KASUS SEVEN JUMP

SISTEM REPRODUKSI 1

A. Kasus
Ny. D usia 23 tahun, hamil 24 minggu G300000, datang ke poli KIA rumah
sakit sayang anak. Ny. D mengeluh mengalami morning sickness yang sangat
ekstrim sehingga kegiatan sehari-harinya sangat terganggu. Ny. D merasakan
perutnya lebih besar dari ibu hamil yang lainnya, serta sering BAK dan sering
lelah, selain keluhan tersebut Ny. D juga mengatakan merasakan gerakan
janin lebih dini. Hasil pemeriksaan didapat tekanan darah 120/80 mmHg, BB
65 kg (sebelum hamil BB 45 kg), TFU 30 cm, DJJ 140x, AFP meningkat.
B. Step 1
1. KIA
2. Morning sickness
3. TFU, DJJ, dan AFP
4. G300000
C. Step 2
1. Mual dan muntah pada pagi hari
2. Rasa mual dan muntah pada pagi hari
3. Tinggi fundus uteri normalnya (24-25 cm diatas simfisis), denyut jantung
janin normalnya (120-160 x permenit), alpha fetroprotein normalnya
(kurang dari 20)
4. Untuk mengetahui status kehamilan dan persalinan pada ibu
D. Step 3
1. Usia 23 tahun
2. Ny. D mengalami morning sickness yang sangat ekstrim
3. Ny. D merasakan perutnya lebih besar dari ibu hamil yang lainnya
4. Ny. D mengatakan merasakan gerakan janin lebih dini
5. Hasil pemeriksaan didapat tekanan darah 120/80 mmHg, BB 65 kg
(sebelum hamil BB 45 kg), TFU 30 cm, DJJ 140x AFP meningkat
E. Step 4
1. Mengapa Ny. D mengalami morning sickness
2. Mengapa perutnya lebih besar dari yang lain
3. Mengapa Ny. D sering buang air kecil dan besar
4. Mengapa BB Ny. D meningkat 20 kg
5. Mengapa ibu merasakan gerakan janin lebih dini

6. Apa yang menyebabkan AFP meningkat

7. Apa hubungan usia ibu dengan penyakit ini

F. Step 5
1.
Karena terjadinya perubahan hormon estrogen, sehingga akan
berpengaruh dengan sisitem pencernaan (lambung) lalu timbul rasa mual
dan muntah
2. Bisa dikarenakan BB ibu mempengaruhi keadaan perut ibu atau
dikarenakan penyesuaian cairan ketuban berlebih
3. Karena pada saat hamil menekan kandung kemih dan saluran pencernaan
4. Komsumsi pada ibu hamil lebih tinggi sehingga terjadi peningkatan BB
5. Faktor yang mempengaruhi adalah BB ibu dan tempat plasenta janin,
sehingga mempengaruhi gerakan janin terasa lebih dini (Karena pada saat
hamil menekan kandung kemih dan saluran pencernaan
6. Dari sirkulasi fetus yang menyebabkan peningkatan yang signifikan
7. Karena usia ibu masih 23 tahun (ovariumnya baru matang) sehingga
hormonalnya meningkat dan mempengaruhi kondisi seperti ibu
mengalami morning sickness
G. Step 6
Diagnosa Medis : Kehamilan Kembar

LEARNING OBJEKTIF
( Kehamilan Kembar )

A. Definisi
Kehamilan ganda dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana
terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan kembar ialah
suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang ada didalam kandungan
selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita
dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus
bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin (Wiknjosastro,

2007:286). Sedangkan menurut Mochtar Rustam (2012:259) kehamilan ganda

atau kembar adalah kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih.
Bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu maka kehamilan
disebut dengan kehamilan ganda. (Sarwono, 2008 : hal 311). Kehamilan
ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.(Manuaba, 2009 : hal
259). Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang
berbeda yaitu kembar ovum ganda, dizigotik , atau fraternal. (Gary
Cunningham, 2006 : hal 851).
Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis janin
atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.
B. Klasifikasi
Menurut Sarwono Prawirohardjo dalam Ilmu Kebidanan tahun 2007, macammacam kehamilan ganda sebagai berikut :
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kirakira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kelamin
kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin: mata, kuping,
gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologikpun sama. Sidik jari dan
telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi mungkin
kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri
pada kedua bayi itu berlawanan. Kira- kira satu pertiga kehamilan
kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta:
kadang- kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak bisa
dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta,
1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kembar monoamniotik kematian
bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat : untung sekali kehamilan ini
jarang terjadi.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Kira- kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang
berasal dari dua telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal.
Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak- anak lain
dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2
amnion. Kadang- kadang 2 plasenta menjadi satu.

C. Epidemiologi
Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu tiap 80 kelahiran, dan
kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu 6400 kelahiran. Hal ini
dikarenakan penggunaan obat-obatan penyubur (induksi kehamilan) dan
prosedur fertilisasi secara in vitro. Angka kejadian kembar monozogit di
seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar
dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya
bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka
kembar dizigot tertinggi terdapat di negara negara Afrika yaitu 10 40 per
1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7 10 per 1000 kehamilan,
dan terendah di Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.

D. Etiologi
Proses pembuahan bayi kembar dapat terjadi dengan beberapa faktor yang
diduga menjadi penyebab, di antaranya :
1. Faktor genetic
Jika di dalam keluarga ada yang memiliki anak kembar, ada kemungkinan
akan mendapatkan anak kembar juga.
2. Berat badan ibu yang berlebih
Sebuah hasil penelitian didapatkan dari American College of Obstetrics
and Gynecology bahwa dengan meningkatnya berat badan maka
kecenderungan untuk mendapatkan bayi kembar akan terjadi.
3. Hamil di usia tua
Hamil saat usia di atas 45 tahun merupakan resiko yang sangat besar bagi
para ibu. Selain dapat mengalami keguguran, kadar gula selama hamil pun
dapat meningkat. Tetapi, pada saat usia rentan inilah produktivitas ovulasi
sangat tinggi sehingga lebih dari 17% wanita yang hamil di atas usia 45
tahun akan mendapatkan anak kembar.
4. Faktor makanan
Hasil dari sebuah penelitian yang dilakukan oleh peneliti Amerika Serikat
mendapatkan bukti bahwa umbi-umbian, seperti kentang, ubi, dan susu
dapat meningkatkan ovulasi pada sel telur sehingga kemungkinan untuk
mendapatkan bayi kembar pun akan terjadi.
5. Fertilitas

Selain dari semua hal tersebut diatas, faktor kesuburan sangat

mempengaruhi. Di zaman yang serba modern ini, ada banyak cara yang
dapat dilakukan untuk menyuburkan kandungan. Penyuntikan hormon pun
dapat ditempuh demi mendapatkan bayi kembar.
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh
terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan
hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan
mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan
matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau
lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi
kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari
satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga
rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
E. Manifestasi Klinik
Menurut Helen Varney dalam Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 tahun
2007, tanda gejala pada kehamilan ganda adalah sebagai berikut :
1. Ukuran uterus, tinggi fundus uteri, dan lingkar abdomen melebihi ukuran
yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang
pesat selama trimester kedua.
2. Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG)
3. Riwayat bayi kembar dalam keluarga
4. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen
(clomid) atau menotropins (pergonal)
5. Pada palpasi abdomen didapat tiga atau lebih bagian besar dan/atau
banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada
trimester ketiga
6. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang
jelas- jelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari 10 denyut jantung
permenit dan terpisah dari detak jantung ibu)
Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan
kembar adalah sebagai berikut:
1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan

kembar.
2. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat.
3. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar.
4. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan
berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan
meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar.
5. Penggunaan stimulator ovulasi.
6. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit
defisiensi lain.
7. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada
kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
8. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering
pada kehamilan kembar.
9. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

F. Patofisiologi
Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua.
Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang
berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya
adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu
bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu
mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar
monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa
pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa
pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8 hari,
9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi
diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim
punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban
tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja
terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya
tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan
ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi
masih membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya

satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya

kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama,
sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada
monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan
tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa
membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa
diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa
bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya
dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

WOC

G. Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tandatanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas
3. Polihidramnion
4. Ballotement lebih dari satu fetus
5. Banyak bagian kecil yang teraba
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
a. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah
menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia
mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar.
Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan
kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol
meningkat.
pemeriksaan

Kehamilan
peningkatan

kembar
serum

juga
alfa

dapat

didiagnosis

fetoprotein

ibu

dengan
walaupun

pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang
dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.
b. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi
masing masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak
lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin
dengan kepala janin yang kedua.

Pada kehamilan kembar dikhorionik: jenis kelamin berbeda, plasenta

terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak
sign dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi
satu.
Pada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang
sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. Tebal
membran < 2mm.

Gambar 11. Kembar dizigot pada usia kehamilan 5.5 minggu dilihat dengan
ultasonografi

Gambar 12. Sonogram pada kehamilan kembar usia gestasi 18 minggu

c. Diagnosis pasti
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan :
a) Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung.
b) Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit.
c) Sonogram pada trimester pertama
d) Roentgen foto abdomen

H. Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksanaan Antepartum
Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu dibuat diagnosis dini dan
pemeriksaan antenatal yang lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu
pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu
seminggu sekali. Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan penyulit kembar, yaitu:
a. Makanan. Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan
asam lemak esensial jauh meningkat pada wanita dengan kehamilan
kembar. Makan dilaksanakan lebih sering dalam jumlah sedikit.
Pemberian sulfas ferosus sebanyak 3 x 100 mg secara rutin perlu
dilakukan karena kebutuhan besi dua bayi dan penambahan volume
darah ibu sangat meningkat.
b. Surveilans Antepartum. Pertumbuhan janin lebih lambat pada
kehamilan kembar dibandingkan pada kehamilan tunggal, dan
mungkin juga tidak sepadan diantara kedua janin. Oleh karena itu,
sepanjang trimester ketiga biasanya dilakukan sonografi serial.
c. Pemeriksaan Kesehatan Janin. Pada penatalaksanaan kehamilan
kembar dua atau kehamilan kembar ordo tinggi sering digunakan uji
nonstres atau profil biofisik. Kompleksitas penyulit pada kehamilan
kembar serta kemungkinan kesulitan teknis dalam pemisahan janinjanin saat dilakukan pemeriksaan tampaknya membatasi metodemetode ini. Berdasarkan hasil evaluasi Devoe dan Ware (1995) uji
nonstres dan velosimetri Doppler lebih bersifat prediktif untuk
kesejahteraan janin daripada volume cairan amnion atau profil
biofisik.
d. Mencegah

kelahiran

janin

preterm.

Sebagai

upaya

untuk

memperpanjang gestasi pernah digunakan beberapa teknik. Teknikteknik tersebut antara lain tirah baring, pemberian obat beta mimetik
profilaktik, dan cervikal cerlage profilaktik. Tidak terdapat bukti
yang memuaskan bahwa kortikosteroid bermanfaat bagi janin.
Namun terapi ini tetap direkomendasikan bagi wanita dengan
kehamilan kembar dan ancaman kelahiran. Perjalanan jauh dan

koitus sebaiknya dilarang setelah kehamilan mencapai 30 minggu,

karena dapat menjadi faktor predisposisi partus prematurus.
e. Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan janin. Mengidentifikasi
gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang
mengalaminya dilahirkan sebelum sekarat.
2. Penatalaksanaan Intrapartum
Persalinan kehamilan kembar seharusnya dikerjakan pada suatu unit
dengan fasilitas neonatal intensive care. Pada kehamilan kembar dua,
jenis persalinan tergantung pada letak kembar yang pertama. Jika
terdapat letak selain letak kepala, seksio sesarea merupakan pilihannya.
Pada kasus kehamilan kembar dengan orde tinggi, persalinan hampir
selalu dengan seksio sesarea.
Pada kehamilan kembar dua, jika letak kembar pertama adalah
kepala dan tidak ditemukan adanya komplikasi lain, dapat direncanakan
kelahiran pervaginam. Onset persalinan dapat terjadi secara spontan atau
dengan induksi. Induksi dapat dikerjakan dengan indikasi yang sama
seperti pada kehamilan tunggal (misalnya postdate) atau atas indikasi
khusus pada kehamilan kembar, seperti IUGR. Ibu memerlukan akses
intravena dan disiapkan transfusi darah mengingat adanya resiko untuk
terjadinya

perdarahan

post

partum.

Blok

epidural

sering

direkomendasikan untuk memudahkan manipulasi berikutnya pada janin

kedua.
Denyut jantung janin harus dimonitor secara kontinyu, baik
perabdominal atau melalui fetal scalp electrode pada janin kembar
pertama. Jika terjadi abnormalitas pada pola denyut jantung pada kembar
pertama, mungkin diperlukan fetal blood sampling. Jika terjadi masalah
pada kembar kedua harus segera dilahirkan dengan seksio sesarea.
Indikasi untuk mempercepat kelahiran dan penggunaan instrumen untuk
melahirkan bayi kembar pertama sama seperti indikasi pada kelahiran
tunggal.
Setelah kembar pertama dilahirkan letak janin kedua harus diketahui
melalui palpasi abdominal, pemeriksaan vaginal dan ultrasonografi.
Oksitosin intravena dapat berperan penting untuk mempertahankan
kontraksi uterus. Kelahiran kembar kedua dapat terjadi pada letak kepala

atau letak bokong. Seperti kembar pertama, indikasi untuk kelahiran

dengan seksio sesarea sama dengan indikasi pada kelahiran tunggal.
Trauma janin selama persalinan dan kelahiran sedapat mungkin
dieliminasi.
Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan
air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps tali
pusat. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali
pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah 5
sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak
pertama lahir dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak.
Kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
solusio plasenta sebeum anak kedua dilahirkan.
Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak
teratur, terjadi prolaps tali pusat, atau solusio plasenta; atau bila
persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu
dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena resiko akan meningkat
dengan bertambahnya waktu. Dalam hal letak lintang, dicoba untuk
mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan
versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin letak memanjang dapat
dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada
letak sungsang.
Masuknya dua bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang
belum masuk benar dalam rongga panggul, ke atas untuk memungkinkan
janin yang lain lahir terlebih dahulu. Kesulitan lain yang mungkin terjadi
adalah interlocking, dalam hal ini janin pertama dalam letak sungsang
dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu
janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan
ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria
tergantung keadaan janin.
I. Asuhan Keperawatan