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COMO HACER TIVA MANUAL Y ESTIMACIONES DE

CONCENTRACIONES PLASMATICAS
Dr. Juan Heberto Muoz. Mxico.
Dra. Carolina Frederico. Venezuela.

EL PASO A PASO
Paso 1: Recordar valores farmacocinticos.
FARMACO

Cp (g/ml)

Vd (ml/kg)

Cl (ml/kg/min)

Dilucin
(g/ml)

Tiopental

5 - 20

400

25,000

Etomidato

1 - 1.3

300

17

2,000

Propofol

1 - 10

300

30

10,000

Midazolam

0.05 - 1.0

400

500

Ketamina

0.5 - 2.5

500

18

500

Fentanyl

0.002 - 0.035

600

13

5 - 10 - 15

Sufentanil

0.0002 - 0.002

100

11

100 - 200

Alfentanil

0.05 - 0.5

150

100

Remifentanil

0.001 - 0.020

200

40

20 - 50 - 100

Vecuronio

0.150 - 0.307

260

4.6

100

Atracurio

1 - 1.3

160

5.5

500 - 1000
1

Mivacurio

0.110 - 0.750

200

54.5

200

Rocuronio

1.25 - 5.0

200

500

Cisatracurio

0.5 - 1.4

133

5.1

200 - 500

Paso 2:

Basndonos en el modelo

mamilar de tres compartimientos, la droga


debe completar un ciclo de distribucin,
metabolismo y eliminacin. El periodo de
distribucin ocurre en varias fases, hasta
que la droga alcanza el equilibrio o estado
estable (plasma-sitio efecto). Y para ello, lo
ideal es dar un bolo inicial o Dosis de Carga
y posteriormente una Dosis de Infusin.

Paso 3:

CALCULOS.

Ejemplo: Masculino 70 kg Talla 170 cm.


PROPOFOL
Cp (1-10 mcg/ml) Vd (300ml/kg) Cl (30
ml/kg/min)
Dilucin 200 mg/ 20 ml = 10 mg/ml

Dosis de carga= Cp x Vd
Dosis de Carga = Cp 4 ug/ml x Vd = 300
ml/kg) = 1200 ug/kg
Dosis de carga = 1200 ug/kg x 70Kg (Peso
del Pte)= 84000 ug = 84 mg de Propofol de
bolo inicial
Dosis de infusin = Cp x Cl (tasa de
aclaramiento)

Dosis de Infusion = Cp 2,5 ug/ml x Cl=30


ml/kg/min) = 75 ug/kg/min
0,075 mg/kg/min
mg/kg/hora

60

min

4,5

Dosis de Infusin = 4,5 mg/kg/hora x 70 kg


(peso Pte) = 315 mg/hora 31,5 cc/hora
(Propofol de 10 mg/ml)
Nota: Lo ideal aunque NO INDISPENSABLE,
es que las infusiones de propofol sean
tituladas con BIS o cualquier otro monitor
de profundidad anestsica. Cuando usamos
TCI, las Cp de propofol en sitio efecto y en
sinergia con opioides se manejan en un
rango de 2,5-2,8 ug/ml de Target. Y en
promedio, con los ajustes de cada modelo
en el transcurso del tiempo, predicen dosis
de infusin entre 5-8 mg/kg/hora.
REMIFENTANILO
Cp (0.001 - 0.05 ug/ml) Vd (200ml/kg) Cl
(40 ml/kg/min)
Dilucin 10-20-40-50-100 ug/ml

No hacemos Dosis de carga.


Si partimos del hecho que nuestra dilucin
de Remifentanilo es de 20 ug/ml:

Dosis de infusin = Cp x Cl (tasa de


aclaramiento)
Ejemplo N 1.
Dosis de infusin = Cp 0,01 ug/ml x Cl 40
ml/kg/min = 0,4 ug/Kg/min x 60 min X 70
Kg = 1680 ug/hora entre 20 ug/ml = 84
cc/hora
Ejemplo N 2.
Dosis de infusin = Cp 0,002 ug/ml x Vd 40
ml/kg/min = 0,08 ug/kg/min (16,8 cc/hora)
Ejemplo N 3.
Dosis de infusin = Cp = 0,005 ug/ml x 40
ml/kg/min = 0, 2 ug/kg/min (42 cc/hora)
En el transcurso de cada hora de una
infusin podemos calcular un estimado de
la Concentracin plasmtica de la droga
mediante una TASA DE PERFUSION
Dosis total

mcg mg

1. Dosis total entre peso mcg - mg/kg


2. Dosis peso entre horas
mcg - mg/kg/hr
3. Dosis entre minutos
mcg - mg/kg/minuto
4. Dosis entre aclaramiento mcg/ml
En otras palabras:
FORMULA INVERSA
Dosis total de opioide en ug / Peso real /
Tiempo de cirugia en minutos /
Aclaramiento

Ejemplo: Remifentanilo
800 ug / 70 kg / 60 min/ 40 ml/Kg/min =
0,004 ug/ml o 4 ng/ml
Esto
sera un aproximado de la
concentracin plasmtica para ese
momento.
Nota: Con la tcnica TIVA TCI, las
concentraciones Target de Remifentanil en
sinergia con Propofol en un adulto
promedio varan en un rango de 4-7 ng/ml.
Se debe tomar en consideracin que el
manejo de protocolos de analgesia
multimodal siempre ser requerido,
sobretodo en pacientes que sean
manejados con Remifentanilo.

FENTANILO
Cp (0.002 - 0.035 ug/ml) Vd (600ml/kg) Cl
(13 ml/kg/min)
Dilucin 500 mcg/ 50 ml = 10 mcg/ml

Para los clculos de bolo inicial y tasa de


infusin se usa PESO IDEAL
Dosis de carga= Cp x Vd
Dosis de carga = Cp 0,006 ug/ml x Vd 600
ml/kg = 3,6 ug/kg
Sujeto de 70 kg x 3,6 ug/kg = 252 ug de
bolo inicial

Dosis de infusin = Cp (ug/ml) x Cl


(ml/kg/min)

BIBLIOGRAFIA

DOSIS DE INFUSION = Cp 0,01 ug/ml x Cl


13 ml/kg/min = 0,13 ug/kg/min

1.- White P. Clinical Uses of Intravenous


Anesthetic and Analgesic Infusions. Anesth
Analg 1989; 68:161-171.

Sujeto de 70 kg x 0,13 ug/kg/min = 9,1


ug/min x 60 min = 546 ug/hora =54,6
cc/hora

2.- Muoz JH. Propofol ayer y hoy. Revista


Mexicana de Anestesiologa. 2005; 28: 148158

FORMULA INVERSA

3.- Muoz Cuevas JH, Anestesia basada en


Analgesia. Perfusiones Intravenosas, Rev
Mex Anest. Vol 30, Supl1 Abril-Junio
2007:pp S180-184.

Dosis total de opioide en ug / Peso real /


Tiempo de cirugia / Aclaramiento
Ejemplo
Sumando el bolo inicial de 250 ug mas lo
infundido en un caso supuesto que sean
100 ug = 350 ug
350 ug / 70 kg / 60 min/ 13 ml/Kg/min =
0,006 ug/ml QUE sera un aproximado de la
concentracin plasmtica.
Con una Cp < 0,006 se extuba sin
complicaciones
Si el clculo da > 0,007 se recomienda
esperar antes de pensar en llevar a cabo
reversin, ya que esto implicar que el
paciente NO tenga analgesia residual y
presente
dolor
postoperatorio
de
intensidad variable.

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