pasar luego a preguntas ms concretas
 8WLOL]DUSUHJXQWDVDELHUWDV
 1R SUHJXQWDU SRU TXp" HPSOHDU PHMRU
TXp"RFyPR"
 4XHHOOHQJXDMH\ODH[SUHVLyQHVWpDGDSWDGR
al grupo
 1RLQGDJDUSRULQIRUPDFLyQFXDQWLWDWLYD
 1RXWLOL]DUPiVGHXSUHJXQWDV
Las preguntas estarn dirigidas a indagar
acerca de comportamientos o experiencias, opiniones o valores, sentimientos, conocimientos,
sensaciones o informacin de carcter histriFR R GHPRJUiFR 6L VH UHTXLHUH LQIRUPDFLyQ
cuantitativa (estadsticas, datos epidemiolgicos,
etc.), sta debe solicitarse antes o despus de la
entrevista, pero no debe ser parte del guin de
temas a explorar. Un ejemplo de gua de entrevista se puede ver en la Figura 17.5.
Es importante que durante la entrevista se
sealen las cosas que no estn claras: No s si
he entendido bien; saber cuando la conversacin est bloqueada y debe proponerse una
alternativa: Qu te parece si pasamos a otro
tema; o pedir ejemplos: Podra ponerme
XQHMHPSOR"3RURWUDSDUWHHVWDPELpQPX\
importante no engancharse con el tema o con el/
la entrevistado/a, estar distantes, no implicarse,
tomar partido, juzgar, acusar, amenazar o exigir,
menospreciar o utilizar el sarcasmo o la irona.

Las reglas bsicas de xito para una buena

entrevista son (Solas, 2002):
 Ponerse en el lugar del otro (empata).
Grabar (en audio o formato digital) y/o tomar notas para no olvidar nada importante,
concentrarse mejor en escuchar y no realizar
un esfuerzo de memoria innecesario.
 Dar seales no verbales de escucha (asentir, mantener una postura de proximidad,
mantener el contacto visual, utilizar gestos
que faciliten la empata, utilizar sonidos si,
uhm).
Utilizar instancias que favorecen la interaccin con la persona entrevistada, tales como
la declaracin con respecto a este tema
yo creo que; la interpretacin: Lo que
TXLHUHGHFLUHVTXH"1RVpVLORKHHQtendido bien, pero me gustara que me aclare; la interrogacin: Ahora, me gustara
que me contase...; la reiteracin referencial:
Dice que repeticin literal de lo que el
RWURKDGLFKR\HOUHHMR6HUHHUH
D"HQWUHRWUDV
 No anticipar, no suponer lo que el otro va a
decir.
 No cortar al/la entrevistado/a.
 Reforzar al otro.
 Mantener la atencin pero no estar en tensin.
 Dejar hablar, no interrumpir aprovechando
las pausas ni contestar las propias preguntas.
 Antes de terminar, reformular los aspectos
ms importantes de la entrevista.
3DUDHYLWDUVHVJRVTXHDIHFWHQDODYDOLGH]\Dbilidad de la entrevista, es necesario:
 3ODQLFDUODLQYHVWLJDFLyQ
 Validar con expertos el contenido y realizar
un pilotaje de la gua de entrevista
 Seleccionar y entrenar a los entrevistadores
 Registrar los datos de los/as entrevistados/as
HQODVFKDVGHSHUOSDUDYHULFDUVXDMXVWH
DOSHUOTXHUHSUHVHQWDQ
 Seleccionar y captar a los/as entrevistados/
as siguiendo el protocolo de captacin
 Concertar las citas para el desarrollo de las
entrevistas en lugares neutrales, preferible-

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

375

ENTREVISTA INFORME CUMPLIMIENTO INDICADORES DEL COMPONENTE 2

PERFIL
Lugar:
Provincia:
Fecha:

Entrevistador:
Entrevistado:
Cargo/rol:
Institucin:

Inicia:
Termina:

minutos
minutos

PRESENTACIN
Soy.... (nombre) consultor/a de los servicios de Auditora Externa Concurrente del proyecto Funciones Esenciales y Programas de Salud Pblica del MSN. Con el objetivo de identicar la existencia
y grado de implementacin del sistema de seguimiento y monitoreo de insumos para las actividades
de salud pblica en las provincias, los elementos que han favorecido su desarrollo y las barreras que
se han encontrado, ha sido usted invitado a participar en este estudio.
Antes de empezar quiero pedirle su autorizacin para grabar nuestra conversacin. La grabacin
me permitir no perder informacin y hacer un anlisis ms objetivo de la misma. Ahora, si est
usted de acuerdo, le preguntar su opinin acerca de algunos temas relacionados con el objetivo
de este estudio.
DESARROLLO
1. Pensando en la situacin actual del proyecto Funciones Esenciales y Programas de Salud Pblica,
podra comentarnos cmo y cundo empez a implementarse el sistema de seguimiento y monitoreo de suministros?
2. Qu elementos considera usted que han favorecido el desarrollo del sistema de seguimiento y
monitoreo?
3. Cules son los riesgos y los benecios que se pueden obtener?
4. Cules son las barreras que se han presentado durante la implementacin?
5. Ahora, si es posible, podra ensearme el sistema de seguimiento y monitoreo que tienen implantado en la provincia, por favor?
DESPEDIDA Y CIERRE
Gracias por su colaboracin y disponibilidad, la informacin que nos ha proporcionado ser de mucho inters para los resultados de este estudios.
Hay alguna otra observacin que usted quiera hacer?
)LJXUDGua de entrevista. Fuente: Elaboracin propia. Proyecto FESP-01-2007. Escuela Andaluza de
Salud Pblica. Granada, 2007

mente no marcados institucionalmente

 Confrontar las respuestas dudosas y con carga emocional durante la entrevista
 Grabar la entrevista
 5HJLVWUDUORVGDWRVGHFRQWUROHQODFKDGH
calidad (Figura 17.6)
 5HJLVWUDUHOSURFHVRGHDQiOLVLV

discusin es una situacin social que determinar

la legitimidad del discurso producido segn las
censuras estructurales y los marcos de interpretacin que se produzcan. No hay un discurso
autntico; el discurso siempre se produce en una
situacin determinada y frente a un destinatario
(Martn Criado E, 1997).
El factor clave de la moderacin de un grupo
de discusin est en conseguir un dilogo libre y
Tcnicas grupales
espontneo entre los participantes del grupo que
potencie la riqueza y complejidad del discurso
Grupo de discusin
recogido. Un discurso libre de grupo incluye
8QJUXSRGHGLVFXVLyQHVXQGLVSRVLWLYRDUWLFLDO diversidad de ideas, experiencias y afectos de
que intenta establecer las condiciones favorables todos los integrantes del grupo, no como una
para la produccin de un determinado discur- suma de discursos individuales, sino en su
so sobre el tpico de investigacin (Buzzaqui- entrecruzamiento, apoyo o anulacin mutuos,
Echavarra A, J Uris-Selles, 1997). El grupo de en las contradicciones, ambigedades y de-

376

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

)LJXUDFicha de control de calidad de la entrevista. Fuente: Garca Panal L, Pinzn Pulido S, Solas Gaspar
O. )LFKDGHFRQWUROGHSHUO. [CD] Material docente Escuela Andaluza de Salud Publica. Granada, 2005

sacuerdos de los participantes frente al tema

planteado17. El grupo es una reproduccin teatral, ms o menos controlada, de la realidad
de los individuos participantes, en la que ellos
PLVPRVGHQHQVXSDSHO\VXVWH[WRV
Para el desarrollo de esta tcnica grupal
HVQHFHVDULRSODQLFDUODVPLVPDVFXHVWLRQHV
comentadas anteriormente para las entrevistas
LQGLYLGXDOHV GHWHUPLQDU ORV SHUOHV GH ORV
participantes basados en los criterios de segmentacin y seguir el protocolo de captacin.
(Figura 17.7) El grupo de discusin ideal estar
compuesto por extraos, personas que probablemente no volvern a verse de nuevo. Deber tenerse especial cuidado con el criterio de
homogeneidad intra-grupo, buscando que las
personas sean similares entre s. Esta homogeneidad ser un punto de partida en el proceso
de reclutamiento y los participantes sern informados de tales factores comunes al inicio de
la discusin (Romo, 2001).
El objetivo del grupo es la construccin de un
discurso de forma cooperativa entres sus participantes. Por ello, es necesario que se cumplan
las siguientes condiciones:

 1HFHVLGDGGHTXHHOJUXSRQRSUHH[LVWDFRPR
tal y que el tema no sea conocido de antemano por los participantes. De esta forma se
evita que el discurso est ya establecido a
priori, perdindose el proceso de construccin cooperativa que supone un elemento
fundamental para el anlisis.
 1HFHVLGDG GH TXH HOOD PRGHUDGRUD QR VHD
directivo/a de manera que el marco de interpretacin sea producido nicamente por el grupo.
Necesidad de que no existan diferencias jerrquicas excesivas que creen situaciones de no
participacin entre los dominados. Para resolver
este punto, es necesario aplicar cuidadosamente
los criterios de homogeneidad y heterogeneidad
en la conformacin de los grupos.
El lugar para el desarrollo de los grupos debe
estar separado del contexto real de los/as participantes y no debe ofrecer contradicciones con el
contexto simblico de los grupos. An as, si la
logstica impide el desarrollo de la tcnica en un
lugar neutral, este hecho debe tenerse en cuenta
durante la fase de anlisis de la informacin recogida. El lugar deber ser cmodo y agradable,

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

Poblacin

Muestra

377

Perles

PROTOCOLO DE CAPTaCIN
- Ficha de perl
- Presentacin (personal)
- Acreditacin
- Informacin gral. del estudio
- Condencialidad
- Anonimato
- Establecer las bases de su participacin
- Potenciar la cooperacin
- Raticar el compromiso

)LJXUD6HJPHQWDFLyQSHUOHVPXHVWUD\SURWRFRORGHFDSWDFLyQSDUDHOGHVDUUROORGHODWpFQLFDJUXSDO
Fuente: Pinzn Pulido S. Tcnicas y mtodos de investigacin cualitativa. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2002

proporcionar un espacio que facilite la comunicacin (tamao adecuado, asilamiento de ruidos

exteriores), con asientos homogneos (que no
asignen predominancia) y con una distribucin
preferiblemente circular.
El tiempo de duracin de la tcnica se estima
en una hora u hora y media. El tiempo de inicio
\QDOL]DFLyQGHODWpFQLFDWLHQHQTXHVHUH[SOLcitados por el/la moderador/a al inicio de sta, ya
que los participantes organizan su participacin
(intervenciones, silencios, acuerdos y oposiciones) en funcin del tiempo disponible. Por otra
parte, de esta forma el/la moderador/a no puede
GHFLGLUVHJ~QFRPRYD\DODUHXQLyQFXiQGRnaliza, ya que esto implicara que introduce su
propio discurso en el grupo.
El/la moderador/a debe de tener cuidado en no
enjuiciar las respuestas y en observar el lenguaje
corporal que podra mostrar aprobacin o desaprobacin. Otros elementos como la grabacin
en formato audio o digital y la presencia de un/a
REVHUYDGRUDHVSHFtFDPHQWHHQWUHQDGRDHQOD
observacin no participante, son fundamentales
en el desarrollo de esta tcnica.

Grupo focal
El grupo focal se prepara de forma similar al
grupo de discusin, en cuanto a la seleccin de
los participantes, la seleccin del lugar y el protocolo de captacin. La diferencia estriba en la
estructuracin de la tcnica, basada en un guin
de temas, comparable a la gua de entrevista semiestructurada. Esta tcnica se utiliza cuando la
documentacin disponible sobre el problema de
investigacin aporta categoras de anlisis previas
que permiten la construccin del guin de temas
(Solas, 1999).
Las funciones que asume el/la moderador/a del
grupo focal son: controlar y dirigir la dinmica de
grupo; controlar el tiempo de la reunin; orientar
al grupo hacia la tarea centrndolo en el tema;
\VHJXLUGHOJXLyQWHPiWLFRFRQH[LELOLGDG
Las funciones que asume el/la observador/a se
centran en la localizacin de los/as participantes
de los grupos, la realizacin de las entrevistas
de captacin y el registro de las observaciones
GHOSURFHVRJUXSDOTXHOHSDUH]FDQPiVVLJQLcativos en un diario de observacin, durante el
desarrollo de la tcnica.

378

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Gua de observacin
Los/as participantes convocados/as acudieron a la reunin?
,QFLGHQFLDVTXLpQHVIDOWDURQPRWLYRVHVSHFLFDU
Participan todos los miembros por igual?
Se mantuvo el grupo unido hacia la tarea?
En qu momento se dan las interrupciones?
Las interrupciones tienen algo que ver con el tema que se est evaluando?
Se presentan silencios en el grupo? En qu momentos?
Cules son las coaliciones que se crean? Entre qu miembros del grupo?
El clima del grupo fue... (describir con adjetivos: agradable, distendido, formal, tenso...)

La tcnica se desarrolla en cuatro fases: 1) recepcin de los participantes; 2) presentacin de la

tcnica; 3) desarrollo de la tcnica; y 4) despedida
y cierre.

personas), se debe cancelar la reunin. Una vez

que el grupo focal ha comenzado no se deben
incorporar nuevos participantes. En el informe del
grupo, el observador anotar las incidencias.

Fase 1: Recepcin de los participantes

El moderador y observador deben llegar al lugar
de la reunin antes de la hora de convocatoria,
para comprobar el adecuado funcionamiento de
los medios tcnicos (grabadora, pilas, red elctrica,
MP3, etc.), y evitar cualquier contingencia que
haga retrasar o suspender la reunin. El observador
colaborador recibir a los participantes que vayan
llegando y los acompaar a la sala. Por cortesa,
se debe esperar hasta 15 minutos a que los participantes lleguen, transcurridos los cuales se debe
iniciar el desarrollo del grupo. Si no se alcanza
un nmero VXFLHQWH de participantes (mnimo 6

Fase 2: Presentacin de la tcnica

Enunciar el propsito general de la investigacin, de forma breve, con un estilo coloquial,
directo y claro para que todos los participantes lo
entiendan. Evitar utilizar lenguaje tcnico-profesional. Realizar la presentacin de el/la moderador/a y de cada uno de los participantes y de la
organizacin que representan (si es el caso), de la
institucin que realiza el estudio y la institucin
TXHQDQFLD\RSDWURFLQD(OWH[WRGHSUHVHQtacin debe estar escrito y repetirse al inicio de
cada grupo focal que se realice en el marco del
estudio, y deber ser ms o menos as:

Texto de presentacin
Hola buenos das/tardes. Soy... (nombre de el/la moderador/a)... investigador contratado por(nombre de
ODLQVWLWXFLyQLQVWLWXFLyQTXHHVWiUHDOL]DQGRXQHVWXGLRVREUHQRPEUHGHOHVWXGLRQDQFLDGRSRU
QRPEUHGHODDJHQFLDQDQFLDGRUD
El objetivo de esta reunin es mantener un dilogo abierto y espontneo entre todos acerca de(tema de
estudio) Cada persona puede dar su opinin. No es necesario que se pongan de acuerdo, cada persona
puede tener sus propias opiniones y todas son vlidas, ninguna opinin vale ms que otra.
Tampoco es necesario que se esfuercen en expresarse con palabras tcnicas, para entendernos (comunicarnos)
cada uno debe expresarse en sus propias palabras. Como esta reunin se van a celebrar varias ms.
Por qu han sido seleccionados? (Una pregunta que siempre aparece)
Todos los presentes han sido invitados a participar porque creemos que como (ciudadanos, profesionales,
miembros de asociaciones, etc.) pueden aportar informacin muy interesante sobre el tema de
investigacin.
Les pedimos permiso para grabar la conversacin que vamos a mantener. La informacin que Vds. nos
aportan es FRQGHQFLDO. Para nosotros (los investigadores) es muy importante tener registrado todo lo que
dicen tal y como lo dicen, en sus propias palabras. La informacin que se recoge es nuestro material de
trabajo. No podramos tomar notas de todo lo que dicen en general hablamos muy rpido y a veces varias
personas a la vez$~QDVtOHVDVHJXUDPRVTXHPDQWHQGUHPRVODFRQGHQFLDOLGDG\HODQRQLPDWRGHFDGD
uno de ustedes, ya que la informacin se analiza y presenta de forma agregada, no individual.

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

Fase 3: Desarrollo de la tcnica

Durante el desarrollo de la tcnica se debe
estar atentos a la dinmica del grupo, aceptar
su ritmo, controlar las interrupciones, utilizar un
estilo de comunicacin no enjuiciador hacia las
personas y lo que dicen, cuidar la comunicacin
no verbal (manifestar inters y motivacin por
el tema y la reunin; no asentir con la cabeza, ni
dar signos de aburrimiento o cansancio; cuidar
los gestos de aprobacin o rechazo).
De acuerdo al guin temtico elaborado para
cada grupo. Los grupos generan sus propias dinmicas y establecen un sentido de coherencia de
discurso que se debe respetar. Es importante ser
H[LEOHVQRdirectivos. Si el/la moderador/a es
directivo/a, el grupo no hablar como grupo, sino
que cada participante responder a las preguntas planteadas, estableciendo un mecanismo de
estmulo-respuesta. Se pierde espontaneidad y se
anula la posibilidad de que el grupo construya su
propio discurso. En ningn caso se debe utilizar
el guin como si fuera un cuestionario al que el
grupo debe responder.
El uso de los tiempos verbales en las preguntas genera respuestas distintas: usando tiempos
verbales en pasado y pidiendo que recuerden se
traslada a los individuos desde la situacin inmediata de la entrevista grupal hasta el contexto
real de sus necesidades concretas, experiencias,
opiniones y valoraciones; usando tiempos verbales en presente se valora la situacin actual;
usando tiempos verbales en futuro o condicional
se valoran expectativas. Cuando se observa una
repeticin de ideas entre participantes conviene
reconducir al grupo hacia la tarea, reformulando
la idea explicitada por algn miembro, o planteando otra nueva idea. Cuando se quiere profundizar
sobre un tema se puede pedir ampliacin, utilizando frmulas como: Puede explicar mejor
HVWR~OWLPR"0HSXHGHSRQHUXQHMHPSORGH
ORTXHDFDEDGHGHFLU"3XHGHFRPHQWDUDOJR
PiV"3XHGHDFODUDUPiVVXSXQWRGHYLVWD"
Qu experiencia ha tenido que le lleva a pensar
GHHVWHPRGR"
Al igual que en las tcnicas de entrevista individual, el autocontrol es muy importante. El/
la moderador/a no debe engancharse con el tema
o con el personaje, no puede tomar partido, ni
emitir juicios de opinin; es necesario mantener

379

los episodios de silencios, para dar tiempo a que

aparezca el discurso que el grupo est elaboUDQGR LQFLWDQGR D TXH DRUHQ QXHYDV LGHDV R
planteamientos; imprescindible no abusar de la
palabra como moderador; dejar hablar al grupo, controlando la participacin de personas que
tienden a dominar la conversacin, desviando la
atencin del grupo Alguien desea comentar
DOJR"DOJXLHQWLHQHRWURSXQWRGHYLVWD"R
utilizar el poder de la mirada, dirigida al grupo en
su totalidad, e interrumpiendo el contacto ocular
hacia la persona concreta.
Fase 4: Despedida y cierre de la tcnica
(VPX\LPSRUWDQWHDOLQLFLR\DOQDOGHODWpFnica agradecer la disponibilidad y participacin
de los/as asistentes, as como la valoracin de la
informacin como relevante para la investigacin.
6HSXHGHQDOL]DUODUHXQLyQFRQODSUHJXQWD
$OJXLHQGHVHDDxDGLUDOJRPiV"*UDFLDVSRU
su participacin. La reunin ha sido muy interesante. Esta informacin ser relevante para la
investigacin que estamos realizando.
Grupo triangular
Los grupos de trabajo triangulares estn constituidos por tres o mximo cuatro personas, en
los que se gesta una dinmica ms interactiva y
crtico-productiva que en los grupos tradicionales
(compuestos habitualmente por ocho personas).
Mientras que la base de las dinmicas de grupo
tradicionales se fundamenta en el efecto de posicin, reproduciendo en el micro-escenario del
grupo lo que sucede en su contexto social, el grupo
triangular representa la tensin entre la expresin
de la individualizacin y la adaptacin al discurso
social de referencia, si sta existe. La presencia de
solo tres personas obliga a abrir el campo de los
discursos a las matizaciones, a las diferencias entre
ORVVXMHWRVDORVFRQLFWRV\GLVHQVRVHQWUHORV
sujetos participantes. No se constituye grupo ni se
tiende al consenso, ya que cada sujeto es inducido
DH[SUHVDUVXVRSLQLRQHVDDUPDUVXVGLIHUHQFLDV
frente a los otros, y a producir nuevos discursos,
ms all del rol posicional del discurso asociado.
Realmente la dinmica no es solo grupal; puede
caracterizarse como una situacin de interactividad personal-grupal, de tensin entre sujetos y
determinaciones sociales (Conde F, 2001).

380

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

(VWH WLSR GH WpFQLFD H[LJH XQD UHGHQLFLyQ

de la funcin de el/la moderador/a, en el sentido de una intervencin ms activa, ya que el
grupo se desarrolla en una dinmica ms intensa
\ FRQLFWLYD 6X SDSHO WHQGUi XQ GREOH VHQWLdo: por una parte como interpelador del grupo
para conseguir los objetivos propuestos y, por
otra, como defensor de las reglas de juego del
debate, sin hacerse aliado de ninguno de los/
as participantes, preservando y defendiendo las
posibilidades expresivas del debate mltiple, as
como la necesidad de profundizar en el mismo,
D\XGDQGRDHYLGHQFLDUORVGLVHQVRVORVFRQLFWRV
y las tensiones no resueltas.
Para la constitucin del grupo se presta especial atencin a la valoracin del conocimiento e
implicacin que los/as participantes tienen sobre
el fenmeno de estudio. Se seleccionan personas
TXHSHUWHQHFHQDSHUOHVGLVWLQWRVTXHSXHGHQ
mantener una discusin controlada con puntos
de vista diferentes entre s.
El desarrollo de la tcnica se inicia con la
presentacin de informacin acerca del tema de
investigacin, la presentacin de el/la moderador/a y de los/as participantes, seguida de un
contrato comunicativo en el que se hacen explcitas las reglas de funcionamiento del grupo, la
duracin de la tcnica, se solicita autorizacin
para la grabacin de la reunin y se asegura la
FRQGHQFLDOLGDG\DQRQLPDWRGHORVDVSDUWLFLpantes. A continuacin se desarrolla la dinmica orientada por una gua de temas, y se cierra
con una despedida similar a la que se hace en
el grupo focal.
Foro comunitario
El foro comunitario es una asamblea abierta
en la que participan los miembros de una comunidad (unidad hospitalaria, centro de salud,
comunidad barrial), asignando el mismo valor
especfico a la participacin de cada uno de
los perfiles determinados. El grupo debe tener
conocimiento sobre diversos aspectos del tema
de investigacin e identificar el problema que
se va a trabajar. La sesin de trabajo se inicia
con la presentacin de toda la informacin
disponible acerca del problema y a continuacin se inicia un debate ordenado sobre l
(Varo, 1993).

Al igual que en otras tcnicas grupales, es

importante, durante la fase previa al desarroOOR GHO JUXSR OD GHWHUPLQDFLyQ GH SHUOHV HO
protocolo de captacin, la seleccin del lugar,
la determinacin del tiempo de duracin de la
reunin y la preparacin de la informacin que
se va a presentar al grupo en primera parte de la
sesin. El debate debe ser moderado siguiendo
los mismos criterios de moderacin de grupos
de discusin, y preferiblemente grabado para su
posterior desgrabacin y anlisis.
Esta tcnica, combinada con entrevistas a informantes clave y anlisis de datos provenientes
GHUHJLVWURVRFLDOHVGDWRVHSLGHPLROyJLFRVGH
mortalidad, asistenciales, etc.), se denomina tcnica de las impresiones de la comunidad.
Cuaderno colectivo
La tcnica de cuaderno colectivo es til para reFRJHULQIRUPDFLyQGHSHUVRQDVJHRJUiFDPHQWH
distantes. Es una tcnica grupal de generacin
de ideas que se inicia cuando el/la moderador/a
del grupo remite a cada miembro un problema
concreto relacionado con el tema de investigacin.
Cada uno de los participantes escribe solo una idea
cada da, durante los 30 das siguientes despus
de recibir la informacin sobre el problema, y
remite sus respuestas al equipo de investigacin,
quien las sintetiza y selecciona de tres de ellas.
El equipo de investigacin realiza la priorizacin
de las ideas, en funcin de los criterios de priorizacin que el mismo equipo decide.
Para asegurar la validez de los resultados, es
indispensable registrar todo el proceso, desde los
criterios de seleccin de los/as participantes, la
totalidad de las respuestas remitidas, los criterios
de sntesis de la informacin y de priorizacin
XWLOL]DGRVDVtFRPRORVUHVXOWDGRVQDOHV
Tcnica 6-3-5
Esta tcnica consiste en reunir a seis expertos en
el tema de investigacin (una vez cumplidos los
procesos de segmentacin, captacin, determinacin del lugar de realizacin de la tcnica y
convocatoria) a los que el/la moderador/a expone en detalle el problema de estudio. Cada uno
de los/as expertos/as recibe un papel en blanco,
mientras que el/la moderador/a les solicita que
escriban tres ideas acerca del problema, duran-

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

te un perodo de 5 minutos. Transcurrido este

tiempo, cada experto pasa su papel al compaero
de al lado, mientras que el/la moderador/a los
invita nuevamente a registrar tres ideas en los
siguientes 5 minutos.
Las rondas se repiten en forma sucesiva hasta
que el papel de cada uno de los/as expertos/
as regresa a sus manos. Se puede generar de
esta forma un mximo de 108 ideas distintas.
El listado de ideas se depura eliminando aquellas que estn repetidas y uniendo las que son
complementarias. El/la moderador/a entrega a
los participantes el listado depurado y solicita
a cada uno de los participantes que le asigne
una puntuacin que permitir posteriormente
ordenarlas por el criterio de priorizacin que
se determine para la valoracin por cuenta de
los/as expertos/as.

Tcnicas de consenso o de expertos

Revisin sistemtica de la evidencia disponible
,GHQWLFDFLyQGHODHYLGHQFLD
eVWHHVXQSDVRSUHYLRDODFODVLFDFLyQGHOD
calidad de la evidencia y a la graduacin de las
intervenciones y recomendaciones. Se trata de
recoger la mejor evidencia a partir de la bsqueda
sistemtica de informacin en las fuentes ms
relevantes, con rigor y con la mnima presencia
de sesgos (NICE, 2005). Los principales criterios
a tener en cuenta en la bsqueda de informacin
son la sensibilidad (encontrar toda la informacin
UHOHYDQWH \ HVSHFLFLGDG H[FOXLU WRGD OD GRcumentacin irrelevante), aspectos relacionados
directamente con los descriptores utilizados y el
perodo de tiempo establecido entre los lmites. Si
existiera ya una revisin sistemtica del tema, la
bsqueda adicional se limitar a su actualizacin.
Todos los pasos de la bsqueda de informacin
sern repetibles, transparentes y se documentar
la estrategia de bsqueda as como los criterios
de inclusin y exclusin de los originales y de
los trminos elegidos.
Seleccin de documentos relevantes
Los pasos que se sigan en la revisin y graduacin
de la evidencia se harn explcitos y sern repro-

381

ductibles y transparentes (Gmez E, De Villar

de E, Lacalle JR, Briones E, Reyes A, lvarez
R, Prez MJ, Marn Len I, 1999). El proceso
de criba inicial de los documentos ser:
- Lectura de los ttulos
- Lectura de los resmenes
- Examen de los resmenes en funcin de los
objetivos propuestos
- Revisin de los documentos completos
Evaluacin de la calidad de los documentos
La evaluacin de la calidad y validez de la documentacin seleccionada se har mediante una plantilla de
lectura crtica que consta de una serie de preguntas
HVSHFtFDVDFHUFDGHOGLVHxR\GHORVUHVXOWDGRV
Las plantillas sern diferentes en funcin del tipo
de documento que encontremos (CASPe, 2007).
La revisin de la documentacin ser realizada por
al menos dos revisores de forma independiente.
La evaluacin global se realizar en la escala ++,
+ o -. El resultado de la evaluacin determinar el
nivel de evidencia del documento y su impacto en
las recomendaciones que se elaboren.
Sntesis de los resultados
Los resultados de la evaluacin se incluirn en
una tabla de evidencia que facilita la comparacin
de los documentos seleccionados y evaluados. La
sntesis de los mismos podr hacerse de forma
cualitativa (resumiendo los resultados enconWUDGRV \ UHHMDQGR FRQ OD PD\RU H[DFWLWXG OD
evidencia encontrada), o de forma cuantitativa
o metaanlisis (cuando los estudios encontrados
tengan el mismo diseo y los datos disponibles
permitan la aplicacin de una tcnica de anlisis
estadstico para combinar los resultados alcanzados). En la sntesis de informacin se tendr en
cuenta el volumen de evidencia, la validez interna, la aplicabilidad, la generalizacin o validez
externa, la consistencia y el impacto.
Gradacin de la evidencia
Los estudios y documentos incluidos en el grupo
no se usarn para elaborar las recomendaciones acerca del problema (NICE, 2005),
salvo si:
- No hay estudios de buena calidad que ayuden
a responder a las preguntas sobre el problema
o sus resultados no fueran consistentes.

382

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

 6LORVUHVXOWDGRVGHORVGRFXPHQWRVFODVLFDGRV
como - formaran parte de un cuerpo de evidencia razonable, con conclusiones similares
DORVHVWXGLRVFODVLFDGRVFRPRR
- Si los resultados de los estudios - sugirieran
resultados diferentes a los de los otros estudios, de forma tal que pudieran servir para la
discusin posterior en el grupo de expertos.

g. Debate y discusin de los resultados de la

primera ronda
K 6HJXQGDURQGDGHFDOLFDFLyQ
i. Redaccin de las recomendaciones priorizadas
Tcnicas de panel

Las tcnicas de panel se utilizan para recoger

LGHDVGHIRUPDRUGHQDGD\SUHVHQWDUODVJUiFDmente al grupo de participantes (Pastor B, 2004).
Elaboracin y consenso de recomendaciones
La elaboracin de las recomendaciones de abordaje El objetivo de aplicacin de la tcnica puede ser
del problema se realizar a partir de la interpretacin solo recoger informacin o tambin, priorizarla.
de la evidencia disponible previamente seleccionada El nmero de participantes no es restrictivo cuany evaluada. Los factores que se tendrn en cuenta do el objetivo es el de recoger informacin. Sin
embargo, si el objetivo es alcanzar el consenso
al elaborar las recomendaciones sern:
y priorizar, el grupo deber constituirse como
mximo, con 8 a 10 participantes.
- La naturaleza de la evidencia disponible
Bsicamente se trata de establecer unas normas
- La aplicabilidad de la evidencia a la poblade participacin para los/as expertos/as convocados
cin de inters
a la reunin de grupo. El grupo convocado puede
- Costes
tener o no informacin previa. Cuanto ms infor- Caractersticas del sector
- Valores del grupo de expertos que elabora mados estn los participantes, sus ideas sern ms
precisas, por lo que se recomienda en la fase previa
las recomendaciones
al desarrollo de la tcnica, proveer a los/as expertos/
Las fases a desarrollar para la redaccin de as de la mejor informacin disponible, seleccionada
y sintetizada mediante tcnicas de revisin sisterecomendaciones son:
mtica, que se pueden ver ms adelante.
El/la moderador/a del grupo explica a los par1. Traduccin de la evidencia encontrada en
ticipantes el desarrollo de la sesin, dividida en
recomendaciones
2. Redaccin de las recomendaciones segn cri- tres partes: 1) presentacin de la sntesis de la
terios de calidad: orden, orientacin a la ac- informacin relativa al tema y de la tcnica a uticin, no ambigedad, claridad (NICE, 2005) lizar; 2) generacin individual de ideas y registro
 &ODVLFDFLyQGHODVUHFRPHQGDFLRQHVVHJ~Q de las mismas en tarjetas; y 3) presentacin de
las ideas generadas en rondas sucesivas.
el nivel de evidencia disponible
Para la generacin individual de ideas se distri4. Priorizacin de recomendaciones para la implementacin mediante el Mtodo RAND, buyen tarjetas entre los participantes. El nmero
considerado explcito y reproductible (Brio- de tarjetas por participante se determina en la fase
nes Prez de la Blanca E, Martn Len I, l- GHSODQLFDFLyQGHODWpFQLFD'HSHQGLHQGRGHO
varez Gil R, Reyes Domnguez A. En: Berra objetivo y del tamao del grupo, se pueden entrede Unamuno A, Martn Len I, lvarez Gil gar una, dos o ms tarjetas por persona. Cuando
se entrega una o dos tarjetas por persona, se exige
R. (Eds.), 1996).
desde el inicio una priorizacin de ideas, ya que
5. Los pasos sern los siguientes:
cada experto registrar en las tarjetas solo aquellas
a. Seleccin de expertos para la priorizacin
b. Elaboracin de la matriz de recomendacio- ideas que le resulten ms importantes.
El/la moderador/a solicita a los/as participantes
nes y criterios de priorizacin
que escriban sus ideas en formato de titular de
F 5RQGDLQGLYLGXDOGHFDOLFDFLyQ
prensa, es decir, de forma sinttica y auto-explid. Evaluacin del consenso
cativa. Se determina un tiempo para esta fase, no
e. Preparacin de las parrillas de resultados
superior a los 5 minutos, y se inician las rondas
f. Convocatoria al taller de consenso

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

sucesivas de presentacin de las ideas. Cada experto presenta su idea, mientras que el/la moderador/a
adhiere la tarjeta al panel previamente preparado
SDUDHVWHQ(OSDQHOGHEHHVWDUYLVLEOHSDUDWRGRV
as los/as miembros del grupo. (Figura 17.8)
Durante la presentacin de las ideas no se busca
consenso. Lo nico que se permite hacer es aclarar
la formulacin de la idea, si sta no ha sido comprendida por algn/a otro/a miembro del grupo.
El grado de acuerdo entre los/as expertos/as se
determina al aplicar las tcnicas de priorizacin y
estimar las puntuaciones medias y desviaciones tpicas relativas a cada una de las ideas valoradas por
el grupo. Existen diferentes tcnicas, basadas cada
una de ellas en la valoracin de uno o ms criterios
de priorizacin. La ms simple, la priorizacin por
importancia, entregando a cada miembro del grupo
un nmero de puntos (entre 3 y 5) para asignar a
las ideas que considere ms importantes.
Cuadrcula de seleccin de problemas
Es una tcnica de priorizacin basada en la informacin presentada en el panel. Se fundamenta
en la combinacin de criterios de valoracin que
combinados permiten la priorizacin consensuada por el grupo de expertos participantes.
La cuadrcula de seleccin de problemas utiliza los siguientes criterios: 1) impacto en los/
as usuarios/as (puntuado en escala de 1 afecta
a pocos a 5 afecta a muchos); 2) nivel de
compromiso del grupo (1 no tiene compromiso a 5 est comprometido); 3) capacidad para
ejecutar cambios (1 la solucin depende del
exterior a 5 la solucin depende de nosotros);
4) apoyo del equipo de gestin (1 no hay apoyo
del equipo de gestin a 5 hay apoyo del equipo

Pedir a los/as expertos/as que formulen

sus ideas y las escriban en una tarjeta

383

de gestin); y 5) coste (1 es caro y complejo de

solucionar a 5 la solucin es barata y fcil).
Ver Figura 17.9. Cada idea presentada en el panel es votada por los/as expertos/as participantes
de forma individual. En una siguiente fase, las
puntuaciones individuales se transcriben a una
plantilla general y se suman, obteniendo as las
puntXDFLRQHVGHQLWLYDV
Modelo horizonte
Esta tcnica se basa en la de grupo nominal
(TGN) desarrollada en la Universidad de Wisconsin por Andr L. Delbecq y Andrew H. Van
de Ven (1968), que combina las opiniones individuales para llegar a una decisin de grupo,
estructura la dinmica de los grupos para minimizar la presin de posibles lderes, y agiliza la
concrecin de acuerdos reduciendo los perodos
de discusin. La adaptacin al modelo horizonte
consiste en la inclusin de puntuaciones acerca
de la importancia y factibilidad de cada una de
las propuestas sealadas por los/as expertos/as
participantes, para poder disear planes de accin
a corto y medio plazo (Milln A, Fernndez I.
La tcnica de modelo horizonte. Manual de
tcnicas cualitativas. Material de consultora.
Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2004).
Previo al desarrollo de la tcnica se realiza la
fase de preparacin, en la que se sintetiza la informacin ms relevante acerca del tema de estudio
y se edita para ser entregada a los/as expertos/
as; se seleccionan los/as expertos/as participanWHVVHJ~QORVSHUOHVGHWHUPLQDGRVVHUHDOL]DOD
convocatoria a los/as expertos/as, se disean las
preguntas de inters y se prepara la logstica de

Solicitarles que expongan

sus ideas, por turno y que
las aclaren si es necesario

Adherir las tarjetas al panel

)LJXUDSesin de trabajo con expertos. Tcnicas de panel. Fuente: Fernndez Ruiz I, Milln Carrasco A, Pinzn Pulido S. Tcnicas de consenso. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2005

384

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Problema

Punta todos
los problemas
de 1 a 5 segn
cada criterio

Impacto en
Nivel de
los usuarios compromiso
del equipo

1 afecta a
pocos usuarios
5 afecta
a muchos
usuarios

1 el equipo
no tiene
compromiso
5 el equipo est
comprometido

Capacidad
para
efectuar
cambios

1 la solucin
depende del
exterior
5 la solucin
depende de
nosotros

Apoyo del
equipo de
gestin

Coste

1 no hay apoyo
del equipo de
gestin
5 hay apoyo
del equipo de
gestin

1 es carocomplicado de
solucionar
5 es baratofcil de
solucionar

Punt.
Total

)LJXUDCuadrcula de seleccin de problemas. Fuente: Fernndez Ruiz I, Milln Carrasco A, Garca Panal
L. Tcnicas de mejora continua. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2005
Actores involucrados

N Expertos
Nacin

Por Regin*

N Provincias

Totales

mbito Nacin
Coordinador General al UC

Referente responsables gestin

Referente responsables administracin

TOTAL Entrevistas MSN

mbito Provincias
Responsable provincial

12

Responsable de Gestin

12

Responsable de Administracin

12

TOTAL Entrevistas Provincias

36
TOTAL - Expertos Modelo Horizonte

39

)LJXUD&ULWHULRVGHVHJPHQWDFLyQSHUOHV\Q~PHURGHH[SHUWRVSDUWLFLSDQWHVFuente: Pascolo P,
Salcedo S, Milln V. Modelo de presentacin de muestras. Salcedo Pascolo. Grupo Marketing & Negocios.
Crdoba (Argentina), 2006

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

385

9:30 Presentacin general del tema de estudio

10:00 Presentacin de la sntesis de la evidencia disponible
11:00 Caf
11:30 Desarrollo de la tcnica grupal fase 1
- Conformacin de grupos de 8 a 10 expertos
- Generacin individual de ideas: donde cada participante piensa y escribe las ideas concretas que
le sugiriere la pregunta, utilizando tarjetas
- Realizacin de rondas sucesivas de respuestas-aclaracin:
s0RESENTACINNOMINALDECADAIDEAPROPUESTAPORLOSPARTICIPANTESDEFORMAROTATIVA
s!CLARACINDELASIDEASQUENOFUERANENTENDIDASPORELGRUPO
s0RESENTACINDELASIDEASDELGRUPOADHIRIENDOLASTARJETASAUNPANELVISIBLEPARATODOS
s!GRUPACINDELASIDEASCOMPLEMENTARIASYELIMINACINDEIDEASREPETIDAS
13:00 Comida
14:00 Desarrollo de la tcnica fase 2
- Puntuacin de la importancia y factibilidad de cada idea y generacin de una puntuacin
de resumen (media). Importancia de 1 (mnimo) a 5 (mximo) y factibilidad de 1 (mnimo)
a 10 (mximo)
- Tipicacin de los criterios: Se convierten las puntuaciones directas a escala de 100 para
contrastar los resultados obtenidos en trminos de importancia y factibilidad.
- Elaboracin y presentacin al grupo de los grcos combinados importancia-factibilidad
para todas las ideas sugeridas
- Discusin de resultados dentro del grupo y preparacin de presentacin a consenso general
16:00 Caf
16:30 Desarrollo de la tcnica fase 3
- Presentacin de los resultados por grupo y seleccin de las ideas priorizadas
- Sntesis de ideas complementarias y eliminacin de ideas repetidas inter-grupos
- Puntuacin de la importancia y factibilidad de ideas prioritarias de cada grupo
- Presentacin al grupo de los resultados del consenso y debate
18:00 Fin de la sesin

)LJXUDSesin de trabajo del Modelo Horizonte

la sesin de trabajo. Cada grupo de expertos se

constituye con un nmero de participantes entre
8 y 10. Un ejemplo de composicin de los grupos
aparece en la Figura 17.10.
El trabajo grupal se desarrolla habitualmente
en una sola sesin de ocho horas de duracin,
distribuidas en 4 fases: 1) presentacin; 2) generacin de ideas; 3) puntuacin por grupos; y
4) consenso general y debate.
Para el control de calidad del desarrollo de
la dinmica de grupo se registra la informacin revelada por los/as expertos/as, mientras
se est produciendo. A travs de una aplicacin
informtica se termina la sesin convocada con
los resultados en formato electrnico, de forma
tal que son presentados al grupo para ser con-

WUDVWDGRVDQWHVGHQDOL]DUODWpFQLFDJUXSDO6H
incluye adems un contrato comunicativo entre
el moderador del grupo y los participantes, que
explicita el objetivo y desarrollo de la tcnica
grupal y una determinacin clara de las funciones del moderador y el apoyo tcnico.
El anlisis de la informacin de la tcnica
de modelo horizonte supone la priorizacin por
importancia y factibilidad de las ideas propuestas por el grupo de expertos. Con el trmino
importancia se hace referencia a la magnitud
del problema, frecuencia de aparicin o impacto en la gestin. Por otro lado, con el criterio
factibilidad VH FODVLFDQ ODV OtQHDV GH DFFLyQ
en virtud de su posibilidad de ser llevadas
a cabo teniendo en cuenta la situacin actual

386

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

1 Formacin al personal

4 Entrenamiento en aplicativos

7 Mejorar comunicacin UC-MSP

2 Motivacin e incentivacin

5 Mejorar dotacin material ocina 8 Consolidar la relacin interniveles

3 Mejorar la estructura

6 Elaborar guas de usuario

9 Mejorar los sistemas de informacin

)LJXUD  Valoracin de importancia y factibilidad. Modelo Horizonte. Fuente: elaboracin propia.
Escuela Andaluza de Salud Pblica. Buenos Aires, 2007

1 Formacin al personal

4 Entrenamiento en aplicativos

2 Motivacin e incentivacin

5 Mejorar dotacin material ocina 8 Consolidar la relacin interniveles

7 Mejorar comunicacin UC-MSP

3 Mejorar la estructura

6 Elaborar guas de usuario

9 Mejorar los sistemas de informacin

)LJXUDValoracin de importancia y factibilidad. Modelo Horizonte. Fuente: elaboracin propia. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Buenos Aires, 2007

(polticas, recursos existentes, estructuras...).

A continuacin se presenta un ejemplo de propuestas de mejora a la calidad de los procesos
para mantenimiento de la informacin en un
servicio. (Figura 17.12)
La comparacin de las puntuaciones obtenidas
con la mediana de importancia y factibilidad nos
permite establecer un punto de corte para realizar
un cruce comparativo de ambos criterios.
Los puntos de corte proporcionados por la
mediana en los dos criterios permiten la clasi-

FDFLyQ GH ODV LGHDV SURSXHVWDV HQ FXDWUR FDtegoras, segn se puede ver en la matriz que
aparece en la Figura 17.14.
El registro meticuloso de la informacin y la
documentacin del proceso de seleccin y captacin de los participantes de los grupos asegura
ODDELOLGDGGHODQiOLVLVDVtFRPRODUHFRJLGD
y anlisis de la informacin. Las tcnicas de
consenso asistidas por ordenador aseguran la
disponibilidad de toda la informacin obtenida
durante el desarrollo de la tcnica.

Captulo 17 Tcnicas cualitativas y de consenso aplicadas a la Investigacin en Salud

Factibilidad Alta

Factibilidad Baja

Lneas de accin a realizar

en el corto plazo: muy
importantes y muy factibles

Lneas de accin en las que

no es necesario invertir
excesivamente: poco
importantes y muy factibles

Lneas de accin en las que no

se debe invertir ms esfuerzo:
poco importantes y poco
factibles

Lneas de accin a realizar en

el medio-largo plazo: muy
importantes y poco factibles
(partiendo del anlisis de la
situacin actual)

387

Importancia
Alta

Importancia
Baja

)LJXUD0DWUL]GHFODVLFDFLyQGHLGHDV\OtQHDVGHDFFLyQFuente: Elaboracin propia. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2005

S~EOLFRV(VWDWpFQLFDVHEDVDHQFODVLFDUORV
problemas atendiendo a cuatro criterios:
A. Magnitud del problema a tratar: valorada de
0 a 10 puntos
B. Severidad del problema a tratar: valorada de
0 a 10 puntos
&(FDFLD GH OD VROXFLyQ YDORUDGD GH  D
0,15 puntos
D. Factibilidad de la intervencin (pertinencia, aceptabilidad social, disponibilidad de
Mtodo Hanlon
recursos, viabilidad legal): valorado en dos
categoras: s (1) o no (0)
Para la elaboracin del listado inicial de probleLa prioridad se estima segn la frmula
mas, lneas de accin o cualquiera sea el tipo de >$% &@ ''DGRTXHOHIDFWRU'PXOWLSOLFD
ideas a priorizar bajo este mtodo, se utilizar al resto de los componentes, si el resultado de
una tcnica de panel solicitando a los partici- valorar cualquiera de los elementos de la viaSDQWHVTXHFRQWHVWHQDXQDSUHJXQWDHVSHFtFD bilidad de la intervencin es cero, la actuacin
por ejemplo:
sobre el problema no es factible y, por tanto, no
Desde su punto de vista, cul es el pro- se puede considerar prioritario.
blema prioritario a abordar en el mbito de las
Existen otras muchas tcnicas de priorizacin
SROtWLFDVGH"
y consenso entre expertos. Lo fundamental es
Las respuestas se expondrn individualmente, recoger la mejor informacin disponible sobre
permitiendo aclaraciones breves y una formula- el tema de investigacin mediante una revicin correcta. Cada idea ser adherida al panel de sin sistemtica de la literatura, sintetizarla
trabajo y registrada en formato electrnico. Para adecuadamente y trabajar con los expertos a
la priorizacin, se utilizar el mtodo HANLON travs de tcnicas cerradas que optimicen los
(Varo, op. cit.) adaptando los criterios al mbito tiempos de interaccin entre ellos y faciliten
de las polticas pblicas y la gestin de servicios el consenso.
La validez de los resultados se obtiene travs de dos estrategias: 1) presentacin de los
UHVXOWDGRV DO QDO GH OD VHVLyQ \ HQYtR GH XQ
informe preliminar por correo electrnico a los/
DV H[SHUWRVDV SDUWLFLSDQWHV SDUD FRQUPDU VL
stos representan razonablemente su discurso;
y 2) triangulacin entre la informacin obtenida a travs de las entrevistas y la informacin
proveniente de fuentes secundarias.

CAPTULO 18
Fronteras en Epidemiologa:
Epidemiologa Genmica,
Molecular y Bioinformtica

Ana Mara Di Lonardo

Directora de la Carrera de Especializacin en Inmunologa Clnica, de la Diplomatura en
Inmunologa Clnica y del Departamento de Investigacin (UCES).
Presidente de la Fundacin de Investigaciones Genmicas / Fundadora y Jefa de la Unidad
Inmunologa del Hospital Dr.C.G.Durand. Fundadora y
directora del Banco Nacional de Datos Genticos.

Introduccin
Los conocimientos sobre la salud y la enfermedad del hombre se deben a la contribucin de un
gran nmero de disciplinas, agrupables en tres
categoras: ciencias bsicas, ciencias clnicas y
ciencias mdico-sociales. El objetivo de estas
ltimas, debido a su carcter comunitario, que
las diferencia de las ciencias clnicas donde el paFLHQWHHVHOFHQWURGHODDWHQFLyQHVLGHQWLFDUORV
problemas y necesidades de salud que presenta
XQDSREODFLyQHVSHFtFDDVtFRPRGHVDUUROODUORV
mecanismos apropiados para su satisfaccin.
La Epidemiologa comprende el estudio de
distribucin de las enfermedades, segn persona, tiempo y lugar y los determinantes de los
eventos y estados de salud en poblaciones espeFtFDVJUXSRVGHSHUVRQDVFRQFDUDFWHUtVWLFDV
LGHQWLFDEOHV\VXXWLOL]DFLyQHQHOFRQWUROGH
los problemas de salud. Los determinantes comprenden aquellos factores fsicos, biolgicos,
sociales, culturales y del comportamiento a
los que podran aadirse los educacionales y
GHGLYXOJDFLyQTXHLQX\HQHQODDSDULFLyQGH
las conductas, los estilos de vida, las enfermedades, la muerte.
La Epidemiologa Clnica, que surge en los
aos 60, por su parte, es la disciplina que se ocupa
del estudio de los determinantes y de los efectos

de las decisiones clnicas, de las estrategias de

diagnstico y tratamiento, as como del abordaje
de los problemas clnicos, a partir de la aplicacin
de indicadores cuantitativos, epidemiolgicos y
estadsticos. Evala el comportamiento clnico,
el conocimiento y su aplicacin, la actuacin
mdica.
$ QDOHV GH ORV DxRV  VH SODQWHy HO ELnomio Epidemiologa Gentica para describir
una disciplina que se ocupaba de la etiologa,
distribucin y control de las enfermedades en
grupos emparentados y factores heredados en
las enfermedades poblacionales. Ms tarde se
SURSXVLHURQQXHYDVGHQLFLRQHVTXHVRVWHQtDQ
por ejemplo, que la Epidemiologa gentica diHUHGHOD(SLGHPLRORJtDSRUVXFRQVLGHUDFLyQ
explcita de los factores de riesgo y la semejanza
HQWUHORVPLHPEURVGHXQDIDPLOLDTXHGLHUH
de la gentica de poblaciones por enfocarse en
la enfermedad, y de la gentica mdica, por su
nfasis en los aspectos poblacionales.
En la dcada del 80 la Epidemiologa moderna
comenz a experimentar una profunda evolucin y transformacin. Una de las principales
caractersticas de esta evolucin es que ha moGLFDGRVXSODQWHDPLHQWRGHHVWXGLRGHVGHODV
grandes epidemias, hacia las interacciones entre
la poblacin y los numerosos factores exgenos
y endgenos ligados a la salud. Por tanto, haba

390

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

que desterrar el concepto clsico de esta disciplina basado en que era la ciencia de las grandes
epidemias, que se interesaba solamente por las
enfermedades contagiosas, se basaba principalmente en la microbiologa y estadstica aplicadas,
y que estaba dirigida por la poltica de salud. As
VXUJLyOD(SLGHPLRORJtD*HQpWLFDLGHQWLFiQGRVH
conceptualmente con su base molecular.
Si bien la Epidemiologa gentica y la Epidemiologa molecular estn estrechamente relacionadas, la base de esta ltima surge de las
investigaciones sobre el cncer, habindose descrito inicialmente como una disciplina en la que
los ms avanzados mtodos de laboratorio se
utilizaron en combinacin con la Epidemiologa
DQDOtWLFDWUDWDQGRGHLGHQWLFDUDQLYHOPROHFXODU
RELTXtPLFRORVDJHQWHVH[yJHQRVHVSHFtFRV\R
los factores del husped que desempean un papel
importante en el desarrollo tumoral.

ban basados en la observacin de la incidencia y

segregacin familiar para ciertas enfermedades.
As, se estudiaban muchas familias con varios de
sus miembros afectados por una cierta enfermedad hereditaria (por ejemplo, cncer de mama
familiar), y mediante modelos matemticos complejos, se intentaba estudiar la heredabilidad de
la enfermedad, avanzando posteriormente con
las nuevas herramientas de la biologa molecular
hacia la localizacin concreta del posible gen
implicado y su localizacin cromosmica. Estos
estudios familiares se complementaban tambin
con estudios en gemelos, homocigticos y dicigticos o en pares de hermanos afectados.
La Epidemiologa Gentica potenci su desarrollo con los resultados del Proyecto Genoma
Humano (HGP: Human Genome Project), debido a la posibilidad de estudiar directamente las
variaciones en el ADN de cada uno de los indiYLGXRV(VWDGHWHFFLyQPROHFXODUVHYHUHHMDGD
en la denominacin de la disciplina incorporando
Epidemiologa Genmica
WDPELpQHOFDOLFDWLYRGHMolecular.
Gracias al desarrollo de tcnicas moleculares
La evolucin de las ciencias biolgicas ha al- y bioqumicas que permiten un tamizaje sobre
canzado niveles cuyo impacto ha causado una gran cantidad de muestras, las pruebas de ADN
revolucin conceptual en la medicina de la que SDUDODLGHQWLFDFLyQGHDJHQWHVLQIHFFLRVRV\HO
no habr retroceso. En 1988, en el lanzamiento mayor conocimiento sobre estas bacterias, virus
internacional del Proyecto Genoma Humano, y parsitos, responsables de enfermedades, le han
en el congreso de la Cold Spring Harbor en convertido en una herramienta importante en la
California se crea la Human Genome Organi- investigacin de las enfermedades infecciosas,
sation (HUGO), para coordinar mundialmente lo que implica un mejor conocimiento de su distodos los esfuerzos individuales en investigacin tribucin y la posibilidad de diagnosticarlas con
genmica, contando con 23 pases fundadores. mayor rapidez y ofrecer mejor tratamiento. Se
$OOtVHODQ]DXQRGHORVGHVDItRVFLHQWtFRVPiV estn desarrollando estrategias para el uso de
importantes de la pasada centuria y se inicia la esta tecnologa de manera rutinaria en muchos
Era de la Revolucin Genmica, cuya primera estudios epidemiolgicos e incrementar as el
etapa culmin con la publicacin del borrador de Q~PHURGHSUXHEDVYDOLGDGDVSRUJHQRWLSLFDla secuencia del genoma humano en 2001, para cin para evaluar en la actualidad muchos de los
QDOL]DUOXHJRODSULPHUDHWDSDGHO3UR\HFWRHQ paradigmas epidemiolgicos. Lo ms importante
abril del 2003, al cumplirse el primer cincuente- de la Epidemiologa molecular es brindar una
nario del descubrimiento y publicacin en Nature HYDOXDFLyQFHUWHUDGHXQDVLWXDFLyQHVSHFtFD\
de la estructura del ADN y su mecanismo de GDUXQDUHVSXHVWDHFD]\DWLHPSRFRQGHFLVLRQHV
replicacin por Watson, Crick y Wilkins. Para- basadas en un mnimo de incertidumbres.
Aunque durante toda la dcada de los 90, se ha
lelamente, va naciendo una nueva disciplina que
WLHQHSRUPLVLyQFRPSUHQGHUODLQXHQFLDGHORV venido utilizando la denominacin de Epidemiolofactores genticos en la ocurrencia de enferme- ga Gentica y Molecular, el avance y la posibilidad
dades en las poblaciones: es la Epidemiologa de detectar interacciones gen-medio ambiente, han
Gentica. Los primeros estudios llevados a cabo KHFKRTXHDSULQFLSLRVGHOVLJOR;;,VHSUHHUD
en el marco de la Epidemiologa Gentica esta- la denominacin de Epidemiologa Genmica, que

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

UHFRJHPHMRUORVQHVGHODPLVPD(VWHWpUPLQR
WXYRXQDHWDSDGHWUDQVLFLyQDQDOHVGHORVHQOD
que se propuso la denominacin de Epidemiologa
del Genoma Humano en lugar de Epidemiologa
Gentica y Molecular. De hecho, la espectacular
evolucin que sufre la tecnologa gentica por las
necesidades que marca el HGP, acelera el desarrollo
de la Epidemiologa Gentica y Molecular, desarrollo tambin apoyado por las nuevas polticas de
salud pblica en los EEUU. Uno de los axiomas
principales de esta disciplina es que las enfermedades humanas estn causadas por la interaccin entre
factores genticos y ambientales (estilos de vida,
agentes sociales, fsicos, qumicos y biolgicos).
Por tanto, dicha interaccin debe tenerse en cuenta
explcitamente en el diseo y anlisis de los estudios
epidemiolgicos.
Por estas razones, la Epidemiologa Molecular
VHKDUHGHQLGRFRPRXQDFLHQFLDTXHVHFHQWUDHQ
la contribucin de factores de riesgo potenciales
LGHQWLFDGRVDQLYHOPROHFXODUWDQWRJHQpWLFRV
como ambientales en la etiologa, distribucin y
prevencin de enfermedades en las familias y en
las poblaciones, pudiendo citar entre sus objetivos:
- El estudio analtico y descriptivo para el control
de enfermedades de origen bacteriano, viral y
parasitario a travs del diagnstico molecular.
- La prevencin de enfermedades no transmisibles y desrdenes genticos evaluando el riesgo
HLGHQWLFDQGRLQGLYLGXRVVXVFHSWLEOHVDWUDYpV
de un screening gentico.

391

llamado URXQGLVKDWZRUP que vivi hace 600

millones de aos. Tan similares son que la versin
humana de uno de estos genes puede sustituir al
gen equivalente de la mosca durante su desarrollo,
como lo expresara recientemente Ridley y previamente dijera Rose en tanto que la clula misma, en un determinado momento, est recibiendo
seales y respondiendo a seales (protenas), no
solo de un gen, sino de muchos otros genes que
son simultneamente encendidos o apagados, la
H[SUHVLyQGHXQGHWHUPLQDGRJHQHVLQXHQFLDGD
por lo que est sucediendo en la totalidad del
resto del genoma. Es por esto por lo que se habla
GHOJHQRPDFRPRXQXLGR&yPRFXiQGR\en
qu grado se expresa un gen (es decir, cmo su
secuencia es traducida en una protena funcional),
depende de las seales de la clula en que vive. La
H[SUHVLyQGHPXFKRVJHQHVHVPRGLFDGDDYDULRV
niveles, desde la propia interaccin de genes que
DFDEDPRVGHVHxDODUKDVWDODLQXHQFLDGHOPHGLR
ambiente celular, el medio ambiente extracelular,
y en el caso de organismos multicelulares, del
medio ambiente fuera del organismo. Todo ello
OOHYDDODLGHDJHQHUDO\QDOGHTXHODH[SUHVLyQ
fenotpica de cualquier gen puede variar en un
amplio rango, dependiendo del medio ambiente
en el que se expresa.
La obesidad, alteracin fenotpica resultante
del balance positivo entre ingesta y gasto energtico, un trastorno metablico caracterizado por
una excesiva acumulacin de energa en forma de
grasa en el organismo que conlleva un aumento
del peso corporal, se puede estudiar como ejemLa interaccin entre genes y
plo de la contribucin de los factores genticos y
medio ambiente en la base de
medio ambientales en la etiologa de una enferlos problemas de salud
medad compleja que constituye en la actualidad
un creciente y grave problema de salud pblica.
El concepto original de GEN ha ido cambian- La obesidad, por su generalizacin, su morbilidad
do desde aquella concepcin original dada por y su incidencia en la salud pblica ha centralizado
Mendel el gen es la unidad de la herencia. como tal el inters de los investigadores bsicos y
Hoy, a esa concepcin, se le han aadido otros aplicados en biomedicina y constituye un modelo
conceptos que lo complementan y matizan. Entre SDUDHMHPSOLFDUODVLQWHUDFFLRQHVHQWUHJHQHV
estos conceptos aadidos se encuentra la idea, por y medio ambiente en el desarrollo de una enferejemplo, de que los genes no son absolutamente medad que est adquiriendo una generalizacin
HVSHFtFRV GH ORV RUJDQLVPRV GH FDGD HVSHFLH mundial en las ltimas dcadas.
Los genes que fabrican el organismo de la mosca
A lo largo de las ltimas dcadas, la evolucin
de la fruta se ha visto que tienen sus equivalentes en los conocimientos sobre la obesidad se ha
precisos (homlogos) en el ratn y el humano, ido produciendo desde el anlisis exhaustivo de
todos ellos heredados de un predecesor comn los factores psicosociales hasta, en la actualidad,

392

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

con el estudio de la biologa molecular sobre el

almacenamiento de las grasas y del gasto energtico.
La obesidad, como trastorno resultante de
una desproporcin entre la ingestin calrica y
el requerimiento energtico, es una enfermedad
muy compleja, a la que contribuyen tanto factores ambientales (dieta, actividad fsica, consumo
de tabaco, alcohol, frmacos, estrs, etc.) como
factores genticos (alteraciones en varios genes
candidatos implicados). Podramos considerar
que la obesidad est regulada por un sistema
neuroendocrino, en el que el hipotlamo acta
como centro coordinador, el adipocito como
lugar de almacenamiento y clula inteligente
con capacidad endocrina y sintetizadora de la
leptina, y, por ltimo, el msculo como el rgano
determinante del gasto energtico.
El hipotlamo acta controlando aspectos
como la sensacin de hambre y saciedad, lo
que ocurre mediante estmulos conocidos, tales
como los neuropptidos que proceden del sistema
gastrointestinal (glucagn, bombesina, glucosa
y colecistocinina), del sistema endocrino (epinefrina, estrgenos), del tejido adiposo (leptina), del
sistema nervioso perifrico (norepinefrina) y del
sistema nervioso central (dopamina, serotonina,
cido gamma-aminobutrico). La integracin hipotalmica de todos estos estmulos inhibidores
y estimuladores del apetito y del gasto energtico
se realiza, entre otros, a travs de la norepinefrina, serotonina y neuropptido Y, destacando la
accin de este ltimo.
Los principales genes candidatos implicados
HQODHWLRORJtDGHODREHVLGDGVHKDQFODVLFDGR
en tres grandes grupos:
A) Genes implicados en la regulacin del control de la ingestin de alimentos: neuropptido Y, serotonina, leptina, melanocortina, etc.
En forma global, el exceso de neuropptido
Y a nivel hipotalmico condiciona hiperfagia,
hiperinsulinemia, resistencia del tejido muscular
a la insulina, disminucin del consumo energtico y, por tanto, el desarrollo de la obesidad. La
sntesis del neuropptido Y est estimulada por la
insulina y los glucocorticoides, siendo inhibida
por la leptina y los estrgenos. Clsicamente se
conoca el tejido adiposo como un tejido cuya

funcin exclusiva era de almacenamiento de triglicridos; ltimamente a la clula adiposa se le

ha reconocido una funcin secretora de la leptina,
sintetizada preferentemente por el tejido adiposo
y por la placenta, cuya misin parece ser la de
informar a determinados centros cerebrales de
la cantidad de grasa corporal total para, de este
modo, regular el peso corporal. En los individuos
obesos la mayor parte de la leptina circulante est
en forma libre (80% de leptina total), que sera
la bioactiva, correlacionndose con el ndice de
masa corporal (IMC), la insulinemia en ayunas y
la edad, pero fundamentalmente con el porcentaje
de grasa corporal.
B) Genes implicados en la termognesis: protenas desacopladoras de la cadena de transporte electrnico mitocondrial 8&3V, receptores adrenrgicos, lipoproteinlipasa, etc.
La mitocondria interviene en los procesos
de oxidacin de los cidos grasos, biosntesis y
catabolismo de los aminocidos y en el ciclo de
la urea y del cido ctrico, adems de su funcin
ms importante que es la produccin de energa
en forma de ATP. Para realizar estas funciones,
la mitocondria tiene en su membrana interna tres
tipos de protenas: a) las que forman parte de los
complejos de la cadena respiratoria; b) las del
complejo ATP sintetasa, y c) los transportadoUHVHVSHFtFRVSDUDGHWHUPLQDGDVPROpFXODV\
sustratos. Son muchos los transportadores mitocondriales, pero de entre ellos las protenas
desacoplantes XQFRXSOLQJSURWHLQR8&3son
las molculas claves para el gasto energtico. En
la mitocondria acoplada se produce el proceso
de oxidacin-fosforilizacin.
En esta situacin los metabolitos generados a travs de ciclo del cido ctrico llegan
a la cadena respiratoria, donde se desplazan
hasta reaccionar con el O2 y formar agua. En
este proceso se produce energa utilizada para
bombear protones desde la matriz hasta el espacio intermembrana, generando un gradiente
elctrico (protones cargados positivamente) y
qumico PRGLFDFLRQHVGHOS+entre la matriz
y el espacio intermembrana. Dichos protones
vuelven a entrar de nuevo en la matriz a travs
de las protenas del complejo ATP (adenosin
trifosfato), asocindose a la formacin de ATP

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

y denominndose proceso de oxidacin-fosforilizacin en la mitocondria acoplada.

Cuando los protones que se hallan en el espacio intermembrana entran en la matriz mitocondrial secundados por las protenas desacoplantes
UCP, no se forma ATP, en tanto que la respiracin
contina resultando en el aumento del gasto energtico, por liberacin de la energa almacenada,
como calor, y por tanto son importantes deterPLQDQWHVGHHFDFLDPHWDEyOLFD
Se han clonado tres protenas desacoplantes:
UCP1, UCP2 y UCP3. La UCP1, la mejor conocida, expresada en la grasa parda de los roedores,
es poco efectiva para el hombre debido a su escasa grasa parda. La UCP2 se expresa en diversos tejidos: grasa, msculo, bazo, timo y mdula
sea. La UCP3 se localiza preferentemente en
el msculo esqueltico presentando dos isoformas: una larga (UCP3L) y una corta (UCP3C),
segn presencia o ausencia de 37 aminocidos
localizados a nivel carboxilo terminal.
No estn reguladas por estimulacin de catecolaminas. Las investigaciones en modelos
animales sugieren que existe una regulacin
de la expresin UCP que se considera que es
WHMLGRHVSHFtFR([LVWLUtDXQDDVRFLDFLyQHQWUH
marcadores localizados en las proximidades de
UCP2 y metabolismo basal en reposo. Sabiendo que UCP2 y UCP3 se localizan muy prximas, se sugiere que defectos genticos en UCP3
podran ser responsables de alteraciones en el
metabolismo basal. As, UCP2 y UCP3 seran
excelentes genes candidatos para el desarrollo
de la obesidad.
C) Genes implicados en la adipognesis: fundamentalmente, los receptores activados por
el proliferador de peroxisomas (PPAR), entre
los que destacan los PPAR y los PPAR
De entre los distintos factores que regulan la
adipognesis se encuentra los PPARs (proliferadores de peroxisomas). 33$5es un receptor
nuclear que cuando es activado por un ligando
HVSHFtFRDFW~DFRPRXQfactor de transcripcin,
poniendo en marcha la adipognesis. Se han idenWLFDGRGRVLVRIRUPDVGHO33$5 (diferenciadas
por la presencia o ausencia de 30 aminocidos a
nivel aminoterminal). De estas dos variedades, la
larga (33$5) tiene de 4 a 6 veces ms activi-

393

dad que la corta y se expresa exclusivamente en

el tejido adiposo blanco y pardo, lo que sugiere
TXHHVHVSHFtFDGHODGLSRFLWRPDGXUR/DIRUPD
corta, 33$5, aparece en el tejido adiposo,
pero tambin en el bazo, colon y corazn. En
estudios experimentales se han obtenido datos
que sugieren que quiz la expresin anmala de
33$5HVWiUHODFLRQDGDFRQHOGHVDUUROORGH
la obesidad mrbida. Como segundo elemento
clave en la diferenciacin del adipocito, tenemos
al ligando del PPAR denominado prostaglandina
J2, que es un metabolito del cido araquidnico.
6LELHQ33$5HVXQLPSRUWDQWHIDFWRUFODYHHQ
la diferenciacin de adipocitos, existe otra familia de factores de transcripcin que colaboran,
SRWHQFLDQ \ UHJXODQ D 33$5 GHQRPLQDGD C/
EBP (CCAAT/enhacer binding proteins) de la que
son integrantes &(%3&(%3\&(%3.
/RVPLHPEURVGHODIDPLOLD&(%3\VRQ
sustancias proteicas que se unen a las regiones
reguladoras de los genes, aumentando su expresin. Estos factores, a su vez, estn regulados por
hormonas como la insulina, glucocorticoides y
catecolaminas. En la adipognesis intervienen
factores transcripcionales como las familias C/
EBP y PPAR (receptor del proliferador de peroxisomas activado). En presencia de glucocorticoides y de insulina, la sobreexpresin del C/
(%3HVVXFLHQWHSDUDLQGXFLUODGLIHUHQFLDFLyQ
adipocitaria. Adems, el factor de diferenciacin
ADD1/SREBP1 (Factor dependiente de la diferenciacin y determinacin del adipocito1)
regulador del metabolismo de lpidos, induce
la expresin de la cido graso sintetasa y de la
lipoprotena lipasa, dos enzimas claves para la
provisin y sntesis adipocitaria de cidos grasos.
El preadipocito puede sintetizar estimulantes de
la adipognesis como las prostaglandinas E2 y la
prostaciclina J2. La proliferacin celular coincide
FRQHODXPHQWRGHODH[SUHVLyQGHO&(%36X
descenso y el aumento de la expresin de los
&(%3\FRLQFLGHFRQODH[SDQVLyQFORQDO
)LQDOPHQWHDXPHQWDODH[SUHVLyQGHO33$5\
del ADD1/SPEBP1 y con ello la diferenciacin
terminal del adipocito. Luego que el precursor
adipocitario se ha replicado un nmero determinado de veces en su expansin clonal bajo
el control del factor de crecimiento similar a
la insulina 1(IGF1: Insulin Grow Factor 1),

394

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

comienza la aparicin de enzimas, transportadores y receptores para metabolizar los sustratos

y para el acopiamiento y remocin de los cidos
grasos, con lo que se completa la diferenciacin
del adipocito. Este proceso puede ser modulado
por nutrientes, como lo hace en animales la alimentacin temprana con cidos grasos que han
demostrado un efecto adipognico.

una de ellas. En realidad no transmite ninguna

de las dos copias entera, sino una recombinacin de ambas. Esta recombinacin se produce
mediante la mezcla de segmentos de cada una
de las copias. La mezcla es muy aleatoria, pero
sabemos con certeza que se produce por bloques
de gran tamao (de millones de nucletidos de
longitud). Como consecuencia, si escogemos dos
ubicaciones genmicas relativamente cercanas,
En la actualidad es posible, adems de estu- lo ms probable es que pertenezcan a un nico
diar las variaciones moleculares en la secuencia bloque y, por tanto, viajarn habitualmente juntas
GHO$'1TXHFRGLFDHVWDVSURWHtQDVDQiOLVLV (se dice por ello que estn ligadas): contendrn o
de genotipos), estudiar los niveles de expresin bien la informacin de una de las copias o bien la
de ARN mensajero (ARNm) de cada una de las de la otra, pero no una combinacin de las dos. El
variantes genticas descritas e integrar los resul- anlisis de ligamiento aprovecha esta propiedad
tados obtenidos. La Epidemiologa Genmica del mecanismo hereditario (la recombinacin y
ha desarrollado herramientas metodolgicas que el fenmeno de ligamiento).
permiten conocer en poblaciones humanas las
La idea tras el anlisis de ligamiento es
interrelaciones entre distintos genes, y a su vez, comparar patrones de variacin entre fenotipos
las interacciones de stos con el ambiente en y genotipos en un lugar concreto del genoma. El
la manifestacin de un determinado fenotipo. procedimiento habitual consiste en estudiar un
Para profundizar en el conocimiento de tales conjunto de marcadores genticos regularmeninteracciones, resulta tambin esencial ampliar te espaciados a lo largo de todo el genoma de
la contribucin multidisciplinar, integrando no modo que lo cubran por entero (anlisis global
slo las tcnicas de biologa celular y molecular, del genoma). Cada uno de ellos representa una
zona genmica contigua y sealizada. Cuando
sino tambin la Bioinformtica.
tenemos evidencia estadstica para sospechar
de una zona relacionada con la variacin de un
rasgo fenotpico continuo decimos que hemos
Epidemiologa Genmica: diseo de
encontrado un loci de rasgos cuantitativos (QTL).
estudios y estrategias para investigar
8Q47/HVXQDUHJLyQGHWDPDxRLQGHQLGRTXH
la base gntica de las enfermedades
puede abarcar varios millones de nucletidos.
La Epidemiologa Genmica ha determinado nue- Aunque todava impreciso, es una informacin
vas iniciativas tericas y nuevos planteamientos muy valiosa porque supone un gran avance en
metodolgicos en el diseo de los estudios epide- HOFDPLQRKDFLDODLGHQWLFDFLyQGHXQJHQ\VXV
miolgicos. Hasta la fecha el esfuerzo por relacio- variantes allicas. En la actualidad se emplean
nar susceptibilidad a enfermedades comunes con principalmente para localizar un determinado
factores genticos ha contado esencialmente con gen candidato de una enfermedad en algn lugar
dos tcnicas estadsticas ya conocidas: Estudios concreto de un cromosoma a travs del clcude ligamiento y Estudios de asociacin.
lo de la LOD score (Logaritmo de la Odd).
Los estudios de ligamiento tienen en sus orge- Una LOD score superior a 3 indica ligamiento
nes un mayor componente gentico y requieren el del locus estudiado con el gen candidato de la
anlisis de genealogas. El anlisis de ligamiento enfermedad.
basa su estrategia en un fenmeno caracterstico
Ms extendidos que los estudios de ligamiende la transmisin del material hereditario entre to, se encuentran los estudios de asociacin. El
padres e hijos: la recombinacin gentica.
estudio de asociacin es ampliamente utilizado
Cada individuo posee dos copias completas en Epidemiologa clsica. La estrategia consiste
del genoma heredadas de cada uno de sus padres en comparar los valores de un determinado factor
y por tanto con informacin diferente en cada de riesgo entre dos grupos de sujetos, general-

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

mente personas afectadas de un trastorno (casos)

y personas sanas (controles). En Epidemiologa
gentica el uso ms extendido consiste en escoger marcadores del tipo de la variacin de un
nucletido en el ADN (SNP o Single Nucleotide PRO\PRUSKLVP) y comparar sus frecuencias
allicas entre casos y controles.
6LVHREVHUYDXQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDHQWUH
los dos grupos puede inferirse una asociacin
entre la patologa (o rasgo estudiado) y el marcador en cuestin.
Hay dos grandes limitaciones que obligan a
la prudencia siempre que se observa una asociacin mediante este procedimiento. Por un
lado existe el problema de la HVWUDWLFDFLyQ
de las poblaciones: si los individuos escogidos en los grupos caso y control no pertenecen
a una poblacin homognea, la diferencia de
frecuencias allicas obtenida puede deberse a
una razn no relacionada en absoluto con el rasgo que estamos estudiando. Decimos entonces
que estamos ante una asociacin esprea. Por
otra parte, sucede que las variantes allicas de
los SNP no se encuentran repartidas de forma
aleatoria o independiente entre la poblacin.
En lugar de esto, se observa un fenmeno muy
importante de asociacin entre SNP, de modo
que el contenido de uno de ellos puede aportar
informacin sobre el contenido de otro que se
halle en sus proximidades. ste es el fruto de la
historia gentica de las poblaciones humanas:
los cromosomas que observamos en la actualidad son mosaicos generados como resultado
de procesos de recombinacin meitica a lo
largo de las generaciones pasadas. Las variantes
no se transmiten independientemente, sino en
bloques. Esta asociacin o relacin observada
entre diferentes SNP cercanos fsicamente recibe el nombre de desequilibrio de ligamiento
(linkage disequilibrium o LD).
As pues, observar una asociacin entre un
rasgo fenotpico y un SNP puede deberse a tres
causas distintas: 1. que exista una asociacin real
entre ellos (es el resultado que perseguimos),
2. que la asociacin sea esprea debido a un
SUREOHPD GH HVWUDWLFDFLyQ SREODFLRQDO IDOVR
positivo), o 3. que la verdadera asociacin del
rasgo no sea con el SNP analizado sino con otro
que est en LD con l.

395

A pesar de ello, una asociacin exitosa puede

ser de gran valor porque el LD no se extiende en
general ms all de unas pocas decenas de kiloEDVHV(VWRVLJQLFDTXHDXQTXHHO613HVWXGLDGR
no sea el responsable real de la asociacin, probablemente lo sea uno en las inmediaciones, a una
distancia realmente pequea a escala genmica.
Esta resolucin es muy superior a la que proporciona el anlisis de ligamiento, limitado como
hemos visto a un tipo de localizacin que se mide
por millones de nucletidos (megabases).
Un anlisis de ligamiento o un estudio de
asociacin proporciona indicios de naturaleza
estadstica, y aunque la discusin respecto de
los mritos relativos de ambos enfoques se ha
planteado con frecuencia en trminos de competicin, la realidad es que estamos ante mtodos
muy complementarios. Los anlisis de ligamiento
VRQSUREDEOHPHQWHPiVHFLHQWHVSDUDODORFDOLzacin inicial y sobre todo para descartar zonas en
forma rigurosa, algo imposible con los estudios
de asociacin.
Los estudios de asociacin son tiles en el esfuerzo posterior de acotar las regiones con mayor
precisin. Tanto en los estudios procedentes de la
Epidemiologa clsica como en los de ligamiento
y de asociacin se puede, a su vez, distinguir
dos grandes grupos en funcin de su carcter:
experimental o no experimental.
En los estudios epidemiolgicos experimentales el investigador somete a las personas a
una intervencin. Por ejemplo, investigar la inXHQFLDJHQpWLFDHQODUHVSXHVWDDXQIiUPDFR
para disminuir las concentraciones de colesterol
plasmtico. Se pueden formar dos grupos de
personas voluntarias de similares caracterstiFDVGLULHQGRHQHOJHQRWLSRDHVWXGLR6HOHV
administra el frmaco a ambos grupos en las
mismas condiciones. Finalizado el estudio, se
comparan los resultados en ambos grupos, y se
obtienen las conclusiones. En este tipo de diseo
experimental, a veces existe un grupo control
(sin intervencin o con placebo) con el que se
comparan los resultados y por ello se denomina
ensayo clnico controlado. As, si la intervencin se realiza sobre sujetos sanos, el estudio
se denomina de campo. Si la intervencin se
realiza sobre sujetos enfermos, el estudio se

396

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

denomina ensayo clnico. Y si se realiza sobre

comunidades enteras, se denomina ensayo comunitario de intervencin.
En los estudios epidemiolgicos observacionales el investigador no interviene sobre los
sujetos, slo observa lo que hacen. A su vez,
HVWRVGLVHxRVVHFODVLFDQHQHVWXGLRVGHEDVH
individual y estudios de base grupal. En el primer caso, el investigador observa individuos, y
comunica sus resultados mediante los siguientes
estudios: transversales o de prevalencia, estudios
de casos y controles, y estudios de cohortes. En
los estudios de base grupal, la unidad de observacin es el grupo o conjunto de individuos, y
se denominan estudios ecolgicos.
Los estudios transversales o de prevalencia
son estudios observacionales de base individual
en los que las variables de exposicin y de enfermedad se miden de manera simultnea por lo
que suele existir una ambigedad temporal que
GLFXOWD HQ PXFKDV RFDVLRQHV OD LQWHUSUHWDFLyQ
de una posible causa-efecto. Su principal utilidad consiste en permitir estimar la prevalencia
de una enfermedad o de una caracterstica en una
SREODFLyQ3DUDHOORHVLQGLVSHQVDEOHODGHQLFLyQ
precisa de la poblacin a estudiar y la obtencin
de una muestra representativa de ella, en la que se
determina la frecuencia de los individuos que presentan la caracterstica o enfermedad de inters.
Los estudios de casos y controles son estudios observacionales de base individual en los
que se selecciona un grupo de individuos que
tienen un problema de salud determinado y a
estos individuos se los denomina casos. Al mismo
tiempo se elige otro grupo de individuos, que
estn libres del problema de salud a estudiar,
a quienes se designa como controles. Evitando
posibles sesgos, el grupo de controles se elige
con caractersticas similares a los casos, por lo
general suelen seleccionar al sexo y edad como
variables a emparejar. Seleccionados los casos
y los controles, y obtenida la informacin sobre
las variables de inters (genticas y ambientales),
ambos grupos se comparan respecto de la frecuencia de exposicin previa al factor de estudio
que se quiere conocer si est asociado o no con
la enfermedad. La medida de asociacin en los
estudios de casos y controles es la denominada
2GGV 5DWLR, que se abrevia OR. La OR es el

cociente entre la Odds de exposicin observada

en el grupo de casos y la Odds de exposicin
observada en el grupo de controles. Cuando la
OR es mayor que 1, la exposicin que se est
estudiando se denomina factor de riesgo. Cuando
la OR es menor que 1, el factor se denomina
factor protector, mientras que si la OR es igual
a 1, la exposicin no tiene ninguna relacin con
la enfermedad.
Los estudios de cohortes o de seguimiento son
estudios observacionales de base individual en los
TXHORVLQGLYLGXRVVRQFODVLFDGRVHQIXQFLyQGH
la exposicin (por ejemplo, un grupo de personas
con una determinada variante gentica, y otro
grupo genticamente distinto), y son seguidos
en el transcurso del tiempo hasta que se produce
la enfermedad (por ejemplo, cncer de colon).
/RVHVWXGLRVGHFRKRUWHVSXHGHQVHUFODVLFDGRV
como prospectivos o retrospectivos, dependiendo
de la relacin temporal existente entre el inicio
del estudio y la aparicin de la enfermedad. El
perodo de seguimiento puede ser muy largo (30
40 aos), por lo que a veces se adopta un diseo de cohorte retrospectiva. En los estudios de
cohortes prospectivos, los individuos expuestos
y no expuestos son seguidos prospectivamente
en el tiempo hasta que se produce el desenlace.
En ambos casos, la medida de asociacin es el
riesgo relativo (RR). El RR indica el nmero
de veces en el que es ms probable que una enfermedad se desarrolle en el grupo de personas
expuestas en relacin al grupo no expuesto. Se
calcula dividiendo la incidencia de la enfermedad
en el grupo de los expuestos por la incidencia de
la enfermedad en el grupo de los no expuestos, y
se interpreta en magnitud de manera similar a la
OR en un diseo de casos y controles.
En los estudios ecolgicos la unidad de obVHUYDFLyQHVHOJUXSRTXHSXHGHHVWDUGHQLGR
SRUXQDXQLGDGJHRJUiFDXQSDtVXQDSURYLQcia, una ciudad, etc.), y entonces se denominan
estudios ecolgicos espaciales o por el tiempo,
denominndose estudios ecolgicos temporales.
En la Epidemiologa Gentica se realizan estudios
ecolgicos para comparar las prevalencias de las
distintas variantes allicas en genes candidatos,
HQ IXQFLyQ GH OD ORFDOL]DFLyQ JHRJUiFD GH OD
poblacin estudiada, y relacionar esta localizacin con la morbilidad o mortalidad por alguna

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

enfermedad. Como ejemplo, se puede citar el

gradiente norte-sur en la prevalencia del alelo
GHOJHQGHOD$32(relacionado con mayores concentraciones de colesterol LDL en los
pases de Europa, y el gradiente norte-sur en la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
Normalmente, los pases del sur de Europa poseen una menor mortalidad por enfermedades
cardiovasculares que los del norte; y tambin en
el sur, la prevalencia del alelo psilon es mucho
menor.

397

aminocidos sintetizada por la placenta y por

el tejido adiposo preferentemente. El gen que
ODFRGLFDIXHFORQDGR\VHFXHQFLDGRHQ
y se localiza en el hombre en el brazo largo del
cromosoma 7, regin 31,3 (7q31,3). Sus mutaciones son las responsables de la falta de sntesis
de leptina. El gen de 33$5se localiza en el
brazo largo del cromosoma 22 regin 12-13.1
(22q12-13.1) y el gen PPAR  que consta de
nueve exones se ubica en el brazo corto del cromosoma 3 regin 25 (3p25) y tiene 2 isoformas
distinguibles: 33$5 y 33$5. La UCP2
y la UCP3 se localizan en el brazo largo del
cromosoma 11, segmento 13 (11q 13). Si bien
Epidemiologa Genmica y el proceso de
los estudios en humanos son todava limitados,
investigacin
VHKDFRQUPDGRHOLQFUHPHQWRHQODH[SUHVLyQ
La Epidemiologa Genmica ofrece la posibi- de UCP2 y UCP3 asociado al ayuno. Se hace
lidad de estudiar directamente las variaciones QHFHVDULRLGHQWLFDUHQHOKRPEUHODVPXWDFLRen el ADN de cada uno de los individuos. Esto nes de UCP3 para conocer su verdadera funcin
requiere el trabajo en el laboratorio con tcnicas VLROyJLFD3RUWRGRHOORHOGHVDUUROORGHQXHYDV
de biologa molecular para aislar, secuenciar y modalidades teraputicas estara dirigido a activar
analizar fragmentos de ADN y de ARNm median- la expresin de UCP3, siendo en la actualidad
WHXQHTXLSDPLHQWR\PHWRGRORJtDVVRVWLFDGDV\ un blanco potencial a desarrollar. Los estudios
costosas, y a ello se agrega el procesamiento de preliminares de barrido genmico (genomic scan)
la informacin obtenida mediante el trabajo con han mostrado una alta probabilidad de ligamiento
herramientas estadsticas, matemticas e inform- de la obesidad en la regin del brazo corto del
ticas. Esto constituye el proceso de investigacin cromosoma 8 (8p). En esta regin cromosmica
genmica dentro de la Epidemiologa.
se encuentran dos genes candidatos, relacionados
a.,GHQWLFDFLyQGHORV)DFWRUHV*HQpWLFRV con obesidad en algunos estudios preliminares
LGHQWLFDFLyQGHORVIDFWRUHVJHQpWLFRVRJHQHV de asociacin. Estos genes son: el gen del reque intervienen posiblemente en la etiologa de ceptor adrenrgico beta 3 (ADRB3), y el gen
la enfermedad estudiada. Para ello, normalmente de la lipoproteinlipasa (LPL). Adems, se sabe
se hace uso de los resultados obtenidos por los TXHHVWRVJHQHVVRQSROLPyUFRV\TXHH[LVWHQ
genetistas que trabajan en la secuenciacin del variantes comunes en la poblacin general que
ADN humano, es decir, de los resultados que pueden ser investigadas en estudios epidemiolha producido y va publicando el HGP, aunque gicos poblacionales al presentar la variante rara
algunas veces, los investigadores epidemiol- una frecuencia allica superior al 10%. As, se
gicos tambin opten por buscar ellos mismos puede centrar el estudio en la investigacin de
nuevas variantes genticas todava no investi- la variacin ms comn en el gen de la LPL en
gadas. En el caso concreto de la obesidad, que distintas poblaciones. La LPL es una protena
se ha tomado como enfermedad modelo para multifuncional cuyas funciones principales son
este captulo, existen distintos genes candidatos las siguientes: hidroliza los triglicridos de los
propuestos implicados en su etiologa. El neuro- quilomicrones y VLDL convirtindolas en repptido Y es un neurotransmisor localizado en manentes; cataliza la incorporacin de los ciel hipotlamo, cuyo gen se localiza en el brazo dos grasos en el adipocito, regulando tanto la
corto del cromosoma 7 regin 15,1 (7p15,1) y termognesis como su almacenamiento como
el del receptor de este neuropptido se halla en grasa. Los efectos provocados cuando se reduel brazo largo del cromosoma 4, regin 31,3-32 ce la actividad de la LPL son el incremento de
(4q 31,3-32). La leptina es una protena de 167 los niveles de triglicridos y la disminucin de

398

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ORVQLYHOHVGHF+'/$OJXQRVHVWXGLRVDUPDQ
que la obesidad reduce la actividad de la LPL en
plasma y as, provoca los efectos mencionados
en el individuo. El JHQTXHFRGLFDODLPL est
localizado en S. El SROLPRUVPR ms comn
es un cambio G/T en el nucletido 481 en el
intrn 8 de dicho gen. Este cambio da lugar a dos
alelos, denominados H+ y H-, ya que se puede
distinguir su presencia digiriendo un fragmento
de ADN con el enzima de restriccin HindIII.
Esta posibilidad de deteccin es la que se ha
utilizado de manera clsica en los laboratorios
para el genotipado de los individuos en los poOLPRUVPRVHQORVJHQHVFDQGLGDWRVHVWXGLDGRV
La tcnica completa se denomina tcnica de los
5)/3V3ROLPRUVPRVGH/RQJLWXGHQORV)UDJmentos de Restriccin), y es una tcnica indirecta
de deteccin de variaciones en fragmentos de
$'1REWHQLGRVWUDVDPSOLFDFLyQHVSHFtFD\
digestin con enzimas de restriccin.
b. Extraccin y Genotipacin de ADN
En los estudios de Epidemiologa Genmica
se tiene que obtener el ADN genmico de cada
individuo participante en el estudio. Este ADN
se puede obtener de cualquier clula somtica
que contenga ncleo, pero las muestras biolgicas ms utilizadas son sangre, y en algunas
ocasiones, saliva.
En primer lugar, se procede pues a la extraccin de las muestras biolgicas de los individuos del estudio. Preferentemente se parte de
una extraccin de sangre venosa perifrica o de
un escobillado de mucosa oral. A partir de ella
se separan los leucocitos se asla el ADN en el
laboratorio por tcnicas estndar, por ejemplo
IHQROFORURIRUPR\SXULFDFLyQFRQHWDQRO3RVWHULRUPHQWHSDUWLHQGRGHORVFHEDGRUHVHVSHFtFRV
SDUDFDGDSROLPRUVPR\PHGLDQWHUHDFFLyQHQ
FDGHQDGHODSROLPHUDVD3&5VHDPSOLFDHO
fragmento de ADN de inters conteniendo el
OXJDUSROLPyUFR
Si se estuviera investigando factores vinculados a la obesidad tomada como modelo de
enfermedad compleja, se puede describir la inYHVWLJDFLyQGHXQSROLPRUVPRJHQpWLFRFRPR
el correspondiente al intron 8 de la LPL (lipoproteinlipasa6HDPSOLFDXQIUDJPHQWRGH
pares de bases (bp: base pair) nucleotdicas. Este
fragmento se somete a posterior digestin con

el enzima de restriccin que son protenas con

actividad enzimtica que reconocen una determinada secuencia en el ADN, se anclan a ella, y
realizan un corte en el ADN (si se produjera algn
cambio en estas bases, la enzima de restriccin,
no reconocera la secuencia y no producira corte
en el ADN). En este caso se utiliza el enzima
de restriccin HindIII. Cuando HindIII reconoce la secuencia normal, produce un corte en el
IUDJPHQWRDPSOLFDGRGHESRULJLQDQGR
dos fragmentos de 700 y 600 pb cada uno. Este
alelo se denomina, alelo H+. Sin embargo, cuando se encuentra la secuencia mutada, la enzima
de restriccin no realiza el corte, resultando un
fragmento de 1300 bp (alelo denominado H-).
Como cada individuo posee dos alelos (uno del
padre y otro de la madre), los genotipos que se
pueden encontrar son: H+H+, H+H- y H-H- (homocigotos normales, heterocigotos y homocigotos mutados). Cada uno de estos genotipos
se puede asignar visualizando los fragmentos
de restriccin en un gel de agarosa sometido a
electroforesis horizontal en caso de realizar estas
tcnicas por mtodos manuales. Los fragmentos
PiVJUDQGHVWLHQHQPiVGLFXOWDGSDUDDYDQ]DU
en la misma unidad de tiempo, mientras que los
fragmentos ms pequeos realizan ms avance.
Utilizando un patrn de marcadores de tamaos,
se pueden localizar perfectamente las bandas de
cada individuo.
Esta es la descripcin somera de un proceso ejecutado manualmente. Sin embargo, las
necesidades para el aislamiento, genotipado y
secuenciacin de ADN expuestas en el HGP, hacen cada vez ms inviable el proceso manual y
estn surgiendo nuevas tcnicas para el procesado
masivo, soportadas por el instrumental diseado
y construido por la tecnologa gentica con un
importantsimo componente bioinformtico.
Desde el ao 1997 llegaron al pas los primeros analizadores semiautomatizados de ADN y
KDFLDQHVGHODxRVHLQWURGXMRHOSULPHU
analizador automtico de ADN consistente en
un sistema de electroforesis capilar de un nico
capilar, el ABI PRISM 310 Genetic Analyzer,
DQHVGHOOHJyHOABI PRISM 3100 Genetic Analyzer que, a diferencia del anterior, es
un sistema automtico de electroforesis capilar
que puede separar, descartar y analizar en una

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

sola aplicacin hasta 16 capilares (que permiten el

DQiOLVLVVLPXOWiQHRGHSROLPRUVPRVGHIUDJPHQWRVGH'1$HWLTXHWDGRVFRQXRUHVFHQFLD
La operacin de este instrumento est dirigida
por una estacin de trabajo que tiene instalado
el sistema operativo Microsoft Windows NT.
Una cmara CCD convierte la informacin de
XRUHVFHQFLDHQLQIRUPDFLyQGLJLWDOTXHVHSURcesa en el software 3100 Data Collection del
ordenador. Posteriormente, los datos producidos
mediante la electroforesis y procesados por el
software, se guardan en la base de datos del instrumento y se muestran como electroferogramas.
A continuacin, se extraen de la base de datos y
se analizan. Una vez analizados, se almacenan
HQIRUPDGHFKHURVGHWH[WRHQHOGLVFRGXURGH
ODHVWDFLyQGHWUDEDMR)LQDOPHQWHHVWRVFKHros deben procesarse para crear los registros de
placa de fragmentos que son las entradas para el
anlisis en los programas Gene Scan Analysis y
DNA Sequencing Analysis.
Adems del anlisis automatizado de las
variaciones en el ADN, la genmica ha podido
realizar un gran avance gracias a la posibilidad
de estudiar tambin la expresin del ARNm, y
de estudiar el efecto de distintos factores (genticos y ambientales) en los niveles de expresin.
3DUDFXDQWLFDU$51VHSXHGHREWHQHUHOPLVPR
mediante RT-PCR (PCR basada en la transcriptasa reversa), y se pueden aplicar tcnicas de
XRUHVFHQFLDGHIRUPDVLPLODUDOSURFHVDGRGHO
ADN (ABI PRISM 7900).
Sin embargo, el mayor avance se est produciendo en la aplicacin de la tecnologa de
matrices de material genmico (bio-arrays o biochips) que permiten estudiar simultneamente la
expresin de cientos o miles de genes. El anlisis
de un microconjunto (microarray) de ADN puede
generar en un solo ensayo decenas de miles de
datos sobre la actividad de los genes o sobre las
diferentes mutaciones que presentan. Los estudios
GHIDUPDFRJHQpWLFDWUDWDQGHDVRFLDUSHUOHVGH
PXWDFLRQHV R SROLPRUVPRV GH JUXSRV SREODcionales o individuos con la respuesta que estos
presentan a la ingestin de un frmaco.
Se calcula que el nmero de variaciones en
una sola posicin del ADN en el genoma humano podra superar los 3 millones (0,1%) de
diferencias genticas entre diferentes individuos.

399

Nuevas aproximaciones experimentales como los

chips de ADN o la protemica y los mtodos de
investigacin como la Farmacogentica o la Farmacogenmica abren nuevas vas de avance para
la prctica sanitaria. Sin embargo, todos estos
estudios generan indefectiblemente la necesidad
de procesar grandes cantidades de informacin
muy compleja. El repertorio de genes expresados
y su patrn de actividad temporal gobiernan los
procesos celulares. Se necesitan herramientas
para gestionar informacin gentica en paralelo.
Para ello, se emplean nuevas tecnologas para extraccin de conocimiento, recoleccin y anlisis
de datos del Genoma y del Proteoma y para el
desarrollo de sistemas de visualizacin.
c. Procesamiento de la Informacin
Genmica
Los procesos de laboratorio descritos en que
se extrae, se genotipa o se secuencia el ADN
de cada uno de los individuos del estudio epidemiolgico, generan una ingente cantidad de
LQIRUPDFLyQVREUHJHQHVSROLPRUVPRVDOHORV
etc. En los primeros tiempos de la Epidemiologa
Gentica y Molecular, la principal preocupacin
GHORVFLHQWtFRVHUDHOGLVSRQHUGHPHFDQLVPRV
y herramientas que facilitaran el almacenamiento
y recuperacin de la informacin gentica. Principalmente, se intentaban utilizar los sistemas
de gestin de bases de datos (SGBD) tradicionales diseados para aplicaciones de gestin.
Estos SGBD ofrecan grandes facilidades para
construir procedimientos de recuperacin de la
informacin de inters almacenada en una base
de datos de forma sencilla mediante instrucciones en un lenguaje de 4 generacin denominado
SQL (Structured Query Language) o Lenguaje
de Consulta Estructurado.
Posteriormente, el incremento en el volumen
de informacin y las necesidades de tratamiento
HVSHFtFRGHODPLVPDKDFHQTXHORVHSLGHPLyORgos genmico-moleculares demanden programas
ad hoc para el anlisis comparativo de las cadenas
de ADN resultantes de las tcnicas de secuenciacin a bajo nivel, para la integracin de los datos
genticos con los datos de variables ambientales
y los anlisis estadsticos consecuentes.
Por otra parte, la distribucin de iniciativas
y esfuerzos de investigacin genmica y epiGHPLROyJLFDHQWUHGLVWLQWRVHTXLSRVFLHQWtFRV

400

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

institutos de investigacin y administraciones

pblicas pertenecientes a diferentes pases, puso
en cuestin la necesidad de establecer mecanismos de difusin e intercambio de los resultados
obtenidos. Hay que recordar que muy pronto dichos esfuerzos fueron coordinados por la Human
Genome Organization (HUGO) y se realizaron
de forma convergente y no competitiva. Por tanto,
era vital compartir la informacin. Se crearon
por tanto, bases de datos de secuencias de genes,
como GenBank, que iban almacenando los resultados parciales de las investigaciones en el seno
del HGP, a los que se poda acceder por Internet
puesto que ofrecan una interfaz Web.
En una etapa posterior, han surgido nuevas
necesidades a medida que se iban mejorando
en paralelo las tcnicas biolgicas y genticas:
cmo integrar y optimizar las consultas de datos
provenientes de secuenciacin de ADN, patrones espaciales y temporales de expresiones de
ARNm, estructuras proteicas, reactividad inmunolgica, anlisis clnicos, publicaciones y otras
fuentes.
El gran volumen de informacin de diversos tipos que se maneja en los estudios epidemiolgicos genmicos exige la realizacin de
complejos anlisis de datos, sea con tcnicas y
herramientas estadsticas, sea con otros tipos de
tcnicas, algoritmos y herramientas desarrolladas
HVSHFtFDPHQWHSDUDHVWHFRQWH[WR
Por otra parte, la Epidemiologa Genmica
tambin ha sido incorporada a las funciones de
la Salud Pblica: valoracin de la salud pblica, evaluacin de las pruebas genticas, intervencin en salud pblica y comunicacin. Los
DVSHFWRVDWHQHUHQFXHQWDVRQODQDQFLDFLyQ
y la coordinacin; las implicaciones ticas, legales y sociales; y la educacin y formacin.
Todo ello comporta el desarrollo de sistemas
de gestin de los mecanismos de salud basados en la genmica, la implantacin de redes
RFLDOHVSDUDODFRPXQLFDFLyQ\VHJXLPLHQWR
de las enfermedades de declaracin obligatoria y tambin el diseo de polticas, normas,
funciones y mecanismos para la seguridad y
la proteccin de la informacin generada con
distintos grados de sensibilidad.
Todas estas necesidades para el tratamiento,
almacenamiento y salvaguarda de la informacin

generada en las actividades de la Epidemiologa

Genmica, han trascendido los mbitos tradicionales de la Biologa Molecular y Gentica y de la
Epidemiologa. Las tcnicas correspondientes no
son capaces de manejar los ingentes volmenes
de informacin y las complejas relaciones entre
los distintos tipos de datos. Por ello la Epidemiologa Genmica debi establecer una estrecha
colaboracin con la Bioinformtica para que le
aporte soluciones a todos los problemas anteriormente descritos.

La Bioinformtica
El trmino Bioinformtica comenz a emplearse
HQWUHQDOHVGHODGpFDGDGHORVHLQLFLRGH
los 90, aunque las aplicaciones de las tecnologas
de la informacin en las ciencias biomdicas se
iniciaron muchos aos antes. La Bioinformtica
es una disciplina emergente que utiliza las tecnologas de la informacin para captar, organizar,
analizar y distribuir informacin biolgica con el
propsito de responder preguntas complejas en
biologa. Es un rea de investigacin multidisFLSOLQDULDTXHSXHGHGHQLUVHFRPRODLQWHUIDVH
entre dos ciencias: la biologa y la computacin,
impulsada por la incgnita del genoma humano
y la promesa de una nueva era en la que la investigacin genmica puede ayudar drsticamente
a mejorar la condicin y la calidad de la vida
humana.
La Bioinformtica se ocupa del tratamiento de
los datos en el campo de las biociencias moleculares: biologa molecular, bioqumica, medicina y
biotecnologa. Es el resultado de la convergencia
de la informtica con la bioqumica, la gentica,
la biotecnologa, la biologa molecular, etc. En
este sentido, la Bioinformtica posibilita una valoracin cada vez ms integrada de estos datos a
partir de las diferentes esferas y con ello, acelera los procesos de investigacin en los campos
de la biologa, la Biotecnologa y la medicina.
6HJ~QODGHQLFLyQGHO&HQWUR1DFLRQDOSDUDOD
Informacin Biotecnolgica (National Center for
Biotechnology Information NCBI) la BioinforPiWLFDHVXQFDPSRGHODFLHQFLDHQHOTXHFRQXyen varias disciplinas: la biologa, la computacin

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

\ODVWHFQRORJtDVGHODLQIRUPDFLyQ6XQ~OWLPR
es facilitar el descubrimiento de nuevos conocimientos y el desarrollo de perspectivas globales
a partir de las que puedan discernirse principios
XQLFDGRUHVHQHOFDPSRGHODELRORJtD
La Bioinformtica, por tanto, se ocupa de
la adquisicin, almacenamiento, procesamiento,
distribucin, anlisis e interpretacin de informacin biolgica, mediante la aplicacin de tcnicas
y herramientas procedentes de las matemticas,
la biologa y la informtica, con el propsito de
FRPSUHQGHUHOVLJQLFDGRELROyJLFRGHXQDJUDQ
variedad de datos. Al comienzo de la revolucin genmica, el concepto de Bioinformtica
se refera slo a la creacin y mantenimiento de
base de datos donde se almacenaba informacin
biolgica, como son las secuencias de nucletidos
y aminocidos. El desarrollo de este tipo de base
GHGDWRVQRVyORVLJQLFDEDVXGLVHxRVLQRWDPbin el desarrollo de interfaces complejas donde
los investigadores pudieran acceder a los datos
existentes y suministrar o revisar datos.
Luego, toda esa informacin deba combinarse
para formar una idea lgica de las actividades
celulares normales, de tal manera que los investigadores pudieran estudiar cmo estas actividades se vean alteradas durante los estados de
una enfermedad. De ah surgi el campo de la
Bioinformtica y ahora el rea ms popular es el
anlisis e interpretacin de varios tipos de datos,
incluidas las secuencias de nucletidos y aminocidos, los dominios de protenas y su estructura.
/D %LRLQIRUPiWLFD HV XQD GLVFLSOLQD FLHQWtFD
independiente que proporciona las herramientas
y recursos necesarios para favorecer la investigacin biomdica. Es la ciencia en la que la
biologa y la informtica convergen y emergen
como una nica disciplina. La Bioinformtica ha
surgido como consecuencia de una convergencia
multidisciplinar bajo el amparo del Proyecto del
Genoma Humano.
Esta disciplina est orientada fundamentalmente a la investigacin aplicada relacionada
sobre todo con las siguientes reas: biologa molecular, biologa molecular y gentica (genmica,
protemica, etc), ciencias biomdicas, ciencias
de la computacin, matemticas, fsica y estadstica. Tambin es un enfoque interdisciplinar,
SXHVWR TXH DO PHQRV XQ FLHQWtFR H[SHUWR HQ

401

ELRORJtD\RWURFLHQWtFRH[SHUWRHQFLHQFLDVGH
la computacin, deben colaborar estrechamente
para alcanzar un objetivo comn, para lo que
necesitan un lenguaje comn y, adems, aprender uno del otro los respectivos conocimientos
fundamentales.
6HSRGUtDGHQLUOD%LRLQIRUPiWLFDFRPRuna
GLVFLSOLQDFLHQWtFD\WHFQROyJLFDHQODTXHLQteraccionan en armona los planteamientos de
los investigadores de la Biologa Gentica y
Molecular, con los enfoques metodolgicos y
tecnolgicos de la Ciencia de la Computacin
y la Ingeniera Informtica, para la obtencin
y gestin del conocimiento biolgico genmico
y protemico.
/D%LRLQIRUPiWLFDHVXQDGLVFLSOLQDFLHQWtFD
independiente que proporciona las herramientas
y recursos necesarios para favorecer la investigacin biomdica. Es la ciencia en la que la
biologa y la informtica convergen y emergen
como una nica disciplina.
La Bioinformtica comprende tres subespecialidades:
Bioinformtica propiamente dicha, que abarca
la investigacin y desarrollo de la infraestructura
y de los sistemas de informacin y comunicacin que requiere la biologa moderna redes
y bases de datos para el genoma, estaciones de
trabajo para procesamiento de imgenes, etctera. Entre sus reas de inters, se encuentran:
1) la administracin de datos en el laboratorio;
2) la adquisicin de datos y descifrado; 3) la
alineacin y ensamblaje de secuencias; 4) la
prediccin de dominios funcionales en las secuencias del genoma; 5) la bsqueda en bases
de datos de estructuras; 6) la determinacin y
prediccin de estructuras macromoleculares;
ODFRQVWUXFFLyQGHiUEROHVORJHQpWLFRV
las bases de datos compartidas y 9) la robtica
aplicada a tareas relacionadas con el mapeo y
secuenciacin de ADN.
Biologa Computacional, que incluye la computacin aplicada a la comprensin de las cuestiones biolgicas bsicas a partir de la modelacin
\VLPXODFLyQGHVLVWHPDVGHYLGDDUWLFLDODOJRULWPRVJHQpWLFRVUHGHVGHQHXURQDVDUWLFLDOHV
Si bien la Biologa Computacional atiende las
simulaciones y la modelacin matemtica de
los procesos biolgicos, en los ltimos aos la

402

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

frontera entre esta disciplina y la Bioinformtica

propiamente dicha se ha hecho borrosa, como
resultado de la disponibilidad de tcnicas de alto
rendimiento.
Biocomputacin, que incluye el desarrollo y
utilizacin de sistemas computacionales basados
en modelos y materiales biolgicos: biochips,
biosensores, etc. La Biocomputacin se est
empleando para la secuenciacin masiva y en
la pesquisa de diversas enfermedades.
Finalmente, los adelantos en las tecnologas
genmicas han atrado la atencin hacia el procesamiento de cantidades masivas de datos procedentes de los estudios realizados en materia
de genmica funcional, protemica o variacin
gentica humana, que aportan nuevas materias
SULPDVSDUDDQDOL]DUSHUOHVGHH[SUHVLyQJpQLFD
datos de la espectrometra de masas, polimorVPRV HWF TXH FRQVWLWX\HQ JUDQGHV GHVDItRV
relacionados con la distribucin e integracin
de todos estos datos.

cenamiento, recuperacin gestin, salvaguarda y

anlisis de la informacin generada en un estudio
epidemiolgico. Esta informacin proviene de
varias fuentes, cuya caracterstica comn es que
estn relacionadas con los individuos de la poblacin estudiada.
Estas fuentes son las siguientes: los datos
de los individuos, los resultados de las pruebas
clnicas y bioqumicas practicadas a los individuos, los resultados del genotipado del ADN,
los resultados de la secuenciacin y anlisis de
fragmentos de ADN, los resultados de las medidas de expresin de ARN, los resultados del
anlisis y tratamiento estadstico de las variables
genticas y ambientales.
La gran variedad de tipos de informacin
que maneja la Epidemiologa Genmica exige
el despliegue de distintos tipos de soluciones
ELRLQIRUPiWLFDVHVSHFtFDVSDUDWUDWDUOD(VWDV
soluciones se pueden agrupar aplicando diversos
criterios. Los ms importantes son los siguientes: mbito de aplicacin, tecnologa y tipo de
problema.
Las soluciones bioinformticas basadas en
Epidemiologia Genmica y Bioinformtica
software que no tienen costo de adquisicin
La Epidemiologa Genmica es una disciplina dado que siguen, en su mayor parte, los princiencuadrada en el mbito de las ciencias biom- pios open source y free software(VRVLJQLFD
dicas, que est relacionada a su vez con la Bio- que hay instituciones y redes de desarrolladores,
informtica. Por lo tanto, se puede deducir que la usuarios y expertos que se dedican a producir
interseccin entre Bioinformtica y Epidemiolo- software que se puede distribuir libremente bajo
ga Genmica constituye un subconjunto del rea unas determinadas condiciones. El experto bioque resulta de la interseccin entre la Bioinfor- informtico que desarrolle sistemas e implante
PiWLFD\ODV&LHQFLDVELRPpGLFDV(VWRVLJQLFD soluciones para el soporte de las actividades de la
que no todas las soluciones bioinformticas son Epidemiologa Gentica tiene ante s un enorme
aprovechables por la segunda disciplina. A ve- espectro de alternativas.
ces, la Bioinformtica ha sido confundida con
la Informtica Mdica puesto que esta ltima ha
ido incorporando recientemente una importante Conclusiones
faceta investigadora (tratamiento de imgenes,
diseo de medicamentos, terapias asistidas, etc.), Si bien durante toda la dcada de los 90 se ha
y ha adoptado con rapidez las tecnologas rela- venido utilizando la denominacin de Epidecionadas con la Genmica y la Protemica con miologa Gentica y Molecular, el avance y la
el objetivo de potenciar la investigacin.
posibilidad de detectar interacciones gen-medio
Sin embargo, los objetivos, operativa y mbito ambiente, han hecho que, a principios del siglo
de aplicacin de una y otra son distintos, aun- ;;,VHSUHHUDODGHQRPLQDFLyQGH(SLGHPLRque puedan llegar a solaparse en algn rea. Los ORJtD*HQyPLFDTXHUHFRJHPHMRUORVQHVGH
problemas de la Epidemiologa Genmica que la misma. Uno de los axiomas principales de
puede resolver la Bioinformtica estn relaciona- esta disciplina es que las enfermedades humanas
dos fundamentalmente con la adquisicin, alma- estn causadas por la interaccin entre factores

Captulo 18 Fronteras en Epidemiologa. Epidemiologa Genmica, Molecular y Bioinformtica

genticos y ambientales (estilos de vida, agentes

sociales, fsicos, qumicos y biolgicos). Y por
tanto, dicha interaccin debe tenerse en cuenta
explcitamente en el diseo y anlisis de los estudios epidemiolgicos.
Este trmino tuvo una etapa de transicin, a
QDOHVGHORVHQODTXHVHSURSXVRODGHQRPLnacin de Epidemiologa del Genoma Humano
en lugar de Epidemiologa Gentica y Molecular. Efectivamente, la espectacular evolucin que
sufre la tecnologa gentica por las necesidades
que marca el HGP, acelera el desarrollo de la
Epidemiologa Gentica y Molecular, desarrollo
tambin apoyado por las nuevas polticas de salud
pblica en los EEUU.
Adems de estudiar variaciones moleculares
HQODVHFXHQFLDGHO$'1TXHFRGLFDHVWDVSURtenas (anlisis de genotipos), en la actualidad es
posible estudiar los niveles de expresin de ARN
mensajero (ARNm) de cada una de las variantes
genticas e integrar los resultados obtenidos; la
Epidemiologa Genmica ha desarrollado herramientas metodolgicas que permiten conocer en
poblaciones humanas las interrelaciones entre
distintos genes, y a su vez, las interacciones de
stos con el ambiente en la manifestacin de un
determinado fenotipo.
La Epidemiologa Genmica es una disciplina
que proviene de la concurrencia interdisciplinar
de la Epidemiologa y de la Genmica y Protemica. Surgi como Epidemiologa Gentica
paralelamente al Proyecto del Genoma Humano,
a partir de los estudios epidemiolgicos familiares pero, debido al desarrollo de la Gentica
molecular humana dentro del proyecto anterior,
experiment una profunda conversin incorporando planteamientos nuevos basados fundamentalmente en que las enfermedades humanas
estn causadas por la interaccin entre factores
genticos y ambientales (estilos de vida, agentes
sociales, fsicos, qumicos y biolgicos).
Una de las caractersticas importantes de
la Epidemiologa Genmica es que incorpora
mtodos y tcnicas moleculares de laboratorio
para la extraccin, genotipado y secuenciacin
de ADN y ARNm. Pero adems, dichas tcnicas
estn soportadas por una arquitectura tecnolgica
FRQVLGHUDEOHD EDVH GH VRVWLFDGR \ FRPSOHMR
instrumental de genotipado, anlisis y presenta-

403

cin de datos genticos que permiten automatizar

muchos procedimientos de laboratorio.
Esta tecnologa ha dado lugar a que se puedan
generar ingentes cantidades de datos genticos
que antes, con los procedimientos manuales, era
impensable obtener. Sin embargo, la contrapartida
HVTXHODVSURSLDVGLVFLSOLQDVFLHQWtFDVDVRFLDdas no pueden aportar mecanismos capaces de
manejar y analizar esos datos.
/D%LRLQIRUPiWLFDXQDGLVFLSOLQDFLHQWtFR
tecnolgica multidisciplinar, donde concurren
principalmente la Biologa Molecular y Gentica
y la Ciencia de la Computacin y la Ingeniera
Informtica, se ha encargado de ir ofreciendo
soluciones a los problemas de tratamiento de
la informacin en la Epidemiologa Genmica.
Dichas soluciones bioinformticas son muy diversas obedeciendo a la diversidad de tipos de
informacin que maneja esta disciplina. Pero lo
que no puede perder de vista un bioinfomtico es
que debe plantear el diseo, construccin e implantacin de cualquier solucin bioinformtica
bajo los mismos criterios formales y de calidad
que se aplican en los proyectos de ingeniera
informtica, puesto que se trata realmente, de
proyectos de ingeniera bioinformtica.
La emergencia de la Epidemiologa molecular
en la era genmica en la que se ha hecho posible
ODLGHQWLFDFLyQHYHQWXDOGHPLOHVGHYDULDFLRQHV
JHQpWLFDVKXPDQDVKDSHUPLWLGRDORVFLHQWtFRV
predecir que el uso de la informacin genmica
personalizada revolucionar la futura prctica
de la medicina y la salud pblica. Hoy nadie
duda acerca de cmo la interaccin sinergstica
entre la Genmica y la Epidemiologa no es slo
PXWXDPHQWHEHQpFDVLQRTXHVHUiFUXFLDOSDUD
el ptimo desarrollo de cada una de estas reas
en el siglo XXI.
As la Epidemiologa ser esencial para cumplir la promesa de la Genmica para la prctica
clnica y la salud pblica. Principios y mtodos
epidemiolgicos sern aplicados para el descubrimiento de genes, su caracterizacin en poblaciones as como la evaluacin en la prctica de
la informacin gentica. A su vez, la Genmica
podr facilitar el potencial de la Epidemiologa
SDUDFRQWULEXLUDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDPXOtidisciplinaria. Las herramientas de la Genmica
WHQGUiQLQXHQFLDHQHOGLVHxRGHOHVWXGLRHSLGH-

404

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

miolgico, en el anlisis y las inferencias causales

sobre las interferencias medioambientales en la
causa de la enfermedad.
Se visualiza para la prxima generacin de la
investigacin genmica un desarrollo en continuo
desde la biologa a la salud y a la sociedad. Esta
YLVLyQLGHQWLFDVHLVHOHPHQWRVLPSRUWDQWHVTXH
se entrecruzan crticamente: recursos, desarrollo
tecnolgico, biologa computacional (utilizando
mtodos matemticos y computacionales para
comprender fenmenos biolgicos complejos),
adiestramiento, educacin e implicancias ticas,
legales y sociales. Esto implica la necesidad de
una mayor investigacin epidemiolgica, p. ej.:
recursos para establecer las cohortes de controles
para correlacionar las variantes genticas con la
salud y la enfermedad.
El Instituto Nacional de la Salud (NIH) en USA
ha publicado recientemente un documento cientFRThe NIH Roadmap para guiar como con un
mapa los caminos para descubrir la amedrentadora
complejidad de los sistemas biolgicos y sus muchas redes de interconexin de molculas, clulas,
tejidos y sus interacciones y regulacin.
Dado que la Epidemiologa y la Genmica
se ubican en mundos ampliamente separados
donde se hablan lenguajes diferentes, existe

una creciente necesidad de dilogo, entrenamiento y colaboracin multidisciplinarias para

que en el siglo XXI los epidemilogos puedan
utilizar herramientas genmicas, no obstante su
compromiso con los clculos matemticos y los
datos estadsticos, herramientas desde siempre
de la Epidemiologa. Los mdicos tendrn que
acostumbrarse a manejar un nuevo tipo de informacin, con caractersticas especiales. As, no
slo necesitarn mtodos para buscar, acceder
y recuperar informacin gentica, sino tambin,
PpWRGRVSDUDUHXQLUFODVLFDUHLQWHUSUHWDUHVWH
tipo de datos.
Es un tema fascinante que propicia el trabajo
multidisciplinario con la participacin de gran
diversidad de profesionales de distintas reas del
FRQRFLPLHQWRHQSURGHXQQFRP~Q salud integral/DGHQLFLyQGHOHTXLSRGHPHGLFLQDPRlecular establece la cooperacin entre genetistas,
internistas, mdicos familiares, enfermera, grupos
GHVRSRUWHFLHQWtFRVHLQYHVWLJDGRUHVSVLFyORJRV
familiares y otros trabajadores de la salud que unan
fuerzas en la resolucin de problemas de salud
de individuos y de la poblacin en general. El
implementar esta dinmica de trabajo en equipo,
es crtico en el futuro desarrollo de la Medicina
molecular y de la Epidemiologa Genmica.

FUENTES
BIBLIOGRFICAS

1. Ahlbom A., S. Norell. Fundamentos de Epidemiologa.

Madrid. Ed. Siglo XXI 1987; VIII-IX.
2. Alonso, LE. Sujeto y discurso: el lugar de la entrevista abierta en las prcticas de la sociologa cualitativa. En: Delgado JM, Gutirrez J (Ed.) Mtodos y
tcnicas cualitativas de investigacin en ciencias sociales.
Madrid. Ed. Sntesis. 1998.
3. lvarez Lerma F; Montserrat Gasulla, G; Abad
Peruga, V; Pueyo Pont, M.J; Tarrag Eixarch, E.
Efectividad del aislamiento de contacto en el control de bacterias multirresistentes en un servicio de
medicina intensiva. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2002; 20 (2): 57-63.
4. Andersen, B.M. Economics consequences of
hospital infections in 1000-bed university hospital in Norway. Inf Control Hosp Epidemiol 1998;
19:805-807.
5. Anguera, M.T; M.J. Escudero. Observacin participante. [CD] Material docente. Escuela Andaluza
de Salud Pblica. Granada, 2004.
6. Anker, M. Epidemiological and statistical methods for
rapid health assessment, world health statistics quarterly
rapport. 1991; 44 (3) 94-97.
7. Antonovsky, A. Social class, life expectancy and overall mortality. Milbank Men Found Q. 1967; 45:
31-73.
8. Arboleda-Florez, J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables. En: Pellegrino Filho, A; Macklin, R. Investigacin en Sujetos Humanos:
experiencia internacional. Santiago de Chile; OPS/
OMS 1999; 90-91.
9. Arboleda-Florez, J. La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables. En: Pellegrini Filho, A; Macklin, R. Investigacin en sujetos humanos:
experiencia internacional. Chile. Programa Regional
de Biotica OMS / OPS 1999; 89.
10. Argimon, J.M. Valoracin de las pruebas diagnsticas.
Atencin primaria. 1990; 6 (1).
11. Arpin, C; Rogues, A.M; Kabouche, S; Boulard, G;
Quesnel, C; Gachie J; Quentin, C. Prospective survey of colonization and infection caused by SHV-4

12.

13.

14.

15.
16.
17.
18.

19.

20.

21.
22.

23.

producing Klebsiella pneumoniae in a neurosurgical

intensive care unit. Epidemiol Infect 2000;124 (3):
401-8.
Ayres JC de CM. Historical and Philosophical
bases for a criticism of epidemiology. Rev Saude
Publica, 27 (2): 135-44, 1993.
Baker, O.G. Process surveillance: an epidemiologic
challenge for all health care organizations. Am J
Infect Control. 1997; 25:96-101.
Banta, H.D. Aplicaciones de la Epidemiologa en la
evaluacin de la tecnologa mdica, usos y perspectivas
de la Epidemiologa. OPS/OMS. 1983; 84-87.
Barradas, R. Causalidade e Epidemiologa. Historia
ciencias Saud. 1997; 4(1):31-47.
Beaglohole, R. Bonita Kjellstrom. Basic Epidemiology.
Ginebra. OMS 1993.
Beuachamp, T.L; J.F. Childress, Principios de tica
biomdica. Barcelona. Masson. 1999; 321-322.
Black, D; Morris, J. N; Smith, C.; Towsend, P. Inequalities in health. Report of a Research Working
Group DHSS. Londres 1980 / Health Inequalities
in Europe. Soc Sci Med, 1990; 31 (3): 14.
Black D, Morris JN, Smith C et al. Inequalities and
health. Report of a research working group (Black report). London: Department of Health and Social
Security, 1980
Bortz, J.E; Outomuro, D; Kohn Loncarica, A.G.
Certificados de conformidad tica. Rev AMA.
Setiembre 2001; (114), n 3, 20-24.
Breilh J, Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora e
interculturalidad. Bs. As., Lugar Editorial, 2004.
Breilh, j. La pobreza urbana y la salud: una mirada
desde la Epidemiologa crtica Anais congresso brasileiro de epidemiologia. 1990; 281-302.
Briones Prez de la Blanca, E; Martn Len, I;
lvarez Gil, R; Reyes Domnguez, A. Fundamentos de consenso en el mbito de las ciencias
de la salud. En: Berra de Unamuno, A; Martn
Len, I; lvarez Gil, R. Metodologa de expertos.
Consenso en Medicina. Escuela Andaluza de Salud
Pblica 1996.

406

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

24. Broderick, A. y col. Nosocomial infections: validation fo surveillance and computer modeling
to identify patients at risk Am J Epidemiol 1990;
131(4) 734-742.
25. Broom, D. The Sociology of Health Inequalities. Health
Promotion International. 2000; 15 (2): 179-180.
26. Bucaille, M. La Bible, Le Coran et la science. Pars.
Seghers, 1987; 245-255.
27. Bueno Cavanillas, A. y col. Vigilancia epidemiolgica de la infeccin hospitalaria Rev Clin Esp,
1987; 181 92-97.
28. Bunge M. Las ciencias sociales en discusin, Ed. Sudamericana, Bs.As., 1999.
29. Bunge M. Mitos hechos y razones: cuatro estudios sociales. Sudamericana, Bs. As. 2004.
30. Bunge M. Ser, saber, hacer, Paids- UNAM, Bs.As.,
2002.
31. Bunge, M. A la caza de la realidad: la controversia
sobre el realismo. Espaa, Gedisa 2007.
32. Bunge, M. La Causalidad, EUDEBA, Bs.As.,
1975.
33. Bunge, M. Epistemologa. Mxico, Siglo XXI Editores, 1980.
34. Bunge, M. Intuicin y razn. Bs. As., Ed Sudamericana, 1996.
35. Bunge, M. La ciencia, su mtodo y su filosofa. Mxico,
Siglo XX, 1960.
36. Buzzaqui-Echavarra, A. Uris-Selles, J. El grupo de
discusin. Una herramienta para la investigacin en
atencin primaria. Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria. 1997; 4 (7): 421-433.
37. Campbell D T. Can We Be Scientific in Applied
Social Science? In R. F. Conner and others (eds.),
Evaluation Studies Review Annual. Vol. 9. Beverly
Hills, Calif.: Sage, 1984.
38. Campbell, D. T., & Stanley, J. C. Experimental
and quasi-experimental designs for research. Boston:
Houghton Mifflin, 1963.
39. Campbell, D. T., and Stanley, J.C, Experimental
and Quasi-Experimental Designs for Research on
Teaching In N. L. Gage (ed.), Handbook of Research
on Teaching. Chicago: Rand McNally, 1963.
40. Canguilhem G. Lo normal y lo patolgico. Rio de
Janeiro. Ed Forense Universitaria, 1982.
41. Canguilhem G. Ideologa y racionalidad en las ciencias
de la vida, Lisboa, Edicoes 70, 1977.
42. Canguilhem G. Etudes dhistoire et de philosophie
des sciences. Paris. Librairie Philosophique J Vrim
1983; 61-74.

43. Capella, D; Laporte, J.R. Mtodos aplicados en

estudios descriptivos de utilizacin de medicamentod. Cap 4. En: Laporte, J.R. y Tognoni, G. Editores. Principios de Epidemiologa del medicamento.
Barcelona, Espaa. Masson-Salvat 2 edicin. 1993;
67-93.
44. Capote Mir R, Paganini JM. Los sistemas locales de
salud: conceptos, mtodos, experiencias. Washington
D.C, OPS, 1990.
45. CARTaGENE project. http://www.cartagene.qc.ca/
en/index.htm
46. Cartwright, F.F; Biddiss, M. Disease and history.
Nueva York (NY). Thomas Crowell Company.1972;
5-28.
47. Casino, G. Un estudio alerta sobre las falsas expectativas que se generan en los congresos mdicos. En: El Pas. Madrid. Martes 11 de junio
2002; 21.
48. CASPE. Herramientas para la lectura crtica. [En
lnea] http://www.redcaspe.org/herramientas/index.
htm#lecturacritica Consulta: 27/04/2007
49. Castellanos, P.L. Epidemiologa y organizacin de
los servicios, la formacin en Epidemiologa para el
desarrollo de los servicios de salud. Washington D.C,
OPS/OMS. 1987; 88.
50. Castellanos, P.L. Sistemas de vigilancia de la situacin
de salud segn condiciones de vida y del impacto de
las acciones de salud y bienestar. Washington D.C.,
OPS/OMS. 1991.
51. Castellanos, P.L. y Rodrguez, C.S. Mejoramiento
de la enseanza y desarrollo integral de la Epidemiologa en la Repblica Dominicana. Educ Med
Salud. 1990; 24 (3) 237-250.
52. CDC/ U.S. Department of health and human services. Guidelines for evaluating surveillance systems,
MMMWR 1988; 37 (s-5).
53. CEAS/OPS. Vigilancia epidemiolgica no convencional y participacin social. 1993.
54. CEBES - Centro brasileiro de estudos de sade.
Avaliaao tecnolgica em sade. Caderno de cincia
e tecnologia. 1, londrina, 1991.
55. Centers for disease control - Guidelines for investigating clusters of health events, morbidity and mortality
weekly report. 39 (rr-11), 1990.
56. Chalmers AF. Qu es esa cosa llamada ciencia? Madrid, Siglo XXI Editores, 1999.
57. Chazel F, Boudon R, Lazarsfeld P. Metodologa de
las ciencias sociales. II Analisis de los procesos sociales.
Barcelona, Ed Laia 1970.

Fuentes bibliogrficas

58. Cohen B, Revolucin en la ciencia: De la naturaleza

de las revoluciones cientficas, de sus etapas y desarrollo
temporal, de los factores creativos que generan las ideas
revolucionarias y de los criterios especficos que permiten
determinarlas. Barcelona, Ed. GEDISA. Coleccin
Los lmites de la Ciencia. Vol 18. 1989.
59. Collins, F.S; Green, E.D; Guttmacher, A.E. et al. A
vision for the future of genomics research. Nature
2003; 422: 835-47.
60. Collins, F.S; Guttmacher, A.E. Welcome to the genomics era. New Engl J Med 2003; 349: 99698.
61. Collins, F.S; Morgan, M; Patrinos, A. The human
genome project: lessons from large scale biology.
Science 2003; 300:28690.
62. Conde, F. Una reflexin sobre la investigacin cualitativa en los 80. Los grupos triangulares. [CD] Bibliografa sobre investigacin cualitativa. Granada,
Escuela Andaluza de Salud Pblica. 2002.
63. Corey, G. Vigilancia en Epidemiologa ambiental.
OPS/OMS. Metepec. 1988.
64. Cortina, A. Por una tica del consumo. Madrid.
Taurus. 2002; 162-167.
65. Culver, D.H; Horan, T.C; Gaynes, R.P. et al. and the
NNIS. Surgical wound infection rates by wound
class, operative procedure and patient risk index.
Am J Med 1991; 91 (S):1 52S-157S.
66. Dawson-Saunders B, Trapp R. Bioestadstica mdica.
Mxico, Manual Moderno, 1997.
67. Day, R. Cmo escribir y publicar trabajos cientficos.
Publicacin cientfica 558. OPS, 1994.
68. De Almeida filho N, La Ciencia tmida - Ensayos de
deconstruccin de la Epidemiologa. Bs. As., Lugar
Editorial, 2000.
69. De Almeida filho N, Paradigmas em epidemiologia Anais congresso brasileiro de epidemiologia
ABRASCO.1990; 329-346.
70. De Almeida filho N, Epidemiologa sin nmeros,
OPS/OMS. Paltex. 1992; N 28.
71. De Almeida filho N, Rouquayrol M.Z. Introduao
epidemiologia moderna. Coopmed apce ABRASCO 1992.
72. De Mes, T. et al. Population genetics and molecular epidemiology. Infection, Genetics and Evolution
2007; 7: 308-332.
73. De Souza Minayo, M.C. O desafio do conhecimento,
pesquisa qualitativa em sade. Hucitec-ABRASCO,
1992.
74. Dever A, Epidemiologa y administracin de servicios de
salud. Washington D.C, Ed. OPS/OMS, 1991.

407

75. Diaz E . La Posciencia. Bs. As., Biblos, 2002.

76. Diaz E . Metodologa de las ciencias sociales. Bs. As.,
Biblos, 1997.
77. Daz E, Heler M. Conocimiento cientfico: hacia
una visin crtica de la ciencia. EUDEBA, Bs. As.
2001.
78. Dieterich H. Nueva gua para la investigacin cientfica. Bs. As., Ed 21, 1999.
79. Doll, R; Hill, A.B. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. BMJ 1952; 2: 1271-1286.
80. Donabedian, A. The quality of care: How can it
be assessed? J Am Medical Association, 1988; 260:
1743-1748.
81. Drane, J. Algunas reflexiones sobre la participacin
de la OPS en temas de biotica. En: Pellegrini Filho,
A.; Macklin, R. Investigacin en sujetos humanos:
experiencia internacional. Chile, Programa Regional
de Biotica. OMS / OPS, 1999; 24
82. Duch, D; Sokolowska, M. Health inequalitiesin
Poland. Soc Sci Med 1990; 31: 343-50.
83. Duleep, H.O. Measuring socioeconomic mortality differentials over time. Demography 1989; 26:
345-51.
84. Durkheim E. Las reglas del mtodo sociolgico. Bs.
As., Ed Gorla, 1999.
85. Durlach, R. El epidemilogo hospitalario. Cap: 8.
En: Durlach, R. y Del Castillo, M, Epidemiologa y
Control de las infecciones en el hospital. Ediciones de
la Guadalupe, Buenos Aires. 2006; 79-83.
86. Durlach, R. Medicin de la frecuencia de enfermedades en Epidemiologa. Cap: 5. En: Durlach,
R. y Del Castillo, M. Epidemiologa y control de las
infecciones en el hospital. Ediciones de la Guadalupe.
Buenos Aires. 2006; 29-38
87. Durlach, R; Del Castillo, M; Efrn, E; Maimone, S;
Rodrguez, V; Bonafine, N; Giufr, C; Armendariz,
A; Robles, D; Freuler, C and the VEHA Group.
Buenos Aires. Argentina. Twelve years of hospital
infection control at five Intensive Care Units in Buenos Aires. (Abstract) Presented at the 17th. Annual
Scientific Meeting of The Society for Healthcare
Epidemiology of America. Baltimore, Maryland,
14-17 April 2007.
88. Elandt-Johnson, R. Definition of rates: some remarks on their use and misure. Am J Epidemiol
1975; 102: 267-71.
89. Elliadis HM, Epidemiologa clnica. Nova ideologa mdica? Cad Sade Publ. 1996; 12(4):55560.

408

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

90. Epidemiology series. The Lancet: vol 359 Jan 5,

2002.
91. Escudero Espinosa, C. Conceptos de investigacin cualitativa [CD] Material docente. Granada. Escuela
Andaluza de Salud Pblica. 2001.
92. Escudero Espinosa, C. Investigacin cualitativa.
[CD] Material docente del taller de Metodologas
Cualitativas. Granada. Escuela Andaluza de Salud
Pblica. 2001.
93. Evans, R.S; Burke, J.P; Classen, D.C; Gardner,
R.M; Menlove, R.L; Goodrich, K. M; Stevens; L.
E; Pestotnik, S. L. Computarized identification of
patients at high risk for hospital-acquired infection.
Am J Infect Control 1992; 20: 4-10.
94. Ferrater Mora, J. Diccionario de Filosofa. Barcelona.
Ariel. 1994; 1979-84.
95. Ferrero, C. Enfoques alternantes en la vigilancia epidemiolgica. Epidemiologa y atencin de la salud en
la Argentina. OPS/OMS. 1993; 35.
96. Fink, A. Evaluation fundamentals. Guiding health
programs, research, and policy. Sage Publ. 1993.
97. Foucault, M. Historia de la sexualidad. Mxico. Siglo
XXI editores; 15 Edicin. 1987; vol. 1 (la voluntad
de saber):168-169.
98. Franco Merlo, D. et al. Molecular Epidemiolo-gy:
new rules for new tools? Mutation Research 2006;
600: 3-11.
99. Freuler, C.B.; Durlach, R. Vigilancia de la infeccin hospitalaria. Cap: 6. En: Durlach, R. y Del
Castillo, M. editores. Epidemiologa y Control de las
infecciones en el hospital. Ediciones de la Guadalupe.
Buenos Aires. 2006; 39-71.
100. Fridkin, S.K; Stewart, C.D; Edwards, J.R; Prior,
E.R; McGowan, J.E; Archibald, L. K; Gaynes, R.
P; Tenover, F.C. and Project Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE). Surveillance of Antimicrobial. Use and Antimicrobial
Resistance in United States Hospitals. Project ICARE
Phase 2. Clin Inf Dis. 1999; 29: 245252.
101. Garca RM, Inferencia estadstica y diseo de experimentos. Bs. As. EUDEBA 2004.
102. Gill, C.A. The genesis of epidemics and the natural
history of disease. Nueva York (NY): William Wood
and company. 1928;1-39.
103. Goldberg. Epidemiologie sous paine.
104. Goldmann, D.; Platt, R; Hopkins, C. Control de
infecciones adquiridas en hospitales: organizacin
y responsabilidades del Programa de Control de
Infecciones. En: Desarrollo y fortalecimiento de los

sistemas locales de salud. Organizacin Panamericana

de la Salud. 1991; 248-79.
105. Goldstein, J. Flirting with Paradox: emergence, creative process and self- transcending constructions. La
Habana. Palacio de las Convenciones. 2004.
106. Gmez Caffarena, J. El cristianismo y la filosofa
moral cristiana. En: Camps, V. Historia de la tica.
Barcelona. Crtica; 1992; 282-234.
107. Gmez, E; De Villar de, E; lacalle, J.R; Briones,
E; Reyes, A; lvarez, R; Prez, M.J; Marn len, I.
Estudio de la reproductibilidad y validez de una
revisin sistemtica de la bibliografa mdica. Med
Cln (Barc). 1999; 112 (SUPL 1): 74-8.
108. Gonzlez, G. La formacin en Epidemiologa para la
planificacin de servicios, usos y perspectivas de la Epidemiologa. Washington D.C, OPS/OMS. 1984.
109. Goodwin, B. Las Manchas del Leopardo. La evolucin
de la complejidad. Metatemas 51. Barcelona. Cesare
Cant. 1998; p.13-5.
110. Goudet, J.; Hier, F.S.A package for to compute
and test hierarchical statistics. Mol. Ecol. Notes
2005; 5: 184186.
111. Gracia Guilln, D. tica y Vida: estudios de biotica.
Bogot. El Bho. 1998; 77-110.
112. Gracia, D. Qu es un sistema justo de servicios
de salud? Principios para la asignacin de recursos
escasos. Bol. Of. Sanit. Panam. 1990; 108 (5-6):
252-266.
113. Gracia, D. Profesin mdica, investigacin y justicia
sanitaria. Bogot. El Bho. 2002; 190-191.
114. Gribbin J Historia de la ciencia 1543-2001. Barcelona, Ed Critica 2005.
115. Gribbin J. As de simple: El caos, la complejidad y la
aparicin de la vida. Barcelona, Drakontos Crtica
2006.
116. Grifell, E. Mtodos de muestreo. Atencin primaria.
1989; 6 (9) 675-678.
117. Grupo Proyecto IRIQ. Estudio multicntrico para
validar el ndice de riesgo de infeccin de sitio quirrgico
(IRIQ) del sistema NNIS en 45 hospitales de la Repblica Argentina. Libro de Resmenes del IV Congreso
Argentino SADI 2004; pster 249, pag 76.
118. Grupo Proyecto Validar. Estudio multicntrico para
validar en nuestro pas los componenetes de vigilancia
de las unidades de cuidados intensivos de adultos del
Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias del CdC (NNIS). Proyecto Validar. Libro de
Resmenes del V Congreso Argentino SADI. 2005;
pster 188, pag 110.

Fuentes bibliogrficas

119. Guerra de Macedo, C. Discurso inaugural, seminario sobre usos y perspectivas de la Epidemiologa.
Buenos Aires. 1983.
120. Guttmacher, A.E; Collins, F.S. Genomic medicine-a
primer. New Engl J Med. 2002; 347:151220.
121. Hacking, I. La domesticacin del azar. Barcelona.
Ed Gedisa. 1995; 53-112.
122. Haley, R.W. Measuring the Costs of Nosocomial
Infections: Methods for Estimating Economic Burden on the Hospital. Am J Med 1991; 91:32S38S.
123. Haley, R.W. Cost-Benefit Analisis of Infection
Control Activities. In: Brachman P; Bennet, J.
Editors Hospital Infections, Philadelphia. LippincottRaven. 1998; 249-267.
124. Haley, R.W; Culver, D.H; White, J.W; et al. The
efficacy of infection surveillance and control programas in preventing nosocomial infections in U.S.
hospitals. Am J Epidemiol 1985; 212: 182-205.
125. Haley, R.W; Quade, D.M; Freeman, H. Study on
the efficacy of nosocomial infection control (SENIC
Project): summary of study design. Am. J. Epidemiology. 1980; 111: 635-43.
126. Haug, M.R. Measurement in social stratification.
Annu Rev Socio1 1977; 3: 51-77.
127. Hedrick, P.W. A standardized genetic differentiation measure. Evolution 2005; 59, 16331638.
128. Heisenberg, W.C. MMWR [en lnea] 2004 [15 de
Enero 2004] disponible en URI:http://encarta.msn.
com/encnet/refpages/SRPage.aspx?search=Heisenb
erg+WC&Submit2=Go
129. Hennekens, C.H; Buring, J.E. Epidemiology in
medicine. Boston. Little Brown. 1987; 73-98.
130. Hepbun, W., Lutz, W. 1986. Interviewing and Recording. International Epidemiological Association,
Switzerland.
131. Hermida, C.H. Uso de la Epidemiologa en la evaluacin de la salud, usos y perspectivas de la Epidemiologa.
Washington D.C, OPS/OMS. 1984; 84-47.
132. Hierholzer, W.J. and Archibald, L.K. Principles
of Infectious Disease Epidemiology. Ch:1 In: Mayhall, C.G. Ed. Hospital Epidemiology and Infection
Control. 2nd Edition. Philadelphia, USA. Lippincott,
Williams & Wilkins. 1999; 3-13
133. Hipcrates. Hippocratic writings. On airs, waters
and places. Chicago. University of Chicago by Encyclopaedia Britannica. 1980; 9-19.
134. Hnatko, S.I. Mtodo para notificar infecciones en el
hospital. OPS/OMS. 1972; Hs. serie rm/nro 21.

409

135. Hudelson PM., Qualitative Research for Health Programmes. WHO/MNH/PSF/1994, Geneva.
136. Hurr, H; Hawley, H.B; Czachor, J.S; Markert, R.J;
McCarthy, M.C. APACHE II and ISS scores as predictors of nosocomial infections in trauma patients.
Am. J. Infect. Control. 1999; 27: 79-83.
137. Huskins, W.C; Soule, B.M; OBoyle, C; Gulacsi, L;
OPourke, E.J; Goldmann, D.A. Hospital Infection
Prevention and Control: A Model for Improving
the Quality of Hospital Care in Low- and MiddleIncome Countries. Infect Control Hosp. Epidemiol.
1998; 19: 125-135.
138. Icart Isern MT, Fuentelsaz Gallego C, Pulpn Segura A. Elaboracin y presentacin de un proyecto de
investigacin y una tesina. Edicions Universitat de
Barcelona, 2001.
139. Jarvis, W.R. Preventing the Emergence of Multidrug-Resistant Microorganisms Through Antimicrobial Use Controls: The complexity of the Problem.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1996;17:490-495.
140. Jenicek, M. Epidemiologa. Barcelona. Masson.
1996 ;43-78.
141. Kawakita, Y; Sakai, I; Otzuka, M. History of epidemiology. Tokio. Euroamerica Inc. Publishers. 1993;
1-21.
142. Khoury M.J., Yang, Q.; Gwinn, M. et al. An
epidemiologic assessment of genomic profiling for
measuring susceptibility to common diseases and targeting interventions. Genet Med 2004; 6:3847.
143. Khoury, M.J. Genetics and Genomics in practice: the continuum from genetic disease to genetic
information in health and disease. Genet. Med.
2003; 5: 261-68.
144. Khoury, M.J; Little, J; Burke, W. (eds). Human
Genome Epidemiology: a Scientific Foundation for
Using Genetic Information to Improve Health and
Prevent Disease. New York: Oxford University Press,
2004.
145. Klimovsky G, Las desventuras del conocimiento
cientfico: una introduccin a la epistemologa. Bs.
As., AZ Editora 1994.
146. Klimovsky G. Estructura y validez de la teora cientfica. Bs. As. Nueva visin, 1973.
147. Krieger, N. Epidemiology and Social Sciencies:
Towards a critical reengagement in the 21st. Century.
The Johns Hopkins University School of Hygiene
and Public Health. 2000; 22 (1): 155-163.
148. Lakatos I Pruebas y refutaciones. La lgica del descubrimiento matemtico. Alianza Ed, Madrid 1983.

410

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

149. Lago S, y otros. Entorno de las metodologas: abordajes cualitativos y cuantitativos. Ed Proa XXI, 2003.
150. Lazarsfeld P. Interpretacin de las relaciones estadsticas como procedimiento de investigacin,
Boletn instituto de sociologa, 20 1966.
151. Lee, R.E; Schneider, R.F. Hypertension and arteriosclerosis in executive and non-executive personnel. JAMA, (1958);167: 1447-50.
152. Lemus J.D.; Arages y Oroz V. : Auditora Mdica profesional integral: la calidad de la atencin en
los servicios de salud. Ed. Corpus, Rosario, Bs. As.,
2006.
153. Lemus J.D.; Arages y Oroz V. : Auditora Mdica:
una visin sistmica. Ed. Universitaria de la ciencia.
Bs. As., 2004.
154. Lemus J.D.; Arages y Oroz V. Investigacin en
sistemas y servicios de salud Ed. Corpus, Rosario,
Bs. As., 2007.
155. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V Epidemiologa de las patologas prevalentes y utilizacin
relacionada de servicios entre asociados a una entidad
de provisin de servicios de salud. Archivos Argentinos de Epidemiologa. Vol 8 Nro 1, 2004.
156. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V.;
Bernachini B.B.; Haase G.; Ramos G.A.; Buiatti JB.:
Las Comunas y su impacto en la regionalizacin
sanitaria, Parte 1. Arch. Arg. de Epidemiol. Vol IX,
N 1, 359, 2006.
157. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Anlisis epidemiolgico georeferencial de la demanda de servicios de salud en una poblacin cautiva
de pacientes. XXI Jornadas Cientficas del Hospital
Fernndez. Jornadas Centenario 2004.
158. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Anlisis epidemiolgico de la evolucin de la mortalidad materna en la Argentina. Archivos Argentinos
de Epidemiologa (CAICYT / CONICET) Fundacin
CIDES Argentina. Vol 8 Nro. 1, 2004.
159. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Anlisis epidemiolgico de patologas prevalentes y
utilizacin relacionada de servicios en una poblacin
seleccionada. Archivos Argentinos de Epidemiologa
(CAICYT / CONICET) Fundacin CIDES Argentina.
Vol 8 Nro. 1, 2004.
160. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; Aseguramiento de la calidad en APS a travs de instrumentos epidemiolgicos. VIII Congreso Argentino
de Epidemiologa. V Jornadas de Epidemiologa y
Prevencin en el Adulto Mayor. II Foro Nacional

de Epidemiologa Docencia y Formacin en Salud

Pblica y Colectiva. Rosario. Octubre 2004.
161. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; Bases de datos cada vez ms voluminosas en el mbito
de la salud: un problema irresoluble? IX Congreso
Argentino de Epidemiologa, Bs As Mayo 2006.
162. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Evaluacin del grado de satisfaccin de usuarios
de centros de salud (CESAC) dependientes del rea
programtica del Hospital Fernndez (HGAJAF GCABA). Archivos Argentinos de Epidemiologa
(CAICYT / CONICET) Fundacin CIDES Argentina. Vol 8 Nro. 1, 2004.
163. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; Evaluacin epidemiolgica de la incidencia de cesreas
y determinacin de sus factores predictivos en una
poblacin seleccionada a travs de un quinquenio.
VIII Congreso Argentino de Epidemiologa. V Jornadas de Epidemiologa y Prevencin en el Adulto
Mayor. II Foro Nacional de Epidemiologa Docencia
y Formacin en Salud Pblica y Colectiva. Rosario
Octubre 2004.
164. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Evolucin de conceptos medulares en Epidemiologa a travs de una centuria. Que cambi y que qued
en los libros de texto. XXI Jornadas Cientficas del
Hospital Fernndez. Jornadas Centenario 2004.
165. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Georeferencia (GIS) y anlisis epidemiolgico de
las tasas de mortalidad infantil en la Ciudad Autnoma de Bs. As. en un perodo de 12 aos (19902002). VIII Congreso Argentino de Epidemiologa.
V Jornadas de Epidemiologa y Prevencin en el
Adulto Mayor. II Foro Nacional de Epidemiologa
Docencia y Formacin en Salud Publica y Colectiva.
Rosario Octubre 2004.
166. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Gestin clnica de la atencin primaria de salud
en poblaciones bajo pobreza critica anlisis epidemiolgico georeferencial de la poblacin de casas
intrusadas de Palermo viejo/ ciudad autnoma de
Buenos Aires. XII Jornadas de la Sociedad Argentina
de Administracin de Organizaciones de Atencin
de la Salud y Salud Pblica de la AMA Bs. As.
Noviembre 2005.
167. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; Investigacin en Servicios de Salud (ISSS): Impacto de
la instalacin y apertura de un efector propio preferencial en la demanda de servicios ambulatorios en

Fuentes bibliogrficas

una poblacin cerrada de pacientes en un quinquenio. VIII Congreso Argentino de Epidemiologa.

V Jornadas de Epidemiologa y Prevencin en el
Adulto Mayor. II Foro Nacional de Epidemiologa
Docencia y Formacin en Salud Publica y Colectiva.
Rosario. Octubre 2004.
168. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; Investigacin en servicios y sistemas de salud: Anlisis
epidemiolgico y georreferencial de patrones quinquenales de utilizacin de servicios mdicos en una
poblacin cautiva de pacientes. Revista de la Escuela
de Salud Publica. Escuela de Salud Pblica de la Universidad Nacional de Crdoba VOL IX, Nro 2 2005.
169. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; La
creacin de la no enfermedad. IX Congreso Argentino de Epidemiologa, Bs As Mayo 2006.
170. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Por qu las mujeres no usan servicios preventivos?:
Anlisis epidemiolgico quinquenal del grado de
utilizacin de exmenes de prevencin del cncer
de cervix en una poblacin cautiva de una cobertura
de salud. IX congreso argentino de Epidemiologa,
Bs. As. Mayo 2006.
171. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Qu es la enfermedad? Modelos conceptuales y
percepciones segn diversos actores. IX Congreso
Argentino de Epidemiologa, Bs As Mayo 2006.
172. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V; Uso
de la Georreferencia como apoyo instrumental al
anlisis epidemiolgico de la utilizacin de servicios
de salud. Revista de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Revista Cientfica de UCES Vol
X, Nro. 2. Primavera 2006.
173. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;
Variabilidad de la practica medica: el caso de la
amigdaloadenoidectomia. XII Jornadas de la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones
de Atencin de la Salud y Salud Pblica de la AMA
Bs. As. Noviembre 2005.
174. Lemus J.D.; Lucioni M.C.; Arages y Oroz V;:
Gestin local de la calidad en centros de salud
evaluacin epidemiolgica de la satisfaccin de los
usuarios. Congreso de Atencin Primaria del Gobierno de la Ciudad de Bs. As. Setiembre 2004.
175. Lemus, J.D. y col. Evaluacin de resultado e impacto de la introduccin del mtodo epidemiolgico
en un distrito de salud, 2 Congreso panamericano
de epidemioga y atencin de la salud, 1993, SADAM, AMA, Buenos Aires.

411

176. Lemus, J.D. Capacitacin-accin en Epidemiologa: experiencia en el sistema de servicios locales de

salud comunitaria de la Ciudad de Buenos Aires,
Educ Med Salud, 1990; 24 (3) 260-279.
177. Lemus, J.D. Condiciones de vida y salud en la
Argentina, Amb Med, III 1992; (27) 9-18.
178. Lemus, J.D. Epidemiologa en la gestin de servicios de salud, II Congreso Chileno de Epidemiologa, 1993, Santiago de Chile.
179. Lemus, J.D. Epidemiologa en la organizacin de
servicios de salud, II Congreso de Epidemiologa
de Chile, 1993, Santiago de Chile.
180. Lemus, J.D. y col. Anlisis epidemiolgico de la
satisfaccin de los pacientes en un hospital general,
IV reunin cientfica de la Sociedad Argentina de
Administracin Hospitalaria y Atencin Mdica Captulo de Epidemiologa y reas Programticas,
1991, Buenos Aires.
181. Lemus, J.D. y col. El raciocinio epidemiolgico
en la administracin sanitaria, anales del 1 Congreso Panamericano de Epidemiologa y Atencin de la
Salud, 1991. Sadaham, AMA, Buenos Aires.
182. Lemus, J.D. y Lizarraga, A.A. Evaluacin de la
atencin primaria y de la planificacin estratgica en
reas programticas y centros de salud (modif. de
Lavadenz, F. y col. Gua de evaluacin de los distritos
de salud, Proiss, p-IV-004, 1992), AMA. 1993; 201208, Buenos Aires.
183. Lemus, J.D. y Lizarraga, A.A. Evaluacin epidemiolgica de la calidad de la atencin mdica a travs de
protocolos de historias clnicas, III Jornadas Cientficas del Hospital Fernndez, 1988, Buenos Aires.
184. Liberatos, P; Link, B.G; Kelsey, J.L. The measurement of social class in epidemiology. Epi Reviews
1988; 10: 87-121.
185. Lilienfeld, A.M; Lilienfeld D.E. Fundamentos de
Epidemiologa. Mxico. Eddison-Wesley Iberoamericana. 1987; 1-38.
186. Lockerbie L., Lutz W., Questionnaire Design,
International Epidemiological Association, Switzerland. 1986.
187. Lolas Stepke, F. tica de la publicacin mdica:
legalidad y legitimidad. Acta Bioethica 2000; ao
VI, N 2, 285.
188. Lolas Stepke, F. tica de la publicacin mdica:
legalidad y legitimidad. Acta Bioethica 2000; ao
VI, n 2, p. 290.
189. Lolas, F. Biotica y Medicina. Santiago de Chile.
Biblioteca Americana. 2002; 138-139.

412

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

190. Lolas, F. Biotica. El dilogo moral en las ciencias

de la vida. Santiago de Chile. Mediterrneo. 2001;
68-70.
191. Lpez Acua, D. y Romero, A. Perspectivas de la
investigacin epidemiolgica para el control y vigilancia
de las enfermedades, usos y perspectivas de la Epidemiologa. OPS/OMS. 1983; 84-87.
192. Lpez Alba, M.A. y col. Valoracin de la calidad
en el primer escaln sanitario. Atencin Primaria.
1989; 6 (1).
193. Lpez, M.S.; Corcho, B.A.; Moreno, A.A. Notas
histricas sobre el desarrollo de la Epidemiologa
y sus definiciones. Rev Mex Pediatr. 1999; 66
(3):110-114.
194. Lossa, G.; Giordano Lerena, R; Fernndez, L;
Vairetti, J; Perinetti, A.; Daz, C.; Arcidicono, D.;
Peralta, N. Vigilancia de infecciones hospitalarias
asociadas a procedimientos invasivos en 43 unidades
de cuidados intensivos de adultos polivalentes de
hospitales adheridos al programa VIH-SIDA desde
julio 05 a diciembre 06. (Resumen) Presentado en
VII Congreso Argentino de la Sociedad Argentina
de Infectologa. Mar del Plata, Provincia de Buenos
Aires, Argentina. 4-5 Mayo, 2007.
195. Loureiro, S. La formacin acadmica en Epidemiologa - La formacin en epidemiologia para el
desarrollo de los servicios de salud N 88, OPS/
OMS, 1987.
196. Macklin, R. Dilemas. Buenos Aires. Atlntida.
1987; 183-201.
197. Macmahon, B; Pugh, T.F. Epidemiology: principles
and methods. Boston. Little Brown, 1970.
198. March Cerd, J.C; Prieto Rodrguez, M.A.; Hernn
Garca, M. Solas Gaspar, O. Tcnicas cualitativas
para la investigacin en salud pblica y gestin de
servicios de salud: algo ms que otro tipo de tcnicas. Gaceta Sanitaria 1999; 13 (4): 312-9
199. Marmot, M.G.; McDowall, M.E. Mortality decline and widening social inequalities. Lancet 1986;
(2): 274-76.
200. Marmot, M.G.; Rose, G.; Shipley, M. et al. Employment grade and coronary heart disease in British
civil servants. J Epidemio1 Community Health 1978;
3: 244-249.
201. Martn Criado, E. El grupo de discusin como
situacin social. Revista Espaola de Investigaciones
Sociolgicas (REIS), 1997; 79: 81-111.
202. Martnez, J.L.; Baquero, F. Interactions among
Strategies Associated with Bacterial Infection: Patho-

genicity, Epidemicity, and Antibiotic Resistance.

Clin Microbiol Rev 2002; 15:647-679.
203. Maseide, P. Health and social inequity in Norway.
Soc Sci Med 1990; 31: 331-42.
204. Massanari, M; Wilkerson, K; Swartzendruben, S.
Designing Surveillance for Noninfectious Outcomes of Medical Care. Ch:13. In: A Practical Handbook for Hospital Epidemiologists. Herwaldt, L.A.
and Decker, M.D. Edit. SLaCK, EEUU. 1998;
125-134.
205. MCBA/SCV. Manual de trabajos prcticos de Epidemiologa bsica. Buenos Aires, 1990.
206. MCBA/SCV. Metodologa de la investigacin en
Epidemiologa y salud pblica (modif. de Paganini,
J.M. y Stuhlman, l. 4 (1-4) 1976. Med Adm. Buenos
Aires, 1993.
207. Mcneil, W. Plagas y pueblos. Madrid. Siglo XXI
editores. 1976; 78-146.
208. Mendes Gonalves, R.B. Contribuiao discussao
sobre as relaoes entre teoria, objeto e mtodo em
epidemiologia, anais 1 Congresso Brasileiro de
Epidemiologia, ABRASCO, 1990; 347-361.
209. Merino, L.A.; Ronconi, M.C.; Marin M.; Hrenuk, G.E.; Pato, A.M. Bacilos Gram negativos no
fermentadores: distribucin en muestras clnicas y
susceptibilidad antimicrobiana. Rev Latinoam Microbiol 1999; 41: 279-284.
210. Milln, A; Fernndez, I. La tcnica de modelo horizonte. Manual de tcnicas cualitativas. Material
de consultora. Escuela Andaluza de Salud Pblica,
2004.
211. Millikan, R. The changing face of epidemiology in the genomics era. Epidemiology 2003;
13:47280.
212. MMWR Dios no juega a los dados [en lnea] 2002
[10 de febrero 2002] disponible en URI: http://sites.
netscape.net/alvarocardenaz/caos/caos4/html
213. Montechia M. El camino de la ciencia. Bs. As., Ed
Claridad, 1956.
214. Morganstern, H. The changing association between social status and coronary heart disease in a rural population. SocSci Med 1980; 14A: 191-201.
215. Moser, K.A.; Fox, A.J.; Jones, D.R. Unemployment and mortality in the OPCS longitudinal
study. Lancet 1984; (2): 1324-28.
216. Munn, F. Las teoras de la complejidad y sus
implicaciones en las ciencias del comportamiento.
Universidad de Barcelona. Rev Interam Psicol 1995;
29, 1, 1-12.

Fuentes bibliogrficas

217. Nagel E, La estructura de la ciencia. Barcelona,

Paids, Surcos 22 1981; 1991; 2006.
218. Najera, E. Investigacin y desarrollo profesional, la
formacin en Epidemiologa para el desarrollo de los
servicios de salud. OPS/OMS. Pub. 88, 1987.
219. Najera, E. Usos y perspectivas de la Epidemiologa en la investigacin, OPS/OMS. Pub. N pnsp
84-47, 1987.
220. Natera, G; Mora, J. La teora fundamentada en el
estudio de la familia y las adicciones. En: Mercado
Martnez, F.J. y Torres Lpez, T.M. (compiladores).
Anlisis cualitativo en salud. Teora, mtodo y prctica.
Mxico. Editorial Plaza y Valds. 2000.
221. National Center for Human Genome Research
(NCHGR) http://gaea.nchgr.nih.gov
222. National Institute for Clinical Excellence (NICE):
Guideline Development methods. Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. Information for
National Collaborating centres and Guideline Developers. London. [En lnea] http://www.nice.org.uk/
Consulta: 24/03/2005.
223. National Institute for Clinical Excellence (NICE):
Guideline Development methods. Chapter 11
Creating guideline recommendations. Information
for National Collaborating centres and Guideline Developers. London. [En lnea] http://www.nice.org.
uk/ Consulta: 24/03/2005.
224. National Institute for Clinical Excellence (NICE):
Guideline Development methods. Chapter 6: Identifying the evidence. Information for National Collaborating centres and Guideline Developers. London.
225. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) System Report, data summary from
January 1992 through June 2004, issued October
2004. Am J Infect Control 2004; 32:470-485.
226. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS). Infection rates drop at hospitals participating in reporting system. Clin Resour Manag
2000; 1: 77-9.
227. National Nosocomial Infections Surveillance
System. (NNIS) Nosocomial infection rates for
interhospital comparison: limitations and possible
solutions. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12:
609-621.
228. Nettleman, M.D. The Global Impact of Infection
Control. Ch 2. In: Wenzel, R.P. (Ed). Prevention
and Control of Nosocomial Infections. Second edition. Williams and Wilkins Baltimore. USA. 1993;
13-20.

413

229. Nino, C.S.; tica y derechos humanos. Buenos Aires.

Paids. 1984; 187-224.
230. Nuria, R. Entrevistas. Una tipologa en base al control.
[CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud
Pblica. Granada. 2001.
231. Oakes, J.M. y Kaufman, J.S. Methods en Social
Epidemiology. Jossey-Bass, 2006.
232. OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
233. OMS. Problem-based training exercises for environmental epidemiology. Who/pep/92.05-a, Ginebra.
1991.
234. OPS. El desafo de la Epidemiologa. Problemas
y lecturas seleccionadas. Publicacin Cientfica;
505. 1989. Washington D.C.
235. OPS/OMS. Usos y perspectivas de la Epidemiologa, documentos del seminario 7-10 de noviembre
de 1983. Buenos Aires.
236. OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. La administracin estratgica.
Washington. 1992.
237. OPS/OMS. Federacin latinoamericana de hospitales. La garanta de calidad/acreditacin de hospitales
para Amrica Latina y el Caribe. 1992.
238. Organizacin Panamericana de la Salud. El desafo
de la Epidemiologa. 1988; Publicacin Cientfica
N 505: 3-17. Washington, D.C.
239. Organizacin Panamericana de la Salud. Taller para
elaborar un protocolo para establecer el costo de infecciones hospitalarias. 1999. Santiago de Chile.
240. Orlando, A; Durlach, R. Cap: 12. En: Durlach, R.
y Del Castillo, M. editores. Epidemiologa y control
de la infecciones en el hospital. Ediciones de la Guadalupe. Buenos Aires. 2006; 117-124.
241. Outka, G. Social justice and equal access to health
care. Journal of religious ethics, 1974; 2/1, 21-23.
242. Outomuro, D. Considerations over the 1991
guidelines for the Council of International Organizations of Medical Science (CIOMS) for epidemiological studies. BIO-PHRONESIS. Revista
de Biotica y Socioantropologa en Medicina, 2006.
Vol. I, n 1. Disponible en http://www.fmv-uba.
org.ar/antropologia/index1024x768.htm. Accesible
en junio 2007.
243. Outomuro, D. Manual de Biotica Fundamental.
Buenos Aires. Magster EOS; 2004.
244. Outomuro, D. SIDA y discriminacin: un enfoque
filosfico. Tesis de Licenciatura en Filosofa. Buenos
Aires. Facultad de Filosofa y Letras (UBA); 1995.

414

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

245. Outomuro, D.; Bortz, J.E.; Sabio, F.; Kohn Loncarica, A.G. Requisitos ticos para la publicacin
de trabajos realizados con seres humanos en algunas revistas argentinas. VI World Congress of
Bioethics Power and Injustice. Brazilian Society
of Bioethics. Brasilia, 30 de octubre al 3 de noviembre de 2002.
246. Pabon Lasso, H. Mtodo simplificado para evaluar el desempeo hospitalario. Bol of Sanit Panam
1984; 97 (1) 33-43.
247. Paganini, J.M. y De Moraes Novaes, Estndares e
indicadores para la acreditacin de hospitales en Amrica Latina y el Caribe, ops/hss/94.05, 1994.
248. Papp D, Breve historia de las ciencias. Bs. As., EMECE 1988.
249. Pastor, V. Tcnicas Wall Chart. Sesiones de formacin interna. Escuela Andaluza de Salud Pblica.
Granada, 2004.
250. Pell, S.; Fayerweather, W.E. Trend in the incidence
of myocardial infraction and in associated mortality and morbiditi in a large employed population,
1957-83. NEngl J Med 1985; 312: 1005-11.
251. Perez Bravo, F. Genmica nutricional. Nutricin.
2006; 21; 15: 14
252. Pinzn, S.A. Tcnicas y mtodos cualitativos. [CD]
Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada,
2004.
253. Pittet, D.; Tarara, D.; Wenzel, R.P. Nosocomial
bloodstream infection in critically ill patients. Excess
lengh of stay, extra cost and attributable mortality.
JAMA 1994; 271:1598-1601.
254. Plaut, R. Anlisis de riesgo en salud, 1 Congresso
Brasileiro de Epidemiologia, 1990; Campinas.
255. Pocock, S.J.; Cook, D.G.; Shaper, A.G. et al. Social
class differences in ischaemic heart disease in british
men. Lancet 1987; (2): 197-201.
256. Popper K. The logic of scientific discovery. NY basic
books, 1959.
257. Prigogine, I. MMWR [en lnea] 2004 [10 de Enero
2004] disponible en URI: http://encarta.msn.com/
encnet/refpages/SRPage.aspx?search=prigogine&Su
bmit2=Go
258. Public Population Project in Genomics. http://
www.p3gconsortium.org
259. Ravenet Ramrez, M. Experiencias y retos del anlisis sociolgico en salud Revista Cubana de Salud
Pblica. 2003; 29 (4) 1-8.
260. Rawls, J. Teora de la Justicia. Madrid. Fondo de
Cultura Econmica. 1979.

261. Resik Habib, P. La causalidad en Epidemiologa. La

Habana. Ed. Cientfico-Tcnica. 2003.
262. Reynaga, J.O. Manual de Epidemiologa y estadstica.
Centro panamericano de ecologa humana y salud.
OPS/OMS. Buenos Aires, 1988.
263. Reynoso. Complejidad y Caos: una exploracin antropolgica. Coleccin complejidad humana. Bs. As.,
Ed SB 2006.
264. Rodrguez, M. del R. y Morice, A.C. Epidemiologa
en los servicios de salud de Costa Rica, una experiencia de
integracin docente-asistencial. OPS/OMS. 1993.
265. Romo, N. El grupo de discusin. [CD] Material
docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2001.
266. Romo, N. Etnografa. [CD] Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2001.
267. Romo, N. La observacin participante en la investigacin cualitativa. [CD] Material docente. Escuela
Andaluza de Salud Pblica. 2001.
268. Romo, N. Notas de Campo. Material docente. [CD]
Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica.
Granada. 2001.
269. Rose, G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En: Organizacin Panamericana de la Salud. El
desafo de la Epidemiologa. OPS 1988; Washington,
D.C. Publicacin Cientfica N 505:900-909.
270. Rose, G. La estrategia de la medicina preventiva.
Masson Ed. Barcelona 1992; 1994; 1995.
271. Rosen, G. A History of Public Health. The Johns
Hopkins University Press. 1958; Baltimore.
272. Rosenthal, V.D.; Maki, D.G.; Salomao, R.; AlvarezMoreno, C.; Mehta, Y.; Higuera, F.; Cuellar, L.E.;
Arikan, O.A.; Abouqai, R.; Leblebicioglu, H. &
INICC. Device-Associated Nosocomial Infections
in 55 Intensive Care Units of 8 Developing Countries. Ann Inern Med 2006; 145:582-591.
273. Rothman, K. Epidemiologa Moderna. Madrid, Ed
Diaz de Santos 1987.
274. Ruiz de Adana, R. Qu mtodo estadstico?
Atencin Primaria, 1992; 9 (8) 447-451.
275. S.I.V.E.N.H.I. Sistema Intensificado de Vigilancia Epidemiolgica Nacional de Infecciones Hospitalarias, Manual.
Ministerio de Salud. Repblica Argentina; 1995.
276. Sackett D y otros. Medicina basada en la evidencia:
como practicar y ensear la MBE. Madrid, Harcourt,
2001.
277. Sackett D, Hynes, Guyatt, Tugwell. Epidemiologa
clnica: ciencia bsica para la medicina clnica. Madrid, Panamericana, 1998.

Fuentes bibliogrficas

278. Saiz Sanchez, C. y col. Indicadores de salud de poblacin, Arch Fac Med, 1985; 43 (7-8) 365-370.
279. Samaja J. Sobre la ciencia, la tcnica y la sociedad. Para pensar la nueva agenda de la educacin
superior, Ciencia, Docencia y Tecnologa, N 27,
ao XIV, Concepcin del Uruguay, Repblica Argentina, 2003.
280. Samaja J. Epistemologa de la Salud, Bs.As., 2004.
281. Samaja, J. Dialctica de la investigacin cientfica.
Helguero Ed. Buenos Aires; 1987.
282. Samara J. Epistemologa y metodologa: elementos para
una teora de la investigacin cientfica. Ed EUDEBA,
Bs. As., 2003.
283. Sampieri H, Collado C y Lucio P. Metodologa de la
Investigacin. Mxico, Mc Graw Hill, 2003.
284. Sanchez Castillo, P. et al. Epidemiologa de la
obesidad. Gaceta Mdica Mexicana 2004; 140:
03-20.
285. Scheckler, W; Brimhall, D; Buck, A; Farr, B; Friedman, C; Garibaldi, R; Gross, P; Harris, J; Hierholzer, W; Martone, W; McDonald, L; Solomon,
S. Requirements for infrastructure and essential
activities of infection control and epidemiology in
hospitals: a consensus panel report. Infect Control
Hosp Epidemiol 1998; 19: 114-24.
286. Sendrail, M. Historia cultural de la enfermedad.
Madrid. Espasa-Calpe. 1983; 57-250.
287. Sierra, J. Obras completas de Justo Sierra. Mxico.
D. F. UNAM. 1991; Vol. 10:33-69.
288. Silva Ayaguer, L.C. El acertijo de la causalidad.
En: Cultura estadstica e investigacin cientfica en el
campo de la salud: una mirada crtica. Madrid. Daz
de Santos. 1999.
289. Smith, G.D; Bartley, M; Blane, D. The Black
Report on Socioeconomic Inequalities in Health 10
years on. Br Med J 1990; 301: 373-77.
290. Smith, T. Poverty and health in the 1990s. Br
Med J 1990; 301: 349-50.70.
291. Smud, R.E. La formacin en Epidemiologa para la
vigilancia y control de las enfermedades, usos y perspectivas de la Epidemiologa. Pub. N pnsp 84-47,
1984.
292. Solas, O. La tcnica de grupo focal. Manual de moderadores de grupos en el Estudio del Adulto Mayor
en Argentina, Chile y Uruguay. Escuela Andaluza de
Salud Pblica. Granada, 1999.
293. Solas, O. Protocolo de entrevista de captacin. [CD]
Material docente. Escuela Andaluza de Salud Pblica.
Granada, 1999.

415

294. Solas, O; Prieto, M.A. Tcnicas y mtodos de investigacin cualitativa. [CD] Material docente. Escuela
Andaluza de Salud Pblica. Granada, 2002.
295. Sommers, P.A. Participacin activa de los consumidores en el sistema de prestacin de servicios de salud Bol of Sanit Panam 1989; 107 (5) 396-408.
296. Sotolongo, P.L. Los retos de los cambios cualitativos
en el saber contemporneo y el marxismo. La Habana.
Instituto de Filosofa. 2002.
297. Stauss, A. Qualitative anlisis for social scientists.
Nueva York. Cambridge University Press, 1987.
298. Stevenson, T.H.C. The social distribution of mortality from different causes in England and Wales.
Biometrika 1923; 1910-12.; 15: 382-400.
299. Stevenson, T.H.C. The vital statistics of wealth
and poverty. J R Stat Soc 1928; 91: 207-20.
300. Stewart, I. Juega Dios a los Dados? En: El
desequilibrio de la naturaleza. Barcelona: Editorial
Crtica. 1998.
301. Sthulman L, Royer M y Veronelli JC. Investigacin
en atencin mdica: bases para una posible prctica
cientfica. Centro latinoamericano de administracin
mdica, 1963.
302. Stolley, P.D; Lasky, T. Investigating disease patterns:
the science of epidemiology Nueva York (NY): Scientific
American Library. 1995; 23-49.
303. Stone, P.W. A systematic audit of economic evidence linking nosocomial infections and infection
control interventions: 1990-2000. Am J Infect
Control 2001; 30:145-52.
304. Stone, S; Kibbler, C; How, A; Balstrini, A. Feedback
is necessary in strategies to reduce hospital acquired
infection. BMJ 2000 Jul 29;321(7256):302-3.
305. Strauss, A; Corbin, J. Basics of qualitative research:
Grounded Theory procedures and techniques. Newbury
Park, Londres. Ed. Sage, 1990.
306. Strauss, A; Corbin, J. Grounded Theory Methodology. An overview. En: Danzin and Lincoln (eds.)
Hadbook of Qualitative Research. Londres. Ed. Sage.
1994.
307. Szklo, M; Nieto, J. Epidemiologa intermedia. Madrid, Daz de Santos. 2003.
308. Testa M. Saber en Salud, Bs. As., 1997.
309. Teutsch, S.M; Thacker, S.B. Planificacin de un
sistema de vigilancia en salud pblica. Bol Epidemiol
Of Sanit Panam. 1995; 16 (1): 1-7.
310. Tokars, J.T; Richards, C; Andrus, M. et al. The
changing face of surveillance for health care-associated infections. Clin Infect Dis 2004; 39:1347-52.

416

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

311. Tristam Engelhardt, H. Los fundamentos de la biotica. Barcelona. Paids. 1995; 407-413.
312. Varela Pedragosa, J. y col. Loss sistemas de informacin en la atencin primaria. Atencin Primaria.
1989; 5 (10) 31-35.
313. Varkevisser CM, Pathmanathan I., Brownlee A.,
Designing and Conducting Health Systems Reasearch
Projects, Vols. 1 & 2, Ottawa: IDRC, 1993.
314. Varo, J. Gestin estratgica de la calidad en los servicios
sanitarios. Un modelo de gestin hospitalaria. Madrid.
Daz de Santos. 1993.
315. Varo, J.J. et al. Prevalencia de la obesidad en Europa. Anales Sis San Navarra; 2002, 25 (Suppl.1):
103-108.
316. Vasquez, P.V. Uso de la Epidemiologa en la vigilancia y control de las enfermedades en general, usos y
perspectivas de la Epidemiologa. Pub. 84-47, OPS/
OMS. 1984.
317. Venter, C. et al. The Human Genome. Science
2001; 291(5507):1145.
318. Vieytes, R. Metodologa de la Investigacin en organizaciones mercado y sociedad. Bs. As., Ed de las
ciencias, 2004.
319. Vico G. Principios de una ciencia nueva. Ed Fondo
de Cultura Econmica, Mexico 1978.
320. Vilar, G. Marx y el marxismo. En: Camps, V.
Historia de la tica. Barcelona. Crtica. 1992; p
568-571.

321. Ward, D. Handwashing facilities in the clinical

area: a literature review. Br J Nurs 2000; 9 (2):
82-6.
322. Wartofsky M. Introduccin a la Teora de la Ciencia.
Madrid, Alianza Universidad, 1973.
323. Weber, M. Class, status and party. En: Gerth, H;
Mills, C.W. eds. From Max Weber: Essays in Sociology.
Oxford University Press, 1946; New York.
324. Weinstein, R.A. Se controlan las bacterias resistentes
a los antibiticos con las polticas convencionales? En:
Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de
salud. OPS. 1991; 365-74.
325. Wenzel, R. Value of the infectious diseases specialist. Clin Infect Dis 1997; 24: 456-58.
326. White, K.L. La Epidemiologa contempornea:
perspectivas y usos, seminario usos y perspectivas
de la Epidemiologa, 7-10 de noviembre de 1983.
Buenos Aires.
327. Wilcox, M.H; Dave, J. The cost of hospital-acquired infection and the value of infection control. J
Hosp Infectol 2000; 45: 81-84.
328. Winslow, E.C.A. The conquest of epidemic disease. A
chapter in the history of ideas. Madison. Wisconsin.
Princeton University Press.1943; 117-160.
329. Witkowski N, Una historia sentimental de las
ciencias. Serie Ciencia que ladra Bs. As., Siglo XXI
Editores, 2007.

NDICE ALFABTICO
A
Aceptabilidad, deseabilidad 60,
163, 271, 387
Alameda county 110
Aleatorizacin randomizacin
115, 116, 118, 119, 121
Anlisis cuantitativo 164
Anlisis discriminante 246
Angelerio 22
Apareamiento 35, 94, 96, 101, 102,
103, 104, 105, 106, 119, 141, 159, 214
ARA 88
Aritmtica poltica 24
$UWLFLDOUHDO
115, 118, 201, 229, 271, 311, 336,
373, 374, 401
Asignacin aleatoria 114, 115, 117, 367
Asociaciones dbiles 53, 309
Aspectos ticos 117, 119, 339
Atencin mdica 61, 152, 192,
203, 256, 316, 317, 322, 340
Azar 31, 52, 87, 100, 101, 107,
114, 116, 117, 127, 128, 135, 136,
137, 151, 160, 161, 169, 287, 288,
289, 290, 293, 294, 308, 309

B
Base racional 116
Berkeley 287
Bias 100, 101, 128
Black report 274
Brote /s 21, 26, 27, 36, 86, 111,
149, 150, 151, 152, 153, 154, 155,
156, 157, 158, 159, 162, 163, 166,
169, 170, 191, 196, 197, 209, 233,
257, 352, 359, 360, 363
Bunge, M 50, 83, 135, 287, 288,
292, 293, 298, 299, 300, 302, 307

C
Caballo de Troya posmoderno 305
Calidad 20, 33, 41, 53, 60, 61, 64,
66, 69, 70, 85, 90, 118, 119, 122,
131, 144, 145, 150, 162, 165, 175,
189, 190, 192, 197, 203, 209, 220,
225, 228, 230, 232, 239, 242, 254,
258, 259, 261, 264, 266, 267, 285

Cambio histrico 291

Campo de aplicacin 90
Caos 292, 304, 308, 309, 310, 311, 312
CASS 118
Caso control alternante 111
Caso control anidado 95, 98, 101, 111
Casos y controles, desventajas 100
Casos y controles
en una cohorte 98, 111
Casos y controles, ventajas 100
Casos y controles, control de
confusin 101
Causalidad 31, 33, 38, 40, 41, 40,
45, 52, 53, 69, 86, 87, 89, 90, 94,
102, 114, 122, 135, 145, 158, 169,
234, 244, 275, 276, 277, 287, 288,
289, 290, 291, 293, 295, 296, 297,
298, 299, 301, 302, 303, 304, 305,
307, 308, 309, 313
Causalidad reversa 102, 234
Cerrado-abierto 83
Chalmers 291
Ciencia 19, 20, 21, 22, 25, 26, 29,
31, 34, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45,
49, 51, 52, 55, 56, 57, 63, 66, 78,
92, 94, 112, 123, 147, 164, 191,
192, 225, 261
Cohorte imaginaria 98
Cohortes, ventajas 113
Cohortes, desventajas 113
Clera 19, 25, 26, 27, 28, 30, 44,
50, 93, 96, 231, 233, 294, 296
Complejidad 42, 52, 53, 65, 245,
287, 288, 289, 300, 305, 308, 309,
310, 314
Conclusiones 50, 105, 117, 121
Condicin antecedente 114
&RQDELOLGDG
139, 189, 200, 258, 336
Confusin 31, 34, 45, 98, 101, 102,
103, 104, 106, 107, 111, 141, 147
&RQRFLPLHQWRFLHQWtFR
270, 273, 299, 331, 334, 350, 351, 356
Consistencia 129, 131, 260, 288,
298, 375
Constructo 26, 42, 287, 307, 372
Control de factores de confusin 101

Control - descontrol 84
Controles concurrentes
independientes 115
Controles externos
al estudio 114,115
Controles histricos 115
Correccin falsacionista 290
Costo de la infeccin
hospitalaria 199, 202, 208, 212, 213
Costos 33, 59, 70, 271
&RVWREHQHFLR
Costo efectividad 88
Cuestionarios 100, 145, 161

D
Data dredging 294
'H$OPHLGDOKR
52, 54, 55, 83, 84, 146, 149, 187,
275, 276, 277, 288, 308
De Souza Minayo 122, 288
'HQLFLyQGHFDVRV
'HQLFLyQGHFRQWUROHV
Delphi 79, 134, 370
'LIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDV
Diseo antes-despus 119
Diseo caso control l92
Diseo caso control anidado 101
Diseo de cohortes 108
Diseo de ECR 117
Diseo factorial 118
Diseo prospectivo 108
Diseo retrospectivo 90
Diseos cuasi experimentales 119
Diseos de intervencin 114
Diseos experimentales 85
Diseos experimentales
especiales 118
Diseos observacionales 85
Diseos transversales 113
Doble ciego 115, 118
Doll & Hill 89, 95, 110
Donabedian 199
Dragado de datos 294

E
ECR 85, 87, 91, 92, 101, 106,
107, 118, 121

418

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

ECR problemas especiales 118

ECR requerimientos
metodolgicos 116
Efectos dbiles 52, 53
Efecto frontera de Andorra 290
Efecto Hawthorne 120
Efecto mariposa 310
Efecto protector 87
Efecto voluntario 118
Encuestas rpidas 134
Endemia 21, 44, 149, 168
Ensayos con voluntarios 118, 216,
322
Entrevista 123, 372, 371
Epidemia/epidemias 19, 20, 21,
22, 23, 26, 27, 28, 30, 31, 37, 43,
44, 86, 96, 146, 149, 150, 153, 154,
156, 157, 166, 215, 231, 232, 255,
271, 294, 314, 389, 390
Epidemiologa clnica 66, 70, 91,
275, 276, 282, 363, 389
Epidemiologa gentica 363, 389,
390, 391, 395, 396, 399, 402, 403,
Epidemiologa social 36, 39, 40,
273, 274, 275, 276, 277, 278, 279,
280
Error 100, 101, 126, 127
Error estndar 128
Error estndar
de la proporcin 129
Error muestral 130
Error sistemtico o sesgo 128
Error tipo I 137
Error tipo II 137
Errores potenciales
de los estudios 137
Estimacin previa 128
Estndares 50, 80, 144, 146, 178,
199, 216, 266, 305, 307, 339, 349,
353, 354, 360
Estrategias de muestreo 125, 126, 127
(VWUDWLFDFLyQ
207, 222, 245, 266
Estructuras disipativas 52, 304,
310, 311
Estudio con autocontroles 86
Evans County 110
Evento centinela 144
Eventos, medidas

de ocurrencia 146, 154

Existencia ontolgica 230
Experimento/s 19, 20, 26, 217,
34, 85, 94, 114, 115, 116, 119, 120,
270, 291, 292, 295, 305, 307, 330,
331, 332
Experimentos naturales 25, 26
Experimentos ex post facto
efecto a causa 100

H
Habermas 124
Hagerstown 110
Hanlon, mtodo 371
Hermenutica 123, 305, 307
Higiene social 276
Hiptesis 135, 136
Hiptesis alternativa 135, 136, 137
Hiptesis nula 135, 136, 137, 138

Factor de riesgo 92, 87, 97, 107,

105, 128, 134, 150, 168, 189, 197,
205, 211, 297, 321, 324, 327, 396
Factor de no riesgo 97
Factor protectivo 97, 98
Falsacionismo 290, 291, 331
Farr 25, 29, 273, 319
Fase de anlisis 123
Fase de trabajo de campo 123
Fase de tratamiento
del material 123
Fase exploratoria 123
Fetichismo de los datos 40
Fleck 307
FR 87, 88, 89
Fracastoro 21, 30
Fractal 52, 53, 304, 310, 312
Fragmentado-totalizado 83, 84
Framingham, estudio 108,109
Frost 20
Foucault 307

IC 95% 90, 106, 161

Idolatra de p 106
Ilusin de facilidad de
asociar teoras y material 163
Ilusin de la magia
de las tcnicas 163
Ilusin de la magia
de los mtodos 163
Ilusin de la transparencia
Incidencia 31, 32, 53, 84, 87, 88,
89, 97, 101, 106, 108, 112, 113,
115, 128, 133, 134, 135, 149, 150,
154, 159, 160, 168, 194, 198
Infeccin asociada al cuidado de la
salud (IACS) 54, 15, 198, 199, 256,
212, 213, 214, 215, 216
Infeccin nosocomial 127, 187,
214, 215, 216
Informe Salud Mundial 2000
OMS 245
Instrumentos tradicionales de
medicin epidemiolgica 244,
269, 282, 284, 285, 286
Intensidad 150, 277, 296
,QWHUYDORGHFRQDQ]D
Invalidacin interna 120
Investigacin 117, 118, 119, 120,
121, 122, 123, 125, 126, 138, 146,
147, 151, 155, 158, 159, 162, 163,
165, 166, 187, 188, 189, 192, 219,
227, 229, 254, 255, 256, 257, 258,
259, 261, 270, 274, 277, 284, 285,
288, 294, 302, 307, 312, 315, 316,
325, 330, 331, 332, 333, 337, 350,
352, 354, 356, 358, 360, 362, 366,
368, 371
Investigacin cualitativa 122
Investigacin cuantitativa 122

G
Genes 391, 392, 393, 394, 395,
396, 397, 398, 400, 401, 403
*HRFRGLFDFLyQ
Georreferencia 145, 229, 230,
231, 232, 233, 234, 235, 236
Graunt 22, 23, 24, 30, 273
Grupos 280, 282, 300, 313, 321,
324, 325, 332, 335, 351, 356
Grupos de comparacin
externos 110
Grupos de comparacin
internos 110
Grupos de comparacin mltiples 111
Guerra del Peloponeso 20
Guibourg 288

ndice analtico

Investigacin en
salud pblica 138, 146
Investigador 118, 123, 135, 136, 137,
153, 154, 155, 171, 263, 300, 302,
337, 338, 340, 335, 336, 337
ISS 131

J
Jovell 90, 91
Justicia social 43, 44, 278, 329,
331, 333
Justicia y salud pblica 340
Justicia como equidad 340, 343
Justicia compensatoria 344
Justicia csmica 340
Justicia como convencin 340
Justicia como principio
formal 346
Justicia distributiva 340, 341
Justicia principios
procedimentales 342
Justicia conmutativa 340

K
Kant, kantiano 334
Keys 325
Krieguer N 53, 310
Kot 314

L
Lacan 307
Lambeth company 26
Leyes de enfermedad 24
Leyes sociales 24
Lewins & Lewontin 299
Lingua Franca 306, 307
Lgica matemtica 307

M
Maclure 111
Manipulacin 49, 85, 115, 119,
122, 349, 362
Mantel y Haenszel 96, 103, 105,
160, 161
Mapas 44, 73, 145, 148, 230, 231,
232, 234, 235, 236, 240, 242, 243
Mapas temticos 242, 243, 246
Map info 241, 242
Marco de referencia 278

Marx, marxismo 40, 276, 277,

291, 342, 346
Material y mtodo 50, 257, 337
MBE 87, 90, 91, 92
Medical Research Council 108
Medicina social 30, 39, 41, 44, 271
Medidas absolutas 87, 320
Medidas de asociacin
o riesgo 86, 126, 134, 166, 297
Medidas de
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD
Medio ambiente 28, 33, 34, 39,
66, 75, 78, 167, 210, 217, 225, 233,
259, 261, 265, 296, 302,323, 325,
348, 390, 391, 402, 404
Merton 305
Mtodo Delphi 79, 134, 370,
Mtodos cualitativos 122, 145,
222, 275, 414
Mill 26
Minard 231, 232
Modelo explicativo 84
Modus tollens 136
Morfognesis 52
Muestra 98, 100, 104
Muestras grandes 130
Muestreo 50, 125, 126, 127, 130,
145, 146
Muestreo probabilstico 126, 127
Muestreo no
probabilstico 126, 127
Muestreo por
conglomerados 145, 146
Mltiples grupos
de comparacin 111

N
Njera 22, 41, 45, 63, 145, 150,
155, 200, 225, 255, 261
Nagel 289
Naturaleza prospectiva 114
NHSN 195
Nivel de p 136
NND 88, 121
NNIS 195, 196, 200, 201, 205,
207, 208, 209, 211, 215
NNT 88, 121
Normativo 189, 278, 280, 317
Notas de campo 370, 371, 372,

419

O
Objetivos de la investigacin 257
Objeto salud-enfermedadatencin 35, 288
2EMHWRVFLHQWtFRV
Observacin participante 123,
370, 371, 372
Offspring study 109
OMS 31, 39, 46, 47, 100, 141, 148,
151, 152, 155, 208, 213, 223, 224, 232,
234, 240, 245, 254, 329, 332, 333, 337
OMS informe
salud mundial 2000 245
Open GL 242
Operacionalizacin
OPS 20, 31, 36
OR 88, 135
Orbis tertium 230

P
Paradigma 24, 26, 32, 36, 38, 39,
42, 51, 52, 53, 54, 67, 91, 92, 94, 95,
121, 138, 215, 274, 276, 294, 296, 304
,305, 308, 309, 310, 331, 334, 390,
Paradoja 310, 321, 332
Paradoja de la prevencin 319
Prdidas en el seguimiento 110
Peste 20, 21
Petty 22, 23, 24, 273
Ploteo georreferencial 233, 234,
235, 236
Poblacin y tcnicas de muestreo
127, 130, 145, 146
Popper 275, 290, 291, 331
Predicciones de
baja estabilidad 53, 309
Prevalencia 85, 94, 95, 97, 113,
121, 128, 129, 133, 134, 163, 192,
198, 268, 325
PROAPS REMEDIAR 81
PRODE 202
Protocolo 45, 79, 80, 117, 118,
147, 149, 152, 162, 165, 166, 195,
200, 213, 216, 233, 257, 258, 264,
265, 337, 358, 376

R
RA 88,135
Randomizacin 120, 141

420

Lemus-Arages-Lucioni . Epidemiologa y salud comunitaria

Raster 236
Razn de aos de vida
potencialmente perdidos
(RAVPP) 134
Razn de momios 97
Razn de mortalidad
proporcional (RMP) 133
Razn de ventajas 97
Razn de productos cruzados 97
Razn estandarizada
de mortalidad (REM) 133, 134
Realidad social 42, 128, 268, 280
Recall bias 100
Regresin logstica 34, 53, 103,
105, 246
Repetibilidad 138, 299,
Replicabilidad 116
Reporte de caso o
serie de casos 85, 114
Restriccin 103, 105, 141, 281,
286, 288, 292
Revolucin industrial 29
Riesgo 17, 25, 31, 32, 33, 36, 39,
40, 41, 52, 53, 57, 58, 59, 61, 64,
65, 66, 69, 71, 76, 79, 85, 86, 87,
88, 89, 90, 95, 97, 98, 101, 103,
105, 106, 113, 115, 128, 132, 134,
135, 146, 158, 159, 160, 166, 169,
179, 182, 190, 191, 192, 197, 200,
201, 207, 212, 216, 229, 232, 256, 256
Roswell Park
Memorial Institute 95
Rothman 53, 288, 295, 302, 303, 310
Rose 32, 126, 294, 315, 316, 319,
320, 325, 391
RRA 88
RP 134
RR 88, 134
RRR 88

S
Sackett 34, 87, 88, 90, 91, 92, 101,
110, 121, 326
Saturacin de datos 294
Semmelweiss 28
Sesgo o error (bias) 31, 34, 35, 85,
89, 95, 99, 100, 101, 102, 106, 114,
115, 117, 118, 121, 128, 165, 242,
294, 374, 381, 396
Simbad 242
SIG 234, 235
SIG Epi 240
6LJQLFDFLyQFOtQLFD
6LJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD
6LJQLFDFLyQSHUVRQDO
SIVENIH 202
Snow 19, 25, 26, 27, 28, 30, 50,
93, 96, 231, 232, 294
Social Text 307
Sociologa de la ciencia 307
Sokal, asunto 304, 305, 306, 307
Southwark & Vauxhall 26
T
Tamao de la muestra 100, 104,
113, 128, 130, 141, 142, 144, 146
7DPDxRGHQLWLYR
de la muestra 129
Tasa de incidencia 133
Tasas ajustadas 89, 132
Tasas crudas 132
7DVDVHVSHFtFDV
Tasa de letalidad 133
Tasa de mortalidad 132
Tasa de prevalencia 133
Tcnica de
recoleccin de datos 131, 371
Tcnicas cualitativas 368, 369,
370, 371, 372, 375, 378, 379, 381,

389, 391, 393

Tcnicas descriptivas
T en O 230
Tendenciosidad del observador 100
Tendenciosidad del entrevistado 100
Tipos de asociacin 101
Triangulacin 131, 282, 385

U
UCLA 110
Utilidad de las
diferentes medidas 88, 91

V
Validacin convergente 246
Validez 94, 120, 128, 136, 138,
189, 200, 258, 336
Variabilidad de la prctica mdica
219
Variable dependiente 113, 114,
120
Variable independiente 114, 115,
119
Variables de confusin 102, 103, 105
9HULFDFLyQ
Viabilidad 228, 286
Vigilancia 17, 23, 29, 33, 39, 46,
54, 61, 65, 67, 68, 71, 74, 78, 80,
144, 146, 152, 154, 158, 187, 188,
190, 191, 195, 198, 196, 197, 198,
200, 203, 209, 218, 220, 224, 225,
226, 227, 228, 229, 257, 352, 354,
355, 359, 363
Vigilancia centinela 135

W
Wagensberg 289
Watts 307, 312, 313
Whitehead 27