STUDI KASUS

CHOREA (MOVEMENT DISORDER)

Makassar, Februari 2015
Mahasiswa S2 Farmasi Klinik UNHAS

Chorea
Gangguan gerakan hiperkinetik :
Gerakan tak teratur,
Tak dapat diramal,
Singkat
Tersentak-sentak yang melompat secara tak
teratur dari satu bagian dari tubuh ke lainnya.
Sebagai akibat dari aktivitas dopaminergik yang
meningkat pada proyeksi dari substansia nigra
ke striatum, mengakibatkan proyeksi GABAergik berkurang dari striatum ke globus pallidus .

Korea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan

gejala yang bisa terjadi pada beberapa penyakit
yang berbeda. Seseorang yang mengalami korea
memiliki kelainan pada ganglia basalisnya di otak.
Tugas ganglia basalis adalah memperhalus
gerakan-gerakan yang kasar yang merupakan
perintah dari otak.
Pada sebagian besar kasus terdapat
neurotransmiter dopamin yang berlebihan, sehingga
mempengaruhi fungsinya yang normal. Keadaan ini
bisa diperburuk oleh obat-obat dan penyakit yang
menyebabkan perubahan kadar dopamin atau
merubah kemampuan otak untuk mengenal
dopamin.

Database Pasien

Nama
Umur
No. RMK
MRS

: Ny. Tm
: 76 tahun
: ...............
: 15 Februari 2015

Keluhan MRS
kiri
orang menari
Diagnosa
Disorder)
RPD
Alergi

: Tangan kiri dan kaki

bergerak seperti
: Chorea (Movement

: Stroke (+), Hipertensi (+), DM (+)

:-

Anamnese
o

o
o

Dialami sejak 5 hari SMRS, gerakan tersebut

muncul bersamaan tangan dan kaki kiri.
Gerakan seperti orang menari, bergerak
terus sepanjang hari.
Riwayat Stroke (+), Hipertensi (+), DM (+)
Awalnya gerakan tersebut pernah muncul 9
bulan yang lalu saat px kena stroke namun
sempat menghilang setelah mendapat terapi.
Gerakan menari tersebut menghilang ketika
px tertidur.

P
R
O
F
I
L

Obat

Rute

Frek

Tanggal Pemberian Obat (Bulan Februari) 2015

15

16

17

18

RL 20 rpm

IV

Novorapid

IM

10-10-8

3x1

Levemir

IM

0-0-10

1x1

Renadinac

PO

25 mg

2x1

Meloxicam

PO

Stop

7,5 mg

Neurodex

PO

1x1

Puyer

PO

3x1

- Haloperidol

T
E
R
A
P
I

Dosis

0,5 mg

- Clobazam

6 mg

- THD

2 mg

Simvastatin

PO

20 mg

1x1

Amlodipin

PO

5 mg

1x1

Depakote

PO

250 mg

2x1

Laxadine Syrup

PO

1 x 2 cth

19

20

DATA KLINIK
DATA KLINIK
(Yang penting)

Tanggal (Bulan Februari) 2015

15

16

17

18

Tekanan darah
(mmHg)

140/80

130/80

120/80

130/70

Suhu (oC)

36,5

36,3

36

36,5

Denyut nadi
(x/menit)

80

80

80

88

Pernafasan (x/menit)

20

20

20

20

BAB

BAK

MUAL

MUNTAH

LEMAH

19

20

DATA LAB
Pemeriksaan

Nilai normal

17/2

GDP

70-110 mg/dl

143

HBA1C

4-6%

13,1

Kolestrol total

<200 mg/dl

252

Kolestrol HDL

>35 mg/dl

51

Kolestrol LDL

<100mg/dl

172

Trigliserida

<200 mg/dl

146

ureum

0-53 mg/dl

36

Tanggal/Bulan Pemeriksaan
Pemeriksaan

Nilai normal

17

WBC

4,0-10,0.103/mm3

5,44

RBC

4-6.106 / mm3

4,61

PLT

150-400.103/mm3

MCV

80-97 fl

84,4

MCH

26,5-33,5 pg

29,3

MCHC

31,5-35,0 g/dL

34,7

RDW-SD

37,0-54,0 fl

38,4

RDW-CV

10,0-15,0 %

12,7

PDW

10-18 fl

15,2

MPV

6,5-11,0 fl

12,1

P-LCR

13-43%

41,1

PCT

0,150-0,500 %

0,27

NEUT

52,0-75,0.103/ml

63,9

EOS

1,00-3,00%

3,9

BASO

0,00-0,10%

0,9

LYMPH

20-40 %

20,8
10,5

MONO

2-8%

Ureum darah

10-50 mg/dL

Serum Kreatinin

L< 1,3; P<1,1 mg/dL

HCT

37-48 %

38,9

HGB

12-16 g/dl

13,5

SGOT

< 38 u/l

SGPT

< 41 u/l

Albumin

3,5- 5 g/dl

Globulin

1,5-5 g/dl

Protein

6,6-8,7 g/dl

Asam Urat

3,4-7,0 mg/dL

Bilirubin total

1,1 mg/dL

Bilirubin direk

0,3 mg/dL

Alkali Phosphatase

270 mg/dL

HbAlc

4-6%

CK

L<190; P<167 L

CK-MB

<25 L

LDH

210-425 /L

LED

L<10mm; P<20mm

Fe
Gamma GT

11-40

CEA

<2,5 mg/ml

CA 12-5

<35 mg/ml

Waktu Bekuan

4-10 menit

Waktu Perdarahan (BT)

1-7 menit

Waktu Protrombin (PT)

10,4-12,6 detik

HbsAg

Negative

Pembahasan Terapi
Obat

Rute

Dosis

Indikasi

RL 20 rpm

IV

Novorapid

IM

10-10-8

DM tipe 2

Levemir

IM

0-0-10

DM tipe 2

Renadinac

PO

25 mg

Analgetik, Antiinflamasi

Meloxicam

PO

Stop

Analgetik, Antiinflamasi

Neurodex

PO

Puyer

PO

- Haloperidol

Monitoring kefarmasian

Komentar dan alasan

Cek GDS secara berkala

Gula darah tidak terkontrol

Bila perlu

ESO
-

Vitamin

0,5 mg

Antipsikotik

- Clobazam

6 mg

Antipsikotik

- THD

2 mg

Antipsikotik

Simvastatin

PO

20 mg

Hiperlipidemia

Amlodipin

PO

5 mg

Hipertensi

Depakote

PO

250 mg

Antipsikotik

Laxadine Syrup

PO

Laksatif

- Haloperidol + Clobazam (meningkatkan

tingkat atau efek haloperidol)
- Haloperidol + THD (meningkatkan risiko
psikosis dan tardive dyskinesia), (Potensi efek
antikolinergik aditif).
Turunkan dosis

ESO

SIMVASTATIN

Mekanisme Kerja

13

armakokinetik Obat
Parameter

Farmakokinetik

Absorpsi

Cepat diserap setelah pemberian oral

Distribusi

Didistribusikan terutama untuk liver melintasi barrier sawar

darah-otak

Ikatan Protein

95 % terikat pada protein plasma

Waktu Paruh

0,5 3 jam

Metabolisme

Di Hati melalui CYP3A4, first pass effect

Onset of action

Waktu untuk mencapai puncak 1,3 2,4 jam

Ekskresi

Melalui empedu, feses (60 %), urine (13 %)

(Lacy,2009 ; Rezonable, 2011)

14

Haloperidol
NamaObat Rute

Dosis
regimen

Tanggal Pemberian Obat

haloperidol

Haloperidol merupakan derivat butirofenon

termasuk antipsikotik golongan pertama

15

Mechanism of action
Mekanisme kerja obat
antipsikotik tipikal seperti
haloperidol
dan
chlorpromazin
adalah
memblokade
dopamin
pada reseptor pasca
sinaptik neuron di otak,
khususnya di sistem
limbik
dan
sistem
ekstrapiramidal
(Dopamin D2 reseptor
antagonists).

.
FARMAKOKINETIK
Most of the antipsychotics are readily but incompletely absorbed,
and many undergo significant first-pass metabolism. The oral
bioavailability of chlorpromazine and thioridazine is in the range of
25 to 35%, while that of haloperidol, which is less likely to be
metabolized, has an oral bioavailability of about 65%.The
antipsychotics are highly lipid soluble and are about 95%
bound to proteins. Generally they have a much longer clinical
duration of action than could be estimated from their plasma halflives; this is likely due to their sequestration in fat tissue. Depot
preparations are more slowly absorbed and longer acting, and thus
can be administered parenterally at intervals up to 3 weeks. The
main routes of metabolism are mediated by hepatic oxidative
microsomal enzymes and by glucuronidation.

Haloperidol cepat diserap dari saluran

cerna. Kadar puncaknya dalam plasma
tercapai dalam waktu 2-6 jam sejak menelan
obat, menetap sampai 72 jam dan masih
dapat ditemukan dalam plasma sampai
berminggu-minggu. Obat ini ditimbun dalam
hati dan kira-kira 1% dari dosis yang
diberikan
diekskresi
melalui
empedu.
Ekskresi Haloperidol lambat melalui ginjal,
kira-kira 40% obat dikeluarkan selama 5 hari
sesudah pemberian dosis tunggal

Dose
Pada anak-anak atau usia lanjut dosis
Haloperidol diturunkan dan dapat dimulai
dengan 0,5 1,5 mg/ hari dengan pemberian
2 atau 3 kali perhari

Side effect
haloperidol juga memiliki resiko tinggi
terhadap timbulnya gejala ekstrapiramidal,
termasuk sindrom parkinson. Obat ini bekerja
dengan cara memblok reseptor dopaminergik
D1 dan D2 di postsinaptik mesolimbik otak.

mekanisme kerja tersebut maka penggunaan

haloperidol mempunyai potensi yang besar untuk
menimbulkan efek samping diantaranya berupa gejala
ekstrapiramidal .Gejala ekstrapiramidal ini dapat berupa
parkinsonisme (hipokinesia, kekakuan anggota tubuh,
tremor tangan dan keluar air liur berlebihan, gejala
rabbit syndrome), akathisia, dystonia akut, dyskinesia
tardive, sindroma neuroleptika maligne .Efek merugikan
parkinsonisme terjadi pada kira-kira 25% pasien yang
diobati dengan antipsikotik khususnya haloperidol,
biasanya dalam 5-90 hari setelah terapi awal.

Efek samping Haloperidol berbeda pada

berbagai tingkatan usia. Efek samping yang
sering terjadi pada anak-anak adalah efek
piramidal. Sementara itu, pada pasien usia
lanjut efek samping yang sering muncul adalah
efek ekstrapiramidal dan hipotensi ortostatik
Gerakan involunter seperti Distonia, akathisia,
tardive dyskinesia juga biasa timbul akibat
pengobatan dari Haloperidol tersebut

ASAM VALPROAT
NamaObat

Rute

Dosis
regimen

Tanggal Pemberian Obat

Asam valproat

Asam valproat saat ini digunakan untuk berbagai gangguan

kejang untuk mencegah migrain, dan mengobati berbagai
gangguan psikiatri seperti mania yang berkaitan dengan
gangguan bipolar, kecemasan, depresi, psikosis,
substance-abuse withdrawal dan gangguan perilaku
lainnya.

25

Mekanisme kerja
Mekanisme kerja asam valproat tidak
jelas, asam valproat dinyatakan dapat
meningkatkan konsentrasi asam gamma
aminobutirat (gamma amynobutiric acid,
GABA) dalam otak. GABA merupakan suatu
neurotransmiter penghambat sistesis di
sistem saraf pusat

` FARMAKOKINETIK
Asam valproat diabsobsi dengan cepat dan utuh
setelah pemberian oral. Puncak konsentrasi plasma 1-4
jam, walaupun dapat menjadi lebih lambat jika diberikan
dalam bentuk tablet salut enterik atau diberikan bersama
makanan.
Volume distribusinya 0,2 L/Kg. Ikatan protein plasma
90%. Fraksi obat yang terikat berkurang bila
konsentrasi total valproat ditingkatkan selama terapi.
Umumnya 95% dimetabolisme di hati dengan kurang
dari 5% dieksresikan secara uruh melalui urin. Waktu
paruh eliminasinya kira-kira 15 jam, tapi dapat berkurang
pada pasien yang menggunakan obat anti epilepsi lain

Bioavailabilitas
Baik natrium valproat maupun asam valproat tampaknya
diabsorpsi dengan cepat dan sempurna. Konsentrasi
valproat dalam plasma umunya mencapai puncak 1
hingga 3 jam setelah pemberian oral ketika puasa.
Namum makanan nampaknya memperlambat laju
absorpsi asam valproat, puncak konsentrasi serum baru
tercapai hingga 6 hingga 8 jam setelah pemberian oral
ketika diberikan bersamaan dengan makanan. Formulasi
intravena memiliki puncak yang lebih konsisten yang
teradi pada akhir infusi 1 jam

Volume Distribusi
Volume distribusi nyata untuk asam valproat
bervariasi dan berkisar dari 0,1 hingga 0,5 L/kg.
Perubahan ikatan protein plasma (misalnya
pada pasien dengan albumin serum yang
rendah atau penyakit ginjal stadium akhir) dan
ikatan protein plasma dengan obat ini yang
membatasi kapasitas menjelaskan volume
distribusi asam valproat yang bervariasi.

Klirens (Cl)
Hampir keseluruhan asam valproat dieliminasi
dari tubuh melalui metabolisme hepatik, kurang
dari 5 % obat dieliminasi lewat rute renal. Nilai
klirens lazim untuk asam valproat adalah 6
hingga 10 mL/kg/jam dengan nilai rerata 8
mL/kg/jam. Pada pasien pedatrik dan pasien
yang menerima obat antiepilepsi lain, nilai
klirens dapat jauh lebih tinggi (10 hingga 13
mL/kg/jam).

Waktu Paruh (t1/2)

Waktu paruh asam valproat berkisar 4 17
jam, dengan nilai rerata 10 12 jam. Pada
anak-anak dan pasien yang menerima obat
antiepilepasi lain, waktu paruh valproat lebih
rendah

INTERAKSI OBAT
asam
valproat
diketahui
mempengaruhi
farmakokinetika sejumlah obat yang lain. Metabolisme
fenobarbital dan metabolit utama karbamazepin dapat
meningkatkan klirens asam valproat. Sebaliknya,
karbamazepin dapat meningkatkan klirens asam
valproat. Metabolisme fenitoin juga tampaknya
dihambat, akan tetapi, interaksi ini sulit dievaluasi
dengan akurat karena asam valproat juga menggantikan
fenitoin dari tempat pengikatannya pada albumin serum.
Selain itu, asam valproat terikat kuat pada albumin
serum, dan pada konsentrasi plasma terapeutik,
menjenuhkan tempat ikatan protein plasma

Interaksi
Valproic acid inhibits the metabolism of
several drugs, including phenobarbital,
primidone, carbamazepine, and phenytoin,
leading to an increased blood level of these
compounds.
At high doses, valproic acid can inhibit its
own metabolism. It can also displace
phenytoin from binding sites on plasma
proteins, with a resultant increase in unbound
phenytoin and increased phenytoin toxicity.

SIDE EFFECT
The most serious adverse effect
associated with valproic acid is fatal hepatic
failure. Fatal hepatotoxicity is most likely to
occur in children under age 2 years,
especially in those with severe seizures who
are given multiple anticonvulsant drug
therapy.

Efek samping lain yang mungkin

ditimbulkan adalah pusing, gangguan
keseimbangan tubuh, tremor, dan kebotakan.
Asam valproat mempunyai efek gangguan
kognitif yang ringan. Efek samping yang
berat dari penggunaan asam valproat adalah
hepatotoksik.

Dosis:
- Untuk kejang:
Dewasa dan anak usia 10 tahun atau lebih: Dosis didasarkan pada
berat badan. Pada awalnya, dosis biasa adalah 10 sampai 15 mg
per kg berat badan. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap
setiap minggu dengan 5 sampai 10 mg per kg berat badan jika
diperlukan. Namun, dosis biasanya tidak lebih dari 60 mg per kg
berat badan sehari. Jika dosis total sehari lebih besar dari 250 mg,
biasanya dibagi menjadi dosis kecil dan diminum dua kali atau lebih
pada siang hari.
- Untuk mania:
Dewasa : Pada awalnya, 750 mg sekali sehari, biasanya dibagi
dalam dosis yang lebih kecil. Dosis dapat ditingkatkan bila
diperlukan.
- Untuk migrain:
Dewasa : Pada awalnya, 250 mg dua kali sehari. Dosis dapat
ditingkatkan bila diperlukan. Namun, dosis biasanya tidak lebih dari
1000 mg sehar

Clobazam
NamaObat Rute
Clobazam

PO

Dosis
regimen

Tanggal Pemberian Obat

6 mg

37

Mekanisme Kerja

38

MEKANISME KERJA
Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi
spesifik (subunit ) reseptor GABA A (reseptor
kanal ion klorida kompleks), sedangkan GABA
berikatan dengan subunit dan . Pengikatan
ini akan menyebabkan pembukaan kanal
klorida, memungkinkan masuknya ion klorida
ke dalam sel, menyebabkan peningkatan
potensial elektrik sepanjang membran sel dan
menyebabkan sel sukar tereksitasi.

armakokinetik Obat
Parameter

Farmakokinetik

Absorpsi

penyerapan clobazam cepat dengan jumlah minimal 87%

dan 85% sampai 91% dari clobazam terikat pada protein
plasma

Distribusi
Ikatan Protein
Waktu Paruh

Waktu paruh eliminasi plasma sekitar 10-30 jam

Metabolisme
Onset of action
Ekskresi

Eliminasi sekitar 81-97% melalui urin.

40

Trihexyphenidyl
NamaObat
Trihexyphenidyl

Dosis
Rute
regimen
PO

Tanggal Pemberian Obat

2 mg

41

Mekanisme Kerja
Trihexyphenidyl adalah M1 antagonis reseptor
asetilkolin
muskarinik
selektif. Hal
ini
dapat
membedakan antara M1 (cortical atau neuronal) dan
subtipe
muscarinic
perifer
(jantung
dan
kelenjar). Trihexyphenidyl sebagian blok aktivitas
kolinergik dalam SSP, yang bertanggung jawab untuk
gejala penyakit Parkinson. Hal ini juga diduga
meningkatkan ketersediaan dopamin, zat kimia otak
yang sangat penting dalam inisiasi dan kontrol
kelancaran gerakan otot sukarela.

42

armakokinetik Obat
Parameter

Farmakokinetik

Absorpsi

Trihexyphenidyl cepat diserap dari saluran pencernaan

Distribusi
Ikatan Protein
Waktu Paruh

3,3-4,1 jam

Metabolisme
Onset of action
Ekskresi

43

Meloxicam
Derivat asam fenamat (asam mefenamat,
meklofenamat).
Derivat asam fenamat digunakan sebagai
analgesik, sebagai anti inflamasi mefenamat
kurang
efektif
dibandingkan
aspirin.
Meklofenamat, mencapai kadar puncak
dalam plasma dalam 30-60 menit, waktu
paruh 2 jam.digunakan sebagai obat anti
inflamasi pada terapi arthris rheumatoid dan
asteoartitis.

Asam mefenamat terikat sangat

kuat pada protein plasma, dengan
demikian interaksi terhadap obat anti
koagulan harus diperhatikan,efek
samping terhadap saluran cerna
sering timbul misalnya dyspepsia,
diare sampai diare berdarah dan
segala iritasi lain terhadap mukosa
lambung.

Pada usia lanjut efek samping diare

hebat sering dilaporkan efek samping lain
yang berdasarkan hipersensitivitas ialah
eriterna kulit dan bronkoostriksi anemia
hemolitik pernah dilaporkan dosis asam
mefenamat adalah 2-3 kali 250-500 mg
sehari. Karena efek toksiknya maka di
Amerika Serikat obat ini tidak dianjurkan
untuk diberikan kepada anak dibawah 14
tahun dan waktu hamil dan pemberian tidak
melebihi 7 hari.

Interaksi obat
o
o
o
o

amlodipine + simvastatin
clobazam + haloperidol
haloperidol + trihexyphenidyl
asam valproik + diklofenak
.

47

Amlodipin + simvastatin
- Amlodipin menaikan kadar simvastatin
- Potensi resiko miopati/rhamdomyolisis
- Batasi dosis simvastatin > 20 mg bila
digunakan secara bersamaan

Konseling :
Memberikan edukasi kepada pasien bahwa pengobatan yang
diberikan untuk mengurangi gejala, mencegah komplikasi, memberikan
dukungan dan bantuan kepada pasien untuk perbaikan secara
signifikan.
Cek gula darah secara berkala
Memperhatikan asupan makanan yang dikonsunsumsi pasien
Menjelaskan kepada pasien/keluarga pasien mengenai jeda
pemberian obat