LAMPIRAN VI:

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR
: 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Telah melakukan kegiatan keperawatan sebagai berikut :

No

1
1
2

Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan

2
Melaksanakan pegkajian keperawatan berupa :
a. Individu
b. Keluarga
Melaksanakan analisa data utuk merumuskan
diagnosa

6
7

keperawatan

dengan

Tanggal

Satuan

Jumlah

Jumlah

Keterangan/

Hasil

Volume

AK

Bukti Fisik

Kegiatan
5

analisa

sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu
b. Keluarga
Melaksanakan tidakan keperawatan dasar
a. Kategori I
b. Kategori II
c. Kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga
a. Kategori I
b. Kategori II
c. Kategori III
Melaksanakan evaluasi keperawatan pada
a. Individu
b. Keluarga
Melaksanakan Penyuluhan Kelompok

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Padang,
Kepala Puskesmas Ulak Karang