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MARBN LIBROS
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fotocopiares un delito (Art. 270 C.P.)
Son muchos los delitos de distinta naturaleza que se cometen diariamente en nuestra sociedad y que quedan impunes, pero ello no legitima a sus autores, que son delincuentes en
cualquier caso.
En el supuesto de realizar estos actos de piratera, el elevado nivel de formacin del destinatario de un libro mdico es, en todo caso, un agravante, pues no puede alegar ignorancia
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CDIGO PENAL DELOS DELITOS RELATIVOS A LA PROPIEDAD INTELECTUAL
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tipificado en el artculo 274 C.P. que protege el derecho de propiedad industrial.
RADIOLOGA
AUTORES
Direccin editorial
BORJA RUIZ MATEOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (2)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
EDUARDO FRANCO DEZ (10)
Autores
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Autores
Pg. 3
NDICE
TEMA 1
1 .1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
TEMA 2
2.1.
2.2.
2.3.
TEMA 3
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
TEMA4
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
TEMA 5
5.1.
5.2.
RADIOLOGA
DE TRAX
Introduccin
Fundamentos de la exploracin
Comprobacin de la correccin tcnica de la radiografa
Sistemtica de interpretacin
Signos de radiologa torcica
TC
Resonancia Magntica Nuclear (RM)
Manifestaciones de enfermedades
RADIOLOGA DE ABDOMEN
29
29
44
46
7
9
9
12
15
18
18
NEURORRADIOLOGA
70
Enfermedades neurovasculares
Traumatismos craneoenceflicos
Neoplasias
Enfermedades desmielinizantes
Trastornos degenerativos
Hidrocefalia
Infecciosas
Patologa raquimedular
70
74
75
79
80
80
82
83
(TCE)
RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA
86
Introduccin
Traumatologa
Evaluacin radiolgica por regiones en traumatologa
Ortopedia infantil...........
.
Ortopedia del adulto
Lesiones de partes blandas
Patologa del raquis
Ortopedia peditrica
86
86
86
96
97
98
99
99
Patologa tumoral
100
RADIOLOGA GINECOLGICA
103
Radiologa de la mama
Ecografa qmecolqica
103
106
CASOS CLNICOS
111
ndice
Pg.5
RADIOLOGA
RADIOLOGA DE TRAX
1.1. Introduccin
Pese a la aparicin de nuevas tcnicas ms sofisticadas y
de mayor resolucin, la radiografa de trax sigue siendo la
prueba de imagen ms solicitada desde urgencias. De hecho,
est indicada en todo paciente con sntomas torcicos en el
contexto de urgencias. Por ello, todo mdico debe saber inter
pretarla, en base a un conocimiento bsico de la anatoma y
las alteraciones ms comunes.
Como toda prueba complementaria, la radiografa de trax
debe ser valorada en el contexto del paciente, y sus hallazgos
complementan y no sustituyen a una adecuada historia clnica.
Para poder obtener toda la informacin de una placa de trax
hay que compararla con radiografas anteriores porque ayuda
a detectar nuevas lesiones y a evaluar cambios en lesiones
preexistentes.
Lateral
Es la otra proyeccin de rutina. Permite ver imgenes en el
mediastino medio y posterior que la PA no ve. Por conven
cin, suele ser lateral izquierda, es decir, con el lado izquierdo
apoyado en la pelcula y los rayos entrando por la derecha.
Esto hace que una estructura del lado derecho se vea apa
rentemente ms grande que una del mismo tamao en el
izquierdo. Adems el diafragma derecho se ve ms elevado
que el izquierdo.
Anteroposterior o AP
En este caso los rayos atraviesan a nuestro paciente de delante
hacia atrs. En general se reserva para los casos en que no
se puede hacer una proyeccin PA, fundamentalmente para
pacientes encamados e inmovilizados, para lo que adems se
usan aparatos porttiles, de menor calidad. Por la propia tcni
ca debes tener en cuenta dos hechos:
Como el corazn est ms lejos de la placa que en una
proyeccin PA, este aparece falsamente agrandado, aproxi
madamente un 25%.
Si el paciente est encamado y no hace una inspiracin
completa, el pulmn tendr menos aire y aparecer ms
denso de lo habitual, marcndose ms la trama vascular.
Proyecciones
La proyeccin es la relacin entre la direccin de los rayos y el
cuerpo que atraviesan. Imagina que el lugar donde situamos
la pelcula son nuestros ojos, y que el origen de los rayos es el
foco de luz que hace que el paciente se transparente. Como si
de sombras proyectadas se tratasen, las estructuras ms lejanas
a la placa (y ms cerca del foco de luz) aparecen proporcio
nalmente magnificadas y menos ntidas. Las estructuras ms
cercanas a la pelcula sufren el fenmeno contrario, aparecen
disminuidas pero ms ntidas. Aunque normalmente no repara
mos. en este fenmeno, tiene ciertas implicaciones sobre todo
en las proyecciones que no estamos habituados a ver.
Posteroanterior o PA
Es la proyeccin ms utilizada.
Para realizarla se coloca al
paciente con el pecho pegado al chasis (donde va la pelcula)
y los rayos atraviesan su cuerpo de su parte posterior a su
parte anterior. Convencionalmente se realiza en bipedestacin,
en inspiracin profunda y a larga distancia para minimizar la
magnificacin.
Radiologa de trax
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Manual AMIR
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Oblicuas y proyecciones especiales
Las rotaciones respecto a las proyecciones habituales hacen
que las estructuras anatmicas se desplacen y aparezcan con
una superposicin distinta. Las placas oblicuas, aunque son
ms difciles de interpretar, son muy tiles individualmente,
pues ayudan a eliminar superposiciones y delimitar localiza
cin. Por ejemplo, si en una proyeccin PA no distinguimos si
una masa est en el parnquima pulmonar o en la pared tor
cica, es adecuado pedir una placa oblicua para salir de dudas.
La proyeccin lordtica es adecuada para valorar
pulmonares, el lbulo medio y la lngula.
los vrtices
RX en inspiracin I espiracin
Recuerda...
Por tanto, i OJO! Es un error frecuente diagnosticar de insuficien
cia cardiaca a un paciente por culpa de una radiografa AP, ya
que los hallazgos son similares. Presta atencin a la proyeccin
sobre todo si te hablan de un paciente encamado.
en inspiracin profun
mayor cantidad de aire
En una placa correcta
1 O costillas por su parte
Recuerda...
Si auscultas una sibilancia unilateral, pide una placa en espiracin
para descartar atrapamiento areo.
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Radiologa de trax
Radiologa
Densidades
La imagen de una estructura del cuerpo se forma dependiendo
de su densidad radiogrfica. Es decir, de su poder de absorcin
o dispersin de los rayos X que lo atraviesan.
Aunque en realidad es un continuo entre el blanco y el negro,
se reconocen cuatro densidades bsicas en la radiografa con
vencional:
Calcio/ Metal: correspondiente a la cortical de los huesos y
contrastes artificiales como el bario.
Grasa: rodeando a la musculatura del trax.
Tejidos blandos/ Agua: como la silueta cardiaca.
Aire: parnquima pulmonar.
Para poder visualizar los lmites de una estructura su densidad
no sirve por s sola, sino que adems debe contrastar con
estructuras adyacentes de diferente opacidad. Por ejemplo, no
podemos diferenciar el hgado del diafragma, al tener densi
dad similar.
Figura 4. Comprobar la correccin tcnica. Debes fijarte que est bien rotada,
por la posicin de trquea, clavculas y apfisis espinosas. y bien penetrada
(aprecia los cuerpos vertebrales). Cuenta los arcos costales anteriores (a la
izquierda de la imagen) o posteriores (a la derecha de la imagen).
Abdomen superior
Pared Torcica (tejidos blandos y huesos)
Mediastino
Pulmn unilateral
Pulmn bilateral
Regla mnemotcnica
Alguien Tiene Mocos Por Pulmona?
Abdomen superior
Empieza buscando la silueta diafragmtica: debe verse como
una sombra lineal de convexidad superior. Verifica que la altura
del diafragma es la correcta. Para ello. recuerda que, debido al
peso del corazn, el hemidiafragma
izquierdo es algo ms bajo
que el derecho. Los senos costofrnicos deben mostrarse como
dos ngulos muy agudos y completamente libres.
Radiologa de trax
Pg.9
Manual AMIR
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Trax
Despus de estudiar el abdomen pasamos al estudio de las par
tes blandas y los huesos. Para no pasar por alto ningn detalle
fundamental trata de seguir un orden. Comienza por la base
derecha de la pared torcica observando sucesivamente las
partes blandas (msculos, mamas, axilas, fosas supraclavicula
res y cuello) y la porcin del esqueleto visible (costillas, colum
na, esternn, escpulas, hmeros y clavculas). Termina, en
orden inverso, descendiendo por el lado izquierdo. No olvides
que la parte posterior de las costillas tiende a ser horizontal,
mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde
lateral hacia medial.
---
Hemidiafragmas
Mediastino
En una placa convenci_onal, el mediastino ocupa una posicin
media en el trax. Una exploracin ordenada del mismo es
complicada porque existen muchas estructuras superpuestas.
Conviene revisar brevemente su anatoma para poder entender
mejor la imagen radiolgica.
Anatoma
El mediastino es el espacio comprendido entre los dos cam
pos pulmonares, por detrs del esternn y por delante de la
columna vertebral. Basndose en la radiografa lateral de trax,
se divide en anterior, medio y posterior en funcin de dos
lneas imaginarias. Anterior y medio estn separados por una
lnea imaginaria que va desde el borde anterior de la trquea
al borde posterior del corazn. El medio y el posterior estn
separados por una lnea que va 1 cm por detrs de los bordes
anteriores de los cuerpos vertebrales.
Recuerda la localizacin de algunas de las estructuras
importantes del mediastino:
Pg. 10
Radiologa de trax
ms
NDICE CARDIOTORCICO
El ndice cardiotorcico (ICT) es la relacin que existe entre el
dimetro transverso del corazn y el dimetro transverso del
trax. Para calcularlo mide la anchura horizontal del corazn y
divdela entre el dimetro interno ms ancho del trax. Un ndi
ce cardiotorcico normal debe ser inferior a 0,5.
Tabla 2. indice cardiotorcico.
Recuerda ...
Estas mediciones no son fiables en la proyeccin AP
debido a la magnificacin del corazn.
Radiologa
Parnquima pulmonar
La mayora de las radiografas se solicitan para valorar el parn
quima pulmonar. Para minimizar el nmero de lesiones inad
vertidas conviene estudiar primero un pulmn, luego el otro
y finalmente
comparar los hallazgos encontrados en ambos
casos. El pulmn derecho queda dividido en tres lbulos (supe
rior, medio e inferior) por las cisuras mayor y menor. El pulmn
izquierdo es ms pequeo que el derecho por la presencia
del corazn en este hemitrax: se divide en lbulo superior e
inferior por una nica cisura (llamada cisura mayor). La lngula,
aunque funcionalmente pueda considerarse como aparte, ana
tmicamente forma parte del lbulo superior izquierdo.
La pleura normal no se ve en la radiografa de trax simple.
nicamente se dibuja a nivel de las cisuras que separan los
lbulos pulmonares. Mientras que la cisura mayor slo se ve
en la radiografa lateral, la cisura menor suele verse en las dos
proyecciones.
Por ltimo, fjate en los tubos y sondas que pueda tener colo
cado el paciente asegurndote de que estn bien colocados y
no necesitan ser retirados.
el pulmn
Radiologa de trax
Pg. 11
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pequeo para la resolucin de la radiografa.
Los alveolos: son sacos llenos de aire que se agrupan para
formar acinos. Varios acinos forman un lobulillo pulmonar.
Son radiotransparentes y no se ven en la radiografa.
Los dos patrones radiolgicos
bsicos son:
- Patrn intersticial
: traduce la afectacin
selectiva del
intersticio pulmonar que aumenta de espesor y se hace ms
visible. Los alveolos, llenos de aire, y el pulmn sigue apare
ciendo bien aireado. El aspecto bsico un pulmn aireado
pero con demasiada trama.
- Patrn alveolar: cuando por alguna razn los alveolos se
ocupan por lquido o tejido (sangre, edema, moco, tumor ... )
los pulmones dejan de estar aireados y aparecen blancos de
forma homognea. Ahora el intersticio se hace menos visible
porque tiene la misma densidad que los alveolos. Puede
aparecer signo del broncograma areo, al contrastar el aire
intrabronquial con el lquido alveolar
por
Recuerda...
Hay cuatro densidades radiolgicas bsicas:
aire, grasa, agua y calcio.
Pg.1Z
Radiologa de trax
Radiologa
dad aproximada, no son diferenciables
silueta cardiomediastnica.
entre s, y definen la
Figura 13. Signo de la silueta en placa de trax PA. Neumona del lbulo infe
rior izquierdo. la consolidacin del lbulo inferior izquierdo borra el contorno
del hemidiafragma izquierdo.
Figura 15. Consolidacin del lbulo medio derecho en la que se aprecia el signo
del broncograma areo.
Radiologa de trax
Pg. 13
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superior derecho.
Hiperinsuflacin
Signo de la embarazada
Cuando una masa o ndulo pulmonar es muy perifrico, hay
que diferenciarlo de una lesin extrapulmonar. Nos fijaremos
en el ngulo que forma la lesin con la pared torcica: si es
obtuso, orienta hacia masa extrapulmonar, mientras que si es
agudo probablemente est dentro del parnquima pulmonar.
Pg.14
Radiologa de trax
Radiologa
(todos los TC instalados desde los aos 90, que tienen un solo
detector con movimiento helicoidal continuo de la camilla) y
los actuales multicorte o multidetector (tambin con tecnologa
helicoidal pero adquiriendo varios cortes en un solo giro). La
radiacin recibida en el detector se reconstruye por ordenador
en una imagen bidimensional. A partir de dichas imgenes se
pueden obtener posteriores reconstrucciones:
Axial: el ms usado en torcica y abdominal. Por convencin
se presenta el lado derecho del paciente a la izquierda y su
espalda hacia inferior (el corte equivale a mirar al paciente
desde los pies de la cama).
Sagital: muy utilizado para valorar patologa espinal.
Coronal: ayuda tambin a valorar lesiones en vrtices pul
monares, diafragmas ...
Oblicuas: segn la lesin que queramos valorar.
1.6. TC
de
A diferencia
la radiografa simple, las tcnicas de obtencin
de cortes, como la tomografa computarizada (TC) y la reso
nancia magntica (RM), eliminan la superposicin de estruc
turas y permiten estudiar con ms detalle ciertas alteraciones.
Actualmente la tecnologa de TC multidetector permite realizar
reconstrucciones tridimensionales de estructuras anatmicas,
y son ya una alternativa a tcnicas intervencionistas como la
coronariografa o la colonoscopia.
Desde su aparicin la tomografa ha ido progresando y vol
ms accesible, aumentando
sus indicaciones.
Sin
embargo, no sustituyen a la radiografa simple por el mayor
requerimiento tcnico y de tiempo que suponen, y sobre todo
por precisar dosis muy superiores de radiacin (entre 50 y 500
veces segn la tcnica).
vindose
PACIENTE AGUDO
PACIENTE NO AGUDO
TEP
Traumatismo torcico
Sndrome artico agudo
Complicaciones PostOx
Figura 19. Imagen del corazn obtenida por TC usando contraste yodado hidro
soluble. Proyecciones sagital (izda. arriba), axial (izda. abajo) y coronal (dcha.).
Con cortes en los tres ejes puedes hacerte una idea de las
caractersticas de una estructura anatmica o patolgica; en
patologa pulmonar suele ser suficiente con los cortes axiales.
Con programas ms potentes pueden hacerse reconstruccio
nes tridimensionales, muy tiles para la valoracin de patologa
vascular. En el trax pueden ser tiles para valorar TEP, va
bronquial, coronarias, malformaciones vasculares ... Su prin
cipal limitacin es la disponibilidad y el tiempo que consume
obtenerlas, por lo que sus indicaciones no estn an bien
definidas.
Cortes
Las imgenes en cortes se obtienen al hacer incidir rayos desde
muchos ngulos sobre el cuerpo Segn la configuracin de
los detectores y del tubo de rayos X hay TC axiales (ya en
desuso, con movimiento secuencial de la camilla), helicoidales
Radiologa de trax
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Densidades, ventanas
contraste
Recuerda...
Si se usa una ventana inadecuada, es fcil subestimar el tamao y
la forma de un ndulo pulmonar o adenopata. Este hecho afecta
proporcionalmente mucho ms a estructuras ms pequeas que a
aquellas ms grandes.
Contraste
A pesar de usar ventana mediastnica, las estructuras medias
tnicas, el corazn y los vasos siguen estando en un rango de
densidad muy estrecho (entre 40 y 40 UH; agua) que hacen
difcil su distincin. Para solventar este hecho, se usan los
contrastes yodados intravenosos: lquidos radiopacos inyecta
bles que dan densidad metal (blanca) a los vasos y cavidades
cardiacas.
A la hora de interpretar una TC no dejes de fijarte en si lleva
o no contraste. Recuerda tambin que los contrastes yodados
deben intentar evitarse en pacientes en insuficiencia renal.
Finalmente, ten en cuenta que los movimientos del paciente, y
los cuerpos metlicos (como balas alojadas o clips quirrgicos)
producen artefactos e imgenes aberrantes en la TC. No te
dejes sorprender por estos hechos y revisa la historia clnica.
Pg. 16
Radiologa de trax
Radiologa
Anatoma: localizacin de lbulos
Cortes representativos
Figura 23. Corte sagital a nivel del pulmn derecho. En l se aprecian tanto la
cisura mayor como la menor.
Radiologa de trax
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Pg. 18
Radiologa de trax
pueden
Variantes de la normalidad
Lbulo de la cigos
El lbulo de la cigos es una variante anatmica del pulmn
que afecta a un 1 % de la poblacin. Clnicamente
ha sido
aceptado como una variante de la normalidad que puede
simular una enfermedad pulmonar. Por lo tanto, conocer su
situacin y su anatoma es importante para diferenciarlo
de
otras entidades patolgicas.
Durante el desarrollo fetal, la vena cigos se sita en el vrtice
superior del pulmn derecho. Desde all migra hacia la parte
entre s y perpendiculares
a la pleura costal, localizados fun
damentalmente en senos costofrnicos, que corresponden al
engrosamiento de los septos interlobulillares.
En el fallo cardiaco severo la capacidad de almacenamiento
de lquido del intersticio se satura y comienzan a encharcarse
los alveolos. El aspecto radiolgico del edema alveolar mues
tra consolidaciones alveolares bilaterales y perihiliares con la
clsica morfologa en alas de mariposa. Tambin puede apa
recer un derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho).
Recuerda que la insuficiencia cardiaca es la causa ms frecuen
te de derrame pleural en nuestro medio, y que el derrame
pleural es un dato de fallo cardiaco derecho.
Recuerda ...
Placa de trax en la insuficiencia cardiaca:
Cardiomegalia (ICT aumentado)
Redistribucin vascular
Edema intersticial (Lneas B de Kerley)
Edema alveolar
Derrame pleural
Costilla cervical
Malformacin del desarrollo en la que nace una costilla de la
ltima vrtebra cervical.
En la radiografa simple puede tener el aspecto de una peque
a asta.
Radiologa de trax
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11. Derrame pericrdico
El aumento global de la silueta cardiaca en ausencia de signos
de congestin, con los pulmones claros, se debe probablemente
a derrame pericrdico. Si es muy importante condiciona la tpica
imagen en cantimplora, muy sugestiva del diagnstico.
Aunque la radiografa simple de trax puede resultar til para
el diagnstico de derrame, la ecocardiografa, la TC y la RM lo
objetivan con mayor precisin. El taponamiento se define clni
camente y por el colapso del ventrculo derecho en la distole
en el ecocardiograma, no por la cuanta del derrame.
Pg.20
Radiologa de trax
Radiologa
11. Adenopatas
Los ganglios linfticos del mediastino pueden encontrarse
tanto en el compartimento anterior, como en el medio o el
posterior.
Recuerda...
La ecografa transesofgica es la prueba ms sensible
para detectar la diseccin.
Radiologa de trax
Pg.21
Manual AMIR
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Recuerda ...
Piensa en un sndrome de Kartagener si descubres dextrocardia
ms bronquiectasias generalizadas.
Recuerda ...
Figura 32b. Elongacin artica.
Pg.22
Radiologa de trax
Radiologa
podemos apreciar:
Recuerda...
Ante una prdida de volumen no justificada o progresiva signifi
cativa lo primero que debes descartar es una neoplasia bronquial.
Ms del 95% de atelectasias que afectan al lbulo superior en
adultos se asocian a malignidad.
Absceso pulmonar
Se aprecian como lesiones cavitadas en el seno de una conso
lidacin, pudiendo ser nicas (sobre todo los abscesos prima
rios) o mltiples (orienta a diseminacin
hematgena, mbolos
spticos). Pueden tener un nivel hidroareo en su interior. Es
tpico de las lesiones intrapulmonares que el nivel hidroareo
sea similar en proyecciones PA y lateral, y sin embargo en la
pleura (empiema, hidroneumotrax ... ) es muy distinto el nivel
en cada proyeccin.
La radiografa puede ser normal en las primeras 72 h del cua
dro. Son ms frecuentes en segmentos apicales o posteriores,
por lo que siempre debes valorar la radiografa lateral. El tama
o es variable, pero tpicamente es similar en proyecciones PA
y lateral.
La TC es importante para caracterizar la lesin. La pared es
gruesa e irregular (diagnstico diferencial
con neoplasia) y
puede contener burbujas de aire. El absceso no comprime el
parnquima circundante y no atraviesa cisuras. Es importante
cerciorarse de que no comunica con el rbol bronquial (fstula
broncopulmonar).
6b)
Infiltrados
l. Neumona
Radiologa de trax
Pg.23
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11. Hemorragia pulmonar
Recuerda...
Para localizar la neumona recuerda el signo de la silueta:
Neumona del lbulo.medio borra la silueta cardiaca derecha
Neumona de la lngula borra el borde cardiaco izquierdo.
Neumona del lbulo inferior borra el diafragma.
Pg.24
Radiologa de trax
Radiologa
Tuberculosis
l. Primaria
Hay consolidacin segmentara o lobar (sobre todo en lbulos
inferiores), similar a cualquier otra neumona, pero tpicamente
acompaada de adenopatas hiliares. Puedes encontrar tam
bin derrame pleural unilateral en la fase activa de la infeccin,
sobre todo en adultos jvenes.
Normalmente la neumona primaria resuelve totalmente. Pero
en 1 /3 de los pacientes queda una lesin calcificada residual
(complejo de Ghon), as como alguna adenopata hiliar ipsila
teral calcificada. Ante este hallazgo tambin debes valorar la
actividad bacteriana mediante cultivos.
diseminados
por todo el
11. Postprimaria
Es tpica la distorsin de la arquitectura del pulmn por cica
trizacin y fibrosis, afectando sobre todo a lbulos superiores.
Los hallazgos ms frecuentes son opacidades irregulares, cavi
taciones, tractos fibrosos, engrosamiento pleural sobre todo
en los pices (casquete apical) y retraccin de los hilios. El
derrame y las adenopatas son menos frecuentes.
Radiologa de trax
Pg.25
Manual AMIR
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malignidad real y por tanto nos orienta, pero no es suficiente
base.
Tamao: cuanto ms pequeo sea, ms probable que sea
benigno.
Adenopatas hiliares o mediastnicas: la presencia de adeno
patas NO calcificadas son signo de malignidad.
Neumona crnica
Absceso
Quiste hidatdico
Aspergiloma
Hematoma pul
monar
Infarto pulmonar
Broncocele
Quiste bronco
gnico
Secuestro
Malformacin AV
Atelectasia redonda
Pg.26
Radiologa de trax
Neumoconiosis y silicosis.
Embolias spticas: tpicamente cavitados (contenido
en el interior del ndulo).
Malformaciones arteriovenosas.
areo
y en el desplazamiento
mediastnico:
hacia la lesin en la
neumonectoma y la atelectasia completa; contralateral en el
derrame.
Pulmn blanco
Ante una imagen de un pulmn
mos pensar en tres entidades:
completamente
blanco debe
Radiologa de trax
Pg. 27
Manual AMIR
Es relativamente frecuente encontrar signos de neumomedias
tino como hallazgo incidental, en un paciente asintomtico. En
s misma. su presencia no es muy significativa (puede ser res
ponsable de dolor torcico subesternal), pero es una seal de
alarma por la gravedad de la posible patologa de base: perfo
racin de va area de gran calibre, faringe o esfago. Causas
tpicas de neumomediastino espontneo poco expresivo son el
asma grave, la emesis o la tos prolongada, o la hiperventilacin
sostenida (como en la cetoacidosis diabtica).
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Neumoperitoneo
El neumoperitoneo es fcilmente detectable en la radiografa
de trax, incluso volmenes de aire muy pequeos. En bipe
destacin aparece como una burbuja de aire libre bajo un
hemidiafragma. Se apreciar una media luna de aire entre el
diafragma y el hgado, en el lado derecho, o la burbuja gstrica
en el izquierdo (y por tanto permite ver la pared gstrica en su
borde superior).
Neumotrax
El neumotrax es evidente si se ve la silueta del pulmn colap
sado: al estar desinflado se marca la lnea de la pleura visceral,
separada de la parietal por un espacio areo radiolcido sin
broncograma ni vasos.
Cuidado! no tomes la lnea del borde de la escpula, como la
pleura visceral en un neumotrax.
Recuerda...
El neumoperitoneo indica siempre una urgencia quirrgica (perfo
racin de vscera abdominal), excepto cuando se observa en los 3
das siguientes a una laparotoma, donde puede ser esperable.
Recuerda que la mejor proyeccin para detectar neumoperitoneo
es la PA de trax.
Recuerda...
OJO! El neumotrax a tensin es un diagnstico clnico. y no
radiolgico. Signos clnicos de neumotrax con inestabilidad
hemodinmica son suficientes para intervenir; no se debe esperar
a la radiografa. El hallazgo radiolgico que ms apoya este diag
nstico es el desplazamiento mediastnico (hacia el lado contrario
del neumotrax), junto con aplanamiento diafragmtico y otros
signos de hiperinsuflacin en el lado afecto.
Pg.28
Radiologa de trax
Signo de Westermark
Hallazgo excepcional, propio del TEP. Consiste en la hipercla
ridad focal provocada por la ausencia local de vascularizacin
secundaria a un TEP. No presenta densidad de aire, sino menor
densidad que el parnquima adyacente, sus bordes son mal
definidos y no tiene pared.
Bullas
El enfisema puede mostrar signos de hiperinsuflacion,
con
aumento del espacio claro retroesternal y retrocardiaco en la
placa lateral. Otra cosa son las bullas: cavidades de contenido
areo, con pared fina, de borde bien delimitado, ms frecuen
tes en campos inferiores.
Cavernas
Tpicas de la tuberculosis avanzada. Son cavidades de conte
nido areo y pared gruesa, generalmente rodeadas de tractos
fibrocicatriciales y otros datos de tuberculosis, tpicamente en
campos superiores.
Radiologa
Patologa de la pared costal
Fracturas costales
procesos infecciosos
Recuerda...
Lesiones osteoblsticas:
Metstasis seas de tumores de prstata
Enfermedad de Paget
Lesiones mixtas:
Tumores de mama
RADIOLOGA DE ABDOMEN
2.1. Radiografa simple de abdomen
Introduccin a la radiologa simple de abdomen
La radiografa simple de abdomen es una de las herramientas
ms antiguas y sencillas que tenemos para aclarar el diagns
tico de un paciente con dolor abdominal. Con el desarrollo de
nuevas tcnicas de imagen como la TC, la ecografa o la RM, la
radiologa simple ha perdido parte de la importancia que ante
riormente tena. Sin embargo, an sigue teniendo su validez en
ciertas patologas, como obstruccin intestinal, perforacin de
vscera hueca, y la deteccin de calcificaciones en el caso de
urolitiasis. Adems, la radiografa simple de abdomen tiene la
ventaja de ser barata, sencilla y poco radiante. Por todas estas
razones. la radiografa simple casi siempre debe ser la primera
prueba radiolgica a realizar en los pacientes en los que se
sospeche patologa abdominal.
Densidades
En la radiografa simple de abdomen pueden identificarse
cuatro densidades: calcio (huesos y calcificaciones), agua o
partes blandas (rganos y msculos abdominales), grasa y aire
(generalmente localizado en el interior del tubo digestivo).
Ocasionalmente
puede verse una quinta densidad,
metal,
cuando existen cuerpos extraos.
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin ms utilizada es la radiografa simple de
abdomen, que consiste en una radiografa abdominal ante
roposterior en decbito supino. Esta proyeccin es la que
ms informacin aporta: sin embargo, tiene dos importantes
limitaciones ya que no muestra niveles hidroareos ni permite
reconocer el neumoperitoneo cuando es escaso.
Las proyecciones adicionales ms usadas son:
Radiologa de abdomen
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4
I
\
1
\
\
Lectura sistemtica
Uno de los puntos clave a la hora de interpretar una radio
grafa de abdomen es.la lectura sistemtica, es decir, siempre
en el mismo orden. La lectura sistemtica permite obtener la
mxima informacin de la imagen y evita pasar por alto ningn
detalle. Una adecuada lectura debe incluir cinco apartados:
1.
2.
3.
4.
5.
Huesos.
Contornos de los tejidos blandos.
Calcificaciones y cuerpos extraos.
Lquido libre.
Gas abdominal.
Pg.30
Radiologa de abdomen
zamientos (escoliosis),
lneas de fractura o luxaciones, altera
ciones articulares (sacroiletis) o lesiones seas lticas o blsticas
(tumores seos, metstasis, mieloma).
Radiologa
la existencia de masas (procesos ginecolgicos, hematomas,
adenopatas ... ). Una vejiga llena con un defecto de llenado
en su interior puede sugerir un clculo o un tumor vesical,
aunque estos procesos son generalmente difciles de identifi
car en estudios sin contraste.
Radiologa de abdomen
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Pg.32
Radiologa de abdomen
Radiologa
Otras calcificaciones:
pueden verse ganglios o ligamentos
calcificados, masas ginecolgicas (miomas uterinos). parsitos
(cisticercosis), etc.
Cuerpos extraos: pueden llegar por va oral, rectal o vagi
nal, y tienen mltiples formas y tamaos. Por lo general son
visibles en la placa simple. especialmente los metlicos.
Radiologa de abdomen
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Figura 14. Apendicolito. Es un clculo que ocupa la luz del apndice, normal
mente en fosa ilaca derecha, y puede sugerir apendicitis en el diagnstico de
un dolor abdominal agudo.
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Radiologa de abdomen
Lquido libre
Despus de buscar calcificaciones y cuerpos extraos, buscare
mos signos de lquido libre intraperitoneal. De forma genrica,
un abdomen lleno de lquido es ms radiodenso (ms gris)
de lo normal, mientras que un abdomen con mucho aire es
ms radiotransparente
(ms oscuro), aunque es algo difcil
de identificar sin experiencia. Sin embargo hay una serie de
signos muy indicativos de lquido libre, que dependen de la
cantidad de ste y de su distribucin.
Inicialmente el lquido se
acumula en las zonas ms declives, la pelvis, desplazando las
asas intestinales. Esto hace que la pelvis se vea con densidad
homognea, a diferencia de la imagen normal, muy heterog
nea por la presencia de gas y heces. La ausencia de asas (gas)
en la pelvis sugiere lquido libre.
Figura 17. Ascitis. Cuando hay gran cantidad de lquido, se ve una opacilicacin
difusa del abdomen, se borran los contornos anatmicos, y las lneas de los
flancos aparecen abombadas. Las asas intestinales aparecen desplazadas hacia
el centro por el acmulo de agua en los flancos. Debemos sospechar lquido
libre en el abdomen cuando las asas (el gas) aparezcan desplazadas hacia el
medio. Observa tambin la ausencia de gas en la pelvis.
Gas abdominal
Lo ltimo que observaremos en la placa simple es la distri
bucin de gas (luminograma). Segn su situacin, puede ser
intraluminal (dentro del tubo digestivo), intraparietal (en la
pared intestinal), extraluminal (libre en la cavidad peritoneal),
retroperitoneal, o localizada dentro de los rganos abdomi
nales.
Gas intraparietal: la neumatosis intestinalis es la presencia
de gas en la pared del intestino. En nios es patognomnica
de la enterocolitis necrotizante, mientras que en adultos se
relaciona con la isquemia mesentrica. Ante la duda, puede
confirmarse con una TC con contraste intravenoso.
Figura 18. Masa abdominal. Al contrario que en la ascitis, una masa abdominal
desplaza el gas de las asas hacia los lados. En este caso un teratoma ocupando
la mayor parte del abdomen desplaza las asas a la derecha. La imagen clcica
en la pelvis (flecha 1) result ser un diente del teratoma. Incidentalmente se
observa tambin una imagen clcica en hipocondrio derecho compatible con
litiasis biliar (flechas 2).
Radiologa de abdomen
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Pg.36
Radiologa de abdomen
Radiologa
En el signo del ligamento falciforme el aire libre se localiza
sobre la convexidad heptica, delimitando por ambos lados
este ligamento.
Figura 23. Signo del ligamento falciforme. La presencia de abundante aire libre
a ambos lados de este ligamento delimita una imagen clsica de neumoperi
toneo importante.
Figura 24. leo biliar. Se observa aerobilia (gas dibujando el rbol biliar) (1 );
dilatacin de intestino delgado en pila de monedas (2) con ausencia de gas
distal (3). En este caso el clculo no es radioopaco, pero se presume su locali
zacin dado el stop brusco en el patrn de gas intestinal (4).
Figura 25. Signo de la doble burbuja. Se observa una gran burbuja gstrica
(1) acompaada de una burbuja duodenal (2), con ausencia de gas distal a la
obstruccin.
Radiologa de abdomen
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Figura 28. Patrn en miga de pan. La mezcla de gas con las heces forma un
patrn moteado tpico del intestino grueso, indicando la presencia de restos
fecales.
Obstruccin intestinal
Ante un cuadro de dolor, distensin abdominal, y una radio
grafa simple que muestra diltatacin de asas y/o niveles
hidroareos, nos plantearemos el diagnstico de leo intestinal,
debiendo diferenciar entre leo mecnico y paraltico.
Figura 26. Aire en intestino delgado. Patrn en pila de monedas. Se observa la
dilatacin de asas en filas paralelas, con las vlvulas conniventes atravesando
la luz de lado a lado.
Dilatacin de intestino grueso: a diferencia del intestino
delgado, es habitual la presencia de gas en colon, sigma y
recto. Tambin se visualizan las heces, que suelen presentar
un patrn en miga de pan. La dilatacin de colon se distin
gue del intestino delgado por su distribucin (sigue el reco
rrido ascendente, transverso y descendente, sin formar filas
paralelas) y su forma, delimitada por las haustras, mucho
ms anchas que las vlvulas conniventes y que a veces no
llegan a cruzar transversalmente la luz.
J:::::::::::1:c::::::::::::::1
Obstruccin
I::::'.?.l r::::::::::::::;
Dilatacin proximal
1::::::~~::llf:::::::::::!
Vaciamiento distal
Figura 27. Aire en intestino grueso. Se observa una distribucin de gas ms
grosera y ancha, con pliegues gruesos, distinta a la pila de monedas.
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Radiologa de abdomen
Radiologa
....._____
Los criterios radiolgicos de leo mecnico son:
Dilatacin de asas intestinales proximales a la obstruccin.
Disminucin o ausencia de gas distal a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas.
Recuerda que en la proyeccin anteroposterior en decbito
supino no se visualizan los niveles, siendo necesarias otras
proyecciones.
en base a la mor
., l
2 y 33)
Radiologa de abdomen
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o de sigma.
torsin
afecto
del intestino
se dilata.
burbuja
El sigma
grueso
El vlvulo
que tiende
pierde
de obstruccin
En ellos se produce
sobre
su propio
de sigma se observa
a localizarse
sus haustras
clica es el vlvulo
un estrangulamiento
El segmento
como
hacia el hipocondrio
y forma
del ciego,
eje.
clsica en
forma
hipocondrio
una gran
derecho.
una imagen
en cambio,
hacia
de
por
una gran
izquierdo
Figura 35. Vlvulo de ciego con burbuja central, cuyo eje tiende hacia el hipo
condrio izquierdo. Se observa la ausencia de gas en intestino delgado (vlvula
competente). En la pelvis se visualizan gran nmero imgenes calcificadas que
son flebolitos (flechas).
leo adinmico
El leo adinmico (o paraltico) es la detencin del trnsito
intestinal sin que exista obstruccin mecnica, pues se trata de
un problema funcional. En este caso se observa una dilatacin
difusa de todo el tubo digestivo, incluyendo intestino delgado
y grueso. Los criterios radiolgicos de leo paraltico son:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido, con asas uni
formemente dilatadas tanto en intestino delgado como en
grueso (con presencia de gas distal)
Presencia de niveles hidroareos generalizados en las pro
yecciones en bipedestacin y decbito lateral.
Tiene incontables causas: ciruga abdominal, peritonitis, fr
macos, trastornos hidroelectrolticos, clicos nefrticos, cardio
patas, ...
Obstruccin en IG con
vlvula IC competente
Intestino delgado
y grueso
leo adinmico
Obstruccin en IG con
vlvula IC incompetente
Obstruccin en ID precoz (sin
tiempo de depuracin distal)
Pg.40
Radiologa de abdomen
Radiologa
Mencionar como forma caracterstica el sndrome Ogilvie. Se
trata de un leo adinmico del colon. Se suele dar en pacientes
mayores con alteraciones hidroelectrolticas
y otros procesos
mdicos intercurrentes. Se caracteriza por una dilatacin gene
ralizada de todo el colon sin la existencia de un stop.
Radiologa de abdomen
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un
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Radiologa de abdomen
figura 47. Neoplasia de sigma. La neoplasia infiltra las paredes del sigma y
produce estenosis de su luz. Esta imagen se conoce como corazn de manzana
y puede verse en estenosis por otras causas, como en la enfermedad de Crohn.
Radiologa de abdomen
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Localizacin de una masa segn su morfologa en el estudio con contraste
Es posible conocer la situacin de una lesin del tubo digestivo
segn la angulacin que se forma por la huella en el contraste.
Lesiones intraluminales: producen defectos de replecin
con ngulos superior e inferior agudos. Suelen ser lesiones
benignas, como plipos, aunque tambin podran verse en
un clculo.
Lesiones intramurales: producen defectos de replecin con
ngulos aproximadamente rectos. Pueden ser lesiones benig
nas, con bordes ms lisos y regulares (como el leiomioma); o
malignas, de contornos ms irregulares.
Lesiones extrnsecas o compresivas: producen defectos de
replecin de ngulos obtusos y bordes bien definidos. Suelen
ser masas externas, que por su crecimiento comprimen el
tubo digestivo.
Figura 51. Plipo de colon con doble contraste. Se observan los ngulos agudos
por el crecimiento endoluminal. En los estudios de doble contraste el bario
impregna la pared, dibujando los relieves de la mucosa.
Figura 50. Neoplasia de recto. Se observan los bordes en ngulo recto, como
corresponde a una masa intramural. Los bordes irregulares indican malignidad.
importantes:
Pg.44
Radiologa de abdomen
Radiologa
Figura 53b. Ecografa que muestra dicho fenmeno. TD: Tejido denso (clculo
biliar). SA: Sombra acstica.
.;
Figura 54a. Esquema del fenmeno de refuerzo posterior. LH: Lquido homo
gneo (pseudoquiste). S: Tejido slido rodeando al tejido lquido (parnquima
pancretico). RP: Refuerzo posterior (hiperecoico).
Radiologa de abdomen
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Habitualmente
la ecografa es, tras la radiologa simple de
abdomen, la primera prueba a realizar en el estudio de la pato
loga abdominal. Adems, sigue siendo la tcnica de eleccin
para valorar la mayora de patologas de las vas urinaria y biliar.
Para simplificar su estudio, las patologas ecogrficas ms
frecuentes se encuentran incluidas en el captulo de TC de
abdomen.
2.3. TC abdominal
La Tomografa Computarizada (TC) abdominal es una tcnica
muy til para la valoracin de la patologa abdominal. No
obstante. su correcta lectura es compleja y requiere grandes
conocimientos de anatoma y radiologa.
GeneraI idades
A continuacin
estructuras
Pg.46
veremos
abdominales
imgenes
depende de la posicin de la
ecogrficas
normales
ms representativas.
Radiologa de abdomen
de las
58
581>
58c)
Radiologa
Figura 56. Secciones ecogrficas normales. l. Hgado. 2. Vescula biliar. 3. Pncreas. 4. Bazo. 5. Rin. 6. Vejiga.
Radiologa de abdomen
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La TC permite modificar la imagen para resaltar diferentes
estructuras, sin tener que volver a radiar al paciente, utili
zando distintas ventantas (ventana sea, ventanta de partes
blandas ... ) Por ejemplo, siempre que se sospeche una perfo
racin, se debe utilizar la ventana de pulmn para visualizar el
neumoperitoneo, o para valorar el hueso se debe usar tanto la
ventana de partes blandas como la sea.
de contraste intra-
Figura 59a. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por un
tumor de clulas gigantes. Ventana de partes blandas.
Figura 58b. Fase arterial: a los 30 segundos; obsrvese que el contraste realza
las estructuras arteriales.
Figura 59b. Seccin de cortes de TC que muestran una fractura vertebral por
un tumor de clulas gigantes. Ventana sea; en ella se pueden definir mejor
los tractos de la fractura.
Adems, tambin sin radiar de nuevo, la TC se puede recons
truir en coronal y sagital, entre otras, obteniendo informacin
muy valiosa en 30.
Sistemtica de lectura
Figura 58c. Fase venosa, a los 70 segundos: valorar hgado, bazo ... vsceras
macizas.
Pg.48
Radiologa de abdomen
Radiologa
Vsceras macizas (fase portal o parenquimatosa):
hgado,
bazo, suprarrenales. regin pancretica y riones.
Permeabilidad vascular en las distintas fases venosa o arte
rial, segn el objetivo del estudio. Por ejemplo, en una isque
mia mesentrica primero se valorara en fase arterial (arteria
mesentrica superior). y despus en fase venosa (las venas y
el resto de vsceras macizas).
Esqueleto seo (ventana de hueso).
Gas ectpico (ventana de pulmn).
Es importante tambin ver si existe lquido libre o coleccio
nes intrabdominales.
Por ltimo, si se ha realizado fase excretora, se debe valorar
la va urinaria y la vejiga.
Anatoma radiolgica
normal
Las estructuras
una TC son:
ms importantes
en
- Glndulas suprarrenales
: forma de Y o de V invertida
justo por encima del rin.
- Columna vertebral: estructura sea en la parte posterior
de la cavidad abdominal. Justo por delante discurre la aorta.
Con la TC se observa perfectamente la estructura de la vrte
bra y se pueden evaluar sus lesiones.
- Tubo digestivo: para su correcta visualizacin se puede
administrar un medio de contraste que nos marque el conte
nido intraluminal.
La aorta abdominal: se identifica como una estructura
circular anterior a la columna vertebral. El dimetro de la
aorta normal no supera los 3 cm de dimetro. Sus troncos
importantes son los siguientes:
Tronco celiaco, nada ms atravesar el hiato diafragmtico.
Arteria mesentrica superior.
Arterias renales.
Radiologa de abdomen
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Figura 60. Cortes de TC normales. 1. Hgado. 2. Bazo. 3. Aorta abdominal. 4. Esfago. 5. Estmago. 6. Vescula biliar. 7. Pncreas. 8. Vena porta. 9. Vena cava inferior.
1 O. Glndula suprarrenal derecha. 11. Glndula suprarrenal izquierda. 12. Rin derecho. 13. Rin izquierdo. 14. Duodeno. 15. Vena esplnica. 16. Arteria mesentrica
superior. 17. Colon. 18. Intestino delgado. 19. Vena renal. 20. Msculo psoas. 21. Msculo iliopsoas. 22. Sigma. 23. Arteria y vena ilaca externa. 24. Vejiga. 25. Recto.
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Radiologa de abdomen
Figura 64. Hernia inguinal indirecta derecha, con protrusin de asas de intes
tino delgado.
Radiologa de abdomen
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Asimismo podemos encontrar abscesos. La TC es una tcnica
til para localizarlos y guiar su drenaje percutneo.
Figura 68. Coleccin con captacin perifrica de contraste compatible con abs
ceso subfrnico izquierdo, de contenido hipodenso, que desplaza dorsalmente
al bazo.
Patologa vascular
- Aneurisma de la aorta abdominal: es una dilatacin cir
cunscrita de la arteria por encima de su tamao normal (hasta
3 centmetros).
Figura 69a. Aneurisma de aorta abdominal. La luz permeable realza con con
traste intravenoso.
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Radiologa de abdomen
Radiologa
Figura 71. Diseccin de aorta abdominal. Obsrvese el flap intima! que divide
el vaso, produciendo la tpica imagen de doble luz.
Patologa ganglionar
de medir
el dimetro
y valorar
de la aorta,
evaluar
el estado
del aneurisma
Figura 72. Signo de la aorta flotando en paciente con linfoma (aorta rodeada de
adenopatas), con adenopatas rodeando la salida del tronco celaco.
Figura 70. Aneurisma de aorta complicado. Obsrvese la interrupcin de la
pared calcificada del aneurisma artico (flecha 1 ). y la hemorragia que diseca
el espacio retroperitoneal izquierdo. En el interior del vaso. observamos una
imagen hiperdensa circular: corresponde a la semiluna de hiperatenuacin en
un aneurisma ya roto (flecha 2).
- Diseccin artica: es un desgarro en la capa ntima que
produce el paso de sangre a la capa media. Da lugar a un
segmento artico dilatado, con dos luces. Se clasifican segn
Stanford en tipo A, la ms frecuente. siempre que afectan a
la aorta torcica ascendente o arco artico, y B si empiezan
distal a la arteria subclavia izquierda.
Patologa heptica
La ecografa es muy sensible y especfica para valorar las
lesiones focales. sobre todo tras la introduccin de contraste
ecogrfico, as como la realizacin de TC o RM tras contraste
iv o paramagntico respectivamente.
El rendimiento de la TC para el estudio de hepatopatas difusas
es limitado, ya que o bien no dan alteraciones (por ejemplo,
las hepatitis agudas), o bien lo dan en fases muy avanzadas
(cirrosis heptica).
Vamos a repasar algunas de las patologas ms importantes:
- Cirrosis: hgado de contornos abollonados,
heterognea.
con densidad
Radiologa de abdomen
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- Esteatosis: es una infiltracin grasa del parnquima hep
tico. Ecogrficamente se aprecia un aumento de la ecogeni
cidad heptica, siendo sta la prueba ms sensible. En la TC
sin contraste hallamos un hgado hipodenso respecto al bazo.
Figura 73. Cirrosis. Hgado de contornos lobulados, e hipertrofia de lbulo caudado. Es patente cierta cantidad de ascitis colindando con lbulo heptico derecho.
Es frecuente hallar tambin signos de hipertensin portal: ascitis,
circulacin colateral, esplenomegalia, etc. En ecografa conside
ramos una vena porta prominente si mide ms de 12 mm.
El signo ms especfico de hipertensin portal en la TC es la
observacin de una vena paraumbilical permeable y promi
nente.
Figura 75a. Esteatosis heptica difusa. Ecogrficamente, es tpico de la esteatosis un hgado hiperecognico con respecto al parnquima renal.
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Radiologa de abdomen
Radiologa
Lesiones benignas
- Quistes serosos hepticos benignos: son un hallazgo
Figura 77b. Quiste heptico benigno visto por TC, hipodenso respecto al
parnquima heptico.
78
78b)
Radiologa de abdomen
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- Hemangioma: es el tumor benigno ms frecuente, y
suele ser un hallazgo incidental. En ecografa, son lesiones
hiperecognicas, normalmente perifricas y bien delimitadas.
Presentan un comportamiento tpico tras la introduccin de
contraste intravenoso, tanto en ecografa, como en TC y RM:
captacin precoz nodular perifrica, y relleno centrpeto pos
terior. Se debe hacer el diagnstico diferencial con metstasis
hipervasculares y carcinoma hepatocelular (estas lesiones no
realzan en fases tardas).
multiloculado
con
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Radiologa de abdomen
Radiologa
Radiologa de abdomen
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Lesionesmalignas
- Metstasis: son los tumores hepticos
malignos ms
frecuentes. Lo habitual es encontrar una imagen hipodensa
con realce perifrico que produce un aspecto en diana. En
general, muestran contenido heterogneo y suelen estar bien
delimitadas.
Existen tambin metstasis hipervasculares (tumores endocri
nos, carcinoide, carcinoma de clulas renales. etc. .. ).
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Radiologa de abdomen
Radiologa
Patologa esplnica
- Esplenomegalia:- la ecografa es una tcnica rpida e
inocua para medir el tamao esplnico. Cabe recordar que
el tamao normal del bazo no debe exceder los 12 por 6
centmetros. En la TC, se debe medir en una reconstruccin
coronal y se debe valorar en fase venosa, porque en la fase
arterial presenta un aspecto atigrado.
Si estuviera aumentado de tamao, y adems se visualiza
sen adenopatas, habra que pensar en la posibilidad de un
linfoma.
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Patologa tumoral
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Radiologa de abdomen
- Colangiocarcinoma
: adenocarcinoma de la va biliar que
puede ser intra o extraheptico. En ocasiones no se visualizan
y slo lograremos observar la dilatacin secundaria de la va
biliar que producen.
Radiologa
- Carcinoma de vescula biliar: se puede expresar radiol
gicamente como una masa en la luz vesicular, como engrosa
miento focal o difuso de la pared de la vescula o como una
masa que sustituye a la ltima e invade el hgado adyacente.
Puede ser difcil de diferenciar de una colecistitis evolucionada.
un engrosamiento
Patologa pancretica
Al contrario que en el hgado, la TC es la tcnica de eleccin
para el estudio de la mayora de procesos pancreticos.
de va biliar intraheptica
por colangiocarcinoma.
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1
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- Pancreatitis crnica: la causa ms frecuente es el abuso
de alcohol. Encontraremos una glndula de tamao variable,
pudiendo estar tanto aumentado como disminuido. La exis
tencia de calcificaciones es patognomnica. En ocasiones, es
indistinguible radiolgicamente del cncer de pncreas.
de pancreatitis
Patologa tumoral
- Adenocarcinoma de pncreas: es la neoplasia pancre
tica ms frecuente. La TC se utiliza fundamentalmente
para
valorar la resecabilidad y en la estadificacin perioperatoria.
El 60% se encuentran en la cabeza del pncreas y por ello
suelen dilatar la va biliar. El aspecto tpico es una masa hipo
densa.
rra 96)
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Radiologa de abdomen
Radiologa
Patologa obstructiva
La primera prueba solicitada
ser la ecografa.
tras la radiografa
simple, debe
politrauma
Anomalas congnitas
- Anomalas de la posicin renal (ectopia): la ms fre
cuente es la inferior, localizndose el rin en regin lumbar
baja o pelvis
- Anomalas de la fusin: la ms importante es el rinen
herradura. Es una anomala frecuente. en la que los riones
estn unidos por sus polos inferiores. En la urografa intrave
nosa hay medializacin de los polos inferiores. por Jo que los
ejes renales forman un ngulo abierto hacia arriba.
Figura 98a. Ecografa. Dilatacin del urter izquierdo proximal a una litiasis
ureteral.
Radiologa de abdomen
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Figura 98d. TC. Litiasis renal derecha, que es visible sin necesidad de adminis
tracin de contraste.
Patologa infecciosa
en realizar una ecografa renal. y una ecocistografa (o estografa). para estudiar el reflujo vesicoureteral. Clasificacin:
Grado 1: reflujo a urter distal, transitorio.
Grado 11: reflujo a urter y clices sin dilatacin.
Grado 111: reflujo a urter y clices con dilatacin.
Grado IV: reflujo intrarrenal, cicatrices corticales.
renal.
En su manejo, es muy recomendable
la realizacin de eco
grafa para descartar obstruccin o litiasis subyacente (que
se asocian a una alta mortalidad si no son resueltas). En todo
caso es obligado realizar una ecografa o una TC si no apare
ce mejora a las 72 horas de iniciado el tratamiento.
Pg.64
Radiologa de abdomen
supone
el 90% de los tumores slidos del rin. Son masas hiper
vasculares y heterogneas. Los tumores pequeos se pueden
confundir con lesiones benignas
Para el diagnstico, lo primero a realizar es una ecografa
renal. que nos distingue masas slidas de qusticas (el quiste
presenta refuerzo posterior, no as la masa renal).
Radiologa
Radiologa de abdomen
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tumoral vesical
Pg.66
Radiologa de abdomen
Radiologa
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tumoral
la prueba de eleccin
sigue siendo la
Figura 112. Neoplasia de antro gstrico. Es importante una buena replecin con
contraste oral del tubo digestivo.
Pg.68
Radiologa de abdomen
Radiologa
Masa abdominal en el nio
Importante el diagnstico diferencial en las dos siguientes
entidades. En ambos casos, la prueba diagnstica inicial de
eleccin es la ecografa, y posteriormente la TC o RM para
evaluar extensin.
Patologa peditrica
Masa abdominal en el neonato
En general, tras la radiologa simple, la siguiente exploracin
a realizar es una ecografa, ya que la causa ms frecuente es
la hidronefrosis
Radiologa de abdomen
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Figura 11 Bb. Tumor de Wilms en rin izquierdo (flecha) en una TC con con
traste (comprese con el rin derecho).
NEURORRADIOLOGA
3_ 1 _ Enfermedades neurovasculares
Las tcnicas de neuroimagen tienen una importancia creciente
en el diagnstico de las enfermedades neurovasculares. Las
cada vez ms complejas secuencias, los nuevos procedimientos
intervencionistas y el empleo de contrastes permiten no slo
localizar las lesiones, sino identificar las claves fisiopatolgicas
que lleven a un correcto diagnstico diferencial y a una actitud
teraputica adecuada.
lctus
lctus isqumico (infarto cerebral)
En la fase aguda, la principal utilidad de la neuroimagen es
dilucidar si se trata de un proceso isqumico o hemorrgico,
ayudando asimismo a identificar el tejido no necrtico que
est en riesgo y que an puede salvarse. sta es la diana de las
tcnicas de reperfusin precoz.
Si bien la TC puede ser normal en las primeras horas de un
ictus isqumico, en ocasiones es posible apreciar signos indi
rectos de isquemia como la, hiperintensidad de la arteria cere
bral media, la prdida de diferenciacin crticosubcortical y el
borramiento de surcos, que orientan al diagnstico del infarto
cerebral agudo.
En la fase subaguda y crnica aparecer una marcada hipo
densidad del tejido infartado. La transformacin hemorrgica,
que ocurre con mayor frecuencia entre el segundo y el tercer
da postinfarto, se debe a reperfusin del tejido isqumico, y
aparecer en la TC como un rea de densidad mixta (sangre
hiperdensa sobre tejido infartado hipodenso).
Pg.70
Neurorradiologa
Radiologa
La RM
permite
identificar
procesos
isqumicos
desde
las pri
Neurorradiologa
Pg. 71
Manual AMIR
La localizacin del sangrado nos permite diferenciar entre
hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea.
Asimismo, dentro de las hemorragias intraparenquimatosas, la
localizacin tambin nos aportar informacin sobre la etiolo
ga. Hemorragias
profundas (ganglios de la base) orientarn
ms hacia etiologa hipertensiva mientras que las de localiza
cin perifrica o lobular nos harn sospechar otros procesos
(angiopata amiloide. anticoagulantes orales ... ).
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Malformaciones arteriovenosas
Constituyen las malformaciones
ticas ms frecuentes.
vasculares cerebrales
sintom
Pg.72
Neurorradiologa
~---------------------Radiolog~
Aneurismas intracraneales
La rotura de aneurismas saculares, cuya localizacin ms fre
cuente es a nivel de la arteria comunicante anterior, constituye
la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea espon
tnea en la edad media de la vida, por lo que ante una TC
diagnstica de HSA deber realizarse angiografa.
Diseccin carotdea
Es causa frecuente de ictus isqumicos en jvenes, bien por
oclusin directa o por embolia arteriaarterial secundario. La
principal localizacin de las disecciones en la regin crvico
craneal es a nivel de la arteria cartida interna, respetando
el bulbo carotdeo y finalizando en la base craneal. Mediante
RM puede identificarse un hematoma intramural semilunar.
Las tcnicas angiogrficas (angiografa de sustraccin digital,
angioTC, angioRM) muestran estenosis que se afila progresi
vamente, pudiendo llegar a ocluir la luz verdadera.
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Hematoma epidural y subdural
Tanto en los hematomas agudos subdurales como en los
epidurales, vamos a encontrar una masa extraaxial hiperdensa
en la TC, pero que podemos diferenciar gracias a sus caracte
rsticas morfolgicas, sin olvidar el contexto clnico que nos da
una informacin muy valiosa en estos procesos.
Figura 13. RM axial que muestra diseccin con hiperintensidad del hematoma
en la pared carotdea derecha.
Regin frontotemporal
Semi luna
Biconvexa
Menor y ms tarda
(por compresin)
Craneotoma de urgencia
> 50%
Tabla 1. Diagnstico diferencial de hematomas subdurales y epidurales.
Pg.74
Neurorradiologa
15-30%
>
Radiologa
de la lesin: tamao, localizacin, lmites, consistencia (slida,
hemorrgica, calcificada, grasa, qustica), densidad y realce.
La aparicin
conlleva
miento
de una masa
un aumento
del
produciendo
parnquima
daos
en expansin
de la presin
cerebral
cerebrales
en el interior
intracraneal,
que puede
y vasculares
del crneo
con desplaza
llegar
a herniarse
importantes.
Figura 17. Meningioma. Esta RM sagital con gadolinio muestra una masa extra
axial slida bien definida que capta contraste de forma uniforme. Se observa un
engrosamiento de la duramadre adyacente que se denomina cola dura! tpica
de los meningiomas (presente en el 70% de los casos), aunque tambin se ha
descrito en otras lesiones tanto benignas como malignas.
con
3.3. Neoplasias
Las neoplasias intracraneales se dividen en intraaxiales (intra
parenquimatosas) y extraaxiales (fuera del tejido enceflico).
aunque en ocasiones pueden existir problemas para diferenciar
las. En ambos grupos pueden presentarse tumores primarios y
metastsicos. as como lesiones benignas y malignas. Para orien
tar el diagnstico debemos considerar el resto de caractersticas
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Pg. 75
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Los schwannom
as o neurinomas son especialmente
cuentes en el recorrido del VIII par craneal.
fre
Figura 19. Neurinoma del acstico. En esta RM axial (Tl) con gadolinio se
observa una masa situada en ngulo pontocerebeloso izquierdo que capta
contraste intensamente y que se extiende hacia el conducto auditivo interno.
El tumor presenta reas qusticas en su interior. El hallazgo de neurinomas del
acstico bilaterales es frecuente en la neurofibromatosis tipo 2.
Ante una masa en el ngulo pontocerebeloso se debe realizar
un diagnstico diferencial entre diversos tumores que pueden
situarse en esta localizacin, siendo los ms frecuentes el neuri
noma del acstico (75% de los casos) y el meningioma (10%).
Menos frecuentes son el epidermoide, el neurinoma del facial,
metstasis, etc.
Frecuente
Infrecuente
Osteolisis o
hiperostosis
Infrecuente
Obtuso
Agudo
20%
Infrecuentes
Infrecuente
Hasta un 10%
Infrecuente
Neurorradiologa
80%
Pg.76
Figura 21. Craneofaringioma. RM coronal (Tl) con gadolinio que muestra una
masa supraselar que capta contraste intensamente con focos de ausencia de
realce que corresponden a calcio. La masa comprime el 111 ventrculo (flecha).
Radiologa
Tumores primarios intraaxiales
Los tumores primarios intraaxiales son aquellos que se originan
en el cerebro, el cerebelo o el tronco del encfalo.
Los astrocitomas son las neoplasias primarias intraaxiales ms
frecuentes.
Actualmente se clasifican segn criterios histolgicos,
macroscpico y pruebas de imagen en:
aspecto
Figura 23. Glioblastoma multiforme. RM axial (Tl) con gadolinio que muestra
una masa con necrosis central y realce perifrico en el hemisferio derecho, que
comprime el ventrculo lateral adyacente. Existe edema alrededor de dicha
lesin.
Los oligodendroglio
masson tumores que se caracterizan por
su heterogeneidad ya que pueden tener zonas slidas y qusti
cas, adems de por su tendencia a calcificarse y a sangrar.
Generalmente la masa no produce edema, lo que la distingue
de otros tumores ms agresivos.
Figura 22. Astrocitoma piloctico. Esta RM axial {T1) con gadolinio muestra
una masa cerebelosa de contorno bien definido que capta contraste, rodeada
por quistes gue contienen un fluido hipointenso secretado por el propio tumor.
Obsrvese que uno de los quistes se encuentra dentro del ndulo tumoral {fle
cha). Si se tratara de una secuencia en T2, los quistes apareceran hiperintensos
con respecto al parnquima cerebeloso.
En las pruebas de imagen, el glioblastoma multiforme se
caracteriza fundamentalmente por la necrosisintratumor
al,
el realce anular y el efecto masa marcado. Infiltra agresivamen
te los tejidos adyacentes.
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Metstasis
Suelen ser masas relativamente bien delimitadas que captan
contraste y producen edema moderado. Tienden a localizarse
en la unin entre sustancia blanca y sustancia gris.
Las metstasis suelen ser hipodensas en la TC sin contraste.
Prcticamente todas las metstasis captan contraste de forma
variable, mostrando un patrn slido o anular. Cuando no exis
te edema perilesional, las metstasis pueden pasar desaperci
bidas, por lo que en estos casos es necesario utilizar contraste.
A diferencia de los gliomas, las metstasis estn mejor delimi
tadas y tienen bordes ms ntidos.
Pg.78
Neurorradiologa
Radiologa
3.4. Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis
mltiple
Figura 30. RM (Tl) con gadolinio que muestra hiperintensidad de seal debido
a captacin de contraste en nervio ptico izquierdo en el contexto de neuritis
ptica.
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Pg. 79
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Enfermedad de Alzheimer
El principal hallazgo neurorradiolgico es una prdida del
volumen de ambos hipocampos de manera desproporcionada
a la atrofia del resto de estructuras cerebrales esperable para
la edad. Los lbulos temporales aparecen atrficos en su parte
medial, con grandes astas ventriculares temporales.
Enfermedad de Pick
Suele incluirse dentro de las llamadas demencias frontotem
porales. Existe una atrofia de predominio temporal anterior
y frontal inferior, condicionando deterioro cognitivo y del
lenguaje, apata y abulia. Anatomopatolgicamente se carac
teriza por la presencia a nivel frontal de neuronas tumefactas
(neuronas de Pick) e inclusiones citoplasmticas en regiones
temporales anteriores (cuerpos de Pick).
Pg.80
Neurorradiologa
3.6. Hidrocefalia
Aunque la hidrocefalia
y la atrofia comparten a menudo la
dilatacin del sistema ventricular, las implicaciones teraputicas
y pronsticas de cada una son muy distintas.
La atrofia refleja una prdida de tejido cerebral. Radiolgica
mente existen signos ms propios de la hidrocefalia como la
convexidad del tercer ventrculo, el borramiento de surcos y la
dilatacin de las astas temporales.
Radiologa
del LCR est bloqueada en las cisternas pedunculares, la reab
sorcin del LCR est entorpecida a nivel de las granulaciones
aracnoideas o hay hiperproduccin de LCR, por lo que siempre
ser tetraventricular.
se divide
cante y comunicante.
normal de LCR, por
los situados
proximales
en dos grandes
grupos:
de ventrculos
no comuni
(por
se producir
comunicante
ejemplo.
al flujo
sern
en una
una hidrocefalia
la circulacin
Neurorradiologa
Pg. 81
3. 7. Infecciosas
Absceso cerebral
Suelen producirse por diseminacin
hematgena a partir de
un foco infeccioso primario. Se localizan con ms frecuencia
en la unin crticosubcortical del territorio de distribucin de
la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o mul
ticompartimentados. solitarios o mltiples. Es caracterstica.
aunque no patognomnica, la imagen de captacin en anillo
en la TC con contraste. La apariencia
neurorradiolgica
del
absceso depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre.
En etapas precoces se observa una masa mal delimitada sin
cpsula, la cual va apareciendo progresivamente como un real
ce anular perifrico en las tcnicas con contraste.
Figura 39. RM cerebral (T1) con gadolinio. Absceso cerebral otgeno: rea
hipointensa temporal izquierda rodeada de rea de hiperintensidad en anillo
debido a la captacin de contraste de la cpsula.
Encefalitis
El VHS 1 causa encefalitis lmbica. La TC suele ser normal en
fases precoces, observndose posteriormente hipoatenuacin
y discreto efecto masa en nsula y lbulos temporales. La RM,
mucho ms sensible que la TC, muestra seal hipointensa en
T1 e hiperintensa en T2 en regiones temporales.
Figura 41. RM cerebral {T1) con gadolinio que muestra varios quistes (uno de
ellos en ventrculo lateral derecho) que captan contraste en anillo en el contex
to de neurocisticercosis aguda.
Neurocisticercosis
La mayora de sujetos con cisticercosis presentan parasitacin
a nivel del SNC consistente en la formacin de quistes nicos
o en nmero pequeo muy epileptgenos (entre el 30 y el
90% presenta alguna crisis). de localizacin preferente en los
espacios subaracnoideos de la convexidad. La apariencia en
neuroimagen vara en funcin del estadio evolutivo (en fases
tardas desaparece el edema circundante, quedando un ndulo
involucionado calcificado).
Pg.82
Neurorradiologa
Infecciones oportunistas
Toxoplasmosis
La infeccin del SNC por toxoplasma se encuentra en cerca
del 10% de los pacientes con SIDA. Existe realce anular en RM
potenciada en T1 y en TC tras la administracin de contraste.
La respuesta a la antibioterapia distingue la toxoplasmosis del
linfoma primario del SNC.
Radiologa
Linfoma no Hodgkin primariodel SNC
Constituye, tras el toxoplasma, la segunda causa de masa
focal en el SNC en pacientes con VIH. Tambin puede darse
en pacientes con inmunodepresin secundaria a trasplantes de
corazn o rin.
La imagen en TC puede ser normal si ha existido tratamiento
previo con corticoides. El hallazgo tpico consiste en lesiones
profundas, solitarias o multifocales, de distribucin periventri
cular o en los ganglios basales, con realce homogneo o en
anillo tras la administracin de contraste.
Figura 42. RM cerebral (T1 con gadolinio}. Mltiples lesiones nodulares con
captacin de contraste en paciente VIH con toxoplasmosis cerebral.
Figura 44. RM cerebral (T1 con gadolinio). Linfoma cerebral primario: masa
cerebral en ambos hemisferios y cuerpo calloso con intensa captacin de con
traste y edema perilesional.
y 46)
Neurorradiologa
Pg.83
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Figura 47. Estenosis del canal lumbar. los cortes sagitales de RM ponderada
en T1 y T2 muestran ligera espondilolistesis L4/l5, hipertrofia de los ligamentos
posteriores y estrechamiento severo del canal lumbar (flechas).
Pg.84
Neurorradiologa
Radiologa
En la espondilodiscitis,
la radiografa simple es poco til
porque no comienzan a verse cambios hasta al menos 23
semanas de iniciado
el proceso. La primera manifestacin
radiolgica es una disminucin de la altura del espacio inter
vertebral y, posteriormente,
una rarefaccin de las superficies
de los cuerpos vertebrales. Si sospechamos una espondilodis
citis debemos solicitar una RM o una TC ya que nos permiten
evaluar tanto la destruccin sea y discal como la existencia
de abscesos epidurales/paravertebrales.
La RM permite ade
ms valorar morfolgicamente las lesiones de las estructuras
nerviosas.
Figura 49. Discitis L4/LS. A: la RM sagital (T1) muestra hipointensidad del disco
afecto y de los cuerpos vertebrales adyacentes. B: al administrar contraste se
observa un realce de dichas estructuras, as como de un gran absceso prever
tebral.
Neurorradiologa
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RADIOLOGA MSCULO-ESQUELTICA
4.1. Introduccin
La radiologa musculoesqueltica es una subespecialidad de la
radiologa que constituye una herramienta fundamental para la
prctica clnica diaria de un amplio espectro de disciplinas. La
radiografa simple aporta una gran cantidad de informacin
en el diagnstico de la patologa del aparato locomotor. Es
muy importante recordar que ninguna prueba de imagen
sustituyea una correcta historia clnica.
Luxacin posterior
Fracturas de cabeza humeral en luxa
ciones
Fracturas de cabeza radial
Fracturas supracondleas en la infancia
Fracturasluxaciones de Monteggia o
Galeazzi
Fracturas de escafoides
Luxaciones del carpo
Fracturas de la base de los metacarpianos
Luxaciones carpometacarpianas
Avulsiones de falanges
4.2. Traumatologa
Fracturas de cotilo
Fracturas de ramas pubianas
EST CORRECTAMENTE
REALIZADA?
RELACIONES
ANATMICAS
SIGNOS
RADIOGRFICOS
EN EL HUESO
ARTICULACIONES
PARTES
BLANDAS
TIEMPO
Epifisilisis
Fracturas que pasan desapercibidas en
el contexto de un paciente con lesiones
graves
Tabla 2. Fracturas y lesiones que pueden pasar desapercibidas con facilidad.
Pg.86
Radiologa msculo-esqueltica
Radiologa
La tomografa computarizada
(TC) es til para valorar la morfo
loga de las fracturas a este nivel as como para valorar la unin
cervicotorcica
en caso de que no se vea correctamente
proyeccin
lateral.
La resonancia
magntica
(RM)
se utiliza
para la deteccin
hernias traumticas,
hematomas
epidurales,
sin medular y distraccin ligamentaria.
Figura 2. Proyeccin
de odontoides.
edema
en la
de
o compre
Radiologa msculo-esqueltica
Pg. 87
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Columna toracolumbar
Solicitar
proyecciones AP y lateral.
Signos radiogrficos
de lesin
Aumento de la distancia interpedicular en la proyeccin
anteroposterior.
Aumento de la distancia interespinosa.
Prdida de altura vertebral. La altura vertebral se determina
comparando la altura de la vrtebra fracturada con las adya
centes sanas.
Desplazamientos en el plano
Valorar las columnas de Dennis.
lateral
o anteroposterior.
Extremidad superior
Clavcula
La proyeccin anteroposterior suele ser suficiente para deter
minar la morfologa de la mayora de las fracturas de clavcula.
La mayora de las fracturas afectan al tercio medio.
Escpula
Realizar proyecciones anteroposterior
y en Y de escpula.
de la
Hmero proximal
Proyecciones:
articulares
de glena y cabeza humeral se superponen como un baln de
rugby. La cara inferior de acromion y clavcula estn al mismo
nivel.
- Y de escpula: proyeccin
Pg.88
Radiologa msculo-esqueltica
...
Radiologa
al
anterior
Radiologa msculo-esqueltica
Pg.89
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JU .-
Signos radiogrficos
En las fracturas de la cabeza radial suele ser suficiente con la
radiologa simple. En caso de duda o en fracturas complejas
solicitaremos una TC.
a
En las fracturasluxaciones es importante explorar las articula
ciones proximal y distal a la lesin para que no pasen desaper
cibidas lesiones a dichos niveles.
(.
Pg.90
Radiologa msculo-esqueltica
Radiologa
Radio distal
Solicitar proyecciones anteroposterior y lateral y, en caso de
dudas, proyecciones oblicuas. Debemos medir las relaciones
radiogrficas del radio distal que se muestran en la figura 19.
En las fracturas que afectan a la superficie articular y que estn
desplazadas debemos solicitar una TC para definir el patrn de
fractura y planificar el tratamiento quirrgico.
de Galeazzi. B. Fracturaluxacin
de Monteggia.
Figura 19. Relaciones radiogrficas del radio distal. A. Inclinacin radial y lon
gitud radial. B. Inclinacin palmar.
Radiologa msculo-esqueltica
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Carpo
Realizar proyecciones anteroposterior y lateral. Si se sospecha
fractura de escafoides (dolor a la palpacin de la tabaquera
anatmica o con la desviacin forzada del carpo de cubital a
radial) se deben solicitar las proyecciones especficas de esca
foides
. La dificultad para detectar lesiones en
el momento agudo hace que una radiografa normal inicial no
excluya una fractura de escafoides. En caso de dudas, tras 1 5
das de inmovilizacin y radiografa normal, se puede solicitar
una prueba de imagen adicional, RM o TC.
Signos radiogrficos
En la proyeccin anteroposterior los huesos del carpo se
disponen en dos filas paralelas de cuatro huesos cada una,
no separados entre ellos ms de 2 mm. La alineacin sea
es compleja pero hay dos conceptos que deben revisarse en
todas las radiografas. El radio, el semilunar y el hueso grande
estn siempre alineados.
El hueso grande debe encontrarse siempre en la cavidad
semilunar.
del
Pg.92
Mano
Proyecciones anteroposterior de la mano y lateral con los
dedos en abanico. Es muy importante realizar una exploracin
fsica detallada de los tendones flexores y extensores con el
objetivo de que no pasen clnicamente desapercibidas estas
lesiones, no visibles en la radiografa.
Radiologa msculo-esqueltica
Pelvis
Dado que las lesiones del anillo plvico generalmente se produ
cen en el contexto de traumatismos de alta energa debemos
solicitar una serie de radiografas para descartar lesiones a
otros niveles. La serie de proyecciones en este tipo de trauma
tismos incluyen:
Radiologa
Anteroposterior de trax.
Anteroposterior de pelvis.
Lateral de columna cervical.
preoperatoria.
Desplazamiento
de la articulacin sacroilaca en cualquier
plano mayor de 5 mm.
Separacin de fragmentos seos en las fracturas de estruc
turas posteriores.
Avulsin de las apfisis transversas de LS, de la cortical
lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o de la espina
isquitica (ligamento sacroespinoso).
Acetbulo
Proyecciones: anteroposterior y proyecciones ilaca y obturatriz.
Proyecciones adicionales
Radiologa msculo-esqueltica
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Fmur
Realizar proyecciones anteroposterior de la pelvis y axial de
cadera. Si existe sospecha clnica de fractura de cadera y radio
grafas normales est indicada la realizacin de una prueba de
imagen adicional para detectar fracturas ocultas o no despla
zadas: TC. RM (ms sensible) o gammagrafa.
Signos radiogrficos de fractura
Hay que valorar la continuidad de las corticales, interrupcin
de las trabculas o si existe alguna lnea radiodensa que atra
viese el cuello del fmur. Descartar la presencia de fracturas de
ramas pubianas.
Pg.94
Radiologa msculo-esqueltica
Radiologa
~~-;--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
Figura 31. Fractura patolgica de difisis femoral por carcinoma renal metas
tsico.
Meseta tibial
Tobillo
Proyecciones anteroposterior
y lateral. La cpula astragalina
debe estar centrada bajo la tibia y ser congruente.
Radiologa msculo-esqueltica
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Indicaciones
para la realizacin
texto de un esguince de tobillo.
una
radiografa
1. Existe
peron.
base
en el con
se solicitar
si:
dolor
del
de una radiografa
Reglas de Ottawa:
a la palpacin
malolo
medial,
sobre
sobre
el margen
el escafoides
posterior
del
o sobre
la
del 5 metatarsiano.
2. Si el paciente
no es capaz
evaluacin
en Urgencias.
inicial
de caminar
cuatro
pasos
en la
Pg.96
Radiologa msculo-esqueltica
Radiologa
La TC puede ser til en la evaluacin de las fracturas intraar
ticulares.
Dentro de las distintas regiones corporales del esqueleto pedi
trico merece especial atencin el codo y las fracturas propias
del esqueleto en crecimiento, torus, tallo verde e incurvacin
plstica.
Artrosis
Los signos radiogrficos de la artrosis no tienen relacin directa
con las manifestaciones clnicas. Se puede observar:
Pinzamiento o estrechamiento de la interlnea articular.
Esclerosis subcondral.
Osteofitos en zonas marginales, en zonas de poco estrs.
Figura 42. Gonartrosis femorotibial interna.
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Necrosisavascular de cadera
Tambin llamada osteonecrosis, indica la falta de aporte san
guneo con la consiguiente necrosis sea, seguida del hundi
miento de la superficie articular.
Las manifestaciones radiolgicas abarcan desde una esclerosis
parcheada, hasta hundimiento y fragmentacin de la superficie
articular. Previamente al colapso. en ocasiones se identifica una
radiolucencia subcondral, aunque es un signo tardo e incons
tante. Finalmente se aprecian los cambios artrsicos evolutivos.
En la RM se visualizan los cambios subcondrales. identificando
en secuencias potenciadas en T2 una lnea de alta intensidad
dentro de una zona de baja intesidad (signo de la doble lnea).
En la figura 43 se puede observar un caso de necrosis avascular
de cadera que muestra zonas hiperintensas que delimitan la
afectacin de la cabeza femoral.
En las primeras fases de la enfermedad las radiografas son
normales, por lo que la RM de ambas caderas es la prueba de
eleccin en los casos de alta sospecha con radiografa inicial
normal.
Figura 44. A. Rotura del tendn del supraespinoso. B. Calcificacin del supra
espinoso.
Pg.98
Radiologa msculo-esqueltica
Lesiones meniscales
Tras establecer una sospecha clnica de lesin meniscal se reali
zar una radiografa (anteroposterior y lateral). Posteriormente
se realizar una RM (determinar el tamao, la forma y la
localizacin de la lesin). Se debe realizar una secuencia sagi
tal potenciada en T1 o densidad protnica, siendo las ms
sensibles, y secuencias potenciadas en T2, son ms especficas
(aumento de la seal). En el plano sagital los cuernos anterior
y posterior se ven como tringulos negros; en la periferia los
meniscos tienen forma de pajarita.
La rotura meniscal, se diagnostica cuando se aprecia una lnea
hiperintensa que contacta con la superficie articular superior
o inferior.
Radiologa
Espondilolisis y espondilolistesis
El defecto de la pars interarticularis se conoce como espondilo
lisis y se visualiza en la proyeccin oblicua.
El desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro se conoce
como espondilolistesis. En la radiografa lateral se puede cuan
tificar el grado de desplazamiento vertebral. La TC permite
cuantificar con mayor precisin el grado de desplazamiento. En
caso de que exista clnica neurolgica se debe solicitar una RM
para valorar la presencia de afectacin radicular.
Cadera peditrica
Ante la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera en
un neonato se realizar una ecografa de ambas caderas.
Se utilizan cortes en los planos coronal y axial, y se realiza una
exploracin dinmica de la cadera. Permite evaluar tanto las
estructuras seas como las cartilaginosas.
<>
..
Radiologa msculo-esqueltica
Pg.99
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Epifisilisis femoral proximal
Se realizan proyecciones AP de pelvis y axial de cadera. La lnea
de Klein es una lnea trazada por el borde superior del cuello
femoral. Debe cortar una porcin de la cabeza.
La RM es la prueba ms sensible.
Es importante correlacionar las imgenes con los datos clnicos:
paciente varn adolescente, con sobrepeso, alteraciones endo
crinas y afectacin bilateral (60%).
A partir
to se
de los 3 meses
realiza
mediante
del desarrollo
de la cadera.
de edad el diagnstico
la
y el seguimien
radiografaanteroposteriorde
Enfermedad de Perthes
La radiologasimple permite determinar la fase en la que se
encuentra el paciente, si presenta signos de riesgo, el prons
tico de la enfermedad y si es necesaria la realizacin de alguna
correccin quirrgica. En ocasiones, en las fases iniciales se uti
liza la RM para valorar y cuantificar con precisin la afectacin
de la cabeza femoral.
Es importante en los casos clnicos correlacionar
la edad de
presentacin (68 aos), retraso en la edad sea (pacientes
ms bajos de lo normal para su edad) y afectacin unilateral.
Pg.100
Radiologa msculo-esqueltica
Radiologa
Figura 55. Patrones de destruccin osea. Tipo 1, patrn geogrfico: IA. Borde
esclertico. 18. Bordes ntidos. IC. Con halo. Tipo 11, patrn apolillado. Tipo 111,
patrn permeativo.
3. Reaccin peristica
. Cuando el periostio
se irrita por un
proceso patolgico reacciona formando hueso. Existen dos
tipos fundamentales de reacciones peristicas:
Slidas (continuas). Tipicas de procesos benignos de lenta
evolucin.
Discontinuas. Tpicas de lesiones agresivas en tumores
malignos. Existen tres patrones:
- Capas de cebolla. Capas concntricas radiotransparen
tes. Tpico del sarcoma de Ewing.
Radiologa msculo-esqueltica
Pg. 101
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La radiografa simple debe ser complementada con las otras
pruebas de imagen y, en ocasiones, con la biopsia.
Epifisarios
Condroblastoma
Osteoclastoma (tumor de clulas gigantes)
Pg.102
Radiologa msculo-esqueltica
Radiologa
Es importante recordar que el tumor seo ms frecuente son
las metstasis (pulmn, mama, prstata y rin). Las mets
tasis pueden ser:
Blsticas: prstata.
Lticas: rin, tiroides.
Mixtas: lo ms frecuente.
En el caso de los tumores seos primarios el ms frecuente es
el osteocondroma, en segundo lugar el mieloma (no capta en
la gammagrafa) y en tercer lugar el osteosarcoma.
RADIOLOGA GINECOLGICA
5.1. Radiologa de la mama
- Distorsinarquitectural.
- Densidad focal asimtrica, comparando con la mama
contra lateral.
Mamografanormal
de
Mamografa
Las lesiones se clasifican:
Radiologa ginecolgica
Pg. 103
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Cncer de mama
Calcificaciones
Calcificaciones benignas
Fibroadenoma calcificado
Pg. 104
Radiologa ginecolgica
Figura 4b. Otro ejemplo de calcificaciones benignas son los fibroadenomas cal
cificados. Cuando el fibroadenoma se calcifica, suele hacerlo en su parte central
comenzando con puntos que tienden a confluir dando una imagen tpica en
palomitas de maz, para acabar muchas veces en una calcificacin amorfa.
Categora 81RADS 2.
Radiologa
Microcalcificaciones
(MCCs)
ms frecuente en el
Figura 5. Se observa una imagen nodular densa, irregular con MCCs en su seno.
Altamente sugestivo de malignidad.
Categora BI.RADS 5.
Radiologa ginecolgica
Pg. 105
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Resonancia magntica
La RM, se debe analizr segn los siguientes
criterios:
Pg. 106
Radiologa ginecolgica
.....__,....__----~-
Radiologa
Radiologa ginecolgica
Pg. 107
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Se obser
Figura 18b. Se observa una masa ovalada, bien delimitada con mltiples
imgenes econegativas simples en su interior que corresponde con un ovario
normal.
Pg. 108
Radiologa ginecolgica
Radiologa
Patologa anexial
'
1
Radiologa ginecolgica
Pg. 109
Manual AMIR
Pg.110
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CASOS CLNICOS
Caso clnico nmero 1
y cognitivo,
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 5
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
Nos presentan un paciente de edad avanzada, con fibrilacin auricular y que acude por un cuadro de dolor abdominal inespecfico de
escasas horas de evolucin. Ante estos datos hay que sospechar una isquemia mesentrica aguda por mecanismo cardioemblico. Es
caracterstico de estos pacientes presentar una disociacin entre los sntomas (dolor intenso) y la exploracin fsica (abdomen blando,
sin defensa ni rebote). La placa de abdomen que nos facilitan muestra distensin de asas y niveles hidroareos, que son los hallazgos
tpicos de esta enfermedad en la radiologa simple. La existencia de gas intramural (neumatosis intestinalj e intraportal tambin es
posible en la isquemia mesentrica aguda, pero aparece en las fases evolucionadas de la enfermedad (a diferencia del caso que nos
ocupa) y, en general, requiere la TC para su demostracin.
Siendo la sospecha de isquemia mesentrica aguda
eleccin es la arteriografa.
(y
Casos clnicos
Pg. 111
Manual AMIR
Caso clnico nmero 2
Pg. 112
Casos clnicos
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Radiologa
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 4
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
La primera pregunta es una pregunta compleja, dado que debemos identficar dos problemas a la vez. Nos presentan un paciente
diabtico de edad avanzada con clnica sugestiva de obstruccin intestinal (estreimiento, nuseas, vmitos y distensin abdominal).
La placa que nos ofrecen, que comentaremos luego, revela un segundo problema: aire fuera de las asas (o neumoperitoneo), lo
que indica que la obstruccin ha evolucionado hasta la necrosis y la perforacin (respuesta 2 correcta). No hay que confundir las
exploraciones radiolgicas destinadas a demostrar obstruccin de las destinadas a probar aire peritoneal libre. La obstruccin puede
diagnosticarse con el empleo de placas de abdomen con el paciente en bipedestacin y en decbito supino; mientras que para el
aire peritoneal libre son tiles las placas en bipedestacin (tanto de abdomen como de trax), la radiografa lateral con haz horizontal
llevada a cabo con el paciente en decbito supino (que es la que nos facilitan en la pregunta) y la radiografa con haz horizontal
en decbito lateral izquierdo. Finalmente, la TC es una exploracin de gran utilidad para investigar ambos sndromes. La radiografa
lateral con haz horizontal en supino que nos ofrecen demuestra claramente el neumoperitoneo, dado que puede observarse aire o
gas libre entre las asas y la pared abdominal (cuando, en condiciones normales, las asas contactan directamente con la pared del
abdomen).
La segunda pregunta es una pregunta atpica sobre el tratamiento de la diabetes, pues no habla del tratamiento ambulatorio, sino
del manejo del paciente hospitalizado. El cuadro agudo que motiva el ingreso condiciona cambios en el tratamiento de la diabetes.
Por un lado, puede suponer en s mismo una contraindicacin temporal para el antidiabtico oral (ADO), obligando a sustituirlo. En
general, cualquier estrs intercurrente por patologa mdica o quirrgica que motive un ingreso contraindica el uso de ADO, sobre
todo secretagogos y metformina. Por otro lado, los procesos agudos graves suelen producir importantes alteraciones en las cifras de
glucemia en los diabticos, dificultando enormemente su control. Adems, se ha visto que el mantenimiento de la glucemia dentro
de los lmites normales mejora el pronstico del paciente. En estos casos, la insulina es el mtodo ms rpido, seguro y efectivo para
controlar la glucemia. Por todo sto, es habitual en la prctica clnica sustituir el tratamiento antidiabtico ambulatorio en el paciente
con DM2, por una pauta de insulina lenta basal ms insulina rpida de rescate mientras dure el proceso agudo. Finalizado ste, el
paciente se va de alta con su tratamiento antidiabtico habitual (respuesta 4 correcta).
Casos clnicos
Pg. 113
'
Manual AMIR
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cetario
Respuestas correctas: 4 y 1
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
La primera pregunta expone un cuadro de insuficiencia cardaca. Nos presentan un paciente de 67 aos con mltiples factores de
riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y con manifestaciones de insuficiencia cardaca tanto izquierda (disnea de esfuerzo de un mes de evolucin y tos seca nocturna) como derecha (edemas). La exploracin fsica del aparato respiratorio
es compatible con congestin pulmonar (taquipnea, hipoventilacin, sibilancias. etc.) y en la placa de trax, aunque de mala calidad,
puede intuirse ingurgitacin vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y la auscultacin arrtmica pueden indicar la
presencia de una arritmia cardaca subyacente, que podra haber desencadenado o exacerbado el cuadro. El manejo de este caso
en urgencias requiere el empleo de ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar el diagnstico sindrmico (insuficiencia
cardaca), orientar la etiologa y evaluar la severidad del cuadro. De entre las cinco pruebas analticas que nos ofrece la pregunta, las
que aportan ms informacin para el manejo de este caso son la 7, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una:
7. Pptido natriurtico tipo B: valores elevados de este marcador ayudan a distinguir una disnea de origen cardaco de una de origen
no cardaco, por lo que es frecuentemente utilizado en los servicios de urgencias.
2. Hemograma: necesario para descartar la presencia de anemia, que puede actuar como desencadenante del episodio de insuficiencia cardaca.
3. Gasometra arterial: til para valorar el grado de afectacin del intercambio gaseoso debido a la congestin pulmonar.
5. Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque los sntomas se iniciasen hace un mes, para descartar episodios isqumicos subyacentes recurrentes.
La opcin 4 (iones en orina) es la exploracin menos relevante en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta), dado que su
resultado es muy predecible: el sodio en orina estar bajo por la disminucin de la perfusin renal debida a la insuficiencia cardaca
(datos de prerrenalidad).
En cuanto a la segunda pregunta, dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia cardaca con importante congestin
pulmonar y disnea, la primera medida teraputica debe ir encaminada a reducir dicha congestin, por lo que deber pautarse un
diurtico potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 7 correcta).
Pg.114
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 4
Sndromeansioso.
Embolia Pulmonar.
Neumotrax.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia cardiaca.
Comentario
Respuestas correctas: 1
y3
Casos clnicos
Pg. 115
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3. Roncus.
4. Crepitantes.
5. Aliento ftido.
Comentario
Respuestas correctas: 7 y 2
Caso clnico procedente del MIR 20 7 O.
La primera pregunta es una pregunta difcil, pues para responderla es necesario saber interpretar una placa de trax y conocer
la semiologa de la auscultacin pulmonar. En la placa de trax se observa un infiltrado que ocupa todo el LSI, as como un nivel
hidroareo que indica la presencia de lquido en una cavitacin del parnquima. Se trata por tanto de un paciente con un absceso
pulmonar caivitado en el lbulo superior izquierdo, probablemente como consecuencia de una neumona por anaerobios. En relacin
a la semiologa: La transmisin del sonido es mayor a travs de un medio lquido que gaseoso. As, un infiltrado pulmonar aumenta
la transmisin del sonido en vez de abolirla (respuesta 7 correcta). La reverberacin del sonido en el interior de una cavitacin o
caverna produce un ruido caracterstico conocido como soplo anfrico, y se parece a cuando soplamos por un botelln de cerveza
vaco (respuesta 2 falsa, asumiendo que el ministerio quisiera decir anfrico en vez de anftero, claro). Los roncus son ruidos, como
ronquidos, que se producen por ocupacin de las grandes vas areas por secreciones. Pueden darse en numerosos procesos, incluidas
las infecciones (respuesta 3 falsa). Los crepitantes son ruidos burbujeantes, producidos por el paso del aire a travs de bronquios o
alveolos ocupados por lquido. Son frecuentes en la neumona y el edema agudo de pulmn (respuesta 4 falsa). El aliento ftido es
un signo tpico del absceso pulmonar por anaerobios (respuesta 5 falsa).
En cuanto a la segunda pregunta, la clnica de fiebre y tos productiva prolongadas (tambin seran tpicos el quebrantamiento general
una placa de trax que muestra una imagen de condensacin con niveles hidroareos, nos llevan al diagnstico de absceso pulmonar. La mayora son secundarios a aspiracin (el alcoholismo y la falta de higiene del paciente favorecen tanto la
propia aspiracin como la colonizacin de la va area), y por tanto con participacin mixta de aerobios y anaerobios, que deberemos
cubrir. El frmaco ms frecuentemente utilizado, es la Amoxicilina-Clavulnico, durante unas 6-8 semanas (respuesta 2 correcta).
Nunca debemos usar una penicilina sola, siempre deber asociarse a inhibidores de betalactamasas (respuesta 1 incorrecta). De las
cefalosporinas, la nica con actividad anaerobicida sera la cefoxitina, por lo que la ceftriaxona en monoterapia no sera til (respuesta 3 incorrecta), aunque s sera una buena opcin si la asocisemos a cfindamicina. El metronidazol tampoco sera vlido pese a su
actividad anaerobicida, ya que no cubre bien los estreptococos microaerfilos de la cavidad oral, prefirindose utilizar cfindamicina
(respuesta 5 incorrecta). En cambio, el metronidazol sera de eleccin en los abscesos abdominales y cerebrales. De las quinolonas, la
nica que cubre anaerobios es el moxifloxacino, por lo que el levofloxacino tampoco sera vlido (respuesta 4 incorrecta).
Pg. 116
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 6
Derrame cisural.
Infiltrado alveolar.
Bronquiectasias.
Ndulo pulmonar.
Secuestro pulmonar.
Comentario
Respuestas correctas: 4, 3 y 7
Caso clnico procedente del MIR 20 7 O.
La primera pregunta fue muy polmica, aunque el Ministerio finalmente dio como vlido el ndulo pulmonar (respuesta 4 correcta).
En la imagen se observa una lesin redondeada, de bordes bien definidos, en el pulmn derecho. La polmica viene por la definicin
de ndulo y masa, pues en principio un ndulo puede medir hasta 3-4cm, y por encima de ese tamao se considera masa. Como la
escala de la imagen permite medir su tamao, esta lesin debera considerarse una masa, opcin que no aparece entre las respuestas. En cualquier caso, la opcin de ndulo sigue siendo la "menos mala". Un infiltrado alveolar suele tener los bordes mal definidos
(respuesta 2 falsa). Tampoco es un secuestro pulmonar, pues la imagen muestra cmo la lesin tiene un pedculo vascular hacia los
vasos pulmonares (opcin 5 falsa). Las bronquiectasias y el derrame cisura/ tienen imgenes radiolgicas muy diferentes (respuestas
1 y 3 falsas).
La segunda pregunta es difcil, pues para responder/a es necesario conocer la anatoma radiolgica pulmonar. El pulmn derecho
se divide en tres lbulos: superior, medio e inferior. El lbulo superior es de localizacin anterosuperior. El lbulo medio es anterior,
lateral al corazn. El lbulo inferior constituye la base del pulmn, pero tambin asciende posteriormente por encima del hilio pulmonar. As, la localizacin del ndulo-masa de la TC es posterior, y por tanto del lbulo inferior (probablemente en el segmento basal
posterior) Respuesta 3 correcta. El pulmn izquierdo tiene una distribucin anatmica parecida, con una gran diferencia: no tiene
lbulo medio, sino lngula, que pertenece al lbulo superior.
En cuanto a la tercera pregunta, su dificultad est en haber acertado anteriormente que se trata de un ndulo-masa pulmonar. Un
ndulo pulmonar mayor de 3cm en una radiografa simple o TC pulmonar supone una sospecha clara de neoplasia pulmonar. La
confirmacin diagnstica debe ser anatomopatolgica, para lo cual es necesario realizar una broncoscopia con toma de biopsias y
broncoaspirado (respuesta 1 correcta). Recuerda que en tumores de localizacin central suele ser suficiente con una biopsia bronquial,
mientras que en lesiones perifricas puede ser necesario el uso de biopsia transbronquial o incluso puncin transtorcica.
Casos clnicos
Pg. 117
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Paniculitis de WeberChristian.
Vasculitis leucocitoclstica.
Eritema indurado o enfermedad de Bazin.
Eritema nudoso.
Linfangitis nodular.
Pg. 118
Casos clnicos
Radiologa
Comentario
Respuestas correctas; 2, 3 y 1
Caso clnico procedente del MIR 201 O.
En cuanto a la primera pregunta, las opciones 1, 3 y 4 corresponden a distintos tipos de paniculitis que son procesos inflamatorios
localizados en el tejido celular subcutneo. Clnicamente observamos ndulos, como los de la imagen, de localizacin preferentemente en las piernas. La linfangitis nodular es una enfermedad infecciosa poco frecuente que consiste en la aparicin de ndulos
linfticos subcutneos con puerta de entrada en una lesin distal. Es causada habitualmente por el hongo Sporotrix schenckii y menos
frecuentemente por otros grmenes: Nocardia braziliensis, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis y Francisiel/a tularensis.
La manifestacin clnica ms frecuente de la vasculitis leucocitoclstica es la prpura palpable, que nada tiene que ver con las lesiones
nodulares de la pregunta y por ello es la opcin ms improbable. Ver imagen.
En la segunda pregunta, la placa de trax nos muestra unos hilios pulmonares agrandados, con mltiples imgenes nodulares que
sugieren la presencia de adenopatas (resp 3 correcta). Viendo la imagen, podemos dudar con la masa mediastnica, pero la pista
definitiva est en la pregunta anterior, en la que nos muestran un eritema nodoso, y sobre todo en la pregunta siguiente, que nos
confirma el diagnstico de sarcoidosis. Recuerda que la sarcoidosis cursa en ms de un 80% de los casos con adenopatas hiliares
bilaterales. Sabiendo eso, es posible acertar la pregunta incluso sin mirar la imagen radiolgica.
En cuanto a la tercera pregunta, el diagnstico de sarcoidosis requiere una biopsia que demuestre la existencia de granulomas no
caseificantes, en un contexto clinicorradiolgico compatible. El enunciado nos aporta la biopsia, el eritema nodoso y las adenopatas
hiliares de las preguntas anteriores nos dan el contexto c/inicorradiolgico, por lo que podemos aceptar el diagnstico de sarcoidosis
sin hacer ms pruebas (respuesta 7 verdadera). La elevacin de la ECA es un marcador de actividad que puede ser til en el diagnstico, pero actualmente se considera poco fiable (resp 2 falsa). La afectacin histolgica heptica (granulomas) es muy frecuente, pero
raramente da manifestaciones clnicas o analticas (resp 3 falsa). Durante los periodos de actividad de la enfermedad existe anergia
cutnea, por lo que, lejos de positivizarse el Mantoux, pueden darse falsos negativos en pacientes con infeccin tuberculosa latente
(respuesta 4 falsa). Probablemente intentaban confundir con la prueba de Kweim, una prueba parecida al Mantoux pero especfica
de la sarcoidosis, y que actualmente ya no se emplea en nuestro medio. El granuloma sarcoideo tiene capacidad para sintetizar
vitamina O activa, lo que puede producir hipercalcemia. Este mecanismo es, por tanto, dependiente de la vitamina O y no de la PTH
(respuesta 5 falsa).
'
Casos clnicos
Pg. 119
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Caso clnico nmero 8.1.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se muestra un corte axial de una angio TC a la altura del cayado artico en el que se aprecia la existencia de una doble luz separada
por un flap intima/ correspondiente a una diseccin artica tipo A. La presentacin clnica es la tpica de este cuadro que asocia
dolor sbito, interescapular, "desgarrador", con signos de hipoperfusin. La radiografa de trax es frecuentemente normal, o puede
mostrar un mediastino ensanchado, derrame pleural izquierdo, etc. Cabe recordar que la tcnica de imagen ms sensible para su
diagnstico es la ecografa transesofgica.
Pg. 120
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 8.2.
Labetalol i.v.
Ntroprusiato i.v.
Hidralacina.
Ciruga urgente.
Nitroglicerina i.v.
Comentario
Respuesta correcta: 3
El tratamiento de la diseccin de aorta consiste en hipotensores, especialmente el /abetalol y el nitroprusiato (tambin puede utilizarse nitroglicerina), y en ciruga urgente en los casos de diseccin de aorta tipo A de Bakey (como este caso),_sndrome de Marfan
o presencia de complicaciones como la insuficiencia artica o compromiso de rganos. Los hipotensores con efecto vasodilatador
directo como la hidralacina y el diazxido deben evitarse pues al actuar sobre la pared arterial pueden hacer progresar la diseccin.
Casos clnicos
Pg. 121
Manual AMIR
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Comentario
Respuesta correcta: 7
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia dilatacin de asas de intestino delgado (asas con vlvulas
conniventes - "pilas de monedas"-, organizadas, que forma una imagen en escalera, y ocupan una posicin central}, con escasa cantidad de gas en marco colnico (flanco derecho, p.e.) y ausencia de gas distal en ampolla rectal. Los hallazgos descritos son signos
radiolgicos de obstruccin de intestino delgado que deben correlacionarse con la clnica del paciente. Como dato adicional existen
clips quirrgicos en hipocondrio derecho (colecistectoma).
Pg.122
Casos clnicos
Lngula.
Lbulo superior.
Lbulo medio.
Lbulo inferior.
Hilio pulmonar.
Comentario
Respuesta correcta: 1
El denominado "signo de la silueta" en las radiografas de trax hace referencia a que cuando dos estructuras que presentan la misma
densidad radiolgica se encuentran adyacentes su contorno se torna indistinto. En este caso una consolidacin basal izquierda (neumona, p.e.) borra la silueta cardaca, lo que permite localizar/a al indicarnos que se ubica "en el mismo plano" que el corazn. Si se
apreciase una consolidacin asimismo superpuesta al corazn, en la que se conserva la silueta cardiaca y se "borra" el hemidiafragma
izquierdo, habra que suponer su localizacin en lbulo inferior izquierdo, "en distinto plano", retrocardiaca. La radiografa lateral
tiene un papel relevante cuando no es posible valerse del "signo de la silueta" en la radiografa PA.
Casos clnicos
Pg. 123
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Comentario
Respuesta correcta: 2
El paciente presenta una hernia diafragmtica de Bochdalek. Hay que sospechar/a ante un recin nacido con dificultad respiratoria
inmediata que tenga el abdomen excavado. A la auscultacin pulmonar, destaca la presencia de ruidos hidroareos en el hemitrax
que contiene la herniacin. Lo ms frecuente es que ocurra en el lado izquierdo, ya que el hgado sirve de contencin al tubo gastrointestinal en su "intento" por ascender hacia el trax.
Pg. 124
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 12
Comentario
Respuesta correcta: 4
La imagen muestra un infiltrado alveolar perihiliar bilateral. En un contexto clnico adecuado, y si asociara cardiomegalia y datos de
edema intersticial (derrame pleural, engrosamiento de cisuras, lneas 8 de Kerley) podra plantearse /C. En otros contextos clnicos
podra ser una hemorragia alveolar. Sin embargo, en este contexto de infeccin respiratoria por virus influenza .(probablemente) hay
que denominar/o distress respiratorio. El pulmn de Hamman Rich o neumonitis intersticial aguda es similar radio/gicamente, pero
es de causa idioptica, luego no puede diagnosticarse en presencia de infeccin concomitante.
Casos clnicos
Pg. 125
Manual AMIR
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Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de abdomen realizada en bipedestacin. Se identifica un patrn gaseoso anormal, con dilatacin de asas
de intestino delgado ("asas en pila de monedas"), con mltiples niveles hidroareos, y ausencia de gas en marco colnico y ampolla
rectal. Esto, junto con la presentacin clnica del caso, sugiere una obstruccin de intestino delgado, que en un paciente operado
se debe a adherencias postquirrgicas en la mayora de ocasiones. La radiografa de abdomen no es sensible para la deteccin de
lquido libre intraperitoneal como s lo es la ecografa o la TC; tan solo en casos de ascitis abundante puede sospecharse su existencia
por el aumento de densidad abdominal y la situacin central de las asas intestinales. No se evidencia neumoperitoneo, consistente
en gas libre intraperitoneal que adopta por lo tanto posiciones no declives, pudindose identificar como imgenes o bandas ereas
hiperc/aras subdiafragmticas en bipedestacin. Cabe recordar que es preferible una radiografa de trax en bipedestacin a una de
abdomen en supino para su diagnstico.
Pg. 126
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 14
Neumona
Neumona
Neumona
Neumona
Neumona
en
en
en
en
en
segmento
segmento
segmento
segmento
segmento
medial de LID.
apical de LID.
lateral de lbulo medio.
medial de lbulo medio.
anterior de LSD.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La radiografa muestra una consolidacin de espacio areo basal derecha. En la localizacin de la misma juega un papel importante
la aplicacin del "signo de la silueta". Se considera que ambos lbulos pulmonares inferiores tienen 5 segmentos: apical (situado a
la altura de campos medios pulmonares), y cuatro segmentos basales (lateral, anterior, medial y posterior), que se apoyan sobre el
diafragma. En este caso se aprecia ntidamente el contorno del diafragma (no ocupa segmentos basales) y el borde cardiaco derecho
(no ocupa lbulo medio), lo que permite localizar la consolidacin en el segmento 6, apical o superior del lbulo inferior derecho.
Para distinguirlo de procesos que afectan al lbulo superior es til la radiografa lateral, apreciando que el aumento de densidad es
inferior a la terica localizacin de la cisura mayor.
Casos clnicos
Pg. 127
Manual AMIR
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Cncer de colon.
Sndrome de Ogilvie.
Megacolon txico.
Obstruccin de intestino delgado.
lleo biliar.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La imagen radiogrfica muestra una dilatacin difusa y uniforme del colon, con prdida de la haustracin, identificndose gas distal
en la ampolla rectal (es decir, no existe punto de cambio de calibre que sugiera en principio obstruccin mecnica - cncer de colon,
p.e.). No se evidencia dilatacin de intestino delgado (como se esperara en un leo biliar, en el que las litiasis biliares se alojan generalmente proximales a la vlvula leocecal, o en una obstruccin de intestino delgado). El cuadro clnico no es sugestivo de colitis
ulcerosa para que se plantee el diagnstico de un megacolon txico, sino que se refiere a un cuadro de Oqilvie, a sospechar por la
edad del paciente, el antecedente de Parkinson y tratamiento correspondiente, y la toma de diurticos que puede crear un desequilibrio hidroelectroltico.
Pg.128
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 16
AmoxicilinaClavulnico.
Eritromincina.
Tetraciclinas.
TrimetoprimSulfametoxazol.
Ciprofloxacino.
Comentario
Respuesta correcta: 4
La radiografa muestra una extensa opacidad que afecta a campos pulmonares medio e inferior derechos, en la que se aprecia una
tenue imagen redondeada con un rea de hiperclaridad en su seno, con nivel hidroareo, fo que sugiere un absceso pulmonar cavitado. En ef contexto def paciente estos hallazgos deben hacernos pensar en una nocardiosis pulmonar. El caso prototpico sera el de
un paciente inmunodeprimido (transpfantado renal en tratamiento inmunosupresor), con un cuadro clnico consistente en neumona
subaguda con el hallazgo morfolgico ndulos pulmonares cavitados. Un dato muy especfico es el de la microscopa de esputo con
filamentos ramificados o arrosariados gram positivos y cido alcohol resistentes. El tratamiento de eleccin es ef cotrimoxazof (opcin
4 correcta).
Casos clnicos
Pg.129
1
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Granuloma eosinfilo.
Tuberculosis.
Silicosis.
Sarcoidosis.
Asbestosis.
Comentario
Respuesta correcta: 4
La radiografa de la izquierda muestra un patrn intersticial retculo-nodular bilateral y difuso, y engrosamiento hiliar bilateral y de la
banda para traqueal derecha sugestivo de adenopatas. Es un patrn radiolgico caracterstico de sarcoidosis (estadio 11). Es importante
recordar de esta entidad que se trata (corticoides) solo si existe afectacin del parnquima pulmonar o sntomas persistentes (como
en este caso). Si extiste respuesta al tratamiento se aprecia mejora de la afectacin parenquimatosa (radiografa de la derecha, estadio t). De cara al MIR deben plantearse otras entidades con un patrn radiolgico similar: la histiocitosis (granuloma eosinfilo) que
cursa con pequeos ndulos que cavitan (quistes) y es tpica de varones jvenes fumadores; la tuberculosis, que se presentara con
un cuadro clnico ms trpido (fiebre, sudoracin nocturna, tos productiva, y datos de microbiologa caractersticos.. .), y la silicosis.
La asbestosis produce una afectacin basal y pleural (placas calcificadas) relacionndose con exposicin a asbesto.
Pg.130
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 18
Cometario . .
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. Se aprecia una voluminosa masa erea centroabdomina/ con la tpica
morfologa en "grano de caf", que asocia dilatacin proximal de marco colnico, compatible con un vlvulo de sigma. No se aprecia
dilatacin de intestino delgado que pudiera ser por existir una vlvula ileocecal competente. Probablemente el paciente presente un
sigma redundante y haya tenido varios episodios de volvulacin auto/imitados previos al ingreso. Para su resolucin, de no poder
reducirse de forma conservadora, estara indicada la colonoscopia para devolvular/o.
'
1
Casos clnicos
Pg. 131
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Estreimiento funcional.
Estenosis anal.
Fisura anal.
Neuroblastoma plvico.
Enfermedad de Hirschsprung
_Comentario
Respuestas correctas: 5
y5
El cuadro clnico es de estreimiento alternando con lo que parecen episodios de deposicin por rebosamiento. Dentro del estreimiento en los nios, para el MIR, debes saber diferenciar fundamentalmente entre el estreimiento funcional y el megacolon aganglionar o enfermedad de Hirschsprung. La radiografa en la enfermedad de Hirschsprung presenta dilatacin de las asas intestina/es
y ausencia de gas distal, como en nuestro caso. El hecho de que la manometra ano-rectal sea patolgica orienta tambin hacia la
enfermedad de Hirschsprung aunque el diagnstico definitivo se realiza mediante biopsia (agangliosis colnica). Por ltimo, recordad
que en ms del 90% de los casos de enfermedad de Hirschprung existe historia de retraso en la eliminacin del meconio.
Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de la enfermedad de Hirschprung es quirrgico
mento de intestino aganglinico.
Pg. 132
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 20
Equivalente anginoso.
Reagudizacin de EPOC.
Edema agudo de pulmn.
Tromboembolismo de pulmn.
Taponamiento cardiaco.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de una radiografa de trax AP tomada probablemente con el paciente en debbito. Se aprecia cardiomegalia (miocardiopata
dilatada, que puede sobrevalorase en proyeccin AP), un infiltrado perihiliar bilateral con distribucin en "alas de mariposa", y una
tenue veladura de la porcin basal de ambos hemitrax que sugiere leve derrame pleural (en esta proyeccin el lquido se sita en la
porcin posterior, ms declive, de la cavidad pleural y no forma el tpico menisco). En el contexto clnico del paciente (MCD, IC con
disnea de reposo) orienta a pensar en edema agudo de pulmn, en relacin con reagudizacin de la insuficiencia cardiaca de base.
Para diagnosticar un taponamiento cardiaco necesitaramos que nos dijeran que existe hipotensin y presiones venosas elevadas
(presin venosa yugular, presin de la AD, etc); para la reagudizacin de una EPOC (fiebre, aumento de la expectoracin, etc.); para
un TEP (disnea brusca, hipoxemia con hipocapnia, dolor pleurtico, etc).
Casos clnicos
Pg. 133
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Comentario
Respuesta correcta: 5
La radiografa muestra un hemitrax izquierdo hiperc/aro, sin que sea visible la trama broncovascular pulmonar normal, aprecindose
una mayor opacidad perihi!iar ipsilateral correspondiente al pulmn retrado y colapsado, de contorno ntido correspondiente a la
lnea de pleura visceral. Estos hallazgos son compatibles con neumotrax, siendo notable el desplazamiento mediastnico hacia el lado
derecho, lo que sugiere neumotrax a tensin. En este caso la presentacin clnica (paciente inestable, con hipotensin y taquicardia,
con distensin del hemitrax afecto) es clara y conlleva riesgo vital, por lo que corresponde un tratamiento urgente consistente en la
colocacin de un tubo de drenaje endotorcico (no se debe esperar a la confirmacin radiolgica).
Pg.134
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 22
comentrio
Respuestas correctas: 2 y 7
Rx de abdomen: edema de la pared intestinal, distensin de asas con ausencia de aire distal, neumatosis intestinal (flecha de la
izquierda) y gas en vena porta (flecha de la derecha). Se presenta un caso de enterocolitis necrotizante. El enunciado nos dice que el
paciente comienza con el cuadro tras la introduccin de alimentacin con frmula artificial. Esto nos induce a pensar que la lactancia
artificial es un factor de riesgo y por tanto la lactancia materna un factor protector (respuesta 2 correcta).
Respecto a la segunda pregunta, todos los signos radiolgicos de las opciones pueden aparecer en una enterocolitis necrotizante,
pero recordad que el gas en vena porta es un indicador de mucha gravedad.
Casos clnicos
Pg. 135
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Neumoperitoneo.
Insuficiencia cardiaca.
Neumona.
Edema.agudo de pulmn.
Derrame pleural.
Comentario
Respuesta correcta: 7
Se trata de una radiografa de trax en bipedestacin. Se demuestra abundante cantidad de gas libre subdiafragmtico que se adapta
a las estructuras anatmicas como el reborde heptico y el ngulo esplnico del colon. Los campos pulmonares no revelan hallazgos
patolgicos de significacin. El caso sugiere una posible clnica ulcerosa de larga evolucin que en el momento ectuel cursa con dolor
y una EF compatible con perforacin de vscera hueca. Como se muestra, debe realizarse una radiografa de trax en bipedestacin
si se sospecha neumoperitoneo.
Pg. 136
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 24
Comentario
Respuesta correcta: 1
La radiografa muestra un ndulo pulmonar de contornos lobulados bien definidos en el lbulo superior derecho. El manejo de
un ndulo pulmonar solitario depende de la probabilidad a priori de malignidad, debindose considerar la edad del paciente, si es
fumador, enfermedades de base, tamao y caractersticas del ndulo, etc. Sin embargo un primer paso es siempre la comparacin
con radiografas anteriores ya que debe intentarse demostrar su estabilidad (ausencia de crecimiento en dos aos) y por lo tanto su
probable carcter benigno. De no ser as, la actitud ms adecuada sera el estudio de la lesin hasta llegar a un diagnstico (TAC,
PET, biopsia, etc). Cabe recordar que el granuloma es el NPS ms frecuente.
Casos clnicos
Pg. 137
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Comentario
Respuesta correcta: 4
5e trata de una radiografa de abdomen en decbito supino. El patrn gaseoso es normal, aprecindose gas en marco colnico con
la haustracin caracterstica, y en ampolla rectal; no existe distensin de intestino delgado, y se identifican adecuadamente las lneas
del psoas, los planos grasos properitoneales y la mayora del resto de referencias anatmicas. La flecha seala una estructura ovalada
de aproximadamente 2 cm. en hipocondrio derecho, en la terica localizacin de la vescula biliar, que presenta alta densidad (clcica,
similar a la columna vertebral y costillas), con un centro lucente, imagen tpica de una coleltiasis. La clnica de la paciente sugiere colecistitis aguda, que ocurre ms frecuentemente asociada a colelitiasis, debiendo realizarse una ecografa para confirmar el diagnstico
y valorar la posible existencia de complicaciones (perforacin, coleccin paravesicular o absceso heptico, diletecion de la va biliar,
etc.). Cabe recordar sin embargo que la gran mayora de las litiasis biliares no presentan calcificacin y no son visibles radiogrficamente. La TC tampoco presenta alta sensibilidad para la deteccin de colelitiasis y no es la primera prueba para valorar la va biliar.
Pg. 138
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 26
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de un corte axial de una TC de trax con ventana de mediastino (no se aprecia adecuadamente el parnquima pulmonar). Se
identifica un ndulo de contornos lobulados bien definidos con densidad de tejidos blandos (similar a los msculos visualizados), que
presenta un dimetro aproximado de 2-3 cm (escala de medida en margen derecho de la imagen). Se trata en principio de un ndulo
con riesgo de malignidad intermedio puesto que el paciente es fumador y de edad avanzada. Debe asi conseguirse un diagnstico por
lo que ha de obtenerse una muestra histolgica para descartar malignidad. Dado que el ndulo tiene una localizacin muy perifrica
se emplear la videotoracoscopia o la puncin transtorcica guiada con TC.
Casos clnicos
Pg. 139
Manual AMIR
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Comentario
Respuesta correcta: 2
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrculos
laterales de una secuencia Flair, en la que el lquido cfalorraqudeo se ve negro y las placas desmielinizantes blancas. stas tienen
una distribucin caracterstica, con afectacin predominante de sustancia blanca periventricular y de ambas coronas radiadas y centros semovales, s bien pueden existir lesiones crtico-subcorticales e incluso corticales, as como infratentoriales, cerebelosas y en
mdula espinal. Cuando son agudas en su evolucin suelen mostrar realce tras la administracin de gadolinio. Para el diagnstico de
esclerosis mltiples han de cumplirse una serie de criterios que incluyen una determinada evolucin temporal y espacial de los focos
de desmielinizacin que se estudia por RM.
Pg.140
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 28
Comentario
Respuesta correcta: 3
Se trata de un corte axial de TC a nivel de ganglios basales en el que se aprecia una extensa hipodensidad afectando al territorio
profundo, perforante, de la arteria cerebral media derecha, con sutil transformacin hemorrgica petequial. El paciente presenta una
clnica ictal compatible de probable causa cardioemblica (FA no anticoagulada .. .), con semiologa de afectacin de la arteria cerebral
media derecha (hemiparesia izquierda .. .). La transformacin hemorrgica durante la primera semana es msfrecuente en el ictus
cardioemblico que en el aterotrombtico. En cuanto al manejo de este cuadro, durante la fase aguda conviene mantener tensiones
moderadamente elevadas (por debajo de 7 8517 7 O mmHg) para favorecer la perfusin del rea potencialmente salvable.
Casos clnicos
Pg. 141
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Comentario
Respuestas correctas: 3
La pregunta repasa un caso tpico de esclerosis mltiple. La imagen corresponde a un corte axial y coronal a nivel de los ventrculos En lo referente a la primera pregunta: RESPUESTA 1: falsa, pues en las crisis parciales simples no existe prdida de consciencia.
RESPUESTA 2: falsa, entre los 30 y fos 50 aos fa causa ms frecuente son tumores primarios de{ SNC. RESPUESTA 3: correcta.
RESPUESTA 4: falsa, fa crisis de ausencia por definicin se da en la infancia y fa adolescencia. En todo caso sospecharamos una crisis
parcial compleja. RESPUESTA 5: falsa, antes de tomar esta decisin tendr que comprobar que no existen factores de riesgo de nuevas crisis (enfermedad neurolgica basal, crisis focales, dficit neurolgico postcrtico, status epilptico, historia familiar de epilepsia,
presentacin antes de los 16 o despus de fas 59 aos, descargas epileptiformes en EEG).
En la segunda pregunta: se trata de una voluminosa tumoracin extraaxiaf frontotemporaf izquierda, que comprime sin infiltrar el
parnquima cerebral, que resulta compatible con meningioma. Este tumor presenta habitualmente un realce hqmogneo e intenso
tras la administracin de constraste. Ef realce en aniffo es tpico de metstasis, gliobfastoma, /infama cerebral, toxopfasmosis y absceso. Ef resto de las opciones son verdaderas.
Pg.142
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 30
\~9mentario
Respuestas correctas: 2 y 5
En lo referente a la primera pregunta: las demencias frontotemporales, entre las que se encuentra la enfermedad de Pick, se caracterizan clnicamente por la trada de alteracin del comportamiento con cambio en la personalidad, alteracin de la conducta social
y afectacin del lenguaje. La respuesta 2 es falsa, pues es en la enfermedad de Pick existe una tendencia a la agregacin familiar. El
resto de respuestas son correctas.
La segunda pregunta: la imagen muestra una atrofia cerebral difusa, aunque notablemente ms marcada a nivel frontal y de forma
bilateral, que es caracterstico aunque no es patognomnica (como suele ocurrir en medicina y ms an en el MIR) de la enfermedad
de Pick, tal y como explica la respuesta 5, que es verdadera. La trada anatomopatolgica que la define es de atrofia, prdida neuronal
y gliosis, y al igual que la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewy es una taupata que produce demencia
cortical, no subcortica/.
Casos clnicos
Pg. 143
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Comentario
Respuesta correcta: 2
Como habrs sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fijate en el estudio TC que muestra una voluminosa
imagen hiperdensa parietal derecha con morfologa de lente biconvexa que desplaza contra/ateralmente las estructuras de referencia de lnea media (herniacin subfa/cial) caracterstica de un hematoma epidural. ste se produce, en ms del 80% de los casos,
por desgarro arterial, principalmente de la arteria menngea media, a diferencia del subdural, de naturaleza venosa. Tpicamente, al
encontrase alojada la coleccin hemtica en un espacio virtual poco distensible sobre la duramadre, y al fijarse sta a las suturas seas,
se dice que est ms compartimenta/izado y no atraviesa suturas, a diferencia del hematoma subdural que se extiende ampliamente
por la convexidad cerebral con morfologa cncava. Debido asimismo a su localizacin s puede atravesar lnea media a nivel anterior
y posterior craneal. La opcin 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas.
Pg. 144
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 32
Comentario
Respuesta correcta: 2
Un cuadro clnico caracterizado por dolor de cabeza SBITO e INTENSO mientras se realiza ejercicio fsico nos debe orientar automticamente hacia hemorragia subaracnoidea. En el 50% de los casos se produce prdida de conciencia transitoria, como en nuestro
caso. Tambin es muy frecuente que nos hablen de nuseas y vmitos. La imagen muestra un aneurisma en la arteria cartida interna
derecha intracraneal, que ha sangrado produciendo una hemorragia subaracnoidea que ocupa ambas cisuras de Silvia y cisternas
basales.
Casos clnicos
Pg.145
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Ante la clnica
determinante?:
Comentario
Respuestas correctas: 5, 2
y5
En lo referente a la primera pregunta. la radiografa de trax muestra una opacidad triangular y perifrica basal derecha que en el
contexto de la paciente es sospechoso de corresponder a un rea de infarto pulmonar (signo de la joroba de Hampton). La clnica de la
paciente que aunque inespecfica es compatible (febrcula, dolor torcico, taquicardia y taquipnea) y los factores de riesgo asociados
(anovulatorios, fumadora) hacen que el tromboembolismo pulmonar sea la primera opcin diagnstica.
Pg. 146
Casos clnicos
Radiologa
La segunda pregunta: se muestra un corte axial de una angio TC de arterias pulmonares a nivel de arteria pulmonar principal y
bifurcacin de arterias pulmonares principales. Ambas arterias pulmonares en su segmento proximal se ven "blancas", permeables,
fluyendo a su travs el contraste yodado endovenoso que se inyecta al realizar la exploracin. Por el contrario, en su porcin ms
distal la arteria presenta un defecto de replecin que ocupa su luz, se ve "gris", en relacin con el trombo. La angio TC es la prueba
de imagen ms sensible y especfica para su diagnstico. Debe restringirse su uso si es posible de existir alergia a contrastes yodados
o insuficiencia renal, emplendose como alternativa la gammagrafa pulmonar de ventilacin - perfusin.
Y relativo a la tercera pregunta: la paciente presenta un TEP extenso, con participacin de ambas arterias pulmonares principales y
mltiples ramas segmentaras en ambos pulmones, con inestabilidad hemodinmica (TA 85/60), por lo que es candidata a fibrinlisis.
No se debe iniciar anticoagulacin, puesto que de no ser efectiva la fibrinlisis la paciente podra ser sometida a tromboendarterectoma, operacin quirrgica para extraer directamente el trombo, de alto riesgo, y que aumentara an ms si la paciente estuviera
anticoagulada. En la gran mayora de casos de TEP el tratamiento consiste en heparina iv. y posteriormente anticoagulacin oral
durante 6 meses al menos.
Casos clnicos
Pg. 147
Manual AMIR
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Comentario
Respuesta correcta: 3
Pregunta sencilla acerca del tratamiento de una fractura diafisaria de tibia. En el caso de no recordar el tratamiento exacto de este
tipo de fracturas, cabe indicar que el tratamiento de una fractura diafisaria cerrada es el enclavado endomedular.
Respecto al resto de las opciones:
1. Se podra realizar tratamiento conservador si el paciente tuviera tal comorbilidad que contraindicara el tratamiento quirrgico.
2. El tratamiento de esta fractura no es necesario realizarlo de forma urgente, lo que no quiere decir que si se puede operar en
las primeras horas no se haga, pero en la inmensa mayora de los centros hospitalarios no es as. Adems no estara indicada la
reduccin abierta de la fractura.
3. Es el tratamiento de eleccin. Reduccin cerrada y enclavado endomedular.
4. La fijacin externa se realizara en caso de que fuera una fractura abierta grado 1118
hasta que el estado de las partes blandas permita realizar el enclavado.
o superior o
5. En el caso de que optemos por un tratamiento conservador de la fractura, por las causas anteriormente mencionadas, el yeso
debe ser inicialmente abierto para disminuir el riesgo de sndrome compartimenta!, y el paciente debe permanecer en observacin
al menos 24h para control de las partes blandas.
Pg. 148
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 35
Comentario
Respuesta correcta: 3
La radiografa muestra una fractura de la extremidad distal del radio con desplazamiento posterior en la proyeccin lateral, lo que se
corresponde con la denominada fractura de Col/es, muy preguntada en el MIR. Esta fractura es tpica de mujeres postmenopusicas
(respuesta 1 incorrecta), y ocurre al caer sobre la mano en extensin (es decir, dorsiflexin; si se refiere "flexin", significa "flexin
palmar" -respuesta 2 incorrecta-, tpica del Col/es invertido o Goyrand-5mith).
Sus complicaciones ms tpicas son la lesin del extensor largo del pulgar (respuesta 4 incorrecta), y la del nervio mediano.
Su tratamiento es casi siempre conservador (opcin 3 correcta), pero si hay mucha desviacin de los fragmentos de fractura puede
ser quirrgico (opcin 5 correcta).
Casos clnicos
Pg. 149
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Respuesta correcta: 3
La radiografa muestra una fractura pertrocantrea proximal de fmur en 4 fragmentos.
Las fracturas de cadera son un tema muy preguntado en el MIR y hay que conocer cules son los sntomas de cada tipo y el tratamiento de eleccin. En este caso es una pregunta fcil ya que las fracturas pertrocantreas siempre se tratan con osteosntesis con
tornillo-placa deslizante o con un clavo intramedular y un tornillo ceflico. En las fracturas pertrocantreas no se compromete la
irrigacin de la cabeza femoral, aunque pueden consolidar en mala posicin y tienden a ser ms inestables.
Pg. 150
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 37
1. Prtesis.
2. Clavo intramedular.
3. Placa y tornillos.
4. Fijador externo.
5. Yeso.
Comentario
Respuesta correcta: 2
La radiografa muestra una fractura cerrada transversal de tercio medio de fmur. El tratamiento de las fracturas de la difisis femoral
en el adulto es eminentemente quirrgico, siendo el enclavado endomedular a foco cerrado el mtodo de osteosntesis ms recomendado. Existen diversos tipos de clavos endomedulares, los llamados clavos encerrojados ofrecen la ventaja de bloquear los efectos
rotacionales de la fractura, pues al bloquearse mediante tornillos proximal y distal evitan el movimiento y el colapso fractuario.
Otros mtodos de osteosntesis, como las placas y tornillos, slo tendran indicacin en aquellos casos en los que el enclavado es difcil
o imposible. En cuanto al fijador externo, su indicacin principal sera para las fracturas abiertas. La traccin trensescueltice podra
emplearse como tratamiento provisional previo a la ciruga, pero rara vez como tratamiento definitivo.
Casos clnicos
Pg. 151
Manual AMIR
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Comentario
Respuesta correcta: 2
La imagen muestra un espectro en el que se aprecia inversin de la porcin diastlica de la onda de pulso arterial de la arteria umbilical (signo ominoso) como consecuencia de un CIR. Ese CIR, probablemente est en relacin con una preeclampsia (refiere cifras de
tensin arterial elevadas) pero an no ha podido ser diagnosticada, pues se desconoce la existencia de proteinuria, por lo que se
indica recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la preeclampsia, y seguimiento ecogrfico del bienestar fetal.
Pg. 152
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 39
Gestacin incipiente.
Aborto incompleto.
Mola hidatidiforme.
Aborto completo.
Gestacin ectpica.
Comentario
Respuesta correcta: 3
Imagen ecogrfica en la que se aprecia un tero ocupado por una masa ecognica heterognea, con patrn tpico "en copos de
nieve", identificndose pequeas reas econegativas redondeadas de naturaleza qustica. Se trata de una mola hidatidiforme.
Casos clnicos
Pg. 153
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Caso clnico nmero 40
Realizar
Realizar
Realizar
Realizar
Realizar
una
una
una
una
una
tumorectoma.
mastectoma.
PAAF.
biopsia con aguja gruesa.
biopsia con arpn.
Comentario
Respuestas correctas: 5 y 4
En la mamografa se aprecia, en el seno de una mama predominantemente grasa, una imagen sugestiva de masa (si bien no se ofrece
la proyeccin crneocaudal para confirmarlo) que tiene una morfologa irregular con borde espiculado, de densidad intermedia elevada, que resulta altamente sospechosa de malignidad. Esta lesin no es palpable, por lo que para realizar la biopsia se precisa
control mediante un mtodo de imagen; as podra emplearse la mamografa y colocarse un arpn que permita la identificacin de
la lesin en quirfano (biopsia quirrgica). Si la lesin pudiera estudiarse por ecografa y se identificase adecuadamente en la misma,
podra realizarse biopsia con aguja gruesa guiada por ecografa de forma percutnea, y segn el resultado histolgico proceder o no
a la intervencin quirrgica.
Respecto a la segunda pregunta, no se puede realizar tumorectoma por la presencia de dos focos cancerosos en distintos cuadrantes
de la misma mama, por lo que se trata de un tumor multicntrico, que no debe confundirse con multifocal, consistente en varios
focos cancergenos en el mismo cuadrante de la misma mama y que s permite la tumorectoma. Por tanto, est indicada la mastectoma. Se programa biopsia selectiva del ganglio centinela para conocer la extensin locoregional y se asocia quimioterapia por ser
de mal pronstico (receptores hormonales negativos).
Pg.154
Casos clnicos
Radiologa
Caso clnico nmero 41
aVR
rr
aVL
V2
V5
lll
aVF
V3
V6
rv
Comentario
Respuestas correctas: 2 y 4
Una clnica de insuficiencia cardiaca derecha (edema de miembros inferiores, hepatomegalia) con bajos voltajes en ECG y presencia de
pulso paradjico (RECORDEMOS pulso paradjico es /a disminucin de la presin sistlica arterial MS de 1 O mmHg con la inspiracin
profunda) puede presentarse en un paciente con derrame y taponamiento cardaco (en caso de ser una situacin con deterioro clnico
Casos el n icos
Pg. 155
1
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importante y de poco tiempo de evolucin) o una pericarditis constrictiva (situacin ms crnica y menor deterioro clnico). Adems,
el antecedente de tuberculosis pulmonar hace pensar en PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Es frecuente que los pacientes se refieran a
la tuberculosis como "enfermedad de la pleura". La etiologa conocida ms frecuente de pericarditis constrictiva es la tuberculosis.
Por otro lado, el pulso paradjico aparece en un 70-90% de pacientes con taponamiento y nicamente en un 33% de pacientes con
pericarditis constrictiva. El pulso paradjico es ms caracterstico del taponamiento mientras que el signo de Kussmaul (ingurgitacin
venosa yugular que AUMENTA o no desciende con la inspiracin) lo es de la pericarditis constrictiva (aunque en este caso est ausente). Es muy tpico de la pericarditis constrictiva que no se palpe el impulso apical, lo que s sucede en la miocardiopata hipertrfica.
S se suele apreciar un golpe o "knock" pericrdico. El tratamiento de eleccin de la pericarditis constrictiva es la pericardiectoma de
frnico a frnico (decorticacin cardiaca).
El ECG que se muestra presenta bajos voltajes (apreciable en las derivaciones de los miembros, sobre todo en t). Los bajos voltajes
pueden aparecer en cualquier patologa que aumente el espacio entre el corazn y el electrodo explorador: aire en el caso de los
pacientes EPOC, lquido en el derrame pericrdico o taponamiento, un pericardio engrosado en la pericarditis constrictiva o infiltracin
pericrdica en la miocardiopata restrictiva. La miocardiopata hipertrfica tiene voltajes aumentados. El ECG del paciente adems
presenta un hemibloqueo anterior izquierdo (eje superior izquierdo -QRS positivo en I y negativo en aVF y//-).
La presencia de calcificaciones pericrdicas como se muestra en la radiografa lateral de trax establece prcticamente el diagnstico
de certeza de la pericarditis constrictiva.
Pg. 156
Casos clnicos
Radiologa
NOTAS
Pg. 157
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Pg.158
Radiologa
Pg. 159
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Pg. 160
Radiologa
Pg. 161
.
Manual AMIR
Pg. 162
~MSCULOS
msculo esternocleidomastoideo
O esternn
msculo deltoides
continuacin de la laringe.
Recorre la parte central del
cuello y acaba bifurcndose
en dos bronquios, uno
derecho l' orro izquierdo.
Permite el paso del aire
hacia los pulmones en la
inspiracin y desde stos
en la espiracin.
@ msculo trapecio
Msculo muy ancho y en forma de tringulo, que cubre casi codos los dems
msculos de la nuca y buena j)'J.rtede los de la espalda. Se origina en las
apfisis espinosas de la VII vrtebra cervical, y de las doce dorsales, ligamenro
nucal, protuberancia occipital externa y lnea nucal superior para insertarse de
forma muy extensa en la espina de la escpula, el acromion y la clavcula. Su
accin es llevar el hombro hacia arriba, aunque tambin puede indinar la
cabeza lateralmente. Al contraerse el de un lado, se produce la rotacin, el
msculos
escalenos msculo trapecio
@
clavcula
esternn
en un
desplazarlo
hacia delante y
hacia arras,
interviniendo
adems en la
accin de
trepar. Est
inervado
por el
nervio axilar,
que es una rama del
plexo braquial. Recibe
irrigacin de la arteria
circunfleja posterior.
apfisis xifoides
diafragma.
msculo serrato
anterior
(vase pg. 62)
lnea alba
Membrana tendinosa que recorre
60
H~
Atlas comentado de
ANATOMA
El
111.A ~ ~-1 ~ JI
r,~
............
--
;~
ERRNVPHGLFRVRUJ
__..
_
_ 4-7101-734-5
7
. ..
. 8-34-7\01-733-8
lSBN f\e1uhbro. 97
_ 750 pginas
oran ronnato 31 x.22 cm
Jmpreso a todo color
sobre papel Arte mate
........ .-o4
... -..:-
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ISBN: 9788471017406
ISBN 9788471017994
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Harper 2011
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