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Mdulo:
CARDIOLOGA
Dr. Velazquez Moran Roberto Javier
INSUFICIENCIA CARDIACA
Se define como la incapacidad del corazn de mantener un gasto cardiaco
adecuado para los requerimientos metablicos del paciente, o si para conseguirlo
precisa de unas presiones de llenado (diastlicas) anormalmente elevadas. La
clase funcional y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo son los
marcadores pronostico ms importantes.
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa, el sndrome de insuficiencia cardiaca
consiste en la presencia de las siguientes caractersticas: disnea en reposo o
durante el ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazn de tobillos, taquicardia,
taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin
yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia, cardiomegalia, tercer ruido,
soplos cardiacos, anomalas electrogrficas, ecocardiogrficas, resonancias, etc
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos.
Graduacin de estado de la AHA/American College of Cardiology la clasifica en 4
estadios:
SINDROME CORONARIO
Es una serie de sntomas de signos y sntomas que se le atribuyen a una isquemia
aguda del miocardio. La isquemia se manifiesta clnicamente por angina, infarto al
miocardio o muerte cardiaca sbita (arritmias).
La ateroesclerosis de las arteria epicrdicas es la causa ms frecuente, tambin
puede ser por alteraciones de la microcirculacin coronaria, disfuncin endotelial,
espasmo coronario (generalmente cercanas a pequeas placas de ateroma,
tambin puede producirse por cocana, ergotamina u otros vasoconstrictores),
embolias coronarias, aneurismas de la aorta ascendente, alteraciones congnitas
de la anatoma coronaria, aumento de las demandas por hipertrofia miocrdica
(cardiopata hipertensiva, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica o por
taquicardias), disminucin del aporte de oxgeno por anemia o elevaciones
importantes de la carboxihemoglobina,etc
Los marcadores de riesgo son la edad, el sexo (masculino), tabaquismo, obesidad
(IMC >30 kg/m2) sedentarismo, hipercolesterolemia (>200-220 mg/dl),
hipertrigliceridemia (>150-160 mg/dl), hipertensin arterial, la DM, entre otros.
La manifestacin ms frecuente es el dolor torcico, en forma de opresin
retroesternal con irradiacin al hombro, mandbula y brazo izquierdo. Los sntomas
que se asocian comnmente son sudoracin, palidez, nausea, vmito, debilidad y
sensacin de muerte inminente. Aproximadamente del 25 al 35% de los infartos
son silenciosos, especialmente en pacientes diabticos, en mayores de 70 aos y
en los pacientes recientemente operados cuando an estn bajo efectos de
sedacin.
En cuanto al examen fsico rara vez es diagnstico por s mismo; puede ser normal
o presentar una gran profusin de signos. El EKG es el examen ms til para el
diagnstico. Algunos otros son Rx de trax, prueba d esfuerzo, gammagrafa
miocrdica, ecocardiografa de estrs
Como la isquemia es ocasionada por el desequilibrio entre la oferta y la demanda
del oxgeno, ya sea por estrechez de la arteria, formacin de trombo, lesin
endotelial tipo I, el evento sostenido puede producir muerte del miocardio
involucrado. Esto se puede reconocer a travs de marcadores sricos que se
liberan cuando las clulas del tejido miocrdico pierden la integridad de su
membrana celular:
Para el tratamiento: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, nitratos, Bbloqueadores, antagonistas de Ca, entre otros.
FIEBRE REUMATICA
Enfermedad secundaria a una infeccin farngea por estreptococos de tipo A (S.
pyogenes), que afecta a las articulaciones, la piel y el tejido celular subcutneo, el
SNC y el corazn. Ocurre en el 2-3% de los pacientes con faringitis estreptoccicas
(slo aparece en infecciones farngeas, a diferencia de la glomerulonefritis puede
presentarse en infecciones farngeas o cutneas), produciendo anticuerpos que
llegan a ser responsables de las manifestaciones clnicas de la FR, al reaccionar
frente a antgenos de los cardiomiocitos o de las neuronas; la presencia de
inmunocomplejos explica la presencia de artritis.
El diagnstico es clnico, no hay ninguna prueba de laboratorio que lo confirme. Se
emplean los criterios de Jones (dos mayores o 1 mayor, 2 menores); adems de
datos serolgicos o bacteriolgicos de infeccin estreptoccica reciente.
Criterios mayores
Poliartritis, eritema marginado, ndulos
subcutneos, carditis, corea minor de
Sydenham.
Criterios menores
Fiebre, artralgias, carditis reumtica
previa, velocidad de sedimentacin
globulares (VSG) elevados, aumento de
la protena C reactiva, intervalo PR
alargado
Artritis.Manifestacin
clnica
habitual
(75%),
producindome
ms
frecuentemente en los adultos. Se evidencia una poliartritis migratoria (con dolor)
en rodillas, tobillos, codo y articulaciones del carpo; generalmente no produce
secuelas. Para que sea aceptada como criterio de Jones han de estar afectadas
mnimo 2 articulaciones.
Carditis.- Aparece el 60% de los pacientes. Manifestacin ms grave, pudiendo ser
asintomtica, cursar con complicaciones agudas mortales o producir problemas
valvulares que se hagan sintomticos aos despus del episodio de FRA. Es ms
comn en los nios. Las manifestaciones que hacen que se considere criterio
mayor de Jones son:
1) La aparicin de soplos no presentes previamente. stos pueden ser de
regurgitacin mitral o artica, denominndose soplo de Carey-Coombs a un soplo
mesodiastlico suave que se muestra en ocasiones en la carditis reumtica aguda.
2) El agrandamiento de la silueta cardaca.
3) La aparicin de insuficiencia cardiaca congestiva.
4) La presencia de roce pericrdico o de derrame ecorcardiogrfico.
Ndulos subcutneos.- Aparecen en el 1-10% de los casos. Se asocian a carditis.
Son ndulos pequeos, redondeados, firmes e indoloros que se localizan ms
frecuentemente en las superficies de extensin, prominencias seas y tendones,
sobre todo en las rodillas, dedos de las manos, tobillos y occipucio.
VALVULOPATIAS
Segn la velocidad de instauracin, una valvulopata puede provocar diferentes
cuadros clnicos por la distinta adaptacin de las cmaras cardiacas,
vascularizacin pulmonar y mecanismos compensatorios.
Instauracin
aguda
Instauracin
crnica
Valvulopata izquierda
Valvulopata derecha
Se toleran muy mal, conduciendo Congestin
venosa
rpidamente a la insuficiencia sistmica (edemas)
cardiaca con bajo gasto y edema
pulmonar
Activa
menos
mecanismos
compensatorios,
manteniendo
escasos
sntomas
e
incluso
funcin ventricular normal hasta
etapas avanzadas
CARDIOMIOPATIAS
Es la evidencia de alteracin estructural y funcional del miocardio en ausencia de:
Enfermedad coronaria, valvulopatas, cardiopatas congnitas o cardiopata
hipertensiva
Cardiomiopata dilatada: Presencia de dilatacin y disfuncin del VI en ausencia
de situaciones de trabajo hemodinmico anormales o enfermedad coronaria
suficientes para causar el deterioro global sistlico observado. La funcin sistlica
no se acompaa de dilatacin. Su etiologa puede ser familiar/gentica: 25% sobre
total; o adquirida por una miocarditis previa o persistente (infecciosa, txica, auto
inmunitaria), alcohol, arritmias crnicas no controladas, embarazo, txicos y
frmacos (antraciclinas, ciclofosfamida, cocana), vricas (VIH), dficit
nutricionales, etc.
Alcohlica: La forma ms frecuente. Se asocia a consumo crnico excesivo de
alcohol durante muchos aos. La interrupcin del consumo puede detener e
incluso revertir el progreso de la enfermedad.
Antraciclinas: Parece intervenir un dao oxidativo producido por radicales libres de
oxgeno. Se emplean antioxidantes como vitamina C para disminuir la incidencia.
Ciclofosfamida: Puede producir insuficiencia cardaca aguda.
Cocana: Se asocia a muerte sbita, espasmo y trombosis coronarias.
Periparto: Etiologa desconocida, aparece en el ltimo trimestre o puerperio. Ms
frecuente en obesas mayores de 30 aos con historia de preeclampsia, embarazo
gemelar. Mortalidad global en torno al 15%
VIH: Una de las manifestaciones cardiolgicas ms frecuentes del SIDA.
Se muestran reas de fibrosis, generalmente intramurales con necrosis e
infiltracin celular segn la etiologa. Es frecuente encontrar trombos en las
paredes de las cavidades dilatadas, sobre todo en regiones apicales. Afecta
principalmente a individuos jvenes, con predileccin por el sexo masculino y la
raza negra (adems aparece en ellos ms agresiva). Esta enfermedad es el
paradigma de insuficiencia cardaca con funcin sistlica deprimida, con todos los
signos y sntomas propios de esa situacin.
A la exploracin fsica puede presentarse debilidad y desplazamiento hacia abajo
y hacia afuera del impulso apical, as como tercer y/o cuarto ruidos, pulso
alternante, datos de HT pulmonar, fallo derecho en casos avanzados. Frecuente
soplo sistlico debido a insuficiencia mitral por dilatacin del anillo.
El tratamiento farmacolgico es fundamental: Vasodilatadores (IECA y ARAII), Bbloqueadores y espironolactona. Digoxina y diurticos para el tratamiento
MIOCARDITIS
Es un proceso inflamatorio del miocardio que puede estar producido por agentes
infecciosos, la causa ms frecuente es vrica, por Coxsackie B, entre otros como
adenovirus, ecovirus, arbovirus, gripe, etc Tambin por reacciones de
sensibilidad como la fiebre reumtica aguda o por agentes fsicos (radiaciones) o
qumicos (frmacos y txicos).
La miocarditis puede ser fulminante, aguda, subaguda o persistente.
En los da previos se detecta como una infeccin vrica inespecfica de las vas
respiratorias altas o del aparato digestivo, en algunos casos produce signos y
sntomas de insuficiencia cardiaca por disfuncin ventricular secundaria a la
infiltracin inflamatoria del miocardio y al dao microvascular, as como arritmias
(puede provocar muerte sbita en embarazadas y lactantes).
A la exploracin fsica un signo poco especfico como el ritmo de galope,
disminucin de la intensidad de los ruidos o soplo de insuficiencia mitral. En caso
ms graves, datos de insuficiencia cardiaca.
Pruebas complementarias: EKG, ECG, cardiorresonancia magntica. Marcadores
de necrosis como troponinas o la CPK-MB, biopsia endomiocrdica
Tratamiento: reposo relativo, diurticos, IECA y B-bloqueadores cuando sean
necesarios. En casos subagudos o persistentes puede evolucionar hacia
cardiomiopata dilatada crnica donde se pueden emplear inmunosupresores
como glucocorticoides azatioprina o ciclosporina. En casos fulminantes no se
recomiendan los inmunosupresores e incluye baln de contrapulsacin o
asistencias ventriculares.
La cardiomiopata por VIH en generalmente asintomtica afectando con
frecuencia el VI, ya sea por el mismo virus o por otros oportunistas que aprovecha
la inmunosupresin.
La miocarditis bacteriana forma abscesos cerca de los anillos valvulares sobre
todo por S. aureus y enterococos (generalmente por una endocarditis infecciosa)
O en casos excepcionales puede ser por cuadros spticos que produce
microabsceos intramiocrdicos.
TUMORES CARDIACOS
Los tumores cardiacos secundarios son ms comunes que los primarias, suelen
ser metstasis de CA de mama o de pulmn, aunque el ms frecuente es el
melanoma. Las metstasis suelen ser nodulares, aunque a veces se produce por
infiltracin difusa. Frecuentemente se afecta el pericardio, seguido del miocardio.
Suelen ser asintomticas aunque pueden producir pericarditis, taponamiento
cardiaco, insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos de conduccin, etc
Las pruebas ms eficaces para su Dx es una TC y la cardioresonancia magntica,
as como las pruebas con istopos, angiografa y el anlisis de lquido pericrdico
que suele ser hemtico.
El procedimiento suele ser paliativo con pericardiocentesis cuando hay signos de
taponamiento cardiaco, en caso de recurrencia puede ser til al pericardiotoma
percutnea con baln o la ventana pericrdica.
Los tumores primarios se originan de estructuras cardiacas. Suelen ser benignos
pero por su localizacin se les puede considerar malignos. El ms habitual es el
mixoma, suele ser espordico, a veces tiene una herencia autosmica recesiva,
constituyendo el complejo de Carney (mixoma, pigmentacin cutnea
segmentaria e hiperactividad endocrina), formando los Sx especficos NAME
(Nevos, mixomas Auriculares, neurofibromas Mixoides y Eflides o pecas), LAMB
(Lntigos o manchas, mixomas Auriculares, Mixomas mucocutneos y nevos
azules=Blue) solares, y otros, asocindose a estos casos a hiperplasia suprarrenal,
fibroadenomas mamarios, tumores testiculares, adenomas hipofisiarias, entre
otros. Los
mixomas de estos sndromes suelen ser multicntricos, ms
recidivantes y surgen en jvenes.
Los mixomas suelen ser nicos, de forma pediculada en el tabique interauricular
hacia la aurcula izq. Produciendo sntomas de estenosis mitral grave, incluido el
sncope. A veces se ausculta un ruido en la distole al encajar en la mitral (plop
tumoral). Pueden provocar embolias sistmicas, fiebre, prdida de peso,
artralgias, erupciones cutneas, acropaquias, fenmeno de Raynaud (cianosis en
dedos de las manos), poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis,
hipergammaglobulinemia, elevacin de la velocidad de sedimentacin y de
protena C reactiva. El dx puede establecerse con ECG, TC, cardioresonancia
magntica, no suele realizarse el cateterismo por riesgo a embolias.
El tratamiento es la reseccin quirrgica completa del tumor que suele ser
curativa, en ocasiones se produce recidivas.
El fibroelastomas papilar afecta al endotelio, con aspecto ramificado puede
confundirse con una verruga endocrdica.
(LES,
artritis
reumatoide)
puede
ENDOCARDITIS
Se clasifica de acuerdo con el sitio de infeccin y la presencia de material extrao
intracardiaco: de vlvulas nativas izquierdas, vlvula protsica, cavidades
derechas relacionada con dispositivos (marcapasos o desfibrilador
La endocarditis con hemocultivos positivos representa el 85% de todos los casos.
Los microorganismos causales ms a comunes son: estafilococos, estreptococos, y
enterococos.
La endocarditis con hemocultivos negativos debido al tratamiento antibitico
previo; relacionada a microorganismos exigentes, estreptococos variante, bacilos
Gram negativos del grupo HACEK, Brucella y hongos. Estos organismos son
comunes en pacientes con prtesis valvulares, vas venosas, marcapasos,
insuficiencia renal, e inmunodeprimidos. Causada por bacterias intracelulares
como Coxiella burnetii, Bartonella, clamidia, Tropheryma Whipplei. Explican el 5%
de los casos y el diagnstico se basa en una investigacin especifica.
El endotelio normal de la vlvula es resistente a la colonizacin y la infeccin por
bacterias circulantes. De la exposicin del endotelio surge la endocarditis
trombtica no bacteriana (ETNB) la cual facilita la posterior adhesin e infeccin
tras la bacteriemia.
El dao endotelial es consecuencia de lesiones mecnicas provocadas por un flujo
sanguneo turbulento, los electrodos o catteres, carditis reumtica o
HIPERTENSION ARTERIAL
La causa ms frecuente de hipertensin arterial es la esencial (tradicionalmente
de inicio entre 30 y 50 aos, aunque con tendencia a aparecer en individuos ms
jvenes, incluso adolescentes). En individuos jvenes hay que descartar causas
secundarias como la coartacin de aorta, y en ancianos conviene descartar otras
etiologas como la aterosclerosis renal. La causa ms frecuente de hipertensin
arterial secundaria es la de origen renal (vascular o parenquimatoso).
Presin arterial ptima
Presin arterial normal
P. arterial normal alta
Hipertensin arterial I
Hipertensin arterial II
Hipertensin arterial III
Sstole (mmHg)
<120
120 129
130-139
140-159
169-179
>180
Distole (mmHg)
<80
80-84
85-89
91-99
100-109
>110
La HTA sistlica aislada propia del anciano se caracteriza por cifras >140/<90
mmHg. La HTA en fase maligna defina apacientes con cifras muye elevadas de PA
diastlica (>140) que se acompaa de lesin vascular grave, especialmente
edema de papila en el fondo de ojo. La HTA en fase acelerada se emplea para los
que tienen dao vascular grave como hemorragias o exudados retinianos.
La emergencia hipertensiva describe la elevacin de la PA que se acompaa de
lesin aguda grave de rganos diana (encefalopata, Sx coronario agudo,
insuficiencia cardiaca aguda, diseccin aortica, ECV isqumico o hemorrgico,
crisis de feocromocitoma, eclampsia o hipertensin preoperatoria). El compromiso
orgnico obliga a reducir la PA pero no bruscamente para evitar el riego de
isquemia cerebral, miocrdica o renal. Las crisis hipertensivas son elevaciones
>180/110-120 mmHg. La hipertensin resistente o refractaria no consigue reducir
las cifras a niveles deseados a pesar de cambios en su estilo de vida y al menos 3
frmacos.
La HTA de "bata blanca" o hipertensin aislada en la clnica define pacientes con
medidas normales de PA fuera de la consulta mdica y, sin embargo, con cifras
elevadas persistentemente en la consulta. La HTA enmascarada o HTA
ambulatoria aislada es el fenmeno contrario (medidas normales en consulta pero
elevadas ambulatorias). La HTA de ejercicio se caracteriza por PA normal en
reposo pero con un incremento excesivo durante el esfuerzo (PAS superior 230
mmHg).
Algunos frmacos vasoconstrictores, facilitadores de la retencin hidrosalina como
los antinflamatorio, y enfermedades endocrino-metablicas (hipertiroidismo,
sndrome de Cushing, etctera) producen hipertensin arterial.
ENFERMEDADES DE LA AORTA
Los aneurismas tienen importantes complicaciones como la formacin de trombos
potencialmente embolgenos, la compresin de estructuras vecinas y la rotura del
aneurisma con hemorragia masiva y muerte. La causa ms frecuente del
aneurisma artico es la ateroesclerosis; la localizacin habitual, la abdominal y
rara vez aparece antes de los 50 aos, siendo ms casuales en hombres.
La inflamacin de la pared con degradacin de la matriz e infiltracin linfocitaria
parece fomentar la formacin de aneurisma, habindose detectado muchos casos
por Chlamydia pneumoniae, que facilita la progresin del mismo.
Los de aorta ascendente pueden deberse a necrosis qustica de la media, sfilis,
infecciones bacteriana, enfermedad de Takayasu, arteritis de clulas gigantes,
artritis, reumatoide, espondilitis anquilosante u otras enfermedades inflamatoria
de base inmunolgica.
Generalmente es asintomtico, sin embargo su crecimiento y expansin puede
producir rotura (dolor intenso, hemorragia masiva, fistula arteriovenosa grave,
etc), protrusin hacia estructuras adyacentes (disfona- nervio recurrente
larngeo, ronquera o disnea- trquea, disfagia-esfago, cava inferior, erosin
vertebras o esternn) o embolia perifrica.
El 75% se localizan en la aorta infrarrenal, de ah le siguen la aorta torcica
descendente, la arteria popltea, aorta ascendente y cayado artico.
Aorta
abdomin
al
Aorta
torcica
A.
Popltea
Sntomas
Asintomtica
Dolor
constante e
intenso en la
espalda baja,
el abdomen o
las ingles.
Asintomtica
Dolor sbito,
intenso y
pulstil
Signos
Palparse a nivel
de epigastrio o
mesogastrio a la
izquierda de la
lnea media
Hipotensin
Asintomtica
Masa pulstil en
el hueco
poplteo
Complicaciones
La rotura hacia la
cavidad peritoneal
suele producir shock
Tratamiento
Intervencin
Qx.
Abandono de
tabaco
Bbloqueadores
Rotura causando
hipotensin y/o
shock
Bbloqueadores
Evitar
ejercicio
isomtrico
intenso
Cx.
Ciruga d o
no d
sntomas por
las posibles
complicacione
Asociado a ms
aneurismas, en la
otra regin popltea y
en la aorta
abdominal
Tromboembolias y
prdida de la
extremidad
la
RM
muestran
exactitudes
diagnsticas
ENFERMEDADES ARTERIALES
La isquemia arterial crnica de extremidades, tambin conocido como
enfermedad arterial perifrica, se debe a la aterosclerosis y afecta de forma
predominante a miembros inferiores en personas de edad avanzada, produciendo
clnica de claudicacin intermitente. La presencia de isquemia crnica en
miembros inferiores se detecta por la presencia de un ndice tobillo/brazo inferior
a 0,9.
Segn la localizacin de la obstruccin arterial se distinguen tres formas clnicas:
el sndrome de Leriche u obliteracin aortoilaca (claudica toda la pierna, glteos
y, si se trata de un varn, suele tener disfuncin erctil), la afectacin
femoropopltea (la forma clnica ms frecuente, con claudicacin de la pantorrilla)
y la afectacin del territorio tibioperoneo.
La localizacin ms frecuente de la obstruccin aterosclertica en miembros
inferiores es en el canal de los adductores o de Hunter, localizado en el muslo
(producir, por tanto, una claudicacin femoropopltea).
El tratamiento mdico consiste en adoptar unas medidas higinico-dietticas (la
ms importante es el abandono del tabaco y realiza ejercicio fsico adaptado), la
antiagregacin crnica (parece que clopidogrel puede ser discretamente superior
a la aspirina en trminos absolutos), estatinas, los IECA (aunque no mejoran la
claudicacin disminuyen el riesgo de episodios cardiovasculares), y en ocasiones
frmacos que mejoran la distancia recorrida hasta la claudicacin, especialmente
cilostazol (o de forma menos contrastada pentoxifilina).
La revascularizacin arterial se indica ante la presencia de sntomas de
claudicacin invalidantes para la vida ordinaria del paciente), dolor de reposo o
alteraciones trficas (estadios llb, III y IV respectivamente de la clasificacin de
Fontaine). En el sector aortoilaco el tratamiento quirrgico de eleccin consiste en
la realizacin de un bypass arterial anatmico aortoilaco o aortofemoral unilateral
o bilateral. En casos con riesgo quirrgico muy elevado como alternativa se
emplean bypass extraanatmicos c o m o el axilofemoral o femorofemoral
cruzado. Para estenosis localizadas en una arteria ilaca sin oclusin completa el
tratamiento percutneo mediante angioplastia ofrece buenos resultados y suele
emplearse como primera opcin.
En el sector femoropopliteo la estenosis suele ser muy largas, por lo que el
procedimiento percutneo ofrece resultados peores, siendo limitado a estenosis
no obstructivas cortas de la femoral superficial. En este territorio de eleccin es el
bypass anatmico, empleando injertos autlogos de vena safena.
La etiologa ms frecuente de la isquemia arterial aguda es la embolia debida a la
fibrilacin auricular, y su tratamiento de eleccin es la embolectoma.