Gua para la confeccin de la historia clnica peditrica.

1.- Antecedentes patolgicos familiares

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Infecciones bacterianas, virales y otros.

Enfermedades hereditarias.
Otros antecedentes de inters.
Grado de consanguinidad.
Embarazos, partos, fetos viables.
Abortos, nmero y causas.
Historia psicosocial. Composicin del ncleo familiar, percpita,
escolaridad de los padres. Caractersticas de la vivienda, deposicin de
las excretas.
h) Atencin medica primaria: (comunitaria o MGI) consultorio, policlnico,
nombre del medico.
2.- Antecedentes prenatales, natales y postnatales.
a) Prenatales: caractersticas del embarazo, anemia, hipertensin,
infecciones virales en el primer trimestre, amenaza de aborto o parto
prematuro, sangramientos, caracteres del parto.
b) Natales: Peso, talla, circunferencia ceflica, torcica y abdominal, apgar,
asfixia, cianosis. Maniobras de resucitacin, oxigenoterapia, ventilacin,
aspiracin.
c) Postnatales: Caracteres del llanto, succin y alimentacin en el periodo
de recin nacido. Ictero (momento de aparicin, evolucin y duracin,
etiologa si se conoce, y tratamiento del mismo.) Anemia (momento de
aparicin e intensidad. Antecedentes de conflicto materno-fetal Rh, ABO
y otros.) Ombligo (cada del cordn, presencia de sangramiento e
infeccin.) Hemorragias (localizacin, intensidad y teraputicas.)
3.- Desarrollo psicomotor.
a) Seguimiento de la luz, sonrisa social.
b) Edad a la cual sostuvo la cabeza, se sent, camino, dijo las primeras
palabras. Pinza digital.
c) Control esfinteriano vesical (diurno y nocturno), y anal.
d) Conducta actual (motora, lenguaje) Personalidad y adaptacin social.
4.- Escolaridad.
a) Grado y forma de promocin
5.-Inmunizaciones.
BCG, DPT, PRS, antipolio, antitfica, uso de antitoxina o sueroterapia,
reacciones adversas a la vacunacin.
6.- Alimentacin.

a) Menor de tres aos: Tiempo de lactancia materna. Lactancia artificial,

Caractersticas de la ablactacin Caracteres generales de su dieta
actual.
b) Mayor de tres aos: Caractersticas generales de su dieta actual
(puntualizar en todos los antecedentes si la patologa lo requiere) aclarar
la frecuencia semanal de alimentos proteicos (carne, huevos, pescado.)
7.- Antecedentes patolgicos personal
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Enfermedades infectocontagiosas de etiologa viral.

Enfermedades infectocontagiosas de etiologa bacteriana.
Enfermedades parasitarias.
Otras enfermedades infecciosas.
Traumatismos y operaciones. Tipo, fecha, tratamiento.
Intolerancia a drogas y alimentos. Tipo de reaccin.
Antecedentes alrgicos: asma, urticaria, coriza, dermatitis atpica,
edema angioneurtico.
h) Hemoterapia. Tipo y reacciones.
7.a Anamnesis por aparatos.
8.- Motivo de Ingreso.
9.- Historia de la enfermedad actual.
10.- Examen fsico.
a) General: Impresin del paciente, facies, marcha, decbito, piel y
mucosas, faneras (pelo y uas), peso, talla, temperatura, circunferencia
ceflica, evaluacin nutricional.
b) Regional :
- Cabeza: Crneo Tamao y estado de la fontanela,
suturas y deformidades.
de ojos, nariz y orejas
normales)

Cara Caractersticas generales. Caractersticas

.
(Si no son

- Cuello: Inspeccin, movilidad, tiroides, pulsos,

tumoraciones, adenopatas.
- Trax: Inspeccin y palpacin.
- Abdomen: Inspeccin.
- Extremidades.
c) Por aparatos:
Aparato respiratorio:
Inspeccin: Aspecto del trax, dimetro A-P, tiraje, deformidades,
circulacin colateral. Frecuencia respiratoria.
Palpacin: Vibraciones vocales.

 Percusin: sonoridad pulmonar.

Auscultacin: Caracteres del murmullo vesicular. Estertores, voces.
Descripcin y localizacin.
Aparato cardiovascular.
Inspeccin: Aspecto del trax. Deformidades del rea precordial.
Localizacin del latido de la punta. Presencia de cianosis.
Palpacin: Localizacin del latido de la punta. Thrills
Percusin: Delimitacin del rea cardiaca.
Auscultacin: Caractersticas de los ruidos cardiacos, ritmo,
presencia de soplos (tipo, intensidad, localizacin, irradiacin)
Frecuencia cardiaca. Roce pericrdico. Caracteres de los pulsos
perifricos y capilar. Tensin arteriales extremidades superiores e
inferiores.
Aparato digestivo.
Boca: Labios, enca, paladar, carrillos, dientes. Sealar los datos
patolgicos.
Lengua: Coloracin, estado de las papilas, alteraciones de la
superficie o los movimientos.
Orofaringe: Amgdalas, pared posterior.
Abdomen:
Inspeccin: Volumen, movilidad, presencia de tumoraciones visibles,
circulacin colateral.
Palpacin: Caractersticas generales, palpacin de hgado, bazo,
tumoraciones y maniobras abdominales.
Percusin: Matidez o timpanismo.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos.
Regin ano rectal: Inspeccin y tacto rectal en caso que fuese
necesario.

Aparato genitourinario.
Riones: Palpacin
Fosas lumbares: Inspeccin y palpacin.
Puntos pielorenoureterales: En nios mayores.
Genitales externos: Inspeccin y palpacin en caso necesario.

Sistema hemolinfopoytico.
Bazo: Inspeccin, palpacin, percusin.
Ganglios: Definir presencia, tamao, localizacin y caractersticas.
Presencia de manifestaciones purpuritas: Caractersticas.

Sistema nervioso.
Recin nacido: Fontanelas, suturas, postura, movimientos
espontneos, movimientos oculares, reflejos (succin, hociqueo,
moro, etc.) Reaccin al sonido y visin, anomalas menores.

 Lactantes: Fontanela anterior, suturas, conciencia (estado de alerta)

cabeza, cuello, columna vertebral, sistema motor (postura,
movimientos involuntarios, coordinacin, tono, tropismo, fuerza
muscular)
reflejos
superficiales
(babinsky,
abdominales,
cremasterianos) sensibilidad (no se explora de rutina) pares
craneales, anomalas menores.
Nios mayores: Conciencia, sensorio, estado emocional, psiquismo,
rigidez nuca, signos menngeos, sistema motor (postura,
movimientos involuntarios, coordinacin, tono, tropismo, fuerza
muscular) reflejos tendinosos (rotuliano, aquiliano, estilo radial,
bicipital tricipital.) reflejos superficiales, sensibilidad tctil, trmica y
dolorosa, sensibilidad profunda, pares craneales, anomalas
menores.
rganos de los sentidos: vista audicin, gusto, olfato y tacto.
Sistema osteomioarticular.
Columna vertebral, articulaciones,
malformaciones esquelticas.

alteraciones

musculares,

Sistema endocrino.
Describir alteraciones que sugieran enfermedades endocrinas.
Estadio y maduracin sexual (mamas, vello axilar y pubiano.)