Bentuk - 51

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT & TRANSPORT

Jenis : Forklift
No : /AK3 BII / VI - 2015

Membaca Surat Permohonan dari : PT. xxxxxxxxxxxx, tanggal xxxxxxxxx, mengenai permohonan
pemeriksaan berkala Pesawat Angkat dan Transport yang dibuat oleh : Toyota Industries Corporation,
Japan tahun : 2007 yang akan dipergunakan untuk mengangkat beban di Perusahaan :
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxAlamat : xxxxxxxxxx, Kabupaten/Kotamadya : xxxxxxxxxx :xxxx, yang
menurut pemohon akan digunakan dengan beban tidak lebih dari : xxxxx.
Setelah diadakan Pemeriksaan dan Pengujian dengan ini dilaporkan sebagai berikut :
I.

II.

Data Teknis
1. Jenis tempat penggunaan Pesawat Angkat & Transport
2. Jenis Pesawat Angkat & Transport
3. Nama pabrik pembuat Pesawat Angkat & Transport
4. Tempat dan tahun pembuatan
5. No. Serie
6. Gambar Konstruksi
: 7. Sertifikat Bahan
: -

: xxxxxxxxxx
: Forklift
: xxxxxxxxxx
: xxxxxxxx
: xxxxxxxx
tanggal
tanggal

Hasil Pemeriksaan dan Pengujian

1.
Pemeriksaan
Pemeriksaan secara visual, NDE (Magnetic Particle Inspection) dan dimensional check telah dilakukan
dengan hasil memenuhi syarat dan sesuai dengan Standard serta Peraturan Perundangan yang berlaku.
2.

Pengujian
Uji Fungsi dan Uji Dinamis telah dilakukan dengan hasil memenuhi syarat dan sesuai Standard serta
Peraturan Perundangan yang berlaku.

Atas dasar hasil pemeriksaan / pengujian diatas diusulkan Pesawat Angkat & Transport tersebut dapat diberikan
pengesahan berkala pemakaian dengan beban angkut tidak lebih dari : xxxxxxxx. Dengan syarat-syarat sebagai
berikut :
-

Dioperasikan sesuai dengan Petunjuk Operasinya dan dioperasikan oleh Operator yang mempunyai SIO
sesuai kelas & jenisnya, serta selalu mengaplikasikan Peraturan Perundangan yang berlaku.

Disaksikan Oleh :
Pengawas Keselamatan Kerja

xxxxxxxx
Pelaksana
Pemeriksaan dan Pengujian

xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx