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Acadmico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatra, Profesor Titular, Consultante
y Principal de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas "General
Calixto Garca iguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatra.

ERRNVPHGLFRVRUJ

La Habana, 2008

Gonzlez Menndez, Ricardo

Teraputica psiquitrica integral / Ricardo Gonzlez
Menndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas,
2008.
[XVI], 172 p.: tab.
----------Bibliografa al final de la obra.
ISBN: 978-959-212-230-7
WM 400
RELACIONES MDICO-PACIENTE
TERAPIAS SOMTICAS PSIQUITRICAS
PSICOTERAPIA
CONDUCTAS TERAPUTICAS
PSICOTRPICOS

Primera edicin, 1997

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez

Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Emplane: Amarelis Gonzlez La O

Ricardo Gonzlez Menndez, 2007

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina Lnea, El Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 838 3375 / 832 5338

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve"

A mi esposa, mi hijo y a los dems mdicos que ven al ser
humano como mucho ms que un conjunto de rganos.
En saludo al Da Mundial de la Salud Mental

Prlogo
La atencin a la salud en nuestro pas dio un paso de avance trascendente cuando
se estableci en 1984 el modelo de atencin primaria, sustentado en el mdico y la
enfermera de la familia.
En los 22 aos transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos
tan relevantes como la reduccin de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x
1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza ms de
76 aos y la erradicacin de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la
difteria y el ttanos neonatorum.
La delimitacin de la funcin del mdico de la familia como "guardin de la salud"
mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica
la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos
ms avanzados de la teraputica.
Este manual del doctor Ricardo Gonzlez Menndez, profesor jefe de la docencia
psiquitrica superior en nuestro Hospital Psiquitrico de La Habana, pretende contribuir a la actualizacin de los recursos biolgicos, psicolgicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquitricas mayores y menores.
El doctor Ricardo Gonzlez Menndez es autor de publicaciones como Psicologa
para Mdicos Generales, El mdico ante el trastorno psiquitrico menor,
Psiquiatra para Mdicos Generales, El Alcoholismo y su Atencin Especfica, Psicoterapia de Alcohlicos y otros Toxicmanos y El Mdico ante el
Trastorno Psiquitrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y tica Mdica,
Alcoholismo. Abordaje Integral, Clnica Psiquitrica Bsica Actual, Contra
las Adicciones. Clnica y Tratamiento, y la Psicologa en el Campo de la
Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y
en algunos pases; las 4 ltimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la
Salud.

Esta segunda edicin, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no

especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, as como informaciones que permiten al lector seleccionar, segn su motivacin, conocimientos y
entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atencin a los pacientes con manifestaciones psicopatolgicas.
Esta obra en especial dirigida al mdico de la familia puede ser tambin til a
internos y residentes en Psiquiatra y podra, adems, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado mdico, as como para cursos de
pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la
relacin de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquitrico menor o mayor.
Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge
Director Fundador del Hospital Psiquitrico de La Habana

Presentacin de la primera edicin

Estudios muy serios desarrollados en diferentes pases reportan que entre el 25 y
40 % de los pacientes que concurren a un mdico generalista presentan afecciones
cuya atencin adecuada requiere la utilizacin racional de recursos teraputicos
psiquitricos; esta situacin se reproduce, aunque con cifras menores, en los que
reclaman asistencia en cualquier otra especialidad mdica.
El desarrollo impetuoso de la teraputica psiquitrica, acusado sobre todo en las 2
ltimas dcadas, demanda segn nuestro criterio, obras que aborden dicha temtica, con el propsito de resaltar sus aspectos bsicos en lenguaje accesible para
profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de
consulta- aspectos ms especficos que permitan al lector familiarizarse con los
ms recientes avances en el campo de la teraputica psiquitrica integral. Estos
han sido, en esencia, nuestros propsitos al escribir el presente manual.
Durante la lectura, el generalista podr inferir que algunos de los prrafos deberan
(siguiendo el modelo clsico) considerarse escritos con letras pequeas, pues se
trata de informaciones ms especializadas, incorporadas para facilitar la
profundizacin conceptual y adems para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatra y especialistas en los primeros
aos de ejercicio.
Se exponen adems tablas de psicofrmacos de frecuente utilizacin mundial cuyos nombres qumicos y comerciales, as como dosificacin y presentacin pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el mdico
la de familia.
Por ltimo, hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas,
del que recomendamos una revisin cuidadosa, pues esta posibilitar la
profundizacin conceptual y la bsqueda en el texto de la solucin correcta cuando
ella no sea factible con la lectura efectuada.
Esperamos, con este modesto aporte, incrementar el radio de accin del mdico
generalista en la atencin a pacientes con afecciones psiquitricas menores y al
mismo tiempo, aportarle informaciones que le permitan valorar qu casos estn
realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo
eficaz demanda un entrenamiento especializado.

El autor
9

Presentacin de la segunda edicin

La comprensin de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque
sistmico, consideremos la interaccin de los niveles biolgico, psicolgico, social,
cultural y espiritual que integran al ms desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez ms inestable- durante su interaccin dialctica con un
medio progresivamente exigente y estresante, que refleja las complejidades del mundo
actual.
Las nuevas temticas y conceptos incorporados en esta edicin tomaron en cuenta
los altos requerimientos de actualizacin implcitos en la teraputica, por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias mdicas, e
incluyeron la significacin de lo cultural y lo espiritual en la formacin mdica, las
complejidades de la etapa contempornea de la relacin mdico-paciente, las exigencias especficas de la relacin profesional con adictos primarios y secundarios, las
interacciones farmacolgicas y los ms relevantes avances en neurotrasmisin,
neuroqumica y neurofisiologa. Se logr asimismo, la puesta al da de la farmacocinesia,
farmacodinamia y cuadros de presentacin de los antipsicticos de primera y segunda generacin, tranquilizantes, psicotnicos, energizantes psquicos, timoanalpticos
clsicos y selectivos, hipnticos, anticonvulsivos -con sus ms recientes usos psiquitricos- as como antiparkinsonianos, frmacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad.
La pretensin mayor de este manual sigue siendo aportar al mdico integral de la
familia o de diferentes especialidades, conocimientos bsicos acerca de los recursos
teraputicos psiquitricos ms modernos en el campo de la farmacologa, y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales, as como los
recursos psicoteraputicos y sociales -aspectos quiz menos tcnicos, pero profundamente humanos y enraizados en la vocacin mdica- sin los cuales nuestra praxis
cotidiana estara bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implcito en la satisfaccin del deber cumplido, cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos
con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser de utilidad para muchas personas que
desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida,
sentir como Goethe, que nada humano les resulta ajeno.
El autor

11

Contenido
Captulo 1. Relacin mdico-paciente/ 1
Aspectos histricos/ 1
El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significacin
en la formacin mdica / 3
Concepto de relacin mdico-paciente / 10
Caractersticas diferenciales con otras relaciones interpersonales / 11
Aspectos que se deben considerar en la relacin mdico-paciente clsica / 12
Tipos de relacin mdico-paciente / 14
Relacin activo-pasiva / 14
Relacin de cooperacin guiada / 15
Relacin de participacin mutua / 15

Entrevista mdica / 15
Definicin / 15
Diferentes etapas / 15

Efectos placebo o inespecficos de la relacin mdico-paciente / 17

Complejidades de la etapa contempornea de la relacin mdico-paciente/18
Fracaso de la relacin mdico-paciente / 24
Yatrogenia/ 24
Relacin mdico-paciente con el enfermo psquico / 27
Niveles psicopatolgicos / 29
Nivel psictico / 29
Nivel neurtico / 30
Nivel deficitario / 30
Nivel psicoptico / 31

Valor semiolgico de los diferentes niveles / 31

Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relacin mdico-paciente/32
Autoevaluacin/ 33

Captulo 2. Psicoterapia / 35
Concepto / 35
Concepciones filosficas/ 36
Clasificacin / 38

Autoevaluacin/ 39
Mtodos basados en la exploracin del inconsciente/ 41
Principios fundamentales del psicoanlisis / 42
Publicaciones ms importantes de Freud / 43

13

Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento / 43

Valoracin crtica del psicoanlisis / 45
Recursos derivados del psicoanlisis y de las psicoterapias
analticas / 45
Autoevaluacin / 47

Mtodos basados en el efecto de la palabra / 48

Mecanismos esenciales que explican el efecto teraputico de la palabra / 49
Modalidades psicoteraputicas / 50
Valoracin crtica de estos mtodos / 54
Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la
palabra / 54
Autoevaluacin / 55

Mtodos basados en la experimentacin psicolgica / 58

Fundamentos tericos del mtodo/ 58
Principios de la terapia cognitivo-conductual / 61
Desarrollo del proceso teraputico / 62
Modalidades psicoteraputicas de la terapia conductual / 62
Valoracin crtica de los mtodos basados en la experimentacin
psicolgica / 64
Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la
experimentacin psicolgica / 65
Autoevaluacin / 69

Mtodos basados en la exploracin, comprensin, expresin e intercambio

vivencial / 72
Principios fundamentales de estos mtodos / 72
Modalidades psicoteraputicas de estos mtodos / 73
Principios teraputicos de la psicoterapia basada en estos mtodos / 75
Races histricas de estos mtodos psicoteraputicos / 76
Valoracin crtica/ 76
Recursos derivados del mtodo psicoteraputico / 77
Autoevaluacin / 79

Mtodos basados en el anlisis de la comunicacin y en la concepcin

sistmica / 80
Principios fundamentales / 81
Modalidades o escuelas de mayor relevancia / 82
Valoracin crtica / 82
Recursos derivados de la psicoterapia basada en el anlisis de la
comunicacin y en la concepcin sistmica / 83
Autoevaluacin / 84

Comentario resumen / 86

14

Captulo 3. Recursos biolgicos en la teraputica psiquitrica/ 90

Resea histrica / 90
Terapia insulnica/ 91
Terapia electroconvulsivante/ 92
Psicofarmacoterapia/ 93
Aspectos anatmicos, neurofisiolgicos y neuroqumicos / 93
Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisin/ 94
Psicofrmacos: concepto y clasificacin/ 99
Grupo neurolptico/ 100
Grupo tranquilizantes / 111
Grupo hipnticos y sedantes / 114
Grupo anticonvulsivos/ 118
Grupo psicotnicos/ 123
Grupo antidepresivos/ 125
Subgrupo energizantes psquicos/ 125
Subgrupo timoanalpticos/ 128
Grupo antiparkinsonianos/ 137
Autoevaluacin/ 143

Captulo 4. Recursos sociales en la teraputica

psiquitrica/ 147
Concepto y clasificacin / 147
Recursos institucionales / 147
Recursos extrainstitucionales / 148
Autoevaluacin / 149
Significacin social del uso irresponsable de drogas que afectan
la conducta / 150
Exigencias profesionales para la atencin integral del uso, mal uso,
abuso y dependencia de las drogas / 152
Especificidades de la atencin integral a los drogadictos / 152
Relacin profesional con el drogadicto esquizofrnico / 153

Reflexiones finales/ 156

Referencias bibliogrficas / 162

15

Captulo

RELACIN MDICO-PACIENTE
Aspectos histricos
Desde los albores de la humanidad, siempre que el hombre primitivo sinti los
sufrimientos de la enfermedad recurri a un semejante en busca de ayuda y este
trat de ofrecrsela en la medida de sus rudimentarios recursos. Con el tiempo,
surgi dentro del grupo social alguien que por vocacin, caractersticas personales
o designacin del colectivo se "especializ como prestador de ayuda", en materia
de salud y comenz a incrementar su "arsenal teraputico" durante un largo proceso que supera los 100 000 aos, si tomamos como punto de partida la etapa en que
el hombre comenz a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor
grado a partir del neoltico, 10 000 aos atrs.
Durante este desarrollo de la gestin teraputica, basado al inicio en el empirismo
y finalmente perfeccionado mediante la investigacin cientfica, la primitiva relacin de ayuda devino relacin mdico-paciente; los rituales mgicos, maniobras
exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicolgicos; las tisanas,
masajes y baos se transformaron en recursos biolgicos de elevada tcnica, y las
elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con
el "tratamiento", se convirtieron en los mltiples recursos sociales utilizados en
nuestros das durante la atencin integral del enfermo.1
Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los
diferentes medios empleados estaba en razn directa con la calidad de la relacin
de ayuda lograda. La relacin mdico-paciente, piedra angular de la gestin mdica asistencial, pas as por diferentes etapas histricas que pudiramos denominar
de la forma siguiente:
- De compaa. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a
estar "junto" con el enfermo.2
- Mgica. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar
fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo.
- Mstica. Tuvo como races el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de
utilizar "las potencialidades" de los espritus en la relacin de ayuda "mdica".
- Clerical. Muy vinculada con la aparicin del cristianismo y con su desarrollo en
el medioevo cuando todo era visto en razn de Dios, por lo que recay en el
clero la responsabilidad de atender los problemas mdicos.
- Profesional. Son los tiempos en que gana terreno la concepcin natural de las
enfermedades y la profesin mdica se despoja, en gran parte, de sus matices
magicomisticoclericales.

- Tecnicista. Iniciada en la segunda mitad del siglo XIX y vinculada con el desarrollo cientfico-tcnico, que determin la transicin del mdico de la familia del
pasado siglo a un mdico que, deslumbrado por los avances tecnolgicos,
subvalor la significacin de sus vnculos cognitivo-afectivos con el paciente y
su familia, y asumi como recursos bsicos en su gestin profesional el
equipamiento moderno.3 El paciente dej de ser una persona y se convirti en
un conjunto de rganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez ms actuales, y cuyo diagnstico y teraputica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los
objetivos exclusivos en la ms humana de las profesiones.
- Integral. El hombre es valorado a la luz de la ecologa de la salud como ente
biopsicosocial, producto de la integracin dialctica sujeto-medio.4 Los objetivos mdicos se expanden a su atencin tanto en estado de salud como de enfermedad, y la relacin mdico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo
asistencial y ampla su espectro al incorporar gestiones de promocin y proteccin especficas de la salud, atencin a grupos de alto riesgo, investigacin clnico-epidemiolgica, docencia y administracin de salud. De igual modo se hace
evidente la necesidad del trabajo en equipo.
Como puede apreciarse durante su evolucin histrica, el trmino relacin mdico-paciente entra en crisis y en el futuro quizs devenga relacin profesional
mdica o relacin profesional en la atencin a la salud o se mantenga por su
condicin de paradigma de las relaciones profesionales y tcnicas en el campo de la salud y la enfermedad.
La ancestral concepcin del mdico, como agente exclusivo de las acciones de
salud, cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario, donde cada
integrante en los diferentes perfiles se erigir como lder cuando la tarea abordada
corresponda especficamente con su profesin, a pesar de que como es inferible,
habida cuenta de su curriculum, ser el mdico quien con ms consistencia desempear el papel de figura central en la gestin salud-enfermedad.
En nuestro medio, el mdico de la familia del pasado siglo constituy la tesis, el
mdico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo represent la anttesis
y el mdico de la familia actual, con su relevante campo de accin y extraordinarias potencialidades interpersonales, cientfico-tcnicas y sociales representa la
esperada sntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestin profesional en materia de salud-enfermedad.
Este modelo mdico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio
mdico cotidiano el principio: ms vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del mdico al de guardin de la salud.5 Hoy
se cuenta en Cuba con 30 000 mdicos de la familia que atienden el 100 % de la
poblacin, y el total de facultativos nos ubica como el pas con mayor per cpita de
mdicos en el mundo.
El propsito de esta sinttica valoracin histrica de la relacin mdicopaciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuacin se exponen.

Segn la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepcin materialista o

idealista del mundo de los participantes en la relacin mdico-paciente, existir la
posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor nfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas, supuestamente ya superadas:
- Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, objetivos y papeles, as
como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la
relacin que nos ocupa, la colocan actualmente en una situacin de trnsito
donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atencin -el hombre
sano o enfermo- deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestin mdica. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensin nuestras
responsabilidades como educadores mdicos,6,7 pero somete tambin a prueba
todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio, as como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar.8
- El mdico de la familia es el profesional ms enfticamente responsabilizado
-como pionero que es- con la importante misin de modificar y ampliar su
escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que ms puede ayudarlo a
lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusin positiva del
nuevo modelo de atencin sobre los niveles de salud de nuestra poblacin, lo
que en definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocacin mdica, en
un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad
social de nuestra profesin.9
Con el modelo de atencin del mdico de la familia, la medicina recupera su
ancestral significado de magisterio implcito en la etimologa del trmino mdico.10

El ser humano como unidad biopsicosociocultural

y espiritual: significacin en la formacin mdica
En nuestra consideracin, la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al
nivel mundial la ms humana de las profesiones, plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto
fundamental de la praxis mdica, y tambin en los que ejercemos dicha profesin.11,12 Los prrafos que siguen tienen como propsitos argumentar cules son
los nuevos aspectos que se deben subrayar y cules las razones histrico-sociales
que en lo referente a la formacin mdica justifican este objetivo conceptual.
En efecto, an cuando el ms desarrollado de los seres vivos puede identificarse
indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial", diferentes
necesidades socio-histrico-conceptuales, acusadas sobre todo en el campo de las
gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias, han determinado denominaciones algo
ms complejas orientadas a destacar con objetivos estratgicos aspectos a veces
peligrosamente subvalorados.
Surgieron as trminos ms diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicolgico pese a considerarlo implcito en lo biosocial, y por ltimo las
concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural"

y la "biopsicosocioespiritual", que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. Estas 2 ltimas denominaciones han sido empero, reflejadas
en la literatura mdica internacional como sinnimas, al hacerse eco de los criterios
existentes en otros campos del saber, donde lo cultural y lo espiritual designan
igualmente concepciones filosficas, convicciones, conocimientos, valores, creencias tradiciones, necesidades, motivaciones, intereses, actitudes, emociones, sentimientos, costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hbitos, esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias.
Nuestra preocupacin por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgi como resultado de 2 gestiones bien diferentes, desarrolladas de forma
cotidiana por ms de 30 aos:
- La atencin integral de las toxicomanas.
- La docencia mdica.
En relacin con la atencin integral de las toxicomanas he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad, tanto para su prevencin como para la rehabilitacin y
valoracin pronstica de quienes las padecen.13 En la docencia mdica, por considerar la vocacin mdica la compasin, la disposicin de ayuda, la involucracin en
las problemticas humanas, la solidaridad, el altruismo y la tica como los ms
trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesin.14
No pretendemos decir nada nuevo en estos campos, sino contribuir a esclarecer
una categora -lo espiritual- desde el punto de vista de nuestra concepcin del
mundo, y el prisma de un formador mdico, as como destacar su trascendencia en
la relacin mdico-paciente-familia y en la indispensable proyeccin humanstica
de los profesionales y tcnicos de la salud.
Cinco mil millones de aos atrs solo exista materia inorgnica en nuestro planeta; fue necesario desde entonces un largo proceso que, iniciado con la espuma
verde en los ocanos y seguido por la evolucin a protozoarios, anlidos, moluscos,
crustceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamferos, primates y
prehomnidos, llegase un momento en que el desarrollo biolgico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la produccin de herramientas y la aparicin
consecuente de la industria ltica, en el contexto del embrionario colectivo social,
as como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto
con la palabra y alcanzar con la aparicin de la conciencia el nivel psicolgico. Este
permiti por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenmenos con
significado propio segn las necesidades del sujeto y tambin la modificacin del
medio durante la adaptacin creadora.
Durante unos 2 millones de aos el prohomnido y despus el hombre cre su
medio cultural e incorpor de inicio rudimentarios valores sociales, despus los
culturales y ms tarde comenz a delimitar sus valores morales como formas de
conciencia social e individual para establecer sus relaciones individuales y colectivas con otros hombres, as como con su entorno natural y cultural. Se puede apreciar en este tema el origen histrico de lo propiamente cultural y lo estrictamente
espiritual.15

Se alcanz por ltimo la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales,

cada vez ms especficas en su establecimiento, aceptacin, y generalizacin as
como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control.
El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurdicas, establecidas
en la legislacin de cada pas, cuyo cumplimiento es exigido por el estado as como
las inherentes a instituciones polticas, religiosas, escolares, empresariales, militares y de otros muchos tipos, controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias, eclesisticas, docentes, administrativas, marciales y de otra ndole.
Sin embargo, las que ocuparn nuestra atencin dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores
humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad, la solidaridad, la compasin, la justeza, la responsabilidad, la bondad, el respeto, la
lealtad, el colectivismo, la sinceridad, el amor, la discrecin, la dignidad, el
altruismo y la modestia entre otras virtudes, todas ellas incluidas en la categora espiritualidad. 16
Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y
difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social, aunque su
aceptacin y control dependen de manera fundamental del individuo durante las
llamadas decisiones de conciencia.
El significado etimolgico de la palabra moral (del latn Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y
principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de
los hombres entre s y con la sociedad o el entorno natural y cultural."17,18 La
moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal, lo justo y lo injusto, lo
correcto y lo incorrecto, lo honesto y lo deshonesto, lo digno y lo indigno,19 por lo
que la incorporacin adecuada de sus valores, que se expresarn mediante la espiritualidad, desempean un trascendente papel en la integralidad del ser humano, tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y
familiar.
Permtasenos proponer, con objetivos didcticos, que existen algunos paralelismos entre la aparicin e incorporacin de los valores sociales, culturales y espirituales, tanto durante el desarrollo filogentico como en el ontogentico del hombre,
por necesitarse en ambos procesos:
- Un sustratum biolgico bsico, representado de forma muy esquemtica por la
formacin reticular, el sistema lmbico y las conexiones prefrontales.
- Un rudimento de relacin social que permita la aparicin y desarrollo progresivo del nivel psicolgico gracias a la palabra, pensamiento abstracto y conciencia.
- La creacin e incorporacin de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza
a transformar el medio, y la asimilacin de estos aspectos cuando el nio comienza su interaccin dialctica con el entorno.
- El desarrollo y expresin de la espiritualidad mediante la incorporacin y aplicacin de valores morales de la ms alta jerarqua.
Muy en sntesis destacaremos que desde el punto de vista ontognico, la unin
del vulo con el espermatozoide inicia con la concepcin esa continua interaccin

dialctica sujeto-medio que tendr durante 9 meses a la madre como intermediaria

directa, para devenir -luego del nacimiento- interaccin guiada por padres, familiares, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez
suficiente para su progresiva independencia.
Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilan y
expresan las caractersticas biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado.
Este sistema estructurado y consistente de caractersticas recibe el nombre
de personalidad y establecer la forma caracterstica en que cada sujeto
desarrolle su adaptacin creadora al medio, aunque para que esta ocurra de
manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de
necesidades y formas de satisfaccin que se expresaran en un continuum que
va de las necesidades biolgicas, pasa por las necesidades personales y
alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales.20
Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades bsicas o primarias de carcter biolgico, psicolgico y social. Entre las primeras estn el agua, los alimentos, la procreacin y la defensa de la integridad fsica; entre las segundas se cuentan las estimulaciones, la autoaceptacin y la seguridad, y entre las terceras la
comunicacin, la aloaceptacin y el afecto. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfaccin de estas y muchas otras necesidades bsicas representan importante proporcin del comportamiento social normal.
El ser humano por estar dotado de conciencia expresa tambin otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfaccin de dichas
necesidades primarias, y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en
mayor o menor grado dichos propsitos. En esta ltima categora es donde se
incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre".
Permtasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de
la educacin mdica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe, ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira
de qu parte est el provecho sino de qu parte est el deber". Apreciemos que el
primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo, mientras
que el segundo tiene una franca proyeccin deontolgica. Comienzan a delimitarse
desde ahora las diferencias bsicas entre los objetivos culturales y espirituales en
la formacin del profesional de la salud. Pero veamos algunos otros ejemplos.
El disfrute esttico ante una obra pictrica, una sinfona o una puesta de sol, y la
dedicacin al estudio, a la investigacin, a la lectura, al arte o al deporte se apartan
de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfaccin, pero donde el divorcio con las necesidades bsicas llega a
niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad, que a pesar de ser un
trmino de raigambre religiosa, se vincula tambin con el amor patrio, el altruismo,
la solidaridad, la sensibilidad humana, la compasin, la honestidad, la lealtad, la
sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales ms elevados.

Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las

necesidades bsicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberacin de sus pueblos y tambin el de los cristianos devorados por los
leones en la antigua Roma, y otros muy cercanos seran el comportamiento del
glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compaeros de lucha, as como
los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones mdicas, docentes, productivas y combativas en pases necesitados de ayuda humanitaria.
Tambin es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende, sentirse involucrado en sus problemas y
disponerse incondicionalmente a ayudarles, el respeto al paciente y sus familiares,
y comportarse siempre con fines de beneficencia, no maleficencia y justicia, as
como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en
su situacin.
La espiritualidad en el campo de la salud est centrada por elevados valores
vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos, valores, actitudes, habilidades y relaciones profesionales, como por rasgos de la personalidad del profesional y tcnico de la salud donde deben resaltar el amor al prjimo, la sensibilidad humana, la bondad, la solidaridad, la honestidad, el desinters
material, el trato afectuoso indiscriminado, la lealtad y la disposicin al esfuerzo y
sacrificio, sobre la base de ese darse al otro implcito en la vocacin mdica, muy
cercana a la vocacin de servicio que hace a la prctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien.
La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de
seleccin de aspirantes a las carreras mdicas y de programar, entre los objetivos
educativos, el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formacin
profesional de pregrado y posgrado es fcilmente inferible, como tambin lo es
valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes, familiares y usuarios sanos de los servicios de salud.
Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial
de lo cultural y lo espiritual en el campo mdico es recordar que muchos aspectos
que se incorporan del entorno, como ideologa, valores socioculturales, tradiciones,
costumbres, creencias, convicciones y apreciacin esttica entre otros, integran lo
cultural, mientras que los esfuerzos implcitos en su defensa y conservacin, expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo
contundente en el estoicismo del patriota o el religioso, representan lo espiritual.
Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categoras que nos ocupan, expuestas en el cuadro 1.1 (inevitablemente focalizado y
matizado por nuestros objetivos como educadores mdicos), lo que justifica en
parte la proyeccin reduccionista y escisionista en las diferencias, pese a reconocer la profunda imbricacin entre lo cultural y lo espiritual y el carcter prcticamente virtual de la diferenciacin que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general, si bien predispone y facilita, no garantiza por
s solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien
definidas y una educacin integral que enfatice la formacin sobre la informacin,

la compasin sobre la tcnica, la educacin sobre la instruccin y la espiritualidad

sobre la habilidad. Se egresaran as facultativos igualmente actualizados que sensibles, igualmente tecnificados que involucrados, igualmente entrenados que disponibles,
igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados.
Cuadro 1.1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el
contexto de la formacin mdica
Exergos
Lo cultural

Lo espiritual

No solo de pan vive el hombre

Ser cultos para ser libres
Quien solo medicina sabe,ni medicina sabe

Haz bien y no mires a quien

El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho.
El hombre justo siente la bofetada en la
mejilla ajena

Motivacin bsica
Desarrollo personal

Amor a la humanidad
Campos filosficos relacionados

Teora del conocimiento

Esttica
Lgica

tica
Deontologa
Axiologa
Expresiones paradigmticas

Conocimientos generales
Pensamiento creativo
Ideologa y convicciones
Costumbres y tradiciones
Habilidades y disfrute esttico
Valores cientficos y artsticos

Sensibilidad humana
Altruismo y solidaridad
Bondad
Estoicismo
Defensa de ideologa y convicciones
Valores tico-morales y humansticos

Origen y desarrollo
Predomina lo exgeno
Vocacin creativa y esttica
Motivado por deseo de superacin
Vnculo con necesidades personales
Resultado de la instruccin
Se adquiere y cultiva
Se ensea y estudia
Desarrollo ms planificado
Bases cognitivo-volitivas
Tiende a la notoriedad
A veces con vnculos narcisistas
Pautado por normas sociales
Requiere esfuerzo y dedicacin

Predomina lo endgeno
Vocacin humanstica y de servicio
Motivado por deseo de hacer el bien
Mas all de las necesidades personales
Modelado por la educacin
Se trae al nacer y se desarrolla
Se trasmite e imita
Ms espontneo pero requiere reforzamiento
y gua
Bases instintivo-afectivas
Tiende al anonimato
Sobre todo vinculado al altruismo
Pautado sobre todo por la conciencia individual
Requiere sacrificio y desprendimiento

(Continuacin cuadro 1.1)

Caractersticas generales de su expresin social
Ms objetivo
Ms cuantitativo
Con algn matiz egosta
Campo del folklor, ciencia y arte
Evidencia cultura general
Conocimientos y habilidades
Tiene especificidades regionales
Su ejercicio genera bienestar
Aporta al desarrollo social

Ms subjetivo
Ms cualitativo
Con marcado desprendimiento material
Interpersonal, tico y humanstico
Evidencia bondad y solidaridad
Actitudes y virtudes
Tiene carcter universal
Genera satisfaccin ante el deber cumplido
Aporta al desarrollo humanstico

Modalidades ms frecuentes de expresin social

Incorporacin de:

Responsabilidades y deberes con

Ideologa
Valores nacionales
Lengua natal
Tradiciones
Costumbres
Modas
Estilo de vida
Creencias

La patria
La familia
La pareja
El prjimo
La ciencia
El arte
El deporte
La fe en los creyentes

Desarrollo en:

Desarrollo de rasgos del carcter

Ciencias
Artes plsticas y escnicas
Literatura
Educacin formal
Deportes
Apreciacin esttica

Altruismo y solidaridad
Honestidad y lealtad
Estoicismo y bondad
tica y sensibilidad humana
Compasin y desprendimiento
Sinceridad y gratitud

Nuestro Hroe Nacional Jos Mart sentenci que "Lo espiritual es lo que nos
induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. Es lo que nos
fotalece, nos anima, nos afirma". Una reflexin final surgira de la consideracin de
que lo biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual representan un continuum
relacionado respectivamente con las necesidades corpreas, con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clmax espiritual cuando se
sienten como propias las necesidades de otros, mediante la empata, la compasin,
la solidaridad y la involucracin, cuyos paradigmas extremos son los hroes, las
monjitas y los mrtires.
La aceptacin de estas proposiciones posibilitara las reflexiones siguientes en el
campo de las toxicomanas:
- El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las
drogadicciones.21

- Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de

las drogadicciones es la espiritualidad.
- La recuperacin de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer
rango.22
En lo referente a la formacin mdica:
- Si recordamos los fundamentos de la relacin interpersonal establecidos por
Pedro Lain Entralgo, referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase
coejecutiva), sentir en algn grado como l (fase compasiva) y disponerse de
manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva),23 aceptaremos que sin
espiritualidad no puede haber relaciones mdico-paciente-familia exitosas.
- Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la
preocupacin por su mejor desarrollo y bienestar,24 podemos inferir que sin
espiritualidad no hay humanismo.
- Si tomamos en cuenta los principios clsicos de autonoma, beneficencia, no
maleficencia y justicia, as como su regla de oro de comportarnos ante los dems como quisiramos que se comportaran con nosotros,25 no es difcil relacionar la tica mdica con la espiritualidad, hasta el punto que sin espiritualidad no
hay tica mdica.
La reflexin final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, tica
profesional, ni relaciones mdico-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadores
de la vocacin de servicio, esencia de nuestra profesin, el ejercicio mdico deviene
frustracin permanente y no la realizacin profesional que todos los formadores
mdicos deseamos para nuestros educandos.

Concepto de relacin mdico-paciente

Durante sus interacciones con otros seres humanos el hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de carcter superficial como las desarrolladas al
preguntar la hora a un transente, y otras de carcter mucho ms complejo donde
al menos uno de los participantes debe saber ponerse en el lugar del otro, sentir
hasta cierto punto como l o ella y disponerse a ayudarle ante cualquier dificultad.
Como puede inferirse, se trata en el segundo caso de las relaciones que establecemos con nuestros familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio y con la
persona amada. Estas son las relaciones interpersonales, pues cumplen los 3
parmetros establecidos por Lain Entralgo23 para definirlas:
- Saber ponerse en el lugar del otro (fase coejecutiva).
- Sentir como l o ella (fase compasiva).
- Disponerse a ayudarle cuando enfrentan dificultades (fase cognoscitiva).
Estamos ahora en condiciones de proponer una definicin operativa de la relacin mdico-paciente: es una relacin interpersonal de tipo profesional que sirve de
base a la gestin en materia de salud.26 Se puede apreciar que esta definicin

10

supera al otrora modelo diagnstico curativo de la profesin mdica, implcito en la

existencia del trmino paciente, y que en el futuro la denominacin idnea podr
ser relacin profesional mdica como sealamos antes.27

Caractersticas diferenciales con otras relaciones

interpersonales
Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo, lograda como fruto de
muchos aos de entrenamiento, cuya exitosa culminacin requiere la existencia de
una definida vocacin determina que su gestin -considerada entre las ms necesitadas de dedicacin total- sea altamente valorada por la poblacin, la que al mismo
tiempo que respeta y admira al facultativo espera de l una conducta acorde con su
importante papel social.
Se trata adems de una relacin profesional en la que se presta un servicio de
elevada significacin, por ser la salud una de las aspiraciones ms preciadas del ser
humano, y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales, en que de
forma habitual se produce un intercambio equilibrado de informacin, solidaridad y
comprensin, la ms frecuente situacin profesional es de entrega total sin esperar
reciprocidad alguna en los aspectos referidos,28 y cuando la relacin implica la
interaccin con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que har ms
compleja la comunicacin: la ansiedad, cuya intensidad estar de acuerdo con la
gravedad de la afeccin.29
Por ltimo, debe tenerse en cuenta que la relacin profesional mdica exige del
facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta mdica
no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia.30
El mdico por tanto debe estar consciente de que su relacin profesional
interpersonal est caracterizada por:
- El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de elevado prestigio social.
- La expectativa por parte de la poblacin de que l manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad.
- Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de elevada significacin humana como es promover o reestablecer la salud.
- Una constante disposicin para la relacin de ayuda sin aspiracin de reciprocidad.
- El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para
evitar errores de grandes potencialidades yatrognicas.
Debe tambin conocer que las potencialidades preventivas, diagnsticas,
curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razn directa
con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma
exitosa.
Una vez establecido que la designacin relacin mdico-paciente restringe su
espectro a las acciones asistenciales, proponemos que al exponer sus aspectos
esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qu punto

11

pueden estas caractersticas generalizarse al resto de las situaciones interpersonales

implcitas en la misin del mdico de la familia como guardin de la salud.

Aspectos que se deben considerar en la relacin

mdico-paciente clsica
Caractersticas generales de los participantes. El mdico debe estar plenamente consciente de sus caractersticas fundamentales como persona y como
profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay- en el
carcter, as como las situaciones en que puede sentir inseguridad, angustia u hostilidad, y tambin percatarse de sus mecanismos psicolgicos para enfrentar dichas
situaciones.
De igual importancia es el nivel de informacin de que disponga sobre estos
aspectos y otros de carcter sociodemogrfico, culturales, econmicos e ideolgicos de sus pacientes. Debe tambin tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social.
El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las caractersticas apuntadas de los pacientes, cuando se trabaja con modelos
convencionales o con el del mdico de la familia. Reflexione tambin si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente
asistenciales, como cuando se persuade a un ncleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citolgicos.
Por ltimo, pregntese si alguna vez ha cado en el frecuente error de "pedir
peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no
le posibilita; esto puede afectar seriamente la relacin.
Objetivos perseguidos por los participantes. En esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, as como saber qu tiene y cul es su
pronstico. El mdico, sin embargo, persigue establecer buena comunicacin que
le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afeccin motivo de consulta. Valore la variacin de objetivos en una visita hogarea orientada a modificar la
actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. Reflexione adems sobre las
consecuencias de la frecuente omisin de informaciones por parte del mdico al
subvalorar el objetivo de saber qu tiene, presente en la mayora de los pacientes.
Motivo de consulta. Segn sea la intensidad de los sntomas o la implicacin
pronstica desfavorable de una afeccin, as ser la mayor o menor dificultad para
el desarrollo de la relacin, toda vez que la presencia de angustia por parte del
paciente es un importante obstculo interpersonal al incrementar la exigencia, actitud crtica y hostilidad del enfermo, as como la inseguridad del mdico.
Reflexione el lector sobre la significacin de este aspecto en la atencin de un
paciente con edema agudo de pulmn.
Como puede inferirse, iguales aspectos estarn presentes en otros encuentros
con el mdico, como cuando se valoran con un cnyuge los contactos sexuales
riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afeccin venrea.

12

Estado afectivo. En pacientes que sufren una afeccin grave o en quienes la

angustia es parte de un cuadro psiquitrico debe tenerse en cuenta la tendencia a
elevada sensibilidad ante cualquier manifestacin mdica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensin, indiferencia o subestimacin. Asimismo, el
facultativo de experiencia habr notado el frecuente comportamiento pueril,
evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relacin con
su mdico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por
sentimientos de lstima. Es importante que el facultativo est consciente de su
propio estado afectivo en situaciones mdicas de emergencia o cuando existen
factores estresantes de carcter extraprofesional.
Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresin de
hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso.
Imagine el lector la significacin de estos aspectos en la situacin de comunicar
el resultado positivo de una prueba citolgica efectuada durante una pesquisa
epidemiolgica.
Posicin en la relacin. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado
por los especialistas de la comunicacin.31 Salvo contadas excepciones, el mdico
por su nivel cientfico-tcnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el
paciente en una posicin de superioridad (one up), por lo que automticamente el
enfermo asume una posicin de desventaja (one down). Es bueno saber que el
xito de una relacin profesional mdica depende muchas veces de la habilidad del
facultativo para manejar esta situacin, de manera que su actitud de atenta escucha, demostracin de sincero inters por ayudar al paciente y trato afable, logre
equilibrar la relacin y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemtica de salud. Esta es en definitiva la alianza teraputica, de alto significado
sobre todo en pacientes con problemticas psicosociales. El nico aspecto en que
el mdico debe conservar su posicin one up es el relacionado con su condicin de
experto en materia de salud.
Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su
mano.
Reflexione sobre la situacin que se crea cuando el paciente es otro mdico, y
tambin el significado de estos aspectos en una gestin de educacin para la salud.
Vas de comunicacin. Es fundamental que el mdico capte los mensajes del
paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vas de
comunicacin, que son:
- La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.
- La extraverbal, implcita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de
la voz.
- La tctil, fundamentada en el contacto piel con piel, de tanta significacin en la
maduracin emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada
en la relacin que nos ocupa por el estrechn de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen fsico.
- La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos mdicos. Valore el
lector con qu frecuencia omitimos la toma de la tensin arterial por considerarla no

13

necesaria desde nuestro punto de vista, y cunta cautela manifestamos cuando

examinamos un estudio electrocardiogrfico frente al paciente para evitar que
nuestra expresin facial delate los hallazgos.32
Reflexione adems acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales
de comunicacin cuando obtenemos informacin familiar en un estudio
epidemiolgico de terreno.
Defensas y distorsiones de la comunicacin. Estos obstculos en la comunicacin pueden ser conscientes y totalmente voluntarios, como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfuncin sexual, o inconscientes e involuntarios, como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la
racionalizacin de que presenta un cuadro digestivo banal.33
Valore cmo reacciona en su prctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una informacin valiosa para su diagnstico
y reflexione si estos obstculos de comunicacin pueden manifestarse en el familiar de un alcohlico cuando hacemos una exploracin evolutiva.
Potencialidad frustrante. Es inevitable que el mdico tenga que enfrentar
situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces
los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolucin
crnica o naturaleza incurable, en las que el ms calificado de los tratamientos
resulta nada exitoso. Esta situacin implica un grado mayor o menor de frustracin
para el mdico y el paciente, y pone a prueba la madurez emocional en ambos
participantes.
El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce
al contestar al paciente artrsico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire, lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. El planeamiento
indispensable en toda accin mdica impedira esta comunicacin de efectos catastrficos.
Reflexione el lector su respuesta ante la frustracin implcita en la negacin de
un residente en el rea de su consultorio de aportar informacin para un estudio de
prevalencia.
Contexto histrico-social en el que se desarrolla la relacin. Para valorar
solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relacin en la
prctica privada y en la que tiene carcter de gratuidad.
Valore tambin su significado en medios donde la salud es un derecho de la
poblacin y en otros donde ese derecho es solo una aspiracin.

Tipos de relacin mdico-paciente

Existen mltiples clasificaciones de esta relacin, pero por su objetividad y sentido prctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran:

Relacin activo-pasiva
Esta es la relacin que se establece con enfermos inconscientes (por coma o
anestesia) o con aquellos que por su afeccin participan muy poco en la relacin,

14

como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio.
El mdico se comporta con el paciente como lo hara un padre con su hijo de pocos
meses de nacido.

Relacin de cooperacin guiada

Establecida con el propsito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento. Su prototipo es la relacin con un paciente diabtico.

Relacin de participacin mutua

Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempean un papel de gran significacin como los pacientes
psiquitricos y enfermos psicosomticos.
Esta relacin no solo persigue el cumplimiento del tratamiento, sino el control en
discusin frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la gnesis y
la evolucin de la enfermedad. El mdico participa con el paciente en la solucin de
sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto.

Entrevista mdica
Hemos valorado los elementos fundamentales de la relacin mdico-paciente.
Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes, hecho que ocurre con diferentes caractersticas, segn sea el tipo de enfermedad y
las condiciones de trabajo mdico pueden acontecer en un cuerpo de guardia, en la
sala de un hospital, en la consulta de un policlnico, en el consultorio o en el domicilio del paciente.
Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices especficos, segn el lugar
donde se desarrolle el ejercicio mdico asistencial. Sin embargo, en todos los casos
podemos delimitar etapas esenciales, cuya observacin facilita que se cumplan los
objetivos perseguidos por el mdico y el paciente. Estas etapas son: la recepcin, la
identificacin, el interrogatorio, el examen fsico, el manejo de exmenes complementarios, la informacin, las medidas teraputicas y la despedida.
Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en
el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente y tambin a considerar
cules de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del mdico
de la familia.

Definicin
Se define la entrevista como el encuentro, con objetivos mdicos, del facultativo
y el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodolgico donde se
desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesin.

Diferentes etapas
Utilicemos como patrn la consulta externa y a partir de esta valoremos las
diferentes etapas de la entrevista.

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Recepcin. La primera impresin, cuya importancia es conocida en cualquier

relacin humana, alcanza en el trabajo mdico una extraordinaria significacin si
recordamos la inseguridad, la angustia y las reservas con las que el paciente por lo
general viene a la entrevista.
Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar
al paciente, a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de
espera, donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los
que le preceden y tambin a las manifestaciones extraverbales de los que ya han
recibido nuestros servicios en el consultorio.
Un mdico interesado en dar buena impresin para aumentar la seguridad de su
enfermo desde el primer momento, se debe preocupar por llamar al paciente por su
nombre, saludarlo, preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar
situaciones de ambigedad que generan ansiedad. Si furamos a seleccionar qu
es lo ms importante en esta etapa, diramos que es la actitud afable y de respeto
ante el enfermo.
Identificacin. La toma de los datos de identidad es una manera muy hbil de
iniciar la conversacin con el enfermo, por lo general inhibido en este momento de
la entrevista. Por otra parte, los datos generales donde se incluyen la edad, el
estado civil, la ocupacin y la procedencia brindan al mdico elementos muy tiles
para definir ante qu tipo de paciente se encuentra.
Interrogatorio. Esta es una de las etapas ms importantes de la entrevista.
Con ella comienza el trabajo mdico tal como lo ve el paciente, ya que durante esta
etapa se entra en materia. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta, los antecedentes de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, la historia psicosocial y los hbitos txicos es la va principal por la que se
establece la relacin mdico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio
la actitud del mdico ante el enfermo, mostrando su respeto, su correccin, su
inters humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales
y extraverbales.
Examen fsico. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor
para el paciente, ya que l considera indispensable un buen reconocimiento. En
esta desempean un papel importante los equipos mdicos como el estetscopo y
el esfigmomanmetro. El mdico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus
exploraciones ante enfermedades de valoracin fcil, sin olvidar que un examen
superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnsticas y del tratamiento impuesto con posterioridad.
Tambin es importante destacar que el examen fsico constituye el momento
ms difcil para el paciente, quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afeccin grave.
Es necesario que el mdico planee el examen fsico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los rganos
vitales tales como el corazn, los pulmones y otros por lo general tiene el paciente,
aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen fsico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo.

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Manejo de exmenes complementarios. Acorde con el desarrollo de la ciencia, los exmenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relacin que estudiamos.
El mdico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicacin
de su objetivo como una comprobacin rutinaria. De igual forma debe cuidarse de
manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones
verbales y extraverbales; estas ltimas son las de ms difcil dominio. Por otra
parte, evitar siempre que los exmenes complementarios sustituyan la valoracin
clnica profunda.
Informacin. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es
saber qu tiene y cul es el pronstico. El mdico debe satisfacer esta demanda de
manera adecuada, programando siempre la forma y la profundidad de la informacin. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas mdicas en todo
el mundo debido a la frecuente subvaloracin profesional de ella.
Medidas teraputicas. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial,
ya que durante ella se indican los recursos que devolvern al paciente la salud
perdida. El mdico deber hacer su planeamiento teraputico y tendr en cuenta
los 3 niveles: biolgico, psicolgico y social, sobre la base de la historia integral que
ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el
paciente a travs de la entrevista, para aumentar por la va psicolgica el efecto de
nuestras prescripciones, las que indefectiblemente se harn por escrito, evitando
los peligrosos mtodos verbales.
Despedida. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el
momento de su retirada; aconsejamos que una vez sealada la reconsulta se le
estreche la mano y se hagan recomendaciones ansiolticas finales tales como: bien,
haga el tratamiento como est indicado y ver que todo se resolver. En ocasiones
es til la palmada en la espalda, aunque solo se debe dar cuando venga bien con la
personalidad de ambos participantes.

Efectos placebo o inespecficos de la relacin

mdico-paciente
"Muchas veces vale ms una frase afectuosa que la mejor frmula medicinal".
Este pensamiento de nuestro Apstol Jos Mart expresa en su esencia el efecto
teraputico de una buena relacin mdico-paciente.
Casi un siglo despus, Shapiro y Frank, citados por Karasu34 ante la observacin clnica de que las diferentes tcnicas psicoteraputicas arrojaban resultados
similares, infirieron que el factor comn responsable de los resultados favorables
deba ser la relacin establecida entre el mdico y el paciente, y al estudiar dicha
posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la tcnica especfica que manejara el terapeuta.
Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participacin mutua, deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la
significacin del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes,
ya que cuando estas son exitosas se logra:

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- El entrenamiento, muy provechoso para el paciente, en una relacin interpersonal

profunda y confiada que permitir mejorar otras relaciones.
- Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontneo del facultativo que, adems de su nivel cientfico, est investido en muchos
casos de algn matiz mgico.
- El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a
los problemas, implcito en la alianza con un experto (alianza teraputica).
- La aparicin o incremento de la esperanza de curacin al captar -gracias a la
comprensin del terapeuta- la afinidad indispensable en la relacin de ayuda.35
Qu mdico no ha escuchado alguna vez la expresin: usted es el mdico que
me va a curar.
- Nuevas experiencias interpersonales que permiten a veces modificar concepciones errneas sobre otras personas o sobre la autoestima del paciente (como
pensar que sus problemas no le interesan a otros). Este efecto se denomina
experiencia emocional correctiva.
- Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos aos de viudez establecen nueva relacin amorosa.
Nuestro equipo de trabajo consider adems otros mecanismos como:
- Efectos positivos derivados de la identificacin con caractersticas del facultativo.
- La mejora del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta.
- El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno
en actitud no enjuiciadora.
- El incremento de la autoestima del paciente al salir, mediante la atencin adecuada por parte del mdico, de su posicin inicial de inferioridad.
Estos 10 efectos podran ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente
criterio errneo de que la ayuda psicolgica va ms all de las posibilidades del
mdico generalista.36,37

Complejidades de la etapa contempornea

de la relacin mdico-paciente
Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relacin
mdico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el mdico de la familia de fines del siglo XIX y principios del XX
Los espontneos y profundos vnculos cognitivo-afectivos establecidos entre el
mdico de la familia de entonces y sus pacientes, familiares y usuarios sanos eran
de forma recproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicacin
que flua de manera natural de la convivencia en pequeos poblados, donde el

18

mdico sin proponrselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto, admiracin y gratitud de sus usuarios, que como miembros de la comunidad le
otorgaban un rango similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde.
La valoracin integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de
interacciones personales implcito en la vida en pequeas comunidades, y las gratificaciones morales derivadas de la satisfaccin del deber cumplido determinaban -por retroalimentacin- en el profesional un notable reforzamiento de su
espiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez ms involucrado con la salud de
sus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad a
la ayuda e involucracin total alcanzaban su clmax en el devenir histrico de nuestra
profesin.
Ms tarde, la industrializacin con la consecuente migracin hacia las grandes
ciudades, el incremento sbito de la tecnificacin reflejada en los recursos diagnsticos y teraputicos, los enfoques somatistas, as como la centralizacin de los
servicios mdicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo, acusado
entre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrfica tendencia a
subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnologa mal incorporada, que opac de manera significativa los profundos fundamentos humansticos del ejercicio mdico. Se produjo as un trgico viraje, donde la
"luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trgico que
matiz la sombra etapa tecnicista en la cual se manifest la primera gran crisis
humanstica en la medicina moderna).
Por fortuna y como expresin del desarrollo en espiral, dicha crisis fue superada
con la aparicin de una nueva visin integral, esta vez en profesionales tcnicamente equipados, y se delimit con dicho paso la etapa que hemos llamado del
generalista equipado o etapa contempornea que vivimos en nuestro medio,
como pas donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del
estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social,
expresado mediante un Sistema nico de Salud centrado en el mdico de la familia, garantiza la satisfaccin plena de la demanda de la poblacin en forma totalmente gratuita, y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes"
adversos para la relacin profesional que en otras latitudes conspiran contra el
desarrollo de los vnculos afectivos entre el mdico y sus usuarios.
Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan:
- La aparicin de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health
Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotacin econmica,
reduccin del status del facultativo y cruenta limitacin "normada" de los recursos diagnsticos y teraputicos que se deben indicar, fundamentados ahora en
objetivos econmicos de los directivos, y no en el criterio profesional.
- La intrusin de la prensa sensacionalista en el mbito mdico.
- El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal prctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma
cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud.
- La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal prctice" cada vez
ms costosos para el facultativo.39

19

Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recproca insatisfaccin cientfico-tcnica e interpersonal de los usuarios,
catastrfica situacin interpersonal cuya ms nefasta consecuencia es la transformacin progresiva de la relacin mdico-paciente en una "tambin emergente"
relacin profesional que podramos llamar "relacin mdico-demandante potencial"
donde difcilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas
y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain
Entralgo:23
- Fase coejecutiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.
- Fase compasiva. Implcita en poder sentir como l.
- Fase cognoscitiva. Expresada por la disposicin para ayudarle.
Etapas respectivamente relacionadas con la empata, la compasin y la
involucracin, aspectos medulares por los que se expresa en la prctica la vocacin mdica.
Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado
convirtieron la medicina en mercanca y los enfermos otra vez en enfermedades,
que estos factores antirrelacin mdico-paciente implican el inminente riesgo de
una profunda crisis de humanismo, espiritualidad y tica.
Crisis de humanismo. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional
difcilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse
en su bienestar y desarrollo.
Crisis de espiritualidad. Por resultar sumamente difcil asumir como propias
las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe, que de forma tan favorable matiz el ejercicio mdico en otros tiempos, latitudes y sociedades.
Crisis de tica. Porque ni la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la
justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiramos que se
comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes y virtudes mdicas derivadas de forma espontnea de la compasin y el sentido del deber, para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial.
Como reaccin esperada ante esta difcil problemtica mundial, muchos
bioeticistas han recurrido a la identificacin, descripcin, valoracin y difusin de
las ms importantes reas de conflicto tico que enfrenta el facultativo durante sus
diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, as como en su proyeccin diagnstica, curativa y rehabilitaroria.
Cuando en otro trabajo valoramos las etapas histricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compaa, mgica, mstica, clerical, profesional, integral,
tecnicista, del generalista equipado y paradigmtica decidimos posponer el abordaje de esta ltima etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo
en forma comprensible.
Nicols P. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine,40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su

20

servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted piensa que la disposicin de no

permitir nios en su unidad es una medida justa, pero Ha pensado cmo debe
sentirse un nio de 9 aos cuando se le prohbe ver a su padre que quiz no viva lo
suficiente para que pueda decirme otra vez, buenos das mi rayito de sol? Por
favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazn".
Con esta dramtica situacin, referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo, el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificacin
determinante del conflicto, cuyos polos extremos son las exigencias tecnolgicas
de nuestros das y el humanismo del profesional.
Estas reas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define
el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor
frecuencia se plantean a los facultativos actuales, se denominan macro y micro
paradigmas bioticos, segn sea su campo de accin y grado de generalizacin.
Veamos ahora el paradigma tcnico descrito por Ninos y apreciaremos que
sus extremos -que representan fuerzas en direccin opuesta- son las exigencias
tecnolgicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina), y el humanismo expresado por la sensibilidad e
involucracin del profesor ante la situacin angustiosa del nio.
Dejarse llevar por los sentimientos implicara un riesgo tcnico para los restantes pacientes y posiblemente tambin para el nio de 9 aos, y si se cumplen las
exigencias tecnolgicas, significara enfrentarse a una dolorosa limitacin para el
nio. En definitiva, la valoracin de la situacin por el facultativo y la toma de
decisin constituyen, sin duda alguna, una vivencia altamente tensionante; por eso
proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas ltimas son las ms vinculadas a los factores
adversos antes descritos, que repercuten sobre el trabajo mdico actual en el Primer Mundo.
La trascendente necesidad -en los pases desarrollados- de acudir de manera
sistemtica a los paradigmas como recursos ticos normativos, delimita en la mayora de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmtica
de la relacin mdico-paciente.
Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge,42 cuando valora
los conflictos que debe enfrentar durante la distribucin de recursos en la atencin
a la salud, y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivos
estn representados por las normas establecidas y la calificacin de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los
derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor; el Econmico con los
polos costos-beneficios; el Poltico cuyos extremos estresantes estn representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendi ser pragmtica
y trgicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la poblacin ni al monto del
presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el
sueo.

21

En otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero

dignos gobernantes que en algunos pases -con independencia de su sistema
socioeconmico- son conscientes del significado humano de la atencin estatal a la
salud.
Si seguimos estas lneas de pensamiento podramos referirnos tambin a
microparadigmas, que contrariamente a los antes descritos actan con mucho menos
grado de generalizacin pero se expresan directa y especficamente en la relacin interpersonal profesional.
Describimos as, el tico con los polos autonoma-paternalismo; el integral con
el conflicto entre lo biolgico y lo psicosociocultural-espiritual; el directivo con los
polos activo-pasiva-participacin mutua; el didctico con el espectro enseanza
activa-enseanza pasiva; el transferencial con los opuestos transferenciacontratransferencia; el laboral con los extremos sacerdocio-profesin; el confidencial43 delimitado por la proteccin individual-proteccin social y cuyo ms tpico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA; el comunicacional
con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad por
Borroto y Aneiros en nuestro medio;44 el de planificacin con los polos conductas conscientemente programadas segn las necesidades identificadas durante la
relacin-conductas espontneas de altas potencialidades yatrognicas; el de calidad con los polos satisfaccin-insatisfaccin en las dimensiones descritas por
Donabedien como tcnica e interpersonal;45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo; el de campo de accin con los polos didicos (mdicoenfermo)-multirrelacin (institucin, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos,
comunidad) y el teraputico con los extremos riesgos-beneficios.
Todos ellos y seguro que muchos ms, en un contexto representado en cada pas
por su momento histrico social, sistema de produccin y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la poblacin (cuadro 1.2).
En nuestra apreciacin, el xito de la RMP en esta etapa paradigmtica depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro
y microparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidad para
planificar sus acciones con el propsito de acercarse -en el mayor grado posible- al
polo que de forma tica considere ms adecuado.
Es indiscutible que, salvo en los contados pases en que existe voluntad poltica
para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmtica
de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el
profesional de la salud durante una praxis cada vez ms ansiognica, y la problemtica que se plantea es cmo mantener e incrementar el acercamiento humano
durante la gestin mdica en situaciones tan complejas?
En relacin con las macrosoluciones, consideramos indispensable el abandono
total de las proyecciones neoliberales, y en lo referente a los aspectos formativos
creemos que la solucin fue plasmada ms de 2 000 aos atrs en la carta de
Esculapio a su hijo, de la que transcribiremos solo algunos prrafos:25
"Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sera decente que produjeras ganancias
como las que saca un aceitero o el que vende lana.

22

Cuadro 1.2. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contempornea

Macroparadigmas

Polo

Espectro conflictual

Polo

Profesional
Moral
Poltico
Econmico

Exigencias tecnolgicas
Normas
Derechos del usuario
Necesidades
Costos

Humanismo
Calificacin
Posibilidades del proveedor
Presupuesto
Beneficios

Autonoma
Indiferencia
Aspectos biolgico
Activo pasivo
Aprendizaje activo
Transferencia
Sacerdocio
Proteccin individual
Verbal
Conductas programadas
Satisfaccin
Demanda
Didico
Riesgos

Paternalismo
Compasin
Psicosociocultural-espirituales
Participacin mutua
Aprendizaje pasivo
Contratransferencia
Profesin
Proteccin social
Extraverbal
Conductas espontneas
Insatisfaccin interpersonal y tcnica
Tiempo disponible
Multirrelacin
Beneficios

Microparadigmas
tico
Involucracin
Integral
Directivo
Didctico
Transferencial
Laboral
Confidencial
Comunicacional
Planificacin
De calidad
Productivo
Campo de accin
Teraputico

Pinsalo bien hijo mo mientras ests a tiempo, ...(pero) si te juzgas pagado lo

bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonre por que ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre y penetrar en todo lo trgico de su destino, entonces, hazte mdico,
hijo mo".
Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dlares, la aplicacin de estos preceptos en el
contexto actual de la formacin mdica se traducira como:
- Seleccin y continuo reforzamiento vocacional.
- Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.
- Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales.
- nfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orientados al desarrollo cientfico-tcnico, y los segundos a su desarrollo cultural y
espiritual.
En otras palabras, garantizar la formacin integral del mdico luego de una estricta seleccin vocacional que constate la incorporacin temprana de valores humanos como la compasin, la comprensin, la solidaridad, la lealtad, el amor, la
honestidad, la responsabilidad, la bondad, la justicia, el colectivismo y el altruismo.46

23

Fracaso de la relacin mdico-paciente

De la misma manera que la relacin mdico-paciente positiva cuenta con las
potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podran ser entre otras:
el incremento de las defensas frente a grmenes invasores, la estabilizacin de
procesos inmunoalrgicos, la aceleracin de la cicatrizacin, el control de crisis
hipertensivas, la atenuacin o supresin de dolores o la solucin de disfunciones
sexuales de tipo psicgeno), la relacin mdico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades, pero en sentido inverso, las que posibilitaran la comisin de
yatrogenia.
Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotalamohipofisiarias, mediante las cuales las influencias psicolgicas pueden determinar modificaciones
psicosociales y otras de carcter somtico provocadas por su repercusin vegetativa
y neuroendocrina.
Sin duda alguna, el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relacin
profesional mdica es una de las formas ms importantes de cumplir el principio
mdico non nocere. En los prrafos que siguen abordaremos aspectos de alta
relevancia para prevenir la yatrogenia.

Yatrogenia
La yatrogenia o iatrogenia de iatros (mdico) y genia (engendrar) abarca todos
los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestin mdica, e incidir sobre los
pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas.47,48
Para nosotros, la gestin mdica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de
nivel profesional, tcnico y auxiliar, que implica acciones en los 3 niveles de prevencin, as como funciones docentes, investigativas y administrativas.
Muchos mdicos desconocen sus efectos yatrognicos sobre los familiares de
los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas
sanas, con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestin
preventiva como una charla de educacin sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos.
No es posible, sin embargo, dejar de reconocer que precisamente durante la
asistencia a enfermos es donde ms posibilidades existen para cometer errores por
comisin u omisin y producir yatrogenias, sobre todo si olvidamos que en una
relacin mdico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia mdica positiva
que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia.49
En los siguientes prrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala
comunicacin y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes.
Las deficiencias en la comunicacin pueden consistir en:
Informacin omitida o insuficiente. La prescripcin puede ocurrir sin informacin alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio
realizado arroja que usted tiene una pequea lcera en el duodeno" (hubiese sido

24

muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curar en 4 5 semanas". La informacin omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por
parte del mdico de que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul
es su pronstico.
Informacin excesiva. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna, las complicaciones que se describen son muy
raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". En realidad el
paciente solo necesitaba la primera parte de la informacin que hubiera sido teraputica. Muchas veces la informacin excesiva es un recurso involuntario del mdico para compensar su inseguridad; esta deficiencia es ms frecuente en los mdicos recin graduados y estudiantes.
Informacin angustiante. "Esos mareos son producidos por un principio de
arteriosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no se espera que se
elimine totalmente". El mdico que acte as, con seguridad eliminara ese error si
estuviera consciente de que est anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curacin de un enfermo.
"No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aqu el
mdico est manifestando en forma verbal su angustia ante el pronstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresin inadecuada como recriminacin a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente.
Informacin a otro nivel. La utilizacin de trminos muy tcnicos cuando
hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretacin. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la ms terrible
de las enfermedades. La utilizacin de estos trminos evidencia el olvido de que
una comunicacin solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.50
Utilizacin de trminos con significados populares de mal pronstico.
Las palabras trombosis, embolia, parlisis, infarto, artrosis y cardacas, cuando son
escuchadas o ledas en un documento mdico pueden producir notables efectos nocivos.
El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones
pronsticas populares para sus enfermos.
Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el mdico, pues conducen a la
inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crtico de algunas de nuestras
comunicaciones a los pacientes descubrira ambigedades como estas: "No se preocupe, no es nada importante... pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones".
Sin duda alguna, son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma va
verbal. Otras veces, el mdico, luego de revisar una grfica de ECG en presencia
del paciente, y manifestar todas las seales extraverbales de preocupacin y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le deca, su corazn est absolutamente sano". As incurre de forma involuntaria en una contradiccin extraverbalverbal.
La contradiccin hablada-escrita es tambin bastante frecuente y se nos escapa
en referidos y rdenes de exmenes complementarios.

25

Nuestra comunicacin de que un dolor torcico carece de importancia no debe

ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente.
Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresin involuntaria de la preocupacin del
mdico.
Quien evite este tipo de contradiccin ha dado ya un paso de avance en la lucha
contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para
que el triunfo sea completo.
Informaciones inconsistentes. El mdico debe cuidar que sus orientaciones
sigan siempre la misma direccin. Situaciones como las siguientes generan en el
paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. "Doctor, en la consulta pasada usted me autoriz a beber con moderacin y ahora me increpa por
tomar una cerveza". Es muy posible que en la consulta pasada el mdico tuviera un
mejor estado de nimo que ahora. Esta deficiencia es con frecuencia determinante
para la ruptura de la relacin.51
Falta de discrecin en la informacin. Ejemplos clsicos son las palabras
que se escapan en los pases de visitas, los diagnsticos que se nos van en los
certificados, los referidos y las rdenes de exmenes complementarios, los elementos diagnsticos y pronsticos trasmitidos por el personal paramdico y los
datos recogidos por el paciente de su propia historia clnica, aprovechando un descuido. Queremos hacer nfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de
operaciones cuando el paciente no ha perdido an la conciencia por el anestsico
administrado. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren
durante un narcoanlisis (inyeccin de barbitricos para aumentar la sugestibilidad
del paciente). Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente
del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.52
Descuidos en la programacin de informaciones masivas. El mdico cada
vez se proyecta ms hacia su medio, y este condiciona la utilizacin de recursos
masivos de comunicacin; la prensa escrita, la radio y la televisin son las vas ms
usadas para comunicar conocimientos a la poblacin.53,54
Las caractersticas notablemente heterogneas de la masa humana que entra
en contacto con dicha informacin, hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicacin a las que el mdico est habituado en su
trabajo diario, y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con
cuidado cada una de las ideas. Las siguientes lneas son tomadas de una revista
popular: "Es hereditaria la locura? desde hace tiempo, muchos psiquiatras lo sospechaban". "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos
de 0,70 mEq/L; pero a partir de 1 mEq/L, el litio es un veneno peligroso".
Tanto el que tenga un padre esquizofrnico como el que est tomando litio, al
momento de leer estas lneas posiblemente ser yatrogenizado.
Aprciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes
es la deficiencia en el planeamiento mdico.
Al mdico joven, ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de
nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente til, hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia:

26

- Piense siempre en no hacer dao y planifique cada una de sus acciones mdicas.
- D el valor que merece al establecimiento de una buena relacin mdico-paciente.
- Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del enfermo.
- Escrute las angustias del paciente ms all de las que comunica.
- Valore cules son los objetivos al acudir a usted.
- Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas.
- Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: He dado a este
paciente lo que esperaba de m?
- Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.
Antes de valorar algunas especificidades de la relacin mdico-enfermo psquico quisiramos recordar estos prrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a
su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse mdico:
"Pinsalo bien mientras ests a tiempo, pero si te son indiferentes la fortuna, los
placeres, la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre fieras humanas, tienes un
alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido, sin hacerte ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que
sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte, si ansas conocer al hombre, penetrar en lo trgico de su destino,
entonces.... hazte mdico, hijo mo!".

Relacin mdico-paciente con el enfermo psquico

Con el objetivo de destacar los aspectos especficos de la relacin con el enfermo psquico, utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales
Psicologa para mdicos generales y El mdico ante el trastorno psiquitrico
menor, cuando describimos lo que en nuestra apreciacin constituyen los aspectos
ms generales de la relacin mdico-paciente, y destacaremos en cada tpico las
diferencias ms significativas.
Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psquico la ms exigente en lo relativo a
que el mdico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda, sentir
como l y disponerse a ayudarle en la solucin de sus problemas y es, sin
embargo, con el enfermo psquico y, sobre todo, con aquel gravemente perturbado,
con quien resulta ms difcil cumplir estos requisitos, toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que
dificultan la comprensin emptica por parte del mdico general y dan lugar a
anomalas en la comunicacin que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de
sus problemas reales.
Otros factores que dificultan la relacin son la frecuente angustia del enfermo y
su incapacidad -sobre todo en sus variantes ms acentuadas- para establecer al
inicio vnculos afectivos positivos con el terapeuta, sin contar la influencia potencial
sobre el mdico de las muy errneas apreciaciones populares acerca de que tratar

27

a enfermos psquicos puede afectar la salud mental del facultativo. Lo que realmente existe es la fatiga de compasin, estado afectivo transitorio que se produce
en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trgicas y por tanto
determinantes de compasin en sus usuarios, como onclogos, traumatlogos, psiquiatras, abogados, forenses, policas y bomberos. Un querido profesor nuestro nos
comentaba que cuando terminaba un da de trabajo psicoteraputico se senta como
un tubo de pasta dental vaco, pues lo haba dado todo en compasin e involucracin.
Es justo destacar que cuando se vencen estos obstculos y se logra la relacin
exitosa, es precisamente con este enfermo con quien el mdico general puede
apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad teraputica y significacin humana de su relacin profesional. Consideramos que esta experiencia es
tambin significativa para el mdico en su maduracin profesional y en su desarrollo personal.
Caractersticas generales de los participantes en la relacin. En lo relativo a tener en cuenta las caractersticas generales de los participantes en la relacin, el mdico general debe saber que mientras ms haya desarrollado la
autoevaluacin de su propia personalidad, ms fcil le resultar la relacin con el
enfermo y, por otra parte, se preparar para asimilar los comportamientos del enfermo, muchas veces nada apropiados ni gratificantes, pero s expresivos de un
problema mdico de elevado significado humano que debemos resolver.
Objetivos perseguidos. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curacin o el alivio, ya que
en los casos de nivel psictico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y, por ello, rechace la ayuda mdica. La frase "yo no estoy
enfermo, los enfermos son ellos" es la demostracin prctica ms convincente de
esta realidad clnica.
Motivo de consulta. El motivo de consulta en la relacin con el enfermo psquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicticas, el mdico debe valorar el hecho de que los sntomas predominantes
son de tipo subjetivos su valoracin es mucho ms difcil y resultan desde luego,
menos objetivos que los predominantes en otras afecciones, en las que el mdico
puede marchar con pasos ms firmes del sntoma al sndrome y de este a la entidad
nosogrfica.
El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstculo que se debe salvar, ya
que la angustia, la disforia y, an ms, la indiferencia o incongruencia afectiva
muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicacin y del
establecimiento de vnculos interpersonales positivos.
La posicin en la relacin. Esta gana importancia en el enfermo psquico por
el hecho de que la mayora de las veces la ayuda requerida es sobre la base de
aspectos personales de gran significacin humana y, por tanto, muy vinculados con
la autoestima.
Durante la relacin con el enfermo psquico el mdico tendr siempre en cuenta
que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional, para referir expe-

28

riencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo, y que

una vez comunicados estos aspectos, el paciente estar siempre escrutando nuestra actitud hacia l, con el objetivo de valorar su falsa hiptesis de que quien
conozca sus problemas necesariamente lo subvalorar en algn grado.
Vas de comunicacin. En la relacin con el enfermo psquico es cuando el
mdico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles, tanto
en la emisin como en la recepcin de informaciones, y tambin cuando ms necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y tctiles del paciente, as como programar las del propio
mdico por las diferentes vas conocidas.
Debe destacarse tambin la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de
informacin, aparte del propio enfermo, y valorar siempre al paciente como unidad
funcional en su grupo familiar, laboral y social.
Potencialidad frustrante. Por ltimo, referente a la potencialidad frustrante
de la relacin, es tambin durante la atencin del enfermo psquico y, sobre todo,
del paciente de nivel psictico, que el mdico puede evaluar al mximo la significacin de este aspecto profesional.
Una valoracin global de los tpicos tratados nos permite comprender que el
entrenamiento en la relacin mdico-paciente con enfermos psquicos posibilita el
establecimiento cada vez ms exitoso de nuestras relaciones profesionales, ya que
nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la prctica los ms significativos obstculos para perfeccionar nuestra interaccin con los pacientes y sus
familiares.
El mdico general muchas veces remite pacientes con trastornos psquicos menores, por considerar errneamente que sus potencialidades teraputicas ante el
enfermo son muy limitadas. Quien acta as seguro desconoce que el aspecto ms
trascendente para garantizar el xito en una relacin interpersonal de ayuda es la
disponibilidad afectiva del terapeuta, y que el mejor de los entrenamientos sera
improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluacin, relacin mdico-paciente).
Antes de establecer un planeamiento teraputico resulta, sin embargo, indispensable determinar el nivel psicopatolgico existente, pues su valoracin permitir
definir la conducta que debe seguir el mdico generalista.

Niveles psicopatolgicos
Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afeccin presente y la
consecuente limitacin adaptativa del paciente a su medio.

Nivel psictico
Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus
caractersticas esenciales son:
- La ausencia de crtica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo, los enfermos son
ellos que me quieren ingresar".
- Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psquicas, es decir, aparecen fenmenos nuevos, vivencias radicalmente diferentes a las

29

experimentadas antes (alucinaciones, delirios, trastornos del esquema

corporal).
- La afeccin del fenmeno psquico es casi siempre difusa y se toman tanto las
funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas.
- Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el lmite
entre las vivencias reales y las onricas.
- La adaptacin creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurtico
Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta
la contrapartida del nivel psictico, pues se caracteriza por:
- Presencia de crtica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo
dormir".
- Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patolgicas debido a la intensidad o duracin prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza.
- La alteracin del fenmeno psquico es sobre todo focalizada a la afectividad y
las necesidades de sueo, alimentacin y sexuales.
- No hay afectacin del sentido de realidad ni confusin entre las situaciones
reales y las onricas.
- La adaptacin creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario
La valoracin de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy
elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situacin de trnsito de la que nunca haba tenido referencias, su camin debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel.
Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento.
Pues bien, la solucin ms o menos correcta que puede darle a este problema
estar en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podr
variar desde extraer el aire de los neumticos hasta violentar el paso del camin
con la destruccin de parte de la carga, u otras medidas que representaran posibilidades intermedias.
La caracterstica esencial del nivel deficitario es la reduccin de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida
-antes de los 12 aos- o haberse reducido despus de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan as los 2 grandes grupos de entidades psiquitricas que expresan:
los dficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los
pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como sealara Esquirol, el discpulo ms destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francs que trascendi su tiempo
cuando liber de sus cadenas a los enfermos mentales en el ao l793.

30

Nivel psicoptico
Aunque existe una fuerte tendencia en mbitos profesionales a utilizar el trmino psicpata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su
matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histrico, el paranoide, el inadecuado
y otros.
Cuando hablamos de nivel psicoptico nos referimos a las manifestaciones
psicopatolgicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la
inconsistencia y otros que limitan en algn grado la adaptacin creadora del sujeto
a su medio e implican sufrimiento para l o para quienes lo rodean.

Valor semiolgico de los diferentes niveles

El nivel psictico ser la expresin clnica habitual de enfermedades como la
esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas
psicosis reactivas, mientras que el nivel neurtico ser la forma predominante de
expresin de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiolgicos, en tanto que las diferentes formas nosogrficas de retraso
mental y demencias se manifestarn en el nivel deficitario, mientras que las mltiples modalidades clnicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harn en el nivel psicoptico.
El mdico generalista podr tambin valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatolgicas expresan cambios cerebrales metablicos graves, que
implican modificaciones estructurales de magnitud histopatolgica -transitorias o
no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroqumicas de
rango molecular mucho ms sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la
memoria, los aprendizajes positivos y negativos, as como a las que dejan como
huella molecular las influencias psicoteraputicas.
Delimitara as los polos de un espectro clnico de elevada relevancia pronstica
y teraputica: el proyectado segn la existencia o no de cambios estructurales en el
encfalo, evidenciables por los medios histolgicos aportados por el desarrollo de la
ciencia hasta nuestros das.
En el primer caso identificara las afecciones llamadas orgnicas, donde el agente
causal puede actuar a distancia del encfalo y determinar las alteraciones
metablicas y estructurales por la va sistmica, o ejercer su accin directamente
en el encfalo, situacin en que sus potencialidades deletreas resultan mayores,
aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis.
En el polo opuesto -sin cambios estructurales- estarn las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales
o por otros de tipo constitucional, ya sean estos de carcter hereditario, concepcional
o congnito. Se perfilaran as las categoras que aparecen en el cuadro 1.3.

31

Cuadro 1.3. Categoras clnicas segn existan o no cambios estructurales de

rango histolgico en el encfalo o sus envolturas
Afecciones

Causas

Afecciones con cambios estructurales

evidenciales al nivel histopatolgico
denominadas orgnicas, que presentan
2 variantes

Agente a distancia, accin sistmica

(llamadas tambin sintomticas)
Agente in situ llamadas orgnicas
(propiamente dichas)

Afecciones sin cambios estructurales de rango

Histopatolgico. Son llamadas funcionales
Presentan tambin 2 variantes

De causas psicosociales
predominantes (llamadas
tambin psicgenas)
De causas constitucionales
predominantes (llamadas
funcionales propiamente dichas

Nota del autor. Ya son conocidos los cambios citoplasmticos y nucleares derivados de los segundos y
terceros mensajeros, que a nivel molecular representan el substratum enceflico de los aprendizajes, la
memoria, los psicotraumas y tambin del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia.

Recomendaciones para el desarrollo exitoso

de la relacin mdico-paciente
- Confiera el valor que merece al significado de la relacin mdico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesin y planifique siempre su comportamiento en dicha relacin.
- Trace la meta de perfeccionar sus relaciones, incrementando la informacin
sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrtica en cada nueva experiencia interpersonal.
- Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista mdica.
- Dispngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante l como
quisiera usted ser tratado en su situacin.
- Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes.
- Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral.
- No pierda oportunidad para mostrarles afecto.
- Tenga siempre presente las caractersticas generales de quien lo consulta, y
profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carcter y conflictos
humanos no resueltos.
- Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispngase a satisfacerlos siempre que ello est en sus posibilidades humanas y profesionales.
- Valore la posicin de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente
durante la relacin y esfurcese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso, afable, atento y amistoso.

32

- Obtenga informacin por todas las vas posibles y aprtela siempre en forma
planificada desde el punto de vista teraputico, utilizando todos los medios a su
alcance.
- Recuerde que el paciente est dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergenza, y usted, entrenado
en recursos para explorarlas con honestidad, as como para valorarlas y orientarlas con humanismo.
- Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresin de madurez
emocional, y que todo mdico debe esforzarse por ser cada vez ms maduro.
- Antes de concluir su relacin con un paciente, asegrese de que la pregunta:
he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de
m? pueda ser contestada afirmativamente.

Autoevaluacin
A. Seleccione de la siguiente lista las fases histricas de la relacin mdicopaciente:
1. De compaa.
2. De cooperacin.
3. Mgica.
4. Racional.
5. Mstica.
6. Emprica.
7. Profesional.
8. Inspirativa.
9. Integral.

B. Dos de los siguientes enunciados son caractersticas esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestin de salud:
1. Saber observar.
2. Saber ponerse en el lugar del otro.
3. Sentir como l o ella.
4. Establecer una comunicacin adecuada.
5. Relacin sin determinar frustraciones.

C. Identifique mediante las letras R y E los acpites siguientes segn se refieran

a la relacin mdico-paciente o a la entrevista mdica, respectivamente:
1. Caractersticas generales de los participantes.
2. Objetivos perseguidos por los participantes.
3. Recepcin.
4. Identificacin.
5. Motivo de consulta.
6. Estado afectivo.
7. Interrogatorio.

33

8. Examen fsico.
9. Posicin en la relacin.
10. Manejo de exmenes complementarios y medidas teraputicas.
11. Informacin.

D. Correlacione las ideas siguientes:

1. Relacin activo-pasiva
2. Cooperacin guiada
3. Neurosis
4. Incremento de la esperanza
5. Iatros

1. Diabetes mellitus.
2. Infarto agudo del miocardio
3. Participacin mutua.
4. Mdico.
5. Efecto placebo de la relacin
mdico-paciente.
6. Yatrogenia.
7. Expresin de inseguridad del
mdico.

6. Informaciones contradictorias
7. Informacin excesiva
Clave de respuesta:
A. 1, 3, 5, 7, 9
B. 2, 3
C. R: 1, 2, 5, 6, 9
E: 3, 4, 7, 8, 10, 11
D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6, 7-7

34

Captulo

PSICOTERAPIA
Concepto
Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicolgicas
representaron el recurso teraputico ms poderoso del hombre primitivo, que nos
precedi en el ejercicio del arte y la ciencia de curar.
En dicha etapa los rituales mgicos, las maniobras exorcistas y los sacrificios
fueron seguramente ms efectivos que los aun ms rudimentarios recursos biolgicos y sociales existentes en el arsenal teraputico, de quien desempeaba el rol
social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil aos antes de que surgiera la primera escuela de medicina.55
Debe destacarse sin embargo, que la designacin recibida por el grupo primitivo
tuvo en su momento tanto significado teraputico como el ttulo acadmico ms
prestigioso en nuestros das, por ello, el chamn fue el embrin del mdico actual y
su rango "tcnico" posibilit muchas de sus acciones curativas.
El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron
esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarqua profesional,
y se extendi hasta el nivel de tcnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento
adecuado, adquirido en el equipo de salud.
La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y
representa el aspecto psicolgico en la trada de recursos biopsicosociales. Algunas definiciones clsicas nos permitirn establecer un criterio operativo:
- Tratamiento de la psiquis por la psiquis.56
- Tratamiento mediante el influjo psquico del mdico.57
- Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relacin profesional con uno o varios pacientes,
con el objetivo de eliminar, modificar o aliviar sntomas existentes, modificar
patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la
personalidad.58
- Es el saber psicolgico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda mdica, en forma de procedimientos mentales puros
o combinados con agentes fsicos o qumicos, concebidos de acuerdo con los
principios reguladores de la vida anmica y de la relacin de esta con las funciones somticas.59
- Tratamiento dirigido a la correccin de los trastornos psquicos o psicosomticos
que aprovecha la va psicolgica para tal propsito.60

35

En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes:

- Relacin profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un
profesional calificado para ofrecerla.
- Utilizacin consciente (planificada) de recursos que acten por la va psicolgica sobre el reclamador de ayuda.
- Persecucin de objetivos mdicos: vale decir, promover o restablecer la adaptacin creadora al medio que en esencia puede afectarse por los sntomas de una
afeccin, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad.
La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa, por tanto, cada vez
que el mdico en su relacin profesional utiliza en forma consciente (planificada),
de acuerdo con los problemas del paciente, recursos que acten sobre este por va
psicolgica y que tengan como objetivo eliminar sntomas, modificar patrones de
comportamiento inadecuados o madurar su personalidad, propsitos que una vez
alcanzados incrementarn o restablecern, segn el caso, la adaptacin creadora
del paciente a su medio.61
Definiremos la psicoterapia como la utilizacin en el contexto de una relacin mdico-paciente positiva, de recursos que actan por la va psicolgica
sobre una o ms personas, con el propsito de restablecer o promover su
adaptacin creadora al medio.

Concepciones filosficas
Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes ms generales de la naturaleza, el pensamiento, la sociedad, los sufrimientos implcitos en la
prdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este
trat de ofrecrsela en la medida de sus limitadas posibilidades; de esta forma se
escribi en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relacin interpersonal
de ayuda en el mbito mdico, situacin que alcanza su ms desarrollada expresin
en la psicoterapia.
Con el transcurso de los siglos esta relacin teraputica asumi, desde luego,
diferentes caractersticas segn la formacin filosfica de quien brindaba la ayuda,
y el contexto socioeconmico en que se desarrollaba, pero sus efectos positivos
transcendieron no solo los mtodos, tcnicas y recursos utilizados sino tambin el
marco ideolgico de quienes en ella participaban, pues sus resultados dependen en
esencia de las aptitudes, vocacin, congruencia, potencialidad emptica, disponibilidad afectiva, consistencia y entrenamiento de quien la oferte. Esta conclusin
est avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia, sistemas socioeconmicos, latitudes y clases sociales han
abrazado la profesin mdica y contribuido con su influencia psquica a mitigar los
sufrimientos implcitos en la enfermedad.
Es importante destacar, sin embargo, que mientras ms conozca un profesional
su basamento filosfico cualquiera que este sea, tanto ms armnica y efectiva
ser su prctica psicoteraputica.

36

Este acpite pretende por tanto comentar algunas caractersticas de la gestin

psicoteraputica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentacin filosfica.
Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad, el enfoque multifactico, el
historicismo o desarrollo, la concepcin sistmica y el principio utilitario de la prctica social transformadora.62,63 La expresin prctica de la aplicacin cotidiana de
estos marcos referenciales implica: la valoracin no prejuiciada; el estudio y atencin multilateral de los fenmenos; la concepcin del hombre y su entorno como
proceso en desarrollo, donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y
vivenciales resultan esenciales para la comprensin de su conducta; el enfoque del
sujeto como integrante de, e integrado por mltiples sistemas a tomar en cuenta; y
la participacin activa en la ponderacin y solucin de problemticas. Todo ello en
un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la
esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales.64
El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoteraputica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interaccin dialctica con el
entorno natural, cultural y social, interaccin bsicamente mediada por su conciencia, pero tambin influida por motivaciones inconscientes.65
La personalidad es valorada como el fruto de la modelacin durante dicha
interaccin, de sus caractersticas constitucionales, gracias a aprendizajes condicionados, operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y
vnculos interpersonales significativos.66 De manera que gentica y ambiente representan el par dialctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio
espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental.
La exploracin y solucin integral de las problemticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relacin interpersonal profesional donde todos los canales de comunicacin se utilicen en ambas direcciones, en
la forma ms consciente posible para el terapeuta, y donde la retroalimentacin de
los resultados permita un planeamiento tctico que se ajuste a las necesidades del
paciente en cada momento de la relacin de ayuda, as como facilitar la utilizacin
de todo recurso psicolgico cientficamente avalado y aportado al nivel mundial por
nuestros antecesores en dicha gestin, sin limitacin alguna derivada de sus races
filosficas o procedencia de pas o escuela, y conscientes de que los efectos teraputicos inespecficos de una relacin interpersonal de ayuda profesional exitosa,
destacados por Shapiro y Frank, citados por Karasu,34 son tan relevantes como
los derivados del mtodo, tcnica y recursos especficos seleccionados en dicho
contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso.67
Coincidimos con Honorio Delgado, cuando alert a los terapeutas al decir:
"En vez de tomar libremente los mtodos como imperfectos instrumentos de
trabajo aplicables en razn de lo requerido en cada caso y momento de la relacin
de persona a persona, se hacen esclavos de un sistema rgido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen".59

37

Hechas estas precisiones podramos decir que la estrategia psicoteraputica

tiene, en la mayora de los psiquiatras cubanos, una firme fundamentacin materialista dialctica, y su tctica, una proyeccin antisectaria que nos permite el aprovechamiento, para el bien del paciente, de todos los recursos aportados durante el
desarrollo cientfico de nuestra especialidad.
Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquitrico de La Habana y participe en su quehacer psicoteraputico ver que, en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad teraputica,68 donde en los ltimos 30 aos se
ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificacin por
fichas (Token Economy)69,70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinmicas, didacticoinspirativas, meditativas,
conductuales y sistmicas, expresivas de las 5 lneas tericas fundamentales de la
psicoterapia mundial.71
Sin embargo, lo que ms sorprende a los que se interesan por el perfil de la
psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos, pues estos se estructuran de
acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una
sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha, gratuita, en esta importante
modalidad asistencial.

Clasificacin
Valoraremos la clasificacin de la psicoterapia segn objetivos perseguidos, duracin y profundidad de la exploracin biogrfica, as como nmero de sujetos o
colectivos tratados de forma simultnea, y comentaremos las diferentes corrientes
tericas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados:
- Segn los objetivos perseguidos:
Supresiva. Orientada en esencia a la eliminacin de sntomas.
Reeducativa. Como su nombre seala, persigue la eliminacin de patrones de
comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un
desarrollo normal de la personalidad.
Reconstructiva. Es la de objetivos ms ambiciosos y se indica en los casos en
que se necesita una maduracin global de la personalidad, luego de eliminar
los patrones ms desajustados.
- Segn la duracin y profundidad biogrfica:
De breve duracin, superficiales o no exploratorias. Se corresponden desde
el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos.
De moderada o larga duracin, profundas y exploratorias. Sus homlogas en
las categoras segn objetivos son las reeducativas y reconstructivas. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duracin es el
prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia.
- Segn los mecanismos bsicos de accin:
Ventilacin.
Didacticoinspirativa.
Sugestivoaversiva.

38

 Causal.
De la relacin.
Racional.
Introspectiva (insight).
Vivencial.
- Segn el efecto sobre la personalidad:
Superficial.
Profunda.
- Segn la actividad del terapeuta:
Directiva (sobre todo en grupos).
No directiva.
- Segn el contexto:
Cine debate.
Psicodrama.
Psicoballet.
Psicodanza.
Tteres.
- Segn el nmero de sujetos o colectivos tratados simultneamente:
Individual. La recibe un solo paciente.
De grupo. Es la tcnica que ha dado los mejores resultados, aunque siempre
debe combinarse con sesiones individuales.
Individual y de grupo combinadas. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al
nivel mundial.
De matrimonios y de familia (uno o ms colectivos). Casi siempre imprescindible como mtodo complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicacin con la pareja y la familia.
- Segn la fundamentacin terica: existen 5 corrientes de relevancia mundial
que denominaremos y estn basadas en:
La exploracin del inconsciente.
El efecto de la palabra.
Los resultados de la experimentacin psicolgica.
La comprensin e intercambio vivencial.
El anlisis de la comunicacin y en la concepcin sistmica.
En las prximas pginas valoraremos cada una de estas corrientes, destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicacin.

Autoevaluacin
Psicoterapia: concepto, clasificacin y concepciones filosficas:
A. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia:
1. Influencias por va psquica.

39

2. En el contexto de una relacin profesional de ayuda interpersonal.

3. Calificacin tcnica del prestador de ayuda.
4. Planificacin de recursos que se deben utilizar.
5. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal
en materia.
6. Significado especial del control de la comunicacin en ambos sentidos.
7. Exclusin de afecciones predominantemente somticas.
8. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyeccin filosfica del terapeuta.
B. Llene el espacio en blanco:
1. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la eliminacin de sntomas.
2. La superacin de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que
presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el
objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________.
3. La psicoterapia ____________ persigue la maduracin global de la personalidad.
C. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la
columna B.
Columna A

Columna B

1. Psicoterapia de breve duracin

1. Modificacin importante de la personalidad.

2. Psicoterapia no exploratoria.
3. nfasis en la informacin.
4. Imprescindible como norma
en toxicmanos.
5. Psicoterapia de grupo ms individual.
6. Psicoterapia directiva.

2. Psicoterapia profunda
3. Psicoterapia didctica
4. nfasis en participacin del
terapeuta
5. Psicoterapia exploratoria
6. Modalidad ms efectiva en
toxicmanos.

D. "Los mtodos psicoteraputicos deben tomarse como imperfectos instrumentos

de trabajo aplicables segn lo requerido en cada caso y momento de la relacin
persona a persona, y no hacerse esclavos de un sistema rgido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se
hace". Esta recomendacin es fruto de la experiencia de:
1. Franz Alexander.
2. Honorio Delgado.
3. Sigmund Freud.

40

Clave de respuestas:
A.
B.
C.
D.

1, 2, 3, 4, 5, 6.
1: supresiva, 2: reeducativa, 3: reconstructiva.
1-2, 2-1, 3-3, 4-6, 5-4, 6-5.
2.

Mtodos basados en la exploracin del inconsciente

Sigmund Freud (1856-1939) fue un mdico austraco de ascendencia juda, que
luego de dedicarse con xito a la neuropatologa y fisiologa durante los primeros 15
aos de su profesin, se orient por ltimo al estudio de las manifestaciones
psicopatolgicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias
de Berheim sobre hipnosis, e incrementar su entusiasmo al participar como discpulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histricos. A partir de esta
ltima experiencia dedic casi el resto de su vida a la bsqueda del "trauma dinmico", que en la apreciacin del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo
o histeria.
Hacia 1895, durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histricos, a las que mejor luego de lograr bajo efecto hipntico confesiones de tendencias y experiencias penosas que haban sido olvidadas, infiri que existan impulsos
reprimidos relegados al inconsciente que tenan significativo papel en la patogenia
de los cuadros psiquitricos. A partir de este principio desarroll un mtodo teraputico y de exploracin del inconsciente, que pasara a la historia con el nombre
de psicoanlisis clsico u ortodoxo, el que pese a sus limitaciones dogmticas,
especulaciones idealistas y reducida utilidad social, por su elevado costo y duracin
prolongada, tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesin, al
resaltar la importancia de las funciones psquicas en la valoracin del hombre y el
significado de las motivaciones inconscientes.
Ms tarde, Freud extrapol sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a
la evolucin de la sociedad y, a partir de 1913, sus publicaciones pretendieron
explicar, partiendo del complejo de Edipo, piedra angular de sus concepciones, el
origen de la sociedad, la moral, el arte, la ciencia y las guerras, por lo que se apart
totalmente de su original proyeccin mdica con la pretensin, consciente o no, de
convertir su mtodo en teora filosfica.
Sin embargo, habida cuenta del valor histrico de sus aportes y la indiscutible
repercusin mundial sobre la medicina, la psicologa y la psiquiatra, describiremos
los aspectos esenciales del tratamiento psicoanaltico, ya que es justo sealar que a
pesar de carecer de la fundamentacin cientfica convencional y partir de bases
esotricas, destac aspectos de valor indiscutible para la comprensin del enfermo
psquico y su relacin con el terapeuta, as como para su tratamiento.

41

Principios fundamentales del psicoanlisis

Existen 5 criterios o pilares bsicos del psicoanlisis que describiremos en forma
muy resumida:
Criterio topogrfico. La mente es dividida en 3 estratos: consciente,
preconsciente e inconsciente. Un elemento bsico del mtodo es el planteamiento
de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre
la personalidad y conducta, y determinan las manifestaciones psicopatolgicas,
sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada.
Criterio estructural. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello,
regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que
buscan satisfaccin. El super yo o super ego, regido por el principio de la realidad
y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los
padres y otras figuras significativas; y el yo o ego, aspecto operativo de la personalidad, que sirve como puente entre el ello y el super yo, y que segn su fortaleza
ser capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de
los instintos y las normas sociales, incorporadas en el contexto familiar.
Criterio gentico. Plantea que las races de la psicopatologa estn en experiencias traumticas remotas que determinan fijacin o regresin en el desarrollo
de la libido, categora relacionada con el instinto sexual en su representacin psquica. Freud planteaba que la libido, en su desarrollo desde la temprana infancia, pasa
por las etapas siguientes: oral, presente en el nio de 1 a 1,5 aos de edad, el placer
es oral; anal, se corresponde con la edad de 2 a 3 aos, el placer se produce
mediante la estimulacin del ano, recto y vejiga; flica o edpica, entre los 3 y 7
aos, el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbacin. En esta etapa
el nio es atrado por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el
del sexo homlogo que lo lleva a temer que este utilice como sancin, medidas
represivas en forma de castracin. Se generan as los complejos de Edipo y de
castracin, que en la opinin de Freud estn presentes en todos los sujetos con
independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar.
Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepcin psicoanaltica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatolgicas.
Existe adems la fase de latencia, tambin llamada fase homosexual, evidenciable
entre los 7 y 12 aos, en la que existe indiferenciacin en la eleccin del objeto
amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. La fase
genital aparece despus de los 13 aos, en la cual existe una franca orientacin
heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones.
Criterio dinmico. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo- y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando
este es adecuado.
Criterio econmico. Hay un caudal limitado de energa psquica que no debe
malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo, pues esto resta energa a la
actividad consciente.

42

Publicaciones ms importantes de Freud

-

1895: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer).

1900: Interpretacin de Sueos.
1904: Psicopatologa de la Vida Cotidiana.
1906: El Chiste y su Relacin con el Inconsciente.
1910: Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci.
1913: Totem y Tab.
1915: El Inconsciente.
1920: Ms all del Principio del Placer.
1921: Psicologa de las Masas y Anlisis del Yo.
1923: El Yo y el Ello.
1929: La Civilizacin y su Descontento.
1939: Moiss y la Religin Monotesta.

Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento

Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen
en un nivel inconsciente con toda su carga de energa, el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un divn, de espaldas hacia el analista, y comunicar, sin
seleccin alguna, las ideas que fluyen en su mente, mientras que el mdico limitar
sus intervenciones en el proceso teraputico a algunas interpretaciones orientadas
a romper resistencias. El analista debe desempear ese papel para facilitar la liberacin de los contenidos reprimidos que surgirn de forma progresiva mediante la
libre asociacin, sueos, actos fallidos, chistes y sntomas neurticos. Otro principio teraputico es el anlisis de la transferencia, que consiste en la valoracin y
concientizacin de los vnculos afectivos que el enfermo, durante la llamada neurosis de transferencia establecer con el analista, donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que
supuestamente fueron conflictivos, sobre todo como consecuencia de los mecanismos edpicos y la subsecuente angustia de castracin.
Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duracin
es de 50 min.
El tratamiento promedio toma unos 3 aos; se plantea que el mecanismo de
pagar por el tratamiento facilita el proceso de curacin, y que el divn persigue
lograr algn grado de deprivacin sensorial y facilitar el establecimiento de la relacin prototipo, padre o madre-hijo.
Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita
lo que an se conoce como psicoanlisis ortodoxo, en tanto que los aportes de otros
autores, en el sentido de dar significado al medio sociocultural, caracteriza a los
psicoanalistas culturistas.
Tambin del psicoanlisis han derivado terapias de menor duracin y desarrolladas con tcnicas cara a cara, que representan la llamada psicoterapia de corte
analtico.

43

Por ltimo, debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinmica todas las variantes psicoteraputicas que dan relevancia a la exploracin del inconsciente. Existen otros autores relevantes en la exploracin del
inconsciente, los cuales aparecen en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1. Otros autores significativos en la exploracin del inconsciente
Autores y mtodos

Criterios bsicos

Caractersticas del tratamiento

Alfred Adler (1870-1937)

Psicologa individual

Inferioridad-compensacin,
estilo de vida como adaptacin al medio, metas por
alcanzar, precursor de medicina integral

Cara a cara, valoracin biogrfica,

terapeuta activo, gua de accin,
exteriorizacin de intereses. Fue el
primero en acortar la terapia

Carl Jung (1876-1961)

Psicologa analtica

Inconsciente personal y
colectivo, introversin-ex
traversin, pulsiones arquetpicas reprimidas,
cre el trmino complejo

Cara a cara, la meta es enfrentarse

y adaptarse a la realidad interna,
anlisis de sueos, fantasa y creaciones artsticas. Ms activo. Exterioriza intereses

Adolf Meyer (1866-1950)

Anlisis y sntesis
distributivos

La patologa como reaccin

adaptativa a experiencias,
precursor de medicina integral y psiquiatra en la
comunidad

Cara a cara, estudio biogrfico, an

lisis biogrfico y sntesis correctora

Harry Stack Sullivan

(1892-1981)
Psiquiatra interpersonal

Trabaj con Meyer, pionero

de los culturalistas, busc
modo de objetivizar el fenmeno psicoteraputico,
valora ansiedad como
respuesta a desaprobacin

Cara a cara, nfasis en la comunicacin interpersonal, cmo lleg a ser

la persona que es, manejo de
transiciones, asociaciones y sueo,
la entrevista como recurso bsico;
participante observador

Erich Fromm (1900-1985)

Adaptacin dinmica

El carcter en relacin con

asimilacin, factores culturales tan importantes como
necesidades, influy sobre
Horney, enfatiza importancia del sistema socioeconmico

Cara a cara, Edipo no como rivalidad, sino como rebelin ante la

autoridad, la inseguridad surge al
comienzo de la liberacin, nfasis en
situaciones actuales; terapeuta activo

Karen Horney (1885-1952)

Anlisis del carcter

La neurosis no solo por traumas infantiles, valora hostilidad ante rechazo e influencia del medio, cmulo de
psicotraumas como bola de
nieve rodando

Cara a cara y divn combinados,

cambiar modo de ser y existir,
reconocimiento de sentimientos,
deseos y valores; terapeuta activo

44

(Continuacin cuadro 2.1)

Wilhelm Reich (1897-1957)
Anlisis del carcter

Trat de vincular psicoanlisis y marxismo, habl de

sociedad enferma, describi
la neurosis del carcter, los
rasgos del carcter como
defensas

Cara a cara, interpreta resistencias

del carcter para que afloren los
conflictos, difiere de Horney en que
para l, la valoracin del carcter
es solo un paso previo al anlisis

Valoracin crtica del psicoanlisis

Una valoracin crtica elemental del psicoanlisis permite destacar su carcter
biologista al fundamentarse en la represin de instintos sin valorar el significado del
medio social, excepto en lo referente a la estructura familiar que exista en su
poca y contexto sociocultural. Su nfasis en la teora de la libido le da un carcter
pansexualista, en tanto que el que se aprecia en la reiteracin de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carcter metafsico.
Por otra parte, la explicacin de la fuerza interactuante del ello y el super yo,
con principios similares a los hidrodinmicos de la poca, le aportan un carcter
mecanicista.
Tambin se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qu
basar sus brillantes planteamientos, asumi la lnea del eclecticismo de conveniencia, y al crear un mtodo de difcil comunicacin y comprobacin cientfica cay en
el campo de la introspeccin esotrica.72
La generalizacin de smbolos y mecanismos fue otro taln de Aquiles de su
mtodo y, finalmente, sus incursiones en el mbito de la sociologa determinaron
que al idealismo objetivo que originalmente gui su obra, se sumara el carcter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores.
Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la poca en que
surgi este mtodo psicoteraputico y su carcter de pionero en el contexto mdico, ya que la hipnosis, pese a su antelacin histrica, careci de una fundamentacin
terica estructurada y surgi con un matiz de espectculo que la apart de la
tradicin mdica.

Recursos derivados del psicoanlisis

y de las psicoterapias analticas
Los recursos derivados del psicoanlisis y de las psicoterapias analticas son:
Catarsis. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando
se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansioltico. La tcnica esencial para su determinacin es la ruptura de defensas y la actitud de aceptacin.
Abreacin. En este caso, el proceso adems de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorizacin de conflictos.

45

Confrontacin. La focalizacin de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atencin a toxicmanos, que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos
psicoteraputicos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de
enfermedad, en otras afecciones consiste en la focalizacin de temas conflictivos
que generan defensas.
Clarificacin. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicacin. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la mdula de las cuestiones y facilitar el insight.
Interpretacin. Es una herramienta psicoanaltica bsica y su utilizacin en
tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensin de mecanismos dinmicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta.
Experiencia emocional correctiva. Este recurso aportado por Alexander, un
psicoanalista cultural que incursion con notable xito en el campo de las afecciones psicosomticas, se refiere a la conduccin de la entrevista psicoteraputica de
modo que el paciente concientice durante la interaccin, que muchas experiencias
que antes fueron traumticas pueden no tener igual significado actual. El ejemplo
clsico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestacin de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida
cuando ello ocurra ante su padre punitivo.
Anlisis de transferencia. Con bastante frecuencia el paciente establece, con
mayor o menor nitidez, vnculos transferenciales cuya valoracin permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos
ancestrales que actan como motivaciones inconscientes.
Working throgth. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente
una actitud de valoracin crtica ante las experiencias que ocurren entre una y otra
entrevista, con la concepcin de que el proceso teraputico se refuerza en las
sesiones interpersonales, pero tiene un carcter prospectivo, donde con actitud
introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemtica.
Valoracin biogrfica. La comprensin de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores, en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumticas,
mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actan sin que el paciente pueda establecer una
relacin entre pasado y presente.
Interpretacin de sueos. El anlisis de los sueos, aspecto medular de las
terapias analticas, se orienta en esencia a la valorizacin del contenido latente, es
decir, los aspectos reprimidos que expresan.
La valoracin del significado de los sueos con el paciente puede utilizarse con
fines gratificantes y otras veces con propsitos sugestivos, inspirativos, didcticos
o interpretativos. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vas regias hacia el inconsciente.

46

Autoevaluacin
Mtodos psicoteraputicos basados en la exploracin del inconsciente
A. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B:
Columna A
Columna B
1. Breuer
1. Consciente, preconsciente, consciente.
2. Criterio topogrfico
2. Hipnoanlisis.
3. Criterio gentico
3. Desarrollo de la libido.
4. Fase de latencia
4. Ello, yo, super yo.
5. Criterio econmico
5. Establecimiento del super yo.
6. Criterio estructural
6. Energa psquica.
B. De la siguiente lista de publicaciones de Freud seale con C las 3 que se
corresponden con la etapa de comienzo de su produccin literaria, con I las 3 de
la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tarda:
1. Moiss y la religin monotesta.
2. Estudios sobre histeria.
3. Totem y tab.
4. Ms all del principio del placer.
5. Interpretacin de los sueos.
6. Psicopatologa de la vida cotidiana.
7. El inconsciente.
8. El yo y el ello.
9. La civilizacin y sus descontentos.
C. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la
psicoterapia basada en la exploracin del inconsciente:
1. Karen Horney.
2. Joseph Wolpe.
3. Ronald Laing.
4. Erich Fromm.
5. Carl Jung.
6. Carl Rogers.
7. Victor Frankl.
8. Harry Stack Sullivan.
9. Alfred Adler.
10. Adolf Meyer.
D.Identifique los recursos psicoteraputicos expresados en los ejemplos siguientes:
1. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo, cuando vio a su esposa conversando con el joven, tuvo una violenta manifestacin de celos. Considero
que sera importante valorar este aspecto.
2. Si entend correctamente, el rechazo que hizo a esa invitacin por temor a no
saber comportarse es una expresin de la inseguridad o timidez que a veces
trata de no enfrentar.
3. Cree usted que existe alguna relacin entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera
compaera?

47

4.Me siento mucho ms comprendido por usted precisamente porque confa en

mi palabra, ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no
tengo arreglo.
5.Yo pienso que esa actitud de rebelda ante las orientaciones que damos en el
servicio para la organizacin de las tareas puede ser debida a experiencias
anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. Quiere contarme cmo
reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto?
6.Pues s doctor, cuando mi padre me mostr otra vez desconfianza tuve el deseo
de salir a embriagarme y entonces reconoc que era verdad eso que me plante
el grupo de que yo consuma para sancionar a mi familia.
7.Qu sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa
con algn presente cuando ha sostenido alguna relacin extramarital? Creo que
ese mismo sentimiento es la raz de sus celos de reciente aparicin. Es como si
pensara que le pagarn con igual moneda.
8.Aprecie que mi presencia en el sueo apoyndolo en su decisin de negarse a la
invitacin de jugar expresa que no est usted solo en la lucha, pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con ms xito a
su enemigo ms importante: el juego de azar.
9.Pero tambin pudiera expresar mediante mi imagen que est resolviendo los
conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza,
comienza a verlo como un apoyo.
Clave de respuestas:
A. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-6, 6-4
B. C: 2, 5, 6; I: 3, 4, 7; T: 1, 8, 9
C. 1, 4, 5, 8, 10
D. 1. Confrontacin, 2. Clarificacin, 3. Valoracin biogrfica, 4. Experiencia
emocional correctiva, 5. Anlisis de transferencia, 6. Working Through (proceso
de autoanlisis), 7. Interpretacin, 8. Interpretacin de sueos en lo relativo a contenido manifiesto, 9. Interpretacin de sueos en su contenido latente.

Mtodos basados en el efecto de la palabra

Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relacin psicoteraputica
es la comunicacin verbal, que viabiliza la trasmisin de informaciones tanto en un
sentido como en otro, y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el
principal vehculo de interaccin cognitivo-afectivo.
Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer
como va de catarsis y luego se destac la relevancia de la verbalizacin como
medio para hacer consciente lo inconsciente, en la presente categora psicoteraputica incluimos solo las tcnicas que se fundamentan en el efecto implcito, en
la percepcin por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito, programado de
forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados.
Se incluyen tambin aquellas tcnicas fundamentadas en el efecto de la repeticin de frases por parte del propio paciente.

48

Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines teraputicos desde los
comienzos de la humanidad, la fundamentacin cientfica de su eficacia como recurso mdico no se estableci hasta los trabajos de Pavlov.73
En efecto, aunque el primer "mtodo psicoteraputico" fue propiamente la hipnosis, utilizada por Mesmer en la sptima dcada del siglo XVIII, su explicacin
como resultado del magnetismo animal, as como el carcter teatral que su creador
le imprimi, la desacredit por completo en sus etapas iniciales y no gan verdadera
relevancia cientfica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de
la reflexologa. El uso de este mtodo por hombres prestigiosos como Braid que le
dio el nombre, Charcot que la us con histricas y propuso que solo era aplicable
en ellas, Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicacin a todo sujeto
sugestionable, as como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanlisis, no
pudo ser sustentado en la demostracin indiscutible de sus basamentos cientficos
y, por otra parte, en la actualidad no se considera propiamente un mtodo
psicoteraputico, ya que se fundamenta en un estado de disociacin de la conciencia.
La palabra como mtodo psicoteraputico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois, pero este consider que su efecto persuasivo tena como
fundamento la correccin de apreciaciones equivocadas que tuviesen los pacientes, pues abord el fenmeno con una proyeccin parecida a la de Ellis en su
actual terapia emotivo-racional.
Debe destacarse tambin que en las primeras dcadas del siglo XX exista la
influencia del modelo psicoanaltico, donde el terapeuta necesariamente deba asumir un rol pasivo en el tratamiento, lo que dificult por algn tiempo el desarrollo de
mtodos ms activos como el que ahora estudiamos.
Fueron los trabajos de Sechenov, expuestos en su libro Los reflejos del cerebro, publicado en 1862, y los aportes de Bejterev con su psicologa objetiva, los que
trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significacin de los reflejos condicionados, tanto en las funciones psquicas normales como en las anormales.
Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un
ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una
terapia reflejo condicionada. Con ello se establecieron las bases cientficas del
efecto de la palabra, tanto en estado de vigilia como en estado de sueo hipntico,
barbitrico o natural.

Mecanismos esenciales que explican el efecto teraputico

de la palabra
Los mecanismos esenciales que explican el efecto teraputico de la palabra son:
- El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan
con, o inhiban los condicionamientos patgenos anteriores o tambin el
reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patgenos. As un toxicmano sociocultural (condicionamiento
patgeno) atenuar sus sntomas cuando el terapeuta, por mecanismos per-

49

suasivos, logre convencerle de la importancia de practicar un deporte,

creando as un condicionamiento positivo que competir con el que
subyace en la habituacin patolgica.
En el segundo mecanismo expuesto, el terapeuta reactivar la antigua aficin
del paciente por la msica y lograr iguales efectos positivos:
- La accin por induccin o inhibicin recproca. Las palabras de apoyo e
informaciones ansiolticas del mdico, as como las tcnicas de relajacin controlan los focos de excitacin patolgica expresados en los toxicmanos por
ansiedad o ideas paranoides, mientras que las frases inspirativas compiten con
focos de inhibicin expresados por depresin e ideas de culpa.
- El encuentro de la inhibicin general con el estado especial del punto
enfermo en el sistema nervioso. Se ha demostrado que el sueo hipntico,
donde no se activan los "puntos enfermos", no es teraputico.
Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido
teraputicamente, se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la
inhibicin general tenga su efecto modificador; este principio explica que antes de
utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema:
- La liquidacin de focos inertes de excitacin patolgicos mediante la descarga de su energa durante la comunicacin verbal. Esto ocurre por ejemplo, al expresarse experiencias penosas en la entrevista.
- Arrastre del foco de excitacin patolgico. Ejemplificado por la comunicacin bajo efecto narctico o hipntico de la experiencia traumatizante en una
reaccin de gran tensin ante contingencias blicas, durante la intensa abreacin
determinada.

Modalidades psicoteraputicas
Psicoterapia persuasiva o racional. Este mtodo, iniciado por Dubois en
1912 con la fundamentacin terica de que su efecto era consecuencia de la modificacin lograda en el paciente sobre sus criterios errneos, ms tarde fue desarrollado por Lebedensky, quien evidenci que los mecanismos de accin de la
persuasin, informacin, sugestin y exteriorizacin de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoteraputica de la palabra.
La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara
a cara, en una profunda relacin de participacin mutua y a diferencia de las terapias de base analtica, el terapeuta es significativamente activo, orientador, esclarecedor, trasmisor de seguridad, comprensin y experiencia.
El prototipo de relacin es el de padre-hijo y la duracin de la terapia es variable,
segn los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos, reeducativos y
reconstructivos. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con
toxicmanos.
Psicoterapia sugestiva. La esencia conceptual de la sugestin como recurso
psicoteraputico es la trasmisin de mensajes que el paciente incorpora con nota-

50

ble conviccin, gracias a la relacin positiva con el terapeuta y la autoridad que

emana del prestigio profesional de este.
En lenguaje reflexolgico, la sugestin es un nuevo condicionamiento que se
puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes.
Esta variedad psicoteraputica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y
actuar sobre l en forma directa, como cuando le informamos que "sus molestias
desaparecern en breve tiempo" o, en forma indirecta, mediante la utilizacin de un
intermediario -que casi siempre es un recurso teraputico biolgico- como en el
ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producir esta inyeccin, apreciar notable mejora en su dolor de cabeza, ya que eso quiere decir que el medicamento est actuando en su sistema nervioso".
La sugestin en estado hipntico, utilizada en forma emprica desde Mesmer y
desarrollada con base cientfica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes, se fundamenta desde el punto de vista neurofisiolgico en la focalizacin intensa y mantenida de la atencin en un punto, con el consecuente estrechamiento
del resto del campo de la conciencia.
El punto en el que se focaliza la atencin es precisamente el que se mantiene
como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estmulos verbales
montonos, y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los
relacionados con el lenguaje oral.
La sugestin hipntica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difcil comunicacin en estado vigil.
Esta ltima tcnica, cuyo propugnador fue Breuer, es denominada actualmente
hipnoanlisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos mtodos
psicoteraputicos. La hipnosis puede perseguir tambin objetivos informativos, persuasivos, as como exteriorizacin de intereses.
Las tcnicas ms utilizadas por el mdico para lograr el efecto hipntico son las
que determinan una induccin progresiva del sueo hipntico, pues deben evitarse
aquellos recursos de relevancia teatral. La terapia hipntica puede administrarse
cara a cara o utilizando el divn. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del
sexo opuesto, es recomendable la presencia de personal auxiliar. La duracin del
tratamiento puede variar de 1 a 50 ms sesiones.
La sugestin bajo sueo narctico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial, con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran
tensin. La tcnica era la administracin de tiopental por va intravenosa en dilucin de 0,5 g, en 20 mL de suero fisiolgico, con el objetivo de pasar unos 250 mg
en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectacin de la vigilia que permitiera
el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta.
Su mecanismo de accin fundamental es la liquidacin de focos de excitacin
mediante la catarsis narctica, pero su utilizacin por el mdico general se limita
debido al riesgo anestsico, por lo que se recomienda que este mtodo sea utilizado
en presencia de personal especializado.
La sugestin en estado de sueo natural ha sido propuesta por algunos autores,
pero su factibilidad es muy limitada.

51

Psicoterapia basada en la autosugestin. La primera manifestacin histrica de este mtodo en el mbito mdico fueron las recomendaciones de un farmacutico francs de apellido Coue, que indicaba a sus pacientes la repeticin de
frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de
estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. Las frases
se repetan unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran
similares a "cada da me siento ms alegre". El mtodo, aplicado desde principio de
siglo, arroj resultados positivos.
Ms tarde aparecieron las tcnicas de relajacin preconizadas por Jacobsen,
cuyo principio era determinar relajacin en diferentes sectores musculoesquelticos
inmediatamente despus de haberse orientado su contraccin.
Shultz asoci la relajacin con imgenes verbales como "mi brazo est pesado",
"mi brazo est caliente", "el corazn late tranquilo", "mi mente est fresca", y cre
as un grupo de ejercicios bsicos de carcter autosugestivo. Estos ejercicios, que
el autor denomin de fase inferior, son los que realmente caben en la categora de
psicoterapia basada en el efecto de la palabra, ya que los utilizados en su fase
superior son ejercicios de meditacin de corte transpersonal.
Las tcnicas de Jacobsen y Shultz tienen en comn su aplicacin progresiva, ya
que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. Debe recordarse tambin la importancia que la relajacin muscular generalizada tiene para lograr la concentracin mental, pues la ausencia de actividad
propioceptiva es facilitadora de dicho proceso.
La autorrelajacin con la tcnica de Shultz ha sido utilizada con xitos en nuestro medio.74
Psicoterapia causal. Este mtodo desarrollado por Sviadosh, autor sovitico
de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis, tiene su esencia en la bsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones
psicopatolgicas.
El paradigma experimental de esta variante psicoteraputica est en el sujeto
condicionado a que la inyeccin de agua, que sustituye a la insulina administrada
durante un tiempo adecuado, origina hipoglicemia, l deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina
como pensaba.
En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con nuseas
y vmitos ante el olor a pino, quien solo elimin su sntoma cuando conoci que
haba establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado
en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odorficas de su cadver en
descomposicin.
En muchos casos el tratamiento, que se realiza cara a cara, se prolonga por
meses o aos.
Psicoterapia de actitudes. Este es otro mtodo basado en el efecto de la
palabra, desarrollado por un autor sovitico, Miasischev. El objetivo central de
este mtodo es la exploracin, discusin y correccin, por mecanismos reflejos
condicionados, facilitados por la palabra, de las actitudes que tienen papel patgeno
en la problemtica psquica del enfermo.

52

53
5

Casual (Sviadosh)
4

Con relajacin muscular

(autosugestiva)
(Shultz, Jacobsen)

En sueo hipntico
(Platonov, 1940)
En sueo narctico
(Horsley, 1940)

Sugestiva vigil
(directa e indirecta)

Induccin
recproca

En sueo natural

Condicionamientos

Persuasiva
(Dubois, 1912)

Modalidad

Descarga de
energa

Encuentro con
Arrastre del foco
el punto enfermo de excitacin
patolgica

Mecanismos de accin

Tabla 2.1. Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra

Dubois: "modificar criterios errneos"

Lebedensky: "terapia reflejo condicionado" a cara.
Relacin padre-hijo, informacin, sugestin,
(Lebedensky, 1940) persuasin. Dura semanas o aos
Condicionamiento impuesto por autoridad tcnica
y relacin, cara a cara, relacin padre-hijo pequeo.
Dura semanas o meses
Sueo rapport (ventana de contacto con el terapeuta), poco practicado
Focalizacin de la actividad en un punto (contacto
con terapeuta)
Cara a cara o divn. Relacin padre-hijo.
Sugestin directa e indirecta o hipnoanlisis
Hipnosis supresiva. Una a cincuenta sesiones,
Tiopental: 0,5 mg en 20 cc lentamente
Si el sueo produce relacin produce sueo (James:
"estoy sereno por estar relajado")
Ejercicios fase inferior. Jacobsen (contraccin-relajacin) sesiones semanales, semanales, ensayo diario
Inyeccin de agua despus de insulina produce hipoglicemia, hasta que el sujeto lo sabe, cara a cara, larga
conversaciones, sueos,
hipnoanlisis, informacin,
sugestin

Primer sistema: veo un fuego. Segundo sistema: me lo

dicen o escriben. Aparece el smbolo palabra. Tambin
unto al efecto de la palabra, efecto extraverbal y como
siempre, efecto inespecfico de la relacin siempre,
efecto inespecfico de la relacin interpersonal, tcnica
de ayuda

Comentarios

Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad

patgena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la
palabra, aunque, en forma contraria a los seguidores del psicoanlisis, no lo priorizan
como factor patgeno.
Los trabajos de Bassin, Uznadze, Seriosha y otros han validado de manera cientfica la existencia de lo inconsciente, as como la significacin de los sets en el
procesamiento de la informacin y la programacin de algunas conductas.
Psicoterapia didctica. Es aqu donde el terapeuta reactiva su ancestral papel
de maestro y trasmite informaciones de elevado valor teraputico. Esta tcnica es
fundamental en los toxicmanos y puede usarse en forma individual, aunque con
mayor frecuencia en grupos.
En un estudio efectuado en nuestro servicio, esta tcnica fue reconocida por los
pacientes como muy efectiva para su recuperacin.75
Antes de Pavlov, la palabra se us sin base cientfica y su efecto teraputico
fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanera. l demostr que toda
palabra conocida por un sujeto era para l un agente reflejo condicionado y que la terapia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados.
La tabla 2.1 expone la evaluacin de los diferentes mecanismos que explican el
efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Se utiliza una escala del 1 al 5,
en la cual el 5 representa la ms alta calificacin.

Valoracin crtica de estos mtodos

Esta corriente psicoteraputica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia
sugestiva del terapeuta, casi siempre planificada y algunas veces espontnea, dado
su rango profesional.
Su utilizacin, sin embargo, debe asociarse con recursos capaces de modificar
los factores dinmicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad.

Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto

de la palabra
Apoyo. Una vez establecida la relacin positiva, las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos.
Informacin. La trasmisin de conocimientos bsicos, en relacin con la problemtica abordada, se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de
que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho
trastorno.
Gua de accin. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la gua del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos ms tpicos
es la organizacin del tiempo libre del paciente deprimido.
Sugestin. Un viejo adagio clnico expresa que lo que puede lograrse con la
hipnosis es tambin posible lograrlo en vigilia. Esto, sin embargo, toma ms tiempo,
aunque los resultados son tambin ms duraderos.
La autoridad, personalidad y prestigio que el rango cientfico del terapeuta posibilita, facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valora-

54

cin crtica; las acepta, por tanto, en forma directa hasta el punto que muchas
veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. La hipnosis puede
utilizarse con sugestiones aversivas directas, con orientaciones poshipnticas, o
como hipnoanlisis.
Autosugestin. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de
relajacin, una de las frases asociadas debe orientarse, por su reiteracin, a incrementar la seguridad personal.
Persuasin. La utilizacin de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilizacin por el
terapeuta, y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condicin de no enjuiciador.
Exploracin causal. La discusin con el paciente de las primeras experiencias
relacionadas con los sntomas, su contexto, objetivos, efectos, as como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos sntomas resultan de elevada significacin.
Anlisis y orientacin de actitudes. Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas, deben valorarse de forma progresiva mediante el mtodo didctico de las situaciones problema, de manera
que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista.
Manejo de conviventes. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones
interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad.
Un ejemplo es la modificacin de la actitud del padre que trasmite a su hijo su
apreciacin de "caso perdido". Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos aos.
Relajacin. El efecto competitivo de las tcnicas de relajacin progresiva con
la sistemtica del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. En
este acpite incluimos la relajacin lograda por induccin verbal del terapeuta.
Induccin recproca interpersonal. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostracin de confianza en las potencialidades de los pacientes
ejemplifican este recurso.
Exteriorizacin de intereses. Su esencia es la gua motivacional que debe
sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente.
Biblioterapia. La recomendacin de lecturas especficas puede perseguir objetivos informativos, persuasivos e inspirativos, y constituye un recurso de frecuente utilizacin.
Exhortacin. Es una variante de la gua de accin que se fundamenta en mensajes sugestivos. Este recurso es muy utilizado en los grupos didctico-inspirativos.

Autoevaluacin
Mtodos basados en el efecto de la palabra:
A. Estos mtodos tienen como mecanismo bsico de accin:
1. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente.

55

2. La accin catrtica implcita en la expresin verbal o escrita de contenidos

ideativos penosos.
3. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o
la accin por retroalimentacin de las propias frases del paciente.
B. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeado un papel relevante en el desarrollo del mtodo psicoteraputico basado en el efecto de la
palabra:
1. Melaine Klein.
2. Sandor Rado.
3. Sechenov.
4. Bejterev.
5. Coue.
6. Dubois.
7. Braid.
8. Berheim.
9. Charcot.
10. Breuer.
11. David Cooper.
12. Platonov.
13. Mowrer.
14. Lebedensky.
15. Shultz.
16. Thorndike.
17. Miasischev.
C. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado, y toda
terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. Quin lo destac?_________.
D. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la
palabra:
1. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales.
2. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los
anormales.
3. La modulacin de los centros instintivo-afectivos de la conducta.
4. La accin por induccin recproca.
5. El efecto placebo de la pena compartida.
E. Los recursos bsicos en la psicoterapia racional son:
1. Persuasin.
2. Informacin.
3. Interpretacin.
4. Sugestin.
5. Experiencia emocional correctiva.
6. Exteriorizacin de intereses.
7. Anlisis de la comunicacin.
8. Interaccin guiada.

56

F. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes:

1. Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencer ahora su adiccin a la
cocana. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para
decir definitivamente no a las drogas.
2. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y, por otra parte, a
diferencia de lo que muchos piensan, en lugar de ser un tranquilizante es un
excitador del sistema nervioso, y eso explica en gran medida el difcil control
de la ansiedad que usted sufre. El mejor recurso para superar ese estado
nervioso es el ejercicio fsico sistemtico debido a las sustancias que liberan
los msculos cuando entran en accin y que dan lugar a lo que los cientficos
llaman la serenidad o alegra muscular.
3. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y
evitar a toda costa sus antiguos compaeros de juego.
4. Este medicamento, adems de estabilizar su nimo, tendr un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. Ya ver la diferencia. Su efecto
se sumar a su importante decisin de enfrentar los problemas.
5. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetir mentalmente "cada da me siento ms seguro".
6. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular, se dar
cuenta de que la nica forma de lograr la armona en el hogar es mantener el
respeto mutuo. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qu
sentir ella cuando usted le muestra su desconfianza. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos.
7. Como hemos valorado antes, sus experiencias en las primeras etapas de la
vida determinaron una actitud de inseguridad y, hasta el momento, el escudo
que usted escogi para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. Por qu no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado, ya que ahora no existe razn alguna para sentirse inferior o inseguro? O
es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta?
8. Yo s que la reaccin ante un hijo rebelde muchas veces es ms intensa y
hostil cuanto ms se le quiere, pero me parece importante que usted y yo
valoremos esa expresin de desesperacin que usted utiliza cuando ve que
rechaza sus consejos. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como
oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas, y expresarle la esperanza de que superar esas actitudes.
9. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnfico pintor, aunque hace
aos que detuvo su produccin artstica. Creo que existen muchas vivencias
en su interior que podran expresarse en sus cuadros. Ahora que empieza la
mejora, la dedicacin a esa actividad podra ser una de las formas de ocupar
su tiempo en forma productiva y agradable.
10. Quiero entregarle este manual, me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido.
11. Aunque su madre haya fallecido, tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estar erigiendo el ms grande monumento a su memoria, recuerde que esa fue su mayor aspiracin para usted.

57

Clave de respuestas:
A. 3.
B. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 17.
C. Ivan Pavlov.
D. 1, 2, 4.
E. 1, 2, 4, 6.
F. 1. Apoyo, 2. Informacin, 3. Gua de accin, 4. Sugestin indirecta, 5. Autosugestin, 6. Persuasin, 7. Anlisis y orientaciones de actitudes
en un neurtico con falta de asertividad, 8. Manejo de conviventes, 9. Exteriorizacin de intereses, 10. Biblioterapia, 11. Exhortacin.

Mtodos basados en la experimentacin psicolgica

Las races histricas de estos mtodos estn vinculadas con los trabajos de
Sechenov, Bejterev, Thorndike, Pavlov, Wundt, Guthrie, Watson, Hull y Skinner
como investigadores fundamentales, y con los nombres de Shapiro, Eysenck,
Dollar y Miller, Wolpe, Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este mtodo con sus aportes derivados de la experiencia clnica.
Sus concepciones iniciales, expresadas en esencia por el conductismo de Watson,
teido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanlisis- de llevar a un plano objetivo el proceso psicoteraputico, han sido desarrolladas
con criterios integrales, donde los recursos de la terapia y la modificacin de conducta se utilizan en el contexto de un programa teraputico que incluye la valoracin del hombre en sus aspectos biopsicosociales.
Su denominacin ms frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o
terapia y modificacin de conducta.
Por fortuna, la valoracin inicial -en la que la personalidad y los procesos psquicos eran designados como la caja negra donde entraba la informacin procedente
de las situaciones enfrentadas y sala la conducta observable- ha quedado atrs
con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes, donde se incluye la terapia conductual cognitiva, que implica la valoracin del procesamiento y
almacenamiento de la informacin, as como algunos aspectos afectivos y de la
programacin de conducta, elementos que con las proyecciones originales eran
obviados por subjetivos.
En esta ltima lnea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck
y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis, el anlisis
transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser.
Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela, cuando se integran en
el contexto adecuado, pueden ser muy valiosos como recursos especficos.

Fundamentos tericos del mtodo

Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clsico (Pavlov y Watson)
donde una luz roja (estmulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de
carne (estmulo incondicionado) llega a producir la salivacin sin necesidad del
polvo de carne, y entonces esta salivacin es una respuesta condicionada.

58

Si pasamos del terreno experimental al psicopedaggico apreciaremos que las

canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras
del sueo y despus de varias asociaciones temporales, la cancin (que antes era
estmulo neutro) se convierte en estmulo condicionado y la respuesta sueo se
origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir.
En el campo de la clnica, lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por
un perro, como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida
ante el animal agresor.
En este caso la puerta cerrada, que originalmente era un estmulo neutro, se
convierte mediante la asociacin con la experiencia traumtica en un estmulo
condicionado capaz de producir la respuesta miedo, sin que se repita la mordedura
del perro y, en este caso, la respuesta fbica del tipo de la claustrofobia se origina
ante la puerta cerrada.
La claustrofobia en este ejemplo sera un sntoma aprendido por mecanismos
condicionados y representara una respuesta condicionada que se generalizara ante la presencia de puertas cerradas. Estos ejemplos se sintetizan en
el cuadro 2.2.

Cuadro 2.2. Mecanismos de aprendizaje condicionado

Nivel
Experimental
Psicopedaggico
Psicopatolgico

Estmulo neutro
Luz roja
Cancin de cuna
Puerta cerrada

Estmulo especfico
(reforzamiento)
Polvo de carne
Maniobras para dormir
Mordida de perro

Aprendizaje
(conducta)
Salivacin
Sueo
Miedo

Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados, el reforzamiento precede a la conducta y esta es la caracterstica que lo
diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuacin:
- Durante un experimento el mono aprieta un botn y en la caja de pruebas se
abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Este reforzamiento
positivo facilitar el aprendizaje de cmo obtener la fruta apretando el botn.
- Un nio trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases
cariosas y otras demostraciones de satisfaccin por parte de la familia, y a
partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas, es decir, aprende a ser
estudioso.
- En el terreno de la psicopatologa un sujeto crnicamente angustiado bebe y
cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. Esto se
sintetiza en el cuadro 2.3.

59

Cuadro 2.3. Mecanismos de aprendizaje instrumental

Nivel

Conducta

Reforzamiento

Aprendizaje

Experimental

Oprime botn

Obtiene comida

Aprende a obtener
comida oprimiendo el botn

Psicopedaggico
Psicopatolgico

Estudia
Sujeto angustiado

Es gratificado
El alcohol atena
su angustia

Aprende a esforzarse estudiando

Aprende a beber

Aprciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es despus de la

conducta. Esta es la caracterstica esencial del aprendizaje instrumental.
Mowrer investig el motivo por el cual algunos condicionamientos patgenos no
se extinguan, pese a no ser reforzados, como la claustrofobia en el ejemplo del
perro, que se mantena a pesar de que ms tarde no se produca ningn nuevo
ataque. Su razonamiento fue el siguiente:
Puerta cerrada

Ataque perro

Conducta de evitacin
(atena angustia y
por tanto refuerza)

Mantiene
fobia

Aqu vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la

puerta cerrada), las conductas de evitacin del sujeto como alejarse de lugares
cerrados o mantener las puertas abiertas, actan como un reforzamiento de la
claustrofobia y esta se mantiene, a pesar de que no ocurren nuevos ataques de
perros.
Estas consideraciones nos permitirn comprender los aspectos esenciales de
este mtodo psicoteraputico.
Si vamos al esquema conductual clsico:
A
Situaciones que preceden
la conducta

B
Conducta

C
Consecuencias de
la conducta

Veremos que los recursos psicoteraputicos que actan modificando la relacin

entre la conducta y la situacin precedente, como en el caso del alcohlico en que
se sustituye la situacin agradable de la compaa de amigos de tragos antes de
beber por la situacin desagradable de las nuseas provocadas por la ipecacuana
antes de ingerir el txico, estaremos haciendo terapia condicionada, en tanto que
cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias, haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohlico bajo tratamiento
con disulfiram que luego de beber, en lugar de manifestar euforia y bienestar, siente
un intenso malestar determinado por el sndrome acetaldehdico. Esto se sintetizara as:

60

A
Terapia condicionada
(modifica relacin conductasituacin precedente)-

B
Terapia instrumental
(modifica relacin conductaconsecuencias)

Principios de la terapia cognitivo-conductual

El fundamento terico de esta orientacin psicoteraputica es que lo cognitivo
es lo primario en muchas manifestaciones psicopatolgicas y que a partir de las
percepciones, ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenmeno psquico, se produce el resto de los componentes de muchas problemticas psiquitricas.
Adems, que el objetivo fundamental del esfuerzo teraputico debe ser la valoracin de los frutos de la cognicin y los vnculos entre estos y el resto de las manifestaciones, para modificar los aspectos errados y lograr por esa va un cambio
sustancial en la conducta.
Esta modalidad teraputica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresin y es en esta afeccin donde sus resultados
son ms evidentes.
Los elementos bsicos de su abordaje con esta tcnica son: la trada cognitiva
de la depresin, los esquemas cognitivos y los pensamientos automticos.
La trada cognitiva se expresa por una visin distorsionadamente negativa del
sujeto, su entorno y su futuro, en una forma que el creador de la tcnica parangona
con el mirar a travs de gafas oscuras; un aspecto esencial es que el paciente
tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la
depresin) y que cuando las retire (mejore su nimo) se modificarn de manera
sustancial estos criterios fatalistas.
Por otra parte se exploran los esquemas errneos de autovaloracin y
heterovaloracin (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional).
Entre dichos esquemas estn los ejemplos de considerar que uno debe resultar
agradable a todo el mundo o que solo existe una solucin correcta para los problemas, o la apreciacin de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrfica por no ser aceptable ningn error.
Los pensamientos automticos forman parte de estos esquemas, se derivan de
ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me salud porque le
caigo mal" o "ellos deben tener la impresin de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". La terapia de Beck incluye tambin recursos
conductuales especficos en forma de programas, contrato de contingencias y ensayos de roles.
Las tcnicas de Berne (anlisis transaccional) y de Glasser (terapia realista)
pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa, que
atribuye a la redaccin narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan
la reevaluacin de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez.76

61

Desarrollo del proceso teraputico

Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificacin de conducta que
han sido denominadas: anlisis conductual, set o programa conductual y ensayo o
entrenamiento conductual. Veamos su contenido:
Anlisis conductual. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir
las condiciones en que aparece, as como los factores que pueden explicar su
permanencia; implica tambin la valoracin del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo.
Set conductual. Se refiere al establecimiento del proyecto teraputico o programa, definiendo el contexto en que se desarrollar, los recursos que se deben
utilizar, los pasos sucesivos a dar, las etapas en que se controlarn los resultados,
as como la frecuencia de sesiones y tareas.
Entrenamiento conductual. Se denomina as al desarrollo del programa con
el consecuente control de las etapas planificadas. En la modalidad cognitivoconductual de Beck, estas etapas se corresponden aproximadamente:
- El anlisis conductual equivale al diagnstico cognitivo de la trada, los esquemas y pensamientos automticos.
- El set conductual equivale a la programacin de recursos persuasivos, as como
los mtodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoracin
cotidiana del grado de satisfaccin derivado de algunas actividades, programacin por horas de actividades, tareas teraputicas para el hogar y contratos de
contingencia).
- El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecucin por el
paciente y la valoracin sistemtica por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesin.

Modalidades psicoteraputicas de la terapia conductual

Existen 3 grandes proyecciones de este mtodo, que se basan en los conceptos
antes mencionados, ellos son: la terapia condicionada, la terapia instrumental y la
basada en los planteamientos de Mowrer.
Terapia condicionada. Que modifica la situacin conducta-situacin precedente, puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversin o fobias,
como en las conductas de acercamiento patolgico, cuyo modelo son las adicciones
y ciertas desviaciones sexuales.
Los recursos ms utilizados en las fobias son: la desensibilizacin, cuya esencia
es el acercamiento progresivo a lo temido. Un paciente con fobia a las gallinas es
orientado a criar pollitos recin nacidos y su relacin con aquellos le permitir que
durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado.
La induccin o inhibicin recproca, que se basa en el efecto competitivo de los
estmulos gratos, o la relajacin, con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo.
As, un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situacin temida
mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajacin
durante la experiencia fbica.

62

Por ltimo, existe un mtodo que combina la desensibilizacin con la relajacin y

que fue denominado desensibilizacin sistemtica por su creador, Wolpe. En este
caso el paciente utiliza la relajacin y de manera simultnea planifica el enfrentamiento progresivo a la situacin temida. En la prctica esto se logra con la creacin
de una escala de jerarquas de la situacin fbica, donde se comienza por la forma
ms atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. Durante el tratamiento el paciente ir superando paso a paso los distintos niveles establecidos.
El tratamiento condicionado de las conductas patolgicas de acercamiento como
adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilizacin de reforzamientos
aversivos, que en este caso se aplicarn de forma inmediata antes de producirse la
conducta. De esta manera un alcohlico recibir una descarga elctrica o sufrir
las nuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina, justo antes de beber; un
exhibicionista recibir iguales estmulos aversivos inmediatamente antes de que se
proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario.
En estas modalidades teraputicas la conducta fbica, adicta o desviada puede
tratarse haciendo uso de la imaginacin, de proyecciones, de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo, es decir, en la situacin real.
Terapia instrumental. Modifica la relacin conducta-consecuencia y puede
utilizarse tanto en conductas deseables como comer, baarse o hablar, como ante
comportamientos indeseables como la enuresis, tartamudez o adiccin.
Asimismo, en la primera categora, un paciente en mutismo luego de pronunciar
algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros, caramelos o afecto y
se habr utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta, o en el caso de
un paciente con negacin a baarse, en el que como medida correctora se ha
suspendido el pase, recibe cuando expresa la conducta deseada, la suspensin de
la sancin como gratificacin.
En ambos casos la utilizacin de un estmulo positivo o la suspensin de la sancin actan como reforzadores de la conducta deseada.
Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estmulos aversivos despus de producirse la conducta, como ocurre con el alcohlico que despus de
beber recibe una descarga elctrica.
Tambin puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada, en forma ingenua, por los familiares u otra persona, y entonces
orienta la correccin de dicho trato. Este es el caso del nio que evidencia tendencias hipocondracas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le
aqueja alguna enfermedad o refiere algn sntoma. En esta situacin la orientacin
ser que los padres se muestren neutros ante el sntoma y, sin embargo, se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia.
En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia
condicionada, con la finalidad de reproducir la conducta tratada, o sea, la imaginacin, las proyecciones, la escenificacin o la forma natural, adems se incorpora la
tcnica del Token Economy o reforzamiento por fichas, que podrn ser cambiadas
o canjeadas por premios y tambin la llamada tcnica de interaccin guiada, donde
el terapeuta orienta cmo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la

63

conducta anormal, este es el ejemplo de los padres del nio hipocondraco, que son
orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeo.
Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. En este caso la esencia
est en controlar los mecanismos de evitacin utilizados ante la angustia, mediante
el enfrentamiento directo de lo temido, o incluso, mediante el entrenamiento paradjico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las
conductas que antes trataba de evitar.
Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista terico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitacin, se vera imposibilitado de utilizar conductas de evitacin y, por tanto, la fobia llegara a extinguirse por no ser reforzada por
la evitacin. Este mtodo llamado implosin, si se usa imaginativamente, e inundacin, si se enfrenta la situacin in vivo, logra efectos muy positivos.
En el segundo caso el ejemplo sera el de un paciente con tos psicgena, el cual
aprecia que cuando ms esfuerzos hace por evitarla, ms se manifiesta, y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que,
por su prolongacin, resulta desagradable.
En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria, que determinan que
a mayor esfuerzo por controlar el sntoma, se manifiesta con mayor intensidad, por
lo que el tratamiento sera simplemente invertir la frmula antes empleada por el
enfermo. Este tratamiento ofrece resultados brillantes, pero solo cuando existe el
mecanismo descrito de voluntad contraria, tambin llamado ultraparadojal.
En estas modalidades teraputicas tambin se podrn usar la imaginacin, las
proyecciones, la escenificacin o la experiencia in vivo.
En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta, en los que
se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros mtodos
psicoteraputicos, pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas
investigaciones exista poca consistencia metodolgica y que los efectos muchas
veces eran temporales.
El criterio actual es que la terapia y modificacin de conducta es un mtodo til
cuando se utiliza en casos bien seleccionados, ante manifestaciones bien definidas
y en un contexto teraputico integral.

Valoracin crtica de los mtodos basados

en la experimentacin psicolgica
El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del mtodo se
atenu de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales, aunque en nuestra apreciacin la utilizacin de estas tcnicas, si se produjeran fuera
del contexto de un tratamiento integral con nfasis en la relacin mdico-paciente
y en la valoracin dinmica y racional de los problemas, sera poco recomendable.
Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumacin de estos recursos a un programa psicoteraputico integral, en el marco de una comunidad
teraputica, increment el por ciento de xitos en el tratamiento,76,77 pero no cabe
duda alguna de que su utilizacin exclusiva ante un paciente, que restringe la relacin de ayuda a estas tcnicas, frustrar en grado superlativo las aspiraciones de

64

ventilacin de conflictos, comprensin, aceptacin, afecto y solidaridad presentes

en todo reclamador de ayuda psicoteraputica.
Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros das,
no implican en modo alguno la subvaloracin de las tcnicas conductuales que se
encuentran entre los ms valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos
anmalos.

Recursos derivados de la psicoterapia basada

en los resultados de la experimentacin psicolgica
Modificacin del medio. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes, como
la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculacin
precoz, ejemplificara este recurso, que otras veces puede utilizarse en situaciones
tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente astnico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades.
Clarificacin de patrones inadaptativos. El diagnstico y valoracin con el
paciente de sus comportamientos ms conflictivos en el medio familiar, laboral y
social forman parte del anlisis conductual y constituyen generalmente el punto de
partida para la programacin teraputica.
Integracin cognitiva. Este recurso es bsico en el mtodo emotivo-racional
de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoteraputicas cognitivoconductuales. Su esencia es el anlisis, concientizacin y modificacin de los esquemas cognitivos y pensamientos automticos.
Un ejemplo muy concreto en la atencin de un deprimido es modificar su falsa
concepcin (esquema cognitivo) de que debe ser el ms destacado en todas las
tareas, y se acompaa del pensamiento automtico de que haber obtenido una
calificacin promedio en una prueba docente es una catstrofe.
Recompensa y sancin. Estos recursos presentes, con mayor o menor nfasis, en todo tipo de psicoterapia e implcitos en las comunicaciones planificadas con
objetivos teraputicos, asumen en el contexto de la terapia y modificacin de conducta una nueva caracterstica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos
por parte del paciente.
Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con
mayor facilidad por un toxicmano que una sonrisa de aprobacin del terapeuta,
pues sus propsitos son muy objetivos (los efectos sern, desde luego mejores
cuando se suman el diploma, la sonrisa y otras manifestaciones de admiracin del
terapeuta y los compaeros de grupo).
Condicionamiento negativo (o aversivo) clsico. Es el establecimiento de
un reflejo condicionado, de rechazo al comportamiento no deseado, determinado
por un estmulo desagradable que se aplica antes de la proyeccin de una imagen
que estimule fantasas desviadas, como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre
negativo y aversivo, pero aqu los consideraremos sinnimos).
Cuando un paciente alcohlico se pone en contacto con el txico en forma planificada y reiterada, mientras est bajo los efectos de un emetizante, aplicamos un

65

recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestin de

alcohol) y sus resultados sern el condicionamiento negativo.
Condicionamiento operante o instrumental. Aqu se establece tambin un
reflejo condicionado, pero la terapia en este caso ser de tipo instrumental, pues el
recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar.
Es el caso del estmulo elctrico doloroso instantes despus de imaginar una conducta sexual desviada.
Modelaje. Son las tcnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas
positivas por imitacin. As, en una escenificacin, un paciente tmido es inducido a
copiar la tcnica correcta para invitar a una joven a bailar.
Moldeamiento. Este recurso, que a veces se confunde con el anterior por
razones inherentes a la traduccin, implica objetivos y mecanismos sustancialmente
diferentes.
En trminos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo
para llevar la conducta a una meta propuesta. En el caso de los pacientes inseguros
implicara las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la
asertividad.
Llevado a tcnicas interpersonales ms verbales y vivenciales este recurso se
corresponde con lo que algunos autores llaman la proyeccin Pigmalin en la psicoterapia, en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carcter y conductas positivas, enfatiza esto sobre la discusin de aspectos negativos,
con lo que persigue, a largo plazo, que el paciente llegue a comportarse como la
imagen que se le insufla.
El trmino viene de la mitologa griega: Pigmalin fue un escultor que cre una
mujer de piedra con las caractersticas ms concordantes con su apreciacin de
belleza y fue tanto el amor que sinti por ella que Afrodita la convirti en mujer.
Cunto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes crticas y comiencen a destacar las virtudes existentes ms que enfatizar los defectos de sus hijos.
Ensayo de papeles escenificados (juego de roles). Este recurso puede manejarse tanto con propsitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los
pocos recursos interpersonales del paciente tmido. Esta conducta se valora en el
grupo, luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se
refuerza de forma consistente.
Relajacin. La ansiedad est presente de manera primaria o secundaria en la
mayora de los pacientes, y en muchos casos desempea un papel importante en la
determinacin de otros sntomas.
Las tcnicas de relajacin logran, por mecanismos de induccin recproca, una
importante atenuacin de este sntoma.
Las tcnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Nosotros las utilizamos
siempre al final de los grupos psicoteraputicos. Aqu incluimos tambin la
autorrelajacin.
Induccin recproca contextual. La esencia de este recurso es el efecto que
las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitacin o

66

inhibicin representados respectivamente por la ansiedad y la depresin. La inclusin del paciente en un contexto con caractersticas opuestas implica la modificacin sintomtica.
Este principio fue uno de los aplicados en la atencin de enfermos mentales en
los primeros hospitales psiquitricos, muy diferentes de los manicomios que todava
existen en algunos pases.
Desensibilizacin sistemtica. Aunque la utilizacin de este recurso obtiene
sus mejores logros en las fobias, sus principios bsicos (escala de jerarquas, relajacin y enfrentamiento ansioltico a los escalones sucesivos) pueden disearse
tambin para superar la ansiedad social en pacientes retrados o poco asertivos.
Estos ejercicios deben ser diseados en grupos para establecer las jerarquas y
desarrollarse con tcnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. La situacin in vivo se denomina exposicin gradual.
Implosin. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fbicos y consiste en el
enfrentamiento imaginativo directo de la situacin clmax en la escala jerrquica
(sin escalones progresivos) hasta que se atena la angustia por extincin. Cuando
la situacin se produce in vivo se denomina inundacin (flooding) y en ese caso
est presente el apoyo del terapeuta.
Detencin del pensamiento. Las ideas fijas y, sobre todo, las ideas obsesivas
responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento
adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el
momento de la vivencia.
Contrato de contingencias o interacciones planificadas. Este recurso se
utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Aunque sus posibilidades de
diseo son muchas, lo ejemplificaremos con un caso en que de manera progresiva
fuimos ganando terreno para la solucin de grandes tensiones entre los padres y un
paciente con comportamientos disociales sintomticos de una esquizofrenia.
El primer contrato fue que el paciente suspendera totalmente sus llegadas al
hogar en horas inadecuadas y sus padres dejaran de sealarlo como la oveja negra
de la familia.
El control sistemtico de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados, siempre que se haya logrado una buena relacin profesional con el paciente y
su familia.
Token Economy (sistema de gratificacin por fichas). Cuando Staats ide
estimular el entrenamiento de un nio dislxico con la informacin de que al concluir la tarea asignada recibira como recompensa uno de los juguetes que ms
llam su atencin, cre en forma espontnea un mtodo que puede utilizarse tanto
para el control de ciertos sntomas y conductas indeseables, como para motivar al
paciente a participar en diferentes actividades teraputicas como grupos
psicoteraputicos, recreativos deportivos y laborales.
La tcnica ms desarrollada implica el establecimiento de una lista de mritos a
otorgar por diferentes tipos de conducta, y esos mritos, que se hacen concretos
mediante fichas plsticas, se convierten en una moneda institucional para adquirir
diferentes artculos en una tienda creada al efecto.

67

En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad teraputica, utilizamos

una variante donde los mritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y
son representados por la impresin de un gomgrafo. El premio final es el pase del
fin de semana.
La disciplina de la sala, la participacin en las labores comunitarias y en los
grupos psicoteraputicos se incrementan notablemente con este recurso, que en
Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. No hemos tenido que incluir sanciones que se expresaran por reduccin de mritos.
La experiencia que tenemos con neurticos es que cuando se establece un nmero fijo de mritos para el pase, la motivacin cae una vez alcanzada la cantidad
establecida. Para resolver esta situacin creamos 8 pases especiales (regreso el
lunes en la maana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos
con la tcnica siguiente: la tarjeta de ms mritos en la semana tiene el primer pase
especial (digamos con 110 mritos), despus pedimos las tarjetas entre 100 y 109,
y si hay ms de una se elige el segundo pase al azar, se incorporan las tarjetas entre
90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas, se extrae otra tarjeta al azar y
as sucesivamente, de manera que el paciente comprenda que a ms mritos acumulados, ms posibilidades tiene de obtener el pase. Desde que establecimos esta
variante, los pacientes mantienen su motivacin sin fluctuaciones.
Se puede observar que el mtodo de gratificacin por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente
cigarros, golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada),
pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el
inters del paciente por aumentar sus mritos y el reforzamiento colectivo final.
Otra variante de este mtodo es la carta de estrellas utilizada con los nios
enurticos, donde las noches en que no mojan la cama se sealan con estrellas,
cuya acumulacin permitir obtener un premio por etapas. El Token Economy, a
diferencia del reforzamiento inmediato, tiene ya un matiz cognitivo-conductual.
El juramento. Este recurso, tomado de alcohlicos annimos y prcticamente
de uso exclusivo en toxicmanos, consiste en lograr que se repita cada 24 horas un
juramento que realizamos en el matutino diario, durante su ingreso, y que en las
fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se
inscribir cada da la fecha, hora y firma de la reactivacin del compromiso.
El texto, que puede disearse para cada paciente, tiene en nuestro servicio la
siguiente redaccin para el juramento colectivo:
"Juro por la vida de mis seres ms queridos, que rechazar durante 24 horas el
consumo de los txicos que me esclavizan, y evitar conversaciones y reuniones
tentadoras sobre los mismos.
Tendr siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte
en gran sufrimiento para los que me quieren y obstculos para mis metas en la
vida.
Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para m aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicmano.
Tambin yo tuve otros planes y sufro por mi adiccin, por mis padres y por m, dir
siempre no a los txicos".

68

El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repeticin cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso, sino tambin profundizar de manera cognitiva
en la tragedia implcita en las toxicomanas.
Este recurso podra utilizarse tambin en otras conductas patolgicas de acercamiento, como el juego patolgico o algunas desviaciones sexuales.
Control cubierto. Rafael Navarro en su magnfico libro, Cocana,78 destaca
la utilidad de este recurso que el mdico de la familia podra emplear en el tratamiento del tabaquismo, en el que se persiguen la concientizacin simultnea de los
efectos nocivos del txico y de los efectos positivos de la abstinencia, para ello se
le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categora, que sern ledos
varias veces al da (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy
especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja.
Sensibilizacin cubierta. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociacin con situaciones aversivas.
Respuestas cubiertas por sustitucin. Es el entrenamiento en respuestas
alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como
sera escuchar msica, hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluacin).

Autoevaluacin
Mtodos basados en los resultados de la experimentacin psicolgica
(terapia y modificacin de conducta):
A. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como
terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyeccin
psicoteraputica:
1. Freud.
2. Wolpe.
3. Yates.
4. Ackerman.
5. Beck.
6. Sechenov.
7. Thorndike.
8. Bejterev.
9. Wundt

10. Guthrie.
11. Pavlov.
12. Watson.
13. Hull.
14. Bateson.
15. Haley.
16. Skinner.
17. Eysenck.
18. Dollar y Miller.
19. Shapiro
B. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra, donde entraban estmulos y salan respuestas, fueron superadas con la aparicin de
las actuales proyecciones___________________ que implican la valoracin
y procesamiento de la informacin y toman en cuenta las motivaciones.
C. Conteste verdadero o falso:
1. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homlogo de Freud
en el psicoanlisis.
2. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyeccin cognitivo-conductual.

69

3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.

V F Cuando un estmulo originalmente neutro es capaz de generar una res

puesta condicionada deviene estmulo condicionado.
V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce
de a la conducta.
V F Llamamos terapia instrumental a la que acta modificando la relacin
conducta-consecuencias.
V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora
cin de los frutos de la cognicin y la vinculacin entre estos y el resto de las
manifestaciones.
V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilizacin del disulfiram.
V F La trada cognitiva de la depresin se expresa por la visin distorsionada
del sujeto, su entorno y su futuro.
V F El anlisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis
son modalidades de la terapia cognitivo-conductual.
V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro
grama establecido.
V F La induccin o inhibicin recproca se basa en el efecto competitivo de
los estmulos gratos o la relajacin, con la respuesta de ansiedad o miedo.
V F La implosin es un recurso teraputico basado en los criterios de Mowrer.

D. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes:

1. Usted deba aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela
para evitar los enfrentamientos fsicos con Ramn, ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. Yo espero, sin embargo,
que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora.
2. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le
ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos.
3. Esa idea suya de que la masturbacin es un comportamiento anormal es tan
errnea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un
fracasado. Ambos criterios se establecieron a travs de su educacin, el primero por el medio en que se desarroll, y el segundo por las influencias de su
padre notablemente exigente. Sin embargo: ha reflexionado alguna vez si
esto es real o falso?
4. Junto con este diploma por su primer ao sin fumar va mi felicitacin por
haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador.
5. Ahora que est bajo los efectos de las nuseas, similares a las que producira
un cadver en descomposicin, quiero que huela el contenido de este vaso y
despus lo ingiera.
6. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. Ser
solo un minuto... Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este txico.
Ese mismo, pero en mayor grado, es el dao que produce en los bronquios, ya
que su revestimiento es mucho ms frgil que el representado por la mucosa
de la boca y faringe.

70

7. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodrguez va a invitar una

joven a bailar.
8. Bueno, esta vez la respuesta fue ms firme, pero hagamos otro ensayo para
consolidar la firmeza corts con la que usted debe responder a esa situacin
en el futuro.
9. Ahora usted actuar como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se
comportar como l cree que debe actuar usted. Exprese en forma totalmente
espontnea lo que le venga a la mente.
10. Ahora haremos un tratamiento que eliminar la ansiedad que usted siente
cuando llega a una reunin de trabajo. Ya usted ha sido entrenado en la tcnica
de relajacin. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunin con un grupo pequeo de sus subalternos. Usted va a relajarse y despus imaginar cmo se comporta su seguridad ante ese grupo.
11. Imagine usted ahora la situacin de quedar encerrado en un elevador durante
un apagn que se prolonga.
12. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 dirjase a usted mismo mentalmente
y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajacin.
13. Bueno, el propsito de esta reunin familiar es analizar, como primer paso, qu
es lo que ms le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen
posibilidades de modificar de parte y parte esa situacin.
Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare
con mi hermano y seale todos los aspectos en que me supera. Creo que eso
tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de
competir de forma agresiva con l y sentirme derrotado.
Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentacin
ante m de su desinters en los estudios, es como si lo hiciera por darme el
disgusto.
Terapeuta: Esa observacin justamente ha sido hecha por otros pacientes en
los grupos de psicoterapia, pero lo importante es que l no se da cuenta del
propsito, pues se trata de un mecanismo inconsciente. Yo quisiera establecer
un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la prxima sesin de
trabajo. Quiero saber si usted est dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no
realizar comparaciones con el hermano y si Juan est dispuesto a esforzarse
ms en los estudios.
14. Revisen cuidadosamente en el mural los mritos que pueden ganar con cada
comportamiento positivo y recjanlos en la tarjeta personal. El pase de fin de
semana se obtendr con 50 puntos (mritos).
15. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su
tarjeta de concienciacin. Primero d lectura a la idea que se opondr en
primera instancia a la tentacin de fumar. Jorge lee: es la imagen de mi padre
cuando tuvo el infarto del miocardio.

71

16. Ahora leer 5 expresiones del dao que le ha producido su toxicomana y 5

expresiones de los beneficios que se derivarn de la abstinencia definitiva.
Jorge lee:
Daos: a) Falta de aire, b) Mal aliento, c) Afectacin econmica, d) Afectacin gstrica, e) Tos mantenida.
Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud, b) Dinero disponible,
c) Eliminar el mal aliento, d) Ganar de peso, e) Sentirme satisfecho con mi
conducta.
17. Julio leer ahora los comportamientos que sustituirn a los que tena antes,
cuando vena la tentacin de fumar: Julio: a) Ir al cine, b) Comer caramelos, c)
Practicar el trote y d) Escuchar msica instrumental.
Clave de respuesta:
A 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19
B Cognitivo-conductuales.
C 1:V, 2:V, 3:V, 4:F, 5:V, 6:V, 7:F, 8:V, 9:V, 10:F, 11:V, 12:V
D 1: Modificacin del medio, 2: Clarificacin de patrones inadaptativos, 3: Integracin cognitiva, 4: Recompensa, 5: Condicionamiento aversivo clsico, 6:
Condicionamiento operante o instrumental, 7: Modelaje, 8: Moldeamiento mediante
escenificacin, 9: Ensayo de papeles o juego de roles, 10: Desensibilizacin sistemtica, 11: Implosin, 12: Detencin del pensamiento, 13: Contrato de contingencias, 14: Sistema de gratificacin por mritos o fichas (Token Economy), 15:
Sensibilizacin cubierta, 16: Control cubierto, 17: Respuestas cubiertas por sustitucin.

Mtodos basados en la exploracin, comprensin,

expresin e intercambio vivencial
Como expres uno de los grandes maestros de la psiquiatra argentina, Guillermo
Vidal: 79 "A diferencia de las terapias anteriores, que son preferentemente
racionalistas y analticas, estas tambin llamadas experienciales, tienen un transfondo
afectivo-vivencial. Sus adeptos consideran que lo efectivo es lo afectivo y que el
hombre antes de pensante es un ser sintiente".
En esta categora se incluyen dismiles modalidades cuyas caractersticas ms
comunes son la postura antitcnica y el nfasis vivencial.

Principios fundamentales de estos mtodos

El pasado no es significativo. El ambiente tampoco es significativo, excepto
en lo referente a su crtica por ser coartador de la libertad existencial alcanzada por
mtodos meditativos.
El sujeto, al analizar sus vivencias, profundiza en el conocimiento de su verdad y
desarrolla sus potencialidades creadoras en absoluta libertad, as como encuentra
sus metas, responsabilidades y realidades.
En esta psicoterapia el objetivo no es hacer desaparecer sntomas, sino crear
valores positivos. La relacin mdico-paciente es un encuentro adulto-adulto, donde ambos participantes valoran su estar en el mundo, y se crea una smosis bienhechora en la que ms que tcnicas, el terapeuta aplica su propia personalidad.

72

En este encuentro con carcter de aqu y ahora, la valoracin de experiencias

inmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresiones momentneas originan, segn sus propugnadores, el desarrollo de la personalidad.
La sabidura y ascendencia del terapeuta facilitan mediante el intercambio
vivencial la inspiracin y la exteriorizacin de intereses, recursos bsicos del mtodo. Las diferencias entre esta proyeccin psicoteraputica y el psicoanlisis se
expresan en forma muy difana en lo relativo a los objetivos perseguidos, la orientacin al aqu y ahora, al tipo de comunicacin, as como a la actividad de quien
ofrece la ayuda.

Modalidades psicoteraputicas de estos mtodos

Psicoterapias existenciales. Soren Kiekergaard (1813-1855) fue un filsofo
dans que cre la corriente del existencialismo, tomando como punto de partida su
propia vida. A principios de este siglo Martin Heidegger, tambin filsofo, destac
la significacin de las modalidades existenciales expresadas en su estar en el mundo. Los aportes de ambos pensadores fueron la base del cuerpo terico de la
filosofa existencial.
Esta corriente filosfica idealista subjetiva plantea que "el hombre es solo hombre en tanto est en la conciencia de otros hombres y que este tiene la libertad de
hacerse su mundo", un mundo diferente al que nos rodea, pues parte de la subjetividad trascendente y la libertad existencial.
El tema principal de investigacin en esta filosofa es la existencia, concebida
como actualidad y libertad capaz de desarrollar las potencialidades del hombre.
El mtodo para la exploracin de la existencia fue aportado por el filsofo
Husserl, a fines del pasado siglo, con su fenomenologa que fue introducida en la
psiquiatra por Carl Jaspers. Su esencia es el observador participante capaz de
ponerse en el lugar del enfermo, sentir como l y disponerse al intercambio vivencial
que facilite la smosis bienhechora.
Cuando los principios existenciales y fenomenolgicos fueron incorporados a la
psiquiatra aparecieron nuevos intentos de conocer al enfermo psquico, analizando
sus modalidades existenciales o formas de estar en el mundo mediante la utilizacin del mtodo fenomenolgico.
De igual forma, cuando estos principios filosficos son aplicados a la psicoterapia aparecen las corrientes de corte existencial.
La influencia kantiana aporta la otra denominacin de psicoterapias humanistas.
Sus principales exponentes son el Psicoanlisis existencial, de JP Sartre, el Dasein
anlisis de L. Biswanger, donde se hace muy evidente la smosis bienhechora
producto del intercambio de experiencias con un terapeuta vivencialmente maduro,
durante el dilogo con proyeccin de aqu y ahora.
El objetivo final es alcanzar mediante el anlisis, la identificacin de metas y la
decisin que logra el desarrollo total de la responsabilidad que debe nacer justamente de la libertad absoluta.
La terapia centrada al cliente, de Carl Rogers, se incluye tambin en este grupo. En ella se expresa la influencia de Leibnitz, que considera la mente como

73

dotada por un germen propio potencialmente activo, que conduce a la maduracin

del sujeto cuando se superan las restricciones sociales que actan como obstculo.
Rogers, psiclogo de la Universidad estatal de Ohio, cre a mediados del siglo
pasado este mtodo que considera como lo ms trascendente en el tratamiento: la
actitud de genuidad, comprensin, aceptacin y disponibilidad afectiva del prestador
de ayuda, y que cuando se produce la relacin no enjuiciadora con un paciente,
este logra el desarrollo de sus potencialidades anteriormente coartadas.
Logoterapia. Esta variante, desarrollada por Victor Frankl, mdico viens, por
los aos 50 del pasado siglo, nace de la consideracin de que el vaco existencial es
el resultado de la inhabilidad del paciente para encontrar significado a su vida.
Es en el dilogo osmtico que se encuentran las metas y responsabilidades del
paciente. Esta es una tpica terapia inspirativa orientada a la exteriorizacin de
intereses.
Psicoterapias de liberacin emocional (tambin llamadas somticas).
Persiguen la integracin del s mismo mediante la focalizacin voluntaria de la
atencin en estmulos, as como sensaciones corporales y dramatizaciones de intenso contenido abreativo.
Sus prototipos son el psicodrama de Moreno, de relevante utilizacin hoy da con
las tcnicas del doble; la inversin de roles; el soliloquio; el espejo y la representacin, as como la escenificacin de situaciones claves en la vida de los pacientes.
Terapia primaria o terapia del lamento o grito original (segn traduccin
literal). Fue creada por Arthur Janov, psiclogo norteamericano que tom como
punto de partida una experiencia en la que un paciente, despus de expresar con
llanto y notable componente corporal, sus frustraciones en la relacin con los padres, refiri sentirse muy mejorado. Haba superado segn el autor, el split o separacin entre la conciencia y los sentimientos.
Su terapia, que estimula la manifestacin de sentimientos reprimidos, se fundamenta de manera operativa en permitir dicha expresin, sobre todo en actividades
de grupo, luego de haber redactado el paciente una autobiografa, tras mantenerse
durante ms de 48 horas en total aislamiento del medio familiar y social.
Terapia de la gestal. Creada por Frits Perls, emigrante europeo con residencia en los EE. UU., enfatiza la expresin sensorial y fsica de los deseos reprimidos, y su fundamento terico est en que de la misma manera que la imposibilidad
de reconocer por las vas sensoriales que el estmago est vaco conducira a la
muerte por inanicin, el no reconocimiento de la hostilidad conducira a la
psicopatologa.
Su tcnica, aplicada preferentemente en grupos, facilita en forma dramatizada
la expresin de hostilidad.
Psicoterapias transpersonales. Se fundamentan en estados de conciencia
alterados donde se pretende resolver la separacin o hendidura (split) entre el
sujeto y el cosmos. Sus exponentes bsicos son:
Tipo meditativo. Esta variante se fundamenta en el planteamiento de que el
establecimiento, mediante mtodos concentrativos, de un estado de conciencia
hipnoide, donde se desdibujen los lmites del yo, permite la experiencia de
transcendencia csmica, en la que el sujeto se funde con el universo y alcanza as
el fondo irracional y creador del alma humana.

74

Psicoterapia de Carl Happich. Su tcnica es sugerir mediante la concentracin hipnoide las imgenes sucesivas de una pradera, una montaa a la salida de un
bosque y por ltimo una capilla.
Psicoterapia de Friederich Mauz. Su planteamiento es que en el hombre hay
un fondo infantil capaz de reverdecer el alma. l induce la evocacin en estado
hipnoide de experiencias infantiles significativas y, luego, las discute en forma individual o colectiva.
Ensoacin vigil de Desoille. La tcnica especfica es la presentacin hipnoide
de escenas, aventuras u objetos. As se pide al paciente en estado hipnoide desplazarse hacia una estrella por un rayo de luz o descender al fondo del mar.
Entrenamiento autgeno de Shultz en fase superior. Una vez que se superan
los ejercicios bsicos que incluimos entre las terapias autosugestivas, el entrenamiento de Shultz conduce a ejercicios de meditacin de proyecciones similares a
las descritas en estas variantes transpersonales, por lo que el nivel superior de su
mtodo cae segn nuestro criterio en esta categora.
Meditacin transcendental, yoga y budismo Zen. Con diferentes fundamentos y nomenclatura, persiguen en esencia la fusin hombre-cosmos.
Antes de terminar esta visin panormica de las psicoterapias vivenciales comentaremos que en el primer tipo de esta clasificacin y, sobre todo, en el que
estamos analizando se manifiestan, en forma significativa, los elementos didcticos
inspirativos con frecuente matiz religioso, que caracterizan la psicagoga de Arthur
Kronfeldt.
En la literatura internacional existe la tendencia a considerar la psicagoga como
equivalente de la psicoterapia de corte existencial. Nosotros pensamos que en su
forma ms definida representa una de las variantes existenciales, pues otras, como
las del segundo tipo que ya explicamos difieren de manera sustancial de sus principios.
Biswanger, psiquiatra suizo, evidenci su condicin de genio al lograr la formidable sntesis: "La existencia es la esencia del hombre". Con esta frmula imbric
las corrientes existenciales y esencialistas e incorpor la fenomenologa como mtodo
exploratorio de la existencia.
La divisin en categoras comunes a las corrientes existencialistas establece:
Mundo (objeto, cuerpo, fenmeno psicolgico). Incluidos en el campo del conocer racional y el comprender impropio.
Supramundo. Solo alcanzable mediante la intimidad y angustia que posibilitan
el comprender propio.

Principios teraputicos de la psicoterapia basada en estos

mtodos
Estas corrientes valoran la psicoterapia como un proceso creativo, cuya meta
no es hacer desaparecer sntomas o conductas, sino crear valores positivos.
La relacin mdico-paciente es un encuentro donde ambos aportan y extienden
su estar en el mundo sin tratar al otro como objeto, sino como sujeto. El terapeuta
aplica, sobre todo, su propia personalidad ms que tcnicas. Es un encuentro adulto-adulto ocurrido en el tiempo fenomenolgico (anhistrico-aqu y ahora), donde el

75

terapeuta aporta sus recursos personales en un intercambio experiencial (smosis

bienhechora) y a travs de experiencias (mediante sensaciones, emociones y expresiones espontneas) se produce el desarrollo de las potencialidades del paciente, el cual encuentra sus metas, realidades y responsabilidades e inspiraciones y
hace su mundo, su vida.
La sabidura y ascendencia del terapeuta facilitan la gua inspirativa basada en
la psicologa profunda y en la exteriorizacin de intereses.

Races histricas de estos mtodos psicoteraputicos

El siglo XIX fue el contexto temporal en que el existencialismo en busca del
conocimiento de la existencia convergi con el esencialismo orientado a captar la
esencia de los objetos y fenmenos. La primera corriente fue creada por el filsofo
dans Soren Kiekergard, a partir de sus propias vivencias biogrficas, y recibi
los aportes del tambin filsofo alemn Martin Heideggerque que enfatiz la
valoracin del "estar en el mundo", mientras que el esencialismo tuvo como principal representante a Edmund Husserl, creador de la fenomenologa, la sntesis
genial de Biswanger con su planteamiento de que la existencia era la esencia del
hombre, posibilit que al cuerpo terico del existencialismo se uniera la fenomenologa
como mtodo exploratorio de la existencia y de las diversas modalidades de estar
en el mundo.
Otros 2 cientficos alemanes Carl Jaspers y Guillermo Diltlhey posibilitaron la
introduccin y aplicacin de la fenomenologa en los campos de la psicopatologa y
la psicologa, respectivamente, y don Pedro Lain Entralgo, el brillante mdico,
filsofo e historiador de la medicina, enfatiz la significacin del profesional en el
rol de observador-participante, capaz de ubicarse en el lugar del paciente (fase
coejecutiva), sentir en algn grado como el o ella (fase compasiva) y disponerse de
manera incondicional a la relacin de ayuda (fase cognoscitiva).
De esa manera el existencialismo (idealismo subjetivo) se vincul con el
esencialismo y su mtodo de estudio (idealista objetivo) para cristalizar en teora y
un mtodo de exploracin, comprensin, exteriorizacin e intercambio vivencial
como aporte a los interminables esfuerzos por conocer al ser humano en su
interaccin con el medio y en la profundidad de la subjetividad con 2 premisas
bsicas:
- El hombre es solo hombre en tanto est en libertad de hacerse su mundo
diferente al que nos rodea, mediante la subjetividad trascendente, al superar el
split (separacin hombre-cosmos).
- El conocimiento verdadero de la existencia no es factible mediante la inteligencia, sino gracias a la angustia, producto de vivir la realidad que lo hace
reconocer su posicin en el mundo donde ha sido arrojado, proyectado hacia
la muerte.

Valoracin crtica
En esta corriente terica se aprecian proyecciones muy diferentes a las expresadas en los mtodos psicoteraputicos convencionales que le precedieron histricamente, y que han sido descritos en orden cronolgico en los acpites anteriores.

76

Como se puede apreciar abarca un amplio espectro de tcnicas que implican

desde una intensa comunicacin interpersonal hasta otra que profundiza en la subjetividad hipnoide, con objetivos que trascienden el marco interpersonal (de ah su
nombre de transpersonales). Las herramientas de trabajo bsicas son la propia
personalidad del terapeuta y sus capacidades inspirativas para alcanzar la exteriorizacin de intereses y la identificacin de metas existenciales.
Su basamento filosfico es idealista-subjetivo y enfatiza el desarrollo de los aspectos sanos de la personalidad sobre el objetivo de eliminar sntomas.
Pensamos que en la modalidad existencial la relacin profesional alcanza un
profundo carcter humanista y que muchos de sus recursos son de extraordinario
valor teraputico.

Recursos derivados del mtodo psicoteraputico

Intercambio de experiencias. Este recurso (evitado generalmente en otras
corrientes conceptuales que prefieren mantener al terapeuta en su rol profesional)
se erige como factor esencial en las psicoterapias vivenciales, sobre todo en su
modalidad existencial. Este es el mecanismo bsico de la smosis bienhechora en
la comunicacin hombre-hombre, donde la herramienta principal es la propia personalidad del terapeuta y sus vivencias. Este recurso sobresale tambin en las
interacciones grupales.
Exteriorizacin de intereses. Fue descrita entre los recursos bsicos de la
psicoterapia sustentada en el efecto de la palabra, sin embargo, aqu el recurso se
tie de un especial matiz psicaggico que lo acerca a la exhortacin, donde la
comunicacin afectiva desempea incluso mayor papel que la cognitiva.
Gua de accin. En este caso caben iguales comentarios que en el recurso anterior.
Inspiracin. En nuestra experiencia, la trasmisin de nuevos enfoques optimistas por parte del terapeuta trasciende con mucho el efecto del apoyo y se convierte
en modificador de actitudes bsicas, siempre que antes de su utilizacin se haya
logrado el contexto afectivo adecuado. Este y la exhortacin son los recursos bsicos en las prdicas religiosas, que muchas veces logran efectos incalculables en el
receptor, siempre que exista el nivel adecuado de fe. Debe recordarse que en
mayor o menor grado el buen terapeuta debe lograr el renacer de la esperanza,
considerado un elemento esencial entre los efectos placebo de la relacin de ayuda
profesional segn Shapiro y Frank.
Exploracin y definicin de metas en la vida. Este es el recurso bsico de la
logoterapia y su objetivo es mucho ms ambicioso y general que la exteriorizacin
de intereses.
Los grupos didcticos inspirativos, que en nuestra apreciacin resultan complemento obligado de los orientados al debate con objetivos retrospectivos, racionales
o de apoyo, son de extraordinario valor en diferentes afecciones.
Lecturas inspirativas. La recomendacin de lecturas planificadas por el terapeuta, segn la situacin individual del paciente, es en definitiva un medio para
lograr muchos de los efectos hasta ahora descritos en esta modalidad teraputica,
especialmente la inspiracin, ya que por su carcter de ser recomendadas por el

77

profesional, se tien de manera afectiva al simbolizar una prolongacin de la relacin con este.
Dramatizacin. Recurso bsico aportado por Moreno. A su carcter de exteriorizacin espontnea de actitudes se suma el contexto valorativo, representado
por el resto de los participantes en el grupo y la responsabilidad de aportar conductas alternativas una vez concientizada la que result anmala.
Existen diferentes tcticas aplicables en la dramatizacin, entre las que mencionaremos: el doble, donde un yo auxiliar agrega con fines de clarificacin o de
insight, aspectos que el paciente consciente o inconscientemente omite; la inversin de roles, de extraordinario valor para hacer comprender al paciente las actitudes de los dems; el soliloquio, en el que en forma similar a lo que ocurre en un
Brain Stormy, el paciente verbaliza sus limitaciones racionales, lo que est pensando -el espejo- donde un yo auxiliar imita en una forma que caricaturiza los aspectos
ms relevantes de la conducta conflictiva del paciente; y por ltimo, la
autopresentacin, en la que se deben representar las actitudes de sus familiares o
personas significativas.
Cine debate y video debate. Adems de los importantes mecanismos de raigambre dinmica, descritos por el profesor cubano Acosta Nodal, creador de la
tcnica,80-82 queremos destacar de forma especial los que se incluyen en el contexto de la corriente vivencial y son justamente los comentados en la dramatizacin.
Persiguiendo objetivos menos ambiciosos, pero tambin de elevado valor, en
muchas telenovelas y pelculas comerciales se estn incluyendo dramatizaciones
conscientemente orientadas a la ayuda psicolgica.
Meditacin. El fin que persigue es la introspeccin en estado hipnoide y puede
utilizarse a continuacin de ejercicios de relajacin.
Fantasa dirigida. De igual manera que Freud consider la asociacin libre y
la interpretacin de sueos como vas regias al inconsciente, los terapeutas
vivenciales consideran la fantasa dirigida como la va fundamental al desarrollo de
las potencialidades.
Abreacin inducida. Este recurso es el fundamental en las tcnicas de Janov
y Perls, que consiste en la exteriorizacin de emociones suprimidas por resultar
conflictivas.
Ensayos asertivos. Aunque pudisemos incluirlos como variantes de la dramatizacin, preferimos enfatizar su significado para reforzar la seguridad personal y
actitudes de enfrentamiento a situaciones temidas.
Orientacin paradojal. Este recurso, aportado por Frankl en su logoterapia,
tiene su indicacin principal cuando, en el mecanismo de produccin del sntoma o
conducta, desempea un papel el estado ultraparadojal del sistema nervioso. Con
frecuencia se emplea en obsesivos y algunos pacientes orgnicos, en quienes la
intencin de suprimir una conducta, lejos de lograr sus propsitos, aumenta sus
posibilidades de ocurrencia, por tanto, los esfuerzos habituales del paciente deben
ser invertidos.
Una paciente nuestra, que de manera compulsoria deba mirar hacia un edificio
cercano durante 10 min antes de acostarse, dej de hacerlo cuando le orientamos

78

que en lugar de 10 min tena que mirar obligatoriamente media hora, tiempo que
sera controlado por su esposo que hasta entonces le haba acompaado en su
lucha anterior contra el sntoma, que luego del tratamiento desapareci en solo
10 das.

Autoevaluacin
Mtodos basados en la exploracin, comprensin, expresin e intercambio vivencial
A. Seleccione de la siguiente lista las caractersticas bsicas de esta proyeccin
psicoteraputica:
1. Considera al hombre ms sintiente que pensante.
2. El pasado no es significativo.
3. Explora las motivaciones inconscientes.
4. Su posicin es antitecnicista.
5. Aborda con nfasis los rasgos anormales para modificarlos.
6. La relacin profesional es de adulto-adulto.
7. La inspiracin y la exteriorizacin de intereses son recursos frecuentes.
8. Las experiencias inmediatas en forma de sensaciones, emociones y expresiones llevan al desarrollo de la personalidad.
9. La herramienta bsica es la personalidad del terapeuta.
B. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B:
Columna A
Columna B
1.Soren Kiekergaard
1. Fenomenologa.
2.Martin Heidegger
2. El estar en el mundo.
3.Husserl
3. Existencialismo.
4.Dasein anlisis
4. Carl Rogers.
5.Terapia no-directiva
5. Terapia primaria.
6.Liberacin emocional
6. smosis bienhechora.
7.Estado hipnoide
7. Psicoterapias transpersonales.
C. La sabidura y ascendencia del mdico facilitan la gua inspirativa basada en la
psicologa profunda y la exteriorizacin de intereses sobre la base de la espontaneidad y creatividad. Estas caractersticas son, sobre todo, evidentes en la
modalidad:
1. Existencial.
2. De liberacin emocional.
3. Transpersonal.
D. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes:
1. En una ocasin yo tambin estuve deprimido y recuerdo una experiencia que
me hizo cambiar en pocos minutos la apreciacin que tena de mi supuesta
mala fortuna. Fue el encuentro con un ciego que a pesar de su gran limitacin
adaptativa se enfrentaba a la vida con una sonrisa de optimismo. Usted ha
sufrido una decepcin y ahora posiblemente se considera un perdedor, pero

79

2.

3.

4.

5.

6.

7.

es seguro que aceptar que su experiencia frustrante es de mucho ms fcil

solucin que las que presentaba este ciego.
Solo habr una forma de resarcir el dao producido por su alcoholismo y ser
ayudar a otros a salir de esta tragedia, toda vez que usted haya logrado la
abstinencia definitiva.
Le recuerdo que an quedan objetivos importantes por conquistar en su vida
y que el cario que siempre recibi de sus padres debe ser revertido por la
va de tener un hijo que llegue a sentirse orgulloso de un padre que fue capaz
de enfrentar experiencias muy duras y salir adelante.
Bien, ahora usted desempear el papel de su esposa y Julio representar el
suyo. Julio, llega a la casa de madrugada y usted va a recibirlo. Exprese todo
lo que venga a su mente en forma espontnea.
Bueno, quisiramos que alguien nos dijera que puede haber sentido el protagonista de la pelcula cuando apreci que su hijo lo rechazaba por haberse
casado nuevamente.
Ahora Julio va a dirigirse al amigo a quien ofendi un ao atrs durante un
estado de embriaguez y le plantear que hace justamente un ao est en
abstinencia y se propone no consumir alcohol nunca ms.
Lejos de pedirle que deje de fumar, nuestro inters es que fume a la mayor
velocidad posible durante unos 15 min que controlar con mi reloj (en este
caso adems de lograr el saciamiento, se obtienen efectos aversivos por la
embriaguez tabquica que resulta muy desagradable. Este recurso se utiliz
en un fumador compulsivo).

Clave de respuesta:
A. 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9.
B. 1-3, 2-2, 3-1, 4-6, 5-4, 6-5, 7-7.
C. 1.
D. 1:Intercambio de experiencias, 2: Exteriorizacin de intereses, 3: Exploracin y definicin de metas, 4: Dramatizacin, 5: Cine debate teraputico, 6: Ensayo
asertivo, 7: Orientacin paradojal en un fumador compulsivo.

Mtodos basados en el anlisis de la comunicacin

y en la concepcin sistmica
Gregory Bateson, Jay Haley y Nathan Ackermen son los pioneros de la ms
reciente corriente psicoteraputica que se perfil a fines de 1960 y que tiene su
fundamento en la concepcin sistmica del hombre y, sobre todo, de los microgrupos
maritales, familiares, laborales y sociales, de caractersticas estables, as como en
el alto significado de las comunicaciones interpersonales.
En los ancestros tericos de esta lnea conceptual est la teora de campo de
Kurt Lewin y tambin los aportes de Norbert Wiener, el padre de la ciberntica.
Cuando Bateson, en 1950, apreci las frecuentes comunicaciones anormales en
las madres de esquizofrnicos y describi la madre esquizofrenizante, al considerar

80

el doble enlace contradictorio como un aspecto importante en la causa de dicha

enfermedad, aport una observacin clnica que devendra uno de los aspectos
medulares de la psicoterapia sistmica: el enorme significado de los mensajes en
los colectivos humanos estables cuyo prototipo es la familia. Sus principios son
aplicables tanto en la terapia individual como en la de matrimonios, familias, grupos
laborales, deportivos, recreativos y otros grupos de carcter no transitorio.

Principios fundamentales
Destacaremos su nfasis en el aqu y ahora, la apreciacin de los sntomas
como intentos comunicacionales de carcter extraverbal y la valoracin de que
estos son modificables cuando se someten, mediante la concientizacin, al control
voluntario.
Otra caracterstica es la reactivacin del ancestral modelo conductual individual
de la caja negra, contrapuesto de forma conceptual a las proyecciones dinmicas,
racionales y vivenciales. Este modelo por fortuna no cont con la aceptacin de los
terapeutas sistmicos, que lo han desechado en la prctica, aunque s aceptaron el
principio de que el desajuste de uno de los componentes del grupo familiar determina reacciones compensadoras o de bsqueda de la homeostasis del sistema.83
Tambin es un criterio central la identificacin y modificacin de los mensajes
anmalos, alianzas y comportamientos inadecuados consecuentes en los miembros
de la familia, as como utilizar la prescripcin o repeticin voluntaria del patrn
comunicacional, sntoma o respuesta conductual como medio para lograr su control.
El objetivo final de la terapia consiste en superar las alternativas de conductas
inadecuadas (seudoalternativas) por otras ms desarrolladas (metaalternativas)
que implican un verdadero cambio cualitativo en todo el sistema familiar, cambio
denominado salto 2.
Esta modalidad aporta relevantes elementos para resolver la situacin reconocida con frecuencia en la prctica psicoteraputica del paciente ausente, representada por la identificacin clnica de que muchas veces el concurrente a consulta
individual no es el ms enfermo en una familia, sino posiblemente aquel que no ha
sabido encontrar alternativas de conductas ms adecuadas ante los mensajes inherentes a la disrupcin implcita en otros focos perturbadores de mayor jerarqua.
Los objetivos bsicos de esta orientacin psicoteraputica son modificar las conductas sintomticas producto de la relacin entre 2 ms personas.
Las variantes conceptuales dentro de esta corriente (que pudiramos denominar escuelas) dependen del mayor o menor nfasis en cada uno de estos aspectos,
aunque debemos destacar que en lo referente a la utilizacin de los recursos teraputicos, la mayora de los profesionales que atienden familias se desenvuelven
con una proyeccin eclctica que les permite aprovechar para el bien del colectivo,
desajustado los recursos aportados por sus precursores en otras modalidades
psicoteraputicas.

81

Modalidades o escuelas de mayor relevancia

Escuela de Palo Alto, California. Refleja con nfasis las proyecciones
comunicacionales de su fundador Gregory Bateson; el recurso bsico es la prescripcin paradojal despus de identificar los mensajes inadecuados que se han
reiterado a travs del tiempo.
Escuela estructural (Minuchin, 1967). Hace nfasis en las estructuras jerrquicas y las posiciones de superioridad (one up) o inferioridad (one down) que
estas implican; consideran como fuente de afeccin el desdibujamiento de estos
lmites y como esencia teraputica su delimitacin.
Escuela ciberntica. Desarrollada en Italia, por Selvini, hace nfasis en los
mecanismos autocorrectivos de la familia como sistema homeosttico. Este enfoque fue la consecuencia prctica de la observacin de que muchas veces, en una
familia o pareja, al mejorar un miembro empeora otro y viceversa, as a cada
accin se opondra una reaccin compensadora.
La consecuencia teraputica de este enfoque es que el profesional debe mantenerse fuera del sistema a influir, sin correr el riesgo de incluirse en l y anular sus
influencias teraputicas que en esencia se basarn en 2 proyecciones:
- Introducir pequeos cambios que se comportarn como punta de lanza, a partir
de los cuales se ampliarn de forma progresiva las influencias.
- Forzar un cambio relevante que provoque una reestructuracin de la familia,
como ocurrira en el caso de asignar a una sola persona la atencin exclusiva de
un miembro del colectivo, que se identific como la manzana de la discordia
entre 2 niveles jerrquicos que hasta entonces lo haban atendido de manera
simultnea con actitudes competitivas.
Escuela de Haley. Desarrollada en Washington, hace nfasis en las alianzas
abiertas o encubiertas, como en el caso de las simetras ocultas; su marco conceptual es la lucha por el poder entre diferentes representantes de jerarquas y el
carcter mvil de esas jerarquas durante el desarrollo histrico de la familia, de
manera que la estructura originalmente parental llega a ser sustituida con el tiempo
por la jerarqua filial. Hace mucho nfasis en la prescripcin del sntoma y en las
tcnicas de escenificacin.
Anlisis transaccional. Nosotros incluimos el anlisis transaccional de Berne
entre las escuelas de marcado nfasis comunicacional, adems de su carcter
cognitivo-conductual.

Valoracin crtica
Consideramos que esta proyeccin aporta conceptos que complementan el necesario enfoque integral de la psicoterapia.
Su utilizacin bsica est en la terapia de familia o matrimonio, aunque sus principios pueden usarse en otros colectivos menos estables como los grupos
psicoteraputicos convencionales, siempre que tengan carcter cerrado y se programen por un tiempo suficiente que permita aplicar los principios sistmicos y
comunicacionales.

82

Creemos que los mejores resultados se obtienen con una proyeccin eclctica
con referencia a las escuelas, que permita adems manejar con libertad todos los
recursos psicoteraputicos accesibles.
En nuestro medio, Castro Lpez Ginart 84 desarroll una tcnica aplicable, con
magnficos resultados a grupos numerosos, denominada terapia sistmica de modificacin de actitudes, en la que el trmino sistmico se refiere a la concepcin
unitaria del hombre en sus niveles biopsicosociales y a la utilizacin simultnea de
tcnicas didcticas, persuasivas, dinmicas y de relajacin.

Recursos derivados de la psicoterapia basada

en el anlisis de la comunicacin y en la concepcin
sistmica
Prescripcin del sntoma. Este recurso, diferente desde el punto de vista
conceptual a la orientacin paradojal de Frankl, se basa en el principio similia
similibus curantur, cuya traduccin a la prctica sera: los comportamientos anmalos pueden curarse utilizando comportamientos similares ejecutados de forma
voluntaria, y su aplicacin psicofisiolgica radica en que una vez bajo el control
consciente, y ejecutados en un marco valorativo teraputico tienden a desaparecer. Este recurso se emplea con propsitos menos ambiciosos cuando se orienta a
un ticoso que reproduzca ante el espejo los movimientos que antes eran involuntarios
y por ello incontrolables.
Identificacin de paradojas comunicacionales. El terapeuta seala que la
madre del paciente dependiente quiere que se independice, pero impide que salga
en busca de trabajo, pues teme que se encuentre con malas compaas.
Delimitacin de estructuras jerrquicas. De frecuente uso en la identificacin y manejo de situaciones familiares, que podran ejemplificarse con la valoracin patognica de las incursiones efmeras de un padre ausente del hogar, con la
pretensin -no totalmente consciente- de reducir la autoridad de la madre.
Identificacin de alianzas y luchas por el poder. Este es un recurso
concientizador de elevado valor, sobre todo si tomamos en cuenta la alta frecuencia con que los hogares inestables determinan cuadros psicopatolgicos.
Ensayo de metaalternativas. Conocidas las paradojas comunicacionales y las
respuestas desajustadas, el terapeuta orienta el ensayo de otras conductas ms
adecuadas, denominadas metaalternativas.
Interaccin guiada. Es ms profunda que el contrato de contingencias aportado por la psicoterapia conductual, donde las exigencias son menores; resulta de
extraordinaria utilidad en los neurticos, en quienes las interacciones guiadas modifican defectos prototipo en la comunicacin familiar, identificados como medulares.
Moldeado familiar. Consiste en la dramatizacin espontnea, por parte de los
miembros de la familia, de situaciones conflictivas seguidas de la escenificacin de
las conductas alternativas bajo la orientacin del terapeuta.

83

Autoevaluacin
Mtodos psicoteraputicos basados en la concepcin sistmica y el anlisis de la comunicacin:
A. Seleccione la respuesta correcta: la meta alternativa es:
1. Un comportamiento de mayores posibilidades adaptativas que los utilizados
anteriormente, al interactuar en un grupo estable con paradojas comunicacionales.
2. La mejor de las posibilidades ante un grupo de proposiciones para resolver un
problema.
3. La conducta vinculada con un objetivo definido.
4. Variante afectiva ante una frustracin.
B. Conteste verdadero o falso:
1. V F: El aporte fundamental de Bateson fue la definicin de niveles jerrquicos en las familias.
2. V F: Haley hizo nfasis en la concepcin ciberntica de la familia.
3. V F: La teora del campo de Lewin se relaciona desde el punto de vista
conceptual con la proyeccin sistmica en psicoterapia.
4. V F: Los psicoterapeutas sistmicos enfatizan la proyeccin histrica en el
estudio de la situacin familiar.
5. V F: La proyeccin sistmica es excepcionalmente necesaria en la atencin
de toxicmanos.
6. V F: Los principios sistmicos son aplicables tanto en la psicoterapia individual como en la de grupos estables.
7. V F: Las conductas de poco valor adaptativo ante las paradojas se denominan
seudoalternativas.
8. V F: El objetivo idneo de la psicoterapia basada en principios sistmicos y
comunicacionales es lograr el salto 2.
C. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B:
Columna A
1. Caja negra
2. Estructuras jerrquicas
3. Similia similibus curantur
4. Paradoja
5. Mensaje extraverbal
6. Escuela ciberntica

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Columna B
Prescripcin de sntomas.
Minuchin.
Proyeccin aqu y ahora.
Seudoalternativa.
Sntoma.
Selvini.

D. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes:

1. Ahora usted reproducir ante el grupo, en la forma ms parecida posible, su
reaccin cuando es comparado con su hermano.
2. Seora, usted desea que su hijo se independice, pero cuando planea salir con
una compaera le plantea que se siente diferentes malestares como si le dijera

84

3.

4.

5.

6.

7.

"no debes salir porque yo me siento mal". Cree que realmente tengan algn
peligro esas molestias o ser solo un deseo de mantenerlo junto a usted? Cmo
cree usted que l aprecie que por una parte le orienta que haga su vida y por
otra reclama su presencia constante junto a usted?
Yo considero que cuando usted est de visita en la casa de su exesposa se
comporta exageradamente complaciente con su hijo, sobre todo, en lo referente a consentirle cosas que su madre le prohbe. Sin embargo, quien paga las
consecuencias de sus salidas hasta altas horas de la noche, a pesar de su corta
edad, es la mam, pues precisamente es ella quien convive con Ral y no
usted. No cree que con esa conducta al contradecir las orientaciones de la
madre rebaja la autoridad de quien tiene que enfrentarse despus a los problemas?
Cuando l est de viaje hay una gran armona entre Julio (el hijo), Mara (la
hija) y Rosa (la madre). Pero cuando Roberto regresa el comportamiento de
Julio es tambin hostil hacia Mara y Rosa. Ser que en esa situacin Julio
toma partido al lado de su padre en esas tensiones que existen entre Roberto
y su esposa e hija?
Un grupo de toxicmanos desarrolla un juego de roles en el que de manera
insistente invitan a consumir a otro integrante del colectivo hasta que este
acepta la invitacin. El terapeuta gua la accin en posteriores ensayos para
que la respuesta sea negativa. Cmo designara usted la respuesta de aceptacin en el grupo escenificado de adolescentes, habida cuenta que se modela
un grupo relativamente estable (el microgrupo real de amigos
adolescentes)_________________Cmo denominara usted la respuesta
que el terapeuta propone?_______________ y cmo designara el recurso
psicoteraputico en s?____________________________.
Considero que a partir de esa conversacin donde ambos se han dicho lo que
tenan por dentro, usted, Rosa, debe comprometerse a no decir "rbol que
nace torcido" a Julio, y Julio en vez de pretender demostrar que es la oveja
negra de la casa, debe disponerse a desarrollar sus condiciones positivas y
superar los aspectos negativos como sus respuestas violentas.
Bueno, considero que se acerca bastante a lo que valoramos como lo mejor,
pero me parece que cuando Julio refiere que est desconfiando otra vez de l,
le conteste que l sabe que dicha conducta de precaucin fue orientada por m
como una forma de ayuda. Ensayaremos ese aspecto otra vez para ver cmo
responde.

Clave de respuesta:
A. 1.
B. 1:F, 2:F, 3:V, 4:F, 5:F, 6:V, 7:V, 8:V.
C. 1-3, 2-2, 3-1, 4-4, 5-5, 6-6.

85

D. 1. Prescripcin de sntomas, 2. Identificacin de paradojas

comunicacionales, 3. Delimitacin de estructuras jerrquicas, 4. Identificacin
de alianzas, 5. Seudoalternativa, metaalternativa, ensayo de metaalternativa, 6.
Interaccin guiada, 7. Moldeado familiar.

Comentario resumen
La valoracin efectuada hasta ahora de los diferentes mtodos y recursos
psicoteraputicos pretende que el psicoterapeuta joven desarrolle una mentalidad
abierta, que le permita el manejo de todo lo vlido aportado por las diferentes
proyecciones tericas desde el punto de vista cientfico, aunque es inevitable que
se haga nfasis en aquello ms concordante con sus criterios especficos.
Consideramos que esa es la posicin ms adecuada y pensamos que constituye
la actitud que espera el sujeto y objeto de nuestro esfuerzo psicoteraputico.
Con propsitos de sntesis pretendemos, en la tabla 2.2, exponer los recursos
psicoteraputicos, y para valorar el significado de estos en diferentes situaciones
clnicas utilizaremos las modalidades patogenticas de las toxicomanas. La relevancia del recurso en cada caso se simbolizar aproximadamente en una escala
del 1 al 5, donde el 5 representa la mayor significacin. Esta valoracin pretende
una generalizacin que se modificar segn la problemtica especfica del paciente
y tambin segn las preferencias del terapeuta y su contexto sociocultural.85
En lo referente a los recursos sistmicos, la calificacin tentativa tiene que ver
con su utilizacin en la psicoterapia familiar. Desde el punto de vista conceptual, la
patogenia sociocultural se vincula con las normas de microgrupos que condicionan
consumos reiterados y la consecuente adiccin. En la hednica, el mecanismo es la
bsqueda de placer; en la asertiva, el txico es consumido de forma repetida para
aumentar artificialmente la seguridad personal; en la evasiva, se pretende olvidar o
resolver conflictos o sufrimientos, y en la patogenia sintomtica la pretensin es
atenuar los sntomas de una enfermedad que precede a la toxicomana.

86

Tabla 2.2. Significado de los recursos psicoteraputicos segn modalidad

patogentica en las toxicomanas

Recursos segn fundamentacin

Terica
Exploracin del inconsciente
Catarsis (salida o descarga con
nfasis ideativo)
Abreacin (salida o descarga
afectivoconativa)
Confrontacin (focalizacin del
problema)
Clarificacin (subrayado en lo
esencial)
Interpretacin (el por qu dinmico)
Experiencia emocional correctiva
(no es como siempre pens y sent)
Anlisis de transferencia (valorar relaciones originales desplazadas)
Working Through (el proceso teraputico fuera de las sesiones)
Valoracin biogrfica (qu ocurri
antes)
Interpretacin de sueos de lo manifiesto y lo latente
Efecto de la palabra
Apoyo (seguridad apuntalada por el
terapeuta)
Informacin (transmisin de conocimientos necesarios)
Gua de accin (conducta dirigida por
el terapeuta que toma el mando)
Sugestin (influencia que viola el razonamiento)
Autosugestin (efecto por autorreiteracin en concentracin)
Persuasin (argumentacin para
convencer)
Modalidad patogentica
Recursos segn fundamentacin
Exploracin causal (exploracin de
primeros mecanismos)
Anlisis de actitudes (por qu reacciona as y no de otra forma)
Manejo de conviventes (cambio de
actitudes en familiares)
Relajacin (ansilisis por retroalimentacin y competencia inducida)
Inhibicin recproca interpersonal
competencia inhibicin-excitacin por
palabras y gestos del terapeuta)

Sociocultural

Modalidad patogentica
HedAser- EvaSintonica
tiva
siva
mtica

1
1

5
3

5
5

5
5

5
5

87

(Continuacin tabla 2.2)

Recursos segn fundamentacin
Terica
Exteriorizacin de intereses (exploracin y gua motivacional)
Biblioterapia (influencia mediante lecturas orientadas)
Exhortacin (gua de accin por sugestin directa)
Experimentacin psicolgica
Modificacin del medio (eliminacin
de tensiones ambientales)
Clarificacin de patrones inadaptativos
(diagnstico e informacin de las conductas desajustadas)
Integracin cognitiva (modificacin de
esquemas cognitivos errados)
Recompensa y sancin (aprendizaje
instrumental planificado)
Condicionamiento aversivo clsico
(aprendizaje condicionado planificado)
Condicionamiento operante (reforzamiento o inhibicin de conductas)
Modelaje (ejemplificacin de comportamientos a imitar)
Moldeamiento (refuerzos progresivos
para ajustar conducta)
Ensayo de papeles (moldeamiento o
clarificacin por actuacin)
Autorrelajacin (ansiolisis por competicin autoconducida)
Induccin recproca contextual (competencia con estmulos ambientales)
Desensibilizacin sistemtica (aproximacin y relajacin imaginativa)
Exposicin gradual (Idem pero in vivo)
Implosin (extincin por exposicin
mantenida sin evitacin imaginativa)
Esta tcnica in vivo se denomina inundacin (flooding)
Detencin del pensamiento (interrupcin inducida de ideas)
Contrato de contigencias (convenio
interpersonal)
Token Economy (reforzamiento
mediado de conductas)
Juramento (compromiso y refuerzo
cognitivo)
Control cubierto (clarificacin motivacional)

Sociocultural

Modalidad patogentica
HedAser- EvaSintonica
tiva
siva
mtica

2
1

2
2

3
3

3
3

3
3

88

(Continuacin tabla 2.2)

Recursos segn fundamentacin

Terica
Sensibilizacin cubierta (competencia,
acercamiento, aversin imaginativa)
Respuestas cubiertas por sustitucin
(oferta y ejecucin de alternativas)
Comprensin, expresin e intercambio
vivencial
Intercambio de experiencias (smosis
bienhechora)
Exteriorizacin de intereses (gua motivacional inspirativa)
Gua de accin (conducta dirigida con
recursos inspirativos)
Inspiracin (nuevos enfoques optimistas transmitidos)
Definicin de metas (solucin del vaco
existencial)
Lecturas inspirativas (inspiracin mediada por lecturas)
Dramatizacin (instrospeccin y catarsis vivencial por actuacin)
Cine debate (dramatizacin filmada y
debatida)
Meditacin (instrospeccin hipnoide)
Fantasa dirigida (va regia existencial)
Abreacin inducida (exteriorizacin
guiada de conflictos)
Ensayos asertivos (ejercitacin de nuevas
conductas de reafirmacin)
Orientacin paradojal (inversin de
acciones contra el sntoma)
Anlisis de la comunicacin y concepcin
sistmica
Prescripcin de sntomas (control de
conductas al simularlas)
Identificacin de paradojas (diagnstico y discusin de mensajes contradictorios)
Delimitacin de jerarquas (correccin
de papeles segn autoridad)
Identificacin de alianzas (deteccin
de uniones por poder)
Ensayo de metaalternativas (valoracin
escenificada de otras conductas)
Interaccin guiada (solucin dirigida
de errores comunicacionales)
Moldeado familiar (correccin escenificada de conflictos)

Sociocultural

Modalidad patogentica
HedAser- EvaSintonica
tiva
siva
mtica

1
1
1

1
1
1

3
2
3

3
2
3

3
2
3

89

Captulo

RECURSOS BIOLGICOS
EN LA TERAPUTICA PSIQUITRICA
Resea histrica
Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem, Massachusetts, fueran incineradas errneamente en la hoguera 19 enfermas psiquitricas, consideradas como
posedas por los demonios. Cien aos ms transcurrieron antes que Pinel liberara
a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras.86
Estas breves referencias histricas permiten inferir el largo perodo de oscurantismo que medi entre la aparicin del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepcin cientfica natural de estas enfermedades.87
Tambin resulta fcil entender que los ltimos recursos teraputicos en comenzar su desarrollo fueran los biolgicos y, sobre todo, aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes, pues los propsitos de
las primeras administraciones de sustancias animales, minerales y vegetales perseguan efectos exorcistas.88
La relacin siguiente expresa la reciente aparicin de los recursos teraputicos
biolgicos:
- Bromuros (Graf): 1838.
- Hidrato de cloral (Liebrich): 1869.
- Paraldehdo (Cervello): 1882.
- cido barbitrico (Fisher): 1903.
- Malarioterapia (Jaureg): 1917.
- Insulina subcomatosa (Steck): 1922.
- Terapia por sueo (Klaesi): 1922.
- Coma insulnico (Sakel): 1933.
- Anfetamina (Bloomberg): 1935.
- Lobotoma (Moniz): 1935.
- Convulsoterapia por frmacos (Meduna): 1935.
- Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938.
- Clorpromacina (Delay): 1952.
Este ltimo frmaco define el comienzo de la era de la psicofarmacologa que ha
posibilitado el desarrollo de molculas de elevada efectividad a la disposicin del
psiquiatra o el mdico generalista de nuestros das, pero antes de estudiar las diferentes familias, radicales y molculas, queremos comentar de manera breve algunos
hitos del desarrollo de esta ciencia, a partir de la observacin clnica de efectos

90

psicotropos en medicamentos orientados a propsitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psquicas.
Asimismo, la observacin de los efectos euforizantes y antiespsticos de la
escopolamina, otrora potente vagoltico, sent las bases para el desarrollo de los
antiparkinsonianos y para la comprensin de los efectos antidepresivos de muchas
sustancias.
Los efectos psicotnicos del alcanfor desempearon relevante papel en el desarrollo de sustancias agrpnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexgenas, adems
algo similar ocurri en el campo de los antidepresivos, al observar los efectos
positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados tambin desde el punto de
vista clnico con las sustancias de accin antimuscarnica.
Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevacin del nimo en
pacientes tuberculosos tratados con iproniazida, y no faltaron en este desarrollo los
efectos del azar asociado a la experimentacin con el paradigmtco salto de la
clorpromacina a la imipramina, al efectuar discretas modificaciones en busca de un
neurolptico ms potente.
Dada la orientacin de este libro, dedicaremos solo unas lneas a comentar el
tratamiento insulnico y electroconvulsivante, y ms adelante pasaremos al tema de
los psicofrmacos.

Terapia insulnica
Steck utiliz la insulina en el tratamiento de la desintoxicacin de los morfinmanos
y apreci que cuando dicha drogadiccin era sintomtica de esquizofrenia, la enfermedad subyacente mejoraba en algn grado durante el tratamiento, y que este
resultado era ms significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles
precomatosos.
Sakel, en 1933, tomando como punto de partida estas observaciones y con su
genial capacidad creadora, present en un evento internacional su tratamiento de
la esquizofrenia por coma insulnico, primer aporte de gran significacin para el
enfrentamiento de dicha afeccin.
Por muchos aos, y aun despus del descubrimiento del electrochoque, la insulina
de Sakel fue el tratamiento ms efectivo para la esquizofrenia. Existan, sin embargo, limitaciones determinadas debido al riesgo de una teraputica que implicaba la
permanencia del enfermo en coma, de nivel profundo hasta la prdida del reflejo
supraorbitario y corneal, y por la reduccin de la efectividad del mtodo cuando el
enfermo iniciaba el tratamiento luego de un ao de aparicin de la enfermedad.
Por otra parte, este tratamiento era especfico para la esquizofrenia de forma
paranoide, que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias, no es en
modo alguno la nica forma clnica.89
Aunque en algunos pases el tratamiento de Sakel es todava un recurso de
primera lnea en la teraputica de la esquizofrenia paranoide, su utilizacin en nuestro medio ha disminuido mucho, luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia.90

91

La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y

se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y tambin en algunos cuadros obsesivos. En esta modalidad teraputica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 50 unidades, con las que se produce una importante
liberacin vegetativa, sobre todo de tipo parasimptico. Este tratamiento puede
utilizarse en pacientes con hospitalizacin parcial o total.

Terapia electroconvulsivante
Luego que Von Meduna, psiquiatra hngaro, inici la terapia convulsivante mediante la utilizacin de frmacos que disminuan el umbral convulsivo, se evidenci
que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la
determinacin de la crisis convulsiva, y en lugar de los efectos favorables de esta
se produca, de manera contraria, una notable ansiedad.91
La bsqueda de otros recursos ms efectivos para provocar la convulsin llev
a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos.
Estos cientficos italianos crearon un aparato que permita controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje, as como el tiempo de
aplicacin del estmulo elctrico.
Este equipo ha llegado a nuestros das con pocas modificaciones, y el tratamiento electroconvulsivo, perfeccionado con la aplicacin de relajantes musculares y
anestsicos, se considera hoy da un recurso de gran eficacia para el tratamiento
de las depresiones profundas, donde existe notable riesgo suicida.92
Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente, sino
la convulsin, la responsable del efecto teraputico, hasta el punto que cuando esta
no se obtiene, los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente
diversas molestias aunque de tipo transitorio, este requerimiento es el que llev al
perfeccionamiento del equipo original con la adicin del registro encefalogrfico.
La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de tcnicas de aplicacin en hemisferio no dominante, que a pesar de reducir la intensidad y duracin de la afectacin
mnstica, hacen algo menos efectivo el efecto teraputico con la exigencia de
mayor nmero de sesiones.
La esencia del tratamiento es originar un estrs enceflico, capaz de modificar
el nivel de los neurotrasmisores cerebrales, y su indicacin se restringe al profesional especializado.93
Debe sealarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse tambin en los
casos de agitacin o estupor catatnico, que no responden a los neurolpticos, as
como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la teraputica
convencional.94
En la actualidad se trabaja en la validacin clnica de otro recurso somtico que
es la estimulacin magntica transcraneal y se acumulan experiencias con la
estimulacin vagal, mtodos que mencionamos solo con fines de familiarizacin.

92

Psicofarmacoterapia
Aspectos anatmicos, neurofisiolgicos y neuroqumicos
Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacolgico consideramos oportuno
realizar una revisin bsica de aspectos relevantes en el campo neuroanatmico
electrofisiolgico, neuroqumico e imagenolgico, que aspiramos posibiliten la fcil
comprensin de la psicofarmacologa bsica al mdico generalista.
Sistema lmbico. El sistema lmbico est constituido por estructuras corticales
antiguas, situadas en la porcin media del encfalo, que rodean de forma ovoide al
cuerpo calloso, y establecen estrechas relaciones topogrficas y funcionales con la
neocorteza y el hipotlamo, estas estructuras desempean un papel fundamental
en la vida de relacin del sujeto, al regular sus necesidades bsicas de reproduccin, alimentacin y defensa; adems, sus estrechas relaciones anatmicas y funcionales con el hipotlamo e hipfisis explican su trascendente rol en el mantenimiento
de la homeostasis y en la vinculacin del medio externo con el interno.
El sistema lmbico, adems de centro crtico-subcortical de nuestras necesidades ms primitivas, constituye una de las ms relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomtico, por lo que funge como ancestral piedra angular en el
encadenamiento armnico de las 2 funciones bsicas del cerebro: la de relacin y
la homeosttica, adems de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos
instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos.
Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar, mediante tcnicas de implantacin de electrodos o por exresis quirrgicas de diferentes componentes de este sistema, su extraordinaria significacin en el aumento o disminucin
del apetito, de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo, y en el animal de experimentacin aparecen respuestas de pnico, agresividad
o indiferencia ante una misma situacin, segn la tcnica utilizada.
De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras, y se les ha llegado a denominar cerebro visceral, pues constituyen un
centro vegetativo cortical de alta trascendencia.
Hipotlamo. Es la estructura dienceflica, muy relacionada con la neocorteza,
el sistema lmbico y la hipfisis, responsable fundamental de la vida afectiva del
sujeto y especficamente del acompaamiento vegetativo de sus emociones. Los
centros hipotalmicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono
parasimptico, en tanto que al estimularse los posteriores, se incrementa el simptico. Entre sus funciones se encuentran la regulacin del nivel de anticuerpos, el
equilibrio hdrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueo.
Formacin reticular. Esta estructura de notable complejidad, encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales, se extiende desde la extremidad
inferior del bulbo raqudeo hasta la porcin media del tlamo. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activacin cortical generalizada, responsabilidad de
su porcin ms caudal, y la activacin focalizada, determinada mediante el efecto
de su porcin rostral denominada sistema talmico difuso. La accin sincrnica de
estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia, atencin y memoria,

93

mientras que la accin descendente de la formacin reticular regula el tono muscular por estimulacin de la gammamotoneurona cercana al asta lateral, con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activacin sucesiva de la
alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contrctil, con el
consecuente aumento del tono.
Neocorteza. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles, aves, mamferos y primates, acusa un relevante salto
cualitativo a expensas de la regin prefrontal, mucho ms desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su
desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto, las operaciones lgicas, la creacin artstica y la incorporacin de intereses y valores, as
como la vida en sociedad y la transformacin creadora del medio. La apreciacin
emprica de la prdida total de valores morales en un ferroviario ingls, luego de un
accidente que afect su regin frontal supraorbitaria, posibilt que mucho antes del
desarrollo de la imagenologa se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. Medios diagnsticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior
cingulada, y la frontodorsal con la actividad cognitiva ms exigente y los hipocampos
con la memoria.
Los estudios de flujo sanguneo cerebral evidenciaron ms tarde la significacin
de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrnicos en el acusado deterioro
cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores.
Alexander Luria, ese genio fundador de la neuropsicologa,95 hizo uno de sus
ms relevantes aportes a las neurociencias, cuando describi lo que denomin
las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. La primera,
garantiza el tono cortical adecuado as como la ptima regulacin visceral y del
medio interno, puede representarse de forma esquemtica por la formacin reticular,
el sistema lmbico y el hipotlamo; la segunda, responsabilizada con la captacin,
anlisis y almacenamiento de la informacin, se representa en esencia por la
neocorteza postrolndica donde se ubican los ms importantes centros corticales
para la recepcin de estmulos procedentes de los receptores propioceptivos,
interoceptivos y exteroceptivos, y la tercera, unidad coordinadora de la programacin, control y verificacin de las funciones mentales relacionada con la regin
prefrontal. Los estrechos vnculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el
funcionamiento armnico de nuestra mente como un todo, necesitado empero de la
integridad anatmica y funcional de sus partes integrantes.96

Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisin

Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los
mecanismos de neurotrasmisin es bueno recordar que de los 100 mil millones de
clulas del hombre,15 mil millones son neuronas, 50 mil millones son clulas de la
sangre y el resto integra los diferentes rganos y tejidos.
Tambin es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000
conexiones de otras 1 000 neuronas, y que durante la neurotrasmisin la seal
excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas

94

peristlticas, pues con igual vertiginosidad despus de la despolarizacin se

produce la repolarizacin.
Existen 2 tipos bsicos de neurotrasmisin: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural, cuyos mecanismos bsicos son el intercambio inico al nivel sinptico en forma directa, o mediada
por los primeros mensajeros, y otras ms complejas, posibilitadoras de efectos
duraderos llamados genricamente respuestas possinpticas de larga duracin, que
sustentan los procesos mnsticos y de aprendizaje, que implican cambios
citoplasmticos y hasta nucleares al nivel molecular.
En el primer caso hablamos de neurotrasmisin por canales inicos activados
por el potencial de accin de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en
el segundo, de neurotrasmisin por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en
las ltimas dcadas con la identificacin de los segundos y terceros mensajeros.97
Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas
internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carcter semipermeable
de su membrana y a la accin de bombas consumidoras de energa, que mantienen
los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de
concentracin. Valoremos ahora que el potencial de accin se alcanza cuando la
entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se
produce la despolarizacin, seguida de su recuperacin inmediata denominada
repolarizacin, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad
interna que la previamente existente, mecanismo que explica el perodo refractario
posexcitacin.
El proceso se hace complejo con la intervencin de los primeros mensajeros,
liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinacin con la
calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila
y permeabiliza las membranas de las vesculas sinpticas, que mediante el fenmeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sinptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possinptica.98
El proceso descrito, conocido desde varias dcadas atrs en la unin
neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permiti el establecimiento del
primer paradigma de la neurotrasmisin en la hendidura sinptica.
Neurotrasmisores al nivel sinptico. Tomaremos ahora como modelo la
norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad
sinptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porcin
distal de la neurona presinptica y se almacena en las vesculas sinpticas -estructuras que lo protegen de su degradacin por la monoaminooxidasa (MAO) y por la
catecol o metiltransferasa.
Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axn y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla
a los puntos receptores de la neurona possinptica.
Una importante proporcin del neurotrasmisor "cabalga" en una protena y es
reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptacin o reuptake- luego de
atravesar su membrana, donde ser atacada por la COMT, que acta a ese nivel,

95

y despus por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesculas
sinpticas.
Existen adems, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporcin del
neurotrasmisor una vez cumplida su misin sinptica:
- La captacin (up-take) por las clulas gliales tambin dotadas de COMT y
MAO.
- El paso a la sangre a travs del lquido intersticial, y de los capilares con la
consecuente degradacin por la COMT y MAO, presentes en los elementos
formes, el hgado y los pulmones.99
En el caso de las respuestas possinpticas de larga duracin, el proceso se hace
ms complejo por la intervencin de la llamada cascada de segundos mensajeros,
representada por la adenosn ciclasa, la guanosn ciclasa, el propio calcio, el inositol
trifosfato, el diacilglicerol y derivados del cido araquidnico cuya accin definitiva
es la activacin de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el
citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros
mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificacin y transcripcin con la consecuente elaboracin
de protenas extraas an por determinar.
Estos cambios citoplasmticos y nucleares se vinculan de manera ntima con el
concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroqumico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adiccin, por lo que un adicto
siempre ser adicto si consume nuevamente.100
Neurotrasmisores. La trasmisin de los impulsos nerviosos de una neurona a
otra puede ser mediada por sustancias de variados orgenes, estructuras qumicas
y concentracin en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se
denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden ser excitadoras o
inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciacin, antagonismo de acciones y tambin de "cachumbamb" cuyo paradigma est en la
acetilcolina y la dopamina.
Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de mltiples neurotrasmisores que mencionaremos bsicamente para que el lector tome en
cuenta la complejidad de la psicofarmacologa:
Aminas bigenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina,
epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina.
Aminocidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato,
cistena, homocistena y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), as como de accin
inhibidora: el cido gamma aminobutrico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta
alanina.
Pptidos. Cuyo conocimiento ha sido meterico en la ltima dcada con la
identificacin de ms de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de
100 aminocidos y algunos los consideran ms bien neuromoduladores. En la relacin se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas,
neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos.

96

Estos pptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por
regular la actividad de los neurotrasmisores, que actan al nivel de sus receptores
o en la recaptacin de la membrana presinptica.
Nucletidos. Con sus paradigmas la adenosina cclica monosfosfato (CAMP)
y la guanosina cclica monofosfato (CGMP).
Gases. xido ntrico y monxido de carbono.
Eicosanoides. Son derivados del cido araquidnico.
Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como
ligando fundamental.
Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos
neurotrasmisores son del grupo catecolamnico y se derivan del aminocido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilacin y
descarboxilacin en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la accin de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa
que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales:
al cido homovanlico indicador de la actividad catecolamnica, el vanilmandlico
catabolito final al nivel plasmtico y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito
en orina.101
Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminocido esencial triptfano
y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptfano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito
al nivel enceflico es el cido 5 hidroxindol actico (5HIA).
Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unin de la acetilcoenzima
A y la colina por la accin de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la acetilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y
la serotonina, produce sus efectos al nivel sinptico.
Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la
Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis
y es captado por la neurona presinptica y la gla, donde se metaboliza con la
GABA transaminasa.
De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina
y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilpticos
novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias
resistentes al tratamiento.
Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el ms importante
neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interaccin glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido
clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con ms
exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrnicos, actan bloqueando
el receptor ms importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulacin excesiva de este facilita la aparicin de las demencias por la va de la exotoxicosis.
Por otra parte, adems del mencionado "cachumbamb" entre el glutamato y el
GABA, existe otro entre el glutamato y la dopamina.
Neurotrasmisin histamnica. La ms tpica expresin de su bloqueo es la
somnolencia, que muchas veces aparece como efecto indeseable en frmacos que

97

persiguen objetivos teraputicos ajenos al antiagrpnico, como sucede en muchos

antidepresivos y neurolpticos.
La mayor produccin de esta monoamina procede de neuronas hipotalmicas
que se proyectan a la neocorteza, sistema lmbico y tlamo. De los 3 receptores
identificados el H1 parece ser el ms importante.
Vas de los neurotrasmisores y receptores. La elevada complejidad que
caracteriza al sistema nervioso se expresa tambin en la variedad de vas y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. En relacin con la
norepinefrina, ya ha sido posible identificar una va ventral relacionada con los
centros de gratificacin del hipotlamo (ncleo accumbens) y una va dorsal relacionada con el locus ceruleus.
La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltacin y euforia, y la otra, con las de alerta y preparacin para la lucha, manifestaciones muy
cercanas a la ansiedad. Otra va descendente posibilita las influencias sobre la
mdula espinal.
Dopamina. Se han descrito 4 vas fundamentales. La nigroestriada, vinculada
con la actividad extrapiramidal; la tuberoinfundibular, de estrecha relacin con el
eje hipotlamo-hipofisogonadal; la mesolmbica, que vincula el cerebro medio con
el sistema lmbico, y la mesocortical, que parece ser la ms relevante en lo que
respecta a las manifestaciones psicopatolgicas de tipo negativo.
Serotonina. Su concentracin en el rafe medio fue la primera observacin que
vincul este neurotrasmisor con el acto de dormir. Ya ha sido posible tambin identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder, en dismiles formas, a
un mismo neurotrasmisor.
El ejemplo ms demostrativo es la serotonina, de la que se han descrito hasta la
fecha, la 5 HT1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 as como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F); 3 (AB-C) en la 5HT2, y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B), de tal forma que la
accin preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el sueo, la alimentacin o la vida sexual. Estos y otros efectos ambiguos, y en parte contradictorios, implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos,
entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulacin del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la
recaptacin de serotonina.
Tambin han sido identificados 5 receptores dopaminrgicos (1-2-3-4 y 5).
La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la
accin de los neurotrasmisores y de los frmacos que los estimulan o bloquean, no
puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada, sino como el
sonido integrado y simultneo de mltiples notas en un proceso muy complejo.98,102
Receptores opiceos. Con el propsito de comprender las manifestaciones
que sirven de gua para la atencin de un paciente con sobredosis o con abstinencia
de opiceos u opioides, debe destacarse que el mdico no especializado tiende a
interpretar los signos pupilares, cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como
determinados principalmente por liberacin colinrgica con el modelo de las
intoxicaciones organofosforadas, y por ello les resulta inexplicable que junto con la

98

notable miosis, secreciones nasofarngeas, bradicardia, hipotensin y bradipnea

encuentre el tpico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad,
al explorar el aparato digestivo. La respuesta a esta aparente paradoja, apreciable
tambin -en sentido inverso- en la abstinencia, se encuentra en los receptores mu
(), kappa (k) y delta ().
En los primeros, la accin de los frrmacos sobre el subreceptor 1 produce
analgesia supraespinal, miosis y euforia, mientras que sobre el 2 conduce a la
depresin respiratoria y gastrointestinal.
La accin sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal, disforia, efectos psicodlicos, mientras que la activacin delta se expresa por analgesia
supraespinal y espinal (sobre todo para estmulos trmicos).
El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endgenos.103
Por ltimo, trataremos los conceptos de inhibicin possinptica y presinptica.
Inhibicin possinptica. Esta sigue el esquema clsico de la neurotrasmisin
y ejerce su accin sobre la neurona receptora (possinptica) mediante la liberacin
en la hendidura sinptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la
glicina, los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro,
que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial elctrico
de reposo, lejos de invertirlo a potencial de accin como lo hacen los
neurotrasmisores excitadores, al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na.
Inhibicin presinptica. La llamada inhibicin presinptica ejerce su efecto
en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y acta
como un freno a su liberacin por exocitosis de las vesculas sinpticas. Desde el
punto de vista farmacocintico, es importante que el mdico prctico la conozca,
ya que los medicamentos que actan como agonistas de ese freno presinptico
producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora, pero esta vez por la va
de la reduccin de la liberacin de neurotrasmisores.
El frmaco prototipo de esta accin es la clonidina (agonista presinptico alfa2), cuyo efecto es antihipertensivo, y en el grupo de los psicofrmacos su modelo
sera la mianserina (antagonista presinptico alfa-2), que determina el aumento de
la liberacin de neurotrasmisores al atenuar el freno implcito en la inhibicin
presinptica alfa-2 de carcter fisiolgico.
Con fines didcticos podramos usar la imagen de una neurotrasmisin inhibidora
intraneuronal presinptica o la de una fuerza fisiolgica que se opone a la descarga
de neurotrasmisores almacenados en las vesculas sinpticas.

Psicofrmacos: concepto y clasificacin

Los psicofrmacos son medicamentos que, por determinar efectos significativos sobre las funciones psquicas, se utilizan en el tratamiento de las afecciones
psiquitricas.
Delay, el padre de la psicofarmacologa, fue el autor de una clasificacin que ha
llegado a nuestros das. l estableci 3 grandes categoras de psicofrmacos a las
que llam: psicolpticos, psicoanalpticos y psicodislpticos. La primera toma su
nombre de las races psique (mente) y lepto (estrecho) y est integrada por frmacos
cuya accin estrecha reduce o limita la actividad psquica incrementada de forma

99

anormal por algn proceso mrbido, como sera el caso de las agitaciones, la ansiedad, los delirios o el insomnio.
La categora de psicoanalpticos, de las races psique (mente), ana (sin) y lepto
(estrecho) incluye frmacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reduccin anormal de la actividad psquica, entre los que pueden considerarse cuadros
como las manifestaciones neurastnicas, aunque su expresin ms tpica es la
depresin.
La tercera categora, que etimolgicamente significa mente distorsionada y estrecha, agrupa psicofrmacos cuya utilizacin se encuentra en etapas de investigacin en diferentes pases y que no sern tratados en este libro.
Con el propsito de sistematizar el estudio de las caractersticas esenciales de
los psicofrmacos ms utilizados por el mdico general, describiremos en cada
categora los grupos farmacolgicos que la integran y en cada uno de ellos se
enfatiza en los aspectos siguientes:
- Caractersticas generales.
- Mecanismos farmacolgicos esenciales.
- Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin.
- Efecto sobre las manifestaciones psicopatolgicas.
- Efecto sobre el nivel de vigilia.
- Efectos vegetativos.
- Efectos extrapiramidales.
- Efectos sobre el umbral convulsivo.
- Riesgo de habituacin.
- Indicaciones fundamentales.
- Contraindicaciones.
- Toxicidad y efectos colaterales.
- Radicales y frmacos de ms utilizacin en nuestro medio.
- Frmacos de reciente utilizacin.
- Observaciones generales.
Por ltimo, a manera de gua para consulta, sealaremos algunos radicales y
frmacos con sus nombres comerciales en otros pases, dosificacin ante afecciones de nivel neurtico y psictico, as como forma de presentacin.

Grupo neurolptico
Caractersticas generales. Estos son los frmacos antipsicticos por excelencia. Tienen accin dienceflica y se caracterizan, adems, por su efecto
antiemtico y por determinar trastornos extrapiramidales.
Mecanismo farmacolgico. Su accin especfica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los 1 y D2), por tanto, se comportan como antagonistas
noradrenrgicos y dopaminrgicos; aunque en forma similar a los tricclicos, impiden en algn grado la reabsorcin de los neurotrasmisores por la membrana neuronal,
este efecto es despreciable en comparacin con el primero.
Debe destacarse que, aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reduccin de la actividad de la formacin reticular y alguna somnolencia, su administra-

100

cin prolongada acta como estimulante de dichas estructuras, de ah su efecto

desinhibidor que explica su accin anticatatongena.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Por definicin, estos frmacos tienen una accin dienceflica muy definida y
en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulacin en la
formacin reticular, hipotlamo, sistema lmbico y cuerpo estriado. La mayora
acta predominantemente en las vas mesocortical, mesolmbica y nigroestriada,
otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vas dopaminrgicas).
Efecto sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Controlan las ilusiones,
aluci-naciones, seudoalucinaciones, trastornos del esquema corporal y otros sntomas sensoperceptivos: los delirios, la agitacin, la agresividad, as como las manifestaciones catatnicas de tipo estupuroso.
Sus efectos ms sobresalientes, hasta la aparicin de los neurolpticos de segunda generacin, eran sobre los sntomas positivos y hacan poco sobre los llamados negativos (retraimiento, autismo, empobrecimiento afectivo y del discurso,
afectacin de intereses, volicin de hbitos y capacidades).
Efecto sobre el nivel de vigilia. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de
vigilia, pero ms tarde el efecto es casi neutro con excepcin de algunos frmacos
como la levopromacina, de algn efecto hipntico.
Efectos vegetativos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean
tanto el ortosimptico como el parasimptico. Algunos como la clorpromacina y la
levopromacina pueden determinar hipotensin ortosttica, que implica riesgos de
traumas, sobre todo en ancianos.
Efectos extrapiramidales. En dosis elevadas determinan efectos
extrapiramidales que en la clnica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la
acatisia o imposibilidad de estar sentado, cuadro que se confunde frecuentemente
con la ansiedad; los sndromes parkinsonoides, en los que el enfermo evidencia
hipomimia, temblores, hipertona muscular y marcha a pequeos pasos; como manifestacin ms ruidosa, los cuadros denominados espasmos de torsin, donde aparece tortcolis espasmdica, protrusin de la lengua, imposibilidad deglutoria y
contracturas musculares. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurolgicas de instalacin aguda, por lo que el clnico debe siempre explorar la posible ingestin de neurolpticos.
Desde el punto de vista clnico es importante diferenciar los cuadros descritos,
que tambin se denominan crisis discinticas, de las llamadas discinesias tardas o
discinesias crnicas, donde la respuesta a la teraputica supresiva y el pronstico
son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones
extrapiramidales.
Efecto sobre el umbral convulsivo. Como generalizacin, todos los
neurolpticos actan haciendo bajar el umbral convulsivo, pero existen 2 excepciones que el mdico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilpticos con
psicosis, ellas son: haloperidol, cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral
disrtmico, y la tioridazina, en la que se ha descrito ltimamente algn efecto
antidisrtmico.

101

Tambin es bueno recordar que los frmacos proconvulsivos por excelencia

dentro de este grupo son la promacina, levopromacina y la clorpromacina. Debe
esclarecerse, sin embargo, que la utilizacin de los ltimos no est en absoluto
contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la teraputica.
Riesgo de habituacin. Estos frmacos no inducen tolerancia ni crean riesgo
de habituacin, aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos, sobre todo
vagolticos, la suspensin brusca puede determinar un efecto de rebote, con liberacin parasimptica expresada por nuseas, diarreas y bradicardia.
Indicaciones fundamentales. Pueden utilizarse con objetivos psiquitricos en
las psicosis funcionales y tambin en las orgnicas; adems son efectivas en las
psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endgenos o
exgenos.
Tambin pueden indicarse con dosificaciones mucho ms reducidas en algunas
neurosis, trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatolgicas.
Entre las indicaciones extrapsquicas estn las coreas y tambin los cuadros
emticos resistentes a las terapias convencionales.
Contraindicaciones. La contradiccin absoluta son las afecciones extrapiramidales, como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatas muy acentuadas, en
las que se utilizara, si fuese imprescindible, el haloperidol.
Toxicidad y efectos colaterales. En general, los neurolpticos son bien tolerados, aunque se han reportado casos de agranolocitosis, sobre todo en pacientes
donde se indicaron fenotiazinas, pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados.
El haloperidol, cuando se utiliza por va parenteral por ms de 3 das, puede
determinar un cuadro de colapso, con riesgo de muerte, y originar manifestaciones
similares al sndrome gris descrito con el cloranfenicol. Los cuadros hepatotxicos
que se mencionan, sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolticas de base alrgica, que determinan sndromes ictricos de tipo
hepatocelular, aunque existe tambin alguna accin txica sobre el hepatocito, principalmente en tratamientos prolongados. Luego del haloperidol, los frmacos menos hepatotxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapnicos como la loxapina.
Los neurolpticos pueden crear tambin dermatotoxias y reacciones graves de
fotosensibilizacin durante la exposicin al sol. Otros efectos que se deben tomar
en cuenta son la retinopata pigmentaria, casi exclusiva de la tioridazina en dosis
superiores a 600 mg diarios, adems la obstruccin nasal, fiebre, convulsiones,
eosinofilia con leucocitosis discreta, constipacin, retencin de orina, disfunciones
sexuales, trastornos de la acomodacin y micrografa; su efecto a largo plazo y no
predecible es la discinesia tarda.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
Existen mltiples radicales neurolpticos, pero enfatizaremos en el estudio de las
fenotiacinas, las butirofenonas, los reserpnicos y las difenilbutilpiperidinas. En este
acpite sealaremos algunos aspectos significativos de cada uno y, por ltimo,
haremos mencin a otros de menos uso en nuestro medio.
Las fenotiacinas, cuyo prototipo es la clorpromacina, integran una familia
farmacolgica con 3 derivados fundamentales: los alifticos o promacnicos, con

102

un efecto predominante de antiagitacin y antiagresividad, representados por la

clorpromacina y la levopromacina; los piperidnicos, de muy escasos efectos
extrapiramidales por su potente accin vagoltica, cuyo frmaco representativo en
nuestro medio es la tioridazina (sonapax), y los piperacnicos, de notable efecto
extrapiramidal y potencia antipsictica, donde se incluyen la trifluoperacina,
flufenacina, la perfenecina, la tioproperacina, metofenacina y proclorperacina.
Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsictico y extrapiramidal,
caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de
efectos hepatotxicos, el frmaco ms representativo es el haloperidol.
Los reserpnicos, que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsictica
por su inocuidad heptica, perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores
sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones, a veces mortales,
surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante.
La difenilbutilpiperidina es un radical de frmula cercana a las butirofenonas,
que se utiliza en presentaciones de absorcin lenta y muy especficamente para el
seguimiento de las psicosis de evolucin prolongada, toda vez que presenta importantes efectos contra la apata y abulia residuales; los frmacos ms representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap).
Hasta finales de la dcada de 1980 solo existan los neurolpticos llamados convencionales o de primera generacin, entre los que Lambert y Revol, en 1960,
describieron 2 categoras:
- Los de izquierda o sedantes, cuyos prototipos eran la clorpromacina y
levomepromacina. Estos frmacos son poco determinantes de manifestaciones
extrapiramidales, pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios, a diferencia de los llamados de derecha o incisivos.
- De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos
antialucinatorios y antidelirantes.104
Despus se describieron los frmacos de transicin, donde se incluan la
tioridazina, la loxapina y la clozapina.105
Frmacos de ms reciente incorporacin. Aun cuando la aparicin de las
formas de accin prolongada de estos frmacos represent un aporte de inestimable valor, el paso cualitativo ms relevante en el desarrollo de la terapia antipsictica
esperara el ao 1989, cuando se hizo evidente que un frmaco retirado del mercado por su efecto hematotxico, 2 dcadas antes, result sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolpticos convencionales, que como
sealamos antes tenan muy pocos efectos sobre los sntomas negativos de la
esquizofrenia.
El frmaco "novedoso" fue la clozapina y as se erigi en el primer representante
de los antipsicticos de segunda generacin. Este frmaco, productor de
agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados,
requiere un control semanal de la frmula hemtica; la casa distribuidora estableci al inicio un mecanismo de control que exiga la remisin de muestras semanales

103

a sus laboratorios centrales, este sistema que fue designado con las siglas CPMS
(Clozaril patient management system) posibilit que el frmaco demostrara sus
potencialidades en casos resistentes, as como la importancia de su manejo cauteloso.
Ms tarde, las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematolgico semanal durante 6 meses, el control quincenal los 6 meses siguientes as como el estudio
mensual y trimestral ms adelante.
Despus sali al mercado el risperidone (risperdal), tambin de segunda generacin pero con menos potencialidad hematotxica, adems, se ensay la ritanserina
y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonnico y el segundo que a
pesar de ser solo bloqueador dopaminrgico, presentaba moderados efectos
extrapiramidales).
La esencia farmacocintica de los antipsicticos de segunda generacin es su
accin antiserotonnica y un diferente nfasis en el bloqueo dopaminrgico con
accin preferente en D1, D3, D4, y D5 sobre D2. Esta baja accin sobre D2 se
consider la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto
sobre los sntomas negativos.106-108
El melperone (de probada utilidad en ancianos), la olanzapina, la quetiapina, el
sertindole, la ziprasidona y el aripiprazole son los ms recientes integrantes de este
grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en prximos
prrafos.
Observaciones generales. En el seguimiento de las psicosis de larga evolucin tratadas con neurolpticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar
dosis nicas nocturnas, habida cuenta de que los efectos antipsicticos se prolongan durante 24 horas, en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran
unas 6 horas, y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento.
Los neurolpticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompaan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en
esos casos, luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada, pues en
un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuacin de este frmaco de importantes riesgos adictgenos.
No se aconseja la asociacin de diferentes neurolpticos, pero en ocasiones
pueden indicarse, sobre todo la combinacin de piperacinas y promacinas o la de
promacinas y butirofenonas.
La combinacin de neurolpticos y tricclicos en los casos en que se asocian con
la esquizofrenia componentes depresivos, ha sido muy debatida, pero en su mayora se acepta su utilizacin si se trata de la amitriptilina (tablas 3.1 y 3.2).
Consideraciones actuales acerca de los antipsicticos atpicos. La denominacin original de neurolpticos atpicos fue pronto sustituida por la de
antipsicticos atpicos y tambin por la de antipsicticos de segunda generacin,
hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminrgico parcial- parece que prosperar el nuevo trmino de antipsicticos de tercera generacin.
El hecho de posibilitar la comprensin farmacodinmica bsica de estos frmacos,
ser el objetivo de los prrafos siguientes.

104

105

15-225
100-400
20-100

10-50
-50-100
--

-(Mobn)
(Equiliddogmatil)
(Loxitane)

(Clopixol)
Molindone
Sulpiride

Zuclopentixol

Dihidroindolones
Sulfamoilbenzamidas
Dibenzoxacepinas
Loxapina

3-10
1-15
2-16
2-10
6-60
-----3-9

(Trisedyl)
(Serpasol)
(Imap)
(Orap)
(Navane)
--

Triperidol
Reserpina
Fluspirileno
Pimozide
Tiotixene
(Fluanxol)

Reserpnicos
Difenilbutilpiperidina
Tioxantenos
Flupentixol

Butirofenonas

100-200
60-100
75-600
75-400
15-60
15-60
8-100
15-150
15-45
5-40
6-30
-20-40
25-50
25-50
1-5
1-2
2-4
-5-10
-0,5-1,5

(Lonseren-piportil)
(Neuleptil)
(Sonapax-melleril)
(Serentil)
(Stelazine)
(Prolixn)
(Trilafn)
(Stemetil)
(Frenoln)
(Majeptil)
(Haldol)

Pipotiazina
Propericiacina
Tioridacina
Mesoridacina
Trifluoperacina
Flufenacina
Perfenacina
Proclorperacina
Metofenacina
Tioproperacina
Haloperidol

Piperidinas

Piperacinas

100-300
300-900

25-50
25-75

(Sinogan)
(Largactil)

Levomepromacina
Clorpromacina

Alifticos o
promacinas

Fenotiacinas

Nombre comercial

Dosis diaria
Nivel psictico
(mg)

Radicales

Nombre qumico

Nivel neurtico
(mg)

Familias

Tabla 3.1. Neurolpticos

Tabletas 25
Tabletas 25-100
mpulas 25- 50
Tabletas 10
Tabletas 10
Tabletas 10-25-100
Tabletas 25
Tabletas 1-5
Tabletas 2,5
Tabletas 2-4-8
Tabletas 5-10
Tabletas 5
Tabletas 10
Tabletas 1,5
mpulas 5
mpulas 2,5
Tabletas 0,25-1
mpulas 2-4
Tabletas 1-4
Tabletas 2-10
Tabletas 0,5-3
mpulas 20-100
Tabletas 10-25
mpulas 50-100
Tabletas 5-10
Tabletas Fort 200
Cpsulas 50
Tabletas 5-10

Presentacin
(mg)

106

Tabletas 100 y 200 mg

mpulas 25-100 mg
mpulas 25 mg -100 mg
Bulbos 25 mg/mL
mpulas 50-100 mg
Bulbos 50-100 mg/mL
Tabletas 20 mg
Ampulas 2 mg/mL
mpulas 4 mg/2 mL
Tabletas 1-4 mg
mpulas 20-100 mg
Bulbos 20-100 mg/mL
mpulas 200-500 mg/mL

500-600 mg c/24 horas

25-200 mg c/30 das
25-75 mg c/21 das
25-150 mg c/21 das
20-60 mg c/7 das
4-16 mg c/7 das

2-20 mg c/24 horas

20-200 mg c/21 das
200-500 mg c/21 das

(Melleril-retard)
(Piportil-lonsern)
(Modecate-anatensol)
(Haldol)
(Semap)
(Imap)

(Orap)
(Fluanxol-depot)
(Clopixol-depot)

Tioridacina
Pipotacina-palmitato
Flufenacina-decanoato
Haloperidol-decanoato
Penfluridol
Fluspirileno

Pimocide
Flupentixol-decanoato
Zuclopentixol-decanoato

Piperidinas

Fenotiacinas

Butirofenonas

Difenilbutilpiperidina

Tioxantenos

Piperacinas

Presentacin

Dosis-duracin

Nombre comercial

Nombre qumico

Familias

Radicales

Tabla 3.2. Neurolpticos de accin prolongada (depsito) de frecuente utilizacin

Denniker, junto con Delay, llev en 1952 la clorprormacina al campo de la

psiquiatra, destac 25 aos despus la existencia de una categora a la que llam
desinhibidores a los antipsicticos de la poca, que actuaban -en algn gradosobre la apata y la abulia, sntomas que en la terminologa moderna integran junto
con el empobrecimiento del discurso, la afectacin de la atencin, memoria reciente, comprensin, pensamiento abstracto, hbitos estticos e higinicos, la categora
de sntomas negativos en la esquizofrenia. Tambin habl de neurolpticos sedantes, medios, polivalentes y desinhibidores donde consider a la perfenazina. En
ese grupo se incluyeron ms tarde el pimozide y el fluspirileno, aun cuando ninguno
de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los sntomas negativos- a los evidenciados con los nuevos antipsicticos.
El cuadro 3.1 expone algunas caractersticas de los antipsicticos clsicos, y
destaca sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinrgicos, extrapiramidales,
cardiotxicos, hepatotxicos, proconvulsivos y de incremento del peso corporal.
Cuadro 3.1. Efectos indeseables de los antipsicoticos clsicos (neurolpticos)
Sed. H.Ort. A.Col. Extp. Card.T. Hep.T. Inc.Peso Pro. C
Fenotiazinas

(Alifticos)
(Piperidnicos)
(Piperaznicos)

Reserpinas
Butirofenonas
(halotridoperidol)
Tioxantenos
(zuclopentixol)
Difenilbutilpiperidina
(pimozida)
Dihidroindolones
(molindon)
Sulfamoilbenzamida
(sulpiride)
Dibenzoxacepina
(loxapina)

MA MA
A
B
B
Mod
MA MA

MA
MA
Mod
MB

Mod
MB
MA
MA

A
MA
A
Mod.

MA
A
Mod
MB

MA
MA
A
A

MA
B
Mod
Mod

Mod.

MA

MB

MB

Mod Mod

MA

Mod

Mod

Mod Mod

MA

Mod

Mod

MB B

MB

MB

Mod B

Mod

Mod

Mod

Mod Mod

Mod

Mod

Leyenda: Sed: sedante; H.Ort: hipotensin ortosttica; A. Col: anticolinrgicos; Card.T: cardiotxicos;
Hep.T: hepatotxico; Inc. Peso: incremento de peso; Pro.C: proconvulsivo; MB: muy bajo; B: bajo;
Mod: moderado; A: alto; MA: muy alto.

La valoracin comparativa actual de estos neurolpticos clsicos con los atpicos

evidencia las siguientes desventajas en los primeros:
- Determinacin de sntomas extrapiramidales y discinesia tarda.
- Accin limitada a sntomas positivos.
- Afectacin cognitiva.
- Accin prodepresiva.
- Necesidad frecuente de asociacin con antiparkinsonianos.
- Poca adhesin al tratamiento debido a sus efectos indeseables
- Notable repercusin endocrina por la va de la hiperprolactinemia.

107

Sin embargo, es importante destacar que los neurolpticos mantienen indicaciones

nada despreciables, pues la comunidad cientfica psiquitrica atesora la suficiente
experiencia con ellos para no caer mecnicamente en el uso de lo novedoso, sin
valorar de forma integral al paciente y sus respuestas teraputicas anteriores.
El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicticos clsicos (neurolpticos) deben tomarse en cuenta.
Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolpticos clsicos
- Agitaciones (por su potencia y por contar con mltiples preparaciones parenterales)
- Agresividad extrema (idem)
- Pacientes no confiables para medicacin oral.
- Existencia de formas de depsito de moderada y larga duracin
- Factores econmicos relevantes
- Historia de respuestas efectivas en familiares
- Pacientes con sndrome metablico
- Pacientes con serios trastornos de conduccion auriculoventricular.

El cuadro 3.3 expone los ms relevantes antipsicticos de nueva generacin, se

destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinrgicos, extrapiramidales,
cardiotxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.
Aspectos farmacodinmicos de los antipsicticos atpicos:
- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110
- Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al sndrome serotonnico.111,112
- El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4.
- El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios
basales, donde dicha accin es mediada por otros neurotrasmisores.113
- Activan flujo sanguneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y
en regin dorsolateral frontal.114,115
- La accin sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto comn con los clsicos- mejora los sntomas positivos y negativos, mientras
que el efecto especfico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral
frontal modifica los sntomas negativos y los dficits cognitivos.116
Otros mecanismos de los antipsicticos atpicos:
- Bloqueo de la reabsorcin de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina
y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117
- Incrementan el tono glutamatrgico y actividad de NMDA que son efectos
opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118
- Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejora del flujo en
corteza cingulada anterior explican mejora afectiva y cognitiva.
- -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamnico est bajo lo
eleva, y cuando est alto lo bloquea.119,120
Principales ventajas:
- Actan sobre sntomas positivos y negativos.
- Mejoran los dficits cognitivos.

108

109
Mod
Mod
B

Mod

M A
A
Mod
Mod
B

Sed.

B
B
B

A
B
Mod
Mod
Mod

H.Ort.

M B
Mod
M B

M B

M A
Mod.
M B
M B
M B

A.col.

M B
Mod
M B

M B

M B
M B
B
M B
B

Mod.
Mod.
B

Mod.

MA
A
A
A
MA

Extp Car.T

Mod.
Mod.
B

MA
A.
A.
A
M

Pro.C

Mod.
Mod.
MB

MA
MA
MA
MA
A

50-800
12-24
15-30

80-160

200-900.
10-30
150-800
40-360
2-9

Inc. peso Dosis (mg)

Tab.25-100
Tab.2,5-5-7,5-10
Tab.25-100-200
Tab. 40
Tab.1-2-36.Sol.O.
mp.Dep 25 mg.
Tab.40-60-80
mp.
IM 80
Tab. 50-200
Tab. 4
Tab.10-15-30

Presentacin

Leyenda: Sed: sedacin. H.Ort: hipotensin ortosttica. A. Col: anticolinrgico. Card. T: cardiotxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo.
MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto.

Amisulpiride Solin,
Sertindole
Serlect
Aripiprazole Abilify

Benzamidas
Arilpiperidilindone
Quinolinona

Geodn

Clozaril-leponex
Ziprexa
Seroquel
Etumina
Risperdal

Ziprazidona

Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Clotiapina
Risperidona

N.Qumico- N.Comercial

Benzisothiazole

Benzisoxazole

Dibenzodiazepina
Thienbenzodiazepina
Dibenzothiazepina

Radicales

Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicticos de segunda generacin

Mejoran la sintomatologa afectiva.

Controlan la violencia y la aquinesia.
Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122
Aumentan la adherencia teraputica.
Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales.
Menor efecto extrapiramidal y menos propensin a la discinesia tarda.
Sus efectos hepatotxicos son discretos como norma y estn ausentes en el
riesperidone y sertindole.

Riesgos de los antipsicticos atpicos:

- Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124
- Elevan triglicridos.125
- Elevan el colesterol "malo" (lipoprotenas de baja densidad, -LDL-).126
- Elevan el peso corporal.127,128
- Crean condiciones para la aparicin de un sndrome metablico con riesgos
cardiovasculares.125
- Aumentan intervalo Qt (sndrome de torsade de pointes) generalmente con una
media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardaco considerado por la Food
and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no
asociar con frmacos que potencien esa accin como la tioridazina, el pimozide
y quinidina, as como efectuar controles electrocardiogrficos.129
- La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y
cardiomiopatas.130,131,132
El cuadro 3.4 expone las caractersticas del sndrome metablico, cuya frecuencia y significacin clnica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los
antipsicticos atpicos a los que se asocia.
Proyecciones futuras de los antipsicticos. Los avances actuales en este
campo hacen inferible que los antipsicticos por venir:
- Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales.
- Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejora cognitiva).
- Accin glutamatrgica moderada por va NMDA por mecanismos de elevacin
de glicina y modulacin de receptores no NMDA (kainato y ampa).
Cuadro 3.4. Caractersticas del sndrome metablico
Parmetros

Cifras lmites

Obesidad (cintura)

Ms de 40 pulgadas en hombres y ms de 35 en
mujeres
Ms de 150 mg/100 mL
Menos de 40 mg en hombres y menos de 50 mg en
mujeres
130-85 mm o ms
Ms de 110 mg/100 mL

Triglicridos
HDL (colesterol "bueno" )
Presin arterial
Glicemia

Nota: Con 3 parmetros se cumple el sndrome.125

110

Posible efecto antagnico sigma.

Utilizacin de precursores GABA-A.
Aporte nutricional de omega 3.
Desarrollen la lnea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma
del aripiprazole.119,120,133
- Avanzar en las formas de depsito inyectables con el paradigma de las
microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atpicospor el risperidone.134

Grupo tranquilizantes
Caractersticas generales. Las ms significativas son sus efectos contra la
ansiedad y su accin como relajante muscular. Su incorporacin a la teraputica
permiti el control de la angustia sin que se produjera, de forma simultnea, afeccin de la vigilia. Estos frmacos producen con frecuencia habituacin.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Sus efectos se producen por accin agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina, el
cido gammaaminobutrico (GABA) y especialmente en el receptor GABA-A,
que adems de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminrgico.98
Por otra parte, son antagonistas de la serotonina y el cido glutmico. Asimismo,
elevan la prostaglandina E, de efecto anticonvulsivante. Se han descrito recientemente receptores especficos para las benzodiacepinas, lo que plantea la inferencia
de que siguiendo el modelo de los opiceos podran existir sustancias naturales en
el SNC de estructura qumica similar a estos frmacos.135 Estos receptores llamados BZ u omega, muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades, el
BZ1 implicado en el sueo y BZ2 relacionado con la cognicin, memoria y control
motor, lo que permite la inferencia clnica de que a mayor efecto relajante muscular, mayores potencialidades de afectacin cognitiva.98
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. La accin fundamental se origina al nivel del sistema lmbico, centro modulador
de las conductas de acercamiento y evitacin, as como regulador visceral significativo. Tambin actan sobre el hipotlamo y las conexiones sinpticas medulares
con notable efecto bloqueador, determinante de su accin como relajante muscular.136 La accin sobre la formacin reticular es menos importante.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Estos frmacos son
ansiolticos, antifbicos, antiobsesivos, anticonvulsivantes; actualmente existen tranquilizantes de efectos especficos sobre los trastornos del sueo.137
Efectos sobre el nivel de vigilia. Es muy discreto, excepto en los frmacos
especficos que pueden ser utilizados como hipnticos y cuya administracin est
solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno.
Efectos vegetativos. Provocan discretos efectos vagolticos y simpaticolticos
en dosis convencionales, debe sealarse sin embargo, que la benactizina tiene notable efecto vagoltico y que los benzodiacepnicos, como el diacepam y el
clorodiazepxido, pueden producir taquicardia compensadora de la disminucin en
la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular.

111

Efectos extrapiramidales. Como generalizacin no los producen, e incluso,

pueden ser utilizados como teraputica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolpticos. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales
con algunas benzodiacepinas.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Son significativos y se relacionan con
su accin potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores, as como con su
efecto liberador de prostaglandina E, de notable accin anticonvulsiva. Debe
recordarse que el diacepam por va parenteral es la primera eleccin en el tratamiento del status epilptico.
Riesgo de habituacin. Es notable, sobre todo, si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. El mdico general debe usar las menores dosis
efectivas y suspender la indicacin tan pronto se controlen los sntomas. El riesgo
adictivo es mayor en los frmacos de efecto hipntico, seguidos por el
meprobamato.138
Indicaciones fundamentales. Ansiedad de nivel neurtico, fobias, manifestaciones psicofisiopatolgicas, como inductores del sueo y como complemento del
tratamiento antiepilptico.
Contraindicaciones. En la miastenia gravis, en los sujetos con adicciones y en
los 3 primeros meses de gestacin.
El mdico general debe conocer que en los alcohlicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes, por lo que para producir efectos ansiolticos
seran necesarias elevadas dosis. En estos casos se recomienda utilizar algn
neurolptico como el haloperidol o la trifluoperacina, aunque en cuadros agudos
est indicado el diacepam o el clorodiazepxido inyectable hasta superar la crisis.
Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias polimorfas, ataxia, somnolencia ocasional, nistagmo, potencializacin con el alcohol, disminucin temporal de
la libido, constipacin, dispepsia, hipotensin discreta, excepcionalmente cteros
colangiolticos similares a los que se reportan con la clorpromacina, aunque su
efecto hepatotxico es discreto.
Estos frmacos son depresores del sistema nervioso, su uso prolongado puede
originar hipotimia y en los casos de frmacos de vida media prolongada, como el
diacepam y el clorodiazepxido, se produce una acumulacin que incrementa el
riesgo de somnolencia diurna, dificultades de concentracin y memoria, as como
de cadas, estas ltimas ms frecuentes en ancianos.139
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
El primer frmaco de este grupo fue la benactizina, descubierta desde 1936, aunque se comenz a utilizar como ansioltico en 1954. Este frmaco es un derivado
del difenilmetano, en tanto que el meprobamato integra la categora de los dioles de
sustitucin. Los frmacos incorporados al arsenal teraputico a partir de 1959 son
los derivados benzodiacepnicos; los primeros exponentes fueron el clorodiazepxido
y el diacepam.
La benactizina, en tabletas de 1 mg, se administra casi siempre en el desayuno,
almuerzo y al acostarse. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo
adictivo y su efecto depresor, por lo que no es recomendable en los casos en que la
ansiedad se acompaa de afectacin del nimo.

112

El clorodiazepxido, el diacepam, el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilizacin por nuestros mdicos, en tanto que el clobazn, en
tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg, ha sido utilizado con buenos resultados.
Frmacos de ms reciente incorporacin. El grupo de las benzodiacepinas
ha sido incrementado y algunos frmacos como el alprazolam, el flunitracepam, el
bromacepam y el triazolam son de elevada prescripcin internacional.
Desgraciadamente, muchas de las ms potentes y efectivas benzodiacepinas
han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al
nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas
"drogas duras".
Nancy Andreasen, prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura
mundial en el campo de la psiquiatra biolgica- enfatiza en la ltima edicin de su
Introductory Textbook of Psychiatry,140 la significacin de tomar en cuenta la
vida media, la existencia o no de catabolitos activos, la liposolubilidad y la va de
eliminacin de las benzodiacepinas, a los efectos de su seleccin en pacientes de la
tercera edad.
Entre los carentes de metabolitos activos, con vida media corta o media
-entre 3 y 20 horas- estn el triazolam, el loracepam, el oxacepan, el temacepam y
el alprazolam, as como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada
(entre 10 y 40 horas), mientras que el diacepam, el clorodiazepxido y el cloracepato
presentan metabolitos activos, adems de una vida media ms larga entre 20 y 100 horas.
Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporacin es el midazolam, frmaco
inicialmente utilizado solo en el mbito anestsico por su otrora exclusiva presentacin parenteral, que se incorpor al grupo de los tranquilizantes orales cuando
surgi su presentacin en tabletas de 15 mg; su nombre comercial es Dormonid y
su accin es rpida, con vida media entre 2 a 3 horas, pero con el inconveniente de
tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que
determina importantes efectos relajantes musculares, aunque tambin depresivos
respiratorios, bloqueadores cognitivos y de la memoria. Debido al notable poder
adictgeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los
15 das de tratamiento continuo.98
Frmacos tranquilizantes de otras familias. Entre los recientes aportes
farmacolgicos para el control de la ansiedad est el buspirone, de estructura ajena
a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. Este frmaco de
efectos simultneos -ansiolticos y antidepresivos- se comporta como un tranquilizante de doble efecto140,141 y se seala, adems, un bajo riesgo adictivo; su indicacin fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresin
acompaante y la tendencia actual es ms favorecedora de la venlafaxina,142 el
antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptacin de norepinefrina y
serotonina que tiene tambin importante efecto en estos cuadros.
Antagonista benzodiacepnico. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat)
es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2, que acta sobre todos los preparados benzodiacepnicos y tambin sobre el zopiclone (Zolpidem), pero no sobre el
alcohol, barbitricos ni opiceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su

113

accin -solo utilizable por va intravenosa- es muy rpida). Se presenta en mpulas

de 0,5 mg, se aconseja comenzar con 0,2 mg y agregar 0,3 mg cada 30 s, sin
sobrepasar de 2,5 mg durante 1 hora. Debe repetirse si reaparece la sedacin.98
Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. La benactizina
por su efecto vagoltico es muy til en cuadros psicofisiopatolgicos, donde existe
liberacin parasimptica; en algunos casos, sin embargo, se informa determinada
lentificacin asociativa que dificulta las labores intelectuales.
Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del
efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento, sobre todo si se acompaan de atrofia cortical prefrontal.143
El diacepam es el frmaco de eleccin para la combinacin con antidepresivos,
ya que tiene muy discretos efectos depresores. El efecto antiepilptico del diacepam
es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular
en la regin deltoidea y en la administracin oral; esta ltima forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias.
Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta, 2 3 veces al da,
ya que las posologas mayores facilitan el hbito.
Los benzodiacepnicos frecuentemente producen respuestas paradojales con
hiperactividad y disforia,140,144,145 en ancianos y nios, as como en algunos casos
empeoran el glaucoma de ngulo estrecho. Su principal riesgo es la adiccin y la
sobredosis con fines suicidas (tabla 3.3).

Grupo hipnticos y sedantes

Caractersticas generales. Estos frmacos combaten el insomnio por su efecto
inductor y sostenedor del sueo. Tambin combaten la ansiedad y la agitacin pero
esta accin, a diferencia de los tranquilizantes, la ocasionan a expensas de afectar
de forma notable el nivel de vigilia. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo
riesgo de habituacin. En este grupo se encuentran los psicofrmacos ms antiguos.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Los frmacos pioneros de este
grupo, en especial los barbitricos, actan fundamentalmente por mecanismos de
bloqueo metablico; dificultan la oxigenacin neuronal durante los procesos de
xido-reduccin del ciclo de Krebs. Este hecho, muy significativo, explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgnicos.
En la actualidad se reconoce su efecto gabargico sobre los receptores GABA-A
que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminrgicos, tambin se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro.
Su metabolismo e inactivacin descansan en el citocromo P 450 y por tanto son
medicamentos que compiten -en lo referente a su degradacin- con otros frmacos,
lo cual implica elevacin del nivel plasmtico de los frmacos asociados. Tienen
excrecin urinaria y en su mayora son inductores de enzimas hepticas.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Su accin fundamental se localiza en la corteza y tambin en la formacin reticular. Los efectos hipotalmicos y lmbicos son de menor relevancia

114

115
(Lexotanil, Lucita)
(Halcin)
(Doral, quiedorm)
(Dormonid)
(Rivotril)
(Buspar)

Bromacepam
Triazolam
Quacepam
Midazolam
Clonacepam*
Buspirone

5-10
(al dormir)
20-30
20-40
30-120
1-3
15-30
1-2
(al dormir)
6-18
0,25-0,50
(al dormir)
15-30
7.5-15 al dormir
0,5-6
15-60

400-1 600
250-2 000
20-40
10-30

3-6
20-200
50-150
10-30

Dosis diaria
(mg)

Tabletas 15 (al dormir)

Tabletas 15
Tabletas 0,25-2
Tabletas 5 y 10

Tabletas1,5-3-6
Tabletas 0,25-0,50

Tabletas 10
Tabletas 10-20
Tabletas 5
Tabletas 0,25-0,50
Cpsulas 15-30
Tabletas 1-2

Tabletas 100-400
Cpsulas 125-250
Tabletas 10
Tabletas 5
mpulas 10
Tabletas 5

Tabletas 1
Tabletas 10 y 20
Tabletas 50
Tabletas 5

Presentacin
(mg)

*Adems de su indicacin principal como antiepilptico y en las crisis de pnico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia
con neurolpticos. Tambin es til en la discinesia tarda.

Azapironas

(Nobrium, rudotel)
(Frisium, noiafrn, lucium)
(Serax)
(Tafil, xanax, Tranquinal)
(Dalmane)
(Rohypnol, Parnox)

(Mogadn)

Nitracepam

Benzodiacepinas

Medacepam
Clobazn
Oxacepn
Alprazolam
Fluracepam
Flunitracepam

(Equanil, miltown)
(Tybatrn)
(Librium)
(Valium, Glorius)

Meprobamato
Tybamato
Clorodiazepxido
Diacepam

Dibenzobiciclo
octadinico
Dioles de sustitucin

(Suavitil, megasedn)
(Atarax)
(Covatina)
(Tacitn)

Benactizina
Hidroxicina
Captodiamida
Benzoctamina

Difenilmetano

Nombre comercial

Nombre qumico

Radicales

Tabla 3.3. Tranquilizantes

farmacodinmica. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por
paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.146
Efecto sobre manifestaciones psicopatolgicas. Su efecto fundamental es
el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhpnicos
como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados
benzodiacepnicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148
Los hipnticos y sedantes tienen notables efectos antiepilpticos y de ah su
mantenimiento en el arsenal teraputico, ya que su accin controladora de la agitacin y angustia ha sido muy superada por frmacos de aparicin ms reciente.
Otras indicaciones en psiquiatra son los estupores catatnicos, donde tiene elevado valor diagnstico la comunicacin transitoria durante el narcoanlisis, tambin
se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad heptica.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la caracterstica esencial del grupo
y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto.
Efectos vegetativos. Su accin sobre el sistema nervioso vegetativo es menor
que la de los neurolpticos y antidepresivos, pero mayor que la de los epnicos. La
repercusin predominante es de tipo vagoltico.
Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos
frmacos pueden utilizarse con precaucin, por su efecto potencializador de los
neurolpticos en el tratamiento de las crisis discinticas agudas originadas por los
antipsicticos clsicos.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse frmacos antiepilpticos de primera lnea.
Riesgo de habituacin. Son los psicofrmacos con mayor riesgo adictivo.
Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control
farmacolgico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros frmacos
menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa
necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacolgico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestacin, no as en etapas
prximas al parto, ya que deprimen tambin los centros cardiorrespiradores del feto.
Algunos clnicos utilizan los hipnticos con dosis nica por va parenteral para el
control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos frmacos
sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitiran el
diagnstico de cuadros cerebrales orgnicos expresados por el sndrome
hipercintico.
Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohlicos, en sujetos con referencias de hbitos a frmacos, en pacientes con
cuadros consecutivos a desmetabolismo enceflico como las psicosis sintomticas
y orgnicas, en el anciano y tambin en sujetos propensos a las depresiones o en
aquellos con antecedentes suicidas.
Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre
que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos
de sedar pueden originar agitaciones confusionales.

116

Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipacin, vrtigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencializacin con otros frmacos
y con el alcohol, efectos prodepresivos, adiccin, confusin mental y agitacin
paradojal en nios y ancianos.
Convulsiones ante su eliminacin brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes
epilpticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresin brusca del meprobamato
y los benzodiazepnicos en los habituados a dosis altas de dicho frmaco. Debe
tenerse muy en cuenta su utilizacin como medio suicida.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
Segn Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitricos y no barbitricos.
Los barbitricos agrupan los hipnosedantes y los anestsicos. Entre los primeros
estn: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre
los segundos: tiopental sdico y tiamilal sdico.
En el grupo de los radicales no barbitricos se encuentran los derivados del
cloral, representados por el hidrato de cloral; los steres cclicos, con el paraldehdo
como representante ms significativo, y los derivados de la piperidina donde se
contaba la glutemida o dormidn, frmaco que en nuestro medio fue retirado del
mercado por su riesgo teratognico.
Frmacos de ms reciente incorporacin. Un frmaco de efectos hipnticos
no benzodiacepnico y de reciente incorporacin es el zopiclone (zolpidem), una
imidazopiridina de accin preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de
metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones indeseables sobre la cognicin y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan
sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y accin preferente sobre
los receptores BZ2.98
Su vida media es de 2 a 3 horas, es til como hipntico en los casos de insomnio
vespertino vinculados a la ansiedad, por su caracterstica de hipntico sin rebote de
sueo REM, aunque se trata de un producto muy adictgeno que debe usarse con
mucha precaucin. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al
flumazenil en los casos de sobredosis.
Otro frmaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en
las 2 ltimas dcadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus
riesgos adictgenos.
El resto de los avances en este grupo estn representados por el desplazamiento
de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado
las benzodiacepinas de efecto hipntico comentadas antes.
Observaciones generales. El mdico prctico debe preferir siempre el nitracepam a cualquier barbitrico y valorar su potencializacin con la benadrilina oral. El
hidrato de cloral es posible que sea el hipntico de mayor riesgo adictivo, seguido
por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los
sistemas hepticos microsomales degradadores del frmaco han perdido eficacia,
con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adiccin, pero ser indicado
solo en casos de insomnio resistentes a la asociacin de nitracepam y benadrilina
de 25 mg, por va oral, combinacin que casi siempre resuelve en la mayora de los
casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse ms de 15 das.

117

El mdico general tendr muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo
general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, as como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental ser el de la
depresin.
La prescripcin de los hipnticos se har siempre con la precaucin de que el
almacenamiento de tabletas facilita la utilizacin como medio suicida efectivo.
Recomendacin final. Antes de valorar la indicacin de un hipntico, el
generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la
induccin o mantenimiento del sueo, como tomar caf en la tarde o noche, hacer
esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilizacin de la
cama para actividades ajenas al sueo o a la vida sexual.
Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de
estos aspectos o con la recomendacin de trotar en la tarde y el bao tibio antes de
dormir150,151 (tabla 3.4).

Grupo anticonvulsivos
Caractersticas generales. Estos frmacos actan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontneas en el hombre, as como
las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales
de laboratorio.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. En la actualidad no son conocidos
con toda profundidad, pero se consideran secundarios a su accin sedante sobre el
sistema nervioso, a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolticos
de la membrana neuronal, al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el
GABA o la glicina y a la accin estimulante de liberacin de prostaglandina E, de
notable efecto anticonvulsivo.152,153
Existen adems frmacos de reciente incorporacin que presentan un importante efecto antiglutamatrgico.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Actan sobre la membrana neuronal, directamente sobre la corteza cerebral
y sobre la formacin reticular y el sistema lmbico.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Especficamente sobre aquellas que integran el cuadro clnico de las epilepsias psicomotoras y sobre
todas las manifestaciones secundarias al proceso disrtmico en otras formas clnicas, donde se cuentan la lentificacin asociativa, perseveracin, prolijidad, disforia,
trastornos caracterolgicos y volitivos. En la actualidad se ha reconocido el uso de
la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros manacos y en algunas
esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.154,155
Efectos sobre el nivel de vigilia. En algunos frmacos, como los barbitricos, son notables en el sentido de reducirlo, mientras que otros los incrementan
como ocurre con la benzoclorpropamida.
Efectos vegetativos. Casi siempre son discretos en comparacin con otros
psicofrmacos.

118

119
Prometazina

Prometazina
Benzodiazepnicos
-de efectos hipnticos*
Ciclopirrolona
Zoplicone

(Paral)
(Placydyl)
(Dormidn, doridn)
(Qualude, sopor)
(Benadrilina)

Paraldehdo
Etclorvinol
Glutetimida
Metaqualona
Difenhidramina

Alcohlicos
Piperidina
Quinazalona
Difenhidramina

(Imovane, zolpidem)

--

(Fenergn)

(Nostec-aguacloral)

--

Tiaminal sdico**
Hidrato de cloral

(Seconal)
(Nembutal)
(Hexobarbital)
(Barbamil)
(Luminal-gardenal)
(Pentotal)

Nombre comercial

Secobarbital
Pentobarbital
Hexobarbital
Amobarbital
Fenobarbital
Tiopental sdico

Nombre qumico

Aldehdos

Anestsicos

Hipnosedantes

Familias

* Descritos en tranquilizantes.
** Uso exclusivo como anestsico.

No barbitricos

Barbitricos

Radicales

Tabla 3.4. Grupo hipnticos y sedantes

7,5-15

--

12,5-50

4-8 mL
500-750
250
150-300
25-75

600-1 200

100-200
50-100
250
100-200
100-300
Solamente en
narcoanlisis
bajo control
anestsico
--

Dosis nica
(nocturna)
(mg)

Tabletas 7,5

Jarabe 600
cucharaditas
mpulas 4 mL
Cpsulas 100-200-500
Tabletas 125-250
Tabletas 150-300
Tabletas 25
mpulas 20
Tabletas 12,5-25
mpulas 25

--

Tabletas 100
Tabletas 100
Tabletas 250
Tabletas 100
Tabletas15 y 100
Bulbos de 500

Presentacin
(mg)

Efectos extrapiramidales. Son excepcionales.

Efectos sobre el umbral convulsivo. Elevarlo es su efecto especfico.
Riesgo de habituacin. Est presente en los barbitricos y tranquilizantes de
efectos anticonvulsivos, pero no en los radicales ms especficos.
Indicaciones fundamentales. Todas las formas de epilepsia, es decir, grand
mal, petit mal, epilepsia psicomotora y equivalentes disrtmicos como algunas
migraas, dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables.
Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurtico,
especficamente en la neuralgia del trigmino, como ocurre con la carbamacepina.
El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con xito en crisis de
pnico, y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardas.
Contraindicaciones. Anafilaxia al frmaco, embarazadas durante los 3 primeros meses de gestacin, en que se preferir el fenobarbital.
Toxicidad y efectos colaterales. Habida cuenta de los mltiples radicales que
integran este grupo nos referiremos, en general, a los efectos ms significativos
que se deben tener en cuenta, como son somnolencia, ataxia, vrtigos, nistagmo,
cuadros confusionales, reacciones paradjicas en forma de agitacin o disforia,
dermatotoxias, trastornos digestivos banales, disfunciones sexuales, cambios en la
frmula hemtica, donde la agranulocitosis puede estar presente y, por ltimo, efectos
teratognicos.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
Como existen mltiples compuestos farmacolgicos donde se potencia la accin de
sus diferentes integrantes, en este acpite y en la tabla 3.5 haremos nfasis solo en
los frmacos modelos.
Los frmacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnticos solo sern mencionados al final.
Los radicales son: las hidantonas, donde se cuentan la difenilhidantona sdica
(convulsn) y la metilfeniletilhidantona (mesantona) que integra la frmula del
neoapilep; las dibenzacepinas, cuyo frmaco patrn es la carbamacepina; la
benzoclorpropamida o beclamid; las pirimidinicosdionas, con la primidona como
modelo; la sulfamoil feniltiazina, representada por el ospolot y el cido valproico en
su forma de valproato de sodio, radicales todos que junto con los barbitricos,
aldehdos y tranquilizantes tienen accin predominante sobre las formas de grand
mal y las de tipo psicomotoras, en tanto que los radicales oxazolidindionas, representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados
etosuximida y fensuximida, son especficos para el petit mal.
Frmacos de ms reciente incorporacin. Entre los avances ms relevantes en los ltimos aos se cuentan las formas de depsito como la oxacarbacepina
(Auram) retard -de 300 mg, con ms de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional- y otros nuevos
anticonvulsivos que adems de su indicacin especfica han mostrado utilidad en
afecciones psquicas. Ellos son el topiramato (topamax), la zonisamida (zonegran),
el gabapentin (neurontin), la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clnico, el
levetiracetam. Algunos de estos frmacos sern estudiados ms adelante.

120

Observaciones generales. Estos medicamentos sern siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y, en este caso, debe
sealarse que el fenobarbital en los epilpticos es perfectamente asimilado, sin que
origine tolerancia ni tendencia adictiva.
Las dosis sern siempre las menores que resulten efectivas, y el ascenso ser
paulatino, as como los cambios de frmacos cuya suspensin brusca puede provocar status epilpticos de elevado riesgo letal.
El frmaco de eleccin para el status epilptico es el diacepam por va
intravenosa, sin embargo, este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento
por va oral y su uso intramuscular debe hacerse en la regin deltoidea.
La inclusin de un nuevo antiepilptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que haran que el paciente lo interrumpiera.
Junto con la prescripcin farmacolgica, el mdico general deber siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 aos para lograr la curacin, y destacar enfticamente el efecto
nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueo, as como de la ingestin de
txicos como el alcohol y el tabaco. De igual forma valorar el efecto negativo de
la hiperventilacin en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos fsicos o
desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenacin, como ocurre
con algunos msicos de instrumentos de viento (tabla 3.5).
Usos actuales de anticonvulsivos y otros frmacos afines en psiquiatra.
Uno de los avances ms relevantes en el campo de los frmacos antidisrtmicos ha
sido la demostracin de importantes efectos en los pacientes con trastornos del
humor, sobre todo en su forma bipolar I y II, y tanto durante las etapa de exaltacin
como en las depresivas, es por ello que abordaremos brevemente esta temtica
actual, con propsitos de familiarizacin.156
Carbamacepina. Supera al litio como eutmico pero solo en las formas bipolares
II -donde los brotes expansivos son de hipomana- y tambin en las formas delirantes de mana, la presentacin ms efectiva es la oxacarbazepina (Retard). La
utilizacin de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematolgicos y
tomar en cuenta que reduce los niveles plasmticos de otros frmacos asociados. 157,158
Valproato. Es un frmaco muy gabargico, pero poco antiglutamatrgico. Es
mejor tolerado que el litio y la carbamacepina, aunque existe hepatotoxicidad y
tambin el riesgo de pancreatiitis severas. Se utiliza sobre todo en cicladores que
pasan rpidamente de una fase a otra. En sus asociaciones se debe considerar que
la carbamacepina baja su nivel plasmtico por competencia con el citocromo P 450
y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.159,160
Lamotrigine. Tiene efectos gabargicos, antiglutamatrgicos y sobre los canales de Na, pero pese a estos mecanismos, se comporta como activador psicotrpico,
antiepilptico y analgsico en neuritis resistentes al tratamiento. Su indicacin bsica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares
I y II, donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios.161 Su uso
debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda

121

122

Cpsulas 100-300-400
Tabletas 25-50
Cpsulas 25-50-100
600-2400.
50-200
200-600

(Neurontin)
(Tompamax) ***
(Zonegran)***

Gabapentin
Topiramato
Zonisamida

GABA afines
Fructopiranosa
Sulfonamida

*Notables efectos anticonvulsivos, pero ms txica que la difenilhidantona sdica.

**Accin dramtica sobre epilepsias atpicas rebeldes. Las tabletas deben protegerse de la hidrlisis rpida.
***Dosis nica nocturna, Inducen p rdida de pesode hasta 1 libra semanal. Riesgo de litiasis renal 1 %.

Suximidados

Benzoclorpropamida
Pirimidinicosdionas
Sulfamoilfeniltiazina
cido valproico
Oxazolidindionas

Dibenzacepinas

Hidantonas

Tabletas 0,25-1-2

Tabletas 100
Tabletas 200
Tabletas 200
Tabletas 300-600
Tabletas 250
Tabletas 250
Tabletas 50
Grageas 250-500
Tabletas 150-250
Tabletas 150-250
Cpsulas 250
Suspensin 250

Presentacin
(mg)

0,5-3

300-500
200-400
400-1 200
600-1 200
500-1 000
500-1 000
100-200
500-1 500
300-2 000
300-1 200
250-750
250-1 000

Dosis promedio diaria

(mg)

(Rivotril)

(Convulsn, dilatn)
(Mesantona)*
(Finlepsn, tegretol, auration)
(Auram)
(Beclamid)
(Mysoline)
(Ospolot, elisal)
(Depakine atemperator)**
(Tritadiona, tridione)
(Paradione)
(Zarontn)
(Malontn)

Nombre comercial

Barbitricos
Aldehdos
Dioles de sustitucin
Benzodiacepinas

Nombre qumico
Difenilhidantona sdica
Metilfeniletilhidantona
Carbamazepina
Oxicarbazepina
Benzoclorpropamida
Primidona
Sultiamo
Valproato de sodio
Trimetadiona
Parametadiona
Etosuximida
Fensuximida
(ver hipnticos y sedantes)
(ver hipnticos y sedantes)
(ver tranquilizantes)
Clonacepam

Radicales

Tabla 3.5. Grupo anticonvulsivos

comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana,
y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatolgicas, pues su riesgo ms
importante es el sndrome de Stevens-Johnson, en uno de cada 1 000 a 5 000
pacientes, afeccin dermatolgica flictenar que puede implicar riesgos vitales.162
Otros frmacos antiepilpticos como el topiramato y la zonisamida -ambos
inhibidores de la anhidrasa carbnica- recomendados en la bulimia por su efecto
reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y tambin por algunos autores
en la adiccin alcohlica. Estos frmacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados.
El gabapentin de efectos gabargicos tiene su accin sobre los canales clcicos,
as como la tiagabine que acta por bloqueo de la reabsorcin de GABA; se han
utilizado buscando efectos ansiolticos, pero no han mostrado utilidad en los trastornos del humor, mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo
clnico en lo que respeta a uso psiquitrico.

Grupo psicotnicos
Caractersticas generales. Estos frmacos combaten la depresin a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de
euforia que los hacen potencialmente adictivos. Su efecto teraputico ms significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgnica en nios, ya que
como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas
depresoras de "rebote".
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Al nivel sinptico, el mecanismo
bsico es la estimulacin del vaciamiento de las vesculas y el bloqueo de la
reabsorcin al nivel de la membrana neuronal, con lo que se incrementa el tenor de
neurotrasmisores en el espacio sinptico con el consecuente aumento de la excitacin neuronal. Tambin se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Su efecto fundamental es al nivel de la formacin reticular y corteza cerebral, aunque tambin tienen efectos lmbicos e hipotalmicos.
Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgnica, la narcolepsia, algunas variantes del
petit mal epilptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalticos, por
su accin de incrementar el nivel de dopamina. Reiteramos que su efecto
antidepresivo no es til desde el punto de vista teraputico por su transitoriedad.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Este efecto es fundamental y determina un
estado de alerta cortical superior al normal.
Efectos vegetativos. Fundamentalmente de tipo simpaticotnico.
Efectos extrapiramidales. No se han informado. Contrariamente se utilizan
en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por
neurolpticos, ya que elevan la dopamina enceflica.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Reducen el umbral convulsivo y por
tanto son proconvulsivantes.

123

Riesgo de habituacin. Muchos autores consideran que es superior al de los

hipnticos y tranquilizantes, que tienden a producir mayor tolerancia, lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. Esto es tpico de la
anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique.
En los casos clsicos de disfunciones cerebrales mnimas -actualmente trastornos de atencin e hipercinesia163- y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides
posenceflicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones.
Indicaciones fundamentales. Los trastornos de atencin e hipercinesia, los
cuadros parkinsonoides posencefalticos, algunos casos de blefarospasmo, la
narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales.
Sus usos como agrpnico -mantenimiento de la vigilia- y anorexizante no son
recomendables en modo alguno; su inefectividad en las depresiones ya fue comentada. En psiquiatra se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias
agudas por neurolpticos.
Contraindicaciones. Sujetos con antecedentes de habituacin a frmacos, alcohlicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo,
criterio que no compartimos), tambin se contraindica en los esquizofrnicos por su
efecto psicotizante.
Toxicidad y efectos colaterales. Los psicotnicos, en especial la anfetamina,
tienen importantes efectos deletreos sobre el organismo, y el ms significativo es
la psicosis anfetamnica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del frmaco, tambin produce impotencia sexual as como afecta la
morfologa de los espermatozoides, al dar lugar a una gnesis aumentada pero
deforme de estos. Los trastornos disppticos, la hipertensin, la taquicardia, la
anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos ms informados.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
La cafena, la niketamida, el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrn) son
los frmacos de ms uso teraputico, ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol
se utiliza solo como activador del electroencefalograma.
Frmacos de ms reciente incorporacin. La fenfluramina (ponderal) fue el
producto de una modificacin de la cadena amnica de la anfetamina con atenuacin de los efectos psicoestimulantes, pero no de su accin anorexgena al actuar
sobre el centro de la saciedad. Al principio se pens que era menos adictiva que las
anfetaminas, pero la prctica ha demostrado que no es as. Tambin han aparecido
las presentaciones de liberacin extendida -para dosis nica- del clorhidrato de
metilfenidato (concerta),164 tabletas de 18, 27, 36 y 54 mg y adems, el clorhidrato
de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictgenos,
se expende sin necesidad de controles especiales,165,166 este ltimo frmaco se presenta en cpsulas de 10, 25, 40 y 60 mg, y se prescribe con dosis nica diaria, comenzando con 0,5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1,2 mg/kg, sin
exceder 80 a 100 mg diarios.
Otros derivados de la anfetamina, producto de modificaciones qumicas desarrolladas con propsitos no mdicos en laboratorios clandestinos, integran las llamadas
anfetaminas sintticas dentro del grupo de las drogas ilegales.167

124

Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam, que es un activador del

metabolismo neuronal de accin antihipoxidtica, utilizado con xito en los cuadros
cerebrales orgnicos. El modafinilo (provigil),168 tabletas de 200 mg y dosis nica
diaria entre 200 y 400 mg en la maana, es un frmaco de reciente aparicin y
recomendado tambin en el tratamiento de algunas toxicomanas -a pesar de su
riesgo adictivo- que puede incluirse en el grupo de los psicotnicos, aunque tanto al
piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categora de nootropos.
Con determinada afinidad con este grupo, aunque con mecanismos
farmacodinmicos totalmente diferentes (inhibicin de la acetilcolinesterasa y por
tanto incremento del tono colinrgico) estn los medicamentos especficos para el
tratamiento de los pacientes con Alzheimer, el tacrine (cognex), el donepezil (aricept),
la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon).
Observaciones generales. La cafena y la niketamida se han utilizado como
asociaciones con antiepilpticos, que determinan sueo y tambin en algunos casos
de lentificacin asociativa en aterosclerticos.
La utilizacin ms importante de la cafena en psiquiatra es en el control de las
discinesias agudas por frmacos, para lo que se indica en dosis intramuscular 500
mg a repetir cada 10 min, hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma
de antiparkinsonianos.
El metilfenidato es un frmaco de uso peditrico. Jams debe recomendarse la
anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales, ni para reducir de
peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en
sujetos predispuestos (tabla 3.6).

Grupo antidepresivos
La caracterstica esencial de este grupo es el control de la depresin sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia, como hacen los psicotnicos.
Carecen prcticamente de potencialidad adictiva. En este grupo la existencia
de 2 subcategoras farmacolgicas que es conveniente distinguir para el mdico
general, nos harn valorar los diferentes aspectos objeto de estudio, en el subgrupo
energizantes psquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa, y en
el subgrupo de los timoanalpticos, donde estn el resto de los antidepresivos. Los
primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo
tratamiento con la hidrazida del cido isonicotnico (isoniacida), y los segundos se
derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn, buscando radicales de mayor potencia antipsictica que la clorpromacina, modific su molcula al eliminar el cloro y
sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2, con lo que obtuvo el primer antidepresivo
tricclico -la imipramina.

Subgrupo energizantes psquicos

Caractersticas generales. En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posicin intermedia entre los psicotnicos y los timoanalpticos, que
sirven como prototipo de los antidepresivos. En efecto, los energizantes psquicos

125

126

Anfetaminas

Catecolamina

(Cognex)
(Aricept)
(Akatinol)
(Exelon)

* Activador del electroencefalograma.

** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal).
*** Inhibidores de la acetilcolinesterasa.

FRMACOS ANTIALZHEIMER.
Tacrina ***
Donepezil ***
Memantine***
Rivostigmina ***

NUEVO FRMACO NO PSICOTNICO PARA T. HIPERCINESIA ATENCIN

(Stratera)
Tomoxetina
NOOTROPOS ANTIHIPOXIDTICOS
(Merapiran)
Piracetam**
(Provigil)
Modafinilo**

Dimetilaminoetanol

Tabletas 10
Tabletas 5-10
Tabletas 10
Tabletas 6

Tabletas 400
Tabletas 200
400-2 000
200-400

60-160 (cuatro tomas diarias)

5-10 (dosis nica nocturna)
5-15
6-12

Cpsula 10-18-25-40-60

Tabletas 20 y 60
Tabletas 25-100

mpulas 250-500
Tabletas 100
mpulas 375
Gotas 250 mg/mL
mpulas 100
Tabletas 10
Cpsulas 20-30-40
Tabletas 5

Presentacin
(mg)

0,5-1,2 mg/kg

60-120
75-300

100-300
10-40
10-40
10-50

(Cardiazol o metrazol)
(Ritalina)
(concerta. ritalina)
(Dextroanfetamina, aktedrn,
dexedrina)
(Ponderal)
(Deaner)

Fenfluramina
Dimetilaminoetanol

750-1 500

(Niketamida)

Dietilamida del cido

Piridin-B carboxlico
Pentametileno tetrazol*
Metilfenidato

Piridin-B-carboxlico

Pentametileno
Difenilmetano

50-250

Dosis promedio diaria

(mg)

(Cafena y benzoato)

Nombre comercial

Cafena

Nombre qumico

Metilxantinas

Radicales

Tabla 3.6. Grupo psicotnicos

tienen discreto grado de accin elevadora del nivel de vigilia y determinan algn
efecto euforizante que puede facilitar determinada habituacin en algunos casos.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Aunque tienen algn efecto sobre
la liberacin de neurotrasmisores por las vesculas presinpticas, su accin
farmacolgica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima
monoaminooxidasa, que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal.
Por tanto, es lgico inferir que su inhibicin redunda en un incremento de la cuanta
de neurotrasmisores activos. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A, que
acta sobre la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la tiramina; as como la
B, cuya accin bsica es sobre la feniletilamina, la dopamina y la tiramina.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Fundamentalmente al nivel del sistema lmbico, hipotlamo y en segundo
lugar, en la formacin reticular.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Son frmacos
antidepresivos, antifbicos, antiobsesivos y antiastnicos. Controlan tambin
la eyaculacin precoz.
Efectos sobre el nivel de vigilia. No significativos.
Efectos vegetativos. Fundamentalmente simpaticolticos, aunque tambin tienen efectos vagolticos moderados.
Efectos extrapiramidales. Se han informado, aunque de manera muy excepcional.
Efectos sobre el umbral convulsivo. En general su efecto es poco significativo, pero tienden a bajarlo (proconvulsivos).
Riesgo de habituacin. Existe en algunos de los integrantes del grupo que
determinan mayor efecto energizante, pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamnicos.
Indicaciones fundamentales. Depresiones de nivel neurtico y, sobre todo, de
tipo reactivo, situacional o neurtico. Cuadros obsesivos e hipocondracos y eyaculacin precoz.
Contraindicaciones. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurtica en
que se informan efectos positivos), aterosclerosis, nefropatas y hepatopatas.
Toxicidad y efectos colaterales. Pueden producir dermatotoxias y trastornos
digestivos como nuseas, vmitos o constipacin y dispepsias, hepatopatas graves
que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. Adems, confusin mental, nistagmo, ataxia, crisis maniformes, hipertensin arterial, cefalea muy
tpica determinada por el efecto hipotensor, edemas maleolares, daltonismo, anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociacin
con alimentos que contienen tiramina, aunque solo cuando se ingieren grandes
cantidades de estos. Su asociacin con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo
debe ser valorada por especialistas.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
La iproniacida (marsilid) se suspendi por los efectos hepatotxicos, despus se
utiliz la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y ms tarde se
emple la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados, pero
con potencialidad hepatotxica y alguna toxicidad en combinacin con otros

127

frmacos. La isocarboxacida se utiliz tambin con xito en la eyaculacin precoz,

aunque este efecto ha sido ms notable en los bloqueadores selectivos de la
recaptacin de serotonina de aparicin posterior.
Frmacos de ms reciente incorporacin. Los ms relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO
(IMAOS) convencionales, como el sndrome "del queso" al asociarse con este y
otros alimentos ricos en tiramina; crisis hipertensivas al combinarse con otros
antidepresivos y psicotnicos, as como el dao heptico, que redujeron de forma
considerable la utilizacin mundial de estos frmacos, eran producto, en igual orden, de su accin simultnea sobre los MAO A y B, eliminando la posibilidad de
que la tiramina de los alimentos fuese inactivada; su relativa irreversibilidad de
accin por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones
farmacolgicas riesgosas, y su biotransformacin a isopropilhidrazina, sustancia
muy hepatotxica que se generaba en los derivados de la hidrazina.169,170 La aparicin de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dej resueltas estas
problemticas; el moclobemide y la toloxatona, frmacos representativos de este
grupo, se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su
efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables, ya que adems de su
mayor seguridad en comparacin con sus antecesores no selectivos, evitan las
desagradables consecuencias del bloqueo vagal, implcito en otros antidepresivos
de molculas menos limpias por actuar adems sobre receptores muscarnicos e
histamnicos.171,172
Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la accin degradadora
de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo especfico de la degradacin
de la serotonina, dopamina y noradrenalina. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulacin expresadas de manera catastrfica, al asociarse con otros
frmacos, y al no contar con radicales hidraznicos en su molcula, obvian las
potencialidades hepatotxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la hidrazina, pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la
pargilina por su frmula qumica ajena a dicho radical.
Existen tambin inhibidores selectivos de la MAO B, pero estos frmacos, cuyo
prototipo es el deprenyl, tienen pocos efectos antidepresivos y su indicacin fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados.
Este IMAO es adems de larga vida media y a diferencia de los IRMA, se ubica
en la categora de irreversible.
Observaciones generales. La aparicin de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva, al
destacar la significacin clnica de la profundizacin de nuestros conocimientos en
el campo bioqumico, especficamente en lo referente a las subvariedades de
neurotrasmisores, receptores y enzimas, y al descubrimiento de productos de accin selectiva sobre estos (tabla 3.7).

Subgrupo timoanalpticos
Caractersticas generales. Estos frmacos son los modelos del grupo antidepresivo
y se diferencian de los psicotnicos porque no producen euforia ni aumento de la

128

129
--

Benzamida
Otros

Iproniacida
Fenelcina
Nialamida
Isocarboxacida
Transfenilciclopropilamina
Propinil-bencilamina

Familias

(Deprenyl)

(Aurorex-manerix)

(Eudatn)

Pargilina

Moclobemide
Toloxatona, brofaromina-cimoxatona
Fenilpropilamina**

(Marsilid)
(Nardil)
(Neuredal)
(Marplan)
(Parnate)

Nombre comercial

Iproniacida*
Fenelcina
Nialamida
Isocarboxacida
Tranilcipromina

Nombre qumico

* En algunos pases se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso.

** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson.

Inhibidores irreversibles de la MAO B

Selectivos
Inhibidores reversibles de la MAO A

No derivados de
la hidracina

No selectivos
Derivados de la
hidracina

Radicales

Tabla 3.7. Grupo antidepresivos. Subgrupo inhibidores de la MAO

Uso no psiquitrico

100-200

25-100

100-200
45-75
75-300
20-80
20-60

Dosis diaria promedio

(mg)

----

Tabletas 100

Tabletas 25

Tabletas 50
Tabletas 15
Tabletas 25
Tabletas 10
Grageas 10

Presentacin
(mg)

vigilia, su administracin en dosis elevadas y prolongadas no implica riesgo de

habituacin, aunque la suspensin brusca puede determinar sntomas de liberacin
parasimptica por mecanismos de rebote. Sus representantes ms caractersticos
son los tricclicos.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Aunque tienen una influencia discreta, estimulante del vaciamiento de las vesculas presinpticas, su efecto ms
importante est en dependencia de la accin bloqueadora de la reabsorcin de los
neurotrasmisores por la membrana neuronal, lo que mantiene la efectividad de
estos en el espacio intersinptico. Tambin se plantea que potencian las acciones
perifricas de las catecolaminas. El desarrollo de la psicofarmacologa ha permitido la aparicin de antidepresivos no IMAO, de accin selectiva sobre la serotonina,
la dopamina o la norepinefrina y, adems, el establecimiento en los antidepresivos
clsicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. Se delimitan as, respectivamente, las categoras de antidepresivos selectivos y
preferenciales.173
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Sus efectos fundamentales son hipotalmicos y lmbicos, aunque actan tambin sobre la formacin reticular.
Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. El efecto fundamental es antidepresivo, pero tambin actan sobre las fobias, obsesiones, hipocondra
y astenia. Asimismo, controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somticos
de la depresin.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Su efecto sobre la vigilia es discreto, aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia, que es ms notable en la
amitriptilina.
Efectos vegetativos. Los fundamentales son los vagolticos y en segundo trmino los simpaticolticos. Algunos nuevos frmacos de este grupo, como el bupropin,
carecen prcticamente de efectos vagolticos.
Efectos extrapiramidales. Estos frmacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales, sobre todo acatisia y temblores; este ltimo sntoma es bastante frecuente con la amitriptilina.
Efecto sobre el umbral convulsivo. En lneas generales bajan el umbral convulsivo, por lo que se comportan como frmacos proconvulsivos en grado discreto.
Riesgo de habituacin. No existe, aunque debe tenerse en cuenta la reduccin progresiva de dosis para evitar liberacin parasimptica en el caso de los
tricclicos y efectos indeseables en la supresin brusca de algunos bloquadores
selectivos de serotonina, como la fluvoxamina y paroxetina, as como en bloqueadores
mixtos como la venlafaxina y el nefazodone, cuyas vidas medias son relativamente
cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia
adicional de doble toma al da- en los segundos.140
Indicaciones fundamentales. Las depresiones (ya sean con predominio
endgeno o fundamentalmente exgenas), los cuadros hipocondracos, los fbicos,
los obsesivos y los equivalentes somticos de la depresin, as como los cuadros
psicofisiopatolgicos, tambin tienen notable efecto antienurtico y ltimamente se

130

ha preconizado su uso en nios hipercinticos.174 Algunos de estos medicamentos,

como la clomipramina, se han utilizado con xito en las crisis de pnico aunque ms
tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
Contraindicaciones. Cardiopatas graves, sobre todo cuando hay trastornos
del ritmo. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prosttica.
Su uso sin acompaamiento neurolptico en la esquizofrenia puede provocar
manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada,
ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede
posibilitar actos suicidas.
Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias, trastornos disppticos, constipacin, retencin urinaria, xerostoma, taquicardia, trastornos del ritmo cardaco,
hipotensin, somnolencia, ataxia, vrtigos, fiebre, confusin mental, ansiedad,
disfunciones sexuales, ictericia por efecto hepatotxico moderado, cambios en la
frmula hemtica, edemas maleolares y aumento de peso. Como sealamos antes,
estos efectos son ms evidentes en los frmacos de accin vagoltica intensa.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
Entre los tricclicos ms utilizados estn los iminodibencilos como la imipramina,
trimipramina, clomipramina (hydiphen), desipramina (petylyl); los
dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina; los dibenzodiacepnicos como la
dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridn (istonil). Todos tienen importante efecto antidepresivo, con la diferencia de que los iminodibencilos no actan
sobre la ansiedad y los restantes radicales s lo hacen, por lo que se les denomina
antidepresivos de doble accin.
Otra aproximacin para su clasificacin es la de aminas terciarias (imipramina,
trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina, protriptilina
y nortriptilina), radicales a los que se lleg por desmetilacin de sus precursores,
con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una accin antidepresiva
ms rpida, que por cierto no fue conseguida, aunque las nuevas molculas han
sido tambin efectivas.98,140
Frmacos de ms reciente incorporacin. La experiencia clnica con tricclicos
y su valoracin farmacodinmica permiti evidenciar una accin efectiva sobre la
serotonina en la clomipramina, y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo
y ansioltico, as como su accin antiobsesiva y antipnico, caractersticas tambin
presentes aunque en menor grado en la amitriptilina, cuya accin sobre la serotonina
es preferencial pero no selectiva.
Se estableci tambin una clasificacin clinicoteraputica de las depresiones
segn se evidenciara, mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol
(MHPG) y en lquido cefalorraqudeo el cido 5 hidroxiindolactico (5HIAA), una
baja actividad noradrenrgica o serotoninrgica respectivamente. Las primeras
respondan mejor a la desipramina y a la imipramina, frmacos que actuaban sobre
la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente, mientras que
las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina.
Estas observaciones condujeron a la bsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina, y surgieron as la fluoxetina, la paroxetina, la

131

fluvoxamina, la sertralina, el trazodone y el citalopram, cuyas acciones se basan en

el bloqueo selectivo de la recaptacin de serotonina,175,176 as como el amineptino y
el bupropin con bloqueo selectivo de la recaptacin de dopamina, ambos ms
selectivos que la nomifensiva en su accin sobre dicho neurotrasmisor.177
Despus apareci en el mercado un bloqueador selectivo mixto que acta sobre
la recaptacin de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamentalya que acta tambin en menor grado sobre la dopamina, su radical es la venlafaxina
y mantiene su condicin de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarnicos,
histamnicos ni adrenrgicos.
Por ltimo, como demostracin de que an falta mucho por conocer en la
neuropsicofarmacologa de las depresiones, apareci otro antidepresivo, el tianeptino
(stabln) cuya accin es opuesta a los bloqueadores de la recaptacin de serotonina,
pues facilita dicha recaptacin con una presumible accin sobre receptores orientados a la retroalimentacin del nivel de neurotrasmisin presente.
Los ms recientes avances han consistido:
- En medicamentos de accin ms rpida como el escitalopram (lexapro),178,179un
bloqueador selectivo de la recaptacin de serotonina (BSRS), en tabletas de 10 mg
con igual dosis nica diaria, tan tolerado como el citalopram, pero con accin
ms precoz supuestamente esperable en unos 10 das, y la duloxetina
(cymbalta),180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS)
con predominio de la primera, en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg
distribuidos en 2 tomas, cuya accin antidepresiva pudiera manifestarse en una
semana.
- La aparicin de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina
BSRN, la reboxetina (prolift),181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg
distribuidos en 2 tomas, frmaco ms selectivo sobre dicho neurotrasmisor que
la desipramina, maprotrilina y protriptilina.98
- El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto, el clorhidrato de milnaciprano
(ixel),182,183 en cpsulas de 25 y 50 mg, dosis diaria total de 100 mg compartido
en 2 tomas, frmaco de perfil similar a la venlafaxina, pero con determinado
efecto preferencial sobre la norepinefrina, BSMNS.
- El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxinay tambin de los antagonistas del receptor alfa 2 presinptico -como la
mianserina- con la incorporacin a su molcula del bloqueo directo del receptor
5HT2A (cuya estimulacin con los bloqueadores selectivos convencionales es
la causante de la mayora de sus efectos indeseables).98 Estos 2 frmacos
perfeccionados, incluidos en las tablas 3.8 y 3.9 son en igual orden respectivo, el
nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remern) con la recomendacin de utilizar la segunda molcula en dosis nica y nocturna por sus adicionales efectos
inductores del sueo.
- Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto
neurognico en el hipocampo, lo que abre un formidable campo de estudio en
los efectos beneficiosos de los antidepresivos.

132

133

150-225
150-225
100-150
30-60

50-75
50-75
50-100
10-30

(Surmontil)*
(Petylyl,
nebril)*
(hydiphen,
anafranil,clomax)*
(Elavil)**
(Aventil)**
(Vivactil)**

Trimeprimina
Desipramina

Tabletas 10-25-50
Tabletas 50-100
Tabletas 40-80
Tabletas 50
Tabletas 25
Cpsulas 25-50
Tabletas 25-100
Tabletas 10-30
Cpsulas 50-200

100-200
50-300
160-360
250-350
100-20
150-200
200-500
60-120
300-900

50-75
50-75
80-120
50-250
50-100
75-100
50-200
30-60
150-300

(Sinequan)
(Demolox)
(Noveril)**
(Insidn)**
(Ludiomil, ganax)**
(Alival)*****
(Desyrel,
tombrn)***
(Tolvn)
(Equilid)****

Nomifensina
Trazodone
Mianserina
Sulpiride

Dibenzodiacepinas
Dibenzoacepinas
Dibenzobiciclooctadieno
Tetrahidroisoquinolina
Triazoloalfapiridina
Piperacinoacepinas
Sulfamoilbenzamida

Amitriptilina
Nortriptilina
Protriptilina

Grageas 25
mpulas 25
Grageas 25
Grageas 25
mpulas 25
Grageas 25
mpulas 25
Grageas 10-25
Grageas 25
Tabletas 5-10

Presentacin
(mg)

Doxepina,
Amoxapina
Dibencepina
Opipramol
Maprotilina

Dibenzocicloheptadieno
Dibenzocicloheptano
Dibenzoxacepinas

150-225
150-225

50-75
50-75

(Tofranil)*

Imipramina

Iminodibencilo

Clomipramina

150-225

50-75

Nombre comercial

Nombre qumico

Familias

Promedio
Nivel psictico
(mg)

Dosis diarias
Nivel neurtico
(mg)

* Efecto antidepresivo, pero no ansioltico.

** Efectos antidepresivo y ansioltico.
*** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo, pero no ansioltico.
**** Antidepresivo y neurolptico moderado con efectos especficos en cuadros psicofisiopatolgicos.
***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina.
Nota: La viloxazina es un adrenrgico de efectos psicotnicos y poca accin vagoltica. La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2
presinptico), pero bloquea adems, los receptores 5HT2A, con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulacin.

Otros

Heterocclicos

Tetracclicos

Tricclicos

Radicales

Tabla 3.8. Grupo antidepresivos. Subgrupo timoanalptico

134

Tabletas 20
Tabletas 50-100
Tabletas 50-100
Tabletas 20-40
Tabletas 20
Tabletas 100
Tabletas 75 y 100
Tabletas 25; 37,5;
50; 75 y 100

40-80
100-200
100-200
20-40
20-60
100-300
150-400
175-375

20-40
50-100
50-100
20
20-30
100-150
100-150
75-150

(Prozac-20, floxet)
(Luvox)
(Zoloft)
(Paxil)
(Seropram)
(Survector)
(Welbutrn)
(Effexor)

Clorhidrato de fluoxetina
Maleato de fluvoxamina
Clorhidratodesertralina
Clorhidrato de paroxetina
Citalopram
Clorhidrato de amineptino
Clorhidrato de bupropin
Clorhidrato de venlafaxina

15-30

(Mirtazapina)

Piperacino-Acepina

Tabletas 15-30-45

Tabletas 12,5 y 25
25-75
12,5-25

(Stablon)

Tianeptino

30-45

Tabletas 100-200
100-300

50-150

(Serzone)

Clorhidrato de nefazodona

Nombre qumico

Nombre comercial

La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina, pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa accin los efectos indeseables.

Bloqueadores
recaptacin
de dopamina
Bloqueadores
selectivos mixtos
(serotonina y
norepinefrina)
Bloqueadores
delreceptor
5HT2 y de la
recaptacin
de serototina y
norepinefrina
Facilitadores
de la recaptacin
de serotonina
Antagonista 2 y
bloquea el receptor
5HT 2 A

Bloqueadores
recaptacin de
serotonina

Efecto

Presentacin
(mg)

Promedio
Nivel psictico
(mg)

Dosis diaria
Nivel neurtico
(mg)

Tabla 3.9. Otros timoanalpticos

Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras
sern las de frmacos con mecanismos mixtos de accin, pero con bloqueo directo
de aquellos subreceptores cuya estimulacin determina efectos indeseables, que a
pesar de sus efectos mixtos se consideran molculas limpias por no actuar sobre
los receptores muscarnicos, histamnicos, adrenrgicos, dopamnicos ni opioides.184
Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos frmacos es tomar en
cuenta su frecuente metabolismo por el citocromo 450, y la posibilidad de
potenciaciones de efectos al asociarse con otros frmacos, como ocurre frecuentemente en personas mayores.185
Junto con estos nuevos frmacos, el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido
con recursos como la luminoterapia (exposicin por 4 a 6 horas diarias a intensa luz
artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas, cuyos fundamentos respectivos son la
modificacin del nivel de melatonina y la correccin de un determinado
desfasamiento en el ciclo circadiano.
La luminoterapia98,186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias tpicas de pases de poca expectativa solar en invierno, mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados, aunque no consistentes, en depresiones con
predominio endgenas. Otro avance en el tratamiento biolgico de la depresin
est representado por las tcnicas de monitoreo del nivel plasmtico de los
frmacos,187 as como el ensayo de la estimulacin magntica transcraneana en
hemisferio no dominante y la estimulacin vagal.98
Observaciones generales. El mdico general debe conocer que el tiempo de
latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayora de los
frmacos, de unas 3 semanas, no as el de los efectos ansiolticos en los frmacos
de doble accin que se produce de inmediato.
En la acualidad existe una tendencia importante a limitar, en los casos menos
graves, la toma de estos frmacos en el horario de la noche en dosis nica, sobre
todo con la amitriptilina, el trazodone y la mirtazapina. Es buena tcnica iniciar el
frmaco de forma paulatina, comenzando por fracciones de grageas para valorar
la tolerancia.
El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo ser abordado por el mdico general cuando la depresin no sea profunda y no exista riesgo de suicidio, y tendr
muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la
custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva, dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricclicos cuya accin cardiotxica es por bloqueo
de la conduccin aurculo-ventricular.
En la utilizacin de los frmacos de tipo selectivo, el terapeuta debe tomar en
cuenta que sus efectos farmacolgicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implcitas en sus acciones especficas sobre los mltiples subreceptores
hasta hoy descubiertos. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la
recaptacin de serotonina, que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueo, mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio, el paradigma de estas paradojas es como antes vimos,
el subreceptor serotonnico 5Ht2A.

135

En el grupo de los bloqueadores de la recaptacin de dopamina debe tenerse en

cuenta su accin estimulante y tambin su carcter proconvulsivo, as como el
comienzo algo ms temprano de sus efectos antidepresivos.188
Por ltimo, una buena recomendacin para el mdico prctico es limitar su arsenal teraputico a los antidepresivos con los que est ms familiarizado, y al incluir
nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva, segn su conocimiento de
la farmacodinmica y farmacocinesis de estos (tablas 3.10).
Tabla 3.10. Nuevos timoanalpticos
Efecto

BSRS
BSRN
BSMNS
BSMNS

Nombre
qumico
Escitalopram
Reboxetina
Duloxetina
Milnacipran

Nombre
comercial

Dosis diaria

( Lexapro )
(Prolift)
(Cymbalta)
(Ixel)

10 en una toma
4-8 en 2 tomas
60 en 2 tomas
100 en 2 tomas

Presentacin
(mg)
Tableta de 10
Tableta de 4
Tabletas de 30
Cpsula de 25 y 100

Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptacin de serotonina, BSRN: bloqueador selectivo
simple recaptacin de norepinefrina; BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina
(preferencial con norepinefrina).

Vas para lograr efectos antidepresivos por medios biolgicos. Como un

recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biolgicos disponibles en la actualidad, cuyos efectos tienen una fundamentacin demostrada desde
el punto de vista de la farmacodinamia, enumeraremos algunos de los mecanismos
ms importantes, e invitamos al lector especialmente interesado en esta temtica a
reflexionar sobre sus complejidades, no sin antes comentar que los efectos
antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos
efectos. Los mecanismos son:
- Administracin de aminocidos precursores de neurotrasmisores como el
triptfano, fenilalanina o tirosina que slo han sido tiles si se combinan con el
suministro de IMAO de forma simultnea.
- Antagonismo alfa 2 presinptico, este mecanismo llamado efecto mianserina se
produce al disminuir las potencialidades del receptor presinptico alfa 2, para
limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura
sinptica.
- Bloqueo de la recaptacin (inespecfica, preferente o selectiva) de
neurotrasmisores activadores. Debe considerarse que la selectividad no solo se
refiere a las catecolaminas e indolaminas, tambin a la trasmisin histamnica,
muscarnica o adrenrgica que de ser bloqueada determinara efectos indeseables.
- Estimulacin de la descarga ("ordeo") de neurotrasmisores denominado tambin efecto anfetamnico.
- Efecto agonista, receptor serotonina 1-A possinptico.
- Inhibicin no selectiva e irreversible de la MAO (clsicos).

136

- Inhibicin selectiva reversible de MAO A (segunda generacin).

- Inhibicin selectiva irreversible de MAO B (deprenyl), de poca utilidad como
antidepresivo, aunque de mucho uso en el parkinsonismo.
- Accin anticolinrgica (balance dopamina, acetilcolina).
- Correccin de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome), como ocurre en
el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia.
- Hipersensibilizacin de receptores possinpticos.
Concluido el estudio de la categora psicoanalptica obviaremos la valoracin de
los psicodislpticos por no considerarlos de utilidad teraputica en nuestro medio.
Haremos, sin embargo, algunas referencias a un grupo farmacolgico que se
relaciona en la prctica con el tratamiento psiquitrico, por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolpticos.
Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros frmacos que se deben tomar en
cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la teraputica antipsictica.

Grupo antiparkinsonianos
Caractersticas generales. Son frmacos que actan combatiendo las manifestaciones tpicas de la enfermedad de Parkinson. Tienen significativos efectos
vagolticos, dopaminrgicos y alucinticos, por lo que poseen elevado riesgo adictivo
que los convierten en frmacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan
imprescindibles.
Mecanismos farmacolgicos esenciales. Su accin est determinada por la
estimulacin dopaminrgica y por los efectos vagolticos centrales.
Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Estos frmacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco
cerebral y diencfalo, sobre todo en la formacin reticular, sustancia negra y cuerpo estriado.
Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas. Aunque no son propiamente psicofrmacos, ejercen determinada accin antidepresiva, que se considera
provocada por su efecto vagoltico y el incremento consecuente de la actividad
dopaminrgica. En dosis elevadas se comportan como psicodislpticos.
En relacin con sus efectos especficos como antiparkinsonianos, los derivados
piperidnicos y de la L-dopa, asi como la amantadina tienen efectos preferentes
sobre la hipertona muscular y la bradicinesia, mientras que las etanolaminas
antihistamnicas, la orfenadrina, la dexetimida y las tropinas actan fundamentalmente sobre el temblor.
Efectos sobre el nivel de vigilia. Casi neutro en dosis adecuadas.
Efectos vegetativos. De tipo vagoltico.
Efectos extrapiramidales. No tienen.
Efectos sobre el umbral convulsivo. Tienden a bajarlo.
Riesgo de habituacin. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. El de mayor riesgo adictgeno es el trihexifenidilo y el de menor, la benzotropina (cogentn).140

137

Indicaciones fundamentales. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones

extrapiramidales inducidas por frmacos.
Contraindicaciones. Glaucoma de ngulo estrecho, embarazo en el primer
trimestre, adenoma prosttico y cuadros confusionales del anciano.
Toxicidad y efectos colaterales. Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolticos. Los efectos adversos ms frecuentes son: constipacin,
xerostoma o asialia, trastornos de acomodacin, retencin de orina, disfunciones
sexuales, confusin mental, cuadros maniformes y taquicardia.
Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio.
El radical piperidnico, cuyo representante mximo es el trihexifenidil, ha sido el
ms utilizado. Se emplean tambin las etanolaminas antihistamnicas, representadas por la difenhidramina (benadrilina), y por la orfenadrina (disipal), bastante tolerada por el anciano; la dihidroxifenilalanina (L-dopa), en su forma convencional y
tambin como L-dopa benserizada y por ltimo, el clorhidrato de dexetimida o
tremblex, de uso parenteral.
Frmacos de ms reciente incorporacin. Los avances ms recientes en
este campo han sido la asociacin de L-dopa con radicales que bloquean su degradacin perifrica al inhibir la dopa-descarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada),
as como la aparicin de tabletas depot en el biperideno (akinetn).
Los trabajos mejicanos, suecos y cubanos con autotrasplantes de mdula adrenal
a centros extrapiramidales dienceflicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro
con tejido fetal, han evolucionado con la utilizacin de clulas madres con iguales
propsitos y resultados an ms prometedores.
Observaciones generales. Debe usarse la menor dosis efectiva, y tenerse
muy en cuenta su efecto vagoltico. Su administracin durante la terapia neurolptica
nunca deber hacerse de rutina, solo cuando se utilicen dosis neurolpticas
antipsicticas en tratamiento ambulatorio, pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los sntomas extrapiramidales, que en un
elevado porcentaje de casos estarn ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse
con benadrilina o amantadina, ya que el derivado del biperideno (akinetn) es tambin muy adictgeno. (tabla 3.11).
Otros recursos biolgicos para enfrentar contingencias teraputicas:
Bromocriptina. Este frmaco es de uso internacional para el tratamiento de la
hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (sndrome gris).
Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista
en dosis mayores. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios, pueden
usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnacin neurolptica, mientras que en el sndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg), as como asociacin con amantadina y el relajante muscular
dantrolene.
Dantrolene. Es un derivado hidantonico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes, pues libera calcio del retculo endoplasmtico y
reduce la destruccin muscular por la hipertermina.

138

Tabla 3.11. Frmacos antiparkinsonianos

Radicales

Nombre
qumico

Nombre
comercial

Dosis diaria
promedio

Piperidinas

Biperideno

(Akineton)

2-6 mg

Etanolaminas

Prociclidine
Trihexifenidil
Difenhidramina

(Kemadrin)
(Parkisonil, artane)
(Benadryl,
benadrilina)
(Disipal)

2-20 mg
1-15 mg
10-400 mg

Antihistamnicos
Tropinas
Dexetimida

Fenilalanina

Clorhidrato de
orfenadrina
Benzotropina
Clorhidrato
de dexetimida
Dihidroxifenilalanina

(Cogentin)
(Tremblex)
(L-dopa, levodopa)

50-100 mg
1-8 mg
0,125-0,375 mg
1,5 g

Presentacin
(mg)
Tabletas 2-4
mpulas 5
Tabletas 2,5
Tabletas 2 y 5
Tabletas 25
mpulas 20
Tabletas 50
Tabletas 0,5; 1,2
mpulas 1mL
igual a 0,125
Tabletas 500

Su nica indicacin -asociado a la amantadina y la bromocriptina- es el sndrome

neurolptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al da.98
Interacciones farmacologicas. Valorados los diferentes grupos psicofarmacolgicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto, cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporcin
de cuadros psicoorgnicos en todos los grupos etreos, pero con mayor frecuencia
en personas de la tercera edad, cuyas especificidades farmacocinticas relacionadas con su menor proporcin de agua corporal y albmina, exceso relativo de
grasas, dficits renales y hepticos, reduccin de la motilidad y absorcin intestinal,
sensibilidad a los vagolticos y meyopragias cardiovasculares; los hacen un grupo
de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el
tratamiento farmacolgico.
Estas realidades clinicofrmacoepidemiolgicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos, como a la profundizacin del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes, acusndose en ese campo el
importante avance de constatar la diferente actividad individual y genrica del
citocromo P 450 (CYP), factor de primer rango en la metabolizacin o
biotransformacin de los medicamentos -psicofrmacos o no- en el cuerpo humano.
Esta ancestral enzima oxidadora, desde la etapa filogentica del salto de lo vegetal a lo animal, cuyo papel ha sido valorado en una proporcin todava baja de
sustancias que pueden actuar como sustrato, o como inductoras e inhibidoras de su
actividad, integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir
una asociacin farmacolgica, junto con los conceptos de agonismo parcial y total,
antagonismo por desplazamiento o por accin farmacodinmica, interaccin txica
y sumacin de efectos.

139

Con el propsito de resaltar las ms frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliogrficos recientes e integrado con los aportados por el
libro "negro" de dosificacin y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug
Administration (DAF) de los EE.UU. de Amrica, publicados como resea educativa por Debatista C, Schatzberg A y Monchabln A, en el primer nmero del
ao 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatra y Salud Integral.
Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo
nombre se deriva de su fijacin espectral en la banda de 450 mm y que actan en
el retculo endoplasmtico del hepatocito y las clulas intestinales.
Estas familias, subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla
que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un nmero, una letra en
mayscula y otro nmero, estos son:
- CYP 1 A 2.
- CYP 2 C 9 y 10.
- CYP 2 C 19
- CYP 2 D 6.
- CYP 2 E 1.
- CYP 3 A 3 y 4.
Para nuestros propsitos expositivos les asignaremos el siguiente nmero de
cdigo, para luego identificar cuntas de las subfamilias se relacionan con los
psicofrmacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados, y
si la relacin entre ellos es como sustratos, como inductor o inhibidor.

Cdigo
1
2
3
4
5
6

Familia
CYP
CYP
CYP
CYP
CYP
CYP

1
2
2
2
2
3

Subfamilia Miembro individual

A
C
C
D
E
A

2
9 y 10
19
6
1
3 y 4

Porcentaje (%)
13
20
20
2
7
30

Destacaremos tambin el porcentaje aproximado que representa cada familia

dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3.5-3.8).
Otros aspectos que se deben considerar en la interaccin con antipsicticos son:
-Los antipsicticos bloquean los efectos de antihipertensivos clsicos, pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
-Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostticas.
-Inhiben el metabolismo del cido valproico.

140

Cuadro 3.5. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)*

Antipsicticos:
Halperidol 4; flufenazina 4; perfenazina 4; tioridazina 4.
Clozapina 1-4-6; olanzapina 1-4; risperidona 4; serindole 4-6; quetiapina 6; ziprasidona 6
Tranquilizantes:
Diazepan 3-6; alprazolan 6; midazolam 6; triazolan 6; buspirona 6.
Hipnticos y antiepilpticos:
Mefobarbital 3; hexobarbital 3; fenitoina 2-3; carbamazepina 6; etosuximida 6; tiagabina 6;
Tamoxifeno 6.
Antidepresivos:
Moclobemide 3; tricicliicos 2darios 4: 3rios 1-3-4-6; Trazodone 4; citalopran 6; sertralina 6;
Fluoxetine 4; paroxetina 4; fluvoxamina 4; venlafaxina 4; nefazodone 6; mirtazapina 4-6;
Reboxetina 6.
Frmacos miscelneos:
Warfarina 1-2; codeina 4-6; donepezilo 4-6; tacrina 1; quinidina 6;acetominofen 1-5-6;
antinflamatorios no esteroideos 2; dexametazona 6; verapramil 6; Beta Bolqueadores 1-4.
Estrgenos 6; bloqueadores de calcio 6; metadona 1.
Drogas no mdicas:
Alcohol 5; cafena 1; Tetrahidrocannabinol 2.
*Cada familia que acta est sealada a la derecha por su nmero de cdificacin
Nota: la interaccin de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel
plasmtico de una de ellas por utilizar la otra. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima
( accin por competicin o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo, con la fluvoxamina y el
haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.

Cuadro 3.6. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP*

Substancia

Efecto inductor

Antipsicticos
Halopridol 4; flufenazina 4; perfenezina 4; tioridazina 4
Tranquilizantes.
Diacepam 3.
Hipnticos y anticonvulsivos.
Fenitoina 3; topiramato 3.
Fenobarbital 6; carbamazepina 6; Fenitona 6.
Antidepresivos.
Moclobemide 1-3-4; tranilcipromina 3;
fluvoxamina 1-2-3-4-6;
Fluoxetina 3-4-6; sertralina 4-6; paroxetina 4;
nefazodone 4;bupropin 4.
Frmacos miscelneos.
Cimetidina 1-3-4-6; quinidina 4;propoxifeno 2;
metadona 4;
Disulfiram 2-5; claritromicina 6; eritormicina 6;
antifungicos 6.
Dexametazona 6; omeprazol 1;isoniazida 5;
Drogas no mdicas.
Tabaco 1; alcohol 5.

Efecto inhibidor

XX
XX
XX
XX

XX
XX

XX
XX
XX
XX

*Cada familia inhibida o inducida se sealiza como en el cuadro 3.5

Nota: las interaccin con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmtico del medicamento principal, en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP.

141

Cuadro 3.7. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia

Frmacos principales

Frmacos
interactuantes

Efectos
clnicos

Mecanismos de accin

I-Antipsicticos
A-Anticolinrgicos

-Reducen efecto
antipsictico

B-Barbitricos
C-Carbamacepina
D-Anfetaminas
E-Anticidos alum.
F-Fenitona
G-Tabaco
H-Caf

- Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem

I-Beta Bloq.

-Aumentan nivel en
-Sinergismo de efectos
plasma y efectos
-Idem
- Inhibe CYP 1-2-3-4-6
-Idem
- Aumenta nivel Pl. pero eleva
dopamina
-Idem
-Inhibe CYP 1-3-4-6.

J-Fluvoxamina
K-Disulfiram
L-Cimetidina

-Elevan dopamina,
inhiben absorcin, suma
colinoltica.
-Inducen CYP 6.
-Induce CYP 6.
-Efecto antagnico en D2.
-Bloqueo de absorcin oral
-Induce CYP 6.
-Induce CYP 1
-Eleva dopamina.

Cuadro 3.8. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos

Frmacos principales Frmacos
interactuantes
Tricclicos

Energizantes
psquicos
(IMAO clsicos)

A-Bloq. Clcicos
B-Cimetidina
C-Estrgenos
D-Metadona
E-Quinidina
F-ISRS
G-Carbamacepina

A-ISRS-Sind. serotonina
B-Meperidina
C-Simpaticotniocos
D-Antidep TCL
E-Tiramina
F-Succinil Colina

Efectos
clnicos

Mecanismos de accin

elevan nivel pl.

-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Idem
-Reduce n. pl. y
efectos

-Competencia de substrato
-Inhiben CYP 1-3-4-6.
-Competencia de substrato
-Competencia de substrato.
-Inhibe CYP 4.
-Inhiben CYP 1-2-3-4-6
- Induce CYP 6.

-Sinergia sobre serotonina

-Sind serotonina
-Sinergia sobre serotonina.
-Crisis hipertensiva
-Efecto presor directo
-Sind serotonina
-Sinergia sobre serotonina.
-Crisis hipertensiva
-Efecto presor directo.
-Apnea prolongada
-reduccin de colinesterasa

ISRS
A-IMAO
B-Triptofano
C-Tricclicos

-Sind serotonina
-Sind serotonina
-Toxicidad

142

-Sinergia sobre serotonina

-Sinergia sorbe serotonina
-Comp. substrato.+
ind.CYP 3

Autoevaluacin
Psicofrmacos:
A. Seale en la siguiente relacin las 3 grandes categoras creadas por Delay en
su clasificacin de los psicofrmacos:
1. Psicolpticos.
2. Energizantes psquicos.
3. Eutmicos.
4. Psicoanalpticos.
5. Euhpnicos.
6. Psicotnicos.
7. Psicodislpticos.
B. Tres caractersticas de los neurolpticos son:
1. Tendencia a crear hbito.
2. Notable efecto sobre la vigilia.
3. Accin euforizante.
4. Efectos extrapiramidales.
5. Accin antipsictica.
6. Efectos vegetativos.
C. Destaque en la siguiente relacin los grupos de psicofrmacos que reducen el
umbral convulsivo:
1. Hipnticos.
2. Neurolpticos.
3. Energizantes psquicos.
4. Timoanalpticos.
5. Tranquilizantes.
6. Anticonvulsivos.
7. Psicotnicos.
D. Son frmacos que combaten la depresin sin determinar aumento del nivel de
vigilia, euforia ni habituacin. Esta caracterstica corresponde con:
1. Neurolpticos.
2. Antidepresivos.
3. Psicotnicos.
4. Anticonvulsivos.
5. Tranquilizantes.
E. Correlacione las siguientes ideas:
1. Efecto antiemtico.
1. Antidepresivos tricclicos.
2. Contraindicado en glaucoma.
2. Neurolpticos.
3. Riesgo de habituacin.
3. Psicotnicos.
4. Efecto relajante.
4. Accin hepatotxica.
5. Energizantes psquicos.
5. Tranquilizantes.
6. Amitriptilina.
6. Doble efecto.
F. Los antihistamnicos tienen efectos antiparkinsonianos especficos sobre:
1. La hipertona muscular.

143

2. El temblor.
3. La hipomimia.
4. Los trastornos de la marcha.
G. Correlacione las ideas siguientes:
1. Cloxapina.
2. Bloqueo recaptacin dopamina.
3. Buspirone.
4. Fluvoxamina.
5. Desipramina.
6. Amitriptilina.

1. Bupropin.
2. Antiserotonnico.
3. Ansioltico y antidepresivo.
4. Bloqueo recaptacin serotonina.
5. Bloqueador selectivo, recaptacin
de norepinefrina.
6. Bloqueador preferente de
recaptacin de serotonina.

H. Conteste verdadero o falso:

1. V__,F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptacin de
dopamina.
2. V__,F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto.
3. V__,F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y
serotonina.
4. V__,F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los
esquisofrnicos.
5. V__,F__Los antipsicticos atpicos pueden ocasionar el sindrome metablico.
6. V__,F__La ziprasidona bloquea la reabsorcin de catecolaminas.
7. V__,F__La clozapina puede determinar miocardiopatas.
8. V__,F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables.
9. V__,F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina.
10. V__,F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorcin de serotonina.
I. Seleccione de la relacin siguiente qu cualidades corresponden con los
neurolpticos (N) y cules con los antipsicticos atpicos (At).
1. ___Efectos antidepresivos.
2. ___Mejoran los dficits cognitivos del esquizofrnico.
3. ___Su efecto ms relevante es sobre los sntomas positivos.
4. ___Pueden usarse con xito en cuadros bipolares.
5. ___Aumentan el nivel plasmtico de triglicridos
6. ___El bloqueo dopamnico es mayor que el serotonnico.
7. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrnicos.
8. ___La mayora tiene presentaciones para la va parenteral.
9. ___Son de menor costo.
10. ___Posibilitan mayor adhesin del paciente al tratamiento.
J. Correlacione cada acpite de la columna A, con el ms apropiado de la
columna B.

144

Columna A

Columna B

1. BSRS
2. BSNS
3. Bloquea 5 HT2A
4. Indicado en ansiedad generalizada
5. Riesgo de agranulocitosis
6. Inicio de efectos en 7 das
7. Prolongacin QT
8. Efecto antiobsesivo

1. Mirtazapina
2. Fluoxetina
3. Venlafaxina
4. Buspirona
5. Duloxetina.
6. Clozapina
7. Fluvoxamina
8. Risperidona.

K. Identifique que antipsictico atpico se caracteriza especialmente por:

1. Importantes efectos antidepresivos
2. Presentacin en forma parenteral de depsito, basado en
microesferas
3. Muy indicado en cuadros bipolares
4. Es agonista parcial de la dopamina
5. El de mayor riesgo de sndrome de torsades de pointe
6. Con relativa frecuencia provoca diabetes
7. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg
diarios
8. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados.
9.
10.

Cuando el tono dopamnico est bajo, acta elevndolo y viceversa.

El ms efectivo en esquizofrnicos de evolucin desfavorable

L. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalpticos con estas caractersticasrelevantes:

1. Retirado del mercado por hepatotoxicidad
2. Evita el sndrome del queso
3. Accin antiparkinsoniana pero no antidepresiva
4. Derivado desmetilado de la imipramina
5. Derivado desmetilado de la trimeprimina
6. Considerado el de mayor precocidad de accin
7. Destacable por sus escasos efectos indeseables
8. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A
9. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A
10. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo
Clave de respuesta:
A. 1, 4, 7.
B. 4, 5, 6.

145

C. 2, 3, 4, 7.
D. 2.
E. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6.
F. 2.
G. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-5, 6-6.
H. 1-F, 2-F, 3-F, 4-V, 5-V, 6-V, 7-V, 8-V, 9-V, 10-F.
I. 1-N, 2-At, 3-N, 4-At, 5-At, 6-N, 7-At, 8-N, 9-N, 10-At.
J. 1-2, 2-3, 3-1, 4-4, 5-6, 6-5, 7-8, 8-7.
K. 1. Ziprasidona; 2. Risperidona; 3. Olanzapina; 4. Aripiprazole; 5. Risperidona;
6. Olanzapina; 7. Risperidona; 8. Clozapina; 9. Aripiprazole; 10. Clozapina.
L. 1. Ipronizacida; 2. Moclobemida; 3. Deprenyl, 4. Desipramina; 5. Protriptilina;
6. Duloxetina; 7. Citalopram; 8. Nefazodone; 9. Mirtazapina; 10. Trazodone.

146

Captulo

RECURSOS SOCIALES EN LA TERAPUTICA

PSIQUITRICA
Concepto y clasificacin
Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psquicas a
aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol, status o
tensiones del paciente en su contexto familiar, laboral o social, al actuar sobre su
entorno interpersonal, ocupacional, escolar, residencial o sociocultural.
Los recursos teraputicos sociales integran 2 grandes categoras: la institucional
y la extrainstitucional. En la primera se incluye la organizacin en comunidad teraputica de los centros de hospitalizacin total o parcial.
En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales,
a la familia, compaeros de trabajo o estudios; las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea; recomendaciones de cambios de
carreras; posposicin de exmenes o bajas escolares; sugerencias de cambio de
domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes
populares, que pueden obstaculizar la gestin rehabilitatoria en los pacientes psiquitricos.

Recursos institucionales
La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pblica en
las instituciones de hospitalizacin total o parcial es la comunidad teraputica, que
hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicacin en una
institucin de salud, de principios sociales, psicoteraputicos y administrativos, orientados de forma tcnica para lograr la estructuracin intramuros de un micromedio,
donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el
mximo aprovechamiento de sus potencialidades teraputicas y rehabilitatorias".189-193
Segn el tercer informe del Comit de Expertos de Salud Mental de la OMS,
emitido en 1952, se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia
de una comunidad teraputica:
- Conservar la individualidad del paciente.
- Asumir que el paciente es digno de confianza.
- Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e
iniciativa.
Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significacin de las gestiones de promocin de
estilos de vida saludables, promocin de salud y prevencin de enfermedades implcitas en la reorientacin
de la psiquiatra al primer nivel de atencin.

147

- Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos.

- Insistir en el tratamiento social, acerca de la constitucin de un equipo teraputico en el que los mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una funcin igualmente consistente y
accesible.
Estos principios, cuya aplicacin aporta elementos trascendentes al micromedio
institucional corrector, viabilizan la erradicacin de condicionamientos inadaptivos
y el desarrrollo de nuevas formas de reaccin de los pacientes que requieren atencin institucional.194-196
La estructura comunitaria implica la viabilizacin de relaciones interpersonales
de ayuda, tanto en el nivel tcnico representadas por las relaciones del paciente
con el equipo interdisciplinario institucional, como en el nivel no tcnico establecidas en las interacciones paciente-paciente, paciente-personal auxiliar y administrativo, y paciente-familiares; todas en un contexto orientado de manera tcnica para
garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el
status de los pacientes, as como se aminoren al mximo las influencias ansiognicas.
Estas mltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades
laborales, deportivas, recreativas y artsticas que el paciente realiza, y la propia
reaccin del enfermo ante las condiciones fsicas de la instalacin, que trasmiten
un mensaje muy significativo para la conservacin de la autoestima, integran en su
conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional.197

Recursos extrainstitucionales
La utilizacin de estos recursos puede hacerse de forma directa por el mdico o
a travs de la enfermera de terreno o la trabajadora social.198-200
La entrevista del mdico con la esposa de un paciente que presenta disfuncin
sexual erctil, en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su
esposo, tendr un trascendente papel en la solucin del trastorno.
Las certificaciones mdicas con recomendaciones de diferente tipo son tambin
ejemplo de gestiones directas por parte del mdico, en tanto que las influencias
sobre compaeros de trabajo o estudio, administradores o funcionarios estatales
son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo.201
Debe destacarse que la atencin integral a un enfermo psquico requiere, la
mayora de las veces, la utilizacin de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio est garantizada por la estructura social, donde las organizaciones de
masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo; las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro pas por
el Grupo Nacional de Psiquiatra en el marco de la reorientacin de la psiquiatra
hacia el nivel primario, posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM),
entidades comunitarias con muy estrechos vnculos con el mdico de la familia que
constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Sa-

148

lud,,202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones econmicas, se utilizan en

dicho contexto integral los ms avanzados recursos aportados por el desarrollo
cientfico-tcnico en la lucha contra las enfermedades mentales.205-208

Autoevaluacin
Recursos sociales en la teraputica psiquitrica:
A. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psquicas se orientan
en esencia a:
1. Modificar el rol del paciente.
2. Modificar el status del paciente.
3. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes.
4. Lograr la comprensin del paciente de sus conflictos interpersonales.
5. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar, escolar, laboral o social.
B. Seleccione en la relacin siguiente los recursos teraputicos categorizables como
sociales:
1. Organizacin en comunidad teraputica de las instituciones asistenciales.
2. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia.
3. Pesquisa de afecciones psquicas en la comunidad.
4. Indicaciones de cambios laborales.
5. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfermo mental.
6. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes.
C. ____________________ se define como un producto de la aplicacin, en una
institucin de salud, de principios sociales psicoteraputicos y administrativos,
tcnicamente orientados a lograr la estructuracin intramuros de un micromedio,
donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el
mximo de aprovechamiento de sus potencialidades teraputicas y rehabilitatorias.
D. Correlacione las ideas siguientes:
1. Relacin mdico-paciente.
2. Ayuda no tcnica.
3. Conservacin individualidad.
4. Modificacin del rol.
5. Comunidad teraputica.
6. Recomendacin cambio

1. Relacin paciente-personal administrativo.

2. Ayuda tcnica.
3. Principio de la comunidad teraputica.
4. Objetivo terapia social.
5. Recurso teraputico social.
6. Micromedio corrector de carrera.

E. Seale cul de los acpites siguientes no constituye un requisito para considerar

la existencia de una comunidad teraputica:
1. Asumir que el paciente es digno de confianza.
2. Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos.

149

3. Insistencia en el tratamiento social.

4. No utilizacin de recursos teraputicos biolgicos.
Clave de respuesta:
A. 1, 2, 5
B. 1, 2, 4, 5
C. La comunidad teraputica.
D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-6, 6-5
E. 4

Significacin social del uso irresponsable

de drogas que afectan la conducta
El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede
considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio:
la problemtica mdico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas
que afectan la conducta, situacin que junto con las guerras, la miseria extrema y
las hambrunas representan -a pesar de su condicin de situaciones preveniblesuno de los grandes obstculos a superar para que sea posible un mundo mejor.209
Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiolgicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones, para luego exponer los aspectos
interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con
pacientes drogadictos.
Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias
que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas,210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida, alcanza los
600 millones; clculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas
sufrirn grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas
sin llegar a ser adictos. La valoracin global del impacto de las drogas sera -sin
embargo- incompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de
cnyuges, padres, hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos, al sufrir las consecuencias en forma indirecta.21 Hablamos por tanto
de una problemtica de salud que afectar la tercera parte de la humanidad en la
presente generacin.211,212
Contexto continental. Si valoramos el fenmeno de las adicciones en EE.UU.,
pas con 300 millones de habitantes, prototipo del mundo desarrollado y reconocido
por la seriedad de sus estadsticas mdicas, actualmente existen 20 millones de
alcohlicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo,
alcanza el 13,7 %, mientras que la de adiccin a sustancias ilegales llega al 7 %,98
sin tomar en cuenta que segn el ltimo estudio del prestigioso National Institute
on Drug Abuse (NIDA), el 38 % de la poblacin adulta actual ha probado alguna
vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jvenes entre 18 y 25 aos,
lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias, situacin generalizable al resto del primer mundo.215

150

Se considera que en dicho pas las drogas son responsables de ms del 50 % de

los arrestos policiales, muertes por accidentes de trnsito, muertes por inmersin,
violaciones, homicidios, accidentes laborales y violencia familiar; del 30 % de los
suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las
camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atencin de problemas
relacionados con el uso, abuso y dependencia de sustancias.216, 21
La repercusin econmica anual del consumo de drogas que afecta la conducta
ronda los 250 mil millones de dlares,98 suma 5 veces mayor que la determinada
por la esquizofrenia, cercana a la tercera parte de la deuda externa global de
Amrica Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las
villas miserias de nuestra regin.217
Debemos destacar que la mitad de esta trgica cifra se vincula con el consumo
irresponsable de alcohol, es decir, que el alcohol determina una repercusin econmica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta
hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de
trnsito que dejan adems 150 mil personas con serias invalideces fsicas o mentales- y determina tambin la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepticos efectuados en dicho perodo.218
Contexto regional. La situacin comparativa de Amrica Latina, cuya poblacin duplica la norteamericana es tambin catastrfica, con la presunta existencia
actual de unos 38 millones de alcohlicos vaticinados una dcada atrs en el paradigmtico trabajo de Levav.219 El consumo percpita anual de preparados alcohlicos industriales alcanza 74,8 L, y de tomarse en cuenta los de produccin clandestina
supera el de EE.UU. que es de 122 L.220 Por otra parte, el 15 % de las muertes
actuales son producidas por el alcohol.
En relacin con las sustancias ilegales, las cifras son tambin equivalentes,221
con la notable desventaja implcita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales
crnicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud, y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos sndromes del "doctor
Jekill Mr. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de txicos.100
Contexto cubano. Cuba es un pas del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes, una superficie territorial de 111 mil km2, 3 700 km de costas y un entorno
macrosocial contemporneo, que se comprender mejor destacando que adems
de ser los primeros productores de tabaco del mundo, el cultivo de la caa de
azcar y la produccin ronera nos ubica en la categora "ampliada" de nacin
vitivincola.
Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol, derivados de un estudio nacional donde se
utiliz el CAGE son alrededor del 4 % en la poblacin mayor de 15 aos,222 pero
existen patrones de consumo alcohlico no recomendables que nos esforzamos por
modificar a tiempo, conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del
problema.100,223
A pesar de los esfuerzos educativos consistentes, el consumo de tabaco en la
poblacin mayor de 15 aos es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utiliza-

151

cin de drogas ilegales, casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el
turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas
"bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a pases desarrollados, que no son recogidas por sus enlaces en alta mar- se ha manifestado
en el ltimo lustro como un fenmeno todava de muy baja prevalencia comparativa con pases circundantes, aunque en modo alguno despreciable para un pas
caracterizado por su proyeccin promocional y preventiva en los programas de
salud, y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante
el uso de tabaco y alcohol, pero franco rechazo a la utilizacin de otras drogas.217
Nuestra dedicacin por ms de 30 aos al tratamiento de alcohlicos y otros
drogadictos procedentes de diferentes pases, explica en parte la preocupacin por
el tema y nuestra motivacin por trasmitir a los residentes en psiquiatra, as como
especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en
este campo. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del
tratamiento de los adictos.

Exigencias profesionales para la atencin integral

del uso, mal uso, abuso y dependencia de las drogas
"Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenmeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitacin de los
alcohlicos y otros drogadictos- exigen un elevado nivel de humanismo, tica y
espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente tarea, y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocacin mdica expresada
por la seleccin de una carrera del campo de la salud".225
Integralidad en la praxis actual. La concepcin actual del trmino es de
carcter multiaxial, pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de, e integrado por" diferentes sistemas, sino tambin a la valoracin del grado
de satisfaccin de sus necesidades biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y
espirituales, as como de las potencialidades existentes en el marco ecolgico para
su satisfaccin.226
Se refiere tambin a las diferentes categoras de recursos que se deben valorar,
planificar y utilizar durante la relacin de ayuda y a considerar el amplio espectro
de gestiones promocionales, protectoras, preventivas, diagnsticas, teraputicas,
rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, administrativas y editoriales.
Es tambin integralidad la visin del sistema de salud en sus niveles de atencin
primaria, secundaria y terciaria, as como la utilizacin con proyeccin intersectorial
de los recursos comunitarios para apoyar las acciones mdicas.

Especificidades de la atencin integral

a los drogadictos
Cules son las exigencias suplementarias de humanismo, tica y espiritualidad
para la relacin de ayuda profesional con estos pacientes?

152

En nuestra experiencia, los obstculos ms relevantes estn en lograr que el

terapeuta:
- Desarrolle una actitud de aceptacin incondicional y mantenida ante personas
cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial, con
independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda
alcanzar con su rehabilitacin.
- Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el
significado de sus decisiones errneas al desor consejos antes de ser adictos y
de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados.
- Sienta compasin ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crtica de enfermedad- pareci ser incapaz de
sentirla por sus seres queridos.
- Supere las dificultades para poder ubicarse en la situacin del toxicmano, sentir como l y establecer la imprescindible alianza teraputica.
- Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situacin del paciente a pesar del
crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo.
- Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento.
- Mantenga la disponibilidad afectiva, consistencia, congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo, a pesar de las notables tendencias manipulativas
y frecuentes recadas que caracterizan su afeccin.
- Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implcitas en las
recadas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para
evitar sus nefastos efectos sobre la relacin.
- Acepte que otras personas -profanos incluidos- podrn muchas veces lograr
resultados ms importantes que los derivados de su esfuerzo.
Por ltimo considero que la atencin de estos pacientes representa el mayor
reto a la norma tica de hacer el bien sin mirar a quien, ya que durante su larga
evolucin de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen, y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de
su estilo de vida puedan reponer y superar- muchas veces con creces- el dao
producido.227
Considero que la valoracin cuidadosa de los prrafos que siguen permitir al
profesional y tcnico de la salud comprender adems -por la va del contraste- la
frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin
perturbaciones mentales.
Veamos cules son las especificidades de la relacin cuando el paciente es un
doble diagnstico.

Relacin profesional con el drogadicto esquizofrnico

En das pasados recib carta de un joven paciente sudamericano, en la que encomiaba "mi elevado nivel cientfico e infinita bondad", entre otros muchos mensajes
orientados a expresar su profundo respeto, afecto y gratitud por las atenciones

153

recibidas durante su ingreso. Esta misiva, que considero totalmente sincera, iba
acompaada -en igual sobre- por una nota en la que diriga una apasionada y
"crudamente carnal" declaracin de amor a una mujer mayor -tambin psiquiatraque adems de poder ser su abuela, es mi esposa.
Con este paradigma clnico me propongo compartir con los lectores algunas
reflexiones acerca de las caractersticas de la relacin profesional con los drogadictos simultneamente afectados por la esquizofrenia, ya sea esta precedente y
relevante en la etiopatogenia de su frmaco-dependencia; de aparicin posterior al
abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas, o de evolucin paralela a
la toxicomana.228
En el primer caso se tratara segn la nomenclatura anglosajona de un MISA
(Mentaly III Substance Abuser), en el segundo de un SAMI (Substance Abuser
Mentaly III) y en el tercero, de 2 entidades de mal pronstico que coinciden sin
vnculos causales. La suma de estas variantes comrbidas alcanza a nivel mundial
-a pesar de un posible y notable subregistro- entre el 2 y 10 % del total de drogadictos, y la relacin profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la
establecida con los toxicmanos primarios.
Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano, propuesto como modelo de
doble diagnstico, reconoceremos que a pesar del mal pronstico implcito en la
imbricacin y potenciacin de ambas afecciones, su nivel psictico de funcionamiento prcticamente lo exime de los obstculos antes sealados, sustentados en
su mayora por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a
quien tiene conservadas sus funciones psquicas.
Pensamos por ello, que en la relacin de ayuda con el paciente de doble diagnstico se favorece la expresin profesional de humanismo, tica y espiritualidad como
consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasin y por sus muy
disminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos por tanto, el respeto, el no
enjuiciamiento, la bondad, la disponibilidad afectiva, la involucracin, la solidaridad
y la entrega fluyen de forma espontnea del facultativo.
Los grandes obstculos implcitos en su desfavorable pronstico, comienzan sin
embargo desde la fase de confrontacin con estos pacientes acrticos, y que muchas veces utilizan las sustancias con propsitos de automedicacin a pesar de sus
nefastos resultados.
Es tambin muy difcil el establecimiento del convenio o contrato con alguien
totalmente amotivado por la rehabilitacin, e igualmente complejas las fases
de desintoxicacin temprana y tarda, as como la de deshabituacin, afectada
por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminucin
de la atencin activa) y las limitaciones para establecer nuevos condicionamientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas,
en el contexto del empobrecimiento comunicacional, acusado tanto en la relacin didica como en la grupal.
Tambin se dificulta la modificacin del estilo de vida y el logro de la abstinencia
permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrnica haya respondido de
manera favorable a la teraputica orientada.

154

Si seguimos las fases del tratamiento segn Prochaska, Di Clemente y Norcross,

los obstculos ms significativos estn a nuestro entender en el paso de la fase
precontemplativa a la contemplativa, vale decir de la egosintona a la egodistona,
solo alcanzable mediante un profundo vnculo interpersonal y la utilizacin de recursos inspirativos, didcticos, persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos.
En la siguiente fase de preparacin se alcanza el clmax de la ambivalencia y su
manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de accin- debe basarse en la influencia
positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados), que funjan
como lderes positivos y tambin sustentarse en el manejo del medio y gua de
accin por parte del equipo, donde la psicoterapia de familiares y el manejo de
contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. Se creara as un entorno
gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida, donde el principio Pigmalin -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud teraputica de
reforzar continuamente los logros alcanzados- sea transferido de manera progresiva de la relacin profesional al medio familiar, con el objetivo de reforzar enfticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrn comportamental, objetivo
difcil -pero no imposible- en el enfermo esquizofrnico.
En la fase final del proceso, representada por la prevencin de recadas, debe
insistirse en las escenificaciones como medio idneo para enfrentar con xito las
situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todava ms frecuente que el
utilizado en adictos primarios.
La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales resulta fcilmente inferible y tambin la
utilizacin de los antipsicticos atpicos con los que se evitan efectos indeseables
como la apata e hipobulia, que muchas veces condicionan la bsqueda de efectos
farmacolgicos antagnicos como ocurre con el tabaco y el caf.
Se puede concluir destacando nuestra apreciacin de que las gestiones de rehabilitacin psicosocial en general, y las de drogadictos primarios y secundarios en
particular, se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la
relacin profesional de ayuda y el proceso psicoteraputico.
Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la
concienciacin mundial del elevado significado social de las afecciones psquicas y
la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia, el trgico flagelo
de las drogadicciones se convertir en el ms veraz indicador de la imperiosa
necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos teraputicos biolgicos en detrimento de los psicosocioespirituales; a subvalorar el significado de la relacin mdico-paciente; a limitar el tiempo disponible para
la gestin psicoteraputica, y a seleccionar tcnicas breves, no exploratorias y
limitadas a objetivos supresivos cuando la mayora de los pacientes requiere mucho
ms que eso.

155

Reflexiones finales
Luego de las revisiones necesarias para la actualizacin de esta segunda edicin, nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de
reciente publicacin que prometen dar cada vez ms luz, acerca de los mecanismos que explican fenmenos tan dismiles y al mismo tiempo tan relacionados
como la evolucin filognica y ontognica, la interaccin sujeto-medio, lo orgnico
y lo funcional, lo gentico y lo adquirido, lo cerebral y lo mental, la motivacin, el
aprendizaje, la memoria, el acercamiento y la evitacin, los psicotraumas y la psicoterapia.
Propongo partir de los trabajos de Lazar, Kerr, Wasserman, Bush y Gollub de la
Universidad de Harvard,229,230 en los que mediante imgenes de reasonancia magntica funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de
meditacin trascendental, mostraron significativas diferencias con los controles en
el grosor de la corteza en reas prefrontales y corteza anterior derecha, as como
activacin mantenida de la corteza cingulada anterior, del cerebro medio, amgdala
e hipotlamo, estructuras relacionadas con la atencin, pensamiento, motivacin y
control vegetativo, apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades
psicoteraputicas mediante indicadores neuroqumicos, electrofisiolgicos y
neuroinmunoendocrinos.231,232
De igual manera la profundizacin de los conocimientos sobre los genes de
expresin temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun, con la identificacin posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de
cambios estructurales mantenidos en los cdigos genticos al actuar sobre los
cisreguladores, y la polimerasa II Rna-m, y por tanto sobre los procesos de transcripcin y traduccin, con la consecuente elaboracin de nuevas protenas
intracelulares y la facilitacin de procesos autoinmunes, hacen cada vez ms slidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresin gnica inmediata temprana, de inferible relevancia tanto en la
determinacin de enfermedades como en la potenciacin o inhibicin de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curacin o
rehabilitacin y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgnicas y
funcionales.
Estos hallazgos ratifican cada vez con ms fuerza los aportes de Kandel a la
psiquiatra y la psicologa como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y
Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Mdicas, Alfredo Lanari, de la
Facultad de Psicologa en la Universidad de Buenos Aires, artculo cientfico cuya
introduccin no puede ser ms oportuna.
"El alma no existe definitivamente en el cuerpo; en modo ms especial reside en
el cerebro, y desde all obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras
partes del cuerpo", Melchor Fernndez, autor de fines del siglo XVIII.

156

Eric R Kandel de la Universidad de Columbia, New York, recibi en el ao

2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de
Rockefeller, de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg
de Suecia, todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro.
Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos bsicos de
la conducta, propone en su artculo "Un nuevo marco terico para la Psiquiatra"
los 5 principios que en su criterio -y el nuestro- contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatra a la ciencia, al rescatarla del subjetivismo a ultranza, comprensible en tiempos de Freud, pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la
ciencia.
Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes, cerebro, cultura y
conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sinttica:
1. Todos los procesos psicolgicos sean simples o de la mayor complejidad son
considerados procesos cerebrales, al igual que las manifestaciones
psicopatolgicas, sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial.
2. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo
control sobre el comportamiento.
3. De manera recproca, afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentacin que modifica la expresin
de los genes, es decir, su funcin transcripcional.
4. Las alteraciones en la expresin de genes inducida por aprendizaje dan lugar a
cambios en los patrones de conexiones neuronales.
5. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duracin en el comportamiento, presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje, que producen cambios en la expresin de los genes que alteran a la vez la
fuerza de las conexiones sinpticas, modificando el patrn anatmico de
interconexiones entre las clulas cerebrales.
Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca
posibilitan la comprensin molecular de fenmenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotramticas como en su
modificacin psicoteraputica por la va de aprendizajes positivos derivados de los
objetivos perseguidos.
Dados los propsitos docentes del presente libro, "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formacin mdica.98,233
- Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA,
estos son los exones, mientras que el resto del DNA, los entrones, parecen
tener papel regulador de la expresin gnica.
- El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases
pricas -adenina y guanina- y 2 bases pirimdicas -citosina y timina.
- El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases pricas
-adenina y guanina- y 2 bases pirimdicas -citosina y uracilo (en lugar de timina).
- Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos
60 millones para integrar los cromosomas.234

157

- Los genes tpicos tienen unas 10 mil bases y el ms largo conocido, 2 millones
de bases. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre, si son iguales se
habla de homocigticos, si no, de heterocigticos.
- El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus.
- Gen. Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminocidos de una
protena o un conjunto limitado de ellas, y esta es su nica funcin conocida.
- El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre
y 50 % de la madre. Los genes estn en los 46 cromosomas de los que 22 pares
son autosmicos y un par sexual.
- Todas las clulas menos los gametos tienen igual informacin gentica, aunque
en una clula concreta determinados genes estn expresados y otros no, o estn presentes con diferentes grados de efectos.
- Transcripcin. La informacin gentica nuclear se transcribe a un RNA por la
accin de la enzima polimerasa II RNA, que da lugar a un RNA que madura
intrancleo y se convierte en RNAm. El control de este proceso es el mecanismo de regulacin ms comn de la expresin gnica.
- Traduccin. El RNAm es transportado al citoplasma y all codifica el mensaje
que determina el orden de las bases pricas y pirimdicas para la formacin de
las protenas especficas.
- En una clula algunos genes estn expresados y otros no, en dependencia de la
regulacin gnica.
- Cisreguladores. Fragmentos de DNA que actan sobre la polimerasa II RNA y
se vinculan adems con varios factores transcripcionales que activan o inhiben
el proceso de transcripcin.
- La recuperacin de los fragmentos entrnicos y la seleccin y nmero de incorporacin de los exones durante la formacin del RNAm depende del splicesoma
(orgnulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial.
- Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos
cisreguladores presentes en los entrones nucleares, que se enlazan con protenas que actan como factores de transcripcin.
- Se han identificado como reguladores de la transcripcin determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-, los segundos y sobre todo los terceros
mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos,
que son protenas con igual cdigo gentico que los oncogenes C-FOS (finkel
osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV.17 Ju-nana, cuyo significado en japons es 17.
- Los terceros mensajeros estn muy regulados en clulas normales, aunque pueden
inducirse y transcribirse, pues en breves minutos pasan al citoplasma, donde se
mantiene unas 2 horas -de aqu el nombre de genes tempranos e inmediatos
conocidos en ingls por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se
replican, hacen un dmero y generan otros genes, con la consecuente produccin de protenas an no identificadas.
- Ejemplos de reguladores. Alimentos, hormonas, temperatura, luminosidad,
neurotrasmisores, segundos y terceros mensajeros, shock de calor, deshidratacin,
convulsiones y concentracin de calcio intraneuronal.

158

Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su

mayor comprensin y reforzamiento mnstico, y veremos despus otros aspectos
comentados por los autores del paradigmtico artculo que hemos abordado.
El hecho de que en gemelos monocigticos la concordancia en el desarrollo de
la esquizofrenia solo alcanza al 50 %, evidencia la participacin de factores del
medio y la antigua denominacin de penetracin incompleta y expresin variable.
Un aspecto de enorme importancia filognica y ontognica es tambin resaltado
cuando se valora la doble funcin de patrn gentico -hasta nuestros das considerado como solo modificable por mutaciones- y la funcin de transcripcin que
como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresin gnica:
- Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de
que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinpticas, alterando la expresin de genes, es decir, en la funcin
transcripcional de estos.
- La funcin transcripcional del gen, a diferencia de su funcin patrn, es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontneo del sistema nervioso, con el aprendizaje y con la interaccin con el medio sociocultural
y natural. A esta clase de modulacin se la denomin regulacin epigentica,
pero la funcin de patrn del gen al ser llevada a cabo por los gametos, solo es
modificable mediante las mutaciones, lo que implica que las modificaciones
fenotpicas derivadas de la regulacin gnica transcripcional no pasen -hasta
donde alcanzan los conocimientos actuales- por va gentica, de una generacin
a otra, y la repercusin de los cambios debe producirse por va cultural al modificar caractersticas individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa- sobre la descendencia.
- Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en
la expresin de genes en regiones del cerebro, que regulan la reactividad al
estrs, puede ser trasmitida de una generacin a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las cras.335
- La ratificacin de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos
anatomopatolgicos e histolgicos que dieron origen a la clasificacin de afecciones orgnicas y funcionales.
- Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229,230 como los aportes de Kandel
ratifican las observaciones del pionero en la demostracin imagenolgica de los
efectos de la psicoterapia, as como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminucin significativa de la actividad del ncleo caducado en sujetos
con trastornos obsesivos. A pesar de que muchos de estos criterios venan apareciendo en la literatura internacional por ms de una dcada, su puesta al da
deviene motivacin de elevado rango para compartir reflexiones.
En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatolgico, acerca de que toda manifestacin

159

patolgica se corresponda con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo

con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parlisis
general progresiva- constituye una evidencia ms del desarrollo dialctico en espiral, de los conocimientos donde la tesis fue la apreciacin de Virchow, la anttesis,
los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanlisis ortodoxo y de la
antipsiquiatra y la sntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitucin y el medio, es decir, los factores dependientes de lo que en
terminologa inglesa se expresa como Nature and Nurture.
Considerada la regulacin de la expresin gnica en que la transcripcin se basa
principalmente en los genes tempranos e inmediatos, que a pesar de su estancia de
unas 2 horas en el citoplasma replican sus cadenas proteicas al ser ledos por los
ribosomas con igual secuencia que la del gen, como lo hara una reproductora que,
al decodificar la informacin magntica de la cinta o el disco produce msica o
imgenes, es posible que futuros avances cientficos identifiquen nuevos eslabones
moleculares, capaces de trasmitir a la descendencia por vas ajenas a la cultural
modificaciones fenotpicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones, lo que explicara fenmenos
genotpicos como la desaparicin de los ojos en especies animales cuyo habitat
carece de luz.
Aun cuando la regulacin de la expresin gnica ha sido tomada en cuenta en la
psicofarmacocintica por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las
diferentes familias del citocromo P-450, es necesario que a la luz del significado en
la regulacin transcripcional de factores ambientales como el calor, la luminosidad,
el tipo de alimentacin, las sustancias qumicas de diferentes categoras, la actividad fsica y psquica, las hormonas, los psicotraumas, la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptacin o el rechazo social, el amor y el odio, el estrs y la
relajacin resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes
medicamentos tomemos en cuenta, que adems de sus efectos sobre los
neurotrasmisores y neuromoduladores, sobre la membrana y sus receptores, sobre
enzimas degradadoras o potenciadoras y su competicin o potenciacin con otros
frmacos, tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresin
gnica en el sentido de modificar la neurobioqumica, neuroelectrofisiologa y
neuroinmunologa enceflica o sistmica, as como tener siempre presente que no
por gusto muchos antiepilpticos y psicofrmacos determinantes de efectos teraputicos mantenidos logran sus objetivos, luego de perodos de latencia mucho ms
prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmtico idneo.
Hace algn tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la
literatura cientfica, primero como hiptesis, ms tarde como observaciones empricas, y cada vez con ms fundamentacin cientfica, algunos hechos moleculares
que nos podran llevar, como miembros del equipo de salud mental, a sentir la
misma satisfaccin del burgus gentil hombre de Moliere, que luego de mucho vivir
supo que hablaba en prosa, pues es posible que en el futuro nos sorprenda como
ciencia ya totalmente constituida, el conocimiento de que la relacin equipo de
salud-paciente-familiar, la psicoterapia, la terapia ocupacional, el otrora utilizado

160

coma insulnico, el electroshock, la psicofarmacoterapia, la luminoterapia, la supresin de sueo, la estimulacin magntica transcraneal y muchos otros recursos
teraputicos por venir, sean en algn grado -que pudiera llegar a ser fundamentalmodalidades de terapia gnica, mtodo teraputico cuya puerta de entrada ms
reconocida hasta hoy es la modificacin experimental de la informacin gentica
contenida en virus y bacterias poco patgenas, para su inclusin posterior en el
organismo humano, con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS y
JUN.
Por ltimo, si llegaran a ser hegemnicos estos mecanismos en la explicacin de
nuestras influencias teraputicas, la pregunta de orden sera Reducira esto nuestras proyecciones y responsabilidades humansticas en el ejercicio de la medicina?
o las aumentaran para beneficio recproco de terapeutas y usuarios?
Yo sera firmemente partidario de la segunda posibilidad.

161

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