ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE . . . . . . . . . .

Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . .

ADEVERIN
Prin prezenta se certific c domnul/doamna . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., act de
identitate . . . . . . . . . ., seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., eliberat de . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . .,
cu domiciliul n . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . . . .,
sectorul/judeul . . . . . . . . . ., are calitate de persoan asigurat pentru concedii i indemnizaii de
asigurri sociale de sntate n sistemul de asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a
Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu
modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i
complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12 luni este
de . . . . . . . . . . zile, pn la data de . . . . . . . . . ., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum urmeaz:

Cod de indemnizaie

Numr zile concediu medical n ultimele 12 luni