Borang ini adalah PERCUMA

DBKL- JPL- KP- 01- A1

MS ISO 9001 : 2000 Proses Kawalan Perniagaan

Cop Penerimaan
Jabatan

JABATAN PELESENAN
DEWAN BANDARAYA KUALA LUMPUR
Tingkat 10-13, Menara DBKL 3, Bandar Wawasan, Jalan Raja Abdullah, 50300 Kuala Lumpur
Tel : 03-2617 6183 Faksimili: 03-2698 3750 http://elesen.dbkl.gov.my

BORANG KOMPOSIT
PERMOHONAN LESEN PREMIS DAN LESEN IKLAN PAPAN TANDA
DOKUMEN LAMPIRAN
Semakan Jabatan
1.

1 salinan Pendaftaran Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan

(Borang 9 & 49 atau Borang D beserta maklumat perniagaan & pemilik)

2.

1 salinan kad pengenalan / pasport pemohon

3.

1 visual iklan papan tanda berwarna dan gambar lokasi

pemasangan iklan (Jika berkaitan)

Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan jelas. Permohonan yang lengkap beserta dokumen lampiran yang
diperlukan sahaja akan diterima dan diproses. Permohonan yang tidak mengikut syarat yang ditetapkan tidak akan
dipertimbangkan.

BUTIRAN PERMOHONAN
A.

LESEN PREMIS PERNIAGAAN

1.

Nama Pemohon (Pengurus / Pengarah syarikat) :.....................................................................................

2.

No Kad Pengenalan/ Pasport:............................................. 3. No.Telefon/ Bimbit :..............................

4.

Warganegara:........................................................ 5. Bangsa :.............................................................

6.

Nama Syarikat :.....................................................................................................................................

7.

No Pendaftaran Syarikat:.......................................................................................................................

8.

Alamat Syarikat :....................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

9.

No Telefon (Syarikat/ Perniagaan) :........................................... 10. No.Faks:.........................................

11.

Alamat Premis Perniagaan:...................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

12.

Tempoh penyewaan premis (Jika menyewa) : Dari............................... hingga .....................................

13.

Jenis Perniagaan (Gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

No.

Jenis Perniagaan

Luas Lantai (m.p.s)

Bil. Bilik/ Bil. Kerusi/ Bil. Unit

14.

Jenis Bangunan (Lokasi perniagaan dijalankan) :

Hotel, Kompleks perniagaan
Kompleks pejabat tingkat bawah / tingkat 1
Rumah kedai tingkat bawah / tingkat 1
Kedai pejabat tingkat bawah / tingkat 1
Bangunan kerajaan
...........................................................

Lain-lain (Sila nyatakan)

15.

Status ubahsuai premis:

B.

LESEN IKLAN PAPAN TANDA PREMIS (Jika berkaitan)

1.

No Fail Lesen Premis (Jika ada): DBKL/JPL/.........................................................................................

No.

Panjang

Ada

Tiada

Ukuran

Kategori

(Dalam meter)

(Tandakan )
Tidak
Berlampu
Berlampu

Lebar

Luas

Bil
Muka

Lokasi Pemasangan
(dinding/ beam/ tiang/ atas
bangunan/)

PERAKUAN PEMOHON
1.

Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi
segala syarat dan peruntukan undang-undang yang berkenaan dalam pengeluaran lesen.

2.

Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi syaratsyarat pengeluaran lesen, Datuk Bandar Kuala Lumpur berhak untuk membatalkan permohonan
lesen ini.

............................................
Tandatangan pemohon dan
Cop Syarikat/ Perniagaan

Tarikh Permohonan:..................................

MS ISO 9001 : 2000 Proses Kawalan Perniagaan