RESTRINGIDO

Permiso #:

Permiso de Trabajos en Altura

Trabajo en altura es todo aquel que se realice a 2 m de un borde desprotegido donde la exposicin a la cada es de 2 m o ms
Preguntas

Respuestas

Puede ser el riesgo eliminado?

Puede el riesgo ser aislado con barreras temporales?
Pueden aplicarse controles de Ingeniera, plataformas
seguras, andamios, plataformas de trabajo?
El personal est entrenado y es competente?
Hay otros peligros en el rea?
Se realiz el anlisis de seguridad del trabajo (JSA)?

Si
Si x

No x Varillas incrustadas en el suelo

No
Con una plataforma

Accin

Si x

No

Si x
Si x
Si x

No
No
No

Se puede proteger con mallas o

plataforma que amortigue la caida
atrapamiento

Seccin 1 Especificacin del Trabajo

Localizacin del Area de Trabajo:
Aqu se indica el rea donde se va a realizar el trabajo
Descripcin del Trabajo: que tipo de trabajo se va a realizar

Duracin del Trabajo: una semana

Inicio fecha/hora 05 /04/2013 .hrs 10:00

Fin fecha/hora 11 /04/2013...hrs 10:0

Seccin 2 Personas Trabajando en Alturas

Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condicin que afecte mi habilidad para
trabajar en alturas. Ejemplo: Vrtigo, epilepsia, etc.

Nombre

Jose Miguel Hernandez Ospino

Fecha

Firma

Abril 05 del 2013

Jose Miguel Hernandez Ospino

Seccin 3 Autorizacin de Trabajo

Acepto este permiso, acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad
como persona directa a cargo del trabajo.
He leido los anlisis de riesgos, los Job Safety Anlisis, los procedimientos y plan de rescate y asegurar que los controles de riesgo se pongan
en prctica.

Responsable del Trabajo Jose Miguel Hernandez O

Firma: Jose Hernandez

Fecha:

05/04

/2013

El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor apropiado (O su representante) quien es responsable de supervisar el trabajo y
solo lo har cuando las personas responsables haya aprobado todas las autorizaciones

Supervisor DPW Ivan Barcelo

Firma: Ivan Barcelo

Fecha:

05/04

/2013

Gerente DPW

Firma:

Fecha

Seccin 4 Finalizacin, Suspensin o Cancelacin del Trabajo

Por favor marque la respuesta apropiada

Completado x
Cancelado
Suspendido
Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido
El rea de trabajo y reas adjacentes han sido inspeccionadas despus de finalizado el trabajo
Si x
No
y todos los peligros asegurados:
Comentarios Adicionales: Aqui se anotan los comentarios adicionales en caso de haberlos para mejorar las condiciones
seguras de trabajo para esta area
.............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Representante
de DPW:
Firma:
Fecha:
Hora:
.......................................................................................................................................................................................

Referencia de Documento: SI-02-004

RESTRINGIDO

ID Registro: SI-02-004-06
No. Revisin: N/A
Fecha Efectiva: 19/03/09
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Seccin 5 Realizacin del Trabajo (Use estas preguntas cuando analice los riesgos)
General

Respuestas

Puede realizarse parte del trabajo a nivel del suelo?

Si

No x

Se mantendrn a las personas a ms de 2 metros de los bordes desprotegidos?

Si x

No

Estn las barricadas y sealizaciones requeridas?

Si x

No

Equipo requerido para el trabajo?

Si x

No

Existe el potencial de objetos cayendo de alturas?

o
Herramientas aseguradas con lneas de vida.
o
Redes para escombros
o
Andamios protegidos con redes

Si x

No

Personal entrenado en el uso de los equipos?

Si x

No

Puede excluierse personas del rea de riesgo a cadas?

Si x

No

Hay rutas alternativas identificadas para acceso y egreso de emergencia?

Si x

No

Se han identificado y controlado todos los riesgos de caidas por tropiezos?

Si x

No

Estn las herramientas aseguradas con lnea de vida?

Si

No x

No hay linea de vida

Se puede prevenir que los objetos golpeen a las personas? Ej. Zonas de NO
PASAR, Proteccin sobre la cabeza, etc.

Si x

No

Sealizacion

Tienen las personas involucradas la correa de agarre del casco protector?

Si x

No

Accin

Sealizacion permanente A y N
Se est soldando y esta callendo
salpicadura de escorea

Ayudantes

1. Andamios (EnDPWorldCaucedonosepermitenandamiosdeoconplataformasdemadera).
Para andamios de una altura sobre los 4 metros el andamio debe estar
diseado y levantado por especialistas y la etiqueta de instalacin en su lugar

Si

No

Estn los andamios en buenas condiciones y en un suelo estable?

Si

No

Ser el andamio suficiente para el trabajo?

Si

No

Inspeccin antes del inicio y a los harneses y libro de registro completado?

Si

No

Si

Se ha inspeccionado la estabilidad del suelo para equipo acercandose o traffico

cruzando?

Si

No

Si

Algun peligro en lo alto o por debajo?

Si

No

Si

Est el suelo estable? Se necesitar persona en stand-by?

Si

No

Si salud ocupacional

Si

No

Si

Si

No

No

Si

No

No

Si

No

Si

Se han identificado los requerimientos de trabajos en alturas?

Si

No

Si

Hay puntos de anclaje apropiados, inspeccionados y en servicio?

Si

No

Si uno solo

Si
Si

No
No

2. Plataformas de Trabajo en Altura (EWP)

3. Restriccin / Prevencin contra Cadas

Estn los equipos en buenas condiciones, inspeccionados y etiquetados?
Si se necesitan los carretes de inercia estn estos sobre la cabeza y
propiamente localizados y seguros?
Est disponible el rescate para un persona que caiga y quede suspendida del
harns?
Han sido identificados los equipos adecuados para la prevencin y restriccin
de cadas?

4. Escaleras
Est el suelo nivelado y estable y la escalera segura de no caer?
Est la escalera en buen estado de trabajo?

5. Puntos Adicionales de Chequeo Requeridos/Completados

TODOS LOS PERMISOS COMPLETADOS DEBEN SER ALMACENADOS EN EL PUNTO DE ORIGEN PARA PERMITIR EL
CONTROL DEL DOCUMENTO.

Referencia de Documento: SI-02-004

RESTRINGIDO

ID Registro: SI-02-004-06
No. Revisin: N/A
Fecha Efectiva: 19/03/09
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