Borang ini adaian PERCU DBKL- JPL-KP-01- B41 ep we Cop Peper Sabetan Se —JABATAN PELESENAN: DEWAN BANDARAYA KUALA LUMPUR: ‘Tingkat 10-13, Menara OBKL 3, Bandar Wawasan, Jalan Raja Abdullah, 50300 Kuaia Lumpur Tel : 03-2617 6183 Faksimili: 03-2698 3750-htIp://elesen.dbkl.gow.my BORANG ____ PERMOHONAN LESEN IKLAN PAPAN TANDA / TIANG LAMPU / SEPANDUK / BELON / PAPARAN.SEMENTARA / PAPARAN LUAR )KUMEN LAMPIRAN 1. 1 salinan Pendaftaran Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan (Borang 9 & 49 atau Borang D beserta meklumat perniagaan & pemiik) = 2. 4 Salinan Kad Pengenalan/ Pasport Pemohon 3.1 Visual Iklan Berwamna dan Gambar Lokast Pemasangan Iklan Bervamna (ka berkaitan) ‘Semkan Jabstan Borang ini hendaklah dilsi dengan terang dan jelas. Permohonan yang lengkap beseria dokunen lampiran yang diperlukan sahaja akan diterima dan diproses. Permohonan yang tidak mengikut syarat yang ditetapkan tidak akan dipertimbangkan. BU ERMOHONA! 1. Nama Pemohon (Pengunis | Pengarah syarkat)& on ott é 2. No, Kad Pengenalan! Pasport pemohon: son. No, Telefon/Bimbit : 4. Warganegara Pi eae ae 5. Nama SYBIIKALS nnacinnunncnrntiungnnnninnstnnrinnceinensnnncnnninnnsinsin No. Pendaftaran Syarikat.......000 ‘Alamat Syarikat | Surat Menyurat 19 8. No, Telefon Syarikat Pemagaan :. 40, No. Faks :. 11. Lokasi Pemasangan Iklan (sila sertakan lampiran jka ruangan tidek mencukupi) b. Ce a ®. 42, Tempoh Pemiasangan Iklan : Darl HinggaBUTIRAN IKLAN ‘Ukuran (Dalam meter) Kategori Lokasi Pemasangan (Tandakan ¥) Bi tee (Ginding) bean tiang! ates No 1 Ont | Mk Panjang | Lebar | Luas | Beriampu him nt | Muk® | yangunan? tain-lain nyatakan) PERAKUAN PEMOHON 1, Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar, Saya berjanji akan mematuhi segala syarat dan peruntukan undang-undang yang berkenaan dalam pengeluaran lesen. 2. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi syarat-syarat pengeluaran lesen, Datuk Bandar Kuala Lumpur berhak untuk membatalkan permohonan lesen ini Tandatangan pemohon dan Cop Syarikat/ Perniagaan Tarikh Permohonan.. MS 180 9003 2000 ‘Kawatan Periagaan”