ANEXA 1

(Anexa nr. 1 la anexa nr. 3 la metodologie)

Unitatea sanitar unde s-a efectuat evaluarea ..............................
(denumirea, adresa, telefonul)
ADEVERIN MEDICAL PENTRU NSCRIEREA N COLECTIVITATE
Numele i prenumele: ........................., sexul: ...., vrsta: .....
Adresa (strada nr., oraul, judeul/sectorul): ...........................
..........................................................................
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea):
..........................................................................
Numele i prenumele printelui/tutorelui legal instituit .................
Telefonul de contact al printelui/tutorelui legal instituit .............
_
_
Antecedente patologice NU |_| DA |_|:
_
- astm |_|
_
- sindrom de hiperactivitate |_|
_
_
- otit medie cronic |_|/recurent |_|
_
- maladii congenitale de cord |_|
_
_
- probleme de nvare |_|/dezvoltare |_|
_
- diabet zaharat |_|
_
- leziuni osteoarticulare |_|
_
- convulsii |_|
_
_
_
- tulburri de vorbire |_|, auz |_|, vedere |_|
_
- tuberculoz |_|
_
- altele |_|: ............................................................
Dac ai bifat cel puin una dintre acestea, ataai documente medicale
relevante.
Alergii
_
_
NU |_| DA |_|:
- medicamentoase: .................................
- alimentare: .....................................
- altele: .........................................
Medicaie pentru afeciuni cronice
_
_
NU |_| DA |_|: (listai)
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Vaccinri (vezi aviz epidemiologic)

Examen fizic
nlime ..... cm; greutate ..... kg; indice de mas corporal ...........
kg/m2
Presiunea arterial (pentru copii peste 3 ani) ...........................
_
_
Examen fizic general (normal |_|/anormal |_|)
ORL
..............................
_
_
Dentiie normal
DA |_| NU |_|: .................
Extremitate cefalic - regiune cervical: ................................
_
_
Ganglioni limfatici normali
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Pulmonar normal
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Cardiovascular norma
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Abdominal normal
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Genitourinar normal
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Extremiti normale
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Tegumente normale
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Dezvoltare psihologic normal
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Limbaj normal
DA |_| NU |_|: .................
_
_
Comportament normal
DA |_| NU |_|: .................
Dezvoltare (copii precolari)
_
_
n limite normale DA |_| NU |_|: .........................................
Dac ai bifat NU, precizai tipul de afectare:
- cognitiv ..............................................................
- comunicare/limbaj ......................................................
- emoional/social .....................................................
- adaptare ...............................................................
- motricitate ............................................................
Auz
- Audiometrie (dup caz)
_
normal |_|
_
anormal |_|: .....................
..................................
..................................
..................................

Vizual
- Acuitate vizual
_
normal DA |_| ....................
_
NU |_|: ...................
Ochi stng: .......................
Ochi drept: .......................
_
_
- Corecie cu lentile NU |_| DA |_|
_
_
- Strabism NU |_| DA |_|

Recomandri
_
_
Activitate fizic normal DA |_| NU |_| restricii (dup caz):

..........................................................................
_
_
Alimentaie diversificat DA |_| NU |_| restricii: ......................
Reevaluarea este necesar:
_
_
- NU |_| DA |_| pentru ....................... data programat _ _/_ _/_ _
_
_
Evaluri suplimentare NU |_| DA |_| care .................................
_
Necesitatea unui sistem special de educaie |_|
Altele .................
Rezultatul evalurii
_
_
Copil apt |_|/inapt |_| pentru intrarea n colectivitate
Observaii ...............................................................
..........................................................................
Data examinrii
...................

Semntura medicului, gradul profesional i parafa

...................................................

NOTE:
1. Evaluarea se realizeaz pe baza examinrii clinice i a antecedentelor personale existente
la fia medical a copilului.
2. Investigaii clinice i paraclinice suplimentare vor fi solicitate de ctre medicul de familie
doar n cazul existenei semnelor i simptomelor specifice de boal acut/cronic/infecioas.
3. Adeverina medical poate fi eliberat de medicul de familie la efectuarea examenelor
anuale de bilan ale precolarilor i elevilor, eliberarea acesteia reprezentnd activitate de
suport, conform prevederilor Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale
de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de
aplicare n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de
servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 - 2015, cu modificrile i
completrile ulterioare.