E 46-430

Traqueotoma
M. Kossowski, Y. Pons, I. Hunkemoller, P. Le Page, M. Raynal, P. Clapson,
C. Hoffmann, B. Debien
La traqueotoma produce un cortocircuito en las vas respiratorias superiores; puede
realizarse de manera urgente o en el contexto de una intervencin programada. Las
tcnicas percutneas estn en auge en los ltimos a
nos y la traqueotoma quirrgica
clsica se est convirtiendo cada vez ms en una tcnica de segunda lnea, que se utiliza
cuando aqullas estn contraindicadas. Una tcnica rigurosa y los cuidados postoperatorios evitan las complicaciones. En este artculo se describen las diversas tcnicas, sus
complicaciones e indicaciones, tras repasar algunos conceptos prcticos de anatoma y
siologa.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cnulas de traqueotoma; Traqueotoma percutnea;

Traqueotoma percutnea por dilatacin; Tcnica de Ciaglia; Tcnica de Griggs; Percutwist

 Denicin

Plan

Definicin

Indicaciones y tcnicas de la traqueotoma en adultos

Bases anatomosiolgicas y consecuencias quirrgicas
Indicaciones
Tcnica de la traqueotoma quirrgica programada
Tcnica de la traqueotoma quirrgica de extrema
urgencia
Tcnica de la traqueotoma percutnea
Eleccin entre traqueotoma percutnea o quirrgica

2
2
2
2

Indicaciones y tcnica de la traqueotoma peditrica

Bases anatmicas y consecuencias quirrgicas
Indicaciones y contraindicaciones
Tcnica de la traqueotoma quirrgica
Papel de la traqueotoma percutnea

6
6
7
8
8

Criterios de eleccin de las cnulas

Adulto
Ni
nos

8
10
10

Cuidados postoperatorios
Humidicacin
Cuidados del oricio cutneo
Aspiracin traqueal
Cambio de cnula
Descanulacin

11
12
12
12
12
12

Complicaciones a corto, medio y largo plazo

Perodo perioperatorio
Perodo postoperatorio
Complicaciones a medio y largo plazo

13
13
13
13

Conclusin

13

EMC - Ciruga general

Volume 12 > n 1 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(12)61511-0

4
5
6

La traqueotoma es la abertura temporal de la trquea. Su mantenimiento requiere la colocacin de una

cnula. Debe diferenciarse de la traqueostoma, en la que
la abertura es denitiva. Esta intervencin se destina a
crear un cortocircuito en las vas respiratorias superiores. La referencia ms antigua conocida que identica
un procedimiento quirrgico parecido a la traqueotoma
se encuentra en un libro sagrado hind que se remonta
nos antes de Cristo [1] . Sin embargo, la pria 2.000 a
mera comunicacin de una traqueotoma es de 1546 y
corresponde al italiano Antonio Moussa Brasavola, que la
llev a cabo en un paciente que tena un absceso larngeo. Chevalier Jackon sistematiz este procedimiento y
sus indicaciones [2] . Desde entonces, las indicaciones han
evolucionado, sobre todo en pediatra, donde esta intervencin se llevaba a cabo con mucha frecuencia en las
epidemias de difteria. Su tcnica tambin ha experimentado cambios con las primeras descripciones de Ciaglia de
la traqueotoma por va endoscpica en 1985 [3] . Si bien
las tcnicas percutneas estn experimentando un auge
considerable, no siempre son factibles. La traqueotoma
quirrgica, intervencin bsica de nuestra especialidad,
ha visto disminuir sus indicaciones, que cada vez se
limitan ms a las contraindicaciones de la tcnica endoscpica, lo que plantea el problema del aprendizaje para
los ms jvenes.
Como las tcnicas e indicaciones de la traqueotoma
peditrica y en adultos dieren, hemos considerado ms
didctico tratarlas en dos aparatados diferentes y describir
luego la eleccin de las cnulas, los cuidados postoperatorios y las complicaciones.

E 46-430  Traqueotoma

 Indicaciones y tcnicas
de la traqueotoma
en adultos
Bases anatomofisiolgicas y
consecuencias quirrgicas
La trquea es un conducto areo y brocartilaginoso
que es la continuacin de la laringe a nivel del cuerpo vertebral de C6 y termina en el trax a nivel del mediastino
medio, bifurcndose en dos bronquios. Su longitud es de
11-12 cm. Consta de 18-22 anillos cartilaginosos, incompletos en su cuarta o quinta parte por la parte posterior. Su
destruccin provoca su colapso y estenosis. Estos anillos
estn unidos por una membrana interanular. Esta alternancia de estructuras rgidas y membranosas permite una
cierta laxitud, indispensable para la libertad de movimientos de la cabeza. Su segmento cervical se extiende desde el
borde inferior del cricoides al borde superior del esternn
(entre los cuerpos vertebrales de C6 y T2). Est constituido por 6-7 anillos y mide entre 6 y 7 cm. Su longitud
vara segn la posicin de la cabeza: la hiperextensin
asciende los dos tercios de la trquea [4] , lo que justica
la posicin quirrgica. Sin embargo, en los pacientes de
edad avanzada, con artrosis, cifosis o con sospecha de
lesin raqudea en los que no es posible la hiperextensin,
la longitud de la trquea cervical puede ser mucho ms
corta.
La orientacin de la trquea, en sentido distal y posterior, explica por qu es muy supercial en su porcin
inicial (a 18 mm de la piel) y mucho ms profunda cuando
penetra en el trax (a 40-45 mm) [5] .
El calibre de la trquea es de 16-18 mm en el cadver adulto y algo ms estrecho en personas vivas debido
al grosor de la mucosa. La presin de perfusin de la
mucosa traqueal en un paciente normotenso es del orden
de 30 mmHg. As, cuando se introduce una cnula con
baln, la presin de ste debe ser inferior a la presin de
perfusin, para no provocar isquemia, causante de necrosis y estenosis.
Las relaciones de la trquea permiten entender las posibles complicaciones y las vas de acceso. Al nivel posterior,
el eje traqueal se relaciona a lo largo de toda su longitud
con el esfago: la pared posterior puede lesionarse en las
traqueotomas percutneas, pero tambin por la presin
del baln en contacto con una sonda nasogstrica, por
ejemplo, o contra el plano prevertebral. Al nivel lateral, a
la izquierda, el nervio larngeo inferior circula en el ngulo
traqueoesofgico. Al nivel anterior, el cuerpo del tiroides
se moldea sobre el eje laringotraqueal: el istmo del tiroides
suele proyectarse frente al segundo y tercer anillo traqueal.
As pues, acceder a la trquea requiere a veces rechazar
el istmo (por lo general, hacia arriba) o seccionarlo. Ms
distalmente, el tronco braquioceflico cruza el eje tranado por el tronco venoso, que se suele
queal, acompa
proyectar frente al noveno anillo traqueal, aunque puede
ascender hasta el sexto. Este eje vascular puede constituir un peligro intraoperatorio, pero, sobre todo, puede
causar hemorragias postoperatorias, a menudo con compromiso vital, debidas a una lesin causada por la cnula.
Por ello, como medida preventiva, se debe evitar realizar
una traqueotoma por debajo del cuarto anillo traqueal. A
nivel proximal, la relacin se mantiene con el cricoides,
nico anillo cartilaginoso cerrado, que determina la zona
ms estrecha de la va respiratoria: la subglotis. La colocacin de la cnula de traqueotoma suele comprimir los
anillos traqueales suprayacentes, lo que provoca una condritis, que puede causar estenosis. Deben preservarse, por
tanto, los dos primeros anillos traqueales. Estas relaciones
permiten deducir la posicin ptima de la abertura de la
trquea: por debajo del segundo anillo y por encima del
cuarto.

Los planos de cobertura estn constituidos, a cada

lado, por los msculos infrahioideos profundos (esternotiroideo y tirohioideo) y superciales (esternohioideos),
recubiertos por la aponeurosis cervical media y reunidos
a nivel de la lnea media para formar la lnea alba. Su
abertura es la clave para acceder a la trquea.
Desde un punto de vista siolgico, la traqueotoma se
traduce en:
acondicionamiento inadecuado del aire inhalado que,
normalmente, se calienta y se humedece al pasar por
las fosas nasales. Esto provoca irritacin de la mucosa,
de la que deriva una fase de hipersecrecin posterior a
la traqueotoma (entre los das 3 y 5), que expone al
riesgo de obstruccin bronquial y de la cnula;
falta de elevacin del eje laringotraqueal con la deglucin, lo que favorece las broncoaspiraciones y, en
especial, la inhalacin de saliva y contribuye a la obstruccin bronquial;
inecacia de la tos, ya que el efecto de elevacin de
la presin de una tos ecaz est correlacionado con la
calidad del cierre del esfnter gltico, que, en este caso,
est cortocircuitado.
Los cuidados necesarios en el postoperatorio se derivan
de estas consecuencias siolgicas.

Indicaciones
Las cuatro indicaciones principales de la traqueotoma
en los adultos son:
obstruccin de las vas respiratorias superiores, que la
traqueotoma permite evitar. La indicacin suele establecerse en traumatologa cervical, pero tambin en
enfermedades tumorales, en las que la traqueotoma
puede constituir una etapa quirrgica de su tratamiento;
necesidad de ventilacin mecnica a largo plazo (ms
de 14 das): la intubacin a largo plazo expone a lesiones de la mucosa larngea con riesgo de granulomas,
estenosis y bloqueo de las articulaciones cricoaritenoideas por anquilosis. La traqueotoma no expone a este
riesgo de lesin larngea. Estadsticamente, la traqueotoma precoz disminuye la duracin de la ventilacin
mecnica y la estancia en cuidados intensivos [6, 7] . Tambin se ha demostrado que la traqueotoma precoz
na
(antes de 48 horas tras la intubacin) se acompa
de menor mortalidad y menos neumopatas infecciosas que la traqueotoma diferida (entre 14 y 16 das) [7] .
Por tanto, cuando existe una indicacin de ventilacin
mecnica de larga duracin, parece recomendable practicar una traqueotoma precoz dentro de los primeros
siete das [8] ;
fracaso del destete de la ventilacin asistida. La traqueotoma reduce los espacios muertos y, por tanto, el
esfuerzo respiratorio;
secreciones bronquiales abundantes, que justican una
limpieza broncopulmonar regular.
No existen autnticas contraindicaciones absolutas
para esta intervencin, aunque algunos autores consideran como tales las infecciones cutneas, especialmente en
pacientes quemados.

Tcnica de la traqueotoma quirrgica

programada
Anestesia
Anestesia general
La traqueotoma programada se suele realizar en el quirfano bajo anestesia general. Si existen dicultades para
trasladar al paciente desde la unidad de reanimacin, tambin se puede practicar en la propia cama del paciente,
pero esta situacin es a menudo incmoda debido a problemas de iluminacin y a la anchura de la cama, que aleja
al cirujano.
EMC - Ciruga general

Traqueotoma  E 46-430

2 3 4 5

Figura 2. Exposicin de la lnea alba. 1. Piel y tejido celular subcutneo; 2. platisma; 3. venas yugulares anteriores; 4. msculos
infrahioideos; 5. lnea alba.

Figura 1.

Incisiones.

Anestesia local
La traqueotoma se puede realizar bajo anestesia local,
en un paciente debilitado, y constituir la primera etapa de
una intervencin quirrgica otorrinolaringolgica (ORL)
o torcica. Se utiliza lidocana con adrenalina si no existe
contraindicacin. La anestesia local debe englobar la piel,
el tejido celular subcutneo y el tejido muscular subyacente. Puede ser necesario un complemento cuando se
practica la istmectoma. Por ltimo, antes de la abertura
traqueal, es necesario administrar una inyeccin transtraqueal de lidocana.

1
2
3

Figura 3. Exposicin del istmo tiroideo. 1. Tejido adiposo

suprastmico; 2. istmo tiroideo; 3. tejido adiposo infrastmico y
venas tiroideas inferiores.

Colocacin
El paciente se sita en decbito supino con un rodillo
debajo de los hombros para conseguir la hiperextensin.
En ocasiones, esto no es posible debido a la rigidez raqudea del paciente o a la existencia de contraindicaciones
para esta posicin (ante un traumatismo de la columna,
por ejemplo). Sin embargo, la sobreelevacin no debe
impedir el contacto del occipucio con la mesa de operaciones. Despus de la desinfeccin cutnea, se colocan cuatro
pa
nos que deben dejar libre la regin media del cuello
desde el hueso hioides a nivel superior hasta la escotadura
esternal en la parte baja.

Tcnica quirrgica
Incisin (Fig. 1)
La incisin es horizontal y arciforme, situada en un pliegue del cuello, por encima de la horquilla esternal. El nivel
de la incisin depende de la anatoma del cuello:
en un cuello corto, brevilneo, tiene una situacin baja,
a nivel de la escotadura;
en un cuello largo, delgado, con un cartlago cricoides
palpable, se practica a 2 cm por debajo del borde inferior
del arco anterior.
La incisin debe ser de 3-5 cm y englobar la piel y el
tejido celular subcutneo hasta la aponeurosis cervical
supercial, que aparece blanquecina y permite a menudo
visualizar las venas yugulares anteriores a ambos lados de
la lnea media. El despegamiento de la piel debe ser limitado. Se realiza con bistur de hoja fra del n. 15 para
la piel y se prosigue a continuacin con hoja fra o con
bistur elctrico para el tejido celular subcutneo.
Diseccin
Se identica la lnea alba, entre las dos venas yugulares
anteriores (Fig. 2). A menudo, aparece de color amarillento, con los msculos infrahioideos superciales a
no corte en su parte
ambos lados. Se practica un peque
media con tijeras de Metzenbaum colocadas en perpendicular y, a continuacin, se separa con una diseccin
vertical abriendo las tijeras introducidas por dicho corte.
EMC - Ciruga general

Figura 4.

Traqueotoma infrastmica.

Esto permite a menudo separar los msculos infrahioideos

superciales, que se apartan con un separador de Farabeuf.
La diseccin se contina del mismo modo en el plano subyacente (msculos infrahioideos profundos), apartando
los msculos de la cara anterior del tiroides y deslizando
los separadores de Farabeuf por su cara profunda.
A continuacin, se identica el istmo tiroideo, que aparece de color rosado (Fig. 3). En funcin de los pacientes,
no y grosor. Se
este istmo puede variar en altura, tama
palpa para situarlo en relacin con el cricoides al nivel
superior y para comprobar la ausencia distal de estructuras vasculares pulstiles, como un tronco braquioceflico
de ubicacin alta. La intervencin sobre el istmo depende
de su posicin:
puede que el istmo tenga una situacin alta (Fig. 4) y sea
posible conservarlo. Se realiza la hemostasia del tejido
adiposo substmico y el istmo se rechaza progresivamente hacia arriba para despejar bien el borde anterior
de la trquea. Al nivel de la grasa infrastmica, circulan
las venas tiroideas anteriores, que pueden originar una
hemorragia y requerir ligadura;
o bien el istmo est situado frente a la zona de la traqueotoma (Fig. 5) y hay que ligarlo y seccionarlo. Para
ello, se identica la grasa supra- e infrastmica y se
coagulan los vasos. Se introduce un disector mediante
aberturas sucesivas entre su cara posterior y la cara anterior de la trquea. Cuando queda totalmente liberado,
se sujeta mediante dos pinzas sin dientes y se secciona
con unas tijeras o un bistur. A continuacin, se separan
de la trquea los bordes y se ligan mediante un punto
de Meunier con poliglactina 2/0, que se deja largo y
sujeto con una pinza. Es preciso no despegar el tiroides

E 46-430  Traqueotoma

Figura 5. Traqueotoma transstmica.

A. Liberacin del istmo con el disector.
B. Seccin del istmo sujetado entre dos pinzas.
C. Ligadura de las supercies de seccin del istmo: punto de Meunier.

Figura 6. Abertura de la trquea.

A. Incisin interanular.
B. Formacin de un colgajo articulado
de base inferior.
C. Incisin en H horizontal.
D. Tallado de una pastilla traqueal.

demasiado en sentido lateral, para no lesionar el nervio larngeo inferior en el lado izquierdo ni causar una
hemorragia.

Abertura traqueal (Fig. 6)

Los dos primeros anillos deben respetarse siempre (cf.
apartado de anatoma) y la abertura no debe practicarse
por debajo del cuarto anillo. Si el cuello es corto, en
ocasiones hay que hacer subir la laringe con separadores aplicados contra el borde inferior del arco anterior del
cricoides. La abertura de la trquea se realiza despus de
haber vericado la cnula y su baln y tras avisar al anestesista. La aspiracin debe ser funcional, sobre todo si se
perfora el baln del tubo de intubacin al abrir la trquea,
para limitar el riesgo de aspiracin de sangre. Se puede
realizar de varias maneras:
incisin interanular simple con un bistur de hoja del
n. 15 entre los anillos segundo y tercero o entre el
tercero y el cuarto. Esta incisin se debe limitar lateralmente para no alcanzar la unin con la pared posterior.
Expone al colapso del anillo subyacente debido a la
presin de la cnula y, por tanto, al riesgo de estenosis;
creacin de un colgajo de base inferior: se practica una
incisin horizontal con un bistur de hoja del n. 15
entre los anillos traqueales segundo y tercero, y despus dos contraincisiones verticales a nivel lateral, que
engloban el anillo o los dos anillos subyacentes, con

unas tijeras de Metzenbaum. Se obtiene as un colgajo

de base inferior. Se pueden poner unos hilos de traccin
en las dos esquinas del colgajo, lo que facilita la recanulacin. El colgajo tambin puede suturarse a los bordes
inferiores de la incisin con hilo reabsorbible;
realizacin de una abertura en H horizontal: se practica una incisin horizontal entre los anillos segundo
y tercero en la parte superior y otra incisin horizontal entre los anillos tercero y cuarto. Mediante un corte
medio realizado con tijeras de Metzenbaum, se conectan ambas incisiones. Los colgajos, de base lateral, se
identican con un hilo de traccin que se deja largo al
nal de la intervencin, para facilitar la recanulacin;
tallado de una pastilla traqueal anterior mediante la
reseccin parcial del segmento anterior del anillo traqueal tercero o cuarto.
En todos los casos, en ocasiones es necesario realizar
hemostasia con pinza bipolar de las zonas de seccin,
respetando la mucosa traqueal.
Colocacin de la cnula
Se pide al anestesista que prepare las conexiones con
el respirador y luego que retire progresivamente el tubo
endotraqueal, detenindose en cuanto su extremo inferior
se site justo por encima de la abertura de la trquea. As,
en caso de dicultad para colocar la cnula, es posible
reintroducir el tubo y ventilar al paciente. Se introduce la
cnula (cf. infra Criterios de eleccin de las cnulas), se
ina con aire el baln y la cnula se conecta al respirador.
A continuacin, puede retirarse el tubo endotraqueal.
Cierre
Se debe vericar la hemostasia. Ya no se colocan gasas
alrededor de la cnula. La piel se aproxima a ambos lados
de la cnula mediante una sutura en un plano con hilos no
reabsorbibles que se retiran el octavo da. Estos puntos de
aproximacin no deben ser demasiado hermticos, para
evitar el riesgo de ensema.

Tcnica de la traqueotoma quirrgica

de extrema urgencia
Se trata de una intervencin de primeros auxilios que
a menudo se practica en un contexto de estrs, en un
paciente con disnea, tras un traumatismo cervical o en un
contexto de enfermedad tumoral con intubacin imposible. Algunos equipos, especialmente anglosajones [9, 10] ,
preeren practicar una coniotoma (laringotoma intercricotiroidea, que incluso se puede realizar sobre el terreno)
en este contexto de extrema urgencia. A continuacin,
esta intervencin de primeros auxilios debe transformarse
lo antes posible en una traqueotoma programada en un
medio hospitalario. Sucede lo mismo si la traqueotoma
de primeros auxilios comporta una abertura alta.
En el contexto de urgencias, se emplea anestesia local
mediante inltracin de lidocana con adrenalina. El
EMC - Ciruga general

Traqueotoma  E 46-430

paciente se mantiene en la posicin menos incmoda para

l, generalmente semisentado. La colocacin en hiperextensin es, pues, utpica. La incisin suele ser vertical,
medial, entre el manubrio esternal y el cricoides, seccionando la piel y la lnea alba. El istmo tiroideo se secciona
con bistur elctrico o de hoja fra; si la urgencia lo permite, se puede practicar su diseccin y seccionarlo entre
dos pinzas. Se abre la trquea tras haber realizado una
nueva inltracin con lidocana mediante puncin transtraqueal y se coloca la cnula al paciente. Cuando las vas
respiratorias estn aseguradas, puede dormirse al paciente,
situado en decbito. Se completa la hemostasia y el nivel
se puede corregir si en la intervencin de primeros auxilios
se ha efectuado una abertura demasiado alta.

Se han propuesto dos tcnicas: la de dilatacin y la traqueotoma translarngea retrgrada.

el cirujano tambin puede ejercer presin a nivel de la

futura zona de puncin.
El cirujano se coloca al lado del
Realizacin [13, 15] .
paciente. Antes de la puncin, prepara la cnula y el dilatador cnico en forma de cuerno de rinoceronte en el
que introduce un catter gua blanco, graduado, que ha
lubricado previamente. La puncin se realiza entre los anillos traqueales segundo y tercero, con un catter de 16 G
conectado a una jeringa, haciendo el vaco con la mano.
Cuando la aguja atraviesa la pared de la trquea, mediante
broendoscopia se comprueba la situacin medial y que
la aguja no lesione la pared posterior. Se retira la aguja,
se deja el catter y se introduce una gua en J, que se
orienta hacia la carina. A continuacin, se puede retirar
no a lo largo de
el catter e introducir un dilatador peque
la gua. Despus, se realizan unas contraincisiones cutneas horizontales de 0,5-1 cm a ambos lados para poder
pasar luego el dilatador-introductor, lo que permite efectuar un oricio calibrado. Este dilatador-introductor se
retira, se deja la gua colocada y se introduce el conjunto
catter-dilatador cnico a lo largo del hilo gua, con el n
de dilatar al mximo el oricio, bajo control broendoscpico, con un movimiento de vaivn. Luego, se puede
retirar el conjunto manteniendo el hilo gua colocado y
se introduce rpidamente la cnula a travs del oricio,
tras haberla introducido un ador y haberla hecho descender por la gua. Despus, se retira el hilo gua y el
ador. Mediante broendoscopia se conrma la posicin
correcta y luego se ina el baln, se ventila al paciente a
travs de la cnula y se realiza una ltima broendoscopia a travs de la cnula para asegurarse de su carcter no
selectivo.
Tcnica de Griggs [14] (Fig. 8). La dilatacin de la abertura de la trquea se lleva a cabo utilizando una pinza de
Kelly. La posicin del paciente es idntica. La puncin
traqueal se realiza al mismo nivel con un catter cuya
aguja se retira cuando est en posicin correcta. Se introduce en la trquea un hilo gua en J a travs del catter
y un dilatador a travs del hilo gua, que a continuacin
se retira. La dilatacin se completa mediante la pinza que
sujeta el hilo gua, que se desplaza hacia la trquea y se
abre con las dos manos. A continuacin, se introduce la
cnula por su ador, que se pasa a travs del hilo gua.
Tcnica de dilatacin con tornillo (Percutwist)
(Figs. 9 a 11). La tcnica es bsicamente la misma. El
mtodo de dilatacin diere por el uso de un dilatador
en forma de tornillo ancho, perpendicular al eje traqueal,
con el que la dilatacin se efecta mediante movimientos
de rotacin cuidadosos en el sentido de las agujas del reloj.
La ventaja terica de esta tcnica reside en la ausencia de
compresin del arco anterior de los anillos traqueales [8] .

Tcnicas de traqueotoma percutnea por dilatacin

Tcnica de Ciaglia (Blue Rhino Dilator) (Fig. 7).
Ciaglia describi en 1985 las primeras traqueotomas
percutneas [3] . Se trata de una intervencin de ciruga programada, en un paciente estable y, por tanto,
generalmente intubado, bajo anestesia general con monitorizacin de las constantes vitales.
Colocacin. El paciente se coloca en decbito supino,
con un rodillo debajo de los hombros. Debe estar preparado el material clsico de traqueotoma, sobre todo por
si se produce una hemorragia abundante u otras complicaciones intraoperatorias. El sitio quirrgico se prepara
mediante detersin y asepsia con un producto yodado y
se colocan los campos estriles.
Un ayudante se
Movilizacin del tubo de intubacin.
coloca a la cabeza del paciente e introduce un broendoscopio por el tubo endotraqueal a travs de la conexin
para la ventilacin mecnica. El tubo se asciende hasta
la subglotis bajo control broendoscpico. La luz del
broendoscopio sirve, tambin mediante transiluminacin, para identicar el nivel de la puncin entre los
anillos traqueales segundo y tercero. Para evaluar el nivel,

Tcnica de traqueotoma translarngea

retrgrada [13, 16] (Fig. 12)
La tcnica translarngea es distinta desde el punto de
vista conceptual y prctico. En especial, se diferencia de
las tcnicas precedentes por la abertura retrgrada de la
luz traqueal a la piel, lo que evita, segn sus partidarios,
la presin sobre la pared anterior, que puede causar estenosis por fractura, con el riesgo de dicultar el control
broendoscpico. Esta tcnica protege especialmente la
pared posterior.
El tubo de intubacin se asciende a nivel subgltico y se
introduce un broendoscopio a travs de l. La trquea se
punciona por va cervical a nivel de los anillos traqueales
segundo-tercero con una aguja curva girada hacia arriba.
Se introduce una gua a travs de la aguja y se asciende por
el tubo de intubacin o, en ocasiones, tambin rodendolo por fuera. En el primer caso, el hilo se sujeta en su
salida proximal al tubo. En el segundo caso, el hilo se
sujeta con una pinza de Magill en la cavidad oral y se
saca por la boca. En ambos casos, se extuba al paciente y,
a continuacin, se reintuba con un tubo de 5 mm de dimetro interno y 40 cm de longitud, que se sita de manera

Tcnica de la traqueotoma percutnea

Desde la dcada de 1990, los intensivistas han desarrollado las tcnicas de traqueotoma percutnea, aunque
muy pocos equipos de ORL las aplican [11] . Actualmente,
son tcnicas bien codicadas, baratas y rpidas.

Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones son las mismas que para las traqueotomas quirrgicas. En la actualidad, stas se indican ms a
menudo cuando existen contraindicaciones para las tcnicas percutneas. Estn absolutamente contraindicadas en
nos y en situaciones de urgencia.
ni
nos menores de 15 a
Las dems contraindicaciones clsicas son: ausencia de
referencias anatmicas fcilmente palpables (sobre todo
en traumatologa o en pacientes obesos), imposibilidad de
hiperextensin, presencia de bocio, palpacin de un vaso
pulstil en el campo de la traqueotoma, infeccin local
de la piel (en especial en quemados), tumores malignos,
alteraciones no controladas de la coagulacin y necesidad de ventilacin con presin positiva y con presin
teleespiratoria superior a 15 cmH2 O [1215] .
Para evitar determinadas complicaciones relacionadas
con estas contraindicaciones, algunos equipos practican sistemticamente una ecografa cervical previa, lo
que permite visualizar la tiroides y detectar los posibles
vasos sanguneos que podran causar complicaciones. Por
ltimo, la intervencin se practica a menudo bajo control broendoscpico, para precisar mejor el nivel y evitar
posibles lesiones en la pared posterior de la trquea.

Tcnicas de traqueotoma percutnea

EMC - Ciruga general

E 46-430  Traqueotoma

Figura 7. Traqueotoma percutnea: tcnica de dilatacin de Ciaglia.

A. Inltracin. Localizacin de la trquea.
B. Introduccin del hilo gua.
no: realizacin de contraincisiones cutneas con un bistur si es necesario.
C. Introduccin de un dilatador peque
D. Introduccin del conjunto catter-dilatador cnico.
E. Introduccin de la cnula a lo largo del hilo gua tras la dilatacin.

que se pueda colocar el baln bajo el punto de puncin. La

cnula, cuyo extremo es cnico y est provisto de una anilla metlica, se ja a continuacin al hilo gua mediante
esta anilla y se tracciona del hilo por su extremo cervical,
arrastrando la cnula hacia la trquea. Cuando el extremo
cnico protruye por debajo de la piel, se realizan unas
contraincisiones con el bistur para permitir la salida de
la cnula y se secciona a continuacin su extremo cnico.
Se introduce entonces un ador-obturador a travs de la
cnula, que le proporciona rigidez y la sita rectilnea, con
el n de girarla 180 , de modo que el extremo distal, girado
hacia la subglotis, rote hacia la carina. A continuacin,
se verica mediante broendoscopia la posicin correcta,
se ina el baln y se ja un adaptador para permitir la
ventilacin.

Eleccin entre traqueotoma

percutnea o quirrgica
La eleccin entre estas tcnicas est determinada
principalmente por la factibilidad de la traqueotoma percutnea. La traqueotoma quirrgica no tiene

contraindicaciones absolutas y siempre es factible, pero

su indicacin se establece cada vez ms a menudo por
defecto, cuando la tcnica percutnea est contraindicada (cf. supra) o si se prevn dicultades (por ejemplo,
obesidad, cuello corto, hipertroa tiroidea). Los dems
elementos que deben tenerse en cuenta son las complicaciones a corto y medio plazo (cf. infra). Segn De Leyn [8] ,
estas complicaciones no son ms frecuentes cuando se
realiza la traqueotoma percutnea, que se considera el
mtodo de eleccin y que, adems, es barata.

 Indicaciones y tcnica
de la traqueotoma peditrica
Bases anatmicas y consecuencias
quirrgicas (Cuadro I) [17]
Es preciso conocer determinadas peculiaridades anatnos. La laringe tiene una situacin ms alta,
micas en los ni
el cricoides se proyecta a nivel de C3 en el recin nacido,
nos [18] . La proporcin
para descender frente a C7 a los 15 a
EMC - Ciruga general

Traqueotoma  E 46-430

Figura 8. Traqueotoma percutnea: tcnica de dilatacin de Griggs.

A. Inltracin. Localizacin de la trquea.
B. Introduccin del hilo gua.
C. Introduccin de un dilatador a travs del
hilo gua.
D. Ampliacin del oricio utilizando una
pinza de Kelly.
E. Introduccin de la cnula a lo largo del
hilo gua despus de la dilatacin.

(por tanto, un edema de 1 mm de grosor reduce la va

en un 50% [19] ), y el dimetro medio de la trquea en
el cadver es de 5 mm en el recin nacido, de 8 mm a
nos, de 10 mm a los diez a
nos y de 16 mm
los cinco a
en los adultos. Estas dimensiones de la trquea explican la segunda razn que contraindica una intervencin
percutnea.
Por ltimo, en trminos de relaciones, hay que recordar
que las cpulas pulmonares ascienden a un nivel muy alto
y se pueden lesionar si no se permanece a nivel estrictamente medio.

Figura 9.
tornillo.

Traqueotoma percutnea: tcnica de dilatacin con

entre las estructuras larngeas cartilaginosa y membranosa

es variable: al nacer, la laringe es principalmente membranosa y exible. Por ello, la palpacin y el reconocimiento
nos. sta es
de los relieves larngeos son difciles en los ni
una de las razones por las que la traqueotoma percutnos. A continuacin, la laringe
nea no est indicada en ni
experimenta una progresin en dos etapas: en los dos prinos de vida crece de forma lenta y progresiva,
meros a
mientras que durante la adolescencia lo hace de un modo
muy rpido.
La va respiratoria es tambin muy estrecha: la longitud
de las cuerdas vocales en el recin nacido es de 2,5-3 mm
(frente a 17-20 mm en los adultos), la subglotis, de 4 mm
EMC - Ciruga general

Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones de la traqueotoma en ni
nos han disminuido considerablemente con la desaparicin de las
epidemias de difteria, el progreso de los materiales de los
tubos de intubacin, mejor tolerados, y la evolucin de
las tcnicas quirrgicas (reconstruccin laringotraqueal,
separacin cricoidea, ariepiglotoplastia [20] ). Se mantienen
dos tipos de indicacin: la obstruccin de las vas respiratorias altas y las indicaciones pulmonares que requieren
ventilacin y, sobre todo, aspiraciones bronquiales repetinos corresponden
das. El 30% de las traqueotomas en ni
no y una tercera parte son
a lactantes menores de un a
indicaciones pulmonares [21] . Los elementos que orientan
hacia una traqueotoma son [22] :
en caso de obstruccin de las vas respiratorias superiores: baja probabilidad de que el problema se resuelva
en pocas semanas, baja probabilidad de que la ciruga

E 46-430  Traqueotoma

Figura 10. Equipo Percutwist.

A. Kit de instalacin.
B. Cnula exible y ador de insercin.

resuelva el problema denitivamente, riesgo elevado de

agravamiento del obstculo por causas leves (infeccin
de las vas respiratorias superiores o epistaxis, por ejemplo), riesgo alto de que el control de las vas respiratorias
de urgencia sea complicado y dicultad para controlar
un reujo gastroesofgico grave;
en caso de indicacin pulmonar: corta edad con
riesgo de deformidad facial por llevar una mascarilla de
ventilacin, dependencia del respirador durante ms de
12 horas al da, fracaso de la ventilacin con mascarilla y aspiraciones por incompetencia larngea o reujo
grave, que requieran mltiples aspiraciones bronquiales.
Otra indicacin reside en las quemaduras que justican una intubacin prolongada. Se ha demostrado en este
caso que se observaba una estenosis subgltica en el 15%
nos cuando la traqueotoma se realizaba antes
de los ni
del dcimo da de intubacin, frente al 50% cuando se
efectuaba despus de ese perodo [23] .

Tcnica de la traqueotoma
quirrgica [20, 21] (Fig. 13)
Colocacin y preparacin
Este procedimiento se realiza bajo anestesia general
no intubado, mediante un tubo endotraqueal
con el ni
o con un broncoscopio que conere rigidez a la trno se coloca en decbito
quea y la inmoviliza. El ni
supino, con un rodillo bajo los hombros y el cuello en
hiperextensin. Hay que descender los hombros tanto
como sea posible y, a veces, si es necesario, un cabestrillo submentoniano deja libre la parte superior del
cuello.

Exposicin
Los msculos infrahioideos se desplazan tras abrir la
lnea alba. Debe palparse la trquea para identicarla
correctamente y limitar el riesgo de lesin de las estructuras vecinas. Se identica el istmo tiroideo. El cricoides,
situado justo por encima, a menudo es difcil de reconocer en el recin nacido y hay que identicarlo mediante
la palpacin del relieve de su arco anterior. El istmo, por
lo general, se puede coagular con la pinza bipolar antes
nos mayores, se practica su ligadura
de seccionarlo. En ni
como en los adultos.
Abertura de la trquea e insercin de la cnula
La abertura de la trquea en los ni
nos es vertical, medial,
a travs de los anillos tercero, cuarto y quinto, con bistur
de hoja del n. 15 [25] . Una abertura ms proximal expone
al riesgo de lesin cricoidea y, por tanto, de estenosis. Se
pasa a ambos lados un hilo de traccin de polipropileno
3/0 para permitir la separacin de los bordes cuando se
coloca la cnula y se deja hasta el primer cambio de sta
(mantenindolo adherido a la piel con tiras adhesivas estriles). Tras realizar la incisin traqueal, se asciende el tubo
endotraqueal para permitir la colocacin de la cnula y
luego se retira cuando sta est en su sitio. La sutura cutnea no suele ser necesaria, lo que evita un posible ensema
subcutneo si se efecta una sutura hermtica. Se interpone una compresa aluminizada entre la cnula y la piel
y se ja la cnula despus de eliminar la hiperextensin.
Variantes
Algunos autores recomiendan suturar la piel a la trquea con hilo reabsorbible (4/0) para crear una ostoma,
ms fcil para la recanulacin [26] . Esta tcnica expone a
un riesgo mayor de defecto de cierre despus de la descanulacin.

Incisin

Papel de la traqueotoma percutnea

En los ni
nos peque
nos, debe preferirse la incisin
vertical media, si bien algunos equipos practican indistintamente incisiones horizontales o verticales [24] , ya
que las cpulas pleurales ascienden a menudo hasta un
nivel muy alto en la base del cuello. Una incisin vertical reduce la diseccin lateral de la trquea y, por
tanto, el riesgo de neumotrax. La incisin medial se
extiende 2 cm entre la horquilla esternal y el cricoides,
tras realizar una inltracin mediante lidocana con adrenos mayores, este riesgo es menor y
nalina. En los ni
se preere una incisin horizontal, ms esttica [20] . Se
realiza una reseccin amplia del tejido adiposo subcutneo, efectuando coagulacin con la pinza bipolar, lo
que facilita en gran medida la exposicin de los planos profundos y la recanulacin en el postoperatorio
inmediato.

La traqueotoma percutnea est contraindicada en los

ni
nos. Existe una publicacin antigua que explica la tcnica por dilatacin descrita por Ciaglia, que se utiliz en
nos [27] . La tcnica de la traqueotoma
ni
nos de 10-15 a
translarngea por va retrgrada es la nica tcnica descrita
nos de 2 meses a 10 a
nos por el promotor
y utilizada en ni
de esta tcnica [28] .

 Criterios de eleccin
de las cnulas
En general, el tama
no de las cnulas corresponde al
no 8 corresdimetro interno. As, una cnula de tama
ponde a un dimetro interno de 8 mm. Por tanto, esto
EMC - Ciruga general

Traqueotoma  E 46-430

G
Figura 11. Traqueotoma por dilatacin: Percutwist.
A. Incisiones. 1. Proyeccin del cricoides; 2. horquilla esternal; 3. escotadura tiroidea; 4. zona de puncin.
B. Puncin.
C. Paso del hilo gua.
D. Contraincisiones cutneas.
E. Dilatacin con tornillo.
F. Montaje de la cnula en el ador.
G. Cnula colocada.

EMC - Ciruga general

E 46-430  Traqueotoma

Figura 12. Traqueotoma percutnea

translarngea retrgrada. Puncin traqueal:
introduccin del hilo gua en la sonda de
intubacin (1) o a lo largo de la sonda (2)
(A). El hilo se recupera por la boca. La sonda
de intubacin se ha reemplazado (B). La
cnula, jada al hilo gua, se introduce por
la boca y sale a nivel cervical. Realizacin
de contraincisiones cutneas. Rotacin
de 180 (C) de la cnula para dirigir su
abertura hacia abajo.

8.5

Cuadro I.
Dimensiones de la trquea peditrica segn Griscom [17] .
Edad (a
nos)

0-2

2-4

4-6

6-8

8-10

10-12

Promedio de edad

1,0

3,2

4,9

6,5

9,2

11,2

Longitud traqueal media (cm)

5,40

6,40

7,20

8,20

8,80

10,00

Dimetro anteroposterior medio (cm)

0,53

0,74

0,80

0,92

1,05

1,16

Dimetro transversal medio (cm)

0,64

0,81

0,90

0,93

1,07

1,18

no presupone el calibre externo, que es mayor o menor

dependiendo del material que la constituye, ni su longitud, que tambin se han de tener en cuenta.

una vaina interna fenestrada o con una cnula interna

no fenestrada cuando el soporte respiratorio es necesario
(Fig. 14).

Adulto

Cnulas con o sin vaina interna (Fig. 17)

Cnulas con o sin baln

Las cnulas con baln estn indicadas siempre que hay
que ventilar al paciente o si existen trastornos de la deglucin con aspiraciones, para proteger las vas respiratorias
inferiores. En la actualidad, las cnulas estn provistas de
un baln de baja presin cuya forma distribuye la presin sobre una supercie mayor que los antiguos balones
fusiformes (Figs. 14 y 15). Esto no exime de comprobar con un manmetro que no exceda la presin capilar
mucosa, es decir, 30 mmHg. En algunos casos concretos,
el baln puede inarse con agua, como en las evacuaciones areas de pacientes traqueotomizados, con el n de
evitar las uctuaciones de presin relacionadas con la altitud. Por el contrario, las cnulas sin baln (Fig. 16) son
tiles en las traqueotomas a largo plazo, cuando la ventilacin no es necesaria, o en las fases de retirada de la
traqueotoma.

Cnulas fenestradas o no fenestradas

Las cnulas fenestradas tienen una abertura tamizada
en su curvatura (Figs. 14 y 15), lo que limita el riesgo
de granulomas en relacin con los modelos antiguos. El
objetivo es que esta abertura se site frente a la subglotis
para permitir la espiracin por vas naturales cuando se
obtura la cnula. Estas cnulas fenestradas se utilizan con

10

Las cnulas con vaina interna son las ms seguras. Dicha

vaina interna puede ser fenestrada o no. Si existen dicultades respiratorias obstructivas, puede retirarse la vaina
interna y limpiarla, dejando la cnula colocada, lo que
evita el estrs de la recanulacin urgente.

Cnulas con o sin vlvula fonatoria (Fig. 18)

La vlvula fonatoria slo se plantea en los pacientes que
no requieren ventilacin. Se adapta a una cnula interna
fenestrada. La vlvula fonatoria se abre con la inspiracin
y el aire penetra a travs de la cnula. En la espiracin, la
vlvula se cierra, oponindose a la salida del aire espirado
a travs de la cnula, que pasa a travs del plano gltico
gracias al sistema de ventanas.

Ni
nos (Cuadro II) [29]
Las cnulas sin baln son siempre la primera eleccin en ni
nos peque
nos, ya que existe un riesgo elevado
de isquemia asociada al baln. Las cnulas con baln pueden plantearse si es necesario proteger las vas respiratorias
inferiores o se precisa una ventilacin sin fugas. Se puede
optar por una cnula con baln de baja presin o por una
cnula con baln de espuma. Las cnulas de policloruro
de vinilo (PVC) o de silicona se toleran bien. La eleccin
EMC - Ciruga general

Traqueotoma  E 46-430

Figura 13. Traqueotoma peditrica.

A. Colocacin.
B. Incisin. Lneas continuas: puntos de referencia: cricoides en la parte alta, horquilla esternal en la parte baja.
Lneas discontinuas: incisiones.
C. Abertura de la trquea.
D. Variante: sutura de la trquea a la piel.
E. Visin en seccin.

Figura 14. Cnula fenestrada con baln, con vaina interna

fenestrada y no fenestrada.

Figura 16.
y ador.

Cnula no fenestrada sin baln, con vaina interna

del tama
no de la cnula debe adaptarse a la edad, peso
y morfologa. En general, se utiliza un tubo neonatal en
no y un tubo peditrico despus
ni
nos menores de un a
de esa edad. El dimetro interno es de 2,5 en los recin
nacidos prematuros que pesen menos de 1.000 g; de 3 en
los recin nacidos prematuros que pesen entre 1.000 g y
2.000 g; de 3,0-3,5 en los recin nacidos de 6 meses; de
no; de 4,0-5,0 en
3,5-4,0 en los lactantes de 6 meses a 1 a
nos ([edad en a
nos + 16]/4), y de 4 en los
ni
nos de 1-3 a
mayores de 3 a
nos [21] .

 Cuidados postoperatorios
Figura 15.

Cnula fenestrada, con la vaina interna colocada.

EMC - Ciruga general

Los cuidados postoperatorios son fundamentales para

nos.
evitar el riesgo de complicaciones, sobre todo en los ni
La habitacin debe disponer de un kit de urgencia por
si se produce una descanulacin accidental, es decir, una

11

E 46-430  Traqueotoma

para limitar la reaccin traqueal. Las instilaciones

traqueales de suero siolgico o bicarbonato, seguidas de
aspiracin, estn indicadas si existen secreciones abundantes y riesgo de tapn mucoso.

Cuidados del orificio cutneo

La limpieza varias veces al da con suero siolgico evita
la maceracin y la acumulacin perioricial de las secreciones.

Aspiracin traqueal
Figura 17.

Cnula exible sin vaina interna, con baln.

La aspiracin traqueal no debe ser traumtica. En un

paciente consciente, lo ideal es aspirar en la cnula pidindole que tosa para hacer que las secreciones asciendan. Si
no puede toser, las aspiraciones se realizan a demanda en
funcin de la abundancia de las secreciones. La presin
de aspiracin no debe ser demasiado alta, para evitar las
lesiones de la mucosa.

Cambio de cnula
Por lo general, en reanimacin, el cirujano cambia la
cnula al sptimo da, independientemente de la tcnica.
Si se trata de una tcnica quirrgica y la cnula inicial
no tiene vaina interna, puede sustituirse antes con un
dispositivo que disponga de ella.

Descanulacin

Figura 18.
fonatoria.

Vaina interna fenestrada con sistema de vlvula

cnula idntica y otra ms peque

na, una pinza de dilatacin, sondas de aspiracin que pueden servir de gua y un
kit de intubacin.

Humidificacin
La humidicacin es esencial, ya que el aire inspirado
ya no se benecia de la preparacin nasal y llega ms fro
y seco a la trquea. Esto provoca una reaccin traqueal o
crisis traqueal, que se traduce en una abundante hipersecrecin traqueal (crisis traqueal del tercer da) ms o
menos duradera. La humidicacin se consigue mediante
la utilizacin de un humidicador ambiental. En ocasiones, es posible prescribir la utilizacin regular de aerosoles

La descanulacin se lleva a cabo progresivamente tras

haber desinado el baln, para garantizar una correcta
continencia de la saliva al deglutir, y haber cerrado la
cnula durante algunas horas el primer da y 24 horas desna en
pus. Tras la descanulacin, se deja una cnula peque
la habitacin. El oricio de la traqueotoma suele cerrarse
de forma espontnea. Se coloca un vendaje con una gasa
seca delante del oricio, que se cambia con regularidad,
y se pide al paciente que obture el oricio presionando con los dedos en el vendaje cuando quiera hablar
o toser.
Tambin se puede realizar un estudio previo a la descanulacin, que consta de varias etapas:
obturar la cnula con el baln desinado para evaluar
la ventilacin;
retirar la cnula y obturar el oricio para vericar la
ausencia de cualquier obstculo respiratorio funcional;
realizar una broendoscopia para visualizar la trquea
y buscar posibles granulomas o estenosis en la zona
que estaba cubierta por el baln y, a continuacin, una
broendoscopia retrgrada para visualizar la subglotis.

Cuadro II.
no de la cnula de traqueotoma peditrica en funcin de la edad y el peso [29] .
Eleccin del tama
Edad

Peso

Dimetro interno de la cnula (mm)

Longitud compatible de la cnula (mm)

Recin nacido

< 1,5 kg

2,5

30-32

Recin nacido

< 3,5 kg

2,5-3,1

32-39

1 mes

3,5-4,5 kg

3-3,4

35,5-40

3 meses

4,5-6 kg

3,4-3,7

39-42,5

6 meses

6-10 kg

3,5-4,1

39-42,5

1 a
no

10-12 kg

3,7-4,1

41-44

2 a
nos

12-15 kg

4,1-4,8

42-48

3 a
nos

15-17 kg

4,5-5,0

42-50

4-5 a
nos

17-20 kg

5,0-5,5

44-52

6 a
nos

20-22 kg

5,5-6,0

46-55

12

EMC - Ciruga general

Traqueotoma  E 46-430

Esta fase tambin permite apreciar la movilidad cordal y objetivar la continencia mediante una prueba de
deglucin (con saliva y, en ocasiones, con una crema);
broendoscopia larngea para buscar posibles lesiones
glticas o supraglticas.

 Complicaciones a corto,
medio y largo plazo
Perodo perioperatorio
El perodo perioperatorio se dene como las primeras
24 horas.

Hemorragia
La hemorragia postoperatoria precoz suele ser venosa y
lo ms habitual es que ceda con compresin en caso de
traqueotoma percutnea o con un taponamiento pericanular. El origen de esta hemorragia suele ser cutneo o
subcutneo, incluso traqueal (mucosa inamatoria). Si la
tcnica fracasa, es necesaria la reintervencin quirrgica.
Si se trata de una tcnica quirrgica, el ensema subcutneo cervical suele deberse a la diseccin amplia de los
tejidos y a un cierre demasiado hermtico. Por tanto, se
deben aojar los puntos. En la traqueotoma percutnea, puede indicar una falsa va, por lo que el control
broendoscpico es esencial.

Reaparicin de la disnea
La reaparicin de la disnea se puede deber a tres causas:
obturacin de la cnula por un tapn mucoso: la disnea
mejora al retirar la vaina interna cuando el tapn est
dentro de la cnula. Si es ms distal, la disnea persiste
y hay que recurrir a una broendoscopia para establecer el diagnstico. Es entonces necesario practicar la
aspiracin y la limpieza traqueal;
movilizacin de la cnula, sobre todo por la manipulacin de los pacientes, en pacientes obesos con un cuello
corto y una trquea profunda. El paciente recobra su
voz y la aspiracin es imposible. La broendoscopia
transcanular conrma el diagnstico y el broendoscopio puede servir de gua para recanular al paciente. A
menudo se recurre a una cnula ms larga;
neumotrax: existe una disnea de tipo polipnea. Es frecuente la presencia de ensema subcutneo torcico. La
auscultacin y la radiografa pulmonar permiten establecer el diagnstico.

Perodo postoperatorio
Hemorragia
La hemorragia de sangre roja debe hacer sospechar
una ulceracin del tronco arterial braquioceflico por la
cnula, sobre todo si existen movimientos pulstiles de la
cnula y la hemorragia se exterioriza a travs de ella. Hay
que inar el baln para evitar la inundacin bronquial y la
intervencin debe realizarse en colaboracin con el cirujano vascular, en ocasiones tras exploracin radiolgica
cuando sea posible.

Reaparicin de la disnea
La reaparicin de la disnea se relaciona con el perodo
perioperatorio, pero tambin puede deberse a un granuloma subcanular. El tejido de granulacin puede
extirparse o someterse a criogenizacin.

neumopata a pesar de tener el baln inado. Estas fstulas suelen deberse a la isquemia de la pared posterior de
la trquea, debido a la presin del baln contra la sonda
nasogstrica. El diagnstico se basa en la broendoscopia
traqueal y esofgica, as como en la tomografa computarizada.

Infeccin
Pueden producirse infecciones pulmonares durante
todo el perodo en el que el paciente est traqueotomizado. Los cuidados deben ser lo ms rigurosos posible.

Disfagia
La disfagia alta se debe al bloqueo del ascenso de la
laringe inducido por la cnula, pero tambin, a veces, a
un baln demasiado inado.

Complicaciones a medio y largo plazo

Defecto de cierre tras descanulacin
El inicio del cierre despus de la descanulacin requiere
un control broendoscpico para garantizar la ausencia
de estenosis traqueal. El cierre puede realizarse bajo anestesia local mediante una incisin circunferencial en la
unin cutaneomucosa del permetro del oricio. La piel
se despega, la parte mucosa se rechaza hacia la trquea y
se sutura con hilo reabsorbible; si es posible, se buscan los
msculos infrahioideos a ambos lados, se suturan en la
lnea media y, a continuacin, se cierra la piel.

Estenosis laringotraqueal
Esta complicacin es infrecuente gracias al rigor
empleado en la tcnica y los cuidados. Los factores responsables son:
abertura demasiado alta, ancha o lateralizada;
cuidados traumticos;
cnula inadecuada o presin del baln demasiado elevada de forma prolongada.
La eleccin de la tcnica (traqueotoma percutnea o
quirrgica) no parece inuir [30] . Cuando la estenosis todava no est organizada, el tratamiento se basa en los
cuidados locales (extirpacin del tejido de granulacin,
tratamiento con corticoides, aerosoles). Cuando est organizada, su extensin y el estado de la movilidad larngea
condicionan las tcnicas de tratamiento.

 Conclusin
La evolucin de las tcnicas, sobre todo con el auge
de los procedimientos percutneos, conere cierta autonoma a los equipos que en el pasado solicitaban
colaboracin (reanimacin). Aunque las indicaciones de
la traqueotoma quirrgica se derivan de las contraindicaciones de estas nuevas tcnicas, el otorrinolaringlogo
debe dominar perfectamente esta intervencin, que
puede verse obligado a realizar en cualquier momento en
un contexto de primeros auxilios. Independientemente
de la tcnica, el rigor a la hora de realizarla y en las curas
permite minimizar el riesgo de complicaciones.

 Bibliografa
[1]
[2]

Fstula traqueoesofgica
La fstula traqueoesofgica debe sospecharse cuando, a
pesar de haber inado el baln, se producen fugas ventilatorias o cuando el paciente sufre aspiraciones con
EMC - Ciruga general

[3]

Goodall EW. The story of tracheostomy. Br J Child Dis

1994;31:167253.
Jackson C. High tracheotomy and other errors. The chief
causes of chronic laryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet
1923;32:392.
Ciaglia P, Frisching R, Syntec C. Elective percutaneous
dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure:
preliminary report. Chest 1985;87:7159.

13

E 46-430  Traqueotoma

[4]
[5]
[6]

[7]

[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]

Gavilan J, ToledanoA, Cerdeira MA, Herranz J. Tracheal resection and anastomosis. Oper Tech Otolaryngol
1997;8:1229.
Prades JM, Chardon S. Anatomie et physiologie de la trache.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie,
20-754-A-10.1999: 10p.
Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic
review and meta-analysis of studies of the timing of tracheotomy in adults patients undergoing artificial ventilation. BMJ
2005;330:12437.
Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW,
Adams JW, Hazard PB. A prospective randomized study
comparing early percutaneous dilatational tracheotomy to
prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy)
in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004;32:
168994.
De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G,
Sokolov Y, et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines.
Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:41221.
Katos G, Goldenberg D. Emergency cricothyrotomy. Oper
Tech Otolaryngol 2007;18:1104.
Warner KJ, Sharar SR, Copass MK, Bulger M. Prehospital management of the difficult airway: a prospective cohort
study. J Emerg Med 2009;36:25765.
Luna Azoulay B, Bquignon A, Babin E, Moreau S. Rsultats
prliminaires des trachotomies percutanes. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009;126:12532.
Bhatti NI. Percutaneous dilatational tracheotomy: ciaglia
method. Oper Tech Otolaryngol 2007;18:904.
Meininger D, Byhahan C. Translaryngeal traceotomy. Oper
Tech Otolaryngol 2007;18:99104.
Park SS, Goldenberg D. Percutaneous tracheotomy: Griggs
technique. Oper Tech Otolaryngol 2007;18:958.
Powell DM, Massick DD, Price PD, Forrest LA. Percutaneous dilatational tracheostomy: surgical technique. Oper
Tech Otolaryngol 1999;10:3316.
FantoniA, Ripamonti D. Anon-derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med
1997;23:38692.

[17] Griscom NT, Wohl MEB. Dimensions of the growing trachea related to age and gender. AJR Am J Roentgenol
1986;146:2337.
[18] Couloignier V, Van Den Abbeele T, Abadie V. Anomalies du
carrefour aro-digestif du nouveau n. En: Garabedian EN,
Bobin S, Monteil JP, Triglia JM, editores. ORL de lenfant.
Paris: Mdecine Sciences Flammarion; 2006. p. 197207.
[19] Daya H, Hosni A, Bejar-Solar I. Pediatric vocal fold paralysis.
A long term retrospective study. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2000;126:215.
[20] Cochrane LA, Bailey M. Surgical aspects of tracheostomy in
children. Paediatr Respir Rev 2006;7:16974.
[21] Carr MM. Pediatric tracheotomy. Oper Tech Otolaryngol
2007;18:12733.
[22] Trachsel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children. Paediatr Respir Rev 2006;7:1628.
[23] Barret JP, Desai MH, Herndon DN. Effects of tracheostomies on infection and airway complications in pediatric burn
patients. Burns 2000;26:1903.
[24] Hotaling A, RobbinsW, Madgy D, BelenkyW. Pediatric
tracheotomy: a review of technique. Am J Otolaryngol
1992;13:1159.
[25] Bailey CM. Tracheostomy. En: Spitz L, Coran AG, editores. Operative paediatric surgery. London: Arnold Publisher;
2006. p. 7787.
[26] Craig MF, Bajaj Y, Hartley BEJ. Maturation sutures for the
paediatric tracheostomy-an extra safety measure. J Laryngol
Otol 2005;119:98997.
[27] Toursarkissian B, Fowler CL, Zweng TN. Percutaneous dilatational tracheostomy in children and teenagers. J Pediatr
Surg 1994;29:14214.
[28] Fantoni A, Ripamonti D. Tracheostomy in pediatrics patients.
Minerva Anestesiol 2002;68:43342.
[29] Nottet JB, Francois M, Gouteyron JF, Narcy P. Mise au
point sur les canules de trachotomie pdiatriques. Cah ORL
1992;30:22939.
[30] Christenson TE, Artz GJ, Goldhammer JE, Boon MS. Tracheal stenosis after percutaneous dilatational tracheotomy.
Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:5862.

M. Kossowski, Professeur agrg de lcole du Val de Grce (michel.kossowski@santarm.fr).

Y. Pons, Assistant des Hpitaux des Armes.
I. Hunkemoller, Spcialiste des Hpitaux des Armes.
P. Le Page, Spcialiste des Hpitaux des Armes.
M. Raynal, Spcialiste des Hpitaux des Armes.
Service ORL, Hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
P. Clapson, Spcialiste des Hpitaux des Armes.
C. Hoffmann, Interne des hpitaux des Armes.
B. Debien, Professeur agrg de lcole du Val de Grce.
Service de ranimation, Hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Kossowski M, Pons Y, Hunkemoller I, Le Page P, Raynal M, Clapson
P, et al. Traqueotoma. EMC - Ciruga general 2012;12(1):1-14 [Artculo E 46-430].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

14

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

EMC - Ciruga general