Operativa i anestezija

BEZBOLAN OPERATIVNI ZAHVAT I

SIGURNOST ZA PACIJENTA
PRIPREMILA: Jovanovic Milena
Danas su, zahvaljujuci paralelnom razvoju hirurgije i anestezije, moguci i najslozeniji zahvati koji su
donedavno bili samo stvar maste. Anestezija, je medicinska metoda anesteziologije, koja uz primjenu
anestetika i drugih ljekova u organizmu covjeka obezbjedjuje gubitak bola i izaziva san.
Primjenjuje se u toku operativnih zahvata, dijagnostickih metoda i lijecenja vrlo slozenih stanja koji se mogu
svrstati pod pojmom intenzivno lijecenje.
Anestetici su razne vrste ljekova u gasovitom, tecnom ili drugom obliku koji kada se unesu u organizam
svojim djelovanjem dovode do gubitka osjecaja i svijesti.

VRSTE ANESTEZIJE
Sama anestezija moze biti:
opsta i
lokalna
Opsta je postepeno, povratno smanjivanje funkcije centralnog nervnog sistema koje uzrokuje gubitak
svijesti, zatim neosjetljivost na bol (analgezija), gubitak sjecanja na operaciju (amnezija) i na kraju misicnu
relaksaciju. Postize se davanjem jednog ili mnogo cesce, istovremenim davanjem razlicitih anestetika. Za
vrijeme ove vrste anestezije u prisustvu anesteziologa pacijentu se kontrolisu sve vitalne funkcije kako bi se
primjenom ljekova i drugih metoda organizam bolesnika u toku operacije odrzavao u optimalnom stanju. I
pored primjene najsavremenijih ljekova i savremenih metoda ponekad nije moguce eliminisati neke
nezeljene efekte, kao sto su postoperativni bol, mucnina i povracanje itd. Umjerena doza straha od gubitka
svijesti tokom anestezije je normalna pojava kod vecine bolesnika sto zahtijeva dobru premedikaciju i
psiholosku pripremu bolesnika od strane ljekara.

slika 1. pacijent u opstoj anesteziji

Prema nacinu unosa anestetika u tijelo, opsta anestezija dijeli se na:

inhalacionu,
intravensku i
rektalnu.
I nhalaciona anestezija postize se i odrzava anesteticima u gasovitom obliku, koji u organizam dospijevaju
sa udahnutim vazduhom u plucima. Za ovu vrstu anestezije koristi se smjesa gasova (kiseonik,
azotsuboksid, izofluran itd.), cija se smjesa priprema u posebnim aparatima i plasticnim sistemom cijevi
preko endotrahealnog tubusa ili putem maske za lice, u strogo kontrolisanim uslovima unosi u disajni sistem
bolesnika.

slika 2. Izvodjenje intubacije

Uz gasove za anesteziju, dodaju se ljekovi koji obezbjedjuju relaksaciju misica i neosjetljivost na bol. Ova
vrsta anestezije je najcesce primenjivani oblik anestezije.
DOBRE STRANE INHALACIONE ANESTEZIJE:
dejstvo anestezije nastupa brzo,
dubina anestezije je dozirana,
lako odrzavanje i kontrola anestezije,
brzo budjenje bolesnika iz anestezije.
NEDOSTACI INHALACIONE ANESTEZIJE:
nadrazaj disajnih puteva uz nagon na kasalj,
prolazni bol u grlu,
ostecenja u usnoj duplji,
I ntravenskom anestezijom postize se i odrzava ubrizgavanje anestetika u venu.
Prednost ove anestezije je jednostavan i lak nacin primjene i brzo uspavljivanje bolesnika. Uglavnom se
koristi kao uvod u inhalacionu anesteziju kako bi se izbjegli negativni ucinci udisanja gasovitih anestetika.
Kao samostalna
anestezija koristi se kod kratkotrajnih operativnih zahvata (manje operacije, invazivna dijagnostika,
namijestanje kostiju
i zglobova itd.). Glavni nedostatak ove metode je slaba kontrola anestetika cija sudbina zavisi od
individualne sposobnosti organizma za njegovu razgradnju i eliminaciju iz organizma. Moguce komplikacije
kod ove vrste anestezije su: prolazno peckanje i bol duz vene u koju je ubrizgan anestetik, alergijske
reakcije na anestetik, zbunjenost, pospanost, mucnina.
Rektalna anestezija postize se uvodjenjem anestetika u debelo crijevo. Ona se najredje primjenjuje i to
uglavnom kod male djece.
Lokalna anestezija je postupak koji izaziva neosjetljivost na bol odredjenog dijela tijela primjenom ljekova
koji prekidaju provodjenje impulsa kroz nerve u toj regiji, pri cemu je pacijent budan ili lagano uspavan.

slika 3. Lokalna anestezija

Prema mjestu

regionalnu.

nacinu

primjene

anestetika

lokalnu

infiltracionu

anesteziju

mozemo

podijeliti na:
povrsinsku,
i

Povrsinska anestezija postize se primjenom anestetika u obliku kapi, spreja ili masti na povrsinu tijela (oci,
sluznica usne duplje, disajnih puteva, mokracne besike), u cilju dijagnostike ili manjih operativnih zahvata.
Ovu vrstu anestezije obicno primjenjuju sami hirurzi ili ljekari dijagnosticari.
I nfiltraciona anestezija postize se primjenom anestetika na mjestu i oko mjesta operativnog polja, sa
ciljem da se to podrucje obezboli. Anestetik se primenjuje ubrizgavanjem oko operativnog polja na potrebnu
dubinu zavisno od operativne tehnike. Ova vrsta anestezije se primjenjuje kod manjih operativnih zahvata
(usivanje rana, odstranjivanje koznih i potkoznih promjena, ingvinalnih kila kod kojih je kontraindikovana
druga vrsta anestezije i sl.). Ovu vrstu
anestezije sprovodi hirurg. Radi potenciranja ove anestezije, (smirivanje pa i uspavljivanje bolesnika tokom
operativnog zahvata), u ovu vrstu anestezije moze se ukljuciti i anesteziolog koji ce primijeniti i druge
medikamente pored anestetika.
Regionalna anestezija postize se primjenom anestetika u blizinu zivca ili kicmene mozdine, pri cemu se
postize neosjetljivost na bol (blokada) jedne vece regije na tijelu. Zavisno od lokacije primjena anestetika
dijeli se na:
centralni blok,
periferni blok i
regionalnu intravensku anesteziju.
C entralni blok je vrsta anestezije cije djelovanje anestetika traje 2 4 casa, a anestetik se ubrizgava oko
kicmene mozdine, te tako blokira prenos bolnih nadrazaja do mozga. Ako se slucajno dogodi da izvodjenje
ove vrste anestezije
ne uspije, prelazi se na opstu anesteziju. Zavisno od mjesta ubrizgavanja centralni blok dijelimo na:
spinalni i
epiduralni.
S pinalna anestezija je anestezioloska tehnika u kojoj anestetik dajemo u tecnost koja okruzuje ledjnu
mozdinu. Spinalna anestezija se moze primijeniti na gotovo sve zahvate na nogama, kukovima, karlice,
donjem dijelu trbuha
(ukljucujuci i carski rez). Ova vrsta anestezije podrazumijeva ubrizgavanje anestetika direktno u spinalni
kanal u donjem dijelu ledja, uzrokujuci oduzetost donje polovine tijela. Moze se takodje postaviti kateter
putem koga se mogu dodavati
ljekovi. Komplikacije ove vrste anestezije su veoma rijetke i prolazne, da bi se one ublazile, nakon spinalne
anestezije, bolesnik 24 sata mora da lezi na ravnom i da pije puno tecnosti.

slika 4. Spinalna anestezija

E piduralna anestezija je anestezioloska tehnika u kojoj se anestetik daje u prostor izmedju prsljena i
ovojnice kicmene mozdine (epiduralni prostor).
Ovom vrstom anestezije mozemo anestezirati odredjenu regiju na trupu i tako je uciniti neosjetljivom na bol.
Pri tome ostatak trupa ostaje ocuvan. Takodje primjenom nizih koncentracija anestetika mozemo blokirati
samo osjecaj bola dok je misicna snaga ocuvana (sto se koristi kod bezbolnog porodjaja). Ako se u
epiduralni
prostor postavi tanka plasticna cjevcica (epiduaralni kateter) postoji mogucnost trajnog davanja anestetika i
na taj nacin se obezbjedjuje dugotrajna anestezija. Epiduralna anestezija se primjenjuje za razne zahvate
na nogama, karlici, donjem dijelu trbuha, grudnom kosu i plucima. Takodje se primjenjuje kao metoda
trajnog uklanjanja bola kod pacijenata sa malignom bolescu.

slika 5. Epiduralna anestezija

Ucestalost
oko 9 %.

komplikacija

anesteziji

odnosu

na

broj

izvrsenih

anestezija

je

NAJUCESTALIJE KOMPLIKACIJE:
nedovoljna ventilacija pluca,
hipotenzija,
aritmije,
povrede nerava,
dejstvo anestetika i drugih ljekova.
KOMPLIKACIJE NASTAJU KOD:
dugotrajnih zahvata,
kod gojaznih bolesnika,
bolesnika u poodmakloj zivotnoj dobi,
hitnih zahvata,
anestezije porodilja.
UZROCI KOMPLIKACIJA:
ljudska greska (nesvjestan rad ili losa obucenost),
los monitoring vitalnih parametara,
neispravna oprema,
losa organizacija rada.
IZBOR ANESTEZIJE
Nakon sto hirurg ili drugi ljekar postavi indikaciju za operativni ili neki drugi zahvat, obavljaju se
preanestezioloske pretrage i donosi konacna odluka o vrsti anestezije.
Ako postoji mogucnost primjene vise vrsta anestezije, bolesniku se daje mogucnost da ucestvuje u njenom
izboru.

Glavne smjernice koje anesteziologa rukovode pri odlucivanju o vrsti anestezije su:
vrsta bolesti,
lokalizacija promjena (bolesti),
vrsta operativnog zahvata,
trajanje operativnog zahvata,
zdravstveno stanje i prethodne bolesti bolesnika,
ljekovi koje bolesnik upotrebljava,
odluka bolesnika o izboru anestezije.

KAKO SE PRIPREMITI ZA OPERACIJU

Bilo da je rijec o laksim ili tezim hirurskim zahvatima, svaki pacijent mora da se pridrzava nekoliko pravila
prije nego sto
legne na operacioni sto. Predstavljam vam pet najvaznijih savjeta kojima se izbjegavaju nepotrebne
komplikacije.
Bilo da je rijec o operaciiji zuci ili krajnika, ili nekim daleko tezim hirurskim zahvatima, pripreme pacijenta
koji se uvode
u anesteziju su iste. Kako bi se izbjegle nepotrebne komplikacije, postoji nekoliko stvari kojih pacijnt mora
da se pridrzava, bilo da li ce intervencija biti obavljena pod totalnom ili lokalnom anestezijom.
1. Ostavite cigarete
Svima je dobro poznato da je pusenje
stetno po zdravlje. Ali oni koji nisu odoljeli ovom poroku, a treba da budu podvrgnuti nekom
hirurskom zahvatu (ako nisu u stanju da potpuno prestanu da puse) trebalo bi da se privremeno odreknu
cigareta osam nedelja prije opracije.
Pusaci su jedna od najriskantnijih grupa za uvod u opstu anesteziju. Nezavisno od toga koji se ljekovi
koriste i da li se
radi anestezija inhalacijskim ili intavenskim anesteicima, budjenje iz anestezije je za pusace vrlo neugodno i
praceno jakim kasljem i osjecajem gusenja. Taj osjecaj je toliko neprijatan za pusace da mnogi odluce
definitivno da prestanu da puse tek nakon iskustva takvog budjenja.
2. Bez hrane i vode osam sati
Nije rijetkost da bolesnik neposredno pred operaciju na pitanje anesteziologa: Jeste li nesto jeli ili pili?,
odgovara: Nisam. Samo casu vode.
Kad je rijec o laksim operacijama, pacijenti cesto u bolnicu dolaze ujutro onoga dana kada im je operacija
zakazana. Ljekari opste medicine i hirurzi cesto ih upozore da moraju da dodju bez ikavog unosa hrane i
tecnosti u organizam. Ali, nazalost,mnogi zanemaruju te savjete ili ih pogresno interpretiraju.

3. Vaznost komunikacije
Cesto se dogadja da bolesnici na preoperativnom pregledu precute neku stvar koja im se cini nevazna, a
bas ta naizgled nevazna sitnica moze da bude vrlo vazan faktor za uspjeh operacije. Kao i u svim ostalim
ljudskim aktivnostima, ispravna i sadrzajna komunikacija cesto je onaj jezicak na vagi koji moze da
prevagne izmedjuu uspjeha i neuspjeha. Komunikacija je dvostrana vjestina, zato na preoperativnom
pregledu bolesnik nije onaj koji odgovara na pitanja, nego
razgovorom oboje dolaze do zeljenih informacija ljekar o eventualnim faktorima rizika i alergijama,
a bolesnik do odgovora o tipu operacije i anestezije.

PREOPERATIVNA MEDIKACIJA
PREMEDIKACIJA
Premedikacija podrazumijeva upotrebu jednog ili vise ljekova prije davanja anestezije, da bi se pacijent
doveo
u optimalno stanje za anesteziju i operaciju. Svaki bolesnik predstavlja problem za sebe i, prema tome,
iziskuje posebo razmatranje prije izbora premedikacije, zavisno od njegovog fizickog i psihickog stanja,
sredstava za anesteziju, kao i namjeravane hirurske intervencije.
SVRHA PREMEDIKACIJE:
1. da smanji napetost i strah, (Benzodiazepini: diazepam, lorazepam, midazolam).
Ovi ljekovi u zavisnosti od doze izazivaju sedaciju, laku hipnozu i amneziju.
Dobra strana ovih ljekova je i sto dovode do anterogradne amnezije.
2. da obezbijedi analgeziju i smanji refleksnu nadrazljivost, (Opiodni analgetici:
morfin, fentanil, petidin, dolantin). Podicu prag bola i smanjuju potrebu za opstim anesteticima u toku
operacije.
3. da smanjenjem straha i obezbjedjenjem analgezije smanji vrijednost bazalnog
metabolizma, a time i ukupnu kolicinu potrebnog anestetika i olaksa uvod u anesteziju.
4. da inhibira sekreciju disajnih puteva, kao i pljuvacnih zlijezdi, (Antiholinergicni ljekovi: atropin,
skopolamin, glikopirolat).
5. da smanji opasnost od aspiracije zeludacnog sadrzaja. Poseban tretman zahtijevaju pacijenti sa punim
stomakom, oni zahtijevaju brz uvod u anesteziju kras intubacija, intubacija budnog pacijenta i sl. Stoga
preoperativna medikacija koja se odnosi na ovu stavku treba da smanji aciditet (Blokatori H2 receptora
ranitidin) i volumen gastricnog sadrzaja (Prokiretin), (Metoklopamid klometol).
6. da obezbijedi da pacijent dobije ljekove koji su mu potrebni radi lijecenja njegove hronicne bolesti,
alergije ili perioperativne infekcije.

Ukljuciti aparat za neinvazivno mjerenje krvnog pritiska i EKG, kao i kapnograf i druge elektronske uredjaje
za monitoring pacijenta radi zagrijevanja i kalibrisanja. Posto je primio premedikaciju, pacijent ne bi trebao
da ustaje iz postelje, jer zbog moguce ortostatske hipotenzije i povecane osjetljivosti labirinta moze doci do
kolapsa. Stoga pacijenta koji je primio premedikaciju treba dovesti u operacionu salu kolicima, u lezecem
polozaju.

slika 6. Pracenje EKG pacijenta

Ako je pacijent na sjedecim kolicima doveden do operacionog stola, ne bi trebalo traziti da ustane prije
nego sto se pod noge prostre kompresa, kako on ne bi bosim nogama stao na hladan pod. Zatim se
pacijentu kaze da sjedne na ivicu operacionog stola, ali da ne legne prije nego sto mu skinemo gornji dio
pidzame. Pacijent zatim treba da legne na operacioni sto i pri tome treba obratiti paznju da zauzme
optimalan polozaj, u odnosu na djelove stola koji ce se eventualno prelamati, jer ce kasnije biti mnogo teze
pomjerati vec anesteziranog pacijenta. Prekontrolisati da li je uklonjen lak na noktima i eventualne zubne i
druge proteze.
Kada je pacijent na operacionom stolu, treba provjeriti tjelesnu temperaturu palapacijom koze u predjelu
grudnog kosa. Ako je pacijent zazaren u licu ili na osnovu palapacije pretpostavljamo da je tjelesna
temperatura povisena, treba je prekontrolisati toplomjerom.
Zatim se na nadlaktiucu, najcesce lijevu, postavi manzetna aparata za mjerenje krvnog pritiska i pomocu
stetoskopa izmjeri krvni pritisak. Izmjerene vrijednosti krvnog pritiska i pulsa treba odmah unijeti u kartu
anestezije.
Ako postoji bilo sta sto nije primijereno preoperativno ili pri ordiniranju premedikacije, kao npr., ozbiljna
aritmija ili hipotenzija, anesteziju netreba zapocinjati dok se nastale promjene ne razjasne ili koriguju.
Poslije toga, kod svih, osim najmanjih zahvata, treba prikljuciti elektrode monitora za registrovanje
elektrokardiograma. Ako se operativni zahvat ne izvodi na grudnom kosu, onda se elektrode najcesce
postavljaju na prednju stranu grudnog kosa.

Samo ako je rijec o malim i kratkotrajnim zahvatima, poslije kojih ce pacijent ubrzo moci da uzima tecnost
per os, dovoljno je uvodjenje igle u venu, kroz koju ce se dati intravenski anestetici i drugi medikamenti. U
svim ostalim slucajevima, potrebno je u venu uvesti plasticnu kanilu sa intravenskom infuzijom. Izboru vene
i uvodjenju igle, odnosno kanile, treba pristupiti imajuci u vidu sve opasnosti. Igla, odnosno kanila treba da
bude takvog promjera da u slucaju potrebe omoguci intravensko unosenje dovoljne, nekada velike, kolicine
tecnosti odnosno krvi. U nekim slucajevima se vec unaprijed moze ocekivati veliki gubitak krvi ili pak postoji
opasnost od naglog krvarenja (operacije slezine, aneurizme aorte i dr.), pa se odmah na pocetku anestezije
uvode dvije ili tri kanile sa infuzijama u odgovarajuce vene.

slika 7. Intravensko ubrizgavanje anestetika

POSTOPERATIVNO ZBRINJAVANJE BOLESNIKA U

OPERACIONOJ SALI
Nakon zavrsenog hirurskog zahvata operativna rana se pere fizioloskim rastvorom, posusi, dezinfikuje
povidon rastvorom, stavi sloj sterilne gaze i fiksira leukoplastom. Ukoliko su postavljeni drenovi takodje se

mjesto oko drenova pere fizioloskim rastvorom, dezinfikuje i stavlja sterilna gaza. Vodi se racuna o
konektiranju drenova na boci i klemovanju ukoliko je neophodno.
Bolesnik se iz operacione sale transportuje u ledjno horizontalni polozaj sa glavom u stranu i u tom polozaju
ostaje zbog moguceg povracanja i aspiracije sadrzaja. Nakon transporta i primopredaje bolesnika iz
operacionog bloka postanesteticko pracenje nastavlja strucna ekipa u sali za budjenje.
ZAKLJUCAK
Od dobre pripreme pacijenta zavisi i uspjeh operativnog zahvata. Mnogo puta to i nije moguce jer zbog
hitne hirurske intervencije pacijent mora da ide u operacionu salu sto se i vidi na prikazanim slikama.