a

r
/bangsa
ma
at
rjaan
idikan
an MRS

I. PENGKAJIAN
I.

Identitas
: Ny. H (Perempuan) Tgl. MRS : 7 Nopember 2001
: 31 thn.
Jam : 13.55 Wib.
: Jawa/Indonesia
Diangnosa: ARDS + Sepsis
: Islam
: Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.
: Swasta
: SMA
: Sesak napas dan demam

II. Nursing history

Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien demam tinggi
terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat diinterna wanita sesak
napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien menggunakan alat bantu napas
ventilator mekanik (respirator).
III. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower kateter,
NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg
2. Tanda tanda vital
Suhu : 388 0 C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 26
x/menit, pernapasan cheyne stoke dan GCS :
4 X 5 (X= ETT)
3. Body system
3.1 Pernapasan (B1)
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum kental,
pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua lapang paru.
Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan respirator: ModeBiggler BIPAP
8, F1O2 40 %, P125,P26,T1 1
3.2 Kardiovasukuler (B2)
Klien menggigil, suhu: 388 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)
3.3 Persarafan (B3)
Klien CM GCS : 4 X 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT respirator).
Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
3.4 Perkemihan Eliminasi uri (B4)
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
3.5 Pencernaan Eliminasi alvi (B5)
Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah 2 hari
3.6 Tulang otot integument (B6)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor cukup,
warna kulit pucat,berkeringat dingin.
3.7 Sistem endokrin

Keringat dingin,
3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis & memberikan isyarat
menggunakan tangan serta gerak bibir).
1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya
pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg
terpasang .
3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat berkumpul
kembali dengan ketiga anaknya.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan
tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu selalu
disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
- Keuangan: JPS.
- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.

IV. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)
Hb : 10,2 g/dl
Diff :
3
Leukosit : 5,4 x 10 /UL
Eos
:Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL
Baso
:Trombosit : 251 X 103/UL
Stab
:7
PCV : 31,1 %
Seg
: 77
MCV : 88,6 pg
Lym
: 16
MCH : 29,1 g/dl
Mono
:MCHC : 32,8
Albumin : 2,4 g/dl
Tgl. 11 Nopember 2001
Bilirubin direk : 1,26 mg/dl
Bilirubin Total : 2,02 mg/dl
SGOT : 136 U/L
SGPT : 68 U/L
Fosfatase Alkali : 887 U/L
Albumin : 1,95 g/dl
Analisa gas darah,tgl.11 Nopember 2001
pH : 7,419
HCO3 : 17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg
BE
: - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat. : 88,4 %
ctCO2 : 18,5 mmol/L
USG Abdomen,tgl.7 Nopember 2001
Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan obstruksi
extra hepatal.
Foto Thorax AP : tgl. 4 Nopember 2001
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
DD/KP.
1. Terapi
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr
Jayacin inj.2 x 200 mg.
Gastridin inj. 3 X 1 amp
Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Bicombion 1 x 1 amp/IM
Xylomidon 4 x 2 cc/IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam
Oral hygiene
Mika/miki
Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir
Respirator Biggler :
- Resp.Mode : BIPAP 8
- P1 25 ; P2 6
- Insp. MV/TV :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %
Mahasiswa,

Subhan

NIM. 010030170B

S :Klien tampak
gelisah.sesak napas
O:RR=26 x/mnt
Sekret banyak &
kental,retraksi dada,napas dangkal,
ronchi (+),ETT terpasang serta repira tor
mode Biggler BIPAP
8 F1O2 45 % P 25 P2 6
Ti 1

ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
MASALAH
PENYEBAB MASALAH
ARDS
Bersihan jalan

napas tdk efektif

Terpasang ETT +
Respirator + Proses
penyakit

Peningkatan jumlah &

viskositas sekret/sputum
paru

Bersihan jalan napas tdk

efektif

sesak napas

S:Klien gelisah,pu-cat
& berkeringat dingin
O:RR=26 x/mnt,
Nadi=114 x/mnt,
retraksi dada, pernapasan dibantu
Respirator,foto Thorax
AP = Oede-ma
paru,BGA:
pH:7,419
HCO3:17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg
BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat. : 88,4 %
ctCO2: 18,5 mmol/L

ARDS

Akumulasi protein &

cairan dlm interstisial/area
alveolar,Hipoventilasi
alveolar

Atelektasis

Pengembangan paru
terganggu + ventilasi dan
perfusi paru terganggu

Gangguan pertukaran gas

Sesak napas

Gangguan
pertukaran gas

ARDS

Sepsis

Peningkatan kebutuhan
metabolik & gangguan
kemampuan mencerna

gangguan nutrisi
ARDS

Gangguan
Nutrisi: kurang
dari kebutuhan

DATA

S: O:Albumin= 1,9 g/dl

diare sudah 2 hari
BB=45 kg,TB= 152
cm. Suhu=388 oc.

S: O:ETT terpasang,

Kerusakan
komunikasi

TANDA
TANGAN

respirator terpasang,klien tampak

diam.
S:Klien menjelas kan
lewat tulisan & isyarat
anaknya ada 3 org
masih kecil-kecil,ia
takut men-dengar
bunyi mesin respirator
serta suasana ruangan
ICU
O:Nadi=114 x/mnt,
RR=26 x/mnt,keringat dingin,serta sulit
tidur.

Terpasang ETT +
Respirator(Hambatan fisik)

Ketidak mampuan u/ bicara

ARDS

Ancaman kematian,
Ketergantungan pd
dukungan respirator &
perubahan kesehatan serta
peran sebagai ibu

Cemas/takut

verbal

Cemas

Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di
permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan
gangguan mencerna.
4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT &
respirator).
5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut
mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang
dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL &
N0

DIAGNOSA KEPERAWATAN &

HASIL YG DIHARAPKAN

RENCANA TINDAKAN

RASI

Tidak efektifnya bersihan jalan

1. Kaji kepatenan jalan napas
Obstru
nafas berhubungan dengan hi2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam
akum
langnya fungsi jalan nafas, pe3. Lakukan suction tiap 3 jam
muko
ningkatan sekret pulmonal, peni- Jelaskan pada klien ttg tujuan tindak penghisapan
bronk
ngkatan resistensi jalan nafas.
Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum dilakukan U/ mel
penghisapan,minimal 4 - 5 x pernapasan
paru d
Tujuan :
Meningkatkan dan mempertahan Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung tangan
Tindak
kan keefektifan jalan napas sela- ma steril & kateter penghisap steril.
secara
pemasangan ventilator.
Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan tdk
U/ mel
menghisap lama penghisapan 15 detik
sekret
Kriteria hasil :
Bunyi napas terdengar bersih
Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 120
Deteks
Ronchi tdk terdengar
mmHg
Memb
ETT bebas sumbatan
Lakukan Oksigenasi lagi sebelum mela-kukan
paru.
penghisapan berikutnya.
Menge
Lakukan sampai suara napas bersih
Mence
4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk selama
penghisapan.
5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan
6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 37,8
0
c).
7. Berikan obat mukolitik sesuai program
8. Monitor status hidarasi klien
12/11/01 Gangguan pertukaran gas ber1. Cek analisa gas darah bila dilakukan perubahan
Evalua
2
hubungan dengan alveolar hiposetting ventilator.
ventil
ventilasi, penumpukan cairan di
2. Kaji status pernapasan,catat peningkatan res- pirasi Takipn
permukaan alveoli.
atau perubahan pola napas
komp
penin
Tujuan :
Pertukaran gas kembali normal
Sekres
selama dan sesudah pemasangan 3. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi
udara
ventilator.
Deteks
4. Monitor tanda & gejala hipoksia
Menyi
Kriteria hasil :
Hasil analisa gas darah normal :
meng
PH(7,35 7,45),PO2( 80 100
5. Berikan istirahat yang cukup.
U/ men
mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2
penya
- +2),tdk cyanosis.
6. Berikan obat-obatan sesuai program medis:
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV
Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV
Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif
Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM.
Bisolvon 3 x 1 tab/PO
13/11/01
1

12/11/01
3

Gangguan Nutrisi kurang dari

1.
kebutuhan berhubungan dengan
Peningkatan metabolik dan
gangguan mencerna.
2.
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24
jam
3.
Kriteria hasil :
Menunjukkan peningkatan BB,nilai
Lab. Albumin Normal (3,5 4,2
g/dl).
4.

5.
6.

Xyllomidon 4 x 2 cc/IM
Evaluasi kemampuan penyerapan terhadap sonde yg Untuk
diberikan
lambu
Menin
Berikan diit sonde 8 x 200 cc (susu + extra telur 3 x
memu
1 butir) & catat disatatus
Kehila
10 %
Timbang BB sesuai indikasi
ttg ka
glikog
ventil
Fungsi
makan
Kaji fungsi GI, seperti : Perubahan lingkar
klien
abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi atau adanya
berisi
perdarahan.
abdoileus &
U/ men
kemb
Memb
Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV
dukun
at/per
Awasi hasil pemeriksaan Lab.lainnya spt :
Serum,tranferin,BUN/Kreatinin & glukosa.

TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
13/11/01

JAM
08.00

s/d

09.30
09.45
10.00
10.35
11.00
11.20
11.45
12.10
12.20
13.25
13.45
14/11/01

14.00

s/d

15.45
16.20
16.45
17.00
17.25
18.35
19.10
20.45
15/11/01

08.00
s/d

09.25
10.25
10.35
10.55

TINDAKAN
Fisioterapi napas, batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Bicombion 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
Melakukan oral hygiene
Melakukan mobilisasi mika/miki
Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam
Membantu melakukan setting pada ventilator
Melakukan fisioterpai napas & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab
Membantu klien BAB
Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus
Memonitor produk urine tiap jam
Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt
T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran comp
Produksi urine/7 jam= 640 cc.
Fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV
Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
Melakukan mobilisasi mika/miki
Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien
Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.
Memonitor humidifier =370c
Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 ta
Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuha
petugas.
Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat ke
T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran comp
mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.
Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab
Melakukan oral hygiene
Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 m
Mobilisasi mika/miki
Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.)
Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam
Mengkaji keadaan diare klien (+)
Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p).

11.15
11.45
12.00
12.40
13.45
16/11/01

08.00
s/d
09.45
10.00
10.45
11.00
11.25
11.30

Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur

Memonitor humidifier= 37,10c
Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa
(Tgl.12/11/01)
Biakan dahak
: tidak ada perkembangan bakteri g
T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,50c kesadaran compos
urine/7 jam=760 cc
Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab,diatab 1 tab
Melakukan oral hygiene
Mobilisasi mika/miki
Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Jayacin 200 mg/drif dlm 1 jam
Memonitor kesadaran & produksi urine tiap jam
Memberikan Neurobat 1 amp dlm KAEN MG 3
Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab
T=100/68 mmHg,Nadi=102 x/mnt,RR= 18 x/mnt,Suhu= 37,20c,kesadaran comp
mentis,produksi urine/4 jam = 460 cc

EVALUASI
TGL
16/11/01

16/11/01

16/11/01

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

S: Klien masih merasa sesak napas
berhubungan dengan hilangnya fungsi O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,r
jalan nafas, peningkatan sekret
x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+).
pulmonal, peningkatan resistensi jalan
A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belu
nafas.
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
Gangguan pertukaran gas berhubung an S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin
dengan alveolar hipoventilasi,
O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pern
penumpukan cairan di permukaan
BGA(Masih TGl.11/11/01):
alveoli.
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg
: 52,6 mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/
A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas m
dibantu dng ventilator
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
Gangguan Nutrisi kurang dari
S: kebutuhan berhubungan dengan
O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 15
Peningkatan metabolik dan gangguan
A:Masalah tertasi sebagian
mencerna.