Capitulo 39. Técnica estandar, modificada as téenicas nuevas de ortodoncia no son otra cos ‘que el uso de los mismos principios de fisica que trabajan desde hace setenta afos, pero utilizados de manera diferente y con otros aparatos en un proce so de reingenieria permanente del sistema En un programa universitario de ortedoncia por ingtin motivo se deberia supsimir la formacién ba sica en la tGenica madre en donde se hagan y ana- licen, desde todo punto dle vista, las implicaciones, ‘mecinieas de los dobleces de primero, segundo y tercer orden, ya que este aprendizaje facil, en la fase inicial de formacion, sera de mucha utilidad en las iases de finalizaci6n, en donde se necesitari hacer muchos dobleces de compensacién en fos alambyres €en todos los 6rdenes para finalizar un caso de orto, doncia con un excelente detalle de la oclusion, asi sea este trabajado con las técnica rectas ms sofist- ccadas del mereado como los de autoligado. Los aparatos fijos Un aparato fijo de ortodoncia es el que se adhiere alos dientes de manera permanente por adhesi6n, © cementaci6n y solo puede ser removido por el odontélogo. ‘Yentajas de tos aparatos fijos de ortodoncia: + Producen fuerzas (F) ligeras y constantes para mover los dientes, + Permiten un control casi perfecto de los sistemas deF. puede hacer a amplio rango de movimien: + Reducen Ja necesidad de cooperacién del pa: + Son de ficil tolerancia Desventajas de los aparatos fijos de ortodoncia: + El-control del anclaje depende, principalmente, de otros dientes (actualmente hay sistemas con romnillos y placas de anclaje temporal). + Requieren altos estindares de higiene oral + Los ajustes en silla son finos y demandan conoci miento y tempo. Dr. Gonzalo Alonso Uribe Restrepo + Requieren una fase de retencidin después del tra- tamiento con aparates fijs. + Requieren supervision estrecha ‘Componentes de un sistema de aparatos fijos de ortodoncia: as bandas. Los brackets, Los tubos, Los alambres, {as ligaduras, 1a reingenieria es un modo onginizacional muy uti lizado en la actualidad perfectamente aplicable a las téenicas de ortodoncia desarrolladas, con mucho éxico, desde hace aproximaclamente ochenta aos. El desarrollo tecnol6gico de nuevos materiales y los ‘cambios evolutivos en los aditamentos de la téent- ca original dan la posibilidad, hoy, de describie una, ‘€enica estindar con muchas modificaciones. Desarrotto histérico del arco de canto ET primer movimiento dental ortodéncico lo hizo Pierre Fauchard, médico francés, en 1728. EL usd una tira de metal plana eon la Toma de los arcos slentales con perforaciones para asegut 10s dien- tes torcidos por medio de hls. El movimiento que procjo fe de inctinacién Tosteriormente, Schange introdujo la “banda clamp”, ua banda ajustable con un torillo por Tingual y luego, Dwvinelle, en Nueva York, cn 1849, sntrodujo el tomo de gato regulable que produc Fide empuie sobre los dientes. ics estos aparatos ran rudimentatios y los tratamientos empirices, dlesordenados y demandaban mucho tiempo de to bai. Edward Hartley Angle, en 1687, cre6 un sistema bisico ortodéncico ordenado con un akambre de piano ¥ el primer prototipo de bracket o agarride- zr, que consisti6 en on tubo de metal soldado a una Janda que luego desareolloy mejor’ que despues dle muchos ajustes corseeciones, en 1928, lame tecnica ce areo de canto (Fagewise). Fl disend un inarito con unos components hisicos simples que Dodlan scr producidos industralmente, peemitien- 6512 do que los profesionales de la odontologia trataran, sus pacientes con calidad, comodidad, economia y con un sistema ortoxéncico simple, estable, eficien te y poco visible (igura 39-1). Evoluci6n del sistema de arco de canto (Fdgewise) ‘Arco en forma de “5” Consistié en un alambre de oro gruese puesto por vestibular y fijado con soldaduras a las bandas de los primeros molares. Cada diente iba ligado al arco y Solo se conseguian movimientos de inclinacién, Habfa cuatro disefios diferentes: + Arco E, basico: se utilizaba para la mandlibula, ‘can el fin de utilizar anclaje intermaxilar, + Arco E, reforzado com nervadura: se usaba para hacer expansion + Arco E, con extremos no roscados: se adapta: ba para el uso de casquete de traccién alta, + Arco E, con ganchos: se utilizaba en el masilar ¥y tenia ganchos para el anclaje intermaxilar. Aparato con pin y tubo Cuando Angle detecté la necesidad de mover os dientes en cuerpo disend el aparato con pin y tubo. cada diente le coloes una banda y un tubo vertical cen el que se introdujo un pin que sostenia el arco, Los extremos cuadrados de los alambres debian ajustarse correctamente en los tubos cuadrados «le las bandas, Fuc el primer aparato con un mecanis: mmo eficiente para mover Ins saices, pero debia ser ‘modificado en cada cita a medida que los dientes se movian (figura 39-2) Arco en forma de cinta En 1915, ¥ después de probar diversos dlisentos del pin y tubo, Angle ere6 el arco en cinta, de més facil utilizaci6n. Se introdujeron fos brackets con ranu: ras verticales; los arcos de alambbre se ajustaban al tipo de maloclusién del paciente y los alambres se Figura 39-1. Brackets de Angie, de 1928, 652 Figura 29-2. Bracket del arco con pin y tubo. mantenian en las ranucas sujetados por pines de bronce. Con este sistema los dlientes quediaban tie bres para moverse a lo largo del arco, pero no se producian movimientos finos de las eaices. Sistema de arco de canto (Edgewise) Angle, en 1928, en su afin de superar ls dificultades tGenicas y selacionar adecuadamente las posibilida- des del aparato con las metas de teatamiento, disehio elarco de canto con las siguientes carscteristicas: + Cambié la forma y ubieé lay canuras rectan- gulares en sentido horizontal y en el centro de los brackets (figura 39-3) + Los alambres eran del mismo grasor de las ra- rnuras, se inteoducian ficilmente y se Bjaban con ligaduras de cobre y acero inoxidable, + Era un sistema més eficiente para hacer des- plazamientos en sentido mesiodistal, EL arco de canto en ta etapa Charles Il. Tweed Puc el principal diseipulo de Angle y dedieé toda su vida a trabajar en la téenica dle arco de canto y a es tablever el rea de la ortodoncia como especialidad de la odontolog BI sistema de arco de canto se utilizé, ini mente, para hacer tratamientos sin extracciones de dientes con base en la expansion de los arcos den- tales, en algunos casos con resultados poco satisfac torios y con muy poca estabilidad en las etapas de retencién, Tweed, después de estudiar los fracasos. census pacientes, decidi6 extraer dientes permanen. tes con el fin de brindar mas estabilidad. Se produjeron cambios en los diseiios, en las bie ses Hlosoticas y mecinicas del sistema, ya que era necesario cerrar los espacios dejados por las ex tracciones, de manera perfecta, sin producir moFigura 39-8. Bracket para la técnica de arco de canto, mientos anormales de inclinacién y sin pérdida de la estétia, Contribuciones de Tweed + Asegurd, en 1929, la aprobacién de la primera ley que limitaba la prictica de la ortodoncia a los expecialistas en los Estados Unidos y fue el primero en ser habilitado, + Definié los objetivos del tratamiento de orto doncia, en forma ordenada. + Hizo gran énfasis en los tratamientos de estética facial + Populariz6 las extracciones de primeros premo- Lares como parte del teatamiento, + Mejoré algunas aplicaciones clinicas de la cefalo- metria + Introdujo la preparacion de anclaje lent-peg 0 principio de estaca de tienda de acampar en la mecénica de cierre de espacios, + Populariz6, universalmente, la tecnica de arco de canto. BL aparato de arco de canto ha sido modificado des- de su origen y actualmente hay innumerables siste- ‘mas que la reconocen como técnica madre: Filosofia de Edward Angle, 1890, Arco de expansién o arco en Angle, 1900 Sistema con pin y tubo, Angle, 1912, Arco en cinta. Angle, 1916. Mecanica dle arco de canto. Angle, 1928. icacién por weed. Preparacién de anckzje. ‘Tecnica estindar, 1940, ‘+ Modificacién por Ricketts. Técnica de arco recto, Bioprogresiva, 1970, + Modificacién por Andeews, Técnica de arco ree- to, 1971. + Modificacién por Roth. Técnica de arco recto, 1980. + Modificacién por Alexander. Técnica de arco ree- 10. Vari-simplex, 1985, ‘+ MBF en todas sus versiones y modificaciones, + Damon (autoligado) en todas sus versiones y modificaciones, La técnica de arco de canto Es un conjunto de procedimientos clinicos relacio. nados entre si para conseguir objetivos definidos, ‘en forma previa, en un diagndstico y formulados en un plan de tratamiento. La técnica puede ser aplica- da de manera personal seysin las necesidades parti culares de cada easo, pero siguiendo los conceptos de la filosofia original (figura 39-4). El sistema de arco cle canto utiliza brackets que son disenadlos en forma especitica para cada diente yen donde encaja un alambre de forma rectangu: lr dentro de unas ranuras, las cuales también son rectangulares. Consideraciones biomecénicas de la técnica Con ef sistema de arco de canto se pueden hacer movimientos dentales con excelente control, me- Figura 39-4. Técnica de arco de canto. 653ire jorar la forma y ancho de los arcos dentales ¥, con las F producidas por los alambres, mover los dien- tes en los siguientes sentidos: + Bucolingual + Mesiodistal + Oclusogingival o incisogingival Para poder mover los dientes, en forma perlecca, cen los tres panos del espacio se requiere una coor: dinaci6n muy precisa entre los alambres, que son Jos elementos activos del sistema, y los brackets y tubos, que son los pasivos (figura 39-5). Con Ia técnica se utilizan aparatos intraorales y exirsorales como: + Los arcos linguales. + Los botones palatinos, + Los tomnillos de expansion, + Las barras transpalatinas. + as tracciones extraorales. + Los clistieos inteemanilares + Las masearas faciales. + Las mentoneras. + Tornillos y placas fijos de anclaje temporal (mie nlimplantes). Los brackets Han evolucionado a la par con las necesidades de las téenicas. E1447 de Angle, el 452 de Steiner y el, gemelo de Swain dieron origen a los brackets ac- tuales que tienen disefios simplificades y ranuras rectangulares de diferentes tamahos para €l contol tridimensional fino de los dientes, Las nuevas alea- ciones para Ia fabricacién de alambres y brackets y las innovaciones en los sistemas de adhesi6n direc Gal esmalte dinamiaron y popularizaron el uso de diferentes téenicas ortodéncicas en cl mundo igura 39-6) Figura 99-6. Caso olinico en donde se observa el cierre de espacios en masa con la técnica de arco de canto, 634 Figura 39-6. Brackets matalioos de la técnica de arco de canto, Los baekets tienen las siguientes earacteristicas Mallas especiales pana retener los adhesivos, Pucden ser de acero inoxidable, plistico y ceric La mayoria tienen ranuras horizontales, con ale tuwras de 0018 6 0,022 de pulgadas. La mayoria tienen ranuras horizontales, con una profuundidad de 0,025 6 0,028. Pucden ser estindar 0 con informacién de pric mero, segundo y tereer orden includes, Pueden tener una aleta 0 ser gemetos, Pueden tener los siguientes tamafios + Junior Intermedio. Escindar, Ancho. Extra ancho,Incidencia del tamano de los brackets ‘en su desemperio mecénico Yentajas de los brackets estrechos Aumentan la distancia interbracket y diseninuyen la respuesta de [os alambres, en la curva cargade- Hexion, produciendo F mas ligeras (figuras 39-7, 39-8 y 39-9) Desventajas de los brackets estrechos Hay poco control de las inclinaciones en sentido mesiodistal ¢ incrementa la F de frieciém por aus mentar el Angulo de contacto entre el bracket y el alambre, Ventajas de Ios brackets anchos + Tienen buen control en Las inclinaciones me- siodistales y en las rotaciones, + Son eficientes en las mecanicas con friccion (dis- minuyen el ngulo de contacto), * Tienen facilidad para rotar los dientes en sentido bucolingual, Figura 39-7. Bracket sencilo con alas de jextensiin perforadas, para enganchar auxliares. Figura 39-8. Bracket sencillo amplo de la técnica de arco de canto. Figura 39-9, Bracket sencilo con alas da extension plegables, lias, Desventajas de los brackets anchos + Disminuyen la distancia interbracket y aumen- tan la respuesta del alambre en la curva cargaide- flexién produciendo F ns fuertes (figura 39-10, 39-11 y 39-12). + Producen una distancia interbracket corta + Hay necesidad de incorporar ansas en [os alam= bres para aumentar la longitud y bajar la F Las bandas para los molares (figura 39-13) Cada vez se usan menos, debido ala evolucién de {os sistemas de adhesion. Vienen preformadas y en diferentes tamafios. Se utilizan cementadas en Jos primeros y segundos molares maxilares y mandibu- lares y como alternativa para los dientes que estin muy restaurados o que tienen coronas de porcela- nna, Se deben adapiar en forma muy precisa y en ‘caso de no encontrar el tamafio y la forma adecuada, se deben conformar utilizando material de banda, Este viene en carreteles de calibres 0,004 y 0,006. Figura 39-10. Bracket gemelo, pequeto dela técnica de arco de canto. 635, 3| Figura 39-11, Bracket gemelo, mediano de la técnica de arco de canta, Figura 39-12. Bracket gemelo, amplio. Tambign se sa en los primeros molares maxlares y mandibula- res para reemplazar el tubo. Figura 39-13, Bandas preformadas de 2cero inoxidable para los molares Se debe tener especial cuidado en, + Hacer una separacién previa en las zonas inter proximales de los molares + Contornearlas de acuerdo con fa forma ana tomica de cada molar, 656 + Usiizar una capa delgada de cemento para evitar dlluciones y fracturas. + No perforarlas com los aditamentos que se- quieren soldadura de punto, + Controlar, en forma periédica, el estado de ta ‘cementacion para evitar caries y desmineraliza: ‘ones del esmalte (cada seis meses se deben re- tiras) + Byitar el dafto periodontal, por invasion con Ia banda del sureo gingival Los tubos Son aditamentos que se sucldan en las bandas 0 se adhieren en forma directa al esmalte en las caras vestibulares de los molates maxilares y mandibula- es. Se asemejan en su funci6n a los brackets an- cchos y el tamano de las ranuras debe ser igual al de los brackets. Levan incorporado ua gancho en gin- sgival que mira hacia distal, para el uso de ausiliares elastoméricos. Clases de tubos Los tubos vienen en muchas presentaciones ye uti lizan dependiendo de las necesidades clinicas. Se clasifican de acuerdo con: La seceién transversal o calibre del tubo ‘Tubos redondos grandes: sieven como receptores para los arcos intraorales de las F extraorales. Los ‘diimetros mis usados son 0,043 y 0,051 pulgada (figura 39-14). ‘Tubos rectangulares: sirven como reeeptores part alambres redondos, euadrados v rectangulares. Los calibres mis usados son de 0,018 x 0,025 y 0,022 0,028 pulgadas (figura 39-14). 0 « Figura 39-14, Tubo doble redondo para fuerza extreoral y rectangular para alambres.La forma como se uaen © se adhieren a los dientes De adhesin directa: las bases tienen unas rejillas similares a los brackets. No se recomiendan para el uso de F extraorales, Para soldar sobre las bandas: las bases tienen ex- tensiones laterales, lo que permite soldarlas a las bandas (cada ver se usan menos), El numero de tubos ‘Tubos simples: son de forma rectangular y vienen, con una sola entrada para alambres redondos, cus- drados y rectangulares (figura 39-15). ‘Tabos dobles: vienen combinados con dos rectangu- Jares del mismo calibre unidos entre sf o uno rectan- gulacy uno redondo para F extraoral (figura 39-15), ‘Tubos triples: vienen combinados con das rectan- gulares y uno redondo para F extraoral (figura 39-15). La fancién mecinica de tos tubos y la técnica Vienen convertibles y no convertibles. Los conver: lubles tienen una tapa mecilica removible que se convierte, dependiendo de la necesidad, en bracket extra ancho en el primer molar maxilar 0 mandibu- lar, Dependiendo de la técnica pueden ser estindar ‘con triple control. Esta ya tiene incluida la informa- ion precisa de primero, segundo y tercer orden, BL tubo redondo para la insercion del arco in= temo del aparato extraoral se coloca hacia oclu- sal por facllidad y consideraciones periodontales, part que no se acumulen residuos alimenticios en, cel margen gingival, ya que por rzones mecinicas debe estar hacia gingival mis cerca al centro de re- sistencia (CR) de los molares. En algunas ocasiones se utilizan tubos redon- dos grandes para F extraoral, en las bandas de los primeros molares mandibulares, cuando se utilizan, bomperetas labiales y F extraoral cervical, Los alambres utilizados en Ia técnica (Figura 39-16) {Los alambres son elementos activos que almacenan, ¥y proctucen F para mover los dientes. En su eleccion se deben tener en cuenta los siguientes axpectos: Ser resistentes, Producir control en los tres planos del espacio, ‘Tener un médulo de elasticidad alto, ‘Tener buena maleabihidad, ‘Tener una respuesta baja en la curva earga/de- flexidn. Figura 39-15, Numero de tubos A. sencilla, B. doble. C. tiple Figura 39-16. Alaribres de todos los calibres, os+ Tener un rango de trabajo amplio. + Ser estéticos, suaves, resistentes a la corrosiGn y biocompatibes. + ‘Tener un costo razonable, Aditamentos auxiliares més communes en Ia técnica Botones de adhesién directa y para soldar Son aditamentos especiales que pueden ser de base plana o curva. Sirven para enganchar cadenas elas- tomérricas y clasticos intermaxilares 0 intramaxilares éiguea 39-17), Ganchos de adhesién directa y para soldar Sirven para conectar auxiliares elisticos y clas: toméricos. Se sueldan en lingual de las bandas su- periores ¢ inferiores o se adhieren en forma directa al esmalte (figura 39-18), Cajuelas linguales para soldar en lingual de las bandas Las cajuelas linguales se utilizan para instalar alam- bres redondos o rectangulares de dimensién 0,036 redondos o 0,082 x 0,032 cuadrados, en los que se celaboran las barras transpalatinas removibles. Las cajuelas tienen una dimensi6n de 0,072 pulgadas iguras 39-19 y 39-20), Ganchos de compresiéa para pegar en el alambre Son auxiliares que se ponen directamente en los areos de alambre rectangular. Se utlizan para inser- tr elisticos intermaxilares, cadenas elastoméricas ¥ son muy titiles en cirugia ortognatica para el uso de clisticos verticales posquirtirgicos (figura 39-21). Los ganchos Kobayashis Se amarran alrededor de los brackets y sirven pari insertar elisticos intermaxilares y cadenas elasto- méricas. Estin hechos en alambres de ligadura, sia. templar, de calibres 0,012 y 0,014 (igura 39-22). Resortes de alambre con espirales Se fabrican en acero inoxidable y en aleaciones de ‘niquel/ttanio. Utilizan los arcos de alambre gruesos Figura 39-17. Botones de achesion directa, 68, =m ag & Figura 39-18, Ganchos para conectar aula. ye \ Figura 39-19. Cajuelas lingualesFigura 39-20. Uso clinico de las cajuelas linguales en un péndulo centosoportaco. como rieles, liberan F suayes y continuas, y los hay abiertos para abrir espacios y cerrados para cerrar 0 mantener los espacios (ligura 39-23). Elasticos intermaxilares Son anillos eisticas de diferente difmetro, grosor y Se utilizan en diferentes etapas del tratamien- to para cerrar espacios y descruzar mordidas, hacer correcciones anteroposteriores, verticales, hacer correccién de las lineas medias y mejorar la inter ‘cuspidacion (Bgura 39-24). Cadenas elastoméricas Son anillos elisticos pequesios, juntos o separados, cen forma de cadena, que se utilizan para cerrar los cespacios utilizando un alambre rigido como guia 0 riel (figura 39-25). Hilos elastoméricos Los hilos clasticos vienen en carreteles y pueden ser huecos © compactos. Se utilizan para traccionar dientes que estin fuera de los arcos dentales y para producit movimientos de rotaeién (figura 39-25), Alambres de ligadura sin templar Vienen preformados y en carretel. Bl calibre del, alambre de acero inoxidable mas utilizado es el de 0,009 pulgadas. Se utilizan para ligar los alambres a los brackets (figura 39-26), ~ 3 Figura 39-21. Ganchos de camprasién para far en alambres rectan gulares, Figura 39-22. Kobayashi 659)Fd Figura 39-23. Rosortes de alambre ‘con espitales ablertas y carradas, Figura 89-25. Hilos y cadenas elasioméricas Los médulos clastoméricos individuales Son anillos elisticos individuales pequenos dle di- Jesentes colores, que se utilizan pars ligat los alam- bres a los brackets. No producen tanto control en. os movimientos como las ligaduras de acero inoxi dable (figura 39-27). 660 Figura 39-27. Médulos incividuales de colores para ligar los brackels. Pinzas que se utilizan en la técnica Pinzas mimero 139 (pico de péjaro) ‘Tienen dos extremos, uno piramiklal y otro cOnivo, Bl primero sive para hacer dableces rectos y el se- ‘gundo para hacerlos redondos en los arcos de alam- bre (igura 39-28). Pinzas planas mimeros 442 y 142 Sirven para hacer dobleves en los alambres cus drados y rectangulares, Tienen dos bordes activos planos que permiten sostener firmemente los alam- bres sin deformarlos, Se utilizan para confeccionar tareos ideales y hacer los dobleces de primero, se- ‘gundo y tercer orden (figura 39-29), Pinzas para hacer ansas (Tweed) Pecmiten hacer dobleces redondeados de tipo he- licoidal y ansas. Tienen dos extremos: no cénico compuesto por varios segmentos de diferente disFigura 29-28, Pinzas 139 0 pico de pajaro, Figura 39-29. Pinzas planas 142 pera hacer torque en alambres rectangulares. metro y otro ranurado que ayuda a sostener y a do: blar el alambre (figura 39-30) Pinzas de Flow Vienen de diferentes tamanos, ‘Tienen puntas ac- tivas estriadas rectas y anguladas y son muy dies para manipular los alambres en la boca del pacien- fe, para introducir fos arcos dentro de Ios tubos, para cincharlos y para activar las ansas. La ‘we#n- gart” y Ia “utility” son pinzas de How, con puntas activas un poco més largas (figura 39-31), Pinzas tres picos [stas pinzas tienen tres extremos reclondeados, dos. fen un lado y uno en el otro. Son muy viiles para hacer dobleces en forma de bayoneta y se utilizan con frecuencia, para doblar el arco interno le las tracciones extraorales. Sirven para activar aparatos como los "quadbelix", Jas barras transpalatinas y tensionar los retenedores removibles tipo Hawley. as fases del tratamiento de arco de canto Bl objetivos fundamental de un tratamiento de or todoneia, ordenado y consistente, es el de obtener ‘oclusién, estétiea y funcion. Para lograr estos fines les necesario haecr un adecuado diagndstico que permita formular un plan dle tratamiento general y juno meciinico individualizado. La téentea se trabaya fen cuatro etapas diferentes: Figura 39-81. Pinzas de How. 1. Fase de alineacion y nivelacion de los arcos dentales Lo primero que hay que comprender es que los objetivos de ka alineackin y los de la nivelacién de los dientes maxilares y mandibulares son dife- rentes, aunque estén juntos en la etapa inicial del tratamiento. EL objetivo comtin y principal de esta primera fase es el de corregir fas discrepancias en sentido bucolingual, oclusogingival ¢ incisogingi- val, para alinear y nivelar las ranuras de los brackets, Yy utilizar alambres de mayor rigidez para mover los dientes (figura 39-52), La alineacién: significa estar en linea, La alines ida de los dientes se produce mediante el uso de alambres en secuencia, resilientes y flexibles, que proporcionan F constantes y suaves que corrigen, las inclinaciones bucolinguales y mesiodistales de las coronas, sin tener en cuenta las alturas ni la po- sicion de las raices. Recomendaciones para esta fase: + En ranuras de tamano 0,018 x 0,025 se utilizan alambres trenzadas de acero inoxidable, de ca 661 392 Figura 39-32. Alineaciin del arco mandibular con alamibres superelasticos de niqueltitanie, libre 0.0155 y 0,0175 0 redondos de niqueli- tanio 0.012, 0014 y 0,016, dependiendo de la rmagnitud del apinamicnto + Hacer un desplazamiento lento de los dientes que estin lejos del arco por medio de eadenas 6 hilos elisticos, sin pretender ingresar inicialmente el alambre en todas las rinuras de los brackets + Se deben cinchar o amarrar los alambres en ta parte posterior de Ios eubos, para controls, al ‘miximo, la posicin anteroposterior de los incisi- vos superiores einferiores, que tlenden a vestibnt lagizarse mucho en esta etapa del tratamiento + Se deben controlar la amplitud y la forma de losareos dentales y procurar mantener la forma original La nivelaci6n: significa estar a la misma altura, Co mienza desde el momento de seleccionat las alturas para adherir los brackets los clientes y se hace efec- tiva al poner el primer alambre, por delgado que éste sea. La nivelacin se hace mediante movimien- tos oclusogingivates € incisogingivales producidos por arcos redondos, cuadrados y rectangulares, con mayor rigidez que los utilizados para la alineacién. Es un tcabajo directo sobre la curva de Spee; la que puede estar alrerada en la parte media, anterior 0 posterior en eada arco y que, por este motivo, no deber’ ser nivelaca en forma indiseriminada en to- dos los pacientes (figura 39-33) + Nivelacién por extrusion de premolares Se logra mediante el uso de arcos continuos redondos 0 rectangulares rigidos, de acero. FL arco superior debe tener una curva de Spee acentuada y el inferior una invetsa, EL alambre ‘mis utilizado para este propésito es uno re- dondo, 0,016 de acero 0 uno de niquelititanio, 0,016 6 0,022, fabricado con curva reversa, Se debe tener en cuenta la posici6n anteroposte- rior de los incisivos, ya que se vestibularizan y 662 Figura 39-83. Nivelacion del arco maviler con ‘alambres supereldsticos de riquelftanio, afeetan, en forma considerable, con esta meca nica (figuras 39-34 y 39-35) NivelaciOn por intrusion de los incisivos Para intruir los incisivos se utilizan alambres de acero inoxidable, redondos 0,016, cuadrados 0,016 x 0,016, de eroma/cobalto y rectangulares 0,017 x 0.025 de titanio/molibdeno, cinchados en la parte posterior y con dobleces de inclina- Gin de 15° a 35° antes de las entradas de los tubos principales o ausiliares, sequin el caso. Bs. tps sistemas producen F continuas cereanas 2 los 120 6 390 gf dirigidas a los Spices de los cuatro Incisivos superiores o inferiores, hasta obtener Ja nivelacion completa de Ia curva de Spee, por intrusién (movimiento en cuerpo en direccion axial) (figuras 39-36 y 39.37)Plano ‘oclusal Curva de Spee, moderada Plano mandibulae a Figura 39-4. Curva do Spee protunda. Plano foclusal Curva de Spee, moderada, t Lazmm Plano mandibular a Figura 39-35. Nivelacién de la curva de Spes ‘con alamibres, con curvas reversas. Figura 39-36, Mordida profunda por extTusion de ls incisives superires. Figura 99-97, Intrusion de jos incisivas superiores para nivelar la curva de Spee. La forma de los arcos de alambre Desde Ia fase inicial del tratamiento de ortodoncia se deben confeccionar 0 seleccionar los alambres sSiguiendo la forma de los arcos del paciente con los dobleces de primero, segundo y tereer orden, para mover los dientes en forma controlada Hay varias formas de arcos ideales. La plantilla de Bonwill-Hawley se hizo con base en un cieculo perfecto de canino a canino y prolongaciones rectas hacia posterior. Fl arco de Brader se hizo en una lipse trifoeal, con el segmento anterior en forma de luna curva catenaria, que se estrecha gradualmente ¥y converge en la parte posterior. La curva catenaria, se determina por la amplitud y 1a longitud de una cadena sostenida en el aie. La mayoria de los arcos preformados actualmente se farican con base en este tiltimo modelo (figura 39-38). Conformacién de los arcos ideales sin dobleces Arco maxilar + Se hacen en. alambres redondos, cuadrados y rectangulares, fe\oliy Arco de Bonwill Hayley Arco de Brader Figura 39-38. Arco ideal de Bonwil- Hawley y de Brader, ry Fi2 ico + Se toman las medidas del arco directamente en Ia boca. + Se traza sobre un papel el contorno bueal de to: dos los dientes en. los modelos, subrayando la pposicidn exacta de los caninos los molares, + Se utiliza un calibrador © compas para medit el ancho de la distancia intercanina y Ia intermolae, ‘se registran. + Se trazan las lineas medias para utilizarlas como ulas, + Para hacer la curvatura del arco se utilizan torres ‘0 unas pinzas contoeneadoras de alambre. Arco ideal maxilar y mandibul con Jos dobleces de primer orden Son caracteristicos de la téenica y mucven las coro: ras en sentido bucolingual (in-out, offset, toe-in, {oe-out). Forman los arcos ideales iniciales del mxi- lary de la mandibula y establecen las posiciones de los dientes anteriores, 1os caninos y los molares. Se deben comenzar a hacer en forma coordinada, en- {re maxilar y mandibula, desde los alambres redon- dos, de calibre 0,016, de aeero inoxidable, hasta el final del tratamiento (liguras 39-39 y 39-40) Arco maxilar Inset en los laterales maxilares Se localiza y se marca la finea media dental en el arco ideal. Se marcan las zonas interproximales me- sial y distal de ambos laterales eon un lapiz de cera, yyse hacen los dobleces hacia lingual con wn espesor de 0,5 mm con unas pinzas nimeros 142 6 442 pla. nas. Se debe verifiear la forma ideal del arco en la carta, para que no se pierda (figura 39-41) OFF SET-16 26- OFF SET Figura 39-39, Arco ideal maxilar con los dobleces de primer orden, 36- OFF SET Orr SET-46 “at Figura 39-40, Arco ideal mandibular ‘con los dobleces de primer orden “Off-sets” y curvatura en los caninos maxilares ‘Se marcan las zonas interproximales mesial y distal de los caninos y se dobla el alambre hacia fuera un, ‘milimetro con las pinzas muimeros 442 6 142 planas ssiguiendo el eontorno de las caras vestibulares en, forma progresiva, Se debe verificar la forma del arco ‘en la carta, para que no se pierda (figura 39-42), “Off set” en Ios primeros y segundos molares ‘Se hacen en forma de bayonetas para sacar un poco las cdispides mesiales y relacionarlas, de manera per- feeta, con las fosas centrales de los molaces inferio- or a F s peereettea! 3 A vr Figura 39-41, Doblez hacia lingual de los laterales maxilres. Figura 39-42. Doblez hacia vestibular {de los Ganinos maxiares,res. Se marca el alambre en mesial de los primeros yy segundos molares maxilares antes de las entradas {de los tubos y se dobla hacia fuera un milimetro con las pinzas nuimeros 442 6 142, Se debe verificar la forma del arco y este dehe calzar, en forma perfecta, ten todos los brackets y tubos. Se debe coordinar con el arco mandibular (figura 39-43). Arco mandibular ‘Curvatura de los incisivos eentrales y laterales man- dibulares. Todos los incisivos inferiores estan en el mismo plano bucolingual (figura 39-4), Doblez hacia afuera (out) en Ios caninos mandibulares Se marean las zonas interproximales mesial y dis- tal de Ios caninos y se dobla ef alambre hacia fiers ‘un milimetro con las pinzas ntimeros 442 6 142 0 planas, siguiendo cl contorno de las caras vestibu- lares en forma suave y progresiva. Se debe veriicar Ja forma del arco en la carta, para que no se pierda digura 39-45). ‘onF SET Figura 39-43. Dobsez hacia afuera en forma de bayoneta de los molares maxilares. Re el 403 QZ a Figura 39-44, Doblez curva continuo para los cuatro incisivos mandibulares, Figura 39-45, Doblez hacia vestibular de los caninos mendlibulares, Dobler hacia afuera (offset) en los primeros y segundos molares Se hacen en forma de bayonets. Se marca el alam: bre en mesial de los primeros y segundos molares mandibulares antes de las entradas de los tubos y se dobla hacia fuera un milimetzo con las pinzas nntimeros 442 6 142. Se debe verficar la forma de! arco y éste debe calzas, en forma pertecta, en todos las brackets y tubos. Se debe coordinar con el arco rmawilar (figuras 39-46 y 39-47), OFRSET “a at Figura 99-46. Doblez hacia atuera {de los molares manciibulares, Figura 39-47. Doblez en forma dda hayoneta para los molares, 665i: Los dobleces de segundo orden (tip) © inclinacién mesiodistal de las raices Se hacen en el plano vertical. Se utiizan para hacer preparacidn de anclaje tipo Tweed, las dobleces ar- {isticos en los dientes anteriores superiores, inelinar y enderezar las raices despues de fas extraceiones, nivelar las curvas de Spee, preactivar ansas paca pro- ducir momentos (M) diferenciales y para hacer mo- ‘vimientos seleetivas de extrusién o intrusidn de un dente o grupo de dientes. Algunos ejemplos son: individual (figura 39-48). i 0 "tip-back" posterior (figura 39-9) Figura 3948. Doblez de inclinacién individual 666 Figura 39-49, Doblez, incinacién posterior + Doblez en techo de rancho 0 "gable-bend’ (Bu: 439-50), + Doblex en forma de “V" 0 "V" bend (Agura 39. 51). + Paso intrusivo o “Step-up" y paso extrusivo 0 “stepdown" (figura 39-52), Preparacion del anclaje de Tweed (Giguras 39-53 y 39-54) Fs una secuencia de dobleces de inclinacién que se utiliza para inelinar las rafces de 1os segundos pre- ‘molares, los primeros molares y los segundos mola- res permanentes, de cada lado del arco en contra de Ia direcci6n de las F que se utilizan para cerrar los lespacios, en masa, con sistemas sin friccién con an- ss y controlar los efectos ce la reaccién. Este efecto mecinico, disefado por Tweed, se llama “prepara cién de anclaje”, Se clasifica en tres eategorias: + De primer grado: cuando la discrepancia an- teroposterior no excede los 10 mm. Un éngulo ANB de Oa’Figura 99-50. Doblez en forma de techo de rancho, ‘A, Preactivacion. B. Comparacion con los arcos, . Insercién del alamibre en los brackets, + De segundo grado: cuando la diserepancia es de 104.15 mm. Un éngulo ANB de 5 + De tercer grado: cuando la discrepancia de 15 220 mm. Un Angulo ANB mayor de 5°, Los dobleces de tercer orden (torque) Son movimientos en sentido bucolingual de las rat ces y, aunque todavia se hable cle torque, ¢l termino: mas apropiado desde el punto de vista lisico es el “momento” o tendencia a la rotacién (figura 39-55 y tabla 39-1), Figura 39-51. Doblez en forma de "v". A. Preactiva ‘clon. B. Insercidn del alanbre en los brackets, La torsion, Bs doblar un alambre de seccién transversal cus. drada 0 rectangular sobre su propio eje El torque Esa respuesta o el efecto que produce la torsién de un alambre cuadrado 0 rectangular en fa raices de los dientes. Se presenta dentro (le las ranuras de los brackets y producen cuplas que se miclen por me- dio de a frmula M = Fx D. Donde Mes momento de roucién, F es la fuerza y D es la distancia ‘Tipos de torque EI torque pasive o arménico Se expresa con alambres rectangulares gruesos, de calibre 0,017 x 0,025, de acero inoxidable 0 de tta- nio/molibdeno, que se insertan en las ranuras de los brackets, en forma pasiva sin producir movimientos activos. Eltorque activo Se hace en alambres rectangulares, gruesos de eal bre 0,017 x 0,025, «le acero inoxidable o de titanio/ molibdleno que se insertan con torsiGn para produ- ir movimientos activos en las raices de uno 0 varios dientes, Se divide en: + Torque individual: se utiliza para mover la raiz de un sélo diente. 667Figura 39-52, Doblez de intrusion 0 de segundo or den, A. Alambee insertado en el bracket. B. Intrusion del canino, + Torque continuo: se utiliza para mover las eat ‘ces de un grupo de dientes, la misma cantidad de grades. En los dientes anteriores inferiores se produce un electo especial llamado de "rueda carroza” y por ada #° de torque radicular lin- gual se incrementa en un grado la inelinacion de Ia raices hacia mesial + “Torque progresivo: mueve las rafces cle Los dien- tes en forma incremental desde los caninos hasta Jos molares posteriores. Se hace dando torsién al alambre grueso rectangular en forma de espiral, ‘con dos pinzas planas niimeros 442 0 142. 668 Figura 39-53. Dobleces de preparacion ‘de anclaje do Tweed, en el maxi Inclinado J Figura 39-54. Principio de esiaca de tienda de acampar (tent-peg) c - Palatino | Vestibular Figura 89-55. Torque radicular palatino.Tabla 39-1. Secuencias de los torques on el arco maxilar yen el mandibular teen e eee coed Torque continuo, 1 | Torque eadicular palatine +140 ona anterior 2 | Torque radicular palaina +e 3._| Toraue radicular vestibular oa-98 ‘Torque progresivo, | 4 | Torque radicular vestibular Oa-3° zona posterior 5 | torque radicular vestibular s3as3e 6 it ular vestibular Fa. 10° A ea lar 3 Torque continuo, — | ty2 | Torque radicular vestibular a-5° A zona anterior 3 | Torque radicular vestibular ont i “Torque progresivo, | 4 | Torque radicolar vestibular 5a 5 zona posterior 5 | Torque radicular vestibular -8a- 10° = 6 | Torque radicular vestibular - 134-220 2 + Torque diferencial: es el torque que se pierde Palatine Vestibular Palasin Vestibular cuando se inserta un alambre rectangular de ca- + + £ libre més pequefio que las ramuras dle los brace kets. Se pierden entre 4 y 6” por cada 0,001 de pulgada libre. Por ejemplo si se le van a dar 12° de torque radicular palatino a los incisivos cen- trales superiores con un alambre 0,016 x 0,022, {en unos brackets con ranuras 0,018 0,025, se le deben dar 24° de torque, mesto que la diferen- cia de Este con respecto al tamano de las ranuras es 0,002 pulgadas, lo que equivale a 12° de pér- dida, antes de que contacten los dos extremos ‘de la ranura del bracket. Direcei6n del torque Por convencién en ortedoneia el torque (momento de torsi6n del alambre cuadrado 0 rectangular) es positivo o negativo, dependiendo de la direcci6n en, Figura 39-56. Torque radicular positive o palatino, ‘que se haga, ‘Torque positive: corona hacia vestibular y raiz hax Palatine Vestibular Palatine Vestibular cia lingual o palatino (figura 39-56). 2 * ‘Torque negativo: corona hacia lingual o palatino y raiz hacia vestibular (figura 39-57) Factores que afectan el torque tares de los dientes. / La mayoria de los casos se divide y se trabaja en. dos etapas, cada una con objetivos y meciinicas di- ferentes. Figura 99-87. Torque radicular negativo vestibular, 669+ Laretracci6n individual de los caninos maxilares, ¥y mandibulares (figura 39-58). + EL cletre de Jos espacios en masa de Los dientes anteriores superiores ¢ inferiores (Figura 39-59) Cuando se toma la deeisién de extraer dientes per- manentes se deben planear, también, las mecini cas para cerrar los espacios remanentes, Se puc~ den combinar movimieatos de reteacci6n, proteac~ clon y atraccién con sistemas con friceiOn y bres de ella. Mecinicas con friceién Utilizan cadenas elisticas y resortes metilicos de acero inoxidable © niquel'titanio para mover los dientes por deslizamiento a lo largo de arcos + dos de alambre, Fl contacto entre los brackets y los alambres produce la friccion. La eeeeaccisin in dividual de los caninos maxilares y¥ mandibulares se hace con fricci6n sobre un alambre redondo, de acero inoxidable, de calibre 0,016 0 cuadraclo 0,016, 0,016, en la mayoria de los easos (figura 39-59), Mecinicas sin friceién, El movimiento de los dientes se produce por las {que se almacenan en las ansas. Para confeccionarlas se utiliza alambres geuesos rectangulares, dle call be 0,017 x 0,025, de acero inoxidable o de titanioy molibdeno, yse activan 12 3 mm, dependiendo del modulo de elasticidad del alambre (Figusa 39.60) Ta fase de finalizacién En la etapa final se utilizan alambres rectangulares, de calibre grueso, de acero inoxidable o titanio/mo, libdeno, 0,017 6 0,018 x 0,025, que Hlenen, en for- ma completa, las ranuras de los brackets, para hacer las siguientes correeciones: + Los problemas de tereer orden o de torque radi cular de incisivos y posteriores. Figura 39-58, Fase de retraccién individual de caninos y en masa da diantes anteriores, 670 Figura 39-59. Fetraccicn en masa de los dientes anteriores superires. + Los movimientos minimos de segundo orden pata corregir problemas de paralelismo radi- aka + La nivelacion de las crestas marginales de molae res y premolares. + Las correcciones verticales menores para mejo- rar la intercuspidaci6n, + Flacople anterior de los incisives. + Hliminar los premaruros en balance y protrusiva Arcos ideales de finalizacién En la etapa de finalizacion se utilizan arcox ideales, ectangulares, gruesos, de calibre 0,017 6 0,018 x 0,025, de acero inoxidable o de titanio/molibde- no, que lenen completamente las ranuras de los rackets. Coordinacién de los arcos de finalizacién maxilar y mandibular ‘Cuando el arco ideal maxilar y mandibular estén de- bidamente conformados se colocan sobre una su: Figura 39-60. Mecénica con friccion para [a retrao- ‘ion individual de un canine maxilary sin friecion para la protraccién de un primer moar mandibularperficie plana y se superponen para canfrontarlos (igura 39-61). Correcciones més comunes en Ia etapa de finalizacién Discrepancias de las lineas medias En la dltima fase del tratamiento de ortodoncia se presentan discrepancias de las lineas medias como ‘consceuentcla, en muchas ocasiones, del mal mane- jo del cierre de Ios espacios. Fistas se corrigen can listicos de 5/16 6 1/4 de 4 a 6 oz cruzados desde el incisivo lateral del arco maxilar hasta el incisivo lateral del {ado contrario en el arco mandibular y cenganchados en kobayashis sobre alambres grucsos y rigidos, rectangulares de calibre 0,017 x 0,025 de accro inoxidable para evitar inclinaciones. Las diserepancias de tamafio dental de Bolton Es otro de fos problemas que se presenta, con mu ch frecuencia, en las etapas finales del tratamiento de ortodoncia y que no permite obtener buenas relaciones oclusales. Si hay discrepancas en el ta- Imafo de Tos dientes se les agregan resinas 0, depen- diendo del caso, se les hacen despastes 0 tallados interproximales (stripping) Aspectos técnicos aplicables en Ia técnica de arco de canto EL deslizamiento con friccién: para retrier, en. forma individual, tos caninos maxilares y mandi: bulares en Ia primera etapa de la fase de cierre de espacios. Figura 39-61. Coordinacién de atcos maxiiar y man- ‘ibular, en alamres rectangulares de acero inoxida- ble, 0,017 x 0,005, Dobler atrés del alambre 0 cinchado Cinchar es doblar el alambre en contra de los tubos: cen la parte posterior 45 6 90°, Puede ser activo 0 pasivo, 1. Cinchado activo: se tracciona y se dobla el alam- bre en contra de la paste posterior de los tubos. Sir ve para mantener el pesimetro de Ios arcos; para cevitar la reapertura de los espacios cuando se hacen cextracciones de dientes permanentes; para eerrar cen forma activa pequerios espacios y para activar ansas de cierre (figura 39-62), 2. Cinchado pasivo: es un doblez, pasivo y sin F, que se hace en el alambre, en contra de la parte posterior de los tubos (figura 39-62) Amarrado atrés Se hace al conectar con un alambre de ligadura al doblez en forma de omega 0 a un gancho soldado cen el arco con el gancho que trae el wabo. 4. Activos: se utilizan para activar ansas y hacer ka retraccidn en masa de los dientes anteriores (igust 39-63) 2, Pasivos: sitven para mantener y evitar que se abran los espacios de las extraeciones clespucs de cerrarlos (figura 39-63). Amarrado hacia delante Estuna mecanica que se utiliza en los casos de clases IT esqueléticas y dentales con mordidas eruzadas anteriores y en pacientes con labio y paladar hen- dido, con hipoplasia de tercio medio facial, Se hace en alambres rectangulares, 0,017 x 0,025, de acero inoxidable o de titanio/molibdleno con torque radi- ® cinchado pasivo @netiade acto Figura 39-62. Cinchado detrés del alamibre. A. Activo, B. pasivo, on 39co Figura 39-63. Arnarrado alrée de! elambre, A. Activa. B. Pasivo, cular lar de 10°, Se hace en forma similar al “tie-back”, pero los omegas en el alambre se {feccionan con inclinacion hacia distal, para permicir que el alambre rectangular avance hacia mesial (ver ‘eapiculo 50). Los arcos avanzados Se confeccionan en alambres redondos 0 ree tangulares con mayor longitud que cl perimetro, del arco para que entre en forma forzada en. tos brackets, en la zona anterior de incisives y de los tubos en la parte posterior de los arcos dentales. Los alambres adelantados tienden a inerementar el ancho transversal de los arcos dentales. Arcos con paradas (stops) Los accos de alambre tienen ansas en forma de ome: ga que se ponen en contra de las entradas de los tubos de los molares y sirven para mantener la lon: gitud de arco y no permiten el movimiento hacia mesial de los molares posteriores. Fase de retencién mecinica Uno de los objetivos principales al final, enando se ‘quitan los aparatos fijos, es tener buena estabilidad en los movimientos que se hicieron. Por este moti vo, se debe consicerar la retencién mecinica como, una fase activa del cratamiento para evitar la recid- vva, que es la reaparicion de algunos defectos de la ‘odlusion iniciales, El tiempo de retencién y el disefo y tipo de retenedor varia y depende de Ia malochusién y las caracteristicas dentales iniciales del paciente; pero ‘no hay que confundir la recidiva o rebote biol6gi- co del tratamiento de ortedoncia, que es del 5 al 15% aproximadamente, con los procesos de enve- jecimiento normales que se generan con el tiempo (iguras 39-64 y 39-65) Figura 99-64, Retenedores removibles tipo Hawley. A. Mavilar. B. Mandibular 672Alambre trenzaclo Acero inoxidable 0.0175 Figura 39-65. Retenedores fllos. A. Pera incisivos superiores. B, De canino a canina infer. Los retenedores Se clasifican en: Retenedores removibles: + Las placas de Hawley bisieas y modificadas + Los activadores y otros aparatos funcionales + Los posicionadores de silicona blandos, Retenedores fijos: + Tos arcos linguales de eanino a canino, + Las érulas en alambres teenzados, 0,015 y 0,0175, unidas con resina en las caras linguales de incisivos superiores e inferiores, + Bandas de fibra de videio transparente con resi: 1a viscosa. Requisitos de un buen retenedor: + Comodo. + Higiénico, + Estético, + Que no interfera con la oclusién normal, Nota Tos retenedores removibles se disefian viendo los ‘modelos iniciales y la posicién original de los dlien- tes para determinar cuales tienden a recidivar mis, LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brader A. Dental arch form related with intraa- ral forces. AJO 1972; 61: 541-560. 2. Bonwill WG, Haviley C. Individual arch form. St Touis: CV Mosby 1966; 84-86 3. Creekmore TD. 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