Mu s 04a/K

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
--------------N NG K, CP GIY CHNG NHN
QUYN S DNG T, QUYN S HU NH
V TI SN KHC GN LIN VI T

Mu s 04a/K
PHN GHI CA NGI NHN H S
kim tra ni dung n y , r rng, thng nht vi giy t
xut trnh.
Vo s tip nhn h s s: .. Quyn ..
Ngy ../../..
Ngi nhn h s

Knh gi:
I. PHN K KHAI CA NGI NG K
1. Ngi s dng t, ch s hu ti sn gn lin vi t, ngi qun l t
1.1. Tn (vit ch in hoa): .
1.2. a ch thng tr(1): .....................
2.
ngh:

- ng k QSD

ng k quyn qun l t

- Cp GCN i vi t

Cp GCN i vi ti sn trn t

(nh du vo trng la chn)

3. Tha t ng k (2)
3.1. Tha t s: ; 3.2. T bn s: ;
3.3. a ch ti: ;
3.4. Din tch: m; s dng chung: m; s dng ring: . m;
3.5. S dng vo mc ch: . , t thi im: ..;
3.6. Thi hn ngh c s dng t: ..;
3.7. Ngun gc s dng(3): ;
3.8. C quyn s dng hn ch i vi tha t s ., ca .., ni dung quyn s dng
..;
4. Ti sn gn lin vi t
(Ch k khai nu c nhu cu c chng nhn quyn s hu ti sn)
4.1. Nh , cng trnh xy dng khc:
a) Loi nh , cng trnh(4): ;
b) Din tch xy dng: .. (m);
c) Din tch sn (i vi nh) hoc cng sut (i vi cng trnh khc): ;
d) S hu chung: ..m, s hu ring: ..m;
) Kt cu: ..; e) S tng: ;
g) Thi hn s hu n:
4.2. Rng sn xut l rng trng:

4.3. Cy lu nm:

a) Loi cy ch yu: .

a) Loi cy ch yu: .;

b) Din tch: .. m;

b) Din tch: m;

c) Ngun gc to lp:

c) S hu chung: ..m,

- T trng rng:

S hu ring: m;

- Nh nc giao khng thu tin:

- Nh nc giao c thu tin:

- Nhn chuyn quyn:

d) Thi hn s hu n:

- Ngun vn trng, nhn quyn: ..

d) S hu chung: .m, S hu ring: ....m2;
) Thi hn s hu n:

5. Nhng giy t np km theo:

......
6. C nhu cu ghi n i vi loi ngha v ti chnh:
ngh khc: ..

Ti xin cam oan ni dung k khai trn n l ng s tht, nu sai ti hon ton chu trch nhim trc php lut.
., ngy .... thng ... nm
Ngi vit n

II. XC NHN CA Y BAN NHN DN X, PHNG, TH TRN

1. Ni dung k khai so vi hin trng: ..
2. Ngun gc s dng t:
3. Thi im s dng t vo mc ch ng k: .
4. Thi im to lp ti sn gn lin vi t:
5. Tnh trng tranh chp t ai, ti sn gn lin vi t: .
6. S ph hp vi quy hoch s dng t, quy hoch xy dng: .
7. Ni dung khc: .
Ngy thng nm
Cng chc a chnh
(K, ghi r h, tn)

Ngy thng nm
TM. y ban nhn dn
Ch tch
(K tn, ng du)