SIÊU ÂM TIM HẸP VAN HAI LÁ

TS BS VÕ THÀNH NHÂN

I. DẪN NHẬP
Van 2 lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ
xuống thất. Van 2 lá bao gồm 2 lá: lá van trước và lá van sau. Vào kỳ tâm trương, diện
tích mở van (MVA: Mitral Valve Area) trung bình khoảng 4 – 6 cm2.
Được coi là hẹp van 2 lá khi diện tích mở van (MVA) < 2 cm2, hẹp van 2 lá nhẹ:
1.5 cm ≤ MVA < 2 cm2; hẹp 2 lá trung bình: 1cm2≤ MVA< 1.5 cm2 và hẹp 2 lá nặng khi
2

MVA < 1 cm2.

Phần lớn hẹp van 2 lá là do thấp tim, một số rất nhỏ có thể do bẩm sinh (van 2 lá
hình dù). Đôi khi hẹp van 2 lá có thể là biến chứng của lupus ban đỏ, viêm khớp dạng
thấp. Hẹp 2 lá cũng có thể do mảnh sùi lớn của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, vôi hoá
nặng vòng van 2 lá, rối loạn biến dưỡng di truyền (bệnh Fabry).
Tổn thương van 2 lá do thấp có thể dẫn đến: (1) dính mép van; (2) dính lá van; (3)
dính dây chằng; (4) phối hợp cả 3 loại tổn thương trên.

iI. SIÊU ÂM TIM KIỂU M HẸP VAN 2 LÁ

1. Mất dạng M và giảm độ dốc EF của lá trước van 2 lá
™ Bình thường lá trước van 2 lá có dạng M trong thì tâm trương. Độ dốc EF
(đóng van 2 lá đầu thì tâm trương thể hiện tốc độ làm trống nhĩ trái hoặc làm
đầy thất trái. Bình thường, nhĩ trái được làm trống nhanh nên van 2 lá có
khuynh hướng đóng lại giữa tâm trương, với EF có độ dốc khoảng 70 – 150
mm/s/
™ Trong hẹp van 2 lá, đổ đầy thất trái chậm hơn và van 2 lá vẫn mở do độ chênh
áp giữa nhĩ trái và thất trái kéo dài, do đó độ dốc EF giảm và mất sóng A, làm
cho lá van trước có vẻ đóng 1 thì và mất dạng M (hình 1 và 2). Hẹp 2 lá nặng
có độ dốc EF < 10 mm/s.
™ Giảm độ dốc EF không đặc hiệu cho hẹp van 2lá, còn có thể gặp trong các
bệnh lý làm giảm độ chun giãn thất hoặc cung lượng tim.

HEÏP 2 LAÙ BÌNH THÖÔØNG

AML PML AML→

← PML

Hẹp 2 lá Bình thường

Hình 1

1/7
 E F

Hẹp 2 lá Bình thường

Hình 2

2. Chuyển động nghịch thường của lá sau van 2 lá

™ Bình thường, lá sau di chuyển ra sau và là hình ảnh soi gương của lá trước
nhưng với biên độ di động nhỏ hơn.
™ Trong hẹp van 2 lá, lá sau chuyển động nghịch thường ra phía trước, cùng
chiều với lá trước (hình 1)
™ Tuy nhiên, 10-17% trường hợp hẹp 2 lá vẫn có lá sau di chuyển ra sau trong
thì tâm trương.
3. Lá van dày
™ Bình thường bề dày lá van < 2mm.
™ Trong hẹp van 2 lá, lá van dày và thường bị vôi hoá.

III. SIÊU ÂM TIM 2 CHIỀU

Siêu âm tim 2 chiều là phương tiện chính để khảo sát hình thái bộ máy van 2 lá.
1. Hình ảnh phình đầu gối của lá trước thì tâm trương
™ Trong hẹp van 2 lá, mép van dính lại làm hạn chế cử động bìa van trong khi
thân van còn mềm mại, tạo nên hình ảnh phình đầu gối (dạng vòm) của lá
trước thì tâm trương (hình 3).
™ Biên độ mở van giảm trong hẹp van 2 lá. Ở bệnh nhân có cung lượng tim
thấp, van 2 lá vẫn mở kém nhưng nếu lá van bình thường thì không có hình
ảnh phình đầu gối.

Hình 3

2/7
2. Dính mép van (hình 4)
HEÏP 2 LAÙ BÌNH THÖÔØNG

Hẹp 2 lá Bình thường

Hình 4

3. Đánh giá diện tích mở van 2 lá

™ Mặt cắt trục ngang giúp đánh giá tốt diện tích mở van 2 lá, đo ở bờ tự do của
lá van, vào giữa hay cuối tâm trương (hình 5).
™ Tuy nhiên có mặt hạn chế do kỹ thuật trong những trường hợp như mặt cắt
siêu âm không cắt trọn vẹn lỗ van 2 lá, độ phân giải của hệ thống siêu âm
kém, van 2 lá biến dạng nhiều, để gain quá cao, không cắt ngang bờ tự do của
van 2 lá.
™ Mặc dù có các hạn chế trên, nhưng các hạn chế này có thể tránh được bằng
cách siêu âm cẩn thận đúng kỹ thuật.
MVA = 0.6 cm2

Hình 5

IV. SIÊU ÂM DOPPLER

Siêu âm Doppler giúp đánh giá huyết động trong hẹp van 2 lá. Dòng máu qua van 2 lá
thường được ghi nhận từ vị trí đầu dò ở mỏm.
1. Doppler màu: dòng máu qua van 2 lá hình ngọn lửa hướng về mỏm thất trái, ở giữa
màu xanh, phía ngoài màu lập thể và phía trên nhĩ màu đỏ cam. Dòng máu sẽ lệch một
bên nếu có tổn thương nặng bộ phận dưới van.
2. Doppler xung: cửa sổ doppler đặt ngay dưới lỗ van 2 lá, nơi đây dòng máu thẳng
trước khi trở thành dòng xoáy.
™ Phổ doppler có đặc điểm sau:

3/7
 ƒ Giảm tốc độ dòng tâm trương sau điểm E (thời gian giảm tốc sóng E kéo
dài).
ƒ Vận tốc đỉnh cao hơn bình thường ( V > 2 m/s).
ƒ Sóng A cao nhưng có thể giảm trong trường hợp hẹp 2 lá nặng và mất đi khi
có rung nhĩ.
™ Đánh giá độ chênh áp qua van 2 lá bằng phương trình Bernoulli giản lược.
™ Đánh giá diện tích lỗ van theo PHT (Pressure Half Time: thời gian nửa áp
lực). PHT là thời gian để độ chênh áp đỉnh qua van giảm còn phân nửa và có
liên quan đến mức độ hẹp của van 2 lá. Diện tích lỗ van đo bằng doppler dựa
vào công thức Hattle:
MVO = 220 / PHT
™ Tuy nhiên, PHT phản ánh độ chun giãn thất trái, nên chịu ảnh hưởng của độ
chênh áp lực qua van 2 lá. Do đó đánh giá diện tích mở van theo PHT không
còn chính xác trong các trường hợp: hẹp 2 lá kèm hở van ĐMC nặng, trong
vòng 24-48 giờ sau nong van bằng bóng, nhịp nhanh xoang (làm sóng E và A
nhập lại).
™ Siêu âm Doppler bị hạn chế trong hẹp 2 lá kèm thông liên nhĩ (hội chứng
Lutembacher) vì dòng máu từ nhĩ trái vừa qua van 2 lá vừa qua nhĩ phải nên
độ chênh áp lực qua van không chính xác.

V. CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TRONG HẸP VAN 2 LÁ

1. Lớn nhĩ trái và huyết khối trong nhĩ trái
™ Nhĩ trái có thể dãn rất lớn (hình 6) trong trường hợp hẹp khít van 2 lá và kéo
dài. Huyết khối thường ở trong tiểu nhĩ trái, nhưng cũng có ở nhĩ trái dọc
thành nhĩ hoặc vách liên nhĩ (hình 7). Siêu âm qua thành ngực có thể thấy
được huyết khối, nhưng độ nhạy < 50%. siêu âm qua thực quản có độ nhạy và
độ đặc hiệu > 99% trong việc phát hiện huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái.

Hình 6

4/7
 Hình 7

2. Lớn thất phải và tăng áp động mạch phổi

™ Siêu âm 2 chiều giúp thấy được thất phải dày và dãn (hẹp 2 lá nặng), chuyển
động nghịch thường vách liên thất.
™ Đánh giá áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) bằng phương trình Bernoulli giản
lược:
Δ P = PAPs – RAP = 4 (VTR)2
→ PAPs = RAP + 4 (VTR)2
Trong đó: RAP: áp lực nhĩ phải, VTR: vận tốc dòng hở 3 lá

TR

Hình 8

™ Ước lượng áp lực nhĩ phải bằng cách đo đường kính TM chủ dưới (mặt cắt
dưới sườn) và sự thay đổi của nó theo hô hấp (Bảng 1).
Bảng 1
ĐK TMC dưới (cm) Thay đổi theo hô hấp RAP
Nhỏ (<1.5) Xẹp 0-5 mmHg
Bình thường (1.5-2) Giảm > 50% 5-10 mmHg
Bình thường Giảm < 50% 10-15 mmHg
Dãn (>2.5) Giảm < 50% 15-20 mmHg
Dãn + dãn TM gan Không thay đổi > 20 mmHg

5/7
VI. ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI BỘ MÁY VAN 2 LÁ THEO BẢNG ĐIỂM WILKINS

BIÊN ĐỘ MỞ LÁ VAN ĐIỂM

Van mở tốt, chỉ bị giới hạn ở mép van 1
Biên độ mở phần giữa và đáy của lá van bị giới hạn 2
2 lá van di chuyền về phía trước trong thì tâm trương, chủ yếu vùng 3
đáy
Không hoặc có di chuyển rất ít các lá van về phía trước 4
ĐỘ DÀY LÁ VAN
Gần bình thường (4-5 mm) 1
Dày phần giữa lá van, dày mép van 2
Dày toàn bộ lá van 3
Dày nhiều toàn bộ lá van (> 8-10 mm) 4
DÀY DƯỚI VAN
Dày nhẹ các dây chằng ngay dưới lá van 1
Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng 2
Dày tới 1/3 đoạn xa dây chằng 3
Dày nhiều và rút ngắn mọi dây chằng tới cơ trụ 4
VÔI HOÁ LÁ VAN
1 vùng duy nhất tăng sáng 1
Rải rác các vùng tăng sáng ở mép lá van 2
Vôi hoá tới phần giữa van 3
Vôi hoá nhiều ở gần khắp lá van 4

VII. CÁC BƯỚC SIÊU ÂM

MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC DỌC
™ Phình đầu gối của lá van trước thì tâm trương
™ Tính chất lá van: dầy, sợi hoá, vôi hoá
™ Bề dày lá van
™ Tính chất dây chằng
™ Kích thước buồng tim, EF
™ Chuyển động xoáy hoặc cục máu đông nhĩ trái

MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC NGANG NGANG VAN ĐMC

™ Tính chất van ĐMC
™ Khảo sát Doppler dòng máu qua van ĐMP
™ Đo áp lực ĐM phổi trung bình và áp lực ĐM phổi tâm trương (dòng hở
ĐM phổi)
™ Cục máu đông nhĩ trái
™ Ap lực ĐM phổi tâm thu (dòng hở 3 lá)

MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC NGANG NGANG VAN 2 LÁ

™ Tính chất lá van, mép van
™ Diện tích mở van 2 lá (planimetry)

MẶT CẮT 4 BUỒNG TỪ MỎM

6/7
 ™ Vận tốc dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái
™ Diện tích mở van 2 lá theo PHT
™ Tính chất van 2 lá và bộ máy dưới van
™ Độ nặng hở 3 lá, PAPs
™ Hở van 2 lá phối hợp
™ Chuyển động xoáy hay cục máu đông nhĩ trái

TÀI LIỆU THAM KHÀO

1. Harvey Feigenbaum. Echocardiography, 5th Edition, Lea & Febiger, 1994
2. Catherine M. Otto. Textbook of Clinical Echocardiography, 2th Edition,
W.B.Saunders Company, 2000

7/7