1-Iso - Ban Giam

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập–Tự do–Hạnh phúc

TRUNG TM AN GIANG
Ký hiệu : STCL01-BGĐ
ISO 9001
BAN GIÁM ĐỐC
ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 1/68

MỤC LỤC
Trang
Sổ tay chất lượng:. 3
Chương 1. Lịch sử hình thành và phát triển BVĐKTTAG 4-7
Chương 2. Phạm vi áp dụng 8
Chương 3. Các loại trừ 9
Chương 4. Hệ thống quản lý chất lượng 11-13
Chương 5. Trách nhiệm lãnh đạo 14-18
Chương 6. Quản lý nguồn lực 19-20
Chuong 7. Thực hiện sản phẩm dịch vụ 21-27
Chương 8. Đo lường phân tích cải tiến 28-33
Bảng mô tả công việc 34-39
Qui trình kiểm soát sản phẩm không phù hợp 40-42
Qui trình khắc phục, cải tiến và phòng ngừa 42-45
Qui trình đánh giá nội bộ 46-48
Kế hoạch đánh giá nội bộ 49-53
Qui trình phân tích dữ liệu 54-55
Phụ lục:
PL1. Báo cáo sản phẩm/dịch vụ không phù hợp (NCR)
PL2.Sổ theo dõi sản phẩm/dịch vụ không phù hợp
PL3. Kiểm soát sản phẩm/dịch vụ không phù hợp thường
gặp
PL4. Phiếu đánh giá nội bộ
PL5. Báo cáo tóm tắt đánh giá chất lượng nội bộ

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập–Tự do–Hạnh phúc
TRUNG TÂM AN GIANG
Ký hiệu : STCL01-BGĐ
SỔ TAY CHẤT LƯỢNG
Biên soạn Phê duyệt

Giám đốc
TS BS. NGUYỄN NGỌC RẠNG TS. BS. NGUYỄN VĂN SÁCH

Chương 1
1. LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG TÂM AN GIANG.
1.1. Lịch sử
Lòch söû hình thaønh cuûa Bệnh viện Đa khoa Trung tâm (BVĐKTT) An Giang (Tham
khảo của BS Khương Trọng Sửu) ñöôïc chia laøm 3 giai ñoaïn:
1.1.1 Tröôùc naêm 1945: Theo quyeån “ Monographie De La Province De Long Xuyeân
“ cuûa Victor Duvernoy xuaát baûn naêm 1929 thì: “… töø raát laâu, tænh Long Xuyeân khoâng
coù thaày thuoác (meùdecin). Tröôùc naêm 1907, cöù moãi thaùng hai laàn, coù moät thaày thuoác töø
Caàn Thô, hay neáu oâng naøy vaéng maët, thì moät thaày thuoác töø Chaâu Ñoác ñeán Long Xuyeân
khaùm beänh. Vaøo thôøi kyø naøy, moät thö kyù keá toaùn Toøa Boá chòu traùch nhieäm phoøng thuoác
(pharmacie); moät y taù ngöôøi baûn xöù, khoâng baèng caáp chuyeân moân, ñöôïc tuyeån moä taïi
chỗ, ñaûm traùch coâng vieäc cuûa moät beänh xaù (infirmerie) ñaët taïi toøa nhaø maø nay laø Sôû
Coâng Chính. Hai laàn moãi naêm coù moät thaày thuoác tieâm chuûng (meùdecin-vaccinateur)
ñeán khaùm.
Ngaøy 07/ 04/ 1907, laàn ñaàu tieân moät thaày thuoác, Baùc Só Pujat, ñöôïc boå nhieäm ñeán
Long Xuyeân. Ba naêm sau, 1910, cuøng vôùi söï xaây döïng beänh vieän , Sôû Y Teá baét ñaàu
hoaït ñoäng…”
Theo oâng Lieâu Sanh Böûu, hieän nguï taïi soá 4C cö xaù Traàn Vaên Kyû, phöôøng 14, quaän
Bình Thaïnh, thaønh phoá Hoà Chí Minh, thì vaøo naêm 1903, oâng noäi oâng teân laø Lieâu Töôøng
Thaùi ñaõ hieán moät maûnh ñaát treân neàn beänh vieän hieän nay ñeå caát “ Nhaø Baûo Sanh “.
Cuõng theo quyeån “ Monographie De La Province De Long Xuyeân “ keå treân thì:
Beänh vieän thò traán ñöôïc xaây döïng treân phaàn ñaát hieán nhaø nöôùc cuûa caùc oâng Lieâu
Sanh Haäu (NB: con oâng Lieâu Töôøng Thaùi) quoác tòch Phaùp, cöïu UÛy Vieân Hoäi Ñoàng
Quaûn Haït, vaø oâng Ngoâ Vaên Nhung, cöïu Cai Toång Ñònh Phöôùc .
- Naêm 1907, beänh vieän chæ coù traïi khaùm ngoaïi chaån vaø buoàng beänh cho phuï nöõ. Naêm
1910 coù theâm traïi beänh cho ñaøn oâng; chỗ ôû cho nhaân vieân , moät cho caùc dì phöôùc vaø
naêm cho caùc y taù; moät nhaø tranh cho caùc beänh caùch ly; moät nhaø baûo sanh vaø caùc nhaø
phuï. Veà sau ñöôïc caát theâm traïi beänh cho ngöôøi bò soát, nhaø baûo sanh thu phí, nhaø xaùc, vaø
kho ñoà vaûi.
- Naêm 1925, beänh vieän ñöôïc caát haún moät traïi beänh caùch ly goàm 6 buoàng nhoû, moãi
buoàng 2 giöôøng.
- Naêm 1926, haït nhaân cuûa beänh vieän laø moät phoøng moå hieän ñaïi vaø phoøng thanh truøng,
moãi thaùng thöïc hieän ñöôïc 15 phaãu thuaät caùc loaïi.
Theo taøi lieäu “ Eùcho du 14 Juillet- Province De Long Xuyeân” khoâng roõ xuaát xöù vaø theo
oâng Böûu, con oâng Haäu thì ngaøy 13/ 07/ 1913, chaùnh quyeàn luùc aáy ñaõ toå chöùc leã ñaët bia
ñaù kyû nieäm coù caùc quan chöùc Phaùp -Vieät tham döï. Taøi lieäu naøy coù vieát: “ Chaúng bao laâu
nöõa, daân tænh Long Xuyeân seõ ñöôïc troâng thaáy nhöõng toøa nhaø to lôùn hôn cuûa beänh vieän,
vaø chòu ôn nhöõng hoaït ñoäng coù hieäu quaû cuûa oâng chuû tænh Cabanne De Laprade cuõng
nhö loøng quaûng ñaïi cuûa hai ngöôøi Vieät: oâng Lieâu Sanh Haäu, cöïu UÛy Vieân Hoäi Ñoàng
Quaûn Haït, vaø oâng Ngoâ Vaên Nhung, cöïu Cai Toång , ñaõ hai laàn hieán ñaát cho söï xaây döïng
moät coâng trình maø ngaøy caøng toû ra caàn thieát cho daân chuùng…”

Cuõng trong taøi lieäu treân coù toaøn vaên baøi dieãn vaên cuûa oâng Haäu, trong ñoù coù ñoaïn
vieát: “...Toâi xin pheùp ñöôïc toân vinh OÂng Baùc só Hostalrich vôùi phaåm chaát ngheà nghieäp
vaø tính tình nhaõ nhaën, chæ sau moät thôøi gian ngaén tôùi tænh, ñaõ ñöôïc ngöôøi daân An Nam
kính meán, oâng Traàn Thieän Tröông, thaày thuoác baûn xöù, vôùi thieän chí cao ñaõ thu phuïc
ñöôïc nieàm tin yeâu cuûa ngöôøi daân baûn xöù....Cuoái cuøng, toâi cuõng xin pheùp bieåu loä loøng
kính meán ñoái vôùi caùc dì phöôùc doøng Chariteù vôùi loøng taän tuïy khoâng meät moûi vaø nhöõng
söï chaêm soùc nhö meï hieàn ñaõ ñaëc bieät thu phuïc ñöôïc loøng kính meán cuûa ngöôøi daân xöù An
Nam…”
1.1.2 Giai ñoaïn sau 1945: Traän hoûa hoaïn naêm 1945 thieâu ruïi moät soá daõy nhaø neân
sau ñoù beänh vieän ñöôïc xaây caát laïi.
Theo lôøi baø Nguyeãn Thò Sen (coâ Baûy Sen) cöïu Nöõ Hoä Sinh, Tröôûng Khoa Saûn ñaõ
coâng taùc lieân tuïc töø naêm 1948 ñeán khi veà höu naêm 1982 thì vaøo naêm 1948 Khoa Saûn coù
baùc só Nhuaän laøm vieäc chaùnh thöùc vaø moät baùc só laøm tö laø baùc só Löõ thænh thoaûng ñöôïc
môøi tham vaán, coù 03 Nöõ Hoä Sinh Ñoâng Döông toát nghieäp taïi Saøi Goøn.
Tröôùc naêm 1975, beänh vieän ñöôïc ñaët teân laø “Bònh Vieän Long Xuyeân” roài “ Trung
Taâm Y Teá Toaøn Khoa Long Xuyeân”. Theo quyeån “ House Of Love – Life In A
Vietnamese Hospital “ cuûa Susan Terry xuaát baûn naêm 1966 taïi Uùc Australia) thì luùc
aáy beänh vieän coù 420 giöôøng vôùi 04 baùc só laøm baùn thôøi gian. Maët tieàn beänh vieän luùc aáy
vaãn coøn ñöôïc giöõ nhö vaäy tôùi nay. Beänh Vieän Tröôûng luùc naøy laø baùc só Thình, quaûn lyù
taát caû caùc vaán ñeà haønh chaùnh, nhaân söï, taøi chaùnh, vaø phuï traùch ñieàu trò caùc traïi beänh Noäi
khoa; ngoaøi ra oâng coøn troâng coi taát caû caùc hoaït ñoäng y teá khaùc ngoaøi beänh vieän bao
goàm coâng taùc veä sinh vaø phoøng beänh laây nhieãm bôûi vì taát caû caùc chöông trình y teá noâng
thoân (luùc aáy) ñeàu do beänh vieän tænh phuï traùch. Phuï traùch Ngoaïi khoa laø baùc só Baøn, ñaõ
töøng nghæ höu nhöng laïi ñöôïc löu duïng vì beänh vieän thieáu baùc só traàm troïng. Baùc só Nhì
phuï traùch Saûn phuï khoa. Baùc só Bích phuï traùch Nhi khoa vaø tieáp giuùp baùc só Thình troâng
coi traïi Noäi khoa. Löïc löôïng caùn söï ñieàu döôõng chæ coù 03 ngöôøi ñöôïc huaán luyeän 03
naêm taïi beänh vieän Chôï Raãy. Coù moät soá taù vieân ñieàu döôõng (NB: y taù sô hoïc, khoâng ghi
roû coù bao nhieâu nhöng chaéc phaûi chieám ña soá ) ñöôïc huaán luyeän 01 naêm taïi beänh y.
Ngoaøi ra coøn moät soá “ hoïc sinh y taù” tình nguyeän laøm vieäc ñeå hoïc ngheà, khoâng höôûng
löông, khoâng ñöôïc boá trí choå aên ôû ( NB: y taù taïi chöùc ). Hoï chæ coù ñöôïc quyeàn lôïi laø sau
02 naêm seõ ñöôïc öu tieân thu duïng neáu coù choå troáng, ñeå laøm vieäc taïi beänh vieän tænh hay
caùc traïm xaù huyeän . Coâng taùc chaêm soùc saûn phuï vaø treû em chieám phaàn lôùn coâng vieäc
vaø coù veû tieán boä nhaát trong caùc hoaït ñoäng y te,á nhôø coù söï trôï giuùp cuûa Lieân Hieäp Quoác
thoâng qua cô quan UNICEF. Nhöõng Nöõ Hoä Sinh Quoác Gia ( NB: Nöõ Hoä Sinh Trung
Hoïc ) ñöôïc huaán luyeän 03 naêm taïi Saøi Goøn. Ngoaøi ra coøn moät soá Taù Vieân Hoä Sinh ( NB:
Nöõ Hoä Sinh Sô Hoïc ) hoïc 02 naêm vaø Coâ Ñôû Höông Thoân hoïc 01 naêm taïi beänh vieän tænh.
Sau khoùa hoïc, caùc Coâ Ñôû Höông Thoân seõ ñöôïc trang bò moät boä duïng cuï ñôû ñeû veà phuïc
vuï taïi caùc Nhaø Hoä Sinh xaõ- aáp trong toaøn tænh.
1.1.3 Giai ñoaïn sau naêm 1975 : Beänh vieän khoâng ngöøng ñöôïc caûi taïo vaø xaây döïng
môùi treân toång dieän tích 2,4 ha giôùi haïn bôûi 4 con ñöôøng Leâ Lôïi, Ñinh Tieân Hoaøng, Leâ
Trieäu Kieát, Chaâu Vaên Lieâm. Ñeán naêm 2002 beänh vieän coù 754 giöôøng beänh, phuïc vuï bôûi
766 nhaân vieân chaùnh thöùc trong ñoù 183 coù baèng caáp ñaïi hoïc vaø sau ñaïi hoïc; vôùi 17 khoa

laâm saøng (ña soá laø toång quaùt vaø caáp cöùu, chöa ñi vaøo chuyeân khoa saâu), 4 khoa caän laâm
saøng (Xeùt nghieäm, Chaån ñoaùn hình, Giaûi phaåu beänh lyù vaø Y hoïc haït nhaân).
Đến năm 2007, bệnh viện nâng lên 900 giường, tổng số nhân sự 1094 người, trình độ
đại học 225 người, trong đó có 04 tiến sỹ ( TS Nguyễn Văn Sách, Giám đốc bệnh viện, TS
Trần Thị Phi La, Phó giám đốc, TS Nguyễn Ngọc Rạng, phó giám đốc, TS Dương Diệu,
Trưởng phòng KHTH), 05 CKII, 12 thạc sỹ và 70 CKI.
Về cơ sở vật chất: BVĐKTT An Giang có 17 khoa lâm sàng và 05 khoa cận lâm
sàng và có 06 phòng chức năng. với các khoa lâm sàng - cận lâm sàng gồm: khoa cấp cứu,
khoa Hồi sức, khoa Nội, Tim Mạch lão học, Nhiễm, Lao, Tâm thần, Da liễu, Y học cổ
truyền, Nhi, Phụ Sản, Ngoại, Chấn thương Chỉnh hình, Phẫu thuật – Gây mê, Mắt, Tai
Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Dược, Xét nghiệm, Chẩn đoán Hình ảnh, Giải phẫu bệnh,
Chống Nhiễm khuẩn. 06 phòng chức năng: phòng kế hoạch tổng hợp, vật tư thiết bị y tế,
Điều dưỡng, hành chánh quản trị, Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán..
BVĐKTT An Giang có diện tích xây dựng là 23.930m2. Trong đó công trình
chiếm 10.042,67 m2, diện tích khu điều trị bình quân trên 10 m2/giường bệnh. Ngoài ra
các hạng mục công trình phụ như: nhà đại thể, nhà xe công vụ, nhà vệ sinh phục vụ thân
nhân người bệnh, nhà xe công viên chức, nhà phát điện dự phòng và vườn hoa cây cảnh,
trong đó diện tích cây xanh 400 m2, chiếm 1,67%.
Về trang thiết bị và dụng cụ Y tế: Ngoài các trang thiết bị cơ bản, Bệnh viện còn
trang bị các máy hiện đại như CT scanner, Siêu âm Doppler màu, Siêu âm 03 chiều, máy
loc thận nhân tạo, máy đo loãng xương, máy giúp thở, máy nội soi, Phẫu thuật Nội soi,
Monitoring, máy chụp x-quang di động và cố định, ghế nha, máy xét nghiệm huyết học,
sinh hoá máu, sinh hoá nước tiếu, Hematorit, máy phun khí dung, máy đo điện tim. Bệnh
viện có 06 phòng mổ, có một phòng mổ Nội soi riêng. Các chuyên khoa lẽ như: Mắt, Tai
Mũi Họng, Răng Hàm Mặt được trang bị khá đầy đủ về trang thiết bị phục vụ cho công
tác khám chẩn đoán và điều trị.
Về quản lý: Bệnh viện sử dụng phầm mềm Medisoft 2003 quản lý người bệnh và
hồ sơ bệnh án.
Từ 2008 đến 2010: Sẽ cũng cố và phát triển thêm kỹ thuật lâm sàng các chuyên
khoa phẫu thuật Nội soi, khoa Ngoại Niệu, khoa Nội thần kinh, Thận nhân tạo, định
hướng phát triển khoa sơ sinh, khoa nội tiết niệu. Phát triển phòng tư vấn dinh dưỡng và
nhà ăn dinh dưỡng cung cấp các chế độ ăn theo bệnh lý cho khoa Dinh dưỡng.
1.2. Một số định nghĩa
+ Quản lý cấp cao: Giám đốc BVĐKTT An Giang trực tiếp điều hành HTQLCL
theo tiêu chuẩn ISO 9001.
+ Ban ISO: Giám đốc, Phó Giám đốc điều hành - Đại diện lãnh đạo, các trưởng
khoa phòng, Điều dưỡng trưởng các khoa, các trưởng khoa.
+ Đại diện lãnh đạo: Là một thành viên của Ban Lãnh đạo (Giám đốc), người
được chỉ định để bảo đảm hệ thống chất lượng được thiết lập, thực hiện và duy trì phù hợp
với tiêu chuẩn ISO 9001, và báo cáo về việc thực hiện cho lãnh đạo phê duyệt làm cơ sở
cải tiến hệ thống chất lượng.
Tài liệu đã kiểm soát: Tài liệu được phê duyệt hiện đang được sử dụng.
Tài liệu lỗi thời: Tài liệu không còn tiếp tục sử dụng hay đã bỏ khi duyệt lại.
Hồ sơ: Thông tin đã được đưa vào một biểu mẫu đã kiểm soát.
Không phù hợp: Không theo tiêu chuẩn hay thủ tục có thể sử dụng được.
Khách hàng: Những người cần đến dịch vụ của bệnh viện mà không phải là bệnh
nhân.

Quá trình: Lưu lượng công việc được xác định trong các chính sách, thủ tục, dự
thảo ban đầu, các giới thiệu, hay một danh sách bao gồm các bước đơn giản. Các thủ tục
hệ thống tại BVĐKTT An Giang được xác định là các Chính sách và các Thủ tục.
Chính sách: Toàn văn tuyên bố về phương hướng hoạt động / điều phải được hoàn
thành.
Thủ tục: Hướng dẫn thực hiện về tuyên bố chính sách.
Năng lực: Kỹ năng cần thiết để hoàn thành một công việc.
Hồ sơ chất lượng: Tài liệu chứng minh phù hợp với các yêu cầu của hệ thống chất
lượng.

Chương 2
2. PHẠM VI ÁP DỤNG:
2.1. Bệnh viện xây dựng và thực hiện hệ thống chất lượng để chứng minh khả năng của
Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ y tế khác đáp ứng ổn định các
yêu cầu của người bệnh/khách hàng và các yêu cầu luật định. Bệnh viện bảo đảm việc
thỏa mãn người bệnh/khách hàng thông qua việc áp dụng có hiệu lực hệ thông quản lý
chất lượng bao gồm các cải tiến liên tục và phòng ngừa sự không phù hợp.
Sổ tay này mô tả yêu cầu hệ thống chất lượng cho các dịch vụ được cung cấp bởi
BVĐKTT An Giang. Dịch vụ bao gồm các Khoa/Phòng chuyên môn như:
- Phòng Hành chánh quản trị
- Tổ chức cán bộ
- Phòng Tài chính Kế toán.
- Phòng Kế hoạch tổng hợp
- Vật tư thiết bị y tế.
- Phòng Điều dưỡng.
- Khoa Khám bệnh.
- Khoa Tâm thần
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh
- Khoa Dược.
- Khoa Chống nhiễm khuẩn.
Các yêu cầu dịch vụ được định rõ giữa Bệnh viện và người bệnh/khách hàng thông
qua nhiều thoả thuận như hợp đồng, hợp đồng dịch vụ…
Các dịch vụ BVĐKTT An giang được kiểm soát để bảo đảm việc chuyển giao dịch
vụ thoả mãn tất cả yêu cầu đã định.
Sổ tay này đưa ra một sự mô tả hệ thống chất lượng phù hợp với yêu cầu ISO 9001
và được dùng như là tài liệu tham khảo cho việc thực thi và duy trì hệ thống chất lượng
của BVĐKTT An Giang.
2.2. Mục đích của Sổ tay này là xác định và mô tả Hệ thống quản lý chất lượng, các
trách nhiệm và quyền hạn của mọi cán bộ nhân viên, các thủ tục đối với hoạt động trong
Hệ thống quản lý chất lượng. Sổ tay này cũng nhằm mục đích trình bày Hệ thống quản lý
chất lượng cho người bệnh/khách hàng và các tổ chức bên ngoài có liên quan. Sổ tay
thông tin những vấn đề kiểm soát cụ thể được thực hiện tại BVĐKTT An Giang nhằm bảo
đảm chất lượng.
Sổ tay chất lượng này được kiểm soát theo thủ tục kiểm soát tài liệu TT-KSTL

Chương 3
3. CÁC LOẠI TRỪ:
Hệ thống quản lý chất lượng được xây dựng thích hợp với các dịch vụ của Bệnh
viện, các yêu cầu của người bệnh/khách hàng và yêu cầu luật định. Do đó, các yêu cầu
trong ISO 9001 không áp dụng được loại trừ khỏi phạm vi Hệ thống quản lý chất lượng
của Bệnh viện. ISO 9001 không được áp dụng nếu:
- Yêu cầu thực hiện dịch vụ không nằm trong điều 7 ISO 9001.
- Việc loại trừ không gây ảnh hưởng đến khả năng cũng như trách nhiệm của Bệnh
viện trong việc cung cấp dịch vụ đáp ứng các yêu cầu của người bệnh/khách hàng và các
yêu cầu luật định.
Loại trừ: Bệnh viện áp dụng tất cả các điều khoản của tiêu chuẩn ISO 9001.

TOÅNG QUAN HEÄ THOÁNG QLCL – (ÑK4)
Kieåm soaùt taøi lieäu – kieåm soaùt hoà sô
BEÄNH BEÄNH
NHAÂN / TRAÙCH NHIEÄM CUÛA LÑ–(ÑK5) NHAÂN /
KHAÙCH Hoaïch ñònh CSCL, MTCL, TNQH, Trao ñoåi thoâng tin noäi
KHAÙCH
boä, hoaïch ñònh heä thoáng, Thöïc hieän xem xeùt cuûa laõnh ñaïo
HAØNG HAØNG
22
QUAÛN LYÙ CAÙC NGUOÀN LÖÏC–(ÑK6) ÑO LÖÔØNG-PHAÂN TÍCH-CAÛI TIEÁN–(ÑK8)
Caùc Tuyeån duïng – ñaøo taïo – cô sôû haï taàng – moâi tröôøng laøm vieäc Khaùm beänh, ñieàu trò, thoaû maõn khaùch haøng, Kieåm soaùt sp/dòch vuï Söï
Yeâu KPH, khaéc phuïc, phoøng ngöøa, caûi tieán,...
Thoaû
Caàu maõn
DÒCH VUÏ KHAÙM CHÖÕA BEÄNH–(ÑK7)

Xaây döïng phaùc ñoà ñieàu trò, Laøm thuû tuïc – khaùm
Tieáp nhaän caùc Keát quaû khaùm
beänh – ñieàu trò theo phaùc ñoà
yeâu caàu khaùm/ beänh, Söùc khoeû
ñieàu trò beänh ngöôøi beänh
22
ÑAÙNH GIAÙ NOÄI BOÄ

Chương 4
4. HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG:
4.1. Yêu cầu chung.
BVĐKTT An Giang bảo đảm các dịch vụ được chuyển giao phù hợp với yêu cầu và
mong đợi của người bệnh/khách hàng bằng cách xác định và quản lý các quá trình chuyển
giao dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh viện sử dụng tất
cả các yêu cầu và các yếu tố của tiêu chuẩn ISO 9001.
4.1.1. Nhận biết các quá trình cần thiết trong hệ thống quản lý chất lượng
Các quá trình này được xác định trong Sổ tay chất lượng, trong các thủ tục, hướng
dẫn công việc, quy trình, quy định kỹ thuật, phác đồ điều trị, sơ đồ quản lý chất lượng.
Các tài liệu này chỉ ra các quá trình Hệ thống quản lý chất lượng. Tất cả các quá trình cần
có để chuyển giao các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng và phù hợp với các yêu
cầu người bệnh/khách hàng được định rõ, thực thi, duy trì, kiểm soát và cải tiến liên tục.
Các tiêu chuẩn và phương pháp cần để điều hành hiệu quả và kiểm soát quá trình được
xác định, thực thi; các quá trình được giám sát và phân tích khi cần.
Các dịch vụ và/hoặc hỗ trợ các hoạt động có nguồn gốc bên ngoài được kiểm soát.
Sự kiểm soát này được định rõ trong Hệ thống quản lý chất lượng.
Các quá trình được mô tả để:
- Giúp hiểu rõ khối lượng công việc.
- Giúp hiểu rõ phạm vi trách nhiệm.
- Thể hiện sự phức tạp và tầm quan trọng của các tương tác liên quan đến sự thực
hiện công việc.
- Chứng minh thiết kế khối lượng công việc quan hệ như thế nào, bao gồm việc cải
tiến liên tục hệ thống chất lượng.
- Chứng tỏ phù hợp với các tiêu chuẩn được áp dụng và các yêu cầu pháp luật và
luật lệ.
- Chứng minh làm thế nào cơ quan kiểm soát các quá trình tại mỗi cấp độ của cơ cấu
quản lý.
- Xác định trình tự và mối tương tác của các quá trình. Xem xét sự tác động lẫn nhau
của các quá trình qua đó hướng dẫn cách thức thực hiện và áp dụng chúng cho toàn bộ
Bệnh viện.
- Xác định các tiêu chuẩn và các phương pháp cần thiết để bảo đảm việc điều hành
và kiểm soát các quá trình này có hiệu lực.
4.1.2. Các nguồn lực và thông tin
Ban Giám đốc chịu trách nhiệm xác định và cung cấp đầy đủ các yêu cầu về nguồn
lực và thông tin cần thiết để hỗ trợ việc điều hành và giám sát các quá trình Hệ thống quản
lý chất lượng.
Chương 6 của sổ tay này, quản lý nguồn lực giải thích chi tiết các yêu cầu nguồn lực
được xác định và cung cấp.
4.1.3. Đo lường, giám sát và phân tích.
- Kết quả thực hiện của các quá trình của Hệ thống quản lý chất lượng được giám sát
và đo lường một cách có hệ thống. Điều này đảm bảo tính liên tục của hệ thống và xác
định các cơ hội cải tiến.
- Kết quả của các quá trình thực hiện dịch vụ/sản phẩm thường xuyên được giám sát
thông qua việc đo lường các thông số, qui trình và đặc tính của dịch vụ. Kết quả thực hiện
của các quá trình quản lý cũng được giám sát thông qua các cuộc đánh giá chất lượng nội
bộ. Kết quả tổng thể của toàn bộ Hệ thống quản lý chất lượng được giám sát thông qua
việc đo lường sự thoả mãn của người bệnh/khách hàng.
ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:11 /68
4.1.4. Phù hợp và cải tiến liên tục.
- Kết quả hoạt động của các quá trình Hệ thống quản lý chất lượng được Ban Giám
đốc định kỳ xem xét để xác định các cơ hội cải tiến.
- Các hành động cần thiết để khắc phục phòng ngừa sự không phù hợp tiềm tàng
hoặc hiện có, cũng như các hành động cần thiết để cải tiến Hệ thống quản lý chất lượng
được thực hiện thông qua hành động khắc phục và phòng ngừa và cải tiến liên tục.
Chương 5 và chương 8 Sổ tay chất lượng và các thủ tục tương ứng xác định cách thức
xem xét lãnh đạo, hành động khắc phục và phòng ngừa được sử dụng để đảm bảo sự phù
hợp và cải tiến.
4.1.5. Các quá trình có nguồn gốc từ bên ngoài.
- Khi các quá trình ảnh hưởng đến sự phù hợp của dịch vụ/sản phẩm được cung cấp
từ bên ngoài, việc kiểm tra cụ thể được thực hiện để đảm bảo các quá trình này đáp ứng
các yêu cầu quy định.
- Việc kiểm soát bao gồm: đánh giá lựa chọn và giám sát việc giao hàng của nhà
cung cấp, kiểm tra dịch vụ/sản phẩm mua vào và thẩm tra các hồ sơ chứng minh sự phù
hợp của sản phẩm. Chương 7 của Sổ tay chất lượng và các thủ tục tương ứng xác định hệ
thống kiểm soát việc mua hàng này.
4.2. Các yêu cầu về hệ thống tài liệu
4.2.1. Khái quát
Tài liệu hệ thống quản lý chất lượng tại Bệnh viện được chỉ rõ gồm 4 cấp khác nhau
trong cơ cấu quản lý chất lượng của tổ chức. Bốn cấp được chỉ ra như sau:
- Sổ tay hệ thống chất lượng, chính sách chất lượng (bậc 1) mô tả các yếu tố và
phạm vi của hệ thống quản lý chất lượng BV.
- Các thủ tục hệ thống chất lượng (bậc 2) mô tả việc thực hiện các yêu cầu của hệ
thống quản lý chất lượng trong cả tổ chức.
- Quy trình, quy định, phác đồ điều trị, kế hoạch hành động, hướng dẫn (bậc 3)
mô tả việc thực hiện và kiểm soát riêng biệt đối với các hoạt động cần thiết.
- Biểu mẫu (bậc 4) mô tả các chi tiết thực hiện và kiểm soát các hoạt động riêng
biệt.
4.2.2. Sổ tay chất lượng
Sổ tay hệ thống chất lượng là loại tài liệu xác định toàn bộ Hệ thống quản lý chất
lượng. Sổ tay này giải thích các ứng dụng của BVĐKTT An Giang và phạm vi của tiêu
chuẩn ISO 9001 và tất cả yếu tố liên quan. Sổ tay bao gồm:
- Phạm vi Hệ thống quản lý chất lượng và các loại trừ không áp dụng
- Tham chiếu các thủ tục dạng văn bản của hệ thống chất lượng.
- Tham chiếu Sơ đồ quản lý chất lượng mô tả các quá trình, mối tương tác của các
quá trình trong Hệ thống quản lý chất lượng.
4.2.3. Kiểm soát tài liệu
BVĐKTT An Giang lập thủ tục kiểm soát tài liệu để kiểm soát mọi tài liệu do ISO
9001 yêu cầu và các tài liệu do BVĐKTT An Giang xác định để đảm bảo việc kiểm soát,
điều hành, hoạch định có hiệu lực các quá trình của Hệ thống quản lý chất lượng.
- Các tài liệu được kiểm soát bao gồm các tài liệu nêu ở mục 4.2.1., kể cả các tài liệu
có nguồn gốc bên ngoài.
- Giám đốc xem xét về tính đầy đủ của tài liệu và phê duyệt trước khi ban hành, kể
cả các tài liệu được sửa đổi.
- Các bản danh mục tài liệu nội bộ hiện hành và bảng danh mục tài liệu bên ngoài
hiện hành ghi lại những tài liệu được kiểm soát và chỉ rõ tình trạng sửa đổi của tài liệu.
- Nội dung của mọi sự sửa đổi tài liệu được in nghiêng và đậm phần sửa đổi để dễ
dàng nhận biết.
- Các tài liệu được kiểm soát nhằm bảo đảm rằng chỉ phiên bản tài liệu hiện tại có
sẵn ở chỗ các hoạt động được tiến hành. Một bản in ra giấy có chữ ký hoặc ký tắt phải
được lưu ở phòng Điều dưỡng. Bản sao này chứa đựng phiên bản cập nhật có chữ ký
chính thức và/hoặc ký tắt đối với các điều chỉnh tình trạng.
- Tất cả các tài liệu được biên soạn đúng với thực tế, dễ đọc, dễ hiểu, được nhận
dạng, được lưu trữ và dễ dàng lấy khi cần sử dụng.
- Tất cả các tài liệu bên ngoài được nhận dạng bằng mã số Bệnh viện hoặc mã số của
nơi cung cấp. Việc phân phối những tài liệu này đều được kiểm soát và phải bảo đảm đây
là tài liệu mới nhất đang được sử dụng.
- Tài liệu lỗi thời phải loại bỏ khỏi tất cả các nơi sử dụng. Mọi tài liệu lỗi thời được
lưu giữ vì bất cứ mục đích gì cũng phải được đóng dấu lỗi thời và đặt vào một tủ có ngăn
chứa hồ sơ để dự phòng việc vô ý sử dụng lại.
4.2.4. Kiểm soát hồ sơ
Bệnh viện lập và duy trì thủ tục dạng văn bản để quy định cách thức xác định, thu
thập, lập danh mục, truy cập, sắp xếp, hủy bỏ các hồ sơ chất lượng.
- Hồ sơ chất lượng được lưu trữ để chứng tỏ phù hợp với các yêu cầu qui định và sự
hoạt động có hiệu lực của hệ thống chất lượng. Hồ sơ chất lượng bao gồm cả hồ sơ của
nhà cung cấp.
- Danh mục hồ sơ gồm tên hồ sơ, nơi lưu trữ, phương pháp lưu trữ, người được phép
xem hồ sơ, thời gian lưu, phương pháp hủy bỏ và người chịu trách nhiệm lưu trữ.
- Mọi hồ sơ chất lượng cần phải rõ ràng, được lưu giữ nơi thích hợp để tránh hư
hỏng, mất mát sau khi sử dụng.
- Thời hạn lưu trữ hồ sơ chất lượng được xác định bởi người quản lý, khách hàng,
các cơ quan bên ngoài hoặc theo luật định của nhà nước.
Tài liệu tham khảo

- Thủ tục kiểm soát tài liệu : TT-KSTL
- Thủ tục kiểm soát Hồ sơ chất lượng : TT-KSHS
- Sơ đồ quản lý chất lượng : SĐ-QLCL

Chương 5
5. TRÁCH NHIỆM LÃNH ĐẠO:
5.1. Cam kết của lãnh đạo
Giám đốc Bệnh viện cam kết xây dựng, thực hiện hệ thống quản lý chất lượng và cải
tiến liên tục tính hiệu lực của nó bằng cách:
- Bổ nhiệm một đội ISO giám sát việc thiết lập và thực thi hệ thống quản lý chất
lượng, đặt dưới quyền của Đại diện lãnh đạo. Người quản lý cao nhất về Hệ thống quản lý
chất lượng là Giám đốc Bệnh viện.
- Truyền đạt trong Bệnh viện từ cấp cao nhất đến nhân viên về tầm quan trọng của
việc đáp ứng các yêu cầu của người bệnh/khách hàng cũng như các yêu cầu luật định đối
với dịch vụ/sản phẩm trong các cuộc họp xem xét lãnh đạo, trong chương trình đào tạo,
cuộc họp giao ban hàng ngày, tuần, tháng.
- Xây dựng chính sách chất lượng của Bệnh viện.
- Chỉ đạo thu thập và thống kê các số liệu, để đảm bảo xây dựng các mục tiêu chất
lượng đúng và phù hợp với chính sách chất lượng đã lập ra.
- Đảm bảo hệ thống chất lượng được xây dựng, được duy trì cung cấp đầy đủ các
nguồn lực để thực hiện chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng và thoả mãn yêu cầu
khách hàng/người bệnh.
Chủ trì các cuộc họp xem xét lãnh đạo, so sánh các kết quả đạt được với mục tiêu chất
lượng đã lập, quyết định các hành động cần thiết liên quan đến chính sách chất lượng,
mục tiêu chất lượng, phòng ngừa sự không phù hợp xảy ra và cải tiến liên tục hệ thống
quản lý chất lượng.
5.2. Định hướng khách hàng và cộng đồng
Ban Giám đốc Bệnh viện đảm bảo rằng:
- Các nhu cầu người bệnh/khách hàng được đảm bảo đầy đủ và rõ ràng (kể cả các yêu
cầu luật định). Các nhu cầu của người bệnh/khách hàng được xác định và xem xét thông
qua quá trình xem xét hợp đồng/tiếp nhận yêu cầu.
- Các nhu cầu được chuyển thành các yêu cầu cụ thể trong quá trình của Bệnh viện,
chúng được truyền đạt trong quá trình toàn bộ tổ chức từ cấp cao đến nhân viên để thấu
hiểu và thực hiện đầy đủ, qua đó nâng cao sự thoả mãn khách hàng.
- Toàn bộ hệ thống chất lượng được thiết kế và thực hiện để đảm bảo rằng các yêu
cầu người bệnh/khách hàng được đáp ứng một cách ổn định. Các quá trình hệ thống quản
lý chất lượng đóng góp trực tiếp vào việc đạt được mục đích này là kiểm soát quá trình
thực hiện dịch vụ, giám sát và đo lường dịch vụ khám chữa bệnh. Chương 7 và chương 8
của Sổ tay chất lượng xác định các quá trình này.
- Quy trình Tiếp nhận người bệnh : QT-TNNB (các khoa)
- Thủ tục giải quyết khiếu nại và thông tin phản hồi của người bệnh/khách hàng: TT-
GQKN

5.3. Chính sách chất lượng
Chính sách chất lượng của BVĐKTT An Giang như sau:
“ Đồng hành vươn tới”
Ý nghĩa :
+ Tăng cường hợp tác*, giao tiếp thanh lịch.
+ Nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh
+ Cải thiện đời sống và môi trường làm việc cho nhân viên bệnh viện.
*(Hợp tác giữa các bác sĩ, giữa bác sĩ và điều dưỡng, giữa bác sĩ-điều dưỡng và
người bệnh. Hợp tác với tuyến trên và tuyến dưới và giữa các bệnh viện)
Chính sách này được truyền đạt trong toàn bộ tổ chức qua mạng nội bộ, các cuộc
họp nhân viên, các dịp huấn luyện, cũng như các diễn đàn thích hợp khác và chính sách
được treo ở những nơi dễ thấy, dễ đọc trong Bệnh viện. Tất cả nhân viên được khuyến
khích và yêu cầu nắm bắt chính sách này để thấu hiểu và thực hiện.
- Chính sách này được xem xét định kỳ trong cuộc họp xem xét lãnh đạo để bảo đảm
sự phù hợp liên tục của nó với sự thay đổi của môi trường hoạt động.
5.4. Hoạch định
5.4.1. Mục tiêu chất lượng
+ Các mục tiêu chất lượng được xây dựng tại mọi cấp và từng bộ phận chức năng
thích hợp trong bệnh viện để:
- Thực hiện chính sách chất lượng.
- Đáp ứng các yêu cầu của dịch vụ.
- Cải tiến hệ thống chất lượng và các hoạt động chất lượng.
+ Mục tiêu chất lượng xác định các hướng và thứ tự ưu tiên để cải tiến liên tục. Các
mục tiêu chất lượng được giám đốc phê duyệt hàng năm.
+ Mục tiêu chất lượng được xây dựng thoả mãn các nguyên tắc sau:
- Cụ thể: yếu tố chất lượng/chi phí/kịp thời (số lượng, giá trị, địa điểm, thời gian
chuyển giao dịch vụ).
- Khả thi: phù hợp với năng lực của Bệnh viện.
- Định lượng: mục tiêu phải đo được.
- Thực tế: theo đúng yêu cầu người bệnh/khách hàng và mục đích của Bệnh viện.
- Thời gian: xác định rõ khoảng thời gian thực hiện.
5.4.2. Hoạch định hệ thống quản lý chất lượng
Hoạch định chất lượng của BVĐKTT An Giang được thiết kế để hỗ trợ cho thành
tựu của các mục tiêu chất lượng và đẩy mạnh việc cải tiến chất lượng liên tục. Hoạch định
chất lượng BVĐKTT An giang nhắm đến các dịch vụ bao gồm:
- Sự thoả mãn và các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng.
- Các khuynh hướng và nhu cầu của thị trường.
- Tính hiệu quả của cấu trúc dịch vụ với hệ thống quản lý chất lượng.
- Các vấn đề giữa người lao động và người sử dụng lao động.
- Sự thu hút các nguồn lực.
- Sự chuyển nhượng các nguồn lực.
- Các vấn đề phát triển.
- Hiệu quả của các dịch vụ được cung cấp.
- Mối quan hệ với việc tài trợ các nguồn lực.
- Phù hợp với các tiêu chuẩn và các yêu cầu có thể áp dụng.
- Cải tiến liên tục hệ thống quản lý chất lượng.
- Các nhu cầu cộng đồng.
- Các yêu cầu về luật pháp.
Hoạch định chất lượng tại cấp độ các khoa, phòng được phát triển để hỗ trợ hoạch
định chất lượng toàn diện của tổ chức.
Hoạch định chất lượng của BVĐKTT An Giang bao gồm:
- Các quá trình cần thiết cho hệ thống quản lý chất lượng.
- Nhận biết các quá trình và nguồn lực cần để đạt được kết quả mong đợi.
- Nhận biết các yêu cầu chất lượng ở mỗi giai đoạn được xác định của việc chuyển
giao dịch vụ.
- Kiểm nhận các hoạt động như đánh giá chất lượng.
- Nhận biết và kiểm soát hồ sơ cần thiết.
Hoạch định chất lượng kiểm soát các thay đổi tổ chức và bảo đảm hệ thống quản lý
chất lượng luôn luôn được duy trì.
5.5. Trách nhiệm quyền hạn và trao đổi thông tin

5.5.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện (xem sơ đồ tổ chức của bệnh viện).
5.5.2. Trách nhiệm và quyền hạn
Vai trò và trách nhiệm đối với tổ chức được xác định bởi lãnh đạo cao nhất và thông
tin rõ ràng đến các nhân viên. Trách nhiệm và quyền hạn trên mỗi chức danh của tổ chức
cũng như là mối tương quan với chức danh khác trong tổ chức phải mô tả rõ ràng trong
bảng mô tả công việc từng các nhân để thuận tiện quản lý chất lượng hiệu quả.
+ Giám đốc
- có trách nhiệm hỗ trợ về các sáng kiến chất lượng, cũng như cung cấp các nguồn
lực cần thiết để hỗ trợ các sáng kiến chất lượng.
- chịu trách nhiệm cuối cùng đối với toàn bộ hệ thống chất lượng và hiệu quả hoạt
động. Ngoài ra còn có những trách nhiệm như sau:
- Duy trì cơ cấu tổ chức kiểm soát và quản lý mọi yếu tố của hệ thống chất lượng.
- Phân công trách nhiệm và quyền hạn đảm bảo hệ thống chất lượng được hiểu,
được thực hiện và duy trì.
- Nhận biết và cung cấp nguồn lực đầy đủ cho việc quản lý, thực hiện công việc và
bằng chứng hoạt động bao gồm đánh giá chất lượng nội bộ. Bảo đảm nguồn lực đầy đủ để
phân công thực hiện chương trình chất lượng và đạt được mục tiêu đó.
- Phân tích Hệ thống quản lý chất lượng và báo cáo trực tiếp. Đại diện lãnh đạo
được phụ giúp bởi các chuyên gia đánh giá nội bộ và một thư ký kiểm soát tài liệu
+ Chuyên gia đánh giá chất lượng nội bộ: Các chuyên gia đánh giá chất lượng nội
bộ là người giám sát việc tuân thủ áp dụng và duy trì hệ thống QLCL theo yêu cầu của TC
ISO 9001 cũng như các văn bản tài liệu đã được ban hành.
+ Trưởng các khoa phòng có trách nhiệm:
- Bảo đảm cung cấp dịch vụ phù hợp theo các tiêu chuẩn và các yêu cầu riêng của
người bệnh.
- Bảo đảm sự không phù hợp trong hệ thống chuyển giao dịch vụ được xác định,
ghi nhận, sửa đổi và ngăn ngừa thích đáng.
- Kiểm soát quá trình và chuyển giao dịch vụ khác cho đến khi bất cứ thiếu sót nào
được nhận biết hoặc điều kiện không tốt được sửa chữa.
- Xác minh tính hiệu quả của các kế hoạch hành động sữa chữa.
Trưởng các khoa/Phòng thảo luận với Giám đốc - ĐDLĐ, chịu trách nhiệm trong
việc xác định các nguồn lực cần cho việc cung cấp dịch vụ trong khoa/Phòng của mình
(thuê hay đào tạo nhân viên, mua thiết bị, v.v…). Qui định các nguồn lực cần thiết là trách
nhiệm của các Trưởng khoa/Phòng hay của Phó giám đốc qua các chính sách của
BVĐKTT An Giang. Trưởng các khoa/phòng chịu trách nhiệm thực hiện các quá trình
nhằm bảo đảm phù hợp với bất cứ yêu cầu hay tiêu chuẩn nào được áp dụng.
+ Nhân viên Bệnh viện có trách nhiệm thực hiện công việc phù hợp với các tiêu
chuẩn chất lượng, thủ tục, hướng dẫn, quy trình và dự thảo sơ bộ có thể áp dụng được và
phù hợp với chính sách chất lượng.
5.5.3. Đại diện lãnh đạo
có trách nhiệm và quyền hạn:
- Đảm bảo các quá trình cần thiết cho hệ thống quản lý chất lượng được xây dựng,
được áp dụng và được duy trì.
- Báo cáo Ban Giám đốc việc thực hiện hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh viện
và mọi nhu cầu cải tiến.
- Đảm bảo thúc đẩy toàn bộ tổ chức nhận thức được các yêu cầu của khách hàng/
người bệnh. Nhận thức này phải bao gồm:
 Các yêu cầu của người bệnh/khách hàng được xác định trong quá trình điều trị,
chăm sóc, cung cấp dịch vụ.
 Thực hiện các kế hoạch cải tiến.
 Khảo sát cộng đồng và phân bố các kết quả.
 Huấn luyện định kỳ cho các nhân viên.
- Đề xuất các biện pháp phòng ngừa những công việc không phù hợp đối với sản
phẩm/ dịch vụ, quá trình, hệ thống chất lượng.
5.5.4. Trao đổi thông tin nội bộ
- Ban Giám đốc Bệnh viện truyền đạt các thông tin về: yêu cầu khách hàng/người
bệnh yêu cầu luật định, yêu cầu chất lượng sản phẩm, sự khiếu nại, thoả mãn khách
hàng/người bệnh, chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng và các kết quả đạt được của
hệ thống đến tất cả các bộ phận, các cá nhân thực hiện công việc có ảnh hưởng đến chất
lượng để thực hiện, cải tiến và hoàn thành chúng.
- ĐDLĐ – Giám đốc xem xét kết quả thực hiện hệ thống quản lý chất lượng, các vấn
đề cần cải tiến và đưa ra quyết định cải tiến hệ thống quản lý chất lượng. Quá trình này
được xác định trong cuộc họp xem xét lãnh đạo ít nhất 06 tháng/ 1 lần.
- Các nhân viên báo cáo công việc thực hiện của bộ phận mình, báo cáo dịch vụ/sản
phẩm không phù hợp, các vấn đề cần cải tiến, các giải pháp cần thực hiện trình Ban Giám
đốc để phân tích, đưa ra các hành động cần thiết nhằm nâng cao sự thoả mãn người
bệnh/khách hàng và tính hiệu lực của hệ thống.
- Các hình thức truyền đạt thông tin có thể gồm:
 Các cuộc họp, các buổi đào tạo, mạng nội bộ
 Bản trách nhiệm quyền hạn, sổ tay chất lượng, thủ tục, hướng dẫn công việc,
quy trình…
 Các báo cáo hồ sơ chất lượng trong hệ thống.
 Các thông báo bằng văn bản hay bằng lời trực tiếp.
- Đại diện Lãnh đạo – Giám đốc chịu trách nhiệm đảm bảo:
 Các tài liệu, báo cáo và hồ sơ chất lượng có liên quan được phân phối cho các bộ
phận có chức năng thích hợp
 Các thông số và dữ liệu về kết quả chất lượng và tính hiệu lực của hệ thống quản
lý chất lượng được báo cáo cho Ban giám đốc.

5.6. Xem xét của lãnh đạo
5.6.1. Khái quát
- Ít nhất 06 tháng/ 1 lần, Giám đốc thực hiện xem xét hệ thống quản lý chất lượng (
ngoài các cuộc họp giao ban định kỳ ngày, tuần, tháng, quý, 6 tháng và hàng năm ) để
đảm bảo tính hiệu lực, tính đầy đủ và phù hợp liên tục của hệ thống quản lý chất lượng.
- Thư ký chuẩn bị các báo cáo liên quan trình Giám đốc xem xét để xem xét phải
đánh giá các cơ hội cải tiến, nhu cầu thay đổi hệ thống quản lý chất lượng, kể cả các chính
sách và mục tiêu chất lượng.
- Các thành viên được chỉ định tham dự các cuộc họp này.
5.6.2. Xem xét các thông tin đầu vào:
- Xem xét việc thực hiện biên bản cuộc họp kỳ trước.
- Các kết quả đánh giá nội bộ và của bên thứ 3.
- Các ý kiến phản hồi và khiếu nại của khách hàng/ người bệnh.
- Các báo cáo thực hiện các quá trình và sự phù hợp của các dịch vụ đã cung cấp.
- Các hành động khắc phục và phòng ngừa.
- Các kết quả thực hiện mục tiêu chất lượng.
- Tính phù hợp của chính sách chất lượng và các thay đổi (nếu có ).
- Các mục tiêu chất lượng cần thực hiện trong thời gian tới.
- Nhu cầu về nguồn lực, kế hoạch huấn luyện và đào tạo.
- Các vấn đề cần cải tiến, các vấn đề thay đổi.
- Tính hiệu quả, tính phù hợp của hệ thống chất lượng (đáp ứng chính sách, mục tiêu
chất lượng, mong đợi của người bệnh/khách hàng và yêu cầu của tiêu chuẩn ISO 9001)
- Các vấn đề khác.
5.6.3.Xem xét đầu ra của lãnh đạo.
Đầu ra của cuộc xem xét lãnh đạo bao gồm các quyết định và hành động có liên quan
đến:
- Cải tiến tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng và các qúa trình của nó.
- Cải tiến dịch vụ/sản phẩm liên quan đến yêu cầu của khách hàng/ người bệnh.
- Các nhu cầu nguồn lực.
- Các kết quả xem xét của lãnh đạo được ghi nhận thành hồ sơ và được lưu trữ theo
thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS.
★ Tài liệu tham khảo:
- Bảng mô tả công việc và chức năng nhiệm vụ của từng bộ phận.
- Thủ tục họp xem xét của lãnh đạo: TT- XXLĐ.

Chương 6
6. QUẢN LÝ NGUỒN LỰC:
6.1. Cung cấp nguồn lực.
Các nguồn lực được cung cấp để thiết lập và duy trì hệ thống quản lý chất lượng của
BVĐKTT An Giang và để thoả mãn khách hàng. Các nguồn lực phải được xác định rõ
ràng và phân công dự trên nhu cầu, tính ưu tiên, tính khẩn cấp và các tiêu chuẩn khác có
liên quan đến hoạt động và cải tiến liên tục hệ thống chất lượng của tổ chức.
- Ban Giám đốc xác định và cung cấp đầy đủ nguồn lực để thực hiện, duy trì và cải
tiến liên tục tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng.
- Nguồn lực bao gồm nhân lực, thông tin, thời gian, thuốc, hóa chất, vật tư y tế,
giường bệnh, phòng khám, trang thiết bị…
- Việc xác định các nguồn lực được xem xét trên cơ sở liên tục hoặc trong cuộc họp
xem xét lãnh đạo để cung cấp kịp thời các nguồn lực cần thiết thực hiện chính sách chất
lượng, mục tiêu chất lượng, các yêu cầu dịch vụ/sản phẩm nhằm nâng cao sự thoả mãn
khách hàng/người bệnh.
6.2. Nguồn nhân lực

6.2.1. Khái quát
- Các yêu cầu kỹ năng tối thiểu của nhân viên thực hiện các công việc ảnh hưởng đến
chất lượng sản phẩm được xác định trên cơ sở giáo dục, đào tạo tay nghề và kinh nghiệm
thích hợp.
- Các yêu cầu kỹ năng này được xác định trong bảng trách nhiệm và quyền hạn của
từng nhân viên.
6.2.2. Năng lực, nhận thức và đào tạo

Bệnh viện thực hiện
- Xác định các nhu cầu năng lực cần đào tạo (hàng năm hoặc đột xuất) đối với mọi
nhân viên thực hiệc công việc ảnh hưởng đến chất lượng kể cả nhân viên mới. Việc xác
định nhu cầu đào tạo phát sinh do sự thay đổi của công nghệ, thay đổi mục tiêu chất
lượng, chính sách chất lượng, thay đổi cơ cấu tổ chức, các yêu cầu hành động khắc phục
phòng ngừa, các khiếu nại của khách hàng/ người bệnh.
- Cung cấp việc đào tạo để thỏa mãn mọi nhu cầu qua các hình thức
 Đào tạo nội bộ
 Mời chuyên gia bên ngoài đến đào tạo.
 Gởi nhân viên tham dự các khoá học bên ngoài.
- Đánh giá tính hiệu lực của đào tạo qua giám sát kế quả thực hiện trong cung ứng
dịch vụ
- Việc đào tạo đảm bảo mọi nhân viên nhận thức đựợc tầm quan trọng và sự thích
hợp các hoạt động của họ trong việc đáp ứng các mục tiêu chất lượng.
- Các chương trình đào tạo nhấn mạnh vào tầm quan trọng của việc đáp ứng các yêu
cầu và nhu cầu của khách hàng/người bệnh.
- Lưu giữ các hồ sơ về đào tạo, giáo dục và kinh nghiệm của nhân viên.
- Thủ tục Đào tạo nhân viên: TT-ĐTNV
- Bảng mô tả công việc

6.3. Cơ sở hạ tầng
Cơ sở hạ tầng của BVĐKTT An Giang bao gồm các không gian và tiện nghi làm
việc, được trang bị bao gồm phần cứng và phần mềm và các dịch vụ hỗ trợ cần thiết để
được phù hợp với yêu cầu và tiêu chuẩn cho việc chuyển giao dịch vụ
Ban Giám đốc Bệnh viện xác định, cung cấp và bảo dưởng các cơ sở hạ tầng cần
thiết để đạt được sự phù hợp các yêu cầu của sản phẩm. Cơ sở hạ tầng bao gồm:
- Phòng khám, khu điều trị, phòng mổ...
- Các trang thiết bị, phương tiện vận chuyển, dụng cụ phục vụ/cung ứng dịch vụ
- Các dịch vụ hỗ trợ như bảo trì thiết bị, bảo trì hệ thống điện…
Quy trình bảo trì thiết bị: QT-BTTB
6.4. Môi trường làm việc

Con người và các yếu tố tự nhiên trong môi trường làm việc được xác định và thực
hiện nhằm bảo đảm phù hợp với việc chuyển giao dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Bệnh viện xác định và quản lý môi trường làm việc cần thiết để đạt được sự phù hợp
các yêu cầu sản phẩm/dịch vụ. Các yếu tố của môi trường làm việc gồm
- Đảm bảo điện, nước, ánh sáng, nhiệt độ đầy đủ để thực hiện công việc.
- Khu vực làm việc sạch sẽ thoáng mát, không mùi hôi thối, không có rác, quản lý
tốt các nguồn lây nhiểm.
- Tư thế vị trí làm việc của nhân viên thích hợp để đảm bảo chất lượng của công
việc.
- Quy trình chống nhiểm khuẩn: QT-CNK
- Quy trình kiểm tra công tác điều dưỡng: QT-KTĐD.

Chương 7
7. THỰC HIỆN SẢN PHẨM/DỊCH VỤ:
7.1. Hoạch định việc tạo dịch vụ khám chữa bệnh
Bệnh viện lập kế hoạch triển khai các quá trình cần thiết để thực hiện dịch vụ khám
chữa bệnh đáp ứng yêu cầu đã qui định. Việc hoạch định thực hiện dịch vụ khám chữa
bệnh phù hợp với các yêu cầu của các quá trình khác trong hệ thống quản lý chất lượng.
Khi hoạch định Bệnh viện xác định các vấn đề sau:
- Các mục tiêu chất lượng và các yêu cầu chất lượng đối với dịch vụ khám chữa bệnh
được xác định trong các yêu cầu của người bệnh/khách hàng, các yêu cầu kỹ thuật, các
tiêu chuẩn nội bộ/bên ngoài và các yêu cầu của luật định có thể áp dụng.
- Xác định các qúa trình và các tài liệu cần thiết.
- Cung cấp các nguồn lực để thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh.
- Các hoạt động kiểm tra thử nghiệm, giám sát, thẩm tra xác nhận và các chuẩn mực
chấp nhận dịch vụ.
- Các hồ sơ để cung cấp bằng chứng các quá trình thực hiện và dịch vụ khám chữa
bệnh đáp ứng hoàn toàn các yêu cầu đã qui định
- Kết quả của việc hoạch định thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh thể hiện dưới dạng
phác đồ điều trị, thủ tục, hướng dẫn công việc, quy trình, quy định kỹ thuật và các biểu
mẫu.
7.2. Các quá trình liên quan đến người bệnh/khách hàng
7.2.1. Xác định các yêu cầu liên quan đến dịch vụ khám chữa bệnh
Ban giám đốc BVĐKTT An Giang xác định:
- Các yêu cầu của người bệnh/khách hàng được thiết lập thông qua việc sử dụng các
đơn thuốc, các biểu mẫu đồng ý của người bệnh, và/hoặc các hợp đồng dịch vụ. Những
yêu cầu bao gồm cả việc chuyển giao dịch vụ và hoạt động sau dịch vụ khi có thể áp dụng.
- Thông thường có nhiều người bệnh/khách hàng cho một dịch vụ riêng biệt nào đó
và tất cả yêu cầu phải phù hợp với người bệnh và luật pháp (nếu có).
- Những yêu cầu khác có thể được BVĐKTT An Giang xác định và đề nghị.
7.2.2. Xem xét các yêu cầu của người bệnh/khách hàng
Các yêu cầu của người bệnh/khách hàng được xem xét trước khi cam kết cung cấp
các dịch vụ. Những cam kết này được xác định khi khám, chẩn đoán, làm xét nghiệm,
phẫu thuật, các yêu cầu về bảo hiểm y tế, các thảo luận về các dịch vụ được thực hiện và
kết quả mong đợi từ các dịch vụ đó v.v…
Những cam kết được xem xét để bảo đảm rằng:
- Các yêu cầu phải được xác định rõ ràng.
- Tất cả các yêu cầu được xác nhận bởi người bệnh/khách hàng trước khi họ chấp
nhận.
- Sự khác biệt giữa các yêu cầu dịch vụ của người bệnh/khách hàng và người cung
cấp chăm sóc phải hài hòa và được giải quyết trước khi thực hiện dịch vụ.
- Tổ chức có khả năng đáp ứng các yêu cầu của dịch vụ khi được đề nghị.
Các kết quả việc xem xét thoả thuận và bất cứ các hành động tiếp theo đều được ghi
hồ sơ. Khi các yêu cầu dịch vụ thay đổi, do người bệnh/khách hàng hay dịch vụ cung cấp,
tài liệu có thể bổ sung và tất cả cá nhân có liên quan phải được biết về các yêu cầu được
thay đổi.
Quy trình Tiếp nhận người bệnh của các khoa: QT-TNNB.

7.2.3. Trao đổi thông tin khách hàng
Để đáp ứng yêu cầu của khách hàng, BVĐKTT An Giang đã thiết lập và chuẩn bị
các thông tin liên quan với người bệnh/khách hàng, bao gồm:
- Thông tin về các dịch vụ được cung cấp và ảnh hưởng của các dịch vụ.
- Thông tin liên quan đến việc thay đổi bất cứ dịch vụ nào được cung cấp.
- Phản hồi của người bệnh/khách hàng về sự chấp nhận dịch vụ.
Thủ tục giải quyết khiếu nại & thông tin phản hồi của khách hàng: TT-GQKN
7.3. Thiết kế và phát triển

7.3.1. Hoạch định thiết kế và phát triển
Các thủ tục dẫn chứng bằng tài liệu được bảo quản để hoạch định và kiểm soát sự
phát triển các kế hoạch chăm sóc.
Thủ tục hoạch định thiết kế và phát triển bao gồm:
- Xác định các hoạt động thiết kế
- Chỉ định các nhân viên đủ trình độ, đủ khả năng tham gia các hoạt động thiết kế cụ
thể.
- Xác định và kiểm soát các mối tương giao trong tổ chức.
- Lập thành văn bản và xem xét các dữ liệu đầu vào.
- Lập thành văn bản và kiểm tra dữ liệu thiết kế đầu ra trước khi chuyển sang giai
đoạn triển khai cung cấp dịch vụ
- Kiểm soát mọi thay đổi thiết kế.
- Phần chung của các nhóm khác nhau liên quan tới thiết kế và phát triển các kế
hoạch chăm sóc được quản lý sao cho thông tin được rõ ràng và hiệu quả và các trách
nhiệm thiết kế được thông hiểu. Đầu ra của hoạch định được cập nhật thích hợp như thiết
kế và phát triển kế hoạch chăm sóc đề ra.
7.3.2. Đầu vào của thiết kế và phát triển
Như một phần của thiết kế kế hoạch chăm sóc và quá trình phát triển, các yêu cầu có
thể áp dụng được nhận biết, xác định, ghi lại rõ ràng và bảo quản. Những yêu cầu được
ghi thành tài liệu bao gồm:
- Các tiêu chuẩn của các nhu cầu đã được nhận biết của khách hàng/người bệnh.
- Các yêu cầu về luật pháp và luật lệ có thể áp dụng.
- Các yêu cầu từ những kế hoạch chăm sóc tương tự trước đó.
- Đầu vào từ các hướng dẫn thực hành của nhân viên và bác sỹ.
- Yêu cầu khác cần thiết cho sự phát triển.
Tất cả các yêu cầu được xem xét đầy đủ. Các yêu cầu xuất hiện không đầy đủ, mơ
hồ hay mâu thuẫn phải được giải quyết.
7.3.3. Đầu ra của thiết kế và phát triển
Đầu ra hay kết quả của quá trình phát triển kế hoạch chăm sóc được ghi nhận sao cho
chúng có thể so sánh với các yêu cầu của đầu vào. Các kết quả phát triển phải đáp ứng các
yêu cầu đầu vào, cung cấp thông tin cần thiết bảo đảm chuyển giao chăm sóc sức khỏe
hiệu quả và xác định các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc thiết yếu đối với sức khỏe và an
toàn của người bệnh/khách hàng. Các tài liệu đầu ra của thiết kế phải được phê duyệt
trước khi ban hành.
7.3.4. Xem xét thiết kế và phát triển.
Việc xem xét có hệ thống được hoạch định và quản lý ở những giai đoạn thích hợp
trong quá trình thiết kế và/hoặc phát triển. Những xem xét này đánh giá nội dung và tính
hiệu quả của kế hoạch chăm sóc, các xem xét về các hành động theo dõi sau đó được bảo
quản bằng hồ sơ.
7.3.5. Kiểm nhận thiết kế và phát triển
Xác nhận thiết kế tại BVĐKTT An Giang được thực hiện như một phần của xem xét
thiết kế. Mục đích của xem xét thiết kế và kiểm nhận thiết kế nhằm bảo đảm tính phù hợp
giữa đầu vào và đầu ra thiết kế. Việc kiểm nhận diễn ra khi kế hoạch chăm sóc đề nghị
được chấp nhận. Các kết quả của việc kiểm nhận và bất cứ việc theo dõi nào cũng được ghi
vào hồ sơ và lưu trữ.
7.3.6. Phê chuẩn thiết kế và phát triển.
Phê chuẩn kế hoạch chăm sóc được thông qua Hội đồng Khoa học Công nghệ của
bệnh viện, thực hiện việc thay đổi khi xét thấy giá trị sử dụng không đáp ứng yêu cầu đầu
vào. Các kết quả phê chuẩn thiết kế và các hành động theo dõi được ghi vào hồ sơ và lưu
trữ.
7.3.7. Kiểm soát các thay đổi thiết kế và phát triển.
Các thay đổi về kế hoạch chăm sóc phải được duyệt bởi người có quyền hạn và ghi
vào hồ sơ trước khi thực hiện.
Người phê duyệt thay đổi kế hoạch chăm sóc quyết định:
- Đánh giá sư thay đổi này đáp ứng được yêu cầu.
- Mối tương quan giữa các bộ phận liên quan đến kế hoạch chăm sóc.
Mọi thay đổi thiết kế được xem xét. Ban Giám đốc trao đổi với các Trưởng
Khoa/Phòng chức năng thích hợp để đánh giá, đề nghị chấp nhận hoặc loại bỏ “Yêu cầu
thay đổi thiết kế”. Các yêu cầu thay đổi thiết kế trở thành dữ liệu đầu vào cho việc thay
đổi thiết kế. Các hồ sơ về kết quả xem xét thay đổi thiết kế và các hành động cần thực
hiện được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS
Tài liệu tham khảo.
Thủ tục kiểm soát thiết kế: TT-KSTK
7.4. Mua hàng.
7.4.1. Quá trình mua hàng.
BVĐKTT An Giang thực hiện các thủ tục nhằm bảo đảm tất cả dịch vụ/sản phẩm Y
tế, các nguồn cung cấp, dịch vụ mua hàng phù hợp với các yêu cầu qui định. Loại và mức
độ kiểm soát sử dụng người bán và dịch vụ/sản phẩm được mua phụ thuộc vào hiệu quả
của dịch vụ/sản phẩm dựa trên việc chuyển giao dịch vụ. Các người bán lẻ, nhà cung cấp,
nhà thầu phụ được đánh giá và tuyển chọn dựa trên khả năng cung cấp dịch vụ/sản phẩm
của họ phù hợp với các chính sách và các thủ tục đã được thiết lập của BVĐKTT An
Giang.
Người bán dịch vụ/sản phẩm được lựa chọn dựa trên:
- Uy tín.
- Khả năng cung cấp đúng hẹn.
- Chất lượng của các dịch vụ/sản phẩm và dịch vụ.
- Giá cả cạnh tranh.
- Phẩm chất chuyên nghiệp và/hoặc bằng chứng bảo đảm đối với các dịch vụ hợp
đồng phụ hay giấy chứng nhận.
Sự đánh giá định kỳ được thực hiện một năm một lần hoặc thông qua việc tổ chức
công tác đấu thầu. Các kết quả đánh giá và các hành động theo dõi sau đó được ghi vào hồ
sơ.

Danh sách và hồ sơ đánh giá các nhà cung cấp được chấp nhận và các hoạt động cần
thiết phát sinh từ đánh giá được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-
KSHS.
7.4.2. Thông tin mua hàng.
- Tài liệu mua hàng phải được mô tả rõ ràng dịch vụ/sản phẩm hay dịch vụ/sản phẩm
được đặt hàng bao gồm bất cứ các yêu cầu liên quan. Các yêu cầu cần được phê duyệt, đặc
tính của sản phẩm, thủ tục, quá trình, thiết bị và các yêu cầu riêng được định rõ.
- Các tài liệu mua hàng phải được xem xét và phê duyệt trước khi thông báo cho nhà
cung cấp.
7.4.3. Kiểm nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào.
- Bệnh viện thực hiện kiểm tra mọi dịch vụ/sản phẩm mua vào đáp ứng các yêu cầu
quy định.
- Hiện nay bệnh viện và người bệnh không có yêu cầu việc thẩm tra xác nhận dịch
vụ/sản phẩm mua vào tại cơ sở của bên cung cấp. Nếu có yêu cầu về vấn đề này, đại diện
lãnh đạo sẽ biên soạn tài liệu và triển khai việc thực hiện.
- Thủ tục đánh giá nhà cung cấp: TT-ĐGCC.
- Thủ tục mua thiết bị y tế : TT – TBYT.
- Quy trình cung ứng thuốc: QT CTTD.
7.5. Khám, chẩn đoán và điều trị.

7.5.1. Kiểm soát thực hiện và chuyển giao dịch vụ.
Các quá trình giao nhận chăm sóc sức khỏe được hoạch định và kiểm soát. Việc kiểm
soát này bao gồm:
- Thông tin có sẵn ở nơi làm việc mô tả các đặc điểm của dịch vụ cần cung cấp
- Các hướng dẫn công việc nơi mà các hoạt động cần để đạt được sự phù hợp của
dịch vụ.
- Sử dụng thiết bị thích hợp.
- Môi trường làm việc phù hợp.
- Tính sẵn sàng và việc sử dụng các thiết bị đo lường và giám sát thích hợp.
- Các hoạt động giám sát, đánh giá và kiểm tra thích hợp.
- Thực hiện các quá trình đã được xác định để hoàn thành các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe.
7.5.2. Xác nhận giá trị sử dụng các quá trình khám chữa bệnh.
Các quá trình chăm sóc sức khỏe nâng cao không thể được kiểm nhận cho đến sau
khi quá trình được thực hiện đầy đủ. Vì vậy, BVĐKTT An Giang bảo đảm người có đủ
năng lực và phẩm chất được bổ nhiệm để phát triển và thực hiện những dịch vụ này. Khi
thích hợp, những dịch vụ này được tiếp tục giám sát nhằm bảo đảm các yêu cầu được đáp
ứng. Riêng điều trị bằng phẫu thuật được xác định là một quá trình cần giám sát liên tục.
Các hoạt động để đảm bảo sự phù hợp của quá trình này phải bao gồm như sau:
- Các qui trình tiếp đón, khám, chẩn đoán, điều trị....
- Sử dụng thủ tục, tiêu chuẩn kỹ thuật, phác đồ điều trị thích hợp.
- Bác sĩ, điều dưỡng đủ phẩm chất và năng lực (bảng đánh giá). Thiết bị chuyên dùng
được kiểm định.
- Các yêu cầu hồ sơ để khám, chẩn đoán.
- Theo dõi, kiểm tra các yêu cầu để đảm bảo việc khám, chẩn đoán, chữa bệnh đạt
yêu cầu.

Phiếu đánh giá năng lực chuyên môn (bác sĩ): BM-STCL-01
7.5.3. Nhận dạng và truy nguyên.

Người bệnh được nhận dạng: khám, chẩn đoán, điều trị và theo dõi suốt các quá trình
giao nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Việc theo dõi nhận biết việc khám chữa bệnh cũng như tái khám được thể hiện trên
hồ sơ bệnh án/sổ khám bệnh. Việc nhận biết nguốc gốc thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ bên
ngoài được tuân thủ theo thủ tục mua hàng và đánh giá lựa chọn nhà cung cấp cũng như
được ghi nhận trên hồ sơ của từng quá trình.
Xác định người bệnh, các thiết bị y tế, và các dịch vụ/sản phẩm khác cần xác minh
và/hoặc truy nguyên, BVĐKTT An Giang sử dụng những phương pháp nhận dạng và truy
nguyên này:
a.Đối với bệnh nhân/khách hàng.
- Mã số, tên và họ của người bệnh.
- Sử dụng số hồ sơ bệnh án là quá trình xác minh hồ sơ của mỗi người bệnh.
b.Đối với thuốc men, hoá chất, vật tư y tế.
Tên, chủng loại, số lượng, đơn vị quản lý, hạn dùng…
7.5.4. Tài sản của khách hàng.
- Tài sản của người bệnh được xác định với bất cứ món đồ nào được người bệnh hay
thân nhân người bệnh mang đến Bệnh viện.
- Tài sản của người bệnh, khi họ đang giữ, đặt dưới sự kiểm soát của người bệnh,
không thuộc trách nhiệm của Bệnh viện.
- Tất cả tài sản của khách hàng/người bệnh dưới sự kiểm soát của Bệnh viện phải
được kiểm nhận, cất giữ và bảo quản phù hợp với các thủ tục được ghi thành tài liệu.
- Dành các khu vực riêng để lưu trữ tạm thời các vật dụng cá nhân mà người bệnh
hiện không kiểm soát được. Việc kiểm soát này do phòng Hành chính quản trị đảm trách.
- Mọi tài sản bị hư hỏng, mất mát hoặc không phù hợp với yêu cầu sử dụng đều
được được để riêng, ghi hồ sơ và thông báo cho người bệnh/ khách hàng. Việc xử lý được
thực hiện theo quyết định của người bệnh/khách hàng. Các hồ sơ phải được bảo quản.
7.5.5. Bảo quản sản phẩm.
+ Tồn trữ.
Các khu vực tồn trữ được thiết kế để sử dụng bảo vệ nguyên vật liệu khỏi hư hỏng
hay có thể mất giá trị trước khi sử dụng hay chuyển giao. Các khu vực tồn trữ được bảo
đảm dự phòng dịch vụ/sản phẩm hư hỏng hay mất giá trị, đang chờ sử dụng hay chờ
chuyển giao. Dược phẩm và các vật liệu nguy hiểm được bảo vệ nhằm hạn chế tiếp cận.
Tình trạng của sản phẩm tồn trữ được đánh giá thường xuyên khi thích hợp. Muốn mở
niêm phong các khu vực tồn trữ phải có giấy phép riêng.
+ Đóng gói.
Các món hàng được đóng gói để bảo tồn khi vận chuyển (các sản phẩm và bao bì vô
trùng, thùng và giỏ tồn trữ). Các yếu tố cần quan tâm bao gồm tính dễ hỏng, các điều kiện
môi trường, kiểu chất hàng, thời gian tồn trữ dự kiến. Việc đóng gói và tồn trữ nguyên vật
liệu đúng cách cần được đào tạo.
+ Bảo quản.
Phương pháp thích hợp nhằm bảo quản và cách ly các sản phẩm y tế và thực phẩm
được thực hiện và được thông báo. Thực phẩm được tồn trữ trong các thùng chứa hàng
thích hợp để ngừa hư hỏng.
Chuyển giao các nguyên vật liệu, thiết bị và các bệnh phẩm phòng xét nghiệm.
Trường hợp đặc biệt, BVĐKTT An Giang chịu trách nhiệm đóng gói và bảo quản
sản phẩm trong suốt quá trình vận chuyển và giao nhận cho đến tận nơi.
+ Vận chuyển bệnh nhân.
Trường hợp đặc biệt theo luật định và hợp đồng, BVĐKTT An Giang có trách
nhiệm chăm sóc người bệnh cho tới khi chuyển giao trách nhiệm.
Tài liệu tham khảo:
Thủ tục quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện: TT-QLSDT
Thủ tục lưu trữ, bảo quản, kiểm tra, báo cáo: TT-LTBQKTBC
Thủ tục quản lý tủ thuốc trực các khoa: TT-QLTTT
Thủ tục dự trù nhập xuất hàng hóa: TT-DTNXHH
Thủ tục định mức dự trữ: TT-ĐMDT
7.6. Kiểm soát phương tiện theo dõi và đo lường.
Việc kiểm soát được thiết lập để duy trì sư nguyên vẹn của thiết bị và các dụng cụ
được dùng trong đo lường và kiểm tra.
Người quản lý điều hành máy móc thiết bị (hay người quản lý thích hợp khác) lập
thời biểu, hiệu chuẩn và duy trì kiểm tra việc đo lường và thử nghiệm các thiết bị nhằm
bảo đảm sự phù hợp với các đặc điểm kỹ thuật sao cho khả năng đo lường cần thiết được
nhận biết và phù hợp với các yêu cầu đo lường.
Hiệu chuẩn được truy nguyên theo tiêu chuẩn quốc gia ở nơi mà các tiêu
chuẩn này có:
- BVĐKTT An Giang bảo quản các hồ sơ hiệu chuẩn riêng biệt của tất cả thiết bị
dùng thanh tra, đo lường và kiểm tra.
- Thiết bị mới phải được đăng ký và hiệu chuẩn trước khi sử dụng để thanh tra, kiểm
tra và đo lường.
- Thiết bị sử dụng thanh tra, kiểm tra và đo lường phải được xác định và hiệu chuẩn
theo định kỳ.
- BVĐKTT An Giang qui định các nhân viên trong việc huấn luyện thao tác, tồn trữ
và sử dụng các thiết bị thanh tra, đo lường và kiểm tra khi có yêu cầu, sao cho việc thao
tác không đúng cách không làm mất hiệu lực các bố trí hiệu chuẩn.
- Các bộ phận an toàn chống lại sự điều chỉnh thiết bị cẩu thả được sử dụng khi thích
hợp.
- Bất cứ sản phẩm nào được kiểm tra bằng cách dùng thiết bị ngoài mức cho phép thì
được kiểm tra lại và hành động khắc phục được thực hiện.
BVĐKTT An Giang bảo đảm rằng:
- Các đo lường và độ chính xác cần thiết được xác định.
- Dụng cụ thanh tra, đo lường và kiểm tra thích hợp và có độ chính xác cần thiết khi
sử dụng.
- Thiết bị sử dụng thanh tra, đo lường và kiểm tra được xác định và hiệu chuẩn định
kỳ.
- Thiết bị dùng hiệu chỉnh được truy nguyên theo các tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu
chuẩn khác. Khi không có tiêu chuẩn nào có sẵn, cơ sở để hiệu chỉnh được ghi vào hồ sơ.
- Các hồ sơ hiệu chuẩn hàm chứa các chi tiết của quá trình hiệu chuẩn được dùng,
loại thiết bị, sự nhận dạng, vị trí, số lần kiểm tra, các tiêu chuẩn chấp nhận và hành động
điều chỉnh dụng cụ.
- Các nhãn hiệu chuẩn và hồ sơ hiệu chuẩn xác nhận tình trạng hiệu chuẩn.
- Các hồ sơ được bảo quản.
- Khi thiết bị ngoài phạm vi hiệu chuẩn, các kết quả kiểm tra dụng cụ qua sử dụng
trước đó được đánh giá để xác nhận giá trị.
- Các điều kiện môi trường phù hợp trong lúc tiến hành hiệu chuẩn.
- Tính chính xác và tính phù hợp trong sử dụng thiết bị được duy trì bằng việc tồn trữ
và xử lý thích hợp.
- Các phương tiện và thiết bị được bảo vệ để tránh điều chỉnh thì không phê duyệt
thiết lập hiệu chỉnh.
Các hồ sơ hiệu chuẩn/kiểm tra thiết bị đo điều được lưu giữ theo thủ tục kiểm soát hồ
sơ chất lượng TT-KSHS
Thủ tục kiểm soát thiết bị đo lường : TT – KSTBĐL.

Chương 8
8. ĐO LƯỜNG, PHÂN TÍCH VÀ CẢI TIẾN:
Để bảo đảm các dịch vụ của BVĐKTT An Giang phù hợp với các yêu cầu thiết lập
của nó, bệnh viện dùng một hệ thống mà qua đó các kết quả và quá trình của dịch vụ toàn
tổ chức được đo lường, giám sát, xem xét, bổ sung và cải tiến khi cần. Hệ thống này sử
dụng các kỹ thuật thống kê để thu thập thông tin về những khu vực đo lường riêng biệt về
tính hiệu quả của các dịch vụ được cung cấp, sự thoả mãn của bệnh nhân và sự thoã mãn
của các thành viên BVĐKTT An Giang.
8.1. Khái quát.
8.1.1. Các hoạt động đo lường và giám sát.
Đo lường và giám sát để đảm bảo và thẩm tra xác nhận sự phù hợp của dịch vụ/sản
phẩm được xác định trong phác đồ điều trị, kế hoạch chăm sóc, các thủ tục đo lường và
giám sát, quy định, quy trình kỹ thuật điều trị, chăm sóc… Các hoạt động này được giải
thích rõ hơn trong phần đo lường-giám sát của Sổ tay chất lượng và các thủ tục có liên
quan được liệt kê ở phần tài liệu tham khảo.
8.1.2. Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng.
Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng được giám sát qua hoạt động đánh giá
chất lượng nội bộ, đo lường các kết quả chất lượng và sự thỏa mãn người bệnh/ khách
hàng. Kết quả của các hoạt động này được báo cáo cho Ban Giám đốc nhằm xác định các
cơ hội cải tiến. Các hoạt dộng liên quan đến đánh giá chất lượng nội bộ, đo lường sự thoả
mãn người bệnh/khách hàng và kết quả chất lượng được giải thích trong phần giám sát và
đo lường.
8.1.3. Kỹ thuật thống kê.
Các kỹ thuật thống kê có thể được áp dụng trong Bệnh viện:
- Biểu đồ pareto.
- Biểu đồ cột
- Biểu đồ gãy…
Đại diện lãnh đạo hướng dẫn các đơn vị sử dụng các kỹ thuật thống kê thích hợp với
đơn vị mình.
8.2. Giám sát và đo lường.
8.2.1. Đánh giá sự thoả mãn của người bệnh/khách hàng.
+ Sự thỏa mãn người bệnh/khách hàng là mục tiêu chủ yếu của hệ thống quản lý chất
lượng, mức độ thỏa mãn người bệnh/khách hàng là chỉ số quan trọng nhất về tính hiệu lực
của hệ thống.
+ Định kỳ 6 tháng/1 lần, sự thỏa mãn người bệnh/khách hàng được đo lường bằng
cách thu thập và phân tích các thông tin sau:
- Các phàn nàn, khiếu nại của người bệnh/khách hàng.
- Các biểu lộ tự phát về sự thỏa mãn và các dạng thông tin phản hồi khác của
người bệnh/khách hàng.
- Khảo sát sự thỏa mãn của người bệnh/khách hàng (qua các bảng câu hỏi)
+ Ban Giám đốc sử dụng các dữ liệu thỏa mãn bệnh nhân/khách hàng để xác định các
cơ hội cải tiến.
8.2.2. Đánh giá chất lượng nội bộ.
+ Các thủ tục: Bệnh viện xây dựng và bảo quản các thủ tục dạng văn bản để thực
hiện các đánh giá chất lượng nội bộ.
+ Tiến hành đánh giá chất lượng nội bộ nhằm xác nhận:
- Hệ thống quản lý chất lượng phù hợp với mọi điều đã hoạch định, các yêu cầu
của ISO 9001 và các yêu cầu của hệ thống quản lý chất lượng do bệnh viện xây dựng.
- Hệ thống quản lý chất lượng hoạt động có hiệu lực.
+ Chương trình đánh giá: Đại diện lãnh đạo lập kế hoạch đánh giá phù hợp theo thủ
tục đánh giá chất lượng nội bộ TT-ĐGNB. Mỗi hoạt động và mỗi bộ phận được đánh giá
ít nhất 6 tháng/1 lần. Các hoạt động đánh giá được lựa chọn theo tình trạng và tầm quan
trọng của nó cũng như kết quả của lần đánh giá trước.
+ Chuyên gia đánh giá và chuẩn bị đánh giá:
- Chuyên giá đánh giá là người độc lập với hoạt động được đánh giá và phải được
đào tạo.
- Các chuyên gia chuẩn bị quá trình đánh giá bằng cách xem xét tiêu chuẩn ISO
9001, Sổ tay chất lượng, các thủ tục, hướng dẫn công việc liên quan, phân tích các hồ sơ
chất lượng và chuẩn bị câu hỏi kiểm tra.
+ Thực hiện đánh giá:
- Khi thực hiện đánh giá, các chuyên gia tìm kiếm các bằng chứng khách quan để
chỉ ra liệu các hoạt động được đánh giá có phù hợp với các yêu cầu của hệ thống quản lý
chất lượng đã lập thành văn bản, các yêu cầu của ISO 9001 và tính hiệu lực của hệ thống.
Bằng chứng được thu thập thông qua việc quan sát, phỏng vấn và xem xét các hồ sơ.
- Những điểm không phù hợp được lập thành văn bản, ghi nhận trong hồ sơ.
- Các cuộc đánh giá được thực hiện theo cách thức giảm thiểu tối đa sự gián đoạn
các hoạt động được đánh giá.
+ Hành động khắc phục và giám sát:
- Khi có điểm không phù hợp được xác định, trưởng đơn vị chịu trách nhiệm lĩnh
vực hoặc hoạt động được đánh giá phải đề xuất và thực hiện hành động khắc phục/phòng
ngừa.
- Việc thực hiện và tính hiệu lực của hành động khắc phục phòng ngừa phải được
xác nhận bằng việc giám sát sau đánh giá.
+ Báo cáo:
Đại diện lãnh đạo lưu các hồ sơ đánh giá phát sinh trong quá trình đánh giá theo thủ
tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS và lập báo cáo tóm tắt đánh giá chất lượng nội
bộ để trình ra trong cuộc họp xem xét của lãnh đạo.
8.2.3. Giám sát và đo lường quá trình hệ thống quản lý chất lượng.
a. Giám sát và đo lường quá trình:
Các quá trình hệ thống quản lý chất lượng được giám sát và đo lường bằng các phương
pháp và kỹ thuật khác nhau, bao gồm:
- Thực hiện các cuộc đánh giá chất lượng nội bộ hệ thống quản lý chất lượng
- Giám sát các xu hướng trong báo cáo dịch vụ/sản phẩm không phù hợp và trong
các yêu cầu hành động khắc phục phòng ngừa.
- Phân tích các dữ liệu tỷ lệ sai hỏng, chậm trễ ở các giai đọan cung cấp dịch vụ và
các xu hướng của chúng.
- Đo lường và giám sát sự thỏa mãn bệnh nhân/khách hàng
- Đo lừơng và giám sát các quá trình theo đúng phác đồ điều trị.
b. Hành động điều chỉnh:
Khi một quá trình hệ thống quản lý chất lượng không phù hợp với yêu cầu, Ban
Giám đốc/đại diện lãnh đạo sẽ yêu cầu trưởng bộ phận chịu trách nhiệm về quá trình đó
hoặc nhân viên được chỉ định thực hiện hành động khắc phục/phòng ngừa theo thủ tục
TT-KPPN
8.2.4. Giám sát và đo lường dịch vụ.
a.Thẩm tra xác nhận sản phẩm/dịch vụ:
- Chương trình kiểm tra và thử nghiệm dịch vụ/sản phẩm được xác định trong nhiều
loại tài liệu như: Quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, tài liệu mua hàng….
- Thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào: Tất cả các sản phẩm/dịch vụ mua
vào đều được nhân viên có liên quan kiểm tra theo các văn bản quy định tương ứng.
- Kiểm tra trong quá trình và kiểm tra cuối cùng: Tất cả các dịch vụ/sản phẩm ở các
công đoạn và thành phẩm cuối cùng đều được các Trưởng Khoa Phòng chức năng có liên
quan xem xét về sự phù hợp được thể hiện trong hồ sơ bệnh án. Chỉ có các dịch vụ/sản
phẩm đạt các yêu cầu kiểm tra trong quá trình và kiểm tra cuối cùng mới được chuyển
giao.
b. Xuất sản phẩm/chuyển giao dịch vụ:
- Các dịch vụ/sản phẩm được xuất để chuyển giao chỉ sau khi các hoạt động kiểm tra
qui định đã hoàn toàn thõa mãn và sự phù hợp của dịch vụ/sản phẩm đã được thẩm tra xác
nhận.
- Chỉ có các cá nhân có thẩm quyền cuối cùng mới có quyền cho phép xuất sản
phẩm/dịch vụ cho bộ phận khác hoặc cho người bệnh/khách hàng. Các hồ sơ kiểm tra khi
nhận, trong quá trình và kiểm tra cuối cùng đều được các Trưởng Khoa phòng có liên
quan, phê duyệt và được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS
- Thủ tục đánh giá sự thỏa mãn khách hàng & người bệnh :TT-ĐGTM
- Thủ tục đánh giá chất lượng nội bộ: TT-ĐGNB
8.3. Kiểm soát dịch vụ/sản phẩm không phù hợp.
BVĐKTT An Giang thiết lập các phương pháp thu thập thông tin liên quan đến tính
hiệu quả và đầu ra của các quá trình sử dụng trong việc chuyển giao chăm sóc sức khỏe.
BVĐKTT An Giang duy trì một hệ thống giám sát, phát hiện, sửa chữa các vấn đề không
phù hợp. Mỗi nhân viên có trách nhiệm nhận biết và báo cáo các vấn đề không phù hợp.
Chú ý đến các vấn đề không phù hợp về dịch vụ là trách nhiệm của các nhà quản lý khu
vực. Việc xem xét các vấn đề không phù hợp được ghi vào hồ sơ và bảo quản.
8.3.1. Xác định và lập hồ sơ.
- Bệnh viện xác định và lập hồ sơ mọi dịch vụ/sản phẩm không phù hợp. Các hồ sơ
dịch vụ/sản phẩm không phù hợp được lưu giữ, cập nhật vào sổ theo dõi dịch vụ/sản phẩm
không phù hợp (NCR). Sổ NCR được xem xét, nhận dạng các xu hướng để xác định hành
động khắc phục, phòng ngừa cần thực hiện.
- Các sản phẩm/dịch vụ không phù hợp được cách ly tránh sử dụng hay giao hàng.
8.3.2. Xem xét và xử lý dịch vụ/sản phẩm không phù hợp.
+ Giám đốc/Phó Giám đốc đưa ra các quyết định xử lý đối với các dịch vụ/sản phẩm
không phù hợp, chỉ định người thực hiện và ngày phải hoàn thành.
+ Hình thức xử lý có thể gồm:
- Trả lại nhà cung cấp
- Chẩn đoán, điều trị lại.
- Nhân nhượng
- Loại bỏ.
- Hình thức khác
+ Các sản phẩm/ dịch vụ sửa chữa hoặc làm lại đều được các Khoa Phòng kiểm tra
lại theo đúng phác đồ điều trị hoặc các quy trình kỹ thuật đã ban hành
8.3.3. Các sản phẩm không phù hợp sau khi giao hàng hoặc sau khi sử dụng.
Bệnh viện liên hệ với người bệnh/khách hàng và tiến hành xử lý sản phẩm không
phù hợp theo đúng yêu cầu của người bệnh/khách hàng.
Thủ tục kiểm soát sản phẩm/ dịch vụ không phù hợp: TT-KSDV

8.4. Phân tích dữ liệu.
Bệnh viện thu thập và phân tích các thông tin và dữ liệu để đánh giá sự phù hợp, tính
hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng và xác định các cơ hội cải tiến liên tục.
8.4.1. Khái quát.
- Dữ liệu và thông tin trong các hồ sơ chất lượng được thu thập và phân tích định kỳ
để xác định các xu hướng về kết quả thực hiện và tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất
lượng, từ đó xác định các cơ hội cải tiến.
- Đại diện lãnh đạo chịu trách nhiệm tập hợp các hồ sơ, báo cáo các kết luận và các
xu hướng cho ban giám đốc trong cuộc hợp xem xét lãnh đạo để phân tích.
8.4.2. Phạm vi.
Các loại thông tin và dữ liệu dưới đây được ghi vào hồ sơ, được tập hợp và phân
tích:
a.Các đặc tính của quá trình và dịch vụ:
- Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do Phòng KHTH thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
- Tỷ lệ sai sót chuyên môn do các Trưởng khoa thực hiện 06 tháng/ lần
- Hư hỏng máy móc: ghi nhận trong lý lịch máy (Quy trình bảo trì thiết bị QT-BTTB)
do phòng VTTBYT thực hiện phân tích 06 tháng /lần.
b. Phù hợp các yêu cầu của khách hàng:
- Mức độ thỏa mãn người bệnh/khách hàng: ghi nhận trong hồ sơ theo thủ tục thỏa
mãn khách hàng (TT-TMKH ) do Phòng Điều dưỡng thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
- Khiếu nại và thông tin phản hồi của khách hàng: ghi nhận trong sổ theo dõi khiếu nại
khách hàng (TT-GQKN) do Phòng Điều dưỡng thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
c. Nhà cung cấp:
Kết quả thực hiện của nhà cung cấp: ghi nhận trong hồ sơ giám sát và đánh giá nhà
cung cấp (TT-MH) do Khoa Dược và Phòng VTTBYT thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
d.Hệ thống quản lý chất lượng:
+ Tính hiệu quả của đào tạo: ghi nhận trong hồ sơ thủ tục đào tạo và hứơng dẫn nhân
viên (TT-ĐTNV ) do Phòng TCCB thực hiện phân tích 6 tháng /lần
+ Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng: Do Đại diện lãnh đạo thực hiện
phân tích 6 tháng /lần.
- Hồ sơ đánh giá chất lượng nội bộ (TT-ĐGNB)
- Hồ sơ hành động khắc phục/phòng ngừa (TT-KPPN).
- Hồ sơ xem xét lãnh đạo.
8.5. Cải tiến.
8.5.1. Cải tiến liên tục.
- Các cơ hội và các ưu tiên cải tiến được xác định bằng cách so sánh kết quả chất
lượng hiện tại với các mục tiêu đã được xác định trong mục tiêu chất lượng.
- Các kết quả chất lượng được xác định bằng cách phân tích các thông tin sự về thỏa
mãn người bệnh/khách hàng, các hồ sơ dịch vụ/sản phẩm không phù hợp, kết quả đánh giá
chất lượng nội bộ và các dữ liệu thông tin khác có liên quan đến kết quả chất lượng. Phần
8.4 phân tích-dữ liệu đã xác định phạm vi và hệ thống thu thập-phân tích các loại thông
tin.
- Các kết quả chất lượng được đánh giá bởi cuộc họp xem xét lãnh đạo. Nếu kết quả
hiện tại thấp hơn mục tiêu đã định, Ban Giám đốc xác định các hành động cải tiến cụ thể
để đạt đựơc mục tiêu. Khi mục tiêu chất lượng đã đạt được, Ban Giám đốc có thể lập mục
tiêu mới cao hơn trong lĩnh vực đó và xác định các hành động cải tiến mới để đạt được nó.
- Quá trình để tạo thuận lợi cho cải tiến liên tục này thông qua việc sử dụng chính
sách chất lượng, mục tiên chất lượng và phân tích dữ liệu.

- Ngoài cuộc họp xem xét lãnh đạo, các Trưởng bộ phận xác định các cơ hội cải tiến
liên tục trên cơ sở các thông tin phản hồi hàng ngày từ các hoạt động của họ và của người
khác. Mọi nhân viên cũng được khuyến khích hướng đến việc đề nghị các ý tưởng cải tiến
sản phẩm, quá trình, hệ thống, năng suất và môi trường làm việc. Những cơ hội cải tiến
này được đánh giá và sắp xếp ưu tiên bởi Ban Giám đốc và được thực hiện thông qua các
hành động khắc phục và phòng ngừa.
8.5.2. Hành động khắc phục.
Các hành động khắc phục áp dụng đối với các nguyên nhân của các vấn đề không
phù hợp hiện nay.
Tất cả nhân viên chịu trách nhiệm báo cáo các vấn đề không phù hợp. Các nhà quản
lý khởi đầu hành động khắc phục dựa vào sự phân tích các vấn đề không phù hợp của họ.
Các bước hành động là xác định và thực hiện khắc phục các điều kiện bất lợi với chất
lượng.
Hành động khắc phục:
+ Bệnh viện thực hiện hành động khắc phục để loại bỏ các nguyên nhân của sự
không phù hợp.
+ Bệnh viện lập và duy trì một thủ tục dạng văn bản để xác định các yêu cầu:
- Xem xét các sự không phù hợp (kể cả phàn nàn và khiếu nại của bệnh nhân/
khách hàng).
- Xác định các nguyên nhân sự không phù hợp.
- Đánh giá nhu cầu về hành động cần thực hiện để đảm bảo sự không phù hợp
không lập lại.
- Xác định và thực hiện các hành động cần thiết.
- Ghi nhận và lưu trữ các hồ sơ về kết quả của hành động đã thực hiện (theo thủ tục
TT-KSHS).
- Xem xét hành động khắc phục đã thực hiện.
8.5.3. Hành động phòng ngừa.
BVĐKTT An Giang duy trì chương trình hành động phòng ngừa để chủ động nhắm
vào các nguyên nhân tiềm tàng của sự không phù hợp. Các quá trình và các vấn đề có liên
quan có thể tiềm tàng các vấn đề không phù hợp được xác định và xem xét một cách hệ
thống như một phần của chương trình hành động phòng ngừa.
+ Bệnh viện thực hiện hành động phòng ngừa để loại bỏ các nguyên nhân của sự
không phù hợp tiềm tàng (có thể có) để ngăn ngừa xảy ra không phù hợp.
+ Bệnh viện lập và duy trì thủ tục dạng văn bản để xác định các yêu cầu:
- Xác định các sự không phù hợp tiềm tàng và các nguyên nhân của nó.
- Đánh giá nhu cầu về hành động cần thực hiện để ngăn ngừa xảy ra không phù
hợp.
- Xác định và thực hiện các hành động không cần thiết.
- Ghi nhận và lưu trữ các hồ sơ về kết quả hành động đã thực hiện (theo thủ tục
TT-KSHS).
- Xem xét hành động phòng ngừa đã thực hiện.

Thủ tục hành động khắc phục và phòng ngừa: TT-KPPN

- Thủ tục kiểm soát tài liệu : TT-KSTL
- Thủ tục kiểm soát Hồ sơ chất lượng : TT-KSHS
- Sơ đồ quản lý chất lượng : SĐ-QLCL
- Quy trình Tiếp nhận người bệnh : QT-TNNB (các khoa)
- Thủ tục giải quyết khiếu nại và thông tin phản hồi của người bệnh/khách hàng:
TT-GQKN
- Bảng mô tả công việc và chức năng nhiệm vụ của từng bộ phận.
- Thủ tục họp xem xét của lãnh đạo: TT- XXLĐ.
- Thủ tục Đào tạo nhân viên: TT-ĐTNV
- Bảng mô tả công việc
- Quy trình bảo trì thiết bị: QT-BTTB
- Quy trình chống nhiểm khuẩn: QT-CNK
- Quy trình kiểm tra công tác điều dưỡng: QT-KTĐD.
- Quy trình Tiếp nhận người bệnh của các khoa: QT-TNNB.
- Thủ tục giải quyết khiếu nại & thông tin phản hồi của khách hàng : TT-GQKN
- Thủ tục kiểm soát thiết kế: TT-KSTK
- Thủ tục đánh giá nhà cung cấp: TT-ĐGCC.
- Thủ tục mua thiết bị y tế : TT – TBYT.
- Quy trình cung ứng thuốc: QT CTTD.
- Phiếu đánh giá năng lực chuyên môn (bác sĩ): BM-STCL-01
- Thủ tục quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện: TT-QLSDT
- Thủ tục lưu trữ, bảo quản, kiểm tra, báo cáo: TT-LTBQKTBC
- Thủ tục quản lý tủ thuốc trực các khoa: TT-QLTTT
- Thủ tục dự trù nhập xuất hàng hóa: TT-DTNXHH
- Thủ tục định mức dự trữ: TT-ĐMDT
- Thủ tục kiểm soát thiết bị đo lường : TT – KSTBĐL.
- Thủ tục đánh giá sự thỏa mãn khách hàng & người bệnh :TT-ĐGTM
- Thủ tục đánh giá chất lượng nội bộ: TT-ĐGNB

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TRUNG TÂM AN GIANG
Số: MTCV01-BGĐ Long Xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009
BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC
Biên Soạn Phê duyệt
TS BS Nguyễn Ngọc Rạng TS BS Nguyễn Văn Sách

BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC
1.1. Nhiệm vụ Giám đốc bệnh viện :

Giám Đốc bệnh viện là người đứng đầu bệnh viện, chịu trách nhiệm trước cấp trên
trực tiếp về mọi hoạt động của bệnh viện. Giám đốc bệnh viện có nhiệm vụ sau :
1.1.1. Là chủ tài khoản, trực tiếp quản lý việc sử dụng ngân sách của bệnh viện có
hiêu quả, kiểm soát việc thu, chi theo đúng quy định của Nhà nước. Thường xuyên
kiểm tra công tác tài chính kế toán để chống thất thu, tham ô lảng phí.
1.1.2. Cùng với Phó Giám Đốc phụ trách, căn cứ kế hoạch của ngành và nhiệm vụ của
bệnh viện, xây dựng kế hoạch dài hạn về phát triển bệnh viện, xây dựng kế hoạch
hoạt động hàng năm để trình cấp trên duyệt và tổ chức thực hiện.
1.1.3. Thực hiện mọi nhiệm vụ cấp trên giao cho bệnh viện, đặc biệt chú trọng công
tác cấp cứu và chăm sóc các đối tượng được chính sách ưu đãi, người nghèo và
giáo dục y đức cho các thành viên bệnh viện.
1.1.4. Cùng với Phó Giám Đốc phụ trách, Quản lý, sử dụng có hiệu quả những thiết bị
y tế và tài sản khác trong bệnh viện.
1.1.5. Hổ trợ kỹ thuật chuyên môn cho tuyến dưới. Hướng về cộng đồng để thực hiện
chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
1.1.6. Đào tạo liên tục cho các thành viên bệnh viện và tuyến dưới, hướng dẫn học
viên đến thực hành tại bệnh viện.
1.1.7. Làm nghiên cứu khoa học và tổng kết rút kinh nghiệm về khám bệnh, chửa
bệnh nhằm không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật.
1.1.8. Tổ chức bộ máy của bệnh viện cho phù hợp với nhiệm vụ được giao. Thực hiện
tốt công tác cán bộ và mọi chính sách chế độ đối với các thành viên trong bệnh
viện và người bệnh theo quy định.
1.1.9. Thực hiện tốt các quy định của luật pháp về lao động và bảo hộ lao động.
1.1.10. Mở rộng quan hệ hợp tác trong và ngoài nước nhằm phát triển mọi nguồn lực
của bệnh viện theo các quy định của nhà nước.
1.1.11.Định kỳ tổ chức sơ kết, tổng kết để báo cáo theo quy định. Khi có những vấn đề
đặc biệt đột xuất phải báo cáo ngay để xin ý kiến cấp trên.
1.1.12.Giáo dục các thành viên trong bệnh viện thực hiện tốt nhiệm vụ của bệnh viện.
1.2. Quyền hạn Giám đốc bệnh viện :
1.2.1. Chủ trì các buổi họp giao ban, hội chẩn, kiểm thảo người bệnh tử vong liên
khoa hoặc toàn bệnh viện.
1.2.2. Quyết định về công tác tổ chức cán bộ theo thẩm quyền.
1.2.3. Kiểm tra, xem xét, quyết định về thu, chi tài chánh.
1.2.4. Thành lập các hội đồng tư vấn.
1.2.5. Đề nghị cấp trên hoặc quyết định theo thẩm quyền về việc đề bạt, khen thưởng,
kỷ luật đối với mọi thành viên trong bệnh viện.
1.2.6. Đình chỉ những hoạt động của các thành viên trong bệnh viện có hành vi trái
pháp luật, trái quy chế bệnh viện hoặc xét thấy có hại cho sức khoẻ người bệnh.
1.2.7. Khi vắng mặt tại bệnh viện phải ủy quyền cho Phó giám đốc.

1.2.8. Không được quyền ra những quyết định trái với pháp luật và trái với quy chế
bệnh viện.
1.3. Nhiệm vụ và quyền hạn Phó Giám đốc bệnh viện :
Phó Giám đốc là người giúp Giám đốc về từng mặt công tác do Giám đốc phân
công và chịu trách nhiệm trước Giám đốc về những quyết định của mình.
Phó Giám đốc được quyền thay Giám đốc giải quyết những công việc theo sự ủy
quyền của Giám đốc và phải báo cáo lại những công việc đã giải quyết với Giám đốc.
2. PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ :
2.1. TS.BS. Nguyễn Văn Sách : Giám Đốc
Chịu trách nhiệm điều hành toàn bộ hoạt động hàng ngày, ngắn ngày và dài hạn
của bệnh viện, lãnh đạo điều hành mọi công việc trong bệnh viện , phân công phụ trách
cho các Phó Giám Đốc.
Trực tiếp phụ trách công tác tổ chức,tài chánh.
2.1.1. Công tác tổ chức :
- Theo dỏi hoạt động và giải quyết các vấn đề liên quan đến phòng TCCB.
- Chịu trách nhiệm quản lý nguồn nhân lực bệnh viện .
2.1.2. Công tác tài chánh :
Theo dõi hoạt động và giải quyết các vấn đề liên quan đến phòng Tài chánh kế toán
Bệnh viện.
-Là chủ tài khoản và chịu trách nhiệm trước Sở y tế và UBND Tỉnh về công tác
quản lý tài chánh trong bệnh viện.
-Phụ trách công tác thu viện phí và quản lý các nguồn thu viện phí
2.1.3. Công tác Dược :
- Theo dõi hoạt động và giải quyết các vấn đề liên quan đến Khoa Dược Bệnh viện.
- Phụ trách công tác Dược chính, cung ứng thuốc thiết yếu và quản lý “Nhà thuốc
bệnh viện”.
2.1.4. Trực tiếp lãnh đạo công tác chuyên môn kỹ thuật khối ngoại, gồm Khoa Ngoại,
HSCC Ngoại, Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Khoa PT-Gây mê Hồi sức và Các
chuyên khoa lẻ thuộc khối ngoại (Mắt, TMH,RHM).
2.1.5. Phụ trách chương trình “Phát triển mạng vi tính nội bộ và ứng dụng vi tính
trong công tác Quản lý bệnh viện”.
2.1.6. Phối hợp với các Phó Giám Đốc giải quyết các vấn đề đã phân công phụ trách.
2.2. TS.BS. Trần Thị Phi La: Phó Giám đốc trực, Phó Giám Đốc chuyên môn, phụ
trách công tác kế hoạch
Nhiệm vụ của Phó GĐ trực :
- Thay mặt Giám Đốc điều hành bệnh viện khi Giám Đốc vắng mặt.
- Thay mặt Giám Đốc giải quyết các vấn đề hành chánh hàng ngày.
Lĩnh vực phân công phụ trách :
2.2.1. Phụ trách công tác chuyên môn y vụ :
- Trực tiếp lãnh đạo phòng KHTH (y vụ), có kế hoạch chỉ đạo và theo dõi việc thực
hiện các chế độ chuyên môn tại các khoa phòng .
- Phối hợp với PGĐ Nguyễn Ngọc Rạng :
*Thay phiên chủ trì các buổi giao ban chuyên môn.
* Chủ trì các buổi kiểm thảo tử vong và bình bệnh án toàn viện .
* Thay phiên chủ trì các buổi kiểm thảo tử vong và bình bệnh án toàn viện có liên
quan đến khối nội.
2.2.2. Phụ trách công tác kế hoạch tổng hợp:
- Xây dựng và đôn đốc thực hiện kế hoạch tuần, tháng, quý, năm.
- Kiểm tra việc thực hiện kế hoạch tại các khoa, phòng .
- Tổng kết, báo cáo, việc thực hiện kế hoạch tháng, quý, năm.
- Phụ trách công tác kiểm tra bệnh viện hàng năm.
2.2.3. Trực tiếp lãnh đạo công tác chuyên môn kỹ thuật của Khoa Nhiễm, và Các khoa
thuộc khối Nội.cận lâm sàng. Phối hợp với PGĐ Ngyễn Ngọc Rạng phụ trách
chuyên môn kỹ thuật các Khoa thuộc khối Nội.
2.2.4. Phụ trách chương trình “Nâng cao chất lượng điều trị”.
2.2.5. Phụ trách chương trình thực hiện các chỉ thị của Bộ Y Tế.
2.3. TS.BS. Nguyễn Ngọc Rạng : Phó Giám Đốc chuyên môn, phụ trách công tác
Khoa học Công nghệ :
2.3.1. Phụ trách công tác chuyên môn :
- Phối hợp với Phó GĐ Trần Thị Phi La :
* Có kế hoạch chỉ đạo và theo dõi việc thực hiện các chế độ chuyên môn tại các
khoa phòng.
* Thay phiên chủ trì các buổi giao ban chuyên môn.
* Thay phiên chủ trì các buổi kiểm thảo tử vong và bình bệnh án toàn viện có liên
quan đến khối nội.
- Trực tiếp lãnh đạo công tác chuyên môn kỹ thuật của Khoa Nhi, Khoa Cấp cứu, - Khoa
Hồi sức tăng cường, Khoa Khám bệnh và các Khoa thuộc khối Cận Lâm sàng.
2.3.2. Phụ trách công tác Khoa học kỹ thuật :
- Phụ trách công tác NCKHKT, sáng kiến cải tiến trong bệnh viện, chỉ đạo hoạt
động hội đồng KHKT bệnh viện.
- Phụ trách chương trình “Đẩy mạnh phong trào nghiên cứu khoa học trong toàn
bệnh viện”.
- Phụ trách các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học với các đơn vị trong và
ngoài nước.
- Phụ trách chương trình “đào tạo liên tục cho cán bộ đại học trong toàn bệnh
viện”.
2.3.3. Lãnh đạo hoạt động “phòng Điều dưỡng” và chương trình “Chăm sóc bệnh
nhân toàn diện”.
2.3.4. Phụ trách công tác chỉ đạo tuyến và CSSKBĐ.
2.4. BS Nguyễn văn Ngãi : Phó Giám Đốc phụ trách công tác hậu cần.
2.4.1. Công tác hậu cần:
- Theo dõi hoạt động và giải quyết các vấn đề liên quan đến Phòng HCQT .
- Phụ trách công tác quản lý, cung ứng sử dụng cơ sở vật chất, phục vụ cho các
hoạt động của bệnh viện .
- Phụ trách công tác XDCB, thành viên Ban Quản lý công trình sửa chửa nâng cấp
bệnh viện.
2.4.2. Phụ trách công tác quản lý trang thiết bị y tế.
- Theo dõi hoạt động và giải quyết các vấn đề có liên quan đến Phòng vật tư thiết
bị y tế.
- Tổ chức quản lý, sử dụng trang thiết bị có hiệu quả.
- Chủ trì “Chương trình nâng cấp trang thiết bị bệnh viện”.
2.4.3. Phụ trách công tác thanh tra, kiểm tra thường kỳ và đột xuất trong bệnh viện.
2.4.4. Phụ trách công tác tiếp dân và khiếu nại khiếu tố trong bệnh viện :
- Giải quyết các khiếu nại của CBCNV bệnh viện.
- Giải quyết khiếu nại, thắc mắc của BN và thân nhân bệnh nhân, trực tiếp lãnh đạo
phòng tiếp dân .
2.4.5. Phụ trách chương trình quân dân y trong bệnh viện, thành viên Ban Quân Dân Y
Tỉnh.
2.4.6. Phụ trách “Ban Tổ chức” các buổi hội họp và hội nghị của bệnh viện.
2.4.7. Phụ trách các hoạt động “Xã hội hoá” trong bệnh viện.
3. QUY CHẾ LÀM VIỆC :

3.1. Nguyên tắc chung :
Ban Giám Đốc Bệnh viện làm việc theo nguyên tắc tập trung dân chủ. Những vấn
đề cần thiết sẽ do Giám Đốc quyết định trong phạm vi quyền hạn của Giám Đốc. Tôn
trọng vai trò cá nhân chịu trách nhiệm trước tập thể trong tổ chức điều hành từng lãnh
vực được phân công và bảo đảm sự chỉ đạo thống nhất của Giám Đốc .
3.2. Quan hệ làm việc của các thành viên trong BGĐ:
3.2.1. Trong lĩnh vực đã được phân công phụ trách, các Phó Giám Đốc chịu trách
nhiệm và có quyền giải quyết các vấn đề có liên quan .
3.2.2. Hàng ngày có một thành viên trong Ban Giám Đốc trực giải quyết các vấn đề
hành chính, xử lý các công văn đến. Tất cả thông tin quan trọng cần có bản sao cho
Giám Đốc để Giám đốc nắm được các thông tin và theo dõi kết quả xử lý của các
Phó Giám đốc.
3.2.3. Hàng ngày các thành viên trong Ban Giám Đốc phải tham dự giao ban cấp II,
thay phiên chủ trì giao ban theo phân công hàng tuần của Giám Đốc. Sau giao ban,
có hội ý ngắn trong BGĐ và thường trực Đảng Uy bệnh viện về các vấn đề cần giải
quyết gấp .
3.2.4. Hàng tuần, vào sáng thư hai, sau giao ban cấp II ( từ 8 giờ ) thường trực Đảng
Uy và BGĐ bệnh viện họp tuần để kiểm điểm công tác tuần và thông qua kế hoạch
tuần sau . Sau đó là giao ban tuần với các phòng chức năng ( từ 8 giờ 30 ).
3.2.5. Chiều thứ hai hàng tuần, Ban Giám đốc thay phiên dự giao ban Sở.
3.2.6. Hàng tháng, BGĐ thay phiên dự giao ban ngành y tế tại các Huyện thuộc địa
bàn phụ trách chỉ đạo tuyến (nếu có).

3.2.7. Hàng tháng, BGĐ thay phiên tham dự họp “Hội đồng người bệnh”.
3.3. Quan hệ làm việc giữa BGĐ với các Khoa-Phòng :

3.3.1. Ban Giám Đốc làm việc hàng ngày với các Trưởng khoa - phòng qua giao ban
cấp II hàng ngày để giải quyết các vấn đề chuyên môn cũng như hành chánh.
3.3.2. Những vấn đề cần giải quyết riêng với một số khoa - phòng sẽ có họp riêng,
thành phần họp và nội dung họp sẽ thông báo trong giao ban cấp II hoặc có sổ mời
hay giấy mời.
3.3.3. Các vấn đề trong lĩnh vực đã phân công cho Phó Giám Đốc , các khoa - phòng
liên hệ trực tiếp với Phó GĐ để được giải quyết cụ thể, Thủ trưởng các khoa -
phòng khi làm việc với Phó GĐ phụ trách lĩnh vực phải chấp hành ý kiến chỉ đạo
của PGĐ, coi đó là ý kiến của Thủ trưởng đơn vị .
3.3.4. Chiều thứ ba là buổi họp thường lệ của hệ điều dưỡng gồm Điều dưỡng trưởng
khoa và Y tá hành chánh. Ban GĐ và các Phòng chức năng cử đại diện tham dự để
giải quyết các vấn đề hành chánh của các khoa.
3.3.5. Sáng thứ hai, sau giao ban Viện, từ 8 giờ 30, BGĐ họp giao ban tuần với các
phòng chức năng để kiểm điểm công tác tuần và bàn kế hoạch tuần sau . Các
trưởng phòng phải chuẩn bị đầy đủ các báo cáo, Phòng KHTH (Y vụ) chuẩn bị kế
hoạch tuần và xếp lịch công tác tuần sau.
3.3.6. Vào chiều thứ tư tuần cuối tháng, BV tổ chức họp CB chủ chốt gồm Trưởng
Phó Khoa Phòng để kiểm điểm công tác tháng và thông qua phương hướng kế
hoạch tháng sau.

BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TRUNG TÂM AN GIANG ‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾
‾‾‾‾‾‾‾‾‾
Ký hiệu : QT06-BGĐ Long xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009
QUY TRÌNH KIỂM SOÁT SẢN PHẨM, DỊCH VỤ

KHÔNG PHÙ HỢP
I. MỤC ĐÍCH:
Thủ tục kiểm soát sản phẩm/dịch vụ khám chữa bệnh không phù hợp được lập ra
để phòng ngừa việc sử dụng những sản phẩm /dịch vụ khám chữa bệnh không phù hợp
một cách vô tình, đồng thời đưa ra những biện pháp xử lý thích hợp.
II. PHẠM VI ÁP DỤNG:
- Áp dụng cho sản phẩm / dịch vụ khám chữa bệnh không phù hợp được phát hiện ra
trong quá trình phục vụ/ dịch vụ từ đầu vào cho đến đầu ra bao gồm: những nguyên
liệu, dịch vụ khám chữa bệnh, thỏa mản Bệnh nhân & khách hàng.
- Những điểm không phù hợp liên quan đến quá trình, hệ thống chất lượng, những
điểm không phù hợp tiềm tàng, các hành động khắc phục và phòng ngừa được thực
hiện theo Qui trình Hành Động Khắc phục Phòng ngừa QT10-BGĐ và khiếu nại
của Bệnh nhân &khách hàng được thực hiện theo Qui trình Giải quyết Khiếu nại
Khách Hàng.
III.TÀI LIỆU LIÊN QUAN:
 TCVN ISO 9001 – Hệ Thống Quản Lý Chất Lượng – Các Yêu Cầu, Điều Khoản
8.3
IV. NỘI DUNG:
1) Bất kỳ sản phẩm/ dịch vụ không phù hợp nào (bao gồm: Nguyên liệu, dịch vụ
khám chữa bệnh, được tìm thấy trong kiểm tra khi nhận, kiểm tra trong quá trình,
kiểm tra cuối cùng, các bác sĩ và y sĩ sẽ thông báo đến bộ phận, khoa phòng chịu
trách nhiệm và lập NCR (Báo cáo sản phẩm/ dịch vụ khám chữa bệnh không phù
hợp BM01/QT06-BGĐ) gởi trưởng phòng, khoa .
2) Đối với nguyên liệu, vật tư trang thiết bị không phù hợp, Trưởng khoa, phòng trình
cho trưởng phòng vật tư trang thiết bị y tế, phòng hành chánh bộ phận cung tiêu
xem xét NCR để đánh giá sự không phù hợp, quyết định cách thức xử lý, người
thực hiện, ngày phải hoàn thành và ghi nhận chi tiết vào trong NCR. Trưởng phòng
vật tư trang thiết bị y tế, phòng hành chánh ở bộ phận cung tiêu thông báo cho
người thực hiện tiến hành xử lý.
3) Đối với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, trưởng khoa, phòng xem xét NCR để
đánh giá sự không phù hợp, quyết định, cách thức xử lý, người thực hiện, ngày phải
hoàn thành và ghi nhận chi tiết vào trong NCR. Trưởng khoa, phòng chịu trách
nhiệm thông báo cho người thực hiện tiến hành xử lý.
4) Đối với dịch vụ khám chữa bệnh không thỏa mãn hoặc chưa tốt, trưởng khoa, phòng
trình Ban Giám Đốc xem xét để đánh giá sự không phù hợp, quyết định cách thức
xử lý, người thực hiện, ngày hoàn thành và ghi nhận chi tiết vào NCR. Trưởng
phòng khoa chịu trách nhiệm thông báo cho người thực hiện tiến hành xử lý.

5) Những dịch vụ khám chữa bệnh không phù hợp sau khi làm lại, phải được bộ phận
khoa phòng kiểm tra lại trước khi bước qua quá trình kế tiếp. Nếu không đạt: người
chịu trách nhiệm phải lập NCR mới và tiến hành trở lại bước 1 đến bước 4.
6) Mọi NCR được lập ra, người chịu trách nhiệm phải cập nhật vào sổ theo dõi NCR
(biểu mẫu BM02/QT06-BGĐ) để giám sát sự tiến triển của tình trạng thực hiện đối
với các NCR đã nêu.
7) Trong quá trình xem xét sản phẩm không phù hợp nếu phát hiện thấy cần thiết phải
thực hiện biện pháp khắc phục phòng ngừa thì người có thẩm quyền đưa ra cách xử
lý phải phát hành yêu cầu hành động khắc phục phòng ngừa theo qui trình QT10-
BGĐ.
8) Sổ theo dõi NCR phải được đại diện lãnh đạo xem xét hàng tháng, để phát hiện ra
xu hướng, đặc tính, mức độ xảy ra những điểm không phù hợp và phát hành phiếu
yêu cầu hành động khắc phục và phòng ngừa (nếu cần). Việc xem xét này phải được
xác định qua chữ ký của đại diện lãnh đạo.
GHI CHÖ:
 Dịch vụ khám chữa bệnh không phù hợp nhỏ (tự xử lý được trong quá trình) thì
báo cáo NCR không cần thiết lập, nhưng việc xử lý phải được ghi nhận trong các
hồ sơ kiểm soát quá trình như các sổ theo dõi sản phẩm/dịch vụ không phù hợp, sổ
đi buồng, sổ kiểm tra bệnh viện... Việc xử lý dịch vụ khám chữa bệnh nhỏ được
biên soạn trong các tài liệu hướng dẫn công việc.
 Dịch vụ khám chữa bệnh không phù hợp nghiêm trọng: ngoài khả năng xử lý của
quá trình, phải được lập báo cáo dịch vụ không phù hợp (NCR) để xử lý.
 Các hình thức xử lý sản phẩm/dịch vụ không phù hợp bao gồm: Hội chẩn lại, trả lại
nhà cung cấp (thuốc, vật tư…), loại bỏ hoặc các hình thức khác.
 Riêng hình thức xử lý loại bỏ và trả lại nhà cung cấp phải được phê duyệt bởi Ban
Giám Đốc.
V. PHỤ LỤC:
 Báo cáo dịch vụ/sản phẩm không phù hợp (NCR) BM01/QT06-TCCB
 Sổ theo dõi dịch vụ/sản phẩm không phù hợp BM02/QT06-TCCB
 Phụ Lục: Các sự không phù hợp thường gặp PL01/QT06-TCCB

‾‾‾‾‾‾‾‾‾
Ký hiệu : QT04-BGĐ Long Xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009
QUY TRÌNH
KHẮC PHỤC, PHÕNG NGỪA, CẢI TIẾN
Biên Soạn Phê Duyệt

Giám Đốc
TS BS Nguyễn Ngọc Rạng TS.BS Nguyễn Văn Sách

I. MỤC ĐÍCH:
Thủ tục là cơ sở để tiến hành thực hiện cải tiến cách thức thực hiện công việc,
hoạt động tại các bộ phận trong toàn Bệnh viện để nâng cao hiệu quả công việc thông
qua việc ngăn chặn hoặc làm giảm các vấn đề không phù hợp lặp đi lặp lại, làm giảm
tình hình khiếu nại của khách hàng, hạn chế việc phát sinh các sản phẩm kém chất
lượng...

Ap dụng cho mọi hoạt động trong hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh viện.

8.5
IV. ĐỊNH NGHĨA:
- Hành động khắc phục:
Là việc truy tìm ra nguyên nhân đã để xảy ra một sự cố, một yếu kém nào đó
(còn được gọi là sự không phù hợp) làm ảnh hưởng đến hoạt động hoặc gây thiệt
hại cho Bệnh viện. Từ đó đề ra biện pháp nhằm triệt tiêu nguyên nhân đó khiến
cho sự không phù hợp tương tự không còn lặp lại.
- Hành động phòng ngừa:
Là việc truy tìm nguyên nhân khiến cho một sự không phù hợp có thể xảy ra
trong thực tế, từ đó đề ra biện pháp để triệt tiêu nguyên nhân khiến cho sự không
phù hợp không thể xảy ra trong thực tế.
- Hành động cải tiến:
Là việc chỉ ra các điểm không thực sự hiệu quả trong cách làm hiện nay, từ đó
đưa ra một cách làm mới được cho là hợp lý và hiệu quả hơn.
- Phiếu CAR: (viết tắt của từ Correcive Action Request)
Được gọi là phiếu yêu cầu khắc phục phòng ngừa cải tiến (KP-PN-CT)
V. NỘI DUNG:
1. Phát hành phiếu CAR – yêu cầu thực hiện hành động KP-PN-CT:
a) Phiếu CAR sẽ được phát hành trong những trường hợp sau đây:
- Có một công việc yếu kém nào đó được xảy ra mang tính chất lập đi lập lại
nhiều lần.
- Tình hình khiếu nại của khách hàng xảy ra nhiều, hoặc có một dạng khiếu nại
nào đó xảy ra nhiều lần, hoặc có một khiếu nại nghiêm trọng.
- Tình hình chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh phát sinh nhiều sai sót, hoặc có
sự cố nghiêm trọng.
- Khi phân tích các dữ liệu cho thấy kết quả công việc không đáp ứng (hoặc có
nguy cơ không đáp ứng) các yêu cầu của Bệnh viện.
- Các trường hợp khác do CB-NV trong Bệnh viện xác định.
b)Bất cứ CB-NV nào nếu phát hiện thấy sự không phù hợp nằm trong những vấn
đề được nêu trên tại bộ phận mình hoặc của bộ phận khác, cần báo cáo ngay với
người quản lý trực tiếp của mình biết để lập phiếu CAR theo biểu mẫu BM01-
QT04-BGĐ.
c)Trưởng bộ phận tiến hành lập phiếu CAR ghi đầy đủ các nội dung sau: bộ phận
nào phát hành, phát hành đến đâu, căn cứ nào để phát hành, nội dung sự không
phù hợp được phát hiện là gì. Sau đó chuyển cho Thư ký ISO để chuyển đến bộ
phận có sự không phù hợp phân tích nguyên nhân.
2. Phân tích nguyên nhân & đề xuất biện pháp KP-PN-CT:
Trưởng bộ phận có sự không phù hợp, nhận được phiếu CAR tiến hành phân
tích nguyên nhân và đề xuất biện pháp khắc phục hoặc phòng ngừa cũng như chỉ
định người thực hiện, thời gian phải hoàn tất (biện pháp khắc phục hoặc phòng ngừa
phải tương ứng với nguyên nhân dẫn đến sự không phù hợp). Ví dụ:
a) Nếu nguyên nhân là do con người không hiểu hoặc không biết cách làm thì
biện pháp khắc phục hoặc phòng ngừa tương ứng phải là huấn luyện, đào tạo
hay kèm cặp chỉ bảo.
b) Nếu nguyên nhân do máy móc thiết bị hay hư hỏng đột xuất thì biện pháp
khắc phục hoặc phòng ngừa phải là thay thế thiết bị hoặc tăng cường bảo trì...
c) Nếu nguyên nhân do con người mà biện pháp khắc phục hoặc phòng ngừa là
sửa máy móc thiết bị là không hợp lý.
d) Phiếu CAR sau khi phân tích xong phải trả về Phòng KHTH để trình Ban
Giám đốc xem xét.
3. Xem xét & phê duyệt:
Ban Giám Đốc xem xét sự không phù hợp được phát hiện, nguyên nhân do
bộ phận có sự không phù hợp xác định có hợp lý hay không, các biện pháp khắc
phục hoặc phòng ngừa do bộ phận đề xuất có thích hợp để loại bỏ được nguyên nhân
gây ra sự không phù hợp hay không:
a) Nếu hợp lý (nguyên nhân được xác định là đúng và biện pháp khắc phục hoặc
phòng ngừa có thể loại bỏ được nguyên nhân): phê duyệt cho thực hiện.
b) Nếu không hợp lý (nguyên nhân không đúng hoặc biện pháp khắc phục hoặc
phòng ngừa không loại được nguyên nhân): trao đổi lại với người đề xuất để
quyết định.
c) Nếu sự không phù hợp được phát hiện là không đến mức độ phải phát hành
phiếu CAR: trao đổi lại với người đề xuất hành động để quyết định.
d) Các phiếu CAR sau khi được Ban Giám Đốc phê duyệt sẽ chuyển về cho Thư
ký ISO quản lý.
4. Đánh số và kiểm soát việc thực hiện:
a) Thư ký ISO tiến hành đánh số thứ tự các phiếu CAR. Số thứ tự được đánh
liên tục theo năm.
Ví dụ: Phiếu đầu tiêu của năm 2009 được đánh là 01-2009.
b) Sau khi đánh số sẽ cập nhật nội dung phiếu CAR vào sổ theo dõi CAR, biểu
mẫu BM02-QT04-BGĐ.
c) Sau đó photo phiếu CAR này chuyển cho người có trách nhiệm thực hiện
hành động khắc phục hoặc phòng ngừa biết để tiến hành thực hiện. Bản gốc
của phiếu CAR được Phòng KHTH lưu giữ.

5. Giám sát việc thực hiện:
Khi hết thời hạn thực hiện hành động khắc phục hoặc phòng ngừa, Thư ký
ISO tiến hành kiểm tra kết quả thực hiện. Ghi nhận đầy đủ kết quả vào phần giám sát
của phiếu CAR và đánh giá xem kết quả đó đạt yêu cầu hay không.
a) Nếu đạt : Đánh dấu vào phần thoả mãn và kết thúc phiếu CAR.
b) Nếu không đạt : Đánh dấu vào phần không thoả mãn và phát hành
phiếu CAR mới (ghi rõ số thứ tự của phiếu CAR mới vào phần giám sát
vào phiếu CAR cũ) trình tự thực hiện phiếu CAR này giống như khi phát
hành phiếu CAR mới.
6. Lưu hồ sơ:
Các hồ sơ liên quan đến hành động khắc phục - phòng ngừa - cải tiến như
phiếu CAR và phiếu theo dõi CAR được lưu trữ và kiểm soát theo thủ tục kiểm soát
hồ sơ.
V. PHỤ LỤC:
1. Phiếu yêu càu hành động khắc phục-phòng ngừa BM01-QT04-BGĐ
2. Sổ theo dõi phiếu CAR BM02-QT04-BGĐ

‾‾‾‾‾‾‾‾‾
Ký hiệu : QT08-BGĐ Long Xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009
QUI TRÌNH ĐÁNH GIÁ NỘI BỘ

I. MỤC ĐÍCH:
Qui trình này qui định cách thức tổ chức hoạt động đánh giá nội bộ tại Bệnh viện,
nhằm phát hiện kịp thời các điểm không phù hợp, cũng như các công việc có thể
cải tiến nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động.
Ap dụng đối với các bộ phận thuộc hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh viện.
8.2.2
IV. NỘI DUNG:
1. Lập kế hoạch đánh giá:
a) Hoạt động đánh giá nội bộ được tổ chức theo định kỳ tối thiểu 01 năm / 01 lần. Ngoài
ra nếu thấy cần thiết Ban Giám Đốc sẽ chỉ định tổ chức các cuộc đánh giá nội bộ đột
xuất.
b) Tùy thuộc vào tình hình kế hoạch hoạt động của Bệnh viện, Thư ký ISO lựa chọn thời
điểm thích hợp nhất tiến hành lập kế hoạch đánh giá nội bộ theo biểu mẫu
BM01/QT08-BGĐ, kế hoạch đánh giá cần lập trước thời điểm dự kiến đánh giá tối
thiểu 7 ngày. Khi lập kế hoạch cần chú ý đến tình trạng, tầm quan trọng của bộ phận
được đánh giá và kết quả của cuộc đánh giá lần trước.
c) Kế hoạch đánh giá phải xác định rõ:
 Các bộ phận được đánh giá.
 Các điều khoản cần đánh giá cho từng bộ phận.
 Chuyên gia chịu trách nhiệm đánh giá cho từng bộ phận.
 Thời gian dự kiến đánh giá (từ mấy giờ đến mấy giờ).
2. Trình duyệt:
Đại diện lãnh đạo hoặc Ban Giám Đốc xem xét kỹ nội dung kế hoạch đánh giá chất
lượng:
 Nếu thấy hợp lý: Phê duyệt kế hoạch cho tiến hành đánh giá.
 Nếu không hợp lý: Trao đổi lại với Thư ký ISO để điều chỉnh lại trước khi
phê duyệt.
3. Chuẩn bị đánh giá:

a) Thư ký ISO tiến hành photo kế hoạch đánh giá chuyển cho các bộ phận được đánh giá
và các chuyên gia chịu trách nhiệm đánh giá biết để chuẩn bị.

b) Bộ phận được đánh giá sau khi nhận được kế hoạch phải:
o Kiểm tra lại trước tình hình áp dụng hệ thống quản lý chất lượng tại bộ phận mình.
o Chuẩn bị trước các hồ sơ liên quan để cung cấp bằng chứng cho chuyên gia khi
đánh giá.
o Trưởng bộ phận sắp xếp công việc để khi tiếp chuyên gia đánh giá tại bộ phận
mình không phải giải quyết các công việc thường nhật.
c) Chuyên gia đánh giá khi nhận được kế hoạch đánh giá phải:
o Nghiên cứu trước các điều khoản của tiêu chuẩn ISO, các tài liệu qui định của
ngành (tài liệu bên ngoài) và tài liệu của Bệnh Viện (tài liệu nội bộ) liên quan đến
hoạt động của bộ phận được đánh giá.
o Lập trước các câu hỏi thích hợp khi đánh giá cho từng điều khoản.
o Bố trí công việc thường nhật hợp lý để không ảnh hưởng khi tham gia đánh giá.
d) Thư ký ISO:
o Photo các phiếu đánh giá nội bộ và phát cho các chuyên gia đánh giá.
4. Thực hiện đánh giá:
a) Trước khi tiến hành đánh giá, đại diện lãnh đạo sẽ tổ chức họp khai mạc với các
chuyên gia đánh giá và trưởng các bộ được đánh giá để thông báo mục đích, phạm vi
và các hoạt động được đánh giá.
b) Chuyên gia đánh giá tiến hành cuộc đánh giá theo cách thức sau:
Sử dụng phiếu đánh giá nội bộ BM02/QT08-BGĐ đã chuẩn bị sẵn các câu hỏi để
kiểm tra các bằng chứng khách quan được cung cấp và ghi vào phiếu đánh giá những
ý kiến như là: Chấp nhận (Yes), Không chấp nhận (No), Không áp dụng (NA: Non
Applicable), nhận xét (NX) và các lý do tương ứng trong cột ghi chú (đối với trường
hợp không chấp nhận).
c) Khi thực hiện đánh giá, các chuyên gia tìm kiếm các bằng chứng khách quan để chỉ ra
liệu các hoạt động được đánh giá có phù hợp các yêu cầu của hệ thống quản lý chất
lượng đã lập thành văn bản, các yêu cầu chính đáng của khách hàng, các yêu cầu của
luật định có liên quan và các yêu cầu của TCVN ISO 9001 và tính hiệu lực của hệ
thống. Bằng chứng được thu thập thông qua việc quan sát, phỏng vấn và xem xét các
hồ sơ.
d) Kết thúc đánh giá, chuyên gia đánh giá và bộ phận được đánh giá xem xét kết quả
đánh giá, làm rõ những điểm nghi vấn để thống nhất kết quả đánh giá.
e) Kết thúc chương trình đánh giá, Đại diện lãnh đạo sẽ tổ chức họp bế mạc cùng với các
chuyên gia đánh giá và Trưởng các bộ phận được đánh giá, thông báo kết quả đánh
giá, nhận định những điểm mạnh, điểm yếu hiện nay của từng bộ phận cũng như toàn
Bệnh viện, đồng thời chỉ đạo các đơn vị những công việc cần chú ý trong thời gian tới.
f) Thư ký ISO lập báo cáo tóm tắt kết quả đánh giá nội bộ theo biểu mẫu BM03/QT08-
BGĐ.
5. Thực hiện hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến:
a) Những điểm không phù hợp phát hiện trong quá trình đánh giá, Thư ký ISO sẽ phát
hành phiếu CAR “Yêu cầu hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến” theo Qui trình
Khắc Phục-Phòng Ngừa-Cải Tiến QT10-BGĐ. Kết quả đánh giá và các phiếu CAR
(nếu có) sẽ thông báo cho bộ phận được đánh giá.
b) Các Phiếu CAR và phiếu đánh giá nội bộ sẽ được Thư ký ISO lưu trữ bản gốc và photo
chuyển cho các Trưởng bộ phận liên quan biết để thực hiện.
6. Giám sát việc thực hiện:
a) Căn cứ vào kết quả đánh giá và các phiếu CAR đã phát hành, Thư ký ISO chịu trách
nhiệm đôn đốc các bộ phận tiến hành khắc phục và giám sát kết quả thực hiện.
b) Nếu đơn vị nào không thực hiện tốt hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến theo
yêu cầu, nếu đã nhắc nhở nhưng vẫn không có chuyển biến thì phải báo cáo ngay cho
Đại diện lãnh đạo hoặc Ban Giám đốc để có biện pháp chỉ đạo kịp thời.
c) Sau khi hoàn tất các hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến, Thư ký ISO ghi nhận
kết quả vào báo cáo tóm tắt kết quả đánh giá nội bộ để tổng hợp báo cáo cho Ban
Giám đốc trong cuộc họp xem xét của lãnh đạo.
7. Lưu hồ sơ kết quả đánh giá:
Các hồ sơ liên quan đến hoạt động đánh giá nội bộ như: kế hoạch đánh giá,
phiếu kiểm tra và báo cáo tóm tắt kết quả đánh giá nội bộ phải được lưu giữ và
kiểm soát theo Qui Trình Kiểm Soát Hồ Sơ.
V. PHỤ LỤC:
1. Kế hoạch đánh giá BM01/QT08-BGĐ
2. Phiếu đánh giá nội bộ BM02/QT08-BGĐ
3. Báo cáo tóm tắt BM03/QT08-BGĐ
Biên Soạn Phê Duyệt

Giám Đốc
TS BS Nguyễn Ngọc Rạng TS BS Nguyễn Văn Sách

‾‾‾‾‾‾‾‾‾
BM01/QT08-BGĐ Long xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009
KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ NỘI BỘ
Thời gian dự kiến: 19-20 /05/2009
Những điều khoản chung được đánh giá tại tất cả các bộ phận:
4.2.2 – Sổ tay chất lượng 6.2.2 – Năng lực, nhận thức và đào tạo
4.2.3 – Kiểm soát tài liệu 6.4 – Môi trường làm việc
4.2.4 – Kiểm soát hồ sơ 8.2.2 – Đánh giá nội bộ
5.3 – Chính sách chất lượng 8.2.3 – Theo dõi và đo lường quá trình
5.4.1 – Mục tiêu chât lượng 8.4 – Phân tích dữ liệu
5.5.1 – Trách nhiệm, quyền hạn 8.5 – khắc phục, phòng ngừa và cải tiến
5.5.3 – Trao đổi thông tin nội bộ;
Họp khai mạc: từ 08h30 --> 09h00 ngày 19/05/2009 (thành phần gồm Ban Giám Đốc, trưởng
phó các khoa phòng)
Họp bế mạc: từ 15h30 --> 16h30 ngày 20/05/2009
Bộ phận Chuyên gia Thời
được Điều khoản/ nội dung đánh giá
đánh giá đánh giá gian
4.1 Yêu cầu chung của hệ thống quản lý chất lượng Trần Kế Việt 19/05
5.1 Cam kết của Lãnh đạo BS Nguyễn Trường 9h11h
5.2 Hướng vào khách hàng Giang
5.4.2 Hoạch định hệ thống quản lý chất lượng CN Huỳnh thị Mỹ
Ban Thanh
Giám Đốc 5.5.2 Đại diện Lãnh Đạo
5.6 Xem xét của Lãnh Đạo
6.1 Cung cấp nguồn lực
8.1 Khái quát quá trình đo lường, phân tích và cải
tiến
7.1 Hoạch định việc tạo sản phẩm Trần Kế Việt 19/05
7.3 Thiết kế và phát triển BS Nguyễn Trường 9h11h
7.5.1 Kiểm soát sản xuất và cung cấp dịch vụ Giang
7.5.2 Xác nhận giá trị sử dụng của các quá trình sản YS Bùi Lương Ngọc
Phòng xuất và cung cấp dịch vụ
KHTH 7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc
7.5.4 Tài sản khách hàng
7.5.5 Bảo toàn sản phẩm
8.2.4 Theo dõi và đo lường sản phẩm
8.3 Kiểm soát sản phẩm không phù hợp
Phòng Tổ 6.2.2 Năng lực, nhận thức và đào tạo Trần Kế Việt 19/05
Chức 6.3 Cơ sở hạ tầng BS Dương quốc 9h11h

Cán bộ 7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc Hiền
7.5.5 Bảo toàn sản phẩm BS Phan Quốc Hùng
8.2.3 Theo dõi và đo lường các quá trình
8.3 Kiểm soát sản phẩm, dịch vụ không phù hợp
7.1 Hoạch định việc tạo sản phẩm, dịch vụ (chăm Trần Kế Việt 19/05
sóc, thực hiện y lệnh) BS Trương Triều 9h11h
7.2.3 Trao đổi thông tin với khách hàng Phong
7.5.1 Kiểm soát các quá trình cung cấp dịch vụ BS Trương thị Thúy
(chăm sóc người bệnh, thực hiện y lệnh) Lan
Phòng 7.5.2 Xác nhận giá trị sử dụng của các quá trình
Điều cung cấp dịch vụ (chăm sóc và thực hiện y lệnh)
Dưỡng
7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc
8.2.1 Thỏa mãn khách hàng
7.5.1 Kiểm soát sản xuất và cung cấp dịch vụ Trần Kế Việt 19/05
7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc DS Lê Thanh Trúc 1516h
Phòng
7.5.5 Bảo toàn sản phẩm DS Phạm Thị Bích
TCKT
8.2.4 Theo dõi và đo lường sản phẩm Thủy
6.3 Cơ sở hạ tầng Trần Kế Việt 19/05
7.5.1 Kiểm soát sản xuất và cung cấp dịch vụ CN bùi Thanh 1516h
7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc Phong
Phòng YS Nguyễn thị Kim
VTYT Cương
7.5.1 Kiểm soát sản xuất và cung cấp dịch vụ BS Đinh Xuân Thu 1516h
7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc BS Trần Thế Hài
Phòng
HCQT
7.1 Hoạch định việc tạo sản phẩm, dịch vụ CN Trương Kim 1516h
7.4.2 Thông tin mua hàng Thúy
Khoa CN Huỳnh Duy
7.4.3 Kiểm tra xác nhận sản phẩm mua vào
Dược Khâm
7.5.1 Kiểm soát sản xuất và cung cấp dịch vụ
7.6 Kiểm soát phương tiện theo dõi và đo lường
7.1 Hoạch định việc tạo sản phẩm, dịch vụ (khám, Trần Kế Việt 20/05
điều trị và chăm sóc) BS Huỳnh Minh 9h11h
7.2.1 Xác định các yêu cầu liên quan đến sản phẩm, Điện
dịch vụ BS Trương Minh
7.2.2 Xem xét các yêu cầu liên quan đến sản phẩm, Thạch
dịch vụ
7.2.3 Trao đổi thông tin với khách hàng
7.5.1 Kiểm soát các quá trình cung cấp dịch vụ
Khoa khám, điều trị và chăm sóc
Khám 7.5.2 Xác nhận giá trị sử dụng của các quá trình
Bệnh cung cấp dịch vụ khám và điều trị
7.1 Hoạch định việc tạo sản phẩm, cung cấp dịch vụ Trần Kế Việt 20/05
7.2.1 Xác định các yêu cầu liên quan đến sản phẩm, BS Nguyễn Duy 9h11h
dịch vụ Tân
7.2.2 Xem xét các yêu cầu liên quan đến sản phẩm, KS Nguyễn Trần
dịch vụ Phương
7.2.3 Trao đổi thông tin với khách hàng
Khoa
7.5.1 Kiểm soát sản xuất và cung cấp dịch vụ
Chẩn
đoán hình 7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc
ảnh 7.5.4 Tài sản khách hàng

điều trị, chăm sóc và công tác CNK) BS Huỳnh Thị Mỹ 9h11h
7.2.3 Trao đổi thông tin với khách hàng Thanh
7.5.1 Kiểm soát các quá trình cung cấp dịch vụ CN Nguyễn thị Phi
(khám, điều trị, chăm sóc và công tác CNK) Yến
7.5.2 Xác nhận giá trị sử dụng của các quá trình sản
Khoa
xuất và cung cấp dịch vụ
Chống
Nhiễm 7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc
Khuẩn 7.5.4 Tài sản khách hàng
điều trị, chăm sóc và công tác CNK) BS Đỗ thị Bích Nga 9h11h
7.2.3 Trao đổi thông tin với khách hàng DS Võ xuân Bửu
(khám, điều trị, chăm sóc và công tác CNK)
Khoa
xuất và cung cấp dịch vụ
Phẫu
thuật Gây 7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc
mê 7.5.4 Tài sản khách hàng
điều trị và chăm sóc) BS Phạm Chí Hiền 9h11h
7.2.3 Trao đổi thông tin với khách hàng BS Lê Thị Sang
khám, điều trị và chăm sóc
Khoa xuất và cung cấp dịch vụ
Tâm thần 7.5.3 Nhận biết và xác định nguồn gốc
Ghi chú: - Các trưởng bộ phận và nhân viên có liên quan phải sắp xếp công việc dành
thời gian tiếp đoàn đánh giá.

- Các thành viên tham gia đánh giá phải bám sát chuyên gia chính trong quá trình đánh
giá để nâng cao kỹ năng đánh giá.
Ngày 25 tháng 03 năm 2009
PHÊ DUYỆT NGƯỜI LẬP
TS BS Nguyễn Văn Sách : BS Phan Quốc Hùng

‾‾‾‾‾‾‾‾‾
Ký hiệu : QT09-BGĐ Long xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009
QUY TRÌNH PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

I. MỤC ĐÍCH:
Xác định rõ các loại dữ liệu cần phân tích, trách nhiệm và tần suất phân tích để đánh
giá các đặc tính, xu hướng, mức độ và hiệu quả của các quá trình khám và điều trị tại
Bệnh Viện.

Áp dụng đối với các bộ phận thuộc hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh Viện.

8.4
IV. NỘI DUNG:

1. Xác định dữ liệu cần phân tích & trách nhiệm thực hiện :
- Ban Giám Đốc, trưởng các khoa/ phòng xác định các dữ liệu cần phân tích, các
công cụ thống kê có thể sử dụng, tần suất thực hiện và trách nhiệm thống kê phân tích cho
từng loại dữ liệu làm căn cứ đánh giá kết quả & hiệu quả hoạt động của Bệnh viện. Các dữ
liệu cần phân tích thể hiện tại phụ lục 1.
- Định kỳ 1 năm / 1 lần trong cuộc họp Xem xét của lãnh đạo hoặc khi có phát sinh
nhu cầu Giám Đốc & ĐDLĐ xem xét lại các dữ liệu đang phân tích và điều chỉnh lại
những dữ liệu đang phân tích (nếu cần) theo hướng: Bổ sung thêm những dữ liệu cần thiết
hoặc loại bỏ đi những dữ liệu đang phân tích nhưng không cần thiết.
- Kết quả điều chỉnh lại sẽ được thể hiện rõ trong phụ lục 1.
2. Thu thập dữ liệu & phân tích :
- Người được phân công phân tích có trách nhiệm phải tổ chức thu thập, thống kê
các dữ liệu liên quan về lĩnh vực cần phân tích. Đảm bảo tính đầy đủ và liên tục của dữ
liệu để kết quả thể hiện đúng với thực tế.

- Đến thời hạn theo qui định phải tiến hành phân tích để đánh giá kết quả thực hiện
dựa trên các yếu tố:
+ Mức độ đạt được so với chuẩn mực hoặc mục tiêu đặt ra.
+ Xu hướng đang có chiều hướng tốt hay không tốt.
+ Sự dao động về kết quả của từng kỳ là nhiều hay ít.
- Từ kết quả phân tích trên, tiến hành nhận định các nguyên nhân chủ quan và khách
quan dẫn đến kết quả đó.
- Đề xuất các biện pháp khắc phục, phòng ngừa, cải tiến có thể thực hiện trong thời
gian tới để cải tiến hơn nữa các kết quả đã đạt được.
- Các dữ liệu sau khi đã phân tích xong phải được chuyển lên cho Ban Giám Đốc
chậm nhất sau 7 ngày, kể từ ngày đến thời hạn phân tích.
3. Trình duyệt :
- Ban Giám Đốc xem xét các báo cáo phân tích dữ liệu để đánh giá các vấn đề sau:
+ Tính chính xác của dữ liệu.
+ Sự hợp lý của nội dung phân tích.
+ Sự cần thiết phải thực hiện các hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến theo
đề xuất.
- Nếu thấy hợp lý: có ý kiến chỉ đạo thực hiện cụ thể và phê duyệt cho thực hiện.
- Nếu thấy chưa hợp lý: trao đổi lại với người báo cáo, yêu cầu chỉnh sửa lại những
điểm chưa hợp lý trước khi phê duyệt.
- Các báo cáo phân tích được chuyển về cho thư ký Ban ISO để tổng hợp và chuyển
cho các nhân sự được chỉ định thực hiện hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến theo
chỉ đạo.
4. Tiến hành khắc phục, phòng ngừa, cải tiến :
- Người được giao nhiệm vụ thực hiện hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến
tiến hành :
+ Đúng các hành động được chỉ đạo.
+ Đúng thời gian đã được phê duyệt.
- Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn phải phải báo kịp thời cho Ban Giám
Đốc hoặc trưởng bộ phận.
- Sau khi thực hiện khắc phục, phòng ngừa, cải tiến hoàn tất phải báo cho thư ký Ban
ISO để kiểm tra lại kết quả.
5. Đánh giá kết quả & tổng hợp báo cáo:
- Thư ký Ban ISO tiến hành kiểm tra lại kết quả thực hiện các hành động khắc phục,
phòng ngừa, cải tiến, đối chiếu với mục tiêu cần phải đạt theo chỉ đạo của Ban Giám Đốc:
+ Nếu đạt yêu cầu: tổng hợp trình Ban Giám Đốc.
+ Nếu không đạt: trao đổi lại người thực hiện xem có cần thực hiện bổ sung hoặc
điều chỉnh kết quả trước khi trình cho Ban Giám Đốc.

- Kết quả phân tích và các hành động khắc phục, phòng ngừa, cải tiến đã được thực
hiện, người chịu trách nhiệm phân tích sẽ tổng hợp và báo cáo trong cuộc họp xem xét của
lãnh đạo theo định kỳ.
V. PHỤ LỤC:
 Phụ lục 1
 Báo cáo phân tích dữ liệu BM01/QT09-BGĐ

PHỤ LỤC 1
BỆNH VIỆN ĐA KHOA Số:

TRUNG TÂM AN GIANG BÁO CÁO SẢN PHẨM/ DỊCH VỤ
KHÔNG PHÙ HỢP (NCR) Ngày:
1. Nội dung không phù hợp:
2. Tài liệu liên quan (nếu có):
3. Nguyên nhân (nếu cần):
Người lập:
4. Hình thức xử lý:  Làm lại Nhân nhượng Trả lại nhà cung cấp
Hình thức khác Hạ cấp Loại bỏ
- Ghi chú:(Mô tả cụ thể cách thức xử lý)
- Người duyệt hình thức xử lý: Ngày:
56
- Người thực hiện: Ngày hoàn thành:
- Phân công người giám sát:
- Hành động khắc phục và phòng ngừa: Có  Không 

5. Giám sát:Thỏa mãn Không thỏa mãn. Lập báo cáo mới số:
- Ghi chú (Mô tả bằng chứng việc giám sát):
Người giám sát: Ngày:

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SOÅ THEO DOÕI SAÛN PHAÅM/DÒCH VUÏ KHOÂNG PHUØ HÔÏP
TRUNG TÂM AN GIANG
Boä phaän:.....................
BP coù Boä phaän Thôøi Pheâ Keát quaû xöû lyù
NCR
Ngaøy Noäi Dung Khoâng Phuø Hôïp SP, Hình thöùc xöû lyù xöû lyù haïn HT duyeät
soá
DVKPH

SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VỆN ĐA KHOA
TRUNG TÂM AN GIANG
KIỂM SOÁT SẢN PHẨM/DỊCH VỤ KHÔNG PHÙ HỢP THƯỜNG GẶP
Người chịu
Người ra quyết
Bộ phận SP/DV không phù hợp gặp phải Cách xử lý trách nhiệm Hồ sơ liên quan
định xử lý
thực hiện
Khoa Dược -Thuốc quá hạn, hạn dùng ngắn, kém -Trả lại NCC -Thủ kho TK. Dược -Biên bản hoàn
chất lượng, thuốc bể vỡ, thuốc không trả thuốc
phù hợp.
-Hư hỏng do bảo quản kém (nội bộ) -Hủy bỏ -Tổ kiểm tra quy -Biên bản hủy
chế dược thuốc
- Hoá chất quá hạn sử dụng, hạn dùng - Trả lại NCC - Thủ Khoa - TK. Dược - Biên bản hoàn
quá ngắn. trả
- Hoá chất hư hỏng do bảo quản kém - Hủy bỏ - Tổ kiểm tra qui - Biên bản hủy
chế dược
Phòng Hành -Thiết bị-vật tư không đạt chất lượng, -Trả lại -Tổ kiểm tra -Ban Giám đốc Biên bản kiểm
chánh- Tổ không đúng chủng loại, quy cách … thiết bị hành -TP. HCTC tra thiết bị
chức theo mẩu. chính BV
-Xe chuyển viện, dịch vụ trục trặc,
thiếu trang thiết bị ...
Khoa Dược -Dụng cụ không đồng chủng loại -Trả lại Nhà cung cấp TK Dược Hồ sơ bảo trì
-Chưa có bảo hành -Bổ sung
-Máy hoạt động không ổn định -Sửa chữa

Người chịu
Người ra quyết
định xử lý
thực hiện
Khoa Chống Dụng cụ y tế xử lý tiệt khuẩn chưa đạt. Thực hiện lại đúng Nhân viên Khoa TK.CNK Sổ giao nhận
nhiểm khuẩn qui trình, đúng thao CNK dụng cụ
tác kỹ thuật
Đồ vải giặt chưa sạch Giặt lại theo đúng Nhân viên Khoa TK.CNK Sổ giao nhận đồ
qui trình CNK vải
Khoa Xét -Hoá chất kém chất lượng, quá hạn sử -Trả lại Khoa Dược -Khoa XN TK. XN Sổ hoàn trả
nghiệm dụng thuốc-hoá chất
-Trang thiết bị hư hỏng, không chuẩn -Báo khoa Dược -Nhân viên
bảo trì máy, định TBYT
chuẩn máy
-Kết quả xét nghiệm không đạt -Thực hiện lại -Nhân viên Khoa - Sổ sai sót
XN chuyên môn
Khoa Khám -Y dụng cụ cấp cứu bị hỏng, trục trặc
-Báo khoa Dược -Khoa khám TK. KB - Hồ sơ bảo trì
bệnh sửa, phục hồi bệnh kết hợp P.
HCQT
-Thuốc quá hạn, gần hạn dùng, kém -Trả lại Khoa dược -KKB, K.Dược - Biên bản hoàn
chất lượng. trả thuốc.
-Chẩn đoán sai bệnh - Hội chẩn - TK.Khám Bệnh - Sổ hội chẩn
Phòng Điều -Thao tác chăm sóc sai -Điều trị nội khoa
-Điều dưỡng -BS trưởng Biên bản tại
dưỡng -Hộ lý khoa khoa
-Dụng cụ, trang thiết bị … hư hỏng, -Trả lại nơi cung -ĐD trưởng khoa -BS-ĐD trưởng
cũ, kém chất lượng cấp (nội bộ) khoa, BS
trưởng khoa

Người chịu
Người ra quyết
định xử lý
thực hiện
Khoa Chẩn -Phim ảnh không đủ chất lượng -Trả lại -Trưởng khoa Trưởng khoa - Sổ theo dõi
đoán hình -Máy hư, kém chất lượng chẩn đoán -Sửa chữa, thay thế -NV thao tác phim hư
ảnh máy
-Chẩn đoán sai bệnh - Chẩn đoán lại -NCC - Sổ sai sót
chuyên môn
Khoa Lâm - Thuốc hư, quá hạn Trả lại khoa Dược
Trương khoa, Trưởng khoa
sàng NV thao tác
máy, NCC
- Điều trị không đúng theo phác đồ - Thực hiện đúng - Nhân viên
phác đồ Khoa
- Sổ sai sót
- Máy móc hư, hoạt động không ổn - Báo khoa Dược chuyên môn
định sửa chữa

Sở Y Tế An Giang
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG TÂM AN GIANG PHIẾU ĐÁNH GIÁ NỘI BỘ
Bộ phận được đánh giá: ........................................ Ngày đánh giá: ................................. Chuyên gia đánh giá: ........................................
Điều khoản Yêu cầu hoặc câu hỏi Kết Luận Ghi chú
Ghi chú: Chấp nhận (Yes) Không chấp nhận (No) Không áp dụng (NA) Nhận xét (NX)

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG TÂM AN GIANG
BÁO CÁO TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG NỘI BỘ
Ngày: …………/………./………………………..
Người lập báo cáo: ....................................................... Thời gian đánh giá: ........................................ Lần đánh giá: .................................
Kết quả khắc

Kết quả đánh giá
Bộ phận phục
Biện pháp thực hiện
được đánh Không Không Ghi chú
giá Nhận Nhận tiếp theo
Nội dung phù phù
xét xét
hợp hợp
TCCB ……… 3 5 2 3

PHỤ LỤC
S
Công cụ thống
T Loại dữ liệu Trách nhiệm Thời gian
T kê có thể sử dụng
1. Khiếu nại của bệnh nhân/khách hàng P.Điều Dưỡng 1 quí /1 lần - BĐ Pareto
2. Kết quả thăm dò ý kiến BN/KH P.Điều Dưỡng 1 tháng /1 lần - ……
Phản hồi của BN/KH qua họp hội đồng P.Điều Dưỡng - BĐ phân vùng
3. 1 tháng /1 lần - BĐ Line
người bệnh hoặc hộp thư góp ý
4. Các khen thưởng từ cơ quan ban ngành P.KHTH 1 năm/1 lần - BĐ Cột
-
Kết quả thực hiện chỉ tiu giường bệnh Trưởng Khoa
5. 1 tháng /1 lần
P.KHTH
Số lượt bệnh nhân khám, điều trị nội và Trưởng Khoa
ngoại trú. P.KHTH
7. Tỉ lệ chẩn đoán sai, điều trị sai P.KHTH 1 tháng /1 lần
8. Tình hình hoạt động của máy móc thiết bị Khoa Dược 6 tháng/1 lần
9. Tình hình tuyển dụng, đào tạo nhân sự P.HC-QT 1 năm/1 lần
10. Tình hình nhà cung cấp Khoa Dược 1 quí /1 lần
11. Tình hình thu viện phí Phòng Kế toán 1 tháng /1 lần
12. Tình hình cung ứng thuốc cho các khoa Khoa Dược 1 quí /1 lần
Kết quả công tác vô khuẩn: giặt đồ vải, vệ Khoa CNK
sinh dụng cụ,…
Tình hình xét nghiệm: số lượng, chất Khoa Xét
lượng, hóa chất... Nghiệm

Tình hình CĐHA: số lượng, chất lượng, Khoa CĐHA
phim, hóa chất...
16. Kết quả thực hiện mục tiêu chất lượng Trưởng bộ phận Theo chu kỳ báo
cáo của MTCL
17. Kết quả đánh giá nội bộ ĐDLĐ 1 năm/1 lần
18. Hành động KP-PN-CT ĐDLĐ 1 năm/1 lần
19. Họp xem xét của lãnh đạo ĐDLĐ 1 năm/1 lần

1-Iso - Ban Giam

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1-Iso - Ban Giam

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập–Tự do–Hạnh phúc

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 1/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 4/68

SỔ TAY CHẤT LƯỢNG

Biên soạn Phê duyệt

TS BS. NGUYỄN NGỌC RẠNG TS. BS. NGUYỄN VĂN SÁCH

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 5/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 6/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 7/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 8/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 9/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 10/68

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 11/68

DÒCH VUÏ KHAÙM CHÖÕA BEÄNH–(ÑK7)

ISO 9001-BGĐ Ngày ban hành: 25/03/2009 Trang 12/68

Tài liệu tham khảo

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:13 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:14 /68

5.5. Trách nhiệm quyền hạn và trao đổi thông tin

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:17 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:18 /68

6.2. Nguồn nhân lực

6.2.2. Năng lực, nhận thức và đào tạo

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:19 /68

6.4. Môi trường làm việc

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:20 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:21 /68

7.3. Thiết kế và phát triển

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:23 /68

7.5. Khám, chẩn đoán và điều trị.

Tài liệu tham khảo

7.5.3. Nhận dạng và truy nguyên.

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:27 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:30 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:31 /68

Tài liệu tham khảo.

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:32 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:33 /68

Số: MTCV01-BGĐ Long Xuyên, ngày 25 tháng 03 năm 2009

BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC

Biên Soạn Phê duyệt

TS BS Nguyễn Ngọc Rạng TS BS Nguyễn Văn Sách

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:34 /68

1.1. Nhiệm vụ Giám đốc bệnh viện :

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:35 /68

3. QUY CHẾ LÀM VIỆC :

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:38 /68

3.3. Quan hệ làm việc giữa BGĐ với các Khoa-Phòng :

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:39 /68

QUY TRÌNH KIỂM SOÁT SẢN PHẨM, DỊCH VỤ

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:40 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:41 /68

Biên Soạn Phê Duyệt

TS BS Nguyễn Ngọc Rạng TS.BS Nguyễn Văn Sách

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:42 /68

II. PHẠM VI ÁP DỤNG:

III.TÀI LIỆU LIÊN QUAN:

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:44 /68

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:45 /68

QUI TRÌNH ĐÁNH GIÁ NỘI BỘ

3. Chuẩn bị đánh giá:

ISO 9001-BGĐ Lần banh hành: 01 Trang:46 /68