Formulario de afiliación a EPS

REPBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Formulario nico de Afiliacin y Novedades a la EPS

Rgimen Contributivo
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)
Distribucin gratuita. Prohibida su venta
ALIANZA MEDELLN ANTIOQUIA EPS S.A.S.

I. Tipo de Trmite
A. Afiliacin
Colectiva
Individual
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
7. Fecha de nacimiento
14. Etnia
8. Sexo
15. Grupo poblacional 16. Cdigo ocupacin
18. Barrio
19. Zona
24. Telfono
Traslado
Reintegro
II. Datos Cotizante
6. No. de identificacin
13. Nivel educativo
Cdigo de Novedad
3. Tipo de cotizante
Reingreso
Nuevo
4. Apellidos y nombres completos

5. TD
B. Novedad
2. Clase de afiliacin
1. Tipo de afiliacin
0. Fecha de radicacin
B. Novedad
A. Afiliacin
9. Estado civil
Nombre 2
10. Tipo de discapacidad
11. Nombre IPS
12. Cdigo IPS
17. Direccin de residencia (segn factura de servicios pblicos)
20. Ciudad/Municipio
21. Cd. Ciudad/Municipio
25. Correo electrnico
22. Departamento
23. Celular
26. EPS anterior
27. Cdigo EPS anterior
28. Mes de aporte

Ao
Mes
Da
37. Cd.
EPS
anterior
36. EPS anterior
C. Cd.
Novedad
Benefic.
Nombre 2
39. Tipo
discapacidad
Nombre 1
38. UPC
Apellido 2
35.Nivel
educativo
Apellido 1
33.
Parentesco
30. No. de
identificacin
29.
TD
32. Sexo
Beneficiario
III. Informacin de Beneficiarios
Cnyuge o
compaero(a)
B1
B2
B3
43. Direccin de residencia
B1
B2
44. Barrio
45.
Zona
42.
Grupo
Poblacional
41.
Etnia
40.
Ocupacin
Beneficiario
B4
46. Telfono
47. Ciudad
48. Departamento
50.
Cdigo
IPS
49. Nombre IPS
51. Clase de afiliacin beneficiarios

Nuevo Reingreso Reintegro Traslado
Cnyuge o compaero(a)
B3
B4
Beneficiario
53. TD
IV. Informacin para Beneficiarios UPC adicional

Fecha de inicio UPC
B1 B2
B3 B4
60 AFP
Valor mensual de la UPC
55. DV
61. Cargo
52. UPC adicional
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
Fecha de inicio UPC
V. Informacin del Empleador y/o Entidad Pensionadora
56. Nombre o razn social
57. Dependencia
62. Direccin empresa (entrega correspondencia a talento humano)
58. Centro de costos

63. Ciudad empresa
66. Fecha ingreso a la empresa
65. Correo electrnico empresa:
67. Tipo salario
59. ARL
64. Telfono
68. Ingreso base cotizacin
VI. Informacin exclusiva Trabajador Independiente o Contratista
Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, el no
hacerlo le genera mora de cotizaciones.
69. AFP
70. ARL
71. Ingreso base de cotizacin
72. Cotizacin
73. Informacin
exclusiva contratista
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: bajo la
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703/2002. Art. 3
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace
meses con el (la) Sr(a)
identificado(a) con (tipo documento) nmero

expedida en
(Cotizante firma en el numeral 77)
No. documento
Firma del compaero(a) permanente
VIII. Observaciones y Anexos

74. Observaciones
AG CA CC CE CN CP DJ
75. Documentacin
DP EC FP HC ML MP PA RC RM RP RD SD
TI
CD TP
CI
CT
B1
B2
B3
Identificacin de cnyuge o compaero:
B4
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de esta
EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin de
beneficiarios y tarifas de UPC.
Declaro que la EPS me entreg la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.
Ley el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?
Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de

Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?
Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato
judicial o extrajudicialmente.

Desempeo donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?
Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de texto.
Ley el contenido de la Carta de Desempeo de la EPS?

Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin fue asesorado adecuadamente por la EPS?
Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. Las personas con nuevos contratos de trabajo o
vinculacin laboral debern escoger al momento de su vinculacin la Entidad
Promotora de Salud a la cual estarn afiliados. Si pasado este trmino no eligiere, el
empleador escoger en su nombre la Entidad Promotora de Salud y proceder a
afiliarlo. Esta afiliacin se considerar vlida por un perodo de tres (3) meses, que
podr prolongarse hasta un (1) ao si el trabajador no manifiesta en este perodo
otra decisin. En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de
su vinculacin laboral, el empleador firmar por l en el campo correspondiente.
79. Espacio para sello de radicado

76. Firma del cotizante y documento de identidad
77. Firma del empleador por Decreto 1485
78. Firma y sello del empleador
Todo nio que nazca quedar automticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual est afiliada su madre de acuerdo a lo establecido
en el artculo 163 pargrafo 2 de la Ley 100 de 1993. Original: EPS / Copia 1: empleador - entidad pensionadora / Copia 2: afiliado
RECUERDE DILIGENCIAR EL ESTADO DE SALUD AL RESPALDO DE ESTA PGINA
Uso exclusivo de la EPS

80. Cdigo del Asesor:
COD. FO-GA-12
Declaracin del Actual Estado de Salud POS
Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin
de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin
de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los
das del mes de
de

Rgimen Contributivo

I. Tipo de Trmite
A. Afiliacin
Colectiva
Individual
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
14. Etnia
8. Sexo
18. Barrio
19. Zona
24. Telfono
Traslado
Reintegro
II. Datos Cotizante
13. Nivel educativo
Cdigo de Novedad
Reingreso
Nuevo

5. TD
B. Novedad
B. Novedad
A. Afiliacin
9. Estado civil
Nombre 2
11. Nombre IPS
12. Cdigo IPS
22. Departamento
23. Celular
26. EPS anterior
28. Mes de aporte

Ao
Mes
Da
37. Cd.
EPS
anterior
36. EPS anterior
C. Cd.
Novedad
Benefic.
Nombre 2
39. Tipo
discapacidad
Nombre 1
38. UPC
Apellido 2
35.Nivel
educativo
Apellido 1
33.
Parentesco
30. No. de
identificacin
29.
TD
32. Sexo
Beneficiario
Cnyuge o
compaero(a)
B1
B2
B3
B1
B2
44. Barrio
45.
Zona
42.
Grupo
Poblacional
41.
Etnia
40.
Ocupacin
Beneficiario
B4
46. Telfono
47. Ciudad
48. Departamento
50.
Cdigo
IPS
49. Nombre IPS

B3
B4
Beneficiario
53. TD

Fecha de inicio UPC
B1 B2
B3 B4
60 AFP
55. DV
61. Cargo
52. UPC adicional
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
Fecha de inicio UPC
57. Dependencia

63. Ciudad empresa
67. Tipo salario
59. ARL
64. Telfono
69. AFP
70. ARL
72. Cotizacin
73. Informacin

expedida en
No. documento

74. Observaciones
75. Documentacin
TI
CD TP
CI
CT
B1
B2
B3
B4





COD. FO-GA-12

Rgimen Contributivo

I. Tipo de Trmite
A. Afiliacin
Colectiva
Individual
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
14. Etnia
8. Sexo
18. Barrio
19. Zona
24. Telfono
Traslado
Reintegro
II. Datos Cotizante
13. Nivel educativo
Cdigo de Novedad
Reingreso
Nuevo

5. TD
B. Novedad
B. Novedad
A. Afiliacin
9. Estado civil
Nombre 2
11. Nombre IPS
12. Cdigo IPS
22. Departamento
23. Celular
26. EPS anterior
28. Mes de aporte

Ao
Mes
Da
37. Cd.
EPS
anterior
36. EPS anterior
C. Cd.
Novedad
Benefic.
Nombre 2
39. Tipo
discapacidad
Nombre 1
38. UPC
Apellido 2
35.Nivel
educativo
Apellido 1
33.
Parentesco
30. No. de
identificacin
29.
TD
32. Sexo
Beneficiario
Cnyuge o
compaero(a)
B1
B2
B3
B1
B2
44. Barrio
45.
Zona
42.
Grupo
Poblacional
41.
Etnia
40.
Ocupacin
Beneficiario
B4
46. Telfono
47. Ciudad
48. Departamento
50.
Cdigo
IPS
49. Nombre IPS

B3
B4
Beneficiario
53. TD

Fecha de inicio UPC
B1 B2
B3 B4
60 AFP
55. DV
61. Cargo
52. UPC adicional
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
Fecha de inicio UPC
57. Dependencia

63. Ciudad empresa
67. Tipo salario
59. ARL
64. Telfono
69. AFP
70. ARL
72. Cotizacin
73. Informacin

expedida en
No. documento

74. Observaciones
75. Documentacin
TI
CD TP
CI
CT
B1
B2
B3
B4





COD. FO-GA-12
Instrucciones de diligenciamiento Formulario nico de Afiliaciones y Novedades a la EPS

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni
tachones. Datos y firmas en tinta negra. Diligencie en cada casilla una
letra, nmero, cruz o caracter, sin salirse de la cuadrcula y sin tocar los
contornos. Use siempre maysculas. Los datos se deben diligenciar como
aparecen en el documento de identidad. Los campos sombreados son
para diligenciamiento del asesor o la EPS.
0. Fecha de radicacin: Corresponde a la fecha de radicacin del
formulario.
I. Tipo de trmite: Marque con una X el tipo de trmite que va a realizar
A. Afiliacin o B. Novedad.
A. Para afiliaciones
1. Tipo de afiliacin: Marque con una X el tipo de afiliacin, individual (Si
la afiliacin se hace directamente por iniciativa del cotizante con la
EPS) o colectiva (Si la afiliacin se hace por medio de una agrupadora
autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud).
2. Clase de afiliacin: Marque con una X la clase de afiliacin, (Nuevo)
Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retir hace ms de
6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e ingreso en el
mismo mes o durante el mes inmediatamente anterior. (Reintegro)
retirado entre dos y seis meses, (Traslado) Usuario trasladado de otra
EPS.
3. Tipo de cotizante: Diligencie el cdigo de acuerdo con la siguiente
tabla:
Cd.
01
02
04
12
18
19
22
30
Dependiente
Empleado
Servicio domstico
Madre comunitaria
Aprendiz Sena etapa lectiva
Funcionario pblico sin tope
mximo IBC
Aprendiz Sena en etapa productiva
Profesor establecimiento particular
Entidades o universidades pblicas
con rgimen especial en salud
Cd.
03
05
15
16
20
21
31
32
Cooperativa de Trabajo Asociado

Cotizante miembro de la carrera
Diplomtica o consultor de un pas
extranjero
o
funcionario
de
organismo multilateral no sometido
a legislacin colombiana
33
Beneficiario fondo de solidaridad

pensional
34
Concejal amparado por pliza en

salud
44
Empleo de emergencia Decreto

016 de 2011
47
Dependiente aportante Sistema

General de Participaciones
48
Dependiente Ley de Primer Empleo

1429
49
Aprendiz SENA etapa lectiva Ley

de Primer Empleo 1429
50
Aprendiz SENA Etapa Productiva

Ley de Primer Empleo 1429
42
Independiente
Independiente
Contratista
Desempleado con subsidio
de Caja de Compensacin F.
Agremiado
Estudiantes (Rg. Especial
Ley 789/2002)
Estudiantes de postgrado en
salud
Independiente bajos ingresos
Cd. Pensionado
06 Vejez / Invalidez
07 Sustitucin
II. Datos Cotizante:

4. Apellidos y nombres completos: Diligencie segn el orden
establecido.
5. TD: Diligencie el tipo de documento del cotizante:
1
3
5
7
Cdula de ciudadana
Tarjeta de identidad
Pasaporte
Registro civil
2
4
6
9
NIT
Cdula de extranjera
Carn diplomtico
MSI
6. No. de identificacin: Diligencie el nmero de documento de

identificacin.
7. Fecha de nacimiento: Diligencie los datos de la fecha de nacimiento
en nmeros.
8. Sexo: Diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
9. Estado civil: Diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes
siglas:
SO
SE
Soltero (a)
Separado (a)
CA Casado(a)
VI Viudo (a)
UL Unin libre
10. Tipo de discapacidad: Si presenta alguna discapacidad diligencie

la letra correspondiente
Fsica
Neuro - Sensorial
Mental
11. Nombre de IPS: Diligencie el nombre de la IPS donde desea ser

atendido.
12. Nombre de IPS: Diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2.
Cdigos de IPS.
13. Nivel educativo: Diligencie el cdigo segn el mximo nivel
educativo alcanzado de la siguiente tabla:
1
3
5
7
9
11
13
No definido
Bsica primaria
Media acadmica
(bachillerato bsico)
Normalista
Tecnolgica
Especializacin
Doctorado
2
4
6
8
10
12
Preescolar
Bsica secundaria
(bachillerato bsico)
Media tcnica
(bachillerato tcnico)
Tcnica profesional
Profesional
Maestra
14. Etnia: Diligencie el cdigo de acuerdo a la etnia que pertenezca:
1
3
5
Indgena
Raizal (San Andrs
y Providencia)
Negro(a), Mulato(a),
Afrocolombiano(a) o
Afro descendiente
2
4
6
ROM (gitano)
Palenquero de
San Basilio
Ninguno de los
anteriores
15. Grupo poblacional: Diligencie el cdigo de acuerdo a la poblacin

que pertenezca:
1
3
5
Desplazados
Carcelarios
Otros
2
4
6
Migrantes
Gestantes
Desconocido
(sin informacin)
16. Cdigo de ocupacin: Diligencie el cdigo de 4 dgitos de su

ocupacin actual. Este listado, que se basa en la clasificacin
internacional uniforme de ocupaciones adaptada para Colombia CIUO
- 88 A.C., lo puede descargar de la pgina web:
www.saviasaludeps.com. En los casos que no aplique se debe usar
el cdigo 9998.
17. Direccin de residencia: Diligencie la direccin de residencia de
residente, que aparece en la factura de servicios publicos sin
abreviaturas.
18. Barrio: Diligencie el barrio que corresponde a la direccin de
residencia del cotizante.
19. Zona: Diligencie U si es urbana o R si es rural.
20. Ciudad/Municipio: Diligencie el nombre de la ciudad o municipio.
21. Cdigo de ciudad/municipio: Diligencie de acuerdo con la tabla 3.
Cdigos de ciudad/municipio.
22.
23.
24.
25.
26.
Departamento: Diligencie el departamento.

Celular: Diligencie el nmero de celular del cotizante.
Telfono: Diligencie el nmero de telfono de residencia del cotizante.
Correo electrnico: Diligencie el correo electrnico del cotizante.
EPS anterior: Diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la
cual estuvo afiliado(a).
27. Cdigo EPS anterior: Diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con
la tabla 1. Cdigos de EPS.
28. Mes de aporte: Diligencie primer mes de aporte por este trabajador,
tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1670 de 2007.
lll. Informacin de beneficiarios
Nota: Siempre diligencie en la primera lnea los datos del cnyuge o
compaero(a), posteriormente los dems beneficiarios.
29. TD: Diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla del
numeral 5 de este instructivo.
30. No. De identificacin: Diligencie el nmero de documento de
identificacin completo.
31. Apellidos y nombres completos: Diligencie los apellidos y nombres
de los beneficiarios a afiliar, segn el orden establecido en cada fila
B1, B2, etc. Recuerde que debe diligenciar siempre en la primera
lnea, B1, los datos de su cnyuge o compaero (a) en caso de ser uno
de los beneficiarios.
32. Sexo: Diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
33. Parentesco: Diligencie el cdigo del parentesco de acuerdo con la
siguiente tabla:
Grupo Familiar
Cd.
CY
HI
PA
SU
HN
NI
Parentesco
Cnyuge
Hijo
Padre
Suegro
Hermano
Nieto
Cd.
AB
TI
SO
BI
BS
BV
Parentesco
Abuelo
Tio
Sobrino
Bisnieto
Bisabuelo
Beneficiario sin vnculo
34. Fecha de nacimiento: Diligencie los datos de la fecha de nacimiento.

35. Nivel educativo: Diligencia el mximo nivel educativo alcanzado
segn la tabla del numeral 13.
36. EPS anterior: Diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la
cual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).
37. Cdigo EPS anterior: Diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con
la tabla 1. Cdigos de EPS.
38. UPC: Marque con una X, si el beneficiario que esta relacionando en la
lnea es beneficiario UPC adicional.
39. Tipo de discapacidad: Si presenta alguna discapacidad diligencie
con la letra correspondiente, segn tabla del numeral 10 de este
instructivo.
40. Cdigo de ocupacin: Diligencie el cdigo de 4 dgitos de la
ocupacin actual de sus beneficiarios. Este listado, que se basa en la
clasificacin internacional uniforme de ocupaciones adaptada para
Colombia CIUO - 88 A.C., lo puede descargar de la pgina web
www.savia salud.com. En los casos que no aplique se debe usar el
cdigo 9998.
41. Etnia: Diligencie el cdigo de acuerdo a la etnia que pertenezca cada
uno de sus beneficiarios, segn tabla del numeral 14 de este
formulario.
42. Grupo poblacional: Diligencie el cdigo de acuerdo a la poblacin
que pertenezca cada uno de sus beneficiarios, segn tabla del
numeral 15 de este formulario.
43. Direccin de residencia: Diligencie la direccin de residencia del
Beneficiario sin abreviaturas, slo si es diferente a la del cotizante".
44. Barrio: Diligencie el barrio de residencia que corresponde a la
direccin registrada del beneficiario, "slo si es diferente a la del
cotizante".
45. Zona: Diligencie U si es urbana o R si es rural, slo si es diferente a
la del cotizante".
46. Telfono: Diligencie el nmero de telfono de residencia del
beneficiario solo si es diferente al del cotizante".
47. Ciudad/Municipio: Diligencie el nombre de la ciudad o municipio de
residencia del beneficiario solo si es diferente al del cotizante".
48. Departamento: Diligencie el departamento en el que se ubica el
municipio solo si es diferente al del cotizante".
49. Nombre de IPS: Diligencie el nombre de la IPS de su eleccin.
50. Cdigo de IPS: Diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2.
Cdigos de IPS.
51. Clase de afiliacin Beneficiarios: Marque con una X la clase de
afiliacin de cada beneficiario, de la misma forma del numeral 2.
IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional
Si es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie el
captulo ll. los datos del cotizante y en el captulo lll. diligencie los datos del
beneficiario UPC, y marque con una X en el numeral 38.
Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la afiliacin del
cotizante, registre en el captulo lll los datos del beneficiario UPC y marque
con X en el numeral 38.
52. UPC adicional: Marque con una X el nmero de beneficiario (B2, B3,
B4,) donde relacion el beneficiario que afiliara en calidad de UPC
adicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la UPC
adicional.
V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora
53. TD: Marque el tipo de documento del empleador segn tabla del
numeral 5 de este instructivo.
54. No. de identificacin: Diligencie el nmero de identificacin completo
del empleador o pagador de pensin.
55. DV: diligencie el dgito de verificacin.
56. Nombre o razn social: Diligencie el nombre de la empresa o el
nombre completo de la entidad pensionadora.
57. Dependencia: Diligencie la dependencia si la empresa solicit
creacin de dependencias.
58. Centro de costo: Indique centro de costo asociado a la dependencia.
59. ARL: Relacione la Administradora de Riesgos Laborales a la cual est
afiliada la empresa.
60. AFP: Relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual
est afiliado el empleado.
61. Cargo: Diligencie el cargo que desempea el trabajador.
62. Direccin empresa: Diligencie la direccin donde se recibe la
correspondencia de talento humano o de nmina.
63. Ciudad empresa: Diligencie la ciudad que corresponde a la direccin
donde labora el empleado.
64. Telfono empresa: Diligencie el telfono de la sucursal donde labora
el empleado.
65. Correo electrnico empresa: Diligencie el correo electrnico
genrico del rea encargada de afiliaciones de la empresa.
66. Fecha Ingreso a la empresa: Diligencie la fecha en nmeros.
67. Tipo de salario: Marque tipo de salario del cotizante.
68. Ingreso base de cotizacin o mesada pensional: Diligencie en la
casilla la cifra correspondiente al salario base mensual del empleado o
la mesada del pensionado.
Integral
Fijo
Variable
VI. Informacin traba ador independiente o contratista

69. AFP: Diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual
est afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna.
70. ARL: Diligencie la Administradora de Riesgos Laborales a la cual est
afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna.
71. Ingreso base de cotizacin: Diligencie el valor mensual de
cotizacin.
72. Cotizacin: Diligencie el valor a cancelar mensualmente.
73. Informacin exclusiva contratista: Indique la fecha de inicio del
contrato de prestacin de servicios.
VII. Declaraciones juramentadas
En caso de requerir declaracin de dependencia econmica o declaracin
juramentada de convivencia, diligencie estos campos y marque con una X
segn corresponda. Su firma al final del formulario confirma las
declaraciones marcadas y/o diligenciadas.
Si tiene beneficiarios que dependen econmicamente de usted, no olvide
marcar con una X el cuadrante de Dependencia econmica.
Si va a afiliar como beneficiario (a) a su compaero (a) permanente,
diligencie los datos del cuadrante Convivencia, y en el cual su
compaero(a) debe firmar.
VIII.Observaciones y anexo
74. Observaciones: Use este campo para el registro de B. Novedades, o
si requiere escribir informacin adicional.
75. Documentos recibidos: Registre la cantidad y tipo de documentos
recibidos de cada afiliado en la lnea correspondiente, segn tabla 4.
Cdigos soportes.
IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTO
OBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO)
Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones. Marque
X en S (Si) o N (No).
Es importante que como cotizante confirme la veracidad de la informacin
que se reporta en este captulo.
76. Firma del cotizante y documento de identidad: Registre la firma y
nmero de documento de identidad del cotizante. Recuerde su firma
es la evidencia de la veracidad de la informacin diligenciada.
77. Firma del empleador por Decreto 1485: Registre la firma de la
persona a quien el empleador autoriza como responsable de la
informacin del formato, y en nombre del trabajador cuando aplica el
Decreto 1485, Art. 14, numeral 14.
78. Firma y sello del empleador: Registre la firma de la persona a quien
el empleador autoriza como responsable de la informacin contenida
en el formato. En el caso de ser pensionado o independiente no
diligencie este espacio.
79. Espacio para sello de radicado: Campo para el sello de recibido. Es
de uso exclusivo de cada EPS.
80. Cdigo de asesor: Diligencie el cdigo del colaborador de ventas.
B. Para novedades
Si usted desea agregar un beneficiario a su grupo familiar o hacer alguna
novedad a su afiliacin, marque una X en el captulo l. Tpo de trmite en
el campo B. Novedad, y adicionalmente diligencie el cdigo de novedad
en el campo B. Novedad, si la novedad aplica para el cotizante, o en el
captulo III. Informacin de beneficiarios en el campo C. Cd Novedad
Beneficiarios, si la novedad es para alguno de los beneficiarios, de
acuerdo a los cdigos de la siguiente tabla:
Cd. Novedad
01
08
09
10
11
12
Adicin de beneficiarios
Correccin de nombres
o apellidos
Cambio o correcin
de identificacin
Actualizacin de direccin
Actualizacin de telfono
Modificacin IBC
Cd. Novedad
13
14
Unificacin de grupo familiar

Disolucin del grupo familiar
(en caso en que los
cnyuges sean cotizantes)
15
16
18
Cambio de cabeza de familia

Retiro por fallecimiento
Retiro beneficiarios
Si la novedad a realizar es:

01. Adicin de beneficiarios: Diligencie completamente el numeral III.
Informacin de beneficiados y cdigo de la novedad segn tabla de
novedades.
08. Correccin de nombres o apellidos: Para correccin de nombre(s) o
apellido(s) diligencie los datos correctos con el respectivo cdigo de
novedad en el numeral l. campo B. para cotizante, y en el numeral III.
Campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nombres o apellidos
con los que registra actualmente el cotizante y/o beneficiado a corregir
en base de datos de la EPS en el numeral 75 de observaciones.
Anexe copia del documento de identificacin correspondiente a la
correccin.
09. Cambio o correccin de identificacin: Para correccin de
identificacin diligencie la correcta con cdigo de novedad en el
numeral l. Campo B. para cotizante, en el numeral III. Campo C. para
beneficiarios. No olvide indicar nmero de identificacin con el que
registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en la base
de datos de la EPS en el numeral 75 de observaciones. Anexe copia
del documento de identificacin.
10. Actualizacin de direccin: Diligencie Ia direccin a modificar en el
numeral ll. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral l. campo
B. para cotizante, y en el numeral III. Campo C. para beneficiarios.
11. Actualizacin de telfono: Diligencie el telfono a modificar en el
numeral ll. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral l. campo
B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para beneficiarios.
12. Modificacin de IBC: En el numeral VI. campo 72. escriba el nuevo
ingreso base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la novedad en el
numeral l. datos del cotizante campo B.
13. Unificacin de grupo familiar: En el numeral III. en el campo B1
cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del
compaero(a) y/o cnyuge con el cdigo de la novedad en el campo C.
Anexe copia del registro civil o partida de matrimonio y/o el
diligencimiento del campo de Convivencia en el campo VI.
Declaraciones juramentadas y la firma de su compaero(a).
14. Disolucin del grupo familiar: En el captulo III. Informacin de
beneficiarios, en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los
datos completos del ex compaero(a) o ex cnyuge con el cdigo de
la novedad en el campo C. Cd Novedad Beneficiarios. Presentar Acta
o Sentencia de divorcio, o declaracin juramentada de no convivencia,
firmada por los dos cnyuges.
15. Cambio de cabeza de familia: En el numeral III. en el campo B1
cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del nuevo
cabeza de familia con el cdigo de novedad en el campo C.
16. Retiro por fallecimiento: Si el fallecimiento es del cotizante diligencie
el numeral l. campo B. Si el fallecimiento es de un beneficiario
diligenciar los datos del numeral III. Campo C., indique fecha de
fallecimiento en el numeral 75 observaciones. Anexe registro de
defuncin.
18. Retiro de beneficiarios: Diligencie en el numeral III. los datos del
beneficiario a retirar con el cdigo de la novedad en el campo C.
Escriba el motivo del retiro en el numeral 75. Observaciones. Anexe
documento soporte.
Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario,
documentos reglamentarios vigentes para la afiliacin de cotizante y/o
beneficiario y carta de derechos de los afiliados y de los pacientes ingrese
a la pgina web o comunquese a la Central Telefnica.
Recuerde diligenciar la declaracin actual del estado de salud POS
para usted como cotizante y para cada uno de sus beneficiarios, al
final de la declaracin debe firmar, como veracidad de la informacin
suministrada en la declaracin por cada uno de las personas a afiliar.

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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Formulario nico de Afiliacin y Novedades a la EPS

Distribucin gratuita. Prohibida su venta

ALIANZA MEDELLN ANTIOQUIA EPS S.A.S.

15. Grupo poblacional 16. Cdigo ocupacin

II. Datos Cotizante

13. Nivel educativo

4. Apellidos y nombres completos

10. Tipo de discapacidad

11. Nombre IPS

12. Cdigo IPS

17. Direccin de residencia (segn factura de servicios pblicos)

21. Cd. Ciudad/Municipio

25. Correo electrnico

26. EPS anterior

27. Cdigo EPS anterior

28. Mes de aporte

34. Fecha de nacimiento

36. EPS anterior

31. Apellidos y nombres completos

III. Informacin de Beneficiarios

43. Direccin de residencia

49. Nombre IPS

51. Clase de afiliacin beneficiarios

IV. Informacin para Beneficiarios UPC adicional

54. No. de identificacin

Valor mensual de la UPC

52. UPC adicional

Fecha de inicio UPC

V. Informacin del Empleador y/o Entidad Pensionadora

56. Nombre o razn social

62. Direccin empresa (entrega correspondencia a talento humano)

58. Centro de costos

66. Fecha ingreso a la empresa

65. Correo electrnico empresa:

Valor mensual de la UPC

67. Tipo salario

VI. Informacin exclusiva Trabajador Independiente o Contratista

71. Ingreso base de cotizacin

meses con el (la) Sr(a)

identificado(a) con (tipo documento) nmero

(Cotizante firma en el numeral 77)

Firma del compaero(a) permanente

VIII. Observaciones y Anexos

Identificacin de cnyuge o compaero:

Ley el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de

Ley el contenido de la Carta de Desempeo de la EPS?

79. Espacio para sello de radicado

77. Firma del empleador por Decreto 1485

78. Firma y sello del empleador

RECUERDE DILIGENCIAR EL ESTADO DE SALUD AL RESPALDO DE ESTA PGINA

Uso exclusivo de la EPS

Declaracin del Actual Estado de Salud POS

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15. Grupo poblacional 16. Cdigo ocupacin

II. Datos Cotizante

13. Nivel educativo