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1. GNERO
Femenino ______
Masculino ______
2. EDAD
11______
12 ______
13______
14______
15______
ESTADO NUTRICIONAL
3. CONSUME 2 PORCIONES DE CARNES, POLLO, PESCADO SEMANALMENTE
a) Siempre ______
b) Casi siempre ______
c) A veces ______
d) Nunca ______
4. CONSUME 2 PORCIONES DE LCTEOS: LECHE, YOGURT, QUESO Y
MANTEQUILLA DIARIAMENTE
a) Siempre ______
b) Casi siempre ______
c) A veces ______
d) Nunca ______
5. CONSUME 2 A 3 PORCIONES DE VEGETALES DIARIAMENTE a) Siempre ( )1
b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
8. CONSUME DE 2 A 4 PORCIONES DE FRUTAS DIARIAMENTE a) Siempre ( )1 b)
Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
9. CONSUME 5 A 7 PORCIONES DE CEREALES DIARIAMENTE a) Siempre ( )1 b)
Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4