Manual Serbian07 PDF

Trening o
anti-HIV terapiji
za aktiviste
Poglavlje 1: Imuni sistem i broj CD4

Poglavlje 2: Virusologija, HIV i koliina virusa u krvi
(viral load, viremija)
Poglavlje 3: Uvod u antiretrovirusnu terapiju
Poglavlje 4: Neeljena dejstva antiretrovirusnih lekova
Poglavlje 5: Oportunistike infekcije (OI) i vane
koinfekcije
Poglavlje 6: HIV i trudnoa
Poglavlje 7: Korisnici droga i antiretrovirusna terapija
Poglavlje 8: Struna podrka informacijama
Trening za aktiviste o anti-HIV

terapiji
Poglavlja1-8
Prirunik treninga napisali i uredili: Simon Collins, Polly Clayden, Svilen Kolev
Konov, Roman Dudnik, Ben Cheng i Sipho Mthathi
Prevod, priprema i adaptacija na srpski jezik: dr Slobodanka Crevar i Aleksandra
Bankovi
Lektura: Dragana Beki
Ova publikacija ja bazirana na prevodu Treatment training for advocates: a manual britanske
organizacije HIV i-base iz Londona. Ovaj prirunik je osloboenog autorskih prava za neprofitne
organizacije. I-Base i EATG nisu odgovorne za tanost prevoda na druge jezike. Za ostale vodie
o HIV terapiji, ukljuujui i prevode, posetite : www.i-Base.info
Trening za aktiviste o anti-HIV terapiji

Sadraj
Uvod u prirunik 6
Uvod u program seminara 7
Poglavlje 1 - Imuni sistem i broj CD4
1.1 Uvod 7
1.2 Ciljevi Poglavlja 7
1.3 Definicija AIDS-a (SIDA-e) 7
1.4 Osnovni organi u telu 8
1.5 Kako funkcionie imuni sistem (pre HIV infekcije) 10
1.6 Kako HIV utie na imuni sistem 10
1.7 Broj CD4 kao indirektni pokazatelj ('surogat marker') 12
1.8 Koliko brzo HIV infekcija napreduje kod razliitih ljudi 13
1.9 Tumaenje rezultata CD4 testa: broj CD4 i CD4 procenat 13
1.10 Razlike izmeu odraslih i dece 14
1.11 Razliiti stadijumi infekcije 14
1.12 Pad broja CD4 i oportunistike infekcije 15
1.13 CD4 broj kao vodi za zapoinjanje terapije 16
1.14 Renik: Poglavlje 1 16
1.15 Pitanja: Poglavlje 1 17
1.16 Evaluacija Poglavlja 1 17
Poglavlje 2: Virusologija, HIV i koliina virusa u krvi (viral load, viremija)
2.1 Uvod 18
2.2 Ciljevi poglavlja 2 18
2.3 Definicija HIV-a 18
2.4 Drugi uzronici bolesti 18
2.5 HIV i infekcija 18
2.6 Promene u koliini virusa tokom rane i hronine infekcije 19
2.7 Reinfekcija HIV-om 20
2.8 ta je to viral load test 20
2.9 Istorija tehnologije viral load testa 20
2.10 Uticaj koinfekcija na viral load (PCR rezultat) 21
2.11 Odeljci i skrovita /skrovita mesta 21
2.12 Vanost viral loada kada jeste i kada niste na terapiji 21
2.13 ivotni ciklus virusa, rezistencija na lekove i posveenost terapiji 21
2.14 Meusoban odnos broja CD4 i viral loada 22
2.17 Evaluacija poglavlja 2 24
3.1 Uvod u poglavlje 3 25
3.3 ta je kombinovana terapija? 25
3.4 Da li lekovi zaista deluju? 25
3.5 Kako deluju anti-HIV lekovi- glavne vrste lekova 25
3.6 Preporuke (protokoli, vodii) za leenje 26

3.7 Kada je pravo vreme da ponem sa terapijom 26
3.8 Zato se koristi tri i vie lekova 27
3.9 Smanjenje koliine virusa (rezultata viral load testa) na manje od 50 kopija/mL 27
3.10 Izbor lekova 27
3.11 Neeljena dejstva 28
3.12 Mogu li promeniti kombinaciju lekova? 28
3.13 Mogu li da pravim pauze sa uzimanjem lekova? 28
3.14 Upotreba droga, alkohola i drugih vrsta lekova 29
3.15 Posveenost terapiji (adherencija) - i zato je toliko vana 29
3.16 Saveti koji mogu biti od pomoi... 30
3.17 ta ako zaboravim da popijem lek? 31
3.18 Rezistencija 31
3.19 Neuspeh leenja 32
4.1 Uvod 34
4.3 Opta pitanja 34
4.4 Opta neeljena dejstva 36
4.5 Neeljena dejstva koja imaju lekovi iz kombinacija po preporukama SZO 36
4.6 Druga neeljena dejstva 40
4.7 Kako prijaviti neeljena dejstva 40
4.8 Kako oceniti teinu neeljenih dejstva 41
4.9 Dnevnik neeljenih efekata 43
Poglavlje 5: Oportunistike infekcije (OI) i vane koinfekcije
5.1 Uvod 45
5.3 Pristup svakoj OI pojedinano 45
5.4 Infekcije sistema za varenje: ardija, kriptosporidija i mikrosporidija 46
5.5 Kandida (kandidijaza) i drugi koni problemi 46
5.6 PCP 47
5.7 Tuberkuloza (TBC) 47
5.8 MAI/MAC 49
5.9 Hepatitis 50
5.10 CMV (citomegalovirus) 50
5.11 Toksoplazmoza 51
5.12 Kriptokokni meningitis 52
5.13 Limfom, ukljuujui Kapoi sarkom (KS), Non-Hokins limfom (NHL), Hokinsovu bolest
(HB) 52
5.14 Gubitak teine u vezi sa HIV-om i mravljenje 53
5.15 Saeti pregled OI i efekta ARV terapije 54
5.18 Evaluacija Poglavlja 5 56
6.1 Uvod 57
6.3 Opta pitanja 57

6.4 Zdravlje majke i trudnoa 57
6.5 Prenatalna briga i leenje 58
6.6 Bezbednost upotrebe anti-HIV lekova u trudnoi 59
6.7 Neeljena dejstva i trudnoa 59
6.8 Rezistencija u trudnoi 60
6.9 Drugi testovi i skrininzi 60
6.10 Druge infekcije 60
6.11 Lekovi i zdravlje bebe 60
6.12 Izbori u vezi sa nainom poroaja i Carski rez 61
6.13 Kad se rodi beba 61
6.14 Dojenje 61
6.15 Majino zdravlje nakon roenja deteta 62
6.16 Druge korisne informacije 62
7.1 Uvod 64
7.3 Opta pitanja 64
7.4 Sveobuhvatna i dostupna zatita 64
7.5 Interakcije izmeu rekreativnih droga i antiretrovirusnih lekova 65
7.6 Zato ove teoretske informacije nisu korisne kao one dobijene iz kontrolisanih studija o
interakcijama kod ljudi? 65
7.7 Interakcije sa ostalim ARV lekovima 65
7.8 Interakcije sa metadonom 66
7.9 Interakcije izmeu ARV lekova i rekreativnih droga 67
Poglavlje 8: Struna podrka informacija
1) Kako da itate grafikon 69
2) ta je prosek 72
3) ta se dogaa kada uzmete lek 74
4) Nivoi lekova, aktivnost lekova i neeljena dejstva 75
Dodatak I AIDS dijagnoze prema kriterijumima CDC-a, iz 1993 78
Dodatak II Klasifikacioni sistem SZO za HIV infekciju 79
Dodatak III OI navedene po uzronicima 80
Dodatak IV Lekovi i doze lekova 81
Dodatak V Izvori materijala i preporuena literatura 83
Uvod u prirunik
U ovom priruniku nalazi se osam radnih jedinica koje predstavljaju bazini kurs iz ove oblasti.
Vrlo je jednostavno koncipiran. Po potrebi se mogu dodati i druge pogodne radne jedinice u
zavisnosti od situacije. Prirunik je deo projekta osloboenog autorskih prava u okviru koga su
napisane razliite publikacije koje su besplatne i mogu se nai i preuzeti u razliitim formatima na
sajtu i-Base. Kao ni za sve druge publikacije i-Base, ni za ovaj prirunik ne treba da se plate
autorska prava tako da je prevoenje, kopiranje i umnoavanje potpuno besplatno. tavie, iBase ohrabruje prevoenje i distribuciju svojih edukativnih materijala.
Prirunik je napisan za ljude koji nisu naunici i nemaju iza sebe nikakvo medicinsko
obrazovanje. Za one koji ve imaju neka osnovna znanja o HIV-u i anti-HIV terapiji planiramo da
dodatno razvijemo ovaj prirunik kako bi postao prirunik za srednji nivo edukacije.
Neki delovi prirunika su veoma kratki i sadre jednostavna pitanja. To je zato da bi svako mogao
poeti da ui o anti-HIV terapiji i da kasnije moe preneti naueno drugima.
ak i ako niste akademski obrazovani i ovaj trening vam je teak, ipak moete biti veoma dobar
aktivista. Ovaj trening e vam pomoi da razumete osnovu mnogih aspekata anti-HIV terapije.
Materijal u priruniku je napisan na nain koji vam omoguava da kasnije lake objasnite sve to
ste nauili drugim ljudima koji takoe nemaju medicinsko obrazovanje. Veoma je vano da vi, kao
edukatori i osobe koje se zalaete u drutvu za anti-HIV terapiju, dobro razumete i umete da
objasnite ljudima stvari za koje prethodno moda i nisu bili tako zainteresovani. Trebalo bi da im
objasnite na takav nain da shvate da im svaka nova informacija znai u smislu da mogu sebi
poboljati ivot i ostvariti to bolju zdravstvenu negu.
Veinu ljudi ne zanima nauka - oni samo ele da nastave sa svojim ivotom. Ali vi ete morati da
objasnite neke naune stvari kako bi oni koji vas sluaju shvatili sutinu terapije. To znai da
objasnite ljudima neto to ne mogu da vide i ubedite ih da veruju u neto to je tako sitno da ga
bukvalno ne mogu videti svojim oima.
Golim okom ne moemo videti virus ili CD4 eliju ili bilo koju stvar koju testiramo u krvi. Ne
moemo direktno videti ni da li neki lek deluje, ni kako deluje ili koji je lek bolji. Meutim,
razumevanje sutine delovanja lekova pomae ljudima da steknu vie kontrole nad svojim
leenjem kao i da mogu da donose pravilne odluke u vezi sa njim.
Ovaj seminar napisan je od strane ljudi koji se u drutvu zalau za anti-HIV- terapiju, koji nemaju
formalno medicinsko obrazovanje i koji su veinom HIV pozitivni - trudili smo se da zapamtimo
najvea iznenaenja na koja smo nailazili dok smo i sami sticali znanje o naoj terapiji. Ponekad
je upravo iznenaenje ono to te tera da ui dalje i to zato to ti pokazuje kako su stvari
drugaije u odnosu na to kako si ih zamiljao.
Zato se nadamo da e neka iznenaenja uticati i na vae interesovanje o sopstvenoj terapiji i
leenju - kad jednom ponete da uite shvatiete kako uvek ima jo da se naui.
Uvod u program seminara

Poglavlja od 1do 8 Osnovno o HIV-u i leenju
Prvih est poglavlja slue da se upoznamo sa osnovnim i najvanijim aspektima leenja
Cilj svakog dela prirunika je da se odreena oblast pojedinano dobro objasni i razume. Na taj
nain ete stvoriti osnovnu strukturu znanja na koju ete nadograivati ono to budete kasnije
uili kao i ono to saznate kroz sopstvena istraivanja o terapiji. Savladavanje i zavravanje ovog
seminara e vam omoguiti da razumete 90% stvari u vezi sa HIV-om i leenjem.
Nain uenja i pristup je takav da je vie praktian i ne zasniva se samo na itanju ili hvatanju
beleki.
Zalaganje za reavanje odreenog problema u drutvu zasniva se na principu reavanja
problema. Ovo ukljuuje usvajanje novih znanja i informacija. Nikada neete dostii taku kad
ete moi da kaete da znate sve. Uvek ete morati dodatno da istraujete da bi ste potvrdili ono
to mislite da znate i da saznajete novo, ono to jo ne znate. Ovo je vano jer se ve postojee
informacije menjaju veoma brzo, a i stalno se otkriva neto novo.
U svakom delu ima oko 15-20 pitanja na koja bi trebalo da znate da odgovorite.
Cilj prvog dela osnovnog treninga je da se upoznate sa osnovnim terminima i konceptima. Ne
oekuje se da znate sve iz svake oblasti u detalje i bilo bi previe ako pokuate da nauite sve
odjednom.
Ovih prvih 8 poglavlja slui da se stvori osnova na koju ete nadograivati svoje znanje.
Poglavlje 1: Imuni sistem i broj CD4

1.1 Uvod
Ako razumete ta je broj CD4 i viral load test biete u stanju da shvatite:
rizik za pojavu bolesti povezanih sa HIV-om
kada i zato se leenje preporuuje u razliito vreme i
da li leenje dobro napreduje, odnosno da li lekovi deluju
Prvo poglavlje se bavi tvojim telom i nainom na koji se ono bori protiv infekcije pomou imunog
sistema. Na primer: HIV je virus pa treba da znate kako vae telo reaguje na virus.
HIV je virus koji napada imuni sistem - pa treba da razumete kako oteuje va organizam.
Drugo poglavlje je usko povezano sa prvim delom.
1.2 Ciljevi poglavlja 1

Nakon itanja i zavretka ovog odeljka, aktivisti e moi da razumeju osnovno o:
nainu na koji naunici ili lekari shvataju imuni sistem
CD4 elijama i CD4 testovima i ta oni znae
tome kako se broj CD4 elija koristi za praenje HIV infekcije
tome kako se broj CD4 elija koristi za odluke i preporuke u vezi sa leenjem
1.3 Definicija AIDS-a

AIDS je skraenica nastala slaganjem poetnih slova punog naziva bolesti na engleskom. Pun
naziv na engleskom glasi Acquired Immune Deficiency Syndrome, a prevod na srpski je sindrom
steenog gubitka imuniteta
Acquired = steen znai da se ova infekcija stie tokom ivota (ne nasleuje se),
Immune = imuni infekcija se odnosi (pogaa) na imuni sistem,
Deficiency = nedostatak, manjak infekcija smanjuje funkciju odbrambenog (imunog) sistema,
Syndrome =sindrom - predstavlja skup vie razliitih bolesti i infekcija nastalih zbog smanjene
funkcije imunog sistema uzrokovane HIV-om
Kada se ui o HIV-u to znai da e biti dosta novih rei i termina. Svaki put kada naiete na re
koju ne razumete zapiite je i saznajte ta ona znai. Nakon nekog vremena ete videti da ste
nauili neke stvari, a da niste to ni oekivali. Za mnoge HIV pozitivne osobe rei od ijih poetnih
slova se gradi skraenica AIDS nita ne znae dok jasno ne objasnite znaenje svake od tih rei
pojedinano.
1.4 Osnovni organi u telu
jednjak
grkljan
dunik
kimena
modina
plua
kimeni
stub
srce
grudna kost
dijafragma
bubreg
jetra
una kesa
eludac
debelo crevo
debelo crevo
tanko crevo
rektum
Veina ljudi zna mnogo o delovima tela koji se nalaze spolja, na povrini tela, ali veoma malo ih
zna gde se nalazi timus, bubrezi ili plua i koja je tana funkcija tih organa.
Lake ete razumeti leenje ako znate kako u telu funkcioniu glavni organi i njihovi sistemi.
Srce - nalazi se u grudnom kou izmeu dva pluna krila. Srce je miini organ koji funkcionie
kao pumpa koja tera krv da kontinuirano cirkulie kroz telo. Dokaz da radi je to to oseate
otkucaje srca, a oseate i puls kada pritisnete prstom krvni sud. Srce ka svakom delu tela pumpa
krv punu kiseonika, a krv sa manje kiseonika pumpa ka pluima da se ponovo napuni
kiseonikom.
Plua - pluna krila su graena od tkiva nalik suneru. Svaki put kad udahnete u njima se izdvaja
kiseonik iz vazduha koji potom prelazi u sitne krvne sudove pravo u krv koja ide do srca. Krv
bogatu kiseonikom srce pumpa svuda po telu. Kada izdiete kroz plua se izbacuje ugljen
dioksid.
Jetra - nalazi se u gornjem delu stomaka na desnoj strani. Slino kao i plua, jetra slui kao filter
(preiava) za krv. Tu se zadravaju i pripremaju za izbacivanje razliita hemijska jedinjenja
koja organizmu ne trebaju i mogu da mu tete - jedinjenja nastala u organizmu, kao i lekovi i
droge koje pijemo i druge supstance koje na razne naine dospevaju u telo.
Osim to isti krv jetra ima vanu funkciju vezanu za proizvodnju i preradu masnoa, proteina i
drugih vanih materija. Ona je i skladite vitamina i gvoa. Za razliku od mnogih drugih organa
jetra ima sposobnost regeneracije (obnavljanja).
Bubrezi - i bubrezi se, takoe, ponaaju kao filteri. Neki lekovi i druge supstance se vie izbacuju
putem bubrega nego preko jetre. Otpadne materije iz tela se filtriraju kroz bubrege i izbacuju iz
tela mokraom. Imate dva bubrega koja se nalaze u slabinskom predelu lea. Sve to blokira rad
bubrega (npr. kamen) je veoma bolno i moe uzrokovati trajnu tetu. Iako se ovek raa sa dva
bubrega mnogi dobro ive i sa samo jednim.
eludac i creva - eludac je prvo mesto gde hrana, pie i lekovi koje pijete poinju da se
razgrauju i prerauju. Ovaj proces se dalje nastavlja u tankom i debelom crevu. Hranljive
materije i lekovi se kroz njihove zidove absorbuju (ulaze) u krv. Tanko crevo je dugako oko 5
metara, a debelo oko 1,5 metar.
Timus (grudna lezda) je mala lezda koja se nalazi visoko u sredini grudi, ispod vrata. To je
mesto gde se CD4 i drugi limfociti razvijaju i sazrevaju. CD4 elije se zovu i T-elije (Timus elije). Timus je veoma aktivna lezda u detinjstvu i adolescenciji, a posle postaje sve manje
aktivan i na kraju prestane sa radom.
Pankreas (guteraa)- je lezda u obliku punoglavca koja se nalazi u blizini jetre, a lui
supstance (enzime) neophodne za varenje u crevima. Osim toga lui i hormone koji reguliu nivo
eera u krvi kao to je insulin. ovek moe da ivi bez pankreasa, ali u tom sluaju mora uzimati
insulin za regulaciju nivoa eera u krvi kao i zamene za enzime neophodne za varenje.
Koa - je najvei organ tela i ini oko 16% teine tela. Predstavlja glavnu prepreku za infekcije, a
ima ulogu i u regulaciji temperature tela i spreava gubitak tenosti.
Kosti - mada tako ne izgleda, kosti su veoma ive i promenljive - svake godine oko 10% od svih
kotanih elija se zameni novim. U sluaju da zamena novim elijama nije dobra i dovoljno brza
kosti postaju krhkije i lake se lome.
Kotana sr je meko tkivo koje se nalazi unutar nekih kostiju. U njoj nastaju elije krvi.
Krv je tenost koju pumpa srce i koja donosi kiseonik i hranljive materije u svaki deo tela i
istovremeno odnosi otpadne materije. U krvi se nalaze elije (crvena krvna zrnca - eritrociti; bela
krvna zrnca- leukociti; krvne ploice - trombociti), plazma i drugi vani sastojci neophodni za
funkcionisanje organizma.
Plazma je teni deo krvi i u njoj se nalaze hranljive materije, eer, proteini, minerali, enzimi,
faktori za zgruavanje krvi i druge supstance.
Limfa je providna tenost u kojoj se nalaze bela krvna zrnca i antitela. Cirkulie kroz telo
posebnim sistemom koji se zove limfni sistem, a sastoji se od limfnih sudova, limfnih lezda i
limfnih organa. Limfni sistem je podrka krvi u odnoenju iz tela otpadnih i nepotrebnih materija
nastalih u organizmu.
Iako dobijamo veoma mnogo informacija o svom zdravlju i HIV-u preko razliitih analiza krvi,
samo 2% od ukupne koliine HIV-a se nalazi u krvi, a ostatak od oko 98% se nalazi u limfnom
sistemu.
Limfne lezde su male ''kuglice'' koje se ponekad uveaju pa se mogu opipati na vratu, pod
pazuhom, na preponama. Nalaze se na mnogim mestima u telu.
Informacije na internetu:
Na internetu postoji hiljade web sajtova gde moete pronai informacije i objanjenja iz
oblasti biologije, imunologije, anatomije i ostalih tema vezanih za ljudsko telo.
Sledei sajtovi mogu biti korisni:
U SAD 39-godinji ovek osuen na smrtnu kaznu, zavetao je svoje telo nauci. Nakon
pogubljenja, njegovo telo je zamrznuto, iseeno na krike debljine jednog milimetra i
fotografisano. Podaci su 1994 postali dostupni na internetu od strane Amerike nacionalne
biblioteke medicine. Da pogledate dvo- i tro-dimenzionalne prikaze ljudskog tela zasnovanih na

ovim podacima, posetite sajtove:
http://www.nlm.nih.gov/research/visible/visible_human.html
BodyQuest sajt dizajniran tako da objasni ljudsku anatomiju uenicima starosti 11-16 godina.
Probajte da zaponete sa obilaskom sajta koji e vam dati pregled ljudskog tela i omoguiti da
naete detaljnije informacije.
http://library.thinkquest.org/10348/?tqskip1=1&tqtime=0326
Atlas tela interaktivno istraivanje miia, unutranjih organa i skeleta ljudskog tela Amerike
medicinske asocijacije
http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/7140.html
1.5 Kako funkcionie imuni sistem (pre HIV infekcije)

Prva barijera prodoru uzronicima infekcija (virusi, bakterije, gljivice, paraziti) je celovita
(nepovreena) koa i sluzokoa.
Ako je vaa koa oteena - npr. ako imate sitnu posekotinu ili ranicu (to je znaajno za ulazak
virusa kao to je HIV) ili ako je sluzokoa koja oblae disajni sistem oteena (znaajno recimo u
sluaju tuberkuloze), te povrede predstavljaju ''ulazna vrata'' za uzronike infekcija. Ukoliko oni
prou tu prvu barijeru, telo poseduje drugu liniju odbrane u vidu razliitih elija koje napadaju i
unitavaju uzronike i spreavaju nastanak infekcije.
Kada govorimo o imunom sistemu, esto se koriste dva medicinska pojma i to su:
Antigen - mali delovi infektivnog (telu stranog) materijala koje prepoznaje imuni sistem
Antitelo - vrsta proteina koje pravi jedna vrsta limfocita (B limfocit) kao odgovor na prisustvo
strane supstance (antigena). Odreeno antitelo se vee za samo jednu vrstu antigena po sistemu
klju i brava. Svrha tog vezivanja je da se uniti antigen. Neka antitela direktno unitavaju
antigen, a druga pomau drugim belim krvnim zrncima da ona unite antigen.
Celularni i humoralni imunitet
Postoje dva glavna naina na koja se telo bori protiv razliitih infekcija:
I) Humoralni imuni odgovor koji se zasniva na odgovoru u vidu antitela.
HIV infekcija se rutinski dijagnostikuje pomou testa kojim se otkrivaju specifina antitela koja su,
u stvari, odgovor tela na prisustvo HIV-a. Da bi nastala antitela obino je potrebno 2-3 nedelje, ali
ponekad i vie meseci pa i due
II) Celularni (elijski) imunitet koji se bazira na odgovoru CD4 i CD8 elija
T-elije su vrsta belih krvnih zrnaca (limfociti). Postoje dve glavne vrste T-elija i to CD4 elije i
CD8 elije.
CD4 elije se nazivaju i elije pomagai (eng. helper) jer pomau imuni odgovor tako to alju
signale drugim elijama imunog sistema, izmeu ostalih i CD8 elijama.
CD8 elije se nazivaju i elije ubice (eng. killer) zato to prepoznaju i ubijaju elije koje su
inficirane virusom.
Ponekad se funkcije ove dve vrste T elija preklapaju.
Generalno tvoje telo koristi celularni imunitet da se bori protiv virusa pa stoga i protiv HIV-a.
Makrofagi su jo jedna vrsta neto veih belih krvnih zrnaca koja ''gutaju'' infektivne organizme i
otpadne materije koje nastaju nakon smrti elije. Oni takoe alju signale ostalim elijama imunog
sistema.
1.6 Kako HIV utie na imuni sistem

HIV je posebno teak izazov za telo da se sa njim izbori.
To je zato to su elije koje virus koristi za razmnoavanje upravo one koje telo koristi za borbu
protiv infekcije. HIV deluje tako da odbrambene elije u kojima se nalazi umiru bre i alju signal
drugim odbrambenim elijama da i one umiru bre. Ova dva procesa lie na situaciju kad se pas
vrti u krug pokuavajui da uhvati svoj rep.
10
HIV utie na organizam tako to ga podstie da proizvodi vie CD4 elija koje bi se borile protiv
virusa
Nove elije su nove mete za HIV da ih inficira i da se u njima razmnoava
Telo opet reaguje tako to proizvodi nove elije da bi se borile protiv virusa
Poveava se obrt elija (proizvodi se vie

CD4 elija koje potom bre umiru)
HIV
infekcija
aktivira
se
imuni
sistem
Neinficirane CD4 elije takoe

bre umiru
Broj CD4 elija se smanjuje

Tokom vremena ova aktivacija dovodi
do pada ukupnog broja CD4 elija
Nakon nekog vremena, iscrpi se proizvodnja HIV-specifinih T elija i one nestaju (kod veine
ljudi nakon 6 meseci od infekcije). Nakon vie godina telo se umori i ostatak imunog sistema se
iscrpi.
Smanjuje se obrt elija
HIV
infekcija
aktivira
se
imuni
sistem
CD4 elije due ive
Poveava se ukupan broj CD4 elija

Antiretrovirusni
lekovi
Ukupan broj CD4 elija raste

(i mnoge OI se spontano povlae)
Ovo je dosta komplikovano da se shvati. Sutina je da HIV tera imuni sistem da, preko svojih
granica, proizvodi sve vie i vie elija. Osim toga, te elije imaju kratak ivotni vek i bre umiru
tako da, na kraju, imuni sistem ne moe da postigne proizvodnju i gubi trku. Zato broj CD4 elija
11
(koje brojimo CD4 testom) opada. Antiretrovirusna terapija blokira tako brzo razmnoavanje HIVa i vraa imuni sistem gotovo u normalno stanje
1.7 Broj CD4 kao indirektni pokazatelj (surogat marker) Obrazac kretanja broja
CD4 nakon infekcije HIV-om bez terapije.
Broj CD4 (pun naziv: broj CD4+ T-limfocita, ali i CD4+ T-elija ili T4 broj) je rezultat testa koji nam
govori koliko se tih elija nalazi u kubnom milimetru krvi.
Surogat marker indirektni pokazatelj - kada se jedan faktor koristi da se indirektno izmeri neto
drugo. Broj CD4 je dobar indirektni pokazatelj toga koliko je HIV otetio imuni sistem. Govori nam
i koliki je rizik od pojave drugih infekcija i kad treba poeti sa leenjem.
U proseku, HIV-negativna osoba ima izmeu 600 i 1600 CD4 elija ali mali broj ljudi prirodno
ima neto vei ili manji broj ovih elija.
Nakon nekoliko nedelja od infekcije HIV-om broj CD4 obino pada.
Kada imuni sistem pone da se bori, broj CD4 se opet poveava dodue, ne na nivo kao pre
HIV infekcije.
Dostignuti nivo se nekada naziva polazna taka i obino od momenta inficiranja treba 3- 6
meseci da se stabilizuje, a ponekad i due.
Posle toga, broj CD4 postepeno opada tokom godina. U proseku broj CD4 opada oko 50
elija/mm svake godine. Kod nekih ljudi ovaj proces napreduje bre, a kod nekih sporije.
Svako kome je dijagnostikovana infekcija HIV-om treba da uradi CD4 test. Ako je broj CD4
ispod 200 elija/mm to je znak (indikacija) da treba da zapone leenje. Broj CD4 elija treba
pratiti na svaka 3 meseca. U nekim zemljama, zbog nedostatka sredstava, CD4 test se radi na
est meseci.
Kod veine ljudi imuni sistem veoma uspeno kontrolie HIV pa nemaju potrebe za
lekovima dugi niz godina.
anti-HIV terapija
Broj CD4 elija
HIV infekcija
Nakon
inficiranja broj
CD4 opadne, a
potom se povrati
Kod nekih osoba CD4

padne brzo dok kod
veine proe 4- 7 godina
da bi taj broj pao na 200
Zapoinjanjem
leenja broj
CD4 bi trebalo
da se podigne
na vei nivo
12
1.8 Koliko brzo HIV infekcija napreduje kod razliitih ljudi

Vreme koje je potrebno da broj CD4 padne (npr. na 200 elija/mm) varira od osobe do
osobe.
CD4 polazna taka
Broj CD4 elija
spori progresori
brzi progresori (ARV
nakon 2-3 godine)
proseni progresori
(ARV nakon 7-8
godina)
primarna infekcija
(proseno 6 meseci)
Vreme (godine)
Proseno vreme pada broja CD4na 200 elija/mm:

kod <5% osoba treba 1-2 godine (brzo napredovanje)
kod 10% osoba treba 3-4 godine
kod 70% osoba treba 5-9 godina
kod 10% osoba treba 10-12 godina
kod <5% osoba broj CD4 nee opadati ak i nakon 10-15 godina (dugotrajno sporo
napredovanje)
U sluaju da je osoba bila ozbiljno bolesna u momentu inficiranja HIV-om (u toku serokonverzije)
gubie bre CD4 elije
Ne postoji nain na osnovu kojeg moemo proceniti koliko e brzo HIV napredovati osim da, s
vremena na vreme, pratimo broj CD4 elija.
Osobe kod kojih HIV infekcija bre napreduje i koje bre gube CD4, takoe e imati dobar i
jak odgovor na terapiju kao i oni kod kojih infekcija sporije napreduje.
1.9 Tumaenje rezultata CD4 testa: broj CD4 i CD4 procenat

Samo jedan test i njegov rezultat u vidu broja CD4 elija sam za sebe ne znai mnogo. Vano je
da se uradi vie testova tokom vremena kako bi se mogao sagledati trend kretanja broja CD4.
Kada se ima nekoliko rezultata moe se videti kakav je trend - da li broj CD4 elija pada ili raste i
koliko se to brzo deava ili je broj CD4 stabilan. Broj CD4 moe da pada i raste u zavisnosti od
doba dana, od toga da li ste jeli neto masno, od toga da li ste upravo trali uz stepenice ili ako
postoji neka druga infekcija, ak i od toga da li je u tom uzorku krvi samo bilo vie ili manje elija.
Zato se trend kretanja broja CD4 elija zasniva na prosenim rezultatima. Ovako izgleda jedan
trend kretanja broja CD4 elija.
13
Broj CD4 elija
Prosean broj CD4

elija
Stvarni broj CD4
elija
2-10 godina
Svaka taka na isprekidanoj liniji pokazuje pojednani ''apsolutni'' broj CD4. To je broj CD4 elija
u kubnom milimetru (broj elija/mm) ili mikrolitru (broj elija/L) krvi.U strunim nalazima ovo je
ponekad napisano kao ''broj elijax106/L".
Puna linija pokazuje prosek tih rezultata. U ovom primeru pokazuje da je trend broja CD4 da
opada kako vreme prolazi. Ako test nekada pokae neoekivano veliki ili mali broj CD4 trebalo bi,
ako je mogue, da se rezultat potvrdi tako to e se uraditi jo jedan test.
Procenat CD4 (CD4%) je ponekad bolji pokazatelj toga da li je dolo do promene u imunom
sistemu. Pokazuje procenat CD4 limfocita od ukupnih limfocita.
CD4% koji je oko 12-15% otprilike odgovara broju CD4 ispod 200 elija/mm.
CD4% oko 29% odgovara broju oko 500 elija/mm, ali je za vee vrednosti iri opseg.
CD4% kod HIV negativne osobe je oko 40%.
Za praenje HIV infekcije kod dece ne koristi se apsolutni broj CD4 ve procenat CD4 (CD4%).
1.10 Razlike izmeu odraslih i dece

Deca generalno imaju vei broj CD4 nego odrasli.
Bebe imaju vei broj CD4 nego deca.
Kako vreme protie, tj. kako starimo, broj CD4 postepeno opada.
Poto su razlike u broju CD4 kod dece velike, deca koja su HIV pozitivna se prate pomou
CD4% pre nego pomou apsolutnog broja CD4.
1.11 Razliiti stadijumi infekcije

Stadijumi HIV infekcije su opisani drugaije u zavisnosti od organizacije koja ih je opisivala, kao
to je Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO) ili ameriki medicinski sistem (US CDC), tako da
izmeu ova dva sistema opisivanja postoje male razlike. Sada kada postoji efikasna terapija, ovi
stadijumi i nisu tako vani. Definicija SZO se oslanja na simptome, a ne na rezultate testova.
Amerika definicija se bazira na simptomima i rezultatima laboratorijskih analiza.
SZO klasifikacioni sistem:
U kategorijama SZO se ne uzima u obzir broj CD4 elija ve postojanje odreenih simptoma iji
spisak se nalazi u Dodatku II. Na osnovu postojanja odreenih simptoma postoje sledei stepeni:
Stadijum 1: osoba bez simptoma, normalno aktivna.
Stadijum 2: simptomi postoje, ali su blagi i mogu se leiti ambulantno.
Stadijum 3: u postelji vie nego obino, ali tokom prethodnog meseca < 50% vremena normalno
provedenog tokom dana.
14
Stadijum 4: tokom proteklog meseca u postelji > 50% vremena tokom dana.
US CDC klasifikacioni sistem:
Klinike kategorije su odreene slovima A, B i C.
CD4 broj je odreen brojevima 1, 2 i 3.
Klinike kategorije
bez simptoma
primarna infekcija
Broj CD4
Simptomi
(koji nisu pod
A i C)*
AIDS
dijagnoze**
1 = 500 ili vie

2 = 200 - 499
3 = manje od 200
* Pod manje ozbiljnim i ranim simptomima smatraju se : kandida (soor) u ustima ili vagini, koja
ne odgovara na leenje, poviena telesna temperatura (preko 38.5 stepeni C) ili proliv koji traje
>1 meseca, nono znojenje, umor i malaksalost, uveani i bezbolni limfni vorovi (na vratu, pod
pazuhom, na preponama), cerviksna displazija ili kancer in situ i zapaljenske bolesti u maloj
karlici
** Infekcije koje se javljaju u stadijumu AIDS-a su ozbiljne infekcije koje obuhvataju: kandidijazu
jednjaka, CMV bolest, vie aktivnih limfoma, plunu tuberkulozu, Kapoijev sarkom -KS, atipinu
mikobakterijsku infekciju - MAI, pneumocistis karini pneumoniju PCP, gubitak teine >10%,
bakterijsku upalu plua, progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju-PML, toksoplazmozu.
Pogledajte Dodatak I za itavu listu infekcija.
U SAD (ali ne u Evropi) se smatra da je osoba u stadijumu AIDS-a kada ima broj CD4 ispod 200
elija/mm , bez obzira na to da li ima ili nema klinike simptome.
Pre pojave efikasne terapije kategorizacija se vrila na osnovu toga koliko je osoba bolesna i na
osnovu oekivane duine ivota. Poto je danas mogue leenje, ove podele se manje koriste.
Pre pojava anti-HIV lekova ljudi se generalno nisu oporavljali, pa je put kroz stepene A, B, C bio
obino samo u jednom pravcu, to je danas zbog terapije izmenjeno.
Za vie informacija o klasifikaciji HIV infekcije pogledajte:
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-01-01#S3X
1.12 Pad broja CD4 i oportunistike infekcije

Oportunistike infekcije (OI) je naziv za bolesti povezane sa HIV-om sa kojima bi se organizam
inae normalno izborio. One nastaju zato to njihovi izazivai koriste priliku jer je imuni sistem
oslabljen.
to je manji broj CD4 elija to je vei rizik da e se pojaviti oportunistike infekcije.
Zato je vano da se prati broj CD4 kada niste na terapiji.
15
Moete biti dobro i zdravi i kada vam je broj CD4 ispod 200, ispod 100, ispod 50 ili ak ispod 10 ali je mnogo verovatnije da ete imati ozbiljnih zdravstvenih problema.
Razliite bolesti e se pojaviti pri razliitom broju CD4. Kada broj CD4 padne ispod 200
elija/mm javlja se rizik da e se pojaviti mnoge ozbiljne bolesti kao i one koje ugroavaju ivot.
Kada broj padne ispod 300:
Proliv zbog mikrosporidije i kriptosporidije
Koni problemi - Kandida (soor), suva koa i dr.
PCP (upala plua) i druge grudne infekcije
Toksoplazmoza- parazitarna infekcija koja obino uzrokuje oteenja u mozgu.
MAI / MAC - bakterijska infekcija slina tuberkulozi
Kriptokokna infekcija - gljivina infekcija koja moe uzrokovati meningitis i
simptome u pluima sline onima kao kod PCP.
CMV (citomegalovirus) - virusna infekcija koja moe uzrokovati trajan gubitak
vida i slepilo
Detaljnije informacije o OI date su kasnije tokom ovog seminara. Sutina je da to je nii
broj CD4 to je vei rizik da se jave gore nabrojane i druge bolesti. Kada se broj CD4
povea zbog uzimanja terapije va imuni sistem obino moe sam ponovo da se izbori sa
ovim infekcijama.
1.13 CD4 broj kao vodi za zapoinjanje terapije

Glavna svrha rezultata CD4 testa je da se proceni pravi momenat kada treba zapoeti leenje
antiretrovirusnom terapijom. Da su anti-HIV lekovi savreni - da nemaju neeljena dejstva i da se
ne razvija rezistencija na njih - onda bi ih svako odmah poeo piti, nakon to mu se dijagnostikuje
HIV infekcija. Meutim, nisu savreni. To znai da je potrebno da se proceni koji je to momenat
kada rizik od neuzimanja terapije prevazie rizike od njene upotrebe. Ili kada je dobrobit koju
donosi terapija vea od rizika negativnih stvari koje zbog lekova nastaju.
Generalno, mala je verovatnoa da e se bolesti koje prate HIV pojaviti dok je broj CD4 iznad 200
elija/mm. Nekoliko velikih studija pokazalo je da anti-HIV lekovi daju iste rezultate i kod osoba
koje su zapoele leenje sa 200, kao i kod onih koje su imale 350 i vie CD4 elija u momentu
zapoinjanja terapije.
Zato SZO i vodii za leenje iz Velike Britanije preporuuju da se leenje zapone kada osoba
nema simptoma i pre nego to broj CD4 padne ispod 200 elija/mm.
Ameriki strunjaci preporuuju da se leenje pone pre nego to broj CD4 padne ispod 350. Pre
vie godina se preporuivalo, i po vodiima iz SAD i Velike Britanije, da se leenje zapone i pri
veem broju CD4 elija tako da se moe oekivati da se sadanje preporuke u budunosti
promene posebno ako se pojave bolji lekovi koji se bolje podnose.
Ako imate neke simptome ili bolesti povezane sa HIV-om preporuuje sa da krenete sa leenjem
ak i ako vam je broj CD4 vei od 350.
Kada govorimo o brojkama nita nije bukvalno. Nee biti velike razlike ako ponete kada je broj
CD4 180 ili 220 ali bolje je da to bude neka brojka oko 200 nego da ekate predugo. Realno,
mnogi ljudi ponu sa leenjem kad im je broj CD4 veoma nizak, daleko ispod 200, pa se ipak
postignu dobri rezultati. To je tako zato to mnogi otkriju da su HIV pozitivni ve kad su bolesni i
kad im je broj CD4 ispod 200.
1.14 Renik: Poglavlje1

Akutna infekcija rana infekcija (prvih nekoliko meseci od momenta infekcije HIV-om).
Antitelo- posebni proteini koji nastaju kao odgovor odbrambenog sistema na prisutvo antigena
(uzronik bolesti).
Antigen- infektivni materijal poreklom od uzronika bolesti (virus, bakterija itd.)
Tuberkuloza - bakterijska infekcija koja najee zahvata plua, ali moe da zahvati i bilo koji
drugi organ.
CD4 elija - elija odbrambenog sistema (CD4 limfocit, T helper limfocit). alje signal drugoj vrsti
16
elija CD 8 da uniti virus. HIV napada CD4 elije i koristi ih kao fabrike za razmnoavanje.
CD8 elija - elija odbrambenog sistema (limfocit) koja ubija elije inficirane HIV-om.
Hronina infekcija infekcija koja traje due vreme (sve to traje due od 6 meseci).
CMV - citomegalovirus - virusna infekcija koja moe uzrokovati gubitak vida i slepilo. Veinom se
javlja tek poto broj CD4 padne ispod 50. Moe da zahvati i druge organe.
Imuni sistem odbrambeni sistem organizma.
MAC / MAI - bakterijska infekcija slina tuberkulozi koja se naziva MAI u Evropi i MAC u SAD.
Oportunistike infekcije (OI) infekcije koje se javljaju kada je imuni sistem oteen zbog
HIV-a.
Pofilaksa- konkretno, lek koji uzima da bi spreio nastanak neke bolesti u budunosti, a
uopteno svaka mera koju preduzima kako bi se spreila pojava bolesti.
Surogat marker/indirektni pokazatelj - indirektna mera za neto drugo to se ne moe lako
direktno izmeriti (npr. broj CD4 elija je indirektan pokazatelj za HIV infekciju).
Toksoplazmoza infekcija koja pogaa mozak (moe izazvati gubitak pamenja). Kada CD4
padne ispod 100 vei je rizik da e doi do pojave toksoplazmoze. Kotrimoksazol (Baktrim) moe
zatititi od toksoplazmoze.
SZO- Svetska zdravstvena organizacija
1.15 Pitanja: Poglavlje1

1. Imuni sistem i imunologija - osnove
Objasnite:
1. ta znai skraenica AIDS (sida)?
2. ta je CD4 T elija?
3. ta je CD8 T elija?
4. Koliki je prosean broj CD4 elija kod odrasle, HIV negativne osobe?
5. Navedite druge nazive za svaku od ovih elija.
6. ta je CD4% i kada se koristi?
7. Koja je razlika izmeu elijskog i humoralnog imunog odgovora? Koji odgovor organizam
koristi da se bori protiv HIV-a?
8. ta je surogat marker/indirektni pokazatelj?
9. Koliko esto treba da se radi CD4 test? (Opiite par razliitih situacija).
10. Kako rezultati CD4 testa utiu na odreivanje vremena zapoinjanja terapije?
11. Opiite ta se deava sa brojem CD4 elija nakon inficiranja HIV-om i tokom infekcije?
12. Nacrtajte grafikon koji to prikazuje.
13. Koje OI e se verovatno pojaviti kada broj CD4 padne ispod broja: 300, 200, 100, 50?
14. Koja je glavna razlika u broju CD4 elija kod dece i odraslih?
15. ta je antigen?
16. ta je antitelo?
Sada napiite 1000 rei o imunom sistemu, CD4 elijama, CD4 testu, pri emu koristite sve to
ste ovde nauili, ali i ono to ste nauili iz drugih izvora (npr. kao da pravite jedan letak koji bi ste
poslali nekome ko bi eleo da zna neto vie o ovoj temi).
1.16 Evaluacija poglavlja 1

Molimo Vas da odvojite par minuta kako biste popunili evaluaciju
Odeljak 1:
Koliko su vam ove informacije bile nove? Nijedna 1 2 3 4 5 Sve
Koliko vam je bio koristan materijal? Veoma 1 2 3 4 5 Nije bio
Koliko vam je pomoi bilo potrebno da reite pitanja?
Da li ste dobili dovoljno pomoi i objanjenja kako biste razumeli ovo poglavlje?
Da li ste nali neke bolje internet sajtove sa novim informacijama, ako jeste, koji su to sajtovi?
Da li su vam pitanja bila korisna ili ste ve ranije imali ove informacije?
Kolika vam je bila prolaznost na testu?
Za nedelju dana ponovo sedite i reite test da vidite koliko ste zapamtili.
Da li vam je prolaznost na testu bolja nego ranije?
17
Poglavlje 2: Virusologija, HIV i koliina virusa u krvi

(viral load, viremija)
2.1 Uvod
U drugom delu nalaze se informacije o HIV virusu: kakva vrsta infekcije je HIV infekcija, ta se
deava nakon zaraavanja HIV-om i kako se ovaj virus prati.

Nakon ovog dela trebalo bi da razumete:
Definiciju HIV-a,
Razliku meu razliitim uzronicima bolesti: virusima, bakterijama, gljivicama i parazitima,
Dinamiku virusa u akutnoj (ranoj) i hroninoj infekciji (spontani tok HIV infekcije),
Uticaj koinfekcija na koliinu virusa u krvi,
Kratku istoriju tehnologije i tanosti viral load testa,
Vanost praenja koliine virusa u krvi kada ste na terapiji, kao i kada ne koristite ARV lekove,
ivotni ciklus virusa,
Osnove nastanka rezistencije,
Da rekapitulirate grafikone koje se odnose na broj CD4 i rezultate viral loada (koliine virusa u
krvi).
2.3 Definicija HIV-a

HIV je skraenica od Virus Humane Imunodeficijencije.
Imunodeficijencija znai smanjen imunitet.
Virus je vrsta mikroorganizma koji se moe razmnoavati samo unutar elije nekog drugog ivog
organizama. Neki virusi su bezopasni dok drugi mogu uzrokovati razne bolesti. Antivirusni lekovi
su lekovi koji se koriste za leenje virusnih infekcija. Hepatitis A, B i C, infekcija
citomegalovirusom (CMV), herpes (HSV) su primeri infekcija koje uzrokuju virusi, a koje pogaaju
HIV pozitivne osobe.
2.4 Drugi uzronici bolesti

Drugi uzronici bolesti su bakterije, gljivice, paraziti i protozoe za svakog od ovih uzronika se
koristi druga vrste lekova. Npr. antibiotici nee pomoi kod virusne infekcije. Oni deluju na
bakterije. Ponekad je teko odrediti da li je uzronik bolesti bakterija ili virus jer oni mogu izazvati
iste ili sline tegobe.
Bakterije bakterije su jednoelijski mikroorganizmi. Neke od njih normalno ive u organizmu i
pomau mu u nekim funkcijama, kao to je varenje hrane, dok druge bakterije izazivaju bolesti.
Lekovi koji se koriste za leenje bakterijskih infekcija su antibiotici. Primeri bakterijskih infekcija
koje pogaaju HIV pozitivne osobe su tuberkuloza, bakterijska upala plua, upala sinusa,
gonoreja, neke infekcije koe itd.
Gljivice gljivice su vieelijski organizmi koji izazivaju gljivine infekcije. Primeri gljivinih
infekcija koje pogaaju HIV pozitivne osobe su kandida (soor) i kriptokokoza. Za leenje gljivinih
infekcija koriste se lekovi koji se zovu antimikotici.
Paraziti su organizmi koji ive u ili na drugom organizmu - domainu koji im obezbeuje hranu.
Poto se virusi, bakterije i gljivice mogu opisati u ovom kontekstu, pod parazitima se konkretno
misli na protozoe (jednoelijski paraziti) i helminte (vieelijski paraziti) Parazitarne infekcije koje
pogaaju HIV pozitivne osobe su: toksoplazmoza, infekcije izazvane kriptosporidijumom i
mikrosporidijumom.
2.5 HIV i infekcija

HIV je, zapravo, teko dobiti. Ali, sa druge strane, za neke osobe je dovoljan jedan kontakt sa
virusom da postanu HIV pozitivne. Virus umire za oko minut ako zaraena krv ili druge telesne
tenosti u kojima se virus nalazi, dospeju van tela. Iako HIV-a ima u pljuvaci, njome se ne moe
preneti HIV.
Koliina HIV-a u krvi meri se posebnim testovima viral load testovi o kojima e biti govora
18
kasnije u poglavlju.
Rizik da se zarazite HIV-om povezan je sa rizikom da virus doe u kontakt sa povreenom
koom ili sluzokoom, a najvei je kada je koliina virusa u krvi velika (visok viral load).
Veina osoba koje ive sa HIV-om e biti dobro dugi niz godina nakon inficiranja. Neki (manje od
5%) e se razboleti za nekoliko godina dok e manji broj ljudi (takoe manje od 5%) biti bez
problema 15 i vie godina pre nego im bude potrebna terapija.
Iako mnogo informacija o zdravlju i HIV-u proizilazi iz rezultata razliitih testova krvi, samo 2% od
ukupne koliine HIV-a u telu nalazi se u krvi. Preostala, vea koliina, nalazi se u vaem limfnom
sistemu i limfnim lezdama. Limfne lezde su male ''kuglice'' koje se ponekad uveaju pa se
mogu opipati na vratu, pod pazuhom, na preponama i drugim delovima tela.
2.6 Promene u koliini virusa tokom rane i hronine infekcije
Viral load
Spontani/prirodni tok bilo koje bolesti je termin pod kojim se opisuje kako odreene bolest tee i
napreduje bez ikakvog leenja. Veoma je vano razumeti spontani tok HIV infekcije u okviru koje
se razlikuje nekoliko razliitih perioda inficiranje, serokonverzija, primarna infekcija, hronina
infekcija i kasna faza-bolesti.
Fig. 1: ta se deava sa rezultatima viral loada (PCR-a) nakon infekcije
2-10 godina
Nakon infekcije HIV-om
viral load visoko skae
i tad ste veoma
infektivni
Viral load zatim

kod veine ljudi brzo
padne, a potom se ponovo
poveava sporije
tokom nekoliko godina
Ako usled leenja

va viral load padne
ispod 50 kopija
biete dobro dugi
niz godina
Inficiranje (momenat zaraavanja) ovo je trenutak kada virus ue u prvu eliju i inficira je.
Potrebno je nekoliko sati da se ova, virusom zaraena elija, prenese do limfnih vorova. Tokom
sledeih nekoliko dana i nedelja virus nastavlja da se razmnoava. U tom periodu koliina virusa
u krvi se veoma poveava (poveava se viral load) i to jako brzo.
Serokonverzija poto se poveava koliina virusa (viral load), nivo virusne aktivnosti je visok
zbog ega se kod 50-80% osoba pojavljuju nespecifini simptomi u vidu znojenja, poviene
telesne temperature, slabosti, umora itd. Telo na ovu novu infekciju reaguje aktivacijom imunog
sistema koji proizvodi antitela protiv virusa. Nakon momenta infekcije, imunom sistemu je
potrebno od jednog do tri meseca da stvori dovoljnu koliinu antitela na HIV koja se onda mogu
detektovati standardnim HIV testovima.
Primarna HIV infekcija (PHI) - naziva se i rana infekcija ili akutna infekcija. Obino se pod
primarnom infekcijom smatra prvih est meseci od momenta inficiranja.
Hronina infekcija - hronina infekcija je naziv za period infekcije posle prvih 6 meseci od
momenta inficiranja. Moe da traje mnogo godina, a bez terapije, kod veine osoba, hronina
infekcija traje 2-10 godina. Sa terapijom hronina infekcija moe da traje koliko i ivotni vek, npr.
19
20, 30, 40 i vie godina.

Kasni i poslednji stadijum infekcije - AIDS - karakterie ga pojava ozbiljnih oportunistikih
infekcija. Ovaj stadijum se via kod ljudi koji nisu imali mogunost da se lee, kod kojih je veoma
kasno postavljena dijagnoza ili kod kojih je terapija prestala da deluje.
2.7 Reinfekcija HIV-om

U skorije vreme prijavljeno je nekoliko sluajeva reinfekcije HIV-om (ponovna/dodatna infekcija
HIV-om). Pod tim se podrazumeva da je neko kome je ve dijagnostifikovan HIV, bio izloen, i
inficiran, drugom podvrstom HIV-a. Dugo se smatralo da, kada se jednom inficira HIV-om,
reinfekcija ne predstavlja dodatni rizik. Jo uvek nije jasno koliko esto uopte dolazi do
reinfekcije.
Tokom skoranjih studija zabeleeni su primeri da je osobama kojima je anti-HIV terapija dobro
delovala, a koje su se reinficirale u kontaktu sa osobom iji je HIV rezistentan na lekove, terapija
prestala delovati. To je upravo realni rizik od reinfekcije. Dvoje ljudi koji su inficirani isitim
rezistenznim virusom, ili dvoje inficirani istim nerezistentnim virusom, nemaju rizik od reinfekcije
kao dvoje ljudi od kojih je jedno inficirano rezistentnim virusom, a drugo virusom na koji lekovi
deluju, tj. nije se razvila rezistencija.
2.8 ta je to viral load test (PCR)?

Viral load testom se meri koliina HIV-a u uzorku krvi. Nakon inficiranja koliina virusa u krvi je
veoma visoka. Onda telo poinje da se bori pa koliina virusa opada na mnogo nii nivo. Nakon
nekog vremena, obino nakon nekoliko godina, koliina virusa se ponovo poveava i to znatno
(oko 50,000 - 200,000 kopija/mL). Istovremeno broj CD4 limfocita pada i to na oko 200
elija/mm.
Viral load test se radi pre poetka leenja, da se utvrdi koliina virusnih kopija u krvi i posle
zapoinjanja leenja da bi se proverilo da li terapija deluje. Ako je anti-HIV terapija dovela do toga
da test pokazuje manje od 50 kopija/mL to znai da e se odabrani lekovi moi koristiti vie
godina.
Viral load test se koristi u mnogim zemljama, ali u nekima nije stalno dostupan. Osim toga viral
load i CD4 test su skupi, u nekim zemljama su ak skuplji i od lekova. Zato se rade istraivanja
kako bi se napravili novi testovi koji bi bili jednako dobri, ali jeftiniji i jednostavniji za izvoenje.
Iako vi moda nemate mogunost da uradite ove testove i dalje je vano da razumete kako se
menja broj CD4 elija i koliina virusa u krvi (viral load). Rezultati ova dva testa e svakom lekaru
rei koliki rizik predstavlja HIV za vae zdravlje i da li anti-HiV lekovi dobro deluju.
2.9 Istorija tehnologije viral load testa

Da nije postojao viral load test mogue je da se kombinovana terapija nikada ne bi razvila i
razumela. Tokom 90-ih godina prolog veka, test je predstavljao novu tehnologiju koja se tek
poela razvijati, i to kao metoda u istraivanjima.
Viral load testovi su pokazali da HIV infekcija nije nikad pritajena ve da postepeno napreduje i
da je uvek aktivna.
Postoje tri glavne vrste viral load testova:
I) PCR polimerazna lanana reakcija (pie se kao PCR )
II) bDNA - fragmentisana DNA
III) NASBA
Princip testova je da se mali uzorak virusa umnoi mnogo puta kako bi se lake prebrojala
koliina virusa. Ali ovo znai da pojedinani rezultati bilo kog testa nisu apsolutno precizni i mogu
da imaju odreenu greku.
Stoga, ako je va rezultat viral loada 30 000 - mogue je da je stvarni rezultat negde izmeu
10 000 i 90 000 kopija/mL.
Kao i kod rezultata CD4 testa, vano je da se prati trend rezultata (promene u rezultatima) kroz
nekoliko testova kako bi se stekla slika da li se situacija menja.
Nikada ne donosite odluku u vezi sa terapijom samo na osnovu rezultata jednog testa.
Razliiti testovi imaju razliitu osetljivost za donju granicu koliine virusa koju mogu izmeriti.
Na primer, prvi testovi iz 1995 mogli su meriti koliinu veu od 10 000 kopija/mL.
Ve 1996-7. sledei testovi mogli su meriti koliinu iznad 400 ili 500 kopija/mL.
20
Od 1998. veina testova koji se rutinski koriste, mere koliinu virusa do 50 kopija/mL, a neki
testovi koji se koriste u istraivanjima, jo su osetljiviji (donja granica im je 5 kopija/mL).
Kada su se pojavili prvi viral load testovi, mnogi lekari mislili su da nee biti mogue da se prati
napredovanje bolesti za svakog pojedinca posebno.
2.10 Uticaj koinfekcija na viral load (PCR rezultat)

Prisustvo drugih infekcija moe imati uticaj na koliinu HIV-a, tj. viral load.
Seksualno prenosive infekcije kao herpes, gonoreja i sifilis poveavaju koliinu HIV-a u semenoj i
vaginalnoj tenosti.
Postojanje druge aktivne virusne infekcije, kao npr. gripa, moe da utie tako da se povea viral
load.
I reakcije nakon neke vakcinacije mogu privremeno poveati viral load.
2.11 Odeljci i skrovita /skrovita mesta

Iako mi merimo koliinu virusa u krvi koja predstavlja celinu za sebe, u telu postoje druga vana
mesta koja imaju barijere koje spreavaju slobodno kretanje i HIV-a i anti-HIV lekova.
Ta mesta se nekada nazivaju odeljci ili skrovita.
Obuhvataju polni sistem, modanu tenost (likvor) - tenost koja cirkulie oko mozga i kimene
modine - i sam mozak.
U tim posebnim celinama HIV se moe drugaije razvijati. Neki lekovi bolje i lake prodiru u te
sisteme. Rezistencija moe biti drugaija u tim odeljcima - moe da nastane u jednom odeljku pa
da se odatle iri na druga mesta. Takoe, vrednosti viral loada mogu biti razliite u svakom
odeljku posebno. Sve ovo ini HIV veoma komplikovanom boleu - poto se krv koristi za veinu
testova, malo je verovatno da ete znati ta se deava u ostalim odeljcima.
2.12 Vanost viral loada kada jeste i kada niste na terapiji

Kada niste na terapiji:
Kada niste na anti-HIV terapiji, onda je za orijentaciju o zdravstvenom stanju vaniji broj CD4
elija nego viral load.
Viral load testovi su i dalje korisni, ali nisu toliko vani za predvianje rizika pojave infekcije ili za
odluku kada poeti sa terapijom.
Jedini izuzetak je ako je viral load veoma visok. Ako je va viral load preko 100 000 ili ak preko
500 000, to e biti razlog da se sa terapijom pone i ranije, dok je broj CD4 vei od 200.
Kada ste na terapiji:
Ako koristite anti-HIV terapiju onda su viral load testovi verovatno vaniji nego CD4 testovi. To je
zato to se broj CD4 elija poveava upravo zbog korienja terapije.
Dok ste na terapiji va viral load je dobar pokazatelj ta moete oekivati koliko dugo e terapija
delovati. Ponekad se viral load testovi koriste da se proveri i posveenost terapiji. Ako je va viral
load ispod 50 kopija/mL onda kombinacija koju koristite moe dobro delovati dugi niz godina. Ako
je viral load nizak, rezistencija obino nastaje samo ako proputate ili kasnite sa uzimanjem
lekova. Ako se koliina virusa u krvi smanjuje, ali je broj kopija oko npr. 500 kopija/mL HIV se
ipak, svakog dana, umnoava u dovoljnoj koliini da moe nastati rezistencija na bilo koji lek iz
kombinacije koju koristite.
Ako vam nisu dostupni viral load testovi onda e va lekar procenjivati situaciju i donositi odluke
na osnovu CD4 testova ili na osnovu klinikih simptoma.
Koliina virusa u krvi kod dece je vea nego kod odraslih kada ne koriste anti-HIV terapiju, ali je
podjednako vano da se i kod dece na terapiji broj kopija smanji ispod 50 kopija/mL.
Jo nije ba jasno koliko esto treba proveravati viral load. Vodii dobre prakse iz UK i SAD
preporuuju da se viral load test radi svakih 3-6 meseci kada niste na terapiji i svaka 3 meseca
kada ste na terapiji. Takoe preporuuju da se uradi viral load test jedan mesec nakon to ste
otpoeli terapiju ili imali bilo koju promenu u kombinaciji lekova.
2.13 ivotni ciklus virusa, rezistencija na lekove i posveenost terapiji

Kod svakog ko je HIV pozitivan i ko se ne lei antiretroviralnom terapijom dnevno se proizvodi
nekoliko biliona kopija virusa. Tokom proizvodnje tog ogromnog broja kopija virusa esto se
21
deava da nastanu male greke u kopiranju koje se zovu mutacije.

Kada ne pijete lekove ne postoji razlog da nastane neka posebna mutacija zato to one obino
nisu toliko jake kao originalni divlji virus koji je uao u telo u prvom momentu.
Meutim, kada ste na terapiji, neke mutacije koje se dogode dovee do toga da lekovi koje pijete
postanu manje delotvorni ili u potpunosti prestanu delovati. Virus koji ima ovu mutaciju nastavlja
da se razmnoava i u jednom momentu se moe desiti da je veina vaeg virusa u krvi poreklom
ba od tog mutiranog virusa. Tada lekovi koje koristite vie ne deluju, to znai da se razvila
rezistencija - otpornost - na lek ili lekove koje pijete. Obino se istovremeno razvije rezistencija i
na lekove koje vi ne pijete, a koji su slini vaim lekovima to se naziva ukrtena rezistencija.
to je vei viral load, dok ste na anti-HIV terapiji, vea je i verovatnoa da e nastati rezistencija.
Upravo je to razlog zato treba to bre sniavati viral load do idealnog broja ispod 50 kopija/mL.
Rezistencija i posveenost leenju su blisko povezane. Ako proputate ili kasnite da popijete
jedan ili sve svoje lekove poveavate ansu da se razvije rezistencija. To se deava zato to
koncentracija lekova, zbog kanjenja ili proputanja doze, padne ispod potrebnog minimalnog
nivoa.
Meusobne interakcije lekova mogu, takoe, da utiu na nivo ARV lekova u krvi.
ARV lekovi mogu da intereaguju sa drugim anti-HIV lekovima, kao i sa lekovima za leenje OI
(posebno sa lekovima za leenje TBC). Mogu da intereaguju i sa drogama, kao i sa pomonim
lekovitim sredstvima i biljnim lekovima. Ba zato je uvek vano da lekaru kaete koje sve lekove,
pomona lekovita sredstva i droge uzimate.
Kako bi se obezbedila potrebna koliina leka u krvi, (koliina kojom se postie oekivano dejstvo
leka) vano je da se pridravate i specijalnih uputstava u vezi sa tim kako treba da pijete lek na
prazan stomak ili tokom jela.
Mutacije, koje se javljaju samo kada je koncentracija leka premala, mogu da potpuno zaustave
delovanje lekova. Zato je posveenost terapiji i leenju kritina taka, najvanija stvar.
O rezistenciji i posveenosti leenju detaljno pie u treem poglavlju.
2.14 Meusoban odnos broja CD4 i viral loada

Iako se mere potpuno razliite stvari obino se moe uoiti obrazac odnosa izmeu rezultata CD4
testa i viral loada:
Generalno, kada je viral load nizak, broj CD4 e biti visok.
Slino tome, kada je broj CD4 elija mali, viral load e biti visok.
Nekoliko nedelja od momenta inficiranja koliina HIV-a u krvi brzo raste, a broj CD4 elija opada.
Potom, kako imuni sistem poinje da sputa viral load na manje koliine, broj CD4 elija ponovo
raste.
Ponekad ove dve stvari nisu u tako jasnom odnosu, tj. promene u viral loadu i broju CD4 elija se
ne deavaju istovremeno jer je za promene rezultata testova potrebno odreeno vreme i to je
obino sluaj :
I) kada se pone terapija viral load veoma brzo opadne, dok je potrebno i nekoliko meseci da broj
CD4 pone da raste.
II) Ako izabrana kombinacija prestane da deluje, viral load se ponovo poinje poveavati, dok broj
CD4 elija moe jo odreeno vreme da se poveava, ali to viral load postaje vei broj CD4
elija obino poinje da opada.
Sada moete videti u kakvom odnosu su krivulje koje prikazuju broj CD4 elija i viral loada.
22
Prvo bez terapije:
Prirodni tok HIV infekcije (bez ARV terapije)

2 miliona
CD4+
elija/mm
viral load.
2-8
ned
Infekcija
1-3
mes
2-10 godina
Asimptomatski
Serokonverzija
Simptomatski
2-3 godine
AIDS
Smrt
I onda sa terapijom:
Efekat ARV terapije (na prirodni tok HIV infekcije)

2 miliona
CD4+
elija/mm
viral load .
< 50 kopija mL
1-12 god
hronina
infekcija
1-40+ godina
1-6
mes
Poetak
leenja
viral load
< 50 kopija mL
23
2.15 Renik poglavlje 2

ARV - antiretrovirusni - lek koji se koristi protiv retrovirusa (npr anti-HIV lek)
Bakterija- jednoelijski mikroorganizam koji moe izazvati neku bolest
Limfni sistem - sudovi, lezde, organi i bistra tenost koji su deo imunog sistema
Spontani/prirodni tok infekcije - obrazac napredovanja bolesti ako se ona ne lei
Jedro (nukleus) -sastavni deo elije u kojem se nalazi DNK
Parazit - ivotinja ili biljka koja hranu i drugu podrku neophodnu za odravanje dobija od drugog
organizma
Protozoa jednoelijski parazit, sadri jedro
Rezistencija otpornost na lekove nastala zbog promene u genetskoj strukturi organizma.
Serokonverzija - period tokom koga telo stvara imuni odgovor na prisustvo HIV-a (obino 2-3
nedelje nakon inficiranja, retko mnogo due)
Viral load test - test za odreivanje koliine virusa. Za testiranje se koristi uzorak krvi, ali se
moe raditi i iz uzorka vaginalne tenosti, sperme ili modane tenosti.
Virus - infektivni organizam koji se moe razmnoavati samo u eliji neke druge biljke ili ivotinje,
i naravno oveka.
2.16 Pitanja: poglavlje 2

1. ta je HIV, ta znai skraenica HIV?
2. Koliki procenat ukupne koliine HIV-a u telu cirkulie u krvi?
3. Gde se nalazi ostatak?
4. Zato se koriste testovi viral load i CD4?
5. ta su ''skrovita''?
6. Zato rezultat viral loada moe biti drugaiji ako se uzme uzorak sa tih drugih mesta?
7. Nabrojte etiri glavna uzronika infekcija i bolesti.
8. Objasnite dinamiku promena koliine virusa u ranoj i hroninoj infekciji i kako e se menjati
vrednost rezultata viral loada tokom vremena ako se ne koristi ARV terapija (npr. 2 nedelje, 2
meseca, 2 godine nakon infekcije) i ako se koristi terapija (1 nedelju, 1 mesec, 6 meseci od
poetka terapije).
9. Nacrtajte jednostavan grafikon kao odgovor na 8. pitanje.
10. Kratko ispriajte istoriju viral load tehnologije i nivoa osetljivosti testova.
11. Nabrojte tri tipa viral load testova.
12. Kakva je vanost rezultata viral loada za nekoga ko je na anti-HIV terapiji?
13. Kakva je vanost rezultata viral loada za pacijenta koji jo uvek nije poeo da pije
antiretrovirusne lekove?
14. Objasnite prostim jezikom kako HIV postaje rezistentan na terapiju.

Molimo Vas da odvojite par minuta kako biste popunili evaluaciju.
Odeljak 2:
Koliko pomoi vam je bilo potrebno da reite pitanja?
24

3.1 Uvod u poglavlje 3
U ovom treem delu upoznajemo se sa osnovama leenja HIV infekcije. Obrauje se medicinski
pristup leenju, ali i kako HIV pozitivna osoba treba da se odnosi prema terapiji.
Antiretrovirusna kombinovana terapija je dosta komplikovanija od mnogih drugih terapija koje se
koriste za leenje nekih drugih bolesti. Zato je vano da svaka osoba koja poinje leenje razume
poneto o terapiji kako bi lekovi to bolje i due delovali.

Po zavretku ovog poglavlja trebalo bi da razumete osnove o tome:
Kako deluju antiretrovirusni lekovi.
Koje su preporuke za leenje - korienje 3 ili vie lekova i dostizanje nemerljive koliine virusa
u krvi.
Glavni lekovi koji se koriste i generike kombinacije.
Izbor lekova i neeljeni efekti.
Posveenost terapiji i nivo lekova u krvi, ukljuujui i praktini aspekt (ta kad se zakasni sa
dozom, kada se propusti uzimanje leka, saveti ako se razbolite, koliko su vane dobre navike itd.)
Rezistencija (otpornost) i prestanak delovanja lekova.
3.3 ta je kombinovana terapija?

Kombinovana terapija je termin koji oznaava istovremeno korienje tri ili vie razliitih anti-HIV
lekova (antiretrovirusnih lekova ARV lekova) za leenje HIV infekcije. ARV je skraenica od rei
antiretrovirusni, a lekovi se zovu tako jer je HIV retrovirus.Takoe se naziva trojna (tripla) terapija
ili HAART (visoko aktivna antiretrovirusna terapija). Terapija upravo i deluje zato to se u isto
vreme protiv virusa bore tri leka. Ako kasnite sa uzimanjem leka u predvieno vreme ili
proputate uzimanje doze, lekovi moda uopte nee delovati ili e delovati samo nekoliko
meseci. Sve ovo govori da je HIV infekcija komplikovana za leenje.
3.4 Da li lekovi zaista deluju?

Da! U svakoj zemlji gde se koristi kombinovana terapija (HAART) primeeno je znaajno
smanjenje komplikacija i smrtnih sluajeva prouzrokovanih HIV infekcijom.Terapija je uspena
kod ena, mukaraca i dece. Ona deluje nezavisno od naina na koji je osoba inficirana
seksualnim kontaktom, putem intravenskog korienja narkotika ili preko zaraene krvi ili krvnih
produkata. Korienje lekova protiv HIV-a, tano na nain propisan od strane lekara, rezultirae
znaajnim smanjenjem koliine virusa u vaem telu. Samim tim, va imuni sistem e se oporaviti i
ojaati. Sada kada postoji anti-HIV terapija jo je vanije da znate da li ste HIV pozitivni.
Generiki lekovi deluju podjednako dobro kao i lekovi poznatih farmaceutskih kompanija, a
ponekad se prave i u formulacijama koje su lake za uzimanje.
3.5 Kako deluju anti-HIV lekovi- glavne vrste lekova

Kao i svako ivo bie, HIV se mora razmnoavati i to upravo radi u CD4 eliji. Taj proces se
odvija u nekoliko stadijuma, a anti-HIV lekovi deluju tako to se meaju u pojedine stadijume i
ometaju proces. Razliite vrste anti-HIV lekova deluju u razliitim stadijumima ivotnog ciklusa
virusa. Postoje 4 glavna stadijuma ovog ciklusa u kojima deluju anti-HIV lekovi.
etri klase lekova su:
Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTI) u literaturi na engleskom esto samo
'nucleosides ili nukes
nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NNRTI)
Inhibitori proteaze (PI)
Inhibitori fuzije (FI)
25
Slika 1. Anti-HIV lekovi deluju na razliite naine
HIV virus
Inhibitori fuzije - spreavaju ulazak HIV-a u

CD4 elije
CD4 elija
NRTI i
NNRTI
Proteazni inhibitori - spreavaju

nove HIV viruse da izau iz CD4
elije
zaustavljaju
razmnoavanje
virusa u CD4
eliji
HIV koristi CD4 elije kao fabrike za pravljenje stotina svojih kopija. Razliite
vrste anti-HIV lekova deluju u razliitim stadijumima ivotnog ciklusa virusa
3.6 Preporuke (protokoli, vodii,) za leenje

Mnoge zemlje ve imaju vodie za pravilnu upotrebu lekova. Postoje posebni vodii za leenje
odraslih, za leenje dece i ena u trudnoi, za one koji imaju koinfekciju - TBC ili hepatitis, za
posveenost terapiji i za leenje oportunistikih infekcija. Vodii su korisni samo ako se redovno
upotpunjavaju novim informacijama pa zato treba uvek proveriti kada su napisani. Mnogi su
dostupni na internetu. Generalno su napisani za lekare i to strunim jezikom. U njima se nalaze
miljenja o odreenim pitanjima, a oko kojih su se sloili strunjaci npr. kada zapoeti leenje
anti-HIV lekovima, koje lekove izabrati, kako se izboriti sa neeljenim efektima itd. Ovi vodii se
redovno auriraju novim informacijama.
Protokoli Svetske zdravstvene organizacije:
http://www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/
Ameriki vodii (za prevenciju, kombinovanu terapiju, oportunistike infekcije, decu i trudnice):
http://www.hivatis.org/
Britanski vodii koji se auriraju na dve godine:
http://www.bhiva.org
3.7 Kada je pravo vreme da ponem sa terapijom

Postoji nekoliko stvari o kojima treba razmisliti pre nego to se pone sa kombinovanom
terapijom.
26
I) Prvo- osoba mora biti spremna da pone leenje

To znai:
razumeti da e terapija pomoi u ouvanju vaeg zdravlja,
razumeti da 100% posveenost znai uzimanje bukvalno svake doze,
razumeti da 100% posveenost znai potovati sve preporuke u vezi sa posebnim nainom
ishrane,
razumeti da su neeljeni efekti obino blagi i da se moete izboriti sa njima,
Svi ovi nemedicinski aspekti su veoma vani. Osoba mora eleti da se aktivno posveti terapiji
pre nego to pone da je koristi. U suprotnom, posveenost leenju nee biti dobra, razvie se
rezistencija i terapija nee imati efekta.
II) Drugo svakome ko ima bilo koji simptom u vezi sa HIV infekcijom obino se preporuuje da
pone sa kombinovanom terapijom
III) Tree osobama koje imaju simptome ili nemaju nikakvih simptoma HIV infekcije preporuuje
se da ponu sa kombinovanom terapijom pre nego to im broj CD4 padne ispod 200 elija/mm,
Pogledajte prvo poglavlje da se podsetite detalja u vezi sa brojem CD4 elija i zapoinjanja
uzimanja kombinovane terapije.
3.8 Zato se koristi tri i vie lekova

Kada su se prvi put pojavili lekovi obino su se koristili svaki zasebno ili po dva u kombinaciji. U
oba ova sluaja povoljno dejstvo terapije trajalo je samo nekoliko meseci, najdue godinu dve i
brzo se razvijala rezistencija na lekove. Danas se u kombinovanoj terapiji istovremeno koriste tri i
vie lekova zato to nijedan lek sam za sebe nije dovoljno jak. U jednoj piluli moe se nalaziti
kombinacija koju ine tri leka. Imajte na umu da iako pijete jednu vrstu tableta, u njoj se moe
nalaziti vie razliitih lekova.
3.9 Smanjenje koliine virusa (rezultata viral load testa) na manje od 50 kopija/mL
Iako ljudi zapoinju leenje da bi poboljali ili ouvali svoje zdravlje, jedan od glavnih ciljeva
terapije, po veini vodia, jeste da se koliina virusa (viral load) smanji na nemerljivu koliinu
(ispod 50 kopija /mL). Kombinacija tri i vie lekova e dovesti do tog eljenog rezultata kod 5080% osoba koji poinju sa terapijom po prvi put. Ako ste postigli tako nizak viral load i ako
uzimate lekove na vreme, verovatno se kod vas nee razviti rezistencija pa ete moi koristiti istu
kombinaciju lekova dugo godina.
3.10 Izbor lekova

Postoji preko 20 anti-HIV lekova, ali nisu svi lekovi dostupni u svakoj zemlji. Lista lekova koje je
odobrila SZO i licenciranih lekova u Evropi i USA nalazi se u Dodatku IV .
Iako postoji nekoliko stotina moguih kombinacija ovih 20 lekova, samo nekoliko ih se
preporuuje u protokolima za leenje.
Obino su u pitanju ove kombinacije:
2 x RTI (nukes) plus NNRTI ili
2 x RTI (nukes) plus PI (preporuuje se PI sa ritonavirom)
SZO preporuuje 4 sline kombinacije koje su baziraju na NNRTI:
3TC + d4T + nevirapin
3TC + d4T + efavirenc
3TC + AZT + nevirapin
3TC + AZT + efavirenc
Kombinacije sa fiksnom dozom (FDC Fixed Dose Combinations) su one u kojima se ova tri leka
nalaze kombinovana u jednoj piluli. Proizvoai generikih lekova proizvode svoje kombinacije
koje nisu dostupne u svim zemljama.
Svaka kombinacija ima razliite prednosti i nedostatke:
kombinacija ija je osnova nevirapin preporuuje se enama koje su trudne.
kombinacija ija je osnova efavirenc - za osobe koje istovremeno treba da se lee od
tuberkuloze.
kombinacija ija je osnova efavirenc koristi se kod osoba koje ne podnose ili imaju neeljena
dejstva od nevirapina.
kombinacija ija je osnova efavirenc ne bi trebalo da se koristi kod ena koje ele da ostanu u
27
drugom stanju.
kombinacija ija je osnova d4T generalno se preporuuje jer je ovaj lek jeftin, ali ako se kao
neeljeno dejstvo javi neuropatija, d4T treba zameniti AZT-om.
kombinacija ija je osnova d4T generalno se preporuuje osobama koje imaju neeljene efekte
uzrokovane AZT-om.
kombinacija ija je osnova AZT ne preporuuje se ako ste anemini.
3.11 Neeljena dejstva

Neeljena dejstva su sva dejstva leka na va organizam koja se javljaju u toku primene terapije,
a koja nemaju terapijsku svrhu, tj. koje lekar nije nameravao ili eleo da postigne kada vam je
propisao lek.
Mnoge ljude brine uzimanje terapije zbog pojave neeljenih dejstava. Meutim, praktino kod
veine ljudi ona traju nekoliko nedelja, terapija postaje sastavni deo ivota koji se lako podnosi i
kontrolie. Treba da znate:
Mnoga neeljena dejstva su obino blaga.
Neeljena dejstva mogu se ublaiti primenom drugih lekova koji su jednostavni za
korienje.
Rizik od pojave ozbiljnih neeljenih dejstava je mali i trebalo bi da se na vreme uoe
tokom redovnih lekarskih kontrola. Vie informacija o ovim neeljenjim dejstvima se
nalazi u tekstu koji sledi.
Korist od anti-HIV terapije uglavnom je mnogo znaajnija od problema koje donosi pojava
neeljenih dejstava.
Mnoge osobe, iako imaju opciju da mogu da promene svoju kombinaciju anti-HIV lekova,
zanemaruju postojanje neeljenih efekata, to nije dobro. Ako su se pojavila neeljena dejstva
lekova, treba to pre da se obratite svom lekaru. Pobrinite se da dobro objasnite lekaru kako
neeljeni efekti utiu na va ivot. Ozbiljna i teka neeljena dejstva obino se mogu izbei ako
se lekovi promene. Pre nego to zaponete anti-HIV terapiju nauite neto o neeljenim
dejstvima lekova koje treba da pijete. Pitajte lekara kolika je verovatnoa da e se javiti neeljena
dejstva. Raspitajte se koliko osoba je moralo da prekine terapiju zbog pojave neeljenih efekata
(obino vrlo malo). ak i gruba procena e vam dati okvirnu sliku o pojavi neelenih efekata.
Tako ete znati ta da oekujete. Najea neeljena dejstva koja izazivaju anti-HIV lekovi koji
se, po preporuci SZO, preporuuju kao prva linija su detaljnije objanjena u poglavlju 4:
Neeljena dejstva i antiretrovirusna terapija.
3.12 Mogu li promeniti kombinaciju lekova?

Ukoliko teko podnosite kombinaciju koju koristite ili ako se poetna neeljena dejstva nisu
smanjila posle prvih nekoliko nedelja ili meseci, onda moda postoji mogunost da preete na
drugi lek ili kombinaciju lekova.
Ukoliko je situacija takva da vam je ovo prva kombinacija lekova onda imate vie izbora. Na kraju
krajeva, ne treba mesecima da trpite teka i komplikovana neeljena dejstva lekova.
3.13 Mogu li da pravim pauze sa uzimanjem lekova?

Kada zaponete terapiju najbolje je da ne prekidate leenje osim ako vam to nije preporuio
lekar. Da biste imali koristi od anti-HIV terapije treba da uzimate svaku dozu i to na vreme kako je
propisano. to ste due na terapiji trebalo bi i da due imate koristi od nje. Ako veoma dobro
reagujete na terapiju i oseate se mnogo bolje, veoma je vano da nastavite sa redovnim
uzimanjem svih lekova.
Prekid terapije na bilo koje vreme generalno se ne preporuuje. Koliina virusa u vaoj krvi -viral
load- moe se veoma brzo poveati (od nemerljive ispod 50 kopija/mL pa do nekoliko hiljada
kopija za samo nekoliko dana). Svaki prekid terapije takoe poveava rizik za razvoj rezistencije
virusa na lekove koje koristite.
Prekid terapije moe biti opravdan ako imate veliki broj CD4 elija ili ako su se zbog lekova
javila ozbiljna neeljena dejstva.
Ako elite da prekinete uzimanje lekova neophodno je da o tome prvo porazgovarate sa svojim
lekarom.
Neke lekove treba prestati piti istovremeno dok druge treba ukidati u razliito vreme. Nevirapin,
28
efavirenc i 3TC se u krvi zadravaju due od d4T ili AZT-a. Na njih je lako razviti i rezistenciju.
Ako se u isto vreme prekine sa sva tri leka, to daje ansu virusu da za nekoliko nedelja razvije
rezistenciju .
3.14 Upotreba droga, alkohola i drugih vrsta lekova

Delovanje nekih anti-HIV lekova moe biti promenjeno ako istovremno koristite droge, metadon,
tradicionalne biljne lekove ili neke druge lekove koji nisu propisani od strane vaeg lekara.
Meusobne interakcije lekova mogu biti veoma komplikovane. Ponekad mogu da dovedu do
poveanja koliine droge u krvi i to na veoma opasan nivo. S druge strane, neke droge mogu da
smanje koliinu antiretrovirusnih lekova u krvi i da tako poveaju rizik od nastanka rezistencije na
lek. Zato je veoma vano da va lekar zna da li koristite droge, metadon ili neke druge lekove
nevezane za vau HIV terapiju - ak i ako ih samo ponekad koristite. Va lekar e ovakvu
informaciju smatrati profesionalnom tajnom tako da mu sa punim poverenjem to moete rei.
Alkohol ne menja dejstvo kombinovane terapije. Meutim, preterana upotreba alkohola, posebno
u kombinaciji sa uzimanjem droga, moe da bude tetna za va organizam u celini, kao i da vas
sprei u redovnom uzimanju dnevnih doza anti-HIV lekova. Zato je vano da i o toj injenici va
lekar zna.
3.15 Posveenost terapiji (adherencija) - i zato je toliko vana

ta je posveenost terapiji?
Posveenost (adherencija) je termin koji opisuje uzimanje vaih lekova na taj nain da potujete
sva propisana pravila. To znai da lekove pijete tano na vreme i da se pridravate specijalnog
reima u nainu ishrane. To omoguava da se u krvi stalno odrava neophodna minimalna
koncentracija svakog leka i to 24 sata u danu, 7dana u nedelji, 365 dana u godini. Svaki put kada
koliina leka padne ispod potrebnog minimuma javlja se rizik da virus razvije rezistenciju na lek iz
kombinacije koju koristite.
Vano je da se potrudite da razvijete rutinu koja e vam pomoi da pratite ove, nekada
komplikovane, dnevne obaveze. Biti posveen moe biti veoma teko i moda e vam biti
potrebna podrka da se priviknete na promene koje vam terapija donosi u ivotu. Ovo je
najvanija stvar na koju treba da mislite pre poetka uzimanja kombinovane terapije.
Najbolje je da ponete sa uzimanjem terapije onda kada budete imali vie slobodnog
vremena i prostora kako bi se lake prilagodili novoj situaciji. Nita drugo ne bi trebalo da
bude vanije od vae terapije prvih nekoliko nedelja od kada ponete da je pijete.
U nekim zemljama mnogi centri za leenje u svom sastavu imaju i kliniku za posveenost leenju
ili medicinsku sestru koja se bavi ovom temom.
Koliko je dovoljno?
Veoma je vano da lekove uzimate u tano propisano vreme da biste stalno odravali istu
koliinu lekova u krvi i time spreili virus da se u bilo kom trenutku pone razmnoavati. Meutim,
ako zakasnite oko sat vremena i dalje e biti sve ok, nee se promeniti uspenost terapije, ali u
principu, to ne sme da se deava esto.
Uzimanje odreenih lekova zahteva promenu naina ishrane to je takoe veoma bitno potovati.
Ukoliko ne potujete savete u vezi sa ishranom, neophodna koliina leka nee dospeti u krv da bi
lek dobro delovao i zaustavio razmnoavanje virusa. To je kao da ste uzeli samo pola doze jer
ako ne potujete pravila o ishrani ne moe da se apsorbuje dovoljna koliina leka. Zbog toga se
javlja mogunost da virus postane otporan (rezistentan) na taj lek, koji vam onda nee koristiti u
budunosti, i vaa kombinacija lekova e morati da se promeni.
Sledee pitanje je koliko u stvari moramo biti tani i posveeni uzimanju leka? Odgovor na ovo
pitanje je morate biti skoro 100% posveeni.
Mnoge studije pokazale su da proputanje samo jedne ili dve doze nedeljno moe imati velikog
uticaja na uspenost terapije.
Rezultati studija, koji su u daljem tekstu, pokazali su da ak i kod onih osoba koje su 95%
posveene (samo jedna od 20 doza je proputena ili zakasnila), samo 81% njih je imalo
nemerljivu koliinu virusa u krvi: [1]
29
Procenat posveenosti
(adherencije)
% osoba sa nemerljivom
koliinom HIV-a u krvi
preko 95%
90 95%
80 90%
70 80%
ispod 70%
81%
64%
50%
25%
6%
Posveenost direktno utie i na smrtnost u vezi sa HIV-om. U drugoj studiji, u kojoj je uestvovalo
950 osoba koje su prvi put poele leenje, za svakih 10% smanjenja posveenosti terapiji, smrti u
vezi sa HIV-om su se poveavale za 16%. [2]
Sa druge strane, jedno istraivanje raeno je meu HIV+ zatvorenicima u SAD-u, koji nisu
propustili nijednu dozu (svako uzimanje doze je bilo nadgledano) posle godinu dana svi su imali
manje od 400 kopija/mL (a 85% je imalo manje od 50 kopija). Ovaj rezultat bio je impresivan jer je
veina zatvorenika ve bila leena nekom prethodnom kombinacijom pa su i anse za uspeh bile
manje[3]
Treba da naete nain da uzimate lekove na vreme kako bi terapija to due bila uspena.
Posle svake nedelje dana procenite koliko ste redovno i tano pili lekove i budite strogi prema
sebi u toj proceni.
Ukoliko vam se ini da vam ne uspeva i da vam je potrebno vie podrke ona je dostupna, ali
je potrebno da je zatraite.
Priajte sa svojim lekarom!
Literatura:
1. Paterson DL et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with
HIV infection. Ann Intern Med 133-21-30 (2000).
2. Hogg RS et al. Non-adherence to triple combination therapy is predictive of AIDS and death in
HIV-positive men and women. 7th CROI, 2000. Abstract 73.
3. Fischl M et al. Impact of Directly Observed Therapy (DOT) on outcomes in clinical trials. 7th
CROI, 2000. Abstract 71
3.16 Saveti koji mogu biti od pomoi...

Saveti koji slede vam mogu pomoi u razliitim situacijama:
Izbor lekova - uverite se da ste prikupili sve informacije koje e vam biti neophodne pre
otpoinjanja terapije: Koliko tableta? Koje su veliine? Koliko esto dnevno se piju? Koliko tani
morate biti? Postoje li kakva ogranienja u ishrani? Kako se lekovi uvaju? Da li se mogu uzimati
sa drugim lekovima koje ve pijete? Postoji li jednostavnija kombinacija? Ove informacije vam
mogu pomoi da procenite koliko e vam vremena biti potrebno da prilagodite svoj nain ivota
novim okolnostima poetku leenja antiretrovirusnom terapijom.
Napravite tabelu sa dnevnim rasporedom dok se ne naviknete na rutinu i prvih nekoliko nedelja
precrtavajte doze i vreme kada ste popili lek.
Ako imate problema sa neeljenim dejstvima obavezno se javite svom lekaru koji vam moe
dati lekove za njihovo ublaavanje. Osim toga, moe vam i promeniti lekove ako je to neophodno.
Ujutro izdvojite sve pilule koje tog dana treba da popijete i stavite ih u posebnu kutiju (u apoteci
moete kupiti i dozator za lekove). Tako ih uvek moete prebrojati i proveriti ako ste u nedoumici
da li ste propustili neku dozu.
Koristite poseban alarm ili sat koji e u odreeno vreme zvoniti i opominjati vas da uzmete
jutarnje i veernje doze.
Unapred obezbedite dovoljnu koliinu lekova ukoliko idete negde na put. Ukoliko putujete u
neku zemlju koja se nalazi u drugoj vremenskoj zoni, postarajte se da potujete vremenski
interval izmeu doza. Za svaki sluaj izvadite potvrdu da je to vaa lina terapija, u kojoj e pisati
30
tani nazivi lekova i njihove doze. Lekove nosite u vaem runom prtljagu.
Imajte pri sebi male zalihe lekova u sluaju nude u vaim kolima, na poslu ili kod prijatelja
(budite paljivi jer neki lekovi ne podnose visoke temperature i moraju se drati u friideru).
Zamolite prijatelje da vam pomognu da zapamtite vreme uzimanja terapije. Neka vas podsete u
sluaju da uvee izaete.
Raspitajte se kod prijatelja koji ve koriste terapiju ta oni rade (i koliko se dobro snalaze).
Poveite uzimanje leka sa nekom radnjom koju radite svakodnevno (npr. pijte lek svaki dan pre
poetka dnevnika ili kviza koji pratite).
Zamolite lekara da vam propie neke lekove protiv munine i proliva. Ovo su najea
neeljena dejstva prilikom otpoinjanja terapije. Kod komplikovanijih neeljenih dejstava
kontaktirajte lekara da vas posavetuje ta bi bilo najbolje da se preduzme u tom sluaju.
Kod veine kombinacija lekovi se piju dva puta na dan, obino na 12 sati. Meutim, ima i onih koji
se piju jedanput dnevno, na svaka 24 h. Ukoliko preskoite dozu leka koji se pije jednom dnevno,
to je mnogo ozbiljnije nego kod lekova koji se piju dvaput dnevno! Veoma je vano da ste
posveeni redovnom uzimanju terapije, posebno one koja se pije jedanput dnevno.
3.17 ta ako zaboravim da popijem lek?

Skoro svako e bar jednom zaboraviti ili zakasniti da popije lekove na vreme. Postoji velika
razlika izmeu povremenog neuzimanja leka i estog zaboravljanja, na dnevnoj ili nedeljnoj bazi.
Potrebno je biti paljiv i uzimati pilule tano na vreme kako je propisano.
Ukoliko pijete terapiju, a pritom esto kasnite sa uzimanjem doze ili proputate neke doze u
potpunosti, bolje reenje bi bilo da potpuno prekinete sa korienjem terapije (uz savetovanje sa
vaim lekarom!) dok ne budete u situaciji da se bolje snalazite sa rasporedom uzimanja lekova,
jer e se razviti rezistencija virusa na lekove iz te kombinacije.
Moda postoji neka kombinacija lekova koju je lake uzimati. Neki ljudi ne vole veliki broj pilula,
neki ne vole hranu punu masti, neki ne vole da piju veliku koliinu vode, a neko e moda imati
problem sa uzimanjem lekova na poslu.
Svi ovi faktori su vani pri odluivanju o tome koja kombinacija lekova bi vam najbolje odgovarala.
Svoj raspored uzimanja lekova morate potovati svakodnevno tokom nedelje kao i tokom
vikenda, odmora, putovanja i drugih situacija u ivotu. Jako je opasno ne piti redovno lekove,
naroito ako moe da se izbegne proputanje doze, a da to ne remeti va stil ivota.
Ukoliko shvatite da ste propustili dozu, uzmite je im se setite. Ali, ukoliko ovo shvatite u
momentu kada treba da uzmete sledeu dozu, ne duplirajte je i ne uzimajte dve doze
odjednom.
3.18 Rezistencija
ta je rezistencija?
HIV se razmnoava veoma brzo pravei milione novih kopija svakog dana. Tokom ovog procesa
virus esto pravi greke i svaka nova generacija se malo razlikuje od prethodne. Ove male razlike
u strukturi virusa nazivaju se mutacije. Neke mutacije nastaju na delovima virusa na koje deluju
anti-HIV lekovi. Zbog toga su takvi virusi manje osetljivi na lekove postaju rezistentni, otporni.
Ovo znai da lek vie ne moe da deluje na najbolji nain ili da uopte nema efekta na virus.
Takoe, moete biti od poetka inficirani virusom rezistentnim na neke ili sve lekove.
Kako se javlja rezistencija?
Mutacije koje dovode do rezistencije na lekove obino nastaju samo kada se uzima anti-HIV
terapija, a istovremeno je u krvi prisutna poviena koliina virusa (detektibilan viral load). Zbog
toga bi trebalo raditi test za merenje koliine virusa u krvi (PCR, odnosno viral load test) etiri
nedelje posle poetka ili promene terapije. U idealnim uslovima tokom terapije ovaj test bi trebalo
redovno obavljati svaka tri meseca. Ako je va viral load jo uvek preko 400 kopija/mL krvi nakon
2-3 meseca ili iznad 50 kopija nakon 6 meseci, moda je potrebno da promenite kombinaciju. Va
lekar treba paljivo da razmotri zato vai rezultati nisu dobri kako bi trebalo da budu. Sigurno e
vas pitati da li redovno i tano uzimate lekove i da li imate problema sa neeljenim dejstvima
lekova. Ako postoji mogunost, trebalo bi uraditi testove za rezistenciju i eventualno odrediti
koliinu lekova u krvi. Rezistencija se moe razviti ak i kada je viral load izmeu 50 i 500
31
kopija/mL.
Uzmite svoje rezultate kada budu gotovi (obino nakon dve nedelje). Nemojte ekati da ih
uzmete tek kada imate zakazanu sledeu posetu lekaru.
ta je unakrsna rezistencija?
Neki od lekova izazivaju unakrsnu rezistenciju. Ovo znai da ako se javi rezistencija na jedan lek,
takoe e se javiti i na drugi lek koji je slian, ak iako ga niste nikada ranije uzimali. Ovo se
naroito odnosi na lekove iz iste klase.
Stepen unakrsne rezistencije takoe varira. Ponekad vam taj drugi lek (koji niste koristili, ali ve
imate razvijenu rezistenciju jer je slian onom koji ste uzimali ranije u svojoj kombinaciji) moe biti
od koristi, ali je verovatno da e njegovo dejstvo biti manje snano i da e krae trajati.
ta su testovi za rezistenciju?
Testovi za rezistenciju mogu pokazati da li va virus ima te mutacije koje izazivaju rezistenciju.
Ovi testovi nisu dostupni u svim zemljama. Na neke lekove se lake razvija rezistencija - kao to
su nevirapin, efavirenc i 3TC. Ako koristite ove lekove i ako imate detektibilan viral load ili je
porastao na preko 2000 kopija/mL, moe se pretpostaviti da se razvila rezistencija na jedan ili
vie antiretrovirusnih lekova iz vae kombinacije.
Kako izbei rezistenciju?
Izbegavanje rezistencije je jedan od najvanijih uslova za korienje kombinovane terapije.
Morate da koristite takvu kombinaciju koja ima dovoljno snano dejstvo da je rizik da se javi
rezistencija (i to na bilo koji lek koji se nalazi u vaoj kombinaciji) sveden na najmanji mogui
nivo. Najbolji nain da se sprei nastanak rezistencije je dostizanje i odravanje koliine virusa
ispod 50 kopija/mL krvi.
3.19 Neuspeh leenja

Neuspeh leenja definie se na nekoliko razliitih naina i to je nekada u vezi sa razliitim
vrstama kombinovane terapije dostupnih u zemlji
Virusoloki neuspeh leenja
Ako koliina virusa u krvi nikada ne padne toliko da je nemerljiva ili se nakon poetnog pada
ponovo povisi, to nazivamo virusoloki neuspeh leenja.
Lekovi ne deluju pa ne mogu da nadvladaju virus. Ako je ovo sluaj kod vas to ne mora da znai
da ete u kratkom roku postati bolesni.
Kliniki neuspeh leenja
Kliniki neuspeh terapije znai da su se kod vas pojavili simptomi, tj. druge bolesti - lekovi vas ne
tite od pojave bolesti.
Kako ete reiti problem neuspeha terapije zavisi od izbora drugih lekova dostupnih u vaoj
zemlji.
Obino prvo dolazi do virusolokog neuspeha - i ponekad su potrebni meseci, pa i godine, da
doe i do klinikog neuspeha.
Evo zato reavanje problema neuspeha terapije zavisi od toga koji su lekovi dostupni:
Za osobe koje imaju nekoliko dobrih drugih lekova na raspolaganju, virusoloki neuspeh se
uzima u obzir pri donoenju odluke kada da se promeni terapija.
Za osobe kojima nisu dostupni drugi lekovi ili im je izbor lekova ogranien, odluuje se kada da
se menja terapija na osnovu klinikog neuspeha.
Nekada se izmere neto poviene koliina virusa (do 2000) - mogue je da su to samo sluajni
''skokovi'' nakon kojih se vrednosti viral loada spontano ponovo smanje na nemerljive.
Pre nego to se donese odluka o promeni kombinacije lekova vano je da se ustanovi razlog
zato je uopte prestala da deluje prva kombinacija. Moda su lekovi prestali delovati zato to je
osoba prestala da pije lekove ili ih ne pije redovno i na nain kako je propisano. Moda se razvila
rezistencija, moda kombinacija u startu nije bila dovoljno jaka ili se lekovi nisu dobro apsorbovali
iz creva.
Kada postoji mogunost zamene lekova onda se savetuje da se zamene sva tri leka novim, ali
tek kada se potvrdi da je koliina virusa zaista poviena, tj. da nije u pitanju sluajni ''skok'' viral
loada.
Reavanje problema neuspeha terapije je u domenu specijaliste i pristup se menja na osnovu
novih istraivanja.
32
3.20 Renik: poglavlje 3

HAART (visoko aktivna antiretrovirusna terapija) - Kombinovana terapija- istovremeno
korienje tri ili vie razliitih anti-HIV lekova (antiretrovirusnih lekova ARV lekova) za leenje
HIV infekcije.
Posveenost (adherenca) - termin koji se koristi da se opie uzimanje lekova tano kako je
propisano - u odreeno vreme i redovno uz istovremeno potovanje potrebnih promena u ishrani.
DNK - genetski materijal koji se nalazi u svakoj ivoj eliji, a sadri informacije i kodove o tome
kako e elija rasti, funkcionisati i razmnoavati se.
Inhibitori fuzije (FI) - grupa lekova koji napadaju HIV pre nego to ue u eliju.
Laktina acidoza - neeljeno dejstvo koje moe biti opasno po ivot, obino u vezi sa upotrebom
d4T u kombinaciji sa ddI (didanozin).
Lipoatrofija - neeljeno dejstvo koje se manifestuje kao smanjenje potkonog masnog tkiva na
rukama, nogama ili licu.
Lipodistrofija - naziv za grupu neeljenih dejstava koja utiu na metabolizam masti i eera u
telu. Simptomi ukljuuju lipoatrofiju, nakupljanje masti u drugim delovima tela i poveanje
vrednosti holesterola i triglicerida u krvi.
NRTI - Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze - grupa anti-HIV lekova koja deluje na HIV
kada je on ve u eliji, ali pre nego to se ugradi u elijsku DNK. Blokiraju sposobnost HIV-a da
pravi svoje kopije.
NNRTI - Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze - grupa anti-HIV lekova, slinih NRTI, koji
deluju na HIV kada je virus u eliji, ali pre nego to se ugradi u elijsku DNK.
PI proteazni inhibitori - grupa anti-HIV lekova koji deluju tako to spreavaju da se virusni
materijal see na manje delove. To spreava da novi, nagomilani HIV izae iz elije.
Rezistencija otpornost virusa na dejstvo lekova.
Ukrtena rezistencija - ako se razvija rezistencija na jedan lek, takoe e se javiti i na drugi lek
koji je slian, obino iz iste klase lekova, ak iako ga niste nikada ranije uzimali.
Periferna neuropatija- oteenje nerava u akama i stopalima. Simptomi nastaju postepeno u
prstima ruku i nogu u vidu mravinjanja i bockanja ili poveane osetljivosti na razliite nadraaje.
Nakon odreenog vremena javlja se bol koji moe biti veoma iscrpljujui. Uzrok periferne
neuropatije moe biti i sam HIV, ali ona moe biti i neeljeno dejstvo nekih antiretrovirusnih
lekova.
3.21 Pitanja: Poglavlje 3

1. ta znai skraenica ARV?
2. Koliko lekova obino ini kombinaciju antiretrovirusnih lekova?
3. Nabrojte etiri klase lekova.
4. Koja klasa lekova deluje na HIV pre nego to virus ue u CD4 eliju?
5. Koliko je, otprilike, antiretrovirusnih lekova danas u upotrebi?
6. Koliko kombinacija preporuuje SZO kao kombinaciju prvog izbora?
7. Nabrojte lekove koji se koriste u kombinacijama po preporukama SZO.
8. Nabrojte najmanje tri razloga za odlaganje poetka leenja.
9. ta moe da utie na koliinu antiretrovirusnih lekova u krvi?
10. ta je posveenost terapiji (adherenca)?
11. Nabrojte est stvari koje vam mogu pomoi u posveenosti terapiji.
12. ta je rezistencija na lekove?
13. ta je kliniki neuspeh terapije?
14. ta je virusoloki neuspeh terapije?
15. Na kom nivou se mora odravati koliina virusa u krvi da bi se spreio razvoj rezistencije?
16. Napiite 500 rei o posveenosti terapiji (adherenci)?

Odeljak 3:
33


Redovne analize krvi mogu da ukau na pojavu nekih neeljenih dejstava.
Ako imate nekih problema naterajte lekara da vas shvati ozbiljno...
Muka i malaksolost mogu biti veoma ozbiljni...
4.1 Uvod
Poglavlje o neeljenim dejstvima anti-HIV lekova je posebno vaan deo ovog treninga. Za veinu
osoba terapija postaje laka rutina svakodnevnog ivota ako se efikasno savlada problem
neeljenih dejstava. Ovaj problem moe se reiti uvoenjem lekova protiv neeljenih dejstava
podeavanjem doze anti-HIV lekova ili zamenom lekova u anti-HIV kombinaciji. Da biste postigli
ovu rutinu prvo morate ozbiljno da uzmete u obzir svoj kvalitet ivota i da budete spremni da
vodite brigu o sebi. Samo mali broj neeljenih dejstava mogu biti ekstremno ozbiljna, ali vano je
da znate koja su to dejstva kao i koji lekovi ih mogu izazvati.

Ovaj segment treninga e vam omoguiti da steknete uvid u sledee oblasti:
rizik nastanka neeljenih dejstava,
razlika izmeu ozbiljnih i bezazlenih neeljenih efekata,
kako smanjiti neeljena dejstva, ukljuujui i zamenu lekova,
glavna neeljena dejstva koja izazivaju lekovi iz kombinacija SZO.
4.3 Opta pitanja

ta su to neeljena dejstva lekova?
Sutina svakog leka je da se on koristi za leenje odreene bolesti. Svaki drugi efekat leka, a koji
nije leenje, je neeljeno dejstvo leka. Neeljena dejstva se zovu i neeljeni efekti, a koristi se i
termin toksinost lekova. U ovom priruniku emo se fokusirati na neeljene efekte
antiretrovirusne terapije. Vano je naglasiti da su mnogi simptomi neeljenih dejstava slini
simptomima razliitih bolesti. Veoma je vano znati razlikovati neeljena dejstva lekova od
simptoma bolesti jer se simptomi bolesti lee na drugaiji nain.
Zato se javljaju neeljena dejstva?
Iako se lekovi prave da slue za leenje odreene bolesti oni ponekada, osim to utiu na bolest,
remete i utiu na druge funkcije i nain rada organizma. Zbog uticaja leka na te druge funkcije
organizma nastaju neeljeni efekti. Svaki lek koji dospe na trite je viestruko ispitan kako bi
njegova toksinosti i pojava neeljenih dejstava bila smanjena na minimum. esto se deava da
se zaustavi itav proces razvoja nekog novog leka ba zbog njegove toksinosti. Cilj je uvek da
se napravi delotvoran, dobar i siguran lek koji se dobro podnosi, odnosno izaziva to manje
neeljenih dejstava. Veina osoba - ljudi koje ive sa HIV-om, doktora i istraivaa - svesno je
toga da su anti-HIV lekovi, koji su sada u upotrebi, daleko od savrenih. Nadamo se da e lekovi
koji e se pojaviti u budunosti imati manje neeljenih dejstava i da e se bolje podnositi.
Da li svi lekovi izazivaju neeljena dejstva?
Veina lekova izaziva bar neku vrstu neeljenih dejstava, ali obino su ona slaba i lako se
podnose. Ponekad su neeljena dejstva tako slaba da se uopte i ne primete. U nekim
sluajevima lek ne izaziva neeljene efekte kod svih osoba koje ga koriste ve samo kod malog
broja ljudi. Svi lekovi izazivaju neeljene efekte, ali nee sve osobe iskusiti iste neeljene efekte,
34
a i ako ih iskuse ne moraju biti istog inteziteta.

Kako se prijavljuju neeljena dejstva?
Kada se novi lek ispituje i prouava, tokom klinikih ispitivanja, svako neeljeno dejstvo se belei
iako se moda javilo samo kod jedne osobe i iako se ne moe direktno dovesti u vezu sa
delovanjem samog leka. Proizvoai lekova su duni da spisak neeljenih efekata napiu u
uputstvu koje se nalazi u kutiji uz lek. Na uputstvu koji se nalazi u pakovanju leka (koji se zove
saetak o karakteristikama leka) navedena su sva mogua neeljena dejstva. Obino je napisano
neto vie detalja o onim neeljenim efektima koji su ozbiljniji ili se ee javljaju. Tu se nalaze i
druge korisne informacije o tome kako se lek uzima, mogue interakcije sa drugim lekovima itd.
Uvek proitajte te informacije.
Vano je naglasiti da se tokom klinikih ispitivanja, za neke lekove, ne otkriju sva neeljena
dejstva. Za neke lekove se tek kasnije, nakon odobrenja i putanja leka na trite, primeti da
izazivaju neeljena dejstva koja nisu primeena tokom klinikih studija. Farmaceutske kue tek
naknadno ubace nove informacije u liflet koji ide uz lek. Primer za to je lipodistrofija. Zato je
potrebno obratiti panju na sve nove simptome, zabeleiti ih i prijaviti lekaru.
Ako po prvi put zapoinjete anti-HIV terapiju
Normalno je da brinete zbog mogue pojave neeljenih efekata ako prvi put zapoinjete leenje
anti -HIV terapijom. Zato bi bilo dobro da unapred, pre odabiranja kombinacije anti-HIV lekova,
znate ta da oekujete od svakog leka pojedinano.
Traite informacije i raspitajte se o svakom leku pojedinano - da li lek ima neka neeljena
dejstva, koja tano, koliko se esto javljaju, da li su ozbiljna...
Da li mogu lako da promenim lekove?
Ako prvi put zapoinjete leenje verovatno imate dosta izbora u odabiru i eventualnoj zameni
lekova sve dok ne pronaete efikasnu kombinaciju koju dobro podnosite. Postoji ve 20
odobrenih anti-HIV lekova i dok ih moete meati i kombinovati imate dosta izbora. Ako teko
podnosite jedan ili vie lekova iz vae kombinacije moete ih zameniti nekim drugim. esto se
ljudima ne daje da biraju kada tek poinju leenje. to ste manje lekova koristili pre, imate vie
izbora za zamenu.
Ako ste promenili lek zato to ga dobro ne podnosite, ako vam je neophodan obino ga moete u
budunosti ponovo koristiti. To to ste ve jednom koristili lek ne znai da ste istroili kartu i da
ga ne moete koristiti kasnije. Ovo jedino ne vai za abakavir. Ako ste doiveli reakciju
preosetljivosti na abakavir nikada ga ne smete ponovo koristiti.
Obino se neeljeni efekti povuku nakon nekoliko prvih nedelja ili meseci od poetka terapije, ali
nekad i ne. Proitajte deo broure o svakom neeljenom dejstvu pojedinano kako biste stekli
uvid u to koliko dugo se mogu podnositi pre promene terapije.
Ne morate da nastavite da uzimate lek koji loe podnosite da biste sebi neto dokazali ili da biste
udovoljili svom lekaru. Ako neto nije u redu traite savet od lekara. Naprosto, neki lekovi nisu za
svakoga.
Da li mogu predvideti hoe li se kod mene javiti neeljeni efekti?
Generalno, ne moete unapred predvideti koliko ete teko ili lako podnositi odreeni lek,
odnosno da li e se javiti neeljeni efekti. Ako od ranije imate problema sa odreenim organom i
ako se neeljena dejstva ispoljavaju ba na tom organu onda je vea verovatnoa da e se i javiti
neeljeni efekat.
Evo i primera koji objanjava ovu situaciju:
Neeljeno dejstvo nevirapina (Viramune) je oteenje jetre. Ako osoba ve od ranije ima neko
oteenje jetre, a koristi nevirapin, vee su anse da se kod nje javi neeljeno dejstvo u vidu
oteenja jetre nego kod osobe koja ima zdravu jetru. (Od ranije imate poviene enzime jetre pa
koristite nevirapin, a njegovo neeljeno dejstvo u vidu oteenja jetre se ispoljava jo veim
poveanjem enzima jetre.)
Ako su vam vrednosti holesterola i triglicerida poveane pre poetka terapije, vea je verovatnoa
da e te vrednosti jo porasti ako koristite proteazne inhibitore.
Da li se neeljena dejstva razlikuju kod mukaraca i ena?
U dosadanjim istraivanjima uestvovalo je premalo ena da bi se tano mogle proceniti razlike
u odnosu na pol. Za neke neeljene efekte razlike izmeu mukaraca i ena primeene su tek
kasnije, nakon studija.
Tek kasnije studije o nevapirinu pokazale su da se kod ena ee javljaju neeljeni efekti (i osip i
35
oteenje jetre), a to samo naglaava koliko je vano paljivo praenje simptoma. Trebalo je
nekoliko godina da se otkrije da je vei rizik od pojave neeljenih efekata kod ena i to ako ponu
leenje nevirapinom (Viramune) u momentu kad im je broj CD4 elija iznad 250 CD4/mm, a kod
mukaraca je vei rizik da se jave neeljena dejstva ako im je broj CD4 preko 400 CD4/mm.
to se tie lipodistrofije (gubitak masnih naslaga na rukama, nogama i licu te taloenje masti na
stomaku, grudima i ramenima), pokazalo se da je kod ena vea verovatnoa da e se pre javiti
taloenje nego gubitak masti.
Posveenost uzimanju terapije i neeljena dejstva?
Bilo da ste tek poeli koristiti anti-HIV terapiju ili je koristite dui period va lekar je trebalo da vam
naglasi koliko je vana posveenost leenju, odnosno koliko je vano uzimanje lekova tano
onako kako je propisano i to u pogledu vremena uzimanja i potovanja promena u ishrani. U
poglavlju tri postoji deo o posveenosti terapiji i neeljenim dejstvima.
Traenje pomoi od lekara
Istina je da:
neki lekari misle da njihovi pacijenti preuveliavaju neeljene efekte i da oni nisu tako teki kao
to pacijenti kau da jesu.
Takoe je tano da:
veina pacijenata, zapravo, potcenjuje neeljene efekte. Mnogi obino kau da im neeljena
dejstva ne predstavljaju ba veliku smetnju i da nisu teka koliko zaista jesu, a esto zaborave i
da ih spomenu.
Ovo govori da postoji velika razlika izmeu onoga to se stvarno deava i onoga ta va
lekar misli da se deava. Zato se esto neeljeni efekti loe tretiraju. Vano je da pratite
vae simptome i da ih precizno prijavljujete kako bi lekar mogao dobro da proceni
situaciju i preduzme odgovarajue korake.
ta se deava ako neeljeni efekti potraju?
Ako lekovi koje ste dobili za tretiranje neeljenih dejstava ne deluju, postoje drugi lekovi koje
moete koristiti i koji e moda bolje delovati.
Zato smo napravili listu moguih izbora, izmeu ostalog i alternativnih, za svaki od glavnih
simptoma. Ako jedan lek ne deluje probajte drugi.
Zamena leka ili prestanak anti-HIV terapije je veoma vana mogunost o kojoj morate razgovarati
sa vaim lekarom.
4.4 Opta neeljena dejstva

Muka, proliv i oseaj umora su najei neeljeni efekti antiretrovirusne terapije. Nakon nekoliko
nedelja od zapoinjanja terapije ovi simptomi se obino smanjuju i lekovi se lake podnose.
Veoma retko muka i umor mogu postati ozbiljan i trajan problem.
Pre nego to ponete piti svoju anti-HIV kombinaciju, traite od lekara da vam propie i
lekove protiv muke i proliva kako biste bili spremni ako se pojave ovi neeljeni efekti. Ako,
kojim sluajem, oni ne pomau dovoljno, traite od lekara jae lekove ili neku zamenu. Ako
i to ne uspe, odnosno ako ne moete da podnesete neeljene efekte i pored lekova koje ste
dobili za njih, prijavite to lekaru jer moda treba kao krajnji korak da se promeni anti-HIV
terapija.
4.5 Neeljena dejstva koja imaju lekovi iz kombinacija po preporukama SZO

Tekst koji sledi posveen je ozbiljnijim neeljenim dejstvima koja se javljaju kada se koriste lekovi
koji su preporueni od strane Svetske zdravstvene organizacije za prvu (poetnu) kombinaciju.
Kratak pregled nalazi se u tabeli ispod, a vie detalja nalazi se u tekstu.
36
Tabela 1: Neeljena dejstva koja imaju lekovi iz kombinacija po preporukama SZO

za prvu kombinaciju
Simptome koji su podebljani morate hitno prijaviti i opisati lekaru.
Naziv leka
d4T
(stavudin)
Neeljeno dejstvo
Periferna
neuropatija
Laktina acidoza
Lipoatrofija
3TC
(lamivudin)
AZT
(zidovudin)
Gubitak kose (retko)

Periferna
neuropatija (retko)
Anemija
Lipoatrofija
nevirapin
Oteenje jetre
Osip (ra)
Intenzivan osip
efavirenc
Neeljena dejstva na
nervnom sistemu
Oteenje jetre
Osip (ra)
Intenzivan osip
Simptom
Gubitak oseaja ILI bol u prstima
ruku i/ili nogu
Oseate se loe, povraanje, bez apetita
ekstreman umor
Gubitak masti na licu, rukama,
nogama ili zadnjici. Vene postaju
izraenije.
Kosa se stanjuje ili opada.
Gubitak oseaja ILI bol u prstima
ruku i/ili nogu
Oseaj umora i slabosti
Gubitak masti na licu, rukama,
nogama ili zadnjici. Vene postaju
izraenije.
Oseate se loe, povraanje, lo
apetit, uta koa ili beonjae, svetla
stolica i taman urin, osetljivost i
uveanje jetre.
Crvenilo ili mali osip po koi
Osip bilo koje vrste koji prekriva
vie od 10% koe, bilo koje vrsta
ranica
Promene raspoloenja, napetost,
dezorijentisanost, uznemiravajui ili ivopisni
snovi, promena ritma spavanja. Ako
su simptomi intenzivni javiti se
lekaru.
Oseate se loe, povraanje, lo
apetit, uta koa ili beonjae, svetla
stolica i taman urin, osetljivost i
uveanje jetre.
Crvenilo il mali osip po koi
Osip bilo koje vrste koji prekriva
vie od 10% koe, bilo koje vrsta
ranica
Oteenje jetre: nevirapin (Viramun), efavirenc

Veina anti-HIV lekova moe nepovoljno da utie na jetru jer se u njoj razgrauju. Zato je vano
da se u rutinskim laboratorijskim analizama uvek urade i analize koje pokazuju funkciju jetre.
Oteenje jetre uzrokovano nevirapinom ili efavirencom ne javlja se esto, ali ako se javi moe
biti veoma ozbiljno, toliko da ugroava ivot. Neto manje od 5% ljudi koji koriste ove lekove
moraju zbog nastalog oteenja jetre promeniti lek. S obzirom na to da je nevirapin deo
kombinacije sa fiksiranim dozama, vano je biti svestan simptoma. Ako zbog nevirapina imate
osip vano je da uradite analize krvi (najee enzime jetre, tj. AST i ALT) kojim e se proveriti da
li je dolo i do oteenja jetre.
37
Faktori koji poveavaju rizik za nastanak oteenja jetre zbog anti-HIV lekova su:
Pol - kod ena se ee javlja problem sa jetrom zbog anti-HIV terapije,
Virusni hepatitis (A, B, ili C) i druge bolesti jetre,
Konzumiranje alkohola,
Korienje nekih lekova i ''rekreativnih'' droga koji su i sami za sebe toksini za jetru.
to se tie oteenja jetre vano je da obratite panju na sledee simptome: oseate se loe
(muka) ili vam je ba loe - povraate, lo apetit, uto prebojena koa i beonjae, svetla stolica i
taman urin, osetljivost u predelu jetre i uveanje jetre (ispod desnih rebara), osip i druge promene
na koi, otoci, groznica, bol u miiima i zglobovima. Ako doe do oteenja jetre obino se ono
javi u prvih 6 nedelja od poetka uzimanja terapije, mada se moe javiti i kasnije. Zato je vano
da se u tom periodu enzimi jetre kontroliu ee (na dve nedelje), a kasnije ako je sve u redu na
3-4 meseca. U zavisnosti od ozbiljnosti i teine simptoma koje oseate i od rezultata enzima
donosi se odluka da li da se nastavi sa nevirapinom. Ako je odlueno da se nastavi sa
nevirapinom onda je veoma vano da pratite da li simptomi koje oseate postaju tei i da li se
rezultati analiza pogoravaju.
Osip: nevirapin, efavirenc
Oko 10-15% ljudi koji koriste ova dva leka dobiju blagi osip koji nije ozbiljan, a oko 5% osoba
mora zbog osipa prekinuti uzimanje ovih lekova. Meutim, kod oko 2-3% osoba (posebno onih
koji koriste nevirapin) postoji rizik da dobiju ozbiljan osip. Zato nevirapin, tokom prve dve nedelje
korienja, treba dati u manjim dozama - 200 mg jedanput na dan. Ako se osip ne pojavi nakon
dve nedelje uzimanja leka, doza nevirapina se poveava na po 200 mg na 12 sati, odnosno dva
puta dnevno. Doza nevirapina se NE SME poveavati ako postoji osip.
Veoma ozbiljan osip (prijavljen u 0,5% sluajeva) moe biti Stevens Johnson Sindrom. Promene
se prvo javljaju na sluzokoama usta, nosa, oiju, ali i na drugim mestima. Nastale promene
esto se nazivaju promene u vidu mete jer lie na metu (krugovi razliitih boja). Nekada se
promene mogu slivati u veu plou. Ako osip prekriva vie od 10% koe i sluzokoe ili se ak
javlja oteenje koe (rane) morate se odmah javiti lekaru. Ovo se deava veoma retko, ali ako
se desi, uzimanje nevirapina se odmah mora ukinuti kako bi se izbegle ozbiljne reakcije koje
mogu biti i fatalne.
Postepeno poveanje doze je vano i kad pijete pilulu u kojoj se nalazi vie razliitih lekova, ali je
esto u praksi zanemareno. Zato je vano da o tome vodite rauna i da o tome porazgovarate sa
lekarom.
Periferna neuropatija: d4T, ree 3TC
Periferna neuropatija je termin koji se koristi za oteenje nerava ruku i nogu. Najee poinje u
vidu peckanja, mravinjanja i utrnulosti, ali moe da se razvije toliko da se javljaju stalni bolovi koji
zahvataju itave udove. Iako je ponekad uzrok sam HIV, takoe moe biti i neeljeni efekat antiHIV terapije. Vea verovatnoa je da e se javiti ako vam je broj CD4 nizak u momentu
zapoinjanja terapije. Glavni lekovi koji su povezani sa pojavom periferne neuropatije su: ddC
(koji se retko koristi), d4T, ddI i neto ree 3TC.
d4T je jedan od lekova koji ine kombinaciju pod nazivom Triomune, a d4T se u mnogim
zemljama trenutno preporuuje kao jedan od lekova za prvu kombinaciju.
Zato naglaavamo da ako osetite peckanje ili bol u rukama i stopalima to morate prijaviti svom
lekaru. Poto za perifernu neuropatiju nema leka najbolje je da se prekine sa upotrebom d4T,
odnosno da se zameni sa nekim drugim lekom. Moda e ak biti dovoljno da se samo smanji
doza d4T (sa 2x40 mg na dan na 2x30 mg ili ak 2x20 mg na dan) i da se zaustavi dalje
oteenje nerava.
Ako se neuropatija nastavi, a nema drugih lekova za zamenu, onda je bolje da se leenje na
kratko prekine, ali pod uslovom da se oseate dobro i ako vam broj CD4 nikada nije bio ispod
200/mm. Ako je potrebno ili ako se pojavi neki drugi lek, kasnije moete ponovo poeti terapiju.
Simptomi neuropatije se mogu povui kada prestanete uzimati lek koji je izazvao, ali samo ako
ve nije dolo do ozbiljnih oteenja nerava.
38
Za perifernu neuropatiju nema leka ve se najee koristi vitaminska terapija i za otklanjanje

bolova koriste se tablete protiv bolova.
Vi i va lekar treba ozbiljno da povedete rauna o ovom neeljenom efektu.
Lipodistrofija: d4T, AZT, nevirapin, efavirenc, inhibitori proteaze
Lipodistrofija se odnosi na promene koje se deavaju u masnim elijama i u distribuciji masnog
tkiva.
Te promene dovode do gubitka masnih naslaga na rukama, nogama i licu i nakupljanja masnih
naslaga na stomaku, grudima i ramenima. Takoe dovode i do promena u koliini masnoa i
eera u krvi.
Neki lekovi odgovorni su za gubitak masti, a drugi za njeno gomilanje. Nakupljanje masnih
naslaga povezano je sa uzimanjem proteaznih inhibitora i NNRTI, dok je gubitak masnih naslaga
veinom povezan sa korienjem d4T i u manjem obimu sa AZT.
Oba leka, i d4T i AZT, su od strane SZO preporuena kao sastavni deo prve (poetne)
kombinacije.
Jo uvek se ne zna zato tano nastaje lipodistrofija. Veoma retko se pojavljuje kod HIV
pozitivnih koji ne koriste anti-HIV terapiju. Lipodistrofija se obino, ali ne i uvek, razvija sporo
tokom nekoliko meseci i godina. Najraniji simptomi mogu se povui ako se iz terapije iskljui lek
koji je uzrokuje. Vebanje i dijete takoe mogu biti od pomoi.
Vano je da vodite rauna o promeni telesne teine i drugih mera tela kao to su obim stomaka,
grudi, nadlaktice, natkolenice i dr. Ako doe do znaajnijih promena to morate prijaviti lekaru.
Rutinski, prilikom redovne kontrole, treba da se urade i biohemijske analize krvi, tj. moraju se
odrediti vrednosti masnoa i eera.
Promena raspoloenja, paranoja, udni snovi, nervoza: efavirenc
Upotreba efavirenca povezana je sa grupom neeljenih efekata koji se razlikuju od svih ostalih. U
pitanju su efekti koji se odnose na raspoloenje i oseanja. Kada ponete da koristite efavirenc
moe se desiti da se oseate dezorijetisano ili nervozno i napeto i mogu se javiti veoma burni i
uznemiravajui snovi. To su neeljeni efekti efavirenca. Mnogi koji ponu piti ovaj lek oseaju
neke promene ovog tipa, ali se kod veine smanje ili povuku nakon nekoliko nedelja. Meutim,
neke osobe mogu da imaju ozbiljne probleme, pa je vano da se pojava ovih neeljenih efekata
odmah prijavi i da se, ako je potrebno, efavirenc zameni nekim drugim lekom. Zato je moda
dobro da sa efavirencom ponete za vikend ili kada imate slobodne dane, kad ste oputeniji i
imate manje briga. Da biste izbegli uznemirujue snove probajte da pijete lek par sati pre, a ne
neposredno pre odlaska na spavanje. Upotreba efavirenca moe takoe pogorati ranije
postojeu depresiju ili brige.
Anemija: AZT
Anemija predstavlja manjak crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) koja prenose kiseonik. Simptomi
anemije su bledilo, pojava jakog umora, oseaj ubrzanog rada srca, a nastaje kao posledica
neeljenog dejstva AZT na kotanu sr. Zato, ako koristite AZT u svojoj terapiji, a oseate se jako
umorno ili slabo, treba o tome da obavestite svog lekara koji treba da trai analizu krvne slike.
Nakon procene situacije, ako je potrebno, lekar e moda zameniti AZT nekim drugim lekom.
Laktina acidoza: d4T, ddI, AZT, tenofovir, 3TC
Laktina acidoza predstavlja termin za opasno nakupljanje laktata (otpadni materijal koji nastaje
pri preradi eera u energiju) u krvi. Simptomi obuhvataju oseanje da ste loe ili/i veoma umorni
i oseate slabost miia. Rizik da se javi laktina acidoza je vei ako se d4T koristi istovremeno
sa ddI pa se u veini vodia za propisivanje terapije ne preporuuje da se ova dva leka koriste
zajedno.
Ako imate ovakve simptome neophodno je da se obratite lekaru.
4.6.Druga neeljena dejstva
39
Ovde smo se fokusirali na najea i najopasnija neeljena dejstva koja se ne javljaju tako esto.
Ako osetite bilo ta zbog ega se ne oseate dobro - bez obzira to to ne spada u neto ozbiljno,
treba to da prijavite svom lekaru.
Ako koristite lekove koji nisu preporueni od SZO kao deo kombinacije prvog izbora, onda na
internetu potraite dodatne informacije o lekovima koje pijete.
Sajtovi (na engleskom) gde se mogu nai dobre i pouzdane informacije o lekovima su :
Osnovne informacije o svakom leku pojedinano na www.aidsinfonet.org.
Detaljnije informacije moete pronai na
www.tpan.com/publications/drug_guide/drug_guide_2004.html.
Na sajtu Evropske regulatorne agencije moete nai potpune informacije za svaki lek koji je
odobren za upotrebu u Evropskoj uniji i to na vie evropskih jezika. www.emea.eu.int
4.7 Kako prijaviti neeljena dejstva

Ako oseate da ste napeti i nervozni, ne spavate dobro, smanjio vam se libido, ili vam je
toliko muka da ne moete normalno jesti, vano je da va lekar dobro razume ta se
deava.
Ako elite da lekar dobro shvati i razume neeljena dejstva koja oseate i kako ona utiu na vas
morate ih veoma jasno opisati. Onda lekar moe proveriti druge mogue uzroke nastanka
simptoma (npr. da li je proliv rezultat trovanja hranom ili da li je libido smanjen zbog manjka
testosterona). Zato je najbolje da vodite dnevnik neeljenih efekata od poetka uzimanja nove
kombinacije pa do sledee posete lekaru.
Ponesite dnevnik sa sobom kad budete sledei put ili na kontrolu.
Informacije o tome kako da opiete simptome date su detaljno u delu broure vezanom za
svaki neeljeni efekat pojedinano. Ono to uvek treba opisati za svaki simptom je
sledee:
Koliko esto:
Koliko esto se javljaju simptomi?
Jednom ili dvaput nedeljno? Jedanput na dan ili 5-10 puta na dan?
Da li se javljaju nou isto kao danju?
Trajanje:
Koliko dugo traju simptomi?
Ako vam je loe ili imate glavobolju da li to traje 20 minuta ili 3-4 sata? Koliko traje?
Da li postoji neki ablon javljanja, npr. kad popijete lek ili tek nakon nekog vremena?
Teina simptoma:
Koliko su teki (loi) simptomi?
esto pomae da ih rangirate po jaini na skali od 1 do 10 (1 za veoma slabe, 10 za veoma
teke).
Ovakva skala je veoma korisna za opisivanje svega to ukljuuje bol.
Bolje je zabeleiti koliko su teki simptomi ba kad su se javili nego kasnije.
Da li ste primetili da vam neto pomae da se simptomi smanje ili da potpuno nestanu?
Kvalitet ivota:
Kada se govori o kvalitetu ivota misli se na to koliko vam neeljeni efekti smetaju u
svakodnevnim aktivnostima, da li zbog njih morate menjati ivotnu rutinu. Dobar opis promena
40
nastalih u ivotu zbog pojave neeljenih efekata moe mnogo pomoi da lekar razume koliko su
neeljeni efekti teki za vas. Mnogi trpe hronini proliv, a da ne objasne lekaru da ih to spreava,
ak i samo povremeno, da odu u kafi ili bioskop.
Ako oseate da ste napeti i nervozni, ne spavate dobro, smanjio vam se libido, promenio vam se
ukus, ili vam je toliko muka da ne moete normalno jesti, vano je da va lekar dobro razume ta
se deava. Simptome lipodistrofije je neto tee uoiti. Manje promene tela zbog lipodistrofije
moda nisu problem, ali vee i ozbiljnije mogu uticati toliko da se promeni pogled na ivot to
postaje uzrok depresije.
Pojava neeljenih efekata moe znatno da utie na veoma vaan aspekt ivota, a to je redovno
uzimanje terapije. Ako su neeljeni efekti tako jaki da utiu na vau posveenost terapiji (ako
zbog njih ne uzimate pilule u vreme kako je propisano ili se ne moete pridravati saveta o
ishrani) morate to obavezno rei svom lekaru.
4.8 Kako oceniti teinu neeljenih dejstva

Veina informacija o tome koliki je rizik da e se pojaviti neeljeno dejstvo leka dobijeno je iz
originalnih studija kada se odreeni lek istraivao i razvijao. Zato je vano da prijavite svaki
simptom ako uestvujete u studijama o nekom novom leku. Tokom ovakvih studija sakupljaju se
informacije o tome koliko se esto javljaju i koliko su teka neeljena dejstva - mada u studijama
o novim anti-HIV lekovima obino uestvuje mala grupa ljudi u kratkom vremenskom periodu.
Neka neeljena dejstva se pojave tek nakon to je lek odobren za upotrebu, poto ga je koristilo
vie hiljada ljudi tokom dueg perioda.
Ako znate koliki je rizik da e se javiti neko neeljeno dejstvo kad pijete odreeni lek - kod kog
procenta ljudi se javi neeljeno dejstvo- to vam moe pomoi da doneste odluku koji ete lek
izabrati za sebe. Takoe je korisno znati koji lek izaziva obino i ee neeljena dejstva, koliko
je procentualno ljudi moralo da promeni anti-HIV lek zbog neeljenih dejstava. Tane informacije
moete dobiti od svog lekara, a one se nalaze i na uputstvu u kutiji uz anti-HIV lek.
Iako postoje razlike u opisivanju teine simptoma svakog neeljenog efekta oni se stepenuju od 1
do 4. Stepenom 1 ocenjuju se blagi simptomi, a etvrtim veoma ozbiljni simptomi, oni koji
ugroavaju ivot ili zahtevaju hospitalizaciju (ostanak u bolnici).
STEPEN 1 (Blagi)
Neeljena dejstva su prolazna (nestaju nakon kratkog vremena), predstavljaju malu nelagodu;
simptomi vas ne ograniavaju u dnevnim aktivnostima; nije vam potrebna terapija/medicinska
intervencija za ublaavanje simptoma neeljenih efekata.
STEPEN 2 (Umereni)
Simptomi malo ili umereno utiu na obavljanje vaih dnevnih aktivnosti pa vam je moda
potrebna neka vrsta pomoi od strane drugih osoba; potrebna vam je minimalna dodatna terapija
za ublaavanje simptoma ili vam ak i nije potrebna.
STEPEN 3 (Ozbiljni)
Simptomi neeljenih efekata vam znaajno oteavaju obavljanje dnevnih aktivnosti: obino
potrebna pomo drugih osoba; medicinske intervencije/dodatna terapija je potrebna, mogua
hospitalizacija ili dodatne mere nege.
STEPEN 4 (Potencijalno ugroavaju ivot)
Ekstremno ograniene dnevne aktivnosti potrebna znaajna pomo drugih osoba; potrebna
medicinska intervencija/dodatna terapija; veoma verovatna hospitalizacija i dodatne mere nege.
U sledeoj tabeli prikazano je ocenjivanje teine simptoma neeljenih dejstava za ona koja se
41
najee javljaju.
Neeljeni efekti
Proliv
Umor/malaksalost
Oteenje jetre
vrednosti AST ili
ALT
Promene
raspoloenja
Muka
Osip
Povraanje
Stepen 1
dnevno
3-4
obimnije
stolice ILI slabiji
proliv
koji
traje
manje
od nedelju dana
Uobiajene
aktivnosti
smanjene za manje
od 25%
1.25-2.5 x vie od
normalne
gornje
granice
Malo ste nervozni,
ali ste u stanju da
ispunjavate
dnevne obaveze
Stepen 2
5-7 obimnijih stolica
dnevno ILI proliv
koji traje due od
nedelju dana
Uobiajene
aktivnosti
smanjene za
25-50%
2.5-5.0 x vie od
normalne
gornje
granice
Srednja
nervoza/promena
koja utie na vau
radnu
sposobnost
Blaga ILI
Srednja
ILI prolazna
nelagodnost ILI
neuzimanje hrane
manje od 3 dana
Crvenilo ili svrab na Osip zbog koga
delu ili na celoj koi puca koa,
tvrde
i
meke
izrasline
ILIl
lagano perutanje
2-3 epizode dnevno 4-5 epizoda dnevno
ILI slabije povraanje ILI slabije povraanje
manje od nedelju
due od nedelju dana
dana
Stepen 3
Krvavi proliv ILI preko 7
obimnih stolica dnevno
ILI potrebna infuzija ILI
imate vrtoglavicu kad
stojite
Stepen 4
Potrebna
hospitalizacija
(mogue i za trei
stepen)
Uobiajene aktivnosti
smanjene za vie od
50%, ne moete raditi
Niste u stanju da se
brinete
o sebi
5.0-7.5 x vie od
normalne
gornje
granice
Ozbiljne promene
raspoloenja koje
zahtevaju leenje.
Niste u stanju da radite
>7.5 x vie od
normalne
gornje
granice
Akutna psihoza,
misli o samoubistvu
Ozbiljna nelagodnost
ILI
minimalni unos hrane
vie od 3 dana
Topli, otvoreni irevi,
vlano perutanje,
ozbiljan osip na
velikom delu koe
Potrebna
hospitalizacija
Veoma
ozbiljan
osip,
Stevens Johnson
sindrom
Ozbiljno popucala
koa
Znaajno povraanje svega
Potrebna
to se pojede ili popije u hospitalizacija da
toku 24 sata ILI potrebna se primi infuzija
infuzija
(mogue i za trei
ILI imate vrtoglavicu kad stojite
stepen)
4.9 DNEVNIK NEELJENIH EFEKATA
42
Iskoristite ovu stranicu da zabeleite bilo koju promenu u vezi sa vaim zdravljem, a koja bi mogla
biti povezana sa neeljenim dejstvima. Moda neete iskusiti simptome neeljenih efekata, ali
ako se pojave, ovaj dnevnik e vam biti od koristi. Ovde su nabrojana najea neeljena dejstva,
ali vi dodajte i druga koja se moda ne nalaze u ovoj listi.
1. marci ili bol u
rukama/nogama
2. Bol u rukama/nogama
3. Muka/povraanje
4. Glavobolja
5. Oseaj umora
6. Suva koa
7. Osip
8. Proliv
9. Bol u stomaku
10. Gubitak kose
Simptom neeljenog
dejstva
11. Promena oblika tela

12. Dobijanje na teini
13. Gubitak teine
14. Promene apetita ili
oseaja ukusa
15. Seksualni problemi
16. Poremeaj sna
17. ivi snovi
18. Oseaj napetosti i
nervoze
19. Promene vida
Dan
Vreme
20. Promene raspoloenja

21. Depresija
22. Reakcija na mestu uboda
injekcije
23. ukaste oi ili koa
24. Drugi simptomi (opiite ih
svojim reima)
Skala
1= veoma blago
5 = veoma loe
Dodatni komentari i pitanja za lekara:
4.10 Renik: Poglavlje 4
43
Anemija - smanjen broj crvenih krvnih zrnaca to ima za posledicu smanjenje kiseonika koji se
prenosi putem krvi.
ALT alanin transaminaza - enzim jetre koji ako je povien moe da ukae na oteenje jetre.
AST aspartat transaminaza - enzim jetre koji ako je povien moe da ukae na oteenje jetre.
CNS Centralni nervni sitem - ine ga mozak i kimena modina.
Toksinost za jetru - neeljeno dejstvo u vidu nastanka oteenja jetre ili smanjenja funkcije
jetre.
Neeljeno dejstvo - sekundarni efekat leka, pod neeljenim dejstvom se obino misli na
negativno dejstvo.
Saetak o karakteristikama leka liflet koji se nalazi u pakovanju sa lekom
Stevens Johnson sindrom (SJS) ozbiljna reakcija na koi koja moe ugroziti ivot.
Toksinost otrovnost, tetan efekat odreene supstance.

1. ta su neeljena dejstva?
2. Da li su neeljena dejstva razliita kod mukaraca i ena?
3. Da li treba da prekinete anti-HIV terapiju ili da je promenite zbog pojave neeljenih efekata?
Objasnite obe situacije.
4. Koji je najblai, a koji najozbiljniji stepen za neeljena dejstva?
5. Koja je razlika izmeu lipodistrofije i lipoatrofije?
6. ta je periferna neuropatija?
7. Koji lek/lekovi najee izazivaju perifernu neuropatiju?
8. Koji antiretrovirusni lek najee izaziva anemiju?
9. Koji lek/lekovi najee izazivaju oteenje jetre?
10. Nabrojite dva simptoma oteenja jetre.
11. Koji lek/lekovi najee izazivaju ozbiljan osip?
12. Definiite ''ozbiljan osip'' .
13. Dajte primer neeljenog dejstva etvrtog stepena.
14.U kom sluaju je vei rizik da e se javiti laktina acidoza?
15. Koji lek izaziva promene raspoloenja, paranoju i udne snove?

Odeljak 4:
Poglavlje 5: Oportunistike infekcije (OI) i vane

44
koinfekcije
5.1 Uvod
U ovom delu nalazi se pregled najeih oportunistikih infekcija i koinfekcija koje se javljaju
tokom HIV infekcije. Oportunistike infekcije (OI) su infekcije koje nastaju jer se oslabljeni imuni
sistem ne moe boriti protiv njihovih izazivaa (uzronika). Informacije predstavljene ovde su vie
kao uvod. Moraete sami dodatno traiti detaljnije informacije nakon to savladate osnovne kroz
ovaj prirunik.

Da se razumeju glavni simptomi, naini prevencije i mogunosti leenja sledeih infekcija i
koinfekcija:
Kandida i drugi koni problemi
Infekcije sistema za varenje: giardia, criptosporidia/mikrosporidia
PCP
TBC
MAI i MAC
Hepatitis C
CMV
Toksoplazmoza
Kriptokokni meningitis
Rak: limfom i sarkom, ukljuujui i NHL, KS
Gubitak na teini i slabljenje
5.3 Pristup svakoj OI pojedinano

Postoji oko 10 glavnih OI o kojima bi svako ko se bavi HIV-om trebalo da zna osnovne
informacije.
Osim njih tu je i jo najmanje drugih 10 vanih OI, ali one se ree javljaju. Lista infekcija koje se
javljaju tokom AIDS-a nalazi se u Dodatku I. Sve OI su potencijalno fatalne, ali kada se koristi
antiretrovirusna terapija dolazi do dramatinog poboljanja.
Za osnovni trening treba da nauite o OI koje se najee javljaju u vaoj zemlji.
O svakoj OI treba da znate:
Vrstu infekcije: da li je virusna, bakterijska itd, kako se prenosi, kako se od nje titi i da li je
zarazna za druge ljude.
Glavne simptome: kako biste prepoznali simptome i prijavili ih lekaru primetiete da se esto
isti simptomi javljaju kod vie razliitih infekcija. Ova situacija se dodatno komplikuje injenicom
da veina OI moe zahvatiti vie razliitih organa.
Dijagnoza: kako se potvruje postojanje infekcije. Nekada se moraju raditi analize krvi,
pljuvake ili ispljuvka (iskaljani sadraj iz plua) ili se moraju zasejati kulture iz uzoraka
odreenih telesnih tenosti iji se rezultatu ekaju i nekoliko nedelja. Ponekad su i sami simptomi
dovoljni da iskusan lekar postavi dijagnozu. Ponekad nema mogunosti da se postavi dijagnoza
(finansijskih, ne postoje testovi itd.) pa se ona postavi tek naknadno tako to doe do poboljanja
nakon odreene terapije koju je lekar propisao na osnovu pretpostavke.
Leenje: koji lekovi se koriste za leenje i kakav je izbor lekova, kao i kolika je njihova
efikasnost. Da li se ti lekovi mogu prestati piti nakon poboljanja? Veina OI, ali ne i sve, povuku
se nakon uspenog leenja anti-HIV lekovima koji dovode do poveanja broja CD4 elija.
Profilaksa: da li i kada treba poeti uzimati terapiju kako bi se uopte spreio nastanak
infekcije. Sekundarna profilaksa podrazumeva da se nastavi sa uzimanjem lekova i nakon to je
infekcija izleena sa ciljem da se sprei njeno ponovno pojavljivanje. Koliki broj CD4 elija (nakon
anti-HIV terapije) mora da bude da bi se moglo prestati sa preventivnim uzimanjem lekova?
Budua istraivanja: da li se istrauju bolji testovi i lekovi koji bi mogli pomoi u budunosti?
Ovako ralanjen prikaz svake OI pomoi e vam da steknete znanje o komplikacijama u vezi sa
HIV-om. Prikaz svake OI tokom ovog kursa je dosta saet. Zato ete morati dodatno itati i
istraivati da biste saznali vie detalja o svakoj od ovih infekcija. Postoje mnogi izvori informacija
o OI na internetu. O OI se dosta zna jer su one bile u fokusu HIV istraivanja pre pojave
45
antiretrovirusne terapije. Za dodatne informacije preporuuju se internet izvori na engleskom

jeziku nabrojani u Dodatku VI. Na njima moete nai mnogo vie detalja o OI i to na razliitim
nivoima obimnosti - od najjednostavnijih objanjenja do veoma detaljnih sa puno medicinskih
detalja.
5.4 Infekcije sistema za varenje: ardija, kriptosporidija i mikrosporidija

Najvaniji simptom je proliv koji rezultira gubitkom na teini, a moe da nastane zbog raznih
faktora ili bolesti.
Vrsta infekcije: Giardia, kriptosporidija i mikrosporidija su mali paraziti (protozoe) koji mogu
izazvati probleme sa stomakom i znaajan proliv. Proliv i gubljenje na teini esto su povezani
zato to se kod osobe koja ima proliv manje apsorbuju hranljivi sastojci iz hrane. Kada postoji
ozbiljan proliv moe se desiti da se i odreeni lekovi slabije apsorbuju.
Gubitak teine kod HIV pozitivnih osoba, koja nije u vezi sa promenama u ishrani - dijetom, moe
biti veoma ozbiljna stvar. Mravljenje bez razloga sa gubitkom teine za vie od 10 % od ukupne
teine tokom jedne godine smatra se za bolest u vezi sa AIDS-om.
Rezultati nekoliko studija sugeriu da bi i neobjanjeni gubitak na teini od 5 % u kraem
vremenskom periodu trebalo ozbiljno shvatiti jer se moe pretpostaviti da e za due vreme doi i
do gubitka od 10 % na teini.
Glavni simptomi: Proliv koji traje i ne prolazi nakon nekoliko nedelja, bolovi u stomaku i gubitak
na teini. Mikrosporidija takoe moe da uzrokuje zapaljenje i u drugim delovima tela kao to su
plua, mokrana beika, creva, sinusi, ui, oi, mozak i guteraa.
Dijagnoza: Laboratorijskim analizama i viestrukim pregledom stolice moe se pronai uzronik
proliva, ali nekada je vrlo teko identifikovati taan uzrok proliva. Infekcije su skoro uvek rezultat
pijenja zagaene vode, gutanja vode dok se pliva, jedenja presnog povra koje je zagaeno
prljavim rukama. Kriptosporidija se u organizam moe uneti i pijenjem nepasterizovanog mleka.
Imajte u vidu i mogunost da izvor infekcije mogu biti pelene, kuni ljubimci i druge ivotinje,
razliite prljave prostorije kao i drugi ljudi - prenosioci infekcije.
Terapija: Kod osoba sa jakim imunim sistemom (HIV negativnih ili HIV pozitivnih sa brojem
CD4 elija preko 300) organizam je u stanju da, bez lekova, za par nedelja sam izbaci parazite
koji uzrokuju proliv. Kod osoba koje imaju manje od 300 CD4 elija ovo moe biti problem tako da
proliv postane hronian.
Efikasne terapije koja deluje na uzronike nema mada se kod mikrosporidijaze moe postii
odreeno poboljanje ako se primenjuje albendazol i talidomid.
Anti-HIV terapija koja dovodi do poveanja broja CD4 je najefikasnija terapija u ovom sluaju.
Vano je da se pije dosta tenosti da bi se spreio nastanak dehidratacije koja se moe javiti kao
posledica proliva. Mogu se primenjivati i lekovi koji smanjuju pokretljivost creva.
Profilaksa: Kako bi se smanjio rizik od nastanka crevnih infekcija kod HIV pozitivnih sa malim
brojem CD4 preporuuje se da se pije flairana voda, da se povre dobro opere, meso dobro
prokuva i da se hrana priprema prokuvanom ili flairanom vodom. Odravanje higijene (posebno
pranje ruku) je veoma vano kako bi se spreilo zaraavanje, ali i prenoenje infekcije drugim
osobama. Mnogi paraziti koji izazivaju stomane probleme nalaze se u izmetu pasa i ljudi tako da
ako ste HIV pozitivni, a imate ljubimca i brinete i o deci, veoma je vano redovno i pravilno
odravanje higijene.
5.5 Kandida (kandidijaza) i drugi koni problemi

Manji problemi sa koom mogu biti prvi simptomi HIV-a koji istovremeno ukazuju na to da je broj
CD4 manji od 300 elija/mm.esto su u pitanju relativno manje promene kao suva koa, ali
ponekad su promene rezultat infekcije sa kojima se oslabljeni imuni sistem vie ne moe uspeno
izboriti. Kandida se naziva i soor i veoma esto se javlja kod osoba koje imaju manje od 300
CD4. Kako broj CD4 opada tako se poveava verovatnoa da e se pojaviti kandida.
Vrsta infekcije: Kandidijaza je gljivina infekcija koja esto zahvata usta i grlo (orofaringealna
kandidijaza), jednjak (ezofagealna kandidijaza), sinuse, genitalne organe i dosta retko mozak.
Glavni simptomi: Orofaringealna kandidijaza esto uopte ne daje simptome. Kod kandidijaze
usta javljaju se crvena polja i beliaste naslage na sluzokoi koje se ponekad mogu sastrugati.
Kod nekih osoba javlja se peckanje prilikom uzimanja kisele hrane, a ako je zahvaeno i grlo
gutanje moe biti bolno. Osim toga moe se javiti ispucala koa u uglovima usta. Ako kandida
46
zahvati sinuse javlja se glavobolja, oteano disanje i curenje iz nosa. Kandida u jednjaku moe
izazvati probleme u vidu oteanog i bolnog gutanja i povraanja, a moe se javiti i bol iza grudne
kosti.
Dijagnoza: Detaljan pregled usne duplje i drela (za orofaringealnu kandidijazu) ili bris koji je od
manjeg znaaja imajui u vidu da je najei uzronik Candida albicans normalni stanovnik u
ustima. Za definitivno postavljanje dijagnoze kandidijaze u jednjaku neophodno je uraditi
ezofagoskopiju pregled jednjaka posebnim optikim instrumentom.
Terapija: Preporuuju se odreene promene u ishrani kao to je smanjenje ili potpuno
izbacivanje iz ishrane proizvoda koji u sebi sadre rafinisani eer i brano. Takoe je dobro
uvesti u ishranu jogurt koji sadri bakteriju lactobacillus. Dostupni su razliiti antigljivini lekovi u
vidu krema, masti, pastila, vaginaleta, rastvora i tableta. Upotrebu ovih lekova propisuje lekar. Tu
spadaju: nistatin, itrakonazol, ketokonazol, mikonazol, flukonazol, grizeofulvin, terbinafin i
amfotericin B.
Anti-HIV terapija (HAART) treba da povea CD4 broj i smanji ansu da se pojavi kandidijaza.
Profilaksa: Mogua korist od profilakse lekovima treba da bude izbalansirana sa rizikom od
razvoja rezistencije na lekove, kao i sa pojavom moguih neeljenih efekata.
Budua istraivanja: Trenutno se istrauju novi antigljivini lekovi koji bi mogli da pomognu
ljudima kod kojih se razvila rezistencija na postojee lekove.
5.6 PCP
Tip infekcije: PCP je skraenica za Pneumocystis carinii pneumonia. PCP uzrokuje jedna
dosta obina i svugde prisutna gljivica. Kao i kad su u pitanju druge OI, PCP postaje problem kod
osoba iji je imuni sistem oteen. Ako je broj CD4 ispod 200 elija/mm vei je rizik za pojavu
PCP-e. Retko se javlja ako je vei broj CD4 elija. U veini sluajeva PCP se javlja kod osoba iji
je broj CD4 ispod 100 elija/mm.
Glavni simptomi: PCP je, pre svega, pluna infekcija pa su simptomi oteano disanje (kratak
dah), suvi kaalj, teina u grudima, malaksalost, poviena telesna temperatura, znojenje i gubitak
na teini. Simptomi mogu trajati nedeljama. Gljivica se moe naseliti i u druge delove tela, npr.
kosti i oi, ali to se deava veoma retko.
Dijagnoza: Postojanje simptoma kod HIV-pozitivne osobe koja ima mali broj CD4 elija esto je
dovoljno za odluku da se zapone leenje. Za postavljanje definitivne dijagnoze analizira se
ispljuvak dobijen tokom bronhoskopije ili nakon udisanja slanih para ime se izaziva iskaljavanje
sadraja iz donjih partija plua.
Leenje: Za leenje postoje odgovarajui lekovi koje propisuje va lekar. Prvi izbor je
kotrimoksazol (Bactrim) koji je kombinacija dva leka trimetoprima -TMO i sulfametoksazola
SMX. Lek se daje u visokim dozama u vidu tableta ili infuzijom, a standardne doze su 15-20
mg/kg/danu podeljeno u 3-4 doze. Leenje traje 3-4 nedelje. Drugi lekovi koji se koriste su:
trimetoprim sa dapsonom, pentamidin, klindamicin sa primakvinom i retko atovakvan.
Profilaksa: Profilaksa za PCP-a se preporuuje svima kojima je broj CD4 elija manji od
200/mm bez obzira da li koriste ili ne koriste antiretrovirusnu terapiju. Obino se daju lekovi za
leenje PCP-a, ali u manjim dozama i to kotrimoksazol (Bactrim) u dozi od 160 mg na dan ili 3
puta nedeljno, a mogu se koristiti i ostali gore navedeni lekovi. Ovi lekovi su profilaksa i za
toksoplazmozu i bakterijske infekcije. Vrstu leka i tanu dozu propisuje va lekar. Profilaksa se
moe bezbedno ukinuti kada poraste broj CD4 preko 200 kao uspean odgovor na primenu anti
HIV lekova.
5.7 Tuberkuloza (TBC)

U mnogim delovima sveta TBC i HIV infekcija idu jedna sa drugom. Tamo gde je rasprostranjena
jedna infekcija obino je rasprostranjena i ova druga. Tuberkuloza se ee javlja, dosta je
ozbiljnija i tee se lei kod HIV pozitivnih osoba. TBC takoe moe ubrzati napredovanje same
HIV infekcije jer stimulie aktivaciju CD4 elija, a HIV se u aktivnim elijama razmnoava.
Vrsta infekcije: TBC (tuberkuloza) je bakterijska infekcija, a najpoznatija i obino prva u nizu je
pluna TBC. Mogu biti zahvaeni i drugi delovi tela: mozak, limfne lezde, jetra, slezina, eludac,
koa, srana kesa, kosti pa ak i miii. Via se i TBC koja je proirena po itavom organizmu
(diseminovana). Veina ljudi bude izloena uzroniku TBC-a tokom detinjstva kada se udahnu
spore koje ostanu ''uspavane'' u pluima dugi niz godina. ansa da se tokom ivota aktivira TBC
47
kod HIV negativnih osoba je manja od 10%, ali je ansa oko 10% po godini dana da e se
aktivirati kod HIV pozitivne osobe koja nema pristup antiretrovirusnoj terapiji.
TBC se prenosi sa osobe koja ima aktivnu infekciju (i bez simptoma) i to kada osoba kija (kada
ne pokrije usta), vie, peva. Osoba moe imati aktivnu infekciju i 1-2 godine pre nego to primeti
bilo kakve simptome.
Glavni simptomi: Glavni simptomi TBC plua su blago poviena temperatura koja dugo traje,
hronini produktivni kaalj, kratak dah, malaksalost, nono znojenje, gubitak apetita i gubitak na
teini i ponekad bol u grudima (ako je zahvaena pluna maramica).
Dijagnoza: Vano je da se razume razlika izmeu aktivne i neaktivne bolesti. Osoba kod koje je
bolest neaktivna nije izvor infekcije, ali nije jednostavno i lako odrediti da li je TBC zaista
neaktivna kod nekoga. Koni testovi kojima se dokazuje da je osoba bila izloena bacilu TBC-a
nisu pouzdani kod HIV pozitivnih osoba iji je broj CD4 ispod 400/mm.
Ako postoji aktivna TBC uzronik se moe uzgojiti u laboratoriji iz uzoraka ispljuvka ili iz uzorka
krvi i rezultat je taan ako je pozitivan, ali ako je negativan to nije potpuno siguran nalaz i moe
se desiti da promakne aktivna TBC. Za dijagnozu plune TBC vano je uraditi i rendgenski
snimak plua. TBC se dokazuje i kulturama uzoraka dobijenih punkcijom ili biopsijom limfne
lezde, jetre, kotane sri . Trenutno ne postoji jednostavan i jeftin test krvi za otkrivanje TBC-a.
Leenje: Leenje TBC podrazumeva 2 meseca leenja kombinacijom 4 antibiotika (npr.
izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol), nakon ega treba nastaviti terapiju jo 4 meseca
kombinacijom dva antibiotika (npr. izoniazid i etambutol).
Posveenost uzimanju ove terapije veoma je vana pa je zato nekada neophodno da medicinska
sestra ili drugi zdravstveni radnik nadgledaju pijenje lekova kako bi bili sigurni da je svaka doza
uzeta. Iako ete se oseati bolje ve nakon nekoliko nedelja leenja vano je da lekove pijete
svih 6 meseci jer e se u suprotnom:
I) vratiti infekcija,
II) razvie se rezistencija na lekove za leenje TBC.
U sluaju da je bacil tuberkuloze rezistentan na standardnu terapiju, leenje traje due (nekada i
dve godine) i to sa drugim lekovima koji su obino manje efikasni.
Da li je anti-HIV terapija ista i kod osoba koje imaju i TBC?
Uzimanje anti-HIV terapije preporuuje se svakome ko ima aktivnu TBC ak i ako mu je broj CD4
iznad 200.
U kombinaciju se ukljuuju drugi anti-HIV lekovi jer postoji interakcija izmeu rifampicina koji je
osnova leenja TBC-a i nekih antivirusnih lekova.
Kad se piju lekovi za TBC poveava se doza efavirenca (800mg je bolje nego 600mg) mada je
jedna od studija sprovedena na Tajlandu pokazala da ovo poveanje doze moda i nije potrebno
kod osoba koje imaju malu telesnu teinu (manje od 50 kg).
Samo HIV: HIV + TB:
nevirapin + 2 RTI efavirenc + 2 RTI
efavirenc + 2 RTI abakavir + 2 druga RTI
saquinavir + ritonavir + RTI
Efavirenc ne treba koristiti kod trudnih ena (koje treba da koriste pirazinamid u svom leenju
TBC) ili kod onih koje planiraju trudnou. Za decu koja imaju malu telesnu teinu preporuuje se
kombinacija abakavir + 2 RTI
Saetak interakcije lekova
rifampicin ne bi trebalo uzimati sa bilo kojim PI ili nevirapinom jer rifampicin smanjuje njihovu
koliinu u krvi na veoma nizak nivo,
rifabutin ne bi trebalo uzimati sa ritonavirom, saquinavirom ili nevirapinom,
rifabutin interreaguje sa indinavirom, nelfinavirom, amprenavirom, saquinavirom (Fortovase i
Invirase) i efavirencom, ali doze ovih lekova mogu se prilagoditi,
PI poveavaju nivo rifabutina,
rifampicin moe reagovati i sa nekim drugim lekovima koje uzimaju PLHIV,
Rizik da e se pojaviti neuropatija poveava se kod osoba koje piju izoniazid i d4T.
Kada treba piti anti-HIV terapiju u sluaju da postoji i aktivna TBC infekcija?
S obzirom na to da postoji samo par studija koje se bave pitanjem leenja koinfekcije TBC, u HIV
infekciji, preporuke se baziraju na iskustvima strunjaka.
Osobe iji je broj CD4 ispod 100 mogu da ponu leenje TBC-a 2-3 nedelje, a zatim da ponu da
48
uzimaju anti-HIV lekove.

Osobe iji je broj CD4 izmeu 100 i 200 obino mogu ekati da proe 2 meseca od poetka
uzimanja lekova za TBC pa tek onda poeti sa uzimanjem anti-HIV terapije.
Osobe iji je broj CD4 preko 200 obino mogu zavriti leenje TBC-a u trajanju od 6 meseci pa
tek onda krenuti sa anti-HIV terapijom.
Veoma ozbiljan neeljeni efekat leka za TBC izoniazida je periferna neuropatija (PN). PN moe
nastati zbog delovanja samog HIV-a, kao i zbog nekih anti-HIV lekova to ukljuuje d4T, ddI, i
3TC - tako da se rizik od njene pojave poveava kada se istovremeno koristi izoniazid i gore
nabrojani anti-HIV lekovi.
Ponekad lekovi kojima se lei HIV infekcija, posebno kod osoba koje imaju mali broj CD4 elija,
mogu uzrokovati odgovor imunog sistema koji komplikuje leenje TBC-a (kao to je imunska
rekonstitucija).
Profilaksa: Uzimanje lekova za TBC, u smislu profilakse, preporuuje se samo u posebnim
situacijama - obino kada osobe dele ivotni i radni prostor, lanovi porodice esto e piti lekove
za leenje TBC-a ako je kod nekog od lanova porodice dijagnostifikovana aktivna TBC.
Sekundarna profilaksa, sa ciljem da se sprei vraanje TBC-a ili da se sprei reinfekcija drugim
sojem bacila, retko se preporuuje i to zato jer se samo leenje teko podnosi, a visok je rizik od
razvoja rezistencije.
Dalja istraivanja: Precizni testovi za TBC e biti dostupni u budunosti mada se sa njihovim
razvojom ne uri. To e zaista poboljati leenje i negu HIV pozitivnih osoba koje imaju i
koinfekciju TBC-om.
Istrauju se i drugi antibiotici i lekovi.
5.8 MAI/MAC
Vrsta infekcije: Mycobacterium avium complex i Mycobacterium intracellulare su dva
bakterijska mikroorganizma srodna Mycobacterium tuberculosis koji izaziva TBC. Bolest koju
izazivaju ove bakterije se zove MAI u Evropi i MAC u SAD, ali su to iste bolesti. MAI se moe
proiriti po itavom organizmu i moe zahvatiti bilo koji organ, posebno krv, limfne lezde, plua,
jetru, slezinu i kotanu sr. Bakterija napada i makrofage (elije koje u naem telu gutaju
infektivni materijal).
Put infekcije: Infekcija dolazi iz tla, praine ili zagaene vode i ne prenosi se sa osobe na
osobu. Kao i druge OI, MAI postaje problem kod osoba iji je imuni sistem oteen. Ako je va
broj CD4 ispod 100 elija/mm postoji rizik za pojavu MAI. to je manji broj CD4 to je rizik za
pojavu bolesti vei.
Simptomi: Groznica, nono znojenje, gubitak apetita i slabost. Crevna MAI moe dati proliv i
greve u stomaku. U limfnom sistemu MAI izaziva otok limfnih vorova, jetre i slezine. U nalazima
krvne slike moe se nai manji broj crvenih krvnih zrnaca i manji broj trombocita.
Dijagnoza: MAI se moe dokazati zasejavanjem kultura uzoraka krvi, ispljuvka ili uzoraka
dobijenih biopsijom (zahvaenog organa ili lezde), ali za rezultate treba ekati i po etiri nedelje.
Bri test je i nalaz acidorezistenznih bacila, ali se njim ne mogu razlikovati bakterija koja uzrokuje
MAI od one koja uzrokuje TBC.
Leenje: Leenje je komplikovano i podrazumeva upotrebu kombinacije dva i vie antibiotika da
bi se smanjio rizik od razvoja rezistencije i to obino klaritromicin ili azitromicin plus etambutol i
rifabutin. Osobe kod kojih se razvila rezistencija na klaritromicin imae i ukrtenu rezistenciju na
azitromicin i obrnuto. Drugi lekovi koji se koriste za leenje su rifabutin (vidite deo o interakciji sa
anti-HIV lekovima u delu o TBC-u), rifampicin, gentamicin, amikacin, ciprofloksacin i
sparfloksacin.
Leenje je doivotno osim ako anti-HIV terapija ne dovede do poveanja broja CD4 ponovo na
iznad 100 elija/mm. U tom sluaju lekovi za MAI mogu se bezbedno ukinuti nakon godinu dana.
Profilaksa: Jo uvek nije jasno kada se preporuuje profilaksa za osobe iji je broj CD4 ispod
50 elija/mm. Preporuke se razlikuju od zemlje do zemlje. Glavni razlog za predostronost je
rizik da e se razviti rezistencija na antibiotike. Ako je dostupna anti-HIV terapija onda je veoma
verovatno da e ona vie tititi od razvoja MAI nego da se kao profilaksa koriste lekovi za leenje
MAI. Naime, anti-HIV terapija e podii broj CD4 na nivo koji moe da titi od uzronika MAI.
Azitromicin koji se koristi za leenje MAI istovremeno moe pomoi u zatiti od toksoplazmoze.
49
5.9 Hepatitis
Vrsta infekcije: Hepatitis je termin koji se odnosi na zapaljenje jetre koje moe biti posledica
dejstva samog HIV-a, toksinog delovanja lekova i esto zbog virusa hepatitisa. Tri glavna
uzronika infekcije jetre su tri veoma razliita virusa - Virus Hepatitisa A (HAV), Virus Hepatitisa B
(HBV) i Virus Hepatitisa C (HCV) - za ije leenje se koristi razliita terapija. Ovde se najvie
bavimo sa HBV i HCV infekcijom imajui u vidu da se prenose na isti nain kao i HIV. U kontekstu
HIV infekcije, virusni hepatitisi vie se smatraju kao koinfekcije (pridruene infekcije) nego kao
oportunistike infekcije.
Glavni simptomi: Neki od simptoma akutne ili aktivne infekcije su muka, povraanje,
malaksalost, proliv, utica (ute beonjae ili koa), poviena temperatura, gubitak na teini i
zajedniki su za sve virusne infekcije jetre. Ipak, nee sve osobe imati simptome infekcije, a neki
ak nee ni znati da su inficirani. Kada je u pitanju hepatitis C kod HIV negatvne osobe moe
proi i 20-25 godina da bi dolo do ozbiljnog oteenja jetre (oiljci/ciroza i rak jetre). HCV
napreduje bre kod osoba koje istovremeno imaju i HIV i potrebno je 10-15 godina.
Nepodnoenje masne hrane i alkohola, oteena i tvrda jetra i ''pege'' po koi su drugi simptomi
hepatitisa.
Hronina HCV infekcija takoe je udruena sa mentalnim potekoama i depresijom.
Dijagnoza: Testovima krvi se moe ustanoviti da li je osoba bila ranije izloena virusu (mnoge
osobe izbace virus, a da nisu ni znale da su inficirane i pri tome proizvode antitela) ili da li postoji
aktivna infekcija. U krvi se trae specifina antitela. Ako osoba ima gore nabrojane simptome i/ili
poviene vrednosti enzima jetre (AST, ALT, GamaGT i alkalne fosfataze), to bi trebalo navesti
lekara da uradi testove na viruse hepatitisa. Viral load (PCR) testovi za hepatitis koriste se slino
kao i viral load test za HIV i njima se moe potvrditi infekcija kada su imunoloki testovi negativni
ili nejasni za tumaenje.
Leenje: Leenje sprovodi lekar infektolog koji ima iskustva u leenju obe infekcije.
HBV: Nekoliko lekova koji se koriste za leenje HIV-a su efikasni i za leenje HBV infekcije. To
su adefovir (danas se ne koristi za leenje HIV infekcije), 3TC, tenofovir i FTC. Lek koji se ranije
koristio interferon sada se manje koristi jer se lekovi u tabletama lake podnose. Adefovir,
tenofovir i FTC su najaktivniji lekovi kod ije primene je najmanji rizik za razvoj rezistencije. Ovi
lekovi moraju se paljivo primenjivati u koinfekciji sa HIV-om. Zbog rizika od razvoje rezistencije
HIV-a, 3TC, tenofovir i FTC bi trebalo primenjivati samo kod HIV pozitivnih osoba koji su na
trostrukoj ARV kombinaciji. Adefovir se moe koristiti pojedinano ako nije potrebna anti-HIV
terapija. Rezistencija HIV i HBV virusa je drugaija i javljaju se nezavisno jedna od druge.
HBV se kod mnogih ljudi moe uspeno leiti. Ako leenje treba da bude doivotno i ako se sa
njim prekine, postoji veliki rizik da se virus reaktivira ili da doe do ozbiljnog ili fatalnog oteenja
jetre. Sve ovo je usko specijalistika oblast lekara infektologa.
HCV: Leenje HCV/HIV infekcije takoe je usko specijalistika oblast. Koristi se pegilovani
interferon (Pegasis) i ribavirin i leenje obino traje 48 nedelja, ali kod HIV/HCV pozitivnih osoba
moe trajati i due.
Procenat odgovora na terapiju u vidu trajnog uklanjanja HCV-a varira od 30% kod ljudi inficiranih
HCV genotipovima 1 ili 4, do 60-70% kod inficiranih genotipovima 2 ili 3. Odgovor na terapiju
nakon 12 nedelja leenja moe biti rana naznaka efikasnosti terapije. ak i ako se HCV ne izbaci
iz organizma, terapija moe poboljati stanje jetre i usporiti progresiju bolesti.
Profilaksa: Efikasne vakcine postoje za Hepatitis A i Hepatitis B, za Hepatitis C ne postoji
vakcina.
Dalja istraivanja: Leenje HCV infekcije due od jedne godine moda je efikasnije za neke
osobe. U toku su obimna istraivanja sa ciljem da se pronau lekovi koji imaju drugaiji nain
dejstva i manje neeljenih efekata od interferona. Nadamo se da e neka od tih jedinjenja postati
novi lek u sledeih 5-10 godina.
5.10 CMV (citomegalovirus)

Vrsta infekcije: Infekcija CMV je virusna infekcija koja postaje ozbiljan problem kada broj CD4
elija padne ispod 50. Ona je veoma rasprostranjena (kod vie od 50% opte populacije, kod
preko 60% intravenskih korisnika droga i kod preko 90% homoseksualaca), ali postaje problem
samo kada je smanjena odbrambena sposobnost organizma veinom kod HIV pozitivnih osoba
i kod osoba kojima su transplantirani organi.
50
Glavni simptomi: CMV infekcija moe da zahvati mnogo razliitih organa. CMV retinitis (upala
retine koja je deo oka, mrenjaa) moe rezultirati brzim i trajnim gubitkom vida. Rani simptomi
su pokretne takice ili niti u vidnom polju, slepe take, zamuen ili taman deo vidnog polja,
svetlucanje ili bilo kakav oblik gubitka vida.
Vano je da svako kome je broj CD4 limfocita ispod 50 ide redovno na pregled oiju (svakih 1-3
meseca) jer nekada osoba nije svesna simptoma kada je zahvaen periferni vid.
CMV infekcija moe da zahvati i druge organe: organe sistema za varenje jednjak (bol iza
grudne kosti, oteano gutanje na sluzokoi jednjaka se mogu videti plitki, ali veliki irevi),
eludac, creva, rektum (ako je ovo sluaj moe da se javi proliv i krv u stolici), plua (esto
zajedno sa PCP-om), mozak i centralni nervni sistem.
Dijagnoza: CMV retinitis se dijagnostikuje pomou pregleda oiju. Ako CMV zahvati druge
organe za dijagnozu je obino potrebna biopsija i/ili nalaz CMV-a.
Leenje: Ako je dolo do razvoja CMV retinitisa potrebno je hitno leenje poto je oteenje vida
nepovratno. Glavna tri leka su ganciklovir, foskarnet i cidofovir. Ganciklovir i foskarnet su prvi
lekovi izbora i daju se u sporoj intravenskoj infuziji, dva puta na dan od momenta kada se otkrije
bolest i to u narednih 14-21 dan po preporuci lekara. Nakon infuzije lek se nastavlja uzimati
oralno. Osim ganciklovira, za oralnu uporebu dostupan je i valganciklovir koji se moe piti umesto
ganciklovira.
Anti-HIV terapija koja podie broj CD4 na preko 50 elija/mm najbolji je vid leenja za dui
period. Kada se posle nekoliko meseci broj CD4 podigne na preko 100 elija/mm (moda i samo
preko 50), lekovi za CMV infekciju obino se mogu bezbedno ukinuti. U suprotnom ovo
komplikovano leenje mora se sprovoditi itav ivot.
Ponekad lekovi kojima se lei HIV infekcija mogu uzrokovati odgovor imunog sistema koji
komplikuje leenje CMV. Ovo je u domenu infektologa.
Kada CMV zahvati druge organe za leenje se koriste se isti lekovi za intravensku i oralnu
upotrebu.
Profilaksa: Primarna i sekundarna profilaksa u vidu proganciclovira (valganciklovir) moe imati
zatitnu ulogu kod osoba iji je broj CD4 ispod 50 elija/mm i koji ne reaguju dobro na anti -HIV
terapiju. U tom sluaju mora se voditi rauna o neeljenim efektima lekova i o riziku od razvoja
rezistencije.
Dalja istraivanja: Nekoliko drugih jedinjenja za leenje CMV infekcije se istrauje. Ipak, sa
njima se ne uri zbog delovanja anti-HIV lekova koji su doveli do smanjenja pojave CMV
retinitisa.
5.11 Toksoplazmoza
Vrsta infekcije : Toksoplasmoza je bolest koju izaziva protozoa. Obino se prenosi tako to se
jede sirovo i nedovoljno peeno meso. Drugi izvor infekcije je izmet make. Mada su mnoge
odrasle osobe izloene uzroniku toksoplazmoze, rizik od pojave bolesti obino se javlja kada je
broj CD4 ispod 200 elja/mm.
Glavni simptomi: Toksoplazma najee uzrokuje lezije u mozgu. Pored poviene temperature
i glavobolje javljaju se razliiti simptomi od strane nervnog sistema - dezorijentacija, konfuzija,
gubitak pamenja i vida, nemogunost govora. Ako bolest napreduje moe doi do promene
ponaanja. Ako se ne lei toksoplazmoza moe biti fatalna.
Dijagnoza: Dijagnostikovanje moe biti teko jer testovi iz krvi kojima se trae antitela, pa ak i
viral load iz likvora, nisu uvek pozitivni. Magnetna rezonanca ili skener mozga mogu pokazati
oteenje mozga, ali ne daju dovoljno informacija pa se na osnovu njih ne moe odrediti uzrok
oteenja.
Poetni simptomi obino su dovoljni za odluku da se pone sa terapijom i ako se smanje u toku
naredne dve nedelje onda je toksoplazma verovatno uzrok problema. Na snimcima NMR-om i
skenerom oteenja bi trebalo da ponu da se povlae nakon tri nedelje leenja.
Leenje: Terapija je efikasna i najee se lei antibioticima pirimetaminom i sulfadijazinom
obino u vidu tableta, ponekad u vidu intravenske infuzije kod veoma ozbiljnih manifestacija.
Mogu se koristiti i drugi antibiotici ako sulfadijazin izaziva neeljena dejstva klindamicin,
klaritromicin ili azitromicin sa pirimetaminom, ali su ovi lekovi manje efikasni.
Nakon uspenog odgovora na leenje (obino tri nedelje) nastavlja se sa lekovima, ali sa manjim
dozama odravanja pirimetamin plus ili sulfadijazin ili klindamicin.
51
Leenje je doivotno ako je va broj CD4 ispod 200. Kao i za druge OI, dobar odgovor na antiHIV terapiju u vidu podizanja broja CD4 preko 200 znai da se lekovi za leenje toksoplazmoze
mogu ukinuti. To zavisi od ozbiljnosti same bolesti i od toga da li se broj CD4 odrava iznad 200.
Profilaksa: kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol (Bactrim) - u irokoj je upotrebi kod
osoba iji je broj CD4 ispod 200 - preteno zato jer se istovremeno koristi i kao profilaksa za
zatitu od PCP-a. Za osobe koje ne toleriu kotrimoksazol, za profilaksu toksoplazmoze i PCP-a
se moe koristiti i atovakon ili dapson.
Dalja istraivanja: Alternativni antibiotici poput atovakona, azitromicina i doksiciklina su
predmet istraivanja.
5.12 Kriptokokni meningitis

Vrsta infekcije: Kriptokokus je gljivica koja se nalazi u tlu gde dospeva iz ptiijih izluevina i
moe biti udahnuta kroz prainu. Ne prenosi se sa inficirane osobe na druge ljude. Infekcija moe
biti mirna tokom mnogo godina. Isto kao i kad su u pitanju druge OI, problem u vidu aktivne
bolesti nastaje ako vam broj CD4 padne ispod 200 elija/mm. Puai i osobe koje rade napolju
su u veem riziku od ove bolesti.
Glavni simptomi: Najznaajnija i veoma ozbiljna manifestacija je kriptokokni meningitis (upala
modanih ovojnica). Nastaje tako to gljivica dospe u krv nakon plune infekcije. Glavni simptomi
su poviena temperatura, muka, intenzivna glavobolja, ukoen vrat, fotofobija (smeta vam
svetlost), konfuzija i dezorijentacija i poremeaj svesti koji moe da napreduje do kome. Ako
kriptokokus zahvati plua, simptomi su slini onima kao i kod PCP- kao to su kaalj, kratak dah,
groznica i malksalost, mada esto i nema nekih simptoma.
Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja tako to se likvor (tenost koja oblae mozak i kimenu
modinu) ili krv pregleda kako bi se nala gljivica ili se radi testiranje na kriptokokne antigene ili
se zasejava kultura. Uspenost leenja se potvruje tim istim testovima.
Leenje: Srednje teka i veoma ozbiljna inicijalna infekcija (kada su prisutni simptomi od strane
mozga) lei se amfotericinom B, ili lipozomalnim (obloen mastima) amfotericinom B. Terapija se
daje preko centralne venske linije u duboku venu.
Sve ovo je dosta komplikovano i moe trajati i po est i vie nedelja. Lekovi koji se piju,
flukonazol i itrakonazol, deluju na kriptokokus, ali nisu dovoljno efikasni pa se koriste kod lakih
infekcija. Ako se kod meningitisa pojavi i povien intrakranijalni pritisak, kao deo leenja moe se
odreena koliina likvora povremeno vaditi napolje kako bi se smanjila opasnost od oteenja
mozga. Kada se infekcija iskoreni i dalje je neophodno piti terapiju odravanja (sekundarna
profilaksa) da bi se spreilo vraanje infekcije. U tom cilju piju se kapsule flukonazola i to 400
mg/dan prvih osam nedelja, a potom se doza smanjuje na 200 mg/dan sve dok je broj CD4 elija
ispod 100-200. Terapija odravanja se moe ukinuti tek kada doe do uspenog odgovora na
anti-HIV lekove u vidu poveanja broja CD4 elija iznad 100. Kao i kod drugih lekova koji se daju
u manjim dozama za odravanje ako broj CD4 ponovo padne ponovo treba ukljuiti sekundarnu
profilaksu.
Profilaksa: Ako ivite u zemlji u kojoj se infekcija kriptokokusom esto javlja, moe vas zatititi
profilaksa koja podrazumeva flukonazol (200mg/dan) ili itrakonazol i to ako imate manje od 100
CD4 elija. Pri tome se mora voditi rauna o mogunosti da se jave rezistentne infekcije i o
trokovima leenja. Ako je mogue bilo bi bolje da pijete anti-HIV terapiju koja e rezultirati
podizanjem broja CD4 na sigurniji nivo to e vas tititi od ove infekcije.
5.13 Limfom, ukljuujui Kapoi sarkom (KS), Non-Hokins limfom (NHL),

Hokinsovu bolest (HB)
Nekoliko znaajnih tumora povezano je sa HIV-om i nalaze se na listi bolesti koje definiu AIDS.
Meu njima su NHL, KS i rak grlia materice.
I mnogi drugi tumori javljaju se ee kod HIV pozitivnih osoba u poreenju sa optom
populacijom (npr. melanom, karcinom anusa, rak plua, Hokinsova bolest), oni nisu svrstani u
grupu AIDS definiuih. Ovo e se moda promeniti u budunosti.
Neki tumori (npr. rak dojke) ne javljaju se ee kod HIV pozitivnih osoba.
Rak (kancer, tumor) je bolest koju karakterie nekontrolisani rast i irenje abnormalnih elija.
Benigni tumori su ogranieni na elije poreklom od originalnih elija tkiva u kom se i nalaze i
ukoliko svojim rastom ne ometaju funkciju organa, nisu opasni. Maligni tumori se ire u druge
52
delove tela i mnogo su ozbiljniji. Ako se ire nekontrolisano mogu biti i fatalni.
Limfomi su tumori koji se razvijaju u limfnom sistemu. Najei tip limfoma je Hokinov. Svi ostali
se nazivaju non-Hokin limfomi (NHL).
Sarkomi su tumori ije elije su poreklom iz kosti, hrskavice, masnog tkiva, miia, krvnih sudova,
koe i i drugih vezivnih i potpornih tkiva. Najuestaliji sarkom udruen sa HIV-om je Kapoijev
sarkom (KS).
Karcinom je naziv za tip raka koji se razvija u tkivima koja pokrivaju ili oblau odreene organe
(epitel) kao to su koa, materica, plua ili dojke.
Svaki kancer ima razliite karekteristike, simptome i nain leenja, Svi imaju bolju prognozu to
se ranije otkriju.
Generalno, tumori udrueni sa HIV-om, osim KS, su bolesti koje ne nestaju, niti se dramatino
poboljavaju kao odgovor na primenjenu anti-HIV terapiju, ali ako se ona pije to e spreiti ili
odloiti njihovu pojavu. Zato je veoma vaan njihov skrining (traenje) i redovno praenje.
Skoranja istraivanja su dovela u vezu mnoge tumore udruene sa HIV-om sa drugim virusnim
infekcijama:
Kapoijev sarkom (KS) je tumor koji se najee javlja na koi i sluzokoama, ali moe da
zahvati i neke unutranje organe. Smatra se da je njegova pojava povezana sa infekcijom sa
HHV-8 (Humani Herpes Virus-8). Vano je redovno pregledati kou i dostupne sluzokoe (npr.
usnu duplju) kako biste na vreme primetili bilo kakve promene, koje mogu biti razliite boje
(obino crvenkasto ljubiaste) i raznih oblika (okrugle, mrljaste, trakaste).
Rak grlia materice i anusa su povezani sa infekcijom HPV-om (Humani Papiloma Virus).
HPV je velika familija virusa koji takoe uzrokuju genitalne i analne bradavice (kondilome). Neke
vrste (16, 18, 31, 33, 35) su vie povezane sa nastankom raka nego druge.
Infekcija Eptajn-Bar virusom povezana je sa nastankom NHL. Limfom se moe javiti bilo gde u
organizmu, ali se ipak javlja ee u nekim regionima (potkonom tkivu, u desnima, sinusima,
jetri, CNS-u, probavnom traktu). Limfom se moe proiriti na vie mesta u organizmu.
Nastanak raka jetre je vezan sa infekcijom hepatitis C virusom (HCV).
5.14 Gubitak teine u vezi sa HIV-om i mravljenje

Gubitak teine moe biti simptom mnogih infekcija ukljuujui i samu HIV infekciju, a uzrok moe
biti i vie razliitih faktora istovremeno. Zato e moda biti potrebno vie razliitih pristupa da se
postavi prava dijagnoza i odredi nain leenja. ak i osobama koje su na antiretrovirusnoj terapiji
moe biti teko da odre eljenu teinu i da nadoknade ranije izgubljene kilograme. Znaajno
propadanje i gubljenje na teini opasno je po ivot, ali kad se pone leenje anti-HIV terapijom
obino se povrati staro stanje. Kod osobe koja ima proliv, a i mravi mora se nai uzrok proliva.
Isto vai i za muku i povraanje. Istovremeno sa leenjem uzroka mravljenja mora se promeniti i
nain ishrane u vidu posebne dijete kako bi se smanjio proliv i poboljao unos potrebnih
namirnica. Ako je proliv uzrok mravljenja njega treba leiti. Najbolji dugoroni nain da se rei
problem proliva je ukljuivanje efikasne antiretrovirusne terapije. Ako postoji muka i povraanje
onda lekar moe propisati lekove protiv muke i povraanja.
Tip bolesti: Gubitak teine je jedan od najeih problema koji se sree tokom HIV infekcije.
Uzroci su razni: veina OI koje su prethodno opisane, neeljena dejstva lekova koje pijete kao i
sama HIV infekcija. Gubitak teine nastaje zbog povraanja, proliva ili gubitka apetita. Ako
postoje ovi simptomi mora se istraiti ta ih je izazvalo. Sama HIV infekcija moe biti uzrok
gubitka na teini i propadanja jer energiju koju dobijate iz hrane koristi virus. Koliina potrebne
energije koja je potrebna telu da normalno funkcionie ak i kada se samo sedi ili lei (potronja
energije u odmoru) - je vea kod HIV pozitivnih osoba. Potrebe za energijom postaju jo vee
kako bolest napreduje. Druge bolesti i infekcije takoe poveavaju potrebu za energijom koja je
potrebna da se telo sa njima izbori.
Glavni simptomi: Gubitak teine uopteno znai smanjenje telesne teine. Gubitak teine u
vezi sa HIV-om ukljuuje smanjenje miinog tkiva i ostalih nemasnih tkiva.
Hrana je izvor energije, a ako svaki dan unosite manje kalorija nego to je potrebno telu onda se
potrebna energija nadoknauje iz zaliha koje se nalaze u masnom tkivu. Ako su te zalihe ve
istroene, energija se troi iz proteina neophodnih za izgradnju i odravanje miia.
Dijagnoza: Dijagnoza samog gubitka teine je laka i brza jer je za to potrebna samo vaga.
Gubitak teine za vie od 10% od normalne telesne teine, a koji se ne moe objasniti
53
delovanjem drugih faktora (npr. dijeta, vebanje, druge infekcije ili lekovi), postaje bolest
definisana za AIDS. Neobjanjiv gubitak teine od 5% tokom 6 meseci govori u prilog da e se
poveati i na 10% tako da se mora shvatiti ozbiljno.
Kada se lipoatrofija i gubitak teine pojave kod iste osobe onda je postavljanje dijagnoze i leenje
znatno komplikovanije jer je u pitanju potpuno druga stvar u odnosu na gubitak teine u vezi sa
HIV-om.
Leenje: Prosto govorei, vraanje teine bi trebalo biti jednostavno tako to se povea broj
unetih kalorija na dan. U praksi je ovo komplikovanije. U zavisnosti od uzroka gubitka teine,
stvari koje se ine normalnim kao to je unos visokokalorine hrane, nisu uvek i najprikladnije. Na
primer, ako osoba koja ima proliv povea unos masne hrane to e samo pojaati proliv i pri tome
e verovatno smanjiti mogunost unosa i drugih hranljivih materija. Zato svako treba da dobije
savete za specijalnu dijetu.
Ako je uzrok proliva, muke i povraanja neka druga OI onda e se ovi simptomi najverovatnije
povui nakon primene anti-HIV terapije i terapije za leenje te OI. Osobe koje ponu sa
uzimanjem antiretrovirusne terapije obino ubrzo poveaju telesnu teinu kad shvate da im se
poveao apetit i da imaju vie energije.
Ako je uzimanje hrane bolno zbog prisustva kandide u ustima ili jednjaku ili ako postoje ranice u
ustima onda e uzimanje anti-HIV terapije slino pomoi i u reavanju ovih problema.
Profilaksa: Ako ste HIV pozitivni i niste na ARV terapiji lake je izgubiti na teini nego je
povratiti nazad. Sve to preuzmete ranije je lake i efikasnije.
5.15 Saeti pregled OI i efekta ARV terapije

U ovoj tabeli je prikazan kratak pregled OI i koinfekcija o kojima je pisano u prethodnim
poglavljima zajedno sa uticajem ARV terapije.
Infekcija/OI
Rizian broj CD4

(elija/mm)
Profilaksa
Zatita nakon to
AVR podigne broj CD4
Crevne infekcije: giardia Ispod 300

mikrosporidija/kriptospori
dija
Nema, paziti na
hranu i vodu
Da
Kandida i drugi koni

problemi. Herpes
Ispod 300
Nema*
Da
PCP
Ispod 200
Da
Da
TBC (pluna)
Ispod 500
Generalno ne*
Ne
MAI/MAC
Ispod 100
Generalno ne*
Da
Hepatitis B i C
Bilo koje vrednosti Nema

broja CD4
Ne, ali odgovor na

leenje HCV je jai
CMV
Ispod 50
Generalno ne
Da
Toksoplazmoza
Ispod 200
Da
Da
Kriptokokni meningitis
Ispod 100
Ponekad*
Da
Rak: limfom i sarkom
Varira, moe se
Ne
javiti kod bilo kojeg
broja CD4. NHL
ee kada je
ispod 200
Varira u zavisnosti od
limfoma. KS moe da
se povue
Gubitak teine
Obino ispod 300
Da
Ne
54
* Iako se lekovi mogu koristiti za profilaksu rizik od razvoja rezistencije i pojave neeljenih efekata
obino prevazilaze korist zatite od infekcije.
5.16 Renik: Poglavlje 5

Biopsija - postupak kojim se uzima uzorak tkiva ili elija koji se kasnije pregleda mikroskopom.
Bronhoskopija - postupak kojim se tankom savitljivom cevi ulazi u disajne organe kako bi se
videla njihova unutranjost i eventualno uzeli uzorci za razliita ispitivanja.
Ciroza - dugotrajna ''povreda'' jetre koja dovodi do nastanka oiljaka u tkivu jetre. Dolazi do
poremeaja u normalnoj strukturi jetre i obnavljanju elija. Zbog toga jetra ne moe kvalitetno da
obavlja svoje funkcije, kao to je recimo prerada lekova.
Likvor (cerebrospinalna tenost) - bezbojna, providna tenost koja okruuje centralni nervni
sistem (mozak i kimenu modinu).
GI (gastro intestinalni) - sistem za varenje koji obuhvata eludac i creva.
Profilaksa - preuzimanje odreenih mera kako bi se spreila pojava bolesti (npr. preventivno
uzimanje nekih lekova). Ima poseban znaaj kada je broj CD4 mali i u sluajevima kada leenje
anti-HIV terapijom iz bilo kog razloga nije mogue. Pod sekundarnom profilaksom se
podrazumeva da se odreeni lekovi piju (obino u manjim dozama) i nakon to se odreena
bolest izlei sa ciljem da se smanji rizik od njenog ponovnog javljanja (ponovne nove infekcije ili
ponovne aktivacije bolesti)
Protozoa - mali paraziti koji mogu uznemiriti stomak i izazvati ozbiljan proliv.
Vakcinacija - mala doza ili neaktivni oblik infektivnog organizma ili njegovog dela koji se daje u
vidu injekcije kako bi se stimulisalo telo da proizvodi antitela. Ta antitela obezbeuju zatitu kada
doe do infekcije ba tim organizmom. Vano je da se HIV pozitivnim osobama ne daju vakcine
pravljene od ivih virusa. Ako ste HIV pozitivni trebalo bi da koristite vakcine u kojima su samo
neaktivni infektivni organizmi ili njihovi delovi.

1. ta je protozoa? Navedite neku koja izaziva infekciju sistema za varenje.
2. Koliki je broj CD4 elija kada se poveava rizik od crevnih infekcija?
3. Nabrojite tri naina kojima se spreava nastanak crevnih infekcija?
4. ta je kandida?
5. Koji su glavni simptomi infekcije kandidom?
6. Navedite tri antigljivina leka.
7. ta je PCP?
8. Koliki je broj CD4 elija kada se poveava rizik od pojave PCPa?
9. Koji se lekovi koriste za profilaksu PCP-a?
10. Koji se lekovi koriste kao prvi izbor u leenju PCP-a?
11. Koji se drugi lekovi mogu koristiti za leenje PCP-a?
12. ta je TBC (tuberkuloza)?
13. Koja je razlika izmeu aktivne i neaktivne TBC?
14. Koji se lekovi koriste kao prvi izbor u leenju TBC-a?
15. Koji ARV lek ne bi trebalo koristiti sa rifampicinom?
16. Kada se preporuuje profilaksa TBC-a?
17. ta je MAI/MAC?
18. ta se preporuuje za leenje?
19. ta je hepatitis?
20. Koliko vremena je potrebno da hepatitis C napreduje do oteenja jetre kod HIV negativnih
osoba?
21. Kako se lei hepatitis B infekcija?
22. Ispod kog broja CD4 elija se dramatino poveava rizik da e se aktivirati CMV?
23. Kako se dijagnostikuje CMV infekcija?
24. Kako se prenosi toksoplazmoza?
25. Koliko dugo treba da se lei toksoplazmoza?
26. Koja vrsta raka je povezana sa AIDS-om?
27. Da li se rak povlai ako se koristi antiretrovirusna terapija?
28. Koji kancer je povezan sa hepatitisom C?
55
29. ta je to AIDS slabljenje?

Odeljak 5

6.1 Uvod
U estom poglavlju dat je kratak pregled oblasti HIV i trudnoa to je od posebnog znaaja
56
imajui u vidu da se polovina novih HIV dijagnoza postavlja kod mladih ena koje uglavnom ele
da, u budunosti, imaju decu.

Nakon to proete ovaj deo treninga trebalo bi da ste stekli osnovno razumevanje o tome:
Zato je majino zdravlje vano za dobijanje zdrave bebe,
Po emu se razlikuje terapija u trudnoi od ostale terapije,
Koji su najsigurniji anti-HIV lekovi i za majku i za dete, a koji se koriste tokom trudnoe,
Neke strategije u leenju za razliite situacije,
Rezistencija, praenje i drugi testovi,
Izbor naina poroaja i carski rez,
Bebina dijagnoza,
Hranjenje bebe.
6.3 Opta pitanja

Da li HIV pozitivne ene mogu bezbedno postati majke bez rizika po njihove bebe?
Da. Ako koristi antiretrovirusnu terapiju, HIV pozitivna ena moe bezbedno ostati trudna sa
malim rizikom da e virus preneti na bebu. Hiljade ena pile su ARV lekove tokom trudnoe bez
komplikacija za bebe. Rezultat je mnogo HIV negativnih beba.
Kako se HIV prenosi na bebu?
Bez terapije oko 25% beba koje su rodile HIV pozitivne ene e biti HIV pozitivno.
HIV se prenosi sa majke na dete tokom trudnoe, poroaja ili dojenja. Prenos virusa najee se
deava pri kraju trudnoe ili tokom poroaja. HIV pozitivna majka ne bi trebalo da doji jer se
prenos HIV-a ovim putem deava u oko 15-30% sluajeva.
Nekoliko faktora rizika poveava ansu da se virus prenese na bebu tokom poroaja.
Najznaajniji je majin viral load (PCR). Ako je majin PCR rezultat visok, rizik prenosa virusa na
bebu je mnogo vei nego ako je PCR mali ili nemerljiv (ispod 50 kopija/mL). Cilj upotrebe anti-HIV
lekova je da se postigne da majka tokom trudnoe ima to manji broj virusnih kopija u krvi, a
posebno kako se blii termin poroaja. Takoe i sama majka ima korist od leenja, posebno ako
joj je u tom momentu zbog njene HIV infekcije potrebna anti-HIV terapija .
Drugi faktori rizika su prevemeni poroaj, nedostatak prenatalne HIV nege, a posebno je rizian
period od momenta kada pukne vodenjak pa do samog poroaja. Ovaj period naziva se "period
pokidanih membrana".
Majino zdravlje direktno utie na HIV status bebe.
HIV status oca (bilo da je on HIV pozitivan ili HIV negativan) ne utie na to da li e beba biti HIV
pozitivna ili HIV negativna.
Da li anti-HIV lekovi tite bebu?
Jedna od prvih koristi od ARV lekova bila je smanjenje rizika da se beba rodi HIV pozitivna.
PACTG 076 je naziv slavnog istraivanja u vezi sa HIV-om. Ovo je bila prva studija koja je
pokazala da lek AZT moe zatititi bebu od prenosa HIV-a. Majke su uzimale AZT pre i tokom
poroaja. Bebe su primale AZT est nedelja nakon roenja. To je smanjilo rizik prenosa HIV-a na
bebe sa 25% na 8%.
Od1994 ova strategija bila je preporuena za sve HIV pozitivne trudnice u zapadnoj Evropi i
severnoj Americi. U poslednjih nekoliko godina jo se napredovalo. Kombinovana terapija od 3 i
vie lekova svela je stopu prenosa na manje od 1%.
6.4 Zdravlje majke i trudnoa

Da bi se dobila zdrava beba najbitnije je osigurati majino zdravlje (i leenje). Uopteno leenje
HIV pozitvne trudnice e biti jednako kao i kod svake druge HIV pozitivne odrasle osobe, ali
postoje odreene razlike u strategiji leenja koje e biti kasnije obraivane. Vano je da majka
tokom trudnoe ima podrku iskusnog lekarskog tima. I dalje postoji diskriminacija usmerena ka
HIV pozitivnim osobama koje su odluile da imaju decu i mada to varira u zavisnosti od dela
sveta u kom ivite, ipak je situacija bolja nego to je bila ranije.
HIV - Trudnoa ne utie loe na zdravlje ene i nee dovesti do toga da HIV infekcija napreduje
bre.
CD4 - Trudnoa moe izazvati pad broja CD4 i to za oko 50 elija/mm, ali taj broj moe mnogo
57
varirati. Ovaj pad broja CD4 je samo privremen. Ubrzo nakon poroaja broj CD4 elija e se
vratiti na nivo pre trudnoe. Ovaj pad CD4 nije zabrinjavajui osim u sluaju ako broj CD4 padne
ispod 200 elija/mm. U tom sluaju javlja se rizik od pojave oportunistikih infekcija koje mogu
uticati na zdravlje i majke i deteta.
OI - Generalno trudnicama je potrebno leenje da bi se spreile OI isto kao i enama koje nisu
trudne (videti deo 6.10 i itavo poglavlje 5).
6.5 Prenatalna briga i leenje

Prenatalna ili antenatalna nega je dodatna nega koju dobijate tokom trudnoe i priprema za
roenje deteta.
Leenje u trudnoi - Preporuke u vezi sa leenjem anti-HIV lekovima mnogo zavise od majine
situacije i od toga da li je njoj potrebno leenje u momentu kada je ostala trudna.
Po veini vodia za leenje preporuuje se da se ARV terapija zapone kada je broj CD4 oko 200
elija/mm.
Trudnoa je jedna situacija kada se ARV terapija koristi na drugaiji nain nego kod drugih HIV
pozitivnih odraslih ljudi. To je zato to postoji rizik prenoenja virusa ak i kad je majin viral load
nizak, pa i ispod 1000 kopija/mL. Rizik prenosa virusa na dete pada sa 25% kod neleene ene
na manje od 2% kod ena koje uzimaju anti-HIV lekove. Predstaviemo razliite situacije i
strategije leenja.
I) Ako je ena trudna i nije joj potrebna anti-HIV terapija zbog njenog linog zdravlja
U ovakvoj situaciji eni e, najverovatnije nakon drugog tromeseja (6 meseci od poetka
trudnoe), tj. od 24 do 28 nedelje trudnoe biti ponuena kratkotrajna trostruka kombinacija
lekova ILI jedan lek AZT koji e se davati i majci i detetu - kao u studiji 076 - i da izabere Carski
rez kao nain poroaja (videti odeljak 6.12).
Budua majka treba paljivo da razmotri ove dve opcije.
Ako koristi 3 leka, vea je ansa da e se njen viral load smanjiti do nemerljive koliine virusa.
Do sada se ova strategija pokazala kao ona sa najmanjim rizikom za prenos virusa.
Ako koristi 3 leka, manja je ansa da e se razviti rezistencija ime se uvaju mogunosti
njenog leenja u budunosti.
Carski rez je velika operacija i kao svaka operacija nosi odreen rizik po zdravlje majke.
Beba e biti izloena veem broju lekova ako se uvede kombinovana terapija.
Vei je rizik od razvoja rezistencije kod majke ako uzima jedan lek u vidu AZT-a nego ako bi
uzimala trostruko kombinovanu terapiju.
II) Ako je HIV pozitivna ena trudna i potrebna joj je anti-HIV terapija zbog njenog linog
zdravlja
Ako se HIV status dijagnostikuje tokom trudnoe, a majci je potrebno uvesti terapiju zbog njene
HIV infekcije, treba joj biti propisana odgovarajua kombinovana terapija.
Ako je HIV status dijagnostikovan u ranoj trudnoi, moda e eleti da poetak anti-HIV terapije
odloi do momenta kada ue u drugo tromeseje trudnoe. To je 12-14 nedelja od njene
poslednje menstruacije. Takoe, moe odloiti poetak leenja iako od ranije zna za svoj HIV
pozitivan status, a jo nije poela sa leenjem.
Dva glavna razloga za odlaganje terapije su:
Tokom prvih 12 nedelja u materici se razvijaju bebini glavni organi to se naziva organogeneza.
Tokom ovog perioda beba je veoma osetljiva na spoljne uticaje kao to su lekovi koje majka pije,
a koji mogu uticati na njen razvoj.
Jutarnja munina na poetku trudnoe. Ona je veoma slina munini koja se moe javiti kad se
pone leenje anti-HIV lekovima.
U sluaju da HIV pozitivna trudnica eli odmah da zapone leenje ili ga hitno mora zapoeti
zbog niskog broja CD4 elija, to moe uiniti. Strategiju leenja i lekove e joj preporuiti njen
lekar.
III) Ako ena otkrije da je HIV pozitivna u kasnoj trudnoi
I kada je trudnoa poodmakla i dalje ima koristi od zapoinjanja leenja. ak iako se leenje
pone posle 36-te nedelje trudnoe lekovi e smanjiti koliinu virusa u krvi na veoma niske
vrednosti.
ak i ako se kombinovana terapija pije samo jednu nedelju, koliina virusa u krvi e se brzo i
znatno smanjiti. Ovo je veoma vano kako bi se smanjila ansa da se HIV prenese prilikom
58
poroaja.
IV) Ako ena ve uzima anti HIV terapiju u momentu kada je ostala trudna
Ako ena koristi odreenu anti-HIV kombinaciju lekova i sazna da je ostala u drugom stanju,
treba da se javi svom lekaru kako bi zajedno procenili situaciju. U nekim sluajevima ena e
moi da nastavi leenje dosadanjom kombinacijom dok e neke ene morati da menjaju svoje
lekove (pogledajte deo 6.4).
6.6 Bezbednost upotrebe anti-HIV lekova u trudnoi

Koje lekove:
Kao i kod svih odluka u vezi sa leenjem, nema strogo definisanih i brzih pravila.
AZT je jedini lek za koji postoji dozvola da se moe koristiti u trudnoi i do sada postoji veliko
iskustvo u njegovoj upotrebi tako da je najverovatnije da e vam on biti predloen kao deo
kombinacije.
Drugi NRTI koji e vam preporuiti najverovatnije e biti 3TC jer se i sa njegovom upotrebom u
trudnoi ima dosta iskustva.
Trei lek najverovatnije e biti ili proteazni inhibitor - i najvie se ima iskustva sa nelfinavirom - ili
NNRTI kao to je nevirapin ali postoje neke situacije kada ovaj lek nije odgovarajui izbor.
Lekovi koji se ne preporuuju i situacije kada se leenje ne preporuuje:
Efavirenc se ne preporuuje u trudnoi i posebno treba paziti u prvom tromeseju (prvih 12
nedelja trudnoe) zbog mogueg rizika po bebu. Ako ena sazna da je trudna, a pritom koristi
efavirenc, morae se uraditi dodatni testovi. Ako je prvo tromeseje trudnoe ve prolo nema
svrhe iskljuivati ili menjati efavirenc.
Nevirapin se ne preporuuje enama iji je broj CD4 iznad 250 elija/mm (i ne samo tokom
trudnoe) zbog rizika od nastanka oteenja jetre. Bezbedan je za ene iji je broj CD4 ispod 250
elija/mm.
Postoji strogo upozorenje da se d4T i ddI - d lekovi ne koriste zajedno.
U nekoliko izvetaja prijavljeno je da su se kod trudnica koje su ove lekove koristile zajedno, javili
fatalni neeljeni efekti. U zapadnoj Evropi i severnoj Americi se d4T vie ne preporuuje kao lek
prve linije.
6.7 Neeljena dejstva i trudnoa

Tokom trudnoe paljivo treba pratiti neeljene efekte. Evo nekoliko vanih injenica u vezi sa
neeljenim dejstvima i trudnoom (pogledajte i poglavlje 4: Neeljena dejstva ARV terapije).
Slino kao i kod odraslih koji nisu trudni - Oko 80% trudnica koje su na kombinovanoj
antiretrovirusnoj terapiji e iskusiti neko neeljeno dejstvo. Ovaj procenat je slian kao i kod ena
koje koriste ARV terapiju, a koje nisu trudne.
Obino mala Veinom su u pitanju manja i slabija neeljena dejstva kao to su muka, oseaj
umora i proliv. Nekada, ali retko, mogu biti tea i ozbiljnija.
Neeljena dejstva ARV lekova i promene u trudnoi - neka neeljena dejstva AVR lekova su
slina simptomima koji se javljaju u trudnoi. Npr. jutarnja munina zbog trudnoe i munina kao
neeljeni efekat anti-HIV lekova. U tim sluajevima teko je utvrditi da li je uzrok munine
trudnoa ili anti-HIV lekovi.
Anemija (nizak broj crvenih krvnih zrnaca) moe biti uzrok pojavi oseaja umora. Ona je esto
neeljeni efekat AZT-a, a esto se javlja i u trudnoi. Otkriva se prostim testiranjem krvi. Ako neko
ima anemiju moda e biti potrebno da uzima preparate gvoa.
eerna bolest - Nekada se u trudnoi moe pojaviti eerna bolest. Kod ena koje u trudnoi
piju proteazne inhibitore poveava se rizik da e se ona pojaviti. Svakoj trudnici treba redovno
meriti nivo glukoze (eera) u krvi kako bi se na vreme uoila pojava eerne bolesti.
Laktina acidoza - Trudnoa moe biti dodatni faktor rizika za podizanje nivoa mlene kiseline.
Preradu mlene kiseline normalno regulie vaa jetra. Prekomerno nakupljanje mlene kiseline
dovodi do laktine acidoze koja je redak, ali potencijalno fatalan neeljeni efekat nukleozidnih
analoga. Istovremno uzimanje d4T i ddI u trudnoi posebno je rizino pa se ova kombinacija ne
preporuuje u tom periodu.
6.8 Rezistencija u trudnoi

Rezistencija je veoma vana stavka tokom trudnoe. Neke strategije, kojima se eli spreiti
59
prenos HIV-a sa majke na dete, mogu lako voditi ka razvoju rezistencije. Korienje samo jednog
leka (monoterapija) ili dva leka (dvostruka terapija) nije podjednako dobro kao i minimalno leenje
za HIV pozitivne osobe. Van ove strategije zna se da ako se koristi sam AZT manja je
verovatnoa da e se razviti rezistencija nego ako se uzima kombinacija AZT + 3TC ili ako se
uzima sam nevirapin kao monoterapija. Rezistencija se takoe moe razviti kod osoba iji je viral
load merljiv (preko 50 virusnih kopija/mL), a osoba koristi tri i vie lekova. Vrednost viral loada
(broja virusnih kopija/mL) u vreme oko poroaja, takoe veoma utie na rizik prenosa virusa sa
majke na dete.
Takoe je mogue preneti rezistentan soj virusa na bebu. ivotne anse beba roenih sa
rezistentnim sojem virusa su male, a takoe ih je mnogo tee leiti.
Pogledajte i deo 3.18 Rezistencija na anti-HIV lekove.
6.9 Drugi testovi i skrininzi

Zdravstvena nega za HIV pozitivnu trudnicu podrazumeva i njeno testiranje na hepatitis, sifilis i
druge seksualno prenosive bolesti, anemiju i TBC. Postojanje seksualno prenosivih bolesti i
vaginalne infekcije poveavaju anse za prenos HIV-a.
Moda e biti neophodno da se uradi i testiranje na toksoplazmu i CMV jer se oni, takoe mogu
preneti na bebu. Te testove bi trebalo uraditi to ranije u trudnoi da bi se, ako je potrebno,
zapoelo pravovremeno leenje. Na klinici bi trebalo obavljati redovne ginekoloke preglede sa
uzimanjem cervikalnog brisa. Ovo je posebno vano za ene iji je broj CD4 ispod 200
elija/mm.
Testovi i procedure koje treba izbegavati kod HIV pozitivnih trudnica
Ovo su testovi i procedure koje se ne savetuju HIV pozitivnim trudnicama osim u sluaju da su
neophodni po proceni lekara:
Amniocenteza,
Biopsija horionskih upica.
Kordocenteza.
6.10 Druge infekcije

Tokom trudnoe leenje i profilaksa veine oportunistikih infekcija je manje vie slino kao i za
odrasle osobe koje nisu trudne. Samo nekoliko lekova se ne preporuuje.
PCP, MAC, TBC - Tokom trudnoe profilaksa i leenje pneumocistis karini pneumonije (PCP),
mikobakterium avium kompleksa (MAC) i tuberkuloze preporuuje se ako je neophodno.
CMV -Profilaksa za citomegalovirus (CMV), kandidu i druge invanzivne gljivine infekcije se
rutinski ne preporuuje jer su lekovi toksini. Ako su te infekcije veoma ozbiljne onda ih ipak treba
leiti bez obzira na trudnou.
Herpes - Veliki broj (oko 75%) HIV pozitivnih ena ima genitalni herpes. Tokom poroaja HIV
pozitivnih majki ee dolazi do reaktivacije herpesa.Da bi se smanjio rizik od toga esto se
preporuuje profilaksa u vidu aciklovira.
Herpes virus veoma se lako prenosi sa majke na dete. A ak, i kad je viral load nemerljiv i kad se
koristi ARV terapija, u pliku herpesa nalazi se velika koncentracija HIV-a.
Herpes virus se moe osloboditi iz plikova tokom poroaja. To e ugroziti bebu u smislu mogueg
nastanka neonatalnog herpesa, a poveae i rizik za prenos HIV-a. Profilaksa i leenje
aciklovirom tokom trudnoe je bezbedno.
6.11 Lekovi i zdravlje bebe

Deca koja su prva bila izloena AZT-u jer su ga njihove majke pile u trudnoi, danas nemaju vie
od 16 godina. Deca koja su bila izloena kombinovanoj terapiji, danas nemaju vie od 8 godina.
Jasno je da je taj kratak period prepreka da bi se video dugoroan efekat lekova na decu ije su
majke pile anti-HIV terapiju u trudnoi. Paljivo praenje dece izloene AZT-u nije pokazalo
nikakve razlike u odnosu na drugu decu. Za bebu HIV pozitivne majke ipak je najvei rizik sam
HIV. Kombinovana terapija moe da sprei taj rizik.
Prevremeni poroaj - u poetku je postojao povean oprez u vezi sa upotrebom proteaznih
inhibitora i to zbog mogue povezanosti sa prevremenim poroajem (pre isteka 37. nedelje
trudnoe) i malom stopom nataliteta.
60
Abnormalnosti - Do sada nisu dovedeni u vezu pojava odreenih abnormalnosti i izloenost HIV
lekovima, osim u sluaju efavirenca.
Razvoj - Do sada nisu prijavljeni ni negativni efekti po razvoj dece.
Oteenje mitohondrija -Postoji nekoliko izvetaja koji pokazuju da bi upotreba AZT-a i 3TC u
trudnoi mogla imati veze sa oteenjem mitohondrija kod dece. Mitohondrije su deo elije u
kojima se proizvodi energija (fabrike energije). Jednom velikom studijom ipak se nije dokazalo da
kod dece ije su majke pile ove lekove u trudnoi dolazi do fatalnog oteenja mitohondrija.
6.12 Izbori u vezi sa nainom poroaja i Carski rez

Carski rez je hirurka procedura tokom koje se pravi rez na trbunom zidu i materici ene nakon
ega se beba vadi iz materice. Za HIV pozitivne ene vrlo je interesantno i kontroverzno pitanje
da li se poroditi prirodnim putem, tj. vaginalno ili se odluiti za Carski rez. Nekoliko ranijih studija
pokazalo je da se znaajno smanjuje mogunost prenosa HIV-a ako se izvodi Carski rez u
poreenju sa vaginalnim poroajem. Meutim, ove studije raene su pre rutinske upotrebe
kombinovane terapije i testiranja viral loada. Ne zna se tano kolika je korist od poroaja Carskim
rezom za bebu ija majka pije kombinovanu terapiju.
Operacija se mora izvesti pre nego pukne vodenjak i pre nego to pone poroaj. Ovo se naziva
unapred planirani Carski rez.
Komplikacije, posebno infekcije, ee se javljaju kod ena koje su se porodile Carskim rezom
nego kod onih koje su se porodile vaginalnim putem. Bez obzira na nain poroaja, rizik za
prenos virusa je veoma mali ako je majin viral load nizak. Stoga se moda nikada nee moi
utvrditi koji je nain poroaja manje rizian.
Prenos HIV-a na bebu redak je kod majki koje uzimaju trostruku kombinovanu ARV terapiju ak i
kad im je viral load vei od 50 kopija/mL.
Veoma je vano da majka donese svoju odluku o nainu poroaja i to na osnovu pouzdanih
informacija i u saradnji sa lekarima.
6.13 Kad se rodi beba

Bebina dijagnoza
Na poetku, bebe koje su rodile HIV pozitivne majke uvek imaju na testu HIV pozitivan rezultat.
To je zato to u sebi imaju antitela koju su dobila od svoje majke. Ako beba nije HIV pozitivna,
ova antitela e postepeno nestati to moe trajati i 18 meseci. Najbolji test za bebe jeste test vrlo
slian viral load-u i koji se zove HIV PCR DNK test. Njime se trai virus u krvi, a ne antitela koja
su reakcija imunog sistema, da bi se proverilo da li je beba HIV negativna:
HIV PCR DNK test je veoma osetljiv test kojim se detektuje i malo prisustvo HIV DNK u krvnoj
plazmi.
Dobra je praksa da se bebe testiraju istog dana kada se rode pa sa mesec dana starosti i jo
jednom kad napune 3 meseca. Kada on ili ona napune 18 meseci mogue je dokazati da nemaju
majina antitela. Nestanak majinih antitela se naziva seroreverzija.
Ako su svi ovi testovi negativni i majka ne doji bebu, onda beba nije HIV pozitivna.
Leenje bebe
I bebi e morati da se daju anti-HIV lekovi, verovatno u periodu 4-6 nedelja nakon roenja.
Najverovatnije da e dobiti AZT koji se daje 2 ili 4 puta na dan. Danas se moe desiti, u nekim
sluajevima, da se bebi da neki drugi lek ili kombinovana terapija.
6.14 Dojenje
Rizik da se HIV prenese na bebu preko majinog mleka je i oko 30%. HIV pozitivne majke koje
ive u razvijenim zemljama lako mogu zaobii dojenje tako to e bebu hraniti flaicom sa
razliitim mlenim formulama (zamene za majino mleko) koje se mogu nai na tritu. Hranjenje
flaicom se apsolutno preporuuje HIV pozitivnim majkama. Ne preporuuje se ni povremeno
dojenje. ak je jedna studija pokazala da je ''meovito hranjenje'' rizinije za prenos HIV-a nego
ako se beba samo doji.
6.15 Majino zdravlje nakon roenja deteta

Nakon roenja deteta kritina stvar za majku je posveenost terapiji. Nove majke esto
zanemaruju svoje zdravlje. Veina ena je tokom trudnoe odlino posveena terapiji, a kad se
61
rodi beba lako zaborave na svoje zdravlje.

Roenje bebe moe biti veliki ok. Kod nekih ena moe da se razvije postporoajna depresija.
Zato je novim mamama potrebno puno dodatne panje i podrke od lanova porodice, prijatelja i
medicinskog osoblja.
Mnoge mame shvate da je najbolji nain da se sete da je vreme da popiju svoje lekove kada to
vreme veu za raspored hranjenja svoje bebe.
6.16 Druge korisne informacije

I-base broura o trudnoi
http://www.i-Base.info
Internacionalna zajednica ena (ICW)
http://www.icw.org
WORLD
http://www.womenhiv.org
Project Inform
http://www.projinf.org
Britanski vodii za trudnou i leenje (BHIVA)
http://www.bhiva.org/
Ameriki vodii za trudnou
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
Pregnancy registry
http://www.apregistry.com
6.17. Renik: Poglavlje 6

Carski rez - hirurka procedura tokom koje se pravi rez na trbunom zidu i materici ene nakon
ega se vadi beba iz materice. Moe biti unapred planiran ili se sprovodi kao hitna operacija.
Prenos sa majke na dete - kada se virus prenese sa majke na dete (vertikalna transmisija ili
perinatalna transmisija).
Prenatalno - odnosi se na sve to se dogaa u periodu pre nego to se beba rodi, dok se fetus
razvija i raste u materici.
Postnatalno- odnosi se na sve to se dogaa nakon to se beba rodi.
Profilaksa- kada uzimate lek sa ciljem da spreite nastanak nove infekcije ili povratak infekcije
koju ste ve imali.

1. Koliki procenat beba e se roditi HIV-pozitivno ako njihove majke ne piju nikakve anti-HIV
lekove?
2. ta je najvaniji faktor u spreavanju prenosa virusa sa majke na dete?
3. Da li HIV status oca ima uticaja na to da li e se beba roditi HIV pozitivna?
4. Da li trudnoa utie na broj CD4 elija trudnice? Ako da, kako?
5. Koji su rizici za majku ako koristi samo AZT monoterapiju kako bi se smanjila mogunost
prenosa virusa sa majke na dete?
6. Koliki je trenutno procenat prenosa virusa sa majke na dete kada trudnica prima kombinovanu
terapiju tri i vie lekova?
7. Koji bi bio savet HIV pozitivnoj trudnici kojoj jo ne treba ARV terapija za leenje njene HIV
infekcije?
8. Napravite za i protiv listu u vezi sa carskim rezom kao nainom poroaja HIV pozitivne
trudnice.
9. Koji ARV lekovi, ili kombinacije lekova se ne preporuuju u trudnoi ili u odreenim situacijama
tokom trudnoe? Nabrojite ih i objasnite.
62
10. Koje testove i intervencije HIV pozitivna trudnica treba da izbegava?

11. Kada se preporuuje profilaksa aciklovirom u trudnoi ?
12. Kad i kako se proverava HIV status bebe?
13. Da li HIV pozitivna ena moe da doji? Objasnite.
14. Koliko dugo bebi treba davati ARV lekove ?
15. ta HIV pozitivna majka esto zaboravi nakon roenja bebe iako je to veoma vano?

Odeljak 6

7.1 Uvod
Zaraavanje HIV-om zbog korienja neistih igala prilikom intravenske upotrebe droga je
najei put prenosa infekcije kod novih sluajeva u: Rusiji, Ukrajini, centralnoj Aziji, jednim
63
delom i u istonoj Evropi, jugoistonoj Aziji, severnoj Africi, Iranu, Avganistanu, Pakistanu,
Nepalu, Indoneziji, Portugalu i junom delu Latinske Amerike. Ljudi koji su u najveem riziku da
se zaraze HIV-om preko korienja nesterilnih igala esto su iz najsiromanijeg i
najmarginalizovanijeg dela drutva: nacionalne manjine, nezaposleni, mladi, migranti i seksualni
radnici. Pri tome - iako je na ovu temu sprovedeno vrlo malo istraivanja - postoje potencijalne
interakcije izmeu droga koje se ubrizgavaju i onih koje se ne ubrizgavaju, supstitucione terapije i
ARV lekova.

Ovaj deo obezbeuje pregled tri kljune oblasti:
Verovanja i realnosti u vezi sa HIV pozitivnim korisnicima droga.
Poznate i potencijalne interakcije izmeu rekreativnih droga i ARV lekova.
Poznate i potencijalne interakcije sa metadonom.
7.3 Opta pitanja

Zato su korisnici droga esto iskljueni iz leenja ARV lekovima?
U mnogim zemljama korisnici droga su rutinski iskljueni iz programa leenja ARV lekovima zato
to je raireno verovanje da je manja verovatnoa da e biti posveeni leenju i da rezultati
njihovog leenja nee biti zadovoljavajui.
Protivljenje da se ponude ARV lekovi korisnicima droga ne odnosi se samo na one koji
ubrizgavaju droge ve i na one koji od strane lekara imaju propisanu supstitucionu terapiju kao
to je metadon, one koji koriste droge koje se ne ubrizgavaju, kao i na bive korisnike droga.
Da li je to u redu?
Ne. Verovanja da korisnici droga nisu posveeni leenju i da se ne mogu leiti baziraju se vie na
predrasudama nego na naunim osnovama. S druge strane, nekoliko studija pokazalo je da
korisnici droga - posebno kada ponu leenje uz medicinsku i socijalnu podrku - mogu postii
visok nivo posveenosti leenju i dobro reagovati na terapiju isto kao i HIV pozitivne osobe iz
neke druge grupe.
Velika zapadnoevropska studija o ljudima na anti-HIV terapiji pokazala je da ne postoji znaajna
razlika u odgovoru na leenje u vidu poveanja broja CD4 kod intravenskih korisnika droga i onih
koji ne koriste droge.
Druga studija sprovedena u Kanadi pokazala je da su korisnici droga koji su bili posveeni
terapiji postigli isto poveanje u broju CD4 kao i one osobe koje su bile jednako posveene
terapiji, a nisu korisnici droga.
U jednom amerikom programu za razmenu igala 77% korisnika droge ponudilo se da prui
podrku i pomo drugim korisnicima droga kada su pod terapijom ARV lekovima i dostigli su da
im vrednosti viral load budu ispod 400 kopija/mL i poveanje broja CD4 elija za 25% u periodu
od 6 meseci.
Francuska studija o ljudima na anti-HIV terapiji pokazala je da su oni koji su primali i buprenorfin
postigli vei nivo posveenosti terapiji (78.1%) nego bivi korisnici droga (65.5%) ili aktivni
intravenski korisnici droga koji nisu na programu zamene (42.1%).
7.4 Sveobuhvatna i dostupna zatita

Pokazalo se da se, ako se na jednom mestu omogui pruanje to vie zdravstvenih i socijalnih
usluga, poboljavaju rezultati leenja i posveenost terapiji kod intravenskih korisnika droga.
Korisnici droga esto nee da istupe sami pa je potrebna odgovarajua podrka. Mesta pruanja
usluga treba da budu locirana na mestu gde je intravenskim korisnicima droga zgodno doi i u
okolini HIV klinike.
Sveobuhvatne, multidisciplinarne usluge treba da ukljuuju:
Pristup ARV lekovima,
Pristup programu zamene: metadon ili drugi lekovi,
Profilaksa i leenje OI,
Pristupaan medicinski tim koji ne osuuje,
Zamena igala,
Podrka i savetovanje u vezi sa posveenou terapiji,
64
Snana veza sa drugim programima zajednice,

Programi ishrane i javnog prevoza,
Outreach strategije,
7.5 Interakcije izmeu rekreativnih droga i antiretrovirusnih lekova

Na temu interakcije ARV lekova i drugih lekova uraeno je mnogo istraivanja i ima mnogo
informacija, dok je malo pouzdanih podataka o interakciji droga i ARV lekova. Godine 1996 mladi,
HIV pozitivni Britanac umro je nakon uzimanja ekstazija dok je bio na terapiji ritonavirom. Uzrok
smrti bilo je predoziranje, a nivo ekstazija u njegovoj krvi bio je skoro deset puta vei od nivoa koji
izaziva ozbiljne toksine efekte, npr. grubo reeno, kao nivo nakon uzimanja 22 tablete ekstazija
(iako je uzeo uobiajenu koliinu ekstazija). Pacijent je i ranije uzimao ekstazi, ali nije bilo takvog
tekog efekta. Tada je prvi put uzeo ekstazi od kada mu je u ARV kombinaciju dodat ritonavir uzeo je punu dozu od 600 mg 2x dnevno - pa je njegov lekar zakljuio da je krivac za ovaj ishod
interakcija leka i droge. Nakon intervencija aktivista, Abott kompanija je dala neke teoretske
informacije o interakcijama ritonavira i najee korienih rekreativnih droga.
Predviene su interakcije ritonavira i ulinih droga:
2 do 3 puta se poveava nivo ekstazija,
Oko 50% se smanjuje nivo heroina u krvi,
2 do 3 puta se poveava nivo amfetamina,
Nema ozbiljnih interakcija sa kokainom.
Napomena: ove informacije odnose se na pune doze ritonavira; ovaj lek se danas najvie koristi
da bi se pojaalo dejstvo drugih proteaznih inhibitora
7.6 Zato ove teoretske informacije nisu korisne kao one dobijene iz kontrolisanih
studija o interakcijama kod ljudi?
Predviene interakcije ne baziraju se na osnovu rezultata studija izvedenih na ljudima, ve su
teoretske, bazirane na testiranjima in vitro i studijama izvedenim na ivotinjama jer su droge
nezakonite. Postoje brojne potekoe u izvoenju dobrih studija, a i u korienju teoretskih
informacija:
Za sprovoenje klinikih studija u kojima se koriste ilegalne droge potrebna je dozvola vlade
(amerike ili bilo koje druge) koja se tome veoma protivi zbog straha da e zavladati miljenje da
je vlada 'meka' po pitanju droga.
U nekim sluajevima bi nabavljanje istih droga bilo teko. Za neke droge, kao to je kokain, ne
postoje nikakve odobrene verzije. Zbog zakonskih i etikih razloga farmaceutske kompanije nisu
voljne da u svojim laboratorijama proizvedu test verzije takvih droga ak iako im vlada odobri
dozvolu.
Ilegalne droge su retko iste, esto su kontaminirane drugim supstancama tako da u njima
moe da bude veoma malo ili nimalo pravog sastojka.
Ilegalne droge su retko u nekim standardnim dozama tako da jedna doza moe izazvati
beznaajnu interakciju, dok druga doza moe izazvati veoma ozbiljnu interakciju.
Mala je finansijska nadoknada za farmaceutske kompanije da bi one uopte izvodile ove studije.
Za neke inhibitore proteaze pokazalo se da imaju efekte drugaije od onih koji su predvieni na
osnovu in vitro istraivanja (npr. bilo je sluajeva da sniavaju nivo metadona kod ljudi, dok je na
osnovu testova u laboratoriji predvieno da e se nivo poveavati).
Proizvoae brine i zakonska odgovornost ako ponude savet baziran na nesigurnim i
potencijalno nekompletnim informacijama.
7.7 Interakcije sa ostalim ARV lekovima

Svi inhibitori proteaze u telu se prerauju na slian nain kao i ritonavir, kao i NNRTI efavirenc,
tako da postoji mogunost interakcije sa bilo kojim od ovih lekova. Na osnovu sveobuhvatnog
pregleda napravljena je saeta lista potencijalnih interakcija i interakcija iz sprovedenih studija
izmeu ARV lekova i rekreativnih droga (i metadona) i napravljene su preporuke. Vidite tabelu u
Odeljku 7.9
Ekstazi - Mogua interakcija sa PI ili efavirencom. Savetuje se predostronost u smislu: koristite
25% od uobiajene koliine ekstazija, pravite pauze u plesanju, neka na rave ili drugoj vrsti urke
65
bude tim za hitnu medicinsku pomo, pijte dosta vode i izbegavajte kombinaciju sa alkoholom.
Drugi amfetamini Mogua je opasna interakcija sa ritonavirom pa se ova kombinacija treba
izbegavati koliko je to mogue.
GHB - Mogua interakcija sa PI (posebno ritonavirom) i mogue sa efavirencom.
Ketamin - Ne postoje studije i izvetaji koji opisuju interakcije izmeu ketamina i ARV lekova.
Osobe koje piju PI moda su u riziku od toksinosti ketamina koja nastaje zbog nakupljanja leka.
PCP (aneoski prah) - Mogue je da doe do povienih koncentracija PCP-a i samim tim
njegovog toksinog dejstva ako se PCP koristi sa PI, a mogue i sa efavirencom. Osobe koje
koriste PCP dok su na terapiji AVR lekovima treba upozoriti da koriste manje koliine droga nego
inae ba zbog moguih interakcija sa lekovima.
LSD - Jo nije ba jasno kako ova droga deluje pa je zato veoma teko predvideti interakcije
lekova sa LSD-om. Osobe koje koriste povremeno LSD, a istovremeno i AVR terapiju, treba
upozoriti na mogunost interakcije i upoznati ih sa znakovima toksinosti LSD-a kao i skrenuti im
panju da koriste manje doze LSD-a.
Kokain - Interakcije izmeu kokaina i ARV lekova nisu opisane. Misli se da je mogue da
interakcija sa nevirapinom ili efavirencom poveava rizik za nastanak oteenja jetre, ali nema
istraivanja koja to potvruju.
Heroin - Postoji miljenje da se heroin, kada se istovremeno koristi sa PI i efavirencom, bre
prerauje pa da nastaju apstinencijalni simptomi.
7.8 Interakcije sa metadonom

Postoji vie studija o interakcijama izmeu ARV lekova i metadona.
Osobe na metadonu koje koriste efavirenc ili nevirapin e imati smanjenu koliinu metadona u
krvi (i za 60%) i moda e biti potrebno da im se povea propisana doza metadona da bi se
spreila pojava simptoma apstinencije.
U studiji, u kojoj su uestvovali ljudi, o interakciji sa ritonavirom dolo je do smanjenja metadona
za 36%. Ovo je bilo interesantno jer se u prethodnoj in vitro studiji nalo poveanje metadona za
30%.
Smanjene koncentracije metadona naene su kod onih na PI nelfinaviru i lopinaviru/ritonaviru.
Moda je potrebno nekim osobama poveati dozu metadona.
Koncentracija AZT-a se poveava otprilike 2 puta pa se preporuuje da se njegova doza smanji
za 50% ako se koristi metadon.
Suprotno tome, izgleda da metadon smanjuje koncentraciju d4T i ddI trenutno ne postoje
preporuke za podeavanje doza lekova.
Smanjenje koncentracije metadona nije uvek praeno apstinencijalnim simptomima. Moe biti
teko razlikovati neeljene efekte ARV lekova i apstinencijalne simptome (npr. muka,
povraanje). Oni simptomi koji se jave nakon 2-3 dana verovatno su zbog ARV lekova, a oni koji
se jave nakon 6 i vie dana verovatno su u vezi sa apstinencijom.
7.9 Tabela 1 Interakcije izmeu ARV lekova i rekreativnih droga

Droga
Metabolizam
Amfetamini
CYPD6
Stvarna/
Teoretska
interakcija
Moguapoveanje
Potencijalni znakovi
Preporuka
Povien krvni pritisak,

pregrejavanje tela, epi
Ako je mogue
izbegavajte
66
koncentracije
zbog ritonavira
napadi, nepravilan i ubrzan

rad srca, ubrzano disanje
Moguapoveanje
koncentracije/
produeno dejstvo
zbog ARV lekova,
posebno zbog
ritonavira
Mogua poveanje
koncentracija
zbog ARV lekova,
posebno
ritonavira,
nelfinavira i
efavirenca
U sluaju GHB-a
toksinost sa
ritonavirom/sakvinavirom:
podrhtavanje miia i epi
napadi; usporen rad srca,
depresija disanja, gubitak
svesti
Depresija disanja, gubitak
svesti, halucinacije
GHB
Izbacuje se
disanjem kao
CO2
Ketamin
CYP2B6
(glavni)
3A, 2C9
(manje)
LSD
Nepoznato
Moguapoveanje
koncentracije
LSD-a
Halucinacije
Agitacija (uznemirenost)
psihoze
flebekovi
MDMA,
Ekstazi
CYP2D6
(glavni) IA2,
2B6, 3A4
(manje)
Mogue sa
ritonavirom,
drugim PI,
efavirencom
Prijavljen jedan smrtni

sluaj; manjak natrijuma,
pregrejavanje, aritmije,
podrhtavanje, znojenje, epi
napadi, hiperrefleksija,
ubrzan rad srca,
rabdomioliza
PCP
CYP3A
CYP2C11,
Inhibira
CYP2BI
Moguapoveanje
koncentracije
Epi napadi,
povien pritisak
pregrejavanje
rabdomioliza
kombinovanje sa
ritonavirom:
alternativa je da
ponete sa to
manjom dozom
amfetamina
S oprezom koristiti
sa CYP 450
inhibitorima (npr.
PI, delavirdin,
efavirenc) Paziti na
znakove/simptome
toksinosti GHB-a
S oprezom koristiti
sa CYP 450
inhibitorima
posebno ritonavirom,
nelfinavirom i
efavirencom
Paziti na
znakove/simptome
toksinosti ketamina
S oprezom koristiti
sa CYP 450
inhibitorima
Paziti na
znakove/simptome
toksinosti LSD-a
Ako je mogue
izbegavajte
kombinovanje sa
ritonavirom:
alternativa je da
ponete sa to
manjom dozom/pijte
dovoljno vode,
izbegavajte alkohol
S oprezom koristiti
sa CYP 450
inhibitorima
Paziti na
znakove/simptome
toksinosti PCP-a
Izvor: T Antoniou and A Lin-in Tseng. Interactions Between Recreational Drugs and
Antiretroviral Agents. The Annals of Pharmacotherapy. 2002, October; Volume 36

1. Zato su korisnici droga esto iskljueni iz leenja AVR lekovima?
2. Da li za to postoji neka nauna podloga?
3. Koje leenje i usluge bi trebalo da budu zastupljene u idealnom sistemu sveobuhvatne brige o
korisnicima droga?
4. Da li postoji interakcija izmeu ritonavira i ekstazija?
5. Da li postoji interakcija izmeu ritonavira i heroina?
67
6. Da li postoji interakcija izmeu efavirenca i metadona?

7. Kakva promena doze se preporuuje za svaki od ovih sluajeva, ako se uopte i preporuuje?
8. Da li postoji interakcija izmeu efavirenca i AZT?
9. ta se preporuuje?
10. Kako moete razdvojiti simptome nastale zbog toksinosti ARV lekova od onih nastalih zbog
prekida uzimanja droge/uzimanja manje koliine droge?

Molimo vas da odvojite par minuta kako biste popunili evaluaciju.
Odeljak 7
Poglavlje 8: Podrka strunim prikazima i informacijama

8.1 Uvod
Sledei deo sadri saetak nekih tehnikih, medicinskih i naunih aspekata u vezi sa HIV-om i
leenjem.
Ukoliko elite da budete u stanju da itate i razumete rezultate istraivanja bilo da vidite da li je
68
neko leenje prikladno ili da budete u toku sa poslednjim istraivanjima, bie vam mnogo lake
ako razumete naune termine koji se u njima koriste.
Struna podrka 1: Kako da itate grafikon
Y osa
Broj CD4
( elija/mm)
Ovaj kratki deo objanjava kako da proitate i razumete informacije prikazane u grafikonu.
Grafikon je nain kojim se komplikovane informacije prikazuju na jednostavan i razumljiv nain.
Koriste se kako bi se sumirali komplikovani rezultati i prikazali meusobni odnosi njihovih
vrednosti.
Grafikon se obino sastoji iz dve ose - vertikalne (y-osa) i horizontalne (x-osa), i na obe se mogu
postaviti bilo koje vrednosti koje se mere.
X osa
itd
itd
Vreme (meseci)
Ako je jedna od varijabli koje se uporeuju vreme, onda se 'vreme' uvek prikazuje na x-osi. Na
svakoj osi treba da je jasno oznaeno ta ona prikazuje: Npr. da li je u pitanju vreme, broj CD4
elija i sl. Svaki grafikon treba da ima jasan naziv.
Ako se grafikon koristi da bi se prikazali podaci, a ne samo generalni trend ili ideja, onda na
njemu moraju biti prikazane jedinice u kojima se neto meri. Npr. sati ili godine za vreme ili
elija/mm za broj CD4. Osa mora biti podeljena na jednake delova za svaku jedinicu koju
prikazuje. Ako na osu ne mogu stati svi rezultati, onda osa moe biti prekinuta, kao to je to
prikazano na drugom grafikonu i skala mora biti prikazana za svaki deo.
Na slici 1 moete videti primer kako se prikazuju rezultati broja CD4 jedne osobe nakon
zapoinjanja leenja.
69
Broj CD4 (elija/mm)
Slika 1. Prikaz promene broja CD4 elija kod pacijenta koji

je zapoeo leenje u oktobru 2002. godine
Vreme (meseci)
Da bi rezultati bili jasniji esto se dodaje jedna linija kojom se prikazuje 'prosek' rezultata kako bi
se jasnije predstavio generalni trend.
Iako stvarne vrednosti rastu i padaju prosean trend, na gornjem grafikonu, prikazuje da se broj
CD4 elija poveava i to za oko 200/mm u periodu od 18 meseci. Na grafikon moete staviti i
prosene rezultate mnogo veih koliina vrednosti. Na primer, 'prosean' broj CD4 elija grupe od
100 ljudi nakon leenja mogu izgledati potpuno isto. Jedina razlika na grafikonu koji prikazuje vie
od jednog skupa rezultata je taj to broj osoba u svakoj vremenskoj jedinici treba svaki put biti
prikazan ispod. Videti sliku 2.
70
Broj CD4 (elija/mm)
Slika 2. Prosek (medijana) promene broja CD4 elija kod 100

pacijenata koji su zapoeli leenje u oktobru 2002. godine
Vreme (meseci)
N je matematiki izraz za broj, engleski number.

Mada su u pitanju rezultati grupe od 100 ljudi, u ovom primeru ili nisu svi do kraja uestvovali u
studiji pa je ovo neka rana analiza ili su neke osobe napustile studiju.
Grafikoni bi takoe trebalo da prikau varijacije u okviru grupe (pogledajte i sledei modul
strunih termina i proseka). Ovo prikazuju pomou vertikalnih linija postavljenih upravno navie i
nanie od ucrtane linije prosenih rezultata - Videti Sliku 3.
71
Broj CD4 (elija/mm)
Slika 3. Medijana promene broja CD4 i IQR-a kod 100 pacijenata

koji su zapoeli leenje u oktobru 2002. godine
Vreme (meseci)
Na krajevima ovih vertikalnih linija esto su nactane male horizontalne linije kako bi ovo bilo jo
jasnije. Ovo moe da prikazuje:
I) pun raspon rezultata
II) raspon srednjih 50% (to se naziva inter-kvartalni raspon: IQR); ili
III) srednjih 95%.
Mora se naglasiti koji raspon je prikazan na grafikonu.
Oprez: Isto tako kao to mogu da prikau informacije mnogo jasnije, grafikoni takoe mogu da
uine da stvari izgledaju bolje ili loije nego to to zapravo jesu.
I) Skale uvek proverite skalu na grafikonu. Ukoliko skala ne poinje nulom, onda prikazane
promene mogu izgledati impresivnije nego to jesu.
II) Broj osoba ili rezultata prikazanih u svakoj vremenskoj jedinici. Ukoliko je studiju zapoelo 100
osoba, onda svaki proseni rezultat ucrtan u grafikon mora da bude prosek svih 100 osoba.
Ukoliko su prikazani rani ili preliminarni rezultati studije, brojke u svakoj vremenskoj taki se
mogu smanjivati kako se budu ucrtavale kasnije vremenske take.
Dodatna literatura: Caroline Sabin- Statistics part 1 http://www.i-Base.info/ukcab
Struna podrka 2: ta je prosek?

Rezultati studija se uglavnom uvek zasnivaju na nalaenju obrasca na osnovu mnogo
pojedinanih posmatranja. Kako bi se mogao uoiti bilo kakav trend, prezentuju se proseni
rezultati. Prosek se moe upotrebljavati kako bi se generalizovali rezultati veih grupa ljudi ili
veih skupova rezultata.
Kada posmatrate prosene rezultate morate uvek imati na umu da su neki rezultati bili nii, a neki
vii od prosenog. Ovo je naroito vano kada gledate studije u vezi sa zdravstvom.
Postoje dva naina koji se najee koriste kada se rauna prosek, koji mogu dati razliite
rezultate.
Aritmetika sredina dobija se tako to se svi rezultati saberu pa se dobijeni broj podeli sa
ukupnim brojem rezultata.
Npr. Poveanje broja CD4 nakon 6 meseci terapije kod 10 osoba moe biti:
+20 +40 +15 -20 -5 +120 +250 +30 +50 +100
Kod veine osoba broj se poveao, ali se kod nekih osoba broj smanjio nakon 6 meseci.
72
Srednji prosek ovih rezultata bi bio 20 + 40 + 15 - 20 itd. podeljeno sa 10 osoba: tj. 600 / 10 = 60.
Medijana dobija se tako to se svi rezultati poreaju po veliini, numeriki, utvrdi se sredina
niza i, ili se proita (ako je jedna), ili se izrauna vrednost obeleja koji se nalazi na sredini niza.
U ovom istom sluaju to bi bilo:
-20 -5 +15 +20 +30 +40 +50 +100 +120 +250
Medijana poveanja broja CD4 bila bi srednja taka, tj. izmeu 5og i 6og rezultata, tj. poveanje
bi iznosilo +35.
'Jednaka distribucija' je termin koji opisuje podatke gde se veina rezultata nalazi u sredini, a
otprilike slian broj rezultata nalazi se sa jedne i sa druge strane. Takoe se naziva i raspodela u
obliku zvona. Ukoliko su rezultati podjednako raspodeljeni onda je srednji prosek odgovarajui.
Kada rezultati nisu podjednako raspodeljeni ovo se naziva kosa distribucija. Na primer, veina
rezultata moe biti nia ili via od srednjeg opsega i skrenuto udesno ili ulevo, onda je bitno da se
upotrebi srednja medijana. (Videti sliku 1). U primeru navedom iznad, rezultat jedne osobe koji je
bio mnogo vii od ostalih (+250) imao je disproporcionalni efekat na srednji prosek.
Kada razmiljate o proseku, takoe morate imate u vidu i koliko ima varijacija u svakoj kolekciji
rezultata. Ovo e vam pomoi da odluite koliko elite da se oslonite na rezultate.
Na primer srednja vrednost 48 + 49 + 50 + 50 + 51 + 52 je 300/6 = 50
Ali srednja vrednost 0 + 25 + 50 + 50 + 75 + 100 je takoe 300/6 = 50
Vidite kako potpuno razliiti obrasci rezultata daju istu srednju vrednost.
U odnosu na to da li su rezultati jednako ili nejednako distribuisani koriste se razliiti naini kako
bi se prikazala varijacija.
Ako je distribucija podjednaka i koristite srednji prosek, onda se varijacija obino izraunava kao
dve standardne devijacije i prikazuje u zagradi sa znakom +/- ispred rezultata.
Jedna x standardna devijacija daje srednji opseg 50% rezultata.
Dve x standardne devijacije daju srednji opseg 95% rezultata.
Ukoliko rezultati nisu jednako distribuirani kao u ranijem primeru broja CD4 onda se koristi
medijana.
Slika 1. Distribucija ("oblik") kvantitativnih podataka
Simetrina, zvonasta, "normalna"
distribucija
Negativno skretanje
ree
Pozitivno skretanje, esto u

laboratorijskim podacima
Npr. Broj CD4 kod HIV + osoba
Ravnomerna distribucija, podjednaka

verovatnoa da e imati bilo koju
vrednost u datom opsegu
Varijaciju medijane lake je razumeti i prikazuje se na dva glavna naina:

I) ili kao itav opseg rezultata tj. najvei i najmanji, tj. kao u primeru:
-20 -5 +15 +20 +30 +40 +50 +100 +120 +250
Medijana = 35 (opseg -20, +250)
II) ili srednji deo rezultata koji se zove Inter Kvartalni Opseg (IQR)
Inter kvartalni opseg nekada se navodi umesto celog opsega vrednosti kako bi se smanjio uticaj
73
vrlo visokih ili veoma niskih rezultata. Ovo je opseg srednjih 50% rezultata gde 25% najviih i
25% najniih nije ukljueno.
IQR za gore navedeni primer bio bi na sredini izmeu -5 i +15 = 10 za najniih 25% i sredina
izmeu 100 i 120 za najviih 25% = 110.
Medijana i IQR za iste rezultate bili bi prikazani kao:
Medijana = 35 (IQR 10, 110)
Dodatna literatura: Caroline Sabin- Statistika deo 2
Struna podrka 3: ta se dogaa kada uzmete lek?

Ako kroz sledee grafikone razumete ta se deava kada uzmete lek, onda ete razumeti i
naunu osnovu adherencije posveenosti leenju.
Kada uzmete lek, on moe biti apsorbovan u vae telo na razliite naine u zavisnosti od toga
kojim putem je unet.
Pilula, nakon to se proguta, obino se apsorbuje kroz zidove creva i moe postati aktivna za
nekoliko minuta. Meutim, najee je potrebno sat do dva da bi se postigla najvea
koncentracija u krvi.
IV lekovi se ubrizgavaju direktno u krv i zato deluju mnogo bre nekada su u pitanju sekundi ili
minuti.
Bez obzira na nain na koji je lek unet, dostii e maksimalni nivo ali e se onda taj nivo
smanjivati kako organizam razlae aktivne sastojke, najee kada se cirkuliua krv filtrira od
strane jetre ili bubrega.
Ovaj osnovni proces deava se sa svakom drogom alkoholom, nikotinom, aspirinom, anti-HIV
lekovima.
Lekovi se uvek mnogo bre apsorbuju nego to je organizmu potrebno da ih razgradi, tako da se
najvea koncentracija postie relativno brzo, a zatim mu je potrebno vie vremena da napusti
telo.
Maksimalna koncentracija se obeleava kao Cmax.
Ukupna izloenost leku tokom perioda doziranja naziva se Oblast ispod krive (AUC).
Vreme potrebno da se postigne maksimalna koncentracija obeleava se sa Tmax.
Slika 1. APSORBCIJA LEKA nakon uzimanja nivo leka se brzo podie, a zatim polako pada
kako se lek eliminie svaki lek ima svoju sopstvenu krivu apsorbcije
Koncentracija
leka
= Oblast ispod krive
vreme
doza
Vreme potrebno da se maksimalna koncentracija smanji za pola (za 50%) naziva se poluivot
leka ili T1/2.
Potrebno je otprilike 5 sati = poluivot leka kako bi se lek eliminisao na zanemarljiv nivo, ali u
74
teoriji, male koliine mogu se nai i due u sistemu.

Kada se lek rutinski uzima za leenje, minimalna koncentracija neposredno pre sledee doze
naziva se Cmin ili Ckraj (krajnji nivo).
Slika 2. Apsorbcija leka nakon nekoliko doza. Svaka doza uzeta na vreme obezbeuje
odravanje nivoa leka iznad neophodnog minimuma.
Koncentracija
leka
vreme
doza
doza
doza
Upamtite da su svi ovi rezultati 'prosek.

Neki ljudi apsorbuju lekove bre ili sporije od proseka.
Neki ljudi eliminiu lekove bre ili sporije od proseka.
Ovi rezultati obino se dobijaju merenjem nivoa leka u krvi to nije uvek u vezi sa aktivnou leka.
Kod nukleozidnih analoga nivo aktivnog leka u eliji mnogo je vaniji od nivoa leka u krvi.
Grafikoni koji prikazuju nivoe lekova unutar elija pratili bi slian obrazac.
Farmakokinetika je termin koji oznaava nain na koji se lekovi apsorbuju i eliminiu od strane
tela. Iako se nivoi lekova ponaaju razliito u razliitim odeljcima: krv, mozak, genitalne tenosti,
unutar razliitih elija itd. osnovni principi apsorpcije i eliminacije esto su veoma slini.
Struna podrka 4: Nivoi lekova, aktivnost lekova i

neeljena dejstva
Prosto reeno, ako je nivo leka suvie nizak, onda lek nee biti dovoljno aktivan da bi imao bilo
kakav efekat.
Ako je nivo leka suvie visok, onda je verovatnije i da e rizik od nekih neeljenih dejstava biti
vei.
Slika 1. Nivo leka i rezistencija
Uzimanje leka u tano vreme osigurava odravanje nivoa leka iznad neophodnog minimuma.
75
Povean rizik za pojavu neeljenih dejstava
C max
MIC
Povean rizik za razvoj rezistencije
doza
doza
doza
doza
Doze leka i koliko esto morate da uzimate lek formulisano je tako da vas zadre u ovom
ciljnom opsegu (izmeu C max i MIC).
Razliiti lekovi imaju razliit ciljni opseg.
Lekovi koji se bre eliminiu iz tela moraju se uzimati ee, dok lekovi koji se prerauju sporije
mogu imati due dozne intervale.
Neki lekovi ukljuujui anti-HIV lekove, lekove protiv TBC-a, antibiotici, antimikotici moraju da
se odravaju iznad odreene koncentracije kako ne bi dolo do razvoja rezistencije (pogledajte
sledei deo za vie informacija o ovome).
Nivo leka
Vrlo je vano da zapamtite da esto postoji veoma irok opseg varijabilnosti meu razliitim
osobama koje koriste istu dozu leka.
Neki ljudi prerauju lekove bre te stoga imaju nie nivoe lekova od prosenih.
Neki ljudi prerauju lekove sporije pa zato imaju nivoe lekova vie od prosenih.
Minimalni
nivo leka
Rizik od rezistencije
doza
doza
Preskoena
doza
Uzimanje leka u tano vreme osigurava odravanje nivoa leka

iznad neophodnog minimuma
Ako kasnite sa dozom ili je potpuno preskoite, nivo leka u krvi
pada ispod bezbednog minimuma, a moe se razviti i
rezistencija na lekove.
Kako bismo jo malo zakomplikovali stvari pomenuemo injenicu da mogu postojati i razlike u
nivoima lekova kod iste osobe ak i ako se nivoi mere u isto vreme nakon svake doze.
76
U sluaju nekih lekova nivo leka izmeren 12 sati nakon jutarnje doze i onaj izmeren 12 sati nakon
veernje doze se razlikuju.
Ponovo, iako su ovi detalji komplikovani, bitno je razumeti prostu sliku: Va cilj je da imate
konstantno sigurne nivoe lekova svaki put kada ste na terapiji.
Vidite kako vam grafikon nivoa lekova moe dati informacije o adherenciji i o tome ta se dogaa
ako zakasnite sa uzimanjem doze ili u potpunosti propustite da uzmete dozu.
A kako srednje vrednosti ukljuuju opseg i stvarnih niih i viih koncentracija, ljudi koji apsorbuju
manje leka su pod veim rizikom od razvoja rezistencije ukoliko zakasne ili propuste uzimanje
doze leka.
Povremeno proputanje ili kanjenje sa uzimanjem doze (recimo jednom meseno) nee praviti
veliku razliku.
Meutim, ukoliko proputate ili kasnite sa uzimanjem doze ak i samo jednom nedeljno, ovo e
poveati vreme koje ostaje virusu da stvori rezistenciju i poveae vam anse da tokom vremena
razvijete rezistenciju na lekove.
Posveenost leenju ne znai raditi stvari na vreme samo zato to vam je tako rekao va lekar.
Adherencija je bitna zbog odravanja minimalnih nivoa svakog leka u vaem telu 100% vremena
dok ste na terapiji.
77
Dodatak I
AIDS dijagnoze prema kriterijumima CDC-a, iz 1993
Kandidijaza bronhija, traheje ili plua,

Kandidijaza jednjaka (soor),
Rak grlia materice, invazivni,
Kokcidioidomikoza, diseminovana ili ekstrapulmonalna,
Kriptokokoza, ekstrapulmonalna,
Kriptosporidioza, hronina crevna (trajanja dueg od 1 meseca),
Citomegalovirusna bolest (CMV) bilo kog organa osim jetre, slezine, ili limfnih vorova,
Citomegalovirusni retinitis zapaljenje mrenjae (CMV) sa gubitkom vida,
HIV encefalopatija Uzimanje leka u tano vreme osigurava odravanje nivoa leka iznad
neophodnog minimuma
Ako kasnite sa dozom ili je potpuno preskoite, nivo leka u krvi pada ispod bezbednog
minimuma, a moe se razviti i rezistencija na lekove.
Herpes simplex: hronina grizlica(e) due od mesec dana; ili bronhitis, pneumonitis ili
zapaljenje jednjaka,
Histoplazmoza, diseminovana ili ekstrapulmonalna,
Izosporijaza, hronina crevna trajanja dueg od 1 meseca,
Kapoijev sarkom (KS),
Limfom, Burkitov (ili ekvivalentni termin),
Limfom, imunoblastni (ili ekvivalentni termin),
Limfom, primarni, na mozgu,
Mikobakterioze M.avium complex ili M. kanzasi, diseminovana ili ekstrapulmonalna,
Mycobacterium tuberculosis (TBC), bilo koja pluna ili ekstrapulmonalna,
Mikobakterioze, druge ili neklasifikovane vrste, diseminovane ili ekstrapulmonalne,
Pneumocistis karini pneumonija (PCP),
Pneumonija, rekurentna,
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML),
Salmonelozna sepsa, rekurentna,
Toksoplazmoza, modana,
HIV ''wasting syndrome''.
Izvor:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm
Dodatak II: Klasifikacioni sistem za HIV infekciju prema SZO

Kliniki Stadijum 1
1. Asimptomatska infekcija,
78
2. Perzistentna generalizovana limfadenopatija,

3. Akutna retrovirusna infekcija,
Funkcionisanje Stadijum 1
Bez simptoma, normalna aktivnost.
Kliniki Stadijum 2
4. Nenamerni gubitak na teini <10% telesne teine,
5. Minor mukokutane manifestacije (tj. dermatitis, prurigo, gljivine infekcije noktiju, angularni
heilitis),
6. Herpes zoster u toku prethodnih 5 godina,
7. Ponavljane infekcije gornjeg respiratornog trakta,
Postojanje simptoma, ali skoro u potpunosti ambulantni.
Kliniki Stadijum 3
8. Nenamerni gubitak na teini >10% telesne teine,
9. Hronini proliv >1 meseca,
10. Produena groznica >1 (konstantna ili intermitentna),
11. Oralna kandidijaza,
12. Oralna vlasasta leukoplakija,
13. Pluna tuberkuloza u toku prethodne godine,
14. Ozbiljne bakterijske infekcije,
15. Vulvovaginalna kandidijaza.
U postelji vie nego obino, ali tokom prethodnog meseca < 50% vremena normalno provedenog
tokom dana.
Kliniki Stadijum 4
16. HIV "wasting syndrome".
17. Pneumocistis karini pneumonija,
18. Toksoplazmoza, modana,
19. Kriptosporidioza sa prolivom > 1 meseca,
20. Izosporijaza sa prolivom > 1 meseca,
21. Kriptokokoza, ekstrapulmonalna,
22. Citomegalovirusna bolest bilo kog organa osim jetre, slezine, ili limfnih vorova.
23. Infekcija Herpes simplex virusom, mukokutana,
24. Progresivna multifokalna leukoencefalopatija,
25. Bilo koja diseminovana endemska mikoza (na pr. histoplazmoza),
26. Kandidijaza jednjaka, traheje, bronha ili plua,
27. Atipina mikobakterioza, diseminovana,
28. Salmonelozna sepsa (netifoidna),
29. Ekstrapulmonalna tuberkuloza,
30. Limfom,
31. Kapoijev sarkom,
32. HIV encefalopatija.
Tokom proteklog meseca u postelji > 50% vremena tokom dana.
Izvor: HIV InSite Knowledge Base HIV na sajtu baza znanja
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-01-01
Dodatak III:OI navedene po uzronicima

Bakterijske infekcije
79
Mycobacterium Avium Complex (MAI / MAC),

Mycobacterium Kansasii,
Salmoneloza,
Sifilis i Neurosifilis,
Tuberkuloza (TBC).
Maligniteti (Tumori)
Analna Displazija/rak,
Cervikalna Displazija/rak,
Kapoijev sarkom (KS),
Limfomi.
Virusne Infekcije
Citomegalovirus (CMV),
Hepatitis C,
Herpes Simplex Virus (oralni & genitalni herpes),
Herpes Zoster Virus,
Humani Papiloma Virusi (HPV, genitalne bradavice, analna/cervikalna displazija/rak),
Molluscum Contagiosum,
Oralna vlasasta Hairy Leukoplakija (OHL),
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML).
Gljivine infekcije
Aspergiloza
Kandidijaza ( soor, infekcija kvasnicama),
Kokcidioidomikoza,
Kriptokokni Meningitis,
Histoplazmoza,
Pneumocistis karini pneumonija (PCP).
Protozoalne infekcije
Kriptosporidioza,
Izosporijaza,
Mikrosporidioza,
Toksoplazmoza.
Neuroloke manifestacije
AIDS Dementia Complex (ADC),
Periferna Neuropatija.
Ostala stanja i komplikacije
Afte (ranice i grizlice),
Trombocitopenija (nizak broj krvnih ploica),
"Wasting Syndrome".
Izvor: http://www.aidsmeds.com
Dodatak IV: Lekovi i doze lekova

Tabela koja sledi odnosi se na razliita imena lekova, njihovo doziranje i ukupni broj pilula
ukljuujui i kratka obavetenja o izmenama u nainu ishrane. Neki od ovih lekova nisu
registrovani u naoj zemlji.
80
Vrste lekova, kombinacije i doze propisuje va lekar.
Registrovani naziv
Ostali nazivi
Ukupan
broj pilula
dnevno
Potrebe u izmeni na
ishrane
ina
RTI inhibitori reverzne transkriptaze

d4T
stavudine, Zerit
2
nikakve
AZT
zidovudin, Retrovir
2
nikakve
ne jesti 2 sata pre i 1 sat posle
didanosine, Videx
ddl/EC
1
uzimanja doze (2 sata posle za
u formi kapsule
EC)
3TC (150 mg)
lamivudin, Epivir
2
nikakve
3TC (300 mg)
lamivudin, Epivir
1
nikakve
abacavir
Ziagen
2
nikakve
abacavir+3TC
Kivexa, Epzicom
1
nikakve
AZT+3TC
Combivir
2
nikakve
AZT+3TC+abacavir
Trizivir
2
nikakve
tenofovir
Viread
1
uzima se sa hranom
emtracitabine,
FTC
1
nikakve
Emtriva
tenofovir+FTC
Truvada
1
nikakve
NNRTI nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze
ne uzimati sa veoma masnom
efavirenz
Stocrin, Sustiva
1
hranom
nevirapine
Viramune
2
nikakve
PI inhibitori proteaze
Inhibitori proteaze koji mogu da se koriste bez ritonavira (mada nije preporu ljivo)
nelfinavir
Viracept
10
uzimati uz obrok
atazanavir
Reyataz
2
uzimati sa laganim obrokom
Dvojne kombinacije inhibitora proteaze (sa ritonavirom)
lopinavir/ritonavir
Kaletra
6
uzimati uz obrok
indinavir/ritonavir
800mg/ 100mg
6
nikakve
hrana pomae da se umanje
saquinavir/ritonavir
1000mg/100mg
6
neeljeni efekti
fosamprenavir/riton
700mg/100mg
4 (2)
avir
nikakve
atazanavir/ritonavir
300mg/100mg
3
nikakve
hrana pomae da se umanje
tipranavir/ritonavir
500mg/200mg
8
neeljeni efekti
darunavir/ritonavir
600mg/100mg
6
uzimati uz obrok
Inhibitori ulaska virusa u eliju (inhibitori fuzije)
Potkona
enfuvirtide
T-20, Fuzeon
nikakve
injekcija,
81
dvaput
dnevno
Ostali lekovi koji se koriste u kombinovanoj terapiji
Eksperimentalni tretman koji se koristi da podigne nivo CD4 u
Interleukin 2 (IL- krvi. Tokom pet dana svakih dva meseca se IL-2 daje injekcijom
2)
oe kuju se propratne pojave sli ne jakoj prehladi tokom tih
pet dana.
Dodatak V: Izvori materijala i literatura

Navedeni izvori na engleskom jeziku pruaju dodatne informacije za razliite nivoe znanja.
Osnovni i srednji nivo znanja
82
New Mexico AIDS Infonet

Najiri okvir osnovnih biltena koji obuhvataju irok opseg informacija u vezi sa HIV-om, ukljuujui
informacije o testovima, praenju, neeljenim dejstvima OI i svakog anti-HIV leka.
Dostupno na engleskom i panskom. Ove informacije dopunjavaju se meseno i jedan je od
nekoliko retkih sajtova koji ne ostavljaju zastarele informacije.
http://www.aidsinfonet.org/topics.php
HIV i-Base vodii za terapiju
Svaki od ovih vodia napisan je na slian nain kao i ovaj prirunik. Naglasak je stavljen na netehniku terminologiju i aktuelne informacije, a piu ih aktivisti raznih profila iz organizacije koju
vode HIV pozitivni aktivisti. Materijal je osloboen autorskih prava i moe se besplatno kopirati ili
prevoditi.
Zapoinjanje leenja: Uvod u kombinovanu terapiju
http://www.i-base.info/pub/guides/combo903/index.html
Promena terapije: Vodi za terapiju druge linije i terapiju spaavanja
http://www.i-base.info/pub/guides/salv1103/index.html
Vodi kako ih izbei i kako se izboriti sa neeljenim dejstvima
http://www.i-base.info/pub/guides/side802/index.htm
HIV, trudnoa i zdravlje ene
http://www.i-base.info/pub/guides/pregnancy03/index.html
Napredniji nivo i literatura
Bilten o lekovima i leenju HIV infekcije
Meseni bilten koji ukljuuje preglede iz medicinskih asopisa i izvetaje sa konferencija sa
naglaskom na kliniku negu. Distribuie se besplatno u tampanom, onlajn i pdf formatu.
U biltenu se koristi struni jezik, ali ga priprema organizacija koju vode HIV pozitivni aktivisti.
http://www.i-Base.info
Aidsmap
Internet sajt koji se ureuje u Velikoj Britaniji i na kome se nalaze obimne informacije. Sve
informacije u vezi sa leenjem su preporuene. Koristan za pregled pojedinanih lekova i bolesti.
Proverite datum na materijalima koji nisu struni.
http://www.aidsmap.com
HIV InSite Baza znanja
Obimni onlajn prirunik preporuka sa poglavljima o svakom aspektu leenja HIV infekcije. Veoma
struan sajt. Nova poglavlja se dodaju i auriraju svakog meseca, ali proverite datum poslednje
modifikacije na vrhu.
http://hivinsite.ucsf.edu/
Medscape
Struni vebsajt sa mnogim aspektima specijalne nege ukljuujui HIV. Informacije su besplatne, a
zahteva se onlajn registracija samo jednom. Ukljuuje izvetaje sa konferencija i besplatan
pristup odabranim medicinskim asopisima.
http://www.medscape.com
Vodii i protokoli za leenje
Vodi Svetske zdravstvene organizacije
http://www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/
Vodii iz SAD (za prevenciju, leenje, OI, decu i trudnou):
http://www.hivatis.org/
Vodii iz Velike Britanije koji se auriraju svake dve godine.
http://www.bhiva.org
83
Internet sajtovi sa informacijama o leenju na ruskom

http://www.aids.ru
http://www.positivenet.ru
http://www.infospid.ru
http://www.spid.ru
84

Manual Serbian07 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Serbian07 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Trening o

Poglavlje 1: Imuni sistem i broj CD4

Trening za aktiviste o anti-HIV

Trening za aktiviste o anti-HIV terapiji

3.6 Preporuke (protokoli, vodii) za leenje 26

6.3 Opta pitanja 57

Uvod u program seminara

Poglavlje 1: Imuni sistem i broj CD4

1.2 Ciljevi poglavlja 1

1.3 Definicija AIDS-a

1.4 Osnovni organi u telu

biblioteke medicine. Da pogledate dvo- i tro-dimenzionalne prikaze ljudskog tela zasnovanih na

1.5 Kako funkcionie imuni sistem (pre HIV infekcije)

1.6 Kako HIV utie na imuni sistem

Poveava se obrt elija (proizvodi se vie

Neinficirane CD4 elije takoe

Broj CD4 elija se smanjuje

Smanjuje se obrt elija

CD4 elije due ive

Poveava se ukupan broj CD4 elija

Ukupan broj CD4 elija raste

Broj CD4 elija

Kod nekih osoba CD4

1.8 Koliko brzo HIV infekcija napreduje kod razliitih ljudi

CD4 polazna taka

Broj CD4 elija

Proseno vreme pada broja CD4na 200 elija/mm:

1.9 Tumaenje rezultata CD4 testa: broj CD4 i CD4 procenat

Broj CD4 elija

Prosean broj CD4

1.10 Razlike izmeu odraslih i dece

1.11 Razliiti stadijumi infekcije

1 = 500 ili vie

1.12 Pad broja CD4 i oportunistike infekcije

1.13 CD4 broj kao vodi za zapoinjanje terapije

1.14 Renik: Poglavlje1

1.15 Pitanja: Poglavlje1

1.16 Evaluacija poglavlja 1

Poglavlje 2: Virusologija, HIV i koliina virusa u krvi

2.2 Ciljevi poglavlja 2

2.3 Definicija HIV-a

2.4 Drugi uzronici bolesti

2.5 HIV i infekcija

2.6 Promene u koliini virusa tokom rane i hronine infekcije

Viral load zatim

Ako usled leenja

20, 30, 40 i vie godina.

2.7 Reinfekcija HIV-om

2.8 ta je to viral load test (PCR)?

2.9 Istorija tehnologije viral load testa

2.10 Uticaj koinfekcija na viral load (PCR rezultat)

2.11 Odeljci i skrovita /skrovita mesta

2.12 Vanost viral loada kada jeste i kada niste na terapiji

2.13 ivotni ciklus virusa, rezistencija na lekove i posveenost terapiji

deava da nastanu male greke u kopiranju koje se zovu mutacije.

2.14 Meusoban odnos broja CD4 i viral loada

Prvo bez terapije:

Prirodni tok HIV infekcije (bez ARV terapije)

Efekat ARV terapije (na prirodni tok HIV infekcije)

2.15 Renik poglavlje 2

2.16 Pitanja: poglavlje 2

2.17 Evaluacija poglavlja 2

Poglavlje 3: Uvod u antiretrovirusnu terapiju