EL CONCEPTO JANDA

Janda crea que el dolor era el nico camino de proteccin del sistema msculoesqueltico. La patologa funcional del
sistema sensoriomotor debe enfatizar el examen de la disfuncin, en lugar de las lesiones estructurales. El dolor crnico se
origina por patologas funcionales con la resultante estructural de la inflamacin, es decir, el proceso inflamatoria es el que
produce el dolor, ms no la estructura en s. Por tanto, el sitio del dolor no es la causa del dolor.
Patologa del dolor musculoesqueltico:
El dolor crnico es la perpetuacin en el tiempo de un dolor de origen perifrico que debera haberse resuelto en un tiempo
ms corto. Esto sugiere un influjo nociceptivo perifrico persistente. Esto resulta en un procesamiento del dolor alterado en
el SNC denominado centralizacin del dolor. Se ha demostrado una disminucin del umbral del dolor generalizado ante la
presencia de una centralizacin del dolor. Esto se ha demostrado en fibromialgia y en dolor lumbar. Ahora bien, la
disfuncin muscular resultante por la influencia del SNC alterado por la informacin nociceptiva derivada de la patologa
musculoesqueltica, altera tanto el hemicuerpo afectado como el no afectado. Por tanto, se debe tratar el imbalance
muscular producto del influjo eferente alterado por las aferencias nociceptivas productos de la lesin. Se trata entonces de
una disfuncin sensoriomotora global.
Para Janda, el msculo, a diferencia del hueso, ligamento y articulacin, es ms frecuentemente la causa del dolor crnico,
lo cual incluye dao al tejido muscular y conectivo, espasmo muscular y su resultante isquemia y trigger points. Para Janda,
el dolor es finalmente el resultado de la isquemia por la contraccin muscular prolongada. El espasmo muscular prolongado
conduce a fatiga, la cual decrece la fuerza muscular disponible para las demandas posturales y de movimiento.
Las causas indirectas de dolor muscular incluyen las fuerzas articulares alteradas producto de los desequilibrios musculares
que finalmente influencian los patrones de movimiento. La disfuncin articular sin espasmo muscular usualmente es menos
dolorosa. Ej: los pacientes con disrupcin sacroilaca por mal alineamiento pero sin dolor, demostraron inhibicin del glteo
medio y glteo mximo.
El desequilibrio muscular se puede presentar tanto despus del dolor agudo como del dolor crnico. El dolor agudo causa
compensacin muscular del rea lesionada generando patrn antlgico. A medida que pasa el tiempo, este patrn alterado
de movimiento, se centraliza en el SNC, generando un ciclo vicioso de dolor crnico que involucra la relacin entre el SNC y
el SNP

Los componentes de este ciclo vicioso son los siguientes:

Desequilibrio muscular:
El dolor crnico tiene como respuesta muscular la disminucin del tono de los msculos agonistas, mientras que los
antagonistas por mecanismo de reflejo, incrementan su tono muscular (Graven-Nielsen, Svensson and Arendt-Nielsen,
1997) (Lund et al, 1991). Esta respuesta neurolgicamente mediada se observa en grupos especficos de msculos que
son propensos al acortamiento y la debilidad. El patrn de desequilibrio neurolgico se basa en el neurodesarrollo de
los sistemas tnicos y fsicos (Janda, 1978)

Deterioro de los patrones de movimiento y cambios posturales:

El patrn muscular de proteccin al dolor es de predominio flexor, lo que conduce a una disminucin del rango de
movimiento articular y patrones alterados de movimiento (Lund et al, 1991). Ahora bien, el acortamiento de un
antagonista, inhibe su agonista por inhibicin recproca (Sherrington, 1906). Este desequilibrio conduce a patrones de
movimiento alterados. El resultado final es una reaparicin de los patrones de movimiento primitivos y reflejos.
Deficiente aprendizaje y programacin motora:
La reaparicin de patrones motores y reflejos primitivos, obviamente altera el normal desempeo motor. La repeticin
del patrn motor deficiente sustituye al patrn normal debido a un reaprendizaje motor. El patrn alterado se
reengrana en el neocortex motor como el nuevo programa motor normal, reforzando el patrn alterado.
Fuerzas articulares alteradas y propiocepcin alterada:
El patrn motor alterado cambias las fuerzas articulares y el estrs articular. Por su parte, el desequilibrio muscular
cambia la posicin articular y aumenta el estrs en las superficies articulares y en la cpsula articular. Finalmente, el
influjo aferente al SNC y tallo cerebral tambin cambia, contribuyendo a la perpetuacin del patrn alterado.
Degeneracin articular:
El cambio en la informacin propioceptiva conduce a deterioro articular. Recientemente, se han descubierto los
patrones generadores centrales en la mdula espinal, los cuales protegen las articulaciones (OConnor y Vilensky, 2003).
Estos CPGs, equilibran la contraccin de los msculos agonistas y antagonistas durante la marcha. Janda crea que el
desequilibrio tena un potencial inmensamente mayor a la debilidad muscular (Janda, 1993). Por tanto, la patologa
funcional causa la patologa estructural.
Dolor crnico:
Los mediadores inflamatorios como la histamina y la bradiquinina producen dolor. La inflamacin sensibiliza los
receptores aferentes articulares, lo cual perpeta el patrn alterado de movimiento.
El dolor no necesariamente precede a la inhibicin o espasmo, tambin la propiocepcin alterada conduce a estos
fenmenos (Janda, 1986a). La alteracin de la tensin muscular es la primer respuesta a la nocicepcin, lo cual conduce
al desequilibrio muscular. Los cambios en el sistema motor preceden al dolor y pueden desarrollar posteriormente
dolor de origen espinal (OSullivan et al, 1997), como lo demuestra la disminucin de fuerza extensora en pacientes con
citica (McNeill et al, 1980), igualmente, lo demuestran los pacientes con dolor de hombro quienes retardan la
activacin del subescapular (Hess et al, 2005).
Johansson and Sojka (1991) propusieron que la contraccin muscular esttica prolongada activan las fibras aferentes
tipo III y IV, activando las neuronas motoras gama del lado de la contraccin y tambin las del msculo contralateral.
Esta activacin, influencia la sensibilidad al estiramiento de los msculos a ambos lados del cuerpo, incrementando la
rigidez muscular y creando un ciclo vicioso
El estmulo doloroso produce un efecto inhibitorio en la activacin muscular. Adems, el dolor incrementa el reflejo de
estiramiento, posiblemente conduciendo a una sobreactivacin (Matre et al, 1998). Sin embargo, el dolor no estimula
las alfa motoneuronas. Janda ve aqu una contradiccin al ciclo vicioso pues el dolor no producira espasmo que al final
conduce a isquemia y ms dolor. Sin embargo, hay que recordar que los msculos posturales que incrementan la
respuesta refleja al dolor son inervados por gama motoneuronas, por tanto, la teora no sera invlida.
Concepto de la mnima disfuncin cerebral:
Janda se refiere a este concepto como un factor de riesgo congnito para el desarrollo de dolor crnico (Janda, 1978). La
mnima disfuncin cerebral es un sndrome con caractersticas de coreoatetosis y microespasticidad, identificada a travs de
un incremento del tono muscular y respuestas hiperreflexivas tendinosas con ligeros signos particos, los cuales son
usualmente asimtricos. La disfuncin resulta en una desbordada e ineficiente actividad muscular con el subsiguiente
decrecimiento en la habilidad para desarrollar movimiento fino. Janda encontr que el 80% de 500 sujetos con dolor lumbar
de comienzo temprano en la adultez tenan sntomas de mnima disfuncin cerebral.
Patomecnica del desequilibrio muscular:
Para Janda, los msculos deben responder a la gravedad, movimiento repetitivo y la postura erguida, influenciados por
reflejos neurolgicos y demandas biomecnicas. Por tanto, los msculos son las ventanas del sistema sensoriomotor. Janda
descubri que los pacientes con dolor lumbar tenan los mismos patrones de acortamiento muscular y debilidad que

aquellos mostrados por pacientes con lesin de neurona motora superior, lo cual indic un vnculo entre el desequilibrio
muscular y el SNC.
Sistemas tnico y fsico:
El sistema tnico es el primer sistema usado por el ser humano en el proceso de neurodesarrollo, permitiendo la
postura fetal. El sistema fsico se activa despus permitiendo al infante levantar la cabeza para lograr la orientacin
visual. El desarrollo de los patrones de movimiento normal requiere de la coactivacin reflexiva de los sistemas
tnico y fsico. Estos reflejos del neurodesarrollo van desapareciendo al lograrse su integracin a niveles superiores
del tallo cerebral y del encfalo. Sin embargo, en lesiones de neurona motora superior, estos reflejos reaparecen.
Los msculos que son filogenticamente tnicos demuestran tono incrementado o espasticidad. En el dolor
musculoesqueltico, este patrn se reproduce a un nivel mucho menor manifestndose como acortamiento o
debilidad en los msculos tnicos y fsicos respectivamente. Esto permite predecir respuestas musculares tpicas
por las cadenas de neurodesarrollo. Por tanto, habr msculos propensos al acortamiento y otros a la inhibicin.
Las diferencias fundamentales entre estos dos sistemas son la base de la aproximacin funcional de Janda al
desequilibrio muscular.

Aunque se ha credo que los msculos tnicos son predominantes en fibras tipo I y los fsicos en fibras tipo II, Janda pide ser
cautelosos con esta afirmacin porque el tipo de fibra no siempre influencia la funcin. El msculo se desempea bajo
demandas funcionales. (Uhlig et al, 1995), por ejemplo, encontr una transformacin de las fibras de msculos del cuello en
el sndrome del latigazo hacia fibras tipo II parecido al patrn observado en pacientes con artritis reumatoide.
Janda crey siempre que la consideracin de msculos antigravitatorios o posturales no deba hacerse en posicin erguida
bpeda sino en posicin erguida unipodal ya que en esta posicin se muestran verdaderamente los msculos que tienden al
acortamiento.
La clasificacin no es rgida, ningn msculo es exclusivamente fsico o tnico, algunos msculos muestran ambas
caractersticas. Por ejemplo, los escalenos filogenticamente son fsicos, pero se tornan acortados con posturas
inadecuadas.
Pavel Kolar (2001), aument la lista e incluy los siguientes msculos como fsicos: recto anterior de la cabeza,
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y deltoides; como tnicos, los siguientes: coracobraquial, braquiorradial,
subescapular y redondo mayor. El latsimo del dorso lo clasific en ambas categoras. Al contrario de Janda clasific el
piriforme y los gastrocnemios como msculos fsicos y al bceps, trceps y aductores de la cadera en ambas categoras en
sus diferentes porciones. Especficamente la cabeza larga del trceps y la cabeza corta del bceps las considera tnicas,
mientras que la cabeza media y lateral del trceps y la cabeza larga del bceps las considera fsicas. Los aductores cortos son
tnicos mientras los aductores largos son fsicos.
Patrones de movimiento deficientes:
Como se ha indicado, el dolor provoca una facilitacin de los antagonistas (flexores) y una inhibicin de los agonistas
(extensores), lo que conduce a un patrn de movimiento alterado caracterizado por una alteracin del patrn de
reclutamiento muscular consistente en una demora de la activacin de los movilizadores o estabilizadores primarios junto a

una temprana facilitacin de los sinergistas. El acortamiento muscular conduce a una sobreactivacin de ciertos msculos
mientras que los msculos que deberan estar activados no lo estn debido a inhibicin o reprogramacin motora. Estos
patrones alterados se pueden observar hasta en nios de 8 aos, el acortamiento muscular se incrementa entre los 8 a 16
aos y permanece constante. Tanto la talla alta como el desacondicionamiento fsico tienen relacin con el acortamiento
muscular. En los nios, el desequilibrio muscular se da primero en miembros superiores y despus en miembros inferiores.
Estos patrones parecen sistemticos y predicibles. El desorden progresa sistemticamente de proximal al distal. La reaccin
muscular es especfica para cada articulacin. El desequilibrio est ligado tambin a estrs, fatiga y movimiento insuficiente
(falta de variedad en el movimiento), movimiento repetitivo, lo cual refuerza el sistema tnico y debilita el sistema fsico.

Causas del acortamiento muscular y debilidad:

La tensin muscular o tono es la fuerza con la cual el msculo se resiste a ser elongado (Basmajian, 1985). La tensin
muscular puede tambin relacionarse con el potencial de activacin del msculo o su excitabilidad. Por tanto, cuando se
evala la tensin muscular, se realiza en dos componentes: el viscoelstico y el contrctil (Mense en Simmons, 2001)
(Brooks and Ryan, 1997). El componente viscoelstico se relaciona con las estructuras extensibles, mientras el componente
contrctil se relaciona con el influjo neurolgico. Cada uno de estos componentes juega un rol distinto en las causas de
acortamiento y debilidad muscular.
COMPONENTES CONTRCTIL Y NO CONTRCTIL DE LOS ACORTAMIENTOS Y DEBILIDADES
MUSCULARES
ACORTAMIENTO MUSCULAR
DEBILIDAD MUSCULAR
Activacin del sistema lmbico Inhibicin recproca
Trigger points
Debilidad artrognica
Componente contrctil y
Espasmo muscular
Deaferenciacin
neurorreflexivo
Pseudodebilidad
Debilidad por trigger points
Fatiga
Componentes viscoelsticos Acortamiento adaptativo
Debilidad al estiramiento
adaptativos
Debilidad de acortamiento

Acortamiento muscular:

Janda crea que el acortamiento muscular era la clave del desequilibrio muscular. En general, los msculos propensos al
acortamiento son 1/3 ms fuertes que los msculos propensos a la inhibicin. Este desequilibrio conduce a la disfuncin
articular, sta a pobres patrones de movimiento y compensaciones llevando a fatiga temprana y finalmente un sobrestrs
de los msculos activados y una pobre estabilizacin que conduce a lesin.
En el acortamiento muscular hay tres factores importantes:
La longitud muscular:
o Los msculos propensos al acortamiento son ms cortos de lo normal y presentan una relacin tensinlongitud alterada
El umbral de irritabilidad:
o El acortamiento muscular conduce a un ms bajo umbral de activacin o a una bajo umbral de irritabilidad,
es decir, estos msculos acortados y facilitados son los primeros en ser reclutados en los patrones de
movimiento. Estos msculos generalmente mantienen su fuerza, pero en casos extremos, se pueden volver
dbiles.
Reclutamiento alterado:
o Se reclutan primero que otros
Los msculos acortados son descritos como hipertnicos o facilitados. Funcionalmente, el incremento de la tensin
muscular resulta de condiciones neurorreflexivas o adaptativas. Estas dos condiciones se basan en los factores contrctiles
neurorreflexivos y los viscoelsticos o factores adaptativos que componen la tensin muscular.
Factores neurorreflexivos de la tensin muscular:
Activacin del sistema lmbico:(Umphred, 2001)
o Estrs, fatiga, dolor y factores emocionales contribuyen a incrementar el acortamiento muscular. El
resultado es el espasmo muscular, que puede cursar sin dolor. Se puede palpar en hombros, cuello, dolor
lumbar y manifestarse con dolor de cabeza.
Trigger points:(Simons et al, 1999)
o Son reas focales musculares de hipertonicidad que no son dolorosas durante el movimiento pero que
duelen a la palpacin. Esencialmente, son localizadas, son bandas rgidas hiperirritables dentro del msculo.
Espasmo muscular:(Mense and Simons, 2001)
o El espasmo muscular causa isquemia o un patrn alterado de movimiento o fuerzas articulares alteradas. El
espasmo por s mismo no causa dolor porque el espasmo no est asociado con un incremento en la
actividad EMG. El espasmo muscular es una respuesta tpica a la disfuncin articular o a una irritacin por
dolor debido a un deterioro de la funcin interneuronal a nivel espinal (Janda, 1991). Los espasmos
musculares conducen a arcos reflejos de inhibicin recproca de proteccin con el subsiguiente deteriore de
la funcin del sistema sensoriomotor.
Factores adaptativos por el incremento de la tensin:
Acortamiento adaptativo:
El incremento de la tensin tambin resulta por acortamiento adaptativo (Kendall et al, 1993) (Sahrmann, 2001). A
travs del tiempo, el msculo se mantiene en una posicin de acortamiento, causando un decrecimiento moderado en
la longitud muscular y una subsecuente adaptacin postural. El acortamiento adaptativo es tambin considerado
sobreuso. Generalmente estos msculos no duelen en reposo pero presentan dolor a la palpacin. Exhiben un umbral
de irritabilidad bajo. Al pasar el tiempo, su fuerza disminuye al ser reemplazadas las fibras musculares por tejido no
contrctil. Es muy importante para el clnico identificar cul es la causa del acortamiento para establecer el tratamiento
adecuado.
Causas de debilidad muscular:
La tensin muscular puede decrecer como resultado de una lesin estructural en el SNC, tal como un trauma rraquimedular,
lo cual conduce a flacidez o debilidad. Los msculos dbiles son descritos tambin como hipotnicos o inhibidos.
Funcionalmente, los msculos pueden terminar dbiles por cambios nuerorreflexivos o adaptativos y pueden exhibir una
activacin demorada en los patrones de movimiento.
Factores neurorreflexivos para el decrecimiento en la tensin muscular:
Muchos factores contrctiles contribuyen al decrecimiento de la tensin muscular:
Inhibicin recproca: (Sherrington, 1907)

o Cuando el antagonista est activado el agonista se inhibe. La debilidad es generalmente mediada

reflejamente, secundaria a un incremento en la tensin de su antagonista.
Debilidad artrognica: (Stokes and Young, 1984)(DeAndrade, Grant and Dison, 1965)
o Los msculos pueden inhibirse va las neuronas de las astas anteriores medulares como consecuencia de un
edema articular o a disfuncin articular, lo que conduce a una atrofia selectiva de las fibras tipo II (Edstrom,
1970)
Deaferenciacin: (Freeman, Dean and Hanham, 1965)
o Es el decrecimiento de la informacin aferente de los receptores neuromusculares. El dao a los
mecanorreceptores (como en las lesiones ligamentarias) con la subsiguiente prdida de los reflejos
articulares pueden alterar los programas motores que frecuentemente influencian msculos lejanos al sitio
de la lesin (Bullock-Saxton, 1994). Finalmente, esto conduce a una de-eferenciacin o prdida de las
seales eferentes de las alfa motoneuronas, lo cual resulta en una prdida de la fuerza muscular.
Pseudoparesis: (Janda, 1986a)
o Es una presentacin clnica de debilidad de origen neurorreflexivo. La pseudoparesis tiene 3 signos clnicos.
Hipotona a la palpacin e inspeccin
Una calificacin de 4 sobre 5 en la escala de fuerza manual
Cambio en el patrn de activacin muscular que incluye una activacin demorada de msculos
primarios iniciada por la activacin de msculos sinergistas o niveles EMG decrecidos.
o Las tcnicas de facilitacin restauran la fuerza muscular y la activacin. El input facilitador normal puede
resultar inhibitorio para un msculo pseudopartico.
Debilidad en trigger points: (Simons, Travell and simons, 1999):
o Las bandas hiperirritables de fibras musculares decrecen su umbral de estimulacin, conduciendo a
sobreuso y fatiga temprana y finalmente a debilidad. Estas fibras exhiben un decrecimiento en el disparo de
unidades motoras y una pobre sincronizacin (Janda, 1993)
Fatiga:
o La fatiga muscular puede ser causada por factores metablicos o neurolgicos. Frecuentemente durante el
ejercicio, los msculos se fatigan y el dolor aparece despus. As, el paciente genera patrones de
movimiento compensatorios y deficientes antes de experimentar dolor.
Factores adaptativos para el decrecimiento de la tensin muscular:
Son los siguientes:
Debilidad de estiramiento: (Kendall, McCreary and Provance, 1993)(Sahrmann, 2002a, 2002b)
o Es una condicin en la cual el msculo es elongado ms all del neutro fisiolgico pero no ms all del rango
de movimiento articular (Janda, 1993). La elongacin muscular prolongada provoca la inhibicin del huso
neuromuscular y la creacin de sarcmeras adicionales. El incremento en la longitud muscular cambia
tambin la curva longitud-tensin. Este fenmeno tambin es conocido como debilidad posicional y es
frecuentemente asociado con cambios por sobreuso y posturales.
Debilidad por acortamiento: (Janda, 1993)
o Es la ms severa forma de acortamiento muscular. Es frecuentemente pasado por alto en la clnica. El
sobreuso muscular conduce al acortamiento en el tiempo cambiando la curva longitud-tensin,
sobreactivndose y volvindose dbil al reducirse su capacidad contrctil. Est acompaado de un
incremento en tejido no contrctil y un decrecimiento en la elasticidad. Finalmente, el sobreuso conduce a
isquemia y degeneracin de las fibras musculares lo que, a la postre, debilita el msculo. Si un msculo
acortado es estirado, su antagonista debilitado por inhibicin recproca, aumentar su fuerza.
Clasificacin de Janda de los desequilibrios musculares:
Janda observ que la respuesta tpica muscular al dolor crnico es similar a aquella de las personas con lesin de neurona
motora superior, concluyendo que el desequilibrio muscular es controlado por el SNC (Janda, 1987). Janda crea que el
acortamiento o espasticidad es predominante y la debilidad es producto de la inhibicin recproca del msculo acortado
antagonista. El grado de acortamiento o debilidad vara entre sujetos pero el patrn raramente lo hace. Estos patrones
conducen a cambios posturales, disfuncin articular y degeneracin.
Janda identific tres patrones tpicos caracterizados por patrones especficos de debilidad y acortamiento que cruzan entre
los aspectos ventrales y dorsales del cuerpo
Sndrome cruzado superior:

o Tambin denominado proximal o de la cintura del hombro (Janda, 1988). En este sndrome se observa un
acortamiento del trapecio superior y elevador de la escpula que cruza hacia anterior y hacia abajo para
encontrar acortamiento del pectoral mayor y menor. Igualmente, se observa una debilidad de los flexores
profundos cervicales que cruzan hacia posterior y hacia abajo para encontrar una debilidad del trapecio
medio e inferior. Esto crea una disfuncin de la articulacin atlanto-occipital, segmento C4-C5, articulacin
crvico-torxica, articulacin gleno-humeral, segmento T4-T5. Janda identific que estos segmentos en la
columna correspondan a zonas de transicin en los cuales las vrtebras cambian su morfologa. En este
sndrome se observan cambios tpicos posturales como: antepulsin de cabeza, lordosis cervical
incrementada, cifosis torxica incrementada, hombros elevados y protrados, rotacin y abduccin de
escpulas (escpula alada). Estos cambios posturales decrecen la estabilidad glenohumeral debido a que la
fosa glenoidea se vuelve ms vertical debido a la debilidad del serrato anterior que conduce a abduccin,
rotacin y escpula alada. La disminucin de la estabilidad glenohumeral requiere la sobreactivacin del
trapecio superior y del elevador de la escpula para mantener el centrada la articulacin glenohumeral.

Sndrome cruzado inferior:

o Tambin denominado como sndrome cruzado distal o plvico. En este sndrome se observa un
acortamiento de los extensores traco-lumbares en regin dorsal que cruza hacia ventral y hacia abajo para
encontrar un acortamiento del iliopsoas y el recto femoral. Igualmente, se observa una debilidad de los
msculos abdominales profundos en regin ventral que cruza hacia dorsal y hacia abajo para encontrar una
debilidad del glteo mximo y medio. Este patrn crea disfuncin articular en los segmentos L4-L5, L5-S1,
en articulacin sacroilaca y coxofemoral. Los cambios posturales observados incluyen una anteversin
plvica, lordosis lumbar incrementada, lateral lumbar shift, rotacin externa del fmur e hiperextensin de
rodilla. Si la lordosis es profunda y corta, entonces el desequilibrio es predominantemente en los msculos
plvicos. Si la lordosis es poco profunda y se extiende hasta el rea torxica, el desequilibrio es
predominante en los msculos del tronco (Janda, 1987).
Janda identific dos subtipos de sndromes cruzados inferiores:
Uno denominado A consistente en un mayor uso de la flexin y extensin de cadera para el
movimiento. Su postura demuestra una anteversin plvica con una ligera flexin de cadera y
flexin de rodilla. Estos sujetos compensan con hiperlordosis limitada a la columna lumbar y con
una hipercifosis en segmentos lumbares altos y tracolumbares.
El tipo B consistente en un incremento del movimiento lumbar y del rea abdominal. Su postura
demuestra una lordosis lumbar mnima que se extiende a los segmentos tracolumbares
compensada por una cifosis torxica y antepulsin de la cabeza. El centro de gravedad se desplaza
hacia atrs con los hombros detrs del eje del cuerpo y las rodillas en recurvatum
Los msculos profundos destinados a la estabilizacin de la columna se inhiben y son sustitudos por la
activacin de los msculos superficiales (Cholewicki, Panjabi and Khachatryan, 1997). El acortamiento de los
isquiotibiales es compensado por una anteversin plvica (dado que el acortamiento de isquiotibiales
deprime los isquion y pondra la pelvis en una retroversin, entonces los flexores de cadera se acortan an

ms para poner en posicin las crestas ilacas anterosuperiores muy bajas y compensar as el desequilibrio)
o la inhibicin del glteo mximo. Este sndrome afecta el patrn de movimiento dado que la extensin
necesaria para la fase terminal de la marcha es compensada por una anteversin plvica y un aumento de
la extensin lumbar, esto provoca una cadena de reaccin para mantener el equilibrio creando un
incremento de la cifosis torxica y una hiperlordosis cervical.
En los adultos el desequilibrio inicia en la pelvis y contina hacia los hombros y el cuello. En los nios se
presenta de forma inversa.

Sndrome en capas:
o Tambin denominado sndrome estratificado. Es una combinacin del sndrome cruzado superior y del
sndrome cruzado inferior. Los pacientes muestran una marcado deterioro de la regulacin motora que se
incrementa con el tiempo y tiene un pobre pronstico en comparacin a los sndromes cruzados superior e
inferior debido al perodo de tiempo tan largo que ha tomado la disfuncin. Se observa generalmente en
adultos mayores y en pacientes que han sufrido cirugas no satisfactorias para hernia de ncleo pulposo

EVALUACIN FUNCIONAL DEL DESEQUILIBRIO MUSCULAR:

Esta evaluacin incluye la historia del paciente y sus problemas actuales musculoesquelticos, procedimientos ortopdicos
y las inspeccin visual y palpatoria que son las ms importantes. La evaluacin es la conjuncin de mltiples piezas de
informacin para formar una hiptesis global coherente de la posible etiologa y patomecnica.
Postura, balance y anlisis de la marcha:
El anlisis postural provee una gua clnica para la subsiguiente evaluacin y test confirmatorios.
Anlisis muscular en postura erguida:
El desequilibrio muscular de una parte del cuerpo puede afectar otras partes generando malalineamiento distal al rea de
desequilibrio. La postura es la presentacin del estado de control del SNC sobre la musculatura que provee el alineamiento
a todas las articulaciones.
Durante el anlisis muscular postural, el clnico debe observar simetra, contorno y tono de los msculos ya que los
msculos responden con hiperactividad, hipertonicidad e hipertrofia o con, atrofia, debilidad o inhibicin. Se evala forma,
volumen y tono de los msculos y su contribucin al patrn de movimiento deficiente.
Vista posterior:
o El anlisis siempre inicia con la observacin de la pelvis, sin importar el rea de dolor, porque la mayora de
los dolores crnicos msculoesquelticos se evidencian en asimetras posturales
Posicin de la pelvis:
Se buscan las curvas espinales observando inadecuaciones y excesividades, ejemplo: escoliosis,
discrepancias en la longitud de los miembros inferiores. Se debe observar la posicin de la pelvis
buscando disfunciones de la columna lumbar y articulacin sacroilaca. La posicin de la pelvis
influencia la posicin de la cabeza y otras partes del cuerpo.
Se debe observar la posicin de la pelvis en los planos frontal, sagital y transverso. Se palpan las
crestas ilacas para evaluar simetra en altura y rotacin. Los tipos ms comunes de alteracin en la
pelvis son la anteversin y retroversin plvica en el plano sagital, lateral tilt en el plano frontal y
rotacin en el plano transverso. Hay cinco puntos clave para observar en la pelvis:
Incremento de la anteversin plvica:
Conlleva a un incremento asociado de la lordosis lumbar que conduce a sndrome cruzado
plvico. Sus factores productores son el acortamiento del psoas y los extensores lumbares y
una debilidad de los abdominales y los glteos
Retroversin plvica:
Frecuentemente ligada a una columna lumbar plana, generalmente asociada a un
acortamiento de los isquiotibiales.

Inclinacin lateral de la pelvis:

Se nota cuando una cresta ilaca es ms alta que la otra. Sus factores causantes pueden ser
un acortamiento del cuadrado lumbar o del latsimo del dorso. Se debe realizar entonces
medicin de longitud de miembros inferiores tanto real o aparente para confirmar si la
inclinacin por discrepancia en longitud real de miembros inferiores o por acortamiento
muscular. Sin embargo, un miembro inferior ms corto puede ser producto de una
acortamiento muscular de un msculo monoarticular de la cadera, por ejemplo los
aductores, el iliopsoas y el cuadrado lumbar. Se puede presentar tambin elevacin de la
pelvis por acortamiento unilateral del latsimo del dorso. Igualmente, un acortamiento del
piriforme puede contribuir a un alargamiento del miembro inferior (Janda, 1995)
Desplazamiento lateral de la pelvis:
Se detecta cuando la pelvis est desplazada lateralmente con respecto al tronco. Puede ser
causado por una patologa lumbar o por un acortamiento unilateral de los msculos
aductores asociados a una debilidad e inhibicin de los abductores de la cadera.
Rotacin de la pelvis en el plano transverso:
Se detecta cuando la cresta ilaca antero superior es anterior a la cresta ilaca antero
superior contralateral. Est asociado a una rotacin interna de cadera en el lado hacia el
cual la pelvis est rotada. El factor predisponente generalmente es el acortamiento del
tensor de fascia lata y banda iliotibial en el lado hacia el cual la pelvis est rotada.
(Sahrmann, 2001)

Regin gltea:
La observacin del glteo mximo se dirige directamente hacia el cuadrante superior de la regin
gltea. Se debe observar su tamao, simetra y contorno. El glteo ideal es bien redondeado y la
lnea gltea es horizontal. El glteo izquierdo y el derecho deben ser simtricos.
Los glteos mximo, medio y mnimo tienden a la hipotona y son inhibidos de manera temprana en
el dolor lumbar crnico.
Un glteo plano en el cuadrante superior de la regin gltea y de apariencia colgada, indica una
debilidad del glteo mximo o una inhibicin artrognica del glteo mximo debido a una
disfuncin en la articulacin sacroilaca ipsilateral (Janda, Frank and Liebenson, 2007)(Hungerford,
Guilleard and Hodges, 2003). Las alteraciones musculares asociadas a desrdenes sacroilacos
incluyen: inhibicin o debilidad del glteo mximo ipsilateral al desorden sacroilaco, espasmo
doloroso en el ilaco ipsilateral, piriforme y recto abdominal e inhibicin y debilidad del glteo
medio contralateral (Janda, 1978)

Isquiotibiales:
El clnico debe observar el contorno y simetra de los isquiotibiales en los dos tercios distales del
vientre muscular del muslo posterior. La dominancia o hipertrofia de los isquiotibiales usualmente
est asociada con hipotrofia o inhibicin del glteo mximo ipsilateral e hipertrofia de los
toracolumbares paraespinales. Los isquiotibiales operan de manera sinrgica con el glteo mximo
para producir la extensin de la cadera. Cuando el glteo mximo est inhibido, los isquiotibiales
compensan su funcin hipertrofindose para producir la extensin de la cadera en la fase final de la
marcha (despegue de taln)
Aductores:
Se observa la forma y contorno del tercio proximal de los msculos mediales del muslo.
Normalmente, esta parte forma un poco profunda curva con forma de S. Un abultado vientre
muscular o una profunda curva en S en el muslo medial superior puede indicar un corto o
hipertnico aductor monoarticular, conocido como el msculo pectneo. Esta curva tambin es
conocida como la escotadura aductora que puede ser vista en la parte superior del muslo derecho
en la figura 5.4. Esta zona es frecuentemente dolorosa a la palpacin en pacientes con disfunciones
articulares de cadera. El acortamiento de los aductores est ligado a discrepancias de longitud en
miembros inferiores, inclinacin lateral de la pelvis y disfunciones coxofemorales. La inhibicin y
debilidad del glteo medio es un hallazgo comn en la disfuncin coxofemoral y en el acortamiento
de aductores dolorosos a palpacin.

Triceps sural:
El clnico debe observar el tamao y forma de ambos gastrocnemios y el sleo en sus porciones
proximal y distal. Si el trceps sural entero es corto, el tendn de Aquiles es ms corto y ancho. La
falta de rango de movimiento hacia la dorsiflexin que resulta de unos plantiflexores acortados y
cortos pueden impedir al paciente alcanzar un ptimo choque de taln durante el ciclo de la
marcha, forzando a una hiperlordosis compensatoria en la regin lumbar para la progresin hacia
adelante (Janda, 1994) (Janda, Frank and Liebenson, 2007). Si el sleo es corto e hipertrofiado, la
pierna aparece de apariencia cilndrica en contraste a la normal apariencia de botella invertida que
debe tener. El acortamiento del sleo es una causa escondida de dolor lumbar (Travell and Simons,
1992), debido a la compensacin lumbar para la progresin de la marcha y puede sugerir una
disfuncin del tobillo o pie preexistente (Janda, Frank and Liebenson, 2007).

Forma del taln:

El taln es de forma redondeada en el apoyo normal. Un taln de forma cuadrada indica que el
centro de masa del paciente se encuentra posterior, lo cual sobrestresa el taln durante la marcha.
La falta de absorcin de impacto en el taln durante la marcha conduce a lesin de cadenas
cinticas superiores: rodilla, cadera y columna (Perry, 1992) (Powers, 2003). Ahora bien, un taln
puntiagudo sugiere un centro de masa direccionado anteriormente que sobreestresa el antepie
durante el ciclo de la marcha.

Postura del pie:

El arco longitudinal y transverso del pie sirven para la estabilidad y flexibilidad del pie. Un
inadecuado soporte muscular del pie conduce a un sobreestrs de las articulaciones del pie y de las
articulaciones proximales al pie. Los desequilibrios musculares de la cadena cintica inferior pueden
conducir a estrs de tendones y deformidades como dedos del pie en martillo, dedos en garra,
hallux valgus, dedos enrroscados, etc Las personas con dedos largos, pie plano o arcos
longitudinales altos tienen una mayor tendencia a desarrollar deformidades en los dedos.

Erectores espinales:
Se compara la simetra de los vientres musculares de los extensores lumbares y torxicos. Una
hipertrofia de los extensores tracolumbares espinales puede indicar una sobreactivacin
compensatoria como resultado de una pobre estabilizacin de los estabilizadores espinales
profundos de la columna lumbar, tambin una debilidad del glteo mximo o un acortamiento de
los flexores de cadera. En presencia de un dbil e inhibido glteo mximo, los extensores
tracolumbares ipsilaterales ayudan a extender el tronco sobre el miembro inferior durante la fase
de despegue de taln del ciclo de la marcha. Esto crea una inestabilidad repetitiva de los segmentos
tracolumbares espinales.
Un surco horizontal puede tambin estar presente e indica una hipermovilidad segmental y est
frecuentemente localizado donde la mayor parte del movimiento lumbar se observa.

Regin escapular:
La posicin de la escpula y la distancia entre el borde vertebral de la escpula y la columna ofrecen
informacin valiosa acerca de la calidad de la musculatura de esta regin. Normalmente la escpula
est ubicada entre T2 y T7 y alrededor de 7.6 cm de la columna (Sahrmann, 2001). La escpula debe
descansar en la parrilla costal sin ningn tipo de alamiento. Cualquier desviacin de la posicin
normal provee informacin valiosa de la calidad y cantidad de activacin de la musculatura de la
cintura del hombro. Un aplanamiento o hundimiento del rea interescapular indica inhibicin o
debilidad de los romboides o del trapecio medio (Fig. 5.8a). Similarmente, un aplanamiento del
infraespinoso o de la fosa supraespinosa indica inhibicin o debilidad del manguito rotador
posterior (Fig. 5.8b).
Si hay un alamiento de la escpula (Fig. 5.8c), se debe a una debilidad del serrato anterior y del
trapecio bajo. Si la escpula est abducida a ms de 7.6 cm desde la columna (Fig. 5.8d), el
desequilibrio puede deberse reflejo de debilidad de los estabilizadores dinmicos de la escpula
(romboides y trapecio medio) y una sobreactivacin del pectoral mayor o menor y el trapecio
superior.
Adicionalmente, un dominante o sobreactivado elevador de la escpula o romboides puede causar
una rotacin interna de la escpula contribuyendo a pinzamiento subacromial durante la elevacin
del brazo y contribuyendo tambin a la formacin del sndrome cruzado superior.

Lnea del cuello y el hombro:

El acortamiento del trapecio superior y del elevador de la escpula en la lnea del cuello y el
hombro. La prdida de esta lnea indica acortamiento del trapecio superior. Tambin se observa un
hombro gtico (que toma su nombre debido a la forma de las ventanas gticas de las iglesias)
cuando existe acortamiento del trapecio superior (Fig. 5.9a). Si el elevador de la escpula est
acortado, se observa una escotadura en elevacin (Fig. 5.9b) que es como una abultamiento
adicional hacia arriba en el rea del ngulo superior de la escpula, es decir, en la insercin del
elevador de la escpula. La dominancia o hiperactividad del trapecio superior, tpicamente est
asociada con elevacin y hombros redondeados, antepulsin de cabeza y extensin cervical
superior, es decir, sndrome cruzado superior.

Vista anterior:
o Posicin de la pelvis:
Inclinacin de la pelvis:
El clnico debe observar la posicin de las crestas ilacas antero superiores y generalmente
confirman lo observado en la vista posterior
o Pared abdominal:
Un hundimiento o protrusin del abdomen reflejan una debilidad generalizada de los msculos
abdominales y una pobre estabilizacin lumbo-plvica para resistir el movimiento normal o los
movimientos repentinos. Se deben comparar los cuadrantes superior e inferior de la pared

abdominal. Un incremento del tono del cuadrante superior abdominal y una reja costal elevada
sugiere un patrn respiratorio defectuoso (Fig. 5.10a Lewit, 1991; Kolar, 2007). Un surco lateral al
recto abdominal sugiere una sobredominancia de los oblcuos y un dbil recto abdominal (Fig.
5.10b). Este hallazgo indica un decrecimiento en la estabilizacin de los msculos abdominales en
direccin antero-posterior. Janda usa el trmino pseudohernia para describir un abultamiento
lateral en el abdomen, el cual sugiere debilidad del transverso abdominal (Fig. 5.10b)

o Msculos anteriores del muslo:

El cudriceps y el tensor de fascia lata influencian la postura lumboplvica debido a sus inserciones
en la regin anterior del lion. Un acortamiento o hipertonicidad de estos msculos contribuyen a
una posicin antevertida de la pelvis o a una posicin rotada de la pelvis en sndrome cruzado
inferior de Janda. Normalmente, el tensor de fascia lata en su regin proximal anterior no se
observa abultado en hombres y se observa redondeado en mujeres. Pero un tensor de fascia lata
que se distingue y se acopla con la apariencia de un surco en la regin lateral del muslo indica
usualmente un acortamiento del tensor de fascia lata que domina sobre su sinergista, el glteo
medio (Fig. 5.11). Un tensor de fascia lata acortado junto a un dbil glteo medio y unos dbiles
rotadores externos de cadera pueden resultar en un ascenso supero-lateral de la patela (Janda,
1987; Janda, Frank and Liebenson 2007). El acortamiento del recto femoral contribuye a un
posicionamiento superior de la patela en relacin a la patela contralateral.
Una hipertrofia del vasto medial (Fig. 5.12) puede indicar que el deporte del paciente requiere
hiperextensin de rodilla como se ve en los jugadores de ftbol o ciclistas. El genu recurvatum
generalmente se acompaa de hipertrofia del vasto medial. Un vasto medial atrofiado,
generalmente indica un atrofia de todo el msculo cudriceps, como se observa en la inhibicin
artrognica del cudriceps.

o Posicin del brazo:

La alineacin ideal del hombro es la protrusin de 1/3 de la cabeza humeral por delante del hombro (Fig.
5.13a) y su rotacin neutra corresponde a la fosa antecubital mirando anteriormente y el olecranon

mirando posteriormente. Adicionalmente, los extremos distal y proximal del hmero, deben estar ubicados
en el mismo plano vertical. Cualquier desviacin de este ideal corresponde a un desequilibrio en los
msculos del complejo del hombro. El desequilibrio ms comn corresponde a la rotacin interna del brazo
que indican una dominancia de los rotadores internos de hombro (Fig. 5.13b), en su orden, el pectoral
mayor y el latsimo del dorso que vencen la fuerza en reposo de los rotadores externos del hombro. La
rotacin interna del hombro tambin puede indicar una postura ciftica torxica fija como en la
enfermedad de Scheuermann o en la disfuncin mnima cerebral.

o Msculos pectorales:
El acortamiento de los pectorales mayor y menor resultan en una proteccin de hombros con apariencia
redondeada, encontrada generalmente en el sndrome cruzado superior. Un prominente vientre muscular
por debajo de la clavcula o un engrosamiento completo del pliegue axilar anterior indica un acortamiento
del pectoral mayor. Se debe observar tambin la correspondencia horizontal de las dos tetillas, una tetilla
ms elevada en un lado que en el otro puede indicar un acortamiento de un pectoral con respecto al otro
(Fig. 5.14).

o Deltoides:
Idealmente, los deltoides son redondeados y simtricos. El aplanamiento del deltoides sugiere una
debilidad o atrofia del msculo (Fig. 5.15) y puede estar asociada a una disfuncin de los segmentos C3-C4
en columna cervical. Es un signo temprano de disfuncin del hombro.

o Esternocleidomastoideo y escalenos:
En un paciente con postura ideal, el esternocleidomastoideo es ligeramente visible en la insercin distal del
esternn. El abultamiento de este msculo en cualquier otra parte de su recorrido, formando un surco, a lo
largo del borde medial, puede indicar una sobreactividad y acortamiento del msculo junto a una debilidad
de los flexores cervicales profundos (Fig. 5.16). Una sobreactivacin del esternocleidomastoideo y los
escalenos puede indicar una alteracin del patrn respiratorio en respuesta a una debilidad del diafragma
que causa una elevacin y pobre estabilizacin de la reja costal. En contraste, un surco anterior al
esternocleidomastoideo indica una debilidad del esternocleidomastoideo y es frecuente en adultos
mayores.

o Alineacin facial y de la cabeza:

El campo visual es importantsimo en la ubicacin de la cabeza. La orientacin de los ojos y otras
caractersticas faciales en relacin a la posicin de la cabeza son indicadores importantes en el diagnstico
del dolor musculoesqueltico crnico. Los ojos, tpicamente estn paralelos a las orejas, nariz y boca. En
algunas ocasiones, la posicin de un ojo es ms alta que la del otro ojo, esto es compensado en la niez con
una inclinacin de la cabeza para fijar bien el horizonte del campo visual, esto cambia la posicin de la
cabeza que rota ligeramente hacia un lado para lograr tal compensacin (Fig. 5.17)
Janda describi la asimetra facial o escoliosis facial, en la cual los ojos, orejas, nariz y boca no estn
paralelas una con otra que indica un severo problema de alineacin que afecta el cuerpo entero (Fig. 5.17).
Janda identific cuatro puntos que deben estar alineados en la cara: El centro de la frente, el puente nasal,

el centro de la boca y el centro de la mandbula. Cuando est presente, la escoliosis facial se acompaa de
una asimetra total del cuerpo la cual involucr como uno de los constituyentes de la mnima disfuncin
cerebral. Janda not que las personas con asimetra total en el cuerpo presentaban un pobre pronstico
para el mejoramiento de los sndromes de dolor crnico cuando son comparados con pacientes con
asimetras aisladas en el cuerpo. Zepa y colaboradores (2003) encontraron que la asimetra facial no es
afectada por la asimetra del tronco, por tanto, concluyeron que la escoliosis facial es una causa en lugar de
un resultado de las asimetras corporales.

Vista lateral:
El clnico debe observar la alineacin general de la cabeza y la columna notando cualquier exceso ciftico o
lordtico
o Mentn y ngulo del cuello:
La lnea de la garganta es el producto del ngulo formado por el mentn y la garganta. En la postura ideal,
este ngulo es de 900. Si la lnea se vuelve recta, es decir, si el ngulo aumenta (Fig. 5.18). Esta condicin
indica generalmente un aumento del tono muscular de los msculos suprahioideos que puede ser una
causa subyacente a la disfuncin de la articulacin temporomandibular (Janda, 1994)

o Posicin de la cabeza:
Una antepulsin de la cabeza se asocia a un incremento del ngulo de excursin de los aspectos superior e
inferior de la columna cervical y est ligado a debilidad de los msculos flexores profundos cervicales y
dominancia y acortamiento del esternocleidomastoideo, msculos suboccipitales y escalenos. Es un signo
clsico del sndrome cruzado superior. La posicin adelantada de la cabeza sobre los hombros puede
sobreestresar las articulaciones atlonto-occipital, C3-C4 y T3-T4. Una pobre resistencia de los msculos
flexores profundos cervicales ha sido asociada con antepulsin de la cabeza, tanto en sujetos sanos
(Grimmers and Trott, 1998) y sujetos que han experimentado dolor de cabeza (Watson and Trott, 1993).
Valoracin del balance:

El brace muscular plvico lateral durante el apoyo unipodal es proporcionado por el glteo medio, glteo mnimo y tensor
de fascia lata. Una pobre estabilidad est relacionada con dolor musculoesqueltico crnico en cuello y columna lumbar.
Ahora bien, el balance en una pierna puede discriminar entre sujetos con dolor de espalda crnico de aquellos que no lo
tienen (Luoto et al, 1998) y puede ser usado para testear el riesgo de dolor de espalda (McGuire et al, 2000; Tropp, Ekstrand
y Guillquist, 1984)
Se le pide al paciente que se quede apoyado en un solo pie y que flexione a 450 la cadera y a 900 la rodilla del miembro
inferior contralateral mientras mantiene sus ojos abiertos (Fig. 5.19). El test puede ser analizado cuantitativa y
cualitativamente.

Janda tambin describi las siguientes valoraciones del balance:

Balance esttico, evaluacin cualitativa:
El clnico observa la calidad del movimiento para alcanzar y mantener el single leg stand, notando la cantidad de
preparacin para el movimiento y cualquier desigualdad de la pelvis y los hombros. El paciente debe mantener esta
posicin por al menos 15 segundos. La elevacin del hombro contralateral o una excursin excesiva de la pelvis
indica una posible disfuncin. La inhibicin o debilidad de los msculos estabilizadores laterales de la pelvis, se
sospecha si se observa desviacin de la pelvis. Estas desviaciones incluyen una desviacin lateral de la pelvis, una
cada contralateral de la pelvis (trendelemburg positivo) o rotacin medial del fmur (secundaria a una
predominancia del tensor de fascia lata y los rotadores internos de la cadera). El clnico tambin observa una
sobreactividad de la rodilla, tibial anterior o dedos, lo cual puede indicar una pobre propiocepcin.
Balance esttico, evaluacin cuantitativa:
Igual que el test anterior pero se le pide al paciente mantener la mirada fija en un punto a lo lejos y luego se le
solicita cerrar los ojos y mantener el equilibrio por al menos 30 segundos. El test se repite 5 veces por cada pierna y
se considera el mejor tiempo de los 5 realizados. El test se termina si el paciente abre los ojos, se sostiene con sus
brazos, toca con la pierna elevada la que se encuentra en contacto con el piso, salta o pone su pie en elevacin en el
piso. De acuerdo a la edad, los valores normativos del test son los siguientes (Bohannon et al, 1984)

Evaluacin del balance dinmico (Test de perturbacin de Janda):

Durante el single leg stance, se le proporciona una perturbacin a nivel del sacro al paciente sin que el paciente est
consciente o se le avise de la perturbacin. Este test provee importante informacin acerca del estado del sistema
sensoriomotor y la estrategia dominante adoptada por el paciente para responder a la perturbacin. Se debe
estudiar la profundidad del desplazamiento anterior, la latencia hasta encontrar el equilibrio y la respuesta
cualitativa global observada.
Evaluacin de la marcha:
El patrn de marcha es el movimiento ms automatizado, los reflejos bsicos de la marcha son regulados a nivel de la
mdula espinal. Sin embargo, los reflejos ms complicados son regulados a nivel del tallo cerebral, es decir, a nivel
subcortical e incluso a nivel cortical. El patrn de marcha es ampliamente individualizado y profundamente fijado en el SNC
y slo puede ser cambiado con gran dificultad. El ciclo de la marcha se describe como teniendo lugar en un solo miembro
inferior. El 60% del ciclo transcurre en fase de apoyo y el 40% en fase de balanceo
Fases de la marcha y tareas asociadas:
Hay tres fases:
o
Aceptacin del peso:
Es la ms demandante del ciclo de la marcha porque requiere una transferencia abrupta del peso hacia un
miembro que justamente ha acabado de terminar la fase de balanceo. Tiene dos subfases:
Contacto inicial:
Punto en el cual el pie toca el piso, tpicamente con el taln
Respuesta a la carga:
Cubre el tiempo desde el contacto inicial hasta el levantamiento de los dedos contralaterales
Los tres principales objetivos de esta fase son:
Absorcin de impacto
Estabilidad al cargar el cuerpo
Preservacin y progresin
o Soporte en un solo miembro:
En esta fase se debe soportar el peso corporal y se genera estabilidad mientras el cuerpo se mueve hacia
delante del pie que est dando soporte o apoyo. Tiene dos subfases:
Apoyo medio: 10 30% del ciclo de la marcha
Que incluye el tiempo desde el levantamiento de los dedos contralaterales hasta el levantamiento
del taln ipsilateral.
Final de apoyo: 30 50% del ciclo de la marcha
Va desde el levantamiento del taln del pie en apoyo (ipsilateral) hasta el contacto inicial
contralateral
o Avance del miembro:
Involucra el avance completo del miembro para la progresin hacia adelante, como tambin la preparacin
del miembro para el apoyo. Tiene cuatro subfases:
Prebalanceo
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo terminal
La tabla 5.2 resume los eventos ms importantes del ciclo de la marcha:

Patologa de la marcha en los sndromes de desquilibrio muscular:

Un adecuado balance, timing y reclutamiento de la musculatura son imperativos para una suave y eficiente marcha.
El anlisis juicioso de la marcha provee informacin importantsima para el clnico en torno a las disfunciones
musculoesquelticas. Durante la epidemia de polio en los E.E.U.U, se identificaron varios patrones alterados de
marcha con su correspondiente musculatura deficiente:

Nada sorprendente es que en la clasificacin de Janda estos msculos corresponden a aquellos que son propensos a
la debilidad. No es raro ver alteraciones en la marcha del tipo descrito arriba, a un muy menor grado en el sndrome
cruzado inferior
Janda describi tres tipos principales de marcha. Cada patrn se relaciona con el mecanismo usada para propulsar
el cuerpo hacia adelante.
o Patrn de marcha proximal:
El cuerpo es propulsado hacia adelante principalmente por una excesiva flexin de cadera y rodilla seguida
de una extensin de cadera una vez se pasa la lnea media. Un excesivo estrs en la articulacin
coxofemoral es el resultado de este tipo de patrn de marcha. El centro de gravedad permanece
relativamente a nivel y el estrs en el tobillo es mnimo.
o Patrn de marcha distal:
El cuerpo es propulsado hacia adelante principalmente por una excesiva plantiflexin con mnimo
movimiento de la cadera y la rodilla. La rodilla permanece en extensin. El patrn de marcha parece de
rebote y el centro de gravedad se eleva en cada a cada paso y el cuerpo simplemente cae hacia adelante. El
resultado de este patrn es un sobreestrs en el tobillo y el pie.
o Patrn combinado de marcha:
En algunos pacientes se nota una combinacin de los dos patrones anteriores. Estos pacientes tienden a
tener una mnima flexin de cadera (como en el patrn proximal), rotacin interna de cadera, flexin de
rodilla y eversin del pie. El movimiento del miembro inferior se aparece a aquel de la danza tipo
Charleston.
Valoracin y observacin de la marcha:
Permite una pintura dinmica global del comportamiento del sistema sensoriomotor. Se camina aproximadamente
20 mts mientras se observan los distintos planos poniendo especial cuidado en la pelvis y tronco.
o Plano sagital:
Con una adecuada estabilidad del tronco, la pelvis y los hombros se mueven hacia adelante en el mismo
plano, pero si la estabilidad del tronco es inadecuada, los hombros se retrasarn con respecto a la pelvis,
causando un sobreestrs en las articulaciones tracolumbares y cervicales.
Durante el apoyo terminal de la marcha, debe haber una aparente hiperextensin de cadera o una postura
del miembro en arrastre (caminata Michael Jackson), con una inadecuada extensin de cadera por
desequilibrio muscular o rigidez articular, el eje de movimiento puede cambiar de la cadera a los segmentos
lumbares. El resultado es un incremento de la extensin lumbar y un sobreestrs de estos segmentos con
cada paso que la persona da. Este sobre estrs se incrementa si la persona exhibe una anteversin plvica.
El clnico debe observar tambin el movimiento de los miembros superiores, los cuales deben exhibir un
movimiento en tndem con la cadera contralateral. Si no hay movimiento de los brazos, hay compensacin
con rotacin del tronco, lo cual produce un estrs adicional en los segmentos espinales.
o Planos frontal y transverso:
Se necesita un adecuado brace lateral plvico durante la fase de apoyo tanto en el plano frontal como en el
transverso, necesario para asegurar un movimiento eficiente. El centro de gravedad debe estar a nivel
cuando existe una adecuada estabilidad plvica lateral y del tronco. Los msculos que producen esta
estabilidad son los glteos y los abdominales. El glteo medio se opone al momento de aduccin y controla
la rotacin femoral interna durante la fase inicial del apoyo. Una excesiva aduccin de la cadera durante la
marcha es el resultado de una debilidad del glteo medio (Reischl et al, 1999). Una inadecuada estabilidad

plvica lateral y del tronco, resultan en un mayor desplazamiento plvico lateral durante la fase de apoyo,
cada contralateral de la pelvis o una rotacin excesiva de la pelvis. En sntesis, si se detecta movimiento de
la pelvis, usualmente es excesivo.
Janda examinaba la marcha hacia atrs para determinar si el glteo mximo estaba simplemente inhibido o
estaba verdaderamente dbil. Si el glteo mximo est dbil, la extensin de la cadera no se logra bien y es
compensada por una hiperlordosis lumbar o una anteversin plvica. Si el glteo medio est inhibido, la
marcha hacia atrs parece normal.
EVALUACIN DE LOS PATRONES DE MOVIMIENTO:
La evaluacin tradicional de la fuerza involucra la accin muscular contra resistencia a lo largo de las lneas estructurales de
origen e insercin. Sin embargo, el movimiento funcional no es realizado por msculos aislados sino por grupos musculares
de accin primaria, sinergista y estabilizadora para coordinar el movimiento. Adicionalmente el movimiento funcional no
requiere la mxima activacin muscular, en cambio, s necesita un adecuado timing de inicio y finalizacin de contracciones
entre los msculos involucrados en el movimiento. Por tanto, la evaluacin clsica de la fuerza muscular no ofrece un
panorama totalmente adecuado de la funcin muscular. La evaluacin muscular manual ofrece slo una calificacin de la
debilidad. Puede suceder por ejemplo que msculos que califican como fuertes aisladamente, se inhiban durante un patrn
de movimiento coordinado y al contrario, msculos que califican como dbiles ante el examen manual de fuerza aislado,
pueden estar slo inhibidos. Janda describi este fenmeno como pseudoparesis (Janda, 1989). La pseudoparesis tiene tres
caractersticas: hipotona, una valoracin de 4 sobre 5 en la evaluacin de fuerza manual y un demorado inicio EMG o
ausente.
Segn Janda, el anlisis del patrn del movimiento es ms confiable que la evaluacin estructural del dolor al evaluar la
patologa funcional porque el dolor es muy subjetivo. Se hace despus de la evaluacin postural para que el contacto
drmico no introduzca una facilitacin del patrn por parte del evaluador. Se evala sobretodo la secuencia de activacin
de todos los sinergistas involucrados en el movimiento. Por tanto, la iniciacin del movimiento es ms importante que la
finalizacin del mismo. El entendimiento de la calidad y control del patrn de movimiento es imperativo dado que sus
caractersticas perpetan el estrs adverso en la columna y otras estructuras. Aunque los patrones son individuales por la
variabilidad en el control motor, se pueden identificar algunos patrones tpicos adversos. Janda describi 6 con sus
respectivos test
Patrones de movimiento bsicos de Janda:
Los 6 patrones forman la base de la extensin de la cadera, abduccin de la cadera, curl up, flexin cervical, push-up
y patrn de abduccin del hombro. Durante la evaluacin se deben seguir los siguientes consejos de Janda:
o El sujeto debe estar con la mnima ropa posible para que el evaluador pueda visualizar todas las partes del
cuerpo.
o Se deben dar las ms mnimas instrucciones verbales posibles para que pueda ser observado el patrn de
movimiento preferido del paciente
o El clnico no debe tocar al paciente, dado que el toque puede generar facilitacin
o El paciente debe desarrollar el patrn de movimiento lentamente y repetirlo 3 veces.
Aunque se debe contemplar el orden de disparo (activacin muscular) es ms importante observar respuestas
musculares compensatorias a las del ideal para cada test.
El comienzo del movimiento es el ms importante para la informacin del control motor. Se debe observar y
comparar el lado derecho e izquierdo. El temblor muscular o de un miembro durante estos test es considerado un
hallazgo positivo, indicando debilidad o fatiga. El clnico no debe aplicar los 6 test en total, basado en la historia
clnica y en el examen postural, el clnico decide cules test realizar y cules no.
Test patrn de movimiento de la extensin de cadera:
Durante la fase de propulsin de la marcha, la cadera se extiende unos aparentes 10 grados, a los cuales, la rotacin
de la pelvis contribuye con 5 grados, lo que permite el progreso hacia adelante del cuerpo. Un acortamiento de los
flexores de cadera puede reducir el rango de movimiento disponible y puede forzar al cuerpo a mover el eje de
rotacin desde la cadera hasta un punto proximal, en este caso, la columna lumbar, para asegurar la necesaria
progresin hacia adelante.
El test se ejecuta para analizar el patrn de reclutamiento muscular durante la extensin de cadera. Se analiza la
secuencia y el grado de activacin de los isquiotibiales, glteo mximo, extensores espinales y la musculatura del
hombro. El paciente se acuesta en decbito prono en la camilla, miembros superiores a los costados y los pies que

sobresalgan de la camilla para permitir una rotacin neutra del miembro inferior. La cabeza tambin debe estar lo
ms neutro posible. Al paciente se le pide que levante el miembro inferior dirigindolo hacia arriba. Tanto el glteo
mayor como los erectores espinales contralaterales se activan primero. El patrn normal es el siguiente:
isquiotibiales, glteo mayor, erectores espinales contralaterales y finalmente los erectores espinales ipsilaterales. El
patrn alterado ms comn es aquel que presenta una sobreactivacin de los isquiotibiales y los erectores
espinales y una demorada o ausente activacin del glteo mayor. El patrn ms pobre ocurre cuando los extensores
tracolumbares o, incluso, los msculos del hombro inician el movimiento con una demora o ausente activacin del
glteo mximo. Clnicamente este patrn es observado como una inclinacin plvica anterior con hiperlordosis en la
columna lumbar cuando el paciente levanta el miembro inferior hacia extensin (Fig. 6.1b). El resultado es un
excesivo estrs compresivo y mecnico. La inhabilidad para mantener la rodilla extendida durante el test tambin
se puede observar y es indicativo de dominancia de los isquiotibiales sobre la actividad del glteo mximo (Fig.
6.1c). La observacin clnica junto a hallazgos positivos en este test, puede evidenciar hipertrofia de los
isquiotibiales y de los extensores tracolumbares y tambin atrofia mayor durante el anlisis postural.

Ocasionalmente, este patrn anormal puede manifestarse en la regin cervical. El clnico debe estar pendiente de
observar una sobreactivacin del latsimo del dorso contralateral en su insercin durante la ejecucin del hip
extensin, lo que puede sugerir una pobre estabilizacin de la columna que es compensada por una accin reversa
del latsimo del dorso, va la fascia tracolumbar. Una sobreactivacin del trapecio durante la hip extensin es un
signo de pobre pronstico. Lewis and Sharman (2005) mostraron una demora de activacin del glteo mximo en
sujetos con dolor anterior de cadera. Otros autores han mostrado la importancia de los mecanismos de feedforward, es decir, preactivacin de la musculatura estabilizadora durante la extensin de cadera, para estabilizar el
tronco para controlar la pelvis durante el movimiento del miembro inferior.
Test patrn de movimiento de abduccin de la cadera:
Durante la fase de respuesta a la carga del ciclo de la marcha, las fibras bajas del glteo mximo, los isquiotibiales y
el aductor magno actan excntricamente para contrarrestar el torque de flexin de cadera y as, la articulacin de
la cadera es estabilizada con un mnimo de flexin del tronco. Adicionalmente, el tensor de fascia lata, la regin
posterior de los glteos medio y mnimo y las fibras superiores del glteo mximo, se contraen excntricamente
para estabilizar la pelvis en el plano frontal. El resultado es que durante el apoyo medio del ciclo de la marcha, la
pelvis es estabilizada por el grupo muscular abductor de cadera contrarrestando el fuerte torque varo (aductor) de
la cadera, previniendo la cada lateral de la pelvis.
El test de abduccin de cadera provee importante informacin acerca de la calidad de la musculatura lateral de la
pelvis e informacin indirecta acerca de la estabilizacin de la pelvis en el plano frontal durante la marcha. El test se
realiza con el paciente en decbito lateral, con el miembro inferior que est en contacto con la camilla flexionado.

El miembro inferior que queda arriba, es decir, el que va a ser testeado, se deja en una posicin neutra, en lnea con
el tronco (Fig. 6.2a). Los motores primarios para al abduccin de cadera son el glteo medio, el glteo mnimo y el
tensor de fascia lata, mientras que el cuadrado lumbar y los msculos abdominales estabilizan la pelvis durante el
movimiento del miembro inferior. Se le pide al paciente que levante el miembro inferior hacia el cielo (Fig. 6.2b)

El patrn normal de abduccin de cadera, es la abduccin a 200 sin flexin de cadera ni rotacin interna o externa
de la misma y con un tronco y pelvis estables; en otras palabras, abduccin sin elevacin de la pelvis o rotacin del
tronco.
Tpicamente, el primer signo de un patrn alterado es el mecanismo tensor facilitado por una abduccin de cadera
compensada por el tensor de fascia lata. En lugar de una abduccin pura en el plano del tronco, el movimiento es
combinado con una flexin de cadera (accin propia del tensor de fascia lata, Fig. 6.2c), debido a la accin dual del
tensor de fascia lata como flexor y abductor de cadera.
El patrn de movimiento ms pobre se observa cuando la abduccin de la cadera es iniciada por la contraccin del
cuadrado lumbar antes de los 200 de abduccin, resultando en una inclinacin lateral de la pelvis (Fig 6.2d). En este
caso, el rol del cuadrado lumbar cambia de ser un estabilizador plvico a un motor primario del movimiento de
abduccin.

Las alteraciones de este tipo pueden causar excesivo estrs y desrdenes lumbosacros y coxofemorales durante la
marcha.
Los patrones alterados de movimiento durante este test se asocian con acortamiento de la banda iliotibial y atrofia
de los msculos glteos en el lado ipsilateral durante el anlisis postural y un fallido de test de trendelemburg.
Test para el patrn de movimiento de flexin del tronco (curl up):
Durante la flexin del tronco, los abdominales se contraen y acortan, flexionando as la columna. El tronco superior
se redondea, mientras el tronco inferior se aplana y la pelvis se inclina hacia posterior (retroversin). El movimiento
hacia arriba se completa cuando las escpulas se despegan del piso (movimiento denominado en ingls curl up).
Durante esta fase, los talones deben permanecer en contacto con el piso. Despus de levantarse las escpulas del
piso, los flexores de cadera se vuelven dominantes, llevando la columna hacia la posicin de sedente (movimiento
denominado en ingls sit up).
El test de curl up permite estimar la interrelacin entre el psoas ilaco y los msculos abdominales. Con el paciente
en supino, el examinador evala el movimiento preferencial del sujeto para realizar el curl-up. Si el curl up es
realizado con una adecuada contraccin abdominal, una flexin o cifosis del tronco superior se debe observar. Si el

movimiento es desarrollado primariamente con los flexores de cadera, la flexin del tronco superior es mnima y se
asocia un movimiento de anteversin plvica.
El examinador puede ubicar sus manos debajo de los talones del paciente para percibir cualquier prdida de
contacto de los talones con el piso (Fig. 6.3). Si se pierde presin de los talones antes de terminar el curl up, el test
es positivo e indica una dominancia de los flexores de cadera sobre los msculos abdominales.

El test curl-up ha causado confusin y malas interpretaciones, describindose como el test Janda crunch o Janda situp, en el cual el paciente desarrolla una flexin del tronco mientras contrae isomtricamente los isquiotibiales. Sin
embargo, el postulado original de Janda slo se refera a que el paciente no debe dejar levantar sus talones del piso
y no que pudiera hacer presin con ellos mientras el evaluador ejerca resistencia hacia la flexin de rodilla. Por
tanto, no hay tal test denominado Janda crunch como algunos han propuesto.
Por su parte, Kendall propuso dos test para diferenciar la regin abdominal superior y la regin abdominal inferior
por los diferentes sitios de insercin y las diferentes lneas de accin de estas regiones. Los msculos motores
primarios del trunk-curl son los abdominales superiores: los oblicuos internos y el recto abdominal. En el test
double-leg lowering, en el cual el paciente baja controladamente ambos miembros inferiores solicitando los
abdominales bajos: los oblcuos externos y el recto abdominal bajo. Sin embargo, McGill, postul que tal divisin
funcional no exista ya que la fascia abdominal contiene al recto abdominal y lo conecta lateralmente a la
aponeurosis de las tres capas de la pared abdominal. Aunque existen diferencias regionales, todos los componentes
de los msculos abdominales trabajan tanto juntos como independientemente para asegurar la estabilidad espinal.
Por tanto, se deben utilizar varios test para evaluar eficazmente los msculos abdominales.
Test para el patrn de movimiento de la flexin cervical:
Los flexores profundos primarios de la cabeza y la columna cervical son el largo del cuello, largo de la cabeza y recto
anterior de la cabeza. La flexin cervical y de la cabeza son asistidas por el esternocleidomastoideo y los escalenos
anteriores. Un patrn de movimiento apropiado debera vincular la flexin de la regin crvico-craneal durante
todo el test. El test de flexin cervical examina la vinculacin entre los flexores profundos del cuello y los sinergistas
(esternocleidomastoideo y escalenos anteriores, Fig. 6.4a) La electromiografa de superficie y la profunda han
demostrado una alteracin en la sinergia de estos msculos en los pacientes con dolor de cuello idioptico y en
pacientes con sndrome de latigazo. Estos pacientes han demostrado una disminucin en la fuerza y resistencia de
los msculos flexores profundos del cuello que es compensada por una sobreactividad de los
esternocleidomastoideos y escalenos anteriores, que est particularmente presente en personas que exhiben dolor
de cabeza.
Este test es positivo cuando el mentn se proyecta hacia adelante durante el inicio del movimiento (Fig. 6.4b). La
proyeccin del mentn durante el movimiento revela la dominancia de los esternocleidomastoideos y los escalenos
anteriores sobre los flexores profundos de cabeza y cuello. Esta dominancia tambin se observa en posturas con
antepulsin de cabeza. Igualmente, una hipertrofia o abultamiento del vientre del esternocleidomastoideo en
reposo, tambin sugiere la dominancia de estos msculos. Si el test es dudoso, el evaluador aplica en la frente del
paciente una ligera fuerza durante la flexin con sus dedos, lo que permite detectar cualquier traslacin anterior de
los segmentos cervicales, lo que confirma una estabilizacin inadecuada de los flexores cervicales profundos.

Test para el patrn de movimiento del push-up:

El push up examina la calidad de la dinmica de estabilizacin escapular. Cuando el test se ejecuta apropiadamente,
la escpula se abduce y rota ascendentemente en el momento en que el tronco es levantado durante el push-up.
No debe existir asociacin del movimiento de elevacin de la escpula. El acoplamiento de fuerzas entre el serrato
anterior y el trapecio, es imperativo para proveer un apropiado movimiento escapular, con los sinergistas
escapulares, contribuyendo a su estabilidad (Cools et al, 2003). La debilidad del serrato anterior se vuelve evidente
cuando el paciente muestra una escpula alada o una aduccin de la escpula o la escpula es incapaz de producir
la amplitud total de movimiento en direccin hacia la abduccin. La dominancia del trapecio superior y el elevador
de la escpula es demostrada por una excesiva elevacin de los hombros (encogimiento de hombros). El
movimiento de bajada en el push up, es ms sensible para detectar una rotacin escapular excesiva, elevacin,
inclinacin, alamiento, aduccin o abduccin debido a la carga excntrica en estos msculos. El tipo de deterioro
del movimiento escapular detectado depende de la dominancia de los sinergistas asociados al movimiento de pushup.
El test se realiza en prono con el sujeto apoyado en los pies (Fig. 6.5 a-b), el clnico observa la calidad del
movimiento escapular y del torso, tambin cualquier desviacin del movimiento ideal del push-up (Fig. 6.5 c-d). Si
las personas son dbiles en fuerza y resistencia de los brazos y torso, el test se puede realizar con apoyo en rodillas
(Fig. 6.5e). El alamiento de la escpula, unos hombros gticos, un abultamiento excesivo de los pectorales en el
anlisis postural es tambin indicador para realizar el test push-up para confirmar los imbalances musculares
asociados con el sndrome cruzado superior descrito por Janda.

Test para el patrn de movimiento de abduccin del hombro:

El test de abduccin de hombro examina la coordinacin de los msculos de la cintura del hombro: deltoides,
manguito rotador, trapecio superior y elevador de la escpula. La abduccin del hombro en el plano frontal consiste
en la sinergia de la abduccin escapular, rotacin ascendente escapular y elevacin escapular. El test se realiza con
el paciente en sedente, los brazos a los lados y los codos flexionados para evitar cualquier rotacin indeseada (Fig.
6.6 a). El movimiento de abduccin del hombro est constituido por tres acciones mayores: abduccin en la
articulacin glenohumeral, rotacin ascendente de la escpula y elevacin de la escpula. La activacin del trapecio
superior contralateral es normal para lograr la estabilizacin.
El punto decisivo de este patrn de movimiento son los 600 de abduccin del hombro donde existe una asociacin
de elevacin escapular. Cualquier elevacin de la cintura del hombro antes de estos 60 0 grados de abduccin es
positivo para demostrar la incoordinacin y deterioro de las fuerzas de acoplamiento entre los msculos
involucrados en la abduccin del hombro (Fig. 6.6 b-c). El movimiento repetitivo y sostenido de este patrn alterado
puede estresar las estructuras espinales.
La elevacin excesiva de la escpula puede deberse a una sobreactivacin del trapecio superior y elevador de la
escpula. La iniciacin del movimiento de abduccin del hombro va elevacin de la cintura del hombro, como se ve
en pacientes con sndrome de hombro congelado, es considerado patolgico. El peor patrn se logra cuando se
debe realizar una flexin lateral del tronco contralateral para iniciar la abduccin del hombro, lo que demuestra una
severa debilidad del manguito rotador y el deltoides tanto como acortamiento y sobreactividad del cuadrado
lumbar contralateral. La hipertrofia del trapecio superior, la atrofia del deltoides y el manguito rotador posterior
estn asociados con hallazgos positivos en este test. El test positivo tambin se asocia con hombros gticos en el
anlisis postural.

Test de movimiento adicionales, complementarios a los test de Janda:

o Test de flexin crneo-cervical:

Este test evala la fuerza y resistencia de los msculos flexores profundos cervicales. El paciente se ubica en
decbito supino con rodillas flexionadas y las plantas de los pies tocando el piso (Hook-lying position), para
relajar la columna lumbar. La cabeza debe estar en posicin neutra, es decir, sin extensin del cuello y sin
protrusin del mentn. Si el paciente no puede realizar la posicin, se debe colocar una toalla ligeramente
doblada debajo del occipucio para dejar la columna cervical libre (Fig. 6.7). Luego se ubica un brazalete
inflable para tomar presin arterial debajo de la columna cervical para proveer soporte. Este inflable no
puede provocar la protrusin de la columna cervical hacia adelante porque cambiara la posicin neutra de
la cabeza. Una vez alcanzada la posicin ideal, se infla el brazalete a 20 mmHg. El reloj marcador de presin
se puede mostrar al paciente para que observe que est inflado a 20 mmHg. Se le indica al paciente inclinar
la cabeza suavemente hasta alcanzar una presin de 22 mmHg y sostenerla durante 10 segundos mientras
el paciente sigue respirando normalmente. Si lo realiza satisfactoriamente, se indica al paciente volver a
relajar a 20 mmHg, relajarse y volver a realizar la maniobra, esta vez llevando el reloj a 24 mmHg y volver a
sostener por 10 segundos. El procedimiento se sigue repitiendo hasta alcanzar objetivos de 26, 28 y 30
mmHg, manteniendo la presin 10 segundos en cada intento. El test est bien logrado cuando se logra
mantener los 10 segundos alcanzando los 28 y 30 mmHg. El test es fallido cuando el paciente no logra
sostener los 10 segundos o no logra la presin objetivo. Otra seal de falla es observar la sobreactivacin de
los esternocleidomastoideos. Tanto pacientes con dolor incidioso cervical, como aquellos con sndrome de
latigazo muestran una sobreactivacin EMG de los esternocleidomastoideos, es decir, el desorden se
presenta sin importar su origen agudo o crnico (Jull, kristjansson and DallAlba, 2004). Falla, Jull and
Hodges (2004), han mostrado la asociacin entre la debilidad de los flexores profundos del cuello mostrada
en este test y la disfuncin de los msculos cervicales profundos del cuello. El reentrenamiento con este
mtodo es mejor que cualquier otro ejercicio que pretenda el fortalecimiento de los msculos flexores
profundos del cuello.

o Test para el transverso abdominal:

La demora o la ausencia de reclutamiento del transverso abdominal y los multfidos se han demostrado en
los casos de dolor lumbar crnico y agudo (Richardson, Jull, Hodges and Hides, 1999) (Hodges and
Richardson, 1996-1998). La maniobra del Hollowing ha demostrado ser un mtodo bueno para lograr el
reclutamiento del transverso abdominal y por tanto, ha evolucionado para evaluar la funcin de este
msculo y conseguir su reentrenamiento. El reclutamiento de este msculo es una habilidad que requiere
prctica incluso en personas sin historia de dolor lumbar. El clnico debe observar que suceda el
aplanamiento del abdomen sin que se eleve la caja torxica. El test abdominal hollowing puede ser
realizado en cualquier posicin, pero es mejor la posicin prono que incrementa la conciencia de
reclutamiento del transverso abdominal (Fig. 6.8a). El clnico supervisa la activacin del transverso
abdominal palpando el abdomen medialmente a las crestas ilacas antero superiores. Se instruye al
paciente para llevar hacia atrs su abdomen y ombligo tratando de tocar con ellos la columna lumbar, sin
mover la columna, la pelvis y el trax. Una vez el paciente lo ha practicado varias veces, se puede
desarrollar formalmente el test.
Un brazalete de presin se ubica debajo del abdomen con el ombligo en el centro del brazalete y los
extremos distales del brazalete deben quedar a nivel de las espinas ilacas antero superiores (Fig. 6.8b). El
brazalete se infla hasta 70 mmHg y se le pide al paciente llevar el abdomen hacia adentro (se solicita

maniobra hollowing) gradualmente, como se desarroll en las sesiones de prctica. Idealmente, el paciente
es capaz de reducir la presin por 4 a 6 mmHg por la contraccin del transverso abdominal por un tiempo
de 10 segundos. Esta maniobra se repite 10 veces. La contraccin inadecuada del transverso abdominal
resulta en una reduccin de presin de menos de 4 mmHg, mientras una excesiva contraccin de los
msculos abdominales superficiales resulta en una reduccin de presin mayor a 10 mmHg. El clnico debe
vigilar la presencia de hipertono tracolumbar, extensin lumbar, retroversin o apnea.

o Bracing abdominal:
El reclutamiento del transverso abdominal se deteriora despus de lesin (Richardson el al, 1999). McGill
(2002) ha propuesto que el hollowing no es suficiente para incrementar la estabilidad espinal, la cual puede
ser generada por el bracing abdominal. Esta maniobra no vincula el hollowing ni ningn empuje hacia
afuera de la pared abdominal. Solamente una contraccin isomtrica suave en la pared abdominal o
rigidizar la pared abdominal entera sin cambiarla geomtricamente (Juker et al, 1998) (McGill, 2002). La
coactivacin del transverso abdominal con los oblicuos internos y externos ha sido demostrada para
asegurar la estabilidad espinal en varias posiciones susceptibles de inestabilidad (Lehman and McGill, 2001)
(Grenier and McGill, 2007). Altos niveles de cocontraccin se necesitan raramente. McGill (2002) propone
que un 10% o menos de la cocontraccin mxima voluntaria de la pared abdominal es suficiente para las
actividades de la vida diaria. Sin embargo, si una articulacin pierde su stiffness a causa de una lesin, se
requiere un grado mayor de cocontraccin para estabilizarla. Una buena tcnica de brace no involucra
cambio en la geometra del torso. El brace se debe introducir para todos los movimientos de las
extremidades.
o Patrones respiratorios:
Los patrones alterados respiratorios se generan a nivel subcortical para compensar lesiones o dolor,
tambin para mantener el pH sanguneo en respuesta al estrs, altitud, infeccin o patologa. Esto conduce
a la grabacin de un programa motor alterado a nivel subcortical, incluso despus de la desaparicin del
estmulo que lo provoc. Esto se observa en la hiperventilacin crnica (Gardener, 1996), en la cual, la
alteracin se perpeta. La correccin de estos patrones alterados hace parte del tratamiento
fisioteraputico. El objetivo es el reaprendizaje motor a nivel subcortical del patrn respiratorio normal. Por
tanto, esto involucra prctica y repeticin en variadas condiciones. Cuando falla el aprendizaje motor
voluntario, se puede utilizar la terapia refleja descrita por Vojta and Peters (2007) y Kolar (2007) para
activar reacciones posturales incluida la respiracin. Lewit (1980) sostiene que ningn otro patrn de
movimiento se puede organizar si no se tiene por anticipado un buen patrn de respiracin. Por tanto, el
examen neuromuscular incluye la evaluacin del patrn respiratorio, en especial, en aquellos pacientes con
dolor musculoesqueltico crnico con fallidas intervenciones con fisioterapia.
Los msculos primarios de la respiracin son el diafragma, intercostales, escalenos, transverso abdominal,
msculos del piso plvico y los msculos espinales profundos intrnsecos (Hruska, 1997). Todos estos
msculos cumplen un rol en la respiracin y la estabilizacin espinal. De acuerdo con Kendall, McCreary y
Provance (1993), de los 20 msculos primarios accesorios de la respiracin, casi todos ellos estn
involucrados en el mantenimiento postural.
Muchas personas pueden exhibir un patrn respiratorio normal, pero cuando cambian a sedente o bpedo,
en circunstancias de trabajo en computador o de actividades de vida diaria, cambian a patrn respiratorio

torxico. Por eso, la evaluacin debe realizarse en varias posiciones, especialmente en aquellas que
provocan dolor.
Un test simple consiste en que el examinador ponga sus manos en los hombros del paciente y observe
cualquier movimiento de elevacin de los hombros que indique compensacin de msculos accesorios de la
respiracin. Se debe observar especialmente:
La iniciacin de la respiracin debe darse a nivel abdominal y no en el trax
La excursin lateral de las costillas durante la inspiracin se puede evaluar mejor con el paciente en
sedente o bpedo.

Patrones alterados primarios ms frecuentes:

El patrn alterado ms comn es la excursin superior o craneal o el levantamiento de las
costillas superiores por accin de los escalenos y el trapecio superior para compensar por
una insuficiente actividad del transverso abdominal
Excursin superior de toda la caja torxica durante la inspiracin
Movimientos torxicos o abdominales predominantes.
Mnima excursin lateral de las costillas.
Respiracin paradjica: hundimiento del abdomen durante la insipiracin y abultamiento
del abdomen durante la espiracin.
Inhabilidad para mantener el brace abdominal durante la respiracin normal.
Patrones alterados secundarios ms frecuentes:
Respiracin poco profunda con mnima excursin abdominal y torxica
Caja torxica asimtrica o movimiento asimtrico de la misma
Alteracin en la secuencia de movimiento que debe ser desde el abdomen inferior hacia la
caja torxica media y finalmente hacia la caja torxica superior.
Palpable u observable tensin excesiva en cara, cuello o mandbula
Suspiros frecuentes o bostezos.

Seleccin de test de fuerza manuales:

Aqu se menciona la evaluacin de los msculos frecuentemente encontrados dbiles en las pruebas de patrones de
movimiento. Adems de calificar la fuerza muscular, se debe prestar importante atencin a la calidad e intensidad de la
contraccin muscular. Por tanto, se debe palpar el msculo que est siendo testeado. La debilidad del glteo mayor y
glteo medio est involucrada en el sndrome cruzado inferior y son msculos destinados a la estabilizacin de la pelvis en
bpedo y su contribucin para el movimiento en la marcha. La debilidad del trapecio medio e inferior est involucrada en el
sndrome cruzado superior y es frecuente en sujetos con sndrome de pinzamiento en el hombro (Cools et al, 2003)
Glteo mximo:
El glteo mximo se evala en prono con la rodilla flexionada a 90 0 para minimizar la contribucin de los
isquiotibiales en el movimiento de extensin de cadera (Fig. 6.10), la columna lumbar debe estar en neutro (ni
flexionada o extendida). El clnico sube el fmur a 150 de extensin y suelta el fmur lentamente. Posteriormente,
mientras el paciente sostiene la contraccin para mantener elevado el fmur, el clnico palpa la calidad de la
contraccin, su intensidad y las posibles compensaciones que genere en pelvis y columna lumbar. Si el paciente es

capaz de sostener el segmento contra gravedad, se provee resistencia gradual en el fmur distal. La calificacin del
msculo es gradada de acuerdo a cunta resistencia el paciente es capaz de vencer.

Glteo medio:
Se testea con el paciente en decbito lateral (Fig 6.11). El miembro inferior en contacto con la camilla permanece
en flexin de rodilla y cadera. La hemipelvis del miembro inferior que queda arriba se pone con una rotacin hacia
adelante para exponer las fibras posteriores del glteo medio en una posicin antigravedad (Kendall, McCreary and
Provance, 1993). El clnico abduce el miembro inferior que queda arriba a 45 0, se aade una ligera rotacin externa
de la cadera para desafiar a las fibras posteriores del glteo medio. Se instruye al paciente para mantener esta
posicin. Si el paciente es capaz de mantener esta posicin contra gravedad, se aade resistencia cerca al tobillo en
direccin de aduccin y ligera flexin. La debilidad del glteo medio se manifiesta por la inhabilidad del sujeto para
mantener la posicin y la tendencia del msculo a generar calambre o por la rotacin posterior de la pelvis en un
intento del cerebro por utilizar el tensor de fascia lata y el glteo mnimo para compensar el movimiento.

Trapecio medio e inferior:

La evaluacin del trapecio medio e inferior es til en personas con deterioro de la posicin del hombro (hombros
protruidos y redondeados) o con dolor cervical, dolor de espalda alta o dolores en los brazos. Estos msculos estn
dbiles o inhibidos en el sndrome cruzado superior. Estos msculos se testean de decbito prono, el hombro se
abduce a 900 para el testear el trapecio medio o a 1300 para testear el trapecio inferior y ligeramente rotado
externamente (Fig 6.12 a-b). La ligera rotacin externa del hombro se realiza para asegurar la rotacin ascendente o
lateral de la escpula. El paciente debe ser capaz de sostener la posicin de abduccin y rotacin externa contra
gravedad sin elevar la cintura del hombro. Si el paciente vence gravedad, se aplica resistencia hacia abajo (en
direccin hacia la camilla) en el antebrazo distal. La debilidad del trapecio medio e inferior es evidente cuando el
sujeto no es capaz de sostener la posicin. La debilidad tambin resulta evidente cuando la escpula se abduce o
con una posicin hacia delante de la escpula debido a la dominancia de los msculos pectorales o en una elevacin
de la escpula debido a la dominancia del trapecio superior.
Otro patrn deficiente muy comn es el incremento en la rotacin medial del hombro y la depresin junto a
rotacin lateral de la escpula a travs del incremento de la actividad de los msculos romboides. Los msculos de

trapecio medio e inferior refuerzan a los extensores de la columna torxica y cuando estn dbiles incrementan la
tendencia hacia la cifosis de la columna torxica.

Janda sugiri otra manera de testear el trapecio inferior (Fig. 6.12c). Tambin con el paciente en decbito prono,
con el brazo a ser testeado por encima de la cabeza, en lnea con la lnea de traccin del trapecio inferior. El clnico
palpa el trapecio inferior en regin del borde medial de la escpula y el paciente es instruido para aducir y deprimir
la escpula contra la resistencia del clnico. El clnico evala la calidad y cantidad de activacin del trapecio inferior
mientras observa cualquier movimiento compensatorio de la columna cervical y lumbar hacia extensin o cualquier
sobreactivacin de los paraespinales tracolumbares o del latsimo del dorso.

Resumen:
En la clnica es ms importante la calidad que la cantidad de fuerza de un msculo, por eso se debe evaluar la
calidad, secuencia y grado de activacin de los msculos involucrados en un patrn de movimiento para evaluar la
coordinacin de los sinergistas. La calidad y control del patrn de movimiento son imperativos, dado que el patrn
de movimiento puede contribuir o perpetuar el estrs adverso en la columna y en otras estructuras articulares.
EVALUACIN DE LA LONGITUD MUSCULAR:
Janda identific un grupo de msculos susceptibles al acortamiento (ver tabla 4.2, pg. 48). El acortamiento muscular
decrece el rango de movimiento articular, facilita la activacin del msculo acortado (frecuentemente indeseada) o causa
inhibicin recproca del msculo antagonista (frecuentemente deseada). El clnico debe estar en la capacidad de cuantificar
el acortamiento y determinar sus posibles causas para proveer un tratamiento efectivo. Generalmente, este evaluacin se
realiza despus de evaluar los patrones de movimiento y se usa para confirmar las observaciones clnicas durante el anlisis
postural y la evaluacin de patrones de movimiento.
De acuerdo con Mense and Simmons: el tono muscular o la tensin muscular depende fisiolgicamente de dos factores: las
propiedades viscoelsticas bsicas de los tejidos blandos asociados al msculo y el grado de activacin del aparato contrctil
del msculo (Mense and Simmons, 2001; pg 99; Fig. 7.1). Las propiedades bsicas viscoelsticas del msculo involucran la

tensin muscular, el stiffness muscular y la prdida de extensibilidad (longitud), mientras el aparato contrctil involucra el
incremento de la actividad contrctil, como es visto en los espasmos musculares de la articulacin tmporomandibular o en
la tortculis espasmdica.

Con respecto a los cambios viscoelsticos, el msculo se puede acortar o rigidizar (decrecimiento en la extensibilidad),
secundario a un acortamiento de las fibras contrctiles musculares o a la retraccin del tejido conectivo intramuscular o la
fascia adyacente. Por otro lado, el tono muscular contrctil puede involucrar la mayora de las fibras musculares en el
msculo o un grupo selecto de fibras musculares como se puede observar en las bandas tensas de los trigger points.
Clnicamente, el tono muscular de reposo es una combinacin de las propiedades contrctiles y viscoelsticas del msculo.
Los msculos acortados o tensos tienen un tono muscular de reposo ms alto y un menor umbral de excitabilidad, por
tanto, se reclutan ms fcilmente para el movimiento. La presencia de un tono muscular ms alto y su bajo umbral de
excitabilidad contribuyen a la inhibicin de sus msculos antagonistas por el fenmeno de inhibicin recproca del
antagonista. La perpetuacin de este patrn contribuye a la perpetuacin del desequilibrio muscular, conduciendo a dolor y
disfuncin. El estiramiento de un msculo acortado (tenso) o la inhibicin de su tono muscular de reposo puede mejorar
espontneamente mejorar la fuerza de los msculos recprocos inhibidos. Este mejoramiento se da probablemente va la
ley de la inhibicin recproca de Sherrington (Sherrington, 1906)
Los msculos que se testean como moderadamente acortados, generalmente son ms fuertes de los normal, sin embargo,
en el caso de acortamientos muy pronunciados, ocurre algn decrecimiento en la fuerza muscular. Janda denomin a esta
debilidad como debilidad de acortamiento indicando un acortamiento de larga data (Janda, 1986a). El tratamiento para este
tipo de acortamiento no es el fortalecimiento del msculo, dado que esto resulta en un mayor grado de acortamiento y, por
tanto, perpetuacin de la debilidad; por el contrario, el tratamiento debe ser dirigido hacia el estiramiento de las
propiedades viscoelsticas o del tejido conectivo retrctil pero no contrctil del msculo.
El testeo de la longitud muscular es ms til para pacientes con dolor crnico o recurrente. El incremento del tono muscular
o el decrecimiento de la longitud muscular pueden proveer explicacin acerca de los limitados resultados de los programas
de fortalecimiento de los msculos dbiles.

Tcnica de valoracin de la longitud muscular:

Consiste en elongar el msculo en direccin contraria a su accin mientras se evala su resistencia al alargamiento pasivo.
La evaluacin precisa necesita que una de las inserciones seas del msculo (generalmente el origen) est fijada a una
posicin, mientras la otra insercin sea se mueve pasivamente en la direccin de alargamiento del msculo. En otras
palabras, esta evaluacin valora la resistencia al movimiento pasivo, lo que est completamente en contrava en la
evaluacin de la flexibilidad y el rango de movimiento articular. Aunque el ROM provee informacin clnica importante del
estado articular, poco nos dice de la situacin de equilibrio muscular en la articulacin. La informacin clnica ms valiosa es
el muscular end feel y la localizacin del ROM en este end feel. La elongacin del msculo debe ser lenta para evitar la
evocacin de reflejos de estiramiento provocado por la estimulacin rpida de los husos neuromuscular y su respuesta
muscular. Para mayor exactitud y precisin, la evaluacin de la longitud muscular debe desarrollarse sin que el paciente se
encuentre con dolor agudo para evitar la inhibicin por dolor y la proteccin del msculo a partir del control neural por
dolor. En resumen, hay cuatro pasos para la evaluacin de la longitud muscular:
Asegurar el alargamiento mximo del msculo desde su origen hasta su insercin
Estabilizar firmemente una insercin sea (generalmente el origen)
Elongar lentamente el msculo
Evaluar el end feel
El clnico no debe evaluar todos los msculos sino aquellos sugeridos por el anlisis postural y la evaluacin de patrones de
movimiento como acortados. Una vez se identifican los msculos acortados, el clnico puede establecer el patrn de
desequilibrio muscular (si est presente) y empezar a buscar las causas del acortamiento.
La tabla 7.1 provee los resultados normales de la longitud muscular para la evaluacin de la flexibilidad:

Msculos del cuarto inferior:

El cuarto inferior incluye los msculos del miembro inferior, la pelvis y la espalda baja. Los msculos que son propensos al
acortamiento son aquellos responsables de la postura erguida en apoyo unipodal. El acortamiento de los flexores de cadera
y los extensores dorsolumbares son sellos caractersticos del sndrome cruzado inferior.
Test de Thomas modificado para los flexores de cadera:
Este test permite al clnico evaluar cuatro msculos diferentes (Fig 7.2 a-e) que son propensos al acortamiento: Los
flexores de cadera monoarticulares: el ilaco y el psoas mayor y los flexores de cadera biarticulares: recto femoral y
tensor de fascia lata-banda iliotibial. El acortamiento de los flexores de cadera limita la hiperextensin de la cadera
durante la marcha y puede causar anteversin plvica. La debilidad del glteo mximo es el producto de la
facilitacin de los flexores de cadera por inhibicin recproca del antagonista.
o Posicin del paciente:
Se le solicita al paciente se siente al borde de una camilla con el cccix y la tuberosidad isquitica tocando la
tabla y un pie en el piso. Se le solicita entonces al paciente flexionar la cadera y rodilla opuestas a la del pie
que est en el piso hacia el pecho y mantener esta posicin con las manos (Fig. 7.2a)
o Posicin del clnico:
El clnico se para al lado del miembro inferior que no est siendo testeado, mirando el paciente mientras
sostiene al paciente poniendo una mano en el medio trax y la otra en la rodilla. El clnico rueda
pasivamente al paciente hacia la camilla para que asuma la posicin supina. El clnico debe asegurar que las
rodillas del paciente estn flexionadas, la columna lumbar est flexionada y la pelvis est en una rotacin
posterior para asegurar que el origen de los flexores de cadera est fijo.
o Test:
El clnico baja pasivamente la pierna que est siendo testeada hasta que sienta resistencia o se detecte
movimiento en la pelvis. Con el muslo del paciente en la posicin de reposo final, el clnico observa si el
muslo est neutro y paralelo a la camilla o abducido. Una longitud normal de los flexores de cadera
monoarticulares con la columna lumbar y el sacro planos en la camilla es sugerido por el contacto posterior
del muslo sobre la camilla (00 de extensin). Con una ligera sobrepresin, la cadera debe alcanzar unos 100
a 150 de hiperextensin (Fig 7.2 b-c). La prominencia del surco suprapatelar (Fig. 7.2 d), sugiere un recto
femoral acortado, mientras que una prominencia del surco lateral iliotibial, sugiere un acortamiento de la
banda iliotibial (Fig. 7.2 e)

La posicin del muslo debe ser examinada para lo siguiente:

Posicin de flexin de cadera:
Para diferenciar entre un acortamiento de los flexores de cadera monoarticulares o biarticulares
cuando el muslo no alcanza a tocar la tabla en el test, el clnico debe extender la rodilla para
posicionar los flexores de cadera biarticulares en relajacin. Si el rango de flexin de cadera decrece
y el muslo se mueve acercndose a la tabla, los flexores de cadera biarticulares son los que estn
predominantemente acortados. Si el rango de flexin de cadera permanece inalterado con la
extensin de rodilla, los flexores de cadera monoarticulares se encontrarn predominantemente
acortados.
Posicin de abduccin en el muslo:
El clnico debe ser capaz de mover la cadera del paciente de 150 a 250 de abduccin pasiva y 150 a
200 de aduccin pasiva. El paciente lleva el muslo del paciente a neutro, si la flexin de cadera se
incrementa, un acortamiento del tensor de fascia lata y banda iliotibial se confirma. Una desviacin
lateral de la patela tambin confirma un acortamiento del tensor de fascia lata
Flexin de rodilla menor a 800:
Idealmente, la elongacin del recto femoral con la cadera en 00 de extensin permite una flexin de
rodilla de 800. Un acortamiento del recto femoral es evidente cuando en posicin de 00 de
extensin de cadera, la rodilla tiene menos de 800 de flexin. Una prominencia del surco
suprapatelar tambin se observa en el acortamiento del recto anterior del muslo.
Test para evaluar elongacin de isquiotibiales:
El glteo mximo y los isquiotibiales son msculos sinergistas para la extensin de la cadera. Sin embargo, cuando
el glteo mximo es dbil, los isquiotibiales frecuentemente actan como motores primarios para la extensin de
cadera para compensar la debilidad del glteo mximo lo que conduce al deterioro del movimiento y a patrones
alterados de reclutamiento muscular. La elongacin de isquiotibiales se lleva a cabo en aquellos sujetos que

muestran patrn alterado de movimiento para la extensin de cadera o un abultamiento del vientre muscular de
los isquiotibiales en los 2/3 distales de los isquiotibiales en la evaluacin postural.
o Posicin del paciente:
Se evala en decbito supino con el miembro inferior a ser testeado extendido. Alternativamente, el
miembro contralateral puede estar flexionado para permitir a los extensores dorsolumbares estar relajados
o acomodar al paciente que presente acortamiento de los flexores de cadera.
o Posicin del clnico:
El clnico se hace al lado del miembro inferior que va a ser testeado. Para controlar la rotacin del miembro
inferior, el clnico acuna el taln del paciente en el gancho del codo y ejerce una ligera presin en la tibia
para mantener la rodilla en extensin durante la maniobra de straight-leg raise. El clnico pone su otra
mano en la espina ilaca antero superior de la pierna testeada para detectar cualquier movimiento plvico
(Fig. 7.3)

o Test:
El clnico, pasivamente levanta la pierna a ser testeada hasta que la pelvis se mueva hacia arriba, lo cual
indica el final de la longitud de los isquiotibiales. La longitud normal de los isquiotibiales es de 800 de flexin
de cadera como seala Kendall con la pierna contralateral extendida y de 900 con la pierna contralateral
flexionada. La flexin de cadera de 700 o menos revela una disminucin significativa de la extensibilidad de
los isquiotibiales que puede conducir a inhibicin refleja del cudriceps y el glteo mximo.
Test de extensibilidad para los aductores:
Los aductores estabilizan la pelvis en conjuncin con los otros msculos de la cintura plvica y los msculos del
tronco. Cuando los aductores estn acortados o hipertnicos, sus antagonistas (el glteo medio y los msculos
intrnsecos rotadores profundos de la cadera), pueden experimentar inhibicin recproca. Los aductores se deben
testear cuando se observa una escotadura en los aductores en la evaluacin postural o cuando el paciente se para
con excesivo movimiento de aduccin o con excesiva rotacin medial femoral. El trendelemburg dinmico y el
anlisis de marcha puede revelar una estabilidad plvica lateral inadecuada.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en decbito supino con ambos miembros inferiores extendidos. El miembro
inferior que no va a ser testeado se coloca en 150 de abduccin para asistir con la estabilizacin de la pelvis.
o Posicin del clnico:
El clnico se sita al lado de la pierna que va a ser testeada, mirando al paciente. Para controlar una posible
rotacin del fmur, el clnico acuna el taln del paciente en el gancho del codo y ejerce una ligera presin
en la tibia para mantener la extensin de rodilla durante la maniobra de straight-leg raise. El clnico coloca
la otra mano en la espina ilaca antero superior del miembro inferior testeado para detectar cualquier
movimiento plvico.
o Test:
El clnico pasivamente desliza el miembro inferior testeado del paciente hacia abduccin hasta que se
detecte movimiento lateral de la pelvis. La longitud normal de los aductores segn Kendall es la abduccin
de la cadera a 450 de abduccin sin movimiento lateral de la pelvis (Fig. 7.4 a). Si los aductores se
encuentran acortados, los aductores monoarticulares y los biarticulares se pueden diferenciar flexionando
pasivamente la rodilla a 150. Al hacer esto, los aductores biarticulares: aductor longo, grcilis y los

isquiotibiales mediales, entran en relajacin. Un incremento en el rango de abduccin en cadera cuando la

rodilla est flexionada indica un acortamiento de los aductores biarticulares. Si la abduccin permanece sin
cambio, los aductores monoarticulares probablemente sean los acortados (Fig. 7.4 b)

Test de extensibilidad del trceps sural:

Un acortamiento del trceps sural es generalmente una causa escondida de dolor lumbar (Janda, 1987) (Janda,
Frank, Liebenson, 2007). Cuando se acorta el trceps sural el centro de masa del cuerpo se traslada hacia anterior lo
que causa una sobreactivacin de los paraespinales tracolumbares que tratan de mantener la postura erecta
durante el bpedo y la marcha. Esta sobreactivacin causa un aumento del estrs compresivo en los segmentos
vertebrales lumbares y ayuda a perpetuar el ciclo de dolor del dolor lumbar.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en decbito supino con la pierna que no va a ser testeada con la rodilla flexionada
y el pie descansando en la tabla. La pierna que va a ser testeada se deja con el pie sobresaliendo y colgando
del borde de la camilla.
o Posicin del clnico:
El clnico se sienta o se para al borde de la camilla, mirando al paciente. La mano del clnico debe estar en
posicin de gancho, con flexin del tercero, cuando y quinto metacarpianos (Fig. 7.5 a). El clnico empieza
deslizando su mano a lo largo de todo el trceps sural hasta llegar al calcneo. En este punto, el clnico
sostiene el calcneo entre el gancho y la regin carnosa de la eminencia tenar de la mano.
o Test:
El clnico genera una maniobra de distraccin del calcneo hacia caudal hasta que se alcance la relajacin
del trceps sural o no se detecte ningn otro movimiento. Entonces el clnico descansa el pulgar de su otra
mano en el borde lateral del antepi del paciente; el pulgar descansa el cabeza del quinto metatarsiano (Fig
7.5 b). Mientras se mantiene la distraccin del calcneo, el clnico aplica pasivamente una presin al antepi
del paciente en direccin a la dorsiflexin, manteniendo la articulacin subtalar neutra tanto como sea
posible (Fig. 7.5 c)
La longitud normal del trceps sural permite al pie estar en 00 de dorsiflexin. Si se nota acortamiento del
msculo el clnico debe diferenciar entre los gastrocnemios biarticulares y el sleo monoarticular como
causantes del acortamiento. Para esto, el clnico flexiona la rodilla del paciente mientras mantiene la
distraccin del calcneo y la presin en el antepi, si el rango de dorsiflexin del tobillo se incrementa, el
acortamiento es causado por los gastrocnemios, en virtud de la relajacin del msculo al flexionarse la
rodilla. El sleo ser el msculo acortado si el rango de dorsiflexin del tobillo no cambia cuando la rodilla
se flexiona.

Test de extensibilidad del cuadrado lumbar:

La abduccin de la cadera es llevada a cabo primariamente por los abductores: glteo medio y mnimo y tensor de
fascia lata con actividad sinrgica y de estabilizacin proporcionada por el cuadrado lumbar, msculos abdominales
y extensores profundos intrnsecos de la columna. Cuando el glteo medio o el mnimo estn inhibidos, el tensor de
fascia lata o el cuadrado lumbar compensan el movimiento convirtindose en los motores primarios para el
movimiento de abduccin de cadera. El test de abduccin de cadera proporciona al clnico una foto de la
participacin de estos msculos. Como se mencion anteriormente, uno de los patrones de movimiento alterados
ms comprometedores es cuando el cuadrado lumbar inicia la abduccin de la cadera, lo que resulta en una
excursin de la pelvis que conlleva a un estrs compresivo excesivo en la inclinacin lateral en los segmentos
lumbares. As, un acortamiento del cuadrado lumbar tambin puede ser una causa escondida de dolor lumbar
(Janda, 1987) (Janda, Frank, Liebenson, 2007).
El cuadrado lumbar es un msculo difcil de testear debido a su mltiple expansin hacia los segmentos lumbares. El
verdadero testeo de este msculo se desarrolla pasivamente con el paciente en posicin prona, pero esto puede ser
no prctico en la clnica porque requiere dos clnicos. El testeo en decbito lateral y en bpedo son ms prcticos.
o Test de extensibilidad del cuadrado lumbar en posicin prona:
Se requieren dos clnicos para administrar este test. El paciente debe estar en posicin prona para asegurar
una verdadera elongacin pasiva del cuadrado lumbar. La pelvis del paciente es estabilizada por uno de los
clnicos y el otro clnico pasivamente inclina lateralmente el torso del paciente.
Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en posicin prona con el torso en un banco con rodachines. La columna
lumbar debe estar lo ms neutra posible (Fig 7.6 a)
Posicin del clnico:
La pelvis del paciente se debe fijar por uno de los clnicos. El otro clnico debe estar parado a la
cabeza del paciente mirando al paciente.
Test:
Mientras la pelvis est fijada por uno de los clnicos, el otro clnico pasivamente inclina lateralmente
el tronco del paciente hacia un lado hasta que se detecte movimiento plvico (Fig 7.6 b-c). La
suavidad del enderezamiento de la curva toracolumbar espinal tambin debe ser observada.

Test de extensibilidad del cuadrado lumbar en posicin decbito lateral:

Fue sugerido por Janda al permitir la fijacin de la pelvis mientras el tronco tiene una inclinacin lateral por virtud
de la extensin del brazo. Este test slo es posible si el paciente tiene un hombro sin dolor y su musculatura provee
suficiente estabilidad como para levantar el torso.
o Posicin del paciente:
Con el paciente en bpedo el clnico pone una marcha en el ngulo inferior de la escpula. Luego, el paciente
se coloca en decbito lateral del lado que va a ser testeado. El brazo de abajo queda flexionado por debajo
de la cabeza y el brazo de arriba en contacto con la camilla para generar estabilidad (Fig 7.7)
o Posicin del clnico:
El clnico se para por detrs del paciente y pone una mano justo debajo de la cresta ilaca del paciente, lo
que permite al clnico monitorear el movimiento de la pelvis durante la ejecucin del test.
o Test:
El paciente extiende el brazo de abajo para alcanzar el tronco superior lateralmente. El movimiento se
detiene cuando el clnico detecta movimiento plvico. Se mide la distancia entre la camilla y la marca
puesta en el ngulo inferior de la escpula. El ngulo inferior de la escpula debe quedar de 3.5 cm por
encima de la camilla. La calidad y la suavidad de la curva espinal tambin se debe observar. Si el cuadrado
lumbar est acortado, la columna lumbar permanece derecha.

Test de flexin lateral del tronco en bpedo para evaluar la elongacin del cuadrado lumbar:
Consiste simplemente en la observacin de la curva de la columna durante la inclinacin lateral del tronco activa. La
curva de la columna tracolumbar debe ser relativamente suave con la mayora de la curva ocurriendo por encima
de los segmentos lumbares (Fig. 7.8 a) debido a que hay mayor nmero de segmentos torxicos que lumbares. Se
debe observar cualquier fulcro abrupto desde el que ocurra una inflexin lateral primaria.
o Posicin del paciente:
El paciente se para erecto con los brazos relajados a los lados

o Posicin del clnico:

El clnico se para detrs del paciente
o Test:
El paciente hace una inflexin lateral a cada lado mientras el clnico observa la suavidad de la curva de la
columna. Si el cuadrado lumbar est acortado, la columna lumbar parece derecha cuando el paciente se
inflexiona al lado opuesto y se observa un fulcro por encima de L4-L5 (Fig. 7.8 b)

Test de extensibilidad de los msculos paraespinales:

Los paraespinales se encuentran generalmente sobreactivados en respuesta a la insuficiente actividad de los
estabilizadores espinales profundos, los msculos abdominales, msculos del piso plvico y glteos. La
sobreactivacin tambin se encuentra cuando estn acortados los flexores de cadera como en el sndrome cruzado
inferior de Janda. Una clave para identificar unos paraespinales dominantes es el abultamiento de los mismos
cuando el paciente est en bpedo o cuando est en decbito prono. Otra forma es la identificacin de la
incapacidad para aplanar la columna lumbar cuando se est en decbito supino. Un test confirmatorio es la
extensin de cadera en prono (prone hip extensin) en el cual se puede apreciar una extensin lumbar
incrementada o una anteversin plvica.
As como el cuadrado lumbar, los paraespinales son difciles de evaluar por sus mltiples niveles de insercin. Un
test para su evaluacin es el test modificado de Schober:
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en sedente con las caderas y rodillas flexionadas a 900 y con una ligera
retroversin plvica. El clnico hace una marca en el sacro a nivel de las espinas ilacas postero superiores y
otra marca 10 cms (otros proponen 15 cm y que el paciente est en bpedo) por encima de la marca
realizada en el sacro.
o Posicin del clnico:
El paciente se para o se agacha detrs del paciente y pone sus manos en las crestas ilacas para monitorear
el movimiento plvico del paciente cuando el paciente haga la flexin de columna.
o Test:
El paciente flexiona su columna hasta que se detecte movimiento plvico. En este momento, el clnico mide
la distancia entre las dos marcas al final del movimiento (Fig. 7.9). Una excursin de 6 cms o ms sugiere
una longitud normal de los paraespinales lumbares, sin embargo, es mejor usar una inclinmetro si se
quiere una medida ms objetiva de la flexin de columna.

Test de extensibilidad del msculo piriforme:

El piriforme es propenso al acortamiento debido a sus inserciones en sacro y en trocnter mayor del fmur. Los
cambios de posicin que se desvan del alineacin ideal de la cintura plvica y la cadera causan cambios del tono en
el piriforme secundarios a su bajo umbral de excitabilidad. El piriforme junto a sus sinergistas: glteo mximo,
cuadrado femoral, obturadores y gminos, es un rotador externo de la cadera. Adems asiste en la abduccin de
cadera y su extensin. Su rol se convierte en preponderante cuando los glteos estn dbiles o inhibidos y, por
tanto, el patrn de movimiento cambia del ideal.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con los miembros inferiores extendidos.
o Posicin del clnico:
El clnico se para al lado de la pierna que va a ser testeada y pone la cadera de esta pierna en menos de 600
de flexin.
o Test:
El paciente estabiliza la pelvis aplicando presin a lo largo del eje longitudinal del fmur hacia la cadera.
Mientras se aplica esta presin, el clnico aduce y rota medialmente la cadera (Fig. 7.10 a). El normal end
feel es una resistencia suave gradual hacia el final del rango de movimiento. Si el msculo est acortado el
end feel del movimiento ser duro o abrupto y el paciente puede percibir un profundo dolor en la regin de
la nalga.
Janda not que el piriforme acta como un rotador interno de cadera cuando la cadera est en flexin de
ms de 600 debido a su orientacin en esa posicin. Por tanto, el sugiere testear el piriforme a 90 0 de
flexin de cadera. Esto se lleva a cabo de la misma manera descrita anteriormente pero con la cadera a 90 0
de flexin y en el momento de la aduccin se lleva la cadera a rotacin externa (Fig. 7.10 b)

Palpacin del msculo piriforme:

Se debe palpar en adicin a la evaluacin de su longitud para proveer una mayor informacin acerca de su grado de
tensin e irritabilidad.

o Posicin del paciente:

El paciente se encuentra en decbito prono con su cabeza relajada y los pies colgando de la camilla para
asegurar una rotacin neutra de las caderas.
o Posicin del clnico:
El clnico se para al lado de la pierna que va a ser testeada. Se usan cuatro marcas para establecer la
posicin y determinar la palpacin del piriforme: la tuberosidad isquitica, la espina ilaca anterosuperior, el
trocnter mayor y la espina ilaca posterosuperior (Fig. 7.11). El msculo se encuentra en la interseccin de
estas lneas formando una cruz.
o Test:
Usando una posicin aplanada de la mano, el clnico gentilmente sumerge su mano dentro de los msculos
glteos y los presiona caudalmente. El clnico, pone entonces la otra mano encima de la mano que est
aplanada para palpar el piriforme. Un paciente sin irritacin del piriforme siente slo presin a esta
maniobra. Un msculo piriforme acortado es extremadamente sensible y delicado a la palpacin. En el caso
de un piriforme irritado, con un nervio citico atrapado, el paciente puede reproducir los sntomas de su
citica.
Msculos del cuarto superior:
Incluyen los msculos de la columna cervical, hombro y brazo. Los msculos que tienden al acortamiento son aquellos
implicados en la respuesta flexora protectiva. El acortamiento del trapecio superior, msculos pectorales y suboccipitales en
particular son la marca comn del sndrome cruzado superior de Janda.
Test de extensibilidad del msculo pectoral menor:
Debido a sus inserciones en coracoides y en los mrgenes superiores de la 3, 4 y 5 costillas, el pectoral menor
inclina la escpula hacia anterior y asiste en la inspiracin forzada (kendall). El acortamiento del pectoral menor
deteriora la posicin de la escpula que a su turno altera el acoplamiento de fuerza y el equilibrio muscular en la
cintura del hombro. El acortamiento del pectoral menor se observa en el anlisis postural como una translacin
excesiva anterior o una posicin protrada humeral.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con las rodillas flexionadas y los brazos relajados a los lados. El clnico
realiza una marca en el borde posterior del acromion y se mide la distancia entre la marca y la camilla.
o Posicin del clnico:
El paciente ve las marcas del paciente desde una vista superior.
o Test:
La distancia normal entre el acromion y la camilla es de 2 cm (Sahrmann, 2002). Los niveles horizontales de
los aspectos anteriores de los acromion pueden ser comparados uno con otro (Fig. 7.12). Los dos acromion
deben estar al mismo nivel. Un acromion ms alto indica un posible acortamiento del pectoral menor.

Test de extensibilidad del pectoral mayor:

Un pectoral mayor acortado coloca al hmero en rotacin interna y aduccin que a su turno abduce la escpula
desde la columna. Esto se puede observar al anlisis postural como una rotacin medial excesiva del hombro y
protraccin de la escpula. Adems de cambiar el alineamiento del complejo del hombro, un pectoral mayor

acortado o hipertnico inhibe sus antagonistas, en este caso, los rotadores externos del hombro y los aductores
escapulares a travs de la inhibicin recproca del antagonista.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con la articulacin glenohumeral a ser evaluada al borde de la camilla.
La escpula correspondiente est soportada por la camilla.
o Posicin del clnico:
El clnico se para al lado del hombro que va a ser testeado, mirando al paciente. El clnico posiciona su
antebrazo en el esternn del paciente para estabilizar el trax durante el test.
o Test:
Las diferentes porciones del pectoral mayor se testean separadamente. El clnico logra esto cambiando el
hombro a diferentes grados de abduccin:
Fibras esternales bajas:
El clnico abduce el brazo del paciente a 1500 con una ligera rotacin externa. La longitud normal de
estas fibras del pectoral permiten al brazo del paciente descansar en una posicin horizontal. Una
ligera presin permite experimentar una resistencia de end feel (Fig. 7.13 a). El clnico debe palpar
las fibras esternales mediales a la axila buscando irritacin o tender. El acortamiento o
hipertonicidad de estas fibras del msculo es indicado por la inhabilidad del brazo para alcanzar la
posicin horizontal o una palpacin que produce tenderness en el paciente.

Fibras esternales medias:

El clnico abduce el brazo del paciente a 900 y palpa las fibras del msculo a nivel del 2 espacio
intercostal. La longitud normal de estas fibras permite al brazo del paciente descansar debajo de la
horizontal (Fig. 7.13 b). Hay una ligera resistencia a la presin para alcanzar el end feel del
movimiento y la palpacin no produce tenderness.

Fibras claviculares:
El clnico pone el brazo del paciente en extensin cerca al cuerpo y permite al brazo descansar. La
longitud normal de estas fibras permiten al brazo del paciente descansar por debajo de la
horizontal (Fig. 7.13 c). El clnico aplica una presin gentil en sentido anteroposterior y caudal a
travs de la articulacin glenohumeral as como tambin palpa las fibras ubicados inmediatamente
inferior a la clavcula. La resistencia a esta presin debe ser gradual y las fibras no deben tener
tenderness a la palpacin.

Test de extensibilidad del latsimo del dorso:

El latsimo del dorso es un msculo largo y plano que alcanza las seis ltimas vrtebras torxicas, las ltimas cuatro
costillas, la fascia tracolumbar desde el sacro y las vrtebras lumbares y el labio externo de la cresta ilaca hasta su
insercin en el sulcus intertubercular del hmero. A razn de sus mltiples inserciones, el latsimo del dorso puede
rotar medialmente, aducir y extender el hmero como tambin extender la columna lumbar e inclinar
anteriormente la pelvis. Un latsimo del dorso acortado produce una rotacin medial excesiva de los hombros y
contribuye a decrecer el rango de movimiento hacia flexin del hombro.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con las caderas y rodillas flexionadas para relajar los paraespinales.
o Posicin del clnico:
El clnico se hace al lado del brazo que va a ser testeado.
o Test:
El clnico eleva pasivamente el brazo del paciente hacia la cabecera de la camilla. La longitud normal del
latsimo del dorso permite al brazo descansar en posicin horizontal a la camilla con la columna lumbar
plana en la tabla. El acortamiento de este msculo se indica cuando el brazo descansa por encima de la
horizontal a la camilla o por una compensacin de la columna lumbar que va hacia la extensin (Fig. 7.14)

Test de extensibilidad del trapecio superior:

Las fuerzas de acoplamiento entre el trapecio superior, medio e inferior proveen la estabilizacin dinmica de la
escpula contribuyendo a la rotacin superior de la escpula necesaria para la elevacin del hombro. Una elevacin
escapular excesiva y una inadecuada rotacin superior frecuentemente resultan de un acortamiento del trapecio
superior y una debilidad del trapecio medio e inferior. Este desequilibrio en las fuerzas de acoplamiento afecta no
solo el cinturn del complejo del hombro sino tambin la columna cervical debido a las inserciones del trapecio
superior sobre la lnea nucal superior, ligamento nucal y procesos espinosos.
El acortamiento del trapecio superior o su hipertonicidad, est frecuentemente asociada con el hombro gtico que
se observa en el anlisis postural. Otro indicador de un acortamiento del trapecio superior es una elevacin del
hombro excesiva antes de los 600 de abduccin del hombro.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con las caderas y rodillas flexionadas para relajar los paraespinales
o Posicin del clnico:

El clnico se sienta o se para a la cabecera de la camilla mirando al paciente. El clnico flexiona entonces
totalmente la cabeza del paciente e inflexiona lateralmente la cabeza del paciente al lado contrario del que
quiere ser testeado y finalmente rota la cabeza hacia el lado que quiere ser testeado. La posicin de la
cabeza del paciente es soportada en el lado que no est siendo testeado por el antebrazo y la mano del
clnico o gentilmente soportada por el abdomen del clnico.
o Test:
Mientras se mantiene estabilizada la cabeza del paciente en la posicin antes descrita, el clnico deprime el
complejo del hombro en el lado testeado aplicando una presin caudal en el acromion y la clavcula (Fig.
7.15). La longitud del trapecio superior es evaluada cualitativamente notando la resistencia al end feel del
movimiento. Debe haber un end feel gradual en lugar de ser abrupto. El trapecio superior puede ser
palpado en el vientre muscular en el rea medioclavicular. Los lados derecho e izquierdo deben ser
comparados. El clnico puede selectivamente incrementar la tensin en las fibras superiores del trapecio
superior adicionando una rotacin del cuello ipsilateral.

Test de extensibilidad del elevador de la escpula:

El elevador de la escpula y su sinergista, el trapecio superior, son potentes elevadores de la cintura del hombro.
Adicionalmente, el elevador de la escpula es un importante rotador inferior de la escpula, lo cual puede
perjudicar el movimiento ideal del hombro hacia la elevacin total. Un acortamiento del elevador de la escpula
est asociado a una escotadura del elevador en el anlisis postural y una elevacin excesiva del hombro antes de los
600 de abduccin del hombro.
o Posicin del paciente:
El paciente se encuentra en supino con caderas y rodillas flexionadas para relajar los paraespinales.
o Posicin del clnico:
El clnico se para o se sienta a la cabecera de la camilla mirando al paciente. Se posiciona la cabeza de la
misma forma que para el testeo de la longitud del trapecio superior; sin embargo, para el elevador de la
escpula, la cabeza se rota para el mismo lado de inflexin de la cabeza, es decir, contralateralmente al lado
que va a ser testeado (Fig. 7.16)
o Test:
El clnico evala la calidad de la resistencia ofrecida al movimiento y compara la resistencia del lado
izquierdo y el derecho. Para buscar por puntos de tender, el clnico palpa el elevador de la escpula en el
rea del ngulo superior de la escpula.

Test de extensibilidad del esternocleidomastoideo:

La flexin de la cabeza es llevada a cabo primariamente por el largo de la cabeza, largo del cuello y recto de la
cabeza. Estos msculos son asistidos secundariamente por el esternocleidomastoideo y los escalenos anteriores.
Cuando los msculos flexores profundos de la cabeza primarios estn dbiles, los msculos secundarios asumen un
papel primario en el movimiento, resultando en hiperextensin de la columna cervical durante el test patrn de
movimiento de flexin de la cabeza de Janda. El acortamiento de los esternocleidomastoideos, estn asociados con
antepulsin de cabeza en el anlisis postural, como tambin prominencia del esternocleidomastoideo a medio
camino de su insercin distal.
o Posicin del paciente:
El paciente se ubica en supino con la cabeza por fuera de la camilla. El clnico soporta la cabeza del paciente.
o Posicin del clnico:
El clnico se para a la cabecera de la camilla soportando la cabeza del paciente. Por la vulnerabilidad de las
arterias vertebrales y el estrs que se impone a estas arterias en esta posicin, se debe desarrollar el test de
insuficiencia de la arteria vrtebrobasilar primero.
TEST DE LA ARTERIA VERTEBRAL (TEST DE KLEIN):

Provocar sntomas para descartar los riesgos del tratamiento debidos a la insuficiencia de la arteria vertebral. Estos sntomas pueden incluir nistagmus,
mareo, visin o audicin alteradas, percepcin de olores o sabores alterada o habla ininteligible. Vigilar los sntomas a lo largo del movimiento.
Se comienza el test con movimientos activos de inclinacin de cuello desde la sedestacin y combinndolos con rotaciones hacia el lado de la inclinacin.
Este test aplicado en sedestacin forma parte de la batera de test activos de movimiento cervical.
Posteriormente se puede hacer el test con el paciente en decbito supino con la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa, se sujeta la cabeza del paciente
con las manos. Extender, inclinar y rotar la cabeza manteniendo las posiciones a un lado y al otro. Vigilar los sntomas.
El test revela si la arteria vertebral irriga el cerebro con flujo adecuado La arteria a valorar es la del lado de la inclinacin ya que la otra est estirada y con
poco flujo previo.
Si se despiertan los sntomas descritos habr positividad del test y estarn contraindicados los tratamientos manuales.

o Test:
Una vez el test de insuficiencia de la arteria vrtebrobasilar haya resultado negativo, el clnico rota primero
la cabeza del paciente al lado contralateral del lado que pretende ser testeado y gradualmente extiende la
cabeza soportndola todo el tiempo y se evala el end feel.

Hipermovilidad:
La hipermovilidad constitucional es un sndrome clnico vago no progresivo que es caracterizado por una laxitud
generalizada del tejido conectivo, msculos y ligamentos en particular. Involucra el cuerpo entero, aunque no todas las
reas son afectadas con el mismo alcance. Se encuentra ms frecuentemente en mujeres que en hombres e involucra
tpicamente la parte superior del cuerpo. El signo clsico de la hipermovilidad es un excesivo rango de movimiento en varias
articulaciones del cuerpo. Otros signos incluyen un bajo tono muscular a la palpacin y un evidente decrecimiento del
trofismo muscular y muy pobre respuesta de hipertrofia incluso con ejercicios de sobrecarga intensos. Las personas con
hipermovilidad constitucional pueden desarrollar hipertono muscular y acortamientos como mecanismo compensatorio
para estabilizar las articulaciones inestables, particularmente, aquellas articulaciones que soportan el peso corporal. Cuando
un msculo est acortado, un estiramiento suave y gentil, si es necesario, se puede realizar. Los msculos en el sndrome de
hipermovilidad constitucional tienden a tener bajo tono muscular y, en general, debilidad muscular. Por tanto, son ms
propensos al sobreuso y a desarrollar ms probablemente puntos gatillo. La relajacin e inhibicin de estos puntos gatillo
son imperativos.
La evaluacin de la hipermovilidad se realiza por evaluacin del tono muscular por palpacin y evaluacin del rango de
movimiento articular. Sin embargo, en la clnica, los test de rango de movimiento son usualmente suficientes para proveer
informacin acerca del estatus de hipermovilidad del paciente. Los test ms tiles de la parte superior del cuerpo incluyen
el cruce de brazos alto (Fig. 7.18 a), tocar las manos por detrs de la espalda (Fig. 7.18 b), extensin del codo (Fig 7.18 c) y
hiperextensin del pulgar (Fig 7.18 d). En la parte inferior del cuerpo, el test ms utilizado es la flexin del tronco adelante
(bending forward, Fig 7.18 e), el test straight leg raise, para la medicin de la longitud de los isquiotibiales (Fig. 7.18 f) y la
dorsiflexin del tobillo (Fig. 7.18 g)

EVALUACIN DEL TEJIDOS BLANDOS (captulo 8):

El paso final en la evaluacin funcional es la valoracin del tejido blando por palpacin. Se desarrolla despus de la
evaluacin postural, de la evaluacin del balance, de los patrones de movimiento y de la evaluacin de la longitud muscular
y fuerza muscular. Se desarrolla al final de la evaluacin ya que esta evaluacin puede ser facilitadora y dolorosa
proporcionando una informacin no precisa acerca de la patologa funcional. Esta evaluacin incluye la valoracin de
puntos gatillo (Trigger points: TrPs), puntos tender as como el examen de tejidos blandos.
La disfuncin muscular se manifiesta a s misma con un aumento anormal del tono muscular, el cual puede estar
incrementado (hipertono) o decrecido (hipotono). El trmino disfuncin muscular global o tono muscular global es usado
para describir el escenario clnico en el cual uno o varios msculos enteros sufren cambios anormales en el tono. A
diferencia de la disfuncin muscular global, el trigger point es un tipo de disfuncin focal y localizada. Los trigger points son
rea focales de hipertonicidad que no producen dolor al movimiento pero que producen dolor a la palpacin. Son bandas
tensas localizadas hiperirritables dentro del msculo (Travell and Simons, 1999) (Mense and Simons, 2001). La longitud y el
tono muscular global de los msculos que albergan trigger points no tiene que ser necesariamente anormal, slo una o ms
subsecciones del msculo pueden estar afectadas. Estas bandas tensas hipertnicas tienen un umbral bajo de estimulacin
y tienden a contraerse primero pero ineficientemente en el movimiento voluntario. Este tipo de disfuncin muscular local
tpicamente est asociado con el sndrome de dolor miofascial (MPS: miofascial pain sndrome)
El cerebro controla todos los movimientos del cuerpo a travs de los msculos. Por tal razn, de esto se sigue que las
alteraciones en el tono muscular son respuestas reflejas neurolgicas tpicas a la irritacin de nervios espinales,
articulaciones, discos, msculos o ligamentos (Mense and Simons, 2001). Estas respuestas conducen a un arco reflejo de
inhibicin recproca para la proteccin y subsiguientemente causa el empeoramiento de la funcin del sistema motor
(Janda, 1986 y 1991). Estas respuestas reflejas tpicamente se observan en las herniaciones agudas de disco intervertebral
en las cuales se produce una inhibicin de los multfidos y una irritacin concurrente y de proteccin muscular en el erector
espinal superficial. Otro ejemplo tpico de estas respuestas reflejas protectoras se observa en las rupturas del cruzado

anterior cuando se produce la inhibicin del cudriceps concurrentemente con una excitacin o hipertonicidad de los
isquiotibiales. Un msculo puede tambin ser inhibido de manera refleja cuando su antagonista es activado como se
describe en la ley de inhibicin recproca de Sherrington. Los trigger points encontrados en msculos hipotnicos globales
como el glteo medio, han sido descritos por Janda como reas de incoordinacin muscular (Jull and Janda, 1987). Este tipo
de incoordinacin muscular probablemente son debidas a alteraciones en el control neural del tono muscular.
Los dos libros de texto de Travell and Simons (1999) proveen un entendimiento completo y comprensivo de la disfuncin
muscular focal, trigger points y los patrones de dolor miofascial encontrados comnmente en varios sndromes de dolor
regional. Los trigger points encontrados en la disfuncin muscular focal estn asociados con el sndrome de dolor miofascial.
Estos trigger points miofasciales ocurren en un patrn caracterstico para cada msculo esqueltico en el cuerpo humano
(Travell and Simons, 1999). Como los patrones de los dermatomas vistos en las races nerviosas inflamadas, los patrones de
dolor miofasciales referidos pueden servir como un importante criterio diagnstico.
El captulo 3 de este libro describi las cadenas de trigger points (Hong and Simons, 1992) y las cadenas nociceptivas de
Lewit de puntos tender y trigger points (Lewit, 2007).

Un trigger point clave en un msculo particular puede inducir un trigger point satlite en otros msculos que estn
funcionalmente relacionados al msculo que alberga el trigger point clave. La inactivacin de un trigger point clave
frecuentemente inactiva espontneamente el trigger point satlite.
Los clnicos deben considerar los trigger points y los puntos tender como indicadores o sntomas en lugar de considerarlos
una patologa. Por ejemplo, los trigger points y los puntos tender asociados con la fibromialgia (FM) pueden ser un sntoma
de una patologa neuromuscular subyacente. Frecuentemente los clnicos pueden evaluar la efectividad de un tratamiento
evaluando la tenderness de estos puntos antes y despus del tratamiento. Si el punto decrece en dolor despus del
tratamiento, el tratamiento puede tener un efecto global positivo. El tratamiento directo de los trigger points incluye sprays
y estiramiento, calor y estimulacin elctrica (TENS), terapia interferencial y rangos de movimiento activos. La combinacin
de estos tratamientos, as como la compresin isqumica son efectivos en la disminucin del dolor de los trigger points
(Hou et al, 2002).
Este captulo comienza con una descripcin de los trigger points encontrados comnmente en los sndromes de dolor
miofascial y distingue estos trigger points de los puntos tender encontrados comnmente en la fibromialgia. La etiologa y la
patofisiologa de ambos: trigger points y puntos tender estn resumidos basados en la evidencia disponible actualmente.
Adems se presenta el concepto de kinesiologa del desarrollo para proveer un mayor entendimiento de la correlacin y el
interjuego de los componentes del sistema motor y cmo una alteracin de su equilibrio o un desequilibrio muscular
frecuentemente se manifiesta como cadenas de trigger points. La ltima parte de este captulo, describe la evaluacin
palpatoria de los tejidos blandos para msculos tnicos claves que tienden a convertirse en msculos acortados o
hipertnicos como se describe en los sndromes cruzados superior e inferior de Janda.
Caractersticas de los trigger points:
Los trigger points activos frecuentemente se manifiestan como dolor que el paciente describe como su principal queja. Los
trigger points latentes exhiben las mismas caractersticas de los trigger points activos, aunque a un menor grado. Adems,
los trigger points latentes no reproducen las quejas y sntomas primarios del paciente. Sin embargo, ambos pueden causar
disfuncin motora significativa. Un trigger point se activa por un abuso mecnico del msculo en forma de sobrecarga

muscular sea aguda, sostenida o por trauma repetitivo. Los trigger points se encuentran en pacientes que se quejan de
dolor. La palpacin manual profunda de un trigger point activo reproduce el dolor del paciente. Por otro lado, los trigger
points latentes pueden residir en msculos que activamente no estn causando los sntomas. Los pacientes generalmente
no perciben cualquier sntoma espontneo de un trigger point latente en reposo o durante las actividades de la vida diaria.
Sin embargo, el dolor de un trigger point latente puede convertirse en familiar o aparente cuando es provocado por la
palpacin profunda. Un trigger point agudo puede revertirse espontneamente a un estado latente cuando los factores que
lo perpetan cesan de irritar el tejido (Travell and Simons, 1999) (Mense and Simons, 2001). Los sntomas de dolor pueden
desaparecer pero los trigger points latentes pueden ser reactivados cuando el msculo es inducido a estrs. Esto puede
explicar la recurrencia de episodios similares de dolor en varios aos. Los sntomas asociados con trigger points miofasciales
incluyen dolor, debilidad, parestesias, prdidas de coordinacin y decrecimiento de la tolerancia al trabajo.
Los trigger points activos son comunes en msculos posturales en el cuello, hombro, cintura plvica y msculos
masticatorios. Tambin, frecuentemente se involucran el trapecio superior, el elevador de la escpula, el
esternocleidomastoideo, escalenos y cuadrado lumbar. Incidentalmente, estos mismos msculos son los mismos msculos
reconocidos por Janda como tnicos siendo propensos al acortamiento y la hipertonicidad.
El tipo de dolor descrito por el paciente aporta la clave sobre la fuente del dolor. Pacientes con trigger points miofasciales
activos frecuentemente describen el dolor como generalizado con pobre localizacin. Sin embargo, el dolor localizado
puede evidenciarse con la palpacin profunda sobre el nodo del trigger point. Pacientes con dolor miofascial, pueden
describir dolor referido o una percepcin de dolor en una parte del cuerpo que es anatmicamente distante del punto
generador de dolor. La severidad, constancia y alcance del dolor referido depende de la irritabilidad o sensibilidad del
trigger point. Frecuentemente, el dolor miofascial, pero no siempre, ocurre dentro del mismo dermatoma, miotoma o
esclerotoma en el que el trigger point aparece (Travell and Simons, 1999) (Mense and Simons, 2001). Un trigger point activo
miofascial puede alterar la coordinacin motora, como es visto en pacientes que se quejan de episodios de giving way en la
rodilla. Este giving way es causado por un trigger point en el vasto medial que produce una inhibicin profunda del
cudriceps. Debido a su naturaleza referida (que irradia su accin), los trigger points pueden influenciar msculos a
considerable distancia. Adems, los trigger points pueden causar rigidez y debilidad de los msculos involucrados. La rigidez
(stiffness) miofascial del msculo es frecuentemente reportada despus de la inactividad o reposo en una posicin
sostenida.
Trigger points versus puntos tender:
Los puntos tender y los trigger points se deben distinguir para un tratamiento efectivo. Los puntos tender asociados con
fibromialgia estn diseminados y no son especficos. La etiologa de los puntos tender todava es desconocida y es incierto
cules tejidos blandos especficos estn alterados en estos pacientes. Por tanto, el tratamiento local a estos puntos tender
es inefectivo. Por otro lado, el tratamiento especfico de los trigger points asociado con el dolor miofascial frecuentemente
es dramticamente efectivo debido al hecho de que el dolor miofascial es generado por la disfuncin muscular (Schneider,
1995). Los puntos tender se encuentran frecuentemente en la fibromialgia una condicin caracterizada por la diseminacin
del dolor en tejidos blandos no especficos y un umbral bajo de dolor a cualquier tipo de palpacin firme de los msculos y
los tejidos blandos. Los estudios de biopsias de puntos tender no han mostrado anormalidades significativas o cambios
tisulares de los tejidos miofasciales en el rea que produce dolor, un hallazgo que ha conducido a la teora actual de que los
pacientes con fibromialgia tienen una disfuncin en el procesamiento del dolor por el sistema nervioso central y no una
disfuncin en los tejidos blandos perifricos. La fibromialgia es una enfermedad sistmica y se ha hipotetizado que es
causada por una disfuncin en el sistema lmbico y en el sistema neuroendocrino. Frecuentemente requiere un tratamiento
multidisciplinario que incluye psicoterapia, medicaciones antidepresivas y un moderado rgimen de ejercicio (Salter, 2002)
(Hendriksson, 2002) (Schneider, 1995) (Travell and Simons, 1999)
Por otro lado, el sndrome de dolor miofascial (MPS) es una condicin con patrones de dolor regionales tpicamente
referidos caracterizado por trigger points. Los trigger points del dolor miofascial se encuentran dentro de bandas tensas de
msculo esqueltico y tienen una textura nodular caracterstica a la palpacin. Se ha pensado que los trigger points se
desarrollan despus de trauma, sobreuso o espasmos prolongados de los msculos. En los estudios de biopsias, muestran
anormalidades bioqumicas e histolgicas especficas y muestran picos de actividad elctrica espontnea mientras los
tejidos adyacentes permanecen con actividad elctrica silente (Mense and Simons, 2001) (Hong and Simons, 1992) (Travell
and Simons, 1999). La descripcin de Janda de los trigger points miofasciales como incoordinacin muscular (Janda, 1991),
parece ser totalmente apropiada dado el hecho de que las caractersticas del msculo afectado muestran reas hipertnicas
rodeadas de reas de fibras musculares normotnicas adyacentes. As, los trigger points del dolor miofascial responden
frecuentemente a los mtodos de tratamiento manual tales como la liberacin del trigger point por presin (formalmente

conocida como compresin isqumica), estiramiento especfico y relajacin post-isomtrica (Travell and Simons, 1999)
(Janda, 1987) (Janda, Frank and Liebenson, 2007). La tabla 8.1 resume las diferencias entre trigger points y puntos tender.

Tanto los trigger points como los puntos tender son igualmente sensibles al dolor a nivel cutneo, subcutneo e
intramuscular; sin embargo, los trigger points miofasciales son anormalmente dolorosos (tender) en sitios muy
circunscritos, los cuales se encuentran invariablemente en la mitad del vientre muscular de los msculos esquelticos
(Hong, 1999) (Travell and Simons, 1999) y en sitios especficos referidos. Por otro lado, la sensibilidad anormal de estos
puntos en pacientes con fibromialgia es diseminada, sin patrn especfico de ubicacin. Los msculos que albergan los
trigger points frecuentemente se sienten tensos a causa de los pequeos ndulos palpables o bandas tensas dentro del
mismo msculo, mientras que los msculos de un paciente con tenderness diseminada, frecuentemente se sienten suaves
(Travell and Simons, 1999)
Desarrollo de una aproximacin kinesiolgica a los trigger points:
La aproximacin desde un desarrollo kinesiolgico provee un entendimiento en conjunto de la correlacin y la interrelacin
de todos los componentes del sistema motor. Los humanos son inmaduros en el nacimiento, tanto en funcin como en
morfologa. Despus del nacimiento, el desarrollo contina tanto en funcin como en morfologa y se completa a la edad de
los 4 aos, cuando la funcin motora gruesa alcanza su total madurez. La forma de la articulacin coxofemoral, el arco
plantar y la curva espinal en un recin nacido cambia durante el curso del desarrollo normal. El desarrollo motor en la
infancia es automtico y depende de la orientacin ptica y las necesidades emocionales del nio. El desarrollo motor est
genticamente determinado y las funciones motoras se desarrollan a un nivel automtico y subconsciente. El desarrollo
morfolgico del esqueleto as como las posiciones articulares y postura dependen grandemente de la funcin estabilizadora
de los msculos, necesaria para generar posteriormente el movimiento. Cada articulacin tiene un buen determinado
movimiento como parte de un patrn motor. La estructura anatmica determina el ideal biomecnico del movimiento
articular. Cada posicin que una articulacin adopta est dinmicamente controlada por partes especficas del msculo que
estabiliza la articulacin en un momento dado. La posicin y estabilizacin de las articulaciones a travs de la actividad
muscular coordinada entre los msculos tnicos que son viejos filogenticamente hablando (flexores) y los
filogenticamente ms jvenes denominados msculos fsicos (extensores) resulta del control del sistema nervioso central.
La funcin muscular que es codificada a travs de programas motores desarrollados a medida que el sistema nervioso
madura. La alteracin del equilibrio entre los msculos fsicos y tnicos por lesiones del SNC, inmadurez, dolor, trauma,
patrones habituales o sobreuso repetitivo resulta frecuentemente en una dominancia del sistema tnico, es decir, los
msculos que tienden al acortamiento y la hipertonicidad.
Cuando el sistema tnico domina, hay siempre una inhibicin correspondiente de los msculos fsicos como tambin una
inhibicin de la funcin postural del diafragma y los msculos del piso plvico (Jull and Janda, 1987) (Lewit, 1999, 2007)
(kolar, 2001, 2007). La alteracin del equilibrio entre los sistemas tnico y fsico o el desequilibrio muscular se manifiesta
frecuentemente como lesiones dolorosas en forma de trigger points. Mientras que tpicamente son ms prevalentes en los
msculos tnicos, los trigger points pueden existir tanto en msculos tnicos y fsicos debido a sus interconexiones
anatmicas funcionales. La propagacin de estos trigger points o cadenas nociceptivas dependen primariamente de la
cronicidad de la disfuncin. (Lewit, 1999, 2007) describi la cadena nociceptiva relacionada a los trigger points a lo largo del
cuerpo. Las cadenas nociceptivas se desarrollan con la progresin del tiempo y la cronicidad de la disfuncin dolorosa. Lewit
observ que las personas con dolor crnico generalmente exhiben trigger points en un lado del cuerpo. El postul que la
diseminacin de la disfuncin muscular a lo largo de un lado del cuerpo est relacionada con el balance corporal. Por

ejemplo, para empujar un objeto con la mano derecha se requiere la estabilizacin de la cintura del hombro y la cintura
plvica derecha mientras se est en bipedestacin. La cabeza tambin es estabilizada por el complejo del hombro derecho.
Esta cadena es principalmente unilateral y caracterstica de las condiciones de dolor crnico. El lado contralateral
demuestra frecuentemente una disminucin marcada en respuesta y actividad. A la palpacin los trigger points se
encuentran normalmente en un lado del cuerpo, como se muestra en la tabla 8.2

Kolar (2001, 2007) propuso que el funcionamiento de cualquier msculo es determinado no slo por su funcin especfica o
accin sino tambin por y de manera ms importante por su estabilizacin. Una estabilizacin insuficiente es
frecuentemente la causa de la disfuncin muscular. Se acepta generalmente que la estabilidad proximal es necesaria para
los movimientos distales. Por ejemplo, la calidad de la flexin radiocarpina depende de la estabilidad del hombro, lo que a
su turno depender de la estabilidad abdominal del tronco. As, la condicin de los msculos abdominales repercutir en el
movimiento de flexin radiocarpiana.
Los cambios localizados en la tensin muscular afectan la funcin articular va los desequilibrios de fuerzas de acoplamiento
y viceversa. La reaccin en cadena de las diferencias en la tensin muscular local, especialmente de aquellos msculos que
albergan trigger points, no se dan de forma aleatoria. Un trigger point nunca es un fenmeno aislado, siempre tiene una
cadena de interconexin con otros trigger points. Cuando se libera un trigger point clave, la cadena de interconexin de
trigger points tambin se libera. Un trigger point congela o inmoviliza una articulacin en una determinada posicin y
tambin cambia su patrn articular. Un trigger point que se encuentra en un rea de un msculo que estabiliza una posicin
articular especfica, afecta las secciones correspondientes del msculo, as como a los msculos que se conectan
funcionalmente con el msculo que alberga al trigger point. Por ejemplo, para mantener una posicin dada del brazo (Fig.
8.1), se deben contraer fibras especficas del pectoral mayor; mientras tanto, el punto de insercin del pectoral mayor es
estabilizado por la activacin de otros msculos relacionados funcionalmente, tales como los msculos abdominales,
aductores escapulares, serrato anterior e incluso msculos de la cadera. Por tanto, cuando el pectoral mayor alberga un
trigger point, no es infrecuente encontrar otros trigger points satlites asociados en los msculos que estn relacionados
funcionalmente al pectoral mayor.
Adicionalmente, la cercana interaccin entre las restricciones articulares y los trigger points musculares pueden aumentar o
perpetuar la disfuncin. Por ejemplo en la postura de antepulsin de cabeza, las restricciones de movimiento a nivel de la
unin crvicocranial frecuentemente se relacionan al hipertono o acortamiento de los msculos extensores
crvicocraneales y los esternocleidomastoideos. La cabeza es estabilizada por msculos de la cintura escapular, la que a su
turno es equilibrada por el tronco y las extremidades inferiores. As, una disfuncin en cualquier parte del sistema
neuromsculoarticular nunca es localizado y afecta la funcin y el movimiento de toda o parte de una cadena cintica
entera. La tabla 8.3 provee un ejemplo del efecto que una postura de antepulsin de cabeza tiene sobre los trigger points a
lo largo del cuerpo.

Evaluacin de las cadenas de trigger points y tender points:

La primera regla para la palpacin es que el msculo debe estar lo ms relajado posible. El conocimiento anatmico y la
mecnica de las acciones musculares son importantes para la localizacin de los msculos. Si para la localizcin del msculo
el paciente le ayuda al clnico generando una contraccin del mismo, despus de esta contraccin se debe generar un
estado de total reposo antes de iniciar la palpacin.
Tcnicas de palpacin:
Travell and Simons (1992, 1999) han defendido tres tcnicas de palpacin claves para la evaluacin morfolgica de
los trigger points: palpacin plana, en chasqueo o castaeo de dedos y en pinza. Aunque estos mtodos son
diferenciados por propsitos de enseanza, los clnicos los usan indeferenciadamente una vez desarrollan la
experticia. Todas necesitan que el msculo est lo ms relajado posible antes de la palpacin.
o Palpacin plana:
En este tipo, el clnico utiliza las almohadillas de los dedos para moverse sobre la orientacin de las fibras
musculares mientras comprime sobre una base firme u sea subyacente (Fig. 8.2). Este movimiento permite
la deteccin de cambios en las estructuras subyacentes. De esta manera, los trigger points pueden ser
atrapados y los ndulos identificados. Ms adelante, una compresin directa sobre el ndulo,

frecuentemente provoca una respuesta dolorosa del paciente y concomitantemente se evoca un patrn
referido estereotipado. La palpacin plana funciona bien en msculos extensos y planos, como tambin en
msculos que no son fcilmente accesibles tales como el diafragma o el psoas mayor.

o Palpacin en chasqueo o castaeo de dedos:

Cuando se detecta una banda tensa por medio de una palpacin plana, el clnico usa un dedo rgido para
desarrollar un chasqueo transverso rpido de la banda tensa (Fig. 8.3). El movimiento del castaeo es
parecido al utilizado para puntear una cuerda de una guitarra, exceptuando que en la palpacin de
chasqueo castaeo, se mantiene el contacto con la superficie. Se provoca un tirn nervioso cuando se evoca
o provoca un trigger point con esta tcnica. Esta tcnica es muy efectiva en msculos superficiales y largos
tales como el erector espinal o el recto abdominal.

o Palpacin en pinza:
Para asumir esta posicin, el pulgar y un dedo rgido forman una C (Fig. 8.4). El tejido objetivo es pinzado
para localizar trigger points entre el pulgar y el dedo rgido mientras se le permite al tejido rolar entre los
dedos. El clnico evala las bandas tensas locales y la respuesta local al tirn.

Procedimientos para la palpacin:

Se le indica al paciente qu esperar de la palpacin profunda de los msculos. Se le pregunta luego al paciente para
que evale la presin: si siente presin o dolor y cmo lo compara de un hemicuerpo al otro hemicuerpo. Incluso,
se le puede pedir que lo mida en una escala anloga de 0 a 10. Usando las almohadillas de los dedos como en la
tcnica de palpacin plana, el clnico aplica una presin firme y gradual al msculo mientras examina el tono y
textura del tejido blando. El clnico repite el procedimiento en el otro lado mientras el paciente compara la presin
entre ambos lados. El clnico debe tener especial cuidado de usar la misma presin en ambos lados al palpar las
cadenas de trigger points. El clnico procede entonces a testear otros msculos en la cadena como se muestra en la
figura 8.5, tomando nota de cmo se ligan los trigger points. Un diagrama es til para trazar los trigger points. El
clnico busca patrones consistentes y reas donde las cadenas de trigger points se crucen al lado opuesto del
cuerpo.

Se puede usar un algoritmo para evaluar los puntos tender, la presin indicara un nmero objetivo del nivel de
presin suficiente para propiciar el sntoma de dolor. El nmero resultante se vuelve til para la documentacin y
seguimiento del paciente (Fig. 8.6)

La palpacin de msculos clave que tienden al hipertono y el acortamiento en los sndromes cruzados superior e
inferior de Janda, se presentan a continuacin.
Palpacin de trigger points en msculos tnicos clave:
o Cuadrado lumbar:
Palpe el aspecto posterior de la 12 costilla y siga la costilla con sus dedos hasta que alcance el borde lateral
del erector espinal. El cuadrado lumbar es un msculo profundo localizado lateralmente al erector espinal
entre el arco bajo de la regin posterior de las costillas y la regin posterior de la cresta ilaca. Sumerja sus
dedos lentamente en el cuadrado lumbar y evale la calidad del tejido blando. Note la respuesta del
paciente

o Cresta posterior del lion (fascia tracolumbar):

Localice la cresta posterior del lion, donde se inserta directamente la fascia tracolumbar. Esta fascia sirve
de insercin a muchos msculos tales como el latsimo del dorso y msculos abdominales. Palpe su
tenderness a lo largo de la cresta posterior del lion

o Psoas mayor:
El paciente se ubica en supino con caderas y rodillas ligeramente flexionadas, localice la espina ilaca antero
superior y el ombligo y dibuje una lnea imaginaria entre estos dos puntos. El psoas mayor se ubica a medio
camino entre estos dos puntos, lateral al recto abdominal. Una ligera flexin activa de la cadera le ayudar
a localizar el msculo. Una vez se localiza el psoas mayor, sumerja gradualmente sus dedos dentro del
msculo y evale su calidad. Note la respuesta del paciente.

o Piriforme:
El paciente se ubica en posicin prona. Localice el trocnter mayor, la tuberosidad isquitica, la espina ilaca
antero superior y la espina ilaca postero superior. Dibuje un par de lneas imaginarias: una entre la espina
ilaca antero superior hasta la tuberosidad isquitica y otra desde la espina ilaca postero superior y el
trocnter mayor del fmur. El msculo piriforme se encuentra en la interseccin de estas dos lneas.
Usando una posicin de mano plana, sumerja la yema de los dedos dentro del glteo mayor y presinelo
caudalmente. Ubique su otra mano encima de la mano plana para palpar el msculo piriforme. Un paciente
sin irritacin del piriforme sentir solamente la presin en el msculo. Al contrario, un paciente con un
piriforme acortado o que albergue un trigger point ser extremadamente sensible y tender a la palpacin.
Un paciente con un piriforme irritado con un nervio citico irritado puede percibir una reproduccin de los
sntomas de citica.

o Aductor mayor:
El aductor mayor se ubica entre el aductor longo y el grcilis. Se puede llegar a su palpacin en la regin
media o proximal del muslo medial.

o Isquiotibiales:
Estn ubicados en la porcin posterior del muslo. Los isquiotibiales mediales: semitendinoso y
semimembranoso, se insertan distalmente en el cndilo medial de la tibia. Los isquiotibiales laterales:
cabeza larga y corta del bceps femoral, se unen para formar el tendn distal del bceps femoral en el
aspecto lateral de la rodilla, justo proximal a su insercin en la cabeza de la fbula. Dirija su palpacin de los
isquiotibiales en la porcin media del vientre muscular.

o Gastrocnemio medial y sleo:

Dirija la palpacin del gastrocnemio al aspecto proximal del vientre muscular de la regin medial de la
pierna. Dirija la palpacin del sleo al aspecto distal de la pierna.

o Planta del pie:

Palpe la planta del pie primero en la superficie plantar en el primer interespacio metatarsiano. Examine la
fascia plantar entera, desde los metatarsianos hasta el calcneo buscando por tender points.

o Regin suboccipital y C2:

La estructura sea ms prominente por debajo del occipucio es el proceso espinoso de C2. Localice los
suboccipitales pidindole al paciente que extienda ligeramente la cabeza y palpe cada lado de C2.

o Esternocleidomastoideo:
Localice el esternocleidomastoideo con una inflexin ipsilateral de la cabeza del lado que se quiere testear y
luego una rotacin contralateral de la cabeza al lado que se quiere testear. Una vez se localiza el msculo,
palpe buscando tenderness.

o Trapecio superior:
Se expande en el rea comprendida entre los procesos espinosos cervicales y el tercio lateral del borde
inferior de la clavcula. Para localizarlo inflexione la cabeza ipsilateralmente del lado que se quiere testear,
luego rtela contralateralmente al lado que se quiere testear y finalmente eleve el hombro ipsilateal al lado
que se quiere testear. Una vez se localice el msculo, se le pide al paciente relajar la cabeza completamente
y el clnico palpa el msculo en su punto medio entre el hombro y la lnea del cuello. La palpacin del
trapecio superior se puede realizar en posicin erecta o reclinada.

o Elevador de la escpula:
Se expande en el rea entre los procesos transversos de la columna cervical y el ngulo superior de la
escpula

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