PHIẾU ĐIỀU TRA XÃ HỘI HỌC

(Đối tượng: các hộ dân có quyến lợi liên quan đến triển khai thực
hiện dự án
§Çu t x©y dùng vµ kinh doanh c¬ së h¹ tÇng KCN QuÕ Vâ më réng)
Ngày …… tháng …… năm 200
I. Tình hình kinh tế - xã hội
1. Tên chủ hộ: ………………………………………………………………………
2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………..
3. Số nhân khẩu trong gia đình : ………người
Nam: …… người Nữ …… người
:
4. Số người hiện đang lao động (có thu nhập): ………người
Nam: …… người Nữ ……. người
:
5. Nghề nghiệp: Số người
-…………………………… : …… người
-…………………………… : …… người
-…………………………… : …… người
6. Trình độ học vấn:
- Sau đại học : …… người
- Đại học và trung cấp : …… người
- Cấp 3 (PTTH) : …… người
- Cấp 2 (PTCS) : …… người
- Cấp 1 (TH) : …… người
- Không đi học/Chưa đi học/Không biết : …… người
7. Thu nhập bình quân: ………………….. đồng/hộ gia đình/tháng
8. Nguồn thu nhập chính từ ngành nghề:
- Dịch vụ 
- Công nghiệp 
- Nông nghiệp 
- Ngành nghề khác: ……………………......................................................................
9. Nguồn nước cấp:
- Giếng khoan  Độ sâu: ………… m
- Giếng đào  Độ sâu: ………… m
- Nước máy (thủy cục) 
II. Tình hình nắm bắt thông tin của người dân về dự án
10. Anh (Chị)/Ông (bà) đã biết thông tin gì về dự án?
- Kế hoạch đền bù 
- Kế hoạch di dời 
- Những thông tin khác: ……………………………………………………………..
- Chưa biết bất cứ thông tin gì 
Nếu biết, do ai cung cấp: ……………………………………………………………
11. Gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà) muốn biết thêm thông tin về dự án từ:

- Chủ đầu tư dự án 
- UBND phường 
- Hay một đơn vị khác: ……………………………………………………………….
12. Đề xuất của Anh (Chị)/Ông (Bà) về cách thức trao đổi thông tin giữa Chủ đầu tư/
UBND phường/xã với các hộ gia đình trong diện đền bù và giải tỏa:
- Họp dân 1 lần 
- Họp dân 2 lần 
- Họp dân 3 lần 
- Kiến nghị khác: ……………………………………………………………………...
III. Ý kiến và đề xuất của người dân về việc đền bù
13. Trong các phương án đền bù, giải tỏa dưới đây, gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà) sẽ lựa
chọn phương án nào sau đây:
- Di dời đến một nơi ở mới có giá trị tương đương với nơi ở hiện tại 
- Nhận tiền đền bù và tự mình tìm chỗ ở mới 
- Phương án khác 
Đề xuất phương án khác: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
IV. Khả năng tái ổn định cuộc sống và chuyển đổi nghề nghiệp:
14. Việc di dời có ảnh hưởng đến công việc hiện tại của các thành viên trong gia đình
Anh (Chị)/Ông (Bà) không?
Có  Không Chưa biết 
Nêu lý do: ……………………………………………………………………………..

Nếu câu 14 trả lời là có, xin Anh (Chị)/Ông (Bà) vui lòng trả lời tiếp câu 15, rồi chuyển
sang câu 16.
Nếu câu 14 trả lời là không, xin Anh (Chị)/Ông (Bà) trả lời tiếp câu 16 (bỏ qua câu 15).
15. Nếu có ảnh hưởng đến công việc hiện tại thì khả năng chuyển đổi nghề nghiệp của
gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà) là:
Có  Không Chưa biết 
Nêu lý do: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
16. Theo ý kiến của gia đình Anh (Chị)/Ông (bà) thì cần bao nhiêu thời gian để có thể
ổn định cuộc sống mới:
- Dưới 01 tháng 
- Từ 01 – 03 tháng 
- Từ 03 – 06 tháng 
- Trên 06 tháng 
Ngoài những thông tin và ý kiến trên, Anh (Chị)?Ông (Bà) còn những mong muốn hay
nguyện vọng khác: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Xin chân thành cám ơn sự hợp tác của gia đình Anh (Chị)/Ông (Bà)

NGƯỜI PHỎNG VẤN NGƯỜI ĐƯỢC PHỎNG VẤN