Universidad Pedro de Valdivia

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Fonoaudiologa

ANAMNESIS INFANTIL
I. Datos personales
Nombre: ....
Fecha de nacimiento: ../ /..
Edad: aos.. Meses
R.U.N. ... Escolaridad: ....
Direccin: .. Telfono: ......
Nombre de la madre y/o cuidador ..
Diagnsticos previos: ...
Nombre de evaluador: .. Fecha evaluacin: ....
Motivo de consulta.....
...
II. Antecedentes prenatales
Embarazos anteriores
Si
No
Cuntos.............
Embarazo planeado
Si
No
Embarazo controlado
Si
No
Durante el embarazo, usted sufri alguna de las siguientes enfermedades y/o situaciones?
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipertensin arterial
Sangrado
Depresin
Placenta previa
Cadas
Otras complicaciones
Durante el embarazo, estuvo expuesta o consumio alguna de las siguientes sustancias?
Fungicidas
Plaguicidas
Qumicos
Alcohol
Cantidad .. Frecuencia ...
Drogas
CualFrecuencia.
Medicamentos
Cuales.
Tabco
Frecuencia...............
III. Antecedentes perinatales
Semanas de gestacin

Tipo de parto
Cesrea
Frceps
Eutcico
APGAR ... Peso . Talla
El recin nacido presento algunas de las siguientes complicaciones?
Ictericia
Hipoxia
Prematuro
Cianosis
Trauma
Incubadora
Tiempo.
Otra...
IV. Antecedentes postnatales
Su hijo o hija sufri alguna de las siguientes situaciones?
Traumatismo
Hemorragia
Convulsiones
Meningitis
Parlisis facial
Traqueoctoma
Fisura
Otras enfermedades
Si
No
Cules..
Consume medicamentos Si
No
Cules..
Hospitalizaciones
Si
No
Porque.
Trastornos alimenticios Si
No
Cules.
Resfros frecuentes
Si
No
Cuntos al ao...
V. Hbitos orales
Succin digital
Si
Succin de otro objeto Si
Chupete
Si
Interposicin lingual
Si

No
No
No
No

Succin labial
Si
No
Cul o cules.
Mamadera
Si
No

VI. Reflejos
Reflejo de bsqueda
Reflejo de succin

Presente
Presente

Parcial
Parcial

Ausente
Ausente

Reflejo lingual
Reflejo de mordida
Reflejo de nauseas
Reflejo de deglucin

Presente
Presente
Presente
Presente

Parcial
Parcial
Parcial
Parcial

Ausente
Ausente
Ausente
Ausente

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Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Fonoaudiologa

Observaciones
VII. Denticin
Normal
Permanentes

.
Alterada
Caries

En transicin
Diastema

De leche

VII. Datos de alimentacin

Amamantamiento
Si
No
Tiempo
Mamadera
Si
No
Tiempo
Tipo de alimentacin que recibe actualmente.
Vas de alimentacin
Oral
Sonda nasogstrica
Gastrostoma
Mtodo de alimentacin Solo
Asistido
Control ceflico
Si
No
Estable
Inestable
Posicin de la cabeza al alimentarse Posicin normal
Flexin
Rotacin
Inclinacin
Posicin al alimentarse
Sentado
Semisentado
Decbito doral
Decbito lateral
Instrumentos con lo que se alimenta (mamadera, cuchara, etc.)..
Evita algn tipo de alimento?
Si
No
Cul..
Bebe lquidos?
Si
No
Evidencia que su hija/o queda satisfecho al alimentarse? Si
No
VIII. Anlisis de la deglucin
Los labios al contactar con el pezn provocan
movimientos de succin?
Duracin de la succin
Frecuencia de la succin segn demanda del nio
Durante la succin el nio voltea la cara?
Los labios superior e inferior se encuentran evertidos?
Al succionar realiza algn sonido?
Presenta coordinacin deglucin respiracin?
Presenta coordinacin succin deglucin respiracin?
Al momento comer realiza una apertura bucal adecuada?
Al momento de comer realiza un cierre bucal adecuado?
Cundo come presenta sialorrea?
Presenta hiposensibilidad lingual?
Presenta hipersensibilidad lingual?
Deglute sin masticar?
Se atora con facilidad?
Presenta residuos de alimentos en la cavidad bucal?
Presenta regurgitacin nasal?
Exterioriza el alimento?
Mastica alimentos duro con dificultad?
Mastica con la abierta o entreabierta?
Cundo mastica realiza algn ruido?

Si

No

.
.
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No

Observaciones.

Firma del evaluador