SURVEI UTILITY PELAYANAN KESEHATAN

POLI PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA

Kepada Yth.
Bpk/Ibu/Saudara pasien rawat jalan
Poli Penyakit Dalam
RS.Haji Surabaya
Dengan hormat,
Dalam rangka menyelesaikan tugas ekonomi kesehatan dengan tema utility pelayanan kesehatan
memohon partisipasi Anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan
benar. Jawaban dari survei ini akan dijaga kerahasiaanya. Atas peran serta Anda, Kami ucapkan
terimakasih.

Nama

: .............................................................

Umur

: ........... tahun

Jenis Kelamin : P/L

Silakan mencentang () kepuasan anda pada beberapa komponen dari indikator RATER dibawah
ini mengenai pelayanan perawatan kesehatan yang anda lakukan
Tidak
puas

Komponen RATER
Reliability
Penerimaan pasien yang cepat dan tepat
Pelayanan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan yang cepat dan tepat
Jadwal pelayanan RS dijalankan dengan tepat
Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit
Memberikan kenyamanan saat pemeriksaan
Assurance
Pengetahuan dan kemampuan dokter
menetukan diagnosis penyakit
Keterampilan dokter, perawat dan petugas lain
dalam bekerja

Kuran
g puas

Puas

Sangat
puas

Jaminan keamanan pelayanan dan kepercayaan

terhadap pelayanan
Tangibles
Kondisi bangunan poli Penyakit Dalam rumah
sakit haji Surabaya
fasilitas umum yang memadai (toilet, ruang
tunggu, masjid, tempat parkir, kantin)
Ruangan perawatan (interior dan eksterior)
Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas
Kesiapan dan kebersihan alat
Peralatan yang digunakan dokter (kecanggihan)
Emphaty
Kesopanan dokter, perawat dan petugas lain
Dokter memberikan perhatian secara khusus
pada setiap pasien
Perhatian terhadap keluhan yang dialami dan
keluarga
Responsiveness
Kemampuan memahami kebutuhan pasien
Dokter, perawat dan petugas memberikan
informasi yang jelas dan mudah dimengerti
Cepat tanggap mengatasi keluhan