ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.

S
DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH)
DI RUANG STROKE UNIT NAGASARI RSUP SANGLAH
DARI HARI KAMIS TANGGAL 4 s/d SABTU, 6 FEBRUARI 2016

I.

Nama Mahasiswa

: I Gusti Ayu Ari Dewi

Tempat Pratek

: Ruang Nagasari RSUP Sanglah Denpasar

Tanggal Pengkajian

: Kamis, 4 Februari 2016

Identitas Diri Klien

Nama

: Ny. S

Tanggal Masuk RS

: 3 Februari 2016

Tempat/Tanggal Lahir

: Jembrana, 20 Juni 1940

Sumber Informasi

: pasien, keluarga pasien, dan RM nomor 01390659

Umur

: 75 tahun 7 bulan 15 hari

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SMA

Suku

: Bali

Pekerjaan

: Pensiunan

Lama Bekerja

:-

Alamat

: Banjar Jero Bajra, Tabanan

Diagnosa Medis

: susp. SNH dd/ SH

KELUHAN UTAMA:
Kelemahan pada separuh tubuh kiri.
RIWAYAT PENYAKIT:
Pasien datang ke Intalasi Rawat Darurat RSUP Sanglah pada pukul 17.00 WITA dengan
keluhan separuh tubuh kiri dirasakan lemas. Pasien dan keluarga mengatakan bahwa
lemasnya separuh tubuh pasien yang kiri sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
Dikatakan bahwa 2 hari yang lalu pasien mengatakan tangan hingga tungkai bagian

kirinya lemas sesaat setelah bangun tidur, hanya dapat digeser dan tidak dapat diangkat,
namun membaik pada keesokan harinya ditndai dengan pasien dapat mengangkat
tangannya dengan perlahan. Karena keadaan pasien yang menetap seperti itu maka
keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit. Selain itu, keluarga
mengatakan bahwa pasien tidak dapat makan karena mual muntah dan suara pelo disertai
bibir mencong ke kanan. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, tidak merasakan
tebal di sekujur tubuh, BAB dan BAK normal.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah anaknya
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Alamat : Banjar Jero Bajra, Tabanan
2. Alergi : Tipe
:Reaksi
:Tindakan : 3. Kebiasaan : merokok/ kopi / obat / alkohol / lain-lain
4. Obat-obatan
Lamanya
Sendiri
Orang Lain (resep)

::::-

5. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas
: tidak
Kesulitan dirasakan
:Keluhan yang dirasakan : 6. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan

: pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak nafsu

makan sejak 1 minggu yang lalu, pasien selalu menolak menghabiskan makan yang
disediakan. Pasien sering muntah di rumah.
Berat Badan

: 60 Kg

Tinggi Badan: 160 cm

Jenis makanan

: selama di rumah sakit, makanan yang disediakan adalah bubur

masakan dan susu kedelai

Makanan yang disukai

Makanan tidak disukai

:-

Makanan pantangan

:-

Nafsu makan

: kurang, alasan : mual dan muntah

Perubahan BB 3 bulan terakhir : berkurang 3 kg

7. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Frekuensi

: 2 hari sekali

Warna

: kuning normal

Waktu
Konsistensi

: pagi
: padat normal

Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil :

Frekuensi

: 3 4 kali sehari

Bau

: khas normal

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam)

Warna

:
: pukul 22.00 di malam hari dan 14.00 di siang hari

Lama tidur/hari

: 10 jam

Kebiasaan pengantar tidur

:-

Kebiasaan saat tidur

:-

Kesulitan dalam hal tidur

:-

9. Pola gerak dan aktivitas

a. Kegiatan dalam pekerjaan
b. Olah raga
c. Kegiatan di waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini
10. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan
b. Jumlah jam kerja
c. Jadwal jam kerja

: kuning normal

:::-

: pasien hanya berdiam diri di rumah

: pasien tidak mampu melakukan olahraga
:: pergerakan tubuh, mudah merasa kelelahan

II.

Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan

= meninggal
= pasien
= menikah

Deskripsi :
Pada genogram di atas dijelaskan bahwa pasien adalah anak pertama dari 8 bersaudara
dimana pasien mengatakan bahwa saudara-saudaranya tidak ada yang mengidap penyakit
seperti dirinya maupun gejala-gejala lain yang mengarah ke stroke. Meninggalnya mereka
dikarenakan penyakit tua, ada pula yang memiliki riwayat asma. Suami pasien merupakan
anak ke-4 dari 6 bersaudara dimana pasien dan keluarga mengatakan bahwa suami pasien
tidak menderita penyakit yang sama dengan pasien. Begitu juga dengan saudarasaudaranya. Pasien dan suaminya menikah dan dikaruniani 4 orang putra dan 3 orang putri
dimana menurut penjelasan pasien dan keluarga saat pengkajian, bahwa semua anak-anak
pasien tidak memiliki tanda gejala penyakit yang sama dengan yang diderita oleh pasien.
Sejauh ini dapat dikatakan bahwa kemungkinan penyakit ini menurun pada anak cucunya
namun gejala belum terlihat, tetapi kemungkinan saja tidak menurun.
III.

Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan Lingkungan : lingkungan pasien tampak bersih dan rapi
2. Bahaya
:3. Polusi
:-

IV.

Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : b. Kesulitan yang dialami : 2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini

: pasien memikirkan penyakit yang dialaminya

Harapan setelah menjalani perawatan : pasien berharap dapat menggerakkan anggota

tubuhnya yang lemas seperti sediakala
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien tidak merasakan perubahan apapun dari
persepsinya
3.

Suasana hati

: suasana hati pasien tenang

4.

Hubungan/komunikasi

: ..........................................................................

........................
a.

Bicara
( ) jelas

bahasa utama : Indonesia

( ) relevan

bahasa daerah : Bali

( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
b.

Tempat tinggal
( ) bersama orang lain, yaitu anaknya

c. Kehidupan keluarga
-

Adat istiadat yang dianut

Pembuatan keputusan dalam keluarga
Pola komunikasi

Keuangan

: daerah Bajra Tabanan

: berdasarkan suara terbanyak
: horizontal
: ( ) memadai

d. Kesulitan dalam keluarga : 5.

Kebiasaan seksual
a.

Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : -

b.
6.

Pemahaman terhadap fungsi seksual : -

Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : dibantu orang lain; anak-anak dan keluarganya
b. Yang disukai tentang diri sendiri
: semangat
b.

Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin merubah pola makan

c.

Yang dilakukan jika sedang stress : pemecahan masalah

7.

Sistem nilai kepercayaan

a.

Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :

Hubungan dengan Tuhan

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

( ) ya

[ ] tidak

c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

Sebutkan : sembahyang menurut hari dan penanggalan
d.

Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di

rumah sakit,
Sebutkan : berdoa untuk kesembuhannya

V.

Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Suhu
: 36
Nadi
Pernafasan
B. Kesadaran

: 84 x/menit
: 18 x/menit
: compos mentis

GCS : 15 (Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6)

C. Keadaan umum :

Sakit/ nyeri

: sedang

Skala nyeri

:4

Nyeri di daerah

: perut kanan bawah hingga ke pinggang

Status gizi

: normal
BB

Sikap

: 60 Kg
: tenang

TB : 160 cm

Personal hygiene

: cukup bersih

Orientasi waktu/ tempat/ orang : baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk

: mesochepal

Lesi/ luka

:-

2. Rambut

Warna : hitam keputihan (uban)

Kelainan

: rontok

3. Mata
Penglihatan

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Konjungtiva

: anemis

Pupil

: isokor

Kelainan

:-

4. Hidung

Penghidu

: normal

Sekret/ darah/ polip

Tarikan caping hidung : Tidak

:-

5. Telinga

Pendengaran

: 1. normal

Skret/ cairan/ darah

: tidak

6. Mulut Dan Gigi

Bibir : kering

Mulut dan tenggorokan: normal

Gigi

: ompong pada geraham atas kanan

7. Leher

Pembesaran tyroid

: tidak

Lesi

: tidak

Nadi karotis

: teraba

Pembesaran limfoid

: tidak

8. Thorax

Jantung

: 1. nadi 84 x/ menit, 2. kekuatan: kuat

3. irama : teratur

Paru

: 1. frekwensi nafas

: teratur

2. kwalitas

: normal

3. suara nafas

: vesikuler

4. batuk

: tidak

5. sumbatan jalan nafas:

Retraksi dada : tidak ada

9. Abdomen

Peristaltik usus :

ada; 8 x/menit

Kembung

tidak

Nyeri tekan

ya di kuadran 7 /bagian tengah pusat ke kanan hingga

tidak ada

ke pinggang

Ascites

10. Genetalia

Pimosis

:-

Alat Bantu

:-

Kelainan

:-

Turgor :

kering

11. Kulit

Laserasi

Warna kulit

1. normal (sawo matang)

12. Ekstrimitas

Kekuatan otot :
555

444

555

444

ROM

Hemiplegi/parese :

ya, kiri

Akral

hangat

Capillary refill time

Edema :

terbatas

: < 3 detik

tidak ada

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

- Kranium (Inpeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Transiluminasi, dll) : dalam
-

batas normal
Korpus Vertebra (Inpeksi, Palpasi, Perkusi, Mobilitas, dll) : dalam batas

normal
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk (-)
- Tanda kaki Brudzinski (-)
- Tanda kernig (-)
- Tanda leher Brudzinski (-)
Saraf Otak
- Nervus I
Subjektif (kanan kiri) : dalam batas normal
Objektif (kanan kiri) : dalam batas normal
-

Nervus II
Visus Kanan : > 2/60
Kiri : > 2/60
Kampus Kanan kiri : normal
Fundus Retinopati Scheie I

Nervus III, IV, VI

Kedudukan bola mata (kanan kiri) : setangkup
Pergerakkan bola mata (kanan kiri) : normal ke segala arah
Nistagmus (kanan kiri) : tidak ada
Celah mata (kanan kiri) : normal
Ptosis (kanan kiri) : tidak ada

Pupil :
Refleks cahaya langsung (kanan kiri) : positif
Refleks cahaya konsensuil (kanan kiri) : positif
Refleks cahaya konvergensi (kanan kiri) : positif
Refleks pupil Marcus-Gunn (kanan kiri) : negatif
Tes Wartenberg (kanan kiri) : negatif
-

Nervus V
Motorik (kanan kiri) : normal
Sensibilitas (kanan kiri) : normal
Refleks kornea (kanan kiri) : positif
Refleks maseter (kanan kiri) : negatif
Trismus (kanan kiri) : tidak ada
Nyeri tekan (kanan kiri) : tidak ada

Nervus VII
Otot wajah saat istirahat (kanan kiri) : tampak suikus nasolabialis
Mengerutkan dahi (kanan kiri) : kiri lebih datar
Menutup mata (kanan kiri) : simetris
Meringis (kanan kiri) : sudut bibir tertarik ke kanan
Mencucur (kanan kiri) : sudut bibir terdorong ke kiri
Gerakaan involunteer (kanan kiri) : tidak ada
Indra pengecap (kanan kiri) : normal
Sekresi air mata (kanan kiri) : normal
Hiperakusis (kanan kiri) : normal
Tanda Chvostek (kanan kiri) : tidak ada

Nervus VIII
Mendengarkan suara (kanan kiri) : normal

Nervus IX, X, XI, XII

Langit-langit lunak (kanan kiri) : simetris
Menelan (kanan kiri) : normal
Disastri (kanan kiri) : ada
Disfon (kanan kiri) : tidak ada
Refleks muntah (kanan kiri) : positif

Motorik (tenaga, tonus, koordinasi, gerakan involunteer, langkah dan gaya jalan)
- Tenaga

555

444

555

444

Tonus
Norm Menur
al

un

Norm Menur
al

un

Refleks (fisiologik, patologik)

- R. Fisiologis
Biseps (kanan : ++
kiri : +)
Triseps (kanan : ++
kiri : +)
Radius (kanan : +
kiri : -)
Ulna (kanan : +
kiri : -)
- R. Statokinetik
Leri (kanan : +
kiri : -)
Grewel (kanan : +
kiri : -)
Mayer (kanan : +
kiri : -)
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah lengkap (3 Februari 2016; 15.21 WITA)
- WBC (16,2 10^3/ l dari 4,10 11,00 batas normal)
- HGB (10,83 g/dL dari 12,0 16,0 batas normal)
- HCT (34,4% dari 36,0 46,0 batas normal)
b. Kimia lengkap (3 Februari 2016; 15.21 WITA)
- BUN (78,04 mg/dL dari 8,0 23,0 batas normal)
- Creatinin (5,8 mg/dL dari 0,5 0,9 batas normal)
2. Foto Thorax
Cor : besar dan bentuk kesan membesar CTR 62%, klasifikasi aortic knop
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskular normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diapraghma kanan kiri normal
Tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan : Cardiomegaly disertai atherosclerosis aorta
3. CT-Scan Kepala irisan axial tanpa kontras
Tak tampak lesi hipodens/hiperdens abnormal pada brain parenkim
Sulci dan gry prominent
Sistem ventrikel dan cisterna normal
Tak tampak deviasi dan midline struktur
Tak tampak klasifikasi abnormal
Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
Sinus makasilaris, frontalis, ethmoidalis, dan spheinoidalis kanan kiri tak tampak
kelainan
Calvaria dan basis cranii tak tampak kelainan
SCALP tak tampak kelainan
Kesan : tak tampak tanda-tanda perdarahan, infark, SOL intracerebral maupun
intracerebellar, asanya infark hyperacut bisa disingkirkan
Atrofi cerebri

4. Program Terapi
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Citicolin 2x500 mg IV. Indikasi neuroprotein
- Simvastatin 1x40 mg IO. Indikasi antiinflamasi
- Bisoprolol 1 x 25 mg IO.
- Asetosal 100 mg IO. Indikasi Antiagregasi platelet
- Asam folat 2x2 mg IO. Indikasi Antihomosistein

A. ANALISA DATA
1. Data Pertama
a. Data Subjektif
- Pasien mengatakan separuh badan bagian kirinya lemas sejak 2 hari yang lalu.
Pasien mengatakan tidak dapat mengangkat tangan hingga tungkai kirinya,
-

hanya dapat menggeser-geser saja.

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien agak kesulitan saat berbicara

(bibirnya tertarik ke sudut kanan)

b. Data Objektif
- Tangan hingga tungkai kiri pasien tampak lemah, pasien tidak dapat
-

mengangkat bagian tersebut.

Saat berbicara, bibir pasien tampak tertarik ke kanan dan pasien tampak

kesulitan saat berbicara

- Tekanan darah pasien 90/60 mmHg
- Saturasi O2 93%
c. Analisis Data
Penimbunan lemak dan kolestrol dalam darah

Lemak yang sudah nekrosis lalu berdegenerasi

Menjadi trombus dalam darah

Arteriosklerosis

Trombus/emboli hingga ke cerebral

Jalur suplai darah berkurang (menyempit)

Suplai darah dan O2 ke otak menurun

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

d. Masalah
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Data kedua
a. Data subjektif
- Pasien mengatakan geraknya terhambat karena lemas pada separuh badan
-

bagian kiri
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang

lain
b. Data objektif
- Pasien tampak mengalami penurunan fungsi motorik dan muskuloskeletal
- Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah bagian kiri adalah 444

Tonus otot ekstremitas atas dan bawah bagian kiri mengalami penurunan
Refleks fisiologis otot biseps, triseps, ulna, dan radius kiri negatif
Saat mengerutkan dahi, bagian kiri lebih datar

c. Analisis data
Trombus/emboli dalam darah di jaringan cerebral

Penyempitan aliran darah ke otak

Disfungsi Nervus Fasialis (VII) Penurunan suplai darah dan O2 ke otak

Kelemahan menggerakkan otot wajah

Disfungsi Nervus Aksesorius (XI)

Hemisfer kanan

Ketidakmampuan menggerakkan ekstremitas atas dan bawah bagian kiri

Hambatan mobilitas fisik

d. Masalah
Hambatan Mobilitas Fisik
3. Data ketiga
a. Data subjektif
- Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien kesulitan saat berbicara
- Pasien mengatakan lidahnya terasa kelu/tertarik ke dalam
- Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa bibirnya mencong ke kanan
b. Data objektif
- Tampak pasien kesulitan saat berbicara dengan posisi lidah yang tertarik ke
belakang
- Sudut bibir pasien tertarik ke kanan
c. Analisis data
Trombus/emboli dalam darah di jaringan cerebral

Penyempitan aliran darah ke otak

Penurunan suplai darah dan O2 ke otak

Disfungsi Nervus Fasialis (VII) dan Glosofaringeus (IX)


Ketidakmampuan mengontrol otot motorik wajah dan rahang

Kerusakan komunikasi verbal

d. Masalah
Kerusakan Komunikasi Verbal
4. Data keempat
a. Data subjektif
- Pasien mengatakan tidak dapat menelan makanan
- Pasien mengatakan sering mual dan muntah
- Pasien mengatakan lemas dan lapar namun tidak bisa/dapat makan
b. Data objektif
- Pasien tampak lemah karena nutrisi yang masuk tidak adekuat
- Pasien hanya dapat menghabiskan 1/8 bagian porsi makanan yang disediakan
dengan tidak memakan lauk yang keras dan hanya mengisi makanan dengan
kuah
- Pasien tampak kesusahan saat mengunyah dan menelan makanan
c. Analisis data
Trombus/emboli dalam darah di jaringan cerebral

Penyempitan aliran darah ke otak

Penurunan suplai darah dan O2 ke otak

Disfungsi Nervus Vagus (X) dan Glosofaringeus (IX)

Refleks menelan tidak efektif

Disfagia

Anorexia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

d. Masalah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
5. Data kelima
a. Data subjektif
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri
- Pasien mengatakan lemas dan tidak dapat bangun dari tempat tidur

- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas mandi sendiri

b. Data objektif
- Pasien tampak lemah dan terlentang di tempat tidur
- Pasien hanya dapat mobilisasi di tempat tidur saja
- ADL dibantu penuh
c. Analisis data
Terjadi penurunan suplai O2 ke otak

Diafungsi di beberapa nervus

Abnormalitas motorik otot

Otot lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa

ADL dibantu penuh

Defisit perawatan diri : mandi

d. Masalah
Defisit perawatn diri mandi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan ke otak b/d penurunan suplai darah dan O 2 ke
otak d/d Pasien mengatakan separuh badan bagian kirinya lemas sejak 2 hari yang
lalu. Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien agak kesulitan saat berbicara
(bibirnya tertarik ke sudut kanan), Tangan hingga tungkai kiri pasien tampak
lemah, pasien tidak dapat mengangkat bagian tersebut, Saat berbicara, bibir pasien
tampak tertarik ke kanan dan pasien tampak kesulitan saat berbicara, Tekanan
darah pasien 90/60 mmHg, dan Saturasi O2 93%.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidakmampuan mencerna
makanan d/d Pasien mengatakan tidak dapat menelan makanan, sering mual dan
muntah, lemas dan lapar namun tidak bisa/dapat makan. Pasien tampak lemah
karena nutrisi yang masuk tidak adekuat, Pasien hanya dapat menghabiskan 1/8
bagian porsi makanan yang disediakan dengan tidak memakan lauk yang keras
dan hanya mengisi makanan dengan kuah dan Pasien tampak kesusahan saat
mengunyah dan menelan makanan
3. Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparase kiri d/d Pasien mengatakan geraknya
terhambat karena lemas pada separuh badan bagian kiri, tidak dapat melakukan
aktivitasnya tanpa bantuan orang lain. Pasien tampak mengalami penurunan
fungsi motorik dan muskuloskeletal, Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
bagian kiri adalah 444, Tonus otot ekstremitas atas dan bawah bagian kiri
mengalami penurunan, dan Saat mengerutkan dahi, bagian kiri lebih datar
4. Kerusakan komunikasi verbal b/d penurunan fungsi otot facial dan oral d/d Pasien
dan keluarga mengatakan bahwa pasien kesulitan saat berbicara, lidahnya terasa
kelu/tertarik ke dalam, dan dirinya merasa bibirnya mencong ke kanan. Tampak
pasien kesulitan saat berbicara dengan posisi lidah yang tertarik ke belakang dan
Sudut bibir pasien tertarik ke kanan
5. Defisit perawatan diri : mandi b/d kelemahan otot akibat hemiparase d/d Pasien
mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri, lemas dan tidak dapat
bangun dari tempat tidur, tidak dapat melakukan aktivitas mandi sendiri. Pasien
tampak lemah dan terlentang di tempat tidur, Pasien hanya dapat mobilisasi di
tempat tidur saja, dan ADL dibantu penuh

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TUJUAN

Ketidakefektifan
perfusi jaringan ke
otak b/d penurunan
suplai darah dan O2

INTERVENSI
Intervensi (NIC)
1. Pantau TTV tiap
jam dan catat
hasilnya

1. Peningkatan tekanan
darah sistemik yang
diikuti
dengan
penurunan tekanan
darah
diastolik
merupakan
tanda
peningkatan
TIK.
Napas tidak teratur
menunjukkan adanya
peningkatan TIK

2. Kaji
respon
motorik terhadap
perintah sederhana
3. Pantau
status
neurologis secara
teratur
4. Dorong
latihan
tangan dan kaki
aktif/ pasif
5. Kolaborasi
pemberian
obat
sesuai indikasi

2. Mampu
mengetahui
tingkat respon motorik
pasien

ke otak d/d Pasien

mengatakan separuh
badan bagian kirinya
lemas sejak 2 hari
yang lalu. Pasien
dan keluarga
mengatakan bahwa
pasien agak
kesulitan saat
berbicara (bibirnya
tertarik ke sudut
kanan), Tangan
hingga tungkai kiri
pasien tampak
lemah, pasien tidak
dapat mengangkat

Tujuan (NOC) :
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam maka :
Gangguan perfusi jaringan
dapat tercapai secara
optimal
Kriteria hasil :
Mampu
mempertahankan
tingkat kesadaran
Fungsi sensori dan
motorik membaik

bagian tersebut, Saat

berbicara, bibir
pasien tampak
tertarik ke kanan dan
pasien tampak
kesulitan saat
berbicara, Tekanan
darah pasien 90/60
mmHg, dan Saturasi
2

O2 93%.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d
ketidakmampuan

Tujuan (NOC) :
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam maka :

RASIONAL

Intevensi (NIC) :
1. Pengelolaan
gangguan
makanan
2. Pengelulaan

3. Mencegah/menurunka
n atelectasis
4. Menurunkan
vena

statis

5. Menurunkan
resiko
terjadinya komplikasi

mencerna makanan
d/d Pasien
mengatakan tidak

1. Status gizi
2. Asupan makanan
3. Cairan dan zat gizi

dapat menelan
makanan, sering
mual dan muntah,
lemas dan lapar
namun tidak
bisa/dapat makan.
Pasien tampak
lemah karena nutrisi
yang masuk tidak
adekuat, Pasien
hanya dapat
menghabiskan 1/8
bagian porsi

Kritria evaluasi:
1. Menjelaskan
komponen kedekatan
diet
2. Nilai
laboratorium
(mis,trnsferin,albumin,
dan eletrolit)
3. Melaporkan
keadekuatan tingkat
gizi
4. Nilai
laboratorium
(mis:trasferin,albomen
dan eletrolit
5. Toleransi terhadap gizi
yang dianjurkan.

nutrisi
Bantuan
menaikkan BB
Aktivitas
keperawatan :
1. Tentukan motivasi
klien untuk
mengubah
kebiasaan makan
2. Ketahui makanan
kesukaan klien
3. Bantu makan
sesuai dengan
kebutuhan klien
3.

4. Ciptakan
lingkungan yang
menyenangkan
untuk makan

makanan yang
disediakan dengan
tidak memakan lauk

1. Motivasi
klien
mempengaruhi
dalam
perubahan nutrisi

2. Makanan kesukaan klien

untuk
mempermudah
pemberian nutrisi
3. Membantu makan untuk
mengetahui perubahan
nutrisi
serta
untuk
pengkajian
4. Menciptakan
lingkungan
untuk
kenyamanan
istirahat
klien
serta
utk
ketenangan
dalam
ruangan/kamar.

yang keras dan

hanya mengisi
makanan dengan
kuah dan Pasien
tampak kesusahan
saat mengunyah dan
3

menelan makanan
Hambatan mobilitas
fisik b/d hemiparase
kiri d/d Pasien
mengatakan
geraknya terhambat
karena lemas pada
separuh badan
bagian kiri, tidak
dapat melakukan
aktivitasnya tanpa
bantuan orang lain.

Tujuan (NOC):
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam maka :
Klien diminta

Intevensi (NIC) :

aktivitas,
ambulasi

menunjukkan tingkat
mobilitas, ditandai dengan

Terapi

indikator berikut (sebutkan

Terapi
aktivitas,

nilainya 1 - 5 :

mobilitas

ketergantungan (tidak

sendi.

berpartisipasi)
membutuhkan bantuan

Perubahan

1. Mengajarkan

klien

orang lain atau alat

posisi

membutuhkan bantuan
orang lain, mandiri dengan
pertolongan alat bantu atau
mandiri penuh).
Pasien tampak
mengalami
penurunan fungsi
motorik dan
muskuloskeletal,

Kriteria Evaluasi :

penggunaan alat bantu

benar

dengan

pengawasan.
2. Meminta bantuan untuk

bawah bagian kiri

beraktivitas mobilisasi

adalah 444, Tonus

jika diperlukan.

kiri mengalami
penurunan, dan Saat
mengerutkan dahi,

mobilitas

Keperawatan :

mudah.

1. Ajarkan

klien

lebih

klien

penggunaan alat

2. Membantu klien dalam

bantu mobilitas.

proses perpindahan akan

membantu klien latihan
dengan cara tersebut.

klien dalam proses

perpindahan.

3. Pemberian

penguatan

positif selama aktivitas

penguatan

positif

3. Menyangga BAB
4. Menggunakan

Aktivitas

3. Berikan

otot ekstremitas atas

dan bawah bagian

pantau

penggunaan alat bantu

2. Ajarkan dan bantu

Kekuatan otot
ekstremitas atas dan

dan

tentang dan pantau

1. Menunjukkan
secara

tentang

selama

akan

membantu

klien

semangat dalam latihan.

beraktivitas.
kursi

roda secara efektif.

4. Mempercepat
4. Dukung

bagian kiri lebih

teknik

latihan ROM

datar

5. Kolaborasi

dalam

klien

mobilisasi

dan

mengkendorkan otot-otot
dengan

tim medis tentang

mobilitas klien

5. Mengetahui
perkembngan mobilisasi
klien

sesudah

latihan

ROM
4

Kerusakan
komunikasi verbal
b/d penurunan
fungsi otot facial
dan oral d/d Pasien
dan keluarga
mengatakan bahwa
pasien kesulitan saat
berbicara, lidahnya
terasa kelu/tertarik

Intervensi (NIC) :
Tujuan (NOC):
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam maka :
Komunikasi dapat berjalan
dengan baik
Kriteria hasil :

1. Lakukan

1. Mengetahui komunikasi

komunikasi dengan

klien

apakah

benar-

wajar, bahasa jelas,

benar

tidak

bisa

sederhana dan bila

melakukan komunikasi

perlu diulang
2. Dengarkan dengan
tekun jika pasien
mulai berbicara

2. Mengetahui bagaimana
kemampuan komunikasi

ke dalam, dan

3. Berdiri

di

depan

a. Klien dapat

lapang

bibirnya mencong

mengekspresikan

pasien pada

ke kanan. Tampak

perasaan

bicara
4. Latih otot bicara

b. Memahami maksud

secara optimal
5. Libatkan keluarga

dirinya merasa

pasien kesulitan saat

berbicara dengan
posisi lidah yang
tertarik ke belakang
dan Sudut bibir
pasien tertarik ke

dan pembicaraan orang

lain

dalam

pandang
saat

melatih

komunikasi verbal
c. Pembicaraan pasien
dapat dipahami

kanan

klien tsb
3. Mengetahui
tingkatan

derajat
kemampuan

berkomunikasi klien
4. Menurunkan terjadinya
komplikasi lanjutan
5. Keluarga mengetahui &

pada pasien
6. Kolaborasi dengan

mampu
mendemonstrasikan cara

ahli terapi wicara

melatih
verbalpd

komunikasi
klien

tanpa

bantuan perawat
6. Mengetahui
perkembangan
komunikasi verbal klien
5

Defisit perawatan
diri : mandi b/d
kelemahan otot

Tujuan (NOC)
setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam maka :

akibat hemiparase
d/d Pasien
mengatakan tidak
dapat melakukan
aktivitasnya sendiri,
lemas dan tidak
dapat bangun dari
tempat tidur, tidak
dapat melakukan
aktivitas mandi
sendiri. Pasien
tampak lemah dan
terlentang di tempat
tidur, Pasien hanya
dapat mobilisasi di
tempat tidur saja,
dan ADL dibantu
penuh

Intolerance activity
Mobility : physical
impaired
Self care defisit hygiene
Sensory perception,
auditory disturbed
Kriteria hasil
Perawatan diri
mandi : mampu
untuk
membersihkan
tubuh sendiri
secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu.
Mampu
mempertahakan
mobilitas ke
kamar mandi
Membersihkan
diri dan

Intervension (NIC)
Self Care assistane :
ADLs
1. Monitor
kemempuan klien
untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan
klien untuk alatalat bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian,
berhias, toileting
dan makan.
3. Sediakan bantuan
sampai klien
mampu secara utuh
untuk melakukan
self-care.
4. Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
5. Ajarkan klien/
keluarga untuk

1. Mengetahui kemajuan
pasien dalam menjaga
kebersihan
2. Mengetahui alat-alat apa
sajakah yang dibutuhkan
pasien dalam memenuhi
perawatan dirinya

3. Membantu pasien
mempermudah aksesnya
kepada alat-alat yang
diperlukan untuk mandi
4.

Membantu sekaligus
mengajarkan pasien cara
melakukan tindakan
perawatan diri sendiri
yang baik dan benar

5. Motivasi keluarga

mengeringkan
tubuh
Melakukan
perawatan hygiene
oral

mendorong
kemandirian, untuk
memberikan
bantuan hanya jika
pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
6. Pertimbangkan usia
klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas seharihari.

6. Melihat usia pasien dan

menyesuaikan terhadap
latihan maupun
kebiasaan apa yang
cocok sesuai usianya.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N

TGL,

NO.

O
1

JAM
22-2-2016

DX

1.1

IMPLEMENTASI

Memantau TTV pasien

Monitor kemampuan pasien

5.1

diri

06.00
WITA

dalam melakukan perawatan

5.2

5.3

RESPON
S : 36,5 ; N : 80 x/menit; TD
: 130/70 mmHg; RR : 30 x/menit;
Pasien tidak dapat melakukan
aktivitas membersihkan diri
karena hemiparase kiri. Pasien

Monitor kebutuhan pasien

perlu dibantu.
Keluarga telah menyediakan alat-

untuk alat-alat mandi dan

alat yang diperlukan saat pasien

berpakaian

mandi.
Pasien dimandikan oleh perawat di

Menyediakan bantuan untuk

atas tempat tidur. Evaluasi : pasien

kebersihan diri pasien

mengatakan merasa lebih nyaman

setelah dilakukan pembersihan.

Membantu pasien makan sesuai

2.3 &

kebutuhannya dan menciptakan

2.4

lingkungan yang nyaman untuk

suap bubur, tidak ada mual dan

pasien makan.
Kolaborasi pemberian obat

muntah

07.00
WITA

Pasien hanya dapat makan 3

1.5;

sesuai indikasi :

3.5;

Ranitidine 50 mg IV

4.6

Bisoprolol 25 mg IO

Obat dapat diminum oleh pasien

tanpa memuntahkannya.

Captopril 50 mg IO
09.00
WITA

1.2

Mengkaji respon motorik

terhadap perintah sederhana
Mendorong latihan tangan dan

1.4 &
3.4

10.30

4.1;

kaki aktif (ROM)

Anjurkan pasien untuk
melakukan mobilisasi di tempat
tidur setiap 2 jam.
Melakukan komunikasi dengan

Pasien tidak dapat mengikuti

perintah untuk menaikkan tangan
kirinya
Pasien mengikuti pelatihan ROM
dengan antusias. Pasien merasa
terbantu dengan adanya latihan.
Pasien dapat miring-miring
Pasien berkomunikasi dengan

PARAF

pasien; mendengarkan dengan

WITA

4.2;

seksama; dan berada di depan

4.3

lapang pandang pasien ketika

berbicara

4.4

Melatih otot bicara secara

optimal

Melibatkan keluarga dalam

4.5

12.00
WITA

2.3

melatih komunikasi verbal

pasien

Membantu pasien untuk makan

siang

kalimat yang kurang jelas, tampak

sudut bibir tertarik ke kanan, dan
pasien kesulitan dalam
mengucapkan beberapa huruf
karena lidahnya kelu.
Pasien dapat mengikuti intruksi
dari perawat selama latihan
melemaskan otot-otot bicara
Keluarga bersedia untuk
membantu memperbaiki
kemampuan komunikasi verbal
pasien dengan terus mengajak
pasien berbincang hal-hal yang
ringan.
Makanan yang dihabiskan yaitu
3 sendok makan
Pasien mengatakan merasa mual

Menentukan motivasi klien

2.1

untuk mengubah kebiasaan

makan

bila makan terlalu banyak. Terasa

eneg pada ulu hati. Pasien dapat
makan bila lauknya
dicincang/dipotong kecil-kecil
beserta sop/sayur/kuah

13.00
WITA
16.00
WITA

1.5;

Kolaborasi pemberian obat

3.5;

sesuai indikasi :

4.6

Captopril 50 mg IO

Obat dapat diminum oleh pasien

tanpa memuntahkannya.
S : 36,3 ; N : 88 x/menit; TD

1.1

Memantau TTV pasien

: 110/70 mmHg; RR : 20 x/menit;

SPO2 : 95%
Keluarga dapat mengikuti apa

17.00
WITA
18.00
WITA

5.5

2.3

Mengajarkan keluarga untuk

yang diintruksikan oleh perawat

memandikan psien

namun belum berani melakukan

Membantu pasien untuk makan

malam

sendiri terhadap pasien

Makanan yang dihabiskan yaitu
4 sendok makan

Pasien mengatakan merasa mual

Menentukan motivasi klien
2.1

untuk mengubah kebiasaan

makan

bila makan terlalu banyak. Terasa

tidak enak pada ulu hati. Pasien
dapat makan bila lauknya
dicincang/dipotong kecil-kecil
beserta sop/sayur/kuah

19.00
WITA

21.00
WITA
2

1.5;
3.5;
4.6

Kolaborasi pemberian obat

sesuai indikasi :

Obat dapat diminum oleh pasien

Captopril 50 mg IO

tanpa memuntahkannya.

Asam folat IO
Melibatkan keluarga dalam

4.5

melatih komunikasi verbal

pasien

Keluarga sudah terus mengajak

pasien berbincang-bincang agar
otot wajah dan mulut pasien
terbiasa bergerak.

5-2-2016
06.00
WITA

S : 36,5 ; N : 80 x/menit; TD
1.1

Memantau TTV pasien

: 100/70 mmHg; RR : 14 x/menit;

SPO2 : 96%

Monitor kemampuan pasien

5.1

dalam melakukan perawatan

diri mandiri

5.2

Menyediakan alat-alat mandi

Mengajarkan keluarga cara

5.5

memandikan pasien yang baik

dan benar
Membantu pasien makan sesuai

Pasien sudah lanjut usia jadi ADL

nya dibantu penuh oleh keluarga
Membantu menyiapkan
perlengkapan mandi pasien
Keluarga antusias dan dapat
melakukan intruksi dari perawat
Pasien hanya dapat makan 4

07.00

2.3 &

kebutuhannya dan menciptakan

WITA

2.4

lingkungan yang nyaman untuk

suap bubur, tidak ada mual dan

pasien makan.
Kolaborasi pemberian obat

muntah

1.5;

sesuai indikasi :

3.5;

Ranitidine 50 mg IV

4.6

Bisoprolol 25 mg IO
Captopril 50 mg IO

Obat dapat diminum oleh pasien

tanpa memuntahkannya.

09.00
WITA

1.2

1.4 &
3.4

Mengkaji respon motorik

terhadap perintah sederhana

Pasien tidak dapat mengikuti

perintah untuk menaikkan tangan
hingga tungkai kirinya
Pasien mengikuti pelatihan ROM

Mendorong latihan tangan dan

dengan antusias. Pasien merasa

kaki aktif (ROM)

terbantu dengan adanya latihan.

Anjurkan pasien untuk

Pasien mengatakan tangannya

melakukan mobilisasi di tempat

sudah rileks dan lemas sehingga

tidur setiap 2 jam.

dapat diangkat sebentar-sebentar.

Pasien dapat miring-miring
Pasien berkomunikasi dengan
kalimat yang kurang jelas, tampak

Melakukan komunikasi dengan

10.30
WITA

4.1;

pasien; mendengarkan dengan

4.2;

seksama; dan berada di depan

4.3

lapang pandang pasien ketika

berbicara

sudut bibir tertarik ke kanan, dan

pasien kesulitan dalam
mengucapkan beberapa huruf
karena lidahnya kelu. Namun,
pasien sudah dapat
mengungkapkan kata-kata yang ia
gunakan dengan menggunakan

4.4

Melatih otot bicara secara

optimal
Melibatkan keluarga dalam

4.5

12.00
WITA

2.3

melatih komunikasi verbal

pasien

Membantu pasien untuk makan

siang

ekspresi wajahnya.
Pasien dapat mengikuti intruksi
dari perawat selama latihan
melemaskan otot-otot bicara
Keluarga tetap berkomunikasi
dengan pasien. Membicarakan halhal yang ringan dan mudah
dimengerti oleh pasien.
Makanan yang dihabiskan yaitu
5 sendok makan. Rasa tidak
enak pada ulu hati sudah
berkurang

Menentukan motivasi klien

13.00

2.1

untuk mengubah kebiasaan

Pasien minum susu dengan habis.

1.5;

makan
Kolaborasi pemberian obat

Obat dapat diminum oleh pasien

WITA
16.00
WITA
17.00
WITA
18.00
WITA

3.5;

sesuai indikasi :

4.6

Captopril 50 mg IO

S : 36,0 ; N : 80 x/menit; TD
1.1

5.5
2.3

2.1

19.00
WITA

21.00
WITA
3

tanpa memuntahkannya.

1.5;
3.5;
4.6

Memantau TTV pasien

: 120/80 mmHg; RR : 20 x/menit;

Mengajarkan keluarga untuk

SPO2 : 97%
Keluarga ikut serta memandikan

memandikan psien
Membantu pasien untuk makan
malam

1/3 porsi

Menentukan motivasi klien

Pasien dapat makan dengan porsi

untuk mengubah kebiasaan

habis yang bertambah namun

makan
Kolaborasi pemberian obat

sedikit demi sedikit

sesuai indikasi :

Obat dapat diminum oleh pasien

Captopril 50 mg IO

tanpa memuntahkannya.

Asam folat IO
Melibatkan keluarga dalam

4.5

pasien bersama perawat

Makanan yang dihabiskan yaitu

melatih komunikasi verbal

pasien

Keluarga sudah terus mengajak

pasien berbincang-bincang agar
otot wajah dan mulut pasien
terbiasa bergerak.

6-2-2016
06.00
WITA

S : 36,3 ; N : 80 x/menit; TD
1.1

Memantau TTV pasien

: 120/80 mmHg; RR : 14 x/menit;

SPO2 : 97%

Monitor kemampuan pasien

5.1

dalam melakukan perawatan

diri mandiri

5.2

Menyediakan alat-alat mandi

Mengajarkan keluarga cara

5.5

memandikan pasien yang baik

Pasien sudah lanjut usia jadi ADL

nya dibantu penuh oleh keluarga
Membantu menyiapkan
perlengkapan mandi pasien
Keluarga antusias dan dapat
melakukan intruksi dari perawat

07.00

2.3 &

dan benar
Membantu pasien makan sesuai

WITA

2.4

kebutuhannya dan menciptakan

sebanyak 1/3 porsi tanpa

lingkungan yang nyaman untuk

memuntahkannya.

Pasien sudah dapat makan bubur

pasien makan.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO

TGL/JA

Dx
1

M
6-2-2016

S : pasien mengatakan tangan hingga

07.00

tungkai kiri masih terasa lemas namun

WITA

sudah terlatih dan bisa diangkat sedikit-

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

sedikit dan sebentar. Pasien juga sudah dapat

melatih berbicara.
O : tangan hingga kaki kiri pasien masih
lemas namun sebentar-sebentar telah dapat
diangkat. Tekanan darah 120/80 mmHg dan
SPO2 97%
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi nomor 2,3,4,5
NO

TGL/JA

Dx
2

M
6-220107.00
WITS

CATATAN PERKEMBANGAN
S : pasien mengatakan sudah dapat menelan
makanan walau sedikit demi sedikit, rasa
tidak enak di ulu hati sudah berkurang, tidak
terjadi mual dan muntah
O : pasien tampak tidak selemah saat
pengkajian, dapat menghabiskan 1/3 porsi
makanan yang disediakan, pasien dapat
menelan makanan
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4

PARAF

NO

TGL/JA

Dx
3

M
6-2-2016

S : pasien masih merasa terhambat dengan

07.00

hemiparase kiri, pasien masih memerlukan

WITA

bantuan orang lain dalam melakukan

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF

ADLnya namun pasien sudah dapat

berinteraksi dengan baik dalam
melaksanakannya
O : kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah bagian kiri masih 444, tonus otot
menurun, dengan dahi kiri lebih datar bila
dikerutkan
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
NO

TGL/JA

Dx
4

M
6-2-2016
07.00

CATATAN PERKEMBANGAN
S : pasien mengatakan kesulitan berbicara
sudah teradaptasi

WITA
O : pasien sudah tidak nampak kesulitan saat
berbicara dengan sudut bibir yang tertarik ke
kanan
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi nomor 4,5,6

PARAF

NO

TGL/JA

Dx
5

M
6-2-2016

CATATAN PERKEMBANGAN
S : pasien mengatakan masih belum dapat

07.00

melakukan aktivitasnya sendiri, lemas

WITA

berkurang, tidak dapat mandi sendiri.

O : pasien masih terlentang di tempat tidur
dengan mobilisasi setiap 2 jam, ADL
dibantu penuh, kebersihan pasien terjaga
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi

PARAF