Coma.

Factores etiolgicos: Hemorragia, isquemia, HTEC Todo esto puede generar un estado de coma
Est definido desde el punto de vista estructural: a un estado en el cual las funciones bsicas del
SNC son las nicas que se encuentran funcionando. Hay una ruptura entre las interconexiones
del diencfalo y la corteza cerebral (quien regula la conciencia).
En general se define como la prdida del estado de conciencia.
Hay una serie de pasos antes de llegar al coma.
Conciencia:

Pleno conocimiento de si mismo y del medio que rodea al individuo eso implica la
intervencin de funciones mentales superiores. Hay una interconexin entre el diencfalo
y la corteza cerebral.
Contenido (funciones mentales superiores)
Reactividad al medio ambiente que rodea al individuo.

Alteraciones parciales del estado de la conciencia

Obnubilacin: Alteraciones de funciones mentales superiores, principalmente atencin y

sensopercepcin
Confusin: Alteracin de funciones mentales superiores principalmente ideacin y
asociacin de ideas.
Delirium: Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global.
Predominan las ilusiones y alucinaciones.
Estupor EL PACIENTE ABRE LOS OJOS alteracin global del contenido de conciencia,
con reactividad conservada. Puede ser superficial, cuando es capaz de responder a
estmulos sensoriales, y profundo, cuando el paciente solo responde a estmulos
somatosensitivos.
Coma EL PACIENTE TIENE LOS OJOS CERRADOS verdadero estado de inconciencia, al
del contenido y la reactividad

Clasificacin del Coma

Coma I: Localiza estmulos dolorosos reacciona de alguna manera en estado profundo

de estupor
Coma II: Decortica o descerebra Posicin particular de sus miembros superiores e
inferiores dependiendo de afeccin en la cual se encuentra.
Cada grado de coma est asociado a la conexin que se va perdiendo. En la
medida que las conexiones se van perdiendo el coma va aumentando de grado.
Coma III: Respuesta vegetativa Solo trabajan funciones bsicas o primitivas del cerebro
(respiracin y corazn)
Lo ltimo que pierde la conexin es el bulbo raqudeo.
Coma IV: Paro respiratorio

Escala de Glasgow
Es una escala universal en la cual la puntuacin mxima son 15 puntos y la mnima es de 3
puntos.

Respuesta ocular: Espontnea (4); a la voz (3); al dolor (2); cerrados (1)
Respuesta verbal: Orientada (5); frases (4); palabras (3); sonido (2); NA (1)
Respuesta motora: Obedece (6); localiza (5); retira (4); flexin (3); extensin (2); NA (1)

Cmo cambia la respiracin en cada grado de coma? No coincide con la frecuencia

cardaca
Evaluacin de la respiracin
Patrones de respiracin que traducen en qu estado de coma se puede encontrar el paciente.

Respiracin normal
Cheyne Stokes
Hiperventilacin neurgena central hiperpnea
Respiraciones apneuticas Combinacin de hiperpnea con apnea Respiracin de Biot

Evaluacin del tamao y simetra pupilar

Pupilas isocricas, reactivas

Pupilas intermedias, hiporeactivas
Pupilas miticas, hipo o arreactivas
Pupilas midriticas, arreactivas
Anisocoria atribuible a (III par) traduccin directa de signo de enclavamiento la
presin est sacando el tejido cerebral por el agujero magno 4 horas antes de producir
del enclavamiento el paciente hace un enclavamiento Esteroides como manitol pueden
ayudar a disminuir edema

GCS Motor 6-5-4-3-2-1

Normal conexiones de la corteza cerebral normales, pupilas normoreactivas isocricas.

Cheyne Stokes Se pierden las conexiones entre corteza y mesencfalo, pupilas
midriticas que reaccionan a la luz
Hiperventilacin neurgena central Si se pierde la conexin entre corteza y
mesencfalo, pupilas miticas, paciente descerebrado
Respiraciones apnusticas cuando solamente funciona el bulbo, pupila dilata arreactiva.

Con ver respiracin y estado de las pupilas se puede conocer el estado del SNC.
Tipos de coma: metablico y estructural. Cmo se diferencian? Reflejo pupilar. En el
metablico el reflejo pupilar est presente y en el estructural no. Dao simtrico en el
metablico y asimtrico en el estructural Coma metablico es progresivo. Coma estructural es
sbito (generalmente).
Coma metablico Dao simtrico y progresivo, reflejos pupilar conservado La principal
causa es la cetoacidosis diabtica Hiperglicemia otra causa puede ser hipoglicemia
Miosis reactiva
Respuestas oculares normales
Respuesta motora adecuada
Topografa lesional del coma estructural

Supratentorial

Mesencefalo
Protuberancia

Topografa alteraciones neurolgicas

Cheyne Stokes
Hiperventilacin
Ataxia respiratoria

Estado de las pupilas dependiendo del lugar de la lesin

Diencfalo: mioticas reactivas

Puente: anisocoria si la lesin prosigue las pupilas se tornan puntiformes
Reflejo oculomotores normales cuando la lesin es supratentorial, puede existir alteracin
del tercer par craneal o ningn tipo de respuesta si la lesin es ms profunda
Respuesta motora dependiendo si hay decorticacin, descerebracino no hay reaccin
motora

Respuesta motor
Decorticacin descerebracin sin respuesta
Lesin supratentorial
Respiracin de Cheyne Stoke
Reflejo fotomotor positivo
Decorticacin

Lesin mesenceflica:
Hiperventilacin
Midriasis fija
Descerebracin
Lesin protuberancial:

Respiracin atxica
Miosis
Sin respuesta motora

Sndromes herniarios

Hernia falciforme
Hernia transtentorial central
Uncal Anisocoria principal signo de enclavamiento precede a la hernia
amigdalina
Amigdalina conlleva a un paro cardiorespiratorio

Cualquier lesin de ocupacin que genere hipertensin endocraneana puede

provocar la produccin de hernias
Evaluacin:

Potenciales evocados de tallo y somatosensitivos Se realizan a travs un examen

neurolgico
Electroencefalograma Gold estndar si el paciente tiene lneas isoelctrica en
todas las derivaciones, se declara que el paciente tiene muerte cerebral
Doppler transcraneano
Oximetra cerebral
Polisomnografa
Pet o SPECT

Dentro de esta evaluacin la escala de Glasgow te permite valorar la evolucin o muerte del
paciente
La muerte cerebral implica un paro respiratorio ausencia del tronco cerebral Test de
atropina negativo EEG plano en dos determinaciones con 6 horas de diferencia Ausencia de
onda II a V Angiografa de los 4 vasos del cuello que van a generar bloqueo carotdeo.
Estado vegetativo alteracin aferencial Mira pero no ve, oye pero no escucha
Sinnimos: coma vigil, sndrome aptico.
Sndrome de enclaustramiento Alteracin eferencial paciente lcido. Mira y ve, oye
yescucha sinonimia: locked in syndrome
Etiologa de comas estructurales

Infra o supratentoriales: eventos cerebrales isqumicos o hemorrgicos, hematoma

intracranial, tumores, abcesos, hidrocefalia
Lesiones difusas: meningitis, encephalitis, status epilptico, encefalopata hipertensiva,
lesion axional difusa, lesiones secundarias a aumento de la PIC

Etiologa de comas metablicos

Encefalitis metablicas: hipoglicemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar,

uremia, encefalopata heptica, hipo o hipernatremia, hipo o hipercalcemia, mixedema
Carenciales: encefalopata de werknie
Encefalopatas hipxicas: por insuficiencia cardiaca congestiva, Anemia severa
(hipovolmica).
Txicas: por metales pesados, monxido de carbono, frmacos, alcohol, bacteremia.

Instauracin
Vigilia
Simetra
Pupilas
Reflejos
oculomotores
Tono
Fondo de ojo
Respuesta al TTO

Coma metablico
Instalacin lenta
Dism.de Vigilia oscilante
Afectacin Neurologica bilateral y
simtrica
simtricas, pequeas y reactivas
normales

Frecuentemente asimetricas, o sin

RFM
alterados

Normal o Dism. Simtrica

Normal
Buena respuesta al TTO Inicial

Puede tener asimetria en Tono

papiledema
Mala respuesta al TTO inicial

Criterios de Harvard

Coma estructural
Instalacin brusca
Dism. de Vigilia fija o progresiva
Sd.Focal Neurologico o asimetras

Estado de Coma sin respuesta (profundo)

Apnea
Ausencia de reflejos ceflicos
Ausencia de reflejos espinales
Electroencefalograma isoelctrico
Ausencia de intoxicacin por drogas/hipotermia
Persistencia de estas condiciones por 24 hrs