I.

1.1

TRABAJO DE PARTO

INTRODUCCION

El presente modulo no intenta innovar conocimientos sobre el trabajo de parto, lo que pretende es proporcionar las
bases a travs de las cuales podamos estar enfocadas en el fascinante y milagroso evento de poder ayudar a la mujer a
traer al mundo a su hijo en las mejores condiciones para ella y adems con las mejores aptitudes para el recin nacido.
Conocemos que la mayora de los embarazos y de los partos transcurren sin incidentes pero debemos tener en cuenta que
todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna
complicacin potencialmente mortal que requiere atencin calificada y, en algunos casos, la intervencin obsttrica
importante para que sobrevivan incluyendo as tambin al recin nacido.
Se destaca la importancia del profesional de salud capacitado en los principios clnicos que permitirn la evaluacin a la
mujer parturienta orientada a realizar el manejo en base a la informacin cientfica basada en evidencias y tecnologa
actualizada proporcionndole la informacin que necesita para la atencin bsica del proceso normal de parto y la
diferenciacin y reconocimiento de las complicaciones y emergencias
En el contexto de la calidad del servicio de salud nos aunamos al objetivo bsico del Ministerio de Salud que es el de
contribuir a reducir los ndices de morbi-mortalidad materno perinatal.
En relacin a la atencin de la parturienta y del parto mismo existen infinidad de ideas y prcticas para enfrentarlo;
unas originadas en la observacin y la reflexin, muchas otras plagadas de supersticin o de religiosidad, algunas
verdaderas genialidades, pero tambin muchos errores.
Esperamos que esta literatura pueda contribuir a afianzar las condiciones de calidad y eficacia de la atencin integral a
la mujer en proceso de parto.

1.2

TRABAJO DE PARTO

Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones
PARTO:
Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus anexos
a) PARTO EUTOCICO
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y en el que los factores del trabajo de parto
interactan de forma normal, culminando con la expulsin por va vaginal del producto de la concepcin nico, en
presentacin ceflica de vrtex, con sus anexos completos.
b) PARTO DISTOCICO
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores que intervienen en l, y que culmina por
va vaginal y/o abdominal.

OBJETIVOS

1.- Prevenir la morbilidad y mortalidad perinatal y contribuir a su disminucin

2.- Identificar los signos de alarma durante el trabajo de parto y referir oportunamente al establecimiento de salud con
capacidad resolutiva apropiada.

c) EMBARAZO A TRMINO: Aspectos clnicos

Afortunadamente la mayora de embarazos tienen lugar en embarazos a trmino.
El embarazo a trmino se refiere al feto a trmino, es decir que el producto de la concepcin a llegado a la etapa final de
desarrollo, con la madurez orgnica suficientemente aceptable como para poder vivir fuera del tero.

El punto de referencia clnico por excelencia para calcular la edad gestacional es la fecha de ultima regla, sin embargo
hay estudios que demuestran qu el 20% a 40% de casos es incierta, a pesar de esto la FUR (fecha de ultima regla) sigue
siendo el parmetro para estimar la edad gestacional y y concluir cuando el embarazo es a trmino. Tomando en cuenta lo
anterior se sugiere:
1.- Corroborar el acuerdo entre usuaria y proveedor cuanto estn de acuerdo respecto a la FUR, es frecuente que la
gestante mencione como FUR aquella en que ya no vino la menstruacin u otros.
2.- Interrogar bien acerca del FUR: una FUR confiable es la que se presenta cuando la mujer la esperaba, con la
cantidad, la duracin y las molestias usuales.
3.- No confiar en la mujer que se contradice al contestar.
Se cuenta con diversos parmetros para calcular el da de la FUR pero el mtodo ms utilizado es la Regla de Naegele.
Otros datos clnicos tiles para considerar si se est ante un embarazo a trmino son.
-

Movimientos fetales: En qu mes calendario la embarazada empez a percibir los movimientos, la mayora los
percibe hacia la semana 16 a 20 (4 a 5 meses de gestacin)
Altura del fondo uterino: FUR confiable, medir con cinta obsttrica partiendo desde el borde superior de la snfisis
del pubis hasta el fondo uterino el cual segn la cinta obsttrica perinatal corresponde entre 29 cm. y 35 cm.
Consistencia y tamao de la cabeza del feto: La calota de un feto a trmino generalmente es de buen tamao y dura
este mtodo requiere cierta prctica.
Estudios Ecogrficos o de ultrasonografa: es til para valorar la edad gestacional y la madurez fetal; sin embargo
no es un mtodo definitivo y los datos informados, ms que considerados literalmente, deben ser motivo de anlisis.
Cuando esta evaluacin se realiza entre la semana 5 y 12 el examen es confiable y puede determinarse la edad
gestacional posteriormente, el feto comienza a curvarse y la longitud cfalo caudal pierde precisin; los resultados
transpolados al momento actual del embarazo para los clculos respectivos.

Se puede disponer adems de otros parmetros como la historia clnica perinatal, los controles prenatales, antecedentes
obsttricos y otros estudios

1.3

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO

Existen muchos avances con respecto al conocimiento de la fisiologa uterina durante el trabajo de parto, pero en
realidad, poco se sabe en relacin a que y porque, llegando a cierto tiempo el tero despierta y comienza a tener
actividad contrctil al grado de desalojar al producto de la concepcin.
Para que se inicie la actividad uterina se requiere de la accin previa de diversas sustancias que se producen desde el
inicio del embarazo, principalmente hormonas que intervienen en la preparacin del utero para la contractilidad. Entre
ellos mencionaremos a:

La Progesterona

Los Estrgenos
La Oxitocina
Las Prostaglandinas entre otras:

1.4
FACTORES DEL TRABAJO DE PARTO
Participan bsicamente 3 factores:
1.- Fuerza Expulsiva: Es decir los fenmenos activos del trabajo de parto. Esta dada principalmente por.
- Las contracciones de la musculatura uterina. En forma accesoria por:
- La contraccin de la prensa abdominal.
2.- Canal o conducto del parto:
- Canal seo
- Canal Blando o de revestimiento
3.- Mvil fetal o elementos de trnsito:
- Feto
- Placenta
- Membranas ovulares
- Lquido amnitico
Primer Factor del Parto
FUERZA EXPULSIVA: Esta dada por las contracciones de la fibra uterina, la cual se produce por diversos factores.
Las contracciones actan de manera diferente segn las distintas zonas del tero cabe destacar que EL CUERPO
UTERINO posee 3 capas con diferente disposicin de las fibras musculares (longitudinales, sinuosas y circulares). EL
ITSMO formado por una capa muscular muy delgada fcilmente distensible por la contraccin y EL CUELLO que es
pobre en musculatura pero muy rico en fibras elsticas, tejido colgeno, tejido conectivo y vasos de fcil distencin.
Caractersticas de las Contracciones Uterinas
a) Intensidad: Es la fuerza desarrollada por el miometrio durante su contraccin, puede llegar de 30 a 50 mmHg.
Cuando los valores son superiores hablamos de hipersistolia y cuando los valores son inferiores hiposistolia
b) Duracin: Oscila entre 20 y 80 segundos la duracin aumenta segn el progreso del parto.
c) Frecuencia: Es el nmero de contracciones que se registran en 10 minutos el valor va de 3 a 5 contracciones en 10
minutos aumenta en la medida que se acerca al expulsivo. Se denomina taquisistolia al valor superior y bradisitolia al
valor inferior
d) Tono: En la presin ms baja entre contracciones, su valor normal es de 8 a 12 mmHg. Menor de 8 corresponde a la
hipotona y mayor de 12 a la hipertona.
Actividad Uterina o Contractilidad
Es un trmino muy usado durante el trabajo de parto, resulta del producto de multiplicar la intensidad por la frecuencia
de las contracciones uterinas, se expresa en mmHg en 10 minutos o en Unidades Montevideo. al inicio del trabajo de
parto es de 120 UM aproximadamente , mientras que en el expulsivo llega a 250 UM.
Triple Gradiente Descendente
Es un trmino que describe el comportamiento de la onda contrctil a lo largo del musculo uterino y consta de 3
caractersticas:
1. La contraccin se inicia en el fondo uterino, y luego se propaga en forma descendente hasta el crvix.
2. La contraccin dura ms en el fondo y es ms breve conforme se va extendiendo hacia el crvix.
3. La contraccin es ms intensa en el fondo y disminuye en sentido descendente, a medida que llega al crvix.
Segundo Factor del Parto:
Es el conducto que debe atravesar el feto para nacer y est formado por:
El canal seo y
El canal blando
Este no se modifica en gran medida quizs solo en milmetros durante todo el trabajo de parto. Es un canal curvo con
una pared posterior constituido por el sacro y el coxis y una pared anterior corta a la altura de la snfisis del pubis
revestido por la musculatura plvica y perineal.
Tercer Factor del Parto
En la que presenta especial importancia el mvil fetal al que se le da un gran valor morfolgico dinmico que participa
como determinante final del parto.
1.5

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO

El mecanismo de trabajo de parto en la presentacin ceflica la ms frecuente se considera como un juego

mecnico que consiste en movimientos y desplazamientos que realiza la presentacin y el resto del cuerpo fetal a travs
de la pelvis materna. La presentacin de vrtice ocurre en aproximadamente 95% de fetos.
En el mecanismo de trabajo de parto, es conveniente aclarar que los diversos movimientos del feto dentro de la pelvis
materna se describen como si se produjeran por separado y en un orden rgido esto es as por motivos didcticos; en
realidad se trata de la combinacin de movimientos que actan de manera simultnea o con pequeos o mayores
mrgenes de diferencia dependiendo del momento del mecanismo.
El mecanismo de trabajo de parto consta de los siguientes tiempos:
1. Acomodacin y orientacin
2. Descenso y encajamiento
3. Rotacin interna
4. Extensin
5. Rotacin externa y
6. Expulsin
1.- Primer Tiempo: Acomodacin y Orientacin.
Es el proceso por el cual la cabeza fetal se adapta a la forma del estrecho superior para ingresar a la cavidad plvica.
Las contracciones uterinas determinan importantes modificaciones en la actitud o habito del feto, con prdida de su
convexidad dorsal y una aplicacin ms estrecha de las extremidades del cuerpo. El resultado es que el ovoide fetal se
convierte en un cilindro con una seccin transversal mnima para permitir su peso por el conducto del parto. La cabeza
fetal desciende y es sometida a 2 movimientos:
- Modifica su Posicin: Por encima del estrecho superior la cabeza se encuentra en posicin transversal; pero al ingresar al
canal del parto, cambia la posicin, de modo que la sutura sagital ocupa uno de los dimetros oblicuos.
- Modifica su Actitud: sobre el estrecho superior la cabeza est en su actitud intermedia (ni en flexin, ni en extensin) pero
a medida que desciende y franquea el estrecho superior la cabeza encuentra resistencia por parte del crvix, las paredes
y el suelo plvico provocando flexin de la cabeza, el mentn es apretado por el trax fetal disminuyendo el dimetro
occipitofrontal (12 cm.) para ser sustituido por el suboccipito-bregmatico (9.5 cm.) acomodando su menor dimetro a la
cavidad plvica.
2.- Segundo Tiempo: Descenso y Encajamiento:
En este la presentacin atraviesa la cavidad plvica es decir el estrecho medio que es de forma circular, la cabeza
mientras desciende no necesita cambiar de posicin ni de actitud siguiendo el mismo dimetro oblicuo del E.S. Este
descenso puede ser de forma sinclitica o asincliticamente:
- Sinclitismo: Cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje plvico (dimetro transversal del E.S.) equidistando
dela snfisis pbica y el promontorio.
- Asinclitismo: Cuando la sutura sagital no coincide con el eje plvico, pudiendo encontrarse en: Asinclitismo anterior
o posterior dependiendo de dnde se encuentre la sutura sagital, ya sea ms prxima o ms distante al promontorio
El encajamiento.- ocurre cuando el dimetro biparietal alcanza el nivel delas espinas citicas; o sea cuando su permetro
mximo ya ha traspuesto el anillo del estrecho superior. En las nulparas esto se produce cerca al trmino del embarazo
(38 semanas) y en la nulpara cuando a empezado el parto.
3.- Tercer Tiempo: Rotacin Interna:
Es un proceso por el cual la cabeza que desciende cambia de posicin para coincidir su mayor dimetro con el eje
mayor del estrecho inferior (E.I) con tal objeto la cabeza rota 45 grados y la sutura sagital se coloca en direccin
anteroposterior de tal manera que el occipital 8parte posterior del occipucio) se orienta generalmente hacia la snfisis
ocupando una posicin directa ya sea (occipito iliaca anterior o occipito pbica.
Simultneamente a la rotacin linterna de la cabeza los hombros se acomodan y orientan en el estrecho superior
ubicando su dimetro biacromial en el otro dimetro oblicuo contrario al de la cabeza.
4.- Cuarto Tiempo: Extensin (Deflexin)
Mecanismo por el cual la cabeza modifica su actitud para atravesar el estrecho inferior y de este modo abandonar el
canal del parto.
En el estrecho medio la cabeza estaba intensamente flexionada pero, para poder salir, ella ha de vencer la rodilla del
canal del parto (snfisis) y para esto tiene que moverse alrededor de la snfisis realizando un movimiento de extensin
8deflexion).
Con cada contraccin y pujo la cabeza comienza a progresar por un mecanismo de vaivn; avanza mientras dura la
contraccin y retrocede cuando ella termina. Este retroceso cesa cuando la cabeza se fija al estrecho inferior; es decir, en

el momento en que la vulva rodea su permetro biparietal (cuando aparecen las eminencias parietales). Se afirma
entonces que la cabeza ha coronado.
Luego apoyndose en la snfisis, el occipucio funciona a modo de bisagra y se completa la extensin gracias a un
movimiento de cornada apareciendo sucesivamente la frente, nariz, boca y mentn. Inmediatamente despus de su
desprendimiento, la cabeza desciende, de modo que el mentn descansa en la regin anal materna. Entre tanto los
hombros cumplen el descenso y encaje en la cavidad plvica.
5.- Quinto Tiempo: Rotacin Externa:
Tras un breve tiempo la cabeza cambia de posicin espontneamente y se coloca en posicin transversa,, de tal
manera que la cara fetal se vuelve a mirar el muslo materno del mismo lado de su posicin. Es decir, si el feto ingreso a
la pelvis en posicin izquierda su cara mirara hacia el muslo izquierdo de la madre. Si el ingreso es posicin derecha,
mira al muslo derecho.
6.- Sexto Tiempo: Expulsin:
Casi inmediatamente despus de la rotacin externa aparece por debajo de la snfisis el hombro anterior y poco
despus el hombro posterior, el resto del nio nace por flexin lateral, es decir, por una continuacin de la curva del
canal del parto.

1.6

ETAPAS CLINICAS DEL PARTO O PERIODOS DEL PARTO NORMAL

El parto normal se dice que se produce cuando da por resultado el nacimiento de un nio vivo y maduro, es decir, de ms
de 2500 gr. El concepto de NORMALIDAD en cualquier acontecimiento biolgico debe considerarse siempre las
variaciones individuales de la persona en este caso de la gestante porque el curso del embarazo y parto puede ser
influido por factores particulares.
No hay ningn factor porque si solo parezca ser el responsable de la iniciacin del parto. Las hormonas, tanto fetales
como maternas, as como tambin factores mecnicos y concentraciones isotnicas locales influyen sobre la actividad
uterina a travs de la va final comn del aumentar la contractilidad de la clula miomtrica.
El istmo en el tero no gestante mide 3 a 4 mm. A partir del cual durante el trabajo de parto se forma el segmento
inferior que llega a medir 10 cm.; en el que se puede practicar una incisin (cesrea segmentaria transversal).
Con el parto el tero se diferencia en 2 segmentos distintos:
El Segmento superior: Cuerpo uterino en contraccin activa, se hace ms grueso a medida que avanza el parto. El
segmento inferior del tero, al igual que el cuello, es relativamente pasivo en comparacin con el segmento superior, y se
transforma en un conducto muscular de pared delgada para el paso del feto. El segmento inferior corresponde al istmo
del tero de la mujer no embarazada que se ha dilatado y adelgazado considerablemente.
Tradicionalmente el parto se divide en tres periodos clnicos:
1.- Periodo de dilatacin
2.- Periodo de expulsivo y
3.- Periodo de alumbramiento
Adems de estos algunos obstetras establecen un periodo de Preparto o llamado tambin prdromos del trabajo de parto
que precede al primer periodo y un cuarto periodo que sigue a la expulsin de la placenta.
Preparto o Prdromos de Trabajo de Parto.- uterina aumentada durante a
Hendricks, determina como un periodo de actividad algunas semanas antes del parto clnico. Durante este periodo, el
aumento de la actividad uterina estimula el reblandecimiento del cuello, un cierto borramiento cervical, una dilatacin
ligera o discreta y el desplegamiento del segmento uterino inferior. Su duracin puede variar entre 1 y 2 semanas antes de
iniciarse el parto, durante ella se realiza el encajamiento en las primigestas, la transicin en el preparto y el comienzo del
parto se hace en forma gradual y progresiva no en forma brusca.

PRIMER PERIODO DEL PARTO

PERIODO DE DILATACION: Es el intervalo comprendido entre el inicio del trabajo de parto y la dilatacin cervical
completa sigue una curva de forma sigmoidea.
Empieza cuando las contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, duracin e intensidad suficientes para iniciar un
rpido borramiento y dilatacin cervical, finaliza cuando la dilatacin cervical alcanza 10 cm. Es por lo tanto el periodo
de borramiento y dilatacin cervical.
Fisiologa del Primer periodo:
Luego de contraerse las fibras musculares se retraen el cuerpo uterino aumenta su grosor y en el segmento inferior
(crvix) se acompaa de adelgazamiento que en circunstancias normales termina solo en un espesor de solamente algunos
milmetros. Esto provoca 3 efectos:
Borramiento.- Es la incorporacin de las porciones altas del cuello que poco a poco entran a formar parte del
segmento inferior del tero. El borramiento est favorecido por la imbibicin acuosa de los tejidos y el
desplazamiento de los fascculos musculares hacia arriba para incorporarse a la cavidad uterina.
Al ser traccionado hacia arriba, gracias a la triple gradiente descendente, el crvix disminuye de longitud y adelgaza
desde 3 cm. Hasta tornarse fino (como un papel) en las primparas y algo ms gruesa en las multparas incorporando
100%.
-

En nulparas el borramiento precede a la dilatacin.

En multparas, por lo general el borramiento se produce simultneamente con la dilatacin,
Formacin de la Bolsa de las Aguas.- Se forma por las contracciones uterinas que bombea al deslizar el polo
inferior del producto hacia abajo. La bolsa de las aguas est formada por el amnios por dentro y el corion por
fuera, esta ayuda a la dilatacin y protege la cavidad ovular contra el ascenso de grmenes y al feto contra la
compresin.
Dilatacin cervical.- Se produce por la traccin que ejercen las fibras del cuerpo uterino en su disposicin
espiral y por la presin hidrosttica de la bolsa de las aguas.
Se refiere a la abertura del orificio cervical. Esta abertura se mide en cm. y se considera que existe una dilatacin
completa cuando el dimetro del orificio cervical llega a los 10 cm.

Fases del Periodo de Dilatacin.- Friedman, al estudiar la dilatacin cervical en funcin al tiempo, descubri que el
patrn normal de la dilatacin no es uniforme, sino que describe una S que puede dividirse en 2 fases:
- Fase latente
- Fase activa
1.- Fase Latente.- Periodo comprendido entre el inicio del parto y la fase activa dilatacin de 4 cm su duracin promedio
normal es en la paciente nulpara 8,6 horas y en la paciente multpara de 5,3 horas se considera como una fase latente
prolongada cuando excede de 20 horas en la nulpara y 14 en la multpara. Convencionalmente se acepta que el
verdadero trabajo de parto inicia cuando la dilatacin cervical es de 2 cm. y las caractersticas de la dinmica uterina 2 a
3 en 10 minutos de 30 a 35 segundos de duracin y clnicamente con una intensidad no menor a ++.
2.- Fase activa.- o de rpida duracin, comienza con una dilatacin por encima de 4 cm y termina con un borramiento y
dilatacin completos se caracteriza por presentar unas contracciones uterinas cuya frecuencia son de 3 a 5 en 10 minutos
y de 30 a 60 segundos de duracin en esta fase se presenta una dilatacin de 1cm/h en la paciente nulpara y de 1,5cm/h
en la paciente multpara tiene una duracin promedio en nulparas de 10 horas y en multparas de 6 a 7 horas la fase
activa a su vez se subdivide en fase de aceleracin donde la dilatacin progresa rpidamente y fase de desaceleracin que
se presenta poco antes de completar la dilatacin la que se hace ms lenta, dura poco y a veces no se percibe,
simultneamente ocurre el descenso de la presentacin fetal al inicio de la fase de desaceleracin comienza un rpido
proceso en el descenso de la presentacin fetal los lmites normales para el descenso son en nulparas un descenso
superior a 1 cm/h y en multparas un descenso superior a 2 cm/h.
La vigilancia grafica del trabajo de parto o la representacin grfica del trabajo de parto se conoce como partograma fue
diseada por el Dr. Emmanuel y Friedman y modificado por los Drs. Phipott y Castle en 1972. El partograma puede

detectar precozmente la aparicin de anomalas en el curso del trabajo de parto y facilita la intervencin oportuna
evitando as complicaciones maternofetales mayores adems de su aplicacin clnica tiene un importante papel mdico
legal si en la inmediatamente el trabajo de parto si cruza la lnea de accin debe tomarse medidas inmediatas y la
posibilidad de una cesrea es realmente alta.
SEGUNDO PERIODO DE PARTO O PERIODO EXPULSIVO
Este periodo se inicia cuando borramiento y la dilatacin completos y termina con la salida del feto dura hasta dos horas
en nulparas y una hora en multparas.
Cuando la presentacin fetal ha descendido profundamente, comprimen el
rectosigmoides y las estructuras nerviosas de la regin, desencadenando la
contraccin involuntaria del diafragma y los msculos abdominales, cuyo
efecto refuerza la accin expulsiva de las contracciones uterinas. Adems en
este momento la mujer experimenta deseos de pujar voluntariamente y
contrae aun ms los msculos de la prensa abdominal (rectos anteriores,
oblicuos y transversos). Los pujos dirigidos son conducidos por quien
atiende el parto. Generalmente se instruye a la parturienta para que cierre
totalmente a glotis y puje fuerte, sostenido y prolongadamente durante el
mayor tiempo posible.

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO.- El tercer periodo o alumbramiento periodo comprendido entre el nacimiento del
feto y la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.
Gracias a la administracin sistemtica de frmacos oxitcicos (que estimulan la contraccio9n del miometrio), lo cual
suele hacerse inmediatamente luego del nacimiento del nio, bajo estos criterios normalmente completa en unos 5 minutos
en nulparas y multparas aunque se considera de 5 minutos a 15 minutos hasta 30 minutos.
Tiempos del Alumbramiento.- Comprende 4, y son:
a) Desprendimiento de la placenta gracias a la actividad contrctil del tero
b) Desprendimiento del amnios y el corion de igual manera que el paso anterior, a esto se suma el peso de la placenta que
termina desprendiendo la placenta.
c) El Descenso de la placenta y
d) La expulsin de la placenta
Modalidades del Alumbramiento: Segn la zona donde se inicia el desprendimiento de la placenta existen 2 modalidades
de alumbramiento:
1.- Modalidad Schultze: que es el tipo ms comn,(80%) ocurre cuando el desprendimiento se inicia en la zona central del
rea de implantacin. La rotura de vasos a este nivel produce una hemorragia entre la pared uterina y el rea de placenta
desprendida, formndose un hematoma retroplacentareo que se hace cada vez ms voluminoso por la sangre que contina
fluyendo.
Al crecer el hematoma retroplacentario levanta el centro de la placenta, invirtindola, de modo que ella es expulsada por
su cara fetal y tras la placenta se elimina la sangre acumulada en el hematoma.
2.- Modalidad Duncan: Menos frecuente (20%), ocurre cuando el desprendimiento se inicia en el borde inferior de la
placenta, extendindose luego al centro de la misma. Al expulsarse, primero aparece el borde de la placenta que es
eliminada por su cara materna.
En la modalidad Duncan, a diferencia de la Schultze, la hemorragia dura todo el periodo de desprendimiento (pues no se
forma el hematoma retroplacentario, por lo cual la perdida de la sangre es ms cuantiosa

La hemorragia fisiolgica promedio en este periodo es de 300 a 500 ml., toda hemorragia superior se interpreta como una
hemorragia patolgica.
Revisin de la placenta: Se inspecciona primero la cara materna la cual esta formada de 8 a 12 cotiledones separados
por surcos intercotiledneos luego se tracciona el cordn y se dejan caer las membranas que tomarn la forma de un saco
con un orificio a travs del cual sali el feto despus se hace la inspeccin de la cara fetal en la cual se observa
distribucin de los vasos y finalmente se realiza el examen del cordn umbilical en relacin con el sitio de insercin y el
nmero de vasos presentes.

Episiotoma: es una incisin quirrgica que se realiza en el orificio vulvar en el momento del desprendimiento de la parte
fetal para evitar que se produzca espontneamente un desgarro grave del perineo, la episiotoma, disminuye la duracin
del expulsivo, actualmente no se acepta el uso de episiotoma de rutina en la paciente primigestas, seguidamente es
importante conocer la anatoma perineal para proceder a la episiorrafia para el que se utiliza el Catgut crmico 2/0 y la
lidocana al 2 % sin epinefrina
Cuarto Periodo.- Algunos obstetras han identificado las 2 horas siguientes al parto (OMS) como este periodo en el cual la
retraccin y las contracciones del miometrio junto con la trombosis de los vasos, controlan de manera efectiva la
hemorragia a nivel de la zona de implantacin de la placenta,

4.7

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA LABOR DE PARTO- MANEJO

Condicin
Hallazgos en la anamnesis
1. Sangrado

2. Prdida de lquido verdoso por

vagina (lquido amnitico meconial)

Hallazgos
Ver manejo de hemorragia obsttrica
Preparar para atencin de RN deprimido.
De no tener facilidad o no estar capacitado para colocar un
espculo y evaluar el lugar del sangrado, o no tener
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la
referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24
horas.
Si est abombado el perin prepararse para la atencin
inminente del parto y la atencin de un recin nacido
deprimido.
Vigilar bienestar maternofetal ms frecuente-mente, cada 15
minutos.
Si hay cambios en la frecuencia cardaca fetal o sospecha de

3. Talla menor de 1.40 mts

Hallazgos en el examen de abdomen:

1. Feto de gran tamao (ms de 35 cm
de altura uterina)
2. Cabeza fetal por encima de
snfisis pubiana
3. Sospecha de feto grande
con relacin a la evaluacin
de la pelvis de la madre
4. Hiperdinamia (frecuencia
mayor de 5 contracciones
en 10 minutos)

5. Hipodinamia (Frecuencia
menor de 2 contracciones
en 10 minutos o si el tero
es depresible durante el
acm de la contraccin)
6. Hipertona uterina (Imposible
deprimir el tero luego de cada
contraccin o presencia de dolor
persistente) (No relaja el tero
luego de las contracciones)
Al examen plvico

desproporcin fetoplvica, realizar cesrea.

Aspiracin inmediata del recin nacido, a la salida de la
cabeza fetal o al momento que se coloca la cabeza del nio
en el abdomen materno.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con
capacidad resolutiva las 24 horas.
Considerar desproporcin fetoplvica.
De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su
establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder
a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24
horas.
Considerar desproporcin fetoplvica.

De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para

evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su
establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder
a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24
horas.
Descartar hiperestimulacin oxitcica, despropor-cin
fetoplvica o desprendimiento de placenta
Manejo debe ser en establecimiento con capacidad
resolutiva quirrgica las 24 horas
Colocar en decbito lateral.
Control ms frecuente de frecuencia cardaca fetal.
Hidratacin.
Oxigenoterapia.
De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con
capacidad quirrgica las 24 horas.
Descarte sufrimiento fetal o desproporcin feto plvica
Estimulacin oxitcica.
De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con
capacidad quirrgica las 24 horas.
Descartar Desprendimiento prematuro de placenta

1. Retraccin del crvix luego

de amniotoma
2. Asinclitismo (sutura sagital
fuera del plano central de
la pelvis)
3. Edema del crvix
4. Cabeza no encajada, arriba de -2, sin
presencia de globo vesical.
5. Formacin de caput Sucedaneum.
6. Moldeamiento de la cabeza
(cabalgamiento de los huesos del
crneo)
7. Deflexin (fontanela anterior
8. Presentacin de cara, de
nalgas (podlica), o feto en
transversa

Considerar desproporcin fetoplvica.

De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su
establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder
a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24
horas.

Si es una presentacin de cara o est en transversa,

proceder a cesrea.
Si es una presentacin podlica en nalgas francas y est en
expulsivo, el clculo de peso fetal es menor de 3500 g, la
pelvis materna es apropiada para el tamao del feto, se est
seguro que la cabeza no est deflexionada, usted est
capacitado y ha aplicado las maniobras para la atencin de
un feto en podlica, continuar con el control del trabajo de
parto y esperar que el feto salga espontneamente; de lo
contrario, proceder a la cesrea.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con
capacidad quirrgica las 24 horas.
En la evaluacin de frecuencia cardiaca fetal
1. Frecuencia cardiaca fetal
Descartar sufrimiento fetal.
mayor de 160 por minuto o
Colocar en decbito lateral.
menor de 120 por minuto
Control ms frecuente de la frecuencia cardaca fetal.
Hidratacin.
Oxigenoterapia.
De no haber mejora realizar una cesrea.
2. Dips variables o Dips II
Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 o mayor de 180
con membranas ntegras
diagnosticar sufrimiento fetal y programar terminacin del
embarazo En el expulsivo, cuando no es posible realizar
inmediatamente la cesrea, instrumentar el parto vaginal y
manejar la hipoxia neonatal.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para
evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en el
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con
capacidad quirrgica las 24 horas.
3. Anormalidades en el partograma:
Descartar parto obstruido.
Curva de trabajo de parto prolongado
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para
(a la derecha de la curva de alerta)
evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con
capacidad quirrgica las 24 horas.

Cuidados de enfermera en el trabajo de parto y parto

En la antigedad el parto era atendido por un grupo de mujeres expertas en esa tarea, llamadas las comadronas. El
recinto donde ocurra esto era vedado a los hombres.
Con el paso de los aos el progreso de la medicina y los avances tecnolgicos, los partos pasaron a ser
institucionalizados en un ambiente asptico y con sola participacin de los mdicos y enfermeras capacitados para la
atencin de la madre, por un lado, y el recin nacido por otro.
La medicalizacin del embarazo y en particular la del parto, con sus condiciones practicas rutinarias y
despersonalizadas como el rasurado, enema, medicacin aislamiento, la inmovilidad estricta, la episiotoma y
separacin de La madre e hijo est desde hace aos en revisin, en la actualidad se est tratando de humanizar la
atencin y recuperar la concepcin del embarazo y el parto como un proceso de salud normal y fisiolgico.
Hoy se fomenta la participacin de la parturienta y de su pareja. A la mujer se le reconoce la necesidad de compartir
con la persona que participo para que ese momento ocurra: tener un hijo y el derecho de estar acompaada por quien
considera que la puede contener afectivamente.
El acompaamiento de su pareja durante el parto permite diluir la fantasa del hombre de aqu estoy dems o en
esto yo no entro como que es una instancia exclusiva de la mujer, porque es la que va a parir. Con una preparacin
previa l puede estar y ayudar durante el parto. Para poder llegar juntos a este momento es necesario promover desde el
principio del embarazo, presencia del compaero en los controles y cuidados prenatales, preparacin para el parto etc.
La finalidad es que el hombre se involucre en todo sentido, no solo como espectador, y comience a ejercer su funcin
de padre. Su presencia en el parto favorece al recin nacido desde el punto de vista de reconocimiento, cuando escucha
su vos y lo olfatea, as tambin por su contencin.
Adems ayudara a la madre disminuyendo la ansiedad y la fantasa en torno al parto; ella se sentir que no est sola,
con la sensacin de quedar vaca despus del nacimiento y estar tranquila sabiendo que el padre cuidara del beb en la
sala de recepcin.
En los ltimos aos la idea del parto natural se ha extendido en algunos pases con la vuelta del parto domiciliario, con
la preparacin previa adecuada y legal del lugar y de los familiares que asistirn al alumbramiento.
Nos parece importante que tengamos en cuenta una serie de conductas y recomendaciones para el trabajo de parto y
parto ms natural
Entre otras se proponen las siguientes
Confeccionar una historia perinatal como instrumento de registro.
Evitar el enema evacuante y el rasurado perineal.
Promover el acompaamiento de la mujer embarazada durante el trabajo de parto y parto.
Disminuir el nmero de tactos vaginales durante el trabajo de parto.
Restringir la prctica de episiotoma
No demorar la interaccin madre hijo padre.
Cuidados de enfermera durante el trabajo de parto
El parto es un proceso mediante el cual el tero expulsa o intenta expulsar el feto, la placenta y el saco amnitico
y se lleva a cabo mediante contracciones rtmicas. La presin contra el cuello uterino originada por el feto y el
saco amnitico producen dilatacin y borramiento, lo que facilita el paso del feto desde el tero atreves del cuello
y el canal de parto hasta el medio extrauterino
Al ingresar la embarazada a la sala de dilatacin debe realizarse todas las actividades relacionadas con el momento del
trabajo de parto para garantizar una buena calidad de atencin, reduciendo los factores de morbilidad perinatal.
La enfermera a cargo de la parturienta seguir la evolucin y registrara cada procedimiento en la historia clnica.
Objetivos de enfermera en esta etapa
Identificar los signos y sntomas que determinan el trabajo de parto normal.
Detectar los signos y sntomas que pueden alterar el trabajo de parto normal.
Establecer prioridades en la asistencia a la parturienta durante el trabajo de parto.
Limitar y evitar las intervenciones innecesarias.
Conducir a ensear la respiracin adecuada
Procurar la presencia de la pareja o un acompaante de la parturienta
ACCIONES
a) Ingresar a la parturienta al servicio de maternidad
b) Recabar los datos para comenzar a realizar historia clnica
c) Trasladar a la gestante y a su pareja hasta el servicio de dilatacin
d) Ayudar en la colocacin de vestimenta adecuada
e) Colocar a la parturienta en una posicin cmoda y segura, preferentemente en decbito lateral izquierdo.
Mientras la bolsa de las aguas este integra, la parturienta puede deambular y adoptar un decbito diferente.
Cuando esta acostada se recomienda el decbito lateral izquierdo por las razones ya enunciadas.
f) controlarlos signos vitales Y el patrn actual de las contracciones

Los fenmenos comprendidos en el trabajo de parto tienden a la adaptacin de los dimetros fetales, sobre todo
de aquellos de la presentacin, a los de la pelvis sea y blanda materna, por intermedio de las contracciones
uterinas.
Estos fenmenos se dividen en activos y pasivos
Los fenmenos activos son las contracciones y los pujos. La onda contrctil normal se caracteriza por un triple
gradiente descendiente.
Las contracciones del tero se originan en zonas determinadas .La onda invade totalmente el tero en el trmino
de 10 a 20 segundos, siguiendo una direccin descendente.
La dinmica de la distinta parte del tero en el momento de las contracciones:
El sentido descendente o propagacin de la onda permite que las partes altas del tero, acorten y
traccionen a las que estn por debajo, levantndolas. Este proceso se repite de arriba abajo hasta llegar al
cuello, sobre el que ejerce la mxima traccin.
La duracin de la contraccin disminuye progresivamente a medida que se aleja, logrando que todas las
partes del tero alcancen el acn de la contraccin y sumen sus efectos, ejerciendo sobre el tero una
fuerte traccin longitudinal y una presin excntrica.
La intensidad la contraccin tambin disminuye de arriba hacia abajo; en consecuencia la contraccin del
cuerpo uterino que es la ms intensa, distiende el segmento inferior y dilata el cuello
Esta coordinacin entre las distintas partes del tero se denomina dinmica normal.
Las contracciones en el trabajo de parto son peridicas y regulares, con frecuencia de 2-5 en 10 minutos, con
una intensidad y duracin equivalentes y las caracteriza el dolor.
Fenmenos pasivos
Son las modificaciones consecutivas a la actividad contrctil del tero. Estos fenmenos son los siguientes:
Ampliacin del segmento inferior: el segmento uterino inferior se puede definir como la porcin del miometrio
que se encuentra en la parte inferior del tero en que se encuentra el anillo fisiolgico de retraccin el cual se
modifica durante el embarazo y trabajo de parto, y que sufre un adelgazamiento por accin de las contracciones y
la presin que ejerce la presentacin. Tiene una longitud de 7 a 8 cm. Pero al comenzar el periodo expulsivo
puede alcanzar entre 11 a 12 cm.
Borramiento y dilatacin del cuello. Son los fenmenos ms caractersticos del trabajo de parto, siendo el primero
ms significativo que el segundo.
Expulsin del tapn mucoso: perdida de sustancia mucosa espesa de aspecto herrumbroso que durante el
embarazo ocupaba el crvix y que se desprende con la iniciacin de la dilatacin.
Formacin de las bolsas de agua: estas ayudan de proteccin al feto contra grmenes y contra la accin de las
contracciones uterinas. Estas despegan y deslizan la bolsa hacia abajo, ayudando a la dilatacin del cuello.
Ampliacin del canal de parto: corresponde a la distincin progresiva de los rganos genitales como consecuencia
del descenso del feto.
Recuerde que para confirmar el comienzo del trabajo de parto la embarazada debe tener una dilatacin de 3 a 4 cm. Y
que al finalizar esta etapa llegara a 10 cm que es la dilatacin mxima.
Fenmenos plsticos del feto: son las deformaciones que sufre el feto para ubicarse en la pelvis materna
Actitud fetales la relacin de todos los segmentos fetales (cabeza, tronco y extremidades) entre si. Normalmente la
actitud del feto es de flexin:
Cabeza flexionada sobre el tronco
Miembros superiores cruzados delante del trax
Muslos flexionados sobre el abdomen
Piernas flexionadas sobre los mulos
Situacin: es la relacin del eje longitudinal entre la madre y el producto.
Presentacin. Es la parte del feto que se entra y se presenta en la pelvis materna. Las modalidades de presentacin
dependen de la actitud fetal.
La ms comn ceflica de vrtice(flexin)
Plvica o de nalgas. Esta puede ser franca( flexin de muslos y rodillas) pelviana completa(flexin de
muslos y extensin de rodillas) o pelviana incompleta (extensin de rodillas y muslos)
Posicin: es la relacin que existe entre el punto de referencia fetal y el lado derecho o izquierdo de la pelvis
materna.
g) Controlar la frecuencia cardiaca y la tensin arterial materna. La tensin arterial y la frecuencia cardiaca en la
embarazada sern un referente durante las horas sucesivas. Reconocer las variaciones de la tensin arterial permite detectar
precozmente valores de alarma en esta etapa, como tambin alteraciones de la frecuencia cardiaca durante la administracin
de oxitcica.
h) Controlar los latidos cardiacos fetales. Estos se deben mantener entre 120 160 latidos por minuto. El control de los
latidos cardiacos fetales con estetoscopio de Pinard o por medio de un monitor captador de LCF y dinmica uterina en
forma continua permite evaluar la respuesta del feto a las contracciones (monitoreo fetal)

i) El trabajo de parto normal no produce alteraciones de la vitalidad fetal. En algunas circunstancias, cuando el tero ejerce
presin sobre la cabeza del feto, se produce una desaceleracin de los LCF por reflejo vagal y se recupera una vez que la
contraccin cede.
j) Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica en algunos casos se ayuda a conducir las contracciones
administrando oxitcicos.
La accin teraputica de la oxitcica es estimular las contracciones uterinas, se administra en venoclisis, diluida en 500 ml
de solucin de dextrosa al 5%. La dosis y el ritmo de infusin incrementan segn el ritmo de respuesta de la parturienta y la
indicacin mdica.
k) Administrar lquidos
El trabajo de parto implica el incremento de la actividad fsica y el aumento de prdidas de lquido corporal (sangrado por
los genitales externos, aumento de la frecuencia respiratoria- jadeo-, sudor) que pueden llevar a la deshidratacin. La
reposicin se har por va parenteral u oral.
L) Realizar tactos vaginales solo cuando sea necesario. Esto es recurso de la obstetra.
Ll) Detectar signos de alarma, por ejemplo, prdidas vaginales, aumento de la temperatura.
m) Higienizar y colocar apsitos estriles cada vez que se examine a la parturienta.
n) Controlar signos vitales cada tres horas y registrar.
) Registrar ruptura prematura de membrana y sus caractersticas, en la hoja de evolucin.
La bolsa e aguas pueden romperse de forma espontnea o artificial; en este ltimo caso, lo realizara la obstetra para
ayudar a progresar la presentacin y acortar el tiempo de trabajo de parto.
Cuando la gestante ingresa a la institucin con la bolsa de las aguas rota es de vital importancia conocer el tiempo en
horas en que se produjo porque define la conducta desde el punto de vista de riesgo de infeccin y de las
complicaciones a que est expuesta.
Las caractersticas del lquido amnitico normal son: color claro, olor a lavandina, y pH alcalino.
o) Estimular a la parturienta realice ejercicios respiratorios en el momento conveniente; hacer participar al familiar /
pareja durante los mismos
p) Preparar a la gestante para el parto.
El mtodo psicoprofilactico del parto facilita la conduccin del trabajo de parto y disminuye el circulo temor- tensin
dolor.
La enseanza de los ejercicios respiratorios consiste en diferenciar y aplicar los que son convenientes en la etapa
preexpulsiva (respiracin intermitente) y los que utilizan en la etapa expulsiva y evacuante (pujos).
Como ya se coment la presencia del compaero de la mujer que va a dar a luz durante el trabajo de parto y parto
afianza la relacin entre ambos y favorece el vnculo con el beb que va a nacer porque de alguna manera los dos estn
viviendo la misma experiencia. Cuando la pareja no est, se recomienda la presencia de algn ser querido elegido por
la parturienta.
Con respecto a la preparacin de la gestante para el parto, le recordamos que solo se realizara el corte del vello con
tijera en la regin de la horquilla vulvar, con fin de reducir el riesgo de cortes, fuente de entrada de microorganismos
por la piel.

Cuidados de enfermera en el parto

Una vez completado el proceso de dilatacin cervical y el descenso de la presentacin, la parturienta ser trasladada a
la sala de partos. La asistencia comienza con la dilatacin completa o completable.
Objetivos de enfermera en esta etapa:
Estimular a la parturienta durante los pujos para que se relaje y ventile adecuadamente entre las contracciones.
Favorecer la relajacin entre las contracciones
Promover la participacin activa de la gestante y de un miembro del grupo familiar que la acompae durante la
expulsin del feto.
Establecer el contacto precoz madre e hijo y favorecer la lactancia.
ACCIONES
a) Colocar a la parturienta en la camilla o silln de parto, en una posicin cmoda. Se recomienda la posicin
sentada o semi sentada, ya que fisiolgicamente es la que permite que la parturienta realice los pujos con eficacia
favoreciendo el descenso y la expulsin del feto. Desde el punto de vista anatmico, permite que la expansin
torcica y el descenso del diafragma sobre los rganos abdominales. Desde esta posicin tambin se puede ver en
nacimiento del beb
b) Control de los latidos cardiacos fetales. Se considera normal el descenso de la frecuencia cardiaca hasta 100
latidos por minuto por compresin, durante la expulsin del polo ceflico.
c) Ayudar y guiar los pujos segn la dinmica uterina. Durante las contracciones los pujos deben ser originados
por la parte del diafragma sobre los rganos abdominales. Si la parturienta realiza la fuerza a nivel de la cara y
cuello, no favorece el descenso del feto atreves del canal de parto y conduce al agotamiento de la mujer.
El pujo materno espontaneo suele ser suficiente para la expulsin fetal lo que se constata por el progreso, descenso y
la rotacin de la presentacin.
El mecanismo del parto tiene cuatro tiempos, en los que en cada etapa el feto cambia de actitud y realiza movimientos
de rotacin para acomodarse a los distintos dimetros y ejes de la pelvis. Esta acomodacin es resultante de las
fuerzas de la contraccin y de los obstculos opuestos por el canal de parto.
Descenso: desplazamiento sostenido del feto hacia abajo, producido por la presin de las contracciones uterinas
Flexin: actitud natural que se ajusta a la forma de la cavidad uterina Y LA resistencia del suelo plvico durante el
trabajo de parto.
Rotacin interna: cuando la cabeza fetal llega a la parte media de la pelvis, debe girar hacia posicin occipital para
adaptarse al dimetro transverso.
Extensin: la presin sostenida de las contracciones uterinas hacia abajo y la resistencia del suelo plvico, producen
extensin de la cabeza fetal, esta se mantiene extendida hasta el coronamiento mientras se distiende el perineo.
Restitucin: movimiento automtico que ocurre cuando la cabeza sale por el perineo, y consiste en un ajuste del cuello
del feto hasta que la cabeza guarde relacin normal con los hombros.
Rotacin externa y expulsin: esta etapa puede ocurrir junto con la restitucin. Consiste en rotacin de los hombros
del feto y la salida del hombro anterior por debajo de la snfisis del pubis, a la vez el hombro posterior se desliza por
el perineo.

Etapas del parto

d) Colocar al recin nacido sobre el cuerpo de la madre despus de la expulsin. El contacto precoz favorece el
vnculo madre hijo. Se estimulara a la pareja para que participe de este momento nico. ste es el momento ms
favorable para comenzar con la lactancia.
e) Alumbramiento: normalmente este ocurre de forma espontnea entre los 5 y 30 minutos despus del parto
Son signos de desprendimiento la reaparicin de las contracciones percibidas por la madre, la salida de sangre por los
genitales, el descenso del tero despus de haber ascendido hasta el ombligo y que el extremo del cordn no se
asciende cuando el tero se eleva; esto puede comprobarse por el signo de pescador de favre. Esta maniobra la realiza

el obstetra, consiste en hacer una leve tensin del cordn unido a la placenta hacia abajo. El indicador de que la
placenta se ha desprendido es que el cordn no vuelve a elevarse.
La cantidad de sangre que la mujer pierde solo en el alumbramiento es aproximadamente de 500 ml.
Las dos horas posteriores al alumbramiento se denominan periodo de latencia ya que se pueden producir hemorragias
causadas principalmente por atona uterina, retencin de restos placentarios y desgarros cervicales o vaginales.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Jaime Botero, Alfonso Jubis, Guillermo Hengo .Obstetricia y ginecologa 6 edicin. 2000.
Direccin de salud materno-infantil. Gua para atencin del embarazo. Ministerio de salud Argentina. 2004.
Enciclopedia de enfermera. Ocano centrun. 2010
Manual para atencin de la madre y el nio. Serie Paltex OPS/ ONS.
Paneuf M. Cuidados de enfermera. El proceso de la atencin de enfermera. Edicin interamericana Mc Graw.
Wolf L Veme. Curso de enfermera moderna. Editorial Hcala 1988. Proenfermeria. Programa de actualizacin de enfermera materno infantil. Editorial medica panamericana.2003.
Wharley y Wong. Enfermera peditrica. Cuarta edicin; Mxico DF: INTERAMERICANA, 2008
Dicknson E, Silverman B, Kaplan j. Enfermera materno infantil. tercera edicin Madrid 1999. Facultad de ciencias mdicas. Escuela de enfermera. Manual de enfermera segunda edicin. Parto: Mecanismo, clnica y atencin Luis Espinoza Torres Torrija Colombia 2009
Guas Prctica clnica para atencin de emergencias obsttricas MINSA 2007
Guas Nacionales de la atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Direccin de Salud de las Personas
MINSA 2004
Mongrut Esteane, Andres Tratado de Obstetricia Manual y Patologa quinta edicin Per 2005