MARTNEZ LVAREZ EURPIDES LAOTZ 2B MARZO 2014

HISTORIA CLNICA; Pielonefritis

I.

FICHA DE IDENTIFICACIN.
1. Nombre: CALD
2. Institucin: Seguro Popular
3. Sexo: masculino.
4. Edad: 25 aos.
5. Fecha de nacimiento: 23/septiembre/1989.
6. Lugar de nacimiento: Tepic, Nayarit
7. Nacionalidad: Mexicana.
8. Lugar de residencia: Domicilio conocido, Tepic, Nayarit.
9. Religin: catlica.
10. Estado civil: Soltero
11. Nivel de estudios: preparatoria completa
12. Ocupacin: Mecnico
13. Tipo de interrogatorio: Directo
14. Fecha de realizacin: 2 de Abril del 2014.

II.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
1. Ta: Enfermedad cardiaca desconocida muerte a los 49 aos.
2. Padre: Diabtico de 2 aos de evolucin, 56 aos.
Niega tener otros familiares con patologas de inters heredo-familiar.

III.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS.

1. Nivel socioeconmico: bajo.
2. Vivienda:
a) Tipo de vivienda: propia, de sus padres.
b) Material de construccin: block
c) Tipo de techo: cemento.
d) Tipo de piso: Mosaico y cemento
e) Nmero de habitantes: 5.
PROPEDEUTICA Y SEMIOLOGA AVNZADA - Dr. CRISTIAN EMILIO AGUILAR
BARBOSA

MARTNEZ LVAREZ EURPIDES LAOTZ 2B MARZO 2014

f) Hacinamiento: Negado
g) Servicios pblicos: completos (agua potable, drenaje, electricidad, telefno).
3. Alimentacin: tres comidas al da, incluyendo todos los grupos alimenticios y
sin excesos.
4. Fauna domstica: Negada
5. Fauna nociva: Moscos y algunas cucarachas.
6. Hbitos higinicos: 2 Baos al da, lavado de manos antes de comer y despus
de ir al bao, 3 cepilladas de dientes al da, niega uso de hilo dental, afirma uso
de enjuage una o dos veces al da.
7. Actividad fsica: Afirma acudir a un gimnasio cerca de su domicilio, donde
realiza pesas y cardio 4 veces a la semana
8. Esquema de inmunizacin: Afirma poseerlo completo.
9. Toxicomanas: Afirma beber alcohol los fines de

semana,

cigarros

ocasionalmente alrededor de 10 al mes.

10. Vida Sexual: Inicia vida sexual activa a los 16 aos, con 6 parejas sexuales
afirmadas, con uso ocasional de condn.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

1.
2.
3.
4.
5.

Enfermedades de la infancia: Varicela.

Transfusiones sanguneas: Negadas
Intervenciones quirrgicas: Negadas.
Hospitalizaciones previas: Negadas
Alergias:
a) Medicamentos: negadas.
b) Alimentos: negadas.
c) Ambiente: negadas.
d) Animales: negadas.
e) Otros: negadas.
6. Alteraciones de la piel:
a) Tatuajes: negados.
b) Perforaciones: negadas.
7. Enfermedades:
Niega haber padecido enfermedades como: hepatitis, tuberculosis,
infecciones previas de transmisin sexual y artropatas.

V.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Paciente masculino de 25 aos de edad acude a servicio de consulta externa por

presentar un cuadro de 10 das de evolucin de: inflamacin, prurito y
enrojecimiento del pene, as como secrecin de un lquido verdoso por la uretra.
PROPEDEUTICA Y SEMIOLOGA AVNZADA - Dr. CRISTIAN EMILIO AGUILAR
BARBOSA

MARTNEZ LVAREZ EURPIDES LAOTZ 2B MARZO 2014

SNTOMAS GENERALES:
Astenia: negado
Adinamia: negado
Anorexia: negado
Fiebre: Ocasional por la noches, no cuantificada.
Prdida de peso: negado

VI.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Aparato cardio-respiratorio: niega taquicardia, edema, insuficiencia venosa,
disnea, esputo, hemoptisis; tos, sibilancias, cianosis, dolor precordial, epistaxis,
dolor torcico.
Aparato digestivo: niega halitosis, niega nausea, niega emesis, niega disfagia y
odinofagia. Niega tenesmo, niega melena, niega hematoquecia, niega distensin
abdominal.
Aparato urinario: Afirma disuria, sensacin de calor en el pene, inflamacin,
prurito y enrojecimiento del glande, niega circuncisin, niega fimosis.
Sistema endocrino: Niega bocio, niega ginecomastia, niega nerviosismo, niega
galactorrea, niega letargia, niega bradipsiquia, niega intolerancia a temperaturas.
Sistema nervioso: Afirma cefaleas ocasionales, Niega alteraciones del sueo,
insomnios,

convulsiones, prdida de memoria, indiferencia al medio, dislalia,

confusin; niega sncope, refiere buen equilibrio en la marcha y buena

sensibilidad. Niega confusin y obnubilacin.

VII.HABITUS EXTERIOR.
Paciente masculino, joven, acorde a edad indicada, en aparente buen estado
nutricio y con fsico atltico, de estatura promedio, moreno, de cabello corto y
castao oscuro, con lbulo de la oreja despegado, ojos oscuros, con distribucin
uniforme del color de la piel. Se aprecia el paciente alerta, cooperador al
interrogatorio, sin fascias tpicas sindrmicas, ni de estrs ni de ansiedad.

VIII.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA.

1. Frecuencia cardiaca: 62 latidos por minuto.
2. Frecuencia Respiratoria: 10 respiraciones por minuto.
3. Presin arterial: 90/60mmHg.
PROPEDEUTICA Y SEMIOLOGA AVNZADA - Dr. CRISTIAN EMILIO AGUILAR
BARBOSA

MARTNEZ LVAREZ EURPIDES LAOTZ 2B MARZO 2014

4. Temperatura: 36.7C
5. Peso: 70 kg.
6. Talla: 1.68m.

IX.

EXPLORACIN FSICA.
Cabeza: Normocfalo, no presenta endostosis ni exostosis, Lnea de implantacin
del cabello normal, no presenta zonas con alopecia. No hay anormalidades en
cuero cabelludo, no hay presencia de parasitosis ni zonas de hiper o
hiposensibilidad.
Cara simtrica con una cicatriz en el pmulo izquierdo de aproximadamente 2
centmetros, sin malformaciones, de aparente buena hidratacin y coloracin
normal. Movimientos faciales normales sin dificultad. Movimientos de masticacin
normales y fuertes, movimientos de protrusin de mandbula normales sin
dificultad, deglucin normal.
Cejas completas en posicin normal, sin edema ni lesiones aparentes. Globos
oculares simtricos, no hay desviaciones ni anormalidades aparentes. Pupilas
isocricas e isorreflexicas. Prpados en posicin normal, sin anormalidades.
Orejas simtricas sin lesiones ni discrepancias aparentes. Conducto auditivo sin
lesiones ni obstrucciones, escaso cerumen, coloracin normal. Membrana
timpnica ntegra, aperlada.
Pabelln auricular bien implantado, integro sin lesiones drmicas, nariz, narinas
permeables, mucosa oral bien hidratada de coloracin rojiza. No hay secreciones.
Mucosa bucal rojiza sin lesiones humectada. No hay anormalidades en la
salivacin ni secreciones extraas.
No hay sangrado, secreciones ni lesiones o anormalidades en encas, no hay
dolor a la palpacin. Piezas dentales completas, sin lesiones ni caries, oclusin sin
anormalidades.
Lengua sin dificultades de movimiento, sin lesiones, coloracin normal. Regin
sublingual sin anormalidades, no hay dolor ni secreciones anormales. Paladar de
coloracin normal, sin lesiones ni dolor a la palpacin. vula normal.
Cuello: cilndrico, simtrico, sin ganglios palpables, trquea central, no se
despierta dolor a la palpacin de la tiroides, no presenta ingurgitacin yugular,
PROPEDEUTICA Y SEMIOLOGA AVNZADA - Dr. CRISTIAN EMILIO AGUILAR
BARBOSA

MARTNEZ LVAREZ EURPIDES LAOTZ 2B MARZO 2014

pulsos carotideos presentes.
Trax: Normolneo, Amplexin y amplexacin, no hay empleo de msculos
accesorios. A la palpacin no presenta dolor, caja torcica simtrica sin masas
anormales. Frmito tctil normal, a la auscultacin murmullo vesicular presente,
no presenta ruidos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos de adecuado tono e
intensidad, sin presencia de soplos ni ruidos agregados.
Abdomen: Abdomen firme, plano, sin lesiones drmicas ni cicatrices, perstasis
presente, sin presencia de visceromegalias.
Genitales: Se aprecian en el rea genital un edema del glande, as como una
fimosis leve, a expensas de inflamacin del glande. En el glande se aprecian
mltiples eritemas y escasas vesculas diminutas. Presenta secrecin verdosa
espesa, lechosa, que aparece con la presin en la uretra.

X.

DIAGNSTICO

Uretritis gonoscsica.

PROPEDEUTICA Y SEMIOLOGA AVNZADA - Dr. CRISTIAN EMILIO AGUILAR

BARBOSA