Hiperplasia Suprarrenal Congnita en un Recin Nacido por Dficit en la Enzima 21-Hidroxilasa

Un recin nacido (RN) de 10 das es transferido desde una posta rural al hospital por presentar genitales
con caractersticas femeninas y masculinas. Despus del examen citogentico se determin que el cariotipo indica sexo femenino. El RN presenta hipertrofia del cltoris, fusin parcial de los pliegues
labioescrotales y virilizacin variable de la uretra. Las estructuras femeninas internas y los ovarios no
estn alterados. Al examen clnico el RN aparece irritable, deshidratado (fontanela anterior deprimida),
boca seca, hiperpigmentacin en pezones y aureola. El examen cardiovascular y neurolgico son
normales. A la palpacin no presenta masa en la regin inguinal. La presin arterial es baja. Tanto el peso
del RN como el APGAR son normales. El embarazo de la madre fue normal y no hay evidencias de
ingestas de medicamentos, alcohol o tabaco. El parto fue normal. El resumen de los hallazgos del laboratorio de Bioqumica Clnica son:
Valores normales
Sodio (Na+)
Potasio (K+)
Cloruro (Cl-)
Bicarbonato (HCO3-)
pH arterial
Glicemia
Cortisol plasm. A.M.
Testosterona srica
17- OH Progesterona

124
7,8
94
7
7,10
50
3
5,7
49.400

142
4
103
24
7,40
90
10-25
0,1-0,8
5-95

meq/l
meq/l
meq/l
meq/l
mg/dl
ug/dl
ng/dl
ng/dl (2 semanas)

Anlisis:
Se trata de una hiperplasia suprarrenal congnita por dficit clsico de 21- Hidroxilasa (90% de los casos
de hiperplasia suprarrenal congnita). Es la causa ms comn de genitales ambiguos en el recin nacido:
1:20.000 en Japn, 1: 6.000 1: 10.000 en Europa y Estados Unidos de Amrica y 1:300 en esquimales de
Alaska. La patologa se debe a mutaciones autosmicas recesivas. Las mutaciones que originan el dficit
de 21-hidroxilasa son muy polimrficas, ya que se han descrito, en las distintas familias afectadas por esta
patologa, desde delecciones de porciones del gen (10 a 30 % de los casos analizados), conversin del gen
desde un estado funcional a una forma que no se expresa (10%) y mutaciones aisladas (60 a 75%).
En un esquema que muestre la sntesis de las hormonas esteroidales en la corteza suprarrenal (ver Libro
Robbins, ao 2000, pg. 1203 o ver Libro Fisiopatologa y Bioqumica de Pfreundschuh y Schlmerich,
ao 2002, pg 320) Ud. podr deducir, que el dficit de la 21-hidroxilasa, provoca que las reacciones
enzimticas se desplacen hacia la sntesis de andrgenos (testosterona), la cual, aumentada provoca la
virilizacin de la RN. Por otro lado, la baja del cortisol, hormona hiperglicemiante, provoca hipoglicemia,
y adems, deja de inhibir a nivel de hipotlamo y adenohipfisis, resultando en un aumento de la
secrecin de ACTH y MSH. El aumento de la ACTH es el responsable de la Hiperplasia (acompaado con
hipertrofia) de la Corteza Suprarrenal, mientras que el aumento de MSH y ACTH, provoca la
hiperpigmentacin que se aprecia a nivel del pezn. El dficit de mineralocorticoides es el responsable de
la hiponatremia y de la hiperkalemia. Este desbalance inico se intensifica con la deshidratacin,
resultando en una alteracin hidrosalina generalizada. Adems, se observa una acidosis metablica, ya que
el bicarbonato est primariamente alterado (disminuido). La presin parcial de CO 2 en sangre arterial
podra estar normal slo en el momento de instalarse el desorden cido bsico; lo ms comn es que est
algo disminuida, indicando un grado de compensacin respiratoria. Utilizando la ecuacin de HendersonHasselbalch, calcule la paCO2, en mmHg que presenta esta RN. Cabe destacar que dependiendo del grado
de dficit de esta enzima, si es un dficit absoluto, las clulas de la corteza suprarrenal podrn sintetizar
slo hormonas sexuales masculinas. Es decir, en estas condiciones existir, debido al aumento de la
ACTH, hiperplasia exclusivamente de clulas productoras de andrgenos.
Tratamiento:

Como primera medida se debe administrar suero glucosado a la paciente, pues se encuentra en estado de
deshidratacin que la podra llevar a la muerte. La administracin secundaria y permanente de mineralocorticoides ayuda a mantener el equilibrio hidrosalino. Adems, se le debe administrar glucocorticoide
(cortisol) para frenar el aumento de la secrecin de ACTH, causante de la hiperplasia, y de MSH, causante
de la hiperpigmentacin. Es importante mencionar que el cortisol aumenta la resistencia al estrs, por lo
tanto estos pacientes carecen de este mecanismo que le permiten responder adecuadamente a situaciones
tpicas de estrs. Por ltimo, junto con la administracin de estrgenos, es necesario realizar antes de los
dos aos de edad, una correccin quirrgica de los genitales externos, ya que las pacientes tratadas
correctamente, en la edad reproductiva, sern frtiles.