INSENTIF

MEMPERKENALKAN
PELAJAR
NAMA PENCADANG:

NO. TELEFON:..

Lekatkan Gambar
Terbaru

PERMOHONAN KEMASUKAN
PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)
Nota :
Sila tandakan [

] pada bahagian yang berkaitan

A. PILIHAN SEMESTER (Sila Rujuk Iklan Kemasukan)

Semest
er:

Januari

April

Julai

Sesi

PUSAT
PENGAJIAN

Oktober

* TANDAKAN
( / )
PILIHAN
ANDA

UUM Sintok
KL
Kota Bharu
Johor Bahru
Seberang
Perai
Kuantan

Kuching
PROGRAM DAN PUSAT PENGAJIAN (Pilih Satu Pusat
Pengajian Sahaja)

* TANDAKAN
( / )
PILIHAN
ANDA

KOD
PROGRA
M
J3A
J2
J14
J8
J10
J18
J23
J27
J28
J26

Sibu
Kota
Kinabalu
Melaka
Ipoh

PROGRAM PENGAJIAN

Sarjana Muda Pengurusan Pentadbiran Perniagaan Dengan Kepujian

[BBA (Hons)]
Sarjana Muda Pengurusan Awam Dengan Kepujian[BPM
(Hons)]
Sarjana Muda Komunikasi Dengan Kepujian [BComm
(Hons)]
Sarjana Muda Pengurusan Perniagaan Antarabangsa dengan Kepujian
[BIBM (Hons)]
Sarjana Muda Pengurusan Hal Ehwal Antarabangsa dengan Kepujian
[BIAM (Hons)]
Sarjana Muda Pengurusan Pembangunan dengan Kepujian [BDev.Mgt.
(Hons)]
Sarjana Muda Pengurusan Risiko dan Insurans dengan Kepujian
[BRMI(Hons)]
Sarjana Muda Pentadbiran Muamalat dengan Kepujian
[BMA(Hons)]
Sarjana Muda Kewangan dan Perbankan Islam dengan Kepujian
[BIFB(Hons)]
Sarjana Muda Pengurusan Industri Kreatif dengan
Kepujian [BCIM(Hons)]

* Program yang akan ditawarkan tertakluk kepada iklan yang dikeluarkan bagi setiap sesi pengambilan.

MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh (Seperti Dalam Kad Pengenalan):

No. Kad
pengenalan

Lama
:

Umur
:

Bar
u :
Tarikh Lahir
:

Tempat Lahir :
_________________________________

Tahun

Agama : ______________ Bangsa : ________________ Jantina : _________________ Warganegara :

_____________________
Taraf Perkahwinan : _________________________
Kod/Kawasan Dewan Undangan Negeri (DUN) :
____________________
(Wajib diisi oleh pemohon)

Parlimen : ______________________________
(Wajib diisi oleh pemohon)

Alamat Surat-menyurat :

Poskod:

Negeri :

No. Telefon :

(Rumah)
(Pejabat)

(Tel.
Bimbit)

Email (jika ada) :

______________________________Pekerjaan :

Kerajaa
n

Jawatan : _________________________________________
Kategori
Jawatan:
Tetap

Kontr
ak

Sambilan

Alamat
Majikan:

Posko
d:
Telefo
n:
B. MAKLUMAT WARIS
Nama Waris:

Alamat Waris:

Negeri
:

Pendapatan
Sebulan :
RM

Swast
a

Sendi
ri

Negeri
:

Poskod:
Telefon:

Hubungan
___________________

Pekerjaan:

Kerajaan

Sendir
i

Swasta

Jawatan _______________________________________________
Pendapatan
Sebulan:

RM

Bil.
Tanggungan :

Alamat Majikan:

Poskod:

Negeri:

Telefon
:
C. MAKLUMAT AKADEMIK
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) (WAJIB)
Tahun:

Pangkat:

Keputusan Peperiksaan
SUBJEK
Bahasa Malaysia

GRED

SUBJEK
Perdagangan

Bahasa Inggeris

Ekonomi Asas

Matematik

Sejarah

Matematik Tambahan

Geograf

Prinsip Akaun

Fizik

GRED

SUBJEK

GRED

Kimia
Biologi
(Sila sertakan salinan sijil SPM yang telah disahkan)
SIJIL TINGGI PELAJARAN MALAYSIA (STPM) (Sekiranya
Ada)
Tahun:

Pangkat :
MATAPELAJARAN

GRED

(Sila sertakan salinan sijil STPM yang telah disahkan)

MATAPELAJARAN

GRED

DIPLOMA atau kelayakan lain (Nyatakan)

:
________________________________________________________________

Program/ Kursus

: ________________________________________________________________

Tahun Dianugerahkan

Institusi

: _______________________________________________________________

Alamat Institusi

: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

PMK/CGPA

Tarikh Ujian MUET

Keputusan

Tahap (Band)

SEKIRANYA PEMOHON TELAH MENDAFTAR MUET, TETAPI BELUM MENDUDUKI UJIAN (Sila isikan
maklumat di bawah) :
Tarikh Mendaftar MUET

Ujian MUET akan

dijalankan
: Bulan
Tahun
(Sila sertakan salinan pendaftaran yang telah
disahkan-WAJIB)
Pernah mengikuti Pengajian Luar Kampus/Sepenuh Masa di manamana IPTA: Ya

Tida
k

Jika [ Ya ] Sila Nyatakan

Tahun

Institusi

:
________________________________________________________

Sebab Berhenti

:
________________________________________________________

F.

SUMBER KEWANGAN
Tandakan

di kotak berkenaan

Biasiswa

Pinjaman Pengajian

Biayaan
Sendiri

G. PENGAKUAN
Saya mengaku semua keterangan di atas adalah benar dan Universiti Utara Malaysia berhak menolak
permohonan ini sekiranya keterangan tersebut didapati palsu dan/atau tidak lengkap.
_______________________
Tarikh
H.

____________________________
Tandatangan Pemohon

UNTUK KEGUNAAN UUM

Tandakan

berkenaan
Permohonan
ini

di kotak
Diterim
a

______________________
Tarikh

Ditola
k
___________________________
Tandatangan
Nama & Cop Rasmi

Catatan :
__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

I. PENGALAMAN KERJA
Pekerjaan/ Jawatan:
Nyatakan pekerjaan/jawatan dahulu hingga sekarang dan sertakan perakuan majikan bagi setiap pekerjaan/jawatan yang dinyatakan.
Sila sertakan lampiran sekiranya ruangan yang disediakan tidak mencukupi. Pengesahan daripada majikan adalah WAJIB.

Gaji

Bil

Pekerjaan/Jawatan

Jumlah tempoh
perkhidmatan :

Tahun

Sebula
n
(RM)

Nama dan Alamat

Majikan

Tarikh
Berkhidmat

Kategori
Majikan
(Kerajaan /
Swasta)

Tarikh
Tempoh

Dari

Hingg
a

Perkhidmatan
Tahun Bulan

disahkan

dalam

Pekerjaan /

Sebab
Berhenti

Jawatan

Bulan

Nota:

(Pengalaman kerja yang tidak disertakan dengan perakuan majikan tidak akan diambil kira di dalam tempoh
perkhidmatan)

PENYAMATARAAN GRED STPM (TAHUN 2002 DAN

SEBELUMNYA) DENGAN GRED STPM BARU
(TAHUN 2003 KE ATAS)

GRED STPM SEDIA ADA

GRED MATA PELAJARAN

GRED STPM
BARU
GRED MATA
PELAJARAN

NGMP

4.00

A-

3.67

B+

3.33

3.00

B-

2.67

C+

2.33

2.00

C-

1.67

D+

1.33

1.00

0.00

D
E
R
F

SENARAI SEMAK
PERMOHONAN KE PROGRAM PENDIDIKAN LUAR
KAMPUS (PJJ) KEMASUKAN SEMESTER
____________ SESI _________
Universiti Utara Malaysia (UUM) mengucapkan terima kasih kepada saudara/i yang
berminat memasuki UUM untuk mengikuti Program Pendidikan Luar Kampus (PJJ)
bagi Semester __________ Sesi
__________.
PERHATIAN:

TARIKH TUTUP PERMOHONAN : RUJUK IKLAN DI AKHBAR

SEBELUM MENGEMUKAKAN PERMOHONAN, SILA PASTIKAN SEMUA
KEPERLUAN DAN DOKUMEN YANG DIKEHENDAKI ADALAH LENGKAP
SEPERTI BERIKUT:1. Yuran proses sebanyak RM100.00
(Pembayaran boleh dibuat di mana-mana cawangan Bank Islam
Malaysia Berhad menggunakan SLIP BILL PAYMENT (PAYEE
CODE: 340) atau wang pos atas nama BENDAHARI UNIVERSITI
UTARA MALAYSIA).
2. Dua keping gambar berukuran passport yang TERKINI
3. Satu salinan kad pengenalan
4. Satu salinan keputusan SPM yang disahkan
5. Satu salinan keputusan STPM yang disahkan (jika ada)
6. Satu salinan Diploma dan Transkrip yang
disahkan (jika ada) 7. Satu salinan sijil akademik
lain yang disahkan (jika ada)
8. Surat asal kelulusan/perakuan/pengesahan/pelepasan daripada
majikan atau pihak berkuasa berkenaan bagi mereka yang
mempunyai pengalaman kerja untuk mengikuti program ini.
(Wajib)

9. Surat Pengesahan biasiswa/hadiah latihan/pinjaman pengajian (jika ada)

* Kegagalan mematuhi perkara (1)-(9) akan menyebabkan borang
permohonan tidak lengkap dan ia tidak akan dapat dipertimbangkan.

KAD
JAWAPAN

Kad Jawapan
(Untuk Diisi Oleh
Pemohon)

Lekatkan
Pusat Pendidikan Profesional dan Lanjutan (PACE)
Universiti Utara Malaysia
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________
Poskod :
(Sila Tuliskan Nama Dan Alamat Sendiri)

Nota : Borang permohonan kemasukan anda telah diterima dan masih di dalam proses.
Pemohon berjaya akan dimaklumkan melalui laman web http://www.pace.uum.edu.my

Setem
80 sen