Professional Documents
Culture Documents
81
Một sự phân tích nhân quả có thể được dựa trên các nghiên cứu quan sát hoặc
trên các nghiên cứu thực nghiệm.
BỆNH
YẾU TỐ
82
cả các yếu tố có thể là căn nguyên, có thể là yếu tố thuận lợi cho quá trình xuất hiện,
lan tràn, tồn tại bền vững của bệnh trong sinh cảnh; phải xét tới các giai đọan trên một
trường hợp bị bệnh (ủ bệnh, tòan phát, khỏi, chết.vv...) và xét tới các biện pháp kiểm
sóat bệnh (điều trị, dự phòng bằng thuốc, bằng vaccin, tẩy uế, diệt côn trùng.vv...) và
giả thuyết đó thường phải được hình thành từ các quan sát đồng thời, phối hợp của
nhiều môn khoa học khác nhau (lâm sàng, dịch tễ học, vi sinh vật, môi trường.vv...)
Một giả thuyết mang tính khoa học phải có thể được kiểm tra bằng nghiên cứu
quan sát và tốt nhất là bằng nghiên cứu thực nghiệm.
Ngoài các yêu cầu đó, theo Buck, một giả thuyết mới phải thỏa mãn một trong
các yêu cầu sau đây:
- Nó cho phép tiên đóan chính xác hơn;
- Nó giải thích nhiều quan sát trước đây;
- Nó cung cấp nhiều chi tiết hơn về các nhận xét trước đây;
- Nó có thể được áp dụng trong các trường hợp mà giả thuyết trước đây đã thất
bại;
- Nó gợi ý cách tiếp cận mới (một tiên đóan mới) mà các giả thuyết trước đây
chưa quan tâm tới;
- Nó thiết lập được sự tương quan giữa các hiện tượng - các hiện tượng trước
đây được coi là không có quan hệ với nhau.
- Theo Mac Mahon: Dựa trên một số nhận xét sau đây để có thể hình thành một
giả thuyết về mối quan hệ nhân quả.
2.1. Xét trên sự khác biệt
Tần số mắc bệnh khác biệt nhau trong hai tình huống, tương đương với sự khác
biệt của yếu tố. Ví dụ: thấy có bệnh đường hô hấp ở thành phố có không khí bị ô
nhiễm và thấy không có bệnh đường hô hấp ở thành phố có không khí không bị ô
nhiễm. Một giả thuyết có thể được đặt ra là: rất có thể không khí bị ô nhiễm là nguyên
nhân gây nên bệnh đường hô hấp.
2.2. Xét trên sự cùng tồn tại của bệnh và yếu tố
Trong hai tình huống khác nhau đều tồn tại một bệnh như nhau và tồn tại
chung nhau một yếu tố, rất có thể yếu tố đó là căn nguyên của bệnh.
2.3. Xét trên sự cùng tồn tại của hai bệnh
Có sự phân bố tương tự nhau của hai bệnh; căn nguyên và các yếu tố quy định
của bệnh thứ nhất đã biết, căn nguyên và các yếu tố quy định của bệnh thứ hai thì hòan
tòan chưa biết; rất có thể căn nguyên và các yếu tố quy định của bệnh thứ nhất cũng
chính là căn nguyên và các yếu tố quy định của bệnh thứ hai. Ví dụ: bệnh do muỗi
truyền: một lòai muỗi truyền 2 bệnh khác nhau; hoặc phân bố của bệnh ung thư phổi
và lao phổi ở người là tương đương nhau về tuổi và giới; thuốc lá đã được chứng minh
là nguyên nhân của ung thư phổi; rất có thể thuốc lá là một yếu tố căn nguyên quan
trọng của tình trạng lao phổi ở nhóm tuổi đó.
2.4. Xét trên sự cùng diễn biến
Tần số mắc bệnh biến thiên tương đương với sự biến thiên của yếu tố. Ví dụ:
trong một thành phố bị ô nhiễm, nồng độ SO2 tăng cao đặc biệt vào các tháng 2,7,9 và
đồng thời tỷ lệ mới mắc các rối lọan đường hô hấp cũng tăng cao vào những tháng đó
thì rất có thể SO2 là thủ phạm gây nên các rối lọan ở đường hô hấp ở thành phố đó (nếu
83
như các yếu tố khác: nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí.vv... không có sự biến thiên
song song cùng kiểu đó).
3. CÁC SỐ ĐO SỰ KẾT HỢP NHÂN - QUẢ
Để đo lường sự kết hợp nhân - quả, phải sử dụng tới các khái niệm về nguy cơ;
có các nguy cơ sau đây:
3.1. Nguy cơ cá nhân (Risque Individuel: RI)
RI là xác suất xuất hiện một bệnh (hoặc một hiện tượng sức khỏe) ở một cá
nhân hay ở một nhóm người có các tính chất nhất định về con người, không gian, thời
gian. Dựa trên các nghiên cứu về tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ chết để ước lượng RI. Khi nhận
thấy RI cao ở một nhóm người nào đó thì phải tiến hành các nghiên cứu phân tích để
đánh giá các nguy cơ căn nguyên (hình 7.1).
0,50
XÁC Nguy cå caï nhán
XUẤT 0,40 Nguy cå càn nguyãn
BỊ PT Toaìn bäü quáön thãø
BỆNH
0,30
Huït thuäúc laï
PT0,20
0,10
Khäng huït thuäúc laï
0,0
45 50 55
60 TUÄØI
Hçnh7.1. Nguy cå caï nhán vaì nguy cå càn nguyãn cuía bãûnh
maûch vaình åí nhæîng ngæåìi huït thuäúc laï vaì nhæîng ngæåìi
khäng huït thuäúc laï
84
FA hay là phần căn nguyên của nguy cơ quy kết (Fraction Étiologique du
Rique: FER): Biểu thị RA dưới dạng % trong tòan bộ nguy cơ cá nhân của nhóm sẽ có
được FER.
Để có được các nguy cơ nêu trên, cần phải tiến hành các nghiên cứu phân tích
4. NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH QUAN SÁT
Nghiên cứu phân tích quan sát là một phương pháp so sánh các quan sát nhằm
kiểm định giả thuyết nhân quả, là nghiên cứu tìm căn nguyên.
Khi tiến hành nghiên cứu tìm căn nguyên của một bệnh, người ta so sánh các
nhóm đối tượng khác nhau: có và không có bệnh; có và không có phơi nhiễm với yếu
tố nghiên cứu. Sự so sánh dựa trên các biến định tính và đạt được các phân nhóm sau
đây:
- A : Số người có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu và có bệnh;
- B : Số người không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu và có bệnh;
- C : Số người có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu và không bệnh;
- D : Số người không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu và không bệnh.
Các phân nhóm đó được trình bày theo sơ đồ:
Để có được sự phân phối đó phải tiến hành hoặc nghiên cứu Thuần tập (tiến
cứu) hoặc nghiên cứu Bệnh chứng (hồi cứu)
5. NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP (Nghiên cứu tiến cứu - Étude Prospective):
Là nghiên cứu quan sát, quan tâm tới những điều sẽ xảy ra trong tương lai:
Chọn 2 nhóm đối tượng:
- Nhóm 1: Nhóm phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu;
- Nhóm 2: Nhóm không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu.
Hai nhóm này giống nhau về tất cả các tính chất nghiên cứu cần thiết (con
người, không gian, thời gian), chỉ có khác nhau một điểm duy nhất là: nhóm 1: có phơi
nhiễm, và nhóm 2: không có phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu (ví dụ: nhóm 1: có hút
thuốc lá; nhóm 2: không hút thuốc lá). Trước khi bắt đầu theo dõi, tất cả các đối tượng
trong hai nhóm đều được kiểm tra và xác nhận là hoàn toàn không bị bệnh nghiên cứu
(ví dụ: ung thư phổi), và các bệnh liên quan. Theo dõi nhóm đó và kiểm tra định kỳ,
phát hiện bệnh nghiên cứu trong một khỏang thời gian nhất định (vài năm, nhiều
năm.vv...) tùy vào bệnh nghiên cứu và điều kiện cho phép, sẽ thu được các phân nhóm
A, B và C, D (sơ đồ 7. 2)
Thời gian
85
Hướng nghiên cứu
Mắc bệnh
Các Phơi nhiễm
Đối Không mắc bệnh
Quần thể tượng
Không
Mắc Mắc bệnh
bệnh Không phơi nhiễm
Không mắc bệnh
Sơ đồ 7. 2. Cấu trúc của nghiên cứu Thuần tập
86
Chính là tỷ lệ tấn công, hay là tỷ lệ mới mắc tòan bộ (mới mắc dồn) của nhóm
phơi nhiễm :
A 320 80
RIe = Te = = =
A + C 400 .000 100 .000
(2) Nguy cơ cá nhân của nhóm không phơi nhiễm:
Chính là tỷ lệ tấn công, hay là tỷ lệ mới mắc tòan bộ (mới mắc dồn) của nhóm
không phơi nhiễm :
B 120 20
RIne = Tne = = =
B + D 600 .000 100 .000
(3) Nguy cơ tương đối:
A 80
Te
RR = = A + C = 100.000 = 4
Tne B 20
B + D 100.000
RR = 4 nói rằng: nhóm phơi nhiễm có khả năng mắc bệnh gấp 4 lần so với
nhóm không phơi nhiễm.
Nếu không có sự tương quan giữa yếu tố nghiên cứu và bệnh nghiên cứu (mối
quan hệ Nhân - Quả) thì RR = 1 ; Khi RR > 1 là có sự tương quan, RR càng lớn thì sự
tương quan càng có ý nghĩa. Một số nghiên cứu về mối tương quan giữa một số hóa
chất kỹ nghệ và các bệnh ung thư cho thấy: đôi khi RR đạt con số vài trăm. Có thể RR
< 1, lúc đó, yếu tố nghiên cứu trở thành yếu tố bảo vệ.
(4) Nguy cơ quy kết:
80 20 60
RA = Te − Tne = − =
100.000 100.000 100.000
Ta chấp nhận là tòan bộ quần thể đích đều có phơi nhiễm như nhau với các yếu
20
tố khác ngòai yếu tố nghiên cứu, cho nên mới có trường hợp bị ung thư trong
100.000
nhóm không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu. Nhóm phơi nhiễm cùng có một tỷ lệ
60
như vậy do các yếu tố khác ngòai yếu tố nghiên cứu. Chỉ có trường hợp ung
100.000
thư được quy kết cho yếu tố nghiên cứu, hay yếu tố nghiên cứu chịu trách nhiệm về tỷ
60
lệ mới mắc là .
100.000
(5) Tỷ lệ quy kết của nhóm phơi nhiễm:
80 20
−
Te − Tne
FER e = ×100 = 100 .000 100 .000 ×100 = 75 %
Te 80
100 .000
Hay có thể nói: Yếu tố nghiên cứu chịu trách nhiệm 75% trong các yếu tố căn
nguyên gây nên bệnh nghiên cứu (trong ví dụ này là bệnh ung thư) của nhóm phơi
nhiễm. Trong thực tiễn, nếu như can thiệp lọai bỏ được yếu tố này thì có thể dự phòng
được cho 75% các trường hợp bị bệnh (ung thư) của nhóm phơi nhiễm.
(6) Tỷ lệ quy kết cuả quần thể đích:
(Đồng thời cả hai nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm ):
87
Ne (Te − Tne )
FERpc = ×100
Nt × Tpc
Trong đó: - Ne = A + C = Tổng số nhóm phơi nhiễm;
- Nt = A + B + C + D = Tổng số quần thể đích.
A+B
- Tpc = .
Nt
Trong ví dụ nêu trên:
60
400.000
FERpc = 100.000 × 100 = 240 × 100 = 54,54%
44 440
1.000.000
100.000
Điều này nói rằng, 54,54% các trường hợp bị bệnh (ung thư) của quần thể đích
được quy kết cho yếu tố nghiên cứu, hay yếu tố nghiên cứu chịu trách nhiệm về
54,54% các trường hợp bị bệnh (ung thư) của quần thể đích (cả hai nhóm phơi nhiễm
và không phơi nhiễm). Nếu như lọai bỏ được yếu tố đó thì sẽ dự phòng được cho
54,54% số các trường hợp bị bệnh (ung thư) của quần thể đích.
5.3. Ước lượng khỏang các nguy cơ
Các ước lượng đều dựa trên sự ngẫu nhiên, tất yếu sẽ đem lại một sự biến
thiên nhất định. Ví dụ: một thử nghiệm được lập lại nhiều lần về tỷ lệ hiện mắc, hoặc
tỷ lệ mới mắc một bệnh trong cùng một quần thể nhất định, sẽ cho các kết quả không
hòan tòan giống nhau từ lần điều tra này đến lần điều tra khác. Có nhiều yếu tố gây
nên điều đó: mẫu, đo lường, thăm khám, trả lời của đối tượng... Cho nên, nhất thiết
phải tìm giới hạn dưới, giới hạn trên, giữa hai giới hạn đó chứa đựng giá trị thật của
ước lượng.
Ước lượng khỏang của các nguy cơ được tính theo các công thức sau:
- ( RR, RR ) = RR1±1,96 / χ )
- ( RA, RA) = RA[1 ± (1,96 / χ ) ]
)
- ( FER, FER = 1 − (1 − FER ) 1± (1,96 / χ ) (1)
Công thức (1) dùng cho ước lượng khỏang của FER e và FERpc .
5.4. Hiệu chỉnh RR
Để ước lượng RR từ các nghiên cứu nêu trên, ta đã sử dụng các tỷ lệ mắc bệnh,
các tỷ lệ này dựa trên các chẩn đóan được coi là chắc chắn. Tuy nhiên, các số liệu thu
được đó ( A, B, C , D ) có thể dựa trên các phương pháp phát hiện bệnh mà độ nhạy Se ,
và độ đặc hiệu Sp không đạt 100% . Cho nên, trong các trường hợp cần thiết, cần phải
có sự hiệu chỉnh, Theo Rogan và Gladen: Tỷ lệ thật có thể tính được từ Se , Sp và tỷ lệ
quan sát trong nghiên cứu như sau:
To + Sp − 1
T =
Se + Sp − 1
88
- Se : Độ nhạy của test;
- Sp : Độ đặc hiệu của test.
Ví dụ: Dùng một test phát hiện cao huyết áp có Se = 93% , Sp = 91,1% ; tiến
hành điều tra trên 1.000.000 người thấy có 24,7% có cao huyết áp tâm trương
( > 90 mmHg ) . Đây là tỷ lệ quan sát To . Tỷ lệ thật T (hiệu chỉnh) được tính:
0,247 + 0,911 − 1
T = = 0,188 hay 18,8%.
0,930 + 0,911 − 1
Tương tự, các tỷ lệ ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm trong các
nghiên cứu nói trên, có thể cũng được hiệu chỉnh như trên. Sau một vài biến đổi đơn
giản, RR trong nghiên cứu thuần tập được tính như sau:
A − Ne (1 − Sp )
RR = Ne
B − Nne (1 − Sp
Nne
Ví dụ: Nghiên cứu về ung thư cổ tử cung trên 5.000 phụ nữ có kết quả như sau:
89