Nomor rekam medis

: 039757

Nama pasien

: Tn. Sutrisna Elia

Nama dokter yang merawat

: dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

Nama dokter muda

: Tiara Cintya Destinahayun

Masuk RS pada tanggal

: 27 Januari 2016

Rujukan / datang sendiri / keluarga

: Bersama keluarga (ibu)

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S E
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 27 Februari 1991
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SLTA
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Alamat
: Jl. Perniagaan no.17 A, Sukabumi. Kelurahan Gunung
Parang. Kecamatan Cikole.

II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
: 27 Januari 2016, pukul 13.00 WIB (Poli Psikiatri)
3 Februari 2016, pukul 09.00 WIB (Poli Psikiatri)
Alloanamnesis

: 3 Februari 2016, pukul 09.00 WIB (Poli Psikiatri)

A. Keluhan Utama

Sulit tidur

B. . Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki, 24 tahun datang ke poli psikiatri Rumah Sakit

Ketergantungan Obat (RSKO) Jakarta dengan keluhan sulit untuk tidur sejak 3
minggu yang lalu. Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan
mempertahankan tidur. Pasien selalu terbangun setelah 2 3 jam setelah tertidur.
Pasien merasa tidak puas saat tidur.

Pasien mengaku keluhan timbul sejak

berhenti pemakaian ganja, obat anti depresan (dumolid, xanax, alprazolam),

shabu-shabu, putaw dan extaci yaitu tanggal 7 Januari 2016. Pasien juga
mengeluh gelisah dan panas dingin. Sebelumnya pasien belum pernah seperti ini.
Perasaan cemas ketika terbangun disangkal. Pasien mengatakan tidak ada masalah
di rumah yang bisa menyebabkan pasien sulit tidur. Pasien hanya merasa takut
polisi akan menangkapnya karna kasus narkoba. Tetapi pasien menjadi jarang
bergaul dilingkungan sekitar rumahnya. Perawatan diri pasien baik.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Saat pasien menempuh pendidikan SMA pada tahun 2007, pasien
menggunakan extaci dan mengatakan apabila menggunakan extaci, pasien
dapat melihat sesuatu yang orang lain tidak dapat lihat, terkadang seperti
melihat ada seseorang mengejarnya tetapi setelah dilihat dengan jelas tidak
ada yang mengejar. Pasien juga mendengar suara seperti bisikan yang orang
lain tidak dengar. Bisikannya seperti suara laki-laki yang mengancamnya akan
dimasukan ke penjara. Namun perlahan lahan menghilang setelah 3 jam
penggunaan extaci. Pada bulan Desember 2015, pasien mulai menghentikan
pemakaian extaci. Dan pasien menyadari sesuatu yang pasien lihat tetapi
orang lain tidak lihat dan suara bisikan selama ini hanyalah halusinasinya
karena sudah hilang setelah menghentikan pemakaian extaci.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pada tahun 2014, pasien pernah mengalami overdosis dan dirawat di rumah
sakit sukabumi sehingga pasien menghentikan pemakaian putaw.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Saat menempuh pendidikan SMP, pasien mengaku pernah mengkonsumsi
ganja, obat anti depresan (dumolid, xanax, alprazolam) dan shabu-shabu.
Pasien mengatakan apabila menggunakan ganja, obat anti depresan dan shabu
shabu, pasien merasa lebih tenang, namun pasien merasa gugup apabila tidak
2

memakainya. Dosis awal yang digunakan pasien pertama kali adalah 3 batang
ganja per hari, 1 gram shabu-shabu per hari, anti depresan 4-6 tablet per hari.
Semakin hari dosis semakin meningkat. Pada awalnya pasien hanya mencoba
menggunakannya namun karena semakin sering dipaksa oleh temantemannya, akhirnya pasien menjadi ketergantungan. Pasien juga merokok
dengan jumlah 10 batang per hari serta minum minuman beralkohol.
Lalu saat pasien menempuh pendidikan SMA, pasien mulai menggunakan
putaw dan extaci. Pasien menggunakan putaw dengan cara menyuntik di
lengan kanan dan kiri setiap hari. Pasien merasa lebih emosional apabila tidak
memakainya.
Pada awal tahun 2015, pasien pernah ditahan di sel sukabumi selama 6 bulan.
Dan pasien memutuskan untuk berhenti total mengkonsumsi 3 minggu yang
lalu tepatnya pada tanggal 7 Januari 2016.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Orang tua pasien mengatakan saat masa kehamilannya ibu pasien tidak
mengalami masalah atau sakit. Pasien dilahirkan dengan cara normal ditolong
dokter di rumah sakit sukabumi. Pasien juga tidak pernah mengalami masalah
pertumbuhan dan perkembangan.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa kanak-kanak : Pasien adalah anak yang pendiam namun tidak
tertutup.
b. Masa remaja : Semasa SMP pasien mulai mengkonsumsi ganja, obat anti
depresan (dumolid, xanax, alprazolam), shabu shabu, extaci, dan putaw.
Pasien juga suka mengkonsumsi minuman beralkohol. pasien juga sering
merokok.
c. Masa dewasa : Pasien gampang bersosialisasi dengan teman temannya.
Pasien juga merasa dirinya semakin ketergantungan dengan ganja, obat
anti depresan (dumolid, xanax, alprazolam), shabu shabu, extaci, dan
putaw.
3. Riwayat Pendidikan

Pasien sedang mengambil cuti di pendidikan S1nya di Universitas Maranatha

Jurusan Hukum semester 7.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum bekerja.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengaku kadang malas-malasan untuk sholat.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien sudah menikah pada tahun 2014 dan mempunyai 1 anak perempuan
berumur 1 tahun 4 bulan.

E. Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien mengaku tinggal di rumah orang tuanya bersama seorang istri dan anak
perempuannya.
Denah tempat tinggal pasien

III.

STATUS MENTAL
Didapatkan dari autoanamnesis pada 27 Januari 2016, pukul 13.00 WIB di Poli
Psikiatri.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 24 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya.
Rambut pendek berwarna hitam, kulit putih. Pada saat wawancara pasien
memakai kaos lengan pendek berwarna biru dan celana panjang. Kebersihan
diri dan kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien tenang.
2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis
: Composmentis.
Kesadaran Psikiatrik
: Tampak tidak terganggu.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum Wawancara
: Pasien tenang.
Selama Wawancara
: Pasien tenang, pasien menjawab pertanyaan
yang diberikan, ada kontak mata.
Sesudah Wawancara
: Pasien mengajak bersalaman dan langsung
keluar.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diberikan.
a. Cara Berbicara
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan. Pasien
berbicara lancar dan spontan.
b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
Arus
Stabilitas
Kedalaman
Keserasian
Pengendalian Impuls
Ekspresi
Dramatisasi
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Eutimia
: Normal
: Stabil
: Dapat diraba-rasakan
: Serasi
: Terkendali
: Tenang
: Tidak ada

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan
: SMA
10

2.
3.
4.
5.
6.

Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi
Perhatian
Daya Orentasi Waktu
Daya Orentasi Tempat: Baik

Daya Orentasi Personal

7. Daya Ingat Jangka Panjang
Daya Ingat Jangka Pendek
Daya Ingat Sesaat
8. Pikiran Abstrak
9. Visuospasial
10. Bakat Kreatif
11. Kemampuan Menolong Diri
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Cukup
: Baik
: Di bidang olahraga : badminton
: Baik

: Pasien menjawab sesuai pertanyaan, ide-ide

b. Kontinuitas Pikir
c. Hendaya Berbahasa
2. Isi Pikir

pikir cukup.
: Koheren.
: Tidak ada.
: Ide kejar (+)

F. Pengendalian Impuls
Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala agresif.

IV.

G. Daya Nilai

: Baik.

H. RTA

: Tidak terganggu.

I. Tilikan

: Derajat 6.

J. Reabilitas

: Dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Suhu
6. Frekuensi Pernafasan
7. Bentuk Tubuh
Kepala
Mata
Mulut

: Baik
: Composmentis
: 110/70 mmhg
: 80x/menit
: 37 C
: 20x/menit
: Normochepali
: DBN
: DBN
11

 Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respirasi
10. Sistem Gastrointestinal
11. Sistem Musculoskeletal
12. Sistem Urogenital

: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: DBN
: Tidak dilakukan

B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial (I-XIII)
: DBN
b. Gejala Rangsang Meningeal : DBN
c. Mata
: DBN
d. Pupil
: DBN
e. Ofthalmoscopy
: Tidak dilakukan
f. Motorik
: Tidak dilakukan
g. Sensibilitas
: Tidak dilakukan
h. Sistem Saraf Vegetatif: Tidak dilakukan
i. Fungsi Luhur
: Tidak dilakukan
j. Gangguan Khusus
: tidak ada
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
:
Hasil Cek Urin (tanggal 27 Januari 2014, jam 10:50)
Benzodiazepine
Cannabis
Opiate
Amphetamine
Cocain
Alkohol
Methamphetamine
b. Rontgen Foto Thorax

VI.

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
: Tidak dilakukan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 24 tahun datang dengan keluhan sulit untuk tidur terutama saat
memulai tidur dan mempertahankan tidur. Pasien selalu terbangun setelah 2 3 jam
setelah tertidur. Pasien juga mengeluh gelisah dan panas dingin. Pasien mengaku
keluhan timbul sejak berhenti pemakaian ganja, obat anti depresan, shabu-shabu,
putaw dan extaci yaitu tanggal 7 Januari 2016. Sebelumnya pasien belum pernah
seperti ini. Perasaan cemas ketika terbangun disangkal. Pasien hanya merasa takut
polisi akan menangkapnya karna kasus narkoba. Pasien menjadi jarang bergaul
dilingkungan sekitar rumahnya.
12

Saat menempuh pendidikan SMP, pasien mengaku pernah mengkonsumsi ganja,

obat anti depresan (dumolid, xanax, alprazolam) dan shabu-shabu.
Dan saat pasien menempuh pendidikan SMA, pasien mulai menggunakan putaw dan
extaci. Pasien mengatakan apabila menggunakan extaci, pasien dapat melihat sesuatu
yang orang lain tidak dapat lihat, terkadang seperti melihat ada seseorang
mengejarnya tetapi setelah dilihat dengan jelas tidak ada yang mengejar. Pasien juga
mendengar suara seperti bisikan yang orang lain tidak dengar.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
: Gangguan Klinis
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Pengunaan

Zat Psikoaktif lainnya, Keadaan Putus Zat (F19.3)

Insomnia Non-Organik (F51.0)

Aksis II
Tidak Ada

: Gangguan Kepribadian

Aksis III
Tidak Ada

: Kondisi Medik Umum

Aksis IV
: Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien mempunyai masalah dengan lingkungan sosial. Setelah pasien berhenti ganja,
obat anti depresan (dumolid, xanax, alprazolam), shabu-shabu, putaw dan extaci,
pasien lebih sering tinggal dirumah dan jarang bergaul dengan lingkungan sekitarnya
karena pasien merasa malu dan merasa dirinya dijauhi oleh orang-orang disekitarnya.
Pasien juga berhenti bergaul dengan teman-temannya dikarenakan takut terjerumus
kembali.
Aksis V
: Global Assessment if Functioning (GAF)
GAF Scale : GAF 7061 (Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I
:
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan

2.
3.
4.
5.

IX.

Pengunaan Zat Psikoaktif lainnya, Keadaan Putus Zat (F19.3)

Insomnia Non-Organik (F51.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z03.2)
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Merasa dijauhi oleh orang-orang disekitarnya
Aksis V : GAF Scale : GAF 7061 (Beberapa gejala ringan & menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

.
PROGNOSIS
13

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :

a. Faktor yang mendukung prognosis baik
Pasien mempunyai tekad yang kuat untuk berhenti memakai ganja, obat anti
depresan (dumolid, xanax, alprazolam), shabu-shabu, putaw dan extaci.
Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang baik.
b. Faktor yang mendukung prognosis buruk
Pasien merasa dirinya dijauhi oleh orang-orang disekitarnya, sehingga pasien
tidak mau untuk bergaul.
2. Kesimpulan prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam
X.

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi
Keluhan sulit untuk tidur terutama saat memulai tidur dan mempertahankan
tidur.
2. Psikiatri / psikologi
Riwayat halusinasi auditorik dan visual
Ide kejar
3. Sosial / keluarga
Pasien merasa malu dan merasa dirinya dijauhi oleh orang-orang disekitarnya.

XI.

TERAPI
1. Farmakoterapi
Persidal 1 mg (2x1)
Hexymer 0,5 mg (2x1)
Clorilex 12,5 mg (1x1)
2. Psikoterapi
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur dan kontrol ke dokter

spesialis jiwa setiap 1 minggu.

Memotivasi pasien agar tetap mempertahankan keputusannya untuk tidak
menggunakan obat terlarang lagi dan konsumsi rokok dan alkohol.
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan
meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.

3. Sosioterapi

14

Memotivasi pasien untuk terus mencoba bergaul dengan orang lain dan tidak
bergaul dengan teman lamanya.

4. Terapi keluarga
Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol dan

mengkonsumsi obat secara teratur.

Memotivasi keluarga agar keluarga dapat membantu pasien untuk kembali
bergaul dengan orang lain.

LAPORAN FOLLOW UP PASIEN

Berdasarkan dua kali autoanamnesis yang dilakukan terhadap pasien di Poli Psikiatri RS
Ketergantungan Obat Jakarta, didapatkan sebagai berikut :
*Pemeriksa tidak dapat melakukan kunjungan ke rumah (home visit) dikarenakan tempat tinggal pasien terlalu
jauh untuk dikunjungi oleh pemeriksa.

1. 27 Januari 2016 (13.00 WIB)

S : Keluhan pasien sulit untuk tidur sejak berhenti pemakaian ganja, shabu-shabu, obat
anti depresan (dulmolid, sanax, alprazolam) pada tanggal 7 Januari 2016. Pasien
sulit untuk memulai tidur dan mempertahankan tidur. Pasien juga merasa gelisah dan
panas dingin.
Pasien mau menceritakan riwayat penggunaan zat aditif yang digunakannya.
O : Mood Eutimia, Afek Serasi, Isi Pikir Baik.
Halusinasi (-)
Ide kejar (+)
A :
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Pengunaan Zat
Psikoaktif lainnya, Keadaan Putus Zat (F19.3)
Insomnia Non-Organik (F51.0)
P

: Sudah pernah cek HIV dan cek urin dengan hasil (-)
Obat-obatan dari Dokter yang merawat :
Persidal 1 mg (2x1)
Hexymer 0,5 mg (2x1)
Clorilex 12,5 mg (1x1) malam

2. 3 Februari 2016 (09.00 WIB)

S : Keluhan pasien sulit untuk tidur apabila tidak meminum obat dari dokter.
Pasien merasa grogi apabila mengobrol dengan orang lain.
Pasien merasa cemas dalam setiap kondisi terutama setelah penggunaan narkoba.
Pasien datang untuk kontrol.
O : Mood Eutimia, Afek Serasi, Isi Pikir Baik.
15

Halusinasi (-)
Ide kejar sudah tidak begitu dihiraukan pasien.
A

:
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Pengunaan Zat
Psikoaktif lainnya, Keadaan Putus Zat (F19.3)
Insomnia Non-Organik (F51.0)

: Obat-obatan dari Dokter yang merawat :

Persidal 0,5 mg (2x1)
Hexymer 0,5 mg (2x1)
Clorilex 12,5 mg (1x1) malam

16

17