FORMULARIO PRESENTACIN RECLAMACIONES DE USUARIOS DE SERVICIOS DE TELECOMUNICACIONES

Por favor, marque si se trata de una

Reclamacin Inicial o de Documentacin
Adicional sobre una Reclamacin Abierta, y
en este caso el nmero de reclamacin.

Reclamacin Inicial
Documentacin Adicional
RC

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL RECLAMANTE

NIF/NIE:
Nombre

Apellidos

2. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE (completar en caso de ser diferente al reclamante)

NIF/NIE:
Nombre

3.

Apellidos

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (necesarios para las comunicaciones que se le remitan)

Domicilio de notificacin (Tipo de va, nombre de calle, nmero, piso):

C.P:

Localidad:

Provincia:

Correo Electrnico:

4.

DATOS RELATIVOS A LA RECLAMACIN

Operador(es) Reclamado(s):

Telfono sobre el cual se reclama:

Telfono de contacto:

Detalle el motivo de su reclamacin:

Pretensiones del solicitante (devolucin, tramitar baja):

Documentacin adjunta (especificar documentos, Ej. Facturas)

Fecha y Firma:

El solicitante declara formalmente que la documentacin anexada coincide fielmente con el original.
La presente solicitud conlleva autorizacin del solicitante para que el Ministerio de Industria, Energa y Turismo comunique a la
direccin de correo arriba indicada y notifique por medio postal desde las oficinas de Capitn Haya 41, el resultado de los actos
administrativos.
De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa que los
datos incorporados al presente formulario son necesarios para la tramitacin de la presente reclamacin y sern incorporados a un fichero automatizado cuyo
responsable es la Direccin General de Telecomunicaciones y Tecnologas de la Informacin, teniendo por finalidad la tramitacin del procedimiento de
reclamaciones sobre servicios de comunicaciones electrnicas, previsto en el artculo 27 del Real Decreto 899/2009, de 22 de mayo.
Podrn ejercitarse los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en los trminos previstos en la citada Ley Orgnica, dirigindose por escrito a la
Secretara de Estado Telecomunicaciones y para la Sociedad de la Informacin, Oficina de Atencin al Usuario de Telecomunicaciones, c/ Capitn Haya, 41, 28071
Madrid.

Destinatario

Oficina de Atencin al Usuario de Telecomunicaciones

Secretara de Estado de Telecomunicaciones y para la Sociedad de la Informacin
MINISTERIO DE INDUSTRIA, ENERGIA Y TURISMO