SERVICIO DE PSICOLOGA CLNICA

Abril, 2015

Puntos a tratar

1. Normativa del SPC

2. Triaje
3. Manejo de Historias Clnicas

Normativa del SPC

Estudiantes en General

Normas
Bsicas de
Convivencia

Control de Historia
Asistencia Diaria

Respeto

Amabilidad
Puntualidad

Asistencia

Acceso restringido

Seguridad

Hora de entrada 8 a.m. - 12:50 p.m.

Hora de salida 11:50 y 3:55 p.m.

Estudiantes en General

Sala de estudiantes
Lugar de
Permanencia

Bata Blanca Identificada

Ropa adecuada

Espacio de observacin
Consultorio

Vestimenta

Permanencia
en hora de
almuerzo o
fuera de
horario de
atencin

Previamente notificada
Restringida

Sala de estudiantes

Terapeutas

SIEMPRE ser notificada

su llegada

Pacientes
Nuevos

Caso
Supervisado

Cada terapeuta debe estar atento a

la llegada del paciente

Casos No
Supervisados

SIEMPRE ser notificada

su llegada

Terapeutas

45 minutos

Tiempo de
atencin de
casos

Cambio de
Horario

Notificada previamente al Prof.

Asesor, SPC y al paciente

Inasistencia

Debe ser notificado

con antelacin tanto
Prof. Asesor como al
SPC

Terapeutas
Condicionado
Entrega puntual y en
condiciones iniciales

Prstamo de
Juguetes

Comunicacin
con el
paciente

Uso teraputico
Condiciones optimas

Revisin
Horario

Normas del
Consultorio

Mediada por figura del SPC

Empleo de Msj texto
impersonal

Terapeutas
Condicionado
11:00 am

3:30 pm

Entrega de
Historias

Revisin de
Historias
y/o Tesis

Actividades supervisadas

Nios

Segn el horario establecido

Pacientes
Respeto
Amabilidad
Puntualidad

Normas
Bsicas de
Convivencia

Inasistencias

Apertura de historia (triaje) 60bs

Consultas 120 Bs
Exoneracin

Colaboraciones

Justificadas o No Justificadas
Consecutivas o no.

Sanciones

Segn lo estipulen los

Programas de Prcticas
Clnicas I, II, III y IV

Inasistencias

Verbal
Amonestacin

Casos
Elevados al
Departamento

Notificada al Prof. Asesor y

Coordinacin de Prcticas
Clnicas

Manejo de la Historia Clnica

Objetivo
Establecer los lineamientos para el Manejo de la Historia Clnica
en el Servicio de Psicologa Clnica de la Universidad Central de
Venezuela, en lo que se refiere a componentes y requisitos,
correcto diligenciamiento y archivo.

Marco Normativo Bsico

 El Cdigo de tica Profesional Venezolano

Ley del Ejercicio de Psicologa en Venezuela
Cdigo de tica de la Asociacin Americana de
Psicologa

Definiciones

ARCHIVO CENTRAL

Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los casos que no

volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador,
transcurridos cinco (5) aos desde la ltima atencin.
ARCHIVO DE GESTIN

Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los usuarios activos y

de los que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) aos
siguientes a la ltima atencin.
ARCHIVO HISTRICO

Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por su valor

cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.

HISTORIA CLNICA

Es un documento privado, obligatorio y sometido

a reserva, en el cual se registran cronolgicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos
mdicos y los dems procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su
atencin. Dicho documento nicamente puede ser
conocido por terceros previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la ley.

ANEXOS DE LA
HISTORIA CLNICA

Todos aquellos documentos que sirven como

sustento
legal,
tcnico,
cientfico
y/o
administrativo de las acciones realizadas al
paciente en los procesos de atencin, tales como:
consentimiento
informado,
interconsultas,
referencias
y
resultados
de
exmenes
neurolgicos,
autorizaciones
para
visitas
escolares, notas de procedimientos, trmites
acadmico-administrativos y dems documentos
que sean considerados importantes por la SPCUCV.

Principios y Caractersticas
Bsicas del Manejo de
Historias Clnicas

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad
Cientfica

Disponibilidad

Oportunidad

Confidencialidad

Seguridad

nica

Legible

Requisitos de la Historia Clnica

Veracidad

Exacta

Rigor tcnico
de los
Registros

Coetaneidad
de registros

Completa

Registro en la Historias Clnicas

Qu se registra en la Historia Clnica

El tipo de informacin a registrar corresponder a la
naturaleza del servicio que se presta.

Aspectos a incluir en la Historia Clnica

1.- Informacin exacta de quien efectu el registro y
fecha del mismo.
2.- Datos puntuales sobre motivo de consulta, objetivo
de la sesin, de la evaluacin o de la intervencin,
estrategias de evaluacin, procedimientos de
intervencin empleados, logros, motivos para el cierre o
para la remisin del caso, e impresin diagnstica.

Directrices para el registro en la Historia

Clnica
1

Registro cronolgico de la evolucin del caso (procedimientos

implementados as como estado actual del paciente). Acompaado
de fecha y nombre de quien lo realiza.

Registro por escrito en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas.

Obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y

resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos,
recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la
prestacin de los servicios, registrando la fecha de la atencin.

Directrices para el registro en la Historia

Clnica
4

Todo el personal asistencial y administrativo de la Institucin

relacionado con el manejo y trfico de la Historias Clnicas son
responsables de velar por su custodia y conservacin.

Los Registros individuales de atencin de casos deben ser

diligenciados por el estudiante en el momento de la prestacin de
servicios.

La identificacin de la historia clnica se realiza segn el N de caso

atendido en el SPC-UCV, seguido de siglas que corresponden a su
grupo de origen (F/M, N/Ad/A), nombre del terapeuta tratante y
horario de atenci.

Utilidad de la Historias Clnicas

Asistencial
Docencia e
Investigacin
Evaluacin de
la calidad
asistencial
Administrativa

Mdico legal

Verificacin de
actos clnicos y
conducta
profesional.

Instrumento de
dictamen pericial

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica,

puede tener las siguientes repercusiones:
1.- Mala praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa
legal
2.- Defecto de gestin de los servicios clnicos
3.- Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institucin, a la administracin
4.- Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por mala praxis mdica.
5.- Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien
cometi la omisin.
6.- Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona,
o actos mdicos o procedimientos que nunca se realizaron se comente
el delito de falsedad ideolgica en documento privado.
7.- Es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias
que se hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de
hacerlo y por que motivos.

La Historia Clnica en el SPC-UCV